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Instruções: Escolha para cada item, segundo sua experiência, a nota que corresponde à intensidade do
comportamento observado. As definições que acompanham o enunciado do item são exemplos para
orientação. Todos os itens devem ser cotados seguindo o esquema:
0 = AUSENTE
1 = INTENSIDADE LEVE
2 = INTENSIDADE MÉDIA
3 = INTENSIDADE FORTE
4 = INTENSIDADE MÁXIMA
1. Humor Ansioso ( )
Inquietação, temor do pior, apreensão quanto ao presente ou futuro, maus pressentimentos, irritabilidade, etc.
2. Tensão ( )
Sensação de tensão, fadiga, reações de sobressalto, choro fácil, tremores, sensação de cansaço,incapacidade
de relaxar, agitação.
3. Medos ( )
4. Insônia ( )
Dificuldade em adormecer, sono interrompido, sono insatisfatório, fadiga de acordar, sonhos penosos,
pesadelos, terror noturno, etc.
5. Dificuldades Intelectuais ( )
6. Humor Deprimido ( )
7. Somatizações Motoras ( )
Dores musculares, rigidez muscular, contrações espásticas, contrações involuntárias, ranger de dentes, voz
insegura, etc.
Total Parcial [ ]
8. Somatizações Sensoriais ( )
Ondas de frio ou calor, sensação de fraqueza, visão borrada, sensação de picadas, formigamento, sensações
auditivas de ruído, zumbidos, etc.
9. Sintomas Cardiovasculares ( )
Taquicardia, palpitações, dores no peito, sensação de desmaio, sensação de extra-sístoles, etc.
Deglutição difícil, aerofafia, dispepsia, sensação de plenitude, dor pré ou pós-prandial, pirose, meteorismo,
náusea, vômitos, sensação de vazio gástrico, diarréia ou constipação, cólicas.
Polaciúria, urgência de micção, amenorréia, menorragia, frigidez, ejaculação precoce, ereção incompleta,
impotência, diminuição da libido, etc.
Boca seca, palidez, ruborização, tendência à sudação, tonturas, cefaléia de tensão, etc.
Geral: tenso, pouco à vontade, inquieto, agitação das mãos (mexer, retorcer, cacoetes e tremores), franzir a
testa, face tensa.
Fisiológico: engolir a saliva, eructações, dilatação pupilar, sudação, respiração suspirosa, etc.
Total Geral [ ]
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Anexo 2
Definição de ataque de pânico: crises espontâneas, súbitas, de mal-estar e sensação de perigo ou morte
iminente, acompanhadas de diversos sintomas físicos, tais como:
0—————2—————4—————-6—————8
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Anexo 3
A) Ataques de pânico
A 1. Freqüência
A 2. Gravidade
B 2. Número de situações
C 1. Ansiedade antecipatória
0 nenhum
1 leve
2 moderado
3 acentuado
4 extremo
D) Incapacidade
0 nenhum
1 leve
2 moderado
3 acentuado
4 extremo
0 nenhum
1 leve
2 moderado
3 acentuado
4 extremo
0 não é verdadeiro
1 raramente verdadeiro
2 parcialmente verdadeiro
3 quase sempre verdadeiro
4 definitivamente verdadeiro
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Anexo 4
Avaliador
Principais problemas:
1) ............................................................................................................................................................................
......................
2) ............................................................................................................................................................................
....................
Escala de esquiva
1. Quanto o paciente evita cada um dos problemas listados acima por medo das sensações desagradáveis
associadas a eles?
1) +———+
+———+
2) +———+
+———+
Escala de medo
1) +———+
+———+
2) +———+
+———+
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Anexo 5
Escolha um número da escala abaixo que represente quanto você EVITA cada uma das situações descritas,
devido a medo ou outros sentimentos incômodos. Escreva o número escolhido no espaço a frente de cada
situação.
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Anexo 6
Na lista abaixo, encontram-se alguns pensamentos ou idéias que costumam ocorrer quando você está nervoso
ou amedrontado. Baseando-se na escala abaixo, indique a freqüência de cada pensamento, colocando o
número correspondente à frente de cada item da lista.
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Anexo 7
Para cada um dos sintomas listados abaixo, faça um X na coluna que melhor descrever o que você sente
quando está nervoso ou enfrentando situações temidas:
Muito Muito
Nada Pouco Moderado Grave
Pouco Grave
1. Coração disparado
2. Pressão ou dor no peito
3. Adormecimento nos braços e
pernas
4. Formigamento nas pontas dos
dedos
5. Adormecimento em partes do
corpo
6. Tontura, flutuação, sensação de
balanço
7. Falta de ar
8. Visão turva ou distorcida
9. Náusea
10. Sensação de vazio no estômago
11. Ondas de frio e calor
12. Nó na narganta
13. Pernas bambas
14. Sudorese
15. Boca seca
16. Desorientação ou confusão
17. Sensação de descontrole ou
estranheza com o corpo
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