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Crisis de asma

DR. EMMANUEL BALLINAS ESPINOZA


MEDICINA DE URGENCIAS
COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA DE URGENCIAS
OBJETIVOS DE LA CLASE
Diferenciar asma y crisis de asma

Entender los Mecanismos Fisiopatológicos

Clasificar la crisis de asma con base a su gravedad

Diagnóstico de crisis de asma

Revisar las principales guías y evidencia sobre el


tratamiento de la crisis asmática
ASMA
ASMA
Es una enfermedad
heterogénea, usualmente Que varia con el tiempo y
caracterizada por en la intensidad, junto con
inflamación crónica de la la limitación variable del
vía aérea. aire expirado.

Es definida por la historia


de síntomas respiratorios
como jadeo, falta de
aliento, opresión en el
pecho y tos

Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 Update)


Definiciones

Crisis • Aumento de los síntomas rápidamente creciente


(minutos, horas o días), con una disminución
asmática: importante del flujo aéreo.

• Gravedad de la crisis de asma, la cual se desarrolla


Asma aguda en minutos u horas (3-6 horas) en función de su
FEV1, capacidad para hablar, frecuencia cardiaca,
severa: frecuencia respiratoria y la concentración de CO2.

Guía para el tratamiento de la crisis asmática Artemio Bermeo Limón,* Virginia Velasco Díaz, Vol. 5, Núm. 2 - Mayo-Agosto 2013 pp 60-69
Definiciones
Estatus • Ataque agudo en el cual el grado de obstrucción bronquial es severo
desde el comienzo o empeora progresivamente y no mejora a los 60
Asmático minutos de iniciar el tratamiento médico habitual e intensivo.

Asma Casi • Presentación de la crisis asmática que pone en peligro la vida,


caracterizada por la aparición de diversos eventos tales como paro
cardiorrespiratorio, intubación oro traqueal y ventilación mecánica,
Fatal ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos, hipercapnia o
acidemia

Guía para el tratamiento de la crisis asmática Artemio Bermeo Limón,* Virginia Velasco Díaz, Vol. 5, Núm. 2 - Mayo-Agosto 2013 pp 60-69
Definiciones
• Aumento del FEV1 al menos 12% sobre su valor
Reversibilidad basal al administrar un β adrenérgico selectivo de
acción corta.

• Disminución del FEV1 al menos 20% sobre su


valor basal tras la realización de una prueba de
Hiperreactividad broncoprovocación inespecífica: metacolina,
histamina, ejercicio físico

Global strategy for asthma management and prevention 2014 Global iniciative for
asthma
Fenotipos de Asma

Asma con
Asma de
Asma Asma no limitación Asma con
aparición
alérgico alérgico del flujo obesidad
tardía
aéreo fijo

Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 Update)


Factores de Riesgo
Genética

Infecciones
ATOPIA
virales

Contaminación Padres
del aire Asma fumadores

What is Asthma? Pathophysiology, Demographics, and Health Care Costs, Jonathan Maslan, MD, Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 13–22 James W. Mims, MD*
Desencadenantes
• Caspa de gato/perro
ALÉRGENOS • Polvo de casa
• Ácaros

• VSR
INFECCIONES • Parainfluenza

• Panaderos – Flúor/Amilasa
• Granjeros – Ácaros
SUSTANCIAS •

Fábricas – Polvo de café, té, parásitos
Granero – Aspergillus

OCUPACIONALES •

Refinería – Sales de platino
Industria de plástico – Isocianato, Tolueno, Acrilatos
• Hospital – Desinfectantes/Látex

Global Initiative for asthma 2014 /// Pathophysiology and Pathogenesis of Asthma, and Natural History of Asthma
Desencadenantes
EJERCICIO DIETA

TABAQUISMO CONTAMINACIÓN

Global strategy for asthma management and prevention 2014 Global iniciative for asthma
Epidemiología
CO NCE PTO S R E L E VA NT ES
Epidemiología

