Sei sulla pagina 1di 33

Hemodiálise

Jocemir R. Lugon, Jorge Paulo Strogoff de Matos


e Elias Assad Warrak

O Dr. Willem K.oLff (1911-2009), ainda um jovem médico


HISTÓRICO iniciando seus trabalhos no Hospital de Groningen, Holan-
Atribui-se ao químico escocês Thomas Graham ( 1805-1869) da, na década de 1930, assistiu um paciente de 22 anos, urê-
a criação do termo diálise, que utiliwu para descrever o fenô- mico, falecer sem nenhuma perspectiva de tratamento. Des-
meno por ele observado em 1854, no qual, utilizando uma de então passou a se dedicar firmemente à ideia de descobrir
membrana semipermeável constituída de material vegetal, uma maneira de substituir a função renal e, assim, prolongar
demonstrou a separação de substâncias coloides e cristaloi- a vida desses pacientes. Anos mais tarde, Kolff desenvolveu
des. Mais de 50 anos se passaram até que, em 1913, John J. seu dialisador, um marco na história da hemodiálise. Esse
Abel (1857-1938) et al. descreveram suas experiências com equipamento utilizava cilindros de celofane, em cujo interior
um método em que o sangue retirado de um cachorro era circulava o sangue, enrolados de forma helicoidal em torno
submetido a uma sessão de diálise extracorpórea e, no final de um tambor rotatório, que ficava mergulhado até metade
do procedimento, retornava à sua circulação, sem prejuíw ao de sua altura em um tanque banhado pda solução de troca,
animal. Utilizando um apardho constituído por oito tubos de cerca de 100 l, que era renovada sempre que saturava. Em
de material similar ao empregado na fabricação de salsichas, fevereiro de 1943, vendo-se diante de um paciente em fran-
no interior dos quais circulava o sangue anticoagulado com ca uremia, Kolff finalmente colocou em prática seu inven-
hirudina (extraída de sanguessugas), banhados por uma solu- to, embora sem ter visto um benefício claro naquela ocasião.
ção de troca dentro de um cilindro de vidro, os autores com- Um mês após, voltaria a utilizar seu dialisador, dessa vez em
provaram a eficácia do método na remoção de solutos. Logo uma mulher de 29 anos com doença renal crônica por nefros-
perceberam a necessidade de apardhos com maior superfície clerose maligna. Após várias sessões e tendo esgotado todos
de troca, que pudessem ser viáveis para tratar seres humanos. os acessos vasculares, a paciente veio a falecer no 26Qdia de
No entanto, com a eclosão da Primeira Guerra Mundial, suas tratamento devido à falta de acesso vascular. Posteriormen-
pesquisas foram interrompidas.73,l65 te, o Dr. Kolff, juntamente com uma equipe de engenheiros
O Dr. Georg Haas (1886-1971), em Giessen, Alemanha, do hospital Peter Bent Brigham, Boston, EUA, construíram
realiwu, em 1924, o que se considera ter sido a primeira ses- uma nova versão desse rim artificial, que passou a ser conhe-
são de hemodiálise em humanos. Com a experiência acumu- cida como modelo Kolff-Brigham (Fig. 53.1), utilizada pela
lada de diálises em cães e utilizando novas membranas, ao ver- primeira vez nos EUA em 1948.73,l65
se impotente diante de um paciente com uremia terminal, O primeiro rim artificial do modelo Kolff-Brigham a de-
submeteu-o a uma sessão de diálise, que teve a duração de 15 sembarcar no Brasil foi utilizado no Hospital Pedro Ernesto,
min. Embora sem um resultado prático, a diálise transcorreu Rio de Janeiro, em 1955. No entanto, a primeira sessão de
sem nenhuma anormalidade e demonstrou, pela primeira vez, hemodiálise no Brasil foi realizada em maio de 1949 pdo Dr.
ser possível a purificação do sangue de um ser humano. Nos Tito Ribeiro de Almeida (1913-1998), em São Paulo. 209 Após
anos seguintes, duas inovações viriam a contribuir significa- tomar conhecimento da técnica utilizada pelo Dr. Murray, no
tivamente para o futuro sucesso da hemodiálise: a descoberta Canadá, que também desenvolvera um rim artificial, 167 o Dr.
da heparina e o início da fabricação em escala industrial do Tito desenvolveu um modelo semelhante, no qual o cilindro
celofane, utilizado na confecção das membranas. 73·165 contendo os tubos de celofane era estacionário e colocado em
Hemodiál ise 981

mantidas vivas graças à hemodiálise. 94 Essa prevalência vem


aumentando a um ritmo de aproximadamente 7% ao ano.
No Brasil, que tem a terceira maior população em diálise no
mundo, atualmente existem cerca de 680 centros de diálise,
distribuídos por todas as unidades da Federação, atendendo
a uma população estimada em quase 90 mil pacientes. 225

~ Pontos-chave
1948: Primeira sessão de hemodiálise nos EUA utilizando
o dialisador de Kolff.
1949: Primeira sessão de hemodiálise no Brasil, pelo Dr.
Tito Ribeiro de Almeida.
1960: Dr. Scribner, em Seattle, EUA, coloca o primeiro
paciente em programa crônico de hemodiálise, até então
FIG. 53.1 Máquina de hemodiálise modelo Kolff-Brigham, chegada restrita aos pacientes com IRA.
ao Brasil em 195 5 para o Hospital dos Servidores do Estado do Rio 1966: Cimino e Brescia idealizam a flstula arteriovenosa
de Janeiro. (Gentileza da Clínica de Doenças Renais, Niterói-RJ.) primária.
1973: Sancionada a lei que permitia o livre acesso de todo
cidadão americano à diálise.

posição vertical, enquanto a solução de troca era agitada (ao


contrário do modelo de Kolff). 209 INICIAÇÃO EM DIÃLISE
O desenvolvimento de técnicas para a confecção de acessos
vasculares permanentes teve um papel determinante para que As indicações para iniciar a terapia substitutiva renal podem
fosse iniciada uma nova era no tratamento dos pacientes com ser divididas entre as consideradas como urgência e aquelas
insuficiência renal crônica. Até então, somente os pacientes eletivas. Estas últimas, por sua vez, podem ser determinadas
com chances de recuperação da função renal eram submetidos pelo nível de função renal, por parâmetros nutricionais ou
à hemodiálise, através de sucessivas dissecções arteriais. Em pda presença de sintomas urêmicos.
1960, em Seattle, o Dr. Belding Scribner (1921-2003), jun-
tamente com Dillard e Quinton, criou o shuntarteriovenoso Urgência
externo, uma prótese com peças de silastice tejl.on, que passou
a permitir o acesso à circulação de forma mais prolongada. 203 As condições clínicas consideradas como indicação para ini-
Utilizando tal dispositivo, um maquinista de 39 anos se torna- ciar tratamento dialítico em caráter de urgência são bastan-
ria o primeiro paciente com uremia terminal a ser submetido te consensuais: hiperpotassemia ou hipervolemia refratárias
a hemodiálise crônica. 73, 165 Esse paciente viria a viver mais 11 às medidas clínicas prévias ou quando há risco iminente de
vida, pericardite e encefalopatia urêmica.
anos em hemodiálise. A confecção de uma fístula arteriove-
nosa, através da anastomose de uma veia cefálica à artéria ra-
dial por Cimino e Brescia, 30 em 1966, veio a estabelecer de- HIPERPOTASSEMIA
finitivamente a hemodiálise como terapia de substituição da A decisão para indicar tratamento dialítico de urgência por
função renal na doença renal crônica terminal. hiperpotassemia a um paciente com diagnóstico de insufici-
Naquela época, entretanto, ainda eram escassos os recur- ência renal crônico deve apoiar-se não apenas no exame labo-
sos financeiros e o número disponível de equipamentos não ratorial, mas também na análise das circunstâncias que pro-
atendia à demanda, ficando o acesso a essa terapia restrito piciaram a elevação do potássio buscando identificar fatores
às pessoas julgadas mais relevantes para a sociedade.66 Um reversíveis, principalmente se, baseado nos demais exames
acontecimento marcante para a universalização do acesso à laboratoriais e quadro clínico, ainda não houver indicação
hemodiálise, inicialmente nos EUA, mas que posteriormente para diálise. Dois exemplos distintos são apresentados a se-
teve grande repercussão também em vários outros países, foi guir. Primeiro, um paciente com doença renal crônica (DRC)
a aprovação pelo Congresso Americano, em 1973, de uma recém-diagnosticada cuja taxa de filtração glomerular (TFG)
lei que permitiu o livre acesso de todo cidadão americano ao era de 20 ml/min, K• 6,8 mEq/l, fazia uso regular de inibi-
tratamento dialítico. Desde então, o número de centros de dor da ECA e betabloqueador, e ainda não tinha orientação
diálise e de pacientes em tratamento cresceu de forma ver- nutricional. Um segundo paciente fazia acompanhamento
tiginosa em todo o mundo. No ano de 2004, havia mais de com nefrologista, teve sua fístula arteriovenosa confecciona-
1,2 milhão de pessoas com doença renal crônica no mundo da em momento adequado, seguia fielmente as orientações
982 Hemodiál ise

nutricionais, usava, para controle de sua pressão arterial, ape- tentes, anorexia, náuseas e vômitos, caracteriza a doença renal
nas bloqueador de canal de cálcio e diuréticos, porém, na sua em seu estágio terminal, sendo indicação para início imediato
última avaliação laboratorial, apresentava TFG de 6 ml/min do tratamento dialítico. Não apenas esses sinais e sintomas
e K· 6,3 mEq/I. Apesar de o K· sérico estar mais elevado no são por si sós indicação para diálise, como também, nessa
primeiro paciente, este seria mais apropriadamente tratado fase, torna-se provável o surgimento de outras complicações
com medidas conservadoras, uma vez que diversas medidas potencialmente fatais, como hiperpotassemia, pericardite e
clínicas para tratar a hiperpotassemia ainda podem ser ado- complicações hemorrágicas.
tadas (beta-agonistas, resina de troca, diuréticos, orientação
nutricional etc.) e não haveria outra indicação para diálise Eletivas
por ora. Para o segundo paciente, ao contrário, a melhor op- Mais controversa seria a definição do momento adequado
ção seria iniciar imediatamente o tratamento dialítico, uma para iniciar eletivamente a terapia substitutiva renal. Na fal-
vez que medidas para evitar a hiperpotassemia já haviam sido ta de estudos clínicos prospectivos controlados para definir
adotadas. Ressalte-se que, com acesso vascular confeccionado esse momento com um razoável nível de evidência, grande
e TFG em níveis que per se constituiriam indicação detiva parte das orientações aqui expostas reproduzem as diretrizes
para entrada em diálise, não haveria justificativa para tentar da National Kidney Foundation - Dialysis Outcome Qua-
protelar tal decisão. lity lnitiatives (NKF/DOQI). 174 Três critérios, que muitas
vezes se sobrepõem, norteiam a decisão de instituir o trata-
HIPERVOLEMIA mento dialítico: (1) o nível de deterioração da função renal,
O surgimento de hipervolemia em um paciente com DRC (2) o estado nutricional e (3) o surgimento de sinais ou sin-
, .
caracteriza uma indicação para início imediato de tratamento tomas urem1cos.
dialítico. O início da diálise, com ultrafiltração, reverte pronta-
mente os sintomas decorrentes da hipervolemia. Eventualmen- TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
te, quando os sintomas são incipientes, apenas com desconfor- Uma indicação para iniciar eletivamente a terapia renal subs-
to ao decúbito, o aumento da dose de diuréticos ou o melhor titutiva seria quando se constata um grau muito acentuado
controle da pressão arterial podem atenuar esse quadro. Deve- de deterioração da função renal. Quando isso ocorre, não se
se ressaltar que não há uma corrdação direta entre o quadro de justifica protelar a entrada em diálise, visto que o agravamento
hipervolemia e a percepção clínica de edema. Muitos pacien- do quadro clínico é iminente. Mais prudente seria programar
tes apresentam franca anasarca e poucos sintomas respiratórios o início da diálise antes que surjam as comorbidades associa-
(pacientes com acentuada hipoalbuminemia), enquanto outros das a um maior risco de mortalidade após o início do trata-
têm discreto edema periférico e quadro respiratório exuberante mento, principalmente desnutrição. 16·141•184
(pacientes com expansão do espaço extracelular). Na falta de um método para a avaliação da TFG que possa
ser usado rotineiramente na prática clínica e que tenha apre-
PER/CARO/TE URÊMICA cisão das técnicas consideradas padrão-ouro, como o clearance
de inulina ou de marcadores radioisotópicos (Cr51-EDTA,
Pelo risco de desenvolvimento de derrame pericárdico e con-
Tc99-DTPA ou 1125 -iotalamato), a estimativa da TFG a par-
sequente tamponamento cardíaco, a pericardite urêmica é
tir da creatinina sérica e de outras variáveis é o método mais
considerada uma indicação de urgência para início do trata-
apropriado para a avaliação da função renal na maioria dos
mento dialítico. Geralmente, essa complicação surge somente
pacientes. Não há evidência de que a medida direta do clea-
na fase terminal da doença renal, quando já coexistem outras
rance de creatinina através da coleta do volume urinário nas
indicações para iniciar a diálise. O paciente queixa-se frequen-
24 h possa ser superior à estimativa da TFG a partir de sua
temente de desconforto precordial, às vezes acompanhado de
medida no sangue. Ao contrário, à medida que a função renal
febre, e o diagnóstico clínico dá-se pela constatação de atrito
se deteriora, o ckarance de creatinina passa progressivamente
pericárdico à ausculta. Caracteristicamente não ocorre deva-
a superestimar a TFG, devido à secreção tubular, 246 sem con-
ção do segmento ST ao eletrocardiograma, o que é útil no
siderar o potencial de erro pela coleta inadequada do volume
diagnóstico diferencial com outras formas de pericardite. Esse
urinário no período.
quadro é rapidamente revertido à medida que o tratamento
As fórmulas mais utilizadas para estimativa da TFG nos
dialítico é iniciado. Pelo risco de precipitar ou aumentar efu-
adultos são a equação de Cockcroft-Gault e, preferencial-
são hemorrágica no espaço pericárdico, deve-se evitar o uso
mente, as derivadas do estudo MDRD (Modification ofDiet
de heparina durante a hemodiálise. 14·97.212
in Renal Disea.re) (ver Cap. 17). Mais recentemente foi vali-
dada uma nova equação que parece superior às mencionadas
SINAIS E SINTOMAS URÊM/COS anteriormente. 141 O nível sérico da creatinina é dependente,
A presença de sinais e sintomas urêmicos, como desorienta- além da função renal, de outras variáveis, como sexo, raça,
ção, redução do nível de consciência, flapping, soluços persis- idade e massa muscular, que estão contempladas, direta ou
Hemodiál ise 983

indiretamente, nas fórmulas propostas. A medida isolada da te comum que os pacientes com acentuada redução da fun-
creatinina, sem contemplar tais variáveis, é de pouco valor e ção renal se encontrem desnutridos. 16 Os pacientes diabéticos
não deve ser considerada. o nível sérico da cistatina e tam- são particularmente susceptíveis ao desenvolvimento precoce
bém se mostra um bom indicador da TFG, pois sofre pouca de desnutrição, quando a TFG ainda está acima de 1O ml/
influência das variáveis mencionadas anteriormente.232 Em.- min/1,73 m 2 ! 78
hora tal avaliação ainda não se encontre disponível para uso O estado nutricional, ao iniciar o tratamento dialítico, é
de rotina, parece uma alternativa interessante em algumas um dos mais importantes determinantes da evolução clíni-
. ,.., . .
s1tuaçoes especiais. ca subsequente. 16•138 Apesar da falta de estudos controlados,
São raros os casos em que estaria indicada a avaliação da é esperado que a entrada do paciente em diálise antes da de-
função renal em pacientes com doença renal crônica avança- terioração do seu estado nutricional implique redução dos
da, através da coleta do volume urinário, como, por exemplo, riscos de morbidade e morte precoce em diálise. Assim, já
nos pacientes com tetraplegia, paraplegia ou doença muscu- haverá indicação para o início do tratamento dialítico nos
lar degenerativa. Nessas situações, deve-se medir o clearance pacientes às vezes com TFG ainda acima de 15 ml/min/1,73
de creatinina em conjunto com o da ureia, já que o clearance m 2 se surgir ou persistir desnutrição calórico-proteica apesar
de ureia tende a subestimar a TFG por ser parcialmente re- dos esforços para revertê-la através da dieta (uma vez excluí-
absorvida pelos túbulos (compensando o clearance de creati- das outras causas, além da uremia, que possam justificar a
nina que estaria superestimado). Assim, nesses casos, a esti- desnutrição). 174
mativa da TFG será a média aritmética do clearance de ureia
e de creatinina, 23 ou seja, T FG = ( clearance de creatinina + QUADRO CLÍNICO
clearance de ureia)/2. Alternativamente, pode-se medir a cis-
A decisão de encaminhar um paciente para início da terapia
tatina e.
renal substitutiva apoia-se em critérios objetivos e subjetivos.
O início da diálise geralmente é indicado quando a TFG
Além do grau de deterioração da função renal e dos parâme-
já está abaixo de 10 ml/min/1,73 m 2 • Todavia, tal decisão não
tros nutricionais, deve-se considerar também aspectos clíni-
deve ser tomada exclusivamente a partir da TFG, mas tam-
cos. Essa decisão pode também ser influenciada por outros
bém baseada em outros parâmetros, clínicos ou laboratoriais.
fatores, como a presença de um acesso vascular maduro. Por
A entrada pode ser retardada quando o paciente se encontra
exemplo, diante de um paciente com TFG entre 5 e 1O ml/
livre de sintomas urêmicos e apresenta bom estado nutricio-
min/1,73 m 2, porém assintomático e com desnutrição leve,
nal (e sem sinais de deterioração do mesmo). Nas diretrizes
talvez a melhor alternativa fosse a imediata confecção de um
anteriores do NKF/DOQI, havia a recomendação de ini-
acesso vascular (ou peritoneal) definitivo, retardando sua en-
ciar terapia renal substitutiva assim que a TFG atingisse
trada em diálise por algumas semanas até maturação do seu
10 ml/min/1,73m', 177 partindo da premissa que as potenciais
acesso. Já para um paciente que começa a apresentar sinto-
complicações associadas à doença renal em fase avançada não
mas urêmicos, como náuseas, perda de apetite, muitas vezes
justificavam postergar a entrada em diálise. No entanto, os
acompanhados de emagrecimento, ou que subjetivamente
benefícios esperados com um início da terapia renal substitu-
sente progressiva queda de seu bem-estar, não raro com a ca-
tiva relativamente precoce não se confirmaram em um gran-
pacidade cognitiva comprometida, a melhor opção seria ini-
de estudo prospectivo randomizado conduzido na Holanda
ciar logo o tratamento dialítico.
(Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis),
Uma situação especial que deve ser considerada é a decisão
no qual não houve redução do risco de morte ou melhora na
acerca do melhor momento de iniciar terapia renal substitu-
qualidade de vida nos pacientes que iniciaram diálise com
tiva nos pacientes muito idosos. A taxa de mortalidade é de-
TFG em torno de 11 ml/min/1,73 m'· em comparação àqueles
masiadamente elevada nesse grupo, independentemente de se
que o fizeram quando já tinham TFG de aproximadamente
iniciar diálise ou postergar a decisão mantendo o paciente por
5 ml/min/1,73 m 2 ! 32' 133
mais tempo em tratamento conservador com medidas clíni-
cas e dietéticas. 32 Para isso, deve ser considerada uma série de
ESTADO NUTRICIONAL variáveis. Por exemplo, se um paciente muito idoso tem TFG
Outro critério para iniciar o tratamento dialítico seria a piora em torno de 5 ml/min/1,73 m 2, mas está com esse nível de
do estado nutricional do paciente. Dados do estudo MDRD função renal há meses, não apresenta sintomas urêmicos exu-
demonstraram uma relação inversa entre o nível de função berantes ou desnutrição grave e consegue um controle adequa-
renal e a ingestão de proteína, já a partir de uma T FG de do da volemia, da anemia e do potássio apenas com medidas
50 ml/min/1,73 m 2 . 113 •131 Uma dieta com 0,6 a 0,75 g/kg/ clínicas, a decisão do melhor momento para iniciar a diálise
dia de proteína já seria suficiente para evitar a desnutrição, deve ser compartilhada com o paciente e seus familiares. De
desde que um consumo energético adequado fosse mantido qualquer forma, o paciente deve ter seu acesso definitivo para
(35 kcal/kg/dia para pacientes abaixo de 60 anos e 30 a 35 diálise planejado e preparado com antecedência para evitar a
kcal/kg/dia para os mais idosos). 93 •129 •131 Todavia, é bastan- eventual necessidade de uso de cateter venoso.
984 Hemodiál ise

