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Licheri 14-07-2008 18:51 Pagina 607

CASO CLINICO/
CASE REPORT

Gangrena di Fournier
in paziente HIV-positivo
Considerazioni terapeutiche

SERGIO LICHERIa, ENRICO ERDASa, GIUSEPPE PISANOb, ANNALISA GARAUa, MICHELA BARBAROSSAa, ANNA
TUSCONIb, MARIANO POMATAa
a Chirurgia Generale A – Dipartimento Chirurgico Materno-Infantile e Scienze delle Immagini – Ospedale San Giovanni di Dio –
Università degli Studi di Cagliari – Cagliari
b Chirurgia Generale “G” – Dipartimento di Chirurgia e Scienze Odontostomatologiche – Policlinico Universitario – Università degli

Studi di Cagliari – Cagliari


c Servizio di Anestesia – Ospedale San Giovanni di Dio – Università degli Studi di Cagliari – Cagliari

Corrispondenza a: Dott. Sergio Licheri – Via Boccaccio, 19 – 09047 Selargius (CA)

Riassunto Introduzione
La gangrena di Fournier è una grave infezione necrotizzante dei tessuti molli del
distretto perineo-genitale. Il caso descritto è relativo ad un uomo di 42 anni, tos-
sicodipendente ed affetto da HIV, ricoverato d’urgenza per un grave stato settico La gangrena perineo-genitale o
secondario a gangrena del perineo e dello scroto. Il trattamento è consistito in un gangrena di Fournier è una grave
precoce debridement della lesione in anestesia peridurale associato ad idoneo infezione dei tessuti molli caratte-
trattamento antibiotico, rianimatorio e a cicli di ossigenoterapia iperbarica. Il cavo
residuo è stato gestito con periodiche medicazioni avanzate (AQUACEL®
rizzata dalla costante evoluzione
Hydrofiber®) fino alla completa guarigione, mentre la borsa scrotale è stata rico- verso la necrosi e la sepsi.
struita mediante lembi cutanei. Il funicolo, i testicoli e il canale anorettale sono Descritta per la prima volta da
stati risparmiati dalla malattia. L’ottimo risultato estetico e funzionale finale auto- Baurienne nel 17641, deve il suo
rizza a sottolineare alcuni importanti aspetti del trattamento della gangrena di
Fournier: i vantaggi dell’anestesia peridurale con catetere a permanenza, che
inquadramento nosologico a
consente di eseguire le prime medicazioni in totale analgesia; la possibilità di evi- Jean Alfred Fournier,che nel 1883
tare una derivazione del transito fecale, riducendo la frequenza delle evacuazioni riportò 5 casi di infezione appa-
mediante derivati sintetici degli oppiacei; l’impatto favorevole delle medicazioni rentemente primitiva dei genitali
avanzate sui processi di guarigione della ferita e i benefici in termini di gradimen-
to del paziente e di impegno di risorse.
in pazienti giovani, caratterizzata
da insorgenza subdola e evolu-
Parole chiave: gangrena di Fournier, necrosectomia, medicazione avanzata zione gangrenosa2. Le successive
segnalazioni comparse in lettera-
Summary tura hanno consentito di preci-
Fournier’s gangrene in an HIV-positive patient. Therapeutic options. sarne meglio le caratteristiche
S. Licheri, E. Erdas, G. Pisano, A. Garau, M. Barbarossa, A. Tusconi, M. Pomata cliniche e di metterne in discus-
Fournier’s gangrene is a life-threatening necrotising infection of the perineal and sione i dati relativi all’incidenza,
genital regions. The case presented here refers to an HIV-positive 42-year-old quasi certamente sottostimata a
causa della scarsa conoscenza
della patologia3-6.

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La gangrena di Fournier colpisce portanti aspetti del trattamento vero il paziente ha iniziato a la-
pressoché esclusivamente adulti non sufficientemente esplorati in mentare algie in sede perineale
di sesso maschile nella quarta- letteratura. controllate con comuni analgesi-
quinta decade di vita e riconosce ci.Dopo circa 10 giorni,il dolore è
come condizioni predisponenti il divenuto più intenso e continuo
diabete, l’alcolismo, l’insufficienza associandosi allo sviluppo di una
renale cronica e gli stati immuno-
Caso clinico tumefazione con i caratteri della
depressivi3,6-12. flogosi acuta, localizzata prevalen-
Nell’80-85% dei casi, la gangrena Nell’aprile 2007 un uomo di 42 an- temente nell’emicirconferenza
prende origine da infezioni in se- ni viene ricoverato d’urgenza pres- destra del perineo, accompagnato
de urogenitale, anorettale e peri- so il nostro Istituto con diagnosi di da febbre di tipo suppurativo.
neale7-10,mentre nel 15-20% dei ca- “sepsi da voluminoso flemmone A questo punto, dietro consiglio
si si tratta di forme idiopatiche5,6. gangrenoso del perineo”. del medico curante, ha iniziato ad
Il più delle volte l’agente eziologi- Dall’anamnesi fisiologica emerge assumere terapia antibiotica ad
co è costituito da una flora polimi- un quadro di costipazione croni- ampio spettro (ampicillina e aci-
crobica tra cui spicca la compo- ca, mentre dalla patologica remo- do clavulanico), senza però otte-
nente anaerobia7-9. La terapia si ta si apprende una storia di tossi- nere alcun beneficio. Negli ultimi
basa sul debridement chirurgico, codipendenza (eroina,cocaina) e 3-4 giorni, infatti, la tumefazione
sul controllo della sepsi mediante la positività all’HIV (human immu- ha assunto un colorito bronzeo ri-
terapia antibiotica ad ampio spet- nodeficiency virus) contratto al- coprendosi di numerose flittene
tro e sulla gestione postoperatoria l’età di 18 anni. con secrezione torbida di odore
della ferita residua4,7,9,10,13-16. Due mesi prima del ricovero il pa- fetido e nelle ultime 12 ore anche
Un recente caso di gangrena di ziente aveva iniziato il trattamento lo scroto è divenuto edematoso e
Fournier osservato nel nostro con metadone cloridrato, 120 cianotico soprattutto nella sua
Istituto è parso degno di essere de- mg/die, riferendo come unico ef- porzione destra. Le condizioni ge-
scritto non soltanto perché clini- fetto collaterale l’aggravamento nerali del paziente sono rapida-
camente emblematico e correda- della stipsi cronica preesistente mente peggiorate con comparsa
to da un’esaustiva iconografia, ma (da 2-3 a 1-2 evacuazioni alla setti- di astenia,anoressia,nausea,vomi-
anche perché offre lo spunto per mana). to, brividi, iperpiressia (39,8 °C),
alcune riflessioni in merito ad im- Circa venti giorni prima del rico- pallore e sudorazione algida.
La storia clinica e l’obiettività lo-
cale conducevano alla diagnosi di
“gangrena di Fournier apparente-
mente idiopatica”.
man, admitted in emergency to our department with clinical signs and symptoms
of sepsis related to gangrene of the perineum and scrotum. An early wide surgi- Oltre al quadro clinico, di per sé
cal necrosectomy was performed under epidural anaesthesia. Treatment was grave, anche gli esami ematochi-
completed by intensive care, broad-spectrum antibiotics and hyperbaric oxygen mici mostravano parametri tal-
therapy. The wound was managed with advanced dressing (AQUACEL® mente alterati da far presagire un
Hydrofiber®) until complete healing was obtained, and the scrotum was recon-
structed with skin flaps. The disease did not involve the testes, spermatic cord or esito sfavorevole della malattia. I
anorectal canal. The satisfactory aesthetic and functional outcome prompts the parametri comunemente conside-
authors to stress a number of features of the therapeutic approach adopted: (i) rati tra fattori prognostici della ma-
the advantages of epidural anaesthesia with an indwelling catheter that allows fur- lattia17,18 sono stati valutati in parti-
ther necrosectomy and wound dressing to be performed totally painlessly; (ii) the
possibility of avoiding faecal diversion by means of synthetic opioid drugs which colare al momento del ricovero e
are useful to reduce the frequency of defecation; and (iii) the positive impact of in 7a e 9a giornata postoperatoria
advanced dressing on the wound healing process in relation to patient satisfac- (Tab.I).
tion and cost management. Il trattamento iniziale è consistito
Key words: Fournier’s gangrene, necrosectomy, advanced dressing nella rapida reidratazione del pa-
ziente e nella somministrazione
Chir Ital 2008; 60, 4: 607-615 di un’associazione antibiotica
(imipenem/cilastatina: 1,5 g/die