“ OMS estima que hay en el mundo unas


235 millones de personas con asma y para
2050 se prevé que serán unas 500 millones”

www.who.int/features/factfiles/asthma/es/
Epidemiología
Incidencia* por Grupo Etario 2009
900

800

700

600

500

400

300
Incidencia* por Grupo
200 Etario 2009

100

0
Menor 1 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 44 45 a 49 50 a 59 60 a 64 65 y +
año

FUENTE: SINAVE/DGE/SALUD. * incidencia por cada 100 000 habitantes, calculado con cifras de estimaciones de CONAPO, 2009
Epidemiología
Casos por sexo 2009

47% Hombres
53% Mujeres

FUENTE: SINAVE/DGE/SALUD. * incidencia por cada 100 000 habitantes, calculado con cifras de estimaciones de CONAPO, 2009
Fisiopatología

Hiperreactividad Vía Remodelación Vía


Aérea
Broncoconstricción Inflamación
Aérea

Peter J. Barnes and Jeff rey M. Drazen, Pathogenic Mechanisms in Asthma and COPD, Chapter 33: Pathophysiology of Asthma, 401-416, Elsevier 2016
Fisiopatología
AGENTES
INFLAMATORIOS
• Mediadores lipídicos, Péptidos,
Citocinas, Mediadores lipídicos,
Oxidantes

AGENTES
ANTIINFLAMATORIOS
• IL 12, IFN y, 1L 1ra. IL 10, IL 18,
Lipoxinas, Protectinas, PGE2

Peter J. Barnes and Jeff rey M. Drazen, Pathogenic Mechanisms in Asthma and COPD, Chapter 33: Pathophysiology of Asthma, 401-416, Elsevier 2016
Clasificación de Asma
Clasificación de Gravedad de
Asma
Datos clínico previos al Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4
tratamiento Intermitente Leve persistente Moderada persistente Grave persistente

≥ 2 veces por semana y < 1


Síntomas ≤ 1 vez por semana
vez al día
Diarios Diarios

Pueden afectar a la Pueden afectar a la


Agudizaciones Breves
actividad y el sueño actividad y el sueño
Frecuentes

Síntomas nocturnos ≤ 2 veces al mes > 2 veces al mes > 1 vez a la semana Frecuentes

Limitación de las
Uso diario de agonistas B2
actividades físicas

FEV1 o FEM ≥ 80% del FEV1 o FEM ≤ 60% del


FEV1 o FEM ≥ 80% del FEV1 o FEM ≥ 60-80% del
valor teórico valor teórico
Función Pulmonar valor teórico
Variabilidad FEM 20-30%
valor teórico
Variabilidad FEM >30%
Variabilidad FEM < 20% Variabilidad FEM >30%

Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 Update)


Clasificación de Gravedad de la Crisis de Asma
PARADA
PARÁMETRO LEVE MODERADA GRAVE RESPIRATORIA
INTERMITENTE
Al hablar prefiere estar
sentado
En reposo
Al andar Lactante: Llanto más suave y
Disnea Lactante no puede
Puede estar acostado corto
altamente
Dificultad para alimentarse
Prefiere estar sentado
Habla con: Frases largas Frases cortas Palabras sueltas
Habitualmente
Conciencia Puede estar agitado Habitualmente agitado Adormilado o confuso
agitado
FR
-2m: -60rpm
2-12m: -50rpm Aumentada Aumentada Muy aumentada
1-5ª: -40rpm
6-8ª: -30 rpm
FC
2-12m: -160lpm
1-2ª: -120lpm
-100 lpm 100-120 lpm + 120 lpm Bradicardia
2-8ª: -110lpm
Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 Update)
Clasificación de gravedad de la Crisis de Asma
PARADA RESPIRATORIA
PARÁMETRO LEVE MODERADA GRAVE
INTERMITENTE
Uso de músculos
accesorios y Movimiento torácico
Habitualmente no Si Si
retracciones abdominal paradójico
supraesternales
Moderadas a menudo
Sibilancias sólo al final de la Intensas Habitualmente intensas Ausentes
espiración
Su ausencia sugiere
Ausente: menor de Puede estar presente:
Pulso paradójico Presente: 20-40mmHg fatiga de los músculos
10mmHg 10-25mmHg
respiratorios
-60% o duración de la
PEF postB2 +80% 60-80%
respuesta -2hrs
SaO2 (%) +95% 91-95% -90%
-60mmHg, Posible
PaO2 Normal +60mmHg
cianosis
+45mmHg Posible fallo
PaCO2 -45mmHg -45mmHg
respiratorio
Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 Update)
Gravedad del Patrón de Obstrucción Bronquial
(PEF-FEV1 Post Broncodilatación)

Moderada
• +80% • -60%
• 60-80%

Leve Grave

Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 Update)


Flujómetro

La monitorización del asma aguda por medio El uso del flujómetro en los servicios de
del flujómetro ha mostrado reducción en urgencias sirve para clasificar la gravedad de
admisiones hospitalarias innecesarias, la crisis y la evaluación de mejoría con el
resultando en un mejor control domiciliario. tratamiento recibido

Flujometría. Automonitorización del asma en el paciente pediátrico. Revisión sistemática Dr. Roberto Cano Zárate, Alergia, asma e Inmunología Pediátrica, Vol. 22, Núm. 1
• Enero-Abril 2013
Flujómetro
La medición a través del flujómetro es realizando una espiración larga y
forzada con el máximo esfuerzo desde una inspiración profunda.

Flujometría. Automonitorización del asma en el paciente pediátrico. Revisión sistemática Dr. Roberto Cano Zárate, Alergia, asma e Inmunología Pediátrica, Vol. 22, Núm. 1 • Enero-Abril 2013
Flujómetro

FEM <50% FEM 50-80% FEM 80-100%

Flujometría. Automonitorización del asma en el paciente pediátrico. Revisión sistemática Dr. Roberto Cano Zárate, Alergia, asma e Inmunología Pediátrica, Vol. 22, Núm. 1 • Enero-Abril 2013
Asma
Exacerbado
Asma Exacerbada
Son episodios de incremento progresivo de falta de aire, tos,
sibilancias u opresión torácica y progresiva disminución de la
función pulmonar,

Todo ello representa cambio en estado usual del paciente por


lo que requiere cambio en su tratamiento.

Son caracterizados por decremento en el flujo espiratorio


(PEF) o el volumen expiratorio forado al primer segundo
(FEV1).
Global strategy for asthma management and prevention 2015 Global iniciative for asthma
Asma Exacerbada

Aproximadamente
Causa de más de 2 el 2 al 20% de las
millones de 4000 muertes admisiones en
consultas en el anuales en EUA cuidados
área de por Asma Grave intensivos se dan
emergencias por casos de asma
grave.

Salvador J. Suau, Peter deBlieux. Management of acute exacerbation of asthma and Cronic Obstructive
pulmonary Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin Am 34(2016) 15-37.
Asma Exacerbada
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE ASMA RELACIONADA CON LA MUERTE

Historia de asma casi fatal que requirió intubación y ventilación mecánica

Hospitalización o cuidado de urgencias por asma en el año previo


Uso recurrente o reciente ya suspendido de esteroides orales
No uso recurrente de corticoesteroides inhalados

Uso frecuente de Beta adrenérgicos de acción corta (salbutamol o equivalente) mensual


Historia de enfermedad psiquiátrica
Pobre respuesta al tratamiento asmático
Presencia de alergia a alimentos en pacientes con asma
Global strategy for asthma management and prevention 2015 / Global iniciative for asthma
Asma Exacerbada
ETIOLOGIA
Virus
• Representa el 62% de los casos
• Rinovirus
• Mas de la mitad de los episodios de sibilancias en adultos
• RV-C mas virulencia, mayor desarrollo de exacerbaciones.
• Influenza en invierno, H1N1 aumento de las
hospitalizaciones, mortalidad y admisión a UCI
Asthma exacerbations, J Allergy Clin Immunol 2012
Asma Exacerbada
ETIOLOGIA

Patrón Estacional
• Combinación de factores ambientales: polen, alérgenos,
contaminación y virus.
• RV primavera y otoño
• Epidemia de septiembre.

