ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA
Curso: Cuidados básicos de enfermería

GUÍA DE VALORACIÓN POR DOMINIOS NANDA

ADULTO HOSPITALIZADO

DATOS BIOGRÁFICOS E INSTITUCIONALES Fecha de valoración _____________________

Fecha de Ingreso _______________________
Nombre ________________________________________________________________________________
Edad _____________ Sexo ____________________ Estado Civil_________________________________
Escolaridad__________________________________ Ocupación __________________________________
Religión _______________________________________________________________________________
Domicilio _______________________________________ Teléfono _______________________________
Seguridad Social _____________________________________
Ingreso económico familiar mensual ________________________________________________________
Servicio: ______________________________________________________ Cama. ___________________
Nombre de familiar______________________________________________________________________
Domicilio ______________________________________ Teléfono ________________________________

Motivo de visita o problema principal ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Diagnóstico(s) médico(s) __________________________________________________________________

Tratamiento médico actual ________________________________________________________________

Antecedentes personales:

Patológicos_____________________________________________________________________________

Farmacológicos ________________________________________________________________________

Quirúrgicos ____________________________________________________________________________

Toxicológicos __________________________________________________________________________

Alérgicos _____________________________________________________________________________

Gineco/obstétricos______________________________________________________________________

Antecedentes familiares:

Historia familiar de enfermedad ____________________________________________________________

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Historia de enfermedad actual: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Percepción del adulto sobre su estado de salud actual, especificar: _________________________________

_______________________________________________________________________________________

El adulto se interesa por el cuidado de su salud ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? ____________

_____________________________________________________________________________________

Realiza cuidados para conservar y recuperar la salud ( ) en caso negativo especificar ¿por qué? ________

________________________________________________________________________________________

¿Posee los recursos necesarios para su autocuidado? ( ), especificar: _____________________________

Utiliza los servicios de promoción de la salud ofrecidos por la EPS ( ), ¿Por qué? _________________

¿Qué hace cuando se siente enfermo? ________________________________________________________

¿Posee conocimientos sobre su enfermedad actual? ( ), especificar: ______________________________

Mantiene algún tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál? _________________________________

Tiene conocimientos sobre sus medicamentos ( ), especificar: ___________________________________

¿Sigue adecuadamente los tratamientos indicados por el personal sanitario? __________________________

¿Conoce las señales de alarma relacionadas con su enfermedad? ( ), especificar: ____________________

¿Conoce y aplica recomendaciones sobre dieta, ejercicio, controles y demás necesarias para mejorar su
estado de salud y/o prevenir complicaciones? ( ), especificar: ___________________________________
_______________________________________________________________________________________

Existencia de toxicomanías ( ), en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ¿frecuencia? y ¿cantidad? ______

_______________________________________________________________________________________

Servicios con los que cuenta su casa/habitación: ________________________________________________

Características higiénicas de la vivienda: ______________________________________________________

Hábitos higiénicos que practica el adulto en el hogar: ____________________________________________

Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ), en caso afirmativo, especificar: _____________________

Contacto con animales domésticos ( ), en caso afirmativo especificar cuáles: _______________________

Existencia de hacinamiento en el hogar ( )

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Existencia de factores de riesgo en el hogar, en la comunidad y laborales ( ), en caso afirmativo
especificar ¿cuáles?: ____________________________________________________________________

Existencia de alteraciones físicas o mentales en el adulto que puedan desencadenar un accidente ( ) en

caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? ______________________________________________________

DOMINIO 2. NUTRICIÓN

Peso actual: ________ Talla: ________ IMC __________

Existencia de cambios recientes en el peso ( ) en caso afirmativo, especificar: _______________________

Glicemia (último reporte): _________ Ha presentado alteraciones glucémicas durante la hospitalización: ___

Requiere tratamiento farmacológico para el control de la glicemia ( ) en caso afirmativo, especificar

medicamento y dosis: _____________________________________________________________________

Estado de la cavidad oral:

Mucosa oral: _____________________________ Encías: _______________________________
Dentadura: ______________________________ Lengua: ______________________________
Capacidad de masticación: __________________ Estado de la deglución: __________________

Dieta actual: ____________________________________________________________________________

Vía de alimentación: Oral ___ SNG ___ Gastrostomía ____ Parenteral periférica _____ Parenteral total ____

Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la Unidad hospitalaria ( ) en caso negativo, especificar ¿Por
qué?__________________________________________________________________________________

Presencia de
Anorexia ____ Náuseas____ Vómito____ Pirosis ___ Polifagia____ Disfagia ____
Polidipsia ____ Regurgitación____ Otro: _________________________________________________

Alimentación acostumbrada en el hogar: ______________________________________________________

Restricciones dietéticas ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? _______________________________

Alimentos que le agradan: _________________________________________________________________

Existência de alergias o intolerância alimentaria ( ), en caso afirmativo, especificar___________________

Requiere medicamentos hepatotóxicos en la actualidad? ( ), en caso afirmativo, especificar_____________

Forma y características del abdomen: ________________________________________________________

Ingreso habitual de líquidos, especificar cantidad: _______________________________________________

Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar

¿cantidad?_______________________

Presencia de edema ( ) en caso afirmativo, ampliar ___________________________________________

Turgencia de la piel: ______________________________________________________________________

Existencia de Drenajes ( ) en caso afirmativo, describir y cuantificar perdidas ________________________

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Balance de líquidos ________________________

Reportes de exámenes de laboratorio e imagenológicos relacionados: Ionograma, hemograma, perfil lipídico,

glicemia, entre otros. (Registrar fecha)

DOMINIO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia: _______________________________

¿Ha presentado cambio en este patrón? ( ) especificar _________________________________________
Características de la orina __________________________________________________________________

Presencia de:
Incontinencia urinaria _____ Disuria_____ Oliguria____ Poliuria____
Retención urinaria _____ Polaquiuria ____ Nicturia ____ Coluria____
Tenesmo Urinario ____ Hematuria ____ Urgencia para orinar ___ Anuria ____
Ampliar ________________________________________________________________________________

Requerimiento de sistema terapéutico:

Pañal ____ Cateterismo vesical permanente ___ Cateterismo vesical intermitente ___
Cistostomía ____ Nefrostomía _____ Diálisis peritoneal _____ Hemodiálisis _____
Ampliar: _______________________________________________________________________________
Volumen de orina eliminada en 24 horas: ______________ Gasto urinario: ________________________

Reporte de uroanálisis: (En caso positivo registrar reporte)

Bacteriuria ________ Proteinuria _________ Glucosuria _________ Cetonuria ____
Leucocitos ________ Eritrocitos __________ Otro _________________________________
Reportes de medios diagnósticos relacionados: (Registrar fecha) ___________________________________

Peristaltismo intestinal: ____________________

Palpación abdominal (describir hallazgos): _____________________________________________________
Presencia de puntos dolorosos ( ) especificar _________________________________________________

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia: ______________________________

¿Ha presentado cambio en este patrón? ( ) especificar _________________________________________
Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar: ___________________________________
Características de las heces ________________________________________________________________
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ), especificar ¿cuáles? ____________________

Presencia de:
Flatulencia ____ Esfuerzo al defecar___ Constipación___ Dolor al evacuar___
Urgencia para defecar___ Incontinencia fecal: ___
Fisuras anales ___ Masa rectal palpable ___ Hemorroides___ Otro _____________________
Ampliar ________________________________________________________________________________

Requerimiento de sistema terapéutico:

Pañal ___ Ileostomía ___ Colostomía ___ Ampliar ______________________________

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Reportes de medios diagnósticos relacionados (Registrar fecha): ___________________________________

_______________________________________________________________________________________

Reporte gasometría: Fecha_________ FiO2 _____ pH ______ PaCO2 ______ PaO2_____ HCO3 ______
PaFi _________ Interpretación: ________________________________________________________

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

Frecuencia cardiaca ______ Presión arterial__________ Presión arterial media _______

Pulso radial _____ Pulso tibial posterior ____ Otros, especificar: ____________________________
Características del pulso: __________________________________________________________________
Ubicación del ápex: ____________ Auscultación ruidos cardiacos: _______________________________
Índice tobillo brazo: ____________ Interpretación: ___________________________________________
Escala de Padua: ______________ Interpretación: __________________________________________

