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Osteotomías del fémur distal

A. Poignard, P. Hernigou

Las osteotomías distales del fémur cada vez se realizan con menos frecuencia. De ellas, las
osteotomías de varización son las más efectuadas con gran diferencia en los tratamien-
tos conservadores de las gonartrosis femorotibiales externas. Las indicaciones de una
osteotomía de valguización, rotación, flexión y extensión femorales aún son más infre-
cuentes, porque se emplean sobre todo para tratar las consecuencias de callos viciosos
o de enfermedades cada vez menos habituales en países occidentales, como la polio-
mielitis. La osteotomía femoral es una intervención conservadora reservada a pacientes
jóvenes (menores de 60 años) que presenten una gonartrosis femorotibial externa inva-
lidante con un genu valgo superior a 10◦ . Su técnica de realización debe ser rigurosa y
precisa, porque es difícil y los márgenes de error de la corrección son escasos. El obje-
tivo de corrección es un varo de 0-4◦ . Si persiste un valgo postoperatorio, el paciente
no mejorará y si la corrección es superior a 4◦ de varo, el resultado satisfactorio en un
principio se deteriorará con rapidez debido a la descompensación del compartimento
interno. Se pueden realizar por vía interna o externa con resultados similares. Se debe
utilizar un método de osteosíntesis rígida de tipo placa femoral o lámina-placa. Cual-
quier otro método, como los tornillos o las grapas de forma exclusiva, es insuficiente y da
lugar a una pérdida rápida de la corrección, lo que culmina en un mal resultado clínico.
Con independencia de la técnica utilizada, la intervención es difícil, porque es muy fácil
provocar un callo vicioso en rotación, en flexo o en recurvatum. También es una inter-
vención arriesgada, porque puede causar complicaciones intraoperatorias graves, como
lesiones vasculares o nerviosas. Por último, es preciso que el paciente pueda caminar con
muletas sin apoyo del miembro operado durante 3 meses en el postoperatorio (período
mínimo de consolidación de la osteotomía).
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Osteotomía; Fémur distal

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Las osteotomías distales femorales realizadas con más
■ Osteotomías femorales de varización 2 frecuencia son las osteotomías femorales de varización.
Objetivos e indicaciones 2 Su objetivo es modificar las distribuciones de las tensio-
Intervenciones 3 nes para limitar la velocidad de progresión de la artrosis.
■
Como siempre, los dos elementos esenciales que inter-
Otras osteotomías femorales distales 8
vienen en la calidad del resultado son una indicación
Osteotomía femoral de valguización 8
y una técnica quirúrgica adecuadas. En este artículo se
Osteotomías de rotación 9
detallará cómo tanto una como la otra son precisas y limi-
Osteotomías de flexión y de extensión 10
tadas, lo que explica que existan pocas indicaciones, en
■ Complicaciones 11 comparación con las indicaciones de la osteotomía tibial
de valguización. Otras osteotomías femorales distales se
emplean en ocasiones para tratar un callo vicioso, una
deformación anatómica o una actitud viciosa neurológica,
aunque se emplean aún en menos casos, pero sus indica-
ciones y tu técnica de realización son igual de rigurosas.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 4 > n◦ 4 > diciembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(12)63548-8
E – 44-825  Osteotomías del fémur distal
Peso
Peso
Eje
gravitatorio
DVI DVE
DVE
 Osteotomías femorales
de varización
Objetivos e indicaciones
La gonartrosis es monocompartimental en la inmensa
mayoría de los casos. Las osteotomías constituyen una
solución para limitar la degradación del compartimento
artrósico al modificar la distribución de las tensiones en
la rodilla. Por tanto, antes de establecer esta situación, se
deben plantear distintas cuestiones.
• ¿Cuál es la distribución de las tensiones actuales y cuá-
les son los ejes del paciente?
• ¿El otro compartimento está totalmente sano y libre de
artrosis?
• ¿En qué circunstancias se inscribe esta intervención?
¿Existe una inflamación inflamatoria subyacente? ¿Qué
edad tiene el paciente?
Principios de corrección
Ejes
En el miembro inferior, los ejes están definidos por:
• el eje mecánico del fémur (distinto del eje anatómico)
HK, que corresponde a la línea recta que pasa por el
centro de la cabeza femoral (H) y el centro de la rodilla
(K);
• el eje mecánico de la tibia (por lo general, igual al eje
anatómico) KA que corresponde a la línea recta que pasa
por el centro de la rodilla (K) y el centro del tobillo (A);
• el eje mecánico del miembro inferior (HKA) es de 180◦
cuando los dos ejes coinciden.
El morfotipo es de genu varo si el eje HKA es inferior a
180◦ .
El morfotipo es de genu valgo si el eje HKA es superior
a 180◦ .
Conceptos de desviación y momento varizante
(Fig. 1A, B)
Thomine ha detallado bien estos conceptos [1] . Aquí
sólo se expondrán sus principios.
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 1. Ejemplo de distribución de las ten-
siones según el eje del miembro inferior y de las
desviaciones varizantes. H: centro de la cabeza
femoral; K: centro de la rodilla; A: centro del
tobillo.
A. Incluso en una rodilla con un eje normal, las
tensiones son internas.
B. Cuanto más pronunciado es el genu varo,
más aumentan las tensiones internas. A la des-
viación varizante extrínseca (DVE) se añade una
desviación varizante intrínseca (DVI) que incre-
menta la desviación varizante global (DVG).
Eje
gravitatorio
DVG
Incluso en una rodilla con un eje normal (HKA = 180◦ ),
las tensiones en la rodilla son internas.
La línea gravitatoria del peso del cuerpo pasa por el cen-
tro de la cara intervertebral superior de S2 y por el centro
del tobillo. Existe una distancia entre el centro de la rodilla
y la línea gravitatoria, que se denomina desviación vari-
zante extrínseca (DVE). Constituye un brazo de palanca
que aumenta las tensiones a nivel interno. Durante el
apoyo, la rodilla se comporta como una columna cargada
de forma excéntrica. La carga P (peso del cuerpo) se aplica
a nivel medial según la línea gravitatoria G. Por tanto,
existen fuerzas de compresión internas a las que se añaden
fuerzas de tensión externas (ejercidas por el vasto externo,
la fascia lata, el tensor de la fascia lata y el bíceps femo-
ral), que se le oponen para asegurar el equilibrio de las
fuerzas. Todas estas fuerzas se combinan para aumentar
las tensiones en la rodilla, en especial a nivel interno.
Si la DVE = 0, no hay fuerza de tensión externa y sólo
actúan las fuerzas de compresión iguales al peso.
Si la DVE > 0, lo que sucede en una rodilla con un
eje normal, las fuerzas de tensión se añaden al peso y
aumentan aún más las tensiones. Por tanto, incluso en
una rodilla con un eje normal, las tensiones son internas
(Fig. 1A).
En caso de genu varo (Fig. 1B): las tensiones inter-
nas aumentan aún más. En este caso, a la DVE se le
añade una desviación varizante intrínseca (DVI). Corres-
ponde a la distancia entre el centro de la rodilla y el
eje mecánico HKA. Se puede calcular la desviación vari-
zante global (DVG) = DVE + DVI. En este caso, las fuerzas
de tensión externas también deben aumentar para poder
equilibrarse, lo que aumenta aún un poco más las tensio-
nes internas.
En caso de genu valgo: la DVI se vuelve negativa. Esto
disminuye las tensiones internas e incrementa las tensio-
nes externas.
Objetivo de corrección
El objetivo es colocar la rodilla para que esté sometida
a tensiones internas. Los resultados muestran que el valor
necesario es de 0 y 4◦ de varo [2–11] . Por encima de esa cifra,

