Feb Kwon

FO
Provinsi
Kabupaten/Kota Bulan :
Puskesmas/Kecamatan Tahun :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah Sasaran Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan Bayi
Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi Jumlah Bayi
Baru Lahir % Baru Lahir % Baru Lahir % Baru Lahir
Baru Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD
(12=11/10*1
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) 00) (13) (14)
1
BLANG KEUMAHANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2
BLANG JAMBEE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3
KEUMUNENG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4
LADANG BARO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5
BUKET PANYANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6
SEUNEUBOK RAMBONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7
SEUNEBOK BARO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8
BLANG MIDEUN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9
PAYA BAKONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10
TEUPIN RAYA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11
LHOK RAMBONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12
JULOK TUNONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13
ULEE ATEUNG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14
ULEE BLANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15
LABUHAN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16
NALEUNG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17
MANERAMPAK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18
MATANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19
BLANG UYOK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20
BLANG PAUH SA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21
BLANG PAUH DUA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
22
ULEE TANOH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
23
KEUDE KUTA BINJEI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
24
BUKET SEURAJA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
25
KUALA GLUMPANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
26
GAMPONG BARO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
27
TEUMPOK TEUNGOH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
28
SEUMATANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
29
UJONG TUNONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
30
BUKET DINDENG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
31
PAYA PASI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
32
ALUE CEK DOI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
33
BLANG GLEUM #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
34
TANJONG TOK BLANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
35
BUKET MAKMU #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
36
LHOK SEUNTANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
37
SIMPANG LHEE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 JUMLAH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan:
FORMULIR REKAPITULASI BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD) DI PUSKESMAS
APRIL MEI JUNI JULI

Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi
Jumlah Bayi
% Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir %
Baru Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD
(15=14/13* (18=17/16*1 (21=20/19*1 (24=23/22*1
100) (16) (17) 00) (19) (20) 00) (22) (23) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ESMAS
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi
Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Baru Lahir
Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD
(27=26/25*1 (30=29/28*1 (33=32/31*1 36=35/34*1 (39=38/37*1

(25) (26) 00) (28) (29) 00) (31) (32) 00) (34) (35) 00) (37) (38) 00) (40) (41)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0



SAMPAI TERUPDATE
(42=41/40*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
FO
Provinsi
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah Sasaran Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan Bayi
Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi Jumlah Bayi
Baru Lahir % Baru Lahir % Baru Lahir % Baru Lahir
Baru Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD
(12=11/10*1
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) 00) (13) (14)
1
BLANG KEUMAHANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2
BLANG JAMBEE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3
KEUMUNENG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4
LADANG BARO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5
BUKET PANYANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6
SEUNEUBOK RAMBONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7
SEUNEBOK BARO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8
BLANG MIDEUN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9
PAYA BAKONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10
TEUPIN RAYA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11
LHOK RAMBONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12
JULOK TUNONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13
ULEE ATEUNG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14
ULEE BLANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15
LABUHAN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16
NALEUNG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17
MANERAMPAK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18
MATANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19
BLANG UYOK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20
BLANG PAUH SA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21
BLANG PAUH DUA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
22
ULEE TANOH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
23
KEUDE KUTA BINJEI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
24
BUKET SEURAJA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
25
KUALA GLUMPANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
26
GAMPONG BARO #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
27
TEUMPOK TEUNGOH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
28
SEUMATANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
29
UJONG TUNONG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
30
BUKET DINDENG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
31
PAYA PASI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
32
ALUE CEK DOI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
33
BLANG GLEUM #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
34
TANJONG TOK BLANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
35
BUKET MAKMU #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
36
LHOK SEUNTANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
37
SIMPANG LHEE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
38 JUMLAH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan:
FORMULIR REKAPITULASI BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD) DI PUSKESMAS
APRIL MEI JUNI JULI

Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi
Jumlah Bayi
% Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir %
Baru Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD
(15=14/13* (18=17/16*1 (21=20/19*1 (24=23/22*1
100) (16) (17) 00) (19) (20) 00) (22) (23) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ESMAS
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Bayi
Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Bayi Baru Baru Lahir % Baru Lahir
Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Lahir dapat IMD Baru Lahir dapat IMD
(27=26/25*1 (30=29/28*1 (33=32/31*1 36=35/34*1 (39=38/37*1

(25) (26) 00) (28) (29) 00) (31) (32) 00) (34) (35) 00) (37) (38) 00) (40) (41)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0


SAMPAI TERUPDATE
(42=41/40*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DI PUSKESMAS
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan :
Tahun :
Triwulan I Triwulan II Triwulan III
Rematri Rematri Rematri
No. Nama Sekolah Jumlah dapat Jumlah dapat Jumlah dapat
% % %
Rematri TTD Rematri TTD Rematri TTD
sesuai sesuai sesuai
(11=10/9*1
(1) (2) (3) (4) (5=4/3*100) (6) (7) (8=7/6*100) (9) (10)
00)
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
Keterangan: Catatan stok:

TW 1 : Januari - Maret TW 3 : Januari - September 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
TW 2 : Januari - Juni TW 4 : JanuaRI - Desember 2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
Kolom Jumlah Rematri diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun yang ada di sekolah 4. Jumlah TTD yang dipakai
Kolom Rematri dapat TTD sesuai diisi dengan jumlah rematri yang masuk dalam kategori sesuai5. Jumlah TTD Sisa
Kolom % diisi dengan persentase rematri dapat TTD sesuai terhadap jumlah rematri di sekolah
Catatan :
DI PUSKESMAS
Triwulan IV
Rematri
Jumlah dapat
%
Rematri TTD
sesuai
(14=13/12*
(12) (13)
100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
FORMULIR PENCATATAN REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DI SEKOLAH
Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun :
Nama Kabupaten/Kota :
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

No. Nama Remaja Putri Nomor Induk Siswi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kategori Kategori Kategori
Minggu Tablet Minggu Tablet Minggu Tablet Minggu
(1) (2) (3) (4) (5) (6 (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Total Kategori Sesuai
Keterangan: Catatan stok:

TW 1 : Januari - Maret TW 3 : Januari - September 1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
TW 2 : Januari - Juni TW 4 : Januari - Desember 2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
Kolom Jumlah Minggu diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada TW tersebut 4. Jumlah TTD yang dipakai
Kolom Jumlah Tablet diisi dengan jumlah TTD yang diterima remaja putri selama TW tersebut 5. Jumlah TTD Sisa
Kolom Kategori diisi dengan Sesuai/ Tidak Sesuai
* Sesuai jika Jumlah Tablet yang diterima remaja putri minimal sama dengan Jumlah Minggu
* Tidak sesuai jika Jumlah Tablet yang diterima remaja putri lebih sedikit dari Jumlah Minggu
Catatan :
Triwulan IV
Jumlah Kategori
Tablet
(14) (15)
D Sisa bulan lalu :

D yang diterima :
al stok :
D yang dipakai :
D Sisa :
FORMULIR PENCATATAN REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DI KELAS
Kelas :
Nama Sekolah : Triwula :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun :
Nama Kabupaten/Kota :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

No. Nama Ramaja Putri Nomor Induk Siswi
I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan:
Kolom I, II, III, IV, dan V diisi dengan tanda centang (√) jika remaja putri menerima TTD
Kolom I, II, III, IV, dan V diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak menerima TTD
Kolom I, II, III, IV, dan V diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri tidak menerima TTD karena tidak masuk dalam rentang umur 12-18 tahun
Catatan :
MEI
II III IV V
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV
EMBER DESEMBER
V I II III IV V
Provinsi
JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Sasaran Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Bumil Jumlah Ibu Bumil Jumlah Ibu
Ibu Hamil dapat
hamil akhir dapat TTD min % hamil akhir TW % hamil akhir
TW 3 90 tablet 3 TTD min 90 TW 3
tablet
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)
1
BLANG KEUMAHANG #DIV/0! #DIV/0!
2
BLANG JAMBEE #DIV/0! #DIV/0!
3
KEUMUNENG #DIV/0! #DIV/0!
4
LADANG BARO #DIV/0! #DIV/0!
5
BUKET PANYANG #DIV/0! #DIV/0!
6
SEUNEUBOK RAMBONG #DIV/0! #DIV/0!
7
SEUNEBOK BARO #DIV/0! #DIV/0!
8
BLANG MIDEUN #DIV/0! #DIV/0!
9
PAYA BAKONG #DIV/0! #DIV/0!
10
TEUPIN RAYA #DIV/0! #DIV/0!
11
LHOK RAMBONG #DIV/0! #DIV/0!
12
JULOK TUNONG #DIV/0! #DIV/0!
13
ULEE ATEUNG #DIV/0! #DIV/0!
14
ULEE BLANG #DIV/0! #DIV/0!
15
LABUHAN #DIV/0! #DIV/0!
16
NALEUNG #DIV/0! #DIV/0!
17
MANERAMPAK #DIV/0! #DIV/0!
18
MATANG #DIV/0! #DIV/0!
19
BLANG UYOK #DIV/0! #DIV/0!
20
BLANG PAUH SA #DIV/0! #DIV/0!
21
BLANG PAUH DUA #DIV/0! #DIV/0!
22
ULEE TANOH #DIV/0! #DIV/0!
23
KEUDE KUTA BINJEI #DIV/0! #DIV/0!
24
BUKET SEURAJA #DIV/0! #DIV/0!
25
KUALA GLUMPANG #DIV/0! #DIV/0!
26
GAMPONG BARO #DIV/0! #DIV/0!
27
TEUMPOK TEUNGOH #DIV/0! #DIV/0!
28
SEUMATANG #DIV/0! #DIV/0!
29
UJONG TUNONG #DIV/0! #DIV/0!
30
BUKET DINDENG #DIV/0! #DIV/0!
31
PAYA PASI #DIV/0! #DIV/0!
32
ALUE CEK DOI #DIV/0! #DIV/0!
33
BLANG GLEUM #DIV/0! #DIV/0!
34
TANJONG TOK BLANG #DIV/0! #DIV/0!
35
BUKET MAKMU #DIV/0! #DIV/0!
36
LHOK SEUNTANG #DIV/0! #DIV/0!
37
SIMPANG LHEE #DIV/0! #DIV/0!
38
JUMLAH #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan:
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DI PUSKESMAS
MARET APRIL MEI

Jumlah Bumil Jumlah Ibu Jumlah Bumil Jumlah Ibu Jumlah Bumil
dapat TTD % hamil akhir dapat TTD % hamil akhir dapat TTD min %
min 90 tablet TW 3 min 90 tablet TW 3 90 tablet
(12=11/10*1 (15=14/13* (18=17/16*1
(11) 00) (13) (14) 100) (16) (17) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

AMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DI PUSKESMAS
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Ibu hamil Bumil Ibu hamil Bumil Ibu hamil Bumil Ibu hamil Bumil Ibu hamil Bumil
% % % % %
akhir TW dapat TTD akhir TW dapat TTD akhir TW dapat TTD akhir TW dapat TTD akhir TW dapat TTD
min 90 min 90 min 90 min 90 min 90
3 3 3 3 3
tablet tablet tablet tablet tablet
(21=20/19*1 (24=23/22*1 (27=26/25*1 (30=29/28*1 (33=32/31*1
(19) (20) 00) (22) (23) 00) (25) (26) 00) (28) (29) 00) (31) (32) 00)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!



NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah Bumil
Ibu hamil Bumil Ibu hamil Bumil
% % hamil akhir dapat TTD %
akhir TW dapat TTD akhir TW dapat TTD
min 90 min 90 TW 3 min 90 tablet
3 3
tablet tablet
36=35/34*1 (39=38/37*1
(34) (35) 00) (37) (38) 00) (40) (41) (42=41/40*100)
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Provinsi

Jumlah Sasaran
No Nama Desa/Kelurahan Ibu Hamil Risiko Jumlah Bumil Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu
KEK KEK dapat % Bumil KEK %
hamil KEK PMT hamil KEK dapat PMT hamil KEK
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Keterangan:
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS
MARET APRIL MEI JUNI

Jumlah Bumil Jumlah Ibu Jumlah Bumil Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah Bumil
KEK dapat % KEK dapat % % Ibu hamil
PMT hamil KEK PMT hamil KEK KEK dapat PMT KEK
(12=11/10*1 (15=14/13* (18=17/16*1
(11) 00) (13) (14) 100) (16) (17) 00) (19)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Bumil Jumlah Jumlah
Bumil KEK Jumlah Ibu Bumil
% KEK % Ibu hamil Bumil KEK % Ibu hamil KEK dapat % Ibu hamil Bumil KEK %
dapat hamil KEK dapat PMT KEK dapat PMT KEK PMT KEK dapat PMT
PMT
(21=20/19*1 (24=23/22*1 (27=26/25*1 (30=29/28*1 (33=32/31*1
(20) 00) (22) (23) 00) (25) (26) 00) (28) (29) 00) (31) (32) 00)



NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Ibu Jumlah Bumil
Ibu hamil Bumil KEK % Ibu hamil Bumil KEK % KEK dapat %
KEK dapat PMT KEK dapat PMT hamil KEK PMT
36=35/34*1 (39=38/37*1
(34) (35) 00) (37) (38) 00) (40) (41) (42=41/40*100)
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Sasaran
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan Balita
Balita Kurus Jumlah
kurus dapat % kurus dapat %
Kurus PMT Kurus PMT Balita Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
39
Keterangan:
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS
MARET APRIL MEI JUNI JULI

Jumlah Jumlah
Jumlah Balita Jumlah Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
Jumlah
kurus dapat % kurus dapat % kurus dapat % Balita kurus % Balita kurus
PMT Balita Kurus PMT Balita Kurus PMT Kurus Kurus
dapat dapat
PMT PMT
(12=11/10*1 (15=14/13* (18=17/16*1 (21=20/19*1
(11) 00) (13) (14) 100) (16) (17) 00) (19) (20) 00) (22) (23)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ESMAS
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
% Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus
Kurus dapat Kurus dapat Kurus dapat Kurus dapat Kurus dapat
PMT PMT PMT PMT PMT
(24=23/22*1 (27=26/25*1 (30=29/28*1 (33=32/31*1 36=35/34*1
00) (25) (26) 00) (28) (29) 00) (31) (32) 00) (34) (35) 00) (37) (38)


DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah Jumlah Balita

% kurus dapat %
Balita Kurus PMT
(39=38/37*1
00) (40) (41) (42=41/40*100)
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
FORMULIR PENCATATAN BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI P
Provinsi :
Posyandu :
No Identitas Anak Identitas Orang Tua Pemeriksaan

JAN FEB MAR APR
Nama Anak : Nama Ayah : tanggal-bln-thn
NIK : NIK ayah : BB
Tanggal lahir : Nama Ibu : TB
Umur : Alamat : LiLA
Alamat : No HP : Jumlah PMT (bungkus)
RT : Tahun produksi
RW :
NIK : NIK ayah : BB
RT : Tahun produksi
RW :
NIK : NIK ayah : BB
RT : Tahun produksi
RW :
NIK : NIK ayah : BB
RT : Tahun produksi
RW :
NIK : NIK ayah : BB
RT : Tahun produksi
RW :
MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS
2017 2018
MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR
FORMULIR PENCATATAN IBU HAMIL RISIKO KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TA
Provinsi :
Posyandu :
No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan awal

JAN FEB MAR APR
NIK : Alamat : tanggal-bln-thn :
Nama Ibu : : BB :
Nama Suami : RT : TB :
Kehamilan ke : RW : LiLA :
Tanggal lahir : : Jumlah PMT (bungkus) :
Umur : : Tahun produksi :
No HP :
NIK : Alamat : tanggal :
Nama Ibu : : BB :
No HP :
Nama Ibu : : BB :
No HP :
Nama Ibu : : BB :
No HP :
Nama Ibu : : BB :
No HP :
K (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI PUSKESMAS
2017 2018
MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR
FORMULIR PENCATATAN BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSLUSIF DI POSYANDU
Provinsi : Nama Posyandu :

Desa/Kelurahan :
ASI EKSKLUSIF
No NAMA BAYI (UMUR <6 BULAN)
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan:
NAMA PUSKESMAS :
NAMA TENAGA GIZI :
NO HP :
JADWAL PELAKSANAAN POSYANDU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH TIMUR
UPTD PUSKESMAS ……………………….
TAHUN 2019
NO JADWAL PENIMBANGAN DESA POSYANDU PENJAB HP KETERANGAN

1
2
3
DST
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH TIMUR

KEPALA UPTD PUSKESMAS
…………………………………………………
NAMA
NIP
LAMPIRAN 3
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi : Nama Posyandu :

Desa/Kelurahan :
Tanggal NIK
NIK (nomor Induk Nama Jenis Berat Badan Nama No Tlp
No Anak Ke Lahir orang Alamat RT
Kependudukan) Anak Kelamin Lahir (kg) orang tua orang tua
(ddmmyyy) Tua
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan:
Hasil penimbangan dan pengukuran dituliskan dengan jelas dan lengkap minimal 1 desimal
BB = Berat Badan
TB =Tinggi Badan
SYANDU
Cara Ukur
Tanggal
RW BB (kg) TB (cm) 1=telentang,
Ukur
2=berdiri
(13) (14) (15) (16) (17)

SA
SA
RA
N
Jml Posyandu
BA
JUMLAH
LI
Jml desa
TA
No DESA
20
19
Lapor
Ada
Akt
LK
PR
1 BLANG KEUMAHANG 1 1 1 1
2 BLANG JAMBEE 1 1 1 1
3 KEUMUNENG 1 1 1 1
4 LADANG BARO 1 1 1 1
5 BUKET PANYANG 1 1 1 1
6 SEUNEUBOK RAMBONG 1 1 1 1
7 SEUNEBOK BARO 1 1 1 1
8 BLANG MIDEUN 1 1 1 1
9 PAYA BAKONG 1 1 1 1
10 TEUPIN RAYA 1 1 1 1
11 LHOK RAMBONG 1 1 1 1
12 JULOK TUNONG 1 1 1 1
13 ULEE ATEUNG 1 1 1 1
14 ULEE BLANG 1 1 1 1
15 LABUHAN 1 1 1 1
16 NALEUNG 1 1 1 1
17 MANERAMPAK 1 1 1 1
18 MATANG 1 1 1 1
19 BLANG UYOK 1 1 1 1
20 BLANG PAUH SA 1 1 1 1
21 BLANG PAUH DUA 1 1 1 1
22 ULEE TANOH 1 1 1 1
23 KEUDE KUTA BINJEI 1 1 1 1
24 BUKET SEURAJA 1 1 1 1
25 KUALA GLUMPANG 1 1 1 1
26 GAMPONG BARO 1 1 1 1
27 TEUMPOK TEUNGOH 1 1 1 1
28 SEUMATANG 1 1 1 1
29 UJONG TUNONG 1 1 1 1
30 BUKET DINDENG 1 1 1 1
31 PAYA PASI 1 1 1 1
32 ALUE CEK DOI 1 1 1 1
33 BLANG GLEUM 1 2 2 2
34 TANJONG TOK BLANG 1 1 1 1
35 BUKET MAKMU 1 1 1 1
36 LHOK SEUNTANG 1 2 2 2
37 SIMPANG LHEE 1 1 1 1
JUMLAH 0 0 0 37 39 39 39
Jumlah Balita Seluruhnya (S) LAPOR
Jml Kader
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln Total 0-5 Bln
Aktif 0-59
Ada
L P L P L P L P L P L
5 5 0 0 1 3 4 - 3 1 8 4 12 0
5 5 4 4 5 5 12 11 26 22 47 42 89 4
5 5 1 1 3 3 3 11 5 7 12 22 34 1
5 5 0 3 1 5 6 0 12 15 19 23 42 0
5 5 4 4 1 5 6 4 12 20 23 33 56 4
5 5 2 0 0 1 2 1 9 12 13 14 27 2
5 5 4 1 2 3 5 2 12 14 23 20 43 4
5 5 2 4 1 2 3 2 6 11 12 19 31 2
5 5 5 1 2 2 1 1 12 7 20 11 31 5
5 5 1 6 7 5 4 6 13 8 25 25 50 1
5 5 1 1 3 2 2 1 3 8 9 12 21 1
5 5 9 2 13 8 15 7 37 30 74 47 121 9
5 5 3 3 4 10 12 8 24 27 43 48 91 3
5 5 0 1 2 1 2 2 10 6 14 10 24 0
5 5 2 4 3 4 5 6 17 14 27 28 55 2
5 5 9 8 1 8 6 10 35 20 51 46 97 9
5 5 4 7 2 3 5 2 9 18 20 30 50 4
5 5 4 2 2 2 3 5 13 11 22 20 42 4
5 5 3 3 6 5 14 13 43 45 66 66 132 3
5 5 3 6 8 7 6 12 28 25 45 50 95 3
5 5 2 2 6 3 9 5 21 20 38 30 68 2
5 5 1 3 3 3 5 7 10 11 19 24 43 1
5 5 1 1 1 0 2 1 7 7 11 9 20 1
5 5 8 8 6 3 10 12 13 15 37 38 75 8
5 5 6 7 6 8 11 10 13 14 36 39 75 6
5 5 3 5 15 7 7 12 1 11 26 35 61 3
5 5 5 2 4 3 5 4 24 8 38 17 55 5
5 5 2 3 4 4 8 3 12 21 26 31 57 2
5 5 5 2 5 4 24 16 21 14 55 36 91 5
5 5 5 7 6 4 10 7 22 33 43 51 94 5
5 5 4 3 3 6 3 4 15 13 25 26 51 4
5 5 4 4 4 4 4 6 13 19 25 33 58 4
5 5 10 7 11 9 16 16 29 30 66 62 128 10
5 5 2 7 8 11 10 7 21 18 41 43 84 2
5 5 2 0 2 3 4 1 5 6 13 10 23 2
5 5 6 6 11 8 11 13 33 33 61 60 121 6
5 5 5 5 3 5 3 4 18 12 29 26 55 5
185 185 132 133 165 169 258 232 607 606 1162 1140 2302 132
`
Balita mempunyai KMS (K)
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln Total 0-5 Bln
% (K/S)
0-59
P L P L P L P L P L P
0 1 3 4 - 3 1 8 4 12 100 0 0
4 5 5 12 11 26 22 47 42 89 100 4 3
1 3 3 3 11 5 7 12 22 34 100 1 1
3 1 5 6 0 12 15 19 23 42 100 0 1
4 1 5 6 4 12 20 23 33 56 100 5 4
0 0 1 2 1 9 12 13 14 27 100 1 0
1 2 3 5 2 12 14 23 20 43 100 2 1
4 1 2 3 2 6 11 12 19 31 100 1 2
1 2 2 1 1 12 7 20 11 31 100 5 1
6 7 5 4 6 13 8 25 25 50 100 1 7
1 3 2 2 1 3 8 9 12 21 100 1 1
2 13 8 15 7 37 30 74 47 121 100 10 2
3 4 10 12 8 24 27 43 48 91 100 3 3
1 2 1 2 2 10 6 14 10 24 100 0 1
4 3 4 5 6 17 14 27 28 55 100 1 3
8 1 8 6 10 35 20 51 46 97 100 9 8
7 2 3 5 2 9 18 20 30 50 100 2 5
2 2 2 3 5 13 11 22 20 42 100 4 2
3 6 5 14 13 43 45 66 66 132 100 3 3
6 8 7 6 12 28 25 45 50 95 100 3 6
2 6 3 9 5 21 20 38 30 68 100 2 1
3 3 3 5 7 10 11 19 24 43 100 1 2
1 1 0 2 1 7 7 11 9 20 100 1 1
8 6 3 10 12 13 15 37 38 75 100 10 8
7 6 8 11 10 13 14 36 39 75 100 5 6
5 15 7 7 12 1 11 26 35 61 100 3 5
2 4 3 5 4 24 8 38 17 55 100 4 2
3 4 4 8 3 12 21 26 31 57 100 2 3
2 5 4 24 16 21 14 55 36 91 100 6 2
7 6 4 10 7 22 33 43 51 94 100 1 2
3 3 6 3 4 15 13 25 26 51 100 3 3
4 4 4 4 6 13 19 25 33 58 100 4 4
7 11 9 16 16 29 30 66 62 128 100 10 7
7 8 11 10 7 21 18 41 43 84 100 1 3
0 2 3 4 1 5 6 13 10 23 100 3 0
6 11 8 11 13 33 33 61 60 121 100 3 7
5 3 5 3 4 18 12 29 26 55 100 5 5
133 165 169 258 232 607 606 1162 1140 2302 100 120 115
Balita yang Ditimbang (D)
6-11 Bln 12-23 Bln Total 0-23 Bulan 24-59 Bln Total 24-59 Bulan
% (D/S)
0-59
L P L P L P L P
1 3 4 0 5 3 3 1 4 5 12 100
4 4 11 9 19 16 22 17 39 56 74 83.1460674157
3 4 1 4 5 9 6 7 13 20 27 79.4117647059
2 2 3 0 5 3 7 14 21 35 29 69.0476190476
1 8 10 9 16 21 35 38 73 111 110 196.428571429
0 1 1 1 2 2 6 10 16 26 20 74.0740740741
3 2 2 9 7 12 9 10 19 29 38 88.3720930233
0 2 2 1 3 5 5 8 13 21 21 67.7419354839
2 2 1 1 8 4 12 7 19 26 31 100
7 5 4 6 12 18 13 8 21 29 51 102
1 2 2 1 4 4 3 7 10 17 18 85.7142857143
11 8 11 6 32 16 32 26 58 84 106 87.6033057851
4 8 10 5 17 16 21 24 45 69 78 85.7142857143
1 1 2 1 3 3 7 5 12 17 18 75
2 3 7 9 10 15 13 13 26 39 51 92.7272727273
1 8 6 10 16 26 32 17 49 66 91 93.8144329897
2 3 10 10 14 18 10 20 30 50 62 124
2 2 3 5 9 9 13 11 24 35 42 100
6 5 14 15 23 23 43 34 77 111 123 93.1818181818
5 9 9 12 17 27 21 21 42 63 86 90.5263157895
2 4 8 10 12 15 18 0 18 18 45 66.1764705882
3 3 3 7 7 12 10 8 18 26 37 86.0465116279
1 0 2 2 4 3 7 8 15 23 22 110
5 3 13 10 28 21 12 15 27 42 76 101.333333333
5 5 5 7 15 18 10 9 19 28 52 69.3333333333
15 7 7 12 25 24 1 6 7 13 56 91.8032786885
4 3 5 4 13 9 24 8 32 40 54 98.1818181818
4 4 7 3 13 10 10 19 29 48 52 91.2280701754
2 5 27 18 35 25 23 16 39 55 99 108.791208791
6 4 10 7 17 13 22 33 55 88 85 90.4255319149
3 6 3 4 9 13 15 13 28 41 50 98.0392156863
1 0 1 2 6 6 13 18 31 49 43 74.1379310345
10 8 15 15 35 30 29 28 57 85 122 95.3125
5 6 16 13 22 22 17 13 30 43 74 88.0952380952
2 3 4 1 9 4 5 6 11 17 24 104.347826087
8 9 9 12 20 28 24 21 45 66 93 76.8595041322
0 1 0 2 5 8 6 7 13 20 26 47.2727272727
134 153 248 243 502 511 559 526 1085 1611 2098 91.1381407472
Balita yang naik berat badannya (N)
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln N Total
L P L P L P L P 0-59 L P
- - 1 3 2 - - 1 7 3 4
3 2 2 4 8 6 13 10 48 26 22
1 1 3 3 1 3 3 5 20 8 12
0 0 0 1 3 0 2 2 8 5 3
4 4 1 5 6 4 19 20 63 30 33
1 0 0 1 1 0 2 8 13 4 9
2 1 3 2 2 8 9 10 37 16 21
1 2 0 1 1 0 2 4 11 4 7
5 1 2 2 1 1 12 7 31 20 11
1 6 7 5 4 6 13 8 50 25 25
0 1 1 2 2 1 2 6 15 5 10
9 0 11 8 11 6 28 22 95 59 36
2 3 4 8 9 5 21 23 75 36 39
0 1 1 1 1 1 6 4 15 8 7
1 0 0 1 5 7 12 7 33 18 15
7 7 1 8 5 8 25 12 73 38 35
1 3 0 0 7 9 6 9 35 14 21
4 2 1 2 2 0 5 3 19 12 7
3 3 6 5 10 10 25 18 80 44 36
2 3 4 7 6 8 9 12 51 21 30
2 1 2 4 8 10 18 0 45 30 15
1 2 2 3 2 5 8 8 31 13 18
0 0 0 0 2 1 6 6 15 8 7
7 6 5 2 9 10 12 13 64 33 31
5 6 5 4 4 7 8 9 48 22 26
3 5 15 5 5 10 1 4 48 24 24
3 2 4 2 3 4 16 5 39 26 13
1 3 4 4 4 1 7 14 38 16 22
5 2 2 4 20 14 19 11 77 46 31
0 0 3 2 4 3 12 15 39 19 20
0 0 2 4 2 2 6 4 20 10 10
3 1 1 0 1 1 10 14 31 15 16
4 3 4 3 7 7 10 10 48 25 23
1 - 3 2 12 10 15 11 54 31 23
3 - 2 3 4 1 5 6 24 14 10
2 3 6 7 5 8 18 13 62 31 31
5 5 0 1 0 2 4 3 20 9 11
92 79 108 119 179 179 389 337 1482 768 714

Balita yang tidak naik / tetap BB nya (T)
% (N/D) 0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln
L P L P L P
33.3333333333 - - - - 1 -
29.7297297297 0 0 0 0 0 0
44.4444444444 0 0 0 0 0 0
10.3448275862 0 1 1 1 0 0
30 0 0 0 2 2 3
45 0 0 0 0 0 1
55.2631578947 0 0 0 0 0 0
33.3333333333 0 0 0 1 1 1
35.4838709677 0 0 0 0 0 0
49.0196078431 0 0 0 0 0 0
55.5555555556 0 0 0 0 0 0
33.9622641509 0 0 0 0 0 0
50 0 0 0 0 0 0
38.8888888889 0 0 0 0 0 0
29.4117647059 0 0 1 1 0 2
38.4615384615 0 0 0 0 1 2
33.8709677419 0 0 2 3 0 0
16.6666666667 0 0 0 0 0 1
29.2682926829 0 0 0 0 1 2
34.8837209302 0 0 1 1 1 0
33.3333333333 0 0 0 0 0 0
48.6486486486 0 0 1 0 1 1
31.8181818182 1 0 1 0 0 1
40.7894736842 0 0 0 1 1 0
50 0 0 0 1 1 0
42.8571428571 0 0 0 2 2 2
24.0740740741 1 0 0 1 1 0
42.3076923077 0 0 0 0 3 2
31.3131313131 0 0 0 1 2 2
23.5294117647 0 0 0 1 4 2
20 2 2 1 1 1 2
37.2093023256 0 0 0 0 0 1
18.8524590164 3 4 6 5 7 7
31.0810810811 0 3 2 2 3 1
41.6666666667 0 0 0 0 0 0
33.3333333333 0 0 1 2 3 2
42.3076923077 0 0 0 0 0 0
34.0324118208 7 10 17 26 36 35
/ tetap BB nya (T) Balita yang BB tidak naik 2 Bln berturut-turut (2T)
24-59 Bln T Total 0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln 2T Total
L P 0-59 L P 0-59 L P
3 - 4 4 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 4 2 2
1 4 8 2 6 0 0 1 0 0 0 0 2 3 1 2
5 10 22 7 15 0 0 0 0 0 1 4 3 8 4 4
3 1 5 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 3 8 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 4 8 1 7 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 2
4 3 10 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 7 13 3 10 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1
1 2 4 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 10 26 14 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 2 9 6 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 4 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 6 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 4 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 8 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 1 9 7 2 0 0 0 0 1 0 3 0 4 4 0
3 5 13 6 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 3 10 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 9 21 9 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 4 17 8 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 4 8 3 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 14 58 28 30 0 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0
0 0 11 5 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 6 17 7 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
81 97 309 141 168 0 0 1 0 2 2 11 9 25 14 11

Balita yang tidak ditimbang Bulan Lalu (O) Balita yang baru pertama kali ditimbang (B)
O Total 0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln

0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln
0-59 L P L P L P L P L P
L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - 0 0 0
0 0
1 1 2 0 3 3 9 7 26 15 11 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 1 1 3 1 2
0 0
0 0 0 0 0 0 4 6 10 4 6 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 2 1 7 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 1
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 2 4 6 2 4
1 0
0 0 0 0 1 0 0 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 1 1 3 2 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 3 1 1 2 0 1 0 8 4 4
2 1
0 0 0 0 0 0 3 2 5 3 2 0 0 0 0 0 0
1 2
0 0 0 0 3 1 3 3 10 6 4 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 1 0 1 4 7 6 19 9 10 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 3 3 5 6 17 8 9
0 2
1 1 0 1 2 4 8 7 24 11 13 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 2 1 1
0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 2
0 0 0 0 3 0 0 2 5 3 2 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 2
1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 5 2 2 2 11 7 4
1 0
0 2 3 1 2 2 5 9 24 10 14 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 0 0 5 5 13 6 7
0 1 0 0 0 0 0 0
1 2 0 0 0 0 0 0 3 1 2
3 0
0 0 0 0 1 1 5 4 11 6 5 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 1 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2
1 2 1 0 1 2 3 2 12 6 6 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 2 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 12 8 5 28 24 67 72 221 108 113 16 14 0 3 3 3 11 11

Balita yang baru pertama kali ditimbang (B)
Total
Jumlah B 0-59
bulan
L P
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
17 10 7
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 1
1 1 0
3 1 2
1 1 0
0 0 0
0 0 0
3 2 1
3 1 2
0 0 0
0 0 0
2 0 2
0 0 0
0 0 0
1 0 1
5 3 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
0 0 0
1 0 1
3 3 0
9 3 6
0 0 0
2 0 2
6 2 4
61 30 31
Balita BGM BALITA GIZI B
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln Jumlah 0-23 Total 0-5 Bln 6-11 Bln
% (BGM/D)
BGM 0-59
L P L P L P L P L P L P L P JLH L
- - - - - - - - 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 2 1 1 3.45 0.00
0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0.91 0.00
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 5.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 2 0 2 3.92 0.00
1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0.00 0.00
0 0 1 0 0 0 3 0 4 0 4 4 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 2 1 1 1.28 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 1 1 1 0 2 1 3 2 1 1.61 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0.81 0.00
0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 1.16 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 2.70 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 2 1 1 1.79 0.00
1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0.00 0.00
0 0 0 0 1 0 0 2 1 2 3 1 2 3.85 0.00
0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 1.01 0.00
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1.18 0.00
1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 1 1 2.00 0.00
0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 2 0 2 4.65 0.00
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0.82 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 4.17 0.00
0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 1.08 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
3 1 2 0 3 7 6 13 14 21 35 14 21 1.00 0 0 0 0
BALITA GIZI BURUK / GIZI KURANG (BB/U)
JUMLAH TOTAL
6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln
P JLH L P JLH L P JLH
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
BALITA GIZI SANGAT KURUS DAN KURUS ( BB/TB ) JUMLAH BALITA KURUS BB/
JUMLAH BALITA GIZI KURUS (bb/tb)
JUMLAH TOTAL
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln
+GIZI KURANG (bb/u)
L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH BALITA KURUS BB/TB DAN BB/U DAPAT PMT BALITA PENDEK DAN SANGAT PENDEK
LAH BALITA GIZI KURUS (bb/tb)

DAPAT PMT 0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln
+GIZI KURANG (bb/u)
PR L+P L PR L+P L P JLH L P JLH L P JLH
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KOMULATIF FE Bumil Sampai
FE Bumil bulan ini FE Bumil Bulan Lalu Jml Bumil KEK (LILA < 23,5 cm)
Bulan Ini
HAMIL PERIKSA
JUMLAH TOTAL
24-59 Bln
JUMLAH IBU
LILA
Fe1
Fe2
Fe3
Fe1
Fe2
Fe3
Fe1
Fe2
Fe3
L P JLH
0 0 0
0 0 - 0 0 0 0 0 0
1 0 0
0 0 0 1 0 0 2 0 0
0 0 0
0 0 2 0 2 0 0 4 0
1 0 1
0 0 2 1 2 0 2 4 0
1 0 0
0 0 0 1 0 0 2 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 2
0 0 1 1 1 0 2 2 0
1 0 1
0 0 1 1 1 0 2 2 0
0 3 0
0 0 0 0 0 3 0 0 6
1 0 0
0 0 0 1 0 0 2 0 0
2 3 2
0 0 2 2 2 3 4 4 6
2 2 2
0 0 0 2 0 2 4 0 4
0 2 0
0 0 0 0 0 2 0 0 4
2 1 2
0 0 2 2 2 1 4 4 2
1 2 1
0 0 3 1 3 2 2 6 4
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0
0 0 0 2 0 0 4 0 0
3 3 3
0 0 2 3 2 3 6 4 6
0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 1 0 1 0 0 2 0
0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 3 0
0 0 2 0 2 3 0 4 6
1 1 1
0 0 0 1 0 1 2 0 2
1 0 1
0 0 0 1 0 0 2 0 0
2 0 2
0 0 0 2 0 0 4 0 0
2 0 2
0 0 2 2 2 0 4 4 0
1 2 1
0 0 2 1 2 2 2 4 4
4 3 4
0 0 3 4 3 3 8 6 6
1 2 0
0 0 0 1 0 2 2 0 4
2 1 0
0 0 1 2 1 1 4 2 2
3 3 3
0 0 3 3 3 3 6 6 6
0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 2
0 0 1 2 1 0 4 2 0
1 0 5
0 0 1 1 1 0 2 2 0
0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 38 31 31 38 31 31 76 62 62 49
JUMLAH IBU HAMIL BULAN
JUMLAH IBU NIFAS BULAN

Jumlah Sasaran Ibu Nifas
ESTIMASI TAHUN 2019
% IBU HAMIL ANEMIA

JUMLAH IBU HAMIL
JUMLAH IBU HAMIL

Jml Bumil KEK (LILA < 23,5 cm)
JUMLAH IBUHAMIL
JUMLAH YNAG DAPAT VIT A NIFAS
DIERIKSA HB
ANEMIA
Estimasi
% DAPAT PMT
INI
INI
JUMLAH IBU
HAMIL KEK
DAPAT PMT
Vit.A 1 %
0 0 0 0
0 0 #DIV/0! 5 0 0 5 0
0 0 1 1
0 0 #DIV/0! 26 0 0 25 4.0402185987
0 0 0 0
0 0 #DIV/0! 8 0 0 8 0
1 1 0 0
0 0 #DIV/0! 9 0 0 9 0
1 1 0 0
0 0 #DIV/0! 15 0 0 14 0
0 0 0 0
0 0 #DIV/0! 5 0 0 4 0
0 0 0 0
0 0 #DIV/0! 15 0 0 14 0
2 2 0 0
0 0 #DIV/0! 16 0 0 15 0
1 1 0 0
0 0 #DIV/0! 8 0 0 8 0
0 0 2 2
0 0 #DIV/0! 14 0 0 13 15.0089112405
0 0 1 1
0 0 #DIV/0! 5 0 0 5 22.1472958549
2 3 2 2
1 1 100 37 3 8.1830483098 35 5.7154311884
2 2 1 1
0 0 #DIV/0! 21 0 0 20 4.8819308067
0 0 0 0
0 0 #DIV/0! 13 0 0 13 0
2 2 0 0
0 0 #DIV/0! 23 1 4.2643109478 22 0
1 1 3 3
0 0 #DIV/0! 27 0 0 26 11.5428702972
0 0 2 2
0 0 #DIV/0! 16 0 0 16 12.7892835218
2 2 0 0
0 0 #DIV/0! 10 0 0 10 0
3 3 0 0
1 1 100 44 0 0 42 0
5 7 0 0
1 1 100 38 3 7.8673633901 36 0
7 1 0 0
0 0 #DIV/0! 31 0 0 30 0
0 0 0 0
0 0 #DIV/0! 15 0 0 14 0
1 0 0 0
0 0 #DIV/0! 6 0 0 6 0
11 0 4 4
0 0 #DIV/0! 21 0 0 20 19.8207722794
1 1 0 0
0 0 #DIV/0! 34 0 0 32 0
1 1 0 0
1 1 100 25 0 0 23 0
2 0 1 1
0 0 #DIV/0! 17 0 0 16 6.0738403348
2 2 1 1
0 0 #DIV/0! 13 0 0 12 8.3333333333
1 1 2 2
0 0 #DIV/0! 24 0 0 23 8.6781375532
4 0 1 1
0 0 #DIV/0! 20 0 0 19 5.1882865229
1 1 0 0
0 0 #DIV/0! 10 0 0 10 0
2 2 1 1
0 0 #DIV/0! 19 1 5.316786876 18 5.5702462669
3 3 3 3
0 0 #DIV/0! 48 0 0 46 6.4705876251
2 0 0 0
0 0 #DIV/0! 24 0 0 23 0
2 2 0 0
0 0 #DIV/0! 8 0 0 8 0
5 5 2 2
0 0 #DIV/0! 51 0 0 49 4.0898655023
5 5 2 2
0 0 #DIV/0! 18 0 0 17 11.8492677521
4 4 100 742.1286226125 72 49 8 1.0779802525 708.37954693 29 29 4.0938505531

