November of Lplpo Utama Pusksms

KODE PUSKESMAS LB2
PUSKESMAS : MEDANG HALAMAN 8

KECAMATAN : BLORA BULAN : SEPTEMBER
KAB / KODYA : BLORA TAHUN : 2018
PROVINSI : JAWA TENGAH
KODE NAMA OBAT KELAS SATU STOK PENERI PERSE PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN KET
TERAPI AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBN APBD I APBD II DAK LAIN
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1706 TIAMIN HCL (VIT B1) INJ.100MG/ML-1 ML 29 AMP 2900
1707 TIAMIN HCL MONONITRAT(VIT B1) TABLET 50 MG 29 TAB 530 3000 3530 630 2900
1708 TEOPINTAL NATRIUM SERBUK INJ. 1000 MG / AMP 2.2 AMP
1709 TRIHEKSIFENIDIL HINDROKLORIDA TABLET 2 MG 9 TAB 3410 1000 4410 1590 2820
1710 TRIKRESOL FORMALIN (TKF) CAIRAN 14.2 BTL
1801 VAKSIN RABIES VERA 27.2 SET
1802 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET 29 TAB 2620 3000 5620 1360 4260
1901 YODIUM POVIDON LARUTAN 10% 30 ML 13.1 BTL 18 20 38 0 38
UMUM/JPS
DA/ASKES/BPJS JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR TIDAK BAYAR
283 9 19 / 1855 2,166
MENGETAHUI/MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA/MELAPOR YANG MENERIMA

KEPALA DINKES KAB.BLORA KEPALA GFK an. PETUGAS PUSKESMAS
Nurkholis, S.Kep, MM PRATIKNYO

(………………………………………..) (...................................) NIP. 19680328 198803 1 004 NIP. 19670620 199103 1 008
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
( LPLPO )
KODE PUSKESMAS LB2
KECAMATAN : BLORA BULAN : OKTOBER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
O1O1 AIR RAKSA DENTAL USE 14.1 SET
O1O2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML 32 SET
O1O3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 2,5 ML 32 SET 200 0 200 100 100 300
O1O5 ALBENDAZOLE TABLET 400 MG 6.1.1 TAB 0 22000 22000 22000 0
O1O6 ALLOPURINOL TABLET 100 MG TAB 915 0 915 50 865
O1O7 AMINOFILIN TABLET 200 MG 26.1 TAB
O1O8 AMINOFILLIN INJ 24 MG/ ML-10MG 26.1 AMP
O1O9 AMITRIPTILLIN HCL TABLET SALUT 25 MG 23.2 TAB 220 0 220 0 220
O110 AMOKSISILLIN SIRUP KERING 125 MG/ 5 ML 6.2.1 BTL 43 0 43 0 40 60
O111 AMOKSISILLIN KAPSUL 250 MG 6.2.1 KAP
_ AMOKSISILLIN KAPLET 500 MG KAP 3450 0 3450 2420 1030 10000
O112 AMPISILLIN KAPLET 500 MG 6.2.1 KAPL
O113 AMPISILLIN SIRUP KERING 125 MG / 5 ML 6.2.1 BTL
O114 ANTALGIN ( METAMPIRON ) TABLET 500 MG 1.2 TAB 1810 0 1810 1810 0 10000
O115 ANTALGIN INJEKSI 250MG/ML-2ML 1.2 AMP
O116 ANTASIDA DOEN TABLET KOMBINASI 25.1 TAB 1570 0 1570 980 590 5000
O117 ANTIBAKTERI DOEN SALEP KOMBINASI 18.2 TAB
O118 ANTI HAEMOROID DOEN KOMBINASI 25.3 SUB 30
O119 ANITI FUNGI DOEN KOMBINASI 18.3 POT 18 (ED NOV 2017)
O12O ANTIMIGRAIN DOEN KOMBINASI / ERGOTAMIN 7.2 TAB
O121 ANTIPARKINSON DOEN TABLET KOMBINASI 9 TAB
O122 AQUA PRO INJEKSI STERIL BEBAS PIROGEN 20.3 AMP
O123 AQUADES STERIL 30 BTL 3 0 3 0 3 5
O124 ASAM ASCORBAT ( VIT C ) TABLET 250 MG 29 TAB
O125 ASAM ASCORBAT ( VIT C ) TABLET 50 MG 29 TAB 1157 0 1157 680 477 5000
O126 ASAM KLORIDA 0,1 N 31 BTL
O127 ASAM SULFASALISILAT 20% 31 BTL
ALLOPURINOL 300 MG TAB 965 0 965 40 925
KODE PUSKESMAS LB2
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
O129 ASETOSAL TABLET 100 MG / MINIASPI 1.2 TAB 90 0 90 0 90 100
O130 ASETOSAL TABLET 500 MG 1.2 TAB
O131 ATROPIN SULFAT INJEKSI 0,25 MG/ML-1ML 25.4 AMP 40 0 40 0 40
O132 ATROPIN SULFAT TABLET 0,5 MG 9 TAB
O133 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5 % 21.2.4 BTL
O201 BENZATIN BENZIL PENZILIN INJ 1,2 JUTA IU/VIA 6.2.1 VIAL
O202 BENZATIN BENZIL PENZILIN INJ 2,4 JUTA IU/VIA 6.2.1 VIAL
O203 BESI SIRUP 10.1 BTL
O204 BETAMETASON KRIM 0,1 % 18.4 TUB 58 0 58 0 58
O301 CATGUT/BENANG BEDAH NO.2/0-3/0(PLAI & CH 32 SAK 76 0 76 28 48 48
O401 DAPSON TABLET 100 MG 6.2.3 TAB
O402 DEKSAMETASON INJ 5 MG/ML-1ML 3 AMP 95 0 95 0 95
O403 DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG 16.4 TAB 3100 0 3100 1310 1790 5000
O404 DEKTRAN 70-LARUTAN INFUS 6% STERIL 11.2 BTL
O405 DEKSTROMETORFAN HBR SIRUP 10 MG/5ML 26.2 BTL
O406 DEKSTROMETORFAN HBR TABLET 15 MG 26.2 TAB
O407 DEVITALISASI OPASTA (NON ARSEN) 14.1 BTL
O408 DIAZEPAM INJ 5MG/ML-2ML 5 AMP 13 0 13 0 13
O409 DIAZEPAM TABLET 2 MG 5 TAB 287 (ED DES 2017)
O410 DIAZEPAM TABLET 5 MG 5 TAB 67 0 67 0 67
O411 DIETILKARBAMAZIN SITRAT TABLET 100 MG 6.1.2 TAB 0 57000 57000 57000 0
O412 DIFENHIDRAMIN HCL INJ 10 MG/ML-1ML 3 AMP
O413 DIGOKSIN TABLET 0,25 MG 17.5 TAB 60 0 60 60 0 500
O501 EFEDRIN HCL TABLET 25 MG 26.1 TAB
O502 EKSTRAK BELLADON TABLET 10 MG 25.4 TAB
O503 EPINEFRIN HCL/BITARTRATIN (ADRENALIN) INJ 3 AMP 100
O504 ETAKRIDIN (RIVANOL) LARUTAN 0,1 % 13.2 BTL
O505 ETAMBUTOL HCL TABLET 250 MG 6.2.4 TAB
O506 ETANOL 70 % 13.2 BTL 100
O507 ETER ANESTETIK 2.2 BTL
KODE PUSKESMAS LB2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
O508 ETIL KLORIDA SEMPROT 14.1 BTL
O509 EUGENOL CAIRAN 14.1 BTL
O601 FENITOIN NATRIUM INJEKSI 50 MG/ML 5 AMP
O602 FENITOIN NATRIUM KAPSUL 100 MG 5 KAP 100 0 100 0 100
O603 FENITOIN NATRIUM KAPSUL 30 MG 5 KAP
O604 FENOBARBITAL INJEKSI 50 MG/ML-2ML 5 AMP
O605 FENOBARBITAL TABLET 100 MG 5 TAB
O607 FENOKSI METIL PENISILINA TABLET 250 MG 6.2.1 TAB
O608 FENOKSI METIL PENISILINA TABLET 500 MG 6.2.1 TAB
O609 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10 % 28.2 BTL 25 0 25 4 21
O610 FITOMINADEON (VIT K1) INJEKSI 10 MG/ML-1ML 10.2 AMP
O611 FITOMINADEON (VIT K1) TABLET SALUT 10 MG 10.2 TAB 460 0 460 30 430 100 ED= OKT 2018( 430 TAB)
O612 FLUOR TABLET 0,5 MG 14.1 TAB
O613 FUROSEMID TABLET 40 MG 14 TAB 290 0 290 60 230 500
O701 GAMEKSAN EMULISI 1% 18.5 BTL
O702 GARAM ORALIT UNTUK 1000 ML AIR 20.1 SAK
O703 GARAM ORALIT UNTUK 200 ML AIR+B81 20.1 SAK 100 0 100 25 75 200
O704 GENTION VIOLET LARUTAN 1% 14.2 BTL 7 0 7 1 6 50
O705 GLASS IONOMER CEMENT (GCIX) 14.1 SET
O706 GLIBENKLAMID TABLET 5 MG 16.1.1 TAB 1515 0 1515 595 920 1000
O707 GLISERIL GUAYAKOLAT TABLET 100 MG 26.3 TAB 3780 0 3780 975 2805 5000
O708 GLISERIN 25.6 BTL
O709 GLUKOSA LARUTAN INFUS 10 % STERIL 20.2 BTL
O711 GLUKOSA LARUTAN INFUS 5 % STERIL 20.2 BTL 20 0 20 0 20
O712 GRISEOVULVIN TABLET 125 MG, MICRONIZED 6.3 TAB 603 0 603 0 603 (72 TAB GRIVIN ED= 4/ 2018)
O801 HALOPERIDOL TABLET 0,5 MG 23.4 TAB 30 0 30 30 0
O802 HALOPERIDOL TABLET 1,5 MG 23.4 TAB 3000
ACETYLSISTEIN CAPS 200 MG CAPS 250 0 250 0 250
KODE PUSKESMAS LB2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
O803 HIDROKLOROTIAZID (HCT) TABLET 25 MG 15 TAB
O804 HIDROKORTISON KRIM 2.5 % 18.4 TUB 70 0 70 13 57 50
O901 IBUPROVEN TABLET 200 MG 1.2 TAB
O903 INFUSON SET ANAK 32 SET
O904 INFUSON SET DEWASA 32 SET 66 0 66 16 50
O905 INSULIN REGULAR INJ 40 IU/ML- 10 (HUMAN) 16.1.2 VIAL
O906 IODIAL KAPSUL LUNAK 16.3 KAP
O907 IPEKA SIRUP 0,14 % 4.2 BTL
O908 IZONIAZID TABLET 100 MG 6.2.4 TAB 56 0 56 14 42 200
O909 ISOSORBID DINITRAT TABLET SUBLUNGUAL 5 17.1 TAB 105 0 105 0 105 500
1001 JARUM JAHIT (BEDAH) NO.9 SD 14 32 BIJI
1002 KALIUM PERMANGANAT SERBUK 13.1 BTL 36 0 36 2 34 24
1003 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA 14.1 TUB
1004 KALSIUM LAKTAT (KALK) TABLET 500 MG 29 TAB 1610 0 1610 820 790 5000
1005 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM 32 BKS
1006 KAPAS PEMBALUT/ABSORBEN 250 GRAM 32 BKS 7 0 7 3 4 5
1007 KARBAMAZZEPIN TABLET 200 MG 5 TAB
1008 KASA KOMPRES 40.40 STERIL 32 BKS
1009 KASA PEMBALUT 2M X 80 CM 32 ROL
1010 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4M X 15 CM (NON STERIL)32 ROL 135 0 135 35 100
1011 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4M X 3 CM 32 ROL
1012 KETAMIN INJEKSI 10 MG 2.2 VIAL
1013 KLOFAZIMIN KAPSUL 100 MG, MICRONIZED 6.2.3 KAP
1014 KLORAMFENIKOL KAPSUL 250 MG 6.2.2 KAP
1015 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1 % 21.2.1 TUBE 68 0 68 1 67
1016 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 3 % 28.1 BTL 57 0 57 1 56
1017 KLORFENIRAMIN MALEAT (CTM) TABLET 4 MG 3 TAB 4320 0 4320 1560 2760 8000
1018 KLOROKUIN FOSFAT TABLET 250 MG 6.4.2.1 TAB
1019 KLORPROMAZIN HCL INJ 25 MG/ML-1ML 25.4 AMP
1020 KLORPROMAZIN HCL INJ 5 MG/ML-2ML
KASA 16 X 16 (STERIL)
KETOROLAC INJ AMP 100
KODE PUSKESMAS LB2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1021 KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 100 MG 23.4 TAB 500 0 500 500 0 10000
1022 KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 25 MG 23.4 TAB
1023 KLORPROPAMID TABLET 100 MG 16.1.1 TAB
1024 KODEIN HCL TABLET 10 MG 26.2 TAB 94 0 94 0 94
1025 KOMBINASI PIRIMITAMIN 25 MG+SULFADOKSIN 6.4.2.2 TAB
1026 KOTRIMOKSAZOL PEDIATRIK TABLET 6.2.2 TAB
1027 KOTRIMOKSAZOL SUSPENSI 6.2.2 BTL 62 0 62 2 60
1028 KOTRIMOKSAZOL DEWASA TABLET 6.2.2 TAB 2168 0 2168 168 2000 1000
1029 KUININ DIHIDROKLORIDA INJ 25 % - 2 ML 6.4.2.2 AMP
1030 KUININ SULFAT TABLET 222 MG MG (7H2o) 6.4.2.2 TAB
1101 LARUTAN BENEDICT 31 BTL
1102 LARUTAN EOSIN 2 % 31 BTL
1103 LARUTAN ETANOL ASAM 31 BTL
1104 LARUTAN GIEMSA STAIN 31 BTL
1105 LARUTAN KARBOL FUKSIN 31 BTL
1106 LARUTAN METILEN BIRU 31 BTL
1107 LARUTAN TURK 31 BTL
1108 LIDOKAIN KOMPOSITUM INJEKSI 14.1 AMP
1109 LISOL 13.2 BTL
1201 MAGNESIUM SULFAT INJEKSI (IV) 20%-25 ML 5 VIAL
1202 MAGNESIUM SULFAT INJEKSI (IV) 40%-25 ML 5 VIAL 5 0 5 0 5
1203 MEBENDAZOL SIRUP 100 MG/5 ML 6.1.1 BTL
1204 MEBENDAZOL TABLET 100 MG 6.1.1 TAB
1205 METANOL 31 BTL
1206 METILERGOMETRIN MALEAT TAB SALUT 0 125 22.1 TAB 890 0 0 10 880
1207 METILERGOMETRIN MALEAT INJ.0 200 MG - 1 M 22.1 AMP 26 0 26 0 26
1208 METRONIDAZOL TABLET 250 MG 6.2.2 BTL 70 0 70 70 0 1000
1209 MONOKLORKRAMFER MENTOL CAIRAN 14.1 BTL
1210 MUMMIFYING PASTA 14.1 TAB
1302 NATRIUM BIKARBONAT TABLET 500MG 4.1 TAB
1302 NATRIUM FLUORRESIN TETES MATA2 % 12.2.3 BTL
METRONIDAZOL TABLET 500 MG
KODE PUSKESMAS LB2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1303 NATRIUM KLORIDA LARUTAN INFUS 0,9 % STER 20.2 BTL 86 0 86 6 80
1304 NATRIUM TIOSULFAT INJEKSI 25 % - 10 ML 4.1 AMP
1305 NISTATIN 100.000IU/G TABLET VAGINAL 6.3 TAB
1306 NISTATIN 500.000IU TABLET SALUT 6.3 TAB
1307 OBAT ANTITUBERKULOSIS KATEGORI 1 (FDC) 6.2.4 PKT 15 0 15 0 15
1308 OBAT ANTITUBERKULOSIS KATEGORI 2 6.2.4 PKT
1309 OBAT BATUK HITAM (OBH) CAIRAN 26.3 BTL 12 0 12 5 7
1310 OKSIGEN GAS DALAM TABUNG 2.2 TBG
1311 OKSITETRASIKLIN HCL INJ.I.M50 MG/ML 10 ML 6.2.2 VIAL
1312 OKSITETRASIKLIN HCL SALEP KULIT 3 % (SAN 18.2 TUBE 25 0 25 3 22
1313 OKSITETRASIKLIN HCL SALEP MATA 21.2.2 TUBE 25 0 25 0 25
1314 OKSITOSIN INJEKSI 10 IU/ML-1ML 22.1 AMP 70 0 70 11 59
1401 PARAFORMALDEHID TABLET 1 GRAM 13.2 TAB
1402 PARASETAMOL SIRUP 120 MG/5 ML 1.2 BTL 95 0 95 48 47 100
1403 PARASETAMOL TABLET 100 MG 1.2 TAB
1404 PARASETAMOL TABLET 500 MG 1.2 TAB 5230 0 5230 3270 1960 10000
1405 PEMBALUT GIPS 32 ROL
1406 PERFENAZIN TABLET 16 MG 23.4 TAB
1408 PETIDIN HCL INJEKSI 50 MG/ML-2ML 1.1 AMP
1409 PILOKARPIN HCL/NITRAT TETES MATA 2 % 21.2.5 BTL
1410 PIRANTEL PAMOAT TABLET 365 MG 6.1.1 TAB
1411 PIRIDOKSIN HCL TABLET 10 MG (VITAMIN B 6) 29 TAB 1810 0 2600 1470 1130 5000
1412 PLESTER 5 YARD X 2 INCH 32 ROL 6 0 6 0 6
1413 POLIKRESULEN 14.2 BTL
1414 POLIPEPTIDA KOMBINASI DEON, LARUTAN INF 11.2 BTL
1415 PRAZIKUANTEL TABLET 600 MG 6.1.1 TAB
1416 PREDNISON TABLET 5 MG 16.4 TAB 1454 0 1960 960 1000 2000
1417 PRIMAKUIN TABLET 15 MG 6.4.2.2 TAB
1418 PROKAIN BENZIL PENISILIN 3 JUTA IU/VIAL INJE 6.2.1 VIAL
1419 PROPILTIOURASIL TABLET 100 MG 16.3 TAB
KODE PUSKESMAS LB2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1501 RABIES IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) 150 IU/ML 127.1 VIAL
1502 RESERPIN TABLET 0.10 MG 17.3 TAB
1504 RETINOL (VITAMIN A) KAPSUL 200.00 IU 29 KAP
1505 RIFAMISIN KAPLET 600 MG 6.2.4 KALT
1506 RIFAMISIN KAPLET 300 MG 6.2.4 KAP
1508 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS STERIL 20.2 BTL 93 0 93 31 62
1601 SALBUTAMOL TABLET 2 MG/ 4MG 26.1 TAB 120 0 120 120 0 1000
1602 SALEP 2 - 4 KOMBINASI 18.4 POT 70 0 70 10 60
1603 SALISIL BEDAK 2 % 18.8 KTK
1604 SALISIL SPIRITUS 10 % 18.3 BTL
1605 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK DAN CAIRAN 14.2 BTL
1606 SERUM ANTI BISA ULAR POLIVALEN INJ.5 ML (AB 27.1 VIAL 1 0 1 0 1
1607 SERUM ANTI BISA ULAR POLIVALEN INJ.50 ML (A 27.1 VIAL
1608 SERUM ANTI DIFTERI INJ.20.000 IU/VIAL (A.D.S) 27.1 VIAL
1609 SERUM ANTI TETANUS INJ.1.500 IU/AMPUL (A.T. 27.1 AMP 5 0 5 5 0 10
1610 SERUM ANTI TETANUS INJ.20.000 IU/AMPUL (A.T 27.1 VIAL
1611 SIANOKOBALAMIN (VIT.B.12) INJ.500 MCG/ML 10.1 ANP
1612 SILK (BENANG BEDAH SUTERA) NO.3/0 32 SAK 62 0 62 33 29 72
1613 SILVER AMALGAM SERBUK 65-75 % 14.1 BTL
1614 SPONS GELATIN CUBICLE CUBICLES IXIXIX CM 14.1 TBG
1615 STREPTOMISIN SULFAT SERBUK INJ.1.000.MG/V 6.2.4 VIAL
1616 STREPTOMISIN SULFAT SERBUK INJ.1.500.MG/V 6.2.4 VIAL
1617 SULFADIMIDIN TABLET 500 MG 6.2.2 TAB
1618 SULFASETAMIT NATRIUM TETES MATA 15 % 21.2.2 BTL
1619 SUSPENSI SENG INSULIN INJ.40 IU/ML-10 ML( 16.1.2 VIAL
1701 TABLET TAMBAH DARAH KOMBINASI 10.1 TAB 349 0 349 349 65 284 144
1702 TEMPORARY STOPPING FLECHER SERBUK DAN 14.1 SET
1703 TETRAKAIN HCL TETES MATA 21.2 BTL
1704 TETRACIKLIN HCL KAPSUL 250 MG 6.2.2 KAP
KODE PUSKESMAS LB2

1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1706 TIAMIN HCL (VIT B1) INJ.100MG/ML-1 ML 29 AMP
1707 TIAMIN HCL MONONITRAT(VIT B1) TABLET 50 M 29 TAB 2900 0 2900 1250 1650 5000
1708 TEOPINTAL NATRIUM SERBUK INJ. 1000 MG / A 2.2 AMP
1709 TRIHEKSIFENIDIL HINDROKLORIDA TABLET 2 M 9 TAB 2820 0 2820 1650 1170 10000
1802 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET 29 TAB 4260 0 4260 820 3440 5000
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM/JPS DA/ASKES/BPJS JUMLAH

BAYAR TIDAK BAYAR
387 12 16/2845 3,260
MENGETAHUI/MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA/MELAPOR YANG MENERIMA

KEPALA DINKES KAB.BLORA KEPALA GFK an. PETUGAS PUSKESMAS
(………………………………………..) (...................................) NIP. 19680328 198803 1 004 NIP. 19670620 199103 1 008
( LPLPO )
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA
KODE NAMA OBAT KELAS SATU STOK PENERI PERSE
TERAPI AN AWAL MAAN DIAAN
1 2 3 4 5 6 7
O1O1 AIR RAKSA DENTAL USE 14.1 SET 0
O1O2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML 32 SET 0
O1O3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 2,5 ML 32 SET 100 200 300
O1O4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML 32 SET 0
O1O5 ALBENDAZOLE TABLET 400 MG 6.1.1 TAB 0
O1O6 ALLOPURINOL TABLET 100 MG TAB 865 865
O1O7 AMINOFILIN TABLET 200 MG 26.1 TAB 0
O1O8 AMINOFILLIN INJ 24 MG/ ML-10MG 26.1 AMP 0
O1O9 AMITRIPTILLIN HCL TABLET SALUT 25 MG 23.2 TAB 220 220
O110 AMOKSISILLIN SIRUP KERING 125 MG/ 5 ML 6.2.1 BTL 40 50 90
O111 AMOKSISILLIN KAPSUL 250 MG 6.2.1 KAP 0
_ AMOKSISILLIN KAPLET 500 MG KAP 4500 6000 10500
O112 AMPISILLIN KAPLET 500 MG 6.2.1 KAPL 0
O113 AMPISILLIN SIRUP KERING 125 MG / 5 ML 6.2.1 BTL 0
O114 ANTALGIN ( METAMPIRON ) TABLET 500 MG 1.2 TAB 0 5000 5000
O115 ANTALGIN INJEKSI 250MG/ML-2ML 1.2 AMP 0
O116 ANTASIDA DOEN TABLET KOMBINASI 25.1 TAB 590 3000 3590
O117 ANTIBAKTERI DOEN SALEP KOMBINASI 18.2 TAB 0
O118 ANTI HAEMOROID DOEN KOMBINASI 25.3 SUB 0
O119 ANITI FUNGI DOEN KOMBINASI 18.3 POT 18 18
O12O ANTIMIGRAIN DOEN KOMBINASI / ERGOTAMIN 7.2 TAB 0
O121 ANTIPARKINSON DOEN TABLET KOMBINASI 9 TAB 0
O122 AQUA PRO INJEKSI STERIL BEBAS PIROGEN 20.3 AMP 0
O123 AQUADES STERIL 30 BTL 3 5 8
O124 ASAM ASCORBAT ( VIT C ) TABLET 250 MG 29 TAB 0
O125 ASAM ASCORBAT ( VIT C ) TABLET 50 MG 29 TAB 477 5000 5477
O126 ASAM KLORIDA 0,1 N 31 BTL 0
O127 ASAM SULFASALISILAT 20% 31 BTL 0
ALLOPURINOL 300 MG TAB 925 925
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA
1 2 3 4 5 6 7
O129 ASETOSAL TABLET 100 MG / MINIASPI 1.2 TAB 90 90
O130 ASETOSAL TABLET 500 MG 1.2 TAB 0
O131 ATROPIN SULFAT INJEKSI 0,25 MG/ML-1ML 25.4 AMP 40 40
O132 ATROPIN SULFAT TABLET 0,5 MG 9 TAB 0
O133 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5 % 21.2.4 BTL 0
O201 BENZATIN BENZIL PENZILIN INJ 1,2 JUTA IU/VIAL 6.2.1 VIAL 0
O202 BENZATIN BENZIL PENZILIN INJ 2,4 JUTA IU/VIAL 6.2.1 VIAL 0
O203 BESI SIRUP 10.1 BTL 0
O204 BETAMETASON KRIM 0,1 % 18.4 TUB 58 58
O301 CATGUT/BENANG BEDAH NO.2/0-3/0(PLAI & CH 32 SAK 48 48 96
O401 DAPSON TABLET 100 MG 6.2.3 TAB 0
O402 DEKSAMETASON INJ 5 MG/ML-1ML 3 AMP 95 3000 3095
O403 DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG 16.4 TAB 1790 1790
O404 DEKTRAN 70-LARUTAN INFUS 6% STERIL 11.2 BTL 0
O405 DEKSTROMETORFAN HBR SIRUP 10 MG/5ML 26.2 BTL 0
O406 DEKSTROMETORFAN HBR TABLET 15 MG 26.2 TAB 0
O407 DEVITALISASI OPASTA (NON ARSEN) 14.1 BTL 0
O408 DIAZEPAM INJ 5MG/ML-2ML 5 AMP 13 13
O409 DIAZEPAM TABLET 2 MG 5 TAB 287 287
O410 DIAZEPAM TABLET 5 MG 5 TAB 67 67
O411 DIETILKARBAMAZIN SITRAT TABLET 100 MG 6.1.2 TAB 0 0
O412 DIFENHIDRAMIN HCL INJ 10 MG/ML-1ML 3 AMP 0
O413 DIGOKSIN TABLET 0,25 MG 17.5 TAB 0 500 500
O501 EFEDRIN HCL TABLET 25 MG 26.1 TAB 0
O502 EKSTRAK BELLADON TABLET 10 MG 25.4 TAB 0
O503 EPINEFRIN HCL/BITARTRATIN (ADRENALIN) INJ 3 AMP 100 100
O504 ETAKRIDIN (RIVANOL) LARUTAN 0,1 % 13.2 BTL 0
O505 ETAMBUTOL HCL TABLET 250 MG 6.2.4 TAB 0
O506 ETANOL 70 % 13.2 BTL 22 22
O507 ETER ANESTETIK 2.2 BTL 0
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA

1 2 3 4 5 6 7
O508 ETIL KLORIDA SEMPROT 14.1 BTL 0
O509 EUGENOL CAIRAN 14.1 BTL 0
O601 FENITOIN NATRIUM INJEKSI 50 MG/ML 5 AMP 0
O602 FENITOIN NATRIUM KAPSUL 100 MG 5 KAP 100 100
O603 FENITOIN NATRIUM KAPSUL 30 MG 5 KAP 0
O604 FENOBARBITAL INJEKSI 50 MG/ML-2ML 5 AMP 0
O605 FENOBARBITAL TABLET 100 MG 5 TAB 0
O606 FENOBARBITAL TABLET 30 MG 5 TAB 0
O607 FENOKSI METIL PENISILINA TABLET 250 MG 6.2.1 TAB 0
O608 FENOKSI METIL PENISILINA TABLET 500 MG 6.2.1 TAB 0
O609 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10 % 28.2 BTL 21 21
O610 FITOMINADEON (VIT K1) INJEKSI 10 MG/ML-1ML 10.2 AMP 0
O611 FITOMINADEON (VIT K1) TABLET SALUT 10 MG 10.2 TAB 430 100 530
O612 FLUOR TABLET 0,5 MG 14.1 TAB 0
O613 FUROSEMID TABLET 40 MG 14 TAB 230 500 730
O701 GAMEKSAN EMULISI 1% 18.5 BTL 0
O702 GARAM ORALIT UNTUK 1000 ML AIR 20.1 SAK 0
O703 GARAM ORALIT UNTUK 200 ML AIR+B81 20.1 SAK 75 200 275
O704 GENTION VIOLET LARUTAN 1% 14.2 BTL 6 48 54
O705 GLASS IONOMER CEMENT (GCIX) 14.1 SET 0
O706 GLIBENKLAMID TABLET 5 MG 16.1.1 TAB 920 500 1420
O707 GLISERIL GUAYAKOLAT TABLET 100 MG 26.3 TAB 2805 2000 4805
O708 GLISERIN 25.6 BTL 0
O709 GLUKOSA LARUTAN INFUS 10 % STERIL 20.2 BTL 0
O710 GLUKOSA LARUTAN INFUS 40 % STERIL 20.2 BTL 0
O711 GLUKOSA LARUTAN INFUS 5 % STERIL 20.2 BTL 20 20
O712 GRISEOVULVIN TABLET 125 MG, MICRONIZED 6.3 TAB 603 603
O801 HALOPERIDOL TABLET 0,5 MG 23.4 TAB 0 0
O802 HALOPERIDOL TABLET 1,5 MG 23.4 TAB 0
ACETYLSISTEIN CAPS 200 MG CAPS 250 250
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA
1 2 3 4 5 6 7
O803 HIDROKLOROTIAZID (HCT) TABLET 25 MG 15 TAB 0
O804 HIDROKORTISON KRIM 2.5 % 18.4 TUB 57 57
O901 IBUPROVEN TABLET 200 MG 1.2 TAB 0
O902 IBUPROVEN TABLET 400 MG 1.2 TAB 0
O903 INFUSON SET ANAK 32 SET 0
O904 INFUSON SET DEWASA 32 SET 50 50
O905 INSULIN REGULAR INJ 40 IU/ML- 10 (HUMAN) 16.1.2 VIAL 0
O906 IODIAL KAPSUL LUNAK 16.3 KAP 0
O907 IPEKA SIRUP 0,14 % 4.2 BTL 0
O908 IZONIAZID TABLET 100 MG 6.2.4 TAB 42 200 242
O909 ISOSORBID DINITRAT TABLET SUBLUNGUAL 5 17.1 TAB 105 500 605
1001 JARUM JAHIT (BEDAH) NO.9 SD 14 32 BIJI 0
1002 KALIUM PERMANGANAT SERBUK 13.1 BTL 34 34
1003 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA 14.1 TUB 0
1004 KALSIUM LAKTAT (KALK) TABLET 500 MG 29 TAB 790 2000 2790
1005 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM 32 BKS 0
1006 KAPAS PEMBALUT/ABSORBEN 250 GRAM 32 BKS 4 4
1007 KARBAMAZZEPIN TABLET 200 MG 5 TAB 5 5
1008 KASA KOMPRES 40.40 STERIL 32 BKS 0
1009 KASA PEMBALUT 2M X 80 CM 32 ROL 0
1010 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4M X 15 CM (NON STERIL)32 ROL 100 100
1011 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4M X 3 CM 32 ROL 0
1012 KETAMIN INJEKSI 10 MG 2.2 VIAL 0
1013 KLOFAZIMIN KAPSUL 100 MG, MICRONIZED 6.2.3 KAP 0
1014 KLORAMFENIKOL KAPSUL 250 MG 6.2.2 KAP 0
1015 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1 % 21.2.1 TUBE 67 67
1016 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 3 % 28.1 BTL 56 56
1017 KLORFENIRAMIN MALEAT (CTM) TABLET 4 MG 3 TAB 2760 3000 5760
1018 KLOROKUIN FOSFAT TABLET 250 MG 6.4.2.1 TAB 0
1019 KLORPROMAZIN HCL INJ 25 MG/ML-1ML 25.4 AMP 0
1020 KLORPROMAZIN HCL INJ 5 MG/ML-2ML 0
KASA 16 X 16 (STERIL) 0
KETOROLAC INJ AMP 0
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA

1 2 3 4 5 6 7
1021 KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 100 MG 23.4 TAB 0 3000 3000
1022 KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 25 MG 23.4 TAB 0
1023 KLORPROPAMID TABLET 100 MG 16.1.1 TAB 0
1024 KODEIN HCL TABLET 10 MG 26.2 TAB 94 94
1025 KOMBINASI PIRIMITAMIN 25 MG+SULFADOKSIN 6.4.2.2 TAB 0
1026 KOTRIMOKSAZOL PEDIATRIK TABLET 6.2.2 TAB 0
1027 KOTRIMOKSAZOL SUSPENSI 6.2.2 BTL 60 60
1028 KOTRIMOKSAZOL DEWASA TABLET 6.2.2 TAB 2000 1000 3000
1029 KUININ DIHIDROKLORIDA INJ 25 % - 2 ML 6.4.2.2 AMP 0
1030 KUININ SULFAT TABLET 222 MG MG (7H2o) 6.4.2.2 TAB 0
1101 LARUTAN BENEDICT 31 BTL 0
1102 LARUTAN EOSIN 2 % 31 BTL 0
1103 LARUTAN ETANOL ASAM 31 BTL 0
1104 LARUTAN GIEMSA STAIN 31 BTL 0
1105 LARUTAN KARBOL FUKSIN 31 BTL 0
1106 LARUTAN METILEN BIRU 31 BTL 0
1107 LARUTAN TURK 31 BTL 0
1108 LIDOKAIN KOMPOSITUM INJEKSI 14.1 AMP 0
1109 LISOL 13.2 BTL 0
1201 MAGNESIUM SULFAT INJEKSI (IV) 20%-25 ML 5 VIAL 0
1202 MAGNESIUM SULFAT INJEKSI (IV) 40%-25 ML 5 VIAL 5 5
1203 MEBENDAZOL SIRUP 100 MG/5 ML 6.1.1 BTL 0
1204 MEBENDAZOL TABLET 100 MG 6.1.1 TAB 0
1205 METANOL 31 BTL 0
1206 METILERGOMETRIN MALEAT TAB SALUT 0 125 22.1 TAB 880 880
1207 METILERGOMETRIN MALEAT INJ.0 200 MG - 1 M 22.1 AMP 26 26
1208 METRONIDAZOL TABLET 250 MG 6.2.2 BTL 0 0
1209 MONOKLORKRAMFER MENTOL CAIRAN 14.1 BTL 0
1210 MUMMIFYING PASTA 14.1 TAB 0
1302 NATRIUM BIKARBONAT TABLET 500MG 4.1 TAB 0
1302 NATRIUM FLUORRESIN TETES MATA2 % 12.2.3 BTL 0
METRONIDAZOL TABLET 500 MG 1000 1000
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA

1 2 3 4 5 6 7
1303 NATRIUM KLORIDA LARUTAN INFUS 0,9 % STERI 20.2 BTL 80 80
1304 NATRIUM TIOSULFAT INJEKSI 25 % - 10 ML 4.1 AMP 0
1305 NISTATIN 100.000IU/G TABLET VAGINAL 6.3 TAB 0
1306 NISTATIN 500.000IU TABLET SALUT 6.3 TAB 0
1307 OBAT ANTITUBERKULOSIS KATEGORI 1 (FDC) 6.2.4 PKT 15 15
1308 OBAT ANTITUBERKULOSIS KATEGORI 2 6.2.4 PKT 0
1309 OBAT BATUK HITAM (OBH) CAIRAN 26.3 BTL 7 7
1310 OKSIGEN GAS DALAM TABUNG 2.2 TBG 0
1311 OKSITETRASIKLIN HCL INJ.I.M50 MG/ML 10 ML 6.2.2 VIAL 0
1312 OKSITETRASIKLIN HCL SALEP KULIT 3 % (SAN 18.2 TUBE 22 22
1313 OKSITETRASIKLIN HCL SALEP MATA 21.2.2 TUBE 25 25
1314 OKSITOSIN INJEKSI 10 IU/ML-1ML 22.1 AMP 59 59
1401 PARAFORMALDEHID TABLET 1 GRAM 13.2 TAB 0
1402 PARASETAMOL SIRUP 120 MG/5 ML 1.2 BTL 47 100 147
1403 PARASETAMOL TABLET 100 MG 1.2 TAB 0
1404 PARASETAMOL TABLET 500 MG 1.2 TAB 1960 8000 9960
1405 PEMBALUT GIPS 32 ROL 0
1406 PERFENAZIN TABLET 16 MG 23.4 TAB 0
1407 PERFENAZIN TABLET 4 MG 23.4 TAB 0
1408 PETIDIN HCL INJEKSI 50 MG/ML-2ML 1.1 AMP 0
1409 PILOKARPIN HCL/NITRAT TETES MATA 2 % 21.2.5 BTL 0
1410 PIRANTEL PAMOAT TABLET 365 MG 6.1.1 TAB 0
1411 PIRIDOKSIN HCL TABLET 10 MG (VITAMIN B 6) 29 TAB 1130 3000 4130
1412 PLESTER 5 YARD X 2 INCH 32 ROL 6 6
1413 POLIKRESULEN 14.2 BTL 0
1414 POLIPEPTIDA KOMBINASI DEON, LARUTAN INF 11.2 BTL 0
1415 PRAZIKUANTEL TABLET 600 MG 6.1.1 TAB 0
1416 PREDNISON TABLET 5 MG 16.4 TAB 1000 3000 4000
1417 PRIMAKUIN TABLET 15 MG 6.4.2.2 TAB 0
1418 PROKAIN BENZIL PENISILIN 3 JUTA IU/VIAL INJE 6.2.1 VIAL 0
1419 PROPILTIOURASIL TABLET 100 MG 16.3 TAB 0
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA

1 2 3 4 5 6 7
1501 RABIES IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) 150 IU/ML 127.1 VIAL 0
1502 RESERPIN TABLET 0.10 MG 17.3 TAB 0
1503 RESERPIN TABLET 0.25 MG 17.3 TAB 0
1504 RETINOL (VITAMIN A) KAPSUL 200.00 IU 29 KAP 0
1505 RIFAMISIN KAPLET 600 MG 6.2.4 KALT 0
1506 RIFAMISIN KAPLET 300 MG 6.2.4 KAP 0
1507 RIFAMISIN KAPLET 450 MG 6.2.4 KAP 0
1508 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS STERIL 20.2 BTL 62 62
1601 SALBUTAMOL TABLET 2 MG/ 4MG 26.1 TAB 0 0
1602 SALEP 2 - 4 KOMBINASI 18.4 POT 60 60
1603 SALISIL BEDAK 2 % 18.8 KTK 0
1604 SALISIL SPIRITUS 10 % 18.3 BTL 0
1605 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK DAN CAIRAN 14.2 BTL 0
1606 SERUM ANTI BISA ULAR POLIVALEN INJ.5 ML (AB 27.1 VIAL 1 1
1607 SERUM ANTI BISA ULAR POLIVALEN INJ.50 ML (A 27.1 VIAL 0
1608 SERUM ANTI DIFTERI INJ.20.000 IU/VIAL (A.D.S) 27.1 VIAL 0
1609 SERUM ANTI TETANUS INJ.1.500 IU/AMPUL (A.T. 27.1 AMP 0 5 5
1610 SERUM ANTI TETANUS INJ.20.000 IU/AMPUL (A.T 27.1 VIAL 0
1611 SIANOKOBALAMIN (VIT.B.12) INJ.500 MCG/ML 10.1 ANP 0
1612 SILK (BENANG BEDAH SUTERA) NO.3/0 32 SAK 29 72 101
1613 SILVER AMALGAM SERBUK 65-75 % 14.1 BTL 0
1614 SPONS GELATIN CUBICLE CUBICLES IXIXIX CM 14.1 TBG 0
1615 STREPTOMISIN SULFAT SERBUK INJ.1.000.MG/V 6.2.4 VIAL 0
1616 STREPTOMISIN SULFAT SERBUK INJ.1.500.MG/V 6.2.4 VIAL 0
1617 SULFADIMIDIN TABLET 500 MG 6.2.2 TAB 0
1618 SULFASETAMIT NATRIUM TETES MATA 15 % 21.2.2 BTL 0
1619 SUSPENSI SENG INSULIN INJ.40 IU/ML-10 ML(H 16.1.2 VIAL 0
1701 TABLET TAMBAH DARAH KOMBINASI 10.1 TAB 65 144 209
1702 TEMPORARY STOPPING FLECHER SERBUK DAN 14.1 SET 0
1703 TETRAKAIN HCL TETES MATA 21.2 BTL 0
1704 TETRACIKLIN HCL KAPSUL 250 MG 6.2.2 KAP 0
1705 TETRACIKLIN HCL KAPSUL 500 MG 6.2.2 KAP 0
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA

1 2 3 4 5 6 7
1706 TIAMIN HCL (VIT B1) INJ.100MG/ML-1 ML 29 AMP 0
1707 TIAMIN HCL MONONITRAT(VIT B1) TABLET 50 M 29 TAB 1650 3000 4650
1708 TEOPINTAL NATRIUM SERBUK INJ. 1000 MG / A 2.2 AMP 0
1709 TRIHEKSIFENIDIL HINDROKLORIDA TABLET 2 M 9 TAB 1170 3000 4170
1710 TRIKRESOL FORMALIN (TKF) CAIRAN 14.2 BTL 0
1801 VAKSIN RABIES VERA 27.2 SET 0
1802 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET 29 TAB 3440 1000 4440
1901 YODIUM POVIDON LARUTAN 10% 30 ML 13.1 BTL 0 0
1902 YODIUM POVIDON LARUTAN 10% 300 ML 13.1 BTL 9 9
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM/JPS DA/ASKES/BPJS

BAYAR TIDAK BAYAR
387 12 16/2845
MENGETAHUI/MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN

KEPALA DINKES KAB.BLORA KEPALA GFK
(………………………………………..) (...................................)
AR PERMINTAAN OBAT
LB2
HALAMAN 1
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018
PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN

KAIAN STOK OPT TAAN APBN APBD I APBD II DAK LAIN
8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
0
300 300
0
0
865
0
0
220
90 60
0
10500 10000
0
0
5000 10000
0
3590 5000
0
0 30
18 (ED NOV 2017)
0
0
0
8 5
0
5477 5000
0
0
925
LB2
HALAMAN 2
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018

8 9 10 11 12 13 14 15 16
90 100
0
40
0
0
0
0
0
58
96 48
0
3095
1790 5000
0
0
0
0
13
287 (ED DES 2017)
67
0
0
500 500
0
0
100 100
0
0
22 100
0
LB2
HALAMAN 3
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018

8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
100
0
0
0
0
0
0
21
0
530 100 ED= OKT 2018( 430 TAB)
0
730 500
0
0
275 200
54 50
0
1420 1000
4805 5000
0
0
0
20
603 (72 TAB GRIVIN ED= 4/ 2018)
0
0 3000
250
LB2
HALAMAN 4
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018

8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
57 50
0
0
0
50
0
0
0
242 200
605 500
0
34 24
0
2790 5000
0
4 5
5
0
0
100
0
0
0
0
67
56
5760 8000
0
0
0
0
0 100
LB2
HALAMAN 5
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018

8 9 10 11 12 13 14 15 16
3000 10000
0
0
94
0
0
60
3000 1000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
880
26
0 1000
0
0
0
0
1000
LB2
HALAMAN 6
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018

8 9 10 11 12 13 14 15 16
80
0
0
0
15
0
7
0
0
22
25
59
0
147 100
0
9960 10000
0
0
0
0
0
0
4130 5000
6
0
0
0
4000 2000
0
0
0
LB2
HALAMAN 7
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018

8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
0
0
0
0
62
0 1000
60
0
0
0
1
0
0
5 10
0
0
101 72
0
0
0
0
0
0
0
209 284 144
0
0
0
0
LB2
HALAMAN 8
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018

9 10 11 12 13 14 15 16
0
4650 5000
0
4170 10000
0
0
4440 5000
0
9
JUMLAH
3,260
YANG MEMINTA/MELAPOR YANG MENERIMA

an. PETUGAS PUSKESMAS

NIP. 19680328 198803 1 004 NIP. 19670620 199103 1 008
KET
17
(ED NOV 2017)
KET
17
(ED DES 2017)
KET
17
ED= OKT 2018( 430 TAB)
GRIVIN ED= 4/ 2018)
KET
17
KET
17
KET
17
KET
17
KET
17
( LPLPO )
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA
1 2 3 4 5 6 7
O1O1 AIR RAKSA DENTAL USE 14.1 SET
O1O3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 2,5 ML 32 SET 200 0 200
O1O5 ALBENDAZOLE TABLET 400 MG 6.1.1 TAB
O1O6 ALLOPURINOL TABLET 100 MG TAB 690 0 690
O1O7 AMINOFILIN TABLET 200 MG 26.1 TAB
O1O8 AMINOFILLIN INJ 24 MG/ ML-10MG 26.1 AMP
O1O9 AMITRIPTILLIN HCL TABLET SALUT 25 M 23.2 TAB 220 0 220
O110 AMOKSISILLIN SIRUP KERING 125 MG/ 5 6.2.1 BTL 96 0 96
O111 AMOKSISILLIN KAPSUL 250 MG 6.2.1 KAP
_ AMOKSISILLIN KAPLET 500 MG KAP 4598 0 4598
O112 AMPISILLIN KAPLET 500 MG 6.2.1 KAPL
O113 AMPISILLIN SIRUP KERING 125 MG / 5 M 6.2.1 BTL
O114 ANTALGIN ( METAMPIRON ) TABLET 500 1.2 TAB 3851 0 3851
O115 ANTALGIN INJEKSI 250MG/ML-2ML 1.2 AMP
O116 ANTASIDA DOEN TABLET KOMBINASI 25.1 TAB 2685 0 2685
O117 ANTIBAKTERI DOEN SALEP KOMBINASI 18.2 TAB
O118 ANTI HAEMOROID DOEN KOMBINASI 25.3 SUB
O119 ANITI FUNGI DOEN KOMBINASI 18.3 POT
O12O ANTIMIGRAIN DOEN KOMBINASI / ERGO 7.2 TAB
O121 ANTIPARKINSON DOEN TABLET KOMBIN 9 TAB
O122 AQUA PRO INJEKSI STERIL BEBAS PIR 20.3 AMP
O123 AQUADES STERIL 30 BTL 8 0 8
O124 ASAM ASCORBAT ( VIT C ) TABLET 250 29 TAB
O125 ASAM ASCORBAT ( VIT C ) TABLET 50 M 29 TAB 1848 0 1848
O126 ASAM KLORIDA 0,1 N 31 BTL
O127 ASAM SULFASALISILAT 20% 31 BTL
ALLOPURINOL 300 MG TAB 690 0 690
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA
1 2 3 4 5 7
O129 ASETOSAL TABLET 100 MG / MINIASPI 1.2 TAB 90 0 90
O130 ASETOSAL TABLET 500 MG 1.2 TAB
O131 ATROPIN SULFAT INJEKSI 0,25 MG/ML-1ML 25.4 AMP 40 0 40
O132 ATROPIN SULFAT TABLET 0,5 MG 9 TAB
O133 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5 % 21.2.4 BTL
O201 BENZATIN BENZIL PENZILIN INJ 1,2 JUTA I 6.2.1 VIAL
O202 BENZATIN BENZIL PENZILIN INJ 2,4 JUTA I 6.2.1 VIAL
O203 BESI SIRUP 10.1 BTL
O204 BETAMETASON KRIM 0,1 % 18.4 TUB 46 0 46
O301 CATGUT/BENANG BEDAH NO.2/0-3/0(PLAI 32 SAK 87 0 87
O401 DAPSON TABLET 100 MG 6.2.3 TAB
O402 DEKSAMETASON INJ 5 MG/ML-1ML 3 AMP 95 0 95
O403 DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG 16.4 TAB 3485 0 3485
O404 DEKTRAN 70-LARUTAN INFUS 6% STERIL 11.2 BTL
O405 DEKSTROMETORFAN HBR SIRUP 10 MG/5 26.2 BTL
O406 DEKSTROMETORFAN HBR TABLET 15 MG 26.2 TAB
O407 DEVITALISASI OPASTA (NON ARSEN) 14.1 BTL
O408 DIAZEPAM INJ 5MG/ML-2ML 5 AMP 13 0 13
O409 DIAZEPAM TABLET 2 MG 5 TAB
O410 DIAZEPAM TABLET 5 MG 5 TAB 59 0 59
O411 DIETILKARBAMAZIN SITRAT TABLET 100 M 6.1.2 TAB
O412 DIFENHIDRAMIN HCL INJ 10 MG/ML-1ML 3 AMP
O413 DIGOKSIN TABLET 0,25 MG 17.5 TAB 450 0 450
O501 EFEDRIN HCL TABLET 25 MG 26.1 TAB
O502 EKSTRAK BELLADON TABLET 10 MG 25.4 TAB
O503 EPINEFRIN HCL/BITARTRATIN (ADRENALIN) 3 AMP 100 0 100
O504 ETAKRIDIN (RIVANOL) LARUTAN 0,1 % 13.2 BTL
O505 ETAMBUTOL HCL TABLET 250 MG 6.2.4 TAB
O506 ETANOL 70 % 13.2 BTL 55 0 55
O507 ETER ANESTETIK 2.2 BTL
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA

1 2 3 4 5 6 7
O508 ETIL KLORIDA SEMPROT 14.1 BTL
O509 EUGENOL CAIRAN 14.1 BTL
O601 FENITOIN NATRIUM INJEKSI 50 MG/ML 5 AMP
O602 FENITOIN NATRIUM KAPSUL 100 MG 5 KAP 100 0 100
O603 FENITOIN NATRIUM KAPSUL 30 MG 5 KAP
O604 FENOBARBITAL INJEKSI 50 MG/ML-2ML 5 AMP
O607 FENOKSI METIL PENISILINA TABLET 250 M 6.2.1 TAB
O608 FENOKSI METIL PENISILINA TABLET 500 M 6.2.1 TAB
O609 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10 % 28.2 BTL 15 0 15
O610 FITOMINADEON (VIT K1) INJEKSI 10 MG/M 10.2 AMP
O611 FITOMINADEON (VIT K1) TABLET SALUT 1 10.2 TAB 70 0 70
O612 FLUOR TABLET 0,5 MG 14.1 TAB
O613 FUROSEMID TABLET 40 MG 14 TAB 670 0 670
O701 GAMEKSAN EMULISI 1% 18.5 BTL
O702 GARAM ORALIT UNTUK 1000 ML AIR 20.1 SAK
O703 GARAM ORALIT UNTUK 200 ML AIR+B81 20.1 SAK 220 0 220
O704 GENTION VIOLET LARUTAN 1% 14.2 BTL 53 0 53
O705 GLASS IONOMER CEMENT (GCIX) 14.1 SET
O706 GLIBENKLAMID TABLET 5 MG 16.1.1 TAB 936 0 936
O707 GLISERIL GUAYAKOLAT TABLET 100 MG 26.3 TAB 3767 0 3767
O708 GLISERIN 25.6 BTL
O711 GLUKOSA LARUTAN INFUS 5 % STERIL 20.2 BTL 20 0 20
O712 GRISEOVULVIN TABLET 125 MG, MICRONI 6.3 TAB 524 0 524
O801 HALOPERIDOL TABLET 0,5 MG 23.4 TAB
O802 HALOPERIDOL TABLET 1,5 MG 23.4 TAB
ACETYLSISTEIN CAPS 200 MG CAPS 250 0 250
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA
1 2 3 4 5 6 7
O803 HIDROKLOROTIAZID (HCT) TABLET 25 MG 15 TAB 0
O804 HIDROKORTISON KRIM 2.5 % 18.4 TUB 54 0 54
O903 INFUSON SET ANAK 32 SET
O904 INFUSON SET DEWASA 32 SET 48 0 48
O905 INSULIN REGULAR INJ 40 IU/ML- 10 (HUMA 16.1.2 VIAL
O906 IODIAL KAPSUL LUNAK 16.3 KAP
O907 IPEKA SIRUP 0,14 % 4.2 BTL
O908 IZONIAZID TABLET 100 MG 6.2.4 TAB 228 0 228
O909 ISOSORBID DINITRAT TABLET SUBLUNGUA 17.1 TAB 605 0 605
1001 JARUM JAHIT (BEDAH) NO.9 SD 14 32 BIJI
1002 KALIUM PERMANGANAT SERBUK 13.1 BTL 22 0 22
1003 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA 14.1 TUB 0
1004 KALSIUM LAKTAT (KALK) TABLET 500 MG 29 TAB 1400 0 1400
1005 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM 32 BKS
1006 KAPAS PEMBALUT/ABSORBEN 250 GRAM 32 BKS 9 0 9
1007 KARBAMAZZEPIN TABLET 200 MG 5 TAB
1008 KASA KOMPRES 40.40 STERIL 32 BKS
1009 KASA PEMBALUT 2M X 80 CM 32 ROL
1010 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4M X 15 CM (NON STERIL)
32 ROL 50 0 50
1011 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4M X 3 CM 32 ROL
1012 KETAMIN INJEKSI 10 MG 2.2 VIAL
1013 KLOFAZIMIN KAPSUL 100 MG, MICRONIZE 6.2.3 KAP
1014 KLORAMFENIKOL KAPSUL 250 MG 6.2.2 KAP
1015 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1 % 21.2.1 TUBE 62 0 62
1016 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 3 % 28.1 BTL 43 0 43
1017 KLORFENIRAMIN MALEAT (CTM) TABLET 4 3 TAB 3809 0 3809
1018 KLOROKUIN FOSFAT TABLET 250 MG 6.4.2.1 TAB
1019 KLORPROMAZIN HCL INJ 25 MG/ML-1ML 25.4 AMP
1020 KLORPROMAZIN HCL INJ 5 MG/ML-2ML
KASA 16 X 16 (STERIL)
KETOROLAC INJ AMP
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA

1 2 3 4 5 6 7
1021 KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 100 23.4 TAB 500 0 500
1022 KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 25 M 23.4 TAB
1023 KLORPROPAMID TABLET 100 MG 16.1.1 TAB
1024 KODEIN HCL TABLET 10 MG 26.2 TAB 94 0 94
1025 KOMBINASI PIRIMITAMIN 25 MG+SULFADO 6.4.2.2 TAB
1026 KOTRIMOKSAZOL PEDIATRIK TABLET 6.2.2 TAB
1027 KOTRIMOKSAZOL SUSPENSI 6.2.2 BTL 54 0 54
1028 KOTRIMOKSAZOL DEWASA TABLET 6.2.2 TAB 2604 0 2604
1029 KUININ DIHIDROKLORIDA INJ 25 % - 2 ML 6.4.2.2 AMP
1030 KUININ SULFAT TABLET 222 MG MG (7H2o) 6.4.2.2 TAB
1101 LARUTAN BENEDICT 31 BTL
1102 LARUTAN EOSIN 2 % 31 BTL
1103 LARUTAN ETANOL ASAM 31 BTL
1104 LARUTAN GIEMSA STAIN 31 BTL
1105 LARUTAN KARBOL FUKSIN 31 BTL
1106 LARUTAN METILEN BIRU 31 BTL
1107 LARUTAN TURK 31 BTL
1108 LIDOKAIN KOMPOSITUM INJEKSI 14.1 AMP
1109 LISOL 13.2 BTL
1201 MAGNESIUM SULFAT INJEKSI (IV) 20%-25 5 VIAL
1202 MAGNESIUM SULFAT INJEKSI (IV) 40%-25 5 VIAL 5 0 5
1203 MEBENDAZOL SIRUP 100 MG/5 ML 6.1.1 BTL
1204 MEBENDAZOL TABLET 100 MG 6.1.1 TAB
1205 METANOL 31 BTL
1206 METILERGOMETRIN MALEAT TAB SALUT 0 22.1 TAB 865 0 865
1207 METILERGOMETRIN MALEAT INJ.0 200 MG 22.1 AMP 26 0 26
1208 METRONIDAZOL TABLET 250 MG 6.2.2 BTL 970 0 970
1209 MONOKLORKRAMFER MENTOL CAIRAN 14.1 BTL
1210 MUMMIFYING PASTA 14.1 TAB
1302 NATRIUM BIKARBONAT TABLET 500MG 4.1 TAB
1302 NATRIUM FLUORRESIN TETES MATA2 % 12.2.3 BTL
METRONIDAZOL TABLET 500 MG
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA

1 2 3 4 5 6 7
1303 NATRIUM KLORIDA LARUTAN INFUS 0,9 % 20.2 BTL 79 0 79
1304 NATRIUM TIOSULFAT INJEKSI 25 % - 10 ML 4.1 AMP
1305 NISTATIN 100.000IU/G TABLET VAGINAL 6.3 TAB
1306 NISTATIN 500.000IU TABLET SALUT 6.3 TAB
1307 OBAT ANTITUBERKULOSIS KATEGORI 1 (F 6.2.4 PKT 13 0 13
1308 OBAT ANTITUBERKULOSIS KATEGORI 2 6.2.4 PKT
1309 OBAT BATUK HITAM (OBH) CAIRAN 26.3 BTL 7 0 7
1310 OKSIGEN GAS DALAM TABUNG 2.2 TBG
1311 OKSITETRASIKLIN HCL INJ.I.M50 MG/ML 10 6.2.2 VIAL
1312 OKSITETRASIKLIN HCL SALEP KULIT 3 % 18.2 TUBE 10 0 10
1313 OKSITETRASIKLIN HCL SALEP MATA 21.2.2 TUBE 25 0 25
1314 OKSITOSIN INJEKSI 10 IU/ML-1ML 22.1 AMP 48 0 48
1401 PARAFORMALDEHID TABLET 1 GRAM 13.2 TAB
1402 PARASETAMOL SIRUP 120 MG/5 ML 1.2 BTL 70 0 70
1403 PARASETAMOL TABLET 100 MG 1.2 TAB
1404 PARASETAMOL TABLET 500 MG 1.2 TAB 5709 0 5709
1405 PEMBALUT GIPS 32 ROL
1408 PETIDIN HCL INJEKSI 50 MG/ML-2ML 1.1 AMP
1409 PILOKARPIN HCL/NITRAT TETES MATA 2 % 21.2.5 BTL
1410 PIRANTEL PAMOAT TABLET 365 MG 6.1.1 TAB
1411 PIRIDOKSIN HCL TABLET 10 MG (VITAMIN B 29 TAB 3352 0 3352
1412 PLESTER 5 YARD X 2 INCH 32 ROL 4 0 4
1413 POLIKRESULEN 14.2 BTL
1414 POLIPEPTIDA KOMBINASI DEON, LARUTAN 11.2 BTL
1415 PRAZIKUANTEL TABLET 600 MG 6.1.1 TAB
1416 PREDNISON TABLET 5 MG 16.4 TAB 2721 0 2721
1417 PRIMAKUIN TABLET 15 MG 6.4.2.2 TAB
1418 PROKAIN BENZIL PENISILIN 3 JUTA IU/VIAL 6.2.1 VIAL
1419 PROPILTIOURASIL TABLET 100 MG 16.3 TAB
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA

1 2 3 4 5 6 7
1501 RABIES IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) 150 I 127.1 VIAL
1504 RETINOL (VITAMIN A) KAPSUL 200.00 IU 29 KAP
1505 RIFAMISIN KAPLET 600 MG 6.2.4 KALT
1508 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS STERIL 20.2 BTL 33 0 33
1601 SALBUTAMOL TABLET 2 MG/ 4MG 26.1 TAB
1602 SALEP 2 - 4 KOMBINASI 18.4 POT 60 0 60
1603 SALISIL BEDAK 2 % 18.8 KTK
1604 SALISIL SPIRITUS 10 % 18.3 BTL
1605 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK DAN CAIR 14.2 BTL
1606 SERUM ANTI BISA ULAR POLIVALEN INJ.5 M 27.1 VIAL 1 0 1
1607 SERUM ANTI BISA ULAR POLIVALEN INJ.50 27.1 VIAL
1608 SERUM ANTI DIFTERI INJ.20.000 IU/VIAL (A 27.1 VIAL
1609 SERUM ANTI TETANUS INJ.1.500 IU/AMPUL 27.1 AMP 5 0 5
1610 SERUM ANTI TETANUS INJ.20.000 IU/AMPUL 27.1 VIAL
1611 SIANOKOBALAMIN (VIT.B.12) INJ.500 MCG 10.1 ANP
1612 SILK (BENANG BEDAH SUTERA) NO.3/0 32 SAK 92 0 92
1613 SILVER AMALGAM SERBUK 65-75 % 14.1 BTL
1614 SPONS GELATIN CUBICLE CUBICLES IXIXI 14.1 TBG
1615 STREPTOMISIN SULFAT SERBUK INJ.1.000 6.2.4 VIAL
1616 STREPTOMISIN SULFAT SERBUK INJ.1.500 6.2.4 VIAL
1617 SULFADIMIDIN TABLET 500 MG 6.2.2 TAB
1618 SULFASETAMIT NATRIUM TETES MATA 15 21.2.2 BTL
1619 SUSPENSI SENG INSULIN INJ.40 IU/ML-10 16.1.2 VIAL
1701 TABLET TAMBAH DARAH KOMBINASI 10.1 TAB 328 1584 1912
1702 TEMPORARY STOPPING FLECHER SERBUK 14.1 SET
1703 TETRAKAIN HCL TETES MATA 21.2 BTL
KODE PUSKESMAS
PUSKESMAS : MEDANG
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA

1 2 3 4 5 6 7
1706 TIAMIN HCL (VIT B1) INJ.100MG/ML-1 ML 29 AMP
1707 TIAMIN HCL MONONITRAT(VIT B1) TABLET 29 TAB 3146 0 3146
1708 TEOPINTAL NATRIUM SERBUK INJ. 1000 M 2.2 AMP 0
1709 TRIHEKSIFENIDIL HINDROKLORIDA TABLE 9 TAB 3240 0 3240
1802 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET 29 TAB 3617 0 3617
1901 YODIUM POVIDON LARUTAN 10% 30 ML 13.1 BTL
1902 YODIUM POVIDON LARUTAN 10% 300 ML 13.1 BTL 7 0 7
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM/JPS DA/ASKES/BPJS

BAYAR TIDAK BAYAR
300 11 19 /2482
MENGETAHUI/MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN

KEPALA DINKES KAB.BLORA KEPALA GFK
(………………………………………..) (...................................)

( LPLPO )
PUSKESMAS : MEDANG BULAN DESEMBER
KAB / KODYA : BLORA
NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSE PEMA
AWAL MAAN DIAAN KAIAN
1 ABBOCATH / IV CATETHER NO. 20 G SET 0
2 ABBOCATH / IV CATETHER NO. 22 G SET 25 0 25 0
3 ABBOCATH / IV CATETHER NO. 24 G SET 30 0 30 0
4 ACYCLOVIR 400 MG TABLET / 200 TABLET 1061 0 1061 311
5 ACYCLOVIR KRIM TUBE 114 0 114 45
6 AKITA TABLET TABLET 0
7 ALBOTHYL CONC BOTOL 0
8 ALLUDONA-D TABLET TABLET 0
9 AMBROKSOL SYRUP BOTOL 0
10 AMBROKSOL TABLET TABLET 491 0 491 101
11 AMOKSISILIN SERBUK INJ 1 G/ML (PEHAMO VIAL
12 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI BOTOL
13 ARMOVIT TABLET TABLET
14 ASAM MEFENAMAT / MEFAST 500 MG TAB TABLET 1829 0 1829 1149
15 BETADIN SALEP KULIT TUBE
16 BICOLAX TABLET TABLET
17 BISMECON JELLY / NEOCENTA JELLY TUBE 13 0 13 6
18 BORAKS GLISERIN BOTOL 0
19 CAPTOPRIL 12,5 MG TABLET TABLET 1740 0 1740 540
20 CAPTOPRIL 25 MG TABLET TABLET 1775 0 1775 310
21 CHLORAMEX INJ AMPUL
22 CHLORAMIDINA INJ AMPUL
23 CHLORAMPHENICOL SYRUP BOTOL
24 CHLORAMPHENICOL TETES MATA / DECACE BOTOL 72 0 72 25
25 CIPROFLOXACIN 500 MG TABLET TABLET 81 0 81 14
26 COREDRYL SYRUP BOTOL
27 DICLOVAM TABLET TABLET
28 DIMENHIDRINAT TABLET TABLET 44 0 44 0
29 DOKSISIKLIN TABLET 100 MG TAB
30 ERITROMISIN KAPSUL 250 MG KAPSUL
31 ETHIFERAN / METOKLOPRAMID INJ AMPUL
32 FLUDANE SYRUP BOTOL
33 FLUDANE TABLET TABLET
34 GENTAMISIN KRIM TUBE
35 GENTAMISIN SULFAT TTS MATA 0.3% BOTOL
TERRA FORTE TABLET
MOLEXFLU TABLET 486 0 486 324
36 HALLOPERIDOL 5 MG TABLET TABLET 1273 0 1273 750
37 HUFABION TABLET (SOLVITRON) TABLET 855 0 855 240
38 ICHTYOL SALEP POT 16 0 16 3
39 IMPLAN KB SET
40 INFLAMMIDE / BUDESONID SPRAY CAN

41 KETOKONAZOL TABLET 200 MG TAB 235 0 235 30
42 KLONIDIN TABLET 0.15 MG TAB
43 LARUTAN HAYEM BOTOL
44 LARUTAN REES ECKER BOTOL
45 LARUTAN ZIEHL NIELSEN BOTOL
46 LEVERTRAN SALEP POT
47 LIBROFED SYRUP BOTOL
48 METFORMIN TABLET 500 MG TAB 550 0 550 65
49 METOKLOPRAMID SYRUP (TIMOVIT) BOTOL
50 METOKLOPRAMID TAB (TIMOVIT) TABLET
51 MIKONAZOL KRIM 2 % / MOLADERM TUBE 67 0 67 15
52 MINYAK KAYU PUTIH BOTOL 12 0 12 11
53 MINYAK TELON BOTOL 15 0 15 5
54 NEODIASTOP TAB TABLET
55 NEO-K INJ AMPUL 50 0 50 10
56 NEOKAOMINAL SYR BOTOL 8 0 8 4
57 NEUROTROPIC TABLET TABLET 220 0 220 180
58 NIFEDIPIN TABLET 10 MG TAB
59 NOPERTEN / LISINOPRIL TABLET 10 MG TAB
60 PIROKSIKAM 20 MG KAPSUL (LEXICAM 20 KAPSUL 969 0 969 180
61 PONCODRYL DMP SYRUP BOTOL
62 PROPRANOLOL 40 MG TABLET TABLET
63 PROPYRETIC / PARASETAMOL SUPP 240 M SUPP
64 RANITIDIN TABLET TABLET 892 0 892 332
65 REAGEN ASAM URAT SET
66 REAGEN DENGUE (IgG+IgM) SET
67 REAGEN GLUKOSA SET
68 REAGEN HbsAg TES SET
69 REAGEN KOLESTEROL CAIR SET
70 REAGEN KREATININ SET
71 REAGEN SGOT SET
72 REAGEN SGPT SET
73 REAGEN TOTAL PROTEIN SET

74 REAGEN TRIGLISERIDA SET
75 REAGEN UREUM SET
76 REAGEN VDRL SET
77 RECOVIT PLUS TABLET TABLET 331 0 331 151
78 RECOVIT SYRUP BOTOL 27 0 27 23
79 RETINOL 100.000 IU KAPSUL
80 SENDICOL SYRUP BOTOL
81 SIMVASTATIN TABLET 10 MG TAB 210 0 210 210
82 SPASHI / HYOSINE BUTIL-BROMIDA TAB TABLET
83 STESOLID / DIAZEPAM RECTAL 10 MG TUBE
84 ULSIKUR INJ AMPUL
85 VALVED TABLET TABLET 328 0 328 28
86 VICILLIN INJ AMPUL
87 ZINK / DIAZINK / ZINCDIAR TABLET TABLET
88 NATRIUM DIKLOFENAK TABLET 50 MG TABLET 672 0 672 216
89 HEMAFORT TABLET
90 POT SPUTUM POT 200 0 200 0
91 METRONIDAZOL SUSPENSI BOTOL 18 0 18 1
92 MDT MB DEWASA BLISTER
93 MDT TYPE PB BLISTER
94 PEHACAIN INJ AMPUL
95 VITAMIN A MERAH CAPSUL
96 VITAMIN A BIRU CAPSUL
97
98
99
100
Mengetahui
Kepala Puskesmas Medang An. Pengelola Obat Puskemas Medang

NIP. 19680328 198803 1 004 NIP. 19670620 199103 1 008

PUSKESMAS : MEDANG ( LPLPO ) OBAT ASLI INDONESIA
KECAMATAN : BLORA BULAN : DESEMBER
KAB / KODYA : BLORA
1 ASIFIT KAPSUL
2 BATUGIN ELIXIR BOTOL
3 ENKASARI BOTOL
4 FITOGEN KAPSUL KAPSUL
5 GLUCOGARD KAPSUL
6 HEMOROGARD KAPSUL
7 HEPAGARD KAPSUL
8 IMULAN SYRUP / IMUX SYRUP BOTOL
9 IMULAN TABLET / IMUX TABLET TABLET 192 0 192 42
10 KEJIBELING KAPS KAPSUL
11 NODIAR TABLET 560 0 560 310
12 OB HERBAL SIRUP / LASERIN SYRUP BOTOL 21 0 21 13
13 OCUGARD KAPSUL
14 PROLIPID KAPSUL
15 RHEUMANEER KAPS KAPSUL
16 STOPDIAR TABLET
17 TENSIGARD KAPSUL
18 TOLAK ANGIN CAIR SACHET
19 XANVIT SYRUP / TRUVIT SYRUP BOTOL
20 XANVIT TABLET / TRUVIT DROP TABLET
21 IMUNOS TAB TABLET
22 KURKUMEX SYRUP / VITACUR SYRUP BOTOL 10 0 10 10
23 VITACHIL DROP BOTOL
24 SOLAFLUS SYRUP BOTOL
25 LYTAMIN SYRUP BOTOL
BATUGIN ELIXIR 300 ML BOTOL 23 0 23 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Medang an. Pengelola Obat Puskemas Medang

NIP. 19680328 198803 1 004 NIP. 19670620 199103 1 008
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT DAK 2011

KODE PUSKESMAS : ( LPLPO )
PUSKESMAS : MEDANG BULAN : DESEMBER TAHUN : 2018
KECAMATAN : BLORA
KAB / KODYA : BLORA
1 ACT (Arsuamoon tab) Tablet
2 Alprazolam 0,5 mg Tablet
3 Amlodipin 5 mg Tablet
4 Asam Traneksamat 250 mg inj Ampul
5 Asam Traneksamat 500 mg (LEXATRANS Tablet 34 0 34 11
6 Asering Botol
7 Astaxantin 2 mg Kapsul
8 Becefort Tablet 196 0 196 8
9 Betahistin Mesilat tablet 6 mg Tablet 638 0 638 118
10 Blue Tips buah
11 Bromheksin 4mg/5ml sirup (Lexavon syBotol 60 ml
12 Bufacomb cr tube
13 Canule O2 Anak buah 6 0 6 0
14 Canule O2 Bayi buah 5 0 5 0
15 Canule O2 dewasa buah 20 0 20 2
16 Cup Sample 1,5 buah
17 Danocrom Tablet
18 Daryantulle kasa lembar 10 0 10 7
19 Diltiazem tablet 30 mg Tablet
20 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml Btl 60 ml 10 0 10 1
21 Domperidon tablet 10 mg Tablet
22 Elastic verban 3" (FM Crepe) Rol 4 0 4 2
23 Elastic verban 4" (FM Crepe) Rol 12 0 12 0
24 Elastic verban 6"(FM Crepe) Rol
25 Enzymfort Kapsul
26 FDC kat 1 paket
27 FDC kat 2 paket
28 Folley Catheter 16 pcs 1 0 1 0
29 Folley Catheter 18 pcs
30 Furosemid injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml Ampul

31 Gemfibrozil 300 mg Kapsul
32 Gentamisin 40 mg/2ml inj Vial
33 Gentamisin sulfat (Garexin sm) Tube 58 0 58 7
Amlodipin 10 mg Tablet 270 0 270 235
34 Glimepiride tablet 1 mg Tablet
Glucosamin 500mg+condroitin 400
35 mg Tablet
36 Handscoon 7 (gammex) pasang
37 Handscoon 7,5 (gammex) STERIL pasang 150 0 150 0
38 Handscoon gigi disposable maxter (NON STERIL)
pasang 150 0 150 150
39 HCG tes Pro-D Tes
40 HES lart infus 6% btl 500ml
41 Hiosin N butibromid 20 mg/m (Spashi i amp
42 HIV 1/2 3.0 Rapid Tes Tes 100 0 100 0
43 Hypafix rol 5 0 5 3
44 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml Botol 60 ml
45 IV Cath no 18 buah 55 0 55 0
46 Kalium Diklofenak tablet 50 mg . Tablet 0
47 Kartu Golongan Darah Kartu 0
48 Ketokonazol 2% cr Tube 11 0 11 1
49 Ketoprofen 100 mg/sup Suppositoria 39 0 39 0
50 Klem umbilical pcs
51 Lacto-B sach sachet 34 0 34 15
52 Lancet buah
53 Lanzoprazol 30 mg Kapsul 290 0 290 15
54 Leukoband/Soffband 3' buah
55 Leukoband/Soffband 4" buah
56 Leukoband/Soffband 6" buah
57 Levofloksasin Kapsul
58 Lynoral tab Tablet
59 Masker pcs 150 0 150 0
60 Masterscrub Galon
61 Masterzyme Galon
62 Mata Bor diamond fissure set
63 Mata Bor diamond round set

64 Metilprednisolon 4 mg tablet Tablet 370 0 370 80
65 Metilprednisolon inj (Somerol inj) Vial
66 Mikropipet Fix besar ukuran 500 μl
67 Mikropipet Fix kecil ukuran 10 μl
68 Mineral Mix Sachet
69 Mytaderm cr Tube
70 Nephrolit kapsul Kapsul
71 Nesco 3 parameter (Glukosa,Kolesterol meter
72 Neurotropik inj vial/ 9 ml
73 Neurovit E tablet Tablet
74 OCO set
75 Ostela Forte tab Tablet 150 0 150 24
76 Papaverin 40 mg Tablet
77 Papaverin inj Ampul
78 Parasetamol drop botol 15 ml
79 Pirasetam 400 mg Tablet
80 Pirasetam inj Ampul
81 Pirazinamid 500 mg Tablet
82 Polofar tablet / DEXTAMIN Tablet 170 0 170 40
83 Ranitidin 50 mg/2 ml injeksi Ampul
84 Reagen gol darah Pro-D anti A botol 10 ml
85 Reagen gol darah Pro-D anti B botol 10 ml
86 Reagen Hematology analyzer OL 2100 Dgalon 20 L
87 Reagen Hematology analyzer OL 2100 Ebotol 50 ml
88 Reagen Hematology analyzer OL 2100 L 250 ml
89 Reagen Hematology analyzer OL 2100 Pbtl/17 ml
90 Reagen Widal Salmonella Typhi H botol 5 ml
91 Reagen Widal Salmonella Typhi O botol 5 ml
92 Recomint syrup Botol 60 ml
93 Renagas tablet Tablet
94 Risperidon tablet 2 mg Tablet
95 Scabicide cr Tube 17 0 17 10

96 Scopma Plus tab Tablet 223 0 223 137
97 Scopma Tab Tablet
98 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul
Botol 60
99 Sefadroksil sirup ml
100 Sefiksim kapsul 100 mg Kapsul
101 Sefotaksim 1 g inj Vial
102 Serum Control OL 2100 btl
103 Sianokobalamin (vit B12) tab 50 mcg Tablet

104 Simetidin 200 mg tab Tablet
105 Spiramisin 500 mg Tablet
106 Spironolakton 100 mg Tablet
107 Spironolakton 25 mg Tablet
108 Stomach tube no 14 buah
111 Strip Glukosa NESCO Strip
112 Strip HB Strip 100 0 100 0
113 Strip Kolesterol NESCO Strip 100 0 100 0
114 Tabung Hematokrit Nesco tube 1 0 1 0
115 Tabung Reaksi Kecil buah
116 Taburia sachet
117 Temephos pil
118 Tetagam inj Ampul
119 Tiamfenikol 500 mg kapsul Kapsul 330 0 330 30
120 Tranfusi set (OB 1) pcs 4 0 4 4
121 Trifluoperazine 5 mg Tablet
122 Trimix ktk
123 Trombophob gel tube
124 Ultrasound Transmission tube
125 Urine bag buah 59 0 59 0
126 Ventolin nebules 2,5 mg tab Tablet
127 Vicalcin syrup Botol
128 Yellow Tips buah

129 Zinkid syrup botol
130 Meloxicam tablet Tablet
131 Metronidazol suspensi Botol
132 Sefaleksin 500mg tablet Tablet
133 Bisturi/Mess pcs 55 0 55 0
134 Sukralfat syrup Botol 12 0 12 0
135 Zink drop Botol
SPECULUM DISPOSIBLE PCS 50 0 50 0
Kepala Puskesmas Medang an. Pengelola Obat Puskemas Medang
Nurkholis, S.Kep, MM Pratiknyo

NIP. 19680328 198803 1 004 NIP. 19670620 199103 1 008
BAR PERMINTAAN OBAT
LB2
HALAMAN 1
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018
PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN KET

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 200 300
120 570 500

500
0 220
50 46 60
2563 2035 10000
1626 2225 10000
847 1838 5000
30
18 (ED NOV 2017)
0 8
1058 790 7000
0 690 600
LB2
HALAMAN 2
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 90
0 40
10 36 100
18 69 48
5 90
939 2546 5000
3 10
(ED DES 2017)
4 55
30 420
0 100
22 33 100
LB2
HALAMAN 3
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 100
5 10 50
10 60 200 ED= OKT 2018( 430 TAB)
75 595
65 155 200
4 49
526 410 1000

822 2945 5000
0 20
53 471 (72 TAB GRIVIN ED= 4/ 2018)
3000
0 250
LB2
HALAMAN 4
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
54 0 100
12 36
0 228
0 605
6 16 24
749 651 5000

3 6
30 20 100
0 62
10 33 50
1560 2249 8000
50
160
100
LB2
HALAMAN 5
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
500 0 8000
0 94
1 53
134 2470
0
0 5
10 855
0 26
40 930
LB2
HALAMAN 6
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
9 70
0 13
7 0 50
10 0 100
4 21 25
16 32 100
31 39 100
2585 3124 10000
1037 2315 5000

0 4
436 2285 2000

LB2
HALAMAN 7
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
7 26 100
1000
12 48 12
50
0 1 ED: 1/19
0 5 10
18 74 72
144 1768
LB2
HALAMAN 8
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018

9 10 11 12 13 14 15 16 17
1250 1896 5000

0
670 2570 10000
525 3092 5000

20
1 6
JUMLAH
2812
YANG MEMINTA/MELAPOR YANG MENERIMA

an. PETUGAS PUSKESMAS

NIP. 19680328 198803 1 004 NIP. 19670620 199103 1 008
R PERMINTAAN OBAT
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018
SISA STOK PERMIN PEMBERIAN

KET
STOK OPT TAAN APBN APBD I APBD II DAK JUML
0 100
25
30
750 500
69 100
390 500
680 5000
7 20
1200 3000
1465 3000
47 50
67
44
100
1000
162 1500
523 8000
615 500
13 24
SISA STOK PERMIN PEMBERIAN KET

STOK OPT TAAN APBN APBD I APBD II DAK JUML
205 100
0
485 2000
52 48
1 24
10 24
40 50 (ED= 15 AMP (4/ 2018)

4 20
40 500
789 500
20
560 1000

STOK OPT TAAN APBN APBD I APBD II DAK JUML KET
180 500
4 60
1000
0 1000
10
300
500
456 1000
200
17
1 ED=14 BLISTER 12/18
50
1000
1000
Petugas Gudang Farmasi
(………………….……………………)
NIP.
R PERMINTAAN OBAT
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018

STOK OPT TAAN APBN APBD I APBD II DAK JUML KET
10
10
150
250 1000
8
0 60
23 (ED= 9/18)
(………………….……………………)
NIP.
AR PERMINTAAN OBAT DAK 2011
TAHUN : 2018
SISA STOK PERMIN PEMBE KET

STOK OPT TAAN RIAN
2000
23 100
188 200
520 500
6
5
18
3 20
2
12
1 5
SISA STOK PERMIN PEMBE
STOK OPT TAAN RIAN KET
51
35 2000
2000
200
150
0 200
100
2 20
55
0
0
10 10
39
19 60
275
150

290
126 90
(ED=650 TAB 11/18)
130 200
100
7 20

86 500
100
5
100
100
1
300
0 100
5000
10
59
50

100
55
12
50
(………………….……………………)
NIP.

November of Lplpo Utama Pusksms

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

November of Lplpo Utama Pusksms

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

KODE PUSKESMAS LB2

PUSKESMAS : MEDANG HALAMAN 8

MENGETAHUI/MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA/MELAPOR YANG MENERIMA

Nurkholis, S.Kep, MM PRATIKNYO

KODE PUSKESMAS LB2

KODE PUSKESMAS LB2

KODE PUSKESMAS LB2

KODE PUSKESMAS LB2

KODE PUSKESMAS LB2

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM/JPS DA/ASKES/BPJS JUMLAH

MENGETAHUI/MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA/MELAPOR YANG MENERIMA

KODE NAMA OBAT KELAS SATU STOK PENERI PERSE

KODE NAMA OBAT KELAS SATU STOK PENERI PERSE

KODE NAMA OBAT KELAS SATU STOK PENERI PERSE

KODE NAMA OBAT KELAS SATU STOK PENERI PERSE

KODE NAMA OBAT KELAS SATU STOK PENERI PERSE

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM/JPS DA/ASKES/BPJS

MENGETAHUI/MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN

PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN

PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN

PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN

PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN

PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN

PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN

PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN

PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN

YANG MEMINTA/MELAPOR YANG MENERIMA

Nurkholis, S.Kep, MM PRATIKNYO

(ED NOV 2017)

GRIVIN ED= 4/ 2018)

KODE NAMA OBAT KELAS SATU STOK PENERI PERSE

KODE NAMA OBAT KELAS SATU STOK PENERI PERSE

KODE NAMA OBAT KELAS SATU STOK PENERI PERSE

KODE NAMA OBAT KELAS SATU STOK PENERI PERSE

KODE NAMA OBAT KELAS SATU STOK PENERI PERSE

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM/JPS DA/ASKES/BPJS

MENGETAHUI/MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSE PEMA

NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSE PEMA

Nurkholis, S.Kep, MM PRATIKNYO

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

Nurkholis, S.Kep, MM PRATIKNYO

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT DAK 2011

NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSE PEMA

NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSE PEMA

NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSE PEMA

103 Sianokobalamin (vit B12) tab 50 mcg Tablet

NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERI PERSE PEMA

Nurkholis, S.Kep, MM Pratiknyo

PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN KET

120 570 500

2563 2035 10000

1626 2225 10000

847 1838 5000

1058 790 7000

PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN KET

PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN KET

10 60 200 ED= OKT 2018( 430 TAB)

526 410 1000

PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN KET

749 651 5000

PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN KET