UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERÍA

SECCIÓN DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

EMERGENCIAS Y DESASTRES

PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
REALIZADO EN HOSPITAL LAZARTE- TRUJILLO

12 DE ENERO DE 2017
BASES TEÓRICAS EN ENFERMERÍA
LIC. SANTOS DEL ROSARIO CORONADO TORO
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

INTRODUCCIÓN

En las actuales circunstancias dentro de la prestación de los servicios de salud, el área de

los servicios de emergencia es una de la más crítica, más criticada y de más difícil
operación. Nuestra función como enfermeras y estudiantes de la segunda especialidad
es apoyar identificando las necesidades favoreciendo el confort del paciente y
minimizando las complicaciones

El presente caso es la aplicación del proceso de atención de enfermería se utilizó la

taxonomía Nanda para el establecimiento de los diagnósticos enfermeros basados en la
valoración previa de los patrones reales o potenciales afectadas de acuerdo al modelo de
Maryori Gordon así brindar una atención de calidad del paciente y las interrelaciones NIC-
NOC para establecer los resultados esperados de las intervenciones sugeridas para la
atención del paciente.

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 Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Armando R.T. F. de nacimiento: 06-10-64 Edad: 52 a Sexo: M
Fecha de Ingreso Hospital.: 06-12-2016 Fecha de ingreso al servicio: 08-12-2016
Servicio: Observación “A” cama 11 Procedencia: transferido Hospital Chocope
Apoyo O2 a través de: mascara de O2 TOT TRQ Conectado a: VM bolsa otros
Diagnóstico médico por el que ingresa al servicio: Hemorragia cerebral parenquimatosa
VALORACION SEGÚN PATRONES
Antecedentes de enfermedad: Despierto somnoliento soporoso inconciente
Neurológico: ACV Parkinson otros Orientado: tiempo espacio persona
Cardiológicos: HTA FA-V IMA otros Dificultades en los sentidos:
Gastrointestinales: Presencia de dolor: si No tipo
Otros Metabólico- Escala de Glasgow: 4 ptos
renal: DM IRC HD APERTURA RPTA VERBAL RPTA
IQ: Fecha Procedimiento OCULAR MOTORA
01-12-2016 aneurisma 4 Espontaneo 5 Orientado 6 Obedece
PATRÒN VI COGNITIVO/ PERCEPTIVO

Alergias y otras reacciones: ninguna 3 la voz 4 Confuso 5 Localiza dolor

Otros 2 al dolor 3 Palabras 4 Solo se retira
Factores de riesgo: Ninguno 1 no responde inapropiadas 3 Flexión anormal
Obesidad SI NO 2 sonidos 2 Extensión
PATRÒN I PERCEPCIÒN DE LA SALUD

Tabaquismo: Si No ant/frec Incompresibles anormal

Alcoholismo: Si No Cant/frec: 1 No responde 1 No responde
Tratamiento:
 Omeprazol 40mg ev c/12 h, Pupilas: isocòricas anisocòricas
 Fenitoina 100mg ev c/8 h, Reactivas No reactivas
 Manitol 20% 100 ev cc c/6 h, Tamaño: OD 5/OI 3
 Ceftriaxona 2gr ev c/24 h, Sedación: Si No Medicación:
 NaCl 0.9% 90cc+nacl 20% ½ amp a Escala de RASS
100 cc ev c/6 h punta clasificació punta clasificación
NaCl 0.9% x 1000cc+ kCl 20% 1 je n je
amp a 40 gts x` +4 combativo -1 somnoliento
+3 Muy -2 Sedación
agitado leve
+2 agitado -3 Seda.
moderad
+1 inquieto -4 Sed.
profund
0 despierto -5 Sin
a respuesta

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 Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

Peso: +/- 70Kg T= 1.70 IMC= 24,2%

Piel:
Color: enrojecida Pálida

PATRÒN VII AUTOPERCPCIÒN /AUTOCONCEPTO

Cianótica Ictericia
Hematoma Petequias
marmórea Temeroso ansioso irritable
Edemas: si No Localización: negativo indiferente introvertido
Hidratación: seca turgente
Escala de Norton: 5 puntos
Estado de higiene: buena
integridad: intacta
Presencia de UPP: SI NO Grado:
Localización:

Dentadura : completa Incompleta Observación: No evaluable

prótesis
PATRÒN II NUTRICIÒN/ METABOLISMO

Mucosa Oral: Lesiones Intacta

Estado de higiene cavidad oral: regular
Presencia de SNG OG TOT Otros
Síntomas Gástricos: náuseas vómitos
RG: Características: Color: verdosa cantidad
100cc
Nutrición enteral: SNG OG
SNY
Cantidad de ingesta: 600cc/20
Abdomen: Blando/depresible distendido
Dolor
Ruidos hidroaéreos: normales
aumentados disminuidos
ausentes

Deposición: Si frecuencia diario Conocimiento sobre su enfermedad: No evaluable

No tiempo
Características: pastosa Estado civil: soltero Casado conviviente
PATRÒN III ELIMINACIÒN

Divorciado viudo
P. VIII ROL/RELACIONES

Orina: si No Cantidad: 1400cc/24h

Oliguria poliuria anuria Ocupación: empleado desempleado
Características: Vive: solo padres esposa hijos
Clara colùrica piuria

hematuria sonda Foley: Si

No

Balance Hídrico: +320 cc/24h

Na 142, k 3.5, cl 104, creatinina 0,8

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 Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

Actividad respiratoria
FR:24X’
Espontáneo: rítmico regular irregular

P ATRON .IX SEXUALDAD/REPROD

disnea
Ruidos respiratorios: Normales crepitantes Genitales externos:
roncos estridor sibilantes murmullo Estado de higiene: B R M
vesicular: conservado aumentado Secresiones : SI No
disminuido ausente
Tos: Si No ausencia de reflejo tos
Secreciones; Si No Características:
verdosas
Apoyo ventilatorio: TET
Oxigenoterapia: Si No
Cánula binasal: FiO2 _
SaO2 _
Sistema Venturi: FiO2 50% SaO2 92%
Máscara de reservorio FiO2_ SaO2
AGA: pH= 7.3, PO2= 75,9, PaCO2 =35, HCO3=
23 mmol/l k= 2,5 mmol/l, PaO2/ FiO2= 151,
A-aDO2= 37mmhg
Ventilación Mecánica: Si No FiO2: Tensión habitual negación
PATRÒN IV ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Modo: AC SIMV CPAP Otros

Programado/Paciente: Fr / VT / Apoyo familiar intolerancia familiar
P. X ADAPTACIÒN/TOLERANCIA

PEEP P.pico _P. soporte SaO2 Dependencia familiar

Drenaje Torácico: Si No
Caract: Observación: Familia considera que no debieron darle
Actividad circulatoria: de alta tan pronto luego de operación.
FC: 125X’ Esposa refiere; “No se puede morir”.
Pulso: regular irregular marcapaso
Riego periférico.
MSD Normal cianosis fría Caliente
MSI Normal cianosis fría caliente
MID Normal cianosis fría caliente
MII Normal cianosis fría caliente
Edemas: Líneas
Invasivas: catéter venoso periférico (02)
Grado de dependencia: IV
Observación adicional: Fenitoína por posible
dolor
DESCANSO /SUEÑO

