CAJA DE AHORRO Y PRÉSTAMO DE LOS TRABAJADORES

AGROPECUARIOS, RECURSOS NATURALES RENOVABLES Y AFINES DE VENEZUELA

CANAOBRE
INSC. EN SUDECA SP-91 RIF. J-07511389-6
Centro médico de atención social Canaobre.

HISTORIA CLINICA.
Fecha: ________________
Núm. de Historia: ______________

Apellidos: Nombres: C.I:

Edad: Sexo: Estado Civil:

Lugar de Nacimiento: Fecha: Nacionalidad:

Dirección de Habitación:

Datos de familiar o representante:

Nombres y Apellidos: C.I: Teléfono:

Admitido por: Referido por:

Procedencia:

MOTIVO DE LA CONSULTA E HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

(Fecha y modo de comienzo de los primeros síntomas; de la enfermedad: intermitente, progresiva.

Tratamiento que se ha hecho antes de venir a esta consulta)

Dx de Ingreso:
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Autorización

El suscrito autoriza al personal médico encargado del paciente cuyo nombre aparece en el anverso
de esta hoja a efectuar todo examen terapéutico, anestesia, intervención quirúrgica, etc.; que se
consideren necesarios o aconsejables para el diagnóstico y tratamientos del caso.

Fecha: Firma del paciente:

Firma del Testigo o Familiar:

Exoneración de responsabilidad por egreso del paciente.

El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja es paciente del
Centro Médico Canaobre, sale de la clínica contra la opinión de los médicos. Hago constar que
habiendo sido advertido de los riesgos que implica, descargo de toda responsabilidad a los médicos
tratantes y a la clínica por las consecuencias que de ello pueda resultar.
Familiares próximos:

Dirección de habitación:

Dictamen de la Comisión de Historia Médica: Completa: Incompleta:

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ANTECEDENTES MÉDICOS
A. Perinatales
B. Generales Aumento o Cirugías: Hospitalización
Disminución de Peso
C. Infectocontagiosas De La Infancia Dengue- Venéreas
Mononucleosis
D. Piel Dermatitis Quemaduras Caspa
E. Cardiovascular Infarto Hipertensión Arritmias O
Cardiopatías
F. Respiratorio Asma Bronquitis O TBC
Neumonía
G. Nariz y Garganta Amigdalitis Otitis Sinusitis O Rinitis
H. Ocular Traumas Uso De Lentes Por Operaciones

I. Digestivo Gastritis O Ulceras Hepatitis, Cirrosis, Hemorroides,

Litiasis Constipación Diarreas
J. Osteomuscular Columna Vertebral Articulaciones Manos o Pies
K. Genito-Urinario Infecciones Urinarias Cólicos Renal Alteraciones

L. Genito-Obstétrico Embarazos y Partos Infecciones Uso de

Genitales Anticonceptivos
M. Endocrino Diabetes Alteraciones Síndrome Metabólico
.Tiroides
N. E Inmunológica Alergias Lupus Otros
O. Neurológico Neuropatías Enf. Cerebro Convulsiones
vasculares
P. Psiquiátrico Esquizofrenia Síndrome Tratamiento
Depresivo Psiquiátrico
Q. Odontológico Absceso Dental Caries Traumas
R. Antec.Ambientales Contacto químicos Vive cerca de Usa pesticidas
planta Industrial
S. Toma
Medicamentos
T. Vacunas después de Antigripal Fiebre amarilla Toxoide
los 12 años
U. Familiares Maternos Paternos Hijos
Observación:
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Examen Físico

Signos vitales: P.A: F.C: F.R: TEMP:

Estado General:

Cabeza y Cuello:

Tórax:

Abdomen:

Genito Urinario:

Extremidades:

Neurológico:
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Núm. De Historia: _______________

Núm. De Hab: __________________

EVOLUCION MÉDICA.
Nombre del paciente: ____________________________ Médico Tratante: ________________________

FECHA/HORA
DESCRIPCION

PROLONGACION BOULEVAR PEREZ ALMARZA, ENTRE CALLE PAEZ Y NEGRO PRIMERO MARACAY. EDO ARAGUA.

TELEFAX: 0243-2475183/2471419. E.MAIL: centromedicocanaobre.hotmail.com

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Núm. De Historia: ___________

Núm. De Hab: ______________

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA.

Nombre del Paciente: ____________________Médico Tratante: _____________

FECHA. HORA.

PROLONGACION BOULEVAR PEREZ ALMARZA, ENTRE CALLE PAEZ Y NEGRO PRIMERO MARACAY. EDO ARAGUA.

