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REPARACIÓN DE TEJIDOS DAÑADOS

Cuando los tejidos resultan dañados o destruidos, muy rápidamente el organismo comienza
el proceso de su reparación. Los daños más frecuentes se producen en los tejidos ubicados
en las fronteras del cuerpo como la piel y las mucosas, ya sea por heridas o infecciones. Esto
implica la rotura de la barrera protectora primaria que impide la entrada de "huéspedes"
indeseables al interior del cuerpo, por lo que su pronta recuperación es muy importante y se
inicia tan pronto como se produce el daño.
La reparación de los tejidos requiere que las células de dividan y migren, actividades que se
inician por factores de crecimiento liberados por las células dañadas. Existen dos modos de
reparación de los tejidos, y uno u otro (o ambos) se producen en dependencia del tipo de
tejido herido y de la severidad de la herida:
1.- Regeneración: que es la sustitución del tejido dañado por otro del mismo tipo.

2.- Fibrosis: que involucra la proliferación de tejido conectivo fibroso llamado tejido
cicatrizal.
Etapas de la reparación
Utilicemos ahora la reparación de la piel para describir estas etapas y aclaremos que en este
proceso se usan ambos modos de reparación.
1.- La Inflamación sienta las bases: inmediatamente después del daño, las células heridas y
las células del sistema inmunológico: macrófagos, mastocitos y otras; ¿liberan sustancias
inflamatorias que causan que los capilares sanguíneos se dilaten y vuelvan muy permeables,
lo que permite que los glóbulos blancos, el plasma sanguíneo? rico en proteínas coagulantes,
los anticuerpos y otras sustancias puedan filtrarse a la zona dañada. Entonces, las proteínas
coagulantes escapadas a la zona construyen un coágulo que frena las pérdidas de sangre,
mantiene juntos los bordes de la herida y forma una pared efectiva para prevenir que las
bacterias, las toxinas y otras sustancias nocivas puedan expandirse a los tejidos circundantes.
La parte del coágulo expuesto al aire muy pronto se seca y endurece para formar una postilla.
El evento inflamatorio deja fluido en exceso, porciones de las células dañadas y otros
desechos en el área, pero estos serán eliminados posteriormente por la vía de los vasos
linfáticos o "devoradas" por los macrófagos durante el proceso de reparación.

2.- La Organización restaura el suministro sanguíneo: esta etapa comienza aun con el proceso
inflamatorio en desarrollo y constituye la primera fase de la reparación del tejido. En ella, el
coágulo comienza a sustituirse por tejido de granulación que es un tejido delicado de color
rosado compuesto por varios elementos entre los que están nuevos capilares que crecen desde
las áreas cercanas y establecen un nuevo lecho capilar. Estos capilares son muy frágiles y
usted se habrá podido dar cuenta de ello por el sangramiento que se produce si se perturba la
postilla formada. ¿Además de los capilares, en el tejido de granulación proliferan los
fibroblastos? que producen factores de crecimiento, así como nuevas fibras de colágeno que
van armando un puente en la abertura. Algunos de esos fibroblastos tienen propiedades
contráctiles que tiran de los márgenes de la herida para juntarlos. A medida que avanza el
proceso de organización los macrófagos digieren el coágulo original y el depósito de fibras
de colágeno continúa. El tejido de granulación, que luego terminará en tejido cicatrizal (el
parche de tejido fibroso definitivo), tiene una elevada resistencia a las infecciones ya que
segrega sustancias inhibidoras de las bacterias.

3.- La Regeneración y la Fibrosis llevan a cabo la reparación permanente: durante la


organización el tejido epitelial superficial comienza a regenerase creciendo bajo la postilla,
que pronto de desprender. A medida que el tejido fibroso subyacente madura y contrae el
epitelio regenerado engruesa, hasta que finalmente se asemeja a la piel adyacente. El
resultado final es un epitelio completamente regenerado superpuesto a una capa de tejido
cicatrizal. La cicatriz puede ser invisible o visible en dependencia de la severidad de la herida.