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ne cloridrato è stata proseguita al


Tab. I. Principali parametri ematochimici esaminati al momento del
dosaggio giornaliero consueto
ricovero, in 7a e 14a giornata postoperatoria.
(120 mg/die).
Dati di laboratorio Ricovero 7a giornata 14a giornata L’esame dello stato locale, che ini-
p.o. p.o. zialmente era stato condotto in
modo incompleto per evitare ulte-
HCT (%) 36,10 26,70 27,30 riori sofferenze al paziente, è stato
WBC (/µl) 35.360,00 17.550,00 6.260,00
completato in sala operatoria in
Creatinina (mg/dl) 3,73 0,82 0,67
Azotemia (mg/dl) 72,00 16,00 11,00
anestesia loco-regionale.
Albumina (mg/dl) 1,90 2,40 2,30
Proteine totali (mg/dl) 5,80 7,40 7,40 Anestesia. È stato effettuato il
LDH (UI/L) 840,00 475,00 397,00 “blocco”completo del perineo con
Ca (mg/dl) 7,83 7,42 8,76 catetere inserito nello spazio peri-
K (mEq/L) 3,84 3,88 3,59 durale tra L1 e L2 utilizzando una
FA (UI/L) 265,00 207,00 94,00 miscela di 150 mg di ropivacaina
Ca = calcio; FA = fosfatasi alcalina; HCT = ematocrito; K = potassio;
LDH = latticodeidrogenasi; p.o. = postoperatoria; WBC = globuli bianchi.
cloridrato monoidrato (7,5 mg/ml)
e 3 mg di morfina.
L’analgesia postoperatoria è stata
e teicoplanina: 400 mg/die) basa- È stata inoltre instaurata la profi- ottenuta con una miscela di morfi-
ta sull’ampio spettro d’azione dei lassi antitrombotica (enoxapari- na 40 mg, droperidolo 2,5 mg e so-
farmaci e sull’attività specifica na sodica 2000 UI/die) e dell’e- luzione fisiologica 300 ml in pom-
nei confronti dei microrganismi morragia digestiva gastroduode- pa elastomerica collegata al catete-
generalmente responsabili di ta- nale (lansoprazolo 30 mg/die), re perdurale, ad una velocità di in-
le infezione. mentre l’assunzione di metado- fusione di 5 ml/ora e con autono-
mia di 60 ore.Tale protocollo con-
cordato con l’anestesista ha con-
sentito in 2a giornata postoperato-
ria un ulteriore debridement in sa-
la operatoria con la sola infusione
di un bolo di 100 mg di ropivacaina
cloridrato monoidrato (7,5 mg/ml)
e le successive medicazioni in 5a,
8a e 11a giornata postoperatoria.
Le ulteriori medicazioni sono state
condotte in corsia senza ricorrere
a boli anestetici suppletivi né all’as-
sistenza anestesiologica.

Intervento chirurgico. Con il


paziente in posizione litotomica
l’interessamento del perineo ap-
pariva pressoché totale,anche se a
destra risultava più marcato esten-
dendosi fino alla radice dell’emi-
scroto omolaterale. La cute pre-
sentava un colorito nero-bronzeo
ed era circondata da una vasta
Fig. 1. Gangrena del perineo. Freccia: il coinvolgimento dello scroto area iperemica con flittene siero-
sembra inizialmente circoscritto ad una piccola area cutanea.
emorragiche (Fig. 1). Un diffuso
crepitio sottocutaneo era apprezza-