Asthma exacerbations, J Allergy Clin Immunol 2012


Asma Exacerbada
ETIOLOGIA

Bacterias
• Relacionado en 18% de los casos.
• Reacción inflamatoria más intensa
• Microorganismos atípicos: M pneumoniae y Chlamydophila
pneumoniae.
• Infección aguda, reinfección o reactivación de infección latente.
• Cofactor con virus aumentado severidad.
Asthma exacerbations, J Allergy Clin Immunol 2012
Global strategy for asthma management and prevention 2015 Global iniciative for asthma
Asma Exacerbada
ETIOLOGIA

Contaminación ambiental
• Es poco común.
• Aumenta predisposición y severidad de exacerbaciones
inducidas por virus
• Combustión de gas natural, gasolina y el ozono

Asthma exacerbations, J Allergy Clin Immunol 2012


Asma Exacerbada
ETIOLOGIA

Tabaquismo
• Patrón inflamatorio inespecífico con
relación con resistencia a corticosteroides.
• Aumento del riesgo de asma con riesgo de
muerte y asma fatal

Asthma exacerbations, J Allergy Clin Immunol 2012


Asma Exacerbada
Diagnósticos Diferenciales
Obstrucción de las vías
Hiperventilación y Disfunción de las cuerdas
aéreas superiores por un
ataques de pánico vocales
cuerpo extraño

Formas No-obstructivas
Otras formas de Causas No-respiratorias
pulmonares (Enf. difusas
enfermedad obstructiva (falla ventricular
del parénquima
pulmonar (EPOC) izquierda, ERGE)
pulmonar)

Edad avanzada Asma ocupacional EPOC

Global strategy for asthma management and prevention 2015. Global iniciative
for asthma
Asma Exacerbada Gallard et al. encontrado que la ecografía tiene una
precisión de 95% en el diagnóstico de EPOC o asma
Diagnostico exacerbaciones.

Síntomas
Es caracterizado por
• Aplanamiento del disminución en los
Espirome volúmenes espiratorios y es
diafragma Rx y USG
tría
• Aumento del diámetro posible cuantificarlos
anteroposterior mediante espirómetro
• Espacio aéreo
retrosternal ampliado
Dx. (FEV1 o PEF)

• Silueta cardiaca con


verticales estrechas Estudios de
Capnografia
laboratorio

Análisis de
gases
arteriales

Salvador J. Suau, Peter DeBlieux. Management of Acute Exacerbation of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 15–37
Gallard E, Redonnet JP, Bourcier JE, et al. Diagnostic performance of cardiopulmonary ultrasound performed by the emergency physician in the management of acute dyspnea. Am J Emerg Med
2015;33(3):352–8.
Descartar

Neumotórax Neumomediastino Atelectasia Anafilaxia

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Iniciative for Asthma, Revised 2014
Tratamiento de Asma Exacerbado

Tratamiento en el
servicio de
Urgencias

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Iniciative for Asthma, Revised 2015
Salvador J. Suau, Peter deBlieux. Management of acute exacerbation of asthma and Cronic Obstructive pulmonary Disease in the
Emergency Department. Emerg Med Clin Am 34(2016) 15-37.
Evaluar la Severidad de la Exacerbación

Nivel de conciencia

Saturación de oxígeno,

Frecuencia respiratoria,

Frecuencia cardiaca,

Uso de musculatura accesoria

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Iniciative for Asthma, Revised
2014
Tratamiento de Asma Exacerbado
MEDIDAS INICIALES

