INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS DE FILIACION:

Nombre : Castillo Rodríguez Einer Omar

Edad : 33 años
Lugar de Nacimiento : Lima
Fecha de Nacimiento : 06 de Diciembre de 1983
Grado Militar : Capitán de EP en Actividad
Unidad : RCB N°113 Tacna
Estado civil : Casado
Evaluado por : Ps. Esp. Silvia Panduro Ortega
Int. Ps. Cesar de Jesús Vigo Orejuela
Fecha de Evaluación : 25, 26, 27 y 30 de enero del 2017

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente que ingresa a la UU. HH A31 el día 15/12/16; viene evacuado de Tacna con
diagnóstico: 1. Tendinitis 2. Hernia Inguinal; siendo su Dx.actual: Prostatitis. Sintomatología:
Dolor agudo en la región inguinal izquierda. Cursando además con síntomas ansiosos: tensión
física y emocional, inquietud motora, ideas anticipatorias y variadas preocupaciones de tipo
laboral- familiar, evidenciando estresor laboral, pretendiendo el paciente ser dado de alta para
reintegrarse a sus labores antes de completar sus estudios clínicos.

III. SINTESIS DE LA HISTORIA PERSONAL:

Paciente natural de Lima, nacido de parto eutócico, sin aparentes complicaciones, a los días de
nacido padece de ictericia por lo cual estuvo hospitalizado permaneciendo en incubadora no
precisando el tiempo. Su madre lo amamanto hasta los 8 meses; dejándolo al cuidado de sus
abuelos por motivo laborales; donde se crio hasta los 4 años. Desarrollo motor dentro lo esperado
para su edad.

En su historia familiar el paciente es hijo mayor de 4 hermanos; con ambos padres vivos
actualmente separados desde hace 2 años luego de aproximadamente 30 años de matrimonio
teniendo el paciente una actitud de aceptación frente a ello. Se casa a la edad de 28 años con
su pareja de 22 años de edad; tiene una hija de 10 meses de edad. Actualmente se encuentra
separado, su esposa está a cargo de la menor hija; según refiere el paciente “va a iniciar proceso
de divorcio por incompatibilidad de caracteres”, asimismo manifiesta estar sin pareja; priorizando
su salud y trabajo.

Inicia su escolaridad a los 5 años en el colegio “N°3050 El Morro” donde culmina primaria
satisfactoriamente, posteriormente realiza estudios secundarios en el “Colegio Nacional Mixto
Independencia”; concluyéndolos a la edad de 15 años , para luego iniciar su carrera militar en la
EMCH, mostrando gran interés y dedicación por los estudios militares siguiendo su vocación
inspirado en familiares maternos y amistades; destacándose profesionalmente como oficial EP;
ha realizado además estudios de Administración en la Universidad Nacional Federico Villarreal
por medio de convenio interinstitucional; faltándole solo obtener título profesional.
Viene laborando a la fecha en Tacna desde el 2015 encontrándose en trámites administrativos
solicitando ser destacado al HMC –Lima, por motivos de salud y familiar (necesidad de ver a su
menor hija que por razones laborales no ha podido participar de su crianza y desarrollo).

Refiere iniciar su vida sexual a los 19 años y tener información acerca de prevención en salud
sexual; en cuanto a hábitos nocivos para la salud el paciente niega consumo de tabaco,
aceptando consumo de alcohol de forma ocasional social.

En su tiempo libre gusta de leer, escuchar música, jugar, futbol, básquet, practicar natación; tocar
quena y zampoña. Se considera miembro de la iglesia Mormona; destacando que no participa
activamente en esta pero aplica principios a su vida personal.
Tiene proyectos de obtener su título profesional de Administración de Empresas, realizar
estudios de maestría e idiomas así como poder participar más activamente en la crianza de su
menor hija.

IV. RESULTADOS DE LA EVALUACION:

Examen de Funciones Psicológicas:

Paciente adulto joven; contextura gruesa, aproximadamente de 1,70 mt; tez blanca. Viste ropa
hospitalaria, luce en adecuado orden y aseo personal. Está lúcido, orientado en tiempo, espacio
y persona. Pensamiento funcional abstracto, funciones de atención y concentración
incrementada, memoria conservada, lenguaje comprensible de tono de voz moderado. Ausencia
de alteraciones de la percepción en la evaluación actual.

Actitud y Conducta: Frente a la intervención y evaluación psicológica se muestra amable y

colaborador, siendo su actitud en el transcurso de la misma asequible, perfeccionista y a la vez
de confianza durante las entrevistas y evaluaciones.

Sueño y apetito conservados, con adherencia a la hospitalización y tratamiento médico.

Área Intelectual: El paciente obtiene un CI correspondiente a la categoría Superior al Promedio;

con adecuado manejo información e interés por el medio; hay evocación automática de sus
recuerdos; refleja análisis reflexivo, capacidad de razonamiento y visualización espacial, así
como habilidad para conceptualizaciones y para percibir relaciones adecuadas entre los objetos.
Adecuada coordinación visomotora y organización perceptual. Capacidad de análisis y síntesis
así como para centrar la atención, denotando buena estimulación verbal, educativa y cultural,
demostrando persistencia y motivación de logro. Juicio social y sentido común disminuido
debido a posible interferencia emocional (ansiedad, factores de personalidad, compulsión).
Área de Organicidad: No se evidencian indicadores de Compromiso Orgánico Cerebral, pero si
indicadores emocionales (ansiedad, frustración).

Área Emocional: Paciente con características de personalidad tendencia a la extroversión

presentando a su ingreso a la UUHH A31 ,síntomas ansiosos : inquietud motora ,tensión física y
emocional, preocupaciones variadas (salud, presión laboral y familiar), pensamientos
anticipatorios relacionados a indicadores de elevado nivel de estrés .Se observa además en el
paciente aspectos de vulnerabilidad en su personalidad como una reducida actitud de
flexibilidad ante un ambiente desafiante no logrando ubicarse asertivamente en su espacio
frente a las presiones ,asimismo se aprecian tendencias compulsivas (perfeccionismo ,sobre
exigencias consigo mismo y con los demás) y dificultad para la apertura en la expresión de sus
emociones , teniendo un control rígido e inadecuada canalización de las tensiones siendo poco
tolerante frente a situaciones frustrantes ,como mecanismo de protección . Por otra parte se
muestra organizado ,prudente y aparentemente controlado en sus relaciones sociales con gran
necesidad de aprobación, reconocimiento y afecto ,no obstante es una persona persistente en
sus objetivos y tareas; expresando su deseo de mejorar. Tiene metas y aspiraciones,
automotivándose. Actualmente frente a sus problemas de salud y familia se muestra más
reflexivo y receptivo al cambio que conlleva a un mejor manejo de sus tensiones, dificultades de
vida y mejoramiento de su salud integral.

V. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS

I. Síndrome clínico: Reacción ansiosa situacional.

II. Personalidad con características extrovertido y tendencias compulsivas; vulnerables
al estrés.
III. Coeficiente Intelectual Superior al Promedio
IV. No hay indicadores de Síndrome Orgánico Cerebral

V. Estresores:

 Z63.0 Problemas de Pareja conyugales

 Z63.5 Ruptura familiar por separación o divorcio.
 Z 73.3 Estrés
 Z73.0 Agotamiento.
 Z73.2. Falta de relajación.

VI. RECOMENDACIONES:

- Psicoterapia Individual.

- Orientación y Consejería Psicológica Individual.

- Entrenamiento en Técnicas de Autocontrol Emocional.

Jesús María, 02 de Febrero del 2017