Lo descrito arriba se adecúa a las heridas cortantes, punzantes o arañazos de la piel, pero en
las infecciones puras como las espinillas y las irritaciones de la garganta, la reparación se
hace solamente por regeneración y usualmente no se forman coágulos ni postillas.
Capacidad de regeneración de los tejidos
La capacidad de regeneración varía ampliamente de unos tejidos a otros: el tejido epitelial se
regenera muy bien, igualmente los huesos, el tejido conectivo areolar y el tejido conectivo
irregular. El tejido muscular liso y el tejido conectivo denso tienen una capacidad de
regeneración moderada, pero el tejido muscular esquelético y los cartílagos casi no se
regeneran. Los músculos cardíacos y los tejidos nerviosos del cerebro y la médula espinal no
tienen capacidad funcional de regeneración y normalmente se sustituyen por tejido cicatrizal.
En los tejidos que no se regeneran, y en la herida muy grande, el tejido perdido se sustituye
enteramente por fibrosis y esta masa fibrosa durante meses se contrae y hace cada vez más
compacta lo que resulta finalmente en una cicatriz compuesta principalmente por fibras de
colágeno. Este tejido es muy resistente, pero sin la elasticidad y flexibilidad del tejido normal
y, en ocasiones, no puede realizar la función normal del tejido que ha sustituido.

MODELO DE REPARACIÓN: CURACIÓN DE UNA HERIDA.


Aquí hay regeneración y cicatrización. Las etapas se dan en forma paralela.

1. Controlar la hemorragia: hemostasia, por medio de la coagulación. La injuria produce un


daño vascular y una hemorragia; inmediatamente se produce una vasocontricción
neurogénica ayudada por tromboxano plaquetario y serotonina. El fibrinógeno se
transforma en fibrina, lo que, junto con las plaquetas activadas, eritrocitos y la
fibronectina plasmática forma un coágulo que constituye la primera malla que dará origen
a la reparación. Las plaquetas activadas liberan, entre otras cosas, factores de crecimiento
derivados de plaquetas, los que estimulan una respuesta vascular (angiogénesis) y una
respuesta celular (fibroplasia) a partir de fibroblastos o células mesenquimáticas
indiferenciadas que están alrededor.
2. Eliminar el injuriante o aislar el foco y limpiar el área. Todo esto se realiza con un proceso
inflamatorio, con la participación del LPN y macrófagos. Los FCDM también inducen
una respuesta vascular y celular.
3. Devolver la estructura y la función.
a) Retracción de la herida: el tejido dañado o perdido se contrae, haciendo que el proceso
reparativo sea más corto. Esta reducción mecánica de la herida es producida por los
miofibroblastos, que se originan de pericitos (células de las paredes de los vasos) y
células mesenquimáticas indiferenciadas. Los miofibroblastos son capaces de reducir
el tejido a reparar hasta en un 70%. La contracción de la herida depende del agente
injuriante, el tamaño, sitio de la herida, condiciones generales del paciente. Si la
contracción falla, se produce una cicatriz exagerada y antiestética; si la contracción
es exagerada, se producen cicatrices retráctiles, lo que puede alterar la forma, incluso
la función. Los miofibroblastos actúan a las 48-75 hrs.
b) Cicatrización u organización: se quiere lograr que el tejido dañado sea reemplazado
por:
 Tejido de granulación: 4º-5º día, este madura dando origen a
 Tejido fibroso, que dará origen a la cicatriz.
c) Regenerar.
4. Remodelación de la zona: el tejido reparado es reacondicionado hasta su forma definitiva.

REPARACIÓN ÓSEA

En general, en huesos largos. La reparación depende de:


 Factores generales:
 Edad
 Estado general
 Estado nutricional
 Calidad de la irrigación
 Factores locales:
 Tipo de fractura.
 Lugar de fractura.
 Grado de lesión en tejidos blandos
 Fuerza mecánica sobre la fractura.
 Tipo de hueso.

Tipos de fractura
De acuerdo al compromiso de otras estructuras:
 Simples: sólo afectan a tejido óseo.
 Complicadas: afecta también vasos, nervios, órganos, músculos.
De acuerdo al rango de fracturas:
 Completas: toda la extensión del hueso.
 Incompletas: comprometen parcialmente el hueso; puede ser en forma de fisura,
hundimiento (por fuerzas de compresión) o en tallo verde (en huesos de niños)
De acuerdo al número de fracturas:
 Única o simple
 Doble (múltiple)
 Conminuta o multifragmentaria: se da en todos los huesos papiráceos; por ej: frontal y
temporal; se hacen astillas, son varios pedazos de huesos.

