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INDICE
Introducción
1. El problema de la definición de la Psicoterapia
2. Desarrollo Histórico de la Psicoterapia
3. Principales Modelos Actuales en Psicoterapia
4. Los resultados de la Psicoterapia
5. El movimiento integrador en Psicoterapia
6. Desarrollos actuales en las distintas orientaciones Psicoterapeúticas
7. Psicoterapia y Psicofármacos
8. Relación de algunas asociaciones y páginas web en internet
Bibliografia
LAS PSICOTERAPIAS
Introducción a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales
sanitarios
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2. DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA
Las raices de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes
desarrollados en la cultural occidental y procedentes de la magia,la medicina,la
filosofía y la religión. Todas estas actividades se refireren al hecho de que la vida
humana es inherentemente problemática. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo
mismo y con los demás. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que
suele ser clasificados como conducta anormal o desviadas socialmente. Este elemento
convivencial junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a
lo largo de la historia.
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psiquiátrico de occidente,en concreto en Valencia (1410). En esta institución se
potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional.
Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se
opusieron a la vision demonologica dominante, y ofrecieron un enfoque mas
humanista de los enfermos mentales. J.Luis Vives(1492?1540) defiende la causa de los
pobres y marginados,incluso cuando su marginacion deriva de la demencia o rareza
de su conducta,y resalta el papel de la expresion de las emociones y sentimientos de
los marginados. Paracelso(1493?1541) rechazo la idea demonológica y enfatizó que
las enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de
los astros era la que producia el trastorno mental (de hay el termino lunático usado
posteriormente). El médico Robert Burton(1576?1640) era partidario de las causas
psicológicas y sociales de la enfermedad mental,y realzo las causas emocionales de
estos trastornos. Thomas Sydenham(1624?1689) fué de los primeros en describir las
neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente..
Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los
enfermos mentales. En el periodo de la revolución francesa Pinel introduce el
tratamiento moral que basicamente consistia en suponer que los problemas mentales
derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar
con los problemas de los enfermos a través de actividades ocupacionales, respetando
los intereses particulares..
F. De la hipnosis al psicoanálisis
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A principios del siglo XIX,Francia era el centro de los avances médicos en
Europa,en concreto de la neurologia.
En el contexto de la neurologia resurge el interes por la hipnosis en dos grandes
centros o escuelas : La escuela de Nancy con las figuras de Liébault(1823?1904) y
Berheim(1840?1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot(1825?1893).
En ambos centro estudió Freud.
Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran
fijamente a los ojos le decia que se ivan adormeciendo gradualmente. Una vez
conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparición de los sintomas. Con
este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim,aprendió este
metodo de Liébeault y lo explicó como producto de la sugestión.
La sugestionabilidad era para el una caracterictica comun a las personas y era su
"aptitud para transformar una idea en acto".
Posteriormente Berheim prescindió de la hipnosis y se basó en la sugestión directa
del enfermo,llamando a esta práctica psicoterapia.
La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque
practicaba la hipnosis,la explicaba como un proceso neurológico (Charcot era el
neurólogo mas famoso de su época). En concreto, investigo la relación entre la
histeria y la hipnosis. La paralisis histerica podia reproducirse y eliminarse bajo
hipnosis,segun su concepción porque activaba una lesión neurológica específica;
incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurológica.
En esta epoca, P.Janet habia estudiado con Charcot (como Freud), y se habia
interesado en la hipnosis como via de estudio de la "mente subconsciente". En
1886,aplicó la hipnosis a un caso de histeria (Lucile), a la que pedia liberar
determinadas emociones y recuerdos(en esto se anticipó unos años a Breuer y Freud
en el método catártico).
El método catártico fué descrito por J.Breuer (aunque Janet yá lo practicaba). Este
médico comenzó un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra
conjunta "Estudios sobre la histeria(1895) donde aparece el famoso caso de la
paciente Ana O. que desarrolló un cuadro histérico a partir del periodo en que
cuidaba a su padre moribundo. Breuer habia comenzado a tratar a esta paciente con
hipnosis repetidamente,hasta que la paciente comenzó a hablar de sus experiencias
especificas del pasado en las que habia aparecido el sintoma,desapareciendo este al
hacer esto.El procedimiento terapeutico se fue centrando asi en las sesiones
hipnóticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados
con sus sintomas(método catártico).
Sigmund Freud(1856-1939),que tenia una solida formación neurológica,y que
habia aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre
las parálisis cerebrales en niños y la neurofiologia de la afasia y la agnosia,comenzo
su práctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el
método catartico que desarrolló con Breuer.
Su experiencia le confirmó que el metodo catartico hacia desaparecer los sintomas
pero no que volvieran a aparecer,pues segun su concepción,no modificaba la
estructuta inconsciente subyacente. Progresivamente fué descubriendo los procesos
defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la
importancia de la relación terapeutica para vencer y trabajar contra tales resistencias
inconscientes,lo que le llevó a abandonar el método catártico y a desarrollar la
asociación libre.
Basicamente la asociación libre consistia en sugerir al paciente recostado en un
diván (parte derivada del metodo hipnótico) que a partir de un tema de su biografia
debia hablar sin ninguna inhibición.Cuando el paciente se bloqueaba,Freud le ponia
la mano en la frente y le indicaba,por sugestión,recordar un hecho. Posteriormente
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abandono esta presión y la proposicíon de un tema especifico y la asociación libre se
realizaba sobre el material que el paciente traia a consulta,indicando el terapeuta
solo la regla de la asociación libre.Este método constituyo la base del psicoanálisis.
La psicologia clinica se constituye en los Estados Unidos a proncipios del siglo XX.
En Europa la concepción dominante del tratamiento era médica o bien derivada de la
orientación psicoanalítica freudina o de sus "desviaciones" (Adler,Jung,etc), que tuvo
una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquiáticos (no tanto en los
psicológicos).
En el campo de la psicologia,y a partir de las dos guerras mundiales la
intervención de los psicólogos en los asuntos sociales y publicos fué creciendo. En un
primer momento en la selección de personal para el reclutamiento y seleción de
puestos,y progresivamente se fué reinvindicando una labor mas allá de la puramente
psicodiagnóstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los
psicólogos,que adoptaron inicialmente en su mayoria la orientación psicoanalítica.
A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el
trabajo psicoterapeutico de los psicólogos,y en la conferencia de Boulder
(1949,Colorado,EEUU) se define el rol del psicologo clinico que debe de recibir
formación en tre áreas:diagnóstico,investigación y terapia. Poco despues la
Asociación de Psiquiatria Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser
practicada por médicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las
polémicas entre ambas profesiones.
Los psicólogos comienzan a generar modelos terapeuticos ajenos al psicoanálisis
(dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas mas
cienticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como
una alternativa nueva de psicoterapia,e inicia un proceso de investigación sobre la
relación terapeutica (grabación de las sesiones,análisis del proceso y contenido,etc).
Desde el ambito académico se acentua el conductismo y la terapia de conducta.
Desde este último punto de vista se propone que los tratornos mentales sin base
orgánica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y
por lo tanto suceptibles de ser modificados en base a procedimientos de
reaprendizaje.
Los conductistas Eysenck,Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva
concepción de la psicoterapia. Eysenck(1952) cuestiona la efectividad de la
psicoterapia psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento,incluso inferior.
Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante,y en su obra "Ciencia
y conducta humana"(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como efecto del
condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por
principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibición
reciproca"(1958) demuestra como la rerapia conductista es aplicable y efectiva en el
tratamiento de las neurosis,sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y
costosos de la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los psicólogos para alimentar
sus deseos de autonomia en esta época de reinvindicaciones teóricas y laborales.
El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ambitos
académicos de America y Europa, y en gran parte de los clínicos(mas entre los
psicólogos). En esta época sin embargo,comienza a ser cuestionado por parte de los
propios psicólogos que le atribuyen,reconociendo su efectividad potencial en muchos
casos,una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos mas
subjetivos.
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Ante este clima de insatisfación se produce un doble rechazo,por un lado del
modelo psiconalítico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en
aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado
reduccionista y mecanicista.Las nuevas alternativas son la psicologia humanista,entre
las que destaca C.Rogers,que llega a expandirse en EEUU,aunque poco en Europa;el
modelo sistemico de terapia familiar (Bateson, Jackson, Haley, Minuchin, etc) y el
modelo cognitivo (Ellis,Beck,Meichenbaum,Mahoney,etc..), a los que nos referiremos
en otro apartado de este capitulo.
En los últimos años las tendencias mas actuales en el campo de la psicoterápia són
: (Feixas y Miró,1993):
1. MODELOS PSICODINAMICOS
a. Reseña histórica:
En psicoterápia el término psicodinámico hace referencia a aquellos modelos en
los que el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor
relevancia histórica es el psicoanalítico,al que nos referiremos,aunque abarca
tambien a otros "disidentes" del psicoanálisis como Adler y Jung.
El psicoanálisis fué creado por Freud(1856-1939). Su obra fué influenciada por
Herbart(176 -1841) que mantenia una idea asociacionista de la conciencia,que incluia
un nivel consciente y otro preconsciente;por Fechner(1801-1887),creador de la
psicofisica,del que aprobechó su concepto de umbral para elaborar el concepto de
censura;por Brucke(1819-1892) y T.Meynert (1833-1892), fisiólogos y maestros de
Freud,de los que recoge conceptos como el de los procesos primários y
secundários;por Brentano(1838-1917) del que deriva el concepto de Yo como función
autónoma y por el desarrolló del método hipnótico y catartico de J.Breuer.
Feixas y Miró,a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud,la divide en
cuatro etapas:
1º La etapa prefundacional(1886-1895):En ella Freud clasifica las neurosis y busca
un método de tratamiento para las mismas.En esta época son relevantes sus obras:
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"Los estudios sobre la histeria" (1895,publicada con Breuer) y "Proyecto de una
psicología científica para neurologos (1895,obra que no llegó a publicar en vida).
Desarrolla un modelo causal de las histérias basado en las experiencias traumáticas
del sujeto que quedan a nivel inconsciente y desarrolla una teoria de los procesos
psiquicos como energia que circula por determinadas estructuras cerebrales.
2º La etapa fundacional (1895-1895):Los rasgos sobresalientes de esta etapa son el
desarrollo del método de la asociación libre y el abandono de la teoria de las
experiencias traumáticas(seducción infantil). El método de la asociación libre lo
comenzó a utilizar con el mismo(autoanálisis) y le sirvió para descubrir sus deseos
incestuosos hacia su madre,que formuló como Complejo de Edipo y que extendió
como fenómeno universal.
3º La etapa de la Psicologia del Ello(1900?1914). Se fundamenta en el concepto de
libido,que sirve como base a la teoria psicoanalitica .Por libido se entiende la fuente
de energia del psiquismo,la pulsión sexual(aunque no limitada a lo genital),que puede
reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las transformaciones de la libido regulan la
elección de objeto(relaciones personales) y la formación del caracter o estructura
psiquica.A esta época pertenece "La interpretación de los sueños" (1900),
"Psicoterapia de la vida cotidiana"(1904) y "Tres ensayos sobre teoria sexual"(1905).
Concibe las neurosis como resultado de una regresión o fijación en el desarrollo
psicosexual. Elabora la noción de Inconsciente en una primera teoria(primera
tópica),los sueños como realizaciones inconscientes de deseos,la descripción de la
estructura mental en consciente?preconsciente?inconsciente,la descripción de los
mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual?estructural entre hombre y mujer.
Desde el punto de vista terapeutico se desarrolla el análisis de los sueños con el
método de la asociación libre.
4ºLa etapa de la Psicologia del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda
teoria de la estructura mental(segunda tópica) que se orgniza como fuerzas psiquicas
en conflictos entre el Ello,el Yo y el Superyó. Tambien introduce en las fuerzas
pulsoniales de la libido el concepto de pulsión de muerte(Thanatos). A esta época
pertenecen las obras:"Introducción a la metapsicologia" (1915),"Mas allá del
principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A partir de este momento el Yo se
situa en el centro del trabajo psicoanalítico,y el psiconaísis se dirige a aliviar al yo de
las presiones tanto del ello como del superyo.
Los principales disidentes del psicoanalisis freudiano (Adler y Jung) habian
formado parte de este movimiento pero se apartaron del mismo y desarrollaron sus
propios modelos psicológicos y psicoterapeuticos. Adler(1870-1937) desarrolla su
psicologia individual centrada en el sentimiento de inferioridad y su
compensación,proponiendo un método terapeutico mas directivo centrado en la
corrección de actitudes inconscientes disfuncionales y es el fundador de las primeras
clinicas de trabajo psicológico con problemas infantiles. Jung(1875-1961) desarrolla
su concepto de inconsciente colectivo que le lleva a analizar las estructuras
inconscientes comunes en las culturas primitivas,y sobretodo en las religiones.
El psicoanálisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los
que propugnan un enfasis en el Yo como estructura en gran parte autónoma y las
relaciones objetales(relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta línea
destaca las aportaciones de la llamada Psicologia del Yo y de las relaciones
objetales(Sullivan,Hartman,Rappaport,Ana Freud,etc). Otra tendencia destaca el
papel de las experiencias tempranas en el funcionamiento de la
personalidad(M.Klein,Mahler y J.Bowlby) .Una tercera linea intenta de aplicar el
psicoanalisis a otras patologias distintas a la neurosis como las psicosis y los
trastornos de personalidad(From?Reichman,Sullivan,Kohut y Kernberg). Una cuarta
linea destaca el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo de las estructuras
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inconscientes y la personalidad(Sullivan,Fromm,Erikson,etc). Una quinta linea,muy
relevante para la psicoterapia,aplica formas breves de psicoterapia psicoanalitica
basadas en la investigación(Mann,Sifneos,Malan,Davanloo y Strupp). Otra sexta linea
retoma el psicoanálisis en un intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de
J.Lacan y su tesis del Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por ultimo,una
sexta linea,la mas actual,intenta de acercar el psicoanalisis a los modelos de la
psicologia cognitiva (Erdelyi, Peterfreund, Bowlby,Arieti,etc). La nota comun es la
diversidad.
b. Conceptos fundamentales
Se suele definir el psicoanálisis desde cuatro niveles(Laplanche y
Pontalis,1968;Baker,1985):
1º Un método de investigacion de los significados mentales inconscientes.
