ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA UAC

HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPÍA
 Edad aparente:
 Fascies:
 Estado de gravedad:

ANAMNESIS
FILIACIÓN
 Nombre:
 Edad:
 Sexo:
 Raza:
 Religión:
 Estado civil:
 Fecha de nacimiento:
 Lugar de nacimiento:
 Lugar de procedencia:
 Dirección:
 Idioma:
 Ocupación:
 Grado de instrucción:
 Fecha de ingreso:
 Servicio de ingreso:
 Persona responsable:
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de enfermedad:
 Forma de inicio:
 Curso:
Signos y síntomas:





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Relato:

FUNCIONES BIOLÓGICAS
 Apetito:
 Sed:
 Orina:
 Deposiciones:
HABITOS NOCIVOS
 Alcohol:
 Tabaco:
 Drogas:
 Café Y Te:
ANTECEDENTES PERSONALES

PERSONALES FISIOLÓGICOS
 Nacido de parto:
 Desarrollo psicomotriz:
 Inmunizaciones:

PERSONALES PATOLÓGICOS
 Hospitalizaciones previas:
 Convulsiones:
 Hemorragias, transfusiones:
 Traumatismos:
 Enfermedades previas:

 Alergias a medicamentos:

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FAMILIARES
 Madre:
 Padre:
 Hermanos:
 CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA
 Número de personas en casa:
 Número de habitaciones en el hogar:
 Tipo de vivienda:
 Servicios básicos:
 Uso de productos de combustión de biomasas:

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
 Contacto con tosedores crónicos:
 Viajes a zonas endémicas:
 Crianza de animales: u

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS:

EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES.
 PA:
 FC:
 FR:
 Tº:
 Sat O2:
 FiO2:

1. APARIENCIA GENERAL:

 Actitud posicional:
 Estado de conciencia:
 Grado de cooperación:

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2. EXAMEN FÍSICO DE LA PIEL:

 Temperatura:
 Mucosa oral.
 Textura, grosor, turgencia y movilidad:
 Llenado capilar:

3. FÍSICO DE LA CABEZA:

4. EXAMEN FÍSICO DEL CUELLO :

Inspección:

Palpación:

5. LINFATICOS:

Inspección:

Palpación:

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6. EXAMEN CARDIOVASCULAR:

Inspección:

Palpación:

Auscultación:

7. EXAMEN DE TÓRAX Y PULMONES:

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación:

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8. ABDOMEN

Inspección

Auscultación:

Palpación

Percusión:

9. GENITOURINARIO:

Inspección

Palpación

Percusión:

Auscultación:

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10. LOCOMOTOR:
Inspección

Palpación

Movimientos articulares

Fuerza muscular
Tono muscular

11. EXAMEN NEUROLOGICO

Conciencia
Lenguaje
Coordinación y equilibrio
Reflejos osteotendinosos:

DIAGNOSTICO SINDROMICO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

PLAN DE TRABAJO

TRATAMIENTO

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