Dificultad para conciliar sueño Si No Religión Católica

P.XI VALORES Y
CREENCIAS

Utiliza medicamentos para dormir: Si No Unción de los enfermos: Si No

PATROÒN V

Observación: Paciente con escala de Glasgow

4

*creado por Maquera, modificado por Coronado

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente varón de 52 años de edad, de iniciales R. J. A. presenta convulsión con

pérdida del conocimiento con signos vitales de: PA 140/80 mmHg, P de 48x` y SO2
86%, llevándole inconsciente a hospital de Chocope el día 06-12-2016, donde
diagnostican coma y es conducido a hospital lazarte.
Se le encuentra, encamado con limitación total de movimiento, en MEG, con rigidez
de descerebración, con EG 4 p, (rv 1 ro 1 y rm 2 ). Pupilas anisocòricas, no reactivas
od:5, oi:3,en MEG, con TET, en altura 20, con mascara de Venturi con FiO2 de 50%,
Antecedentes
Intervenido quirúrgicamente por ruptura de aneurisma cerebral hace 2 semanas.
Dx médico: Hemorragia cerebral parenquimatosa

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

PATRON 1: PERCEPCIÒN DE LA SALUD

Antec.: IQ de aneurisma cerebral hace 2 semanas

 TAC: colapso ventricular ipsolateral, edema cerebral dif uso, imagen hiperdensa
en zona frontal
Tratamiento médico:
 Omeprazol 40mg ev c/12 h,
 Fenitoina 100mg ev c/8 h,
 Manitol 20% 100 cc EV c/6 h,
 Ceftriaxona 2gr ev c/24 h,
 Nacl 0. 9% 90cc+nacl 20% ½ amp a 100 cc ev c/6 h
Nacl 0.9% x 1000cc+ k 20% 1 amp a 40 gts x`.

PATRON 2: NUTRICIONAL METABÒLICO

Peso: +/- 70Kg T= 1.70 IMC= 24,2%
 Piel pálida
 escala de Norton: 5
 Portadora de sonda orogàstrica.
 Residuo Gástrico: 100 cc color verdosa (bilis)
 Nutrientes 600cc/20h
 Presencia de tubo en t
 Glucosa 148 mg/dl

PATRÒN 3: ELIMINACIÒN
 Portador de sonda foley permanente,
 Orina 1400 cc/24 h
 Deposicion pastosa
 BH 24 horas +320

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

PATRÒN 4: ACTIVIDAD/EJERCICIO
PO 2= 75,9, pco2=35,
Fio2= 50% pao2/ fio2= 151
 Ado2= 37 mmhg
FR: 24x’
SO2: 92%
 Disminuciòn de murmullo vesicular
 Ausencia de reflejo tusìgeno
 Postración en cama
 Uso de tubo en T
 Escala de Glasgow: 4, anisocoria, pupilas no reactivas
 Rigidez de descerebración
 Grado de dependencia: 4
 Recibe fenitoina100mg c/8h

PATRÒN 5: SUEÑO – DESCANSO

 EG: 4
 Recibe apoyo ventilatorio

PATRON 6: COGNITIVO- PERCEPTIVO

 EG : 4 (AO: 1, RV:1, RM:2, extensiòn anormal)
 Anisocoria
 Respuesta pupilar: ninguna
 Tamaño pupilar: OD:5mm,OI 3mm

PATRÒN 7: AUTOPERCEPCION– AUTOCONCEPTO

NO Evaluable

PATRÒN 8: ROL – RELACIONES

 Vive con esposa e hijos
 Recibe apoyo de hermanos

PATRÒN 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÒN

No datos significativos

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

PATRON 10: ADAPTACIÒN TOLERANCIA

 Tiene apoyo familiar: esposa, hijos y hermanos
 Familia preocupada y triste por el diagnóstico del paciente,, consideran que no
debieron darle alta luego de IQ, esposa no duerme bien y refiere “desesperación
no sabe qué hará si se muere “
 Familiares refieren que médico no debió darle alta tan pronto luego de IQ

PATRÒN 11: VALORES Y CREENCIAS

 Profesan la FE católica
 Recibió unción de los enfermos

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 DATOS ANALISIS ETIQUETA DIAGNOSTICA
SIGNIFICATIVOS

 Antec.: IQ de El centro respiratorio, se encuentra ubicado en el bulbo raquídeo, en el DOMINIO 4 :

aneurisma cerebral centro más bajo del tronco del encéfalo, el cual manda impulsos a través de Actividad/Reposo
hace 2 semanas. las fibras nerviosas que son de control voluntario que e stá situado en la CLASE4:respuestas
Fr: 24x’ corteza cerebral, donde envía impulsos a las neuronas motoras respiratorias cardiovasculares/pulmonar
SaO2= 92% a través de las vías corticoespinales y el sistema automático situado en el es
bulbo y la protuberancia, tanto el sangrado como el hematoma cerebral (00032)
causan daños en estos núcleos, causando falla respiratoria, paciente Por otro
 Dx médico: ACV lado, hay que tener en cuenta la posibilidad de que el paciente presente
hemorrágico broncoaspiración, especialmente cuando el nivel de conciencia esté Patrón respiratorio ineficaz
parenquimatoso. disminuido o exista dificultad en la deglución. (Martin,s/f) R/C deterioro neurológico,
e/p EG 4,
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS SIGNIFICATVOS ANÀLISIS ETIQUETA DIAGNÒSTICA

 pH: 7.35 Durante la fase aguda del ACV causa insuficiencia
 PO 2= 75,9, PCO2=45, respiratoria ventilatoria por depresión del centro
 FiO2= 50% respiratorio causando hipoventilación, que puede ser por la
PO2/ FiO2= debilidad de los músculos torácicos por la hemiplejía o a los
151 trastornos del ritmo respiratorio producidos por lesiones en
aDO2= 37 mmg H el tronco cerebral, lo que conducirá a la retención de CO2 .
por hipoventilaciòn produciéndose un desequilibrio entre la
paO2 de la sangre capilar pulmonar y el gas alveolar, por
engrosamiento de la membrana alveolo capilar, el
engrosamiento de la membrana, la difusión sería más lenta.
DOMINIO: 3 ELIMINACIÒN/INTERCAMBIO
CLASE: 4: FUCIÒN RESPIRATORIA
00030
Deterioro del intercambio de gases r/c
cambios en la membrana alveolo c apilar
m/p gasometría arterial anormal

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS ANÀLISIS ETIQUETA DIAGNÒSTICA

