DECLARACIÓN JURADA DE NUMERACIÓN PREDIAL

Y o,........................................................ .................................................................identificado(a)
con D.N.I. N°...................................... DECLARO BAJO JURAMENTO, que el numero predial
de mi casa para quien solicito el suministro de energía eléctrica es el N0.. ......................... y/o
manzana ........................lo te ............................del (a) calle, avenida, pasaje, jirón,
.............................................................................................................................................de la
u r b a n iz a c ió n ....................................................................................................... del D is trito
d e ................................................. de la p ro v in c ia d e ........................ ...............................
Departamento de Puno.

La presente Declaración Jurada la efectúo en aplicación de la Ley de Simplificación

Administrativa, consecuentemente de ser falsa mi declaración , esta será CAUSAL DE
RESOLUCIÓN DE CONTRATO DE SUMINISTRO DE ENERGÍA ELÉCTRICA a suscribirse
con ELECTRO PUNO S.A.A.

d e .................................. del 20

FIRMA HUELLA DIGITAL