B C
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Iniciative for Asthma, Revised 2014
Tratamiento de Asma Exacerbado

Broncodilatadores y
corticoides son tratamientos
de primera línea

La ventilación no invasiva, el
sulfato de magnesio y la
ketamina en pacientes que no
respondieron a la terapia de
primera línea

Salvador J. Suau, Peter deBlieux. Management of acute exacerbation of asthma and Cronic Obstructive pulmonary Disease in the Emergency
Department. Emerg Med Clin Am 34(2016) 15-37.
Tratamiento de Asma Exacerbado

La FiO2 proporcionado no debe ser mayor que 28%.


Estas recomendaciones se derivan del conocimiento En una exacerbación
de que la hiperoxia conduce a una disminución de la del asma aguda,
ventilación por minuto e hipercapnia. GINA y la British
Thoracic Society
recomiendan que el
oxígeno sea el
El oxígeno no es • 2 a 3 L mediante una cánula nasal si hay SpO2 tratamiento de
recomendado entre 85% a 92%, primera línea.
con una SpO2 • una máscara de cara con flujos más altos
utilizados para una SpO2 de menos del 85%
mayor de 92%
Salvador J. Suau, Peter deBlieux. Management of acute exacerbation of asthma and Cronic Obstructive pulmonary Disease in the Emergency
Department. Emerg Med Clin Am 34(2016) 15-37.
Tratamiento de Asma Exacerbado
Beta agonistas de Corta Duración

Medicamento
Salbutamol Dosis Pediátrica Dosis Adulto Comentario

Solución para 0.15 mg/kg (dosis mínima 2.5 mg) 2.5 a 5 mg cada 20 min. Por 3 dosis , Diluir en 3 ml a un flujo de
cada 20 min por 3 dosis. Después después 2.5 a 10 mg cada 1-4 hrs aire de 6-8 L/min.
Nebulizar 0.15 a 0.3 mg/kg hasta 10 mg cada como sea necesario , o 10- 15 mg/ hr
5 mg/1 ml 1-4 hr según sea necesario o continuo.
nebulización continua 0.5 mg/kg/hr

MDI Inhalador de 4-8 disparos cada 20 mins. Por 3 4-8 disparos cada 20 mins hasta 4
dosis , después 1-4 hrs.use cámara horas, después cada 1 a 4 hrs según
dosis media espaciadora en niños. sea necesario
(90 mcg/puff)

Expert Pannel report 3 : GDA 2007 NHLB; BTS 2009 (Rev 2011); GINA 2014
TRATAMIENTO DE ASMA EXACERBADO
Anticolinérgicos

Manejo de Bromuro de El bromuro de ipratropio


Ipratropio en conjunto puede consideradarse
con B agonistas Disminuye necesidad de NO RECOMENDADO
como buena alternativa
hospitalización PARA PACIENTES
• NO en monoterapia en pacientes que no
(Evidencia A) HOSPITALIZADOS
(Evidencia B) toleran los efectos
secundarios SABA

Global strategy for asthma management and prevention. Up to date 2015


TRATAMIENTO DE ASMA EXACERBADO
Anticolinérgicos
Medicamento
Anticolinérgicos Dosis Pediátrica Dosis Adulto Comentario

Bromuro de 0.25-5 mg cada 20 mins por 3 dosis. 0.5 mg cada 20 miutos según sea Se puede mezclar con
Después conforme sea necesario . necesario salbutamol. No debe ser
Ipratropio usado de 1ª linea. No ofrece
Solución beneficio en pacientes
Nebulizador hospitalizados.
4 -8 disparo cada 20 mins por 3 dosis 8 disparos cada 20 mins hasta 3 horas.
(0.25mg/mL) hasta 3 horas .
MDI
(18 mcg/puff)
Ipratropio con 1.5 ml cada 20 mins por 3 dosis 3Ml cada 20 minutos por 3 dosis . Puede ser usado por 3 horas
en el manejo inicial de la
Salbutamol exacerbación.
( 3 ml BI 0.5 /S 2.5)
4-8 puff cada 20 mins por 3 hrs 8 puff cada 20 mins por 3 hrs.
MDI ( 18 mcg/puff)

