JADWAL DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN

WAKTU JAM
MAKAN PAGI 06.00 - 07.30

SNACK / FOODING SIANG

MAKAN SIANG 12 .00 - 13.30

SNACK / FOODING SORE

MAKAN MALAM 17.30 - 19.00

 SIKLUS MENU 7 HARI UNTUK PASIEN RAWAT INAP
UPTD PUSKESMAS PADAS TAHUN 2016

HARI JADWAL
PAGI SNACK SIANG SNACK MALAM
06.00 - 07.30 10.00 12.00 - 13.30 15.00 17.30 - 19.00
nasi/bb/nt nagasari nasi/bb/nt puding nasi/bb/nt
telur rebus ayam bb bali telur rebus
1 tempe goreng botok tahu kare sayur ( tahu
urap sayur,sawi tauge sayur asem (kc pjng buncis ,jipan ,wortel )
wortel wortel,jipan)

2 nasi/bb/nt susu nasi/bb/nt rujak buah nasi/bb/nt

telur dadar kedelai ayam goreng rolade
tahu goreng bakwan jagung tempe goreng
asem2 buncis wortel sayur bening ceme sayur lodeh kc.pnjng
wortel,jipan terong wortel

3 nasi/bb/nt bakpo nasi/bb/nt puding nasi/bb/nt

telur ceplok bandeng goreng ayam bb kecap
tahu goreng perkedel tahu tempe goreng
orak arik sayur sayur asem (kc pjng sayur jipan bb kuning
wortel,tauge wortel,jipan)
daun bawang
4 bubur ayam nagasari nasi/bb/nt jus jambu nasi/bb/nt
(ayam ,telur,tauge rolade ayam telur bb rujak
daun bawang,krupuk) tahu goreng tempe bb rujak
sayur sup (makaroni, oseng2 kc panjang
wotel,ceme,buncis dan wortel

5 nasi/bb/nt putu ayu nasi/bb/nt rujak buah nasi/bb/nt

omelet telur sayur ayam bacem telur bb kuning
tahu goreng kering tempe tahu bb kuning
sayur bening ceme cah kangkung
jipan

6 nasi/bb/nt bubur nasi/bb/nt putu ayu nasi/bb/nt

dadar telur kcang ijo ayam bb bali rolade
tempe goreng tahu bb bali tempe goreng
pecel sayur sayur asem (kc pjng sayur lodeh kc.pnjng
wortel,jipan) terong wortel

7 nasi/bb/nt nagasari nasi/bb/nt semangka nasi/bb/nt

ceplok telur ayam bacem telur rebus
tempe goreng tahu bacem kare sayur ( tahu
oseng2 buncis wortel sayur sup (makaroni, buncis ,jipan ,wortel )
wotel,ceme,buncis
 FORMULIR EVALUASI ASUHAN GIZI
Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No.Rekam
Medik

Diagnosa Medis

Bulan/tgl Evaluasi (perkembangan Antropometri Pasien ) Ket Paraf

BB Lab Asupan Makan Terapi diit

 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No.Rekam

Medik
Alamat :

Diagnosa Medis

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : kg TB : cm IMT : kg/m
Tinggi Lutut : cm LLA : cm
Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi
Pola Makan :

Asupan Gizi :

Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI