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SISTEMA DI GESTIONE
SICUREZZA E SALUTE
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Nome Cognome del dipendente:


Mansione:
Reparto/Ufficio:
Data apertura scheda:
NB Si consegnano al dipendente il documento recante le prescrizioni d’uso dei DPI (io446.04.01) e il libretto d’uso e manutenzione per ognuno dei DPI che lo prevede.

Dispositivi di protezione Specifica Norme riferimento N° Matricola Quantità Scadenza Data di consegna Firma per ricevuta

D.P.I. della testa


Casco di protezione UNI EN 397
Casco di protezione speciale UNI EN 397
D.P.I. dell'udito UNI EN 458
Inserti auricolari UNI EN 352-2
Cuffie UNI EN 352-1, 3, 4
UNI EN ISO4007
D.P.I. degli occhi e del viso
UNI EN 1731
Protezione meccanica UNI EN 166*
Filtri ultravioletti UNI EN 170
Occhiali protettivi
Filtri infrarossi UNI EN 171
Occhiali taglio ossiacetilenico UNI EN 175
UNI EN ISO4007
D.P.I. degli occhi e del viso
UNI EN 1731
Filtri e protettori dell’occhio
Occhiali protettivi UNI EN 207
contro radiazioni laser

Nominativo Consegnatario ____________________________ Firma Consegnatario ____________________________

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Dispositivi di protezione Specifica Norme riferimento N° Matricola Quantità Scadenza Data di consegna Firma per ricevuta
Protettori dell’occhio per i
lavori di regolazione sui laser UNI EN 208
e sistemi laser
UNI EN 169
Maschere, schermi facciali e
Maschera con vetri inattinici UNI EN 170
caschi per la saldatura
UNI EN 175
Filtri automatici per
Filtri per saldatura UNI EN 379
saldatura
UNI EN 132, 133, 134,
D.P.I. delle vie respiratorie
135
Semimaschere filtranti FFP1

Facciali filtranti antipolvere Semimaschere filtranti FFP2 UNI EN 149

Semimaschere filtranti FFP3


Maschere intere (solo
UNI EN 136
maschera)
Respiratori ad aria insufflata
UNI EN 14594
a flusso continuo
Semimaschera di emergenza
Filtro ABEK UNI EN 14387
(fuggi-fuggi)
Filtranti antigas e combinati Filtri antigas di tipo HG
UNI EN 14387
(solo filtro ricambio) vapori di mercurio

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Dispositivi di protezione Specifica Norme riferimento N° Matricola Quantità Scadenza Data di consegna Firma per ricevuta
Filtro ABEK:
Filtri antigas di tipo A per gas
e vapori organici volatili e
punto di ebollizione
superiore a 65°
Filtri antigas di tipo AX per
gas e vapori organici volatili e
punto di ebollizione inferiore
UNI EN 14387
a 65°
Filtranti antigas e combinati Filtri antigas di tipo B per gas
(solo filtro ricambio) e vapori inorganici
Filtri antigas di tipo E per gas
e vapori acidi
Filtri antigas di tipo K derivati
organici amminici
(ammoniaca)
Filtri antigas di tipo Nox
monossido di azoto, ossido di UNI EN 14387
azoto, vapori nitrosi
D.P.I. delle mani e delle braccia UNI EN 420

Bassa resistenza chimica


Guanti di protezione contro
Resistenza ai prodotti chimici
prodotti chimici e EN 374-1-2-3-4
e livello di permeazione
microorganismi
minimo 2
Per microorganismi

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Dispositivi di protezione Specifica Norme riferimento N° Matricola Quantità Scadenza Data di consegna Firma per ricevuta

D.P.I. delle mani e delle braccia UNI EN 420

Rischi meccanici (resistenza


Guanti di protezione contro all’abrasione, taglio da lama,
allo strappo, perforazione) UNI EN 388 1-2-3-4
rischi meccanici
Rischio d’impatto
Guanti di protezione contro
Elettricità statica UNI EN 388
rischi meccanici
Guanti di protezione contro
UNI EN 407 1-2-3-4
rischi termici

Guanti da argonista UNI EN 407

Guanti da lavoro di cuoio a 5


UNI EN 420
dita

Guanti di protezione per


UNI EN 381-4,7
utilizzo di motoseghe

D.P.I. dei piedi e delle gambe UNI EN 345

Alte tipo S3: resistenza alla UNI EN ISO 20345


Calzature di sicurezza
perforazione e suole con UNI EN 345 – S3
rilievi (Tipo 1) (antistatiche)

D.P.I. protezione per caduta dall’alto UNI EN 364 - UNI EN 365

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Dispositivi di protezione Specifica Norme riferimento N° Matricola Quantità Scadenza Data di consegna Firma per ricevuta

Dispositivo di arresto - tipo


guidato su linea di UNI EN 353-1
ancoraggio rigida

Dispositivo di arresto - tipo


guidato su linea di UNI EN 353-2
ancoraggio flessibile
UNI EN 354
Cordini Assorbitori di energia
UNI EN 355
e connettori
UNI EN 362
Sistema arresto caduta di
UNI EN 360
tipo retrattile – yoyo

Imbracature per il corpo UNI EN 361

Rilevatori/gasbadge

Rilevatore portatile H2S UNI EN 11522

Rilevatori multigas

Rilevatore quadrivalente H2S - SO2 - LEL - CO

UNI EN 11522
H2S - SO2 - LEL - CO - O2 (per
Rilevatore pentavalente
spazi confinati)

Indumenti di protezione UNI EN 340

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Indumenti ed accessori di
Gilet UNI EN 471*
segnalazione ad alta visibilità

Antistatico UNI EN 1149-5


Antiacido UNI EN 13034
Indumenti di protezione UNI EN 11612
Protezione calore e fiamma
quadrivalenti
Protezione operazioni di UNI EN 11611
saldatura
Altro:

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DPI - PRESCRIZIONI PER L’USO IN SICUREZZA:

 Osservare le disposizioni e le istruzioni impartite dal proprio dirigente/preposto in merito all’utilizzo.


 Leggere le istruzioni d’uso e manutenzione fornite assieme ai DPI.
 Usare correttamente i DPI forniti, senza modificarli.
 Provvedere alla cura dei DPI messi a disposizione, seguendo le azioni di pulizia e manutenzione contenute nei libretti
forniti assieme ai DPI, al fine di garantirne la durata e l’efficacia nel tempo.
 Portare con sé i DPI quando si abbandona temporaneamente il posto di lavoro o riporli in luogo convenzionato alla fine del
turno di lavoro.
 In caso di variazione/spostamento (ad esempio cambio di cantiere) del luogo di lavoro, portare con se i DPI fino alla durata
prevista o alla scadenza).
 Segnalare immediatamente al proprio dirigente/preposto difetti e/o inconvenienti dei DPI forniti.
 Segnalare al proprio dirigente/ preposto potenziali modifiche che potrebbero migliorare l’uso eƒo la manutenzione eƒo la
sicurezza.
 In caso di DPI usurati o rotti, richiederne di nuovi e restituire i vecchi.
 In caso di DPI che prevedono un periodo di utilizzo (recano data di scadenza), al termine dello stesso restituirli al
dirigente/ preposto e chiederne di nuovi.
 In caso di cambio di mansione verranno cambiati i DPI secondo le disposizioni previste dal DVR.
 In caso di dimissioni, restituire tutti i DPI forniti dall’azienda.
 Ove previsto è fatto obbligo di riconsegna alle periodicità previste per il necessario servizio pulitura e rigenerazione

Data Firma del dipendente

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