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bile a livello della sezione sinistra parte delle tonache scrotali, il set- Al termine della procedura resta-
di entrambi i triangoli perineali. to interscrotale e le regioni ingui- vano integri il canale anale con il
Eseguita la tricotomia della regio- nali a livello dell’orifizio esterno, retto terminale ed il piano dei mu-
ne perineo-genitale e posizionato mentre apparivano risparmiati i scoli elevatori; una striscia di cute
il catetere vescicale, il campo ope- testicoli e i funicoli spermatici sana lungo il rafe mediano poste-
ratorio è stato ampiamente deter- (Fig. 2). riore costitutiva l’unico ancorag-
so con soluzione di iodopovidone. Il debridement è stato spinto fino gio dell’orificio anale alla cute cir-
All’esplorazione chirurgica la ne- ad evidenziare il tessuto sano san- costante (Fig.3).
crosi, che inizialmente sembrava guinante. Non sono state osserva- Il cavo residuo è stato quindi me-
circoscritta al perineo e ad una te vere e proprie raccolte purulen- dicato con uno “zaffo” di garze
piccola pastiglia di cute scrotale, te, ma la progressiva sezione dei semplici impregnate di soluzione
si estendeva in profondità al tes- tessuti dava origine a continui ge- di iodopovidone mantenute in se-
suto adiposo di entrambe le fosse mizi di fluido sieroso torbido dal- de per 24 ore. Successivamente, la
ischio-rettali coinvolgendo gran l’odore nauseabondo. ferita è stata gestita con medica-
zioni avanzate scelte di volta in
volta in base allo stato locale del
cavo: nei primi giorni è risultata
utile l’idrofibra addizionata ad ar-
gento ionico (Ag++) per le caratte-
ristiche adsorbenti e antisettiche
(AQUACEL ® Ag Hydrofiber ® ,
ConvaTec – Bristol Myers Squibb),
successivamente l’idrofibra sem-
plice, adatta a mantenere un’ido-
nea idratazione del cavo residuo,
stimolando nel contempo i fisiolo-
gici processi di autolisi del tessuto
necrotico residuo e di granulazio-
ne dei tessuti vitali (AQUACEL®
Hydrofiber®, ConvaTec – Bristol
Myers Squibb) (Fig.4).
Dalla 1a giornata postoperatoria,
previa consulenza ORL,il paziente
è stato sottoposto ad un ciclo di 15
sedute di ossigenoterapia iperba-
rica (OTI) [60 minuti al giorno a
2,8 ATA (atmosfera totale assolu-
ta)]. Durante la prima settimana
postoperatoria sono state trasfuse
3 unità di sangue per la comparsa
di uno stato di anemizzazione po-
st-settico.
L’evoluzione della ferita, in parti-
colare lo stato di detersione e la
progressiva granulazione, è stata
Fig. 2. La necrosi è estesa al tessuto adiposo delle fosse costantemente monitorata in tutte
ischio-rettali e coinvolge gran parte dello scroto e del setto le fasi della guarigione (Fig. 5). Un
interscrotale. In cartouche: i testicoli ed i funicoli spermatici mese dopo il debridment chirurgi-
sono indenni. co si è proceduto alla ricostruzio-
ne della borsa scrotale utilizzando

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Fig. 3. La gangrena perineale risparmia il canale Fig. 4. Medicazione avanzata con Aquacel®
anorettale e i muscoli elevatori. L’orifizio anale Hydrofiber®.
resta ancorato ad un ponte cutaneo posteriore.

a b c

Fig. 5. Fasi della guarigione per seconda intenzione del cavo residuo..

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porzioni di cute residua e ulteriori


lembi cutanei scolpiti dalla radice
della coscia e dalla regione ingui-
nale bilateralmente (Fig.6).
A distanza di 6 mesi dall’interven-
to,lo studio morfologico ecotomo-
grafico dei testicoli è risultato nel-
la norma, mentre lo spermiogram-
ma ha evidenziato una marcata
oligo-astenospermia.
Il risultato estetico finale è mostra-
to nella Figura 7.

Discussione
Il caso clinico illustrato rappresen-
Fig. 6. Ricostruzione della borsa scrotale mediante lembi cutanei. ta un tipico esempio di gangrena
di Fournier. Caratteristici sono in-
fatti i dati anagrafici (giovane adul-
to di sesso maschile), la presenza
di una patologia predisponente
(infezione da HIV) e la storia clini-
ca, rappresentata da una sintoma-
tologia vaga all’esordio e dramma-
tica nella fase di stato (dolore se-
vero e stato settico). Ma l’aspetto
certamente patognomonico è co-
stituito dallo stato locale del peri-
neo e dei genitali: in tali sedi la cu-
te è apparsa tumefatta, tesa, di co-
lorito bronzeo,ricoperta da flittene
secernenti fluido torbido, tipo “la-
vatura di piatti sporchi”13, estrema-
mente dolorabile e crepitante alla
palpazione. Tipica è sembrata an-
che la piccola isola di necrosi cu-
tanea in sede scrotale, che rappre-
sentava la “punta dell’iceberg” di
una gangrena ben più profonda ed
estesa di quanto apparisse inizial-
mente in tale sede9,10.
La diagnosi può essere poco age-
vole all’esordio, per il carattere va-
go e aspecifico dei sintomi, ma di-
Fig. 7. Aspetto della regione perineo-genitale a 6 mesi
venta chiara e lampante nella fase
dall’intervento. di stato della malattia.
I primi segni della flogosi possono
essere fuorvianti perché attribuibi-