BARU LAHIR TAHUN 2019
JUMLAH SASARAN BAYI
JUMLAH SASARAN BAYI

BARU LAHIR BULAN INI
REMAJA PUTRI DAPAT TABLET TAMBAH DARAH
YNAG DAPAT VIT A NIFAS
DAPAT TTD 1 KL
DAPAT TTD 2 KL
DAPAT TTD 3 KL
REMAJA PUTRI
SESUAI (4 Kl)
DAPAT TTD
UMUR 12-18
REMATRI
REMATRI
REMATRI
REMATRI
JUMLAH
TAHUN
%
Vit.A 2 %
0
0 #DIV/0! 0
1
4.0402185987 #DIV/0! 1
0
0 #DIV/0! 0
0
0 #DIV/0! 0
0
0 #DIV/0! 0
0
0 #DIV/0! 0
0
0 #DIV/0! 0
0
0 #DIV/0! 0
0
0 #DIV/0! 0
2
15.0089112405 #DIV/0! 2
1
22.1472958549 #DIV/0! 1
2
5.7154311884 #DIV/0! 2
1
4.8819308067 #DIV/0! 1
0
0 #DIV/0! 0
0
0 #DIV/0! 0
3
11.5428702972 #DIV/0! 3
2
12.7892835218 #DIV/0! 2
0
0 #DIV/0! 0
0
0 #DIV/0! 0
0
0 #DIV/0! 0
0
0 #DIV/0! 0
0
0 #DIV/0! 0
0
0 #DIV/0! 0
4
19.8207722794 #DIV/0! 4
0
0 #DIV/0! 0
0
0 #DIV/0! 0
1
6.0738403348 #DIV/0! 1
1
8.3333333333 #DIV/0! 1
2
8.6781375532 #DIV/0! 2
1
5.1882865229 #DIV/0! 1
0
0 #DIV/0! 0
1
5.5702462669 #DIV/0! 1
3
6.4705876251 #DIV/0! 3
0
0 #DIV/0! 0
0
0 #DIV/0! 0
2
4.0898655023 #DIV/0! 2
2
11.8492677521 #DIV/0! 2
29 4.0938505531 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 29
Komulatif jumlah bayi baru lahir bulan ini EO (BAYI > 1 HR
JUMLAH BAYI LAHIR
JUMLAH BAYI EKSKLUSIF
0-6 BULAN (s)
Lahir normal BBLR IMD
JLH E
E. PR
E.LK
E.Lk
S.Lk
E.Pr
S.Pr
L P L P L P L P L+P %
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 1 0 0 0 1 1 0 0 0
5 3 8 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 1 1 2 100
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 3 3 0 2 2 66.66666667
0 1 0 0 0 1 0 1 0 1
4 4 8 0 1 1 12.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 2 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 1 5 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 4 6 0 1 1 16.66666667
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 1 6 3 0 3 50
1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
1 6 7 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 1 2 0 1 1 50
1 1 0 0 1 1 1 1 1 1
9 2 11 4 1 5 45.45454545
1 0 0 0 1 0 1 0 1 0
3 3 6 1 1 2 33.33333333
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 1 1 100
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 4 6 1 2 3 50
2 1 0 0 2 1 2 1 2 1
9 8 17 6 4 10 58.82352941
0 2 0 1 0 2 0 2 0 0
4 7 11 1 4 5 45.45454545
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 2 6 3 2 5 83.33333333
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 6 0 2 2 33.33333333
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 6 9 1 4 5 55.55555556
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 4 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 3 4 0 1 1 25
0 0 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 2 1 1 2 100
3 2 0 0 3 2 3 2 3 2
8 8 16 3 2 5 31.25
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 7 13 4 6 10 76.92307692
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 5 8 3 5 8 100
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
6 2 8 6 2 8 100
1 0 0 0 1 0 1 0 1 0
2 3 5 1 0 1 20
1 1 0 0 1 1 1 0 1 0
5 2 7 4 1 5 71.42857143
1 0 0 0 1 0 1 0 1 0
5 7 12 1 0 1 8.333333333
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 3 7 4 3 7 100
0 1 0 0 0 1 0 1 0 1
4 4 8 0 1 1 12.5
3 0 0 0 3 0 3 0 0 0
10 7 17 2 0 2 11.76470588
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 7 9 1 0 1 11.11111111
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 2 0 0 0 0
0 2 0 0 0 2 0 2 0 2
6 6 12 0 2 2 16.66666667
0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
5 5 10 3 4 7 70
16 15 1 1 14 13 134 132 266 54 55 109 #DIV/0! 16 12 11 9

1 HR JLH E E1 (BAYI 1 BULAN ) E2 (BAYI 2 BULAN ) E3 (BAYI 3 BU
JLH E
JLH E
E.Lk
E.Lk
S.Lk
S.Lk
S.Lk
E.Pr
E.Pr
S.Pr
S.Pr
% % %
0 #DIV/0! - - - - 0 #DIV/0! - - - - 0 #DIV/0! -
0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1
0 #DIV/0! 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 100 0
1 100 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1 1 0 0 0 0 2
0 #DIV/0! 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 1 0 1 1 100 0
0 #DIV/0! 3 1 3 0 3 75 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 1 0 1 1 100 0
2 0 0 0
2 100 0 0 2 0 2 0 2 100 1
1 100 0 2 0 1 1 50 1 0 0 0 0 1
0 #DIV/0! 0 1 0 1 1 100 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1 1 1 0 1 50 0
3 100 4 1 4 1 5 100 0 1 0 1 1 100 1
0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 #DIV/0! 0 1 0 1 1 100 0 1 0 1 1 100 2
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 1 0 1 1 100 0
0 #DIV/0! 0 2 0 2 2 100 1 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 100 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 100 0 2 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1 1 0 1 1 50 1
0 #DIV/0! 1 2 1 2 3 100 1 1 1 1 2 100 1
1 100 1 0 1 0 1 100 0 1 0 1 1 100 1
1 100 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

1 100 0 0 0 0 0 #DIV/0! 2 1 2 1 3 100 1
1 100 1 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 2 2 2 2 4 100 0
1 100 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 1 0 0 0 0 2 1 2 0 2 66.66666667 2
0 #DIV/0! 1 0 1 0 1 100 0 2 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
2 100 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 1 0 1 1 100 2 1 2 1 3 100 0

20 #DIV/0! 23 18 10 9 19 #DIV/0! 23 21 12 13 25 #DIV/0! 16
E3 (BAYI 3 BULAN ) E4 (BAYI 4 BULAN ) E5 (BAYI 5 BULAN 29 HARI )
JLH E
JLH E
E.Lk
E.Lk
E.Lk
S.Lk
S.Lk
E.Pr
E.Pr
E.Pr
S.Pr
S.Pr
S.Pr
% %
- - - 0 #DIV/0! - - - - 0 #DIV/0! - - - -
1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 2 100 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 1 0 1 1 100 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 1 0 0
1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 3 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
0 0 0 0 0 3 0 1 0 1 33.33333333 0 1 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 1 2 0 1 1 33.33333333 0 1 0 1
1 0 0 0 0 2 2 0 1 1 25 0 2 0 0
0 1 0 1 100 1 2 0 2 2 66.66666667 1 2 0 2
0 2 0 2 100 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0
1 0 1 1 100 1 1 0 0 0 0 2 0 0 0
2 0 1 1 50 0 1 0 1 1 100 2 1 1 0
0 0 0 0 #DIV/0! 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 100 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 1 0 0
2 0 2 2 66.66666667 2 1 2 0 2 66.66666667 2 3 2 3
1 1 1 2 100 0 1 0 1 1 100 0 0 0 0
1 1 1 2 100 2 0 2 0 2 100 1 0 1 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 2 0 0 0 0 1 1 0 0
0 1 0 1 100 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1 1 0 0
3 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 2 1 2 1 3 100 0 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 2 1 0 0 0 0 0 2 0 0
2 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 2 1 0 0
3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 2 0 2 2 100 3 1 1 0
27 7 8 15 #DIV/0! 33 28 7 10 17 #DIV/0! 23 26 7 6
JUMLAH BAYI 6-
E5 (BAYI 5 BULAN 29 HARI )
11 BULAN
JLH E
% L P
0 #DIV/0! 1 3
0 0 5 5
0 #DIV/0! 3 3
0 #DIV/0! 1 5
0 0 1 5
0 #DIV/0! 0 1
0 0 2 3
0 0 1 2
0 #DIV/0! 2 2
0 0 7 5
0 #DIV/0! 3 2
0 0 13 8
0 #DIV/0! 4 10
0 #DIV/0! 2 1
1 100 3 4
0 0 1 8
2 66.66666667 2 3
1 100 2 2
0 0 6 5
1 33.33333333 8 7
0 #DIV/0! 6 3
0 0 3 3
1 100 1 0
0 0 6 3
5 100 6 8
0 #DIV/0! 15 7
1 100 4 3
0 0 4 4
0 0 5 4
0 0 6 4
0 #DIV/0! 3 6
0 0 4 4
0 0 11 9
0 0 8 11
0 #DIV/0! 2 3
0 #DIV/0! 11 8
1 25 3 5
13 #DIV/0! 165 169

JUMLAH BAYI 12-
Jumlah yang dapat Jumlah yang dapat
59 BULAN
JUMLAH
JUMLAH
Vitamin A Vitamin A SASARAN BAYI BAYI GAKIN BAYI NON GAKIN SASARAN BAYI BAYI GAKIN
GAKIN DAPAT MP-ASI DAPAT MP-ASI GAKIN DAPAT MP-ASI
6-11 Bln 12-59 Bln
L P L P L P L P L P L+P L P L+P L P L P
1 3 7 1 7 1 0 0
9 9 38 33 38 33 0 0
3 3 8 18 8 18 0 0
1 5 18 15 18 15 0 0
1 5 18 24 18 24 0 0
0 1 11 13 11 13 0 0
2 3 17 16 17 16 0 0
1 2 9 13 9 13 0 0
2 2 13 8 13 8 0 0
7 5 17 14 17 14 0 0
3 2 5 9 5 9 0 0
13 8 52 37 52 37 0 0
4 10 36 35 36 35 0 0
2 1 12 8 12 8 0 0
3 4 22 20 22 20 0 0
1 8 41 30 41 30 0 0
2 3 14 20 14 20 0 0
2 2 16 16 16 16 0 0
6 5 57 58 57 58 0 0
8 7 34 37 34 37 0 0
6 3 30 25 30 25 0 0
3 3 15 18 15 18 0 0
1 0 9 8 9 8 0 0
6 3 23 27 23 27 0 0
6 8 24 24 24 24 0 0
15 7 8 23 8 23 0 0
4 3 29 12 29 12 0 0
4 4 20 24 20 24 0 0
5 4 45 30 45 30 0 0
6 4 32 40 32 40 0 0
3 6 18 17 18 17 0 0
4 4 17 25 17 25 0 0
11 9 45 46 45 46 0 0
8 11 31 25 31 25 0 0
2 3 9 7 9 7 0 0
11 8 44 46 44 46 0 0
3 5 21 16 21 16 0 0
169 173 865 838 865 838 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Kasus
Sampai Akhir
Perawatan
Meninggal
Mendapat
Membaik/
Yg Masih
Gizi Buruk
Bulan ini
sembuh
GARAM
Dirawat
JUMLAH
JUMLAH
BAYI NON GAKIN
DAPAT MP-ASI
RT Uji Iod
L+P L P L+P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 - - -
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 - - -
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
persediaan Iodium Test
-
jumlah Pemakaian ibu hamil
jumlah pemakaian remaja putri

7
0
0
7 0 0
LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI KABUPATEN / KOTA TAHUN 2019
Provinsi : Aceh UPTD Puskesmas :
Bulan : FEBRUARY
Tahun : 2019
Jumlah Seluruh Balita ( S )

No puskesmas / desa 0 - 5 Bulan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24 - 59
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L
1 BLANG KEUMAHANG 0 0 - 1 3 4 4 0 4 3
2 BLANG JAMBEE 4 4 8 5 5 10 12 11 23 26
3 KEUMUNENG 1 1 2 3 3 6 3 11 14 5
4 LADANG BARO 0 3 3 1 5 6 6 0 6 12
5 BUKET PANYANG 4 4 8 1 5 6 6 4 10 12
6 SEUNEUBOK RAMBONG 2 0 2 0 1 1 2 1 3 9
7 SEUNEBOK BARO 4 1 5 2 3 5 5 2 7 12
8 BLANG MIDEUN 2 4 6 1 2 3 3 2 5 6
9 PAYA BAKONG 5 1 6 2 2 4 1 1 2 12
10 TEUPIN RAYA 1 6 7 7 5 12 4 6 10 13
11 LHOK RAMBONG 1 1 2 3 2 5 2 1 3 3
12 JULOK TUNONG 9 2 11 13 8 21 15 7 22 37
13 ULEE ATEUNG 3 3 6 4 10 14 12 8 20 24
14 ULEE BLANG 0 1 1 2 1 3 2 2 4 10
15 LABUHAN 2 4 6 3 4 7 5 6 11 17
16 NALEUNG 9 8 17 1 8 9 6 10 16 35
17 MANERAMPAK 4 7 11 2 3 5 5 2 7 9
18 MATANG 4 2 6 2 2 4 3 5 8 13
19 BLANG UYOK 3 3 6 6 5 11 14 13 27 43
20 BLANG PAUH SA 3 6 9 8 7 15 6 12 18 28
21 BLANG PAUH DUA 2 2 4 6 3 9 9 5 14 21
22 ULEE TANOH 1 3 4 3 3 6 5 7 12 10
23 KEUDE KUTA BINJEI 1 1 2 1 0 1 2 1 3 7
24 BUKET SEURAJA 8 8 16 6 3 9 10 12 22 13
25 KUALA GLUMPANG 6 7 13 6 8 14 11 10 21 13
26 GAMPONG BARO 3 5 8 15 7 22 7 12 19 1
27 TEUMPOK TEUNGOH 5 2 7 4 3 7 5 4 9 24
28 SEUMATANG 2 3 5 4 4 8 8 3 11 12
29 UJONG TUNONG 5 2 7 5 4 9 24 16 40 21
30 BUKET DINDENG 5 7 12 6 4 10 10 7 17 22
31 PAYA PASI 4 3 7 3 6 9 3 4 7 15
32 ALUE CEK DOI 4 4 8 4 4 8 4 6 10 13
33 BLANG GLEUM 10 7 17 11 9 20 16 16 32 29
34 TANJONG TOK BLANG 2 7 9 8 11 19 10 7 17 21
35 BUKET MAKMU 2 0 2 2 3 5 4 1 5 5
36 LHOK SEUNTANG 6 6 12 11 8 19 11 13 24 33
37 SIMPANG LHEE 5 5 10 3 5 8 3 4 7 18
JUMLAH 132 133 265 165 169 334 258 232 490 607
Balita Yg Mempunyai KMS / Buku KIA ( K )
24 - 59 Bulan 0 - 5 Bulan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24 - 59 Bulan
Total
P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1 4 12 - - - 1 3 4 4 - 4 3 1 4
22 48 89 4 4 8 5 5 10 11 9 20 26 22 48
7 12 34 1 1 2 3 3 6 1 4 5 5 7 12
15 27 42 - 3 3 1 5 6 3 - 3 12 15 27
20 32 56 4 4 8 1 5 6 10 9 19 12 20 32
12 21 27 2 - 2 - 1 1 1 1 2 9 12 21
14 26 43 4 1 5 2 3 5 2 9 11 12 14 26
11 17 31 2 4 6 1 2 3 2 1 3 6 11 17
7 19 31 5 1 6 2 2 4 1 1 2 12 7 19
8 21 50 1 6 7 7 5 12 4 6 10 13 8 21
8 11 21 1 1 2 3 2 5 2 1 3 3 8 11
30 67 121 9 2 11 13 8 21 11 6 17 37 30 67
27 51 91 3 3 6 4 10 14 10 5 15 24 27 51
6 16 24 - 1 1 2 1 3 2 1 3 10 6 16
14 31 55 2 4 6 3 4 7 7 9 16 17 14 31
20 55 97 9 8 17 1 8 9 6 10 16 35 20 55
18 27 50 4 7 11 2 3 5 10 10 20 9 18 27
11 24 42 4 2 6 2 2 4 3 5 8 13 11 24
45 88 132 3 3 6 6 5 11 14 15 29 43 45 88
25 53 95 3 6 9 8 7 15 9 12 21 28 25 53
20 41 68 2 2 4 6 3 9 8 10 18 21 20 41
11 21 43 1 3 4 3 3 6 3 7 10 10 11 21
7 14 20 1 1 2 1 - 1 2 2 4 7 7 14
15 28 75 8 8 16 6 3 9 13 10 23 13 15 28
14 27 75 6 7 13 6 8 14 5 7 12 13 14 27
11 12 61 3 5 8 15 7 22 7 12 19 1 11 12
8 32 55 5 2 7 4 3 7 5 4 9 24 8 32
21 33 57 2 3 5 4 4 8 7 3 10 12 21 33
14 35 91 5 2 7 5 4 9 27 18 45 21 14 35
33 55 94 5 7 12 6 4 10 10 7 17 22 33 55
13 28 51 4 3 7 3 6 9 3 4 7 15 13 28
19 32 58 4 4 8 4 4 8 1 2 3 13 19 32
30 59 128 10 7 17 11 9 20 15 15 30 29 30 59
18 39 84 2 7 9 8 11 19 16 13 29 21 18 39
6 11 23 2 - 2 2 3 5 4 1 5 5 6 11
33 66 121 6 6 12 11 8 19 9 12 21 33 33 66
12 30 55 5 5 10 3 5 8 - 2 2 18 12 30
606 1,213 2,302 132 133 265 165 169 334 248 243 491 607 606 1,213
Balita Yg Datang dan Ditimbang Bulan Ini ( D )
0 - 5 Bulan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24 - 59 Bulan D/S %
Total Total
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
12 - - - 1 3 4 4 - 4 3 1 4 12 100
86 4 3 7 6 4 10 14 12 26 31 24 55 98 110
25 1 1 2 3 5 8 1 4 5 7 8 15 30 88
39 - 1 1 2 2 4 3 - 3 11 20 31 39 93
65 5 4 9 1 7 8 8 8 16 28 33 61 94 168
26 1 - 1 - 1 1 1 1 2 7 11 18 22 81
47 2 1 3 3 2 5 2 10 12 9 10 19 39 91
29 1 2 3 - 2 2 2 1 3 6 9 15 23 74
31 5 1 6 2 2 4 1 1 2 12 7 19 31 100
50 1 7 8 7 5 12 4 6 10 13 8 21 51 102
21 1 1 2 1 2 3 2 1 3 3 7 10 18 86
116 10 2 12 11 8 19 11 6 17 34 30 64 112 93
86 3 3 6 4 8 12 11 5 16 21 25 46 80 88
23 - 1 1 1 1 2 3 1 4 8 6 14 21 88
60 1 3 4 3 4 7 9 9 18 14 13 27 56 102
97 9 8 17 1 8 9 6 10 16 35 19 54 96 99
63 2 5 7 2 3 5 13 11 24 13 23 36 72 144
42 4 2 6 3 2 5 4 9 13 20 17 37 61 145
134 3 3 6 6 5 11 17 18 35 48 40 88 140 106
98 3 6 9 5 10 15 11 16 27 29 28 57 108 114
72 2 1 3 2 4 6 8 10 18 18 - 18 45 66
41 1 2 3 3 3 6 3 8 11 11 8 19 39 91
21 1 1 2 1 - 1 2 2 4 7 8 15 22 110
76 10 8 18 5 3 8 16 10 26 12 17 29 81 108
66 5 6 11 5 5 10 5 7 12 10 9 19 52 69
61 3 5 8 15 7 22 7 12 19 1 6 7 56 92
55 4 2 6 4 3 7 5 4 9 24 10 34 56 102
56 2 3 5 4 4 8 7 3 10 10 19 29 52 91
96 6 2 8 2 5 7 32 20 52 25 18 43 110 121
94 1 2 3 9 5 14 12 9 21 27 42 69 107 114
51 3 3 6 3 7 10 3 4 7 20 18 38 61 120
51 4 4 8 1 - 1 1 2 3 13 18 31 43 74
126 10 7 17 10 8 18 16 16 32 34 32 66 133 104
96 1 3 4 5 4 9 15 11 26 15 11 26 65 77
23 3 - 3 2 3 5 4 1 5 5 6 11 24 104
118 3 7 10 9 9 18 10 14 24 27 23 50 102 84
50 5 5 10 - 1 1 - 2 2 4 3 7 20 36
2,303 120 115 235 142 155 297 273 264 537 615 587 1,202 2,271 3,635
Balita Yg Naik Berat Badannya ( N )
0 - 5 Bulan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24 - 59 Bulan
- - - 1 3 4 2 - 2 - 1 1
3 2 5 2 4 6 8 6 14 13 10 23
1 1 2 3 3 6 1 3 4 3 5 8
- - - - 1 1 3 - 3 2 2 4
4 4 8 1 5 6 6 4 10 19 20 39
1 - 1 - 1 1 1 - 1 2 8 10
2 1 3 3 2 5 2 8 10 9 10 19
1 2 3 - 1 1 1 - 1 2 4 6
5 1 6 2 2 4 1 1 2 12 7 19
1 6 7 7 5 12 4 6 10 13 8 21
- 1 1 1 2 3 2 1 3 2 6 8
9 - 9 11 8 19 11 6 17 28 22 50
2 3 5 4 8 12 9 5 14 21 23 44
- 1 1 1 1 2 1 1 2 6 4 10
1 - 1 - 1 1 5 7 12 12 7 19
7 7 14 1 8 9 5 8 13 25 12 37
1 3 4 - - - 7 9 16 6 9 15
4 2 6 1 2 3 2 - 2 5 3 8
3 3 6 6 5 11 10 10 20 25 18 43
2 3 5 4 7 11 6 8 14 9 12 21
2 1 3 2 4 6 8 10 18 18 - 18
1 2 3 2 3 5 2 5 7 8 8 16
- - - - - - 2 1 3 6 6 12
7 6 13 5 2 7 9 10 19 12 13 25
5 6 11 5 4 9 4 7 11 8 9 17
3 5 8 15 5 20 5 10 15 1 4 5
3 2 5 4 2 6 3 4 7 16 5 21
1 3 4 4 4 8 4 1 5 7 14 21
5 2 7 2 4 6 20 14 34 19 11 30
- - - 3 2 5 4 3 7 12 15 27
- - - 2 4 6 2 2 4 6 4 10
3 1 4 1 - 1 1 1 2 10 14 24
4 3 7 4 3 7 7 7 14 10 10 20
1 - 1 3 2 5 12 10 22 15 11 26
3 - 3 2 3 5 4 1 5 5 6 11
2 3 5 6 7 13 5 8 13 18 13 31
5 5 10 - 1 1 - 2 2 4 3 7
92 79 171 108 119 227 179 179 358 389 337 726
Balita Yg Tidak Naik Berat Badannya / Berat Badanya Tetap ( T )
N/D % 0 - 5 Bulan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24 - 59 Bulan
Total Total
7 58% - - - - - - 1 - 1 3 - 3 4
48 49% - - - - - - - - - - - - -
20 67% - - - - - - - - - - - - -
8 21% - 1 1 1 1 2 - - - 1 4 5 8
63 67% - - - - 2 2 2 3 5 5 10 15 22
13 59% - - - - - - - 1 1 3 1 4 5
37 95% - - - - - - - - - - - - -
11 48% - - - - 1 1 1 1 2 2 3 5 8
31 100% - - - - - - - - - - - - -
50 98% - - - - - - - - - - - - -
15 83% - - - - - - - - - 1 1 2 2
95 85% - - - - - - - - - 2 - 2 2
75 94% - - - - - - - - - - - - -
15 71% - - - - - - - - - - - - -
33 59% - - - 1 1 2 - 2 2 - 4 4 8
73 76% - - - - - - 1 2 3 4 3 7 10
35 49% - - - 2 3 5 - - - 1 7 8 13
19 31% - - - - - - - 1 1 1 2 3 4
80 57% - - - - - - 1 2 3 13 10 23 26
51 47% - - - 1 1 2 1 - 1 4 2 6 9
45 100% - - - - - - - - - - - - -
31 79% - - - 1 - 1 1 1 2 1 - 1 4
15 68% 1 - 1 1 - 1 - 1 1 1 2 3 6
64 79% - - - - 1 1 1 - 1 - - - 2
48 92% - - - - 1 1 1 - 1 2 - 2 4
48 86% - - - - 2 2 2 2 4 - 2 2 8
39 70% 1 - 1 - 1 1 1 - 1 5 1 6 9
38 73% - - - - - - 3 2 5 3 5 8 13
77 70% - - - - 1 1 2 2 4 2 3 5 10
39 36% - - - - 1 1 4 2 6 5 9 14 21
20 33% 2 2 4 1 1 2 1 2 3 4 4 8 17
31 72% - - - - - - - 1 1 3 4 7 8
48 36% 3 4 7 6 5 11 7 7 14 12 14 26 58
54 83% - 3 3 2 2 4 3 1 4 - - - 11
24 100% - - - - - - - - - - - - -
62 61% - - - 1 2 3 3 2 5 3 6 9 17
20 100% - - - - - - - - - - - - -
1,482 26 7 10 17 17 26 43 36 35 71 81 97 178 309

Balita Yg Berat Badannya Tidak Naik 2 Bulan Berturut - Turut ( 2T )
T/D % Total
33 - - - - - - 1 - 1 - - - 1
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 1 1 2 1 3 4
21 - - - 1 - 1 - - - - 2 2 3
23 - - - - - - - 1 1 4 3 7 8
23 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
35 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - 2 2 2
10 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - 1 1 1
7 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
27 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - 1 - 1 3 - 3 4
25 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
28 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
44 - - - - - - - - - 2 - 2 2
17 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
479 - - - 1 - 1 2 2 4 11 9 20 25
Balita Yg Tidak Ditimbang Bulan ( O )
Total O/D %
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L
- - - - - - - - - - - - - - -
1 1 2 2 - 2 3 3 6 9 7 16 26 27 -
- - - - 1 1 - - - 1 1 2 3 10 -
- - - - - - - - - 4 6 10 10 26 -
- - - - - - - - - - - - - - 1
- - - - - - - - - 1 1 2 2 9 -
- - - - - - - 1 1 - - - 1 3 -
- - - - - - - - - 1 1 2 2 9 -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - 1
- - - - - - - - - 2 4 6 6 5 1
- - - - - - 1 - 1 - 1 1 2 3 1
- - - - - - 1 - 1 1 1 2 3 14 -
- 3 3 1 1 2 2 - 2 1 - 1 8 14 -
- - - - - - - - - 3 2 5 5 5 2
- - - - - - 3 1 4 3 3 6 10 14 1
- - - 1 - 1 1 4 5 7 6 13 19 31 -
- - - - - - 3 3 6 5 6 11 17 12 -
1 1 2 - 1 1 2 4 6 8 7 15 24 22 -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - 1 1 1 - 1 2 5 -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - 3 - 3 - 2 2 5 6 3
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 2 2 2 4 -
- - - - - - - - - - - - - - 1
- - - - - - 5 2 7 2 2 4 11 10 1
- 2 2 3 1 4 2 2 4 5 9 14 24 22 1
1 1 2 - 1 1 - - - 5 5 10 13 21 -
1 2 3 - - - - - - - - - 3 7 -
- - - - - - 1 1 2 5 4 9 11 8 3
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
1 2 3 1 - 1 1 2 3 3 2 5 12 12 -
- - - - - - - - - - - - - - -
5 12 17 8 5 13 28 24 52 67 72 139 221 299 16

Balita Yg Baru Pertama Kali Ditimbang ( B )
Total
P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
- - - - - - - - - - - -
- - 2 - 2 3 3 6 9 7 16 24
- - - 1 1 - - - 1 1 2 3
- - - - - - - - 4 6 10 10
- 1 - - - - - - - - - 1
- - - - - - - - 1 1 2 2
- - - - - - 1 1 - - - 1
- - - - - - - - 1 1 2 2
- - - - - - - - - - - -
1 1 - - - - - - - - - 1
- 1 - - - - - - - - - 1
2 3 - - - - - - 2 4 6 9
- 1 - - - 1 - 1 - 1 1 3
- - - - - 1 - 1 1 1 2 3
- - 1 1 2 2 - 2 1 - 1 5
1 3 - - - - - - 3 2 5 8
2 3 - - - 3 1 4 3 3 6 13
- - 1 - 1 1 4 5 7 6 13 19
- - - - - 3 3 6 5 6 11 17
2 2 - 1 1 2 4 6 8 7 15 24
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - 1 1 1 - 1 2
1 1 - - - - - - - - - 1
2 5 - - - 3 - 3 - 2 2 10
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 2 2 2
- 1 - - - - - - - - - 1
- 1 - - - 5 2 7 2 2 4 12
- 1 3 1 4 2 2 4 5 9 14 23
- - - 1 1 - - - 5 5 10 11
1 1 - - - - - - - - - 1
- 3 - - - 1 1 2 5 4 9 14
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
2 2 1 - 1 1 2 3 3 2 5 11
- - - - - - - - - - - -
14 30 8 5 13 28 24 52 67 72 139 234
Balita Dibawah Garis Merah ( BGM )
Total
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 1 1 2 2 - -
- 1 1 - - - - - - - - - 1 - -
- - - - - - - - - - 1 1 1 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - 1 - 1 - - - - - - 1 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - 1 1 - 1 1 2 - -
1 - 1 - - - - - - - - - 1 - -
- - - 1 - 1 - - - 3 - 3 4 - -
- - - - - - - - - 1 1 2 2 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - 1 1 2 1 - 1 3 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 1 1 - -
- - - - - - - 1 1 - - - 1 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 1 1 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - 1 1 2 - - - 2 - -
1 - 1 - - - - - - - - - 1 - -
- - - - - - 1 - 1 - 2 2 3 - -
- - - - - - - 1 1 - - - 1 - -
- - - - - - - - - - 1 1 1 - -
1 - 1 - - - - - - - 1 1 2 - -
- - - - - - - 1 1 - 1 1 2 - -
- - - - - - - - - - 1 1 1 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 1 1 - -
- - - - - - - 1 1 - - - 1 - -
- - - - - - - - - - - - - - -
3 1 4 2 - 2 3 7 10 6 13 19 35 - -
Balita Gizi Buruk /Gizi Kurang ( BB/ U )
lan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24 - 59 Bulan
Total
Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
Balita Gizi Kurang ( BB/ TB) Bali
Total
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
Balita Gizi Buruk /Gizi Kurang ( BB/ U ) + Balita Gizi Kurang ( BB/ TB)
lan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24 - 59 Bulan
Total
Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
Balita Pendek dan Sangat Pendek ( TB/ U ) Stunting
0 - 5 Bulan 6 - 11 Bulan 12 - 23 Bulan 24- 59 Bulan
Total
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
LAMPIRAN 7
LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI KABUPATEN / KOTA TAHU
Provinsi : Aceh
Bulan : FEBRUARY
Tahun : 2019
Kasus Gizi Buruk yang ditemukan Bulan Ini Jumlah Balita Giz
Sasaran Balita Jumlah Balita Gizi Kurang

No puskesmas /desa 2019 Yg Masih BB/U
Jumlah Mendapat Membaik/ Dirawat
Kasus Gizi Meninggal
Perawatan sembuh Sampai Akhir
Buruk Bulan ini L
1 BLANG KEUMAHANG 0 0 0 0 0 0 -
2 BLANG JAMBEE 0 0 0 0 0 0 -
3 KEUMUNENG 0 0 0 0 0 0 -
4 LADANG BARO 0 0 0 0 0 0 -
5 BUKET PANYANG 0 0 0 0 0 0 -
6 SEUNEUBOK RAMBONG 0 0 0 0 0 0 -
7 SEUNEBOK BARO 0 0 0 0 0 0 -
8 BLANG MIDEUN 0 0 0 0 0 0 -
9 PAYA BAKONG 0 0 0 0 0 0 -
10 TEUPIN RAYA 0 0 0 0 0 0 -
11 LHOK RAMBONG 0 0 0 0 0 0 -
12 JULOK TUNONG 0 0 0 0 0 0 -
13 ULEE ATEUNG 0 0 0 0 0 0 -
14 ULEE BLANG 0 0 0 0 0 0 -
15 LABUHAN 0 0 0 0 0 0 -
16 NALEUNG 0 0 0 0 0 0 -
17 MANERAMPAK 0 0 0 0 0 0 -
18 MATANG 0 0 0 0 0 0 -
19 BLANG UYOK 0 0 0 0 0 0 -
20 BLANG PAUH SA 0 0 0 0 0 0 -
21 BLANG PAUH DUA 0 0 0 0 0 0 -
22 ULEE TANOH 0 0 0 0 0 0 -
23 KEUDE KUTA BINJEI 0 0 0 0 0 0 -
24 BUKET SEURAJA 0 0 0 0 0 0 -
25 KUALA GLUMPANG 0 0 0 0 0 0 -
26 GAMPONG BARO 0 0 0 0 0 0 -
27 TEUMPOK TEUNGOH 0 0 0 0 0 0 -
28 SEUMATANG 0 0 0 0 0 0 -
29 UJONG TUNONG 0 0 0 0 0 0 -
30 BUKET DINDENG 0 0 0 0 0 0 -
31 PAYA PASI 0 0 0 0 0 0 -
32 ALUE CEK DOI 0 0 0 0 0 0 -
33 BLANG GLEUM 0 0 0 0 0 0 -
34 TANJONG TOK BLANG 0 0 0 0 0 0 -

35 BUKET MAKMU 0 0 0 0 0 0 -
36 LHOK SEUNTANG 0 0 0 0 0 0 -
37 SIMPANG LHEE 0 0 0 0 0 0 -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
UPATEN / KOTA TAHUN 2019
Jumlah Balita Gizi Kurang BB/TB dan BB/U dapat PMT

Balita Pendek dan Sangat Pendek
(Stunting)
Jumlah Balita Gizi Kurang BB/TB + Dapat PMT
BB/U
P L+P L P L+P L P L+P
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
- - 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Lampiran 21
IBU HAMIL MENDAPAT TABLET FE DAN IBU HAMIL KURANG ENERGI K

KABUPATEN / KOTA TAHUN 2019
Provinsi : Aceh
Bulan : FEBRUARY
Tahun : 2019
Janua
Jumlah Sasaran Pemberian Fe-30 dan Fe-90 pada Ibu Hamil

No puskesmas /desa Ibu Hamil
(Estimasi) 2019
Fe-30 Tablet % Fe-90 Tablet %
1 BLANG KEUMAHANG 5 0 0% 0 0%
2 BLANG JAMBEE 26 1 4% 0 0%
3 KEUMUNENG 8 0 0% 0 0%
4 LADANG BARO 9 1 11% 0 0%
5 BUKET PANYANG 15 1 7% 0 0%
6 SEUNEUBOK RAMBONG 5 0 0% 0 0%
7 SEUNEBOK BARO 15 0 0% 0 0%
8 BLANG MIDEUN 16 1 6% 0 0%
9 PAYA BAKONG 8 1 12% 0 0%
10 TEUPIN RAYA 14 0 0% 3 21%
11 LHOK RAMBONG 5 1 21% 0 0%
12 JULOK TUNONG 37 2 5% 3 8%
13 ULEE ATEUNG 21 2 9% 2 9%
14 ULEE BLANG 13 0 0% 2 15%
15 LABUHAN 23 2 9% 1 4%
16 NALEUNG 27 1 4% 2 7%
17 MANERAMPAK 16 0 0% 0 0%
18 MATANG 10 2 20% 0 0%
19 BLANG UYOK 44 3 7% 3 7%
20 BLANG PAUH SA 38 0 0% 0 0%
21 BLANG PAUH DUA 31 0 0% 0 0%
22 ULEE TANOH 15 0 0% 0 0%
23 KEUDE KUTA BINJEI 6 0 0% 0 0%
24 BUKET SEURAJA 21 0 0% 3 14%
25 KUALA GLUMPANG 34 1 3% 1 3%
26 GAMPONG BARO 25 1 4% 0 0%
27 TEUMPOK TEUNGOH 17 2 12% 0 0%
28 SEUMATANG 13 2 15% 0 0%
29 UJONG TUNONG 24 1 4% 2 8%
30 BUKET DINDENG 20 4 20% 3 15%
31 PAYA PASI 10 1 10% 2 19%
32 ALUE CEK DOI 19 2 11% 1 5%
33 BLANG GLEUM 48 3 6% 3 6%
34 TANJONG TOK BLANG 24 0 0% 0 0%
35 BUKET MAKMU 8 2 24% 0 0%
36 LHOK SEUNTANG 51 1 2% 0 0%
37 SIMPANG LHEE 18 0 0% 0 0%
JUMLAH 742 38 5% 31 4%
L KURANG ENERGI KRONIK ( KEK ) DAPAT PMT
Januari
Ibu Hami Periksa LILA
Jlh Bumil
Periksa LILA Jlh Bumil KEK Dapat PMT Dpt PMT %
0 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
1 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0!
1 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
2 1 1 1
2 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0!
1 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
3 1 1 1
5 1 1 1
0 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
1 - 0 #DIV/0!
1 1 1 1
2 - 0 #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0!
1 - 0 #DIV/0!
4 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
0 - 0 #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0!
49 4 4 1
LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULAN
Provinsi : Aceh
Bulan : FEBRUARY
Tahun : 2019
JANUARI
Jumlah Sasaran
No puskesmas /desa Ibu Hamil
(Estimasi) 2019 Jumlah Ibu Hamil Periksa
Jumlah Ibu Hamil Bulan ini Hb
1 2 3 4 5
1 BLANG KEUMAHANG 5 0 0
2 BLANG JAMBEE 26 0 0
3 KEUMUNENG 8 0 0
4 LADANG BARO 9 1 1
5 BUKET PANYANG 15 1 1
6 SEUNEUBOK RAMBONG 5 0 0
7 SEUNEBOK BARO 15 0 0
8 BLANG MIDEUN 16 2 2
9 PAYA BAKONG 8 1 1
10 TEUPIN RAYA 14 0 0
11 LHOK RAMBONG 5 2 2
12 JULOK TUNONG 37 1 1
13 ULEE ATEUNG 21 0 0
14 ULEE BLANG 13 0 0
15 LABUHAN 23 2 3
16 NALEUNG 27 2 2
17 MANERAMPAK 16 0 0
18 MATANG 10 2 2
19 BLANG UYOK 44 1 1
20 BLANG PAUH SA 38 0 0
21 BLANG PAUH DUA 31 2 2
22 ULEE TANOH 15 3 3
23 KEUDE KUTA BINJEI 6 5 7
24 BUKET SEURAJA 21 11 0
25 KUALA GLUMPANG 34 1 1
26 GAMPONG BARO 25 1 1
27 TEUMPOK TEUNGOH 17 2 0
28 SEUMATANG 13 2 2
29 UJONG TUNONG 24 1 1
30 BUKET DINDENG 20 4 0
31 PAYA PASI 10 1 1
32 ALUE CEK DOI 19 2 2
33 BLANG GLEUM 48 4 0
34 TANJONG TOK BLANG 24 1 1
35 BUKET MAKMU 8 2 2
36 LHOK SEUNTANG 51 3 3
37 SIMPANG LHEE 18 2 0
JUMLAH 742 62 42
Keterangan:
1. Jumlah Ibu Hamil diisi yang baru pertama kali melapor/diperksi bulan ini
2. Ibu Hamil yang diperiksa hb bulan ini
3. Ibu hamil yang anemia bulan ini
4. Kasus dihitung 1 kali selama 1 tahun (jangan berulang)
NERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI
JANUARI
Jumlah Ibu Hamil Anemia %
6 7=(6/5*100)
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0%
0 0%
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 0%
0 0%
0 #DIV/0!
0 0%
0 0%
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
3 100%
0 0%
0 #DIV/0!
1 50%
0 0%
0 #DIV/0!
0 0%
0 0%
3 43%
0 #DIV/0!
0 0%
0 0%
0 #DIV/0!
0 0%
0 0%
0 #DIV/0!
0 0%
1 50%
0 #DIV/0!
0 0%
1 50%
0 0%
0 #DIV/0!
9 21%
CAKUPAN IBU HAMIL DAPAT TTD DAN BUFAS YANG MEND
Provinsi : Aceh
Bulan : FEBRUARY
Tahun : 2019
Jumlah J
Sasaran Ibu
No Kabupaten/ Kota Nifas
(Estimasi)
Jumlah Bufas
2019 Bulan ini
1 BLANG KEUMAHANG 5.0383291299 0
2 BLANG JAMBEE 24.7511359987 1
3 KEUMUNENG 7.7089188873 0
4 LADANG BARO 8.8652567203 0
5 BUKET PANYANG 14.0687769692 0
6 SEUNEUBOK RAMBONG 4.3775646538 0
7 SEUNEBOK BARO 14.4817547668 0
8 BLANG MIDEUN 15.4729014808 0
9 PAYA BAKONG 7.7915144468 0
10 TEUPIN RAYA 13.3254169337 2
11 LHOK RAMBONG 4.5152239197 1
12 JULOK TUNONG 34.9929853775 2
13 ULEE ATEUNG 20.4836987576 1
14 ULEE BLANG 12.5820568981 0
15 LABUHAN 22.3833966262 0
16 NALEUNG 25.9900693913 3
17 MANERAMPAK 15.6380925999 2
18 MATANG 9.7738078749 0
19 BLANG UYOK 42.3990538799 0
20 BLANG PAUH SA 36.3971098891 0
21 BLANG PAUH DUA 29.7068695691 0
22 ULEE TANOH 13.9861814097 0
23 KEUDE KUTA BINJEI 5.5614343401 0

24 BUKET SEURAJA 20.1808483727 4
25 KUALA GLUMPANG 32.4049911796 0
26 GAMPONG BARO 23.4846707529 0
27 TEUMPOK TEUNGOH 16.4640481949 1
28 SEUMATANG 12 1
29 UJONG TUNONG 23.0464196694 2
30 BUKET DINDENG 19.2741861035 1
31 PAYA PASI 9.9675076707 0
32 ALUE CEK DOI 17.9525276278 1
33 BLANG GLEUM 46.3636407362 3
34 TANJONG TOK BLANG 23.073954221 0
35 BUKET MAKMU 8.0951581635 0
36 LHOK SEUNTANG 48.9013635997 2
37 SIMPANG LHEE 16.8786801163 2
JUMLAH 708 29
TTD DAN BUFAS YANG MENDAPATKAN VIT-A
19
Januari
Bufas Dapat Vit- Bufas Dapat Vit-

% %
A (I) A (II)
0 0 0 0
1 0.040402186 1 0.040402186
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 0.1500891124 2 0.1500891124
1 0.2214729585 1 0.2214729585
2 0.0571543119 2 0.0571543119
1 0.0488193081 1 0.0488193081
0 0 0 0
0 0 0 0
3 0.115428703 3 0.115428703
2 0.1278928352 2 0.1278928352
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4 0.1982077228 4 0.1982077228
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0.0607384033 1 0.0607384033
1 0.0833333333 1 0.0833333333
2 0.0867813755 2 0.0867813755
1 0.0518828652 1 0.0518828652
0 0 0 0
1 0.0557024627 1 0.0557024627
3 0.0647058763 3 0.0647058763
0 0 0 0
0 0 0 0
2 0.040898655 2 0.040898655
2 0.1184926775 2 0.1184926775
29 0.0409385055 29 0.0409385055
REKAPITULASI REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD
Provinsi :
Bulan :
Tahun :
FEBRUARY
No. Kabupaten/Kota
Jumlah Remaja Putri Umur 12-18
Tahun
1 BLANG KEUMAHANG -
2 BLANG JAMBEE -
3 KEUMUNENG -
4 LADANG BARO -
5 BUKET PANYANG -
6 SEUNEUBOK RAMBONG -
7 SEUNEBOK BARO -
8 BLANG MIDEUN -
9 PAYA BAKONG -
10 TEUPIN RAYA -
11 LHOK RAMBONG -
12 JULOK TUNONG -
13 ULEE ATEUNG -
14 ULEE BLANG -
15 LABUHAN -
16 NALEUNG -
17 MANERAMPAK -
18 MATANG -
19 BLANG UYOK -
20 BLANG PAUH SA -
21 BLANG PAUH DUA -
22 ULEE TANOH -
23 KEUDE KUTA BINJEI -
24 BUKET SEURAJA -
25 KUALA GLUMPANG -
26 GAMPONG BARO -
27 TEUMPOK TEUNGOH -
28 SEUMATANG -
29 UJONG TUNONG -
30 BUKET DINDENG -
31 PAYA PASI -
32 ALUE CEK DOI -
33 BLANG GLEUM -
34 TANJONG TOK BLANG -
35 BUKET MAKMU -
36 LHOK SEUNTANG -
37 SIMPANG LHEE -
JUMLAH
Catatan :
Kolom Jumlah Rematri diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun yang ada di Kab/Kota
Kolom Rematri dapat TTD sesuai diisi dengan jumlah rematri yang masuk dalam kategori sesuai
Kolom % diisi dengan persentase rematri dapat TTD sesuai terhadap jumlah rematri di Kab/Kota
TAMBAH DARAH (TTD) DI PROVINSI
Aceh
FEBRUARY
2019
FEBRUARY
Rematri dapat TTD sesuai %
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
di Kab/Kota
m kategori sesuai
matri di Kab/Kota
FORMULIR REKAPITULASI BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DIN
Provinsi : Aceh
Bulan : FEBRUARY
Tahun : 2019
Jumlah Sasaran
No Kabupaten/ Kota Bayi Baru Lahir
Tahun 2019 Jumlah Bayi Baru Jumlah Bayi Baru
Lahir Lahir dapat IMD
1 BLANG KEUMAHANG 0 0 0
2 BLANG JAMBEE 0 1 1
3 KEUMUNENG 0 0 0
4 LADANG BARO 0 0 0
5 BUKET PANYANG 0 0 1
6 SEUNEUBOK RAMBONG 0 0 0
7 SEUNEBOK BARO 0 0 0
8 BLANG MIDEUN 0 0 0
9 PAYA BAKONG 0 0 0
10 TEUPIN RAYA 0 2 0
11 LHOK RAMBONG 0 1 0
12 JULOK TUNONG 0 2 2
13 ULEE ATEUNG 0 1 1
14 ULEE BLANG 0 0 0
15 LABUHAN 0 0 0
16 NALEUNG 0 3 3
17 MANERAMPAK 0 2 2
18 MATANG 0 0 0
19 BLANG UYOK 0 0 0
20 BLANG PAUH SA 0 0 0
21 BLANG PAUH DUA 0 0 0
22 ULEE TANOH 0 0 0
23 KEUDE KUTA BINJEI 0 0 1
24 BUKET SEURAJA 0 4 5
25 KUALA GLUMPANG 0 0 0
26 GAMPONG BARO 0 0 0
27 TEUMPOK TEUNGOH 0 1 1
28 SEUMATANG 0 1 1
29 UJONG TUNONG 0 2 2
30 BUKET DINDENG 0 1 1
31 PAYA PASI 0 0 0
32 ALUE CEK DOI 0 1 1
33 BLANG GLEUM 0 3 3
34 TANJONG TOK BLANG 0 0 0
35 BUKET MAKMU 0 0 0
36 LHOK SEUNTANG 0 2 2
37 SIMPANG LHEE 0 2 0
JUMLAH 0 29 27
AT INISIASI MENYUSU DINI (IMD) DI KABUPATEN/KOTA
FEBRUARY
BBLR IMD % BBLR %
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 1 0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 1 0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 1 0
1 1 0.5
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 1.25 0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
1 1 1
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 1 0
0 1 0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 1 0
0 0 0
2 0.9310344828 0.0689655172
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN D
412863384.xlsx
Provinsi : Aceh
Bulan : FEBRUARY
Tahun : 2019
Pemberian ASI pada Bayi 0-6 bulan Pemberian Vitamin A pada Bayi 6-11
No Kabupaten /Kota Jumlah Bayi 0 - 6 bulan Jumlah Bayi 6

Jumlah Bayi 0 - 6 Bulan ASI Jumlah Bayi 6 -11 Bulan
dapatkan ASI Ekslusi dapat V
Ekslusif %
L P L+ P L P L+P L P L+P L
1 BLANG KEUMAHANG - - - - - - #DIV/0! 1 3 4 1
2 BLANG JAMBEE 5 3 8 - - - 0% 5 5 10 9
3 KEUMUNENG 1 1 2 1 1 2 100% 3 3 6 3
4 LADANG BARO - 3 3 - 2 2 67% 1 5 6 1
5 BUKET PANYANG 4 4 8 - 1 1 13% 1 5 6 1
6 SEUNEUBOK RAMBONG 2 - 2 - - - 0% - 1 1 -
7 SEUNEBOK BARO 4 1 5 - - - 0% 2 3 5 2
8 BLANG MIDEUN 2 4 6 - 1 1 17% 1 2 3 1
9 PAYA BAKONG 5 1 6 3 - 3 50% 2 2 4 2
10 TEUPIN RAYA 1 6 7 - - - 0% 7 5 12 7
412863384.xlsx51 ASI-VIT A-IODIUM...277

412863384.xlsx
11 LHOK RAMBONG 1 1 2 - 1 1 50% 3 2 5 3
12 JULOK TUNONG 9 2 11 4 1 5 45% 13 8 21 13
13 ULEE ATEUNG 3 3 6 1 1 2 33% 4 10 14 4
14 ULEE BLANG - 1 1 - 1 1 100% 2 1 3 2
15 LABUHAN 2 4 6 1 2 3 50% 3 4 7 3
16 NALEUNG 9 8 17 6 4 10 59% 1 8 9 1
17 MANERAMPAK 4 7 11 1 4 5 45% 2 3 5 2
18 MATANG 4 2 6 3 2 5 83% 2 2 4 2
19 BLANG UYOK 3 3 6 - 2 2 33% 6 5 11 6
20 BLANG PAUH SA 3 6 9 1 4 5 56% 8 7 15 8
21 BLANG PAUH DUA 2 2 4 - - - 0% 6 3 9 6
22 ULEE TANOH 1 3 4 - 1 1 25% 3 3 6 3
23 KEUDE KUTA BINJEI 1 1 2 1 1 2 100% 1 - 1 1
24 BUKET SEURAJA 8 8 16 3 2 5 31% 6 3 9 6
25 KUALA GLUMPANG 6 7 13 4 6 10 77% 6 8 14 6
26 GAMPONG BARO 3 5 8 3 5 8 100% 15 7 22 15
27 TEUMPOK TEUNGOH 6 2 8 6 2 8 100% 4 3 7 4
28 SEUMATANG 2 3 5 1 - 1 20% 4 4 8 4
29 UJONG TUNONG 5 2 7 4 1 5 71% 5 4 9 5
30 BUKET DINDENG 5 7 12 1 - 1 8% 6 4 10 6
31 PAYA PASI 4 3 7 4 3 7 100% 3 6 9 3

412863384.xlsx
32 ALUE CEK DOI 4 4 8 - 1 1 13% 4 4 8 4
33 BLANG GLEUM 10 7 17 2 - 2 12% 11 9 20 11
34 TANJONG TOK BLANG 2 7 9 1 - 1 11% 8 11 19 8
35 BUKET MAKMU 2 - 2 - - - 0% 2 3 5 2
36 LHOK SEUNTANG 6 6 12 - 2 2 17% 11 8 19 11
37 SIMPANG LHEE 5 5 10 3 4 7 70% 3 5 8 3
JUMLAH 134 132 266 54 55 109 41% 165 169 334 169

NERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI KABUPATEN / KOTA TAHUN 2019
412863384.xlsx
Pemberian Vitamin A pada Bayi 6-11 Bulan (orang)
Jumlah Bayi 6 - 11 Bulan

dapat Vit-A %
P L+P
3 4 100%
9 18 180%
3 6 100%
5 6 100%
5 6 100%
1 1 100%
3 5 100%
2 3 100%
2 4 100%
5 12 100%

412863384.xlsx 2 5 100%
8 21 100%
10 14 100%
1 3 100%
4 7 100%
8 9 100%
3 5 100%
2 4 100%
5 11 100%
7 15 100%
3 9 100%
3 6 100%
- 1 100%
3 9 100%
8 14 100%
7 22 100%
3 7 100%
4 8 100%
4 9 100%
4 10 100%
6 9 100%

412863384.xlsx 4 8 100%
9 20 100%
11 19 100%
3 5 100%
8 19 100%
5 8 100%
173 342 102%

ATEN / KOTA TAHUN 2019
412863384.xlsx
Pemberian Vitamin A Anak 12-59 Bulan (orang) Pemberian Vitamin A Anak 0 -59 Bulan (orang)
Jumlah Balita 12 - 59 Bulan Jumlah Balita 6 - 59 Bulan

Jumlah Balita 12 - 59 Bulan Jumlah Balita 0 - 59 Bulan
dapat Vit-A % dapat Vit-A 1
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

7 1 8 7 1 8 100% 8 4 12 8 4 12 100%
38 33 71 38 33 71 100% 43 38 81 47 42 89 110%
8 18 26 8 18 26 100% 11 21 32 11 21 32 100%
18 15 33 18 15 33 100% 19 20 39 19 20 39 100%
18 24 42 18 24 42 100% 19 29 48 19 29 48 100%
11 13 24 11 13 24 100% 11 14 25 11 14 25 100%
17 16 33 17 16 33 100% 19 19 38 19 19 38 100%
9 13 22 9 13 22 100% 10 15 25 10 15 25 100%
13 8 21 13 8 21 100% 15 10 25 15 10 25 100%
17 14 31 17 14 31 100% 24 19 43 24 19 43 100%

412863384.xlsx
5 9 14 5 9 14 100% 8 11 19 8 11 19 100%
52 37 89 52 37 89 100% 65 45 110 65 45 110 100%
36 35 71 36 35 71 100% 40 45 85 40 45 85 100%
12 8 20 12 8 20 100% 14 9 23 14 9 23 100%
22 20 42 22 20 42 100% 25 24 49 25 24 49 100%
41 30 71 41 30 71 100% 42 38 80 42 38 80 100%
14 20 34 14 20 34 100% 16 23 39 16 23 39 100%
16 16 32 16 16 32 100% 18 18 36 18 18 36 100%
57 58 115 57 58 115 100% 63 63 126 63 63 126 100%
34 37 71 34 37 71 100% 42 44 86 42 44 86 100%
30 25 55 30 25 55 100% 36 28 64 36 28 64 100%
15 18 33 15 18 33 100% 18 21 39 18 21 39 100%
9 8 17 9 8 17 100% 10 8 18 10 8 18 100%
23 27 50 23 27 50 100% 29 30 59 29 30 59 100%
24 24 48 24 24 48 100% 30 32 62 30 32 62 100%
8 23 31 8 23 31 100% 23 30 53 23 30 53 100%
29 12 41 29 12 41 100% 33 15 48 33 15 48 100%
20 24 44 20 24 44 100% 24 28 52 24 28 52 100%
45 30 75 45 30 75 100% 50 34 84 50 34 84 100%
32 40 72 32 40 72 100% 38 44 82 38 44 82 100%
18 17 35 18 17 35 100% 21 23 44 21 23 44 100%

412863384.xlsx
17 25 42 17 25 42 100% 21 29 50 21 29 50 100%
45 46 91 45 46 91 100% 56 55 111 56 55 111 100%
31 25 56 31 25 56 100% 39 36 75 39 36 75 100%
9 7 16 9 7 16 100% 11 10 21 11 10 21 100%
44 46 90 44 46 90 100% 55 54 109 55 54 109 100%
21 16 37 21 16 37 100% 24 21 45 24 21 45 100%
865 838 1,703 865 838 1,703 100% 1,030 1,007 2,037 1,034 1,011 2,045 100%

412863384.xlsx
Konsumsi Garam Beriodium
Jumlah
Jumlah Rumah
Rumah Tangga
%
Tangga dengan
diperiksa garam
beriodium
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

412863384.xlsx - - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

412863384.xlsx - - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!

SASARAN PEMBERIAN ASI EKSLUSIF BULANAN KABUPATEN / KOTA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH TIMUR UPTD PUSKESMAS …………………….
PROVINSI ACEH TAHUN 2019
UPTD PUSKESMAS :
Bulan : FEBRUARY
E0 ( Bayi > 1 ) E1 ( Bayi 1 Bulan
No DESA /PUSKES,MAS Sasaran Ekslusif Sasaran
L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1 BLANG KEUMAHANG - - - - - - - - -
2 BLANG JAMBEE 1 - 1 - - - 1 - 1
3 KEUMUNENG - - - - - - - - -
4 LADANG BARO - - - - - - - 1 1
5 BUKET PANYANG - 1 1 - 1 1 - - -
6 SEUNEUBOK RAMBONG - - - - - - 1 - 1
7 SEUNEBOK BARO - - - - - - 3 - 3
8 BLANG MIDEUN - - - - - - - - -
9 PAYA BAKONG - - - - - - 3 1 4
10 TEUPIN RAYA - 1 1 - - - 1 - 1
11 LHOK RAMBONG 1 - 1 - - - - - -
E1 ( Bayi 1 Bulan ) E2 ( Bayi 2 Bulan )
Ekslusif Sasaran Ekslusif
L P Jlh L P Jlh L P Jlh
- - - - - - - - -
- - - 1 - 1 - - -
- - - - - - - - -
- - - - 1 1 - - -
- 1 1 - - - - - -
- - - 1 - 1 - - -
- - - 3 - 3 - - -
- - - - - - - - -
- - - 3 1 4 3 - 3
- - - 1 - 1 - - -
- - - - - - - - -
E3 ( 3 Bulan ) E4 ( 4 Bulan ) E5 ( 5-29 Hari )
Sasaran Ekslusif Sasaran Ekslusif Sasaran Eks
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L
- - - - - - - - - - - - - - - -
- 1 1 - - - 2 - 2 - - - 1 1 2 -
1 1 2 1 2 3 - - - - - - - - - -
- - - - - - - 1 1 - 1 1 - - - -
2 1 3 - - - - 1 1 - - - 1 - 1 -
- - - - - - 1 - 1 - - - - - - -
1 - 1 - - - - - - - - - - 1 1 -
- 1 1 - - - 1 1 2 - - - 1 1 2 -
- - - - - - 2 - 2 - - - - - - -
- 1 1 - - - - - - - - - - 3 3 -
- - - - - - - - - - - - - - - -
E5 ( 5-29 Hari )
Jumlah Sasaran Eslusif
Ekslusif %
P Jlh L P Jlh L P Jlh
- - - - - - - - #DIV/0!
- - 6 2 8 - - - 0%
- - 1 1 2 1 2 3 150%
- - - 3 3 - 1 1 33%
- - 3 3 6 - 2 2 33%
- - 3 - 3 - - - 0%
- - 7 1 8 - - - 0%
- - 2 3 5 - - - 0%
- - 8 2 10 3 - 3 30%
- - 2 5 7 - - - 0%
- - 1 - 1 - - - 0%
12 JULOK TUNONG 1 1 2 1 1 2 2 - 2
13 ULEE ATEUNG 1 - 1 1 - 1 - 2 2
14 ULEE BLANG - - - - - - - 1 1
15 LABUHAN - - - - - - - - -
16 NALEUNG 2 1 3 2 1 3 4 1 5
17 MANERAMPAK - 2 2 - - - - 1 1
18 MATANG - - - - - - - 1 1
19 BLANG UYOK - - - - - - - - -
20 BLANG PAUH SA - - - - - - - 2 2
21 BLANG PAUH DUA - - - - - - - - -
22 ULEE TANOH - - - - - - - - -
23 KEUDE KUTA BINJEI - 1 1 - 1 1 - - -
24 BUKET SEURAJA 3 2 5 3 2 5 - 2 2
25 KUALA GLUMPANG - - - - - - - - -
26 GAMPONG BARO - - - - - - 1 2 3
27 TEUMPOK TEUNGOH 1 - 1 1 - 1 1 - 1
28 SEUMATANG 1 - 1 1 - 1 - - -
29 UJONG TUNONG 1 - 1 1 - 1 - - -
30 BUKET DINDENG 1 - 1 1 - 1 1 2 3
31 PAYA PASI - - - - - - - - -
32 ALUE CEK DOI - 1 1 - 1 1 2 - 2

1 1 2 2 - 2 - - -
1 - 1 - 2 2 - 1 1
- - - - 1 1 - 1 1
- - - - - - - - -
2 1 3 4 1 5 4 1 5
- - - - 1 1 - - -
- - - - 1 1 - 1 1
- - - - - - - - -
- - - - 2 2 - 2 2
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- 1 1 - - - - - -
3 2 5 - 2 2 - - -
- - - - - - - - -
- - - 1 2 3 1 2 3
1 - 1 1 - 1 1 - 1
1 - 1 - - - - - -
1 - 1 - - - - - -
1 - 1 1 2 3 - - -
- - - - - - - - -
- 1 1 2 - 2 - - -
1 - 1 - - - 3 - 3 1 - 1 - 1 1 -
1 1 2 - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - 1 2 3 - 1 1 - 1 1 -
1 1 2 - - - 2 2 4 - 1 1 - 2 2 -
1 - 1 - 1 1 1 2 3 - 2 2 1 2 3 -
2 - 2 - 2 2 1 - 1 - - - 1 - 1 1
- 1 1 1 1 2 1 1 2 - - - 2 - 2 -
- 2 2 1 1 2 - 1 1 - 1 1 2 1 3 1
- - - - - - 2 2 4 - - - - - - -
- 1 1 1 1 2 - 1 1 - - - - 1 1 -
- - - - - - - - - - - - 1 - 1 1
- 1 1 - - - 1 1 2 - - - 2 1 3 -
1 2 3 2 2 4 2 1 3 2 - 2 2 3 5 2
1 1 2 1 2 3 - 1 1 - 1 1 - - - -
1 1 2 1 2 3 2 - 2 2 - 2 1 - 1 1
- - - - - - - 2 2 - - - 1 1 2 -
1 - 1 - 1 1 - - - - - - 1 1 2 -
- 3 3 - - - 1 1 2 - - - - 1 1 -
- - - - - - 2 1 3 2 1 3 - - - -
- - - - - - 2 1 3 - - - - 2 2 -
- - 9 2 11 3 2 5 45%
- - 2 5 7 2 1 3 43%
- - - 2 2 - 1 1 50%
1 1 1 3 4 - 2 2 50%
- - 13 8 21 8 4 12 57%
2 2 3 8 11 - 5 5 45%
- 1 4 2 6 1 3 4 67%
- - 3 2 5 1 1 2 40%
- 1 2 8 10 2 4 6 60%
- - 2 2 4 - - - 0%
- - - 3 3 1 1 2 67%
- 1 1 1 2 1 2 3 150%
- - 6 9 15 6 4 10 67%
3 5 5 6 11 6 5 11 100%
- - 3 6 9 2 5 7 78%
- 1 7 1 8 7 2 9 113%
- - 2 3 5 2 - 2 40%
- - 3 1 4 2 1 3 75%
- - 4 9 13 2 - 2 15%
- - 2 1 3 2 1 3 100%
- - 6 4 10 - 2 2 20%
33 BLANG GLEUM 3 - 3 - - - - 1 1
34 TANJONG TOK BLANG - - - - - - 1 - 1
35 BUKET MAKMU - - - - - - - - -
36 LHOK SEUNTANG - 2 2 - 2 2 2 - 2
37 SIMPANG LHEE - - - - - - - 1 1
JUMLAH 16 12 28 11 9 20 23 18 41
1. Angka diisi seberapa yang ada dibulan ini
2. untuk bulan berikutnya masuk angka yang baru/ jika ada
3. angka yang bulan lalu berpindah tempatberpindah tempat ( bisa jadi angkanya berkurang ) dan angka E5 ( 5 bulan - 29 hari ) tid
4. setiap per 6 bulan angka di jumlahkan ( Cuma angka 5-29 hari saja yang di hitung )
- - - - 1 1 - - -
- - - 1 - 1 1 - 1
- - - - - - - - -
- 2 2 2 - 2 - - -
- - - - 1 1 - 1 1
11 9 20 23 18 41 10 9 19
berkurang ) dan angka E5 ( 5 bulan - 29 hari ) tidak dihitung lagi / keluar

2 2 4 - - - 1 2 3 - - - 2 1 3 -
- 3 3 - - - - 1 1 - - - 1 1 2 -
- - - - - - 2 - 2 - - - - - - -
- 3 3 - - - 3 1 4 - - - - - - -
- - - - - - - 2 2 - 2 2 3 1 4 1
16 27 43 8 15 23 33 28 61 7 10 17 23 26 49 7
- - 8 7 15 - - - 0%
- - 3 5 8 1 - 1 13%
- - 2 - 2 - - - 0%
- - 7 6 13 - 4 4 31%
- 1 3 5 8 1 3 4 50%
6 13 134 129 263 54 58 112 43%

PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI ( MP-ASI ) 06 - 24 BULAN KABUPATEN/ KOTA TAHUN 2019
UPTD PUSKESMAS : .
Bulan : FEBRUARY
BALITA 6 - 11 BULAN BALITA 12
NO KABUPATEN/ KOTA
SASARA BAYI GAKI BAYI GAKIN DPT MP-ASI BAYI NON GAKIN DPT MP-ASI SASARA BAYI GAKI
L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH
1 BLANG KEUMAHANG - - - - - - - - - - - -
2 BLANG JAMBEE - - - - - - - - - - - -
3 KEUMUNENG - - - - - - - - - - - -
4 LADANG BARO - - - - - - - - - - - -
5 BUKET PANYANG - - - - - - - - - - - -
6 SEUNEUBOK RAMBONG - - - - - - - - - - - -
7 SEUNEBOK BARO - - - - - - - - - - - -
8 BLANG MIDEUN - - - - - - - - - - - -
9 PAYA BAKONG - - - - - - - - - - - -
10 TEUPIN RAYA - - - - - - - - - - - -
11 LHOK RAMBONG - - - - - - - - - - - -
12 JULOK TUNONG - - - - - - - - - - - -
13 ULEE ATEUNG - - - - - - - - - - - -
14 ULEE BLANG - - - - - - - - - - - -
15 LABUHAN - - - - - - - - - - - -
16 NALEUNG - - - - - - - - - - - -
17 MANERAMPAK - - - - - - - - - - - -
18 MATANG - - - - - - - - - - - -
19 BLANG UYOK - - - - - - - - - - - -
20 BLANG PAUH SA - - - - - - - - - - - -
21 BLANG PAUH DUA - - - - - - - - - - - -
22 ULEE TANOH - - - - - - - - - - - -
23 KEUDE KUTA BINJEI - - - - - - - - - - - -
24 BUKET SEURAJA - - - - - - - - - - - -
25 KUALA GLUMPANG - - - - - - - - - - - -
26 GAMPONG BARO - - - - - - - - - - - -
27 TEUMPOK TEUNGOH - - - - - - - - - - - -
28 SEUMATANG - - - - - - - - - - - -
29 UJONG TUNONG - - - - - - - - - - - -
30 BUKET DINDENG - - - - - - - - - - - -
31 PAYA PASI - - - - - - - - - - - -
32 ALUE CEK DOI - - - - - - - - - - - -
33 BLANG GLEUM - - - - - - - - - - - -
34 TANJONG TOK BLANG - - - - - - - - - - - -
35 BUKET MAKMU - - - - - - - - - - - -
36 LHOK SEUNTANG - - - - - - - - - - - -
37 SIMPANG LHEE - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
019
BALITA 12 - 24 BULAN JUMLAH BALITA 6 - 24 BULAN
BAYI GAKIN DPT MP-ASI BAYI NON GAKIN DPT MP-ASI SASARAN GAKIN DAPAT PMT NON GAKIN DAPAT PMT
L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH

- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
% NON
% GAKIN GAKIN
DAPAT MP- DAPAT MP-
ASI ASI
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Pantauan Kasus Gizi Buruk D
Evaluasi
Pantauan Kasus Gizi Buruk Tahun 2019
BGKIA
Jenis
Umur
No Bulan / Tahun Puskesmas ( Kec ) Nama Gizi Buruk Kelamin Nama Orang Tua
(bln)
(L / P)
9
= Sembuh
= Masih dirawat
= Meninggal
Kasus Gizi Buruk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Tahun 2019
019 Kabupaten/Kota
Berat Badan Tinggi Badan
Gejala Klinis / Penyakit Tgl
Alamat ( Desa ) Pj. Puskesmas
Penyerta ditemukan Saat
Saat ini Ideal Ideal
ini
Format
P13
Status
Tgl
Penanganan
Sembuh
0 0 0
`
Kabupaten :
Kecamatan/ PKM :
Bulan :
Tgl Deteksi Tgl L

Format Pantau dan Rekam Jejak
GIZI BURUK
Identitas BAYI/ANAK No. Reg : Riwayat Penemuan Kasus
- Nama : BBL : Ditemukan Oleh :

- Umur : Jumlah Balita : Tanggal : Jam :
- Alamat : Keluarga : Tempat (dimana ditemukan) :
Desa : BB : Seharusnya :
- Nama Ibu : Umur : TB :
- Nama Ayah : - Umur : Komplikasi :
Status Pemantauan
No Respon Petugas Nama
H K M No Tanggal Tindakan
1 Ka. Dinkes 1
2 Kabid Yankes 2
3 Kasie Kes.Dasar
4 Ka. PKM
5 dr. PKM
6 TPG
7 Bidan Desa
8
9
10
Status Kelalaian Status

No Penyebab No Pembelajar
H K M Nakes H K M
1 BBLR 1
2 ASI.Eks 2
3 Peny.Bawaan 3
4 Peny.Infeksi 4
5 Asupan Makanan 5
6 6
Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
GB
Kabid Pelayanan Kesehatan
Gizi Buruk
Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini
Pemantauan Berat Badan Foto Kasus

Tindakan BB SGZ Keterangan SBLM INTRV. STLH INTRV.
Tindak Lanjut
Pembelajaran
Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
REKAPAN NAMA - NAMA BU
Evaluasi BGKIA Pantauan Bumil KEK
Umur
No Bulan Puskesmas/ Kec Nama Bumil KEK Nama Suami
(Thn)
1 Januari
4 Februari ZIZA ZASKIA 33 MUKHLIS
5 AKLIMA 25
8
REKAPAN NAMA - NAMA BUMIL KEK UPTD PUSKESMAS ……………………..TAHUN 2019
Pantauan Bumil KEK Kabupaten / Kota
Hasil Pemeriksaan
Jumlah HamilmKe Umur Kehamilan Tanggal
Alamat / Desa LILA HB
Anak (Bulan/Minggu) ditemukan BB (Kg) TB (Cm) (Cm) (Gram)
JULOK TUNONG 0 1 45.5 155 23
GAMPONG BARO 1 3 43 150 23.1

a Format
Status
NON K H M
GAKIN GAKIN
√
√
√
Evaluasi
Pantauan Kasus Gi
BGKIA
No Bulan / Tahun Puskesmas ( Kec )
1 Februari JULOK
10
11
12
PANTAUAN KA
Pantauan Kasus Gizi Kurang Tahun 2019

Jenis
Umur
Nama Gizi Kurang Kelamin Nama Orang Tua
(bln)
(L / P )
ARDI MAULANA L NURLELA/ MUHAMMAD
M. SAPIAH L SAPIAH
LUTFI ZAIDAN L NURMADYAH
AZMI L SAPIAH
PANTAUAN KASUS GIZI KURANG UPTD PUSKESMAS JULOK ……………………………TAHUN 20
2019 Kab
Gejala Klinis / Tgl Berat Badan

Alamat ( Desa ) Saat
Penyakit Penyerta ditemukan
ini
JULOK TUNONG 5.6
JULOK TUNONG 11.7
JULOK TUNONG 11.2
JULOK TUNONG 9
……………TAHUN 2019
Kabupaten/ Kota
Berat Badan Tinggi Badan
Saat Pj. Puskesmas
Ideal Ideal
ini
63
105
95
83
Format
P13
Tgl Status
Penanganan
Sembuh K H
mat
3
Status

Feb Kwon

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Feb Kwon

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

FO

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

10 JUMLAH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

APRIL MEI JUNI JULI

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE

(27=26/25*1 (30=29/28*1 (33=32/31*1 36=35/34*1 (39=38/37*1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0

(27=26/251 (30=29/281 (33=32/311 36=35/341 (39=38/37*1

(27=26/251 (30=29/281 (33=32/311 36=35/341 (39=38/37*1