SIGNIFICATVOS
La presión intracraneana, es el resultado de la interacción entre el continente
 frecuencia (cràneo) y el contenido que es el encéfalo, LCR y sangre y los factores que interactúan DOMINIO 9:
respiratoria: 24 para mantener una presión intracraneal normal: el flujo sanguíneo cerebral, el LCR, la Afrontamiento/ tolerancia
 SO2: 92 presión de perfusión cerebral y la viscosidad, y los mecanismos de control de la PIC al estrés
pCO2= 45mmHg son el volumen de producción de LCR, la resistencia del sistema de reabsorción de LCR CLASE: 3 estrés
 EG: 4 y la presión venosa del espacio intracraneal que normalmente el aumento de uno de neurocomportamental
 Rigidez de los componentes debe ser compensado con la disminución de los otros sin embargo
descerebración el edema cerebral provoca aumento del volumen intracraneano y éste a su vez el (00059)
 PAM: 119.6 incremento de la PIC y, como consecuencia, disminución de la perfusión cerebral y de
la compresión de estructuras vitales (tronco cerebral y arterias cerebral es); Disminución de la
finalmente provoca el desplazamiento del cerebro a través de las hendiduras de la capacidad adaptativa
cavidad intracraneal.(Basco,2011) El aumento de la PIC provocará una disminución del intracraneal r/c deterioro
grado de conciencia, una dilatación pupilar unilateral, alteraciones del ritmo cerebrovascular.
respiratorio y un empeoramiento del déficit neurológico. Lo que sucede con el
paciente cuya frecuencia respiratoria esta en 24 su deterioro neurológico va en
aumento. el incremento de la PAM por encima de 140 incrementará el flujo sanguíneo
cerebral e incrementara la PIC. (Bardaji,2003). . (Gallego,2008)

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS ANALISIS ETIQUETA DIAGNÒSTICA

SIGNIFICATIVOS

La disminución del nivel de conciencia es más frecuente en la HIC que en otros

 EG : 4 (AO: 1, RV:1, subtipos de ictus. Aparece en el 42-78% de los pacientes y es efecto directo del DOMINIO: 5 Percepción/
RM:2, extensiòn aumento de la presión intracraneal (PIC) y de la compresión o distorsión del tálamo y Cognición
anormal) sistema activador reticular del tronco cerebral En la fase aguda las convulsiones CLASE 4: Cognición
 Anisocoria aparecen en el 5- 15% de los pacientes, pudiendo ser la primera manifestación. Suelen (00129)
 respuesta pupilar: ser de origen focal y casi exclusivas de las hemorragias supratentoriales, no Confusión crónica R/C
ninguna influyendo en su presentación el tamaño del hematoma. Cuando hay afectación accidente cerebrovascular
 tamaño pupilar: insular o compresión de tronco cerebral hay un aumento de la actividad simpática m/p EG 4
OD:5mm,OI 3mm La rigidez de nuca se presenta en las hemorragias con apertura al sistema ventricular
o al espacio subaracnoideo. hay deterioro neurológico en las primeras 24 horas
debido al crecimiento del hematoma, al aumento de sangre ventricular y al edema
precoz.(Escudero, 2008)
De acuerdo a la escala de Hunt y Hess que valora el nivel de severidad de una
hemorragia no traumática, estaría en nivel V ( coma profundo, rigidez de
descerebración, apariencia moribunda) donde el 75 a 90% es de mal pronóstico
(Arauz, s/f).

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS ANALISIS ETIQUETA DIAGNÒSTICA

SIGNIFICATIVOS

La regulación neurología de la respiración residen en el bulbo raquídeo y la

 Fr: 24 protuberancia bulbar, allí se encuentra las neuronas asociadas con la inspiración y DOMINIO: 11 Seguridad y
 Ausencia de la tos espiración, para regular la profundidad y frecuencia de estos movimie ntos. Protección
 Murmullo Reaccionan ante impulsos de la protuberancia, el centro apneùstico de la CLASE: 2 Lesión física
vesicular protuberancia estimula las neuronas inspiratorias, éstas a su vez el centro (00045)
disminuido neumotàxico del puente de Varolio y originan la espiración, por lo tanto la
 SO2= 92% protuberancia regula el ritmo, mientras el bulbo dirige la frecuencia y profundidad. Limpieza ineficaz de las
La literatura refiere que durante la fase aguda existe hipoventilación, a causa de la vías aéreas r/c retención
debilidad de los músculos torácicos por la hemiplejía o a los trastornos del ritmo de secreciones
respiratorio producidos por lesiones en el tronco cerebral. Por otro lado, hay que
tener en cuenta la posibilidad de que el paciente presente broncoaspiración,
especialmente cuando el nivel de conciencia esté disminuido o exista dificultad en la
deglución el reflejo tusígeno se encuentre disminuido, ocasionará una acumulación
de secreciones y atelectasias que pueden conducir al enfermo a una insuficiencia
respiratoria aguda Todos estos factores favorecen la aparición de infección
respiratoria (Bardaji,2003).

4
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS ANALISIS ETIQUETA DIAGNOSTICA

SIGNIFICATIVOS
En la hemorragia intracerebral, los efectos iniciales son la destrucción y
 hipercapnia desplazamiento del tejido circundante, el volumen y localización determinan el daño DOMINIO 4:
 EG 4 tisular, después viene el edema cerebral, produciéndose además alteraciones ACTIVIDAD/ REPOSO
 pupilas secundarias como consecuencia del edema e hiperemia cerebral, isquemia de los CLASE: 4 respuestas
anisocoricas tejidos vecinos y por acción química de los productos resultantes de la cardiovasculares/pulm
 OD: 5mm OI 3mm descomposición de la sangre, además pueden ocurrir nuevos sangrados por onares
 distracción de los vasos que rodean el hematoma con aumento del efecto de masa. (00201)
todas estas alteraciones en conjunto disminuye el flujo cerebral local, lo que puede
llevar a isquemias, al desarrollo de infartos cerebrales, además se rompe la barrera Riesgo perfusión
hematoencefalica y aparecen trastornos de regulación vascular todo ello conduce a tisular
la liberación de radicales libres que producen acidosis tisular y conducen a la muerte cerebra
de un mayor número de células (Goyenechea,2011). Uno de los principales l ineficaz r/c lesión
medidores del daño cerebral es el diámetro pupilar y la fotorreactividad. que en cerebral.
condiciones normales, cuando una luz brillante estimula el ojo, las fibras
parasimpáticas del nervio oculomotor estimulan a los músculos circulares o esfínter
pupilar del iris para que se contraigan causando constricción. Con una luz tenue, las
neuronas simpáticas estimulan a los músculos radiales del iris para que se
contraigan, lo cual dilatación. En este caso del nervio oculomotor (III par) cuyo
núcleo motor se encuentra en la porción ventral del mesenc éfalo, puede
encontrarse dañado.

