HISTORIA CLINICA

ENTREVISTA CON LOS PADRES

NUM. DE EXPEDIENTE: ___________

FECHA: ________________________

DATOS PERSONALES.
1. NOMBRE DEL NIÑO COMPLETO: _____________________________________________
2. DOMICILIO: ____________________________________________________________
3. TELEFONO: CASA:_____________CELULAR: ______________OTRO: _______________
4. EDAD: _______
5. FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________
6. LUGAR DE NACIMIENTO:
7. OTRA INSTITUCION EN LA QUE ESTA INSCRITO: _______________________________
8. GRADO O DEPARTAMENTO: _______________
9. DIAGNOSTICO: __________________________________________________________
10. TIPO DE SANGRE: _____________________
11. PERSONA QUE ACUDE CON EL/LA MENOR: _____________________________

DATOS FAMILIARES.
12. NOMBRE DEL PADRE: _____________________________________________________
13. EDAD: _____________
14. GRADO MAXIMO DE ESTUDIOS: ___________________________________
15. OCUPACION: ____________________________________________________________
16. TIEMPO QUE COMPARTE CON EL PACIENTE: ___________________________________

17. NOMBRE DE LA MADRE: __________________________________________________

18. EDAD: ______________

19. GRADO MAXIMO DE ESTUDIOS: ______________________________________
20. OCUPACION: ____________________________________________________________
21. TIEMPO QUE COMPARTE CON EL PACIENTE AL DIA: _____________________________
22. ESTADO CIVIL DE LOS PADRES: CADADOS. SEPARADOS. UNION LIBRE.
23. RELACION DE LA PAREJA: BUENA. MALA. REGULAR.
24. ¿CUANTOS HERMANOS TIENE EL NIÑO?:____ _______
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DATOS DE LOS HERMANOS (AS):

NOMBRE SEXO EDAD NIVEL DE ESTUDIOS

25. LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS: ___________________

26. RELACION DE CADA HERMANO CON EL NIÑO:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
27. ¿CON QUIEN VIVE ACTUALMENTE EL NIÑO?: __________________________________
28. LA DICIPLINA EN CASA ES DIRIGIDA POR: _____________________________________
29. TECNICAS DE MODIFICACION DE CONDUCTA MAS COMUNES:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
30. ¿CUAL FUE LA ACTITUD ANTE LA NOTICIA DEL DIAGNOSTICO DEL MENOR?:
PADRE__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
MADRE_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
FAMILIA_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
31. LUGARES DONDE ACOSTUMBRAN IR DE PASEO:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES.

32. INDIQUE CON UNA SI ALGUN FAMILIAR PRESENTA LO SIGUIENTE:
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE.
DISCAPACIDAD INTELECTUAL.
TRANSTORNOS DE LENGUAJE ¿Cuál? ______________________________________
EPILEPSIA.
OTROS: ______________________________________________________________

DESARROLLO Y HABITOS INFANTILES.

33. TOTAL DE EMBARAZOS: ____________ NUM. DE EMBARAZO: ___________________
34. EDAD DE LOS PADRES AL NACER EL NIÑO: PADRE___________ MADRE_____________
35. EL EMBARAZO FUE DESEADO:
POR AMBOS PADRES. SOLO POR EL PADRE.
SOLO POR LA MADRE. INDESEADO.
36. DURACION DEL EMBARAZO: _______________________________________________
37. ESTADO DE SALUD E LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO: _______________________
38. ENFERMEDAD IMPORTANTE DURANTE EL EMBARAZO:
_______________________________________________________________________
39. TIPO DE PARTO: _________________________________________________________
40. COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO: ______________________________________
41. INCUBADORA: _________ ¿CUÁNTO TIEMPO?: ___________________
42. PESO AL NACER: _____________________________
43. TALLA: ____________________________________
44. PROBLEMAS AL NACER Y HASTA EL PRIMER AÑO:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
45. DIFICULTAD PARA DORMIR: ________________________________________________
46. PROBLEMAS CON EL NIÑO DURANTE SU DESARROLLO:
A) PARA HABLAR: _______________________________________________________
B) PARA CAMINAR: ______________________________________________________
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C) PARA MOVERSE: _____________________________________________________

D) CONDUCTA: _________________________________________________________
47. ALIMENTACION MATERNA: SI NO ¿HASTA QUE EDAD?___________________
48. EVOLUCION:

EDAD LEVANTÓ LA CABEZA.

