EJEMPLO DE HISTORIA CLÍNICA EPOC

PROMEDAN IPS

SITUACION ACTUAL
EDAD:
ESTADO CIVIL:
OCUPACIÓN: fundamental para definir o sospechar posible asociación laboral
TEL:
NIVEL EDUCATIVO:
RESIDENTE DE:
CORREO ELECTRÓNICO: (puede ser el de un familiar Dato Obligatorio)
CON DX DE EPOC: (hace cuanto)
OTRAS COMORBILIDADES: (Hta-dm-tuberculosis, obesidad, artritis, cáncer, mentales etc.)

EN TRATAMIENTO CON: (inhaladores)

CRITERIOS DE USO DE OXIGENO:
- PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% ó
- PaO2 entre 50 y 60 mmHg o SaO2 entre 88 y 90% (hipertensión pulmonar, arritmia cardíaca,
insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia) - (hematocrito > 55%)
- NO USA
FECHA DE INICIO DE OXIGENO: (DD/MM/AA, si no cuenta con el dato diligenciar el año)
PRESTADOR: (Oxicol – Linde – Criogas)
DOSIFICACIÓN: litros minuto y horas día de uso (no debe ser inferior a 15 horas)
TIPO DE OXIGENO: (Cilindro – Concentrador – Oxigeno liquido)
TIEMPO DE USO APROXIMADO DE ESTEROIDE INHALADO O SISTEMICO
METAS DE USO: (- De 1 a 3 meses, - De 3 a 6 meses, - Permanente); justificando siempre la
pertinencia e indicación
CRITERIOS DE DESTETE DE OXIGENO: (si – no)
USO CORRECTO DE INHALADORES: (si – no)
REHABILITACIÓN PULMONAR: (si-no)
PLANIFICACIÓN FAMILIAR: (si utiliza algún método, si esta operad@, ninguno)

SÍNTOMAS CARDINALES
- DISNEA: (Gravedad de la disnea: mMRC 0, 1, 2, 3 ó 4)
- CAT: (se debe registrar en cada control)
- TOS: (si-no)
- EXPECTORACIÓN: (si-no)
FACTORES DE RIESGO
- TABAQUISMO: (activo, exfumador, cuantos por día, hace cuanto fuma, hace cuanto dejo
de fumar). Determinar por paquetes año
- CONTAMINACIÓN AMBIENTAL: (humo de leña, fumador pasivo, otros, ninguno);
exposición a biomasa, determinar por años de exposición
- CONSUMO DE LICOR: (cada cuanto, cantidad o no aplica)
 - REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA: (satisfactorio, medianamente, no satisfactorio)
- NUTRICIÓN: (satisfactorio, no satisfactorio); fundamental definir e intervenir en casos de
obesidad o bajo peso (IMC>30 o <20)
- HISTORIA FAMILIAR DE EPOC: (si-no)
- HOSPITALIZACIONES O EXACERBACIONES DE EPOC EN EL ÚLTIMO AÑO: (cuantas y la
fecha)
o Cuando evento hacer pequeña descripción

EXÁMENES: registrarlos con fechas

- ESPIROMETRIAS: (registrar valores, IMPORTANTE EL POS VEF1 en % para la clasificación,
para A y B 1 vez al año, para C y D 2 veces al año). No debe registrarse cualitativa
solamente sino con descripción de resultados
- HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO: (1 vez al año para A y B, 2 veces al año para el C y D)
- RAYOS X DE TORAX: (normal – anormal y lectura) cada año todos los estadios
- GASES ARTERIALES: (para los estadíos C y D 2 veces al año)
- ECOCARDIOGRAMA: (Normal – Anormal, para los estadíos C y D 1 vez al año)
- ELECTROCARDIOGRAMA: (Normal, Anormal, para los estadíos C y D 1 vez al año)
- SATURACION DE OXIGENO: (se debe tomar en cada consulta)
- BK: (positivo-negativo)
- ÍNDICE DE BODE: (solo para estadíos C y D)
- ÍNDICE DE BODEX: (para todos los estadíos y se registra en cada control)
- VACUNAS: (Influenza – Neumococo, Registrar la fecha de la última aplicación)

CLASIFICACIÓN DE EPOC
- GOLD: (I – II – III – IV)
- Categorización de la EPOC según disnea:
- Clasificación para categorización de la EPOC según exacerbaciones:
- CATEGORIZACIÓN DE LA EPOC SEGÚN ESPIROMETRÍA, #EXACERBACIONES Y DISNEA: (A
–B – C – D)
NOTA: si el paciente no cumple con criterios para el diagnostico de EPOC favor dejar el registro y
de forma textual “SE DA DE ALTA DEL PROGRAMA DE EPOC”

Dx y Cx
- PACIENTE CON: EPOC Gold (I – II – III – IV) Categorización (A – B – C – D),
oxígenorrequiriente (SI – NO)
- FORMULO: (se registra los medicamentos formulados y se realiza CTC)
- SOLICITO: (paraclínicos de control según estadío y frecuencia establecida)
- SE RECOMIENDA VACUNACIÓN (contra influenza y neumococo (realizó ctc))
- SE CITA A CONTROL CON RESULTADOS: (para estadíos A y B cada 6 meses, Estadío C cada 3
meses y Estadío D cada 2 meses)
- SE REMITE AL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO: (psicología, nutrición, Medicina Interna Y
neumología, según corresponda por la categorización)
RECOMENDACIONES:
-Evitar contacto con humo de cigarrillo, quema de leña, quema de basuras, y demás contaminantes
de la via aérea.
-Evitar corrientes de aire frio, olores fuertes
-Evitar contacto estrecho con personas que tengan infecciones respiratorias.
-Realizar ejercicio
-Alimentación: consumir alimentos fáciles de masticar, livianos y que no produzcan gas. Tomar
líquidos. Dieta rica en frutas, verduras y cereales integrales.
-Buena higiene bucal, lavarse la boca después de cada inhalación para evitar lesiones en esta.
Signos y síntomas de alarma como fiebre alta, disnea, tirajes, sibilancias, cianosis, respiración
rápida, expectoración sanguinolenta.