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TUMORES HEPÁTICOS
Prof. Dr. Antonio Roberto Franchi-Teixeira

Os tumores do fígado admitem várias classificações: podem ser primários ou

metastáticos, benignos ou malignos. O fígado é o principal órgão-alvo de
metástases hematogênicas trazidas pela circulação portal e um freqüente receptor
de metástases provenientes da circulação sistêmica. Já a ocorrência de tumores
primários do fígado não é tão prevalente e varia muito nas diversas regiões e
raças do globo.

CLASSIFICAÇÃO

MALIGNOS BENIGNOS
Epiteliais Epiteliais
HCC (Hepatocarcinoma) Hiperplasia nodular focal (HNF)
Variante fibrolamelar do HCC Adenoma biliar
Hepatoblastoma Cistadenoma
Colangiocarcinoma Papilomatose
Cistadenocarcinoma Adenoma hepatocelular
Carcinóides

Mesodérmicos Mesodérmicos
Hemangiossarcomas Hemangioma
Sarcomas Hemangioendotelioma
Linfomas Lipoma

Outros tumores benignos

Pseudotumor inflamatório
Pielose hepática
Cistos simples
Hiperplasia compensatória
Hamartoma mesenquimal

TUMORES BENIGNOS
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O adenoma hepatocelular é um tumor benigno do fígado que está

associado à ingesta de hormônios estrogênicos, principalmente
anticoncepcionais orais (ACO). É reconhecida a influência da gestação sobre o
crescimento do tumor mas são infreqüentes rupturas nesse período. São
geralmente massas grandes, solitárias que se assestam preferencialmente no
lobo direito, podendo conter hemorragia e necrose em seu interior.
Histologicamente o tumor é composto de hepatócitos ligeiramente diferentes do
normal, porém há uma ausência marcante de estruturas biliares e portais. Os
adenomas têm risco potencial de malignização.

A hiperplasia nodular focal (HNF) é provavelmente o tumor

benigno não-vascular do fígado mais freqüente. Possuem, via de regra, uma
cicatriz fibrótica central donde saem septos fibrosos que dividem o tumor em
lóbulos. Possuem também vasos de paredes espessas e áreas de proliferação
biliar ductal em seu interior, apesar da ausência de elementos portais. Até o
momento presente não existem dados sugestivos de que a HNF seja uma
condição pré-maligna e como os eventos hemorrágicos são incomuns, a
indicação de ressecção é bastante restrita.

HNF Adenoma
nódulo firme e avermelhado nódulo macio amarelado
vascularização superficial notável pouco vascularizado
cicatriz central equimoses superficias
tabiques fibrosos pielose hepática
estruturas biliares presentes ausência de tríade portal

Os hemangiomas são os mais freqüentes tumores hepáticos

encontrados em necrópsias (de 0,5 a 7%, dependendo da população). De
origem provavelmente congênita, os hemangiomas não apresentam
características que sugiram a possibilidade de transformação maligna durante
seu desenvolvimento. São tumores geralmente solitários que acometem ambos
os lobos e quando atingem 4 cm de diâmetro são considerados gigantes. Muitas
vezes estão em associação com lesões similares na pele e em outras vísceras.
Os sintomas de aparecimento tardio como dor e desconforto abdominal estão
relacionados a sangramento, trombose ou aumento abrupto da massa. Muitos
tumores, apesar de grandes, são assintomáticos e descobertos em exames
imagenológicos de rotina. Quando se manifestam, o fazem através de
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desconforto abdominal, empachamento pós prandial, aumento da circunferência

abdominal, dor abdominal vaga, náuseas e vômitos. Raras apresentações
incluem icterícia obstrutiva, abdome agudo hemorrágico (por ruptura) ou
obstrução duodenogástrica. Em crianças, eventualmente os grandes
hemangiomas podem consumir fatores de coagulação por trombose (Síndrome
de Kasabach-Merrit). O risco da ruptura espontânea não é tão freqüente.
Considera-se seguro orientar os portadores de hemangiomas hepáticos que
procurem assistência tão logo apresentem sintomas como a dor intensa.