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li a più comuni processi infiam- debridement chirurgici di “rifinitu- risultare di grande utilità l’uso di
matori di pertinenza uro-genitale ra”e/o le prime medicazioni parti- farmaci ad azione costipante che,
o proctologica, primitivi o secon- colarmente dolorose; permette un assieme ad una dieta iperproteica-
dari a complicanze postoperato- controllo del dolore,continuo,per- ipercalorica e ad antibiotici selet-
rie. In questi casi, quando il decor- sonalizzato e “gestibile” dallo stes- tivi sulla flora intestinale, possono
so clinico si discosta da un’evolu- so paziente grazie ad un dispositi- ridurre sensibilmente il rischio di
zione “normale” e risulta evidente vo ad elastomero connesso al ca- contaminazione del cavo soprat-
una mancata risposta ai relativi tetere. Il catetere peridurale e la tutto nella fase iniziale del decor-
presidi terapeutici, la diagnostica pompa elastomerica possono so postoperatorio. Tra i farmaci
per immagini (radiografia in bian- inoltre garantire, per un periodo che agiscono sulla muscolatura li-
co, ecotomografia, TC, RM) potrà protratto (15-20 giorni), una netta scia dell’intestino riducendone la
già dimostrare la presenza di ede- riduzione dell’utilizzo di analgesi- motilità vanno ricordati i derivati
ma e gas nei tessuti,il carattere de- ci per via parenterale e delle com- sintetici degli oppiacei e in parti-
struente della lesione,l’estensione plicanze secondarie alla loro as- colare loperamide. Nel caso de-
lungo i piani fasciali e talvolta la sunzione. scritto, l’assunzione a scopo tera-
causa primitiva della malattia19,20. Il problema della derivazione del peutico di metadone cloridrato ha
Il trattamento di tale patologia, transito fecale appare piuttosto assolto perfettamente tale compi-
che ancora oggi presenta un’ele- controverso: alcuni Autori sosten- to permettendo di dilazionare in
vata mortalità (3-43%) 2,4-6,9,21, ri- gono l’opportunità di confeziona- modo opportuno la frequenza
chiede l’intervento di multiple di- re una colostomia di principio,fat- delle evacuazioni e quindi anche
scipline: oltre al chirurgo possono ta eccezione per le localizzazioni delle medicazioni.
essere chiamati in causa il riani- esclusivamente genitali5,22,23, altri Un’ottimale gestione postoperato-
matore, il microbiologo, l’anestesi- la riservano ai soli casi in cui la ria del cavo residuo è di fonda-
sta e l’esperto in OTI. gangrena ha coinvolto il triangolo mentale importanza sia quando si
Cardini ormai noti e consolidati posteriore del perineo7-9,13,14,21. Ad opta per una guarigione per se-
del trattamento sono la tempestiva ogni modo, la motivazione che in- conda intenzione,come auspicato
reidratazione, la correzione della dirizza verso la derivazione del dalla maggior parte degli auto-
sepsi con terapia antibiotica ad transito intestinale resta quella di ri4,5,10,15, sia quando si decide di ri-
ampio spettro (tripla associazio- prevenire il contatto tra la ferita e correre alla chirurgia ricostruttiva
ne), l’ampia e precoce necrosec- il materiale fecale evitando il per- con l’utilizzo di innesti o lem-
tomia e l’OTI3-6,9,10,13-16. sistere dello stato infettivo. bi5,6,11,21.
Non altrettanta chiarezza emerge, A nostro avviso l’intervento deriva- La medicazione con prodotti tra-
dall’analisi della letteratura, ri- tivo dovrebbe sempre essere con- dizionali come le garze semplici,
guardo il tipo di anestesia, la scel- siderato come procedura di ne- l’acqua ossigenata, i derivati dello
ta di derivare il transito fecale e le cessità. In particolare andrebbe ri- iodio e del cloro, trova ancora un
caratteristiche della medicazione servato ai rari casi in cui il proces- razionale d’impiego in presenza
del cavo residuo.Il decorso clinico so necrotico-infettivo si estende al di una ferita infetta e quindi deve
ed il risultato estetico-funzionale complesso sfinteriale ano-rettale, essere riservata alle fasi iniziali del
del caso da noi trattato, entrambi come talvolta è stato osservato nei programma terapeutico. Tali pro-
soddisfacenti, ci suggeriscono al- pazienti affetti da granulocitope- dotti infatti, accanto all’azione an-
cune considerazioni in merito a nia o in presenza di patologia pri- tisettica, hanno anche un’azione
tali aspetti. mitiva ano-rettale con massiva per- cito-istolesiva estremamente dan-
L’anestesia loco-regionale con po- dita di tessuto8,24. nosa per il tessuto di granulazione
sizionamento di catetere peridura- La nostra esperienza conferma co- in formazione e possono indurre
le, in condizione di stabilità emo- me, pur di fronte ad un coinvolgi- allergia.Inoltre,le medicazioni tra-
dinamica, è la procedura da privi- mento completo del perineo, la dizionali devono essere sostituite
legiare in quanto consente non so- conservazione dell’integrità ana- quotidianamente e risultano dolo-
lo l’atto chirurgico principale ma, tomica e funzionale del comples- rose e poco tollerate dal paziente.
con modesto impegno logistico- so anorettale possa evitare il ricor- Pertanto,sin dall’inizio è consiglia-
organizzativo, anche i successivi so alla colostomia. In tal caso può bile l’utilizzo di medicazioni avan-