Enfim, embora essa decisão deva apoiar-se nas indicações cerca de 4o/o menor do que a concentração do sódio na água
preestabelecidas, dentro do contexto de cada caso, faz-se ne- do plasma. 10 1
cessário ponderar a relação risco/benefício para melhor defi- Concomitante ao movimento dos solutos, há sempre um
nir o momento de iniciação da diálise. movimento (também bilateral) do solvente (nos fluidos bio-
lógicos, a água) através da membrana. Havendo diferença de
= Pontos-chave osmolaridade entre as soluções, o movimento é maior a par-
tir do lado em que as moléculas de água são mais numerosas
• O momento para iniciar eletivamente a terapia renal (lado da solução menos concentrada) em direção ao lado em
substitutiva é geralmente determinado pelas avaliações que elas são menos numerosas (lado da solução mais con-
da taxa de filtração glomerular, do estado nutricional ou centrada), resultando um saldo positivo de transferência de
pelo aparecimento de sintomas urêmicos. água da solução com menor osmolaridade em direção àquela
• Desnutrição calórico-proteica, refratária à dieta, pode com maior osmolaridade, até que se estabeleça o equilíbrio
ser uma indicação para iniciar diálise se a TFG ainda entre as osmolaridades. Esse movimento é denominado con-
estiver acima de 10 ml/min/1,73 m 2 • vecção. Nesse tipo de movimento, os solutos que atravessam
a membrana são carreados pelo solvente, na mesma concen-
tração em que se encontram na solução da qual são oriun-
PRINCfPIOS DE TROCA EM DIÃLISE dos. Conclui-se que, quando lidando com membranas em-
pregadas nos filtros de hemodiálise, o movimento convectivo
O processo da extração de solutos e solventes através de uma também movimenta solutos, fenômeno usualmente referido
membrana semipermeável obedece a princípios físicos relati- como efeito de draga do solvente. A semelhança do que ocorre
vamente simples. No conceito químico estrito, a membrana quando há gradiente osmolar entre duas soluções, a presença
semipermeável ideal permite passagem exclusiva do solvente. de diferenças de pressão hidráulica entre dois compartimen-
Esse tipo de membrana está mais próximo das utilizadas em tos separados por uma membrana semipermeável também
preparação de água purificada nos sistemas de osmose reversa determina movimento convectivo entre os compartimentos,
(ver adiante). Nos filtros de hemodiálise, as membranas têm princípio bastante utilizado no contexto clínico (no caso da
porosidade variável, mas que permitem passagem do solvente hemodiálise, o transporte convectivo é determinado de for-
e, também, de solutos de peso molecular até 500 a 50.000, ma muito mais relevante pela diferença de pressão hidráuli-
na dependência do tipo empregado. 2 ~ ca entre os compartimentos). A retirada de solutos por con-
Quando duas soluções estão separadas por membrana se- vecção é particularmente relevante em duas modalidades de
mipermeável do tipo empregada nos filtros de hemodiálise, terapia substitutiva renal que são variantes da hemodiálise: a
há um movimento bidirecional, através da membrana, das hemofiltração, cuja depuração se dá exclusivamente por con-
partículas dos solutos que são capazes de atravessar seus po- vecção (retira-se uma grande quantidade de líquido carreando
ros. Se há diferença de concentração entre as soluções, o nú- solutos enquanto se infunde uma solução de reposição), e a
mero de partículas que atravessam a membrana oriundas do hemodiafiltração, que é um híbrido de depuração por difu-
lado de concentração mais alta é maior. O resultante é um são e convecção. 189
saldo positivo de transferência de solutos a partir do lado de Em resumo, o maior determinante da difusão é o gradiente
maior concentração no sentido do de menor concentração até de concentração de solutos, e o da convecção, é o gradiente
o estabelecimento do equilíbrio das concentrações. Esse mo- de pressão hidráulica. Utiliza-se a denominação diálise para
vimento de solutos é denominado difUsão e sofre influência o processo em que predomina a difusão, e ultrafiltração para
da diferença de concentração, mas também de diversos ou- aquele em que predomina a convecção. A caracterização de
tros fatores, como, por exemplo, tamanho, forma e natureza um filtro de hemodiálise no presente, portanto, requer espe-
elétrica dos solutos, da temperatura das soluções e da área e cificação não somente de sua capacidade convectiva, expressa
porosidade da membrana. 252 A presença de um soluto dota- pelo coeficiente de ultrafiltração (KuF), mas também de sua
do de carga elétrica em uma das soluções cujo tamanho não capacidade de transferência de massa, que depende principal-
permita sua passagem pela membrana pode alterar as con- mente de sua capacidade difusiva. Em geral, o coeficiente de
centrações finais de equilíbrio dos demais solutos, fenômeno transferência de massa (KoA) é calculado in vitro, sob condi-
conhecido como efeito Gibbs-Donnan. 104 No caso da hemo- ções padronizadas, empregando a ureia como soluto padrão
diálise, por exemplo, de um lado da membrana encontra-se (ver adiante, em Dialisadores).
o plasma rico em proteínas carregadas negativamente, em Finalmente, um comentário deve ser feito acerca de outro
concentração de aproximadamente 16 mEq/l, 1º1• 160 que não princípio de retirada de solutos pelos filtros de hemodiálise,
atravessam a membrana. Como resultado, a concentração de a adsorção. Quando o sangue entra em contato com uma su-
sódio de equilíbrio na solução de hemodiálise, à semelhança perfície não biológica, como a das membranas empregadas
do que ocorre com a do fluido da cápsula de Bowman, seria em hemodiálise, há uma aposição de macromoléculas - no
Hemodiál ise 985

caso, principalmente proteínas - na superfície da mesma. 238 diálise empregando-se um sistema de tratamento. A escolha
Esse é um fenômeno autolimitado na medida em que o filme do equipamento mais apropriado depende de uma análise da
proteico depositado previne ulterior contato do sangue com água que chega ao centro de diálise oriunda da rede públi-
a membrana do dialisador, sendo assim de pouca relevância ca. De um modo breve, os equipamentos que compõem um
clínica na hemodiálise. tratamento de água são fundamentalmente: (1) um sistema
inicial de eliminação de partículas (em geral, um filtro de
~ Pontos-chave membrana e um filtro de sedimentação com areia em granu-
lação progressiva); (2) um dispositivo para retirada de cloro e
• Difusão movimenta solutos principalmente na
cloraminas e que também se presta a reduzir os contaminan-
dependência de um gradiente de concentração.
tes orgânicos (o recomendável são 2 filtros de carvão ativado
• Convecção movimenta água e solutos sem alterar
sua concentração. Seu principal determinante é um colocados sequencialmente); (3) um sistema para remoção
gradiente de pressão hidráulica, sendo essencial na de íons (referido como abrandador se efetivo exclusivamente
hemofiltração e na hemodiafiltração. para cátions, ou como deionizador, se misto, isto é, efetivo
• Adsorção retira moléculas maiores, mas é um para cátions e ânions); (4) um sistema eliminador de partí-
mecanismo saturável, pouco relevante na hemodiálise. culas após passagem pelo carvão e resinas (para retenção de
eventuais escapes desses materiais); e (5) um equipamento de
osmose reversa (Fig. 53.2). Este último componente, na maio-
ria das vezes, representa o alicerce dos sistemas de tratamento
AGUA PARA HEMODIÃLISE de água para hemodiálise. O princípio de seu funcionamento
O consumo habitual de água está em tomo de 1O l por se- consiste em aplicar uma pressão hidraúlica em um comparti-
mana. Em contraste com a população normal, os pacientes mento cuja parede é uma membrana semipermeável, em um
tratados por hemodiálise regular são expostos a um volume nível suficiente para superar a pressão osmótica da solução e
de água substancialmente maior. Considerando-se o esquema induzir passagem de água pela membrana, a partir de uma
mais tradicional de 12 h semanais de hemodiálise com um solução mais concentrada na direção de uma menos concen-
fluxo de solução de diálise da ordem de 500 ml/min, obtém- trada, justificando a denominação osmose reversa.
se um valor de 360 l de água por semana. Nos primórdios A semelhança do que ocorre nos filtros de hemodiálise,
da hemodiálise, a água utilizada nesta era aquela idealizada a solução que entra (no caso, a água) desdobra-se em dois
para consumo oral, ou seja, água potável. O grande incon- componentes: (1) a água que atravessou a membrana (aqui
veniente é que os recursos utilizados pelos sistemas públicos referida como produção ou permeado, correspondente ao ul-
de tratamento de água, no sentido de tomá-la adequada para trafiltrado da hemodiálise) e (2) a água que não foi filtrada
consumo, adicionam fatores potencialmente tóxicos aos pa-
e que teve a concentração de seus componentes aumentada
cientes em hemodiálise. Por exemplo, o sulfato de alumínio
(aqui referida como rejeito e que poderia ser comparada ao
usado para floculação pode causar anemia, encefalopatia e
sangue que deixa o filtro em uma sessão de ultrafiltração iso-
osteomalacia;4•19o,214,242 a cloramina, empregada como desinfe-
lada). A produção é usualmente referida como um percentu-
tante, pode causar hemólise; •ZR e o flúor, usado na prevenção
al relativo à agua de alimentação do sistema. Quanto maior
de cáries, pode provocar osteomalacia e fluorose. 118' 148 A com-
a produção, pior a qualidade do permeado e menor a dura-
posição da água utilizada para consumo é bastante variável na
bilidade da membrana. Geralmente, a produção deve ficar
dependência de sua origem, e alguns dos seus componentes
"normais" podem ser tóxicos aos pacientes. Como exemplo, na ordem de 50 a 70o/o. A água produzida é então estocada
em tanques limpos e enviada às máquinas de diálise através
uma água rica em cálcio e magnésio pode causar a síndrome da
água dura, 86 e concentrações elevadas de sódio podem causar de um sistema de canalização em alça fechada e sem pontos
distúrbios osmolares.76 Além disso, a presença de contami- mortos que permite o retomo da água não usada ao tanque
nantes eventuais, como os microrganismos e seus produtos, de estocagem, em um sistema de reciclagem constante. Tal
podem causar febre, calafrios, mal-estar e, mais raramente, estratégia visa prevenir estagnação da água que favoreceria a
complicações mais graves, como choque, insuficiência hepá- proliferação bacteriana, especialmente em caso de água mui-
tica e óbito. 11 7 Mesmo quando a água está dentro dos parâ- to pura, isenta dos elementos defensivos adicionados duran-
metros aceitos pela legislação, pode ter um impacto negativo te o processo de produção de água potável. As membranas
sobre os pacientes, em decorrência da contínua liberação de utilizadas em osmose reversa são constituídas de celulose ou
fragmentos bacterianos (endotoxinas) na água contribuindo polímeros sintéticos e têm uma porosidade que, segundo os
para a ativação do sistema imune e, consequentemente, per- fabricantes, permite reduzir a carga iônica em 90-99%, além,
petuação de um estado de inflamação crônica subclínica. 239 naturalmente, de remover substâncias orgânicas, partículas e
Por todas essas razões, a água utilizada para hemodiálise bactérias.228 Sua eficiência deve ser monitorada por uma me-
no presente deve ser adicionalmente purificada na clínica de dida da condutividade da água produzida. Se os valores au-
986 Hemodiál ise

osmose
reversa

carvão 1 carvão 2 resina de


troca iônica rejeito

produto

D
00
00
(})bomba

D filtro de membrana
00 LSJ
00

~• máquina de diálise
D
00 Fie. 53.l Moddo esquemático do tratamento de
00 água para hemodiálise incluind o um módulo de
osmose reversa.

mentarem para níveis inaceitáveis, as membranas devem ser A água produzida para diálise deve ser monitorada perio-
limpas ou trocadas. dicamente no que concerne às suas propriedades organolépci-
Para manter a qualidade da água, é importante o monitora- cas, físico-químicas e microbiológicas. No Brasil, a Resolução
mento microbiológico regular e a desinfecção química (geral- da Diretoria Colegiada (RDC) 154 da Agência Nacional de
mente cloro ou ácido peracético) do sistema do circuito com Vigilância Sanitária, de 15 de junho de 2004, 2 regulamenta a
periodicidade apropriada para manter a contagem de bactérias periodicidade desse monitoramento e informa os níveis acei-
dentro dos limites desejáveis. É importante evitar a forma- tos para cada componente a ser dosado. Os limites aceitáveis
ção de bioftlme na parede do circuito, pois uma vez que isso para cada componente são semelhantes àqueles recomenda-
tenha ocorrido, torna-se muito difícil removê-lo. 37 Novas es- dos pelaAssociation for the Advancement ofMedical lnstru-
tratégias têm sido incorporadas visando reduzir a proliferação mentacion (AAMI), 11 nos Estados Unidos. No que concerne
bacteriana e formação de biofilme no circuito de distribuição à microbiologia, a água que chega a uma máquina de hemo-
de água pós-tratamento, como a passagem da água por uma diálise não deve ter mais do que 200 unidades formadoras de
segunda filtração por osmose reversa (isso implica um consu- colônia (UFC) de bactérias heterot róficas por ml e menos de
mo extra de água), a irradiação ultravioleta (a água em recir- 2 unidades de endotoxinas (UE) por ml, com a ressalva de que
culação pelo circuito passa constantemente por uma câmara medidas ativas devem ser tomadas (nível de ação) sempre que
cilíndrica contendo em seu interior uma lâmpada emissora a contagem bacteriana na água que chega à máquina for aci-
de luz ultravioleta) e desinfecção com ozônio (produzido por ma de 50 UFC/ml. Por essa resolução, o efluente do dialisador
corrente elétrica no ar ambiente e injetado na água).23 1 Outro pode ter até 2.000 UFC/ml. Na Europa, os limites aceitáveis
recurso que se mostra promissor para minimizar o risco de são bem mais rigorosos para a qualidade da água que chega
formação de biofilme é a substituição do PVC na constru- às máquinas (< 100 UFC/ml e< 0,25 UE/ml). 199
ção da alça para circulação da água por tubulações especiais Atualmente, muitas máquinas de hemodiálise têm um dis-
constituídas de materiais com propriedade antiaderente, re- positivo para a filtração da solução de diálise que remove mais
fratários à adesão de bactérias em sua superfície. de 99% das bactérias, produzindo a chamada água ultrapura
Hemodiál ise 987

ou, mais apropriadamente, solução de didlise ultrapura, com dita básica, que contém o bicarbonato de sódio, e outra dita
contagem bacteriana abaixo de O, 1 UFC/ml e menos de 0,03 ácida, que contém os demais solutos, incluindo uma pequena
UE/ml.255 quantidade de um ácido orgânico (acético, lático ou cítrico),
que acabará por ser convertido em bicarbonato, contribuin-
~ Pontos-chave do para o equilíbrio acidobásico. Durante a sessão de diálise,
essas duas frações são continuamente aspiradas e misturadas
• Filtro de areia remove partículas suspensas na água. com a água tratada, constituindo a solução de diálise, mais
• Carvão retira cloro e substâncias orgânicas. diluída e com um pH em torno de 6,8-7 ,3 para não haver
• Abrandador é um extrator de cátions. precipitação. O pH inicialmente baixo dessa solução é com-
• Deionizador é um extrator de cátions e ânions. pensado pela síntese de bicarbonato a partir do metabolismo
• Osmose reversa retira 90-99% da carga iônica, além de de ácidos presentes em pequena concentração na solução de
remover substâncias orgânicas, partículas e bactérias. diálise, como o ácido acético. O Quadro 53.1 ilustra a com-
• O uso de ozônio e irradiação ultravioleta são medidas
posição final mais comum de uma solução de hemodiálise.
complementares para conter a proliferação bacteriana
Nos primórdios da hemodiálise, quando a duração das
na água pós-tratamento.
sessões era bem mais longa, utilizavam-se na solução de diá-
• Algumas máquinas fazem urna filtração adicional da lise valores de sódio mais baixos (até 132 mEq/l).'A Se esses
solução de diálise produzindo água ultrapura.
valores fossem utilizados na hemodiálise atual, mais curta e
eficiente, provavelmente levariam a uma série de efeitos ad-
versos, como náuseas, vômitos, cãibras, cefaleia, hipotensão
MATERIAL E EQUIPAMENTOS e síndrome de desequilíbrio. Com a redução da duração das
Solução de Diálise sessões e, consequentemente, com a necessidade de conseguir
um maior volume de ultraftltração sem causar hipotensão ou
Nas máquinas utilizadas no presente, a preparação da solu- cãibras, passou-se a adotar concentrações de sódio bem mais
ção de diálise é feita de modo contínuo, ao longo da sessão, altas, em torno de 138-142 mEq/l que, em máquinas mais
através de um sistema de mistura proporcional (ver adiante, modernas, podem ainda ser ajustadas para valores maiores ou
em Máquinas). menores, na dependência da necessidade clínica do paciente.
No que concerne a solutos, procura-se, em uma sessão No entanto, concentrações de sódio mais elevadas associam-
de hemodiálise, retirar aqueles acumulados em decorrência se a maior ganho de peso no intervalo dialítico por aumento
de uma função renal deficiente ao mesmo tempo que se visa da sede e, consequentemente, piora no controle da pressão
preservar e/ou restaurar os componentes normais do sangue. arterial.9º,216 A tendência atual é tentar utilizar valores mais
Conceitualmente, os solutos a serem retirados na solução de baixos para melhorar o ganho interdialítico e o controle da
troca devem estar ausentes ou em concentração inferior à do pressão arterial. Para proporcionar uma diálise pouco sinto-
plasma, enquanto aqueles que se quer preservar ou oferecer, mática e, ao mesmo tempo, não estimular demasiadamente
em concentrações similares ou superiores. a sede, deve-se buscar uma concentração de sódio na solu-
Um dos pontos críticos na formulação de um banho de diá- ção de diálise que esteja em equilíbrio com a concentração
lise ideal foi a escolha do tampão a ser utilizado para manter do sódio na água do plasma, considerando-se o efeito Gibbs-
o equilíbrio acidobásico. Em soluções com altas concentra- Donnan (ver anteriormente em Princípios de Troca em Diáli-
ções de cálcio e magnésio (como no concentrado para hemo- se). Assim, a concentração de equilíbrio da solução de diálise
diálise), a adição de bicarbonato pode resultar em formação será cerca de 4o/o abaixo da concentração plasmática de sódio.
de carbonatos e precipitação. Para contornar tal dificuldade,
o tampão mais empregado inicialmente foi o acetato, um
composto que sofre biotransformação, principalmente nos
QUADRO 53.1 Composição da Solução de Hemodiálise
músculos, gerando bicarbonato em uma sequência de reações
químicas que consome C0 2 . 38 O acetato foi abandonado pela Componente Concentração
sua associação com náuseas e vômitos, cefaleia, acidose meta- Sódio (mEq/l) 134-142
bólica (a perda de bicarbonato para o banho é maior do que a Potássio (mEq/l) 1,0-3,0
quantidade gerada a partir do metabolismo do acetato, prin- Cálcio (mEq/l) 2,0-3,5
cipalmente no início da diálise), instabilidade hemodinâmica Magnésio (mEq/l) 0,5-1,0
(decorrente de suas propriedades vasodilatadoras) e hipóxia Cloreto (mEq/l) 98-124
(resultante da inibição do centro respiratório pela queda do Acetato (mEq/l) 2-4
C0 2 plasmático, secundária tanto à perda para o banho de
Bicarbonato (mEq/l) 30-40
diálise quanto ao seu consumo). 38 As dificuldades para utili-
Glicose (mg/dl) 0-200
zação do bicarbonato foram contornadas pela preparação do
pC0 2 (mmHg) 40-110
concentrado de hemodiálise em duas frações separadas: uma
988 Hemodiál ise

Acreditamos que o sódio de 136 mEq/l na solução de diálise A glicose tem sido um componente opcional (especialmen-
seja apropriado para a maioria dos pacientes. A estratégia de te pelo seu custo) nos banhos de diálise. A diálise sem glicose
individualizar o sódio da solução de diálise para equilibrar está associada a perda de glicose e, consequentemente, estí-
com o valor do sódio de cada paciente tem sido associada mulo à cetogênese e gliconeogênese, 28 maior redução na os-
a diálises menos sintomáticas.64 Entretanto, as tentativas de molaridade plasmática durante a diálise206 e, eventualmente,
personalização da prescrição dos pacientes em diálise esbar- sinais clínicos de hipoglicemia, especialmente nos diabéticos. 93
ram em dificuldades logísticas, sendo, até o presente, de di- Assim, a diálise contra níveis de glicose próximos aos valores
fícil implementação. normais é intuitivamente mais fisiológica.
No que concerne às concentrações de potássio, os valores Finalmente, deve ser comentado que hoje, com diversas
de 1,0-2,0 mEq/l são habitualmente utilizados. Valores pró- opções de concentrados de diálise no mercado e a flexibili-
ximos aos limites superiores são recomendados para pacientes dade no controle dos parâmetros das máquinas que permi-
predispostos a arritmias e para aqueles que fazem uso crônico tem a prescrição de concentrações bastante variadas de sódio
de digitálicos. Solução de diálise sem potássio deve ser evita- e bicarbonato, já se consegue viabilizar alguma individuali-
da pelo risco de causar arritmia cardíaca. zação na prescrição da diálise oferecendo maior conforto e
O cálcio iônico no plasma de pacientes necessitando he- segurança aos pacientes. 18 7
modiálise corresponde a aproximadamente 60% do cálcio to-
tal. 259 De um valor médio de 10 mg/dl no plasma, por exem- ~ Pontos-chave
plo, apenas 6 mg/dl (ou 3 mEq/l) estão ionizados e represen-
• Solução de diálise com sódio de 136 mEq/l seria
tam o cálcio difusível. Em outras palavras, valores de cálcio
apropriado para a maioria dos pacientes.
de 3 mEq/l na solução de diálise equilibram com o plasma
• Cálcio de 2,5 ou 3,0 mEq/l seria a solução mais
na faixa de 1O mg/ dl. Sessões de hemodiálise com soluções adequada para a maioria dos pacientes.
contendo 2,5 ou 3,0 mEq/l de cálcio estão associadas com • Solução de diálise contendo glicose é intuitivamente
balanço de cálcio mais próximo ao neutro e seriam as mais
mais fisiológica e segura.
adequadas para a grande maioria dos pacientes. Solução de
diálise com cálcio de 2,5 mEq/l tem sido recomendada princi-
palmente quando se deseja uma maior liberdade no manuseio Membranas e Dialisadores
de sais de cálcio como quelantes de fósforo ou nos pacientes Os dialisadores consistem em dois compartimentos divididos
com níveis séricos de PTH abaixo do desejável. 243 Quando por uma membrana semipermeável. Em um dos comparti-
se utilizam banhos com concentrações de cálcio da ordem mentos, flui o sangue, enquanto no outro, em contracorrente,
de 3,5 mEq/l (o correspondente a um cálcio sérico total de passa a solução de diálise. Através da membrana, ocorrem as
aproximadamente 12 mg/dl), o resultado é um balanço po- trocas entre o sangue e o banho de diálise, propiciadas pelas
sitivo de cálcio na maioria das sessões de hemodiálise. Por diferenças de concentração e de pressão entre os dois com-
um longo período, solução de diálise com cálcio 3,5 mEq/l .
partimentos.
foi usada como estratégia para evitar o desenvolvimento ou Esses dialisadores atuais são formados por milhares de fi-
progressão do hiperparatireoidismo secundário. 108 Nos dias bras capilares, dispostas paralelamente, que, juntas, formam
atuais, com a disponibilidade dos análogos da vitamina D e uma superfície interna, a qual, na dependência do modelo
face às evidências de que a sobrecarga de cálcio estaria asso- do dialisador, pode ultrapassar 2 m 2• As fibras são separadas
ciada à calcificação vascular e ao aumento da mortalidade, entre si, para que haja espaço onde deve fluir a solução de
não parece razoável o uso de soluções de diálise com cálcio diálise, em contracorrente ao sangue que flui na luz das fi-
em concentração tão elevada. A única situação em que ainda bras (Fig. 53.3). As características funcionais dos dialisadores
se justifica o uso de cálcio elevado seria na "síndrome do osso são estabelecidas através da determinação da sua capacidade
faminto", no pós-operatório de paratireoidectomia. convectiva (coeficiente de ultrafiltração, K 0F), de sua capaci-
A quantidade de equivalentes alcalinos no banho de diá- dade difusiva avaliada através do seu ckarance e coeficiente
lise deve ser suficiente para garantir um nível de bicarbonato de transferência de massa (KoA) e da permeabilidade de suas
superior a 20 mEq/l ao início da sessão seguinte, na medida membranas aos solutos de maior peso molecular.
em que a acidose tem sido associada a aumento do catabolis- Em analogia com a avaliação da taxa de filtração glomeru-
mo proteico e desnutrição. 84, 155 Para tal, recomenda-se que os lar, a taxa de depuração da ureia de um dialisador representa o
limites superiores sejam empregados. Em tais circunstâncias, volume de sangue que está sendo depurado num intervalo de
a preocupação com a chamada maré alcalina pós-diálise não tempo. Essa determinação é feita através da multiplicação do
encontrou eco em um estudo controlado. 102 De certa forma percentual de redução da concentração de ureia (diferença das
surpreendente, a portaria que regulamenta a diálise no Brasil concentrações plasmáticas na entrada e saída do dialisador)
não menciona a necessidade de dosar a reserva alcalina (ou o pelo fluxo de sangue que passa pelo dialisador. Por exemplo,
bicarbonato) nas rotinas laboratoriais. 2 um paciente está sendo submetido a HD com fluxo de san-
Hemodiálise 989