Figura 2. Cuando la interlínea es oblicua en sentido infero-
lateral con una deformación tibial (A), la osteotomía se realiza
preferentemente a nivel tibial. Cuando la oblicuidad es infero-
medial con deformación femoral (B), la osteotomía se realiza
preferentemente a nivel femoral.
se produce una hipercorrección causante de un deterioro
rápido del buen resultado inicial por descompensación
rápida del compartimento interno.
Indicaciones [2–11]
Se trata de una cirugía difícil y que pueden causar
muchas complicaciones. Entre las más frecuentes, se
observan lesiones vasculares y nerviosas, seudoartrosis,
callo vicioso y otras complicaciones generales, en especial
de tipo tromboembólico. Por tanto, la intervención sólo
está justificada en pacientes jóvenes en los que se desea
retrasar la artroplastia.
Además, las correcciones pequeñas son difíciles de
lograr con precisión. Por este motivo, esta intervención
sólo se concibe para correcciones de al menos 10◦ [2–11] .
En cambio, si la deformación se sitúa en la tibia, es pro-
bable que se deba evitar la osteotomía femoral y plantearla
en su lugar a nivel tibial. Por tanto, hay que analizar ade-
cuadamente el eje de la interlínea articular, que orientará
la elección hacia una osteotomía tibial o femoral (Fig. 2).
Por tanto, la indicación quirúrgica corresponde a:
• pacientes menores de 60 años;
• con un genu valgo superior a 10◦ ;
• sin deformación tibial.
Las contraindicaciones son:
• una artrosis femorotibial interna y tricompartimental;
• las artritis inflamatorias;
• la alteración del estado general;
• la obesidad;
• la osteoporosis.
Estudio preoperatorio
Consta de radiografías de la rodilla:
• frontal y lateral;
• una incidencia schuss frontal;
• desenfilada femororrotuliana a 30◦ ;
• radiografías panorámicas de los miembros inferiores.
Permite:
• confirmar el diagnóstico, al mostrar un pinzamiento
femorotibial externo;
• buscar anomalías anatómicas, como un varo epifisario
tibial, un valgo epifisario femoral o una oblicuidad de
la interlínea;
• confirmar la integridad del compartimento femoroti-
bial interno;
• calcular el eje HKA.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías del fémur distal  E – 44-825
El pangonograma puede realizarse en bipedestación o
en decúbito. Cuando se efectúa en decúbito, no se altera
por las laxitudes asociadas. Por tanto, el genu valgo no
se sobrestima por una laxitud, mientras que en bipedes-
tación puede estar aumentado. Dado que después de la
corrección la rodilla debe quedar expuesta a tensiones
internas, no hay motivos para que la laxitud modifique
el resultado. Por el contrario, cuando se integra la laxitud
en el cálculo del valgo, existe el riesgo de sobrestimar la
corrección ósea que debe realizarse y obtener una hiper-
corrección final.
Cuando se realiza en bipedestación, puede efectuarse en
apoyo monopodal y, con más frecuencia, en apoyo bipo-
dal. El apoyo monopodal suele ser difícil en pacientes que
tengan mucho dolor y el pangonograma en apoyo bipodal
es más reproducible con el método del cartón.
Intervenciones
Con independencia de cuál sea la técnica escogida, hay
que utilizar una osteosíntesis sólida, bien con placa o bien
con una lámina-placa. No se debe utilizar una osteosínte-
sis más ligera con grapas, porque produce una pérdida de
corrección casi sistemática [7, 12] .
Vía de acceso interna
Se trata de una osteotomía de sustracción interna
(cierre). Esta técnica fue descrita por Mac Dermott [11] y
retomada por Wang [13] .
Material
• Visor
• Lámina-placa de 90◦ , con una longitud de la lámina de
50-70 mm. La placa debe ser lo bastante larga para que
tenga al menos tres tornillos bicorticales por encima del
foco de osteotomía.
• Agujas-guía de 20 o 25/10.
Colocación del paciente
El paciente se sitúa en decúbito supino sobre una mesa
radiotransparente estándar. Se puede colocar un torni-
quete neumático en la raíz del miembro, pero no es
obligatorio. La rodilla se deja en extensión, pero una
flexión de 40◦ puede facilitar la vía de acceso. Un amplifi-
cador de brillo se sitúa frente al cirujano. Hay que recordar
que la cresta ilíaca debe dejarse en el campo quirúrgico.
Incisión
Es una incisión medial longitudinal, que comienza a
nivel de la interlínea articular y asciende a lo largo de
15-20 cm en sentido proximal (tipo Gernez interna). La
membrana intermuscular se rodea por detrás del vasto
medial hasta el fémur. El vasto medial se rechaza en sen-
tido superolateral. De este modo, se expone la cara interna
del cóndilo femoral y del fémur a la legra. Durante la
exposición de la cara posterior, existe un riesgo de lesión
vascular. Se aconseja realizar una artrotomía interna para
exponer mejor la epífisis y definir mejor la posición del
trazo de osteotomía.
Osteotomía
El ayudante coloca y mantiene la rodilla en ligera fle-
xión con una rotación externa del pie. Se inserta una
aguja-guía en la articulación en paralelo a la interlínea
articular y una segunda aguja se coloca 2 cm por encima
de la interlínea en el cóndilo externo y paralela a la pri-
mera. Una tercera aguja se inserta a nivel de la unión entre
el cartílago de la tróclea femoral y la cortical anterior del
fémur, también paralela a las otras dos (Fig. 3). Se realizan
tres orificios con una broca de 4,5 a nivel de la segunda
aguja, tras lo que se introduce un escoplo por estos orifi-
cios desde la mitad anterior del cóndilo interno hacia la
mitad posterior del cóndilo lateral, para preparar el tra-
yecto de la lámina-placa. Este trayecto debe ser paralelo a
la segunda aguja-guía a lo largo de 50-60 mm. Es esencial
3
E – 44-825  Osteotomías del fémur distal