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS ETIQUETA DIAGNOSTICA

.
 glucosa: 140 La actividad cerebral requiere un alto consumo energético dependiente del consumo de O2 y DOMINIO 2 Nutrición
 acv hemorragico glucosa, las fuentes energéticas son aportadas por el flujo sanguíneo cerebral, la glucosa CLASE 4 metabolismo
cerebral depende en forma directa de la plasmática, el aporte debe ser continuo debido a (00176)
que el cerebro no dispone de reservas y el depósito de glucógeno se agota rápidamente, la
demanda cerebral es de 5mg/100 gr de tejido/min (140gr/día), cuando hay daño cerebral Riesgo de nivel glucemia
aumenta la utilización de glucosa como mecanismo de protección. Las guías actuales inestable R/C alteración
recomienda mantener las glucemias plasmáticas entre 140 y 180, porque se han analizado la del estado mental
relación entre los niveles en suero y en cerebro y se ha descubierto que tener la glucosa en
valores “normales” pueden comprometer el metabolismo cerebral, llevando a reducciones
importantes en los niveles intersticial cerebral.(Asus,N,2015). Las hiperglucemias, producto de
las alteraciones en el metabolismo de la glucosa propia del estrés metabólico según el tipo,
severidad y estadio de la lesión cerebral estará relacionada con un incremento en la tasa de
daño neurológico y un aumento de la morbimortalidad.
La hiperglucemia de estrés es la existencia de hiperglicemia, hiperinsulinemia con resistencia
periférica a la acción de insulina e hiperproducciòn de glucosa es secundaria a: incremento de
la gluconeogenia por aumento de las hormonas contrarreguladoras de la insulina (glucagón,
cortisol, catecolaminas y hormona del crecimiento) y a la resistencia periférica a la acción de
la insulina. el grado del mismo guarda una correlación con la gravedad a la respuesta
inflamatoria sistémica debido a que ésta es secundaria a una respuesta neuroendocrina con
hipersecreción de las hormonas contrarreguladoras de la insulina y a liberación de citoquinas
proinflamtorias , esta respuesta es causante del aumento de la glucogenòlisis y de la
gluconeogenia (síntesis de glucosa a partir de sustratos no glucìdicos, piruvato, alaina, lactato,
glutamina y glicerol) el cual es uno de los mayores determinantes de la hiperglucemia del
estrés(Manzanares,2010).

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS ANÁLISIS ETIQUETA DIAGNOSTICA

SIGNIFICATIVOS
Los trastornos derivados de la inmovilidad. Son de gran importancia, puesto que su DOMINIO 4: ACTIVIDAD /
 Escala de aparición puede complicar aún más la situación del enfermo. Entre estos trastornos REPOSO
Glasgow: 4, cabe destacar: trombosis venosa profunda, diminución del gasto cardiaco que CLASE 2:
 Postración en favorece la aparición de edemas. Las alteraciones de la piel ( UPP) son frecuentes, ACTIVIDAD/EJERCICIO
cama como consecuencia de permanecer en la misma postura durante largo tiempo, de la (00085)
disminución de la circulación de la sangre, etc.
Atrofias musculares, deformidades, retracciones y calcificaciones articulares, Deterioro de la
secundarias al mantenimiento de posturas incorrectas y a la falta de movimiento. movilidad física R/C
Las contracturas provocan dolor. El estreñimiento puede observarse con mucha Lesión cerebral m/p EG 4,
frecuencia por la ausencia de peristaltismo y falta de movimiento. Son frecuentes las
infecciones urinarias debido a la presencia de sonda vesical.(Bardaji,2003).
Según Dorothea Orem el autocuidado es una actividad aprendida por los individuos,
orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de DOMINIO: 4
la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el ACTIVIDAD/REPOSO
entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y
CLASE: 5 AUTOCUIDADO
funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar La postración en cama por
el estado de inconciencia no permiten al paciente realizar etas actividades, por lo se (00102) (00108) (00109)
ve afectado. Déficit del autocuidado
Alimentación/baño/higie
ne r/c alteración de la
función cognitiva e/p
estado de postración

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS ANÁLISIS ETIQUETA

SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA
 acompañamiento DOMINIO 9:
de familiares AFRONTAMIENTO/TOLE
Cuando se recibe la noticia que un ser querido tiene un problema de salud irreversible,
permanente en RANCIA AL ESTRES
los familiares empiezan un proceso de duelo que si bien no reemplazará el duelo
servicio. posterior a la muerte, le puede ayudar a sobrellevarlo mejor. se trata de un periodo CLASE 2 RESPUESTAS DE
 esposa triste y en que la familia experimenta diversos sentimientos y emociones que los preparará AFRONTAMIENTO
desesperada por emocional e intelectualmente para la inevitable muerte del ser querido. Puede
(00136)
Dx de paciente. distinguirse tres etapas: en primer lugar cuando se conoce el diagnóstico de la
enfermedad se produce un sentimiento de aturdimiento que nada de lo que sucede Duelo r/c anticipación
 considera que de la pérdida de
es real e decir que esta noticia lejos de ser asimilada desde el primer momento pasará
médico no debió persona significativa
por varios días de procesamiento en donde se mostrarán sentimientos de irá contra
darle alta tan
el médico que dio el diagnóstico, es una etapa en que la familia pasa por una etapa
rápido luego de la
de tristeza y depresión, la segunda etapa se caracteriza por la incredulidad y los
operación.
deseos de revertir el desenlace, la tercera etapa e de organización a medida que la
enfermedad avanza los familiares se van adaptando a la nueva situación es necesario
recordar que cada persona experimentará de forma única, la familia estaría
atravesando por la primer etapa según la literatura .

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA NIC NOC EVALUACIÓN

Manejo de la vía aérea (3140): Asegurar la

permeabilidad de la vía aérea. Estado respiratorio (0415): Paciente
DOMINIO 4 : Actividad/Reposo  Colocar al paciente para maximizar el Movimiento del aire hacia dentro estacionario.
CLASE4:respuestas potencial de ventilación. y fuera de los pulmones e
cardiovasculares/pulmonares  Realizar fisioterapia torácica, si está intercambio alveolar de dióxido
(00032) indicado. de carbono y oxígeno.
 Eliminar las secreciones fomentando Puntuación diana:
Patrón respiratorio ineficaz R/C mediante succión. Indicadores:
deterioro neurológico, e/p EG 4,  Auscultar los sonidos respiratorios,  041501 Frecuencia respiratoria
observando las áreas de disminución o  041502 Ritmo respiratorio
ausencia de ventilación y la presencia  041503 Profundidad de la
de sonidos adventicios. inspiración
 Realizar la aspiración endotraqueal  041504 Ruidos respiratorios
 Regular la ingesta de líquidos para auscultados
optimizar el equilibrio hídrico.  041532 Vías aéreas
 Vigilar el estado respiratorio y de permeables
oxigenación, según corresponda.  041508 Saturación de oxígeno
 041519 Deterioro cognitivo
Monitorización respiratoria (3350):
 041520 Acumulación de esputo
Recopilación y análisis de datos de un
 041522 Sonidos respiratorios
paciente para asegurar la permeabilidad de
adventicios
las vías aéreas y el intercambio gaseoso
 041525 Respiraciones agónicas
adecuado.
 041530 Fiebre
 041531 Tos

