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SOLICITUD DE AFILIACION CONVENIO DE PROTECCION ONCOLOGICA

FOLIO Nº 784895
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Juntos contra el cAncer
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C8] CPE D CPI O Ingreso Garga Directa D Ingreso Garg~ Adici:nal · D ReguÍarización
(Sólo para uso interno)

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Tipo de Carga Aporte Individual

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Fonasa Nombre lsapre Actividad
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Tipo de Carga Aporte lndividua1
CONDICIONES GENERALES DEL CONVENIO DE PROTECCION ONCOLOGICA .
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Éstas se encuentran íntegramente reguladas y transcritas en el Convenio de Protección Oncológlca suscrito por cada afiliado.

PRIMERO: Declaración ..
1.1 La Fundación Arturo López Pérez, es una institución prlv_ada sin fines de lucro, que en su lucha contra el cáncer ofrece la posibilidad de incorporarse
a su Convenio de Protección Oncológica, a toda persona que cumpla con los requisitos de incorporación detallados en la cláusula quinta del presente
contrato, y que en forma voluntaria asl lo desee.
1.2 Para el logro de sus objetivos, la FALP dispone de un Instituto Oncológico que lleva su nombre, y se encuentra ubicado en Rancagua N° 878, comuna de
Providencia, Santiago, en la cual se otorgan prestaciones de salud, en lo referente a atenciones oncológicas propiamente tales y prestaciones asociadas
al tratamiento de enfermedades de este tipo.

SEGUNDO: Definiciones.
Para el presente contrato se estará a las siguientes definiciones:
2.1 Adicional: Persona natural, no integrante del grupo familiar, según lo descrito en el punto 2.1 Oy que es Incluido al presente Convenio por parte de la
FALP, a solicitud del Afiliado.
2.2 Afiliado: Funcionario y/o persona natural que celebra el presente Convenio, y quien autoriza (de acuerdo a la forma de. pago convenida), personalmente o
debidamente ·representado a través de un mandato otorgado por escritura pública, a realizar el cargo y/o descuento correspondiente por efecto de Convenio.
2.3 Aporte: Aporte en dinero no reembolsable con contraprestaciones, que efectúa cada afiliado.
2.4- Beneficlarlo(s): Son los Afiliados, su Grupo Familiar y/o Adicional, segiln to descrito en los puntos 2.1, 2.2 y 2.1 ode la presente cláusula.
2.5 Comité Médico Oncológico: Instancia de reunión semanal de todos los especialistas de la FALP, en la que se exponen, discuten y concluyen los
Tratamientos Oncológicos.
2.6 Gulas Clínicas: Son reglas para las decisiones clínicas, desarrolladas sistemáticamente y fundamentadas en la mejor evidencia médica disponible en ese momento.
2.7 Declaración qe Salud: Declaración escrita sobre circunstancias relativas a la salud que cada Afiliado debe contestar, de manera fidedigna, para recibir
los beneficios del presente Convenio. Dicha declaración debe indicar el estado de salud del Afiliado y de cada Beneficiario.
2.8 Diagnóstico: Confirmación mediante biopsia de una patología oncológica.
2.9 _ Enfermedad Oncológica o cáncer: Enfenmedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno con un crecimiento descontrolado y la proliferación
de células malignas, la invasión de tejidos a distancia (metástasis) o células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios como enfermedad de
Hodgkin y Leucemia.
2.10 Grupo Familiar: Cónyuge o pareja estable del Afiliado que se Inscribe en el Convenio; hijos del Afiliado y los hijos de su cónyuge o pareja. En el caso de
los hijos de la pareja, es requisito fundamental que la pareja esté también afiliada al Convenio. Los hijos deberán ser menores de 25 año~--8Jand_o.ul' ••
hijo cumpla 25 años, éste no será considerado parte del Grupo Familiar y será excluido del Convenio, salvo que sea incorporado como Adicional, según
se define en el numeral 2.1 anterior.
2.11 lsapre Cerrada: Aquella Institución de Salud Previsional que sólo acepta Afiliados de una determinada empresa o institución que cotizan para incorporarse a ella.
2.12 Plan Cerrado: Aquellos planes de una Institución de Salud Previsional cuya estructura sólo contempla el linanciamiento de todas las atenciones de salud
a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección.
2.13 Preexistencia: Énfermedad oncológica que padece o ha padecido un Beneficiario, diagnosticada y/o tratada con anterioridad a la celebración del presente
Convenio y/o a la Solicitud de Afiliación.
2.14 P/eneÓplasla: lesión benigna con alto nesgo de· malignización.
2.15 Presunción: Cuando por síntomas o signos cllnicos, estudios de laboratorio y/o imagen y/o exámenes clínicos se sospecha la existencia de un tumor maligno.
2.16 Sacof: Es la Solicitud de Afiliación al Convenio de Protección Oncológica que cada Afiliado firmará, personalmente o debidamente representado a través
de mandato otorgado por escritura pública, y mediante el cual se aLrtorizará el correspondiente cargo y/o descuento. Esta solicitud podrá ser aceptada o
rechazada por la FALP.
2.17 Suscripción: Fecha en la cual el solicitante firma de su puño y letra el Sacof.
2.18 ·rratamiento Oncológico:Todas las acciones médicas o quirúrgicas tendientes a la recuperación de un enfermo de cáncer, entendiéndose como tratamiento
la cirugía, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia u otro reconocido como tal en las Gulas Clínicas de la FALP.
2.19 Vigencia: Fecha desde la cual Él o los Beneficiarios tendrán derecho a la cobertura del Convenio de Protección Oncológica y que corresponde a 30 dias
corridos posteriores a la recepción del primer Aporte y que es independiente qe la fecha de celebraclón con cada Afiliado.
2.20 Contraloria Médica Convenio Oncológico: Entidad encargada de evaluar los factores de riesgo asociados a la patología oncológica de las Solicitudes de
Afiliación al Convenio de Protección Oncológica (Sacoij, y de recepcionar y evaluar la cobertura del Convenio Onco!ógico.

TERCERO: Convenio de Protección Oncológica.


En virtud de lo expuesto, y sin perjuicio de lo dispuesto en las cláusulas sexta y 7.1 del presente Convenio, los comparecientes acuerdan que la FALP facilitará
el acceso de los Beneficiarios que sean diagnosticados de cáncer con fecha posterior a la Vigencia que corresponda al Beneficiario, a las prestaciones rr.édicas
que ella otorga en las especialidades oncológicas, consistentes en: atenciones de consulta médica especializada, procedimientos de radioterapia, quimioterapia,
cirugía y hospitalización (en base a habitación compartida de 3 camas).
Las partes dejan constancia, para el cumplimlento de lo anterior, y que dada la naturaleza de la enfermedad del cáncer, las obligaciones que contrae la FALP son
obligaciones de medios, por lo cual no pueden asegurar un resultado determinado al aplicar un Tratamiento Oncológico.
Se deja constancia que la protección oncológica que otorgará el presente Convenio se aplicará sólo sobre aquellas prestaciones que reciben bonificación por
parte de una lsapre o Fonasa. Dicha protección corresponderá a to cubierto por el sistema previsional de salud del Beneficiario y los seguros complementarios
que tuviere contratados, respecto de las prestaciones antes referidas, todo esto, en los términos y modalidades que se señalan a continuación.
En aquellas prestaciones en que no existe bonificación por parte de los sistemas previslonales permitidos por la FALP, éstas serán analizadas según las
definiciones descritas en las Gulas Clínicas de la FALP, con el fin de otorgar la protección financiera si así corresponde. J
CUARTO: Declaración de Salud.·
El presente Convenio se celebra de buena fe. Por lo anterior, las partes acuerdan que es condición esencial para la celebración y eficacia del mismo que la
Declaración de Salud escrita que cada Afiliado realiza, representa cabalmente el estado de salud de los Beneficiarios, y que los datos contenidos en ~lla son
veraces. Aaemás, se deja constancia que los Beneficlanos no tienen conocimiento de haber sido alguno de ellos diagnosticado de cáncer que no tá
Tratamiento Oncológlco: ni han sido tra_tados con anterioridad por una Enfermedad Oncológlca de ~ualquier tipo, qu~ no se encuentran sometidos a une;ro~e:~
de estudio y/o Diagnóstico por presunción de esta enfermedad y/o patología tumoral y/o neoplásica y que no presentan síntomas y/o signos relac·o d
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patologia oncol6g1ca, tumoral o neoplásica, como asimismo no tienen conocimiento de padecer O tener diagnosticado y no estar sometidos a trata~i~~tis c¡dn a
por Sida o Hepat1t1s B o C, en un periodo de un año, previos a ta fecha de Vigencia del Beneficiario. m ,co
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QUINTO: Requisitos de incorporación.
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5.1 Completar y firmar el Sacof con todos los datos solicitados.
5.2 Completar y firmar el Convenio de Protección Oncológica. 11
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5.3 Completar y firmar la Declaración de Salud. e-
5.4 El Afiliado y sus Beneficiarios deben estar afiliados o incorporados como cargas, según sea el caso, a un sistema prevlsional de salud, a excepcló~ de
Fonasa A, Capredena, Dipreca, lsapre cerrada o lsapre abierta con plan cerrado.
5.5 Autorizar el cargo y/o descuento según modalidad seleccionada, ya sea personalmente o debidamente representado por un mandato judicial otorgado
por escritura pública. ¡¡

SEXTO: Exclusiones de ingreso.


Las siguientes serán causales para excluir del tratamiento y de la cobertura de una Enfermedad Oncológlca, al o los Beneficiarios, según corresponda:
6.1 Tener antecedentes clínicos que indiquen que, con fecha previa a la Suscripción, a través del Sacof, el Beneficiario tenía un Diagnóstico de Cáncer.
6.2 Tener una Presunción de una antigüedad de un año previo a la Solicitud de Afiliación, sin que lo haya informado a la FALP.
6.3 Ser portador del virusV.I.H., así como el virus de Hepatitis B o C previo a la Suscrtpción.
6.4 Ser portador de una alteración congénita o slndrome asociado con cáncer.
6.5 En general, omitir datos y/o entregar inlormación falsa o incompleta del estado de salud de cualquier Beneficiario que, a Juicio de la FALP, sea necesaria
para conocer de una Presunción, una Preexistencia, una Enfermedad Oncológica y, en general, cualquier antecedente que revele una predisposición a
padecer de una Enfermedad Oncológica. - · 4J
Lo dispuesto en esta cláusula no debe considerar las causales que se entienden formar parte del periodo de carencia especial, reguladas en la cláusula octava
de este Convenio. • · ·

SÉPTIMO: Exclusiones de cobertura.


Las siguientes serán causales para excluir del tratamiento y de la cobertura de una Enfermedad Oncológica, al oJos Beneficiarios según corresponda:

.
7.1 El presente acuerdo no otorgará beneficio para la etapa de Diagnóstico. El Diagnóstico será de cargo del paciente de acuerdo a su sistema previsional
·~~ ,
7.2 No presentar los antecedentes clínicos solicitados en un plazo de 60 dias al momento de solicitar la cobertura.
7.3 No respetar las indicaciones de exámenes, procedimientos, controles y terapias propuestos por la FALP en la lecha y forma establecida.
7.4 Haber recibido Tratamiento Oncológico no indicado en las Gulas Clínicas de la FALP.
7.5 En el evento de que el Beneficiario, en conocimiento o Presunción de un Diagnóstico de cáncer, se realice el Tratamiento Oncológico o cualquier otro
procedimiento para confirmar la presunción en otro centro clinico, sin el conocimiento y consentimiento por escrito de la FA_LP, se entiende por ese hech~
que renuncia expresa y voluntartamente a la cobertura del presente Convenio, excluyéndose de toda responsabilidad a la FALP por los Tratamientos
Oncológicos que Él o los Beneficiarios reciban en otro centro clínico que no sea de la FALP.
7.6 No enterar el Aporte de la forma acordada en el presente Convenio. Sin embargo, la FALP podrá otorgar, a su exclusiva discreción, un período de gracia
de 30 días para entregar dicho Aporte, el cual será recibido directamente por la FALP en sus propias dependencias o cualquier oficina habilitada para
ello. Transcurrido dicho plazo, sin que se haya enterado el Aporte, se terminará automáticamente la Vigencia del presente contrato. !¡

7.7 Haber omitido datos y/o haber entregado Información falsa o incompleta del estado de salud del Afiliado o de cualquier Beneficiario al completar la . '

Declaración de Salud, y, en general, omitir Informar cualquier antecedente que revele una predisposición a padecer de una Enfermedad Oncotógica, o
que a juicio de la FALP, sea necesaria para conocer de una Presunción, una Preexistencia, y/o una Enfermedad Oncológica.
7.8 Se excluirán también de los beneficios que otorga el presente Convenio, el tratamiento y cobertura de una Preexistencia, de acuerdo a la definición
establecida en el numeral 2.13 de la cláusula segunda. En este caso, las enfermedades oncológicas que puedan considerarse como Preexistencia, de
acuerdo a la definición antes señalada, en ningún caso tendrán los beneficios acá establecidos y la FALP no lendrá deber de bonificar parte alguna de
esas enfermedades, aún cuando haya comenzado la Vigencia del presente Convenio.
7.9 En caso en que se haya determinado por el Comité Médico Oncológico un caso de pre existencia en un Beneficiario, y el Afiliado haya cancelado las
incorporaciones por anticipado, procederá la devolución del total de lo cancelado por estas incorporaciones.
Lo dispuesto en esta cláusula no debe considerar las causales que se entienden formar parte del período de carencia especial, reguladas en la cláusula octava
de esle Convenio.
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OCTAVO: Periodo de Carenoi~-JsW~1~~-Jo.bi~,b1:-. 0 , \.... . . ,
Existen ciertos tumores y/o cánceres q1i~1§e!J>l!~déiilllemoreHnás de 240 d1as en manifestarse, por lo que podrían existir preexistencias respecto de las cuales
los Afill~dos, actuando de buen~ /'1-,lló,ltf~~;:~oOOni~fii. En ~slos casos particulares, los Beneficiarlos del Plan Colectivo deberán suscribir un Anexo al
Convenio de Protección Oncológ1~f.'~,Íj,\'.ill~s_,e:lii~'ª'~~il1é,Sllntar en la fecha determinada en que se acoja al CPO y/o al Sacof, exámenes determinados
que deberán tener una determinada antiguedad. Pa!á los Beneficiarios que incumplan con esla obligación, el plazo de vigencia de su Convenio de Protección
Oncológ1ca será a contar _de 240 d1as corridos poslenores a la recepción del primer Aporte, independientemente de la fecha de celebración del Convenio con cada
Afiliado, no pudiendo recibir las prestaciones mencionadas en el CPO y/o en el Sacof para el tumor y/o cáncer determinado durante este periodo. '
Asimism_o, en caso que se manifieste cáncer durante el referido periodo de 240 días, dicha enfermedad no será en ningún tiempo objeto de los benefi ·
establecidos en el CPO y/o en el Sacof, ni aun con posterioridad al periodo de 240 días indicado. ' ' ctos

NOVENO: Reincorporación en caso de desafiliación o exclusión. Requisitos·.


!~~: de d:re~ el Be~eficiario reincorpora:se, sanea_ndo los motivos por los cuales le desafilió o excluyó del tratamiento y cobertura de una enfermedad
Providen:~. san~;ag~o;~ :!~; 1 1 1 1
:!:O~~;ºFf~P~: ~~~::~::~ i;e~1:~~~ ~:C:n:~=~t~atr~~i~ad de Servicio al Cliente, ub_icada e~ calle Atvarnz_ Condarco N'. 1002 ,
las prestaciones mencionadas en el presente Convenio de Protección Oncoló ica ni en I eses. Est_o s1gnif1ca que en dicho pen~o el Benef1c1ano no podra recibir
dicha enfermedad no será durante este tiempo, objeto de los beneficios estibtecldos :n ~t;0As~~1smo,sen caso Que se manifieste una enfermedad oncológica,
. )'.•.J~ ~ ,, acof.
DÉCIMO: Prestaciones excluidas. ,§0\~ 10 --,:·¿"'.¿,_
Estarán excluidas del presente Convenio las siguientes prestaciones: ~9- ou;, ·,_. •.:\ ·
10.1 Transplantes de órganos. ,' - ~ '!u}'\,!:.'". · ·;;¡ >
10.2 Cir_ugía estética_ o de embellecimiento, incluyendo dentro de estas la mama cont 1~ter:';-que motivó ,~;~~licitud de cobertura .
10.3 Protes1s Yó_rtes1s, excepto las prótesis mamarias utilizadas en cirugías de tratamient&d&½l.
una sola y unica vez.
uf~' .. ·
-. oca1, -mamas. En este ultimo caso, fa FALP responderá por

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-
10.4 Honorarios médicos, asociados a la colocación de prótesis y órtesis.
10.5 Tratamientos psiquiátricos. , .
• 1 '
10.6 El tr~tamiento de las enfer~aaes Q~e se gene'.en éomó conse_cuencia del Tratamiento Oncológico, como fas que se señalan, por vía ejemplar y en ningún caso
taxativamente, a con11nuaCIOO; tratamiento de la 1mpotenc1a: ses,ones de fonoaudiología:Jratamiento kinesiológlco posterior al Tratamiento Oncológico, etc.
10.7 Prestaciones de salud anteriores a la fecha de la comunicación del Diagnóstico de cáncer por la FALP.
10.8 Convalecencias, entendiéndose por esta el estado de repeso, tratamiento y recuperación fuera de los lugares de atención de la FALP O de fos lugares
que ésta determine. .- . • . ·
10.9 Atenciones particulares de enfermerta.
10.10 Traslados del Beneficiario desde y hacia la FALP.

DÉCIMO PRIMERO: Exclu$iVidad.


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Todas las prestaciones otorgadas_ por el presente Convenio d~berán ser requeridas y autorizadas pcr la Contraloria Médica de Convenio Oncológico, y serán
realizadas en el Instituto Oncológ1co de ,la FALP, o en los lugares que esta última determine. Quedan, por tanto excluidas todas aquellas prestaciones que no
cumplan los requisitos señalados en .este párrafo. ·
En caso Que algún Beneficiario presente una Presunción o Diagnóstico, .deberá atenerse al siguiente procedimiento de acceso para obtener los beneficios que
otorga el presente Convenio de Protección Oncológica: · .
11.1 En caso de una Presunción o O/agnóstico de una Enfermedad Oncológica, deberá solicitar formalmente la activación de los beneficios que otorga el
presente contrato, completando un documento denominado ·Solicitud de Cobertura" de manera presencial en alguno de los módulos de atención del
Instituto Oncológico de la FALP. Si el Beneficiario no pudiere efectuar este trámite personalmente, podrá delegarlo en una persona de su confianza por
medio de un poder simple Yacompañado de una fotocopia de la cédula de identidad y de los exámenes del Beneficiario. La solicitud debe hacerse en
un plazo máximo de 48 horas desde la confirmación del Diagnóstico señalado en la FALP. De lo contrario; el Beneficiario perderá fa cobertura para esa
prestación, y deberá solicitar la cobertura d~ la_s siguientes prestaciones.

DÉCIMO SEGUNDO: Obligaciones del Afiliado y/o Beneficiario(s).


Son obligaciones del Afiliado y de cada uno de los Beñeficiarios, las siguientes:
12.1 Realizar el Aporte, en la forma y época convenida de acuerdo a lo especificado en su respectivo Saco!, y conforme a lo acordado en la cláusula décimo
segunda del presente instrumento. El Afrliado;se obliga además, a verificar que el Aporte sea cargado y/o descontado y enterado de acuerdo a lo pactado.
12.2 En caso que se pacte que ·el Aporte se hará pcr descuento de su remuneración, el Afiliado será exclusivamente responsable de pagar el Aporte por
éste cuando no pueda ser descontado de su remuneración, como por ejemplo, si el Afiliado se encuentra con licencia médica, con pre o post natal, con
' permiso sin goce de sueldo, arcance liquido;·entre otras situaciones. · ..,1
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12.3 En caso de Presunción, realizar el procedimiento señalado en la cláusula décimo primeiá del Convenio de Protección Oncológica. '

12.4 Mantener vigente un sistema previsional de salÚd en,una in~ilt.ción distinta a Fonasa A, Gapr~ena, Dipreca o lsapres abiertas con planes cerrados o lsapre Cerrada.
12.5 Comunicar a la FALP cuando el Afiliado o alguno de los Beneficiarlos incluidos en el presente contrato, modifiquen su plan de Salud o Sistema Previsional,
todo en un plazo de 30 dlas de ocurrido dicho cambio. . .
12.6 Otorgar un mandato especial e irrevocable, autorizado ante notario público, en que se faculte a la FALP y se le otorgue el derecho para adquirir las
órdenes y/o programas médicos que el sistema previsional de salud del Beneficiario le otorgue por concepto de las prestaciones que reciba; beneficios
o reembolsos de seguros de salud adicionales y/o complementarios que posea al inicio de su tratamiento, según sea el caso. El Beneficiario deberá
autortzar a la FALP, mediante un mandato escrito, fotocopia de su cédula de identidad y su identificación previsional, ante notario, la utilización de su
régimen previsional de salud, con el objetivo de adqulrtr los bonos y/o programas médicos. De igual manera esto es aplicable en caso que el Beneficiario
posea un seguro adicional.
12.7 Comunicar por escrtto la incorporación o retiro de algún integrante del Grupo Familiar y/o Ad'icional, como asimismo cualquier dato que la Solicitud de Afiliación requiera.
12.8 En caso que un Beneficiario deba ser hospitalizado en et Instituto Oncológlco de la FALP, deberá dejar un pagaré en garantía al momento de ser admitido.
Dicha garantía tendrá por fin respaldar cualquier procedimiento que no sea cubierto por el presente Convenio.
12.9 Señalar a la FALP cualquier cambio de domicilio que experimente durante la Vigencia del presente acuerdo, toda vez que las notificaciones que la
FALP realice a los Afiliados y/o Beneficiarios serán válidas si se hicieren en el domicilio que se informa en este acto, o en el domicilio que informe 'o
posteriormente el Afiliado. !
12.10 Los Afiliados, personalmente o debidamente representados, deberán siempre y bajo su responsabilidad, informar del fallecimiento de los Beneficiarios, 'IS
1
completando nuestro formulario de desafillaclón disponible en nuestra Unidad de Servicio al Cliente, ubicada en calle Alvarez Condarco Nº 1002, 1
Providencia, Santiago, indicando especlficamente el fallecimiento del Beneficiario en particular como motivo. le
12.11 En el caso que el Afiliado haya suscrito su Convenio Oncológlco autorizando a su empleador a descontar de su remuneración el aporte mensual y la
relación laboral con su empleador haya concluido, podrá suscribir un nuevo Convenio Oncológico bajo una nueva modalidad de pago, en un plazo máximo
-.. de 60 dlas desde que se puso término a su relación laboral.

DÉCIMO TERCERO: Procedimiento de acceso. • • 3S
En caso que algún Beneficiario presente una Presunción o Diagnóstico, deberá atenerse al siguiente procedimiento de acceso a obtener los beneficios que otorga ia,
el presente Contrato de Protección Oncológlca:
13.1 En caso de una Presunción o Diagnóstico de una Enfermedad Oncológica, deberá solicitar formalmente la activación de los beneficios que otorga el Oíl
presente contrato, completando un documento denominado "Solicitud de Cobertura" y entregándolo en las dependencias de la FALP o en cualquier otro
lugar que ésta habilite para ello. Lo anterior en un plazo máximo de 48 horas desde la confirmación del Diagnóstico señalado en la FALP. De lo contrario, ,or
el Beneficiario perderá la cobertura para esa patologla y sus complicaciones los
13.2 Al momento de realizar la solicitud de cobertura, el Beneficiario debe aportar todos los antecedentes o exámenes que orienten al Diagnóstico por el cual
solicita la cobertura. las
13.3 Todas las prestaciones Indicadas por el médico de la FALP, deberán ser presentadas, con una antelación de 24 horas a la fecha programada de la
prestación en las dependencias de la FALP, o en cualquier lugar que ésta última habilite para ello. Lo anterior con el fin de otorgar la autorización
correspondiente a la prestación solicitada en caso que esta corresponda a un Tratamiento Oncológico, de lo contrario, perderá el derecho a la cobertura.
13.4 En caso que el Beneficiario haya sido diagnosticado de una Enfermedad Oncológica e ingrese de urgencia a la Clínica de la FALP, tendrá un plazo de 48 :ila
horas para comunicar su ingreso y solicitar la regularización de su ingreso, de lo contrario perderá la cobertura. En el caso de los pacientes de regiones son
1 en
distintas a la Región Metropolitana, Que ingresen a un centro de urgencia distinto a la FALP, tendrán 24 horas de plazo para comunicarlo formalmente a
la FALP y solicitar la cobenura del presente Convenio. En caso de no realizar estas comunicaciones se perderá la cobertura. :eso
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Con todo, la FALP podrá modificar las formas establecidas en la presente cláusula. Para estos efectos deberá enviar carta certificada al domicilio del Afiliado,
dico
señalando en que consisten los cambios en el Procedimiento de acceso, todo con una anticipación minima de 30 dias a contar de la fecha en que emp'1ece a
regir dicho cambio. 1

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CONDICIONES PARTICULARES DEL CONVENIO DE PROTECCION ONCOLOGICA

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I_ Individual y/o Beneficiario


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REQUISITOS Y RESTRICCIONES PARTICULARES '
• El Afiliado titular deberá tener vigente su tarjeta de crédito, con cupo sufi,ciente, que permita efectuar el cargo ·del Aporte correspondiente al pla·n eséogido.
• El Afiliado titular debe firmar et mandato respectivo de acuerdo a la modalidad de pago escogida.
• las mismas obligaciones relacionadas,, con restricciones
. y exclusiones del
¡ Afiliado.
_, . contenidas en el Convenio.

bQ_ Empresa •
J. .

MANDATO ~

Autorizo a mi empleador a descontar de mi remuneración el monto del Aporte correspondiente y a aplicar los reajustes establecidos para la afiliación al
Convenio de Protección Oncológica y a renovar automáticamente el Convenio, haciendo uso de este mismo instrumento como modalidad de pago para los
periodos posteriores. Se deja constancia que esta autorización es parte integrante de las condiciones particulares de este Convenio.
. .

APORTE Y REAJUSTE ~
El valor del Aporte está estipulado en pesos y será automáticamente reajustado anualmente en el mes de mayo de cada año, según la variación del IPC
acumulado, sin importar la fecha en que se suscribe el presente Convenio.
No obstante lo anterior, la FALP podrá comunicar reajustes al valor del Aporte debido a cambÍÓs tecnológicos, aumento del costo de los tratamientos, incorporación
de nueva tecnología o procedimientos. La circunstancia anter' deberá ser comunicada con un plazo de 60 días de anticipación al Afiliado.

Autorizo el siguiente Aporte $ L.f::.1?,~._:·'1~o0!Q_:=====~_J mensual.

' de Crédito ' O Efectivo o cheque Omro


~escuento por planilla O PAT Tarjeta
'
DECLARACIÓN
Declaro conocer y aceptar fas condiciones generale_s y particulares del presente Convenio.

EXCLUSIONES DEL TITULAR


O Preexistencia Cáncer O Capredena o Dipreca
D Hepatitis B o C D Fonasa letra A • • •

D V.I.H. O lsapre ¿cerrado sin libre elección


D Sin Previsión Salud _lt] Ni~a
SEGUROS COMPLEMENTARIO~/
D SI IR] No 7 Cuál'---''----------

UNA

co~venlo Oncológico·i¡tiz
\orna.sobarzo@falp.org

Aporte a descontar a partir de remuneración

LA FUNDACION ARTURO LOPEZ PEREZ SE RESERVA El DERECHO DE ACEPTAR O RECHAZAR ESTA SOLICITUD UNA VEZ ANALIZADOS LOS ANTECEDENTES
CONTENIDOS EN LA DECLARACIÓN DE SALUD.
" ,..

Tipo de plan
Fecha recepción registro
Fecha ingreso a sistema

Fa~p
Juntos contra el cáncer