Figura 3. Posición de las tres agujas-guía paralelas. La primera Figura 5. Se realizan dos trazos de osteotomía, extrayendo
se sitúa en paralelo a la interlínea articular en la interlínea y la una cuña de base medial.
segunda se coloca a 2 cm por encima de la interlínea en el cóndilo
externo y paralela a la primera. La tercera aguja se coloca en la
unión entre el cartílago de la tróclea femoral y la cortical anterior
del fémur, también paralela a las otras dos.

ayudarse de la lámina-placa para guiar el eje del escoplo,

porque si no, se corre el riesgo de que la introducción de
la lámina-placa sea oblicua. En este caso, se induce auto-
máticamente un callo vicioso en recurvatum o en flexo
cuando la lámina-placa se coloca sobre el fémur (Fig. 4).
A continuación, se trazan con azul de metileno los ejes
de corte de la osteotomía: el primer eje de corte se sitúa
a nivel de la tercera aguja (la más proximal), paralelo y
por encima de la superficie articular; el segundo eje de
corte, está a 5-8 mm en sentido proximal y con una direc-
ción oblicua inferolateral para unirse al primer eje de corte
a nivel de la cortical externa, conservando dicha corti-
cal externa. De este modo, se realiza una cuña de base
interna, que se reseca (Fig. 5). El tamaño de la cuña rese-
cada se decide durante la intervención, con el método de
plantillas o de ábacos.
Se recomienda introducir la lámina de la lámina-placa
antes de realizar la osteotomía para conservar mejor la
charnela.
Fijación Figura 6. Cierre de la osteotomía seguido de la fijación con
Una vez que la lámina-placa de 90◦ se coloca sobre el una lámina-placa. Cierre automático impuesto por la angulación
fémur, los dos trazos de la osteotomía se impactan entre de la lámina-placa a 90◦ .
sí (Fig. 6).
Al conservar la charnela externa, se limitan los riesgos
de translación de la epífisis respecto a la diáfisis. Para dis- una broca de 2 mm para hacerla más plástica. El diáme-
minuir los riesgos de ruptura de la charnela, la osteotomía tro diafisario es más pequeño que el de la epífisis, lo que
no se debe realizar demasiado proximal. Algunos ciruja- favorece impactar la diáfisis en la epífisis con el fin de
nos aprovechan la perforación de esta cortical externa con aumentar las posibilidades de consolidación.

