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Manual Semiología PUC PDF
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Felipe Farías VásquezTitolo originale
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Felipe Farías VásquezCopyright:
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MANUAL DE
SEMIOLOGÍA
Autor:
Dr. Ricardo Gazitúa
Profesor Adjunto
Departamento de Medicina Interna
Profesor encargado del Curso de Semiología
1
2
Índice
Prólogo
5
Introducción
a
la
Semiología
7
La
historia
clínica:
9
• La
entrevista
médica
• La
historia
clínica
• Ejemplo
de
una
historia
clínica
• Síntomas
frecuentes
de
encontrar
en
la
práctica
clínica
• Algunos
síndromes
frecuentes
de
encontrar
en
la
práctica
clínica.
• La
ficha
clínica
del
hospital
• Esquema
de
cómo
ordenar
la
información
clínica
El
examen
físico:
47
• Técnicas
usadas
para
efectuar
el
examen
físico
El
examen
físico
general:
54
1)
Posición
y
decúbito
2)
Marcha
o
deambulación
3)
Facies
4)
Examen
Mental
5)
Constitución
y
estado
nutritivo
6)
Examen
de
la
piel
y
sus
anexos
7)
Sistema
linfático
8)
Pulsos
arteriales
9)
Respiración
10)
Temperatura
11)
Presión
arterial
Examen
físico
segmentario:
98
• Examen
de
la
cabeza:
-‐
Examen
de
los
ojos
-‐
Examen
de
la
nariz
-‐
Examen
de
la
boca
y
faringe
-‐
Examen
de
los
oídos
• Examen
del
cuello
• Examen
del
tórax:
-‐
Examen
de
los
pulmones
-‐
Examen
del
corazón
-‐
Examen
de
las
mamas
3
• Examen del abdomen
• Examen de los genitales externos masculinos y de la próstata
• Examen de la columna y articulaciones
• Examen vascular periférico.
Exámenes especiales: 191
• Examen ginecológico
• Examen neurológico
Ejemplo de presentación de la información de un examen físico 220
Formulación de una hipótesis diagnóstica 222
Glosario de términos 225
4
Prólogo
El
Manual
de
Semiología
se
desarrolló
en
el
año
2000
como
material
docente
para
los
alumnos
del
curso
de
Semiología
de
la
carrera
de
Medicina
de
la
Pontificia
Universidad
Católica
de
Chile,
para
ser
utilizado
en
el
momento
que
comienzan
su
práctica
clínica.
En
esa
oportunidad,
se
tuvo
el
apoyo
de
un
proyecto
del
Fondo
de
Desarrollo
de
la
Docencia
(FONDEDOC)
de
la
Vicerrectoría
Académica.
Este
Manual
pretende
ser
una
guía
de
los
principales
aspectos
que
los
alumnos
deben
conocer
al
momento
de
aproximarse
a
los
pacientes.
Deben
aprender
a
relacionarse
con
ellos,
obtener
sus
historias
clínicas,
efectuar
un
examen
físico
completo,
ordenar
la
información
y,
finalmente,
plantear
hipótesis
diagnósticas,
por
lo
menos
a
nivel
de
síndromes.
En
el
proceso
de
aprendizaje,
es
fundamental
que
los
alumnos
tengan
acceso
a
interactuar
con
pacientes
y
que
sean
guiados
por
docentes
clínicos.
Desde
diciembre
del
año
2000,
este
material
ha
estado
disponible
en
Internet
a
través
de
la
página
Web
de
la
Escuela
de
Medicina.
Durante
los
años
que
han
transcurrido,
hemos
tenido
la
satisfacción
de
enterarnos
que
han
servido
de
referencia
a
numerosos
cursos
de
alumnos,
tanto
a
nivel
nacional
como
de
otros
países.
En
el
afán
de
ir
mejorándolos,
hemos
continuado
revisando
sus
distintos
capítulos.
En
esta
oportunidad,
se
han
actualizado
varios
temas
y
nuestra
intención
es
seguir
permanentemente
revisando
su
contenido.
Este
es
un
proceso
dinámico
y
esperamos
ofrecer
un
producto
cada
vez
mejor.
Nuestros
sinceros
agradecimientos
a
todas
las
personas
que
han
colaborado
en
el
desarrollo
de
este
Manual
y
en
forma
muy
especial,
a
todos
nuestros
numerosos
lectores
y
alumnos.
Dr.
Ricardo
Gazitúa
H.
Octubre,
2007.
Agradecimientos:
Colaboradores
de
la
primera
edición
(año
2000):
En
la
edición
o
revisión
de
capítulos:
-‐
Dra.
Bernardita
Garayar
Pulgar
(cardióloga)
-‐
Jaime
Court
Lobo
(neurólogo)
-‐
Dr.
Eugenio
Maúl
de
la
Puente
(oftalmólogo)
-‐
Dra.
Monserrat
Molgó
Novell
(dermatóloga).
5
En
el
desarrollo
del
Manual:
-‐
Dr.
Beltrán
Mena
Concha
(Jefe
Oficina
de
Educación
Médica)
-‐
Sra.
Ana
Cecilia
Wright
Navarrete
(Pedagoga
de
la
Oficina
de
Educación
Médica)
-‐
Sr.
Manuel
Correa
Aguilera
(computación)
-‐
Srta.
Beatriz
Gaete
Mella
(dibujos)
Una
colaboración
fundamental
fue
la
del
Sr.
Andrés
Cambiaso
Despouy,
quien
en
forma
desinteresada
y
con
un
gran
espíritu
de
colaboración,
participó
como
modelo
en
muchas
las
fotografías.
Colaboradores
de
la
segunda
edición
(año
2003):
En
la
revisión
de
los
textos
de
modo
de
hacerlos
más
didácticos:
-‐
Sr.
Smilian
Astudillo
Mihovilovic
(alumno
de
Medicina)
-‐
Srta.
Constanza
Saint-‐Jean
Riquelme
(alumna
de
Medicina).
En
la
edición
o
revisión
de
capítulos:
-‐
Dra.
María
Angélica
Rivera
(médico
internista)
-‐
Dra.
Marcela
Cisternas
Martínez
(reumatóloga)
-‐
Sr.
Diego
García-‐Huidobro
(alumno
de
medicina)
Colaboradores
de
la
tercera
edición
(año
2007):
En
el
desarrollo
del
Manual:
-‐
Dr.
Beltrán
Mena
Concha
(como
Ex
Director
del
Centro
de
Educación
Médica
y
actual
Jefe
de
la
Oficina
Editorial
de
la
Escuela
de
Medicina)
-‐
Sr.
Hernán
Bustamante
Ibarra
(Diseñador
Web)
Actualizada
por
el
Dr.
Ricardo
Gazitúa,
Septiembre
2007.
6
Introducción
a
la
semiología
La
semiología
es
la
ciencia
que
estudia
los
síntomas
y
signos
de
las
enfermedades.
Por
síntomas
se
entienden
las
molestias
o
sensaciones
subjetivas
de
la
enfermedad
(ejemplo:
dolor,
náuseas,
vértigo).
Por
signos
se
entienden
las
manifestaciones
objetivas
o
físicas
de
la
enfermedad
(ejemplo:
observación
de
ictericia,
palpación
de
un
aneurisma
abdominal,
auscultación
en
la
región
precordial
de
un
soplo
cardíaco
que
sugiere
una
estenosis
mitral).
Un
síndrome
es
una
agrupación
de
síntomas
y
signos,
que
puede
tener
diferentes
causas.
Por
ejemplo:
síndrome
febril,
síndrome
hipertiroídeo,
síndrome
meníngeo.
Una
enfermedad
tiene
características
propias
y,
en
general,
tiene
una
causa
específica.
En
un
comienzo
es
posible
que
el
clínico
pueda
plantear
sólo
un
determinado
síndrome
sin
poder
identificar
a
qué
enfermedad
corresponde.
Posteriormente,
sobre
la
base
de
exámenes
o
a
la
evolución
clínica,
podrá
pasar
del
diagnóstico
de
síndrome
al
de
la
enfermedad
propiamente
tal.
Una
fiebre
tifoidea,
una
influenza
o
una
endocarditis
infecciosa,
pueden
presentarse
con
un
síndrome
febril.
Una
meningitis
bacteriana
o
una
hemorragia
subaracnoídea
pueden
manifestarse
con
un
síndrome
meníngeo.
Indudablemente
es
necesario
aprender
aspectos
específicos
de
cada
enfermedad
que
permitan
diferenciarlas.
El
objetivo
de
la
semiología
es
llegar
a
conocer
las
manifestaciones
de
la
enfermedad
y
finalmente
llegar
al
diagnóstico.
Este
diagnóstico
se
puede
conocer
con
distintos
grados
de
precisión:
a)
Como
síndrome
(p.ej.:
síndrome
de
insuficiencia
cardíaca
b)
Como
diagnóstico
anatómico
(p.ej.:
insuficiencia
mitral).
c)
Como
diagnóstico
etiológico
(p.ej.:
endocarditis
bacteriana
por
estreptococo
viridans).
El
diagnóstico
puede
quedar
planteado
con
seguridad,
o
el
clínico
lo
postula
sobre
la
base
de
la
forma
de
presentación
de
la
enfermedad
y
las
probabilidades
que
tiene
de
presentarse.
Es
conveniente
saber
agrupar
los
síntomas
y
signos
en
torno
a
síndromes
o
enfermedades
que
pueden
presentarse
con
esas
manifestaciones.
De
esta
forma
uno
se
acerca
al
diagnóstico.
Frecuentemente
se
plantea
la
conveniencia
de
hacer
algunos
exámenes
complementarios
para
respaldar
o
descartar
algunas
de
las
hipótesis
diagnósticas
planteadas.
Un
buen
clínico
es
capaz
de
captar
los
síntomas
y
signos
más
importantes,
y
sobre
la
base
de
sus
conocimientos
y
experiencia,
ponerlos
en
perspectiva,
para
plantear
finalmente
los
diagnósticos
que
le
parecen
más
probables.
En
este
proceso
que
conduce
al
diagnóstico,
hay
una
etapa
en
la
que
se
recoge
la
información
mediante
la
historia
clínica
y
luego
el
examen
físico.
Después
se
ordena
la
información
hasta
quedar
en
condiciones
de
plantear
las
hipótesis
diagnósticas
más
probables.
7
Para
recoger
la
información
necesaria
es
muy
importante
el
método
que
el
clínico
tenga,
y
su
capacidad
para
relacionarse
con
el
paciente.
Debe
saber
qué
preguntar
y
cómo
hacerlo.
Es
en
esta
interacción
con
el
paciente
(la
entrevista
médica
propiamente
tal),
donde
se
obtiene
la
información
más
valiosa.
Con
esta
información
se
confecciona
la
historia
clínica
o
anamnesis.
Cuando
el
enfermo
no
es
capaz
de
comunicarse,
habrá
que
conversar
con
las
personas
que
puedan
informarnos,
ya
sean
familiares
o
conocidos.
Al
conocimiento
que
se
obtiene
mediante
la
entrevista
médica,
se
agrega
la
información
que
aporta
el
examen
físico.
Para
que
no
se
escape
información
importante,
existe
una
forma
para
desarrollar
la
historia
clínica
y
el
examen
físico.
Es
lo
que
comenzaremos
a
presentar
a
continuación,
partiendo
con
la
entrevista
médica.
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.
8
La
historia
clínica
La
entrevista
médica
y
la
relación
con
el
paciente.
La
forma
cómo
el
médico
interactúa
con
el
paciente
y
su
grupo
familiar
es
muy
importante.
Para
que
esta
relación
sea
buena,
conviene
tener
presente
los
siguientes
aspectos.
Lugar
dónde
se
desarrolla
la
entrevista.
El
lugar
y
las
circunstancias
donde
se
desarrolla
la
entrevista
médica
deben
ser
adecuados.
Es
necesario
disponer
de
algún
grado
de
comodidad,
privacidad,
silencio
e
iluminación.
El
lugar
dónde
ocurre
la
entrevista
puede
ser
la
consulta,
el
domicilio,
junto
a
la
cama
del
paciente
en
el
hospital.
No
es
conveniente
hacer
“consultas
de
pasillo”,
donde
el
médico
es
sorprendido
en
cualquier
lugar
por
algún
conocido
para
preguntarle
sobre
sus
síntomas.
En
una
consulta
el
paciente
se
abre
al
médico
y
le
confía
aspectos
muy
personales.
Es
necesario
que
el
lugar
tenga
suficiente
privacidad.
El
médico
debe
guardar
las
reservas
del
caso,
respetando
el
“secreto
profesional”.
Es
normal
que
durante
esta
conversación
quieran
estar
presentes
uno
o
más
familiares,
a
quienes
hay
que
saber
acoger.
No
conviene
que
participen
muchas
personas
ya
que
es
fácil
distraerse
y
la
comunicación
con
el
enfermo
se
puede
ver
interferida.
En
el
lugar
debe
haber
un
ambiente
agradable,
ni
muy
frío,
ni
muy
caluroso,
sin
que
lleguen
ruidos
fuertes
desde
el
exterior
que
interfieran
con
la
conversación,
y
la
iluminación
debe
ser
adecuada.
El
manejo
del
tiempo.
Se
debe
programar
un
tiempo
razonable
para
atender
bien
a
cada
paciente.
La
citación
de
los
enfermos
debe
estar
debidamente
planificada.
Se
debe
evitar
hacer
perder
tiempo
a
los
pacientes.
El
clínico
debe
tener
el
cuidado
de
llegar
sin
atrasos
a
su
consulta.
También
debe
saber
ajustarse
a
la
programación.
Para
lograr
el
mejor
uso
del
tiempo
disponible,
es
importante
poder
guiar
la
entrevista,
saber
qué
preguntar
y
evitar
que
el
paciente
divague
sobre
aspectos
que
nada
aportan.
Mientras
se
efectúa
el
examen
físico,
también
se
pueden
precisar
aspectos
de
la
historia
clínica.
Actitud
y
preparación
profesional.
El
médico
debe
mantener
siempre
una
actitud
de
servicio
y
tener
la
serenidad
y
tranquilidad
necesarias
para
ofrecer
su
atención
en
las
mejores
condiciones.
También,
y
aunque
parece
obvio
decirlo,
debe
tener
una
preparación
profesional
adecuada.
Si
por
algún
motivo
no
se
siente
en
condiciones
de
ayudar
al
paciente
en
su
problema,
debe
buscar
alguna
alternativa,
ya
sea
enviándolo
a
un
especialista,
o
haciéndole
ver
que
necesita
estudiar
más
a
fondo
su
problema
antes
de
poder
aconsejarlo.
La
integridad
y
honestidad
deben
ser
para
un
médico
aspectos
muy
importantes
de
su
persona.
9
La
entrevista
médica.
Tomando
contacto
con
el
paciente.
En
el
policlínico
o
la
consulta
se
debe
ir
al
encuentro
del
paciente.
Ojalá
saludarlo
por
su
nombre.
Esto
lo
hace
sentir
acogido.
Se
invita
a
pasar
y
tomar
asiento.
Es
frecuente
que
la
persona
entre
con
algún
familiar.
Al
momento
de
iniciar
la
conversación,
se
pueden
tener
frases
de
acogida
que
centren
la
conversación,
tales
como:
¿qué
lo
trae
a
consultar?
¿qué
molestias
ha
tenido?
¿en
qué
le
puedo
ayudar?
Saber
escoger
el
trato
más
adecuado
para
cada
paciente.
Este
es
un
aspecto
interesante
que
resulta
ser
bastante
importante.
El
médico
debe
ser
capaz
de
hacer
sentir
cómodo
a
su
paciente,
de
ganárselo,
lograr
que
cuente
sus
problemas.
El
trato
debe
ser
siempre
respetuoso,
aunque
ajustado
a
las
circunstancias.
Con
personas
adultas
con
las
que
no
hay
mayor
confianza,
lo
más
adecuado
es
un
trato
formal,
en
el
que
la
relación
es
de
“usted”.
Con
niños
o
personas
conocidas
resulta
mejor
un
trato
más
informal.
El
resultado
final
depende
mucho
de
la
personalidad
del
paciente,
su
edad,
su
situación,
y
también
de
la
personalidad
del
médico
y
las
circunstancias
en
las
que
está
viendo
al
enfermo.
A
veces
puede
convenir
adoptar
una
actitud
más
“paternalista”.
En
otras
oportunidades
es
mejor
una
relación
más
formal,
que
incluso
puede
pasar
a
un
trato
más
informal
si
surge
espontáneamente.
En
todo
caso,
nunca
debe
perderse
el
respeto
por
ambos
lados.
Habitualmente
no
es
aconsejable
que
la
conversación
caiga
a
un
plano
muy
familiar
por
el
riesgo
de
perder
de
perspectiva
la
relación
médico-‐paciente.
El
médico
no
debe
perder
la
legítima
“autoridad”
que
debe
mantener
para
aconsejar
y
entregar
sus
indicaciones
médicas.
La
actitud
del
médico
debe
ser
siempre
intachable.
No
hay
que
olvidar
que
por
algún
motivo,
especialmente
si
la
evolución
de
la
enfermedad
no
es
buena,
el
paciente
quiera
distanciarse,
cambiar
de
médico
y
hasta
adoptar
una
actitud
de
crítica.
Saber
escuchar
y
ser
capaz
de
dirigir
la
entrevista.
Es
fundamental,
¡saber
escuchar!
Esto
no
significa
dejar
hablar
al
paciente
libremente
sin
ninguna
limitación
ya
que
desgraciadamente
algunas
personas
“no
paran
de
hablar”
y
sin
embargo,
aportan
poca
información
útil
para
el
diagnóstico.
Los
primeros
minutos
deben
ser
dejados
para
10
que
el
paciente
exprese
sus
molestias
y
dé
a
conocer
el
motivo
de
su
consulta.
Posteriormente,
en
la
medida
que
el
médico
se
orienta
respecto
a
los
problemas,
toma
más
control
de
la
entrevista
para
precisar
mejor
las
molestias.
Mientras
se
efectúa
el
examen
físico,
todavía
se
pueden
precisar
aspectos
de
la
historia
clínica.
Es
muy
frustrante
para
un
paciente
salir
de
la
consulta
pensado:
“Este
doctor,
no
me
escuchó”.
La
conducción
de
la
entrevista
médica
y
la
capacidad
para
ganarse
la
confianza
del
paciente,
es
una
habilidad
que
conviene
tener.
Saber
qué
preguntar.
Al
tratar
de
captar
lo
que
le
pasa
al
paciente,
es
fácil
que
el
alumno
de
medicina
se
vea
abrumado
por
la
gran
cantidad
de
preguntas
que
tiene
que
hacer.
Con
el
nerviosismo,
es
frecuente
que
no
retenga
algunas
respuestas
y
se
sorprenda
preguntando
por
segunda
vez
algo
que
ya
se
comentó.
¡No
hay
que
desesperarse!
Con
el
tiempo
y
más
conocimientos,
las
cosas
se
van
haciendo
más
fáciles.
Los
clínicos
con
experiencia
tienden
a
integrar
los
síntomas
y
los
signos
clínicos
sobre
la
base
de
síndromes.
Además,
saben
cómo
se
relacionan
las
distintas
molestias.
Esto
los
lleva
a
distinguir
síntomas
o
signos
que
consideran
muy
importantes.
En
cambio,
otras
molestias
las
dejan
de
lado
o
les
dan
una
importancia
menor.
De
esta
forma
van
hilvanando
el
interrogatorio,
y
tienen
claro
qué
preguntar.
Por
ejemplo,
ante
un
cuadro
de
ictericia,
pensarán
en
una
hepatitis,
una
obstrucción
biliar,
una
afección
crónica
del
hígado
descompensada
o
una
hemólisis,
y
frente
a
cada
una
de
esas
posibilidades
harán
algunas
preguntas
que
vengan
al
caso.
Si
se
trata
de
una
mujer
con
dolor
al
orinar,
las
preguntas
estarán
orientadas
a
precisar
si
existe
una
infección
urinaria.
Si
es
un
hombre
joven
que
presentó
una
deposición
de
color
negro,
el
interrogatorio
se
dirige
a
evaluar
la
posibilidad
de
una
hemorragia
digestiva.
En
la
medida
que
se
tienen
más
conocimientos
y
se
conoce
cómo
se
relacionan
las
molestias,
las
cosas
se
van
haciendo
más
fáciles.
Saber
cómo
preguntar:
no
influir
las
respuestas.
Las
preguntas
deben
ser
efectuadas
de
tal
forma
que
no
se
influya
la
respuesta.
Por
ejemplo,
si
se
analiza
la
evolución
de
un
dolor,
más
que
preguntar:
“¿No
es
cierto
que
está
con
menos
dolor?”,
debe
hacerse
una
pregunta
abierta:
“¿Desde
la
última
vez
que
nos
vimos,
el
dolor
está
igual,
ha
aumentado
o
ha
disminuido?”
El
paciente
no
debe
ser
influido
en
sus
respuestas
por
la
forma
cómo
se
efectúa
la
pregunta.
Cómo
tomar
nota
de
la
información
que
se
recoge.
Un
aspecto
que
puede
interferir
en
la
relación
con
el
paciente
son
las
anotaciones
que
el
médico
efectúa
mientras
transcurre
la
entrevista.
Esto
puede
interferir
el
contacto
ocular
que
es
conveniente
mantener.
Además,
el
paciente
se
puede
inhibir
si
nota
que
sus
problemas
van
quedando
registrados
en
una
ficha,
a
la
que
podrían
tener
acceso
otras
personas.
¿Cómo
hacerlo?
Conviene
ser
discreto.
Escribir
directamente
en
la
ficha
con
frases
breves
o
tener
un
papel
borrador
para
anotar
aspectos
muy
específicos
que
luego
serán
transcritos
a
la
ficha
en
otro
momento
(por
ejemplo,
mientras
el
paciente
se
viste
después
del
examen).
11
Qué dejar registrado en las fichas clínicas.
Es necesario ser cuidadoso con lo que se
deja registrado, especialmente si fichas
clínicas pueden ser leídas por otras
personas,. El médico debe mantener
reserva de la información que se le ha
confiado. Si la persona está consultando
en una Institución, la responsabilidad de
guardar la privacidad del paciente
involucra a todas las personas que de una
u otra forma participan en la atención
(médicos, enfermeras, auxiliares,
secretarias).
Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias médico-‐legales. Frente a un juicio, la
ficha clínica pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los tribunales de justicia. El
médico debe dejar constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que comprometan el
honor de otras personas o la credibilidad de la Institución. El adjudicar responsabilidades penales
les corresponderá a los magistrados.
Cómo presentar la información.
En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se
menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y
finalmente se deja constancia del examen físico siguiendo un orden establecido.
Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y
gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una
escritura indescifrable (la mala fama de la “letra de médico”).
Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la información se
presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se busca o se
necesita conocer.
Cuidado con el lenguaje no hablado.
Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz,
la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la
relación. No es posible lograr una buena comunicación si el paciente nota que el médico está
distraído, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etcétera.
Además, es una falta de respeto.
La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que
tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así,
distintos oficios y profesiones. También las personas tienen una imagen del médico. Esto no
significa que todos los médicos deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de la
personalidad del profesional y las circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de “cuello y corbata”
12
a
realizar
medicina
rural
no
parece
ser
lo
más
cómodo
ni
adecuado.
Atender
en
short
y
camisa
floreada
no
parece
tampoco
adecuado
en
un
consultorio
que
trata
de
dar
un
aspecto
de
seriedad.
Cada
médico
debe
aspirar,
por
lo
menos,
irradiar
una
imagen
que
de
confianza
a
sus
pacientes.
Los
alumnos
de
medicina
cuando
están
comenzando
a
ver
pacientes.
Un
aspecto
que
complica
a
los
alumnos
cuando
recién
están
comenzando
a
ver
pacientes
es
la
sensación
que
no
tienen
nada
que
ofrecerles
y
que
hasta
los
molestan.
Esto
no
debiera
ser
motivo
para
no
tomar
contacto
con
ellos.
Es
frecuente
que
los
pacientes
colaboren
cuando
se
les
trata
con
respeto,
e
incluso,
agradezcan
el
interés
que
se
les
muestra
y
la
compañía
que
se
les
entrega.
Además,
los
alumnos
pueden
ayudar
a
los
médicos
tratantes
en
aspectos
específicos.
Por
ejemplo,
cuando
descubren
aspectos
de
la
historia
clínica
todavía
desconocidos,
o
colaborando
en
funciones
administrativas
como
conseguir
resultados
de
exámenes
o
alguna
ayuda
que
se
les
solicita
con
relación
a
las
fichas
clínicas.
El
examen
físico.
Al
momento
de
efectuar
el
examen
físico,
es
conveniente
tener
presente
los
siguientes
aspectos:
Respetar
el
pudor
del
paciente.
Este
es
un
aspecto
muy
importante.
Los
pacientes
necesitan
un
rincón
aislado
por
un
biombo
para
sacarse
y
ponerse
la
ropa.
Al
momento
de
examinar,
se
debe
lograr
un
balance
entre
la
necesidad
de
ver
bien
el
cuerpo
del
paciente
y
respetar
su
pudor.
Esto
se
logra
descubriendo
al
enfermo
por
sectores,
o
que
se
quede
con
la
ropa
interior,
o
ayudándose
con
alguna
sabanilla.
