SECRETARÍA DE SALUD DE OAXACA

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA
UNIDAD DE ENFERMERÍA
COORDINACIÓN DE PROYECTOS ESTRATÉGICOS
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
GUÍA DE VALORACIÓN POR DOMINIOS
Instrucciones: Especifique cuando así se requiera: frecuencia, cantidad, tipo, características, etc. Si algún dato no está considerado en la guía, descríbalo
en el punto correspondiente.

VALORACIÓN

¿Cuáles son los datos de identificación?

-Nombre, Género, Edad, Escolaridad, Edo. Civil, Religión.
-Fecha de ingreso, Servicio, Cama, Expediente

A Perfil del paciente B Respuestas

¿Cuál es su composición familiar: ocupación (tipo, horario, exposición de factores a
riesgos físicos, psicológicos, etc.)?
¿Qué ingreso económico familiar reporta?
¿Cuáles son las características de saneamiento ambiental?
¿Cuál es la disponibilidad de servicios de urbanización con que cuenta?
¿Cuál es el motivo de consulta? Diagnóstico de ingreso:
¿El paciente conoce su diagnóstico?
Signos vitales: Temperatura, Pulso, Respiración, Presión Arterial:

DOMINIO 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas
¿Qué acciones realiza para mantenerse sano?
¿Cuenta con Cartilla Nacional de Salud, con registros y acciones
de salud que solicita y recibe?
Inmunizaciones, control periódico, etc.
¿Qué acciones reporta: tabaquismo, alcoholismo y/o consumo de
drogas adictivas?
¿Qué disposición tiene para controlar y fomentar su bienestar?
¿Desarrolla alguna actividad recreativa?
Toma de ¿Mantiene hábitos higiénicos de arreglo personal, aseo personal,
conciencia de baño y cambio de ropa, aseo de dientes y lavado de manos?
la salud y ¿Tuvo alguna enfermedad antes?, ¿Cómo ha sido su salud en
Gestión de la general?
Salud ¿Maneja algún régimen de tratamiento permanente? ¿Le da
cumplimiento?
¿Le ha sido fácil seguir las recomendaciones del personal de
salud/enfermeras?
¿Qué cree que le ha provocado la enfermedad?
¿Qué cosas son importantes para el paciente mientras esté aquí?

DOMINIO 2. NUTRICIÓN
Hábitos alimenticios: Patrón de alimentación, cantidad y calidad,
No. de comidas al día?
Ingestión, ¿Cuál es la ingesta típica del paciente?(normal, excesiva,
Digestión, deficiente)
Absorción, ¿Tiene alguna restricción en la dieta?
Metabolismo ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos? ?(normal, excesiva,
e Hidratación deficiente)
¿Ha habido ganancia/pérdida de peso? Cuánto?
¿Presenta ganancia/pérdida de estatura?
¿Cuál es el Índice de Masa Corporal (IMC)
¿Ha habido malestar estomacal, diarrea, estreñimiento, apetito
alterado, náuseas, vómitos, gastritis?
¿Qué características tienen estas alteraciones?
Según sea el caso, ¿la leche materna es suficiente/insuficiente?
 DOMINIO 2. NUTRICIÓN
Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas
Pruebas diagnósticas:
 Analítica de sangre (especificar)
 Cifra de glicemia
 ECG, Rx de Tórax
Ingestión,  Otros
Digestión, Tratamiento:
Absorción,  Sueroterapia
Metabolismo
 Medicamentos
e Hidratación
 Nutrición enteral, parenteral
Técnicas:
 Cuantificación y registro del peso para su control
 Punción venosa
 Canalización venosa
 Medición del perímetro abdominal
DOMINIO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
¿Cómo es la diuresis típica del paciente? (volumen, color, olor,
concentración)
¿Ha presentado: IVU, poliuria, polaquiuria, disuria, oliguria,
nicturia, incontinencia urinaria, retención urinaria, enuresis?
¿Ha habido: sudoración, edema, desequilibrio hidroelectrolítico,
hematuria, proteinuria, glucosuria?
¿Qué características tienen estas alteraciones?
¿Ha manifestado alteración en la función tegumentaria: piel,
cabello, existencia de heridas y drenajes. Llenado capilar,
Función sudoración, disnea, cianosis, acrocianosis?
urinaria, ¿Ha tenido alteración en la función respiratoria: Disfonía,
Función epistaxis, intercambio de gases, asma, dolor torácico?
gastrointestin ¿Qué características tienen estas alteraciones?
al, Función Pruebas diagnósticas:
tegumentaria,  Analítica de sangre (especificar)
Función  Analítica de orina
respiratoria  Rx de Tórax, Otros
Tratamiento:
 Medicamentos
 Oxigenoterapia
Técnicas:
 Punción venosa, Canalización venosa
 Drenaje urinario, Control de líquidos
DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO
Sueño/ ¿Ha habido alteraciones en el patrón del sueño: insomnio?
Reposo, ¿Ha presentado alteración en la actividad, ejercicio, movilidad
Actividad/ física, fuerza muscular, postura, traslación, deambulación,
Ejercicio, sedentarismo?
Equilibrio de ¿Ha presentado: dolor en las articulaciones, alteración en el
la energía, patrón respiratorio, fatiga, disnea, palpitaciones, hormigueos,
Respuestas mareos, intolerancia a la actividad?
cardiovascula ¿Qué características tienen estas alteraciones?
res/ ¿Ha tenido problema para su autocuidado, alimentación, baño,
Pulmonares, vestido, uso del inodoro, y en el cuidado personal?
Autocuidado, Pruebas diagnósticas:
 Analítica de sangre (especificar)
 ECG, Rx de Tórax, Otros
Tratamiento:
 Medicamentos
 Oxigenoterapia
Técnicas
 Cuantificación de signos vitales
 DOMINIO 5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas
¿Ha tenido alteración en los órganos de los sentidos: gusto, olfato,
audición, visión?
¿Ha presentado alteraciones en el equilibrio, atención,
orientación, conciencia, trastorno de la percepción sensorial, en la
Atención, solución de problemas, conocimientos: suficientes, deficientes
Orientación, (especificar sobre que)?
Sensación/Pe ¿Ha presentado confusión, indiferencia, irritabilidad,
rcepción, concentración, memoria, comunicación?
Cognición, ¿Hay datos de signos meníngeos, hidrocefalia?
Comunicación Pruebas diagnósticas:
 Estudios de audición, visión
 Otros
Tratamiento:
 Medicamentos
 Terapia de lenguaje o comunicación
Técnicas
 Medición del perímetro cefálico
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN
¿Ha tenido alteración en la identidad personal, en la potenciación
personal o en la esperanza?
Autoconcepto, ¿Ha sentido soledad, tristeza, nerviosismo, sentimientos de culpa,
Autoestima, conducta violenta, apatía?
Imagen ¿Ha presentado alteración del autoconcepto, autoestima, imagen
corporal corporal, estado de ánimo?
Pruebas diagnósticas:
 Aplicación de test o instrumentos específicos de
valoración subjetiva, Otros
DOMINIO 7. ROL/RELACIONES
Roles del ¿Ha tenido incomodidad en el cumplimiento del rol padre/madre?
cuidador, ¿Ha presentado alteración en el estado del desempeño del rol y
Relaciones relación familiar?
familiares, ¿Ha habido rechazo o interés por el paciente por su familia?
Desempeño ¿Ha tenido apoyo por parte de su familia?
del rol ¿Qué tareas realiza el paciente?
¿Ha tenido dificultad por parte del paciente para expresar
sentimientos, cambios en el estado de ánimo y comunicación?
¿Ha habido llanto, cólera?
Según sea el caso: ¿Cómo ha sido la relación madre-hijo en la
lactancia materna?
DOMINIO 8. SEXUALIDAD
¿Ha tenido alteración en su funcionamiento sexual/identidad sexual?
¿Ha presentado alteración en genitales, glándulas mamarias, ciclo
menstrual?, ¿Qué características tienen estas alteraciones?
¿Ha tenido información sobre educación sexual?
¿Tiene vida sexual activa? ¿No. de parejas sexuales y condiciones?
¿Ha presentado secreción transvaginal, hemorragia transvaginal?
¿Emplea algún método de planificación familiar? ¿Cuál?
¿Se realiza el autoexamen de mamas? ¿Frecuencia? ¿Cuándo fue la
última vez?
Identidad ¿Se realiza examen citológico (Papanicolaou)? ¿Frecuencia? ¿Cuándo
Sexual, fue la última vez?
Función ¿Cuántos embarazos ha tenido?
sexual, ¿Ha recibido atención prenatal, en el puerperio, tuvo alteraciones durante
Reproducción el embarazo, parto/puerperio?
¿Ha habido complicación con su(s) embarazo(s) y Recién Nacido?
Pruebas diagnósticas:
 Analítica de sangre (especificar)
 Analítica de orina
 Estudio citológico, Exámenes de embarazo
 Rx, USG
Tratamiento:
 Medicamentos
 DOMINIO 8. SEXUALIDAD
Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas
Técnicas:
 Las que se realizan de acuerdo al estado de la paciente
DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
¿Ha presentado estrés, temor ansiedad, duelo, inquietud,
Respuestas negación, adaptación, deterioro generalizado, impotencia?
postraumática ¿Cuál es su capacidad para afrontar problemas (niega o
s, Respuestas evade)?¿Se sobrepone a períodos de dolor emocional y trauma
de (resiliencia)?
afrontamiento, ¿Ha habido cambios en el empoderamiento?
Estrés ¿Presenta tensión muscular, postura rígida, manos húmedas,
neurocomport hipersensibilidad a la crítica, conducta manipuladora,
amental autocompasión?
¿Cuál es su actitud ante la enfermedad y la hospitalización?
¿Cómo es su estado orgánico (normal o de deterioro) aumento de
la presión intracraneana?
Técnicas
 Las que se realizan de acuerdo al estado de la paciente
DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES
, Congruencia ¿Ha presentado alteración en sus valores, creencias,
entre Valores/ espiritualidad, religiosidad, sufrimiento, capacidad de decidir,
Creencias/ cumplimiento y aceptación de su enfermedad?
Acciones
DOMINIO 11. SEGURIDAD PROTECCIÓN
Infección, ¿Ha presentado lesión física, ojo seco, asfixia, aspiración, caídas,
Lesión física, intoxicación, alergias?
Violencia, ¿Ha tenido disfunción neurovascular periférica, heridas, úlceras,
Peligros del alteración cutánea, alteración en la dentadura, infección (local o
entorno, generalizada), peligro de aspiración, secreciones en vías áreas,
Procesos termorregulación, recuperación quirúrgica, sangrado, shock,
defensivos, intento de suicidio o conducta destructiva?
Termorregula Pruebas diagnósticas:
ción  Analítica de sangre (especificar)
 Estudio bacteriológico (especificar), Otros
Tratamiento:
 Medicamentos
Técnicas:
Las que se realizan de acuerdo al estado de la paciente
DOMINIO 12. CONFORT
Confort físico, ¿Ha manifestado sensación de bienestar, satisfacción, disposición
Confort del de colaborar, rechazo, aislamiento, dificultad en la comunicación,
entorno, dolor y náuseas?
Confort social Técnicas:
Las que se realizan de acuerdo al estado de la paciente
DOMINIO 13. CRECIMIENTO/DESARROLLO
Crecimiento, Datos somatométricos: Peso, Talla, Simetría
Desarrollo Respuestas a estímulos: Cognitivos, sensoriales y motores

MHC´CPR´RGG.