FORMULARIO INSCRIPCION

Form

Ps x.xx

Frente

Código de dependencia UDAI / Dependencia Trámite N°

7512533

Datos del titular

CUIL 27-39724560-3 Tipo y N° de Documento DU 39724560

Apellido/s y Nombre VISENTINI ESTEFANI

Datos de contacto

Domicilio - Calle AV. LIBERTAD Número 00531

Piso 02 Depto 28 Torre Sector Manzana CP 3360

Localidad OBERA Provincia MISIONES
Teléfono Fijo --4254
Teléfono Celular SIN INFORMAR Compañia Personal Nextel
Claro Movistar
Email CLUB@GMAIL.COM

____________________________________
Firma y aclaración del titular

Datos de Educación (Rubro a ser completado en el establecimiento educativo)

¿El Titular sabe leer y escribir? SI NO

Nombre Establecimiento UNIVERSIDAD BLAS PASCAL VICERRECTORADO DE ASUNTOS ACADÉMICOS

CUE 71408801 En el día de la fecha 03/04/2018

Certifica que el alumno, registrado en el apartado ''Datos del Titular'', se encuentra Inscripto Cursando

En el siguiente tipo de escolaridad/formación

Especial Primaria Secundaria Año/Grado 0 Año en que inició el nivel -

Plan Fines/Adultos2000 Cantidad de materias al iniciar el plan fines -

Cantidad de materias restantes para finalizar el plan fines -

Terciario Universitario Formación Profesional/Curso

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Firma y sello del Director o Responsable Sello del establecimiento

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FORMULARIO INSCRIPCION-PROGRESAR
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Constancia de Recepción

CUIL 27-39724560-3 Trámite N° 7512533

Apellido/s y Nombre VISENTINI ESTEFANI

______________________________________ ______________________________________
Firma y sello del Director o Responsable Sello del establecimiento
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Frente

Datos de Ingresos

¿Posee Ingresos? Si No

Banco

Banco

Banco BANCO MACRO S.A. Agencia MINI CENTRO DE PAGO OBERA (AV. SARMIENTO 00878)

Datos del representante (En caso de ser necesario)

Apellido/s y Nombre/s

DATOS DE CUIDADO INFANTIL

Tiene Hijos Si No

¿Solicita ayuda del Ministerio de Desarollo Social para el cuidado de sus hijos? Si No
¿Solicita ayuda de hermano/as, menores en el hogar y/o familia? Si No
¿Alguno de ellos posee una Discapacidad? Si No

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Firma,Aclaracion y Legajo del agente interviniente Fecha y Sello de Recepción

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*ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA, DEBE SER CUMPLIMIENTO DE LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR

NUNGÚN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ART. 172, 292, 293 Y 298 DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE

ESTAFA Y FALSIFCASIÓN DE DOCUMENTO PUBLICO.

*EL PAGO DES PROGRAMA PROGRESAR SOLICITADO QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA Y A LA PRESENTACIÓN DE

LA DOCUMENTACIÓN EXIGIDA POR LA NORMATIVA VIGENTE, EN TIEMPO Y FORMA.

*ANTE CUALQUIER DUDA O RECLAMO COMUNICARSE TELEFÓNICAMENTE AL NÚMERO130.

*LA INSCRIPCIÓN, EN CASO DE ESTAR INSCRIPTO EN UN TALLER O CURSO, QUEDARA SUPEDITADA A CONTROLES DEL MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y

SEGURIDAD SOCIAL.