TUMORES MALIGNOS

 ETIOLOGIA

Os fatores relacionados com a etiologia do câncer do fígado são:

Cirrose álcool cirrose biliar primária

vírus B contraceptivos colangite esclerosante
vírus C atresia biliar hemocromatose
Aflatoxina na dieta porfiria cutânea doença de Wilson
tirosinemia hereditária hepatite neonatal
def. de 1-antitripsina facomatoses

CIRROSE E HEPATOCARCINOMA(HCC)

Após o aparecimento da cirrose, seja ela da mais diversa causa, está

formado o mais importante substrato para o aparecimento do HCC. O ciclo da
cronificação (lesão-apoptose-regeneração) aumenta em muito a chance do
aparecimento de células fora de controle.

MARCADORES SÉRICOS DO HEPATOCARCINOMA

O mais clássico desses marcadores é a -feto proteína (AFP).

Estruturalmente é uma proteína -globulina da vida fetal (que aparece entre 12
à 14 semanas de gestação) e normalmente atinge níveis séricos mínimos já na
primeira infância. A AFP pode estar elevada em diversas situações dependendo
da fase de crescimento. Na infância, níveis elevados do marcador relacionam-se
a hepatoblastomas, síndromes de ataxia-telangectasia, doenças de depósito
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hepático, tirosinemia e tumores do saco vitelino. No adulto a elevação da AFP

está diretamente ligada a produção da célula parenquimatosa hepática. Em
alguns casos de hepatites virais ou tumores do aparelho digestivo derivados de
órgãos provenientes do foregut, eventualmente há elevação moderada deste
marcador sérico.

 ESQUEMA DE RASTREAMENTO DE HEPATOCARCINOMA EM CIRRÓTICOS

 ULTRASSONOGRAFIA E ALFA FETO PROTEÍNA DE 3 EM 3 MESES

 TOMOGRAFIA COM CONTRASTE SE NECESSÁRIO

 BIÓPSIA GUIADA SE NECESSÁRIO

TRATAMENTO DO HEPATOCARCINOMA

Cirurgias de ressecção, transplantes, injeção de substâncias tóxicas,

quimioterapia sistêmica e regional, embolizações, radioterapia, criocirurgia e
radiofreqüência formam o arsenal moderno que se dispõe para o tratamento do
HCC.

CONDUTA DO SERVIÇO

A cirurgia de ressecção é o principal tratamento do

hepatocarcinoma. As ressecções ampliadas estão formalmente contra-indicadas
em doentes com pouca reserva funcional hepática. A eficácia na avaliação dessa
reserva através dos exames ordinários de função hepática (TGO, TGP,
bilirrubinas, albumina, etc) e da classificação de Child-Pugh tem sido
questionada. Esta avaliação pormenorizada é a chave para o sucesso
operatório. A presença de hipertensão portal e/ou plaquetopenia geralmente
contra-indicam as ressecções hepáticas maiores.

Há substâncias que apresentam depuração hepática detectável, como

Verde de Indocianina (ICG) e os metabólitos da lidocaína, por exemplo, e
têm sido usadas na determinação mais refinada da reserva funcional.

O transplante ortotópico de fígado (TOF) apresenta a

possibilidade teórica de tratar a neoplasia e a cirrose hepática subjacente.
Doentes cirróticos com até 3 pequenos tumores (menores que 3cm) ou um
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tumor solitário menor que 5 cm (sem sinal de invasão vascular) submetidos ao

Tx, apresentam boas taxas de sobrevida em 5 anos, e podem ser encaminhados
ao transplante.