Figura 4. Callo vicioso inducido de forma automática si la lámina-placa no se introduce siguiendo el eje del fémur. Si la placa está por
detrás del fémur, se produce un callo vicioso en flexo (A) y, si está por delante, se induce un recurvatum (B).

4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Osteotomías del fémur distal  E – 44-825

Figura 7. Jack opener.

Postoperatorio
La rehabilitación se realiza de inmediato. Consiste en
una movilización pasiva y activa en flexión y extensión
de la rodilla, sin limitación de la amplitud. Se debe respe-
tar un período de 3 meses de marcha sin apoyo del lado
operado.

Vía de acceso externo

Abertura externa
Ha sido descrita por Puddu [14] .
Material. Figura 8. Posición de la aguja-guía con una angulación de
• Placa externa con cuña de cerámica o placa de Puddu. 20◦ .
• Visor.
• Jack opener (Fig. 7).
Colocación del paciente. El paciente se coloca sobre
una mesa radiotransparente estándar, en decúbito supino.
Se puede aplicar un torniquete neumático en la raíz del
miembro, pero no es obligatorio. Se coloca un cojín bajo
la nalga homolateral para que el miembro operado esté en
ligera rotación interna. La rodilla se deja en extensión. Un
amplificador de brillo se sitúa frente al cirujano. Hay que
mantener la cresta ilíaca en el campo quirúrgico. Según
Puddu, es necesario realizar primero una artroscopia para
efectuar un lavado articular y controlar la integridad de
los compartimentos internos y femororrotulianos.
Incisión. Se realiza una incisión externa de tipo Ger-
nez externa. La fascia lata se abre desde la interlínea
articular hasta un punto situado a 12 cm por encima de
ésta en sentido proximal. El compartimento muscular se
abre y el músculo vasto lateral se despega del tabique inter-
muscular hasta el fémur con una legra y después se rechaza
en sentido superomedial. La cara externa del fémur se
expone con la legra procurando ligar bien las venas per-
forantes. Es difícil mantenerse a nivel extraarticular y
algunos autores recomiendan pasar de forma voluntaria
por una zona intraarticular para evitar una osteotomía
demasiado proximal.
Osteotomía. La cara posterior de la metáfisis inferior
del fémur se expone con una legra y después se coloca un
Figura 9. Abertura interna simplificada con la utilización del
separador de Hohmann para proteger los vasos. Una aguja
Jack opener, que permite realizar la abertura del número de gra-
guía se sitúa mediante un visor, lo que permite seguir una
dos determinado por la planificación preoperatoria.
dirección oblicua en sentido inferomedial, con una angu-
lación de 20◦ respecto a la horizontal (Fig. 8). El punto
de entrada de esta aguja se sitúa a dedos por encima del que se introduce en la osteotomía y después se estabiliza
epicóndilo lateral, en una zona equidistante entre las cor- con dos o tres tornillos epifisarios y cuatro tornillos dia-
ticales anterior y posterior del fémur, y se termina unos fisarios (técnica con la placa de Puddu). Se puede lograr
milímetros en sentido proximal respecto al epicóndilo un resultado idéntico con una placa anatómica externa
medial. El primer centímetro de la osteotomía se realiza (con o sin bloqueo) y utilizando una cuña de cerámica
con una sierra oscilante y después se completa con un que mantiene la abertura mientras se fija la osteosíntesis
escoplo, que se introduce en paralelo a la aguja guía para (Fig. 11).
limitar el riesgo de que se produzca un trazo articular. Se Injerto óseo. Se utiliza en todos los casos y se añade
conserva una charnela interna de 0,5-1 cm. Se debe con- a la cuña de cerámica una vez que se ha realizado la
trolar con regularidad la dirección y la profundidad de la osteosíntesis. Se emplean dos o tres injertos tallados en
osteotomía con radioscopia. Lo ideal es realizar la abertura cuña extraídos de la cresta ilíaca anterior homolateral.
con un Jack opener ajustado al número de grados deseado, Los injertos deben introducirse a presión para rellenar por
lo que se calcula a partir del estudio preoperatorio (Fig. 9). completo el defecto óseo.
También puede efectuarse mediante una osteotomía en Postoperatorio. La rehabilitación se comienza de
cuña hasta la altura de la abertura deseada (Fig. 10). inmediato. Consiste en una movilización pasiva y activa