entrada As membranas são classificadas em rdação ao seu cons-


do sangue tituinte principal e à sua permeabilidade. Inicialmente, as
membranas dos dialisadores de fibras ocas eram constituídas
de celulose regenerada. Devido aos radicais hidroxila na sua
superfície, essas membranas mostraram ter pouca biocompa-
tibilidade. 191 Entende-se por biocompatibilidade a capacidade
de uma membrana artificial ser biologicamente inerte. 153 A
interação do sangue com membranas menos biocompatíveis
pode desencadear agudamente uma série de manifestações
saída do banho clínicas e alterações laboratoriais durante a sessão42, 168 e, em
de diálise
longo prazo, em consequência de um estado de inflamação
subclínica crônica pela exposição continuada a essas mem-
branas, pode estar associada a um aumento no risco de mor-
bidade e mortalidade. 99 •188 Para contornar essa questão, novas
membranas foram desenvolvidas: as sintéticas (polissulfona,
- fibras
poliacrilonitrila, polimetilmetacrilato, poliamida, policarbo-
nato, entre outras) e as de celulose modificada. As membra-
nas de cdulose modificada, por sua vez, são classificadas em
entrada do banho celulose substituída, que têm sua superfície modificada atra-
de diálise
vés da substituição dos radicais hidroxila (acetato de celulo-
se, diacetato de celulose e triacetato de celulose) e semissin-
téticas, que são formadas a partir da adição de um material
sintético à celulose liquefeita, ainda durante a sua formação,
por exemplo, dietilalaminoetil (Hemophan). 19 1.2 51
Embora essas novas membranas sejam habitualmente de-
signadas como biocompatíveis, sabemos que ficam longe do
ideal de uma membrana realmente biocompatível, que se-
saída do
ria representada pelo endotélio. Segundo sua capacidade de
sangue
ativação do sistema complemento e de indução de leucope-
Fie;. S:S.:S Desenho esquemático de um dialisador de fibras ocas. nia durante a diálise, as membranas poderiam ser classifi-
Os fluxos de sangue e banho de diálise estão em contracorrente. O cadas na seguinte ordem crescente de biocompatibilidade:
sangue flui pela luz de milhares de fibras, enquanto a parede exter- celulose regenerada (que são denominadas bioincompatí-
na dessas fibras é banhada pela solução de troca. veis), celulose substituída, cdulose semissintética e políme-
ros sintéticos.80•95 •100 No que se refere a outros parâmetros de
biocompatibilidade, também importantes, como a síntese
de ~ 2 -microglobulina ou a redução da imunidade celular, as
gue de 400 ml/min e tem concentração plasmática de ureia membranas sintéticas parecem não apresentar vantagens em
em determinado momento de 200 mg/ dl na linha arterial e rdação às de celulose modificada. 65 ' 163 Da mesma forma, são
de 60 mg/dl na linha venosa. Como, nessas circunstâncias, escassas as evidências de benefícios clínicos das membranas
70o/o do sangue que passa pelo dialisador está sendo depu- sintéticas sobre as de cdulose modificada. Talvez a queda da
rado (e considerando-se a concentração plasmática da ureia função renal residual nos pacientes em hemodiálise seja mais
igual à do sangue total, já que esse soluto cruza facilmente a rápida entre aqueles usando membrana de acetato de celulose
membrana celular), sua taxa de depuração será 0,7 X 400 = do que entre aqudes com polissulfona. 166 Tanto as membra-
280 ml/min. Os fabricantes dos dialisadores geralmente infor- nas sintéticas quanto as de cdulose modificada parecem ter
mam sua taxa de depuração de ureia, mas muitas vezes basea- impacto positivo sobre a morbidade e mortalidade, quando
do apenas em dados in vitro. Nesse caso, deve-se reduzir esses comparadas às membranas de celulose regenerada. 99•188
valores em 20% para cálculos in vivo. O KoA de ureia seria As membranas são classificadas também quanto à sua per-
o potencial de transporte difusivo, ou seja, o maior valor de meabilidade (também referida como fluxo) e, por conseguinte,
depuração de ureia que poderia ser obtido com o dialisador ao desempenho. Numa definição relativamente arbitrária, dia-
se, hipoteticamente, este fosse submetido a uma diálise com lisador de alta permeabilidade seria aqude capaz de propiciar
fluxos máximos de sangue e banho de diálise. Assim, a taxa urna depuração de ~ 2 -rnicroglobulina acima de 20 ml/min e
de depuração da ureia depende tanto do KoA do dialisador que tenha um KuFacima de 14 ml/h/mmHg. 44 Os dialisadores
como dos fluxos de sangue e dialisado. de baixo fluxo geralmente têm depuração de ~ 2 -microglobulina
990 Hemodiál ise

abaixo de 10 ml/min e um KUF abaixo de 8 ml/h/mmHg. Os Máquinas


dialisadores que têm valores intermediários de Kur e depuração
Paralelo ao grande avanço ocorrido no desenvolvimento dos
de S2-microglobulina são frequentemente referidos como dia-
acessos vasculares e dos dialisadores, o aprimoramento tec-
lisadores de alta eficiência, mas a denominação mais adequada
nológico nas máquinas de hemodiálise contribuiu substan-
seria dialisadores de média permeabilidade.
Inicialmente, os dialisadores com membrana de celulose cialmente para tornar esse tratamento mais confortável e se-
tinham invariavelmente pequeno coeficiente de ultraftltração guro.
(Kur) e reduzida capacidade de transferência de massa (KoA), Uma máquina de hemodiálise é constituída, basicamente,
sendo chamados de baixa permeabilidade, enquanto aque- de uma bomba que promove a circulação sanguínea extracor-
les com membranas sintéticas tinham elevado Kur e KoA, pórea e de um sistema paralelo responsável pelo fluxo da so-
e eram denominados como de alta permeabilidade.47 Atual- lução de troca que banha as membranas do dialisador. Além
mente, tanto existem dialisadores com membranas sintéticas disso, uma máquina deve ser capaz de promover e controlar
de baixa permeabilidade, como aqueles com membranas ce- a retirada de líquido do organismo, manter aquecido o san-
lulósicas de alta permeabilidade (triacetato de celulose). 47·95 gue em circulação extracorpórea e ser dotada de sensores de
Do ponto de vista clínico, a opção por membrana de alta segurança para as falhas técnicas e intercorrências relaciona-
permeabilidade é norteada pela sua capacidade de depuração das ao procedimento.
de moléculas de maior peso molecular, na medida em que o O sangue passa pelo circuito extracorpóreo sem contato
KUF passou a ser menos relevante com a adoção universal de direto com a máquina. Uma bomba do tipo rolete coloca-
máquinas com controle automatizado de ultrafiltração. Em- da antes do dialisador propicia a chegada do sangue até esse
bora os dialisadores de alta permeabilidade sejam intuitiva- ponto por pressão negativa. Daí em diante, o sangue segue
mente mais apropriados, por proporcionarem a depuração por pressão positiva. Um segmento da linha arterial, geral-
de moléculas de maior peso molecular, incluindo aí inúme- mente com diâmetro de 1 a 1,5 cm e cerca de 30 cm de com-
ras toxinas urêmicas não mensuráveis, os benefícios clínicos primento, é especialmente manufaturado para adaptar-se à
de seu uso ainda não estão bem definidos. Já foi demonstra- bomba rolete. O fluxo de sangue é proporcional ao diâmetro
da a redução na incidência da síndrome do túnel do carpo, do segmento de linha comprimido pelo rolete e à velocidade
atribuída à maior depuração de S2-microglobulina. 130 F.m. de rotação da bomba.
diversos estudos observacionais, o uso de dialisadores de alta No interior do dialisador, o sangue em circulação extracor-
permeabilidade foi associado a uma significativa redução no pórea sofre passivamente as alterações dependentes do circuito
risco de mortalidade. 130 •20 1.261 No entanto, estudos controla- paralelo. O circuito da solução de diálise e os aparatos agrega-
dos posteriores foram incapazes de apontar um efeito favorá- dos, além de proverem o banho que chega ao dialisador para
vel sobre a mortalidade na mesma magnitude. Resultados do que ocorram as trocas com o sangue, controlam ativamente
estudo HEMO, no qual pacientes prevalentes em hemodiáli- os demais parâmetros da diálise, como a temperatura, a con-
se foram randomizados para tratamento com membranas de centração de sódio e a velocidade de ultrafiltração. 1 8~
alta ou baixa permeabilidade, sugerem benefícios limitados da As máquinas de hemodiálise, como as que conhecemos
hemodiálise com membranas de alto fluxo. 76 não tendo sido hoje, são denominadas "máquinas de proporção" porque pre-
encontrada redução significativa no risco de morte, exceto param e liberam, de forma constante e em tempo real, aso-
entre os pacientes que estavam a mais de 3,7 anos em diáli- lução de troca que passa pelo dialisador (Fig. 53.4). A água,
se. Mais recentemente, em um grande estudo controlado, o ao chegar à máquina, é misturada instantaneamente ao con-
MPO (Membrane Permeability Outcomes)146 envolvendo 738 centrado eletrolítico em partes proporcionais. Para que não
pacientes incidentes em diálise, o uso de dialisadores de alto haja precipitação de sais de cálcio no concentrado eletrolíti-
fluxo não reduziu significativamente o risco de morte, mas, co, este é dividido em dois recipientes distintos, um conten-
analisando-se subgrupos, foi observada uma significativa re- do o tampão bicarbonato (fração básica), e o outro, o cálcio,
dução no risco de morte, de 37o/o entre os pacientes com al- demais eletrólitos e a glicose (fração ácida). No momento
bumina abaixo de 4 g/dl e de 38% entre os diabéticos. da diálise, partes de cada uma dessas frações são aspiradas e
misturadas à água na proporção adequada. A monitoração
Pontos-chave da condutividade na solução eletrolítica após a mistura e os
mecanismos de salva-guarda contra possíveis falhas tornam
• Membranas sintéticas e as de celulose modificada são
essa técnica segura. Os concentrados eletrolíticos geralmente
mais biocompatlveis do que aquelas de celulose não
são manufaturados para gerar uma solução de diálise padrão
substituída.
com concentração final de sódio de 138 mEq/l, após a mis-
• Não há evidência de que as membranas sintéticas sejam
superiores às de celulose modificada, ou vice-versa. tura com água e a fração básica. A concentração final do só-
dio na solução de diálise pode ser individualizada através da
• Dialisadores de alta permeabilidade provavelmente são
variação da proporção de concentrado eletrolítico para ovo-
associados a menor risco de mortalidade.
lume de água. Nesses casos, as concentrações de todos os de-
Hemodiálise 991

,- - - - - - - - - - - - - - - - '

' •
.
. ·----
.

.• ' •
.

1 411 expurgo

I 1 V

.• ' •


. /\

camara de
HzO 1--..."""' mistura
proporcional

\ ----
i trava de segurança JJI detector de hemoglobina

0. monitor de pressão GJ detector de ar


entrada
~ monitor de condutividade
~ balança de saída de água
tratada

~ monitor de temperatura
~ balança de entrada

~ válvula para
ClCl controle de pressão õ bomba propulsora

g cata-bolhas
õ bomba de ultrafillração
fração fração
básica ácida
FIG. 53.4 Esquematização simplificada do funcionamento de uma máquina de proporção. A área pontilhada corresponde às partes in-
ternas da máquina.

mais eletrólitos da solução de diálise são alteradas na mesma de 36 a 37°C. Temperaturas mais elevadas podem favorecer
magnitude (mas, nesse caso, modificações na concentração a vasodilatação e queda da pressão intradialítica. Por outro
dos eletrólitos, na faixa de 2 ou 3% para mais ou para menos, lado, a redução da temperatura da solução de diálise, como,
são clinicamente relevantes apenas para o sódio). por exemplo, para 35,SºC, tem sido usada como uma estra-
O fluxo da solução de troca também é dependente de uma tégia para melhorar a estabilidade hemodinâmica durante a
bomba. As máquinas são habitualmente dotadas de controle diálise em pacientes mais predispostos à hipotensão. 110
ajustável do fluxo de solução, como, por exemplo, entre 300 O controle da ultrafiltração é feito através do ajuste da
e 800 ml/min. O aumento do fluxo do banho é uma estra- pressão no compartimento da solução de diálise. Esse com-
tégia que, eventualmente, pode ser adotada para maximizar partimento tem a pressão habitualmente negativa em relação
a eficiência da diálise. 103 A solução chega ao dialisador atra- à pressão no compartimento sanguíneo. O controle do gra-
vés de um tubo plástico flexível que nele se encaixa. Por ou- diente de pressão entre os dois compartimentos determina
tro tubo, o banho de diálise que retorna do dialisador para a velocidade de ultraftltração. Um sistema integrado, deno-
a máquina é drenado como dejeto. Ao contrário do sistema minado câmara de equilíbrio, por onde passam lado a lado a
por onde circula o sangue, esses tubos não são individuais, solução que vai e a que retorna do dialisador, assegura que os
mas componentes da máquina. Por essa razão, as máquinas volumes na entrada e saída sejam semelhantes, não conside-
atuais são dotadas de um sistema de desinfecção desse cir- rando o volume de ultrafiltração programado. A precisão da
cuito no intervalo entre as sessões. Esse processo de limpeza, ultrafiltração é assegurada por uma bomba que retira o volu-
além de reduzir a proliferação bacteriana, minimiza a depo- me programado a partir da solução de diálise que retorna do
sição de precipitados de sais de cálcio nos circuitos internos dialisador, antes da chegada à câmara de equilíbrio, num cir-
da máquina. cuito em bypass. A precisão da ultrafiltração assegura a previ-
Para não causar hipotermia, a solução de diálise que chega sibilidade do peso de saída do paciente e minimiza o risco de
ao dialisador deve estar pré-aquecida. As máquinas atuais per- complicações intradialíticas, como hipotensão e cãibras.
mitem um ajuste bastante preciso da temperatura. A maioria Uma inovação tecnológica de relevância inestimável foi a
dos pacientes sente-se confortável com a temperatura na faixa incorporação às máquinas dos sensores de segurança. Com a
992 Hemodiál ise

adoção desses sensores, integrados a um sistema de interrup- momento da diálise, esse conector era retirado, sendo o ramo
ção automática da diálise em caso de anormalidades, as com- da artéria radial usado para alimentar o circuito enquanto a
plicações graves relacionadas ao procedimento, como embo- devolução era feita no ramo da veia umeral. Esse shunt arte-
lia gasosa e hemólise maciça, tornaram-se eventos raros. As • • • • A •
r1ovenoso externo perm1t1u que pacientes urem1cos passassem
máquinas geralmente dispõem de monitores para os seguin- a ser tratados cronicamente.
tes parâmetros: (1) condutividade na solução de diálise, (2) Cimino e Brescia, há mais de 4 décadas, através da anas-
temperatura, (3) pressão sanguínea nas linhas arterial e venosa tomose interna de uma artéria a uma veia, criaram a fístula
(os monitores de pressão são separados do sangue por isola- arteriovenosa (FAV) primária ou nativa, 30 considerada ainda
dores descartáveis), (4) presença de ar no sangue que retorna hoje o melhor acesso vascular para pacientes em hemodiáli-
ao paciente e (5) indício de hemoglobina na solução de diá- se, por apresentar uma sobrevida muito mais longa e estar
lise pós-dialisador. 189
associada a um índice muito menor de complicações do que
Outros recursos tecnológicos disponíveis nas máquinas
qualquer alternativa disponível. 78 Em situações em que não é
mais modernas são: (1) capacidade de estimar a depuração
possível a anastomose a partir dos vasos do próprio paciente,
da ureia removida durante a diálise. Com isso, pode-se deter-
a FAV interna pode ser confeccionada utilizando-se enxertos
minar o Kt/V ao longo de sucessivas sessões, deixando de ser
autólogos ou sintéticos.
essa uma avaliação pontual; (2) produção de água ultrapura,
Nos pacientes sem acesso vascular demandando diálise de
através da passagem da solução de diálise por um filtro se-
melhante a um dialisador acoplado à máquina; (3) capacida- urgência, faz-se um acesso temporário até a confecção e ma-
de para realizar hemodiafiltração, com produção de solução turação da FAV. Durante algum tempo, esse acesso era repre-
de reposição a partir da dupla filtração on-line da solução de sentado exclusivamente pelo shunt de Scribner. Em meados
diálise; (4) o monitoramento da volemia, pela hemoconcen- da década de 1970, começaram a surgir no mercado os cate-
tração, em tempo real e ajuste sincronizado da ultrafiltração teres colocados em veias profundas e que viriam a ter seu uso
para evitar hipotensão durante a diálise; (5) o monitoramento consolidado nesse contexto. 245
da temperatura corporal e ajuste sincronizado do aquecimen- As opções de acessos vasculares (FAV nativa, enxertos e ca-
to da solução de diálise de forma a prover uma hemodiálise teteres) serão discutidas mais detalhadamente a seguir.
isotérmica.85.145.158
Fístula Arteriovenosa Nativa
Ponto-chave
Realizada em ambiente cirúrgico, na maioria das vezes sob
• Uma máquina de hemodiálise deve ser capaz de propiciar anestesia local, a FAV pode ser confeccionada através da anas-
as condições para a depuração do sangue, controlar tomose lateroterminal da artéria radial com a veia cefálica, da
a retirada de líquido, permitir a individualização da braquial com a cefálica ou da braquial com a basílica (que,
prescrição da diálise e ser tecnicamente segura.
geralmente, exige sua superficialização), preferencialmente
no membro não dominante. Embora a fístula confecciona-
da no antebraço apresente um fluxo sanguíneo cerca de 25%
ACESSO VASCULAR menor que no braço, 71 o local recomendado inicialmente é
o mais distal, poupando-se os vasos mais proximais. Assim,
A limitação das opções de acesso vascular tem representado
em caso de falência, precoce ou tardia, a fístula poderá ser
motivo de grande preocupação desde os primórdios da hemo-
reconstruída mais acima.
diálise (ver também Cap. 62). Hoje, com pacientes há muito
mais tempo em tratamento e um contingente crescente de A fístula, entretanto, requer um intervalo relativamente
idosos e diabéticos ingressando em diálise, talvez a dificul- longo entre sua confecção e utilização, necessário à sua matu-
dade em lidar com acesso vascular seja ainda maior. Apesar ração (aumentos do fluxo de sangue, do diâmetro e da espes-
dos avanços no tratamento da doença renal crônica termi- sura da parede da veia). Assim, o paciente com doença renal
nal, com o aprimoramento de equipamentos e desenvolvi- crônica estágio 4 (TFG < 30 ml/min/l,73 m 2) deve receber
mento de novas drogas, pouco se avançou no que concerne orientação quanto às opções de terapia renal substitutiva e,
aos acessos vasculares. caso opte pela HD, a FAV deve ser logo confeccionada para
O shuntde Scribner, que foi o primeiro acesso vascular de que haja tempo suficiente de maturação e estar em condições
longa permanência, era constituído de duas cânulas de mate- de uso quando houver indicação para iniciar diálise. Essa de-
rial sintético flexível, uma colocada na artéria radial e outra, cisão não deve ser protelada, considerando-se que, não rara-
na veia umeral, de modo a manter um segmento de cada uma mente, a confecção da FAV não é bem-sucedida na primeira
das cânulas exteriorizado.203 As porções externas desses dois tentativa. É desejável aguardar pelo menos 4 semanas após
ramos eram anastomosadas entre si através de um conector, a confecção para puncionar uma FAV pela primeira vez. 24 1
constituindo uma fístula arteriovenosa (FAV) acessível. No A punção entre 2 e 4 semanas após a confecção pode ser
Hemodiál ise 993