2º Un método de psicoterapia basado en la interpretacion de las relaciones
transferenciales,resistencia y deseos inconscientes.
3º Un conjunto de teorias psicológicas sobre el funcionamiento de la
mente(metapsicologia) y teoria clínica sobre los trastornos mentales y su tratamiento.
4º Un enfoque filosófico o general para entender los procesos de las culturas y la
actividad social.
Los conceptos fundamentales del psicoanálisis se formulan a través de los cinco
modelos que Freud desarrolló sobre la actividad psiquica: el modelo topográfico,el
modelo económico,el modelo dinámico,el modelo genético y el modelo estructural.
c. Método terapéutico
El metodo terapeutico básico del psiconalisis clásico se basa en tres procesos
fundamentales: La Asoción Libre,El Análisis de los fenómenos de Transferencia y
Contratransferencia y el Análisis de la Resistencia. Al análisis de estos procesos le
acompañan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla
básica de la Asoción Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la Atención
Flotante).
La asoción libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus
pensamientos, sentimientos, fantasias y producciones mentales en general,segun le
vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas.
A veces el analista insta al paciente a ir asociando a partir de los elementos que el
propio paciente a generado en su propio discurso.
El analista se abstiene de responder a demandas especificas del paciente como el
consuelo,la simpatia o el consejo,y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta
el discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Además el
analista no debe de dar prioridad inicialmente a ningun componente del discurso del
paciente,manteniendo una atención de neutralidad e importancia homogenea hacia
todo los elementos del discurso del paciente(regla de atención flotante).
Con estas reglas,del paciente y terapeuta,se facilita que se produzca una relación
transferencial.El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales
con figuras importantes de su historia vital(por lo general los padres). La
reexperimentación del paciente de esos aspectos conflictivos e
inconscientes(transferencia) de la relación con sus progenitores,proyectadas sobre el
analista,que no reacciona punitivamente ante el paciente,y le permite desplegar su
dircurso hacia aspectos mas inconscientes(que se van haciendo mas
conscientes),junto con el analisis y la interpretación de esos fenómenos se le
denomina Análisis de la Transferencia.
Por otro lado,el terapeuta,aunque este analizado,puede experimentar reacciones
emocionales hacia el paciente,que a nivel inconsciente suele reproducir los roles
complementarios punitivos o satisfacción de sus progenitores,se denominan
reacciones contratransferenciales. El analisis y la supervisión del propio terapeuta le
ayuda a estar atento a estas reacciones,como le proporcionan una valiosa fuente de
información para la terápia,y a su manejo adecuado.
Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e
inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo
terapeutico de libre asociación (Resistencias). La detección de esas maniobras y su
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interpretación adecuada constituye el Análisis de las Resistencias. Este ultimo trabajo
terapeutico es crucial para el desarrollo del análisis que suele desarrollarse por lo
general,en el transcurso de varios años en el psicoanális clásico.
En las versiones breves de la terapia psicoanalítica (psicoterápias breves
psicoanalíticas) se enfatiza la selección de conflictos a abordar,un rol mas directivo
del terapeuta,un periodo breve a veces preestablecido de sesiones,y la consecución
de determinados objetivos. Estas ultimas terápias por lo general reciben el rechazo
absoluto de los analistas clásicos. Sus defensores sin embargo enfatizan que sus
resultados y aplicación son iguales o superiores al largo proceso psiconalitico
tradicional(p.e Strupp,Malan,Sifneos,etc).
2. MODELOS HUMANISTAS
a. Reseña histórica
Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones
"fenomenológicas", "humanistas" y "existencialistas" desarroladas en el campo
psicoterapeutico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapia
guestáltica",el "Análisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (de
la que nos ocuparemos con preferencia,por ser el modelo humanista con mas apoyo
empirico).
A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los años
sesenta,por presentarse como alternativas tanto al psicoanálisis como al conductismo
dominante en esos años.
Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica,en gran parte al
margen de la tradición académica. Sus antecedentes filosóficos se encuentran en
autores como F.Brentano(1838?1917) que destaca el papel de la experiencia y el
caracter intencional de los actos psiquicos; E.Husserl (1859-1938) que destaca el
análisis de la experiencia inmediata,de la conciencia pura,a través del método
fenomenológico;K.Jaspers(1883-1969),filosofo y psicopatólogo que introduce en
psiquiatria el método fenomenológico como forma de describir las vivencias anómalas
del enfermo psiquico; S.Kiekergaard (1813-1855) ,precursor del existencialismo y que
describe los problemas del significado de la vida,la muerte,y la ansiedad existencial;
L.Binswanger(1881-1966), psiquiatra vinculado originalmente al psicoanálisis y que
evolucionó hacia el existencialismo,aportando su método de análisis del significado
vital,el llamado daseinanálisis (forma de ser-en-el-mundo); J.P.Sartre(1905?1980),que
destaca el como la existencia precede a la esencia,es decir que el ser humano no
viene con un ser a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por si mismo. El ser
humano es radicalmente libre,y se autodetermina mediante su proyecto existencial a
través de sus decisiones(hay que notar que la concepción budista del "karma" es
similar a esta existencial en cierto grado) y al psiquiatra V.Frankl(1905- ) que a partir
de su propia experiencia radical de prisionero en un campo de concentración
nazi,enfatiza la importancia del encuentro o perdida del sentido de la propia
existencia,describiendo las llamadas "neurosis noogénicas" como forma de pérdida de
este sentido.
Sin embargo,a pesar de estos antecedentes europeos,la psicologia humanista es
un fenómeno,basicamente norteamericano.Sus antecedentes mas claros estan en el
"neopsicoanálisis" de K.Horney,E.Fromm,la psicologia individual de Alfred Adler,los
filósofos Tillich y Martin Buber,residentes en EE.UU,y la escuela Gestalt, sobretodo a
través de K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano (su
obra "El organismo" de 1934),como una totalidad impulsada hacia la autorrealización.
En los años cincuenta comienzan a destacar dos autores,C.Rogers que elabora sus
primeras aportaciones terapeuticas(Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia
centrada en el cliente") y Maslow jerarquiza la motivación humana en su obra
"Motivación y personalidad". En 1961 se constituye la Asocición Americana de
Psicologia Humanista que aparece como reacción a la insatisfacción producida tanto
por la psicologia académica,dominada por el conductismo que entendian como
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reduccionsista y mecanicista,y por su alternativa el psicoanálisis que entendian
tambien como reduccionista al olvidar el caracter de construcción del significado vital
del sujeto.
Segun Bernstein y Nietzel(1980) los modelos humanistas se caracterizan por:
1º La importancia concedida a la percepción subjetiva del mundo o realidad como
determinante fundamental de la conducta.
2º La afirmación de que cada persona posee de manera innata un potencial de
crecimiento o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como la
armonia,el amor o la alegria.
3º La persona humana es considerada en si misma como un sujeto independiente y
plenamente responsable de sus actos,sin plantearse causas subyacentes,como hacen
los modelos conductistas o psicodinámicos.
4º Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar
para percibir el mundo desde ella misma.Como consecuencia el modelo rechaza el
concepto de enfermdad mental y las clasificaciones de los trastornos
mentales,asumiendo que toda conducta es normal cuando nos colocamos en el punto
de vista de la persona afectada(este punto es mas relativo en los modelos
fenomenológicos,en los que se basan gran parte de las actuales nosologias
psiquiátricas actuales).
5º La intervención terapeutica se suele centrar en el aqui y ahora de la experiencia
actual e inmediata,concediendo poca importancia a los antecedentes históricos y a las
intervenciones directivas.
b. Conceptos fundamentales
El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda
persona posee una tendencia actualizante,una especie de impulso hacia el
crecimiento,la salud y el ajuste.La terapia mas que un hacer algo al individuo,tratará
de liberlarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers,1951).
Carl Rogers
Uno de los obstáculos mas poderosos para impedir la anterior tendencia es el
aprendizaje de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a
experiencias de desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de
su desarrollo (Raimy,1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata
de facilitar que el sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y
agresivos,de modo que este pueda reconocerse de manera integral.
Otro elemento fundamental para que el sujeto continue su tendencia actualizante
es el experiencing. Este consiste en la experimentación consciente de un sentimiento
que hasta el momento fué reprimido. La experimentación de sentimientos reprimidos
por ambivalentes,hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actulizar su
experiencia,ser "el mismo" y modificar el autoconcepto distorsionado que estaba
manteniendo hasta el momento.
De la manera anterior se da una interacción mutua entre la experiencia y el
autoconcepto.Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su
propia experiencia emocional en base a las practicas de educación y crianza en las
que está inmerso. La presión del entorno (familia, colegio, etc) puede hacer que el
niño enfoque su conducta a agradar,llevarse bien,alcanzar el exito,segun es definido
por instancias externas a el mismo. El niño aprende que para ganarse la aprobación
de los otros debe de actuar segun unos criterios externos. De este modo puede sentir
en privado,consciente o inconscientemente,deseos o sentimientos que inhibe en
publico.Rogers(1983) identifica este proceso como la "Cultura de la Coca?Cola". El
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proceso evaluador anterior queda asi conformado por la discrepancia entre lo
experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse.
La anterior discrepancia genera psicopatologia. La incongruencia entre lo que el
organismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptación o
consideración positiva hacia si mismo genera una especie de conducta defensiva que
implica negación y distorsión y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatologia.
El terapeuta centrado en el cliente tratará de desarrollar una serie de
mecanismos de cambio (aceptación positiva incondicional,empatia y congruencia)
mediante los que comunicará al sujeto la actitud de que experimentar su
organismo,su subjetividad emocional es importante y esencial para su actualización y
desarrollo personal (Rogers,1957).
c. Método terapéutico
Basicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia
actualizante y un valor unico y personal que esta bloquedado o distorsionado por
determinados criterios de aceptación externa(consideración positiva condicional). La
terapia tratará de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicación de tres
estratégias o técnicas fundamentales: La Empatia,La Consideración positiva
incondicional y La Congruencia (Rogers,1957).
La empatia:Se refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a
su cliente una comprensión de los sentimientos y sisgnificados expresados por
este.Esto se hace mediante un ciclo de tres fases:1)La resonancia empática del
terapeuta a las expresiones del cliente,2)la expresión de empatia por parte del
terapeuta al cliente y 3)la recepción del cliente de la respuesta empatica del
terapeuta.
Consideración positiva incondicional:El terapeuta brinda la oprtunidad al cliente a
expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su autoaceptación.
Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia
criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la
persona del cliente con todas sus aparentes contradiciones e irracionalidades.
La congruencia:Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular.
Para que este pueda mostrarse empatico ha de ser congruente con sus propios
sentimientos generados en la relación terapeutica. Tal congruencia se muestra tanto
a nivel verbal como no verbal.
La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una
serie de condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterápias,sobretodo en
sus aspectos relacionales.
Se discute que sus tres condiciones básicas(empatia,aceptación positiva
incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes para la
psicoterapia,aunque si parecen necesarias(p.e Carkuff,1979).
Tambien es de destacar que los movientos actuales de psicoterapia (p.e enfoques
cognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoque
experiencial expuesto por C.Rogers (p.e Bohart,1992;Guidano,1993). La emoción y su
experimentación se consideran básicos en el proceso de cambio de la psicoterapia
efectiva.
3. MODELOS CONDUCTISTAS
a. Reseña histórica
La extensión de los modelos conductistas al campo de la clinica y la psicoterapia
viene marcado por varios echos históricos. Durante la segunda guerra mundial los
psicólogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y
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como ayuda de los psiquiatras en tareas de dignóstico. Después de este conflicto se
dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones públicas.En 1949
se desarrolla la conferencia Boulder,donde se define el papel del psicólogo clinico.
Socialmente,la profesión del psicólogo clinico se va consolidando y lleva de la mano
una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a
cuestionar el diagnóstico basado en clasificaciones particulares(fiabilidad baja,efecto
de "marca" negativa de la etiqueta,circularidad explicativa y poca relación con la
etiologia) y por otro la relación de estos diagnósticos con su tratamiento (escasa
relación entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento).
A partir de 1950 surgen tres focos geograficos de extensión de la terapia de
conducta:En Inglaterra H.J.Eysenck(1952) publica su acido articulo sobre la baja
eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis(entiendase terapias
basadas en el psicoanalisis y los psicofarmacos). Este autor siguiendo la tradición de
Pavlov basa su modelo de personalidad y terapia en la psicologia del aprendizaje y la
psicofisiologia. Desde Surafrica,Wolpe(1958) desarrolla un nuevo modelo para
interpretar y tratar las neurosis,basado en el condicionamiento clasico y en la
"desensibilización sistemática". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es
eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U
donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con
cierto exito a problemas de aprendizaje escolar(educación programada),retraso
mental y manejo de conductas en pacientes psicóticos.
En 1959,Eysenck introduce el termino terapia de conducta para referirse a aquella
psicoterapia basada en los principios de aprendizaje(clasico y operante) y en una
metodologia cientifica de tratamiento. En la década de 1960,se desarrolla por
Bandura(1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante:el aprendizaje por
imitación o modelado. En la siguente década,los años setenta comienzan a
cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el
condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos?conductuales como el
paradigma A?B?C(Acontecimiento?Cognición?Consecuencia) de Ellis(1962),los
enfoques cognitivos de la depresión de Beck(1966), los métodos de inoculación al
estrés de Meichenbaum(1977) y la teoria de las expectativas de autoeficacia de
Bandura(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social.