Fijación. Después de medir la abertura de la osteo- en flexión y extensión de la rodilla sin limitación de la
tomía, se escoge la placa en función de esta medida. Se amplitud. Se debe respetar un período de 3 meses de mar-
emplea una placa femoral externa con una cuña incluida, cha sin apoyo del lado operado.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-825  Osteotomías del fémur distal
Figura 10. Abertura realizada con una cuña seguida de su
medición antes de realizar la osteosíntesis.
Figura 11. Fijación con una placa externa y una cuña de cerá-
mica. Siempre se asocia un injerto óseo impactado.
Cierre interno «por vía externa»
Esto puede parecer un error, pero un cierre interno se
puede hacer por una vía de acceso externa.
Material.
• Lámina-placa de 95◦ con una longitud de la lámina de
50-70 mm.
• Visor angular.
• Compresor de Muller.
Colocación del paciente. El paciente se coloca sobre
una mesa radiotransparente estándar, en decúbito supino.
Se puede aplicar un torniquete neumático en la raíz del
miembro, pero no es obligatorio. Se coloca un cojín bajo
la nalga homolateral para que el miembro operado esté
en ligera rotación interna. La rodilla se deja en extensión.
Un amplificador de brillo se sitúa frente al cirujano. Hay
que mantener la cresta ilíaca en el campo quirúrgico.
Incisión. Se realiza una incisión externa de tipo Ger-
nez externa. La fascia lata se abre desde la interlínea
articular hasta un punto situado a 12 cm por encima de
ésta en sentido proximal. El compartimento muscular se
abre y el músculo vasto lateral se despega del tabique
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 12. Introducción de la aguja-guía para la lámina-placa.
La angulación de introducción de la aguja (alfa) depende de la
corrección necesaria, donde el ángulo alfa = 95◦ + valgo del
paciente.
intermuscular hasta el fémur con una legra y después
se rechaza en sentido superomedial. La cara externa del
fémur se expone con la legra procurando ligar bien las
venas perforantes. Es difícil mantenerse a nivel extraar-
ticular y algunos autores recomiendan pasar de forma
voluntaria por una zona intraarticular para evitar una
osteotomía demasiado proximal.
Osteotomía. En una primera etapa, se deben colocar
las agujas guía. Es necesario utilizar una guía de aguja con
una angulación diferente a la de la lámina-placa. Por ejem-
plo, para una lámina-placa de 95◦ y una corrección de
0◦ , el atornillado se realiza a 105◦ (110◦ para una correc-
ción de 15◦ ), de modo que el atornillado es igual a un
ángulo que se denomina alfa, donde alfa = ángulo de la
lámina-placa (95◦ en este caso) + ángulo de corrección
(valgo del paciente medido en la radiografía panorámica),
pues el objetivo de corrección es obtener un eje final de 0◦ .
El punto de entrada de la aguja corresponde a la situación
futura de la lámina-placa. Cuanto mayor es la corrección,
más alta debe colocarse, porque aumenta la oblicuidad del
atornillado (Fig. 12).
La osteotomía se realiza a 2,5 cm por encima de la placa
y lo mejor es que se guíe mediante una segunda aguja. Se
debe terminar a nivel medial en una zona metafisaria para
permitir la impactación. Se debe colocar una tercera aguja
por encima del trazo de osteotomía para contar con una
referencia en cuanto a las rotaciones (Fig. 13).
En primer lugar, hay que introducir los primeros centí-
metros de la lámina-placa (después de haber utilizado el
escariador) hasta que la placa contacte con la cara externa
del fémur (Fig. 14). Hay que utilizar la lámina-placa para
guiar el eje del escariador porque, si no, se corre el riesgo
de introducir la lámina-placa en oblicuo. En este caso, se
induce de inmediato un callo vicioso en recurvatum o
en flexo cuando la lámina-placa se coloca sobre el fémur
(Fig. 4). A continuación, se comienza la osteotomía con la
sierra oscilante, dejando una charnela interna. La placa
se estabiliza a continuación con unas tenazas antes de
completar la osteotomía. Una vez que la osteotomía se
ha finalizado y si es preciso que sea voluntariamente con-
minuta en la parte interna, se finaliza la introducción de
la lámina-placa a la vez que se aprietan las tenazas para