Global strategy for asthma management and prevention. Up to date 2015


TRATAMIENTO DE ASMA EXACERBADO
Anticolinérgicos

No debe ser utilizada en el tratamiento


del asma exacerbado
Aminofilina
Esta asociado con incremento y
y severidad de los efectos secundarios
No ha mostrado mejoría en
Teofilina comparación con la monoterapia de
beta adrenérgicos de acción corta

Global strategy for asthma management and prevention. Up to date 2015


TRATAMIENTO DE ASMA EXACERBADO
Aminofilina
USO X >24 HRS
= Monitorizar
MANEJO IV
niveles de
aminofilina
Se encuentra
en Desuso en
guías
internacionales
5mg/kg IV p/20min
0.5-0.7mg/kg/hr  10-20mg/l o 55-110

MANTENIMIENTO mol/l
IMPREGNACIÓN

Expert Pannel report 3 : GDA 2007 NHLB; BTS 2009 (Rev 2011); GINA 2014
TRATAMIENTO DE ASMA EXACERBADO
Sulfato de Magnesio
2 g infusión /20min IV DU en pacientes
con fallo en terapéutica inicial con
Broncodilatadores y Corticoesteroides
sistémicos

Reduce tasas de hospitalización


( Evidencia A)

MgSO4 nebulizado con salbutamol • Mejor resultados


(Evidencia B)
que con SS0.9%

Global strategy for asthma management and prevention. Up to date 2015


TRATAMIENTO DE ASMA EXACERBADO
Sulfato de Magnesio

Goodacre y colaboradores Kew y colaboradores


• No logró mostrar que, o bien • Encontraron que MgSO4 IV
IV o nebulizada MgSO4 reduce la admisión
proporcionara ningún hospitalaria y mejora la
beneficio clínicamente función pulmonar cuando otra
relevante en adultos con asma farmacoterapia no había
aguda grave. mejorar la exacerbación
aguda.

Goodacre S, Cohen J, Bradburn M, et al. Intravenous or nebulised magnesium sulphate versus standard therapy for severe acute asthma (3Mg trial): a doubleblind, randomised controlled
trial. Lancet Respir Med 2013;1:293–300.
Kew KM, Kirtchuk L, Michell CI. Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2014;(5):CD010909.
TRATAMIENTO DE ASMA EXACERBADO
Sulfato de Magnesio en niños

Sulfato de Magnesio nebulizado junto


con terapia estándar NO ha mostrado
mejora clínica conforme al Score
Yung Asthma (ASS).

Sin embargo la mejor respuesta


Clínica fue vista en niños con ataque
severo (So2 <92%) y aquellos con
sintomatología con menos de 6 hrs de
duración .

Magnesium sulphate in acute severe asthma in children ( MAGNETIC The lancet Respiratory Abril 2014
Tratamiento de Asma Exacerbado

Considerados como manejo de primera


línea en el asma exacerbado

Prednisolona 50 mg diarios o equivalente


con Hidrocortisona 200 mg diarios
divididos en dos dosis (100 mg cada 12 hrs)
• Durante 5-7 días (Evidencia B)
BTS 2009 (Rev 2011). //Global strategy for asthma management and prevention. Up to date 2015GINA 2014
TRATAMIENTO DE ASMA EXACERBADO
Cortico Esteroides Inhalados

Combinación de salbutamol Pacientes egresados con Una dosis alta de esteroide


con Esteroides inhalados Prednisona y budesonida inhalado ( 2.4 mg de
produjo mayor bronco inhalada tienen una tasa Budesonida en (4 dosis) evita
dilatación que el solo uso de menor de recaída que los que al igual de 40 mg de
salbutamol. usan sólo Prednisona. Prednisona diaria.
(Evidencia B) (Evidencia B) (Evidencia A)

Global strategy for asthma management and prevention. Up to date 2015


TRATAMIENTO DE ASMA EXACERBADO
Antibióticos

La farmacoterapia antimicrobiana
A menos de alta sospecha de
es tal vez la única recomendación
infección pulmonar (fiebre o
de tratamiento emergente que NO ESTA RECOMENDADO
esputo purulento o evidencia
difieren entre el asma y el EPOC
radiográfica de neumonía)
exacerbado.

Global strategy for asthma management and prevention. Up to date 2015


Salvador J. Suau, Peter deBlieux. Management of acute exacerbation of asthma and Cronic Obstructive pulmonary Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin Am 34(2016)
15-37.
TRATAMIENTO DE ASMA EXACERBADO
Beta agonistas sistémicos
MEDICAMENTO
B2 agonistas
Sistémicos Dosis Pediátrica Dosis Adulto Comentario

0.01 mg/kg hasta 0.3 -0.5mg 0.3 a 0.5 mg c/ 20 min por 3 dosis SC No ofrece ventaja sobre
Epinefrina cada 20 min por 3dosis SC terapia en aerosol.
1mg/mL
0.01 mg/k cada 20 min por 3 0.25 mg c/ 20 min por 3 dosis SC. No ofrece ventaja sobre
Terbutalina dosis después 2-6 hrs SC sea terapia en aerosol.
(1mg/mL) necesario

Salvador J. Suau, Peter deBlieux. Management of acute exacerbation of asthma and Cronic Obstructive pulmonary Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin Am 34(2016) 15-37.
Tratamiento de Asma Exacerbado

La VNI es el pilar de la terapia en el tratamiento agudo de la mayoría de las emergencias


respiratorias reversibles.

Esta modalidad de tratamiento se proporciona mejor a través de la máscara facial


completa.

Se postula que la VNI es un broncodilatador directo, recluta alvéolos secundario a la


presión externa positiva al final de la espiración (PEEP), compensando PEEP intrínseca.

Global strategy for asthma management and prevention. Up to date 2015


Salvador J. Suau, Peter deBlieux. Management of acute exacerbation of asthma and Cronic Obstructive pulmonary Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin Am 34(2016) 15-37.
Tratamiento de Asma Exacerbado

Una reciente revisión Cochrane indicó que los


Una estancia hospitalaria más corta en general,
pacientes con asma aguda exacerbación que fueron
aunque no había una clara beneficiarse de ETI, o
tratados con VNI se había reducido las tasas de
reducción de la mortalidad.
ingreso, se redujo duración de la estancia en la UCIU

Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, et al. Noninvasive positive & pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;(12):CD004360.
Tratamiento de Asma Exacerbado
VMI /Prevención de intubación

Adecuada
Correcta administración de VMNI no hay
Realización de terapéutica Evitar dosis
valoración de suficiente
Espirometría subóptimas
pacientes • Uso de medicamentos evidencia de uso
1ª y 2ª línea

Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 353–356, 2013


Tratamiento de Asma Exacerbado
VMI
• Mortalidad 10-20%  paciente que requirió VMI

INDICACIONES DE INTUBACIÓN
• Paro cardiaco
• Paro respiratorio o bradipnea importante
• Taquipnea >40x’
• Fatiga respiratoria
• Alteraciones edo sensorio
• Aumento progresivo de PaCO2 no respondedor a Tx
• Hipoxemia severa refractaria
• Silencio torácico
• Barotrauma asociado

Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 353–356, 2013


Tratamiento de Asma Exacerbado
VMI
• Reducción FR  MAS EFECTIVO
Estrategias para  • Reducción volumen tidal
AutoPEEP • Disminución de periodo inspiratorio (I<E)