De forma general,se genera asi dos grandes corrientes en la terapia de
conducta:aquellos que rechazan los terminos mentalistas y apoyan la suficiencia del
condicionamiento para la explicación y el tratamiento de los problemas
psicológicos(abanderados por Wolpe y los segudores de Skinner) y aquellos otros,que
aun reconociendo la importancia del condicionamiento,lo ven insuficiente para
abordar los problemas psiquicos(Eysenck y sus seguidores destacan el papel de los
factores biológicos; y los los terapeutas cognitivos el papel de los significados
subjetivos como las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales).
Actualmente la terapia o modificación de conducta tiene aplicación en un rango
muy amplio de problemas(neurosis,depresión,tratornos de
pareja,toxicomanias,trastornos psiquicos infantiles, medicina,etc);y es reconocida
como uno de los enfoques mas influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud
mental.
Algunos autores destacan como su ultimo desarrollo las llamadas terapias
cognitivas.Para otros autores(p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo
del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta mas
tradicional.Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusión las tecnicas
conductuales como procedimiento de cambio de significados cognitivos.Nosotros
trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas cractericticas distintivas a
estos modelos conductuales.
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Los postulados básicos del modelo conductual (Kazdin,1975;Skinner,1975) son:
1º La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o
biológicos alterados.No es un sintoma "superficial" de una estructura subyacente.Ella
misma conforma la anormalidad.Los llamados procesos mentales son actividades
conductuales encubiertas,no observables directamente.
2º La evaluación o diagnostico conductual consiste en la determinación de la
conducta objeto de estudio,sus antecedentes y sus consecuencias.
3º La intervención psicoterapeutica conductual consiste en la modificación de los
antecedentes y consecuencias de la conducta afín de modificar esta.
4º La conducta puede ser manifiesta(actos motores y conducta verbal) o
encubierta(pensamiento,imágenes y actividad fisiológica).Los llamados procesos
mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de
aprendizaje que la conducta manifiesta.
5º El estudio del "sujeto conductual" consiste en el análisis de su conducta manifiesta
y encubierta.
6º El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos
subjetivos llamados mentales,como se suele malinterpretar,sino mas bien los
considera actividad mental, actividades conductuales,conducta (Skinner,1974).
7º La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a través de la conducta
manifiesta.La conducta manifiesta no está causada por la conducta encubierta,sino
que ambas se explican en función de la historia de aprendizaje del sujeto conductual
y las variables antecedentes y contingenciales actuales.
8º El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su
paciente,y le informa de sus intervenciones,de las que suele pedir consentimiento.La
terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta.Los terapeutas de conducta
estan profundamente interesados en mantener una adecuada relación terapeutica
con sus clientes.
b. Conceptos fundamentales
La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos
agrupar en los cinco siguientes(Rimm y Cunningham,1988):(1º)La terapia de
conducta se centra en los procesos conductuales mas cercanos a la conducta
manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos);(2º)La terapia de conducta
se centra en el aqui y ahora y presta menos atención a los sucesos históricos;(3º)La
terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a
través del aprendizaje(clásico,operante y por modelamiento).
El paradigma del condicionamiento clasico se refiere al aprendizaje basado en la
asociación de un estimulo neutro,que posteriormente adquirirá poder para elicitar la
conducta(estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado.
Aunque el condicionamiento clasico supone que el estimulo condicionado antecede
por lo general al incondicionado;tambien existe el caso inverso donde el estimulo
condicionado sigue al estimulo incondicionado,es el llamado condicionamiento hacia
atras.
El condicionamiento clásico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos
fenómenos neuróticos. La llamada Teoria de los dos factores(Mowrer,1946) propone
que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro(primer factor) y que
la respuesta de escape o evitación es reforzada por la reducción de la ansiedad,como
respuesta operante(segundo factor). Eysenck(1982) desarrolla su teoria de
incubación del miedo donde el estimulo condicionado de caracter fuerte puede
adquirir las caractericticas del incondicionado,aunque este no termine
presentandose,manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada
paradoja neurotica).
17
El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en
presencia de un estimulo particular(estimulo discriminativo) se hace mas probable si
es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante.En este paradigma la
conducta no esta controlada por sus antecedentes(no es una E?R) sino por sus
consecuencias(R?C).Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es
seguida por una determinada consecuencia se denomima a este proceso
reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de producción si es
seguida por la retirada de un estimulo aversivo,se denomina a ese proceso como
reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como
consecuencia de la presentación de un estimulo aversivo o la retirada de uno
positivo,se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse
como consecuencia de la no presentación de sus consecuencias reforzantes(positivas
o negativas) se denomina al proceso como extinción.
Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y
modificar diversas conductas anormales como la
depresión(Lewinsohn,1974),evitación o "defensas" de los trastornos
neuróticos(Mowrer,1949),conducta histrionica(Ullman y
Krasner,1969),esquizofrenia(Ullman y Krasner,1975),problemas de la pareja(Linenhan
y Rosenthal,1979),toxicomanias(Kepner,1964),etc.
El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por
modelamiento o imitación. Las personas no solo adquieren su conducta por la
asociación de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambien por
observación de como actuan otras personas reales o actores simbolicos
(historias,relatos,etc) .Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente
por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socialización
o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los demás y
muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patológicas estan mediado
por este proceso(Rosenthal y Bandura,1978).
Tambien los conductistas mas actuales han destacado no solo el papel del
aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino tambien la importancia de
los factores biologicos . Por ejemplo, tanto Eysenck(1967) como Gray(1975) postulan
bases biologicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos;y
Seligman(1971) desarolla su teoria de las fobias preparadas biologicamente.
Otro aspecto destacable son las teorias del autocontrol y el interaccionismo
reciproco. Aunque la persona está en gran parte controlada por sus contingencias
ambientales y su historia de aprendizaje,su propio repertorio conductual le permite
ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno,de modo que
este y ella (la persona y el entorno) se modifican reciprocamente
(Skinner,1975;Bandura,1984).
Queda claro que el conductismo actual esta lejos de ser una simple teoria Estimulo
- Respuesta.
c. Método terapéutico
Basicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico
denominado Análisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema
presentado a categorias conductuales operativas (conductas manifiestas y
encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones","emociones" y
"conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organismicas?
mediacionales,antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo)(Kanfer y
Saslow,1967).
El anterior proceso determina de que variables es función la conducta estudiada y
guia el proceso de selección de las técnicas terapeuticas. En la mayoria de los casos
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el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal análisis y como a
partir del mismo es deseable intervenir.
Tambien hay que destacar que la misma Relación Terapeutica puede ser analizada
por el mismo procedimiento,cuando esta es relevante para la terapia en
curso(colaboración del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una
escasa colaboración para la terapia,se puede intentar modificarla para lograr niveles
mejores de relación terapeutica analizando su función (Edelstein y Yoman,1991).
El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tecnicas
terapeuticas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas mas adecuado
es cuando deriva deñ analisis funcional del problema en cuestión. De manera
resumida podemos agrupar estas técnicas mediante el paradigma de aprendizaje en
el que se basan:
1º Técnicas basadas en el condicionamiento clasico: La mas conocidas y utilizadas
son los métodos de Exposición y de Desensibilización Sistemática que consisten en
enseñar al sujeto a enfrentarse mas o menos gradualmente a las fuentes estimulares
de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones de modo que dejen de
responder con ansiedad ante las mismas.La desensibilización conlleva el aprendizaje
previo de habilidades de relajación.
2º Técnicas basadas en el condicionamiento operante: Basicamente se dividen en
procedimientos encaminados a aumentar conductas
adecuadas(Reforzamiento,Moldeamiento por aproximaciones sucesivas,etc) y
aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extinción y Castigo),asi
como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores(Reforzamiento
diferencial,Contrato de conducta,Control de estimulos,etc..).
3º Técnicas basadas en el modelamiento:A traves del modelado del terapeuta o grupo
se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas
relacionales,el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona
información correectora. Tambien se utilizan como técnicas para expresar no solo
nuevas conductas,sino tambien para expresar deseos y emociones diversas.Las
tecnicas mas conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales
y el Entrenamiento en Asertividad.
4º Técnicas basadas en los principios del autocontrol:Se suele utilizar en combinación
con las anteriores,y en cierto sentido las intwervenciones anteriores se proponen al
paciente como vias de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas.Las mas
utilizadas son los autorregistros a través de los cuales el paciente aprende a observar
su propia conducta y a modificarla y las técnicas cognitivas mediante las que se
aprende a manejar la relación entre los acontecimientos,su interpretación?valoración
subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan
con mayor enfasis y extensión por los terapeutas cognitivos y de una manera mas
particularizada por los terapeutas cognitivos?conductuales o conductistas cognitivos.
Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho mas
que la utilización de un determinado elenco de técnicas sino un modo de entender a
la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo
clásico(Pavlov,Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual
(Eysenck,Staats,Ardila,Meichenbaum..).
Los desarollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre
dos polaridades mas o menos extremas,los que defienden los principios conductistas
mas radicales(Conductismo Radical de Skinner),los que combinan principios
conductistas y cognitivos (Psicólogos Cognitivos-Conductuales (Beck,Ellis..) y
aquellos que se consideran ajenos al conductismo,aunque conectados historicamente
al mismo (Psicólogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos
tres grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes
19
a la Modificación de Conducta. Aunque sus objetivos filosofias y métodos suelen ser
diversos,por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos
niveles,areas o dominios conductuales.
4. MODELOS SISTEMICOS
a.Reseña histórica
El desarollo histórico de los modelos sistémicos van unido a la evolución de la
terapia familiar. En la decada del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la
orientación psicoanalitica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su
proposito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la
comprensión del paciente para mejorar su tratamiento. En la linea anterior Ackerman
estudio los problemas de los mineros y sus familias,y como el desempleo del padre
provocaba alteraciones en la vida familiar(Ackerman,1937). Otro terapeuta,Bell
citaba a la familia del adolescente para entender su problemática(en la misma linea
Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infanto?juveniles en los años treinta)
y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en niños hospitalizados.
La linea dominante en esta década era el neopsicoanalisis
(Fromm,Sullivan,Horney..) que ponia enfasis en el origen psicosocial de los conflictos
psiquicos,y como la familia intermediaba la interiorización de determinadas
orientaciones de valor "patológico" social en sus miembros.Desde esta perspectiva
surgieron conceptos como el de la "madre esquizofrenógena" de Fromm-
Reichman(1948) o "madre perversa" de Rosen(1953) para explicar la génesis y
mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia.
La siguiente década,años 60, supone un alejamiento de los planteamientos
psicoanaliticos y un predominio de la teoria de la comunicación. Por un lado el grupo
de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la
comunicación entre el esquizofrénico y su familia,genera su teoria del doble vinculo
que explica la esquizofrenia como un intento limite para adaptarse a un sistema
familiar con estilos de comunicación incongruentes o paradójicos. Otros destacados
terapeutas seguiran la linea comunicacional del centro de Palo
Alto(Jackson,Watzlawick,Haley,etc..). Otro autor destacado es Minuchin que tambien
en E.E.U.U estudia el funcionamiento familiar de los jovenes puertoriqueños
emigrantes con problemas de delincuencia (Minuchin,1967) y que le llevó a
desarrollar su escuela estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que tambien
trabaja en esta epoca en este pais de manera independiente es el formado por
Lidz,Wynne,Bowen y Whitaker.
En la misma decada en Europa aparecen dos centros geográficos de fuerte
influencia. En Inglaterra Laing,que tenia contactos con el grupo americano de Palo
Alto,trabaja con familias de esquizofrenicos. El otro centro,mas influyente a la
postre,está en Italia. Es el llamado grupo de Milan (Mara Selvini-Palazzoli,
Boscolo,Cecchin y Prata).
En esta decada el grupo de Milan y el de Palo Alto seran los mas influyentes en la
terapia familiar. El primero centrado mas en los conceptos de familia como sistema y
el segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar.
En la decada de los años 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar
sistemico?comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las
principales escuelas de esta decada son:
-La Escuela Interaccional del MRI(Mental Research Institute) que supone la segunda
generación de la escuela de Palo Alto suecesora de Batenson. Su aportación mas
significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick,Weaklan y Fisch
"Cambio"(1974).Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para
20
menejar determinadas situaciones suponen los autenticos problemas;y por
consiguente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo problema-solucion
intentada. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que supuestamente
siguen la "logica"intentado lo contrario al problema, pero que no cambian la
estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se centran en intervenciones
paradojicas distintas al sentido comun,pero que producen cambios en la estructura
del sistema familiar) .Una aportación relevante de esta escuela es que su modelo ha
sido aplicado tanto a familias como a clientes individuales.
-La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y Minuchin .Se
centra sobretodo en los llamados sistemas triadicos(relaciones con un minimo de tres
miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizan como alianzas o
coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercania afectiva entre dos miembros de
la familia en relación a otro,y la coalición supone una variación del anterior con el
relevante matiz que se constituye en contra de un tercero. Las coaliciones estan
formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro
progenitor). El resultado de las mismas es la disfunción familiar y el impedimento del
desarrollo del sistema. Las intervenciones terapeuticas se centran en desafiar las
deficiones de la familia del paciente-problema (redefinición), y la prescripción de
tareas(a veces paradojicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del
sistema.
-La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias
muy rigidas llamadas de transaccion psicotica (generalmente con problemas tipicos
de trastornos psicoticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destcado de este enfoque es
el llamado analisis de la demanda de tratamiento a traves del cual el terapeuta
elabora su primera hipotesis sobre el papel que cumple el llamado paciente
identificado en el funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los otros
enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base a intervenciones tipicas
como la connotacion positiva del sintoma (a menudo en terminos de "sacrificio" para
un bien mayor",que viene a ser una redefinición del problema) y las prescripciones
paradojicas.