considerada,2°7 levando-se em conta as condições da FAV, a tentar recuperá-la. A causa mais comum de estenose é a hi-
urgência de iniciar o tratamento dialítico e os riscos ineren- perplasia intimal. 244 O diagnóstico de estenose deve ser con-
tes à outra alternativa, que seria a instalação de um cateter firmado pelo doppler. Quando se detecta uma estenose sig-
em veia profunda. nificativa na anastomose (afetando o desempenho da diálise e
Antes de encaminhar um paciente para a confecção da com redução da luz> 50%), a solução geralmente é refazê-la
FAV, deve-se realizar um exame físico criterioso dos vasos alguns centímetros acima. 241 Para estenoses em segmentos da
nos membros superiores e levantar a história de uso prévio veia mais distantes da anastomose, a correção pode ser cirúr-
de cateteres e da ocorrência de trombose ou edema associados gica ou por angioplastia percutânea transluminal. A chance
ao uso destes. Baseado no exame físico e na história clínica, de êxito da angioplastia é maior para a correção de estenoses
deve-se avaliar a necessidade de estudo por imagem dos va- de pequeno segmento da veia, geralmente menor que 2 cm
sos, incluindo as veias centrais, antes de se decidir onde será de extensão. 46
confeccionada a FAV. A veia a ser anastomosada deve ter uma O desenvolvimento de edema de todo o membro em que
luz com diâmetro mínimo de 2 mm e apresentar boa disten- foi confeccionada a FAV sugere estenose ou trombose de veias
sibilidade após a aplicação de torniquete para haver chances centrais e geralmente está associada ao uso prévio de cateteres,
razoáveis de sucesso na cirurgia.31·22 9·248 sobretudo na subdávia.263 Quando não for possível a correção
As principais complicações da FAV nativa são a falência através da colocação de stent, geralmente haverá indicação para
primária (quando o mau funcionamento é detectado antes a ligadura da FAV, devendo o membro ser considerado defi-
mesmo da sua utilização), a estenose e a trombose, todas le- nitivamente inviável para confecção de novos acessos.
vando à redução parcial ou total do fluxo de sangue. 17 Tanto Quando ocorre trombose de uma FAV, até então com bom
a falência primária quanto a trombose tardia são observadas fluxo, a pronta intervenção do cirurgião vascular pode recu-
mais frequentemente em pacientes idosos e diabéticos. Mu- perar o acesso através da trombectomia ou refazendo a anas-
lheres também, por terem vasos menos calibrosos, apresentam tomose mais acima, aproveitando o leito vascular previamen-
maior risco de falência primária da FAV. 240 Outras complica- te dilatado, o que dispensaria o intervalo para maturação da
ções incluem hematoma, infecção, síndrome isquêmica e o fístula e a instalação de um acesso provisório. Outra opção
desenvolvimento de formações aneurismáticas. 241 em caso de trombose seria tentar o uso de trombolítico, com
O risco de falência primária pode ser reduzido através do resultados similares à intervenção cirúrgica. 172
estudo prévio de artéria e veias pelo doppler colorido nos Além da atenção ao diâmetro e integridade das veias, de-
pacientes nos quais se suspeita, pelo exame físico, de que as vemos nos certificar de que a artéria escolhida para a FAV
condições dos vasos não sejam ideais. Outra medida impor- também esteja saudável, inclusive nos segmentos distais à
tante é investigar alterações da coagulação que predispõem anastomose, minimizando o risco de desenvolvimento de is-
à trombose e tomar medidas preventivas junto aos pacientes quemia na extremidade do membro por roubo de sangue
que tiveram anteriormente trombose precoce de uma FAV para a FAV.Y
com bom fluxo inicial. Provavelmente, o fator modificável Formações aneurismáticas são complicações tardias associa-
mais relevante para o êxito da confecção de uma FAV seja a das ao enfraquecimento da parede da FAV pelas punções repe-
escolha do cirurgião. O risco de falência primária ou precoce tidas. São facilmente identificáveis pela dilatação segmentar da
da FAV é cerca de três vezes maior quando o procedimento FAV, muitas vezes com uma área de estenose adiante. Quan-
é realizado por um cirurgião vascular que apenas esporadica- do incipiente, a melhor medida é simplesmente abandonar a
mente se dedica aos acessos vasculares em comparação com punção da área. Já para as formações maiores, o tratamento
cirurgiões experientes nesse campo. 202 deve ser cirúrgico, através da ressecção de um segmento da
Estenose pode ocorrer na anastomose, sendo geralmente parede e a correção da estenose; mas, dependendo do risco de
associada à técnica cirúrgica, principalmente nos acessos mais ruptura, pode ser indicada a ligadura da FAV com necessida-
distais, e caracteriza-se pela falha da FAV em desenvolver-se de de criar um novo acesso. 241A punção da FAV pela técnica
adequadamente nas semanas seguintes à sua confecção. A es- de buttonhole (punção sempre no mesmo local, criando um
tenose que se desenvolve em algum segmento da FAV, adiante túnel para a inserção da agulha) é capaz de evitar essa compli-
da anastomose, pode caracterizar-se pelo baixo fluxo duran- cação, além de reduzir o risco de hematomas e ser bem aceita
te a diálise (geralmente quando a estenose é anterior ao lo- pelos pacientes por causar menos dor à punção. 250
cal de inserção da agulha arterial), pelo desenvolvimento de Infecção no local de punção é uma complicação incomum,
circulação colateral para as veias tributárias ou pelo aumen- desde que princípios básicos, como lavar adequadamente a
to da resistência venosa (sugerindo estenose após o local de FAV e limpar com álcool a 70% imediatamente antes da in-
inserção da agulha venosa). A presença de estenose, além de serção das agulhas, sejam seguidos. Um cuidado adicional
limitar a eficiência da diálise pelo baixo fluxo, aumenta sig- deve ser tomado com a punção pela técnica de buttonhole
nificativamente o risco de que essa FAV venha a trombosar que exige a remoção da crosta residual da diálise anterior e
a qualquer momento e exigir intervenção de urgência para nova limpeza com antisséptico tópico antes da introdução das
994 Hemodiál ise

agulhas. 250 O Staphylococcus aureus é o agente etiológico mais presença de uma estenose significativa pode levar à trombo-
frequente. 139 Quando a infecção é apenas local, o tratamento se do enxerto. Um paciente com enxerto deve ter seu acesso
inicial deve ser antibiótico por 2 semanas. Não há justificati- vascular reavaliado periodicamente. Uma mudança gradual
va para o uso indiscriminado de vancomicina no tratamento nos parâmetros de fluxo e pressão sinaliza que uma estenose
de infecção de FAV. Uma boa opção é o uso das cefalospori- pode estar se desenvolvendo. Por exemplo, o aumento da re-
nas de primeira geração, especialmente a cefawlina, por ter sistência venosa durante a HD sugere a presença de estenose
meia-vida longa na falência renal, podendo ser usada a inter- na anastomose venosa e deve ser confirmada por exames de
valos de até 72 h, após as sessões de HD. 233 Em caso de in- imagem. A estenose pode ser corrigida através de angioplas-
fecção com repercussão sistêmica, após coleta de sangue para tia com dilatação por balão ou colocação de stent, mas a ten-
hemocultura, deve-se imediatamente iniciar antibióticos com dência é recorrer. 174
amplo espectro de ação. 173 Quando a hemocultura é positiva Trombose do enxerto exige a pronta intervenção para au-
para S. aureus, o diagnóstico de endocardite deve ser exclu- mentar a chance de recuperação do acesso e permitir que o
ído através de ecocardiograma transesofágico, mesmo que o paciente possa usá-lo já na sessão seguinte, evitando a necessi-
paciente já esteja clinicamente melhor, para se definir o tem- dade de colocação de um cateter. A remoção do trombo pode
po de tratamento. Nos casos de infecção local grave ou com ser feita mecanicamente, com trombolíticos ou a combinação
repercussão sistêmica, o tratamento cirúrgico deve ser consi- de ambos. 19 Como mencionado anteriormente, geralmente
derado, incluindo a ligadura da FAV. quando ocorre trombose da prótese, existe uma alteração de
base que predispôs a isso, mais frequentemente a estenose por
hiperplasia intima! na anastomose do enxerto à veia. Assim,
Enxertos Vasculares
é importante que, além de se remover o trombo, também se
A opção pela fístula utilizando prótese deve ser reservada aos corrija, de preferência no mesmo procedimento, a causa de
pacientes nos quais tentativas de confecção de uma FAV na- base, para evitar que um novo episódio de trombose ocorra
tiva foram mal-sucedidas ou quando esse insucesso é anteci- logo a seguir.
pado pela condição desfavorável das veias, o que é mais fre- O risco de infecção nas próteses é duas ou três vezes maior
quente em idosos e diabéticos. 5·169 Existem diversas opções de do que nas fístulas nativas, além de ter um prognóstico bem
enxertos vasculares sintéticos, mas, no Brasil, usam-se inva- pior, culminando, na maioria das vezes, com a retirada da
riavelmente as próteses de politetrafluoretileno (PTFE). Ge- prótese. 123 Quando o tratamento clínico da infecção no en-
ralmente, a prótese é implantada no membro superior. Uma xerto é bem-sucedido, o uso de antibiótico deve se estender
das opções cirúrgicas mais usadas é anastomosar o enxerto à até completar 6 semanas.
artéria braquial, passar superficialmente no subcutâneo, ao
longo da face interna do braço, e anastomosá-lo à veia basí-
lica na região axilar, formando uma alça na dobra do cotove-
Cateteres
lo. Outra opção frequente é a conexão da artéria radial à veia Os primeiros cateteres empregados na hemodiálise eram rí-
basílica. Em quase todos os casos, a própria prótese é utili- gidos e de luz única, requerendo a punção de dois vasos san-
zada como sítio de punção. Em circunstâncias especiais, um guíneos (ver também Cap. 62). A seguir, foram desenvolvi-
segmento de PTFE pode ser utilizado somente como ponte dos os cateteres com duplo lúmen (um ramo arterial e outro
ligando dois vasos cuja distância não permite sua anastomose venoso), disponíveis em variados tamanhos e calibres e com
direta. Dessa feita, a veia, uma vez madura, é que será pun- material mais maleável, que se molda à anatomia quando em
cionada. Excepcionalmente, o enxerto pode ser implantado contato com a temperatura corporal. Ri Mais tarde receberam
no membro inferior, como uma alça, ligando a artéria à veia um cujf(tecido sintético revestindo pequeno segmento doca-
femoral. 134 Comparado com a FAV nativa, o enxerto tem um teter) que estimula o desenvolvimento de fibrose ao seu redor,
custo muito maior, com necessidade de mais intervenções para no subcutâneo, criando uma barreira à penetração de micror-
recuperar o acesso, menor sobrevida e maior risco de infec- ganismos a partir da pele. Cateteres sem cujfsão conhecidos
ção. 170 O enxerto geralmente pode ser puncionado 2 semanas como temporários, enquanto aqueles com cujfsão designados
após sua colocação, se for necessário. 241 Esse tipo de acesso como tunelizáveis ou de longa permanência.
não deve ser puncionado pela técnica de buttonhole. O uso de cateteres deve ser restrito aos casos com indicação
A estenose na anastomose venosa por hiperplasia intima! de diálise em caráter de urgência, não havendo tempo sufi-
é a causa mais comum de disfunção e trombose do enxerto. ciente para confecção e maturação do acesso definitivo (si-
Menos frequentemente, pode ocorrer estenose na anastomose tuação frequente entre os pacientes referenciados tardiamen-
arterial ou nos segmentos de punção do enxerto. Uma esteno- te ao nefrologista), àqueles já em programa de hemodiálise
se acima de 50% do lúmen e causando queda significativa do mas temporariamente sem acesso por alguma complicação,
fluxo de sangue é considerada indicação para intervenção. 241 aos pacientes em diálise peritoneal que necessitem ficar afas-
Caso contrário, além de comprometer a eficácia da diálise, a tados provisoriamente do método ou aos casos nos quais to-
Hemodiál ise 995

das as demais alternativas de acesso vascular definitivo foram o trajeto determinado pelo posicionamento do fio-guia até
esgotadas, incluindo os enxertos (nessa situação, um cateter que esteja devidamente posicionado dentro do vaso para ser
tunelizável assume o papel de acesso definitivo). 4 5.l 56 ·2 º8 Pelo então fixado externamente. A punção venosa profunda deve
menor risco de infecção e por dispensar trocas periódicas, o ser preferencialmente guiada por ultrassonografia para au-
uso de cateteres tunelizáveis é preferível. A colocação de ca- mentar a taxa de êxito e minimizar o risco de complicações,
teteres temporários deveria ser restrita às situações de emer- sobretudo a punção acidental de artéria. 179
gência, mas, lamentavelmente, ainda são os mais utilizados Os cateteres tunelizáveis podem ser colocados tanto pelo
no nosso meio. Crianças ou pacientes sem acesso vascular cirurgião vascular quanto pelo nefrologista, no centro cirúr-
definitivo e com perspectivas de transplante em curto prazo gico e, preferencialmente, sob fluoroscopia, para certificar-se
também podem configurar uma boa indicação para o uso de da localização correta do fio-guia e da ausência de dobras no
cateteres tunelizáveis. 156 cateter. O túnel subcutâneo tem aproximadamente 15 cm e
se estende do sítio da punção venosa até o local de saída do
TÉCNICAS DE INSERÇÃO cateter na pele. ' 62 No caso dos cateteres colocados na veia
jugular interna, o túnel tem um trajeto curvilíneo passando
Os cateteres podem ser implantados nas veias subclávias, ju-
sobre a clavícula e emergindo no quadrante supralateral do
gulares internas e femorais, havendo ainda relatos de acesso
peitoral. Atualmente, os cateteres tunelizáveis também são
translombar na falta absoluta de outra opção. 262 Inicialmente,
implantados pela técnica de Seldinger utilizando-se um di-
o acesso pela veia subclávia era o mais escolhido. Seu uso di-
latador com uma bainha, denominado "casca de banana", o
minuiu à medida que vários estudos associaram-no à esteno-
qual, uma vez dentro da veia, permite a passagem do cateter
se e trombose de veias centrais. 109 Na atualidade, o acesso de
pela sua luz. A bainha é, a seguir, rasgada em duas metades
eleição é a veia jugular interna, preferencialmente à direita.? 4 1
longitudinais e retirada (sem esse recurso, não se conseguiria
Entre as razões que explicam a preferência pelo lado direito,
introduzir o cateter por ser mais maleável e com extremida-
encontram-se a comodidade do executor, posição mais bai-
de não pontiaguda). 196
xa da cúpula pleural e ausência de dutos linfáticos. A jugu-
lar pode ser acessada por via anterior (cerca de 1 cm abaixo
do cruzamento da jugular externa com a carótida), posterior COMPLICAÇÕES E MANUSEIO
(cerca de 1 cm abaixo do cruzamento da veia jugular externa As complicações relativas à instalação dos cateteres variam
com o estemocleidomastóideo) e central, no ângulo forma- conforme seu local de inserção. Na veia jugular interna, por
do pelos ramos estemal e clavicular do esternocleidomastói- exemplo, pode ocorrer lesão do nervo laríngeo recorrente,
deo. O acesso central, pela maior proximidade com a pleura, da traqueia, da carótida e do duto torácico (se à esquerda).
é o que apresenta o maior risco de complicações. A via pos- Hematomas volumosos podem ocasionar desconforto respi-
terior, embora tecnicamente mais difícil, é bastante útil nos ratório. Na veia subclávia, pode haver pneumotórax, lesão de
pacientes obesos, brevilíneos ou com dificuldade de rotação artéria subclávia causando hemotórax ou ambos. Em qual-
do pescoço. Em nossa experiência, a via anterior é a que me- quer acesso venoso alto pode ocorrer perfuração do átrio ou
lhor parece conciliar maiores chances da punção venosa com tamponamento pericárdico quando o guia, o dilatador ou o
menor risco. A experiência do médico com a técnica, entre- cateter ultrapassam a câmara cardíaca. Na veia femoral, pode
tanto, é que determina o acesso preferencial. ocorrer dissecção do vaso, fístula arteriovenosa ou formação
O acesso pela veia femoral, descrito como de curta per- de hematoma subcutâneo ou retroperitoneal. Qualquer que
manência (até 1 semana) e reservado aos pacientes acama- seja o sítio, a punção guiada por ultrassom está associada a um
dos, graças à segurança e facilidade de punção que oferece, número de complicações substancialmente menor. 10
tem sido eventualmente utilizado em caráter ambulatorial e Trombose venosa e o desenvolvimento de estenose são fre-
com tempo de permanência mais longo. 192 Ao se optar por quentemente relacionados ao uso de cateteres. Muitas vezes,
essa via, deve-se empregar cateteres de maior comprimento tais complicações são percebidas apenas tardiamente, quan-
(20 cm) para alcançar a cava inferior, na qual seu desempe- do surge edema no membro superior, após a confecção de
nho é melhor. uma FAV, no mesmo local em que já foi usado um cateter.
Os cateteres temporários podem ser implantados pelo pró- Esse risco é mais elevado nos casos de uso prévio de cateter
prio nefrologista à beira do leito, utilizando-se a técnica de na veia subclávia. 109
Seldinger. 196 Essa técnica consiste na punção de uma veia pro- Outra complicação frequente é o mau funcionamento do
funda com uma cânula que permita a passagem, por seu in- cateter por baixo fluxo, que pode ser precoce ou tardio. Quan-
terior, de um fio metálico flexível que funcionará como guia. do ocorre precocemente, é sugestivo de mau posicionamento
Uma vez puncionado o vaso e introduzido o fio-guia, retira-se do cateter. Pode ser necessária sua troca com guia ou mudan-
a cânula. Após pequena dilatação do trajeto, a porção externa ça do sítio de punção. O controle radiológico pode ser útil na
do fio-guia é introduzida no lúmen do ramo venoso do cateter avaliação do melhor posicionamento do cateter. Recomenda-
a partir de sua ponta. O cateter é então introduzido seguindo se que sua ponta fique localizada dentro do átrio direito, onde
996 Hemodiál ise

seu funcionamento é melhor. 22 1 Entretanto, trombos têm sido Já as infecções no cateter permanente podem ser tratadas
relatados em associação à presença de cateteres dentro da ca- inicialmente de forma conservadora, através de antibiotico-
vidade atrial. 126 Já o baixo fluxo de sangue pelo cateter tune- terapia. '-4 1 Nos casos de suspeita de infecção relacionada ao
lizável pode ser decorrente de seu mau posicionamento ou cateter, é fundamental a realização de hemoculturas. Após a
de algum acotovelamento no subcutâneo. Daí a importância coleta das amostras de sangue para leucograma e hemocultu-
do controle radiológico durante sua colocação, visto que a ras, deve-se iniciar antibioticoterapia parenteral de amplo es-
correção posterior é bem mais trabalhosa. pectro até se obter o resultado das culturas e dar seguimento
O mau funcionamento tardio, com queda do fluxo de ao tratamento guiado pelo antibiograma. Uma medida que
sangue ou aumento da resistência venosa (em caso de com- aumenta significativamente as chances de sucesso do trata-
prometimento do lado arterial ou venoso do cateter, respec- mento é preencher a luz do cateter com parte do antibiótico
tivamente), geralmente é causado por deposição de fibrina que seria usado por via sistêmica (separa-se um pequeno volu-
ocupando parcialmente a luz do cateter ou obstruindo seus me diluindo-o na proporção 1: 1 com heparina) . 197 Com isso,
orifícios.53 A ausência de fluxo sugere trombose com completa o antibiótico em alta concentração na luz do cateter consegue
obstrução da luz do cateter. Para corrigir a disfunção do cate- penetrar no bioftlme, reduzindo o risco de recorrência da in-
ter, deve-se usar trombolíticos, preferencialmente a alteplase fecção após o término do tratamento. O tempo de tratamen-
(tPA) que não induz a formação de anticorpos como a estrep- to deve ser de 3 semanas. Nos casos de persistência de febre
toquinase. Existem vários protocolos para o uso de trombo- após 2 ou 3 dias de tratamento, não se deve insistir na ten-
líticos na estenose ou trombose do cateter, com elevada taxa tativa de salvar o cateter, que deve ser removido prontamen-
de restauração do fluxo de sangue. Uma sugestão é preencher te.241 Quando a hemocultura for positiva para Staphylococcus
a luz do cateter com tPA aspirando o conteúdo após 3 a 6 h. aureur, o cateter também deverá ser removido, mesmo que a
Caso o resultado não tenha sido satisfatório, pode-se repetir evolução inicial tenha sido favorável, pois as chances de re-
o processo. Devido ao alto custo dos trombolíticos, seu uso corrência após o término do tratamento são grandes, além de
tem sido mais comum nas obstruções de cateteres tunelizá- estar frequentemente associado a complicações graves, como
veis ou naqueles casos em que a troca do cateter é antecipada endocardite, osteomielite, abscesso espinhal e piomiosite. 162•173
como problemática. IR Quando não se tem êxito com o uso de
O uso regular de aspirina pode ser útil na redução do risco
tombolíticos, há a opção de trocar o cateter com auxílio de
de infecção associada ao cateter pelo S. aureus por uma pro-
um guia metálico aproveitando o local de inserção no vaso.
vável ação específica da aspirina sobre essa bactéria. Em um
É importante também estar sempre atento às medidas que
estudo retrospectivo, no qual foram analisadas milhares de
podem minimizar o risco de disfunção do cateter, principal-
hemoculturas, observou-se uma redução de 54o/o no risco de
mente o preenchimento correto de seu lúmen com as solu-
infecção por S. aureus. 223
ções anticoagulantes.
Uma medida de grande importância e fácil execução que
As infecções são a principal causa de morbidade nos pa-
deve ser adotada para reduzir o risco de infecção relacionada
cientes dialisando através de cateter. 11 1 Todo evento infeccioso
ao cateter, tanto temporário quanto tunelizável, é o fecha-
relacionado ao cateter deve ser encarado como potencialmente
mento do cateter ao final de cada sessão com citrato trissódio
grave. As infecções são tratadas de forma diferente conforme
hipertônico (30% ou mais), que, além de anticoagulante, em
o tipo do cateter, a evolução clínica e o agente etiológico.
altas concentrações tem propriedade bactericida. 257 Há tam-
No caso de cateter temporário, o surgimento de sinais de
bém outras opções de mistura de anticoagulantes com antibió-
infecção no orifício de saída já é indicação para sua remoção
ticos, dentre elas a mistura de heparina com gentamicina, 125
e antibioticoterapia por 1-2 semanas. Na presença de febre
de EDTA com minociclina195 e de citrato 4% com tauroli-
associada ao cateter (ou na ausência de outro foco que permi- . 22
ta excluir o cateter como causa da infecção), preconizam-se d1na.
a realização de hemoculturas, a imediata retirada do cateter
e o início da antibioticoterapia por 2 a 3 semanas, preferen- ~ Pontos-chave
cialmente venosa, que inclua cobertura para Staphylococcus • O acesso vascular de escolha é a FAV nativa,
aureus. Não se deve iniciar a diálise através de um cateter sa- confeccionada o mais distal possível.
bidamente infectado, principalmente na presença de mani- • O implante de cateter guiado por ultrassom é mais
festação sistêmica, para retirá-lo somente ao final da sessão. seguro e, assim, deve ser feito sempre que disponível.
A troca do cateter, com mudança do sítio, deve ser feita antes • Quando o uso de cateter é inevitável, deve-se preferir
da sessão de diálise.35,213 Se o paciente tem uma fístula ainda os tunelizáveis.
em fase de maturação, é razoável, na dependência do julga- • O fechamento do cateter com soluções anticoagulantes
mento clínico, antecipar sua utilização evitando a instalação com propriedade bactericida reduz o risco de infecção.
de um novo cateter.
Hemodiál ise 997