Figura 13. Colocación de las distintas agujas-guía, incluidas
las de tipo antirrotación.
Figura 14. Introducción de la lámina-placa incompleta, hasta
contactar con la cortical externa del fémur.
que se aplique sobre la cara externa del fémur y estabi-
lice la osteotomía (Fig. 15). Las rotaciones se verifican y se
corrigen si es preciso. Se debe colocar un tornillo epifisario
de inmediato para evitar las torsiones de la placa durante
la compresión.
Fijación. Se coloca el compresor de Muller, que per-
mite comprimir el foco de osteotomía con impactación de
la diáfisis en la epífisis. La estabilización se logra con dos
tornillos bicorticales diafisarios antes de retirar el compre-
sor (Fig. 16). La estabilización se completa para que haya
al menos tres tornillos bicorticales diafisarios.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías del fémur distal  E – 44-825
Figura 15. Una vez realizada la osteotomía, la lámina-placa se
introduce por completo en el fémur antes de colocar el compre-
sor de Muller.
Figura 16. Atornillado definitivo de la lámina-placa antes de
retirar el compresor de Muller.
Errores técnicos. Es fácil inducir trastornos de rota-
ción. Para minimizarlos, se deben utilizar agujas paralelas
a ambos lados del trazo de osteotomía para controlar las
rotaciones.
La posición de la placa depende de la forma del fémur.
Debe ser perpendicular al plano sagital, debido a la forma
anatómica del fémur (Figs. 17 y 18).
La lámina de la placa no debe sobresalir a nivel medial,
porque en ese caso provocaría dolor.
El eje de introducción de la lámina debe diseñarse para
evitar el flexo y el recurvatum que provoca la corrección
(Fig. 4).
7
E – 44-825  Osteotomías del fémur distal
Figura 17. Posición de la lámina-placa en la cara externa del
fémur. No es perpendicular al plano sagital y se adapta a la
anatomía del paciente.
Figura 18. Ejemplo de resultado final de una osteotomía.
Postoperatorio. La rehabilitación comienza de forma
inmediata. Consiste en una movilización pasiva y activa
en flexión y extensión de la rodilla sin limitación de
amplitud. Se debe respetar un período de 3 meses de mar-
cha sin apoyo del lado operado.
 Otras osteotomías
femorales distales
Las osteotomías femorales de varización ya sólo se
emplean de forma muy ocasional. Las osteotomías femo-
rales de valguización, de flexión, de extensión y de
rotación aún son menos frecuentes e incluso excepcio-
nales.
Osteotomía femoral de valguización
Se realiza por vía externa y consiste en una sustracción
externa
Colocación del paciente
El paciente se coloca en decúbito supino sobre una
mesa radiotransparente estándar. Se puede aplicar un tor-
niquete neumático en la raíz del miembro, pero no es
obligatorio. Se coloca un cojín bajo la nalga homolate-
ral para que el miembro inferior esté en ligera rotación
interna. La rodilla se deja en extensión. Un amplificador
de brillo se sitúa frente al cirujano.
8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 19. Colocación de la aguja-guía con ayuda del visor,
ajustado en este caso a 75◦ . Por tanto, la aguja tiene una obli-
cuidad en sentido medial y proximal.
Incisión
Se realiza una incisión externa de tipo Gernez externa.
La fascia lata se abre desde la interlínea articular hasta un
punto situado a 12 cm por encima de ésta en sentido pro-
ximal. El compartimento muscular se abre y el músculo
vasto lateral se despega del tabique intermuscular hasta
el fémur con una legra y después se rechaza en sentido
superomedial. La cara externa del fémur se expone con
la legra procurando ligar bien las venas perforantes. Es
difícil mantenerse a nivel extraarticular y algunos auto-
res recomiendan pasar de forma voluntaria por una zona
intraarticular para evitar una osteotomía demasiado pro-
ximal.
Osteotomía
La cara posterior de la metáfisis distal del fémur se
expone con una legra y después se coloca un separador
de Hohmann para proteger los vasos. Una aguja guía se
coloca con ayuda de un visor, cuya angulación se deter-
mina dependiendo de la lámina-placa utilizada y de la
corrección angular que se quiera realizar. Por ejemplo, si
se observa un callo vicioso femoral de 20◦ , estos 20◦ deben
corregirse en el fémur. Los autores de este artículo utilizan
una lámina-placa con una angulación de 95◦ . Por tanto,
se debe ajustar el visor a 75◦ . El punto de entrada de esta
aguja se sitúa a nivel del epicóndilo lateral, en una zona
equidistante entre las corticales anterior y posterior del
fémur.
La osteotomía se realiza 2,5 cm por encima de la
lámina-placa y lo mejor es que se guíe mediante dos agujas
convergentes hacia la cortical interna. Se debe colocar una
última aguja por encima del trazo de osteotomía para con-
tar con una referencia en cuanto a las rotaciones (Fig. 19).
En lugar de utilizar agujas, los ejes de corte de la osteoto-
mía también pueden trazarse con azul de metileno sobre la
cortical ósea, convergiendo hacia la cortical interna para
permitir la creación de una charnela.
La osteotomía se realiza sobre los dos trazos (o las dos
agujas) con una sierra oscilante, con resección de la cuña
ósea externa que se ha diseñado (Fig. 20).
Se debe impactar la lámina-placa antes de realizar la
osteotomía, porque su impactación favorecerá las modifi-
caciones axiales en todos los planos del espacio. Esto hace