Os tumores não ressecáveis e sem indicação de TOF também devem

ser tratados. Das outras modalidades de tratamento não cirúrgico a injeção
percutânea de etanol (PEI) é um dos mais populares atualmente, devido a
facilidade de sua execução e relativa segurança. Etanol absoluto é injetado
através de agulhas finas sob controle ecográfico em várias sessões, causando
intensa necrose tumoral. A associação quimioterapia-alcoolização parece
fornecer resultados promissores no controle local da doença. Os pacientes com
pequenos tumores e hipertensão portal associada são os que mais se
beneficiam da PEI.

A embolização arterial do tumor e a quimioembolização são

métodos que necessitam de cateterização seletiva (cirúrgica ou percutânea) do
ramo arterial que nutre a lesão. É necessário haver comprovação do fluxo portal
antes da embolização, sob pena de ocorrer necrose maciça do parênquima. A
embolização com microesferas metálicas e resinas tipo Gelfoam não
apresentaram resultados animadores quanto ao controle de crescimento
neoplásico. Associação com quimioterápicos parece ser estratégia muito
promissora. A quimioterapia dirigida ao tumor (target cell chemotheraphy) é um
método que se utiliza das propriedades que certos contrastes, como o lipiodol,
apresentam de permanecer na intimidade do tumor por várias semanas.

A quimioterapia sistêmica isolada como tratamento dos tumores

hepáticos tem apresentado resultados pouco animadores, pois são lesões que
classicamente respondem mal à terapia. Há inclusive relatos de
desenvolvimento de resistência às drogas através de mutações do gene p53. Os
agentes mais comumente empregados são a doxorubicina e o 5-fluoracil.

A radioterapia é capaz de produzir intensa necrose celular em

tumores pequenos e solitários, mas o risco de causar lesão actínica do próprio
fígado (hepatite actínica) ou do delgado permanece constante. Recentes relatos
sobre a irradiação com prótons têm demonstrado uma menor taxa de efeitos
colaterais com igual efetividade antitumoral.
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A criocirurgia utiliza guias ultrassônicos de triplo lume que injetam

nitrogênio líquido na intimidade das lesões de forma intermitente, criando ciclos
de resfriamento-reaquecimento (freezing-thawing) que levam a uma extensa
necrose da massa. A intensidade dessa necrose pode ser inferida através de
ultrassonografia intraoperatória. Uma margem de 1 cm é considerada
adequada. A criocirurgia tem sido usada como terapia única e mais
recentemente associada a ressecção clássica e quimioembolização. Os
resultados preliminares são bastante animadores.

A ablação por radiofreqüência é um método que se utiliza da

propriedade da corrente elétrica gerar calor no interior do parênquima hepático
através da resistência e da impedância dos tecidos. Um eletrodo é colocado na
região do tumor através de ultrassonografia ou tomografia e uma corrente de
radiofreqüência é iniciada e o tumor é desnaturado, atingindo 80- 90 graus
centígrados de temperatura. É uma boa alternativa para lesões não-ressecáveis
que necessitam de controle local.

Em conclusão, o tratamento dos tumores de fígado é ainda um

grande desafio. O fato de um tumor não ser ressecável, hoje em dia, não
condena o doente necessariamente a um fim catastrófico e nem redime o
médico de buscar terapias outras. A noção de tratamento estanque, restrito a
uma só disciplina, já não mais apresenta lógica.
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RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA

Nódulo hepático ao
ultrassom

Fígado Fígado Suspeita de

cirrótico normal metástases

Alfafetoproteína TC EDA
US/TC Outros Colonoscopia
exames de TC
imagem

normal elevada
Considerar
Sugere Sugere ressecção de
lesão alteração metástases
benigna maligna

Acompanhamento Procurar
e TC a cada 3 hepatocarcinoma
meses
Biópsia
se necessário

HCC Não
Hepatectomia Ressecção em
se HCC caso de
adenoma > 5cm
Nódulo de
Ressecção regeneração ?
Transplante

Métodos Biópsia ?
percutâneos
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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