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

 Vigilar la frecuencia, ritmo,  Estado respiratorio:

profundidad y esfuerzo de las ventilación (0403):
respiraciones. Movimiento de entrada y
 Evaluar el movimiento torácico, salida del aire en los
observando la simetría, utilización de pulmones.
músculos accesorios y retracciones de  Puntuación diana:
músculos intercostales y  Indicadores:
supraclaviculares.  040301 Frecuencia
 Observar si se producen respiraciones respiratoria
ruidosas, como estridor o ronquidos.  040302 Ritmo respiratorio
 Monitorizar los patrones de 
respiración: bradipnea, taquipnea,
hiperventilación, respiraciones de  040303 Profundidad de la
Kussmaul, respiraciones de Cheyne- respiración
Stokes, respiración apnéustica, Biot y  040318 Ruidos de
patrones atáxicos. percusión
 Monitorizar los niveles de saturación  040326 Hallazgos en la
de oxígeno continuamente en radiografía de tórax
pacientes sedados, Sp02 siguiendo las  040310 ruidos respiratorios
normas del centro y según esté patológicos
indicado.  040311 Retracción torácica
 Aplicar sensores de oxígeno continuos  040317 Frémito palpable
no invasivos.  040329 Expansión torácica
 Palpar para ver si la expansión asimétrica
pulmonar es igual.  040331 Acumulación de
 Realizar percusión en las zonas esputo
anterior y posterior del tórax desde

10
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico
los vértices hasta las bases de forma
bilateral.
 Observar la ubicación de la tráquea.
 Auscultar los sonidos respiratorios,
observando las áreas de
disminución/ausencia de ventilación y
presencia de sonidos adventicios.
 Determinar la necesidad de aspiración
auscultando para ver si hay
crepitación o roncus en las vías aéreas
principales.
 Auscultar los sonidos pulmonares
después de los tratamientos para
apreciar los resultados.
 Observar los cambios de Sa02, C02 y
los cambios de los valores de
gasometría arterial,
según corresponda.
 Vigilar las secreciones respiratorias
del paciente.
 Realizar una monitorización
intermitente frecuente del estado
respiratorio en pacientes de riesgo.
 Realizar el seguimiento de los
informes radiológicos.
Estado respiratorio:
intercambio gaseoso (0402):
Intercambio alveolar de CO2 y
O2 para mantener las
concentraciones de gases
arteriales.
 Puntuación diana:
 Indicadores:
 040208 Presión parcial del
oxígeno en la sangre
arterial (PaO2)
 040209 Presión parcial del
dióxido de carbono en la
sangre arterial (PaCO2)
 040210 pH arterial
 040211 Saturación de O2
 040213 Hallazgos en la
radiografía de tórax
 040214 Equilibrio entre
ventilación y perfusión
 040216 Deterioro cognitivo
11
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

Oxigenoterapia (3320): Administración de Estado respiratorio:

oxígeno y control de su eficacia. Permeabilidad de las vías
respiratorias (0410): Vías
 Eliminar las secreciones bucales, traqueobronquiales abiertas,
nasales y traqueales, según despejadas y limpias para el
corresponda. intercambio de aire.
 Mantener la permeabilidad de las vías Puntuación diana: 2
aéreas. Indicadores:
 Administrar oxígeno suplementario  041004 Frecuencia
según órdenes. respiratoria
 Vigilar el flujo de litros de oxígeno.  041005 Ritmo respiratorio
 Comprobar la posición del dispositivo  041007
de aporte de oxígeno. Ruido
 Comprobar periódicamente el s respiratorios patológicos
dispositivo de aporte de oxígeno para  041014 Jadeo
asegurar que se administra la  041016 Disnea de esfuerzo
concentración prescrita. leve
 Controlar la eficacia de la  041020 Acumulación de
oxigenoterapia (pulsioxímetro, esputo
gasometría arterial),  041021 Respiraciones
según corresponda. agónicas
 Observar si se producen lesiones de la
piel por la fricción del dispositivo de
oxígeno.

12
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

Aspiración de la vía aérea (3160): Extracción

de secreciones de las vías aéreas mediante la
introducción de una sonda de aspiración en
la vía aérea oral, o traqueal del paciente.

 Realizar el lavado de manos.

 Usar precauciones universales.
 Usar el equipo de protección personal
(guantes, gafas y mascarilla) que sea
adecuado.
 Determinar la necesidad de la aspiración
oral y/o traqueal.
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y
después de la aspiración.
 Hiperoxigenar al 100%, durante al menos
30 segundos antes y después de cada
pasada.
 Utilizar equipo desechable estéril para
cada procedimiento de aspiración
traqueal.
 Seleccionar una sonda de aspiración que
sea la mitad del diámetro interior del tubo
endotraqueal,
 Utilizar la mínima cantidad de aspiración,
cuando se utilice un aspirador de pared,

13
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

para extraer las secreciones (80-120 mm Hg

para los adultos).

 Monitorizar el estado de oxigenación

del paciente Sa02, estado neurológico
inmediatamente antes, durante y
después de la succión.
 Basar la duración de cada pasada de
aspiración traqueal en la necesidad de
extraer secreciones y en la respuesta
del paciente a la aspiración.
 Variar las técnicas de aspiración en
función de la respuesta clínica del
paciente.
 Controlar y observar el color, cantidad
y consistencia de las secreciones.

14
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA NIC NOC EVALUACIÓN

DOMINIO: 3  MANEJO DE LA VÍA AÉREA (3140):  Estado respiratorio: Paciente

ELIMINACIÒN/INTERCAMBIO Asegurar la permeabilidad de la vía Intercambio gaseoso (0402): estacionario
CLASE: 4: FUNCIÒN aérea. Intercambio alveolar de CO2 y
RESPIRATORIA  Colocar al paciente en posición adecuada O2 para mantener las
00030 para maximizar el potencial de ventilación. concentraciones de gases
 Realizar fisioterapia torácica, si está arteriales.
Deterioro del intercambio de indicado.  P. diana: 1
gases r/c cambios en la  Auscultar los sonidos respiratorios,  Indicadores:
membrana alveolo capilar m/p observando las áreas de disminución o  040208 (PaO2)
gasometría arterial anormal ausencia de ventilación y la presencia de  040209 (PaCO2)
sonidos adventicios.  040210 pH arterial
 Realizar la aspiración endotraqueal, según  040211 Saturación de O2
corresponda.  040213 Hallazgos en la
 Regular la ingesta de líquidos para radiografía de tórax
optimizar el equilibrio hídrico.  040214 Equilibrio entre
 Vigilar el estado respiratorio y de ventilación y perfusión
oxigenación, según corresponda.  Puntuación diana: 1
 Monitorización respiratoria (3350):  Indicadores:
Recopilación y análisis de datos de un  040205 Inquietud
paciente para asegurar la permeabilidad de  040216 Deterioro cognitivo

15
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

las vías aéreas y el intercambio gaseoso

adecuado.  Equilibrio electrolítico y
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y ácido – base (0600): Equilibrio
esfuerzo de las respiraciones. de electrolitos y no
 Evaluar el movimiento torácico, electrolitos en los
observando la simetría, utilización de comportamientos intracelular
músculos accesorios y retracciones de y extracelular.
músculos intercostales y supraclaviculares.  Puntuación diana:1
 Observar si se producen respiraciones Indicadores:
ruidosas, como estridor o ronquidos.  060003 Frecuencia
 Monitorizar los patrones de respiración: respiratoria
bradipnea, taquipnea, hiperventilación.  060004 Ritmo respiratorio
 Monitorizar los niveles de saturación de  060010 pH sérico
oxígeno continuamente  060013 Bicarbonato sérico
 Aplicar sensores de oxígeno continuos no  060024 Dióxido de carbono
invasivos . sérico
 Palpar para ver si la expansión pulmonar es  Puntuación diana: 1
igual.  Indicadores:
 Realizar percusión en las zonas anterior y  060033 Deterioro cognitivo
posterior del tórax desde los vértices hasta  060034 Fatiga
las bases de forma bilateral.  060040 Inquietud
 Observar la ubicación de la tráquea.
 Auscultar los sonidos respiratorios,
observando las áreas de
disminución/ausencia de ventilación y
presencia de sonidos adventicios.