Figura 20. Introducción de la lámina-placa antes de realizar la
osteotomía de sustracción en la que se reseca una cuña de base
externa.
Figura 21. Resultado de la osteotomía tras la aplicación de
la placa sobre el fémur. En este caso, se logra una corrección
automática de 20◦ , porque la lámina-placa tiene una angulación
de 95◦ .
que la corrección sea más difícil y menos precisa, ade-
más de aumentar el riesgo de callo vicioso en rotación o
flexo/recurvatum.
Fijación
La lámina-placa de 95◦ se aplica sobre la cara externa del
fémur y los dos trazos de osteotomía se impactan entre sí
(Fig. 21). La conservación de la charnela interna permite
limitar los riesgos de translación de la epífisis respecto a
la diáfisis y los problemas de rotación. El diámetro diafisa-
rio es más pequeño que el epifisario, lo que favorece una
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías del fémur distal  E – 44-825
impactación de la diáfisis en la epífisis para aumentar las
posibilidades de consolidación. Hay que procurar no rea-
lizar una resección de una cuña de osteotomía excesiva.
Es preferible resecar una cuña demasiado pequeña y efec-
tuar una nueva resección o hacer que la diáfisis penetre
en la epífisis, en lugar de tener un espacio persistente tras
la resección, que puede causar una seudoartrosis.
Postoperatorio
La rehabilitación se comienza de inmediato. Consiste
en una movilización pasiva y activa en flexión y extensión
de la rodilla sin limitación de amplitud. Se debe respe-
tar un período de 3 meses de marcha sin apoyo del lado
operado.
Osteotomías de rotación
Colocación del paciente
El paciente se coloca en decúbito supino en una mesa
ortopédica. La cresta ilíaca homolateral debe mantenerse
en el campo quirúrgico.
Incisión
Es una incisión lateral de tipo Gernez externa. La fascia
lata se abre desde la interlínea articular hasta 12 cm por
encima de ésta en sentido proximal. El compartimento
se abre y el músculo vasto lateral se despega del tabi-
que intermuscular hasta el fémur con una legra y después
se rechaza en sentido superomedial. La cara externa del
fémur y el callo vicioso se exponen con una legra, procu-
rando ligar bien las venas perforantes. Si la cara externa
es irregular debido al callo óseo, hay que aplanarla para
permitir la aplicación de una placa al final de la interven-
ción. Es necesario realizar una exposición circunferencial
del fémur frente al callo vicioso y, por tanto, en la zona
donde se va a efectuar la osteotomía.
Osteotomía
Se pueden encontrar dos situaciones: o bien hay mate-
rial de osteosíntesis colocado o bien no hay ningún
material.
Si hay material colocado, se utiliza para estabilizar la
corrección. Cuando se va a realizar una osteosíntesis con
placa, en un primer momento es necesario desatornillar
los tornillos que están por encima del trazo de osteotomía.
Dos clavos de fijador externo se colocan a ambos lados
del trazo de osteotomía, con una angulación correspon-
diente a la corrección deseada (Fig. 22). La osteotomía se
realiza en el callo vicioso con una sierra de Gigli después
de haber colocado los separadores de tipo Hohmann por
delante y por detrás del fémur para proteger los tejidos
blandos durante la realización de la osteotomía. Para evi-
tar un bloqueo de la sierra, ambos extremos se mantienen
en tensión, pero sin fuerza. Una vez finalizada la osteoto-
mía, se puede ejercer la rotación aplicando una tracción y
torsión al miembro inferior, hasta que los dos clavos del
fijador externo queden paralelos. Después, se efectúa una
estabilización temporal con una barra de fijador externo.
A continuación, se puede atornillar la parte proximal de
la placa. Existe un riesgo de obtener una rotación insufi-
ciente si los nuevos tornillos quedan demasiado cerca de
los orificios de los tornillos antiguos. En tal caso, se debe
colocar una segunda placa por delante o por detrás de la
primera para completar la estabilización.
Si el material es un clavo con bloqueo distal bajo el
callo vicioso, el clavo se desbloquea en su extremo distal.
Por los mismos motivos, se colocan dos clavos de fijador
externo a ambos lados del trazo de osteotomía con una
angulación igual a la corrección deseada. La osteotomía se
realiza sobre la cortical externa con sierra oscilante, hasta
el clavo y se completa en su parte interna con la sierra
de Gigli. Una vez completada la osteotomía, la rotación
9
E – 44-825  Osteotomías del fémur distal
Figura 22. Osteotomía sobre una placa cuyos tres tornillos
proximales se han desatornillado. Ejemplo de colocación de los
clavos del fijador externo para lograr una corrección de 20◦ .
se realiza alrededor del clavo hasta la corrección deseada,
tras lo que se estabiliza de forma temporal con una barra
de fijador externo. A continuación, se realiza un nuevo
bloqueo y una fijación mediante una placa externa de
neutralización complementaria (Fig. 23).
Postoperatorio
La rehabilitación comienza de forma inmediata. Con-
siste en una movilización pasiva y activa en flexión y
extensión de la rodilla sin limitación de amplitud. Se debe
respetar un período de 3 meses de marcha sin apoyo del
lado operado.
Osteotomías de flexión y de extensión
Osteotomías de extensión
Se trata de una osteotomía de sustracción anterior
(Fig. 24).
Figura 23. Realización de la osteotomía hasta el clavo mediante sierra (A), mientras que la parte interna de la osteotomía se realiza con
una sierra de Gigli (B).
10
Colocación del paciente
El paciente se coloca en decúbito supino sobre una
mesa radiotransparente estándar. Se puede aplicar un tor-
niquete neumático en la raíz del miembro, pero no es
obligatorio. Se coloca un cojín bajo la nalga homolate-
ral para que el miembro operado esté en ligera rotación
interna. La rodilla se deja en extensión. Un amplificador
de brillo se sitúa frente al cirujano.
Incisión
Se emplea una vía de acceso lateral, que va del tubérculo
de Gerdy hasta un punto situado a 20 cm por encima de
la interlínea. La abertura articular es indispensable para
controlar bien las superficies articulares.
La osteotomía de cierre anterior debe situarse 10-15 mm
por encima de la tróclea y lo ideal es realizarla mediante
osteoclasia, conservando una charnela posterior. Se efec-
túa a lo largo de una aguja guía, con sierra oscilante en su
primer centímetro, tras lo que se completa con un esco-
plo. Sin embargo, hay que colocar un separador por detrás
del fémur para garantizar una protección por si se escapa
el instrumento con el que se realiza la osteotomía.
Se reseca una cuña ósea de base anterior. Hay que procu-
rar no inducir un recurvatum superior a 5◦ . La corrección
se efectúa colocando el miembro inferior en extensión,
para lo que es posible ayudarse en ocasiones de la aplica-
ción de la lámina-placa sobre el fémur.
Fijación
Se puede realizar con una placa o con una lámina-placa.
Cuando se emplea una lámina-placa, se introduce en la
epífisis antes de efectuar la osteotomía, con la lámina
paralela a la interlínea en la vista frontal, pero con una
angulación anterior respecto a la diáfisis femoral igual a
la corrección deseada (Fig. 24).
Postoperatorio
La rehabilitación comienza de forma inmediata. Con-
siste en una movilización pasiva y activa en flexión y
extensión de la rodilla sin limitación de amplitud. Se debe
respetar un período de 3 meses de marcha sin apoyo del
lado operado.
Osteotomía de flexión
Se trata de una osteotomía de adición anterior (Fig. 25).
Colocación del paciente
El paciente se coloca en decúbito supino sobre una
mesa radiotransparente estándar. Se puede aplicar un
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