A medida que la fractura se va complicando, la reparación se hace más lenta.


En una fractura se produce un coágulo que será inducido, por las células que lo
rodean, a formarse en hueso. Se describen etapas que van en forma casi simultánea:
1. Organización del coágulo (pre-callo)
2. Formación de un callo fibrocartilaginoso
3. Formación del callo óseo.

1. Organización del coágulo (pre-callo)


Al producirse la fractura hay ruptura de vasos al interior del hueso, ruptura de
periostio y de tejidos blandos adyacentes. Todo esto determina un coágulo muy grande que
va más allá de los bordes de la fractura.
El tejido óseo adyacente a la fractura sufre necrosis por interrupción del aporte
sanguíneo.
La formación del coágulo es similar al normal. El coágulo es rico en fibrina,
fibronectina, luego es invadido por células inflamatorias; los macrófagos comienzan a
fagocitar restos de tejido necrótico; las células mesenquimáticas indiferenciadas se
transforman en fibroblastos que sintetizan colágeno tipo I y III; también hay proliferación de
células endoteliales. Por tanto, el callo se presenta ya a los 2 o 3 días.

2. Formación de un callo fibrocartilaginoso


Se produce la diferenciación a tejido óseo, pues el coágulo organizado comienza
lentamente a presentar zonas de cartílago y tejido osteoide. Hay muchos fibroblastos y
condrocitos que se encargarán de madurar al coágulo.

3. Formación del callo óseo.


La parte externa del precallo está bajo la inducción del periostio que aportará la
irrigación y las células tipo osteoblastos que lentamente comienzan a invadir el callo. La
parte interna del precallo está bajo la inducción del endoostio y de células indiferenciadas de
la médula ósea.
A nivel cortical, la transformación del callo se produce en base a los conos de corte,
que son tunelizaciones corticales realizadas por osteoclastos, seguidos por osteoblastos y un
vaso sanguíneo.
Al finalizar la primera semana se comienza a mineralizar el tejido óseo y se comienza
la formación de tejido óseo maduro.
Al finalizar el mes el callo óseo es muy voluminoso, siendo remodelado por la acción
de músculos y tendones, fuerzas y tensiones que inciden sobre este callo y lo van
remodelando hasta que adquiere las mismas características del tejido óseo antes de la
fractura. El proceso de remodelación puede durar varios meses o años.
Esto equivale a una cicatrización por segunda intención. Es posible que los
fragmentos sean llevados a una posición de íntima relación por medio quirúrgicos, en los
cuales se emplean medios de osteosíntesis (alambres, placas y tornillos de acero o titanio o
bien sean reabsorvibles). Aquí el coágulo que se forma es tan mínimo que la formación de
tejido óseo comienza inmediatamente después de producida la fractura, siendo éste un tipo
de reparación ósea por primera intención.
En los huesos faciales, principalmente la mandíbula, la transformación del coágulo
en tejido ósea es por osificación primaria, es decir, no pasa por la formación del callo
fibrocartilaginoso (no hay cartílago).

La reparación de algunas fracturas puede verse alterada por algunas enfermedades,


por ejemplo: osteoporosis, enfermedad de Paget, déficit nutricional, infecciones, etc.
Una de las primeras maniobras para que se presente la reparación ósea es la
inmovilización de los rasgos de la fractura. Si no es así, el estímulo que produce el
movimiento constante sobre el callo inducirá a la formación de tejido fibroso o cartilaginoso,
produciéndose una seudoartrosis, pues las células mesenquimáticas se convertirán en células
sinoviales y cartílaginosas. Cuando esto pasa el paciente debe ser intervenido para iniciar un
nuevo proceso de reparación ósea.

La fractura puede ser:


- Cerrada: está rodeada por tejido blando y no está conectada con el medio externo.
- Expuesta: está conectada hacia el exterior, por ejemplo, por la cavidad bucal.

Normalmente las fracturas completas son con desplazamiento.

(Distracción osteogénica: se aprovecha el callo, se estira, logrando un crecimiento de 1 cm)