um tempo de coagulação alargado antes da heparinização te-


ANTICOAGULAÇÃO rão uma meta menor. Já se o monitoramento for feito através
A hemodiálise é um procedimento durante o qual há neces- do tempo de coagulação sem reagente acelerador, o aumento
sariamente um íntimo e contínuo contato do sangue com as deverá ser significativamente maior.
paredes do circuito extracorpóreo. Por mais que se atribuam Existem diversos esquemas de heparinização, sendo os mais
qualidades referentes à biocompatibilidade do material utili- descritos na literatura a infusão contínua, após pequena dose
zado para a manufatura das linhas e dialisadores, estes ainda inicial em bolus, e a administração em bolus repetida, isto é,
são trombogênicos, capazes, muitas vezes, de induzir a for- uma dose maior inicialmente seguida de mais uma ou duas
mação de coágulos, dentro do circuito, em questão de poucos doses menores ao longo da sessão. 254 No esquema de infusão
minutos. 144 Assim, a anticoagulação, salvo contraindicações contínua, administra-se geralmente dose inicial de 2.000 U
clínicas, deve ser prescrita a todos os pacientes submetidos a ou mais em bolus, seguida de manutenção, individualizada,
hemodiálise. A anticoagulação visa não apenas evitar a obs- que pode chegar a 3.000 U/h. A infusão deve ser encerrada
trução do circuito, mas também reduzir a perda do volume entre 30 e 60 min antes do término da sessão, para facilitar a
interno das fibras dos dialisadores, ajudando a manter a efi- hemostasia após a retirada das agulhas. O tempo de coagula-
ciência destes, mesmo após sucessivos reúsos. 182 ção deve retomar para próximo do normal no momento de
Quanto maior o tempo de contato do sangue com as pa- encerramento da sessão. Esse método parece o mais apropria-
redes do circuito, maior a ativação da cascata de coagulação. do, pois o grau de anticoagulação é mais regular ao longo da
Por isso, o risco de coagulação é inversamente proporcional ao sessão, evitando a alternância de períodos ora com anticoagu-
fluxo de sangue. Consequentemente, os pontos mais críticos lação excessiva, ora insuficiente, como ocorre com as técnicas
do circuito são o interior das fibras dos dialisadores e o cata- de administração em bolus.254 As máquinas atuais vêm dota-
bolhas, onde o sangue passa mais lentamente devido ao maior das de sistema de infusão contínua, e o aumento adicional
diâmetro. Além disso, no interior do cata-bolhas, o sangue do custo com esse tipo de heparinização é mínimo; portan-
entra em contato com o ar, favorecendo a coagulação. 122 to, não parece plausível a perpetuação dos esquemas antigos
O anticoagulante mais utilizado na hemodiálise crônica é e menos seguros de administração em bolus.
a heparina não fracionada. Suas vantagens são o baixo custo, Quando se opta pelo esquema de administração repetida
a comodidade posológica, meia-vida curta e a possibilidade da heparina em bolus, pode-se usar inicialmente dois terços
de ser neutralizada. Nas primeiras sessões de hemodiálise, os da dose total, e o terço restante com 2 h de hemodiálise; por
pacientes geralmente usam doses padronizadas de heparina, exemplo, 4.000 U + 2.000 U. Outro método muito usado
mas que, posteriormente, devem ser individualizadas. 182·254 em diversos centros de diálise no Brasil há muitos anos, em-
O monitoramento e a avaliação da anticoagulação devem bora escassamente descrito na literatura,96•258 é a administra-
ser feitos através do tempo de coagulação. Para isso, amos- ção da heparina em bolus, dose única, no início da sessão. A
tras de sangue devem ser colhidas antes da anticoagulação e, dose habitual é próxima a 80-100 U/kg, visando manter o
a partir daí, de hora em hora, sempre na linha arterial. Como tempo de coagulação acima de 20 min até a metade da sessão
o tempo de coagulação estará propositalmente aumentado, e abaixo de 1O min ao seu final.
são preferíveis os métodos que empregam reagentes de acele- Qualquer que seja o esquema de administração adotado,
ração da coagulação, como o tempo parcial de tromboplasti- o tempo de coagulação deve ser reavaliado e a prescrição de
na ou o tempo de coagulação ativada usando-se actina FS ou heparina revista sempre que houver suspeita de que a anti-
silício, respectivamente. 254 No entanto, como essas técnicas coagulação esteja sendo insuficiente (excesso de sangue reti-
nem sempre estão disponíveis no centro de diálise, a avalia- do no circuito, baixo número de reúso do dialisador etc.) ou
ção do tempo de coagulação, feita de forma manual e sem excessiva (demora na hemostasia após a retirada das agulhas,
reagente acelerador, continua a ser largamente utilizada. O fenômenos hemorrágicos etc.).
tempo de coagulação por essa técnica é muito dependente da Uma alternativa à heparina não fracionada é o emprego
forma como é realizada, variando o padrão de normalidade de heparina de baixo peso molecular, que é administrada em
de centro para centro. Sugerimos colocar uma amostra de dose única no início da sessão.21•63 No entanto, seu elevado
1 ml de sangue em um tubo de vidro, deixando em tempe- custo limita o uso como rotina na hemodiálise crônica, pelo
.
ratura ambiente e invertendo o tubo a cada minuto, até que menos em nosso meto.
o coágulo se forme. O importante é que cada centro de di- No Quadro 53.2, citamos as situações clínicas mais co-
álise, dentro de sua rotina, faça isso de forma padronizada e muns, nas quais há contraindicação relativa ou absoluta para
tenha sua própria referência de normalidade. a heparinização. No contexto de cada caso, a prescrição da
Uma anticoagulação adequada deve ser capaz de manter o heparina poderá ser eventualmente mais conservadora ou fle-
tempo parcial de tromboplastina ou o tempo de coagulação xível.
ativada entre 1,5 e 2 vezes o valor basal durante a maior par- Em situações em que a contraindicação para a anticoagu-
te da sessão. 182 Naturalmente, os pacientes que já apresentam lação é apenas relativa, isto é, quando há baixo ou moderado
998 Hemodiál ise

QUADRO 53.2 Contraindicações para Heparinização PRESCRIÇÃO E ADEQUAÇÃO DA DIÃLISE


Contraindicações relativas (dose reduzida de heparina) A duração das sessões de hemodiálise e sua frequência semanal
Pós-operatório recente de cirurgia de baixo risco foram estabelecidas de forma empírica, buscando-se conciliar
Pré-operatório imediato de cirurgia de baixo risco a necessidade de reversão da uremia com um tratamento que
Pericardite fosse socialmente aceitável pelo paciente. O entendimento
Mulheres durante o período menstrual do que seria uma diálise adequada vem sofrendo mudanças
Contraindicações absolutas (sem heparina) ao longo dos anos. Se, nos primórdios da diálise, poderia ser
Sangramento ativo razoável ter como objetivo evitar a morte por hipervolemia
Discrasia sanguínea ou hiperpotassemia, 10 5 hoje o tratamento dialítico busca a
Acidente vascular cerebral (diagnosticado ou suspeito) reversão dos sintomas urêmicos, a redução das complicações
Pós-operatório recente de cirurgia de grande porte em longo prazo, a diminuição do risco de mortalidade, a me-
Pós-operatório recente de cirurgia oftalmológica lhoria da qualidade de vida e a reintegração social do pacien-
Pré-operatório imediato de cirurgia de alto risco te. Uma vez atingidos esses objetivos, a próxima meta seria a
elevação da expectativa de vida desses pacientes para próxi-
mo daquela esperada para a população geral. Nessa direção,
a diálise prescrita tem que deixar de ser a mínima aceitável
risco de sangramento, pode-se empregar heparina de baixo
para tornar-se a melhor que se consegue atingir.
peso molecular ou usar doses menores de heparina não fra-
No presente, a aplicação da diálise tende a ser vista como a
cionada. 140 Quando se pretende antagonizar o efeito da hepa-
de qualquer recurso terapêutico em que se buscam a dose e o
rina ao final de uma sessão de hemodiálise, a quantidade de intervalo corretos de administração. Dentro dessa ótica, serão
protamina a ser administrada deverá ser proporcionalmente discutidos, a seguir, os esquemas de hemodiálise e o desen-
menor do que a dose administrada de heparina devido à sua volvimento do conceito de adequação de diálise até o modelo
metabolização (sua meia-vida é de cerca de 2 h). Alternativa- atual, baseado na cinética da ureia, e suas limitações.
mente, há a opção da anticoagulação regional empregando-se
o citrato de sódio como anticoagulante e o cálcio como an-
tagonista. 2 19 O emprego dessa técnica é comum na insufici- Esquemas de Hemodiálise
ência renal aguda, porém parece-nos por demais trabalhosa A grande maioria dos pacientes é tratada em unidades de he-
para justificar seu uso em hemodiálise regular. modiálise, localizadas dentro de hospitais ou estabelecidas
Quando a contraindicação para anticoagulação for abso- como clínicas independentes. Em geral, o tratamento desses
luta, isto é, há elevado risco de sangramento ou suas conse- pacientes obedece a uma prescrição relativamente fixa no que
quências são potencialmente catastróficas, a melhor opção se refere à frequência e duração das sessões de diálise. Uma
seria dialisar sem heparina. 222 Nesse caso, dialisador e linhas pequena proporção, entretanto, é tratada em sua residência
devem ser lavados com solução salina heparinizada antes do e tem maior flexibilidade para programar suas sessões de diá-
início da diálise. Além disso, o circuito deve ser lavado perio- lise segundo sua conveniência e necessidade. A hemodiálise
dicamente com solução salina ao longo da sessão, como, por domiciliar, apesar de oferecer uma qualidade de vida superior,
exemplo, 200 ml a cada 20 min. O volume total de solução esbarra em dificuldades para sua expansão, especialmente re-
salina a ser administrado deve ser estipulado e adicionado lacionadas ao seu custo e execução. Essa opção tem crescido
ao volume de ultrafiltração programado. Caso a resistência nos últimos anos, sobretudo entre os pacientes que desejam
venosa aumente, sugerindo risco iminente de coagulação, o ser dialisados mais frequentemente. Só no ano de 2007, mais
sistema deve ser inspecionado e volume extra de solução sa- de mil pacientes iniciaram hemodiálise diária domiciliar nos
lina pode ser necessário. Nessa situação, deve-se considerar a Estados Unidos. 147
interrupção da diálise antes do horário programado. O au- No presente, o nefrologista se depara com diversas pro-
mento do fluxo de sangue parece também reduzir o risco de postas no que se refere à duração e frequência das sessões de
coagulação do sistema.''-?. hemodiálise.

~ Pontos-chave ESQUEMA CONVENCIONAL DE 3 SESSÕES


POR SEMANA
• Heparinização deve ser prescrita para todo paciente em
A grande maioria dos pacientes em programa regular de he-
hemodiálise, salvo contraindicações clínicas.
modiálise é habitualmente submetida a 3 sessões semanais
• Heparinização reduz o risco de coagulação do circuito
com duração de aproximadamente 4 h por tratamento. Para
extracorpóreo e ajuda a preservar a eficiência dos
compreendermos como esse esquema de diálise foi adotado
dialisadores.
quase universalmente, faz-se necessária uma pequena revisão
Hemodiál ise 999

histórica dos primórdios da hemodiálise como tratamento da domicílio. 6' 147 Os pacientes são dialisados diariamente por 2
doença renal crônica terminal. a 3 h, geralmente folgando aos domingos. Nesse esquema,
Os primeiros pacientes com doença renal crônica colocados utilizam-se material, equipamento e estratégia semelhantes
em HD de manutenção, a partir de 1960, foram inicialmente àqueles da hemodiálise convencional. Sua aplicação tem sido
submetidos a sessões com duração de 20 a 24 h a intervalos associada ao melhor controle da pressão arterial, reversão da
de 5 a 7 dias (esquema semelhante àquele usado para o trata- hipertrofia ventricular esquerda, redução do índice de resistên-
mento da insuficiência renal aguda na época). Como, nesse cia à eritropoietina, melhor controle da fosfatemia, regressão
esquema, os pacientes ainda permaneciam muito sintomáti- de alterações à histologia óssea, melhor qualidade de vida e
cos, apresentando náuseas e vômitos, letargia, neuropatia pe- aumento da sobrevida. 6•12, 34•127, 152•171 Em um estudo observa-
riférica, hiperpotassemia e sinais de hipervolemia, sobretudo cional no qual foram avaliados 415 pacientes em HD diária
após alguns dias do procedimento, viu-se a necessidade de de curta duração, foi estimado em 9 a 15 anos o aumento na
aumentar a frequência para 2 sessões por semana. 24 expectativa de vida dos pacientes na faixa etária de 20 a 64
Todavia, dialisando 2 vezes por semana, os pacientes aca- anos. 127 Os efeitos dessa modalidade de diálise estão sendo
bavam desenvolvendo neuropatia periférica e calcificações testados em um grande estudo prospectivo randomizado em
articulares graves, o que foi atenuado quando, por volta de curso patrocinado pdo NIH (National lnstitutes of Health)
1964, a frequência de diálise foi aumentada para 3 vezes por dos EUA. 236
semana, com duração das sessões em torno de 1O h. '-4
A partir da primeira metade da década de 1970, com a HEMODIALISE NOTURNA PROLONGADA
crescente universalização do acesso ao tratamento, a duração Outra modalidade de tratamento com aceitação crescente é
das sessões foi rapidamente reduzida para acomodar um au- a hemodiálise notu.rna prolongada. Sua concepção inicial, por
mento exponencial no número de pacientes. Resumindo, o Pierratos, 19M em Toronto, Canadá, a partir de 1994, foi de um
esquema tradicional de HD, de 3 sessões semanais com du- método de hemodiálise que agregaria três benefícios: diálise
ração de cerca de 4 h por sessão, foi estabelecido de forma domiciliar, diária e de longa duração. Embora a prescrição
empírica há quase 4 décadas. seja variávd, um esquema típico compreenderia 5 a 7 sessões
Entre as dificuldades experimentadas por todos os esque- semanais de 8 h por noite, com fluxo de sangue e de solução
mas de 3 sessões semanais de diálise, sobressai o fato de que de diálise mais lentos do que na hemodiálise convencional.
sua distribuição na semana é assimétrica, deixando um inter- Os benefícios desse esquema são inquestionáveis. Os ní-
valo sem diálise de aproximadamente 68 h no fim de semana, veis de escórias nitrogenadas ficam próximos ao normal e há
quando o convívio social dos pacientes é maior e sua deman- redução muito significativa dos níveis séricos de [3 2-micro-
da por ingestão de fluidos, com frequência, aumentada. Em globulina, além de melhora da anemia, excelente controle
decorrência dessa característica, o número de complicações da pressão arterial, com reversão da hipertrofia ventricular
nos 2 primeiros dias da semana é substancialmente maior do esquerda, melhora dos parâmetros nutricionais, normaliza-
que nos restantes. 25•26•120 Iniciativas (ainda não publicadas) no ção da fosfatemia, havendo frequentemente necessidade de
sentido de minimizar os riscos inerentes a esse esquema tradi- suspensão dos quelantes de fósforo e adição de sais de fósfo-
cional têm sido feitas através do incremento de uma sessão a ro ao banho pelo aparecimento de hipofosfatemia e reversão
mais na semana, reduzindo o maior intervalo interdialítico. das calcificações extraósseas. 40.55•198 Por constituir-se em uma
Se o esquema de 3 sessões semanais representa a melhor forma de tratamento que tem despertado grande interesse,
alternativa para o tratamento hemodialítico regular, isso tem mas que exige um custo inicial de implantação significativo
sido cada vez mais questionado. Entretanto, continua como cuja adoção depende de treinamento prévio e incorporação
a prescrição de diálise mais empregada no mundo, sendo por de novas tecnologias, o NIH decidiu patrocinar um estudo
vezes designado como esquema convencional ou regular de prospectivo randomizado, comparando essa modalidade de
hemodiálise. Se considerarmos um tratamento ideal como tratamento à hemodiálise convencional, cujo resultado deve
sendo aquele capaz de restaurar a expectativa de vida de um ser conhecido em breve. 236
indivíduo para próxima àquda da população geral na mesma
faixa etária, seria plausível concluirmos que esse esquema con- ESQUEMA DE 3 SESSÕES PROLONGADAS
vencional não se aproxima minimamente desse objetivo. POR SEMANA
O grupo de Tassin, na França, que resistiu à tendência de
HEMODIALISE DIARIA DE CURTA DURAÇÃO reduzir a duração das sessões na década de 1970 e manteve
Um dos esquemas propostos como alternativa ao tratamen- parte de seus pacientes em esquema de 3 sessões por semana
to de 3 sessões semanais é a hemodidlise diária de curta dura- com duração de até 8 h, tem a taxa de mortalidade em diáli-
ção, idealizada por Buoncristiani (Perugia, Itália).34 Trata-se se mais baixa que se conhece. A sobrevida após 1Oe 20 anos
de um esquema simples e de implantação relativamente fá- de diálise entre aqueles pacientes é de cerca de 70 e 50o/o, res-
cil, sendo exequível tanto nas unidades de diálise quanto no pectivamente. Quase todos se tornam normotensos, apresen-
1000 Hemodiálise

tam um excelente controle do fosfato sérico e têm uma baixa tica pré-dialítica, prevalente até então. Essa avaliação cinética
prevalência de anemia. 114 era dependente de três variáveis, passando a ser denominada
Diante dessa experiência tão longa e de resultados tão fa- como KtN da ureia; em que K = taxa de depuração da ureia
voráveis, recentemente muitas unidades de diálise em diversos (ml/min), t = duração da sessão (min) e V = volume de distri-
países passaram a se adaptar de forma a atender, no período buição da ureia (ml). O volume de distribuição da ureia equi-
noturno, uma parcela dos pacientes em esquema semelhante vale aproximadamente ao volume total de água corporal, que
àquele estabelecido inicialmente em Tassin. 33•54 Em um estudo pode ser calculado por diversas fórmulas, como a de Watson,*
recente realizado na Turquia, 224 pacientes migraram da HD ou simplesmente considerado como 58% do peso. 51.256 Exem-
convencional para HD noturna de 8 h, 3 vezes por semana, e plo: um paciente de 60 kg (V = 34,81), submetido a HD de
foram comparados com 224 outros pacientes que continua- 240 min, com depuração de ureia de 210 ml/min, terá um
ram em HD convencional, pareados para idade, sexo, diabe- KtN estimado de 1,45. Em suma, o KtN expressa quantas
tes e tempo em HD. Após um período médio de seguimento vezes o volume de distribuição da ureia foi depurado. Nesse
de 1 ano, foi observada redução de 78% no risco de morte, caso, a depuração foi de quase uma vez e meia o volume de
diminuição em 74o/o no número de dias de internação, 79% distribuição. Poderíamos pensar que, se houve depuração de
menos episódios de hipotensão durante a HD, aumento da um volume maior que o próprio volume de distribuição da
albumina sérica, redução do fósforo e a necessidade de doses ureia, então a concentração plasmática da ureia seria despre-
muito menores de drogas (eritropoietina, quelantes de fósfo- zível. No entanto, o sangue já depurado volta à circulação,
ro e anti-hipertensivos). 180 misturando-se ao sangue não depurado, gerando uma curva
de decaimento que não atinge zero.
Como dois dos três parâmetros que definem o Kt/V são
Adequação de Diálise e Cinética da Ureia apenas presumidos, a real dose de diálise recebida pode ser
É antiga a preocupação com a avaliação do tratamento dia- bem inferior àquela estimada. Diversos fatores contribuem
lítico oferecido. A primeira equação desenvolvida para pres- para isso, tais como os problemas relacionados ao acesso vas-
crever a hemodiálise foi a fórmula do m 2 X hora, baseada na cular, com fluxo de sangue baixo, o não cumprimento inte-
superfície da membrana do dialisador e no número de horas gral do tempo prescrito e a redução da eficácia dos dialisado-
res pdo reúso. 89.2 24 Por isso, o cálculo do Kt/Y, baseado nesta
semanais de diálise. 13 Por exemplo, paciente dialisando 6 h,
equação (Kt/V = depuração X tempo/volume de distribui-
3 vezes por semana com dialisador de 1,2 m 2 de superfície:
ção), não deve ser empregado para medir a eficácia da hemo-
6 X 3 X 1,2 = 21,6 m 2 X hora. Nesses primórdios, o nível
diálise. Essa fórmula pode ser utilizada, entretanto, para fazer
plasmático de ureia pré-dialítica norteava a avaliação da efi-
a prescrição inicial do tempo de diálise. Exemplo: paciente
cácia do tratamento; isto é, se estivesse baixa, a quantidade de
de 90 kg será dialisado com dialisador que tem depuração in
diálise provavdmente era adequada; se alta, possivelmente o
vivo estimada de 230 ml/min (com fluxo de sangue e dialisado
paciente estava subdialisado. Porém, a concentração de ureia é
de 400 ml/min e 500 ml/min, respectivamente), tendo como
dependente não apenas de sua depuração, mas também de sua
objetivo um KtN > 1,2. A água corporal total é estimada em
taxa de geração, que, por sua vez, é diretamente proporcional
521 (58% do peso). Como se almeja um KtN > 1,2, então
à ingestão proteica. 27•51 Assim, pacientes desnutridos, com bai-
t > 1,2 X V/K. Esse paciente provavelmente necessitará ser
xa ingestão proteica, poderiam ter ureia pré-dialítica baixa, a dialisado por 4 h e 30 min (t > 1,2 X 52.000/230; isto é,
despeito de uma diálise inadequada. Por outro lado, pacientes t > 270 min) para atingir o KtN alvo.
com elevado consumo proteico poderiam ter ureia elevada, Posteriormente, Daugirdas et al 59·61•62 desenvolveram as
mesmo se dialisados satisfatoriamente. 185 Por essas limitações, fórmulas atuais de cálculo da cinética de ureia, baseadas na
a dosagem isolada da ureia pré-dialítica não se mostrou um taxa de redução de ureia e em outros determinantes (Qua-
parâmetro adequado, persistindo a necessidade de um índice dro 53.3). O percentual de redução da ureia (PRU), definido
que refletisse a real eficácia do tratamento e que tivesse corre- como PRU = (1-R) X 100, em que R = relação ureia pós-
lação com o risco de complicações e mortalidade. HD/ureia pré-HD, é uma medida direta da efetividade do
O primeiro estudo clínico prospectivo visando correlacio- tratamento, isto é, quanto maior for seu decaimento plasmá-
nar parâmetros laboratoriais da hemodiálise com a evolução tico, mais eficaz terá sido a diálise. 185 Existe uma corrdação
clínica dos pacientes foi o National Cooperative Dialysis exponencial entre R e o Kt/V, que é descrita como KtN =
Study.149 Originalmente, esse estudo se prendeu à avaliação da -ln(R). Coleta correta de sangue para dosagem da ureia pós-
ureia média e da taxa de catabolismo proteico. Somente em
1985, Gotch e Sargent,92 ao revisarem os dados do NCDS, *Fórmula de Watson (ref. 256) para cálculo do volume de distribuição
observaram que aqueles pacientes com menores taxas de redu- de ureia:
Homens: V (litros)= 2,447 - [0,09516 X idade (anos)] + [0,1074 X altura
ção da concentração de ureia durante a sessão de HD tinham (cm)] + [0,3362 X peso (kg)] .
elevado risco de mortalidade e desenvolveram o conceito de Mulheres: V (litros) = - 2,097 + [0,1069 X altura (cm)] + [0,2466 X
avaliação cinética da ureia, em contraposição à avaliação está- peso (kg)].
Hemodiálise 1001