16
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

 Determinar la necesidad de aspiración

auscultando para ver si hay crepitación o
roncus en las vías aéreas principales.
 Auscultar los sonidos pulmonares después
de los tratamientos para apreciar los
resultados.
 Monitorizar si aumenta la inquietud,
ansiedad o disnea.
 Observar los cambios de Sa02, Sv02 y C02
y los de los valores de gasometría arterial,
según corresponda.
 Vigilar las secreciones respiratorias del
paciente.
 Monitorizar la presencia de crepitación, si
es el caso.
 Realizar el seguimiento de los informes
radiológicos.
 Oxigenoterapia (3320): Administración de
oxígeno y control de su eficacia.
 Eliminar las secreciones bucales, nasales y
traqueales, según corresponda.
 Mantener la permeabilidad de las vías
aéreas.
 Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
 Comprobar la posición del dispositivo de
aporte de oxígeno.

17
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

 Aspiración de la vía aérea (3160):

Extracción de secreciones de las vías aéreas
mediante la introducción de una sonda de
aspiración en la vía aérea oral, nasofaríngea
o traqueal del paciente.
 Realizar el lavado de manos.
 Usar precauciones universales.
 Usar el equipo de protección personal
(guantes, gafas y mascarilla) que sea
adecuado.
 Determinar la necesidad de la aspiración
oral y/o traqueal.
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y
después de la aspiración.
 Hiperoxigenar con oxígeno al 100%,
durante al menos 30 segundos mediante la
utilización del ventilador o bolsa de
reanimación manual antes y después de
cada aspiración.
 Utilizar equipo desechable estéril para cada
procedimiento de aspiración traqueal.
 Seleccionar una sonda de aspiración que
sea la mitad del diámetro interior del tubo
endotraqueal, cánula de traqueostomía o
vía aérea del paciente.
 Monitorizar la presencia de dolor.

18
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

 Monitorizar el estado de oxigenación del y

estado hemodinámico (nivel de PAM y
ritmo cardíaco) inmediatamente antes,
durante y después de la succión.
 Detener la aspiración traqueal y
suministrar oxígeno suplementario si el
paciente experimenta bradicardia, un
aumento de las extrasístoles ventriculares
y/o desaturación.
 Variar las técnicas de aspiración en función
de la respuesta clínica del paciente.
 Controlar y observar el color, cantidad y
consistencia de las secreciones.
 Manejo del equilibrio acido básico (1910):
Recopilación y análisis de datos de un
paciente para asegurar la permeabilidad de
las vías aéreas y el intercambio gaseoso
adecuado.
 Mantener un acceso i.v. permeable.
 mantener la evaluación simultánea del pH
arterial y de los electrólitos plasmáticos
para una planificación terapéutica precisa.
 Monitorizar la gasometría arterial y los
niveles de electrólitos séricos y urinarios,
según se precise.
 Monitorizar el patrón respiratorio.

19
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

 Monitorizar los determinantes del aporte

tisular de oxígeno (p. ej., Pa02, Sa02,
niveles de hemoglobina y gasto cardíaco), si
se dispone de ellos.
 Monitorizar los síntomas de insuficiencia
respiratoria
 Monitorizar la determinación del consumo
de oxígeno.
 Monitorizar el estado hemodinámico,
incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP y
PECP.
 Monitorizar la pérdida de ácido (p. ej.,
vómitos, aspiración por sonda
nasogástrica, diarrea y diuresis), según se
precise.
 Proporcionar una hidratación adecuada y la
reposición de los volúmenes normales de
líquidos, si es necesario.
 Administrar analgésicos, según sea preciso

20
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA NIC NOC EVALUACIÓN

Manejo de e lectrolitos ( 2000): E quilibrio electrolítico y ácido Paciente estacionario

Fomento del equilibrio de – básic o ( 0600 ) : Equilibrio de
electrólitos y prevención de electrolitos y no electrolitos
complicaciones derivadas de en los compartimentos
niveles de electrólitos en sueros intracelular y extracelular.
. DOMINIO 9 : Afrontamiento/
anormales o indeseados.  060001 Frecuencia cardiaca
tolerancia al estrés
 Observar si hay  060003 frecuencia
CLASE: 3 estrés manifestaciones de respiratoria.
neurocomportamental desequilibrio de electrolitos.  060005 sodio sérico
 Mantener accesos  060006potasio sérico
( 00059) intravenosos permeables.  pH sérico
 Mantener la solución  060012 creatinina sérica
Disminución de la capacidad intravenosa que contenga  060013 bicarbonato
adaptativa intracraneal r/c electrolitos a un flujo  060026 glucosa
deterioro cerebrovascular constante.  060033 deterioro cognitivo
 Observar si se producen E quilibrio hídric o ( 0601 ) :
pérdidas de líquidos ricos en Equilibrio de agua en los
electrolitos (succión gástrica, compartimentos
diaforesis, poliuria). intracelulares y
 Comunicación con el médico. extracelulares del
Manejo de l íquidos/ e lectrólitos organismo.
( 2080): Mantener el equilibrio  060101 presión arterial
de líquidos y prevenir las  060102 PAM

21
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

complicaciones derivadas de los  060105 pulsos periféricos

niveles de líquidos anormales o  010107 entradas y salidas
no deseados. diarias equilibradas
 Monitorizar el estado  060116 hidratación cutánea
hemodinámico.  060117 humedad de las
 Controlar la respuesta del membranas mucosas
paciente a la terapia de  060118 electrolitos séricos
electrolitos.  060119 hematocrito
Se realizò control de Hto : 23%
 Valorar las mucosas bucales,  060108 ruidos respiratorios
la esclerótica y la piel. patológicos.

Manejo del edema cerebral 1. E s tado Neurológic o ( 0909):

( 2540): Limitación de lesiones Medida a la que el sistema
cerebrales secundarias nervioso central y periférico
derivadas de la inflamación del recibe, elabora y responde a
tejido cerebral. los estímulos internos y
 Elevar la cabecera de la externos.
cama. Mantener la alineación  090901 conciencia
de la cabeza-cuello-tronco.  090908 tamaño pupilar
 Minimizar los estímulos  090909 reacción pupilar
ambientales.  09010 patrón de movimiento
 Monitorizar temperatura, ocular
presión sanguínea, pulso,  090911 patrón respiratorio
estado respiratorio.  090919 frecuencia
 Observar si se presenta la respiratoria
triada de Cushing:  090922 frecuencia cardiaca

22
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico
hipertensión sistólica,
bradicardia y bradipnea.
 Restringir la administración
de líquidos.
Monitorización de la presión
intracraneal ( 2590): Medición e
interpretación de los datos del
paciente para regular la presión
intracraneal.
 Mantener la PAM dentro de
los márgenes especificados.
 Colocar al paciente con la
cabecera elevada entre 30 y
45º, con el cuello en posición
neutra
 limitar el número de
aspiraciones.
Monitorización neurológica
( 2620): Recogida y análisis de
los datos del paciente para
evitar o minimizar las
complicaciones neurológicas.
 Comprobar tamaño, simetría
y reacción a la luz de las
pupilas.
 Vigilar las tendencias de la
escala de Glasgow.
 capacidad cognitiva
2. E s tado neurológic o:
c onc i enc i a ( 0912 ) : Medida a
la que un individuo está
despierto, orientado y
atiende al ambiente.
 091210 extensión anormal
 091214 coma
3. E s tado neurológico: Funciòn
sensitiva motora de pares
c raeales ( 0913 ) : Capacidad
de los nervios craneales para
trasmitir impulsos sensitivos
y motores
 09303 reflejos oculares
 091308 degluciòn
 091324 ronquera
23
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA NIC NOC EVALUACIÓN

DOMINIO: 5 Percepción/
Cognición
CLASE 4: Cognición
(00129)
Confusión crónica R/C
accidente cerebrovascular m/p
EG 4
Manejo del edema cerebral
(2540) Nivel de agitación (1214): Paciente estacionario
 monitorizar los signos gravedad de las
vitales. manifestaciones de los
 monitorizar la PVC. trastornos fisiológicos y
 monitorizar el estado conductuales del estrés o
respiratorio: frecuencia, desencadenantes bioquímicos
ritmo y profundidad de las  (121402)inquietud
respiraciones,  121429 Aumento de la
 disminuir los estímulos presión arterial.
ambientales del paciente  121430 aumento del pulso
 observar los cambios del radial
paciente en respuesta a los  aumento de la frecuencia
estímulos. respiratoria.
 evitar conversación dentro
del perímetro auditivo e
paciente.
 evitar la flexión del cuello o
la flexión de la cadera.
 animar a la familia a que
hable con paciente.
 administrar
diuréticos activos
osmóticos:
manitol 100cc/ 6 h

24
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA NIC NOC EVALUACIÓN

 Manejo de las vías aéreas  Estado respiratorio:  paciente estacionario

DOMINIO: 11 Seguridad y
Protección
CLASE: 2 Lesión física
(00045)
Limpieza ineficaz de las vías
aéreas r/c retención de
secreciones
artificiales (3140): permeabilidad de las vías
Mantenimiento de tubos respiratorias (0410): vías
endotraqueales y prevención de traqueobronquiales,
complicaciones asociadas con su despejadas y limpias para el
utilización. intercambio de aire:
 Colocar al paciente en la posición  041004 frecuencia respiratoria
que permita que el potencial de  041005 ritmo respiratorio.
ventilación sea el máximo.  041021 respiración agónica
 Auscultar sonidos respiratorios
observando las áreas de  Estado respiratorio:
disminución o ausencia de intercambio de gases (0402):
ventilación y la presencia de intercambio alveolar de CO2 y
ruidos adventicios. O2 para mantener las
 Eliminar las secreciones de la vía concentraciones de gases:
orofaringea mediante succión.  040208 PaO2
 Marcar la referencia del tubo  040209 pCO2
endotraqueal.  040210 pH arterial
 40211 Saturación de O2
Aspiración de las vías aéreas (3160):  Estado neurológico (0909):
Extracción de secreciones de las vías Capacidad del sistema
aéreas mediante la introducción de un nervioso central y periférico
catéter de aspiración en la vía aérea para recibir, procesar y
oral y/o la tráquea del paciente: responder a los estímulos
externos e internos:

25
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

 Determinar la necesidad de
aspiración traqueal.  090901 conciencia
 Limitar el número de aspiraciones.  090903 función
 Anotar tipo y cantidad de sensitiva motora de pares
secreciones obtenidas. craneales
 Aspirar la orofaringe después de  090911 patrón respiratorio
terminar la succión traqueal.  090919
frecuencia respiratoria
 Precauciones para evitar la
aspirac ión ( 3200 ) : Prevención o
disminución al mínimo de los
factores de riesgo en el paciente
con riesgo de aspiración.
 Posicionar al paciente, lo más
incorporado posible.
 Auscultar los pulmones.
 Mantener el balón del tubo
endotraqueal (TET) correctamente
inflado.
 Realizar higiene bucal frecuente.
 Comprobar la colocación de la
sonda gástrica, medir el residual
gástrico y lavar la sonda con
solución fisiológica cada 4 horas.
 Registrar las características del
residual gástrico.

26
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

 Mantener el equipo de
aspiración disponible.
 Oxigenoterapia (3320):
 Mantener la permeabilidad de
las vías aéreas.
 Administrar oxígeno
humidificado.
 Comprobar periódicamente la
concentración administrada
de oxígeno y la saturación.
 Monitorización respiratoria
(3350):
 Valorar frecuencia, ritmo,
profundidad, esfuerzo de la
respiración, simetría en la
expansión pulmonar.
 Auscultar los sonidos
respiratorios para determinar
si requiere aspiración.
 Auscultar luego de la
aspiración y registrar los
resultados.

 Anotar los cambios en la

saturación periférica.

27
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA NIC NOC EVALUACIÓN

 Mejora de la perfusión
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ cerebral (2550):  Perfusión tisular: cerebral
REPOSO (0406): Adecuación del flujo
CLASE: 4 respuestas  Consultar con el médico para sanguíneo a través de los
cardiovasculares/pulmonares determinar el margen de los vasos cerebrales para
(00201) parámetros hemodinámicos. mantener la función
 Evitar la flexión del cuello, cerebral.
Riesgo perfusión tisular caderas y rodillas.  Puntuación diana:
cerebral ineficaz r/c lesión  Vigilar el estado neurológico.  Indicadores:
cerebral  Monitorizar la presión
intracraneana (PIC), la presión  040619 - Nivel de
arterial media (PAM) y calcular conciencia disminuido.
la perfusión cerebral (PPC).  040616 – Fiebre
 Monitorizar la respuesta  040602 Presión
neurológica a las actividades intracraneal
de cuidado.  040601
 Registrar todos los parámetros Función neurológica
monitorizados.
 Mantener las vías aéreas
permeables.
 Controlar el suministro de
oxígeno para prevenir la
hipoxemia e hipercapnia
 administración de manitol
100cc/ cada 8 horas

28
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

Administración de analgésicos
(2210)
 Fenitoina 100mg c/8 h
 tener presente los 10 correctos de
admn de tratamiento
 identificar las reacciones adversas
al medicamento
monitorización neurológica (2620)
 vigilar el nivel de conciencia
 vigilar el reflejo corneal
 vigilar la respuesta de
Babinsky
 vigilar los signos vitales:
temperatura, presión
sanguínea, pulso y
respiraciones.
 comprobar el estado
respiratorio: niveles de gases
en sangre arterial,
pulsioximetria profundidad,
forma, frecuencia y esfuerzo.