Los desarrollos mas actuales de los modelos sistemicos se centran mas en los
modelos epistemológicos y cognitivos,en concreto en los llamados modelos
constructivistas(que son tambien una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo
relevante desde esta optica no es la secuencia circular de conductas familiares sino
los significados compartidos por la familia (Premisas familiares). La intervención se
dirige a la modificación del significado,de las premisas o de las estructuras de
conocimiento del sistema(Cecchin,1987;Anderson,1988;Procter,1985). Se trata en
suma de "reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al
problema,generando una nueva narrativa (Anderson y Goolishian,1988).
Este reciente desarrollo de los modelos sistemicos ha producido un cada vez
mayor acercamiento de los modelos sistemicos y los modelos cognitivos (sobretodo de
los constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores
revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Miró,1993).
b. Conceptos fundamentales
El concepto central de las terapias familiares sistemicas es el de la familia como
sistema.Este concepto deriva de la Teoria General de los sistemas(con
Bertanlanffy,1967;Wiener,1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la
familia no se puede enterder separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez
a considerar que la famila es mas que la mera unión de sus componentes(el principio
sistémico de que "el todo es más que la suma de las partes"). En concreto se asume
que considerar a la familia como sistema implica:(1)Los miembros de la familia
21
funcionando en interrelación donde la causas y efectos son circulares y (2)Cada
familia tiene caractericticas propias de interacción que mantiene su equilibrio y
matiza los margenes de sus progreso o cambio.
Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento
familiar:la estructura,regulación,información y capacidad de adaptación.
- La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes
pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones),las
jerarquias y tareas(quién esta a cargo de quién y de qué) y la diferenciación(el grado
en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo
tiempo la unión familiar). Un aspecto relevante de la disfunción estructural de una
familia es la Triangulación,que supone el intento de resolver un conflicto familiar de
dos personas(p.e de los padres) involucrando a una tercera(p.e un hijo).
- La regulación se refiere a la secuencia tipica de interacción o de relación
familiar,que suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causas-efectos
circular(Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u
homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el
llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como
raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema
familiar.
- La información se refieren a la anera en que se comunican los miembros de la
familia que tambien suele ser habitual.Aspectos disfuncionales de esta comunicación
son los fenómenos del doble vinculo (descrito en un apartado anterior),la escalada
simétrica(que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la
comunicación,p.e pautas de discusión de la pareja donde cada uno culpa al otro y
vuelta a empezar..), y la complementariedad donde cada parte en la relación toma
roles que se complementan(p.e padre negligente y niño desobediente,padres
autoritarios y rigidos y niño sumiso, etc).
- La capacidad de adaptación se refiere a la capacidad de la familia para manejar las
crisis o retos a su estabiliad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarización de los
niños,casamiento de los hijos,muerte de un conyuge,etc). Cuando una familia tiene
una pobre capacidad de adaptación suele recurrir a generar un paciente identificado
que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus
mienbros y de impedir la evolución del sistema.
c. Método terapeutico
Aunque los metodos terapeuticos empleados por estos enfoques varian en cada
escuela,podemos encontrar unos elementos mas o menos comunes a todas ellas.
En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema
familiar implicado en el paciente identificado.Unos terapeutas se centraran en el tipo
de secuencia problema?solución intentada (p.e Watzlawick) y quienes son los
imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley,Minuchin) y
el grado en que la familia está desligada (limites rigidos entre sus subsistemas de
componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad
para compertir la vida afectiva) o está aglutinada (limites muy difusos entre sus
miembros donde es dificil mantener la individualidad de sus miembros y el
compromiso con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se
decide quien es el paciente) y la función que cumple el sintoma del miembro
identificado para cada componente de la familia(en la linea de Selvini-Palazzoli).
Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia(aunque a
veces se considera de manera no rigida quien esta dispuesto a venir a terapia como
informacion y elemento "comprometido").
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La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y
funcionamiento familiar,que se supone aumentara la capacidad del sistema para
menejar la nueva situación. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacion
familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos
técnicos,entre los que destacan:
- La reformulación del problema: Se trata de explicar,adaptandose al lenguaje de la
familia y sus creencias,de un modo diferente lo que está sucediendo en la secuencia
de relaciones familiares,de modo que posibilite un cambio.
- El uso de la resitencia:Si el terapeuta intenta de manera logica persuadir a la familia
a cambiar una secuencia,se puede encontrar con una oposición de esta debido a su
propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposición y plantear la
pregunta del estilo "¿Por qué tienen ustedes que cambiar X?",de modo que al sistema
solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el
terapeuta lleva el cntrol del cambio.
- Intervención paradojica:Consiste en proponer de manera controlada aquello que
constituye el problema con ciertos matices,de modo que se rompa la secuencia
habitual.Puede tomar la forma de pedir un cambio lento,el peligro de cambiar y la
prescripción del sintoma.
- Prescripción de tareas:Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas
pautas conductuales.
- Ilusión de alternativas:El terapeuta suguiere que solo hay dos posibilidades de
manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vias.
- Uso de analogias:El terapeuta expone un caso similar mediante una metafora al
problema de la familia que esta tratando para observar sus reacciones y abordar la
resistencia.
- Cuestionamiento circular:Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el
terapeuta pone los hechos en interrelación en la secuencia familiar (P.e "¿Cuando X
actuo asi,como reaccionó Y a esa conducta..y Z ante la reacción de Y..?").
Actualmente en la terapia sistemica existen dos grandes corrientes:Una de tipo
mas "conductual o pragmática" centrada en el estudio de las secuencias
interracionales y en su modificación (su representante mas fuerte es Haley) y otra de
tipo mas "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares,sus estilos
de construcciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas
(Procter,Anderson,etc..).
5. MODELOS COGNITIVOS
a. Reseña historica
Los origenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofia estoica
y el budismo. La máxima de Epicteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino
por la opinión que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del
hombre. El budismo por su parte parte de la realidad como construida por el
pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generr
sufrimiento. Posteriormente y en la tradición kantiana,Vaihinger(1853?1933)
desarolla su teoria del conocimiento,donde las personas guian su conducta por
modelos de la realidad a modos de esquemas ,metas y guiones. Otro filosofo que
destaca el papel de la cognición es B.Russell(1873?1971) que en su obra "La
conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera
infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un caracter perturbador en la vida
posterior del sujeto.
Los origenes psicológicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas
evoluciones de las distintas escuelas psicológicas. Dentro del psicoanálisis,Lungwitz
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(1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual,y
K.Horney(1950) desarrolla su teoria de las actitudes neuroticas ("Tirania de los
deberias"). Desde la psicologia individual,Alfred Adler(1897-1937) desarolla un
modelo cognitivo de la psicopatologia y la psicoterapia.Para este autor,que para
muchos es el fundadador de las terapias cognitivas,el niño adquiere "esquemas
aperceptivos" en su etapa infantil preverbal,esquemas que guian la dirección de su
conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevaria hacer
consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales.
Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck.
Ambos se formaron en el psicoanalisis,y abandonaron esta escuela al observar que
tanto la investigación de determinados procesos psicológicos como la practica
psicoterapeutica no se correspondian a los postulados de aquel modelo.
Ellis (1913- ) fue modificando gradualmente su modelo terapeutico desde una
perspectiva psicoanalitica mas clásica,pasando por otra mas "neofreudiana" hasta
llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observó que iva aumentando el
porcentaje de exito en su tratamiento y que los pacientes aunque podian tener una
adecuada comprensión de su conducta("Insight") no la solian modificar,y se
estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A?B?C para la terapia. En
este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente
de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A),sino
de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto habia
adquirido y en las que se "autoadoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la
terapia de conducta al proponer determinados métodos activos para modificar tales
exigencias.Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva".
Beck parte de su trabajo sobre la depresión.Observa que en este y otros trastornos
emocionales (Beck,1967,1976) la estructura de las experiencias de los individuos
determinan sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele
recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ambito clinico el de
"Supuestos personales"(Beck,1979). Equivalen a las creencias irracionales segun la
concepción de Ellis. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas
tempranas de la vida,permanecen a nivel no consciente,activandose posteriormente
por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los
eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generndo a su vez
problemas emocionales,conductuales y relacionales. La detección por el propio sujeto
de sus dirtorsiones cognitivas,sus efectos y el aprendizaje de su modificación,y de los
supuestos personales que la sustentan,constituye la "Terapia Cognitiva",propuesta
por Beck.
Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se
postulan por sus defensores como distintos a los señalados anteriormente de Ellis y
Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Basicamente se
diferencian de los anteriores,que ellos denominan como "Racionalistas",en varios
aspectos(Mahoney y Gabriel,1987):(1)No se puede concebir una "realidad" objetiva
independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada",(2)No se puede afirmar
siempre la primacia de la cognición sobre la emoción o la acción y (3)La terapia no se
constituye como una labor psicoeducativa de corrección de cogniciones erróneas,sino
como una reconstrucción de la propia coherencia del sistema cognitivo del
paciente.Lineas terapeuticas destacadas en este movimiento son:"Terapia Cognitivo?
Evolutiva" de Mahoney(1991),la "Terapia Cognitiva?Estructural" de Guidano y
Liotti(1985) y la "Terapia Cognitiva?Narrativa" de Gonsalvez(1992). Este corriente
cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico?
constructivista,como fue apuntado en el modelo sistemico.
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b. Conceptos fundamentales
Podemos proponer una clasificación general de los principales conceptos de estos
modelos, siguiendo a Ingram y Kendall(1986),en tres apartados:(1)Esquemas o
estructutas cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3)Productos cognitivos.
- Esquemas cognitivos: Constituye una abstracción fruto de la experiencia previa.Son
organizaciones de significados personales referentes al si mismo,los eventos las
personas y las cosas. En lineas generales estan organizados en la llamada memoria a
largo plazo,tanto de forma semantica-proposicional como de manera episódica
mediante escenas de guiónes. Los esquemas son el nucleo de los trastornos
cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (p.e Ellis,Beck) y otros
significados de desarrollo mas tempranos de tipo preverbal.
- Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad,conducta o procesos de los
esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la información" de los datos
sensoriales,guiada por los significados personales y cuando es patológica suele dar
lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la
linea de Beck a las "distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado,
sobregeneralización, abstracción selectiva,inferencia arbitraria,etc). Conforma la
llamada "visión tunel" de los distintos trastronos emocionales(Mckay y cols.,1985);por
ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipación de peligros,las personas
irritadas en la evaluación de injusticias,las personas deprimidas en las perdidas y las
personas hipomaniacas en las ganancias.
- Productos cognitivos:Son los resultados mas conscientes de las operaciones
cognitivas automaticas o inconscientes.Conforman los
pensamientos,imágenes,atribuciones,etc.En cierto modo la conducta,las emociones y
la respuesta corporal(psicosomatica o psicofisiológica) tambien es resultante o
producto cognitivo.En la clinica constituirian los patrones de conducta disfuncionales
o los aspectos "sintomáticos".
Basicamente,los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del
Significado (Beck,1979),su formación,desarrollo,disfuncionalidad y posibilidades de
cambio. En este enfoque lo mas relevante no es la conducta,la emoción,la motivación
o la mera cognición,sino el significado.
c. Método terapeutico
El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la
Conceptualización a la Intervención en el caso concreto.
La conceptualización supone iniciar el proceso diagnostico,primero
general,utilizando la historia clinica y el análisis funcional(ver apartado de modelo
conductual),y posteriormente,de manera mas individualizada,generando las primeras
hipotesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentación sintomática o
patron conductual problemático. Estas hipotesis se generan tanto por los datos mas
directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del
paciente(p.e evaluaciones,atribuciones,estilo y rol en la relación terapeutica,etc).
El terapeuta "racionalista" apuntará a detectar los supuestos o creencias
disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentación
sintomática,y el terapeuta "constructivista"(p.e Guidano,1994) al rango de
incoherencia en la estructura subjetiva de significados,entre los afectos
experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto.
Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta diseña la
intervención terapeutica.
Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de selección de técnicas
terapeuticas (A.Lazarus,1984). Emplean procedimientos de origenes diversos
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(cognitivos, conductuales, sistemicos, experienciales...) segun el caso concreto.La
finalidad de los mismos es producir una modificación de los significados personales.
Una agrupación general,aunque incompleta,de esos procedimientos podria ser la
siguiente (Ruiz,1994):
A. Técnicas cognitivas:
1. Detección de pensamientos automáticos : Consiste en un entrenamiento en base a
un autorregistro en la detección de los pensamientos que acompañan a sus
reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y
externos.
2. Clasificación de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se
enseña al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automaticamente al
evaluar determinados eventos y sus alternativas.
3. Busqueda de evidencias de los pensamientos automáticos: Basicamente se trata de
comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con
alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la
propia experiencia,utilizando evidencias provenientes de terceros,diseñando
experimentos personales para comprobar una hipótesis o detectando los errores
lógicos de las interpretaciones,o utilizando "diarios predictivos" donde va
recogiendose evidencia de la confirmación diaria o nó de un esquema.
4. Detección y trabajo con los supuestos o creencias personales : A partir de los
pensamientos automáticos y siguiendo una especie de asociación a partir de
ellos(cadena inferencial o flecha descendente) se hipotetizan los esquemas que los
sustentan,que despues se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos
automáticos.
5. Uso de imágenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas
situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la
imaginación que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones.
6. Disputa racional de creencias disfuncionales : Consiste en que el sujeto aprenda a
cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las
evidencias a favor de una exigencia,la descastastrofización del no cumplimiento de la
exigencia y la diferencia entre la conducta y el autoconcepto que deriva de la
exigencia.
7. Técnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente
y el terapeuta le sugiere un ersonaje alternativo para que actue "como si fuera tal" y
compruebe los nuevos efectos.
8. Resolución de problemas: Se enseña al sujeto a identificar problemas,generar
soluciones alternativas,ponerlas en practica y seleccionar las mejores.
9. Inoculación al estrés:Consiste en preparar al paciente mediante
instrucciones,relajación y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de
dificultad creciente.