QUADRO 53.3 Equações para Avaliação da QUADRO 53.4 Técnicas pai~ Coleta de ostra de
Adequação da Hemod· · e Desenvolvidas a 1v.11"f"1.ír da S e P6s-HD para Dos da Ureia
Cinética da Ureia Opção A: Interromper o fluxo da solução de diálise e reduzir
Equação 1: PRU = (1-R) x 1oo o fluxo de sangue para 50-100 ml/min. Coletar a amostra de
Equação 2: spKtN = -ln(R- 0,008 X t) + (4 - 3,5 X R) X sangue da linha arterial após 15-20 s.
UF/P Opção B: Interromper o fluxo da solução de diálise, reduzir a
Equação 3: eKt!V =spKt!V - 0,6 X (spKt!V)lt + 0,03 velocidade de ultrafiltração para 50 ml/h, sem modificar o
fluxo de sangue. Coletar a amostra de sangue da linha arte-
Equação 4: eKt!V = spKt!V - 0,47 x (spKt!V)lt + 0,02
rial após 3 min.
PRU = percentual de redução da ureia; R = relação ureia pós-HD/ureia
pré-HD; t = duração da sessão; UF = ultrafiltração; P = peso pós-HD;
spKtlV = KtlV unicompartimental; eKt/V = Kt/V equilibrado. Quando é
coletado sangue arterial a partir da FAV ou PTFE, utilizar equação 3 (Ref.
68). Pacientes dialisando através de cateter, utilizar equação 4 (Ref. 61).
geração de ureia, a fórmula passa a ser Kt/V = -ln(R - 0,008
X t), em que t =duração da sessão (horas).
Visto que o ultraftltrado tem virtualmente a mesma con-
HD é essencial para uma avaliação mais fidedigna da adequa- centração de ureia do plasma, todo esse volume deverá ser
ção. Os detalhes da técnica de coleta de sangue pós-HD são considerado como integralmente depurado de ureia, acres-
descritos no Quadro 53.4. centando-o ao Kt/Y. Uma ultrafiltração elevada pode aumen-
Outros ajustes devem ser feitos para contemplar variáveis tar substancialmente o Kt/Y, mesmo se o PRU for mantido
que interferem no Kt/Y, como a ureia gerada no período in- inalterado (Fig. 53.5). A fórmula, levando em conta a ultra-
tradialítico, o volume de ultrafiltração (transporte convecti- filtração, passa a ser Kt/V = -ln(R- 0,008 X t) + (4- 3,5
vo) e o rebote de ureia após a diálise. X R) X UF/P, em que UF =volume ultrafiltrado (litros) e
A taxa de geração de ureia eleva sua concentração em apro- P =peso pós-HD (kg). Essa equação considera o volume de
ximadamente 0,8% por hora. Por isso, após o ajuste para a distribuição da ureia um compartimento único, sendo cha-

eKtN UF (litros)
1,8
5
1,7
3
1.6 1

1,5

1,4

1,3

1,2

1, 1

1,0

0,9 Fie;. 53.5 Influência do volume de ultrafil-


tração (UF) sobre o eKtN. Neste exemplo,
0,8
um paciente de 70 kg é submetido a 4 h de
70 75 diálise. O eKtN correspondente ao PRU va-
60 65 80
ria de acordo com o volume de UF. Os da-
PAU (0/o) dos são derivados da equação de Daugirdas
(Quadro 53.3, equação 3).
1002 Hemodiál ise

mado KtN unicompartimental, ou spKt!V (do inglês, single- se pela duração da sessão (t, em horas) através das fórmulas:
pool). 62 eKtN = spKtN - 0,6 X (spKtN)lt + 0,03 (para o sangue
O modelo unicompartimental superestima o KtN real, arterial coletado da FAV ou PTFE) 68 ou eKtN = spKtN -
já que ocorre habitualmente uma súbita elevação da concen- 0,47 X (spKtN)/t + 0,02 (para o sangue venoso coletado do
tração plasmática de ureia após o término da diálise, mais cateter, pois não considera a recirculação cardiopulmonar).6 1
acentuada nos primeiros 30 min (fenômeno de rebote). 70 Esse Quanto mais rápida for a queda da ureia, maior será o rebo-
rebote se dá em três etapas: (1) nos primeiros segundos após te. Portanto, quanto mais prolongada for a sessão, menores
o encerramento da diálise pode ocorrer uma rápida elevação serão as diferenças entre spKT/V e eKt!V. Na Fig. 53.6, pode
da ureia devido ao fim da recirculação local; (2) até os 2 min ser observado o impacto da duração da diálise sobre o eKt!Y.
seguintes, a ureia continua a elevar-se na medida em que se Dentro de parâmetros habituais de diálise, o spKTIV supe-
atenua a aumentada recirculação cardiopulmonar presente restima o valor absoluto do eKtN em aproximadamente 0,2
durante a sessão de hemodiálise (em decorrência do retor- (eKtN - spKTN - 0,2).58
no do volume de sangue depurado para o átrio direito, que A medida do Kt/V geralmente é realizada apenas mensal-
volta a ser impulsionado para os pulmões sem ter passado mente por requerer medida da ureia pré- e pós-HD. Atual-
pela circulação sistêmica); (3) pelos 60 min seguintes, prin- mente, muitas máquinas de diálise são dotadas de dispositivos
cipalmente na primeira meia hora, a ureia plasmática con- para mensuração da extração de solutos (dialisância iônica do
tinuará a elevar-se decorrente do reequilíbrio da concentra- sódio calculada pela diferença de condutividade na solução
ção de ureia entre os vários tecidos. Possivelmente, há uma de diálise antes e depois do filtro de diálise) que permite es-
má perfusão relativa dos músculos durante a diálise, fazen- timar o KtN em cada tratamento. 56
do com que a queda da concentração de ureia nesses tecidos O modelo da cinética de ureia, assim como a definição de
seja retardada. 57·7º·218 Esse é o modelo bicompartimental, e o dose mínima adequada, foi baseado no esquema convencio-
cálculo do Kt/Y, considerando essa característica, é chama- nal de hemodiálise 3 vezes por semana. Para comparar a dose
do KtN equilibrado (eKt/V).@ Do ponto de vista prático, de diálise entre esquemas com frequências distintas de trata-
é inviável aguardar rotineiramente o tempo de equilíbrio da mento, haverá necessidade de ajustes. A diálise é bem mais
ureia para a coleta da amostra de sangue pós-HD; por isso, o eficiente em termos de depuração de toxinas nas primeiras
usual é calcular o spKtN e converter para eKt/Y, ajustando- horas do que ao final, pois a passagem de solutos para o ba-

eKW Tempo
1,8
5h

1,7
4h
1,6
3h
1,5

1, 1

1,0

0,9 FIG. 53.6 Influência do tempo de diálise so-


bre o eKtN. Neste exemplo, um paciente de
0,8
70 kg é submetido a diálise com 3 1de UF. O
eKtN correspondente ao PRU varia de acor-
60 65 70 75 80 do com a duração da sessão. Os dados são
PRU (o/o) derivados da equação de Daugirdas (Quadro
53.3, equação 3).
Hemodiál ise 1003

nho de diálise vai decaindo devido à redução progressiva do metro laboratorial na avaliação nutricional do paciente em
gradiente de concentração. Assim, por exemplo, um paciente hemodiálise. 7•227 PNA é uma expressão que foi adotada em
que dialisa 2 h, 6 vezes por semana, cujo KtN é de 0,6 por substituição à antiga denominação, de taxa de catabolismo
sessão, terá removido mais ureia na semana do que outro que proteico (protein catabolic rate - PCR) . 177
dialisa 4 h, 3 vezes por semana e atinge um KtN de 1,2 por Pacientes com reduzido PNA são ou estão predispostos ao
sessão. Com o advento dos esquemas de diálise mais frequen- desenvolvimento de desnutrição e suas consequências, en-
tes, foram desenvolvidas novas fórmulas que uniformizam a quanto pacientes com PNA elevado são potencialmente mais
dose de diálise na semana considerando o Kt/V por trata- bem nutridos. 15° Naturalmente, esse conceito não se aplica aos
mento e o número de sessões, cuja medida é o KtN padrão pacientes instáveis, na vigência de situações comórbidas, em
(standardKtN ou stdKt!V). 143 A associação entre eKtN e que há um incremento do catabolismo proteico endógeno.
stdKtN, de acordo com a frequência de tratamento, é ditada Num paciente sem função renal residual, a taxa de gera-
pela equação simplificada eKt/V = -ln(l - stdKt!V)lf, em ção de ureia (G) será determinada pela sua elevação no plas-
que fé a frequência semanal de HD. 24 1 Na Fig. 53.7, pode ma e pelo seu volume de distribuição, podendo ser calculada
ser observado como o stdKtN varia de acordo com o Kt/V pela fórmula G = [(V3 X C3) - (V2 X C2)]/t, em que V2
por sessão e o número de tratamento. O cálculo do sdt Kt!V seria o volume de distribuição ao final da diálise, C2 seria a
a partir do spKtN e da frequência de diálise pode ser feita no concentração plasmática ao final da diálise, V3 e C3 seriam
site www.hdcn.com/calcf/ley.htm. o volume de distribuição e concentração plasmática antes
da diálise seguinte, respectivamente, e t seria o intervalo de
EQUIVALENTE PROTEICO DO tempo desse período interdialítico. 149 Exemplo, um paciente
NITROGÊNIO GERADO de 40 anos de idade, 175 cm de altura, pesando 72 kg e com
Em um estado de equilíbrio, a taxa de geração de ureia em concentração plasmática de ureia de 50 mg/dl (500 mgll) ao
determinado intervalo de tempo, como produto de degrada- final de uma diálise, chega à diálise seguinte, 44 h mais tarde,
ção das proteínas, é proporcional à ingestão proteica. Assim, com 76 kg e concentração plasmática de 160 mg/dl ( 1.600
o equivalente proteico do nitrogênio gerado (protein nitro- mg/l). Consideremos como volume de distribuição da ureia
gen appearance - PNA) é tido como um importante parâ- 58% do peso. Sua taxa de geração de ureia será G = [(44 X

KW padrão N° sessões
semanal por semana

5,0 . . - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . 6X
•••
•• ••
• •
•• • ••
• • ••
4,0 ..........................................•...... -----~--------------
• •& ·---- --- ----
5X

4X
' •
3,0 --------------:----- • •
---- ~-------- -----· · r ··- ------ -
• '•
'

3X
•' •••
2 ,0 ------ ~--------------
• ~----

••••~••••••••••• • •• L ••• •••••••••••


•• •• •

• •
••• ••
••

• •
•• ••
••• •

1,0 • • • • ••
••••••••••••r••••••••••••••1•••••••••••••·~··•••••••••••••r••••••••••••••r••••••••••••• •

Fie;. 53.7 Pode-se estimar o KtN


padrão semanal (ordenada) a par-
o.o ..,..._________________________,, tir de valores conhecidos do eKt/V
0 ,4 0,6 0 ,8 1,0 1,2 1,4 1,6 por sessão (abscissa) e da frequên-
cia de diálise na semana (retas).
eKW por sessão Este gráfico foi elaborado a partir
da equação descrita na Ref. 241 .
1004 Hemodiálise

1.600)- (42 X 500))/44, G = 1.120 mg/h, que, convertido abaixo do esperado, de acordo com seu estado nutricional e
para nitrogênio ureico (dividir por 2,14), G = 525 mg/h ou o inquérito alimentar.
12,6 g/dia. Conhecendo-se o percentual da proteína cataboli- O inconveniente da medida direta do nPNA é a necessida-
zada que é convertida em nitrogênio ureico (cerca de l 5,4o/o) de da coleta de sangue em duas sessões consecutivas. Porém,
e sabendo-se que aproximadamente l, 7 g desse nitrogênio o nPNA pode também ser estimado através de diversas fór-
ureico gerado é eliminado diariamente pelas fezes, pode-se, mulas, baseadas na cinética de uréia numa única sessão.69·88•8 9
através de diversas fórmulas, estimar a taxa de aparecimento Dessas, a fórmula desenvolvida por Depner e Daugirdas69
do nitrogênio proteico a partir da medida da ureia gerada. mostrou ter uma estreita correlação com a medida direta do
Borah et al. 27 validaram uma fórmula para cálculo do PNA, nPNA (com erro menor que 10%), sendo sugerida pelo
que se mostrou mais precisa na medida em que leva em con- NKF/DOQl. 174 Por essa fórmula (Quadro 53.5), a nPNA é
ta o volume de distribuição da ureia, sendo o resultado ex- calculada a partir do spKtN, do valor do nitrogênio ureico
pré-HD e do uso de constantes específicas para o dia da diá-
presso em grama/kg de peso/dia, o que se denominou PNA
lise, ou seja, se a primeira, segunda ou última sessão da sema-
normalizado (nPNA). Por essa fórmula, nPNA (glkgldia) =
na. No Quadro 53.5, colocamos adicionalmente a fórmula
(6,49G + 0,294V) X 0,58N, em que G seria o nitrogênio
de Daugirdas e Depner com as constantes modificadas para
ureico gerado (g/ dia) e V o volume de distribuição da ureia
que o nPNA pudesse ser calculado utilizando diretamente a
(litros) calculado a partir da fórmula de Watson. No exem-
ureia pré-HD, que é nosso padrão laboratorial, em substitui-
plo anterior, se 12,6 g/dia de nitrogênio ureico são gerados
ção ao nitrogênio ureico. Alternativamente, pode-se estimar o
por um paciente com V estimado em 41,61, então nPNA =
nPNA cruzando-se valores conhecidos do spKtN e da ureia
1,31 g/kg/dia ((6,49 X 12,6 + 0,294 X 41,6) X 0,58/41,6 =
pré-HD em gráficos desenvolvidos a partir dessas fórmulas
1,31). Usando o mesmo exemplo, porém empregando outra (Figs. 53.8 e 53.9).
fórmula, de Cottini etal 51 (nPNA (g/kgldia) = 5.420 GN Visando evitar a desnutrição, é recomendado manter
+ 0,17), em que G seria expresso em mg/min e V estimado nPNA acima de 1,0 g/kg/dia. 174 Como nPNA oscila muito
como 58% do peso corporal, em ml, teríamos: se 12,6 gldia no dia a dia, refletindo o perfil dietético recente, deve-se ana-
(8,74 mg/min) de nitrogênio ureico são gerados por um pa- lisar o conjunto de várias medidas. Valores discrepantes isola-
ciente de 72 kg (V= 41.760 ml), então nPNA = 1,3 g/kg/ dos devem ser vistos com reserva. Especialmente pelo natural
dia (5.420 X 8,74/41.760 + 0,17 = 1,3). vínculo matemático com o KtN (os dois parâmetros são de-
Nos pacientes que ainda têm função renal residual, par- terminados utilizando as mesmas variáveis), a relevância da
te da ureia gerada é eliminada pela urina, fazendo com que medida do nPNA tem sido questionada. Outros parâmetros
o real nPNA seja subestimado.234 Assim, eventualmente, a laboratoriais, como a creatinina ou a albumina sérica, pare-
quantificação da ureia urinária pode ser solicitada, principal- cem mais precisos no diagnóstico da desnutrição e na capa-
mente quando um paciente apresenta nPNA e ureia média cidade em antecipar desfechos clínicos.5o,i5o

QUADRO 53.5 Cálculo do nPNA a P ºr dos Valores do spKt/V e Nitrogênio Ureico (ou U · ) Pré-HD
Consid do o Dia da Avaliação

nPNA = Co + 0,168
[a + (b X spKt!V) + (e .;- .pKt/V)]

Primeira sessão da semana (2ª ou 3•-feira)


a: 36,3 b: 5,48 e: 53,5 (Nitrogênio ureico)
a: 77,8 b: 11 ,74 e: 114,6 (Ureia)

Segunda sessão da semana (4ª ou 5ª-feira)


a: 25,8 b: 1, 15 e: 56,4 (Nitrogênio ureico)
a: 55,3 b: 2,46 e: 120,9 (Ureia)

Terceira sessão da semana (6• ou sábado)


a: 16,3 b: 4,30 e: 56,6 (Nitrogênio ureico)
a: 34,9 b: 9,21 e: 121,3 (Ureia)
Fórmula desenvolvida por Depner e Daugirdas (Ref. 69). nPNA = equivalente proteico do nitrogênio gerado; C 0 = nitrogênio ureico ou ureia pré-
HD; spKt!V = Kt/V unicompartimental; a, b e c são constantes a serem empregadas de acordo com o dia da semana em que a avaliação é feita. As
constantes encontradas na linha inferior para cada dia da sessão foram modificadas da fórmula original para se fazer o cálculo a partir da ureia.
Hemodiálise 1005

PRIMEIRA SESSÃO DA SEMANA

spKW 1,8 1,6


1,8 1,4

1,2
1,6 .... ....
...............................
...~

'
... ..
.
. .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . J ...... ..

.
-:g,
'
'

ca ... .. '
.'
'
' .
1,0

1,4 .
······- ~-------- .'~ ------- ~-------- : .........-~-~-
'
....'. ...........
:
· ..
'
'' ' ' ' ''
'' '' ''
oi!: ' '' ''
s 1,2 ....... .... . ,'' ............. , ..........
'' ''
'
~--

'
'

<
z
''
'
'
'
'
'
'
e.
e
1 ...
• '
............. ,.......
.'

..

•••1••••••••r••••••·~·······•r········r·······

''
'
• 1 1

Fie. 53.8 Pode-se estimar o nPNA (ordenada)


'
''
'
''
'
''
a partir de valores conhecidos do spKtN (retas)
.. .. .. .. e da ureia pré-HD (abscissa), quando essa ava-
• • • ' 1

.... ~ ......... ~ - ........... ~ ......... - ~ ........... ~· .......... t ... .. - • - -:- •. - - . - -


' ' '



''
'

1
1



''



'' .



'

1
1
1

'
'
liação for feita na primeira HD da semana. Este
0 ,6 - - - - - - - - + - - - - + - - + - - - + - - - + -- - + - ---<
• ' • • • ' 1
gráfico foi elaborado a partir da equação descri-
100 120 140 160 180 200 220 240 260 280
ta no Quadro 53.5, desenvolvida por Depner e
Daugirdas, modificada para ureia em substitui-
Ureia pré-HD (mg/d l} ção ao nitrogênio ureico empregado na fórmu-
la original.

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA ADEQUAÇÃO proteico mais alta antecipavam menor risco de hospitali-
DE D/ALISE zação. Naturalmente, pacientes que têm ureia média mais
Como mencionado, o primeiro estudo clínico prospectivo baixa, apesar de uma maior taxa de geração, devem ter uma
visando correlacionar parâmetros laboratoriais da hemodiá- depuração de ureia mais efetiva. Na revisão desses dados,
lise com a evolução clínica dos pacientes foi o NCD S. 149 Gotch e Sargent92 observaram um grande aumento no risco
Nesse estudo, ureia média mais baixa e taxa de catabolismo de mortalidade entre aqueles pacientes com Kt/V abaixo de

SEGUNDA SESSÃO DA SEMANA

spKW 1,8 1,6 1,4

1,2

1,6 1
'
''
• •

...
--------1--------J---------~---·····'······

... .. 1,0

íã
'
'
''
. '
:g, 1,4
''
' '
········ ·· ····· · · 4 ········-~
''
''
''
' ---·
'' '
''

-<z
'ã, 1,2 '
'

'
''
''
''
····-----~-------- --------

e. 1,0 ..•.•• ,' •••..... ,' . ...•.. .• ''


' ~· ····· · ·r· ··· ·· ··

e '' '' ''


'' '' ''
'' '' ' Fie. 53.9 Pode-se estimar o nPNA (ordenada)
••
...