Presencia de:
Cardiomegalia ___ Dolor retroesternal ___ Palpitaciones ___ Sincope ___
Ingurgitación yugular ___ Hemoptisis ___ Fatiga ___ Ortopnea ___
Vibraciones valvulares ___ Disnea paroxística nocturna ___ Reflujo hepatoyugular ___
Disnea según NYHA ______________ _________
Cambios tisulares asociados a insuficiencia arterial ___ Claudicación intermitente ___
Edema ___ Telangiectasias ___ Otro: _______________________________
Ampliar: _____________________________________________________________________________
¿Es portador de algún dispositivo de estimulación cardiaca? ( ) especificar: _________________________
Reportes de medios diagnósticos relacionados (Registrar fecha): ___________________________________

_______________________________________________________________________________________

Frecuencia respiratoria ______ Características de la respiración: ___________________________________

Forma y características del tórax: ___________________________________________________________
Auscultación ruidos pulmonares: ____________________________________________________________
Requerimiento de sistema terapéutico:
Cánula nasal ___ Venturi ____ MNR ___ Otro: (Especificar) ________________ FiO2___________
Llenado capilar_____ SatO2______

Presencia de:
Secreciones broncopulmonares___ Disnea___ Tos___ Cianosis ___
Retracción intercostal ___ Expectoración ____ Falta de energía ____ Posición trípode ____
Otro: _________________ Ampliar: _________________________________________________________
Reportes de medios diagnósticos relacionados (Registrar fecha): ___________________________________
_______________________________________________________________________________________

Postura: _________________________ Tono muscular: ____________ Fuerza muscular: ____________

Presencia de:
Limitación movilidad en cama ___ Limitación en la deambulación ___ Limitación para la traslación ___

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Disminución arcos de movilidad articular ___ Contracturas musculares ___ Lesión muscular ____
Lesión esquelética ___ Restricción terapéutica ____ Otro: ________________________________
Ampliar: _______________________________________________________________________________

Requerimiento de sistema terapéutico:

Silla de ruedas ___ Caminador ____ Bastón ____ Muletas _____ Otro: _________________
Reportes de medios diagnósticos relacionados (Registrar fecha): ___________________________________

Actividades que puede realizar el adulto para el autocuidado (alimentación, higiene, eliminación y vestido/
acicalamiento) especificar: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable ( ) en caso negativo especificar ¿de quién
recibe ayuda? ___________________________________________________________________________
Actividades de recreación habituales, especificar ¿cuáles? ________________________________________
Realización de prácticas deportivas, especificar ¿cuáles? _________________________________________
Actividades recreativas durante la hospitalización, especificar ¿Cuáles? y frecuencia ___________________
Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar: ____________________________________________
Periodos habituales de descanso al día, especificar: _____________________________________________
Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles? ___________________________________
Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar: ____________________________
Calidad del sueño, especificar: ______________________________________________________________
Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿por qué?______________________________________________________________________

Presencia actual de:

Cansancio___ Irritabilidad___ Confusión___ Letargo___ Apatía___
Agresividad ____ Fatiga___ Falta de concentración ___ Habla dificultosa___
Habla pausada___ Bostezos ___ Párpados inflamados__ Enrojecimiento de conjuntivas___
Ojeras___ Expresión vacía___ Otros: ____________________________________________

DOMINIO 5. PERCEPCIÓN / COGNICIÓN.

Nivel de conciencia: __________________ Escala de Glasgow: _____________________

Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar: _____________________________________________

Presencia de:
Anisocoria ____ Midriasis___ Miosis___
Hiperestesia ___ Hipoestesia ___ Parestesia ___
Afasia ___ Ataxia ___ Apraxia ___ Agnosia ___
Plejia ___ Paresia ___ Parálisis periférica ___
Hipotonía___ Hipertonía ___ Faciculaciones___
Hiporreflexia ___ Hiperreflexia ___

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Crisis convulsivas____ Signos meníngeos____
Otros: _________________________________________________________________________________
Ampliar: _______________________________________________________________________________

Problemas con:

Comportamiento ___ Memoria ___ Concentración ___ Razonamiento___

Equilibrio ___ Visión __ Olfato ___ Audición __
Gusto ___ Especificar _____________________________________________________

Reportes de medios diagnósticos relacionados (Registrar fecha): ___________________________________

_______________________________________________________________________________________

Existencia de capacidad en el adulto para la toma de decisiones ( ), en caso negativo, especificar ¿Por
qué?: __________________________________________________________________________________

DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN (AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO)

Percepción que tiene el adulto sobre sí mismo, especificar: ________________________________________

Aceptación de su imagen corporal ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?: _______________________
Satisfacción en el cumplimiento de su cometido como hijo, hermano, compañero, familiar, estudiante ( ),
en caso negativo especificar ¿Por qué?________________________________________________________
Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _________________________
Existencia de algún temor ( ) en caso afirmativo, especificar ¿a qué? ____________________________
Estado de ánimo del adulto, especificar: ______________________________________________________
Existencia de cooperación en los cuidados ( ), en caso negativo, especificar ¿por qué?: _______________

Presencia actual de:

Nerviosismo ____ Suspiros ____ Sentimientos de culpa ____ Apatía ____
Conducta violenta ____ Dificultad para relajarse ____
Temblores ___ Inadecuado contacto ocular: ____
Otros ___ Especificar: ________________________________________________________________

DOMINIO 7. ROL / RELACIONES

Personas con las que convive diariamente el adulto: _____________________________________________

Personas significativas para el adulto: ________________________________________________________
Descripción de la relación del adulto con las personas que convive y con las personas significativas para el: _
_______________________________________________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles? _____________________
Personas que dependen del adulto, especificar: _________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del adulto ( ), en caso afirmativo especificar
¿razones? ______________________________________________________________________________
Dificultades para el cumplimiento de su rol ( ) en caso afirmativo, especificar rol y ampliar sobre las causas

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_______________________________________________________________________________________

DOMINIO 8: SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN

Presencia de alteraciones en genitales ( ), en caso afirmativo, ampliar: ____________________________

Presencia de alteraciones en glándulas mamarias ( ) en caso afirmativo, ampliar: _____________________
Existencia de limitaciones y cambios en la conducta o actividad sexual ( ) en caso afirmativo, especificar
¿cuáles? _______________________________________________________________________________
Presencia de ETS ( ) en caso afirmativo, especificar enfermedad y tratamiento recibido: _______________
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? __________
Empleo de métodos de planificación familiar ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ________________

Reportes de medios diagnósticos relacionados (Registrar fecha): ___________________________________

_______________________________________________________________________________________

MUJER:
Práctica el autoexamen de mama ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? ________________________
Se ha realizado citología vaginal ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué? _________________________
Resultado de la última citología, especificar fecha: ______________________________________________

HOMBRE:
Práctica el autoexamen de testículo ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? _______________________
Se le ha controlado nivel de antígenos prostáticos y/o examen de próstata ( ) ¿Por qué? _______________
Resultado del último examen prostático, especificar fecha: ________________________________________

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Presencia actual de:

Inquietud ___ Negación del problema ____ Tensión muscular _____
Postura rígida ___ Hipersensibilidad a la crítica ___ Manos húmedas ___
Autocompasión ___ Conducta manipuladora ____ Aflicción ___
Conducta autodestructiva___ Especificar: ______________________________________________
Cambios en el estilo de vida___ Especificar: ______________________________________________
Otros ___ Especificar: _________________________________________________________________
Respuesta personal del adulto ante una situación causante de estrés: ______________________________
______________________________________________________________________________________

Las opciones elegidas para canalizar el estrés han sido favorables para la salud ( ), en caso negativo,
especificar: ¿Por qué? _____________________________________________________________________

Respuesta familiar ante una situación de estrés, especificar: ______________________________________

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del adulto ( ), en caso afirmativo,
especificar ¿Cuáles? ______________________________________________________________________

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Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de la salud ( ), en
caso negativo especificar ¿Por qué? __________________________________________________________

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.

Actitud religiosa del adulto, especificar: ______________________________________________________

Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ), en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ____________
_______________________________________________________________________________________
Demanda de servicios religiosos para el adulto durante la hospitalización ( ), en caso afirmativo, especificar
¿cuáles? _______________________________________________________________________________
Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( ), en caso afirmativo, especificar
¿por qué? ______________________________________________________________________________
Mitos y creencias del adulto relacionados con el cuidado de la salud, especificar: _______________________
_______________________________________________________________________________________

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN.

Estado de piel:
Riesgo de formación de LPP (Puntaje e interpretación de la Escala de Braden) ________________________
Ampliar: _______________________________________________________________________________
Piel integra ( ) en caso de alteración indique y amplíe la causa por presencia de:
Heridas ___ Lesiones por presión ___ Lesión mucosa ___ Lesión corneal ___
Proceso de cicatrización: ___________________________________________________________________
Descripción según TIME: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Presencia de:
Inmunosupresión ___ Anemia ____ Leucopenia ____ Leucocitosis ____
Trombocitopenia ____ Alteración de factores de coagulación ____ Malnutrición ____
Procedimientos invasivos ___ Inmovilización o restricción terapéutica _____ Alteración motriz ___
Alteración visual____ Requerimiento de soluciones IV hiperosmolares ____
Terapia antitrombolitica ___ Terapia de anticoagulación ___
Tos inefectiva ___ Ausencia de tos ____ Esputo excesivo ___ Otro ____
Ampliar: _______________________________________________________________________________

Inmunización adecuada para la situación de salud del adulto ( ) En caso negativo, especificar: __________

Riesgo de caídas (Escala de Morse) _______ Ampliar: __________________________________________

Temperatura corporal: _____ Estado de la termorregulación corporal: ______________________________

Actividades encaminadas a producirse a sí mismo/a traumas o lesiones ( ), en caso afirmativo especificar

¿por qué?: ______________________________________________________________________________

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Actividades encaminadas a producir traumas o lesiones a otros ( ), en caso afirmativo especificar, ¿por

qué? __________________________________________________________________________________

DOMINIO 12: CONFORT.

Presencia de: Dolor agudo ___ Dolor crónico ___

Caracterización: _________________________________________________________________________
Factores desencadenantes: ________________________________________________________________
Factores atenuantes: _____________________________________________________________________
Medidas utilizadas para el control del dolor: ____________________________________________________
Analgésicos prescritos: ____________________________________________________________________
Respuesta a la analgesia administrada: _______________________________________________________

El paciente refiere:

Hambre ___ Sed ___ Frio ___ Calor ___ Incomodidad ___ Inquietud ____
Insatisfacción ____ Falta de privacidad ___ Falta de control de la situación ____
Ampliar ________________________________________________________________________________

Sentimientos de soledad o abandono en el adulto por parte de familiares ( ), en caso afirmativo

especificar: _____________________________________________________________________________
El adulto rehúye el diálogo y se niega a expresar sus sentimientos y emociones ( ) en caso afirmativo
especificar ¿Por qué? _____________________________________________________________________
Asume actitudes antisociales y de aislamiento personal ( ), en caso afirmativo, especificar ¿por qué? _____
_______________________________________________________________________________________

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO

Presencia de:
Crecimiento mayor para la edad: ___ Crecimiento menor para la edad: ___
Etapa del desarrollo en que se encuentra el adulto: ______________________________________________
¿Realiza prácticas de autocuidado acordes a la edad? ( ), en caso negativo especificar ¿por qué? ________
_______________________________________________________________________________________
En relación con su edad, el adulto presenta alteración en el desarrollo ( ), en caso afirmativo especificar el
tipo: Del lenguaje ___ Social ___ Psicomotriz ____ Cognitivo ____
Ampliar: _______________________________________________________________________________

Observaciones:

Estudiante responsable: __________________________________________________________

Instructivo adaptado de los instrumentos utilizados en la Escuela de Enfermería de Guadalajara (México) con
fines docentes, por Elvira M. González Mazuelo (Docente. Programa de Enfermería UPB – 2012). Modificado
para la aplicación en práctica en el curso de Cuidados básicos de enfermería por Yolanda Bermúdez Niño
(Docente. Programa de Enfermería UPB – 2019). Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín.

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