29
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA NIC NOC EVALUACIÓN

DOMINIO 2 Nutrición Manejo de la hipoglucemia (2130): No hubo cambios en glicemia

CLASE 4 metabolismo
(00176)
Riesgo de nivel glucemia
inestable R/C alteración del
estado mental
Prevenir y tratar los niveles de
glucosa en sangre inferiores a lo
normal.
 Vigilar los niveles de glucosa en
sangre, si está indicado.
 comprobar los niveles e gases en
sangre
 balance hídrico
 mantener glucosa en 140-180
 evaluación neurológica
 Determinar signos y síntomas de la
hipoglucemia.
Nivel de glucemia (2300): del paciente
Magnitud al a que se mantiene los
niveles de glucosa en plasma y en
orina dentro del rango normal.
Puntuación diana:
Indicadores:
 230001 - Concentración
sanguínea de glucosa

30
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico
ETIQUETA DIAGNÓSTICA
DOMINIO 4: ACTIVIDAD /
REPOSO
CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO
(00085)
Deterioro de la movilidad física
R/C Lesión cerebral m/p EG 4,
NIC NOC EVALUACIÓN
C uidados del pac i ente C onsec uenc i as de l a inmovilidad: .
enc amado( 0740 ) : fomento de l a f i s iológic as ( 0204 ) Paciente estacionario
c omodidad, l a seguridad y l a Puntuac ión diana: 2
prevenc ión de c omplic ac iones en el indic adores
pac i ente que no puede levantarse de la  020401 UPP
c ama:  020402 estreñimiento
 colocar al paciente con una  020410 infección del tracto
alineación terapéutica adecuada. urinario
 evitar utilizar ropa de cama con  020419 congestión pulmonar
texturas ásperas.
 mantener la ropa de cama limpia, estado neurológic o: func ión
seca y libre de arrugas sensitiva /motora medular ( 0914 )
 colocar en la cama una base de puntuac ión diana: 1
apoyo para los pies indic adores :
 aplicar dispositivos que eviten los  091403 reflejos tendinosos
pies equinos. profundos.
 subir las barandillas, si procede.  91406 flacidez
 cambio de posición según lo
indique el estado de la piel.
 girar al paciente cada dos horas
 vigilar el estado de la piel
 observar si se produce
estreñimiento
 controlar función urinaria
 monitorizar el estado pulmonar
31
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

C ambios de posic ión neurológic o

( 0844 ) :
 Mantener la cabecera de la cama
entre 30º y 45º.
 Asegurar una correcta alineación
corporal.
 Girar al paciente en bloque
teniendo en cuenta la situación
hemodinámica.
 Mantener manos y pies en posición
funcional.
 Valorar en el paciente durante la
movilización claves no verbales de
dolor.
C uidados del c atéter urinario
( 1876 )
 mantener la permeabilidad del
sistema de catéter urinario
 limpiar la zona dérmica genital a
intervalos regulares.
Alimentación enteral por sonda ( 1056)
 comprobar si la sonda continua en
tubo digestivo.
 escuchar presencia de ruidos
hidroaèreos

32
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

 comprobar la existencia de residuo

gástrico antes de la administración
intermitente.
 mantener la cabecera elevada
durante la administración.
 al finalizar la alimentación esperar
30 a 60 minutos antes de bajar la
cama.
 higiene de la boca.

C uidados en l a agonía ( 5260 )

Prestar c omodidad f í s i c a y paz
psicológica en l a fase f inal de l a v ida
 observar si hay dolor
 vigilar el deterioro de la capacidad
física y/ mental
 identificar la prioridad de
cuidados
 facilitar la obtención de apoyo
espiritual
 apoyar los esfuerzos de la familia
permanecer a pie de cama

33
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA NIC NOC EVALUACIÓN

Ayuda con los autocuidados baño / Autocuidado: actividades de la Paciente estacionario

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO higiene (0301): vida diaria (0300): capacidad para
realizar la mayoría de las tareas
CLASE: 5 AUTOCUIDADO
 Valorar el momento básicas las actividades e cuidado
(00102) (00108) (00109) oportuno para realizar el baño. personal independientemente con
 Realizar el procedimiento entre o sin mecanismos de ayuda.
dos operadores. Puntuación diana: 1
Déficit del autocuidado
 Evitar enfriamientos. Indicadores:
Alimentación/baño/higiene r/c
 Valorar la respuesta del paciente  030002se viste
alteración de la función
durante los cuidados.  030003 se baña
cognitiva e/p estado de
 Realizar higiene de nariz y boca  030006 higiene
postración
diariamente.  03013 cambia de posición solo.

Cuidado de los ojos (1650):

 Observar si hay exudación.
 Realizar higiene diaria con suero
salino.
 Aplicar protección ocular (gotas o
ungüento lubricante).

34
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA NIC NOC EVALUACIÓN

Familiares: Afrontamiento de problemas Familia no se resigna a

FACILITAR EL DUELO (5290): Ayuda (1302): Acciones personales para pérdida de familiar
en la resolución de la pérdida controlar los factores estresantes
DOMINIO 9: importante. que ponen a prueba los recursos
AFRONTAIENTO/TOLERANCIA AL  Identificar la pérdida. del individuo.
ESTRES  Fomentar la discusión de Puntuación diana:
CLASE 2 respuestas de experiencias de Indicadores
afrontamiento pérdidas anteriores.
 ayudar a la familia para que  130201 Identifica patrones de
(00136)
puedan despedirse del paciente, superación eficaces.
agradezcan, perdonen y pidan  130205 Verbaliza aceptación de
Duelo r/c anticipación de la perdón por las ofensas anteriores la situación.
pérdida de persona APOYO EMOCIONAL (5270):  130207 Modifica el estilo de
significativa Proporcionar seguridad, aceptación y vida cuando se requiere.
ánimo en momentos de tensión.
 Proporcionar apoyo durante la
negación, ira, negociación y Afrontamiento de los problemas
aceptación de las fases del de la familia (2600): Acciones de
sentimiento de pena. la familia para controlar los
 Comentar la factores estresantes que
experiencia emocional con la comprometen los recursos de la
familia. familia.
 Apoyar el uso de mecanismos de Puntuación diana:
defensa adecuados. Indicadores:

35
Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

 facilitar a la familia la  260006 Implica a los miembros

permanencia cerca del paciente. de la familia.
 260010 Busca atención para
necesidades de todos los
miembros de la familia.
 260002 La familia permite a los
miembros desempeñar papel
flexible.

36
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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