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Núm. De Cama: ___________

ORDEN MÉDICA
Nombre del paciente: _____________________________ Médico Tratante:________________________

FECHA/HORA.

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Servicio de Anestesiología Consentimiento Informado

Técnica: ANESTESIA GENERAL. FECHA: ______________
NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________________________________
EDAD: _________________ C.I:______________HISTORIA MEDICA: ____________________
PROCEDIMIENTO:______________________________________________________________
INFORMACION GENERAL: La Anestesia General consiste en proporcionar al paciente un estado
reversible y transitorio de la perdida de la conciencia, analgesia y relajación muscular. Por ello, es
preciso realizar la punción de una vena y la introducción de un pequeño catéter (tubo de plástico)
Por la que se administran los sueros y los fármacos necesarios según la situación del paciente y
el tipo de cirugía prevista. ido y relajado, es indispensable mantener la respiración de forma
artificial. Para ello,
Durante la Anestesia General, al estar dormido es necesario colocar un dispositivo (tubo
traqueal, mascara laríngea y otro) a través de la boca o la nariz que llega a la tráquea. Este
dispositivo se conecta a un aparato de respiración artificial cuya función será la de mantener la
respiración.
El médico anestesiólogo es el encargado de realizar y controlar todos los procesos de la
anestesia general de principio a fin, así como de tratar todas las posibles complicaciones que
pudieran surgir. Mediante diferentes métodos clínicos y aparatos, se controlan y vigilan las
funciones vitales: cardiacas, respiratorias, cerebral y demás. Con ello se mantiene una vigilancia
permanente durante todo el acto anestésico y se consigue la máxima seguridad.
EN QUE CONSISTE LA ANESTESIA GENERAL: Su propósito es permitir que el paciente
sea operado sin sufrir dolor, mediante la administración de fármacos anestésicos por vía
intravenosa e/o inhalatoria, procurando la máxima seguridad, comodidad y vigilancia durante el
acto quirúrgico.
RIESGO DE LA ANESTESIA GENERAL: Aparte del riesgo de la intervención quirúrgica,
del que pedirá información a su médico cirujano, la administración de la anestesia, como sucede
en todo procedimiento médico, conlleva una seria de riesgos, que son aceptados de acuerdo a la
experiencia y el estado actual de la ciencia médica y que pasamos a enumerar:
1. Pinchazos repetidos por dificultades técnicas o propias del paciente (vanas difíciles,
fragilidad capilar, etc.) en la introducción empleados en la anestesia y provocar desde un
simple enrojecimiento hasta problemas circulatorios locales.
2. En algunas ocasiones, la introducción del tubo endotraqueal (o cualquier otro dispositivo en
la tráquea o en la faringe), puede entrañar gran dificultad, dando lugar a rotura de piezas
dentales y a lesiones en la mucosa de la zona.
3. Durante la colocación del tubo endotraqueal (o cualquier otro dispositivo) puede pasar al
pulmón parte del contenido del estómago, ocasionando problemas respiratorios que
pueden llegar a ser importantes. Es una condición grave pero poco frecuente. Una forma
de prevenir estas complicaciones es guardar ayuno absoluto desde al menos 6 horas antes
de la intervención.
4. La administración de sueros que sean imprescindibles durante la anestesia puede
producir, excepcionalmente, reacciones alérgicas que pueden llegar a ser graves. Esta
desaconsejada la práctica sistemática de pruebas alérgicas a los fármacos que pueden
emplearse durante la anestesia. Estas pruebas no están libres de riesgos y además aun
siendo su resultado negativo no significa que no pudiera producir reacciones adversas
cuando las empleamos durante la anestesia.
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5: Después de la anestesia general, pueden aparecer diferentes síntomas como descenso de la tensión
arterial, aumento de las pulsaciones , tos, depresión o dificultad respiratoria, agitación, retraso en la
recuperación de la conciencia, mareos, náuseas, vómitos, ronquera, temblores, que en general son
considerados como molestias llegando, en muchos casos, a ser complicaciones.

Todo acto quirúrgico lleva implícito una seria de complicaciones comunes y potencialmente serias que
podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos.
Dependiendo de la situación vital del paciente, por ejemplo en caso de: diabetes, hipertensión arterial,
cardiopatías, anemias, edad avanzada, obesidad, donde el riesgo anestésico: _______________________

Declaración del Paciente

Doy mi consentimiento para que me sea aplicada ANESTESIA GENERAL. Manifiesto que se me ha
facilitado el presente consentimiento, habiendo comprendido el significado del procedimiento, los

beneficios y riesgos inherentes, así como las alternativas disponibles, y declaro estar de ACUERDO.
Yo, ________________________________________________, debidamente informado(a), habiendo sido
posible aclarar mis dudas en entrevista con el (la) Dr.(a),__________________________, así mismo he
recibido respuestas a todas mis preguntas y habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria.
Firma:_______________________________C.I:___________________
CONSENTIMIENTO DE ESPOSO, PADRE, FAMILIAR O PERSONA
AUTORIZADA.
(EN CASO DE INCAPACIDAD DE LA PACIENTE PARA CONSENTIR, YA SEA POR MINORIA DE EDAD,
INCAPACIDAD O INCOPETENCIA)
YO,_________________________________________, en calidad de ____________________________
De él (la) paciente indicado (a) en el documento precedente, doy mi consentimiento para que le sea
aplicado (a) ANESTESIA GENERAL. Manifiesto que se me ha facilitado el presente consentimiento,
habiendo comprendido el significado del procedimiento, los beneficios y riesgos inherentes, así como las
alternativas disponibles, y declaro estar debidamente informado(a), habiendo sido posible aclarar mis dudas
en entrevista con el (la) Dr. (a) ________________________________, así mismo he recibido las
respuestas a todas mis preguntas y habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria.
Firma:___________________________________ C.I:________________________
Firma y sello del Anestesiólogo Informante:___________________________________
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CONTROL DE SIGNOS VITALES

Nombre del Paciente: _______________________________Edad:_____Habitaciòn:_______

PRESION
FECHA HORA TEMP. PULSO RESP. CONTROL LIQUIIDOS ENFERMERA
ARTERIAL
INGRESADOS ELIMINADOS

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EVALUACIÒN DE ANESTESIA
Nombre y Apellido: ________________________________________Edad Sexo

Diagnostico Pre-Operatorio____________________________________________________________

Intervención Propuesta___________________________________Fecha____/____/____, Hora_____

I. ANTECEDENTES PERSONALERS

HABITOS: TABAQUISMO_______ ALCOHOLISCOS_______ TRANQUILIZANTES_________

TRATAMIENTOS ULTIMOS 6 MESES: ____________________________________________________

II. ANTECEDENTES ANESTESICOS

A. General Ultima fecha A. Conductiva Ultima Fecha

COMPLICACIONES:_____________________________________________________________

III. EXAMEN FÌSICO

Peso Kgs. T/A / MMHG F.C. LAT. / MIN. F.R. Resp/Min

COMPLICACIONES:____________________________________________________________________
D D
L PATOLOGIA L PATOLOGIA
N N
CABEZA
ABDOMEN
DENTADURA
RAQUIS
CUELLO
MIEMBROS
NEUROLOGICO
TORAX

MALLAMPATI Otros:_____________________________________________

IV. LABORATORIOS Y EX. PARACLINICOS

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EVALUACIÒN CARDIO VASCULAR_______________________________________________________

__________________________________________________________ GOLDMAN

OTROS ESTUDIOS_____________________________________________________________________

COMPLICACIONES PRE-OPERATORIAS___________________________________________________

RIESGOS ANESTESICO ____________________ EDO. FISICO A.S.A

I II III IV
RECOMENDACIONES____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

PRE-MEDICACIÒN MGS

OBSERVACIONES___________________________________________________________________

Anestesiólogo _______________________ Residente _________________________ / /

AUTORIZACIÒN

Yo, ____________________________________________________, identificado con la cedula

Nº __________________ habiendo sido informado (a) de la forma clara, oportuna y suficiente
sobre los riesgos potenciales del mismo, Autorizo de forma voluntaria a los médicos
Anestesiólogos, a administrarme (o a mi representado), droga y medicamento así como para
realizar los procedimientos necesarios para procurar la anestesia que se requiere para cumplir el
Acto Quirúrgico al cual debo ser sometido (A). Esta autorización la firmo dando cumplimiento al
Artículo 34 de la Ley de Ejercicio de la Medicina vigente en nuestro país.
Nombre del Paciente o Representante Firma
__________________________________ _______________________________

C.I. Nº____________________________ Fecha:________________________

CAUSA DE DIFERIMIENTO______________________________________________________
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DISTRIBUCIÒN DE HONORARIOS DE PACIENTE

Nombre del Paciente: Fecha de Ingreso: / /

Diagnóstico:

Médico Tratante: C.I. TLF.

Médico Cirujano: C.I. TLF.

1er Ayudante C.I. TLF.