SE SENTÓ CON APOYO.
SE SENTÓ SOLO.
GATEÓ.
SE PARÓ.
CAMINÓ.

49. APARTE DE ACTIVIDAD ESCOLAR, ¿QUE OTRAS ACTIVIDADES ACOSTUMBRA REALIZAR EL

NIÑO?:______________________________________________________________
50. CONTROL DE ESFINTER: DIURNO. NOCTURNO.
51. EDAD DE CONTROL DE ESFINTER: ________________
52. ¿QUE HABITOS DE SUEÑO TIENE EL NIÑO?:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
53. ESTADO DE SALUD ACTUAL DEL NIÑO: _______________________________________

ESTUDIOS MEDICOS.

54. COLOQUE CORRESPONDIENTEMENTE FECHA Y DIAGNOSTICO DE LOS SIGUIENTES

ESTUDIOS MEDICOS QUE SE LE HAYAN REALIZADO AL MENOR.
ESTUDIOS FECHA DIAGNOSTICO
ATLANTOAXIAL
PERFIL TIROIDEO
AUDICION
VISUAL
CARDIOLOGOS
NEUROLOGICOS
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OTROS _______________
_____________________
_____________________
_____________________

ENFERMEDADES RELEVANTES PADECIDAS.

55. ¿ALERGIAS?___________ ESPECIFIQUE: _______________________________________
56. ENFERMEDADES INFECCIOSAS: ______________________________________________
57. CARIOTIPO: SI. NO.
RESULTADO: REGULAR. MOSAICO. TRASLOCACION.
58. OPERACIONES PRACTICADAS:
_______________________________________________________________________
59. MEDICAMENTOS QUE TOMA TEMPORALMENTE:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
60. MEDICAMENTOS QUE TOMA DE FORMA PROLONGADA:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

HISTORIA DE LENGUAJE Y HABLA.

61. EDAD EN QUE COMENZÓ EL BALBUCEO:____________________________________

62. LA SONRISA TIENE VALOR COMUNICATIVO: A) SI B) NO
63. RESPONDE CUANDO SE LE HABLA: A) SI B)NO
64. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL: A) BABEO B) SACA LA LENGUA.
65. ESPECIFICAR SI TIENE PROBLEMAS PARA RESPIRAR:
_______________________________________________________________________
66. SOPLA: SI NO
67. MASTICA: TEXTURA BLANDA. TEXTURA DURA. AMBAS.
68. ¿DEGLUTE LOS ALIMENTOS?:____________ ESPECIFIQUE: ________________________
69. SELLA LOS LABIOS PARA COMER: SI. NO.
70. SELLA LOS LABIOS PARA BEBER: SI. NO.
71. BEBE LOQUIDOS EN:
VASO. VASO ENTRENADOR. POPOTE.
BOTELLA. BIBERÓN. DERRAMA.
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72. EDAD EN QUE COMENZÓ LA COMPRENSIÓN DEL NO.__________________________