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zate che non solo favoriscono una no di gestire l’eccesso di essuda- cora poco chiaro se debba essere
guarigione più fisiologica, ma di- to conservando un’idonea idrata- considerato come esito della ma-
mostrano l’indiscutibile vantaggio zione dei tessuti,utile non solo al- lattia o se fosse già presente pri-
di poter essere lasciate in sede per la fisiologica autolisi di residui ma della sua insorgenza.Sono co-
più giorni, svolgendo costante- necrotici,ma anche a stimolare lo munque previsti ulteriori accerta-
mente la loro azione benefica sui sviluppo del tessuto di granula- menti in proposito ed in partico-
processi riparativi. La scelta sul ti- zione. Infine, le fibre idrocolloida- lare la valutazione dell’asse ipota-
po di medicazione avanzata deve li trasformatesi in gel al contatto lamo-ipofisi-gonadi (GnRH, FSH,
tenere conto delle caratteristiche con l’essudato risultano facili da LH, testosterone) e una biopsia
della ferita: in presenza di ampie e rimuovere in modo incruento e testicolare.
profonde cavità postchirurgiche indolore.Tali benefici, uniti all’ul- In conclusione, il decorso clinico
con forte carica batterica ed ab- teriore vantaggio di poter lasciare favorevole di tale patologia rap-
bondante essudato risultano parti- la medicazione in sede per diver- presenta il risultato finale di un
colarmente efficaci le fibre di car- si giorni, riducono al minimo i di- programma terapeutico ben defi-
bossimeticellulosa sodica pura sagi del paziente e consentono nito e articolato, nel quale è fon-
(AQUACEL® Hydrofiber®). Infatti, un risparmio in termini di tempo damentale non solo l’apporto del-
associate agli ioni Ag++ svolgono lavorativo per il personale medi- la terapia intensiva, dell’antibioti-
una potente azione antisettica lo- co ed infermieristico e,in definiti- co terapia, della chirurgia e del-
cale,evitando gli effetti collaterali va, un contenimento della spesa l’ossigenoterapia iperbarica, ma
degli antibiotici ad uso topico, sanitaria. anche la scelta di procedure e pre-
quali sensibilizzazione e sviluppo Per quanto attiene al reperto fina- sidi tra i quali devono essere an-
di resistenza batterica. Inoltre, le le di oligo-astenospermia, emerso noverati il tipo di anestesia e di
loro qualità adsorbenti permetto- dallo spermiogramma, risulta an- medicazione.

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Gangrena di Fournier in paziente HIV positivo

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SOCIETÀ ITALIANA
DI CHIRURGIA

110° CONGRESSO
Roma
19-22 ottobre 2008
Hotel Cavalieri Hilton

Presidente:
Prof. Gennaro Nuzzo