torniquete neumático en la raíz del miembro, pero no es
obligatorio. Se coloca un cojín bajo la nalga homolate-
ral para que el miembro operado esté en ligera rotación
interna. La rodilla se deja en extensión. Un amplificador
de brillo se sitúa frente al cirujano. Hay que mantener la
cresta ilíaca en el campo quirúrgico.
Incisión
La vía de acceso es lateral y va del tubérculo de Gerdy a
un punto situado a 20 cm por encima de la interlínea. La
abertura articular es indispensable para controlar bien las
superficies articulares. La osteotomía de abertura anterior
debe situarse a 10-15 mm por encima de la tróclea y se
realiza mediante osteoclasia del hueso posterior. Se intro-
duce un injerto corticoesponjoso ilíaco cuneiforme en la
osteotomía. Es muy difícil lograr una charnela estable. La
corrección se efectúa colocando la rodilla en flexión y ayu-
dándose de un escoplo a modo de cuña o con un Jack
opener.
Fijación
Se puede realizar con una placa o con una lámina-placa.
Cuando se emplea una lámina-placa, ésta se introduce en
la epífisis antes de efectuar la osteotomía, con la lámina
paralela a la interlínea, pero con una angulación posterior
respecto a la diáfisis femoral igual a la corrección deseada.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías del fémur distal  E – 44-825
Figura 24. Osteotomía de flexión estabilizada mediante
lámina-placa. Resección de una cuña ósea de base anterior
(A). La colocación de la placa ayuda a la reducción (B).
Figura 25. Abertura anterior (A)
con colocación de injertos tricorticales
anteriores (B, C).
Cuando la fijación se realiza con placa, como para el
principio de las osteotomías de rotación, se pueden colo-
car unos clavos de fijador externo a ambos lados del trazo
de osteotomía con una angulación divergente igual a la
corrección deseada. Una vez lograda la corrección, los cla-
vos del fijador externo quedan paralelos y se estabilizan
de forma temporal con una barra mientras se realiza una
osteosíntesis externa con placa. Después, unos injertos
tricorticales (dos o tres) se impactan en la abertura.
Se pueden corregir desviaciones escasas en el plano
frontal, aprovechando la asimetría de la abertura. Es más
difícil corregir las deformaciones rotatorias asociadas.
Postoperatorio
La rehabilitación comienza de forma inmediata. Con-
siste en una movilización pasiva y activa en flexión y
extensión de la rodilla sin limitación de amplitud. Se debe
respetar un período de 3 meses de marcha sin apoyo del
lado operado.
 Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son de tipo general,
como las infecciones, las trombosis venosas profundas y
las embolias pulmonares, así como la algodistrofia.
11
E – 44-825  Osteotomías del fémur distal

Pueden ser específicas, como las lesiones vasculares
raras (<1%), que se producen en el conducto de Hun-
ter durante la exposición del fémur. Por último, pueden
producirse seudoartrosis (2-13%) y pérdidas de corrección
(1-2%), sobre todo cuando se utilizan métodos de osteo-
síntesis insuficientes como las grapas [5–8, 15] .
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A. Poignard (alexandre.poignard@hmn.aphp.fr).
P. Hernigou.
Service d’orthopédie, Hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-De-Tassigny, 94010 Créteil, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Poignard A, Hernigou P. Osteotomías del fémur distal. EMC - Técnicas
quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2012;4(4):1-12 [Artículo E – 44-825].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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