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FORMATO
Versión: 1
INVESTIGACION DE INCIDENTES LABORALES
Vigente desde: 17/12/2018
Fecha de elaboración:
INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES LABORALES
I. INFORMACION DE LA INVESTIGACION
FECHA DE LA INVESTIGACION DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCIÓN CÓDIGO
Día Mes Año
HORA EN LA QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
DE Hrs Min Am ✘ Pm A Hrs Min Am Pm
TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C. C.E. N.U. P.A. T.I. FECHA DE NACIMIENTO GENERO EDAD
TELEFONO Día Mes Año Femeni Años
Masculino
no
CORREO ELECTRONICO OCUPACIÓN HABITUAL
CARGO AREA DE TRABAJO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA Día Mes Año
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA Día Mes Año JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
Diurno Nocturno Mixto Turnos
TIPO DE INCIDENTE
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APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS
FACTORES DE TRABAJO
FACTORES PERSONALES
2. ¿PORQUÉ?
3. ¿PORQUÉ?
4. ¿PORQUÉ?
5. ¿PORQUÉ?
CORR/TIVO
CORR/TIVO
CORR/TIVO
Día Mes Año
PREV/TIVO
CORR/TIVO
CORR/TIVO
SOBRE CAUSAS BÁSICAS
CORR/TIVO
CORR/TIVO
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FECHA DE VERIFICACIÓN ESTADO DE LA ACCIÓN AJUSTES U OBSERVACIONES
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año
FIRMA: FIRMA:
NOMBRE DEL ENCARGADO DEL PROGRAMA NOMBRE PROFESIONAL CON LICENCIA S.O.
CARGO: CARGO:
IDENTIFICACIÓN: IDENTIFICACIÓN:
FIRMA: FIRMA:
Elaboró: Revisó y aprobó
Firma Firma
Nombre Nombre
Cargo Cargo
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ANEXOS ANZI Z 16.2
perior
ificado en otra parte
nivel
de
ura
al
o
eléctrica
as extremas
usticas, toxicas o nocivas
e publico
motorizados
ques
LESION
nte
aciones
hogamiento
rica
mica
ral
contagiosa
gullamiento
inchazo
el o tejido subcutáneo
ce
rocución
minada
FECTADA
s
o la audición)
tico y visión
o barbilla
sentido del gusto y garganta
os y sentido del olfato
ón de las partes antes citadas)
otra parte
o
n otra parte
riores
brazo
eca y dedos)
s)
s múltiples
ficadas en otra parte
os internos
columna y medula
órganos internos
s pélvicos, nalgas
s y dedos
SION
ntal anormal)
eptiles (Vivos))
antar, halar, empujar, etc.)
presión
es (Vacios o llenos)
sos y superficies de trabajo)
mica
s químicos
patos
biental)
s
nas
os
mo
nimales y sus productos)
xcluyendo partes fijas de los edificios)
ellas, jarros, frascos)
onadas a motor
nada a motor
bjetos o sustancias calientes)
cados en otra parte
ntificados en otra parte
tátiles)
en otra parte)
erza mecánica
e (Platinas, varillas, alambres, etc.)
ficados en otra parte
cables)
olvo, laminas, varillas, moldeados, etc.)
de energía
diactivo
tos para limpieza
eriales de desperdicio
AR (Causas inmediatas)
ntes
estuario
ados en otra parte
s peligrosos
mplazamiento
otegido
distintos a los riesgos públicos
s
especificadas en otra parte
n insuficiente
tal peligrosa
inmediatas)
uipo móvil eléctrico o de presión
sponibles
rsonal seguro
ertir
r, molestar, asustar, reñir, etc.
quipo
artes del cuerpo
el piso o las vecindades
vos de seguridad
dad insegura
tura insegura
ción
. Inseguramente
uro
o en otra parte
uro
decuados
ausa básica)
deficientes
uada
isiciones
iente
nadecuados
de trabajo
e
to
ausa básica)
inadecuada
a inadecuada
lógica
ológica
ento
ad
ente