73. EDAD EN QUE DIJO LAS PRIMERAS PALABRAS: _______________________________
74. CANTIDAD DE PALABRAS AL AÑO DE EDAD: __________________________________
75. CANTIDAD DE PALABRAS A LOS DOS AÑOS DE EDAD: ___________________________
76. EDAD EN QUE EMPEZÓ A UTILIZAR FRASES DE DOS PALABRAS: ____________________
77. FRECUENCIA CON LA QUE UTILIZA EL HABLA: __________________________________
78. DATOS SOBRE EL TONO DE LA VOZ: NORMAL. ALTO. BAJO.
79. EN CASA, ¿SE LE ENTIENDE BIEN CUANDO HABLA? _____________________
80. ¿LE ENTIENDEN OTROS NIÑOS? ________________________________
81. ¿LE ENTIENDEN OTROS FAMILIARES?_____________________________
82. ¿LE ENTIENDEN PERSONAS EXTRAÑAS?_____________________________
83. INDIQUE CON UNA SI PRESENTA LO SIGUIENTE CUANDO SONRIE:
____ LLEVA SUS LABIOS HACIA ATRÁS.
____ LLEVA SUS LABIOS HACIA UN SOLO LADO.
____ NO MUEVE LOS LABIOS.
____ SOLO ABRE LA BOCA.
84. OTRAS LENGUAS QUE HABLA, LEE, ESCRIBE O ENTIENDE: _________________________
85. ¿UTILIZA GESTOS PARA EXPRESARSE?:_________________
86. PALABRAS COMUNES QUE ENTIENDE:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
87. ¿MANTIENE UNA CONVERSACION CON OTRA PERSONA? SI. NO.
88. ¿RECONOCE OBJETOS POR SU NOMBRE? SI. NO.
89. ¿ENTIENDE EL USO DE LOS OBJETOS? SI. NO.
90. ¿SEÑALA PARA COMUNICARSE? SI. NO.
91. ¿REPITE PALABRAS DICHAS POR OTROS? SI. NO.
92. SONIDOS QUE PRODUCE:
_______________________________________________________________________
93. FRASES CORTAS QUE UTILIZA:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
94. ¿RELATA UNA HISTORIA LEIDA, ALGO QUE HAYA VISTO EN TELE O VIVIDA?: __________
95. ¿RESPONDE DE MANERA VERBAL A PREGUNTAS?: ______________
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96. ¿MANTIENE UNA CONVERSACIÓN POR TELÉFONO? ____________________

97. ¿ENTIENDE PALABRAS LEIDAS? ___________
98. ¿LEE Y ENTIENDE FRASES DE 3 O MÁS PALABRAS? ________________

PERSONALIDAD Y CONDUCTA.

PRESTA ATENCIÓN, ¿POR CUÁNTO PRESENTA DIFICULTADES PARA RESPIRAR

TIEMPO?_____________________________ DURANTE LA NOCHE.

VOLTEA ANTE SU NOMBRE. SE COME LAS UÑAS.

MIRA A LA CARA POR MÁS DE 5 SEGUNDOS. HACE RUIDOS GUTURALES.

SIGUE CON LA VISTA ALGUN OBJETO LE SUDAN LAS MANOS.

LLAMATIVO.
SE CHUPA EL DEDO.
SIGUE INSTRUCCIONES SENCILLAS (DAME,
USA MULETILLAS (FRAZADA, CHUPON)
VEN, ABRE, CIERRA, ETC)
SE JALA EL PELO.
IMITA MOVIMIENTOS O GESTOS.
SE MUERDE LAS MANOS.
PERMANECE SENTADO DURANTE UNA
ACTIVIDAD. GIRA OBJETOS.

COME SOLO. SE BALANCEA.

NECESITA UTENSILIOS ESPECIALES. RECHINAN LOS DIENTES.

SE VISTE SOLO. JUEGA CON SUS DEDOS.

CAMBIA FRECUENTEMENTE DE ESTADO DE SE GOLPEA A SI MISMO.

ANIMO.
OTROS.

DUERME TODA LA NOCHE. ESPECIFIQUE___________________________

DUERME SIESTA.

HISTORIA EDUCACIONAL.

99. INTEGRACION EN ESCUELA REGULAR: SI. NO.

100. NOMBRE: ______________________________________________________________
101. NIVEL EDUCATIVO:_______________________________________________________
102. GRADO ESCOLAR: ______________
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103. DOMICILIO Y TELEFONO DE LA INSTITUCION:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
104. ¿COMO SE RELACIONA CON MAESTRA Y COMPAÑEROS?:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

COMPETENCIAS Y HABILIDADES.

105. ¿PRACTICA DEPORTE CON REGULARIDAD? :__________________________________

106. MENCIONE EL DEPORTE QUE PRACTICA, EN DONDE Y CUANTO TIEMPO TIENE EN
DICHA ACTIVIDAD:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
107. ¿HA RECIBIDO ATENCION TERAPEUTICA CON ANTERIORIDAD?____________________
108. ESPECIFIQUE EL TIPO DE ATENCION:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
109. ¿ACTUALMENTE A CUANTAS TERAPIAS ASISTE?________________________________
NOMBRE HORARIO FRECUENCIA
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110. ¿CUÁLES SON LAS ESPECTATIVAS QUE TIENE DE PROYECTO INCLUSION?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

OBSERVACIONES: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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________________________________ ______________________________

FIRMA DE LOS PADRES.