2do. Ayudante C.I. TLF.

Anestesiólogo C.I. TLF.

C.I. TLF.
Pre-Anestesia

Estudios:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________

Forma de pago: Efectivo

Seguro

TIEMPO DE CIRUGÍA:

TIEMPO DE
RECUPERACIÓN

INSTRUMENTAL
UTILIZADO
CANAOBRE

MATERIAL UTILIZADO

INSTRUMENTAL
UTILIZADO
MEDICO ESPECIALISTA

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IN FORME OPERATORIO
DATOS GENERALES

1ER APELLIDO 2DO. APELLIDO NOMBRE (S)

SEXO SALA HIS. FECHA

EDAD CAMA C.I Nº
CLINICA OPERACIONES

DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO DIAGNOSTICO OPERATORIO

CIRUJANO AYUDANTE ANESTESIOLOG ENFERMERA

O DEQUIROFANO

TIPO DE ANESTESIA GENERAL ENDOTRAQUEAL RAQUIDEA SUBDURAL

RAQUIDEA EPIDURAL LOCAL SEDACIÒN OTRAS

OPERACIÒN :
MAYOR URGENTE LIMPIA CONTAMINADA
MENOR ELECTIVA LIM. CONTAMINADA SUCIA

DESCRIPCIÒN DEL ACTO QUIRURGICO:

SUTURAS UTILIZADAS INSTRUMENTAL CUENTA DE COMPRESAS

COMPLETO COMPLETO
INCOMPLETO INCOMPLETO

MUESTRA DE LA BIOPSIA:
SI NO
CUAL:_____________________________________

INICIO: FINALIZO: TIEMPO OPERATORIO:

NOMBRE DEL MEDICO: FIRMA:

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INFORME MÉDICO DE EGRESO

PACIENTE: _____________________________________________ FECHA:__________________

MEDICO:_____________________________________ESPECIALIDAD:_____________________

C.I. Nº_______________________________COL. MED.______________M.S.A.S._____________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________

_________________________________
FIRMA

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EVOLUCIÒN DE ENFERMERIA
INTRA – OPERATORIO

FECHA: ________________________________________HORA:______________________________

Paciente: _____________________________________________________________________________

Diagnostico Pre-operatorio: _______________________________________________________________

Signos vitales Comienzo Cirugía: T/A ____________F.C.___________F.R.__________SPO2________

Tipo de Anestesia: _____________________________________________________________________

Medicamentos Utilizados:

Anestesicos: _________________________________________________________________________

Antibiotioco: _________________________________________________________________________

Analgesico: __________________________________________________________________________

Otros: _______________________________________________________________________________

Signos Vitales al Finalizar Cirugía: T/A ____________F.C.___________F.R.__________SPO2_______

OBSERVACION.________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

ANESTESIOLOGO:________________________________ CIRUJANO:___________________________

AYUDANTE:______________________________________INSTRUMENTISTA:___________________

CUENTA COMPRESAS:_________________________CUENTA GASAS:_________________________

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PRE – OPERATORIO

NOMBRE Y APELLEDO: FECHA:

CEDULA IDENTIDAD TURNO: HORA:
PROCEDENCIA Nº DE HISTORIA
T/A PULSO PESO TALLA ENFERMERA
F/C F/R
ESTACIÒN DE PACIENTE SI NO OBSERVACION

EVALUACIÒN PRE-OPERATORIA
RASURADO DEL PACIENTE
UÑAS LIBRES DE ESMALTE
HIGIENE PERSONAL
PROTESIS DENTAL
ELIMINACION DE DIURESIS
ENEMA
SONDA VESICAL
PREMEDICACIÒN
RAYOS X
OTROS

RECUPERACIÒN TURNO ENFERMERA

T/A PULSO HORA
F/C F/R SI NO
CONSCIENTE
EFECTOS DE ANESTESIA HIDRATACION
DOLOR TIPO CANTIDAD
VOMITOS 0.9%
CURA OPERATORIA LIMPIA 0.45%
HEMORROIDES 0.5%
VIA PEREFERICA PERMEABLE RINGER
SONDAS CONECTADA A SISTEMAS
OXIGENO
ASPIRACION DE GLERAS HEMODERIVADOS
ASEO EN CAMA TIPO CANTIDAD
ELIMINACIÒN DE DIURESIS CONC. GLOB.
ANALGESICOS PLAQUETAS
HIDRATACIÒN OTROS SANGRE TOTAL
OTROS PLASMA F.C.
ALBUMINA
OBSERVACION:

EGRESO POR MEDICO ANESTESIOLOGO: