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Retinopatia Diabetica

Formas Clinicas

Dr Ezequiel Rosendi

Buenos Aires, Argentina


Oftalmologia@hospitalelcruce.org
Retinopatia Diabetica

• Mayor causa de ceguera en el primer


mundo
• No se puede prevenir su aparicion
• La duracion de la enf. es el factor de riesgo
mas importante
• Para el año 2030 mas 360 millones de
personas en el mundo seran DBT
Retinopatia Diabetica
• Es asintomatica en las etapas en que la
podemos tratar mas responsablemente

• Imperioso detectar ojos en riesgo de perdida


visual severa y tratarlos en tiempo
apropiado
Retinopatia Diabetica
• Lesiones retinales:
–microaneurismas
–microhemorragias
–exudados duros y
blandos
–IRMAS (intraretinal
microvasc. abnormal)
–anormalidades venosas
–neovasos
Retinopatia Diabetica
Microaneurismas:
• signo mas precoz
• punto rojo,redondeado
• diametro maximo 125m
• a partir de capilares
venosos
• permeabilidad anormal
Retinopatia Diabetica
Hemorragias retinales
–superficiales o en
llama: capa de fibras
nerviosas
–profundas plexiforme
ext y nuclear int
(redondeadas)
Retinopatia Diabetica
Exudados duros
• depositos blanco-
amarillentos (lipidos)
• limites irregulares
pero bordes
precisos
• plexiforme ext
Retinopatia Diabetica
Exudados blandos
• blanquecinos
• bordes imprecisos
• infartos isquemicos
de la capa de fibras
nerviosas
Anormalidades venosas
Dilatacion venosa generaliza
Arrosariamiento venoso
Duplicacion y asas venosas
IRMA

Alteraciones patologicas de los capilares


en forma de segmentos vasc. intraret. dilatados y
tortuosos en respuesta a la isquemia focal
Retinopatia Diabetica
• Clasificacion

RD NO PROLIFERATIVA

RD PROLIFERATIVA
Retinopatia Diabetica
• Clasificacion RD NO PROLIFERATIVA

RD PROLIFERATIVA
Precursores de la
neovascularizacion
El aumento de:
-He/ma Reflejan perdida
-Arrosariamiento Progresiva del
venoso lecho capilar
-AMIR

ISQUEMIA RETINAL
Precursores de la
neovascularizacion
• Valor predictivo (en el siguiente orden):
• -Arrosariamiento Venoso
– -Severidad creciente de las MH/MA
– -IRMA IRMA:Alteraciones
patologicas de los capilares
,en forma de segmentos
vasc. intraret. Dilatados y
tortuosos en respuesta a la
isquemia focal

*ETDRS report nº 12 .Ophthalmol. 1991;98:8232-833


Retinopatia Diabetica
Nueva Clasificacion:

International Clinical Disease


Severity Scale For DR*
• Simple , facil de recordar y con evidencia
cientifica
• Basada en el examen clinico y aplicando la
regla del ETDRS 4/2/1
• No requiere estudios complejos (OCT/RFG)
*Ophthalmology 2003; 110: 1677-1682
Retinopatia Diabetica

• ETDRS mostro que los pacientes que llegan


al grado de Rpt DBT No Prolif SEVERA
tienen 50 % de chances de desarrollar
caract de alto riesgo de perdida visual si no
reciben laser
Retinopatia Diabetica
Nueva Clasificacion
-leve (solo microaneurismas)

Rp dbt no prolif
-moderada

-severa (uno de los sig:4-2-1)

Rp dbt prolif -1 o mas de los sig:


-Neovascularizacion
-Hemorragia vitrea o
pre-retinal
Retinopatia Diabetica no
proliferativa Severa
Progresion a proliferativa
(4-2-1)
• MA/MH 4 cuadrantes o
• Anormal. venosas 2
cuadrantes
o
• IRMAS 1 cuadrante
Retinopatia Diabetica no
proliferativa severa

Evaluar PFC
precoz, si no lo
trato control
cada 2 meses

RD no prolif severa 15% de progresar a prolif al año


RD no prolif muy severa (2 caract) 45% de prolif
al año
Panfotocoagulación
Objetivo:no es mejorar la vision
sino estabilizar retinopatia y
prevenir la PVS
Regresion de los Neovasos

Si a los 3 meses PFC los Neovasos estan activos


o hemo-preretinal/vitrea , evaluar PFC suplementaria
o vitrectomia (depende el caso)
Signos de regresion:
Disco palido, vasos estrechados y
decrecen los neovasos
Panfotocoagulacion Laser
1) Cuando la indico?

2) Como la hago?

3) Como evaluo resultados?

4) Cuando termina el laser?


Técnica Panfotocoagulacion
• ¿Cuántos disparos? • No importa, si la
superficie tratada

• ¿Que diámetro? • No importa, si la


separación entre ellos

• ¿Cuánta potencia? • Mínima para marcar

• ¿Qué duración? • La necesaria para marcar


sin riesgos
(0.1-0.2 sg)
Panfotocoagulación
• INTENSA (Completa) 1200 a 1600 disparos de
500 micras, separados por medio disparo desde las
arcadas hasta las vorticosas (definición de ETDRS)

• Macula primero

• 2 a 3 sesiones

• Anestesia parabulbar
si hay dolor

*DRS mostro que la PFC reduce el riesgo de PVS en un 50% de los casos
de RDP avanzada, y se puede reducir hasta en un 90% si la PFC se realiza
apenas aparecen las CAR
Panfotocoagulación

• Evaluar PFC precoz (rp no prolif severa):


– Embarazo
– Pobre control metabolico
– HTA
– Hipercolesterolemia
– Enf. Renal
– Dificil seguimiento
PFC Suplementaria
• INDICACIONES:
• . Neovasos activos
• . Extensión de neovasos
• . Rubeosis de iris
• . Hemorragias prerretinales
• o vítreas
• . Cicatrices muy espaciadas

>500 disparos
500 m / 0,2 seg
Retinopatia Diabetica
Proliferativa

Dr Ezequiel Rosendi

Buenos Aires, Argentina


Oftalmologia@hospitalelcruce.org
Porque pierden vision los
pacientes DBT?
Porque pierden vision los
pacientes DBT?
• Por la maculopatia diabetica
• 85% de los pac
• perdida visual moderada (2-6 lineas)
• Por la enfermedad proliferativa
• 15% de los pacientes
• Perdida visual severa ( 5/200)
EDEMA FOCAL
EDEMA DIFUSO

MACULOPATIA ISQUEMICA MACULOPATIA TRACCIONAL


Retinopatia Dbt proliferativa

Clinical Trials
DRS: Diabetic Retinopathy Study (1337 pac )

• PFC laser reduce el riesgo de PVS en RDP con CAR (estos pacientes
tienen un riesgo de PVS de 50 % a los 5 años sin tto, se reduce a 20%)

• ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (3711 pac )

• FC focal reduce el riesgo al 50 % de PVM en EMCS y que la PFC laser


puede estar indicado cuando la retinopatia se acerca a estadio de alto
riesgo y no debe retrasarse en la RP con CAR

• DRVS: Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (1730 pac )

• Tiempo oportuno para realizar vitrectomia en hemovitreos de pac tipo 1 y


tipo 11, y el valor de la vitrectomia temprana en la enfermedad
proliferativa

• DCCT: Diabetic Control and Complications Trial (1441 pac tipo1)

• Demostro que el cuidado intensivo (bomba o +3 inyecciones) reduce un


78% el riesgo de desarrollar una retinopatia DBT , comparado con el tto
clasico y enlentence en un 68% la retinopatia pre-existente.

• Tambien se reduce en un 35% microalbuminuria, 56% proteinuria y 60%


neuropatia.Aumento de frecuencias de cetoacidosis, hipoglucemias y
sobrepeso
Neovascularizacion
• La neovascularizacion (aparicion de
neovasos) define a la RDP, estos se
originan en la retina o nervio optico y se
extienden sobre la superficie interna de
los mismos o dentro de la cavidad vitrea,
con o sin proliferacion fibrosa
Neovascularizacion
• Isquemia de las capas internas de la retina
• Produccion de un factor capaz de difundir y
estimular la formacion de NV
• Los NV son capilares sin uniones estrechas
entre sus cel endoteliales
• Crecen sobre la retina y luego atraviesan la
MLI y continuan creciendo a lo largo de la
hialoides posterior
• El tej fibroso o glial prolifera en un intento de
proveer soporte a los NV
Retinopatia Dbt proliferativa
• Se caracteriza por la aparicion de
neovascularizacion en el disco optico o en
otras partes de la retina, hemorragias
preretinales o vitreas, proliferacion fibrosa y
desprendimientos de retina por traccion
Retinopatia Dbt proliferativa

• El peligro de la Retinopatia Dbt


Proliferativa radica en que los pacientes
en este estadio tienen un riesgo
Perdida Visual Severa de 50% a 5 años
sino son tratados (AV menos de 5/200)
Riesgo de Perdida Visual
• Perdida visual severa: Menos de 5/200 , es una
Severa
AV que no permite caminar sin ayuda de
alguien
• Caracteristicas de Alto Riesgo (3 o mas):
• 1)Neovasos
• 2)Neovasos en el disco
• 3)Severidad de los NV
• 4)Hemovitreo o Hemorragia
pre-retinal
Riesgo de Perdida Visual
Severa
• En el grupo control del DRS, el riesgo
de PVS (menor de 5/200) para 2 años
fue de 3,2% en RDNP , de 7% en RDP
y de 26% en RPD con caract de alto
riesgo, y de 12,8% en RDNP, de 21%
en RDP y de 44% de RDP con CAR
para los 4 años
• El tto disminuyo el riesgo en un 50-65
%
Retinopatia Dbt Proliferativa
• El riesgo de RDP es mayor en la RD No Proliferativa
Severa
• IRMAS, alteraciones venosas, extensas zonas
MA/MH
• DRS (1337pac) : 50% de los pacientes con RDNP
severa no tratados desarrollaron RDP a los 15 meses
Retinopatia Dbt Proliferativa
• El riesgo de RDP es mayor en la RD No Proliferativa
Severa
• IRMAS, alteraciones venosas, extensas zonas
MA/MH
• DRS (1337pac) : 50% de los pacientes con RDNP
severa no tratados desarrollaron RDP a los 15 meses
IRMAS vs Neovasos
• Formacion tipo rueda de carro
• Extension a traves de arteria y/o vena
• Tejido fibroso
• RFG: filtracion
profusa
Curso natural de la RDP
• Ciclo de proliferacion y regresion de los
NV
• Proliferacion de fibrosis que acompaña a
los NV
• Formacion de adherencias entre los NV y
la cara posterior de la hialoides
• Contraccion del vitreo posterior y
proliferantes
• Neovascularizacion
Los NV se originan en
los tramos venosos de
las zonas de no
perfusion
• Clinicamente aparecen
como pequeñas
formaciones globulares
localizadas sobre las
venas o formando
capilares que se
extienden sobre el disco
• Los extremos de las asas
vasculares presentan a
veces dilataciones
saculares
Neovasos
• Neovascularizacion papilar:
Se define la presencia de
NV en el disco o dentro de
1DP del disco optico. Se
considera severa cuando
es mayor que 1/3 del disco
• Neovascularizacion
extrapapilar: NV situados
en cualquier parte de la
retina , mas alla de 1DP
del disco. Se considera
severa cuando es mayor
1/2 DP
Origen de los Neovasos

• 15% NVD
• 40% NVE
• 45% AMBAS
Contraccion del Vitreo y
Proliferantes fibrovasculares
• Antes del comienzo del DPV, los neovasos son
asintomaticos
• Todos los NV estan adheridos a la cara post del
vitreo
• El DPV usualmente comienza en el polo post, con
pasos abruptos y se extiende a la perif
• La traccion ejercida sobre las proliferantes
firovasculares son fundamentales para el
desarrollo del DR traccional o Hemovitreos
Contraccion del Vitreo y
Proliferantes fibrovasculares
• Tracciones anteroposteriores:
Al producirse la contraccion
vitrea, en las zonas de anclajes
fibrovasculares, la retina se eleva
como como una tienda de
campaña. La zonas de mayor
adherencia son la papila y las
arcadas vasculares
• Tracciones tangenciales:
Contraccion entre la papila y las
arcadas donde la macula es
desplazada. Esto produce
distorsion visual y disminucion de
Distorsion y
desprendimiento
retinal
• Distorsion o desplazamiento macular
• Desprendimiento de retina traccional
• Desprendimiento de retina mixto
Distorsion o
desplazamiento macular
DR Traccional

• Macular
• Extra-macular
• Meseta
DR Mixtos

• A veces, la traccion puede


causar un agujero retinal
resultando en un DR
regmatogeno agregado
Burn out Retinopatia
Diabetica Proliferativa
• Cuando la contraccion del vitreo se
completa, la retinopatia proliferativa
tiende a involucionar
• Distorsiones maculares de larga data
dejan una vision muy pobre
• Marcada reduccion del calibre de los
vasos retinales
• Isquemia retinal severa

Estadios finales

• Rubeosis iridis
• Glaucoma Neovascular
• Ptisis Bulbi
*Journal of Diabetic Research,volume 2016
new diagnostic and therapeutic approaches for preventing
the progression of diabetic retinopathy.Young Gun Park
RFG de campo amplio
UW-FA
• Lente de Staurenghi 150 grados
• Optos 200 grados (80 % de la retina)
• 3,2 veces mas superficie que las 7 fotos
standard
• Demuestran patologia retinal incluso en
pacientes donde no es evidente la rpt
dbt en las 7FS (10% )
Retina. 2012 Apr;32(4):785-91. doi: 10.1097/IAE.0b013e3182278b64.
Ultra-wide-field angiography improves the detection and classification of diabetic retinopathy.
Wessel MM1, Aaker GD, Parlitsis G, Cho M, D'Amico DJ, Kiss S.
Ophthalmology. 2015 May;122(5):949-56. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.01.008. Epub 2015 Feb 19.
Peripheral Lesions Identified on Ultrawide Field Imaging Predict Increased Risk of Diabetic Retinopathy Progression over 4 Years.
Silva PS1, Cavallerano JD2, Haddad NM3, Kwak H3, Dyer KH3, Omar AF4, Shikari H3, Aiello LM2, Sun JK2, Aiello LP2.
Incremento del riesgo de
progresion a 4 años
• Lesiones mas grandes fuera de las 7
fotografias standard del ETDRS
• Los pacientes con Lesiones Perifericas
Predominantes, tienen 3,2 veces mas
riesgo de que la retinopatia dbt
empeore 2 estadios y 4,7 veces mas
riesgo de progresar a la forma
proliferativa
Ophthalmology. 2015 May;122(5):949-56. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.01.008. Epub 2015 Feb 19.
Peripheral Lesions Identified on Ultrawide Field Imaging Predict Increased Risk of Diabetic Retinopathy Progression over 4 Years.
Silva PS1, Cavallerano JD2, Haddad NM3, Kwak H3, Dyer KH3, Omar AF4, Shikari H3, Aiello LM2, Sun JK2, Aiello LP2.