...
'
• • • J • • • • • • • • •~ • • • • • • • • ·······-~---·····-~---·····'········
'' ''
1 1

..

a partir de valores conhecidos do spKtN (retas)


.. ...
'' ''
. e da ureia pré-HD (abscissa), quando essa ava-
.
• • ' ' 1
' '
' . . '' '' .' liação for feita na segunda HD da semana. Este
06 +----.---..--~i---....,...--..----.---...---1

80 100 120 140 160 180 200 220 240 gráfico foi elaborado a partir da equação descri-
ta no Quadro 53.5, desenvolvida por Depner e
Ureia pré-HD (mgldl} Daugirdas, modificada para ureia em substitui-
ção ao nitrogênio ureico empregado na fórmu-
la original.
1006 Hemodiál ise

0,9. Diversos estudos observacionais posteriores apontaram nas ou de solutos de maior peso molecular, como a ~ 2-mi­
uma correlação inversa entre os valores de Kt/V e o risco de croglobulina. 249
mortalidade. 106•260 Nesses estudos, os valores atingidos pelo Os estudos epidemiológicos que estabelecem uma rela-
KtN eram muito superiores àqueles observados no NCDS. ção inversa entre KtN e mortalidade baseiam-se em dados
Porém, num grande estudo prospectivo e randomizado, o anteriores ao paradigma atual de se buscar pelo menos um
estudo HEM0,76 no qual 1.846 pacientes em HD regular KtN mínimo. Assim, um KtN satisfatório pode, em parte,
foram randomizados para ter um eKt/V de cerca de 1,05 ou ser apenas um indicador de uma diálise adequada, em seu
superior ou igual a 1,45, não foram encontrados benefícios sentido mais amplo, com depuração de moléculas médias,
com a intensificação da diálise, exceto nas mulheres, em que de solutos preferencialmente intracelulares, como o fosfato,
houve redução de 19% no risco de morte entre as pacientes e maior redução do espaço extracelular. Essas variáveis são,
que receberam dose mais elevada de diálise. As razões pelas em parte, dependentes do tempo de diálise. 48,205 O real im-
quais apenas as mulheres se beneficiaram em receber dose pacto de atingir uma meta de KtN através de estratégias que
mais elevada de diálise ainda não são conhecidas. 67 De toda priorizem um aumento do K, muitas vezes em detrimento
forma, na prática mulheres já recebem habitualmente dose do t, sobre o risco de mortalidade ainda não foi bem estabe-
de diálise, medida pelo Kt/V, bem mais alta do que os ho- lecido. Há evidências de que o maior tempo de tratamento,
mens. Como a capacidade em atingir um KtN mais eleva- independentemente do KtN alcançado, está associado a um
do é inversamente proporcional ao volume de distribuição menor risco de morte. 2 17 Assim, provavelmente não se equi-
da ureia, na prática pacientes de maior peso corporal, prin- parariam no longo prazo, em termos de sobrevida, um pa-
cipalmente adultos do sexo masculino, têm grande dificul- ciente que fosse submetido a 3 sessões semanais de HD, com
dade para atingir metas mais altas. 136 duração de 4 h e 30 min cada, em relação a outro que diali-
sasse 3 h, mas que utilizasse um dialisador de maior super-
DOSE MÍNIMA ADEQUADA DE D/ALISE fície e elevados fluxos de sangue e de solução de diálise para
alcançar o mesmo KtN.
Baseado nos dados do NCDS, inicialmente foi recomendado
Foi o grupo de Tassin, 43 França, que, como mencionado
um KtN mínimo de 1,0 (PRU > 60%). 92 Baseado em estudos
anteriormente, dialisando seus pacientes por 8 h, 3 vezes por
posteriores, as diretrizes atuais da National Kidney Foundation
semana, conseguiu a taxa de mortalidade mais baixa descrita
- Dialysis Outcome Quality Initiatives (NKF/DOQI), 174
na literatura. O KtN médio daqueles pacientes era de 1,67.
sugerem um spKtN > 1,2 (PRU > 65o/o) como a quantidade
Isso acendeu a esperança de que manter o KtN próximo a
mínima de diálise a ser atingida regularmente. Para assegu-
esse valor, porém numa hemodiálise com duração mais cur-
rar essa meta na maioria das sessões, foi recomendada a pres-
ta, pudesse proporcionar o aumento da sobrevida. Porém, o
crição de um spKtN > 1,4, já que a variação KtN no dia
resultado negativo do estudo HEMO demonstrou haver um
a dia para um mesmo paciente é de aproximadamente O, 1.
As diretrizes europeias sugerem uma meta semelhante, mas limite para os benefícios clínicos do KtN de ureia. 76 Assim,
com preferência pelo uso do KtN equilibrado (eKtN > 1,2), é plausível supor que a maior sobrevida observada em Tassin
e recomendam que seja assegurado um tempo mínimo de se deva ao impacto favorável do esquema de diálise adotado
12 h de HD por semana. 24 1 Esses seriam valores mínimos a sobre outros parâmetros clínicos e laboratoriais, como a nor-
serem atingidos, não havendo ainda definição do KtN ideal. malização da pressão pela redução do volume extracelular, ou
As diretrizes não preconizam a prescrição de doses mínimas o controle da hiperfosfatemia, que são mais facilmente alcan-
distintas de diálise para homens e mulheres. Todavia, como çados com diálises mais prolongadas ou frequentes. 43, l98
mencionado anteriormente, mulheres provavelmente se be-
neficiam de dose mais elevada de diálise do que os homens, Pontos-chave
e valores de Kt/V bem acima do mínimo desejável são facil-
• KtN corresponde a quanto do volume de distribuição
mente atingidos por elas.
da ureia foi depurado.
• A dose mínima a ser prescrita na HD 3 vezes por
l/MITAÇÔES DO MÉTODO semana deve ser spKtN > 1,4 para se assegurar que um
O emprego da cinética de ureia como índice de adequação da spKtN > 1,2 seja alcançado na maioria das sessões.
retirada de solutos em diálise tem naturais limitações. A con- • Mulheres se beneficiam de KtN mais elevado do que os
clusão extraída a partir dos índices derivados desse conceito homens.
é inerentemente restrita à retirada de moléculas hidrossolú- • Esquemas de hemodiálise mais frequente e/ou mais
veis de baixo peso molecular. Cerca de 100 toxinas urêmicas longa provavelmente aumentam a sobrevida e tendem a
já foram isoladas, e não há uma correlação entre o KtN de ser mais usados.
ureia e a remoção, por exemplo, de toxinas ligadas às proteí-
Hemodiál ise 1007

Contra o reúso, os principais argumentos seriam de que


REÚSO DOS DIALISADORES aumentaria as chances de contaminação bacteriana e de
O reúso de dialisadores foi descrito pela primeira vez há mais transmissão de doenças virais, levaria à exposição dos pa-
de 40 anos como uma medida para reduzir o custo da hemo- cientes e funcionários ao germicida e reduziria a eficiência
diálise. Nos primórdios, os dialisadores eram extremamente da diálise.91,1s3,21 1.215
onerosos. Indiscutivelmente, o reprocessamento dos dialisa- Para o reprocessamento dos dialisadores, normas e parâ-
dores muito contribuiu para que o acesso universal à hemo- metros de segurança desenvolvidas pela AAMI (Association
diálise viesse a ser viável. 24 for the Advancement of Medical lnstrumentation) devem ser
Inicialmente, as membranas dos dialisadores eram à base seguidos. 11 As diretrizes da National Kidney Foundation -
de celulose, com baixíssimo grau de biocompatibilidade, de- Dialysis Outcomes Quality lnitiative (NKF/DOQI) endos-
sencadeando uma série de reações adversas decorrentes da in- sam todas as orientações da AAMI e, além disso, recomen-
teração sangue-membrana, denominada síndrome do primeiro dam que o priming (volume do compartimento interno) de
uso. Porém, o revestimento das membranas do dialisador por cada dialisador seja medido antes de seu primeiro uso. 174 A
uma camada proteica, formada a partir do contato inicial com legislação brasileira que estabelece as normas para a prática do
o sangue do paciente, reduzia a incidência e a intensidade de reúso se enquadra, com poucas exceções, dentro das normas
reações adversas nas diálises subsequentes. 75 Assim, no pas- da AAMI. Ao contrário da recomendação da AAMI, a nos-
sado, a prática do reúso também proporcionava pelo menos sa legislação é clara na definição de um número máximo de
um benefício clínico, que era o aumento da biocompatibili- usos por dialisador, que foi, aleatoriamente, estabelecido em
dade dos dialisadores. 12 vezes para reúso manual e 20 vezes se automatizado. 2
Posteriormente, foram desenvolvidos dialisadores bem Os dialisadores podem ser reprocessados de forma auto-
mais eficazes, formados por milhares de fibras ocas com diâ- matizada, em aparelhos desenvolvidos exclusivamente para
esse fim. Esses reprocessadores são dotados de sensores para
metro capilar cujas paredes (membranas) são geralmente ma-
medir o priming e detectar ruptura na membrana. O reúso
nufaturadas a partir de material mais biocompatível, como a
pode também ser feito manualmente, executando passo a pas-
celulose substituída ou os polímeros sintéticos. Com o adven-
so cada etapa do procedimento. 220 Alguns estudos epidemio-
to desses dialisadores mais modernos, o reúso já não propor-
lógicos têm apontado menor morbidade com o reúso auto-
cionava nenhum benefício. Porém, devido ao elevado custo,
matizado em relação ao manual. 82 •107 O reúso manual ainda
tais dialisadores somente puderam ser produzidos e comer-
é largamente executado no Brasil, porém o reúso automati-
cializados inicialmente em larga escala graças à economia que
. , zado tem se popularizado. Como no Brasil as linhas também
se conseguia com o reuso.
são habitualmente reprocessadas, essa parte do procedimento
Atualmente, a única raz.ão para ainda se reusar dialisado-
continua sendo feita manualmente.
res é econômica. Todavia, até essa justificativa é considerada
O reprocessamento manual dos dialisadores consiste ba-
questionável, já que o custo dos dialisadores caiu significa-
sicamente na lavagem do compartimento interno das fibras
tivamente nos últimos anos. O pequeno impacto que tem o com solução salina no ato de encerramento da sessão de diáli-
uso único de dialisadores sobre o custo total da hemodiálise
se, quando o sangue em circulação extracorpórea é devolvido
parece justificar o fim do reúso ao afastar os riscos potencial- ao paciente. O dialisador é enviado à sala de reúso imedia-
mente graves dessa prática. tamente após o término da hemodiálise, onde é submetido
A prática do reúso varia significativamente entre os paí- a lavagem com água pós-tratamento. Essa lavagem tem por
ses, mesmo entre aqueles mais desenvolvidos. O reúso nunca finalidade a remoção de resíduos de sangue no interior das
foi adotado no Japão e foi quase totalmente abandonado na fibras. Inicialmente, lava-se o compartimento interno das fi-
Europa há anos, cuja prática ainda persiste apenas em alguns bras e, posteriormente, o compartimento do dialisado, sub-
países do antigo Leste Europeu. 94 O reúso ainda é bastante metendo as membranas a uma ultrafiltração reversa por alguns
comum nos Estados Unidos, mas o número de pacientes que minutos. A seguir, o priming é aferido. O dialisador deve ser
têm seu dialisador reusado vem caindo ano após ano. Esse desprezado se o priming ficar abaixo de 80º/o de seu volume
percentual, que era de aproximadamente 80o/o em 1997, foi inicial, tendo como referência a medida individualizada de
reduzido para cerca de 60% em 2002 e menos de 40% em cada dialisador antes do primeiro uso. 174 Procede-se, então,
2005. 137 Seguindo a tendência dos provedores de serviços de à sua esterilização através do preenchimento de seu volume
diálise daquele país em abandonar o reúso, a prevalência atu- interno com germicida líquido, sendo mantido assim até o
al deve ser ainda mais baixa. Mesmo países menos afluentes, próximo uso. Cada dialisador é identificado com o nome do
como Colômbia, Costa Rica, Equador, Panamá, República paciente gravado com tinta não removível e armazenado iso-
Dominicana e Venezuela, já deixaram de reusar. 164 Assim, ladamente. Imediatamente antes do uso seguinte, já com o
parece inevitável que o Brasil siga essa tendência global de dialisador acoplado à máquina, o interior das fibras é lavado
abandono do reprocessamento dos dialisadores. exaustivamente com solução salina (simultaneamente à lava-
1008 Hemodiál ise

gem do compartimento externo com solução de troca), até separado dos pacientes soropositivos. 2 15 O CDC (Centers for
não haver mais vestígios do germicida, ficando finalmente em Disease Control, Atlanta, EUA) não obriga uso único nem
condições de ser usado novamente. Dialisador e linhas reusa- mesmo reúso separado de dialisadores dos pacientes com so-
dos devem ser minuciosamente inspecionados, antes de serem rologias positivas para HCV ou HIV, desde que respeitados
levados ao paciente, e desprezados se houver alguma anorma- princípios universais de assepsia. Recomenda, entretanto, não
lidade estética. Deve-se também certificar se o nome gravado reusar dialisadores de pacientes com sorologia positiva para
no dialisador corresponde ao respectivo paciente. hepatite B devido à sua alta infectividade. Pela legislação bra-
O reúso dos dialisadores com formaldeído, que era o ger- sileira, não é permitido o reúso dos pacientes portadores do
micida mais utilizado até a década de 1980, foi perdendo es- HIY, enquanto pacientes portadores de hepatites C ou B po-
paço para a mistura de ácido acético, ácido peracético e peró- dem ter seus dialisadores reprocessados, desde que isso seja
xido de hidrogênio (AC/AP/H 20 2), que é o germicida mais feito em salas de reúso específicas. 2
empregado atualmente. 79 Uma das desvantagens do reúso com No que concerne à capacidade de troca das membranas, as
formaldeído seria o risco da exposição ambiental dos profis- alterações relacionadas ao reúso mais frequentemente descritas
sionais e pacientes. O formaldeído, além de causar manifes- são a redução do Kt/V de ureia, a diminuição da depuração de
tações agudas decorrentes do contato com a pele e mucosas 13 2-microglobulina e a perda de proteína para o dialisado.
ou da inalação de seu vapor, é potencialmente carcinogênico. O reúso é apontado como fator isolado para redução do
Ainda não são conhecidos seus efeitos sobre os pacientes em Kt/V de ureia, e essa possibilidade de redução seria direta-
hemodiálise, em que o contato pode se dar por via parenteral. mente proporcional ao número de reúsos por dialisador,
O formaldeído é apontado como causa de anemia hemolítica, mas também dependeria do germicida empregado e da for-
por induzir a formação de anticorpos anti-Nfonn ·175 O tempo ma de reúso.226 Além disso, o reúso manual prolongado
mínimo de exposição do dialisador ao formaldeído a 4o/o, em dos dialisadores com membranas de baixo fluxo pode le-
temperatura ambiente, para assegurar esterilização é de 24 h. var a significativa queda da filtração de moléculas médias.
Seu emprego em concentrações inferiores a 4% está associa- Como exemplo, foi demonstrado que, após 12 reúsos com
do ao risco de desenvolvimento de micobactérias atípicas. 11 5 AC/AP/H2 0 2, as membranas de polissulfona de baixo fluxo
O AC/AP/H 20 2 é um produto estável e de fácil mani- haviam se tornado praticamente impermeáveis à vitamina
pulação. O tempo mínimo de exposição recomendada para Bl2 (1.355 Da). 16 1
garantir esterilização é de 8 h. 11 Com esse germicida, as re- O reprocessamento das membranas de alto fluxo com
duções do priming e do Kt/V de ureia são modestas, mesmo AC/AP/H20 2 que parece não reduzir de forma significati-
após múltiplos reúsos, e o aspecto estético do dialisador é va o Kt/V, mesmo após múltiplos reúsos, leva, entretanto,
preservado. 89' 183 à queda da depuração de 132-microglobulina.44•142, 183 O re-
O hipoclorito de sódio é muitas vezes usado em associação úso dos dialisadores com membranas de alto fluxo, quando
com os outros germicidas, principalmente com o formaldeído, feito com hipoclorito de sódio, ao contrário do reúso com
por propiciar a remoção de coágulos ou da camada proteica AC!AP /H 20 2, não altera nem mesmo aumenta a depuração de
formada na superfície das membranas. Essa prática, se, por 132-microglobulina após usos sucessivos. Contudo, devido ao
um lado, preserva o priming e a capacidade de remoção de seu potente efeito corrosivo, o hipoclorito de sódio seria capaz
toxinas pelo dialisador, por outro pode comprometer a inte- de promover alterações na estrutura das membranas, o que fa-
gridade da membrana. 119 O tempo de exposição dos dialisa- cilitaria a ultrafiltração reversa de toxinas bacterianas do dialisa-
dores ao hipoclorito de sódio não deve exceder 5 min, para do, propiciando a ocorrência de reações pirogênicas e aumento
evitar danos à membrana. da perda de aminoácidos e proteínas para o dialisado, que pode
O reúso, quando efetuado rigorosamente dentro de nor- chegar a mais de 20 g por sessão de diálise. 112•119,2 35
mas preestabelecidas, oferece segurança contra contamina- O impacto do reúso sobre o risco de morte não está bem
ção bacteriana, porém, esporadicamente, são descritos surtos definido. Dados obtidos em âmbito nacional nos EUA, rela-
de bacteriemia e/ou reações pirogênicas relacionados a esse tivos ao ano de 1989, mostraram que o reúso com esse ger-
procedimento.9 1•116·21 1 Finalmente, a qualidade da água na sala micida estava associado a um aumento no risco relativo de
de reúso (utilizada para o reprocessamento do dialisador e di- mortalidade de 13%. 107 Em outro estudo epidemiológico,
luição do germicida) é fundamental para minimizar o risco o reúso não foi associado a um aumento da mortalidade.49
de bacteriemia e/ou pirogenia. Na maioria dos casos descritos Deve-se considerar, entretanto, que os pacientes submetidos
de surto de bacteriemia, a causa foi atribuída à qualidade da ao uso único são geralmente dialisados com dialisadores de
água ou à concentração inadequada do germicida. 91 menor fluxo e superfície do que aqueles cujos dialisadores
Outro ponto controverso do reúso seria o risco de transmis- são reusados. 181 Esse viés poderia estar subestimando um im-
são de doenças virais entre pacientes, sobretudo da hepatite pacto negativo do reúso. Mais recentemente, em um estudo
C. A incidência de hepatite C é menor nas unidades que não prospectivo, mas observacional, foi analisado o impacto da
reúsam seus dialisadores ou naquelas que adotaram o reúso conversão do reúso para uso único de dialisadores entre mais
Hemodiál ise 1009

de 18 mil pacientes em hemodiálise em uma cadeia de clíni- mesma. Seu diagnóstico diferencial inclui afecções neuroló-
cas nos Estados Unidos, em comparação com outros mais de gicas primárias, como acidentes vasculares e hematomas in-
50 mil pacientes que continuaram a ter seus dialisadores re- tracranianos que podem ocorrer durante as sessões de diálise
processados. O risco de mortalidade, por análise multivaria- e, mesmo, epilepsia. Alterações no pH intracelular também
da, foi sempre favorável ao uso único. A redução no risco de foram implicadas, porém de forma menos consistente, na gê-
mortalidade já no primeiro ano foi de 5 a lOo/o, dependendo nese dessa condição. R O risco de ocorrência de desequilíbrio é
do modelo de ajuste empregado. 151 mais alto nos pacientes com doença renal crônica ingressan-
Finalmente, cabe ressaltar que nunca houve um único es- do em hemodiálise. A prevenção do desequilíbrio em diálise
tudo clínico prospectivo controlado testando o impacto do requer a adoção de uma estratégia de retirada mais lenta de
reúso sobre o risco de morte ou complicações. Sem uma ava- solutos (aumento gradativo do tempo de tratamento) e em-
liação desse tipo, a segurança dessa prática não pode ser es- prego de uma concentração de Na• mais elevada na solução
tabelecida. de diálise nas primeiras sessões. 200 Uma sugestão é dialisar
em torno de 2 h no primeiro dia e aumentar 30 min a cada
Pontos-chave diálise até atingir a duração desejada, geralmente de 4 h. Da
mesma forma, pode-se prescrever inicialmente uma solução
• O reúso dos dialisadores ainda se dá exclusivamente por
de diálise com sódio de 138 mEq/l ou mais e reduzir após
razões econômicas.
algumas sessões para a concentração padronizada.
• O reúso automatizado é mais seguro do que a forma
manual.
Hipotensão
A retirada de água e sódio, como discutida em sessões ante-
INTERCORR~NCIAS DURANTE AS riores, é basicamente realizada através de ultraftltração (con-
SESSÕES DE DIÃLISE vecção). O volume a ser retirado em uma sessão baseia-se em
uma medida pouco precisa, o peso seco, que poderia ser de-
As sessões de hemodiálise podem ser acompanhadas de diver-
finido como o menor peso com o qual o paciente em hemo-
sos tipos de intercorrências clínicas. Algumas complicações
diálise encontra-se livre de edema, sente-se bem, mantém-se
são relacionadas diretamente à "fisiologià' da diálise, como
normotenso antes da diálise e não tem hipotensão durante ou
desequilíbrio, hipotensão e cãibras. A gênese dessas compli-
após o tratamento. Se o peso seco for superestimado, haverá
cações está ligada a um trinômio que envolve, por um lado,
os objetivos maiores de uma sessão de hemodiálise (retirada hipotensão por retirada excessiva de líquido. Por outro lado,
de solutos urêmicos, água e eletrólitos), por outro, a indivi- negligenciar a busca do peso seco ideal deixando o paciente
dualidade da resposta do paciente a essas modificações e, por hipervolêmico faz com que haja piora no controle da pressão
último, um cortejo conhecido de fatores que podem influen- arterial, além de expor o paciente ao risco de complicações
ciar a resposta do paciente. Além dessas complicações, abor- agudas, como o edema pulmonar agudo. A falta de parâmetros
daremos neste tópico outras menos frequentes e previsíveis, objetivos para ajustar o peso seco estimulou o aparecimento
mas potencialmente mais graves. de alternativas mais concretas para sua determinação, como,
por exemplo, a aplicação de métodos de bioimpedância de
multifrequência, 186 medida do diâmetro e variação com ares-
Síndrome de Desequilíbrio piração da cava supra-hepática à ultrassonografia121,135 e dosa-
A retirada de solutos por difusão durante uma sessão de hemo- gem sérica do fator atrial natriurético (NT-pro-BNP). 247
diálise tende a reduzir a osmolalidade plasmática. 230A magni- A retirada de água e eletrólitos do intravascular (mas não
tude dessa redução é diretamente proporcional à concentração proteínas) por ultrafiltração resulta em redução da pressão hi-
das escórias ao início da sessão e à eficiência da diálise, sendo dráulica e devação da pressão oncótica desse compartimento.
inversamente proporcional à concentração de Na• na solução Como resultado, há movimento de fluido do intracelular e
de diálise. Reduções significativas da osmolalidade podem ser intersticial para o intravascular, em um processo de reenchi-
acompanhadas de uma transferência intercompartimental de mento do intravascular. Se a velocidade de retirada for mais
fluido determinada por gradiente osmolar que é mal adapta- rápida do que a de reenchimento, pode haver redução crítica
tiva: a água move-se do intravascular para o intersticial e in- da volemia e hipotensão arterial sem que, no entanto, o peso
tracelular. Como resultado, pode haver redução da volemia seco tenha sido alcançado. Os valores máximos do ritmo de
e manifestações de edema cerebral, como, por exemplo, ce- reenchimento vascular descrito para processos de ultrafiltra-
faleia e náuseas, além de, nos casos mais graves, hipertensão, ção isolada (1,5 l/h) não são alcançados em hemodiálise re-
convulsões e coma. A forma mais grave dessa complicação é gular.210
conhecida como síndrome do desequilíbrio da diálise ou sín- A adaptação à diminuição da volemia envolve modifica-
drome inversa, podendo ocorrer durante a sessão ou após a ções hemodinâmicas que são dependentes do sistema nervo-
1010 Hemodiál ise