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C. Técnicas conductuales:
1. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad: Se emplean para modificar las
expectativas de autoeficacia en situaciones sociales de los pacientes desarollando sus
habiliaddes en este terreno.
2. Uso de la exposición con o sin relajación : Se emplea para comprobar las
predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de
situaciones temidas.
3. Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus
actividades diarias,y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su
grado de bienestar y modifiquen su visión tunel negativa. Tambien se suele emplear
conjuntamente con la "Programación de actividades" y la "Asignación gradual de
tareas" que cumplen fines similares.
4. Trabajo con la familia: En determinados casos la disfunción es mantenida por la
relación familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En
ese caso la intervención puede ser cognitiva-sistémica(p.e Huber y Baruth,1991)
Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atención al
manejo de la relación terapeutica y como los pacientes suelen confirmar sus
esquemas disfuncionales a través de la misma (y de otras relaciones fuera de la
consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relación como la
via principal de intervención terapeutica(p.e Safran y Segal,1994). Este ultimo
aspecto supone una reconceptualización desde el modelo cognitivo de las relaciones
de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanalisis.
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6.1. Psicoterapia psicodinámica : La psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado de
Strupp y Binder (1989).
Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas
han considerado que las relaciones interpersonales podia ser reales o distorsionadas
en base a la transferencia. La transferencia se caracterizaria por una rigidez en la
construcción e interpretación de la realidad en base a las relaciones previas. La
propuesta teórica y práctica de Strupp y Bender parte de reconceptualizar la
transferencia mas bien como el efecto de una relación interpersonal diádica basada
en las relaciones previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas,
sino más bién la reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el
aquí y ahora de la relación.
El terapeuta implicado con su conducta, favorere o desconfirma el binómio
transferencia/ contratransferencia que se dá entre el cliente y él mismo.
La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos
clínicos de distintas perspectivas psicodinámicas .El objetivo de ella no es tanto la
modificación de los sintomas sino la estructura del caracter del paciente que se
expresa a través de sus relaciones interpersonales inadaptadas crónicas. Las
dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones
interpersonales inadaptados y autoderrotistas. Cuando el paciente se relaciona con
una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de
personalidad a través de la relación que hay se establece entre ambos protagonistas.
La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relación
paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel
subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales.
El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos : las transacciones actuales entre
paciente y terapeuta ; y el aumento de la comprensión del paciente de su papel en el
funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional
donde usa como principales herramientas la escucha empática, la compresión
psicodinámica de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y
la clarificación de su caracter autoderrotista. Para lograr esto además el terapeuta
tendrá en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los
esfuerzos del terapeuta.
Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parte de los principios psicoanalíticos
referidos a la transferencia, la contratarnsferencia, la resistencia y las funciones
defensivas del ego. Además incorpora los conceptos de los teóricos psicodinámicos
interpersonales como H.S.Sullivan; la teoria de las relaciones objetales de Kernberg ;
las aplicaciones de la teoria del cambio sistémico de Watzlawick, Weakland y Fish; y
las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más activa en la linea de Alexander y
French.
La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha
comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello
en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad.
Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la
terapia psicoanalítica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinámico
(Malan, Sifneos, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos són :
(1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de
sintomatologia presentada sino mas bién por su capacidad para comprometerse en
una relación terapeútica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e "interpretaciones
de prueba").
(2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapeútico, que
a diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en temas como el foco
edípico (Sifneos), la separación (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la
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resistencia (Davanloo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones
interpersonales.
(3) El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapeútica; pero a
diferencia de la orientación de Malan, se considera que esta deriva no solo de las
relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en
su mantenimiento actual o su modificación .
(4) Se establecen limites iniciales de duración del tratamiento : de 25 a 30 sesiones
de 1 hora de duración.
(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves són seleccionados si
presentan una formulción de sus dificultades del tipo : "En la actualidad soy una
persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e
inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no
todos los pacientes proporcioan material histórico y actual que se adecue al anterior
esquema, y que por ello, erroneamente, se descartan para la psicoterapia. Los
pacientes tienen "estilos narrativos" personales e ideosincráticos, subjetivos y
particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en
la relación terapeutica.
(6) La P.D.T.L rechaza la terminologia y conceptos metapsicológicos cuya relevancia
clínica es más que cuestionable. Se trata de estar más cercano a las observaciones
clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas complejas que más que acercar
al terapeuta a la relación transferencial la encubre de un aparente conocimiento
irrelevante.
(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a
otros enfoques terapeuticos y ofrece un marco de trabajo de orientación
psicodinámica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.
Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones
interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del niño a través de las
relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones
entre las que destacan : la nutrición, la estructuración de la personalidad, la
socialización básica, la culturización-que incluye la adquisición del lenguaje y la de
proporcionar modelos de identificación . Las deficiencias en cualquiera de las
anteriores áreas puede dar lugar a trastornos neuróticos o psicóticos.
El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica
de relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con
frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se
relacionan con asuntos inacabados con las figuras sisgnificativas, esos aspectos
relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque sigen afectandole en
sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetua los conflictos
previos sino que también le priva actualmente de las oportunidades de su
modificación.
El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores
queda impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las
fantasias del niño y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son
muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino
también sus primeras teorias acerca del significado de dichas conductas.
La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad de escuchar.
Basicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo
y evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional.
El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la
transacción interpersonal del paciente :
1º-Problemas que presenta el paciente : Quejas (sintomas) y dificultades relacionales
que presenta.
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2º-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relaciones
interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas
significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas
(conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de conscciencia
3º-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las
otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o
inconscientes. Se formulan de la manera : "Si hago tal. El/Ella hará cual" .
4º-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras
personas en respuesta a las acciones de uno mismo.
5º-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección) : Se trata a como uno se trata
a si mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores
apartados.
De esa manera la transacción intepersonal que constituye el foco de la P.D.T.L
quedaria de la siguiente manera :
Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->
Reacciones observadas en otras personas--->Introyección--->"Cierra el circulo"
En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar
una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a traves de esa experiencia en
los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El
terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que
construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El
terapeuta contara para ello con tres aspectos técnicos : (A) Una serie de guias para
entender los conflictos del paciente, (B) Una línea de guia para sus intervenciones y
( C) La identificación de las resistencias y su manejo.
Con respecto a las guias para entender el conflicto del paciente se atiende a la
transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a
través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente
tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los
eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la
transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relación, las
relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente
gentes y situaciones externas a la relación terapeútica, el humor del paciente, sus
sueños y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratansferencia,
el terapeuta está atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del
paciente en él mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La
contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del
terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasias
hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente.
El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexión sobre sus reacciones y como
pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para así poder
desengancharse del mismo.
Respecto a la guia de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la
relación terapeutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro
elementos de la transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del
paciente con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones
externas. Basicamente la interpretación es la herramienta técnica más importante.
Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinámica (envidia de pene,
actitud masoquista..etc) y se basa en datos que ambos participantes han observado
en el transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro elementos.
Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se
define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una
sensación de seguridad y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por
31
creencias inconscientes sobre si mismo y los demás. Las pistas para identificar las
resistencias al trabajo de colaboración terapeútica se encuentran en el modo en que
el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele
presentarse como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la
relación. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser
consciente de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las
resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del
paciente hará que este busque protección con conductas habituales (p.e enfado,
abandono). El terapeuta entonces señala estos modos como forma de evitación y
busqueda de seguridad.
También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en
empatizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e
atacando, siendo impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus
sentimientos sobre la relación terapeútica, el terapeuta se hace blanco de las
fantasias, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en él amenazas a su
autoimagen y autoestima. Es común que el terapeuta adopte entonces reacciones
defensivas de tipo racionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita más
tiempo para establecer la relación terapeútica antes de continuar con temas tan
dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no
la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una
interpretación de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la
interpretación de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para
hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del
terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su
contratransferencia hacia el paciente.
Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la
psicoterapia analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia
cognitiva interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene
como elemento central en los tres enfoques .
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que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el
mundo, y , que por lo tanto su exploración constituye el objetivo central de la terapia.
Las teorias clásicas humanistas de Rogers y Perls se basan en entender la
psicopatologia como una negación o distorsión de la experiencia interna causada por
la introyección de condiciones de valia externa. El enfoque vivencial más actual parte
de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la
disfunción y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de
significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperación y codificación
en la memoria, y la simbolización linguistica del conocimiento juegan un rol central.
En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como
los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos
cognitivos de la atención se relacionan con los niveles,calidad y tipo de
concienciación de la experiencia); (2) la distinción entre procesos cognitivos
controlados y automáticos (los procesos automáticos e inconscientes pueden dirigir la
atención y experiencia consciente de la persona, sobretodo ante temas de fuerte
afecto); (3) La distinción entre procesamiento en paralelo y procesamiento
automático (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye en su
experiencia consciente, sin que ellos de percaten de ello); (4) Papel de la memoria (la
terapia supone un contexto de recuperación y recodificación de la experiencia
almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemático (Las personas
organizan la información de su experiencia en unidades molares, que se denominan
"esquemas" , que a su vez guian la dirección de las nuevas experiencias venideras, y
que por lo tanto pueden impedir el cambio).
Respecto a las teorias de la emoción, se considera que las emociones son
importantes para comprender la acción o conducta. Las emociones influyen en los
temas a que prestamos atención, en las metas o propósitos que las personas
persiguen y en la relación entre las personas. También influyen en las tendencias a la
ación mediante determinados circuitos cerebrales (sistema de busqueda/ exploración,
sistema de ira-agresión-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de separación-
pánico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La teoria de las emociones aporta
además la existencia de afectos primários precognitivos de base filogenética
(transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semántica, conceptual o
linguistica, y que suelen tener un caracter adaptativo (p.e los afectos implicados en el
seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculación primaria niño-
progenitor) . Las emociones secundárias más complejas (p.e amor, odio..)
evolucionarian de estas primárias (Pascual-Leone, 1992). Por último la experiencia
emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el
sujeto fenomenológicamente, provienen de la sintesis de al menos tres sistemas no
conscientes de su experiencia interna : (1) El sistema expresivo-motor (basado
filogeneticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la memoria
episódica de eventos vividos y no conscientes ) y (3) El sistema conceptual (basado en
actitudes y significados semánticos no conscientes). Los tres sistemas anteriores se
organizan por nivele experienciales en los llamados "Esquemas emocionales".
La disfunción psicológica no se entiende como producto de una motivación
inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Más bién las personas presentan
malestar por la falta de concienciación adecuada de sus experiencias. La disfunción
proviene tanto de un fallo de la simbolización de las emociones (que hace que la
información que conllevan no se utilicen o se entiendan de manera inadecuada o
distorsionada); como de la activación de esquemas emocionales disfuncionales
desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados
conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional
con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los
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propios significados mas subjetivos, la persona presenta disfunción (disfunción 1 : de
significado emocional, proveniente de una inadecuada sintesis emocional) . Otro tipo
de disfunción (disfunción 2 : disfunción esquemática) proviene de los esquemas
generados en las experiencias traumáticas crónicas o agudas, que contienen
represantaciones amenazantes del mundo, del si mismo o los otros. Estos esquemas
suelen generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusión y no la necesidad
de apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una
mayor implicación de la disfunción de significado emocional (que lleva a un mayor
énfasis en el trabajo centrado en tareas) , mientras que en las disfunciones más
graves se suele presentar disfunciones a niveles esquemáticos (que lleva a un mayor
enfasis en la relación terapeútica para su desconfirmación ).
La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en
cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se
refieren a malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y
es/puede ser también activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolización de
determinadas experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia) .
El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo rspecto al foco vivencial de la
terapia: 1º-La facilitación de la relación terapeútica y 2º-Las tareas de tratamiento.
Respecto a la facilitación de la relación terapeutica, el terapeuta trabaja con dos
áreas : la armonia empática y el vinculo terapeútico. Con la armonia empática intenta
como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita
formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no
verbal de las acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como
resonando en él mismo. En los minutos iniciales de la consulta, el terapeuta se
permite unos minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al
despacho, para fomentar la apertura. También suele utilizar preguntas iniciales del
estilo : "¿Sobre que te gustaria hablar?...¿Donde te gustaria comenzar?". Usa de
manera adecuada la "selección empática" centrandose en lo que el propio cliente
presenta como más vivo e importante en el aquí y ahora.
El otro área referida al vinculo terapeutico tiene como objetivos el comunicar al
paciente empatia y consideración positiva, asi como el aprecio y valoración por parte
del terapeuta de la experoencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres
condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empatia, el aprecio-aceptación
incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias
humanistas) .
La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se
simbolicen las emociones vivenciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y
procesual trabaja con 6 tipos de tareas o técnicas terapeúticas que son aplicadas en
determinados momentos claves, en función de una serie de indicadores presentados
por el paciente a lo largo del proceso terapeútico. De manera resumida el siguiente
esquema recoge los indicadores, operaciones terapeúticas y el estado final-objetivo
de simbolización buscado con ellas :
1º- Indicador de una reacción problemática y despliege evocador sistemático :
El sujeto cuenta una reacción tenida por el mismo que le resulta sorprendente
para su experiencia habitual (p.e un estallido emocional ante un evento
aparentemente trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el
despliege evocador sistemático que basicamente consiste en reexperimentar la
escena original, reviviendo la situación estimular y sus componente cognitivos y
afectivos, de modo que se vá repasando lentamente hasta que el sujeto logra una
nueva visión del si-mismo y el mundo.
2º-Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial :
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El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce
malestar o aturdimiento (p.e el relato de un sueño repetitivo o una sensación referida
inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqué). El terapeuta
le propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin) .