OBJETIVO: AutoPEEP= <10-15 cmH2O

Hipercapnia permisiva • pH hasta 7.15


( Evidencia C) • Manejo de THAM

Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 353–356, 2013


Tratamiento de Asma Exacerbado
MANEJO DEL TRATAMIENTO DE ASMA EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS
Primer Uso de oxigeno para nebulización no mayor
escalón
1. Nebulización continua con de 8 L/min
albuterol Nebulización debe ser cada 10 – 15 min.
2. Nebulización con bromuro de 500 mcg con albuterol c/20 min por 3
ipratropio ocasiones durante una hora
3. Metilprednisona 125mg (1.5 Alternativa de dexametasona 20 mg IM o IV
mg/kg) iv Dar cada 20 min.
4. Sulfato de Magnesio 2 gr IV 0.5ml de 2.25% epinefrina racemica en 3 ml
5. Nebulización con epinefrina de SS0.9%
Tratamiento de Asma Exacerbado
Segundo escalón
Concentración apropiada de epinefrina IM es 1:1000 (1mg en 1ml); 0.5mg = 0.5ml,
1. Epinefrina 0.5 mg (0.01 mg/kg. Max 0.5) repetir dosis c/10 min o iniciar IV
IM Alternativa: Terbutalina 10 mcg/kg <iv bolo c/10 min y valorar desde 0.4
2. Infusión de Terbutalina mcg/kg/min
3. Diagnostico: Rx torax, QS, gasometría arterial, BH, ECG si sospecha de ritmo no sinusal o isquemia cardiaca

Si no mejora
Paciente agitado: Paciente cooperador:
Ketamina NIV
1.5 mg/kg/ por 30 seg. Despues ¿Tolera la VNI? Presión inspiratoria de soporte/IPAP/PS: 8cm H2O
Presión espiratoria de soporte/EPAP/PEEP: 3cm H2O
1mg/kg/h, valorar goteo. Continuar manejo con nebulización
5 mg/kg IM Tercer escalón

Ketamina
NIV 1.5 mg/kg/ por 30 seg. Después 1mg/kg/h, valorar
Presión inspiratoria de soporte/IPAP/PS: 8cm H2O goteo.
Presión espiratoria de soporte/EPAP/PEEP: 3cm H2O
Evitar en lo posible la 5 mg/kg IM
Continuar manejo con nebulización intubación
Tratamiento de Asma Exacerbado

Intubación y ventilación en el asmático


Indicaciones:
Fatiga y falla respiratoria aguda Ajuste inicial del ventilador:
Deterioro progresivo del estado A/C controlado por volumen
FR 8 resp/min
mental
Vol. Tidal 7ml/kg peso predicho
Paro cardiaco PEEP 2 cm H2O
Técnica: Relación I:E 1:5
Preoxigenación máxima FiO2 100%
Optmizar el primer intento
Inducir mientras el paciente esta en
fowler
Utilizar un tubo endotraqueal Presión plateu es una medida usada en
adecuado la función de la pausa inspiratoria y la
Uso de bolsa-valvula mascarilla presión de la via aérea durante la
Medicamentos de inducción: retención inspiratoria
Ketamina 2 mg/kg + roncuronio 1.2
mg/kg o succinilcolina 2 mg/kg

Salvador J. Suau, Peter deBlieux. Management of acute exacerbation of asthma and Cronic Obstructive pulmonary Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin Am 34(2016) 15-37.
Egreso Hospitalario

INDEPENDIENTEME
Sin datos de
SO2 >92% c/FiO2 NTE DE SI
PEF >60 dificultad
21% PRESENTA
respiratoria
SIBILANCIAS

Betaagonista inhalado con horario


• Salbutamol 2 puffs cada 6-8hrs
Corticoesteroide inhalado con horario
Corticoesteroide VO por 1-2 semanas
• Prednisolona 40mg x 7-10dias
Antileucotrienos
Expert Pannel report 3 : GDA 2007 NHLB; BTS 2009; GINA 2014