so autônomo, especialmente do ramo simpático e que com- de diálise seja apropriada para a maioria dos pacientes. Ca-
preendem, pelo menos, ajuste da complacência venosa, mo- sos com hipotensão recorrente podem ainda ser manuseados
dificações do débito cardíaco e vasoconstricção periférica. com estratégias outras, como: (1) redução da temperatura da
Pacientes com doença cardiovascular (restrição sistólica ou solução de diálise; 110 (2) modulação da velocidade de ultrafil-
diastólica) 204 e neuropatia autonômica154 são potencialmen- tração ao longo da sessão de diálise (maior retirada no início,
te mais predispostos à hipotensão. Uma maior produção de quando o paciente ainda está hipervolêmico e mais baixa ao
óxido nítrico durante a diálise também parece predispor ao final, quando a redução da volemia está próxima de atingir o
aparecimento de hipotensão. 77 ponto crítico para ocorrência de hipotensão); 72 e (3) uso de
Pacientes em hemodiálise frequentemente necessitam de midodrina, uma catecolamina absorvida pela via oral ( 1 Omg
anti-hipertensivos. Muitas das drogas empregadas podem per- 15-30 minantes da sessão). 115 Nos pacientes com instabili-
turbar a adaptação à retirada de volume e predispor à hipo- dade hemodinâmica dialisando com cálcio mais baixo (2,0-
tensão. Além disso, a prescrição de temperatura mais elevada 2,5 mEq/l), pode haver melhora da pressão com a elevação
para a solução de diálise pode associar-se à vasodilatação e da concentração de cálcio na diálise. 3
predispor à hipotensão, especialmente em alguns subgrupos Quando essas medidas são insuficientes para reduzir a ocor-
de pacientes, cuja temperatura corporal é mais baixa.83 Outros rência de hipotensão, as melhores opções seriam aumentar a
fatores que podem influenciar o aparecimento de hipotensão frequência de diálise ou mudar para diálise peritoneal.
incluem: refeição durante o procedimento 15 e níveis baixos de
cálcio na solução de diálise. 3 Com tantas variáveis envolvidas
Cãibras
com seu aparecimento, não chega a surpreender que a hipo-
tensão seja a complicação mais frequente na hemodiálise. As cãibras em hemodiálise têm uma fisiopatologia semelhan-
O tratamento da hipotensão na hemodiálise envolve a te à hipotensão na medida em que parecem decorrer, princi-
pronta intervenção no episódio hipotensivo e a prevenção palmente, de hipoperfusão da musculatura. Um volume mais
de hipotensão recorrente em pacientes predispostos a essa elevado de remoção de líquido predispõe o surgimento de cãi-
complicação. bras que, quase invariavelmente, ocorrem na última hora de
Excluídas outras possibilidades associadas à hipotensão du- tratamento ou mesmo em casa, nas horas que se seguem ao
rante hemodiálise, tais como sepse, infarto agudo do miocár- fim da diálise. As medidas para minimizar o risco de cãibras
dio, hemorragia digestiva aguda ou tamponamento pericár- são comuns àquelas para evitar hipotensão, ou seja, menor
dico, o tratamento do episódio hipotensivo, na maioria das ganho de peso interdialítico para não haver necessidade de
vezes, é simples, mas exige pronta intervenção. As medidas uma elevada taxa de ultrafiltração. O aparecimento de cãibras
consistem em: (1) reclinar a poltrona deixando o paciente na em um paciente que não as apresentava antes, sem ter havido
horiwntal ou mesmo colocando-o na posição de Trendelen- modificações significativas nos seus parâmetros de diálise, su-
burg, dependendo da gravidade da hipotensão; (2) interrom- gere que o paciente possa ter engordado e seu peso seco real
per a ultraftltração e administrar salina isotônica, 200 ml ou possa estar acima do estimado. Os episódios de cãibras podem
mais. Nos casos mais graves, pode ser mais prudente anteci- ser tratados com estiramento passivo da musculatura afetada
par o encerramento da sessão. e soluções hiperosmolares de glicose a 50o/o (50 ml), NaCl a
A ocorrência de hipotensão não deve ser negligenciada e 20% (10 ml) ou manitol 25% (100 ml). 36 O uso de glicose
uma política de redução do risco dessa complicação deve ser hipertônica é preferível ao NaCl por não estimular a sede e,
adotada. Para isso, recomenda-se reavaliar frequentemente o consequentemente, o ganho de peso interdialítico. Quando
peso seco, reduzir o uso de anti-hipertensivos imediatamente em associação com hipotensão, a melhor opção pode ser sa-
antes da sessão e trabalhar junto ao paciente e seus familiares lina isotônica, que é benéfica às duas condições. Cãibras re-
para buscar reduzir o ganho de peso interdialítico. Simples- correntes ou que ocorrem fora da sessão de diálise, uma vez
mente orientar o paciente a não ingerir líquido é uma atitude excluído que o paciente se encontre abaixo do peso seco, po-
inócua se não for acompanhada da educação para restringir a dem ser manuseadas com creatina, 4 1 vitamina C, vitamina E
ingestão de sódio, já que a sede, uma demanda fisiológica in- ou a combinação de ambas. 124
controlável, é determinada pela osmolalidade plasmática. O
sódio da dieta não deve exceder 5 g/dia, sendo importante a
Reação aos Produtos
participação dos familiares para que essa meta seja alcançada.
Deve-se também evitar prescrever uma concentração de sódio Uma gama variada de sinais e sintomas, incluindo mal-estar,
elevada na solução de diálise, pois, apesar de ser uma medida rubor, prurido, cefaleia, náuseas, vômitos, dor lombar ou to-
eficiente para minimizar a ocorrência de hipotensão na sessão rácica, tosse, sibilos, dispneia, elevação ou redução da pressão
do dia, aumentará a sede e o ganho interdialítico, perpetuando arterial e, mesmo, parada cardiorrespiratória, podem acome-
um círculo vicioso. Como mencionado anteriormente, julga- ter pacientes ao início da sessão de diálise. O quadro clínico
mos que uma concentração de sódio de 136 mEq/l na solução pode decorrer da ação tóxica direta de algum produto ou da
Hemodiál ise 1011

ativação de mediadores plasmáticos em resposta a contato com o volume e a velocidade de entrada do ar na corrente
com substâncias estranhas. sanguínea, apresentando-se desde reação como uma tosse seca
Se o quadro se inicia imediatamente após o início da ses- de instalação súbita até um quadro dramático de insuficiência
são e não se reveste de maior gravidade, especialmente se há respiratória aguda, com cianose intensa e perda da consciên-
sintomas no local da punção do acesso vascular, a maior pos- cia. No presente, essa complicação geralmente ocorre por falha
sibilidade, apesar de frequentemente refutada pela equipe de humana, como, por exemplo, ao se decidir desativar o detector
saúde, é de que o esterilizante utilizado no reprocessamento de ar quando o fluxo de sangue pelo cateter está baixo, inter-
dos dialisadores não tenha sido adequadamente removido. rompendo frequentemente a diálise, ou durante a devolução
Nesse caso, a melhor conduta é a interrupção da sessão pro- do sangue do circuito extracorpóreo ao fim da sessão. Durante
cedendo-se à limpeza adicional do dialisador com a solução a manipulação ou retirada de cateteres, também pode ocor-
de diálise, para que seja concluída a remoção do desinfetante, rer embolia gasosa, especialmente quando a pressão venosa
enquanto se mantém o sangue circulando em alça fechada. cen tral se encontra muito baixa, como no final da diálise. 253
No passado, uma intercorrência grave, que não raramen- Nesses casos, o evento é facilmente prevenido pelo clampea-
te também ocorria logo no início da diálise, era uma reação mento regular antes da abertura do cateter ou através da ado-
anafilática ao uso de dialisadores novos esterilizados com óxi- ção de táticas que assegurem pressão venosa central positiva
do de etileno. Essa reação deixou de ser uma preocupação à por ocasião da manipulação do cateter, como, por exemplo,
medida que os dialisadores passaram a ser esterilizados com colocação do paciente em posição de Trendelenburg ou soli-
vapor d' água ou por raios gama. citando-lhe que execute uma manobra de Valsalva.
Quadros anaftlactoides também são descritos em pacien-
tes que utilizam inibidores da enzima de conversão da angio-
Hemólise
tensina por ocasião do uso de dialisadores com membrana de
poliacrilonitrila. O quadro clínico é de reação anafilactoide, A hemólise durante a hemodiálise pode decorrer de supe-
e sua fisiopatologia parece envolver grandes devações nos ní- raquecimento do banho de diálise, 20 distúrbios osmolares,
veis séricos de bradicinina propiciados pda combinação de problemas mecânicos e, ainda, da presença de compostos na
estímulo à sua produção pela membrana de poliacrilonitrila água utilizada para diálise. Os distúrbios osmolares eram mais
e redução de sua degradação decorrente da inibição da cini- frequentes quando as soluções de troca eram preparadas ma-
nase II pdos inibidores da enzima de conversão da angioten- nualmente e as máquinas não eram dotadas de medidor de
sina. O reúso parece contribuir para esse quadro. Casos se- condutividade on-line. A hemólise mecânica, quase sempre,
mdhantes, porém menos frequentes, têm sido relatados com é ocasionada por estrangulamentos ou dobras nas linhas de
outras membranas. 194 •264 sangue, não raramente adquiridos durante a estocagem das
Alguns pacientes dialisados com membrana de celulose mesmas após o reúso 237 ou por linhas de má qualidade. 74 Va-
não substituída apresentam mal-estar, precordialgia, dispneia, lores muito elevados do hematócrito também podem causar
sibilos e hipotensão que podem iniciar-se nos primeiros mi- hemólise, sobretudo mais próximo do final da diálise, devi-
n utos de diálise. Trata-se de um quadro geralmente benigno do à hemoconcentração pela remoção de líquido. O contato
que, com frequência, mdhora com o decorrer da sessão após do sangue com resíduo (por remoção inadequada) do este-
uso de anti-histamínicos e antipiréticos e que ocorre, princi- rilizante empregado no reprocessamento do dialisador e das
palmente, no primeiro uso do dialisador, razão pela qual foi linhas também é causa de hemólise. Entre os contaminantes
denominado síndrome do primeiro uso. 52•98 Sua fisiopatologia da água que foram associados à hemólise, encontram-se as
está ligada à ativação da via alternada do complemento por cloraminas, 12R o cobre159 e nitratos. 39
essas membranas, que são ricas em hidroxilas. Como conse- A apresentação típica é a alteração da coloração do sangue,
quência, há ativação de leucócitos e leucopenia decorrente que se torna subitamente escuro, assemelhando-se a vinho-do-
de seu sequestro no pulmão, o que pode ser acompanhado porto. Nesses casos, deve-se: coletar amostras de sangue para
de hipóxia. O reúso, quando não emprega hipoclorito de só- confirmação diagnóstica e inspecionar as linhas de sangue e
dio (que retira o filme proteico que se deposita na membrana equipamentos para identificar a causa da hemólise. Uma vez
após seu uso), previne essa reação. Atualmente, com a pre- detectada e corrigida a causa, a hemodiálise deve ser reini-
dominância de uso de membranas mais biocompatíveis, essa ciada imediatamente para minimizar o risco do evento mais
complicação é rara. temido na hemólise, que é o óbito por hiperpotassemia. Se a
causa não for identificada, para se assegurar que o evento não
venha a se repetir, procede-se à troca de máquina, dialisador
Embolia Gasosa
e linhas. Além dos problemas relacionados ao evento hemo-
A embolia gasosa era bem mais frequente quando as máquinas lítico agudo (mal-estar, dor precordial, dispneia, hipotensão
não tinham o dispositivo de detecção de ar, que é um item etc.), complicações com pancreatite aguda foram relatadas em
obrigatório atualmente. A gravidade pode variar de acordo médio prazo, após a resolução inicial do quadro. 1
1012 Hemodiálise

~ Pontos-chave 12. AYUS, J.C.; MIZANI, M.R; ACHINGER, S.G.; THADHANI,


R.; GO, A.S.; LEE, S. Effects of short daily versus conventional
• Pacientes ingressando em HD têm mais risco de hemodialysis on lefr ventricular hypertrophy and inflammatory
markers: a prospective, controlled study. ]. Am. Soe. Nephrol.,
desenvolver desequilíbrio, e a prevenção requer uma
16:2778-88, 2005.
retirada mais lenta de solutos nas primeiras sessões. 13. BABB, A.L.; STRAND, M.J.; UVELLI, D.A.; MILUTINOVIC,
• Hipotensão é a complicação mais frequente na HD, J .; SCRIBNER, B.H. Quanrirarive description of dialysis rrearment:
podendo ser minimizada com reavaliação frequente do a dialysis índex. Kidney Int., 7(suppl.):23-9, 1975.
14. BALDWIN, J.J.; EDWARDS, J.E. Uremic pericardiris as a cause
peso seco, dieta hipossódica (para reduzir sede e ganho
of cardiac tamponade. Cireulation, 5.3:896-901, 1976.
interdialftico) e evitando-se anti-hipertensivos antes da 15. BARAKAT, M.M.; NAWAB, Z.M.; YU, A.W.; LAU,A.H.; ING,
diálise. T.S.; DAUGIRDAS, J.T. Hemodynamic effecrs of intradialyric
• Reações aos dialisadores com membranas mais food ingestion and the effects of caffeine. ]. Am. Soe. N ephrol.
biocompatfveis e esterilizados com vapor d' água ou .3:1 813-18, 1993.
16. BARRETT, B.J.; PARFREY, P.S.; MORGAN, J.; BARRE, P.;
raios gama são infrequentes. FINE, A.; GOLDSTEIN, M.B.; HANDA, S.P.; JINDAL, K.K;
• Embolia gasosa e hemólise tornaram-se eventos raros a KJELLSTRAND, C.M.; LEVIN, A.; MANDIN, H.; MUIRHE-
partir do aprimoramento dos equipamentos. AD, N.; RICHARDSON, RM. Predicrion of early death in end-
srage renal disease parienrs srarring dialysis. Am. J Kidney Dis.,
29:214-22, 1997.
17. BEATHARD, G.A.; SETTLE, S.M.; SHIELDS, M.W. Salvage
Agradecimento of rhe nonfunctioning arteriovenous fisrula. Am. ]. J(jdney Dis.,
Os autores agradecem a Julia Viana Lugon, responsável 33:910-6, 1999.
pelas ilustrações deste capítulo. 18. BEATHARD, G.A. Catheter thrombosis. Semin. Dial, 14:441-5,
2001.
19. BEATHARD, G.A. Thrombolysis versus surgery for rhe rrearment
REFER~NCIAS BIBLIOGRÃFICAS of thrombosed dialysis access grafrs. ]. Am. Soe. Nephrol, 6:1619-
24, 1995.
l. ABTAHI, M.; UZAN, M.; SOUID, M. Hemolysis-induced acure 20. BERKES, S.L.; KAHN, I.S.; CHAZEN, J.A.; GARELLA, S. Pro-
pancreariris secondary to kinked hemodialysis blood lines. HemodiaL longed hemolysis from overheated dialysate. Ann. !ntem. Med.,
Int., 11 :38-41, 2007. 8.3:363-4. 1975.
2. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n" 154. 21. BERNIEH, B.; BOOBES, Y.; AL HAKIM, M.R.; ABOUCHA-
de 15 de junho de 2004. Republicada no Diário Oficial da União, CRA, S.; DASTOOR, H. Long-rerm use oflow-molecular-weighr
de 31 de maio de 2006. heparin in hemodialysis parients: a 7-year experience. Blood Purif.,
3. ALAPPAN, R; CRUZ, D.; ABU-ALFA, A.K; MAHNENSMITH,
R; PERAZELLA, M.A T rearment of severe inrradialyric hyporen- 27:242-5' 2009.
22. BETJES, M.G.; VAN AGTEREN, M. Prevenrion of d ialysis
sion wirh the addirion of high dialysare calcium concenrrarion to
catheter-relared sepsis with a citrate-taurolidine-containing lock
midodrine and/or coo! dialysare. Am. J Kidney Dis., 37:294-9.
solurion. NephroL DiaL Transplant., 19:1546-51, 2004.
2001.
4. ALFREY, A.C. Aluminum in roxicatio n. N . Engl. j. M ed., 23. BHATLA, B.; MOORE, H.L.; NOLPH, K.D. Modificarion of
310:1113-4, 1984. creatinine clearance by estirnation of residual urinary creatinine
5. ALLON, M.; ORNT, D.B.; SCHWAB, S.J.; RASMUSSEN, C.; and urea clearance in CAPD patients. Adv. Perit. Dial., 11:101-5,
DELMEZ, J.A.; GREENE, T .; KUSEK, J.W.; MARTIN, A.A.; 1995.
MINDA, S.; for rhe Hemodialysis (HEMO) Srudy Group. Facrors 24. BLAGG, C.R. The early hlsrory of dialysis for chronic renal fai-
associated with rhe prevalence of arteriovenous fisrulas in hemodialy- lure in rhe United Srares: a view from Seattle. Am. J J(jdney Dis.,
sis parienrs in the HEMO Srudy. Kidney !nt., 58:2178-85, 2000. 49:482-96, 2007.
6. ANDRÉ. M.B.; REMBOLD. S.M.; PEREIRA. C.M.; LUGON, 25. BLEYER,A.J.; HARTMAN,J.; BRANNON, P.C.; REEVES-DA-
J .R. Prospecrive evaluarion of an in-cenrer daily hemodialysis pro- NIEL, A.; SATKO, S.G.; RUSSELL, G. Characreristics of sudden
gram: resulrs of rwo years of treatment. Am.J Nephrol., 22:473-9, death in hemodialysis parienrs. Kidney Int., 69:2268-73. 2006.
2002. 26. BLEYER, A.J.; RUSSELL, G.B.; SATKO, S.G. Sudden and car-
7. APARICIO, M.; CANO, N.; CHAUVEAU, P.; AZAR, R.; diac death rates in hemodialysis parienrs. Kidney !nt., 55:1553-9,
CANAUD, B.; FLORY, A.; LAVILLE, M.; LEVERVE, X. Nurri- 1999.
rional status ofhaemodialysis parients: a French national cooperarive 27. BORAH, M.F.; SCHOENFELD, P.Y.; GOTCH, F.A.; SAR-
srudy. French Srudy Group for Nurririon in Dialysis. Nephrol. DiaL GENT, J.A.; WOLFSEN, M.; HUMPHREYS, M.H. Nirrogen
Transplant., 14:1679-86, 1999. balance during intermittent dialysis therapy of uremia. Kidney !nt.,
8. ARIEFF, AI. Dialysis disequilibrium syndrome: current concepts 14:491-500, 1978.
on parhogenesis and prevenrion. Kidney !nt., 45:629-35. 1994. 28. BOUFFARD, Y.; TISSOT, S.; DELAFOSSE, B.; VIALE, J.P.;
9. ASIF, A.; LEON, C.; MERRILL, D.; BHIMANI, B.; ELLIS, ANNAT, G.; BERTRAND, O.; MOTIN, J. Merabolic effecrs of
R; LADINO, M.; GADALEAN, F.N. Arterial steal syndrome: a hemodialysis with and without glucose in the dialysate. Kidney !nt.,
modest proposal for an old paradigm. Am. ]. Kidney Dis., 48:88- 43:1086-90, 1993.
97, 2006. 29. BOWRY SK. Dialysis membranes today. !nt. J Artif. Organs,
1O. ASLAM, N.; PALEVSKY, P.M. Real-rime u!trasound for place- 25:447-60, 2002.
ment of dialysis catheter: A new standard of care. Semin. Dia.L, 30. BRESCIA, M.J.; CIMINO, J.E.; APPEL, K.; HURWICH, B.J.
12:1-4, 1999. Chronic hemodialysis using venipuncrure and a surgical created
11. Association for rhe Advancement of Medical lnstrumentation. arteriovenous fisrula. N. EngL]. Med., 275:1089-92, 1966.
AAMI Standards and Recommended Pracrices. Volume 3: Dialy- 31. BRIMBLE, K.S.; RABBAT, C.G.; SCHIFF, D.; INGRAM, A.J .
.rir. Arlingron, EUA, American National Standards Institute. p. The clinicai urili ry of Doppler ulrrasound prior to arteriovenous
1-332.1993. fisrula creation. Semin. DiaL, 14:314-7, 2001.