Basicamente se lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de
relajación ,pasando por un lugar visulizado de exploración (p.e un claro de un
bosque), dejando venir en una especie de asociación libre las preocupaciones
actuales en formas de imágenes, que se van focalizando posteriormente en sus
dimensiones sensoriales-emocionales y que se van etiquetando mediante palabras
que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un autodialógo con la
experiencia simbolizada a fín de encontrar el meollo del problema y sus posibles
soluciones. La finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias
internas, darles un sentido o significado más ajustado a la vivencias de las mismas.
3º-Indicador de escisión autoevaluadora y dialogo de las dos sillas :
El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo están en oposición conflictiva,
expresandose una de ellas de manera coercitiva ("Deberia/No deberia") o en forma de
autoevaluación global negativa .El terpeuta presenta el dialogo de las dos sillas como
forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la
"escisión". El procedimiento básico es que en cada silla el cliente asume el rol de
cada parte del conflicto de modo que las vá identificando y expresando, haciendo
resonar a través del diálogo con la otra parte. La emergencia de una nueva posición
más integrada suele favorecer una mejor resolución del conflicto.
4º-Indicador de escisión autointerruptora y representación de las dos sillas :
El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente
anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una
parte de si mismo está autocontrolando a otra. (Ejemplos son la contensión de los
deseos de llorar, gritar y decirse a sí mismo que no se haga algo; en una especie de
"represión"). El terapeut trata de que el cliente se sienta autorizado y se dé la
oportunidad para expresar los sentimientos autointerrumpidos. Basicamente se
presenta una representación de las dos sillas, donde después de percatarse de la
actividad autointerruptora en una de las sillas, se vá apoyando cada vez más en
expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpida.
5º-Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacia :
El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o
resentimiento. El sentimiento no resuleto se relaciona con un otro significativo y
presenta signos de interrupción de expresión de sentimientos hacia esa persona. El
terapeuta presenta la modalidad de la silla vacia como forma de llegar a perdonar o
al menos entender al otro, conjuntamente con la afirmación de si mismo como alguién
distinto y separado. La silla vacia representa al otro significativo, y desde la silla que
ocupa el sujeto se vá estableciendo un diálogo con aquél expresando los sentimientos
inicialmente reprimidos o autointerrumpidos.
6º-Indicador de vulnerabilidad y afirmación empática :
El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensación de estar al
límite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta
comprendido esperanzado y fortalezido. A través de la afirmación empática se facilita
que se expresen estos sentimientos tn intensos sin que el terapeuta emita juicios
descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades.
Aquí las condiciones rogerianas de la relación terapeútica son las funciones
prioritárias.
Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso terapéutico, y las
intervenciones se ván adaptado a ellos.
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Por último es destacable que actualmente las intervenciones experienciales sean
reconsideradas desde otros enfoques terapeúticos (como el cognitivo-conductual)
como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan
incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas
inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos
cognitivos conductuales se hacen cada vez más frecuentes (p.e Golfried,1996;
Mahoney, 1997)
39
La PAF se articula mediante una serie de componentes que basicamente són : (1)
La noción de "Conducta clínica relevante", (2) La "identificación" de conductas
clínicas relevantes y (3) Las "reglas para una actuación terapéutica relevante".
A-Conductas clínicas relevantes (CCRs):
La PAF considera la importancia de 3 CCRs que pueden y deben darse en la sesión
.
1º-CCR1: Los problemas del cliente durante la sesión : Se parte de que muchos
problemas por lo que la gente solicita ayuda terapeutica consiste en dificultades
relacionales que tienen que ver por lo general con clases de conductas relacionadas
con el control aversivo, la dependencia, el temor al abandono, las dificultades en las
relaciones sociales y temas similares. Lo importante es que estas dificultades se
presenten aquí ante/con el terapeuta en la sesión.
2º-CCR2: Las mejorias del cliente durante la sesión : A lo largo de las sesiones el
paciente presenta en las mismas aspectos o mejorias de la clase de sus conductas en
la misma sesión presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas.
3º-CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta : Se trata de las
atribuciones causales que el propio paciente dá a sus conductas. Importa sobretodo
las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesión
(sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones mas precisas son aquellas
que se ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus
fines, propósitos, intenciones o conseciencias (reforzantes); asi como las "relaciones
de equivalencia" entre estas explicaciones de la conducta in situ en la sesión y
aquellas de las referidas a la vida cotidiana.
B-La identificación de las CCRs :
Las CCRs no resultan nada fáciles de identificar, al estar inmersa en la misma
relación terapéutica. A pesar de esta gran dificultad , el terapeuta, cuenta con dos
referentes importantes para afrontar este tema :
1º-El análisis funcional del lenguaje en la terapia : La relación terapeutica es mas que
nada, una relación verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso, relaciones
verbales, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante será por lo tanto entender las
funciones del lenguaje en esa relación. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se
presta especial atención a dos de las funciones del lenguaje; los llamados "tactos" y
"mandos" . Los tactos se refieren a la conducta verbal que es evocada y diferenciada
por situaciones concretas y particulares (depende de un control discriminativo) y está
mantenida por reforzadores generalizados. Representa la clásica función
"referencial" del lenguaje (refleja tanto las descripciones del paciente de su entorno
externo como inrterno al referir su propia experiencia tal como el la vive en ese
contexto). Los tactos y autotactos que más interesan a la PAF son aquellos bajo
"causación múltiple" que implican reefeencias que conectan situaciones externas e
internas a la sesión (p.e cuando el cliente dice "me siento ahora tan tenso con usted
como esta mañana al hablar con mi padre"). Por otro lado el mando es un tipo de
conducta verbal que es antecedida por diversas situaciones discriminativas y que es
seguida de reforzadores específicos. Por lo general se relaciona con las demandas,
peticiones y solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos mandos no es su forma, sino
su función . De esta manera los mando se pueden presentar en la sesión como
"mandos disfrazados" , es decir como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la
psicoterapia psicodinámica "alusiones a la transferencia") .Es importante señalar que
la propia función de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este (se
diria que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por "reforzadores sutiles"
y "estimulos suplementários". Dicho de manera mas directa suponen un control o
significado inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede estar
determinada de manera múltiple ("causación multiple" ; que por cierto defienden
40
también los teóricos psicodinámicos). Parte de ese desconocimiento remite al control
aversivo ejercido por el condicionamiento aversivo (aprendizaje de evitación que hace
referenia a la "represión" y los "mecanismos de defensa").
2º-Situaciones terapéuticas que evocan CCRS : Junto a la aportación del análisis de
las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le suguiere un
retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno lacaniano al psicoanálisis de
Freud; al menos en la reconsideración, aunque distinta claro está, del lenguaje en
ambos enfoques).; está la percepción de otras causas "sutiles" que pueden evocar
conductas clínicas relevantes. Entre estas situaciones estan : (1) La propia estructura
temporal de la sesión (los problemas de horario, tardanzas, etc pueden evocar
problemas relacionados con los compromisos, el abandono, etc) ; (2) Las vacaciones
del terapeuta (puede generar tambien cuestiones de dependencia, ansiedad de
separación, etc) ; (3) La terminación del tratamiento (puede evocar aspectos
relacinados con la terminación de las relaciones afectivas) ; (4) Los honorarios en
terapia privada (puede evocar aspectos de motivación, saldar deudas, compra de
relaciones, etc..clinicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en
el paciente acusaciones o evitaciones de expresión de malestar, etc); (6) Los silencios
en la conversación (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes ,etc); (7) La
expresión de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridiculo, sensación de
vulnerabiluad y exposición, etc); (8) Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse
bien porque puede tener como consecuencia la terminación de la relación y la salida
de la terapia) ; (9) Reforzamiento positivo vivido como rechazo (algunos pacientes
pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras de aceptación por parte del
terapeuta, sobretodo si en sus historias estas conductas han sido seguidas por
"finales infelices"); (10) Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional
transferencia positiva y sus problemas) ; (11) Las propias caractericticas del
terapeuta (estilo, edad, clase social..etc puede generar determinadas respuestas
relevantes en el paciente) ; (12) Eventos inusuales (p.e el que el paciente vea al
terapeuta por la calle con su conyuge, el qu este tenga que salir a atender una
urgencia, etc..podria evocar CCRS) ; (13) Sentimientos del terapeuta (las propias
reacciones "contratransferenciales" del terapeuta pueden conectarse a CCRs del
cliente. Ver en este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Strupp y Binder en
este mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia petición de ayuda
para tratamiento implica CCRs relevantes como han apuntado insistentemente tanto
los teóricos sistemicos como psicodinámicos).
C-Reglas para una actuación terapéutica relevante :
Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de
contingencias en que la conducta del terapeuta será reforzada por efectos
clínicamente relevantes.
1º-Regla 1: Atienda a las CCrs : La situación clínica es una oportunidad para que se
presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino
de expresarlos en la misma sesión, formando parte de la relación terapéutica. El
terapeuta está también atento a las posibles mejorias terapéuticas presentadas
también in situ en la misma sesión. Es importante señalar que las interpretaciones
que se refieren a las conductas problemáticas/de mejoria presentadas en la misma
sesión son más efectivas que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesión.
2º-Regla 2: Evoque la ocurrencia de CCRs : Además de atenden las CCRs dadas en la
misma sesión, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a
través de la misma implicación del terapeuta con el paciente, facilitando que vayan
apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede además modificar algun
aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el paciente (p.e en el caso de un
paciente dependiente le solicita que el mismo eliga la fecha de la próxima cita).
41
También las mismas técnicas conductuales y de otras orientaciones pueden revelar
problemas adicionales : Por ejemplo la "asociación libre" puede generar problemas en
pacientes que demandan indicaciones técnicas precisas; las tareas para casa pueden
evocar un detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de
cumplimiento/reactancia..etc.
3º-Regla 3 : Refuerce las mejorias : Es mejor que el reforzamiento sea natural a la
conducta del paciente y emplear al mínimo el refuerzo artificial. El reforzamiento
debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se pueden usar dos enfoques
de reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se refiere a lo que ha de hacer el
momento en que ha de reforzar una conducta. Conlleva el reforzar (1)"clases de
conducta " (conductas con funciones similares) más que respuestas o conductas
moleculares, (2)usar el "moldeamiento por aproximaciones sucesivas " (acomodarse
al repertorio/ nivel del paciente actual) ,(3) "amplificar los sentimientos del paciente"
(estar atento a señales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas),
(4) Usar las "condiciones rogersianas" (empatia, autenticidad y aceptación ) que
producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos
artificiosos" pero de modo temporal y limitado (p.e en una depresión grave) , (6) "No
usar el castigo, a no ser que se use la confrontación" pero de modo limitado (p.e la
repetición de una pregunta ante un tema evitado de modo frecuente), (7)
"Autoobservación de las propias reacciones al paciente" que puede incluir
grabaciones.
Un enfoque "indirecto" del reforzamiento se centra más bien en las condiciones del
terapeuta que le llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de
que clases de conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios
problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzante en general" como estilo propio de
las relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejorias presentadas".
4º-Regla 4 : Observe su potencial reforzante como terapeuta : Utilizar sondeos de
como el paciente percibe las intervenciones del terapeuta y observar las propias
reacciones son puntos importantes para evaluar el tipo de refuerzo empleado en el
caso específico y como funciona en ese momento el proceso terapéutico.
5º-Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clínicas
relevantes : Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta que
relacione su conducta en la sesión con otros contextos de su vida. Para ello el
terapeuta está especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesión, como se
siente el paciente al venir y al final de la sesión, preguntas de como se siente viniendo
hoy, preguntas de como se sintió despues de la última sesión, que le parece la
terapia/terapeuta, etc. También el terapeuta anima al cliente a preguntarle cualquier
cuestión que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es las
referencias del paciente a eventos de su vida que pueden representar alusiones
indirectas o demandas al terapeuta en forma de "metáforas" . Por ejemplo el paciente
que dice haber tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpatia
al terapeuta, o aquel que se refiere a un médico determinado puede estar
comunicando algo del mismo tema al terapeuta. Las metaforas remiren a su vez al
tipo de conducta verbal llamado "mandos disfrazados " (demandas disfrazadas de
descripciones o "tactos") .
La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los
trastornos de la personalidad y los problemas interpersonales . Guarda afinidad con
otras orientaciones terapéuticas : con la terapia centrada en el cliente se interesa en
las condiciones que facilitan la relación interpesonal ; con el psicoanálisis la
importancia capital de la transferencia (aunque aquí entendida como conducta
operante discriminada y con funciones de equivalencia) ; con la psicoterapia breve
psicodinámica los efectos y manejo de la contratransferencia actual y con la
42
psicoterapia cognitiva interpersonal la importancia de la conducta en la sesión como
manifestación del problema interpersonal. Está en la linea del conductismo radical de
Skinner y en el analisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones
interpersonales . Por otro lado supone una terapia conductista bastante distinta a las
terapias de conducta al uso, que siendo consideradas utiles desde el enfoque PAF
para determinados casos, se ha quedado muy limitadas para problemas complejos;
precisamente por no ser "radicales", conductistamente hablando. Ello conlleva
replantear "las terapias dualistas" de tipo cognitivo-conductual, poniendolas en la
línea de los planteamentos skinnerianos del lenguaje, aceptando su utilidad y
refinandolas desde este paradigma.
Por último es relevante señalar que en España contamos con un autor prestigioso
en estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Perez Alvarez que en su
libro : "La psicoterapia desde un punto de vista conductista" (Biblioteca Nueva, 1996)
presenta los desarrollos mas recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo
nuevas terapias, sino tambien, y eso es lo más importante, una nueva forma de hacer
terapia de conducta.
43
1º-El descentramiento : Experimentar el propio papel en la construcción de la
realidad.
2º-El desmentido experiencial : Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo y
de otros, mediante nuevas experiencias.
3º-El acceso a la información sobre disposiciones a la acción : Descubrir aspectos
inconscientes de la propia expriencia interna.
Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A)La exploración de
acontecimientos de la vida del paciente, sobretodo cuando se activa en la sesión sus
componentes emocionales, o bien (B) La exploración de eventos de la misma relación
terapéutica misma.
Es notable que la propuesta de estos autores de como se conforman las
disfunciones psicológicas guarde nexos destacables con los planteamientos de Strupp
y Binder (1989) en su enfoque psicodinámico de la psicoterapia, y los planteamientos
conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987) . De modo suscinto, la disfunción se genera
en un contexto interpersonal temprano de vinculación afectiva con las figuras de
apego de modo que el sujeto genera un "Esquema interpersonal" que vendria a ser
una estructura de representación mental que contiene información sobre lo que el
estilo subjetivo de que espera de los demás, como se valora a si-mismo y a otros en
las interacciones. Tambien estos esquemas contienen el estilo o capacidad de
autoconocimiento que el sujeto posee de si-mismo, de modo que determinadas
informaciones-experiencias-significados, se pueden sesgar y apartar de su conciencia,
aunque se manifieste de manera emocional, no verbal o somáticamente, de manera
inconsciente( las llamadas tendencias a la acción inconscientes). El esquema
interpersonal se conecta a determinados patrones de conducta interpersonal (verbal
y no verbal) que tienden a ser complementado por las conductas, tambien
interpersonales de los otros, formando una especie de ciclo circular de
automantenimiento : Esquema interpersonal <---------->conducta interpersonal de
otros .
El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales
asociados al Esquema interpersonal .Para ello contacta con muestras del ciclo
cognitivo-interpersonal. La interracción terapeútica le va a proporcionar los
indicadores de esas muestras (que por lo general seran mas fiables cuanto mayor sea
el trastorno de personalidad del paciente y su repercusión relacional). El terapeuta
utiliza la interacción terapéutica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la
posición de "observador participante "(Sullivan, 1953) . Esto consiste en desarrollar
la disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la acción mientras
participa en la interacción con el paciente; y en sustraerse a esa interacción para no
confirmar el esquema interpersonal disfuncional. Desengancharse del influjo
interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese influjo y después en
interrumpir las respuestas complementárias "metacomunicando" sus efectos. El
problema se lleva entonces a como detectar l conducta del paciente que produce ese
influjo. Aquí entran una serie de indicadores denominados "marcadores
interpersonales " , que se refieren a acciones del paciente que se vinculan a
determinados sentimientos-disposiciones a la acción del terapeuta.
En todo este proceso lo más destacable es como el terapeuta mismo se convierte
en fuente de evaluación.
Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del
paciente consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo terapéutico.
En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una
ruptura en la alianza terapéutica o problemas en esta se encuentran las siguientes
conductas y comunicaciones del paciente :
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(1) El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escpeticas hacia
las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.
(2) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las
posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.
(3)El paciente refiere relaciones terapéuticas anteriores problemáticas o
insatisfactorias.
(4) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la
terapia.
(5)El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el planteamiento
del terapeuta
(6)El paciente no responde a una intervención o tarea terapeutica
(7) El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivas-emocionales-
conductuales, o "defensas" o "resistencias").
La TCI trabaja con tres focos terapéuticos : El foco de problemas fuera de la
sesión, el foco de problemas presentados en la misma sesión , segun estas
dificultades se vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la
información sobre la disposición a la acción.
A) El foco fuera de la sesión :
Las intervenciones terapeuticas, son basicamente verbales, ya que en este enfoque
no se utilizan los autorregistros y tareas para casa de la terapia cognitiva clásica.
Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesión el
terapeuta utiliza de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un
lado si el paciente está relatando una experiencia extrasesión y presenta un
"marcador de inmersión plena" (plantea pensamientos automáticos, cuando el
terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna crítica a los mismos) el terapeuta
utiliza una intervención de tipo "cuestionadora" (planteandole preguntas sobre su
evidencia, otras posibles explicaciones, etc..al estilo de la terapia cognitiva
tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia extrasesión y presenta
un "marcador de conciencia dividida" (plantea pensamientos automáticos, cuando el
terapeuta le sondea verbalmente, pero autocriticandolos al mismo tiempo como
absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrítica y continuar con la
cadena de significados hasta llegar a supuestos o creencias más centrales (método de
la flecha descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser protegido por
la autocrítica. En esa fase no se emplea ningun cuestionamiento cognitivo (seria
ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto) . Más adelante cuando emergen los
significados más profundos, pueden ser cuestionados (quizás tras varias sesiones).
Con respecto a los hechos del foco extrasesión el terapeuta utiliza la concresión y
especificidad, pidiendo al paciente que proporcione ejemplos específicos y concretos
de sus experiencias. Se le puede animar a revivir las situaciones atravesandolas
lentamente, parando en varios puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea
sobre sus sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta. En ese
contexto suele ser util preguntar alternativamente por los sentimientos y
pensamientos generados.
Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situación problemática es
importante que el terepeuta intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la
presencia de verguenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa situación de lugar
auna sensación de amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o
ridículo interpretar las cosas como lo hace). Si se dá este caso el terapeuta se centra
en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten en que en
las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos
automáticos, yá que podria decrementar la alianza terapéutica a traves de la
sensación de culpa . En cambio es mucho mas productivo en estas fases iniciales
45
fomentar la toma de conciencia de los pensamientos automáticos y los sentimientos
asociados. Es uti aquí encarar varias dificultades. Una de ellas se puede referir a que
el paciente refiera que "ya sabe que piensa mal"; planteandole entonces que es
diferente saber que uno es autocrítico a reexperimentar los pensamientos
automáticos cuando estan teniendo lugar (marcador de conciencia dividida). Se
puede plantear al paciente que todos tenemos una parte racional y otra emocional, y
que la primera puede impedir captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un
lado a la hora de explorar (p.e el terapeuta dice al paciente : "Eso me suena a su
parte racional, ¿que hay de la otra parte?). Si el paciente no logra acceder a
pensamientos automáticos a problemas externos se les pide del aquí y ahora de la
sesión.(p.e "¿Qué siente respecto a lo que está sucediendo en este mismo momento?,
¿que esta pensando al sentir así?"). Puede tambien que el paciente sea reacio a
revelar los pensamientos automáticos al terapeuta. En este caso se le hace saber que
lo importante es que tenga conciencia de ellos mientras experimenta determinados
sentimientos, permitiendole que se los reserve. Tambien mientras se le dá la opción a
la reserva se explora su temor a esto (p.e "¿Se imagina que podria ocurrir si me
contara lo que está pasando por su mente?"). Si a pesar de todo esto, el paciente
mantiene su actitud de reserva, el terapeuta le comunica que respeta su decisión
personal, distinguiendo el concienciarse de esto del hecho de comunicarlo.
Los sondeos de exploración cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez
emocional", cuando el paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero dado
que a veces los esquemas emocionales se codifican, al menos parcialmente en
indicadores no verbales-motrices, el terapeuta hara bien en estar atento al lenguaje
postural-corporal y a signos sensomotrices (p.e sonrojo), y sondear a partir de ellos
los sentimientos-pensamientos automáticos asociados (p.e el paciente cambia
bruscamente de postura y cruza los brazos delante se su pecho al hablar de un
problema con su pareja, aunque no aparecen signos más visibles de emoción).
B) El foco en la sesión :
El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas están
siendo complementárias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de
detección y percatación de los propios sentimientos y tendencias a la acción resulta
esencial en este aspecto; asi como su relación con los marcadores interpersonales del
paciente.
Sin embargo, este trabajo no está exento de importantes obstáculos. El propio
terapeuta puede tener creencias rigidas sobre que sentimientos son aceptables
experimentar en la relación terapéutica (p.e un terapeuta que crea que experimentar
atracción hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de
atracción en la relación, tendrá problemas con los mismos si aparecen en la
interacción). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada hipótesis sin
haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relación.
Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando
grabaciones de la sesión, o supervisandose con otro terapeuta supervisor en TCI.
Cuando el terapeuta está atascado en una relación problemática, su supervisor puede
sugerirle que dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente
sus propios sentimientos en la sesión, asi como los pensamientos automáticos
asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratará de buscar que marcadores
interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de "observación
participante"). Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede comenzar
a "metacomunicarse " con el paciente : Hablar con el paciente sobre lo que sucede en
la relación de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas
interpersonales disfuncionales y como se pueden desmentir por la nueva experiencia
emergente.
46
La TCI propone 4 tipos de cominucación :
1º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente atomar
conciencia de sus efectos sobre otras personas : La forma que suele adoptar tales
comunicaciones suele ser : "En este momento siento tal cosa" . Por ejemplo cuando el
paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice : "En este momento me siento deseos
de protegerle".
2º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al
respecto : El mensaje adopta una forma general del estilo : "En este momento siento
tal cosa, ¿se corresponde esto con algo que usted está sientiendo?".
3º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores
de conducta del paciente : Estos mensajes adoptan una forma del estilo : "En este
momento siento que estoy siendo tratado de tal manera, y tengo la impresión que
esto tiene que ver con su conducta tal". Es importante que estos mensajes se
transmitan como posibilidades e impresiones, no como afirmaciones categóricas.
4º-El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo
cognitivo-afectivo del estado de aquel : El mensaje adopta la forma de : "Tengo la
impresión de tal, cuando observo en usted tal, ¿Qué siente usted por dentro al
respecto de esto?".
La metacomunicación se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando
el terapeuta/ paciente estan experimentando en el aqui-ahora de la sesión
determinados sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (así como en moentos
de ruptura de la alianza terapéutica). Sin embargo la metacomunicación también está
sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de seguridad del paciente. Este puede
hablar en exceso del pasado o hacer lo que los psicoanalistas llaman "alusiones a la
transferencia" (p.e un paciente que se siente atraido por su terapeuta puede hablar
del gran afecto que siente por otro médico o psicólogo). Las conexiones con el pasado
de los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo en algunos
casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez emocional,
pueden ser sondeadas. Mucho más productivo es si además se si conectan y
metacomunican con el aquí-ahora de la relación.
C) La exploración de las disposiciones inconscientes a la acción :
Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a
expresar sentimientos y disposiciones a la acción de su experiencia interior, de las
que antes se habia mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta empático
conectara con tales expresiones, evitando apresuradamente disipar los sentimientos
generados al respecto. Esto en si mismo va á reformular uno de los aspectos del
esquema interpersonal disfuncional.
El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como
determinadas actitudes bloquean su expresión. Por ejemplo un paciente que está
relatando una relación de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le
metacomunica con empatia esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo
del mismo, a veces diciendose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o
apartarlos de si mismo. En ese momento el terapeuta "sondea el como se bloquea".
Por ejemplo le dice al paciente : "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaria saber
¿como lo hace?, ¿Como deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos
automáticos del paciente asociados a la estrategia de autobloqueo de sentimientos.
Mas adelante estos pueden ser cuestinados.
Como algunas de las disposiciones a la acción están codificadas de manera no verbal
en forma de acciones motoras, gestos, etc...el terapeuta TCI puede explorar estos
eventos usando las técnicas experienciales (vease terapia vivencial y procesual de
Greenberg y cols) .Estas proporcionan reactivación de los componentes no verbales
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del esquema interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados
cognitivamente.
La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia
breve de tiempo limitado de Strupp y Binder, la psicoterapia analítica funcional de
Kohlenberg y Tsai , y la terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols.
Los nuevos enfoques psicorterapéuticos giran en torno al análisis de la relación
terapéutica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional.
7.PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS
51
A) Razones "volitivas" : Provienen de la actitud del paciente, de su percepción de la
enfermedad y la conformidad con las razones del médico. Se enmarca a su véz en la
relación médico-enfermo. Su manejo implica conocer las motivaciones del paciente,
de modo que puedan ser modificadas a través de la relación con el profesional. Estos
autores mantiene sin embargo que la mayoria de los problemas de seguimiento no se
debe a este área (al menos en relaciones terapéuticas de menor implicación).
B) Razones "accidentales" : Se debe a fallos de la comunicación de las prescripciones,
fallos de memoria sobre las mismas y complejidad del regimen de tratamiento...
C) Razones "circunstanciales" (efectos secundários o regimen inadecuado). Su
manejo pasa por tratar los factores apuntados : Simplificar al máximo los
tratamientos (p.e preparados con varios componentes frente a mayor número
individualizado), estudiar los horários adecuados de toma del fármaco en función del
estilo de vida del paciente, ayudas de memoria (p.e mediante estímulos recordatorios,
principio de premack de asociar la ingesta a un hábito frecuente. etc), manejo de
envasados con calendários, contar con familiares que actuen como reforzadores del
cumplimiento, manejo e información de efectos secundários y programas de
educación para la salud.
La sexta área implica el cuestionamiento del modelo médico de salud. La medicina
tradicional ha entendido el funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de
la "enfermedad". La salud se entiende como no-enfermedad. La alternativa de la
medicina comunitaria (de la que participa la psicoterapia conductual) implica la
intervención de múltiples factores tanto en los procesos de salud como de
enfermedad (psico-bio-sociales). Ello implica un horizonte mucho más amplio del
puramente asistencial, y apunta hacia la conducta en relación a su ambiente como
factor relevante en la salud/enfermedad. El abordaje de los problemas "psiquicos"
,desde esta óptica, que se remite tan solo al fármaco queda en evidencia. Obviaria las
condiciones de vida del sujeto, y su forma de vivir en ese contexto; aspectos que
escapan a los "neurotransmisores" y la "bioquímica". Por otro lado remite a políticas
de salud y aspectos sociales (Costa y López, 1986).
El efecto comparativo de la psicoterapia conductual frente a los psicofármacos se
recige de manera conjunta en el apartado de psicoterapia cognitiva y psicofármacos;
al utilizarse ambas intervenciones de manera frecuentemente asociadas.
52
que el tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) o
el multimodal (familiar e individuales de varios tipos).
Uno de los casos más paradigmático del cambio de actitud lo constituye el
tratamiento de la anorexia nerviosa. En este área actualmente se propone el
tratamiento multidisciplinar, donde intervienen tanto la terápia familiar como la
psicofarmacológica. Hercovici y Bay (1990) distinguen tres tipos de anorexias que
requieren distintas intervenciones o tratamientos :
A) Anorexias nerviosas por imitación : Son pacientes preocupadas por cuanto pesan, y
se comparan con otras jovenes. Suelen presentar menor resistencia al tratamiento y
se recuperan con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres que colaboren con el
terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y con la chica se trabaja el diferenciarse
del modelado excesivo del peso/imagen.
B) Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa : Son
familias con problemas entre sus sistemas, hay coaliciones padres-hijos y alianzas
donde el paciente identificado está en un contexto de triangulación . También en este
caso se hace coterapeutas a ambos padres (para destriangulizar) y se trabaja con los
subsistemas implicados (p. hijos) . La última etapa consiste en un trabajo con el
paciente identificado o subsistema implicado para foverecer su autonomia (p.e
respecto a los conflictos de los padres) , lo que suele a veces llevarse en forma de
terapia individual.
C) Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas : Por lo general
se trata del grupo de pacientes de mayor edad, que no continuan en el contexto de su
familia de origen, pero que suelen llevar aprendidos con ella los efectos de aquella
convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje más individualizado y más
prolongado.
En todo los grupos se cuenta con la colaboración con el médico nutricionista.
Estos autores, aunque consideran poco util el tratamiento psicofarmacológico de la
anorexia, no lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros (p.e
depresión mayor). Plantean incluso un "sistema de diagnosticos paralelos" (médico
nutricional, psiquiátrico, sistemico, etc..) que abordado estratégicamente no tiene por
qué ser incompatibles entre si, sino más bien complementários. Esto plantea nuevos
desafios al abordaje sistémico, como el trabajar sistemicamente con agentes con
visiones ajenas al propio paradigma sistémico.
De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistémico no es directamente
identificable con la terapia familiar sistémica. Los sistemas multicomponentes forman
partes interactivas de macrosistemas mayores, por ejemplo entre sistemas biológicos,
conductuales y organizacionales.
La conceptualización del sistema familiar (con el que suele más trabajar) como
una dinámica de juego, donde cada actor proporciona su estratégia individual, apunta
también hacia el individuo. Se puede llegar así a las terapias sistémicas individuales,
que también han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluación
sistémica se llega a veces al caso, mas frecuente en las anorexias crónicas, que la
intervención familiar no sea ni util ni aconsejable. Insistimos : La terapia sistémica no
es igual a terapia familiar (Rodriguez Vega, 1994).
El trabajo multidisciplinário en instituciones públicas (p.e hospitales, equipos de
salud mental) ha generado que muchos terapeutas sistémicos compartan enfoques e
intervenciones con otros profesionales dedicados a las terapias individuales (tanto
psicofarmacológica como psicoterapéuticas) . Los terapeutas que trabajan en ambitos
privados parecen más apartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rolland y
Walsh, 1996). Queda evidenciado que el propio proceder teórico practico del
terapeuta sistémico cambia al contactar con otros sistemas teórico-practicos
diferentes. Los nuevos planteamientos sistémicos-constructivistas inciden en la
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misma línea : la construcción de la realidad por el terapeuta-otros sistemas. La
realidad del sistema es una construcción intersubjetiva. ¿Como diferenciar entre el
sistema y la construcción?.
BIBLIOGRAFIA
- ABBAGNANO,N:Historia de la filosofia.Barcelona.Montaner y Simón,1978
- ANSBACHER,H.L y ANSBACHER,R(comps)(1964):Adler.Superioridad e interés
social.Fondo de cultura económica.Mexico,1968.
-AVILA, A : Sobre psicoterapeutas y psicólogos clínicos. Reflexiones en la encruicijada
entre Europa y España. Papeles del Psicólogo. Revista del Colegio Oficial de
Psicólogos. Epoca III. Nº 61. 1995.
-AZOURI, C (1992) : El psicoanálisis. Acento Editorial, 1995.
?BANDURA,A(1977):Teoria del aprendizaje social.Madrid.Espasa?Calpe,1982.
-BAYES, R : Iniciación a la farmacologia del comportamiento. Editorial Fontanella,
Barcelona, 1977.
-BAYES, R : Psicologia y medicina. Editorial Fontanella.Barcelona, 1979.
- BECK,A.T;RUSH,J;SHAW,B y EMERY,G(1979):Terapia cognitiva de la depresión.
Bilbao.DDB,1983.
- BECK,A.T y FREEMAN,A(1990):Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad.
Barcelona,Paidós,1993.
-BELLAK.L y SIEGEL.H : Manual de psicoterapia breve, intensiva y de
urgencia.Manual Moderno, 1986.
-BIRCHWOOD. M y TARRIER. N : El tratamiento psicológico de la esquizofrenia. Ariel
S.A, Barcelona, 1995
-BLACKBURN. I et COTTRAUX . J : Thérapie cognitive de la depresión. Masson, Paris,
1988.
-BRAIER, E.A : Psicoterapia breve de orientación psicoanalítica. Ediciones Nueva
Visión, Buenos Aires, 1980.
-CARNWATH, T y MILLER, D : Psicoterapia conductual en atención primária : Manual
práctico. Martinez Roca, Barcelona, 1989.
61
-CARO,I : Manual de psicoterapias cognitivas. Paidós, 1997.
-CHINCHILLA MORENO. A : Tratamientos psicofarmacológicos en psiquiatria.
Laboratorios Sanolfi, 1988
-COSTA, M y LOPEZ,E : Salud Comunitaria. Martinez Roca, Barcelona, 1986.
-COTTRAUX . J : Les therapies comportamentales et cognitives. Ed. Masson, Pris,
1990.
-DATTILIO.F y PADESKY. A : Terapia cognitiva con parejas. DDB, Bilbao, 1995
-DE SHAZER, S (1993) : Claves en psicoterapia breve.Una teória de la solución.
Gedisa Editorial, 1995.
- ELLIS,A y GRIEGER,R(comps)(1977):Manual de terapia racional?emotiva.
Bilbao.DDB.1981.
- ELLIS,A y GRIEGER,R(comps):Manual de terapia racional?emotiva.DDB.1990.
- EYSENCK,H.J(1952):The effects of psychoterapy:An evaluation.Journal of Consulting
Psychology,16,319?324.
- EYSENCK,H.J(1967):The biological basis of personality.Charles C.Thomas Publisher.
- FEIXAS,G y VILLEGAS,M(1990):Constructivismo y psicoterapia. Barcelona.PPU?
Promociones y Publicaciones Universitaria.
- FEIXAS,G y MIRO,M.T(1993):Aproximaciones a la psicoterapia. Barcelona. Paidós.
- FERNANDEZ,H(1992):Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia
.Buenos Aires.Paidós.
-FIORINI ,H.J : Teorias y técnicas de la psicoterapia. Ediciones Nueva Visión, Buenos
Aires, 1980.
-FISCH,R ; WEAKLAND,J.H y SEGAL,L : La táctica del cambio.Editorial Herder,
Barcelona, 1984
- FREUD,S(1973):Obras completas(3 vols.).Madrid.Biblioteca Nueva.
-FYER, A.J : Agorafóbia. En D.F.Klein : Ansiedad, Ed.Karger, Barcelona, 1987.
-FYER, A.J : Fóbia simple. En D.F.Klein : Ansiedad, Ed.Karger, Barcelona, 1987.
- GIL ROALES-NIETO,J(1983):Psicopatologia general.Universidad de Granada
.Madrid.
-GOLFRIED, M.R (1995) : De la terapia cognitivo-conductual a la psicoterapia de
integración. Desclée de Brouwer, 1996
- GONSALVES,O:Narrativas del inconsciente.Las terapias cognitivas:Regreso al
futuro.En:Revista de psicoterapia,pag.29?48.Barcelona,1992.
-GORMAN, J.M : Neurosis de pánico. En D.F.Klein : Ansiedad. Ed.Karger, Barcelona,
1987.
-GORMAN, J.M : Ansiedad generalizada. En D.F.Klein : Ansuedad. Ed:Karger,
Barcelona, 1987.
-GREENBERG,L.S ; RICE,L.N y ELLIOT, R (1993) : Facilitando el cambio emocional .
Paidós, 1996.
- GUIDANO,V.F(1991):El si?mismo en proceso.Hacia una terapia cognitiva
posracionalista. Barcelona.Paidós,1994.
- GUIDANO,V.F y LIOTTI,G(1985):Una base constructivista para la terapia
cognitiva.En M.J Mahoney y Freeman(comps),Cognición y psicoterapia.
Barcelona.Paidós,1988.
-HERSCOVICI, C.R y BAY, L : Anorexia nerviosa y bulimia. Paidós, 1990.
-KAPLAN, H.I y SADOCK, B.J : Psiquiatria clínica. Acindes; Buenos Aires, 1990.
- KANFER,F.H y SASLOW,G(1969).Behavior diagnosis.En C.M.Franks(comp),Behavior
therapy:Appraisal and status.New York. McGraw?hill.
-KLEIN, D.F : Ansiedad. Ed.Karger, Barcelona, 1987.
- LAZARUS,A.A(1984):Terapia multimodal.Mexico,IPEMM.
-LIBERMAN, R.P : Psychiatric rehabilitation of cronic mntal patients. American
Psychiatric Press, Washigton, 1988.
62
-LIEBOWITZ, M.R : Fóbia social. En D.F. Klein : Ansiedad. Ed.Karger, Barcelona,
1987.
- LINN,S.J y GARSKE,J.P(comps)(1985):Psicoterapias contemporáneas.
Bilbao.DDB,1988.
-MAHONEY,M.M (1995) : Psicoterapias cognitivas y constructivistas. Desclee de
Brouwers, 1997.
- MALAN,D.H(1979):Psicoterapia individual y la ciencia de la psicodinámica,
Barcelona.Paidós,1983.
-MALDONADO BUITRAGO, C.L : Una investigación clínica sobre la eficacia
diferencial de los tratamientos cognitivod y/o farmacológicos de la Depresión Mayor.
Tesis Doctoral. Universidad Complutense.Madrid, 1988.
-MARROQUIN, M : La relación de ayuda en R.R.Carkhuff. Ediciones Mensajero, 1982.
-MEICHENBAUM, D and TURK, D : Facilitating treatment adherence. Plenum Press,
New York, 1987 (Traducción : DDB, 1991).
- MINUCHIN,S y FISHMAN,H.C(1981):Técnicas de terapia familiar.
Barcelona.Paidós,1984.
-MOISESZOWICZI, J : Psicofarmacologia dinámica II. Paidós, 1988.
-PEREZ ALVAREZ, M. : La psicoterapia desde el punto de vista
conductista. Biblioteca Nueva, 1996.
-PERRIS C ; BLACBURN, I.M and PERRIS, H : Cognitive psychoterapy. Springer-
Verlag. Berlin, 1988.
-POLAINO, A ; MALDONADO, C.L y BARCELO, M : Tratamiento farmacológico de la
depresión y cambios afectivos, cognitivos escalares en el Inventário de la depresión
de Beck (BDI). Rev. Psiquiatria Fac. Med. Barcelona, 18, 5, 203-209, 1991.
-RAMSAY, R : Behavioral approaches to breavmente. Behavior Research and Therapy.
15, 131-135, 1977.
-RAPHAEL, B : Preventive intervention with the recently bereaved. Arch. Gen. Psych.
34, 1450-1452. 1977
-RODRIGUEZ VEGA, B : Modelos sistémicos. En : Chinchilla Moreno, A : Anorexia y
bulimia nerviosa. Ergon, Madrid, 1994.
- ROGERS,C.R(1951):Psicoterapia centrada en el cliente.Buenos Aires, Paidós,1975.
- ROGERS,C.R(1961):El proceso de convertirse en persona.Buenos Aires.
Paidós,1975.
- ROGERS,C.R(1980):El camino del ser.Barcelona;Kairós,1987.
-ROLLAND, J.S y WALSH, F : Terapia familiar :evaluación y tratamiento desde una
optica sistémica. En : HALES, R.E, YUDOFSKY, T.C y TALBOTT, J.A : Tratado de
psiquiatria. Ancora, 1996.
- RUIZ,J.J(1994):Fundamentos de psicoterapia cognitiva.Jaen.A Demanda.
- SAFRAN,J.D y SEGAL,Z.V(1990):El proceso interpersonal en la terapia cognitiva.
Barcelona,Paidos,1994.
-SAIZ RUIZ, J y IBAÑEZ CUADRADO, A : Somatizaciones. Cityroral, Madrid, 1992.
-SCHNEIDER, P-B : Propedéutica de una psicoterapia. Nau llibres, 1979.
-SELEKMAN, M.D (1993) : Abrir caminos para el cambio. Gedisa
Editorial, 1996.
- SELVINI-PALAZZOLI,M;CIRILLO,S;SELVINI,M y SORRENTINO,A.M(1988):Los
juegos psicóticos en la familia. Barcelona,Paidos,1990.
- SELVINI?PALAZZOLI,M;BOSCOLO,L;CECCHIN,G y PRATA,G(1975):Paradoja y
contraparadoja.Barcelona,Paidós,1989.
- SKINNER,B.F(1953):Ciencia y conducta humana.Barcelona.Fontanella,1970.
- SKINNER,B.F(1974):Sobre el conductismo.Barcelona.Ediciones Orbi,1986.
- STRUPP,H.H y .BINDER,J.L (1989):Una nueva perspectiva en psicoterapia.Guia para
la psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado. Bilbao.DDB.1993.
63
- TITZE,M(1979):Fundamentos de teleoanálisis adleriano.Barcelona.Herder,1983.
- WATZLAWICK,P;WEAKLAND,J y FISCH,R(1974):Cambio. Barcelona.Herder,1976.
64