Esto
varía
según
el
tipo
de
examen
que
es
necesario
efectuar.
Los
médicos
varones
deben
tener
presente
la
conveniencia
de
estar
acompañados
por
una
enfermera
o
una
auxiliar
de
enfermería
cuando
efectúan
el
examen
de
mamas
o
el
examen
ginecológico
en
una
mujer.
Ser
delicado
al
momento
de
examinar.
Esto
debe
ser
una
condición
básica.
El
paciente
ya
tiene
bastantes
molestias
con
su
enfermedad.
Al
examinar,
se
debe
tener
cuidado
de
no
producir
más
dolor
de
lo
estrictamente
necesario.
Por
ejemplo,
en
un
cuadro
abdominal
agudo,
es
necesario
palpar
y
esto
producirá
dolor,
pero,
hay
formas
y
formas
de
examinar,
algunas
más
delicadas
y
otras
más
toscas.
En
el
mismo
contexto,
se
debe
evitar
examinar
con
las
manos
y
el
instrumental
frío
en
los
meses
de
invierno.
13
Disponer
de
todo
lo
necesario
para
efectuar
un
buen
examen
físico.
Esto
implica
tener
un
lugar
con
una
camilla,
suficiente
privacidad,
buena
iluminación
y
disponer
de
los
instrumentos
que
sean
necesarios:
estetoscopio,
manómetro
de
presión,
balanza,
etcétera.
Todo
el
material
que
toma
contacto
con
el
paciente
debe
estar
limpio.
Respetar
las
medidas
de
aislamiento
bacteriológico.
Esto
actúa
en
dos
sentidos.
Por
un
lado,
el
caso
de
pacientes
con
infecciones
que
se
puede
transmitir
(ej.:
tuberculosis
pulmonar,
meningitis
meningocócica,
SIDA,
etc.).
Los
médicos
están
expuestos
a
contagiarse
y
deben
tomar
precauciones:
lavarse
las
manos,
usar
mascarillas,
delantal,
vacunarse,
etc.
Por
el
otro
lado,
están
los
pacientes
con
grave
compromiso
inmunológico
que
están
propensos
a
contraer
infecciones.
Las
personas
que
los
atienden
deben
respetar
las
medidas
conducentes
a
evitar
que
se
les
pueda
transmitir
alguna
infección.
Para
esto
es
muy
importante
lavarse
las
manos
antes
y
después
de
atender
a
cada
enfermo
y
respetar
las
medidas
de
aislamiento
que
estén
indicadas
(delantal,
mascarilla,
etc.).
El
lavado
de
manos
entre
cada
paciente
es
muy
importante
para
evitar
transmitir
infecciones.
Informar
al
paciente.
Se
debe
explicar
al
paciente
lo
que
tiene
y
lo
que
le
conviene
hacer.
Esto
es
lo
que
al
paciente
más
le
interesa.
Después
de
haber
efectuado
la
anamnesis,
el
examen
físico
y
de
haber
escrito
algunas
anotaciones
en
la
ficha
clínica,
es
necesario
explicarle
al
paciente,
con
la
mayor
claridad
posible,
lo
que
tiene,
lo
que
eso
significa,
el
pronóstico
asociado,
y
lo
que
debe
hacer.
Las
recetas
deben
ser
claras,
fáciles
de
entender.
También
es
necesario
preocuparse
de
llenar
formularios
de
seguros
y
licencias
médicas.
El
médico
debe
ser
muy
honesto
y
prudente
en
la
forma
de
entregar
la
información,
especialmente
en
el
caso
de
diagnósticos
de
mal
pronóstico.
Se
debe
tener
la
sensibilidad
suficiente
para
producir
el
mínimo
de
alarma
o
angustia.
Un
paciente
a
quien
se
le
diagnostica
un
SIDA
tiene
el
derecho
de
ser
el
primero
en
saberlo.
En
cambio
un
abuelito
a
quien
se
le
diagnostica
un
cáncer
avanzado
y
que
se
angustia
por
cualquier
cosa,
podría
ser
más
adecuado
trabajar
con
los
familiares
más
cercanos
cómo
ir
preparándolo
para
enfrentar
su
enfermedad.
La
honestidad,
experiencia,
conocimientos,
prudencia
y
criterio
del
médico
también
se
van
a
reflejar
en
la
cantidad
de
exámenes
que
solicita,
en
los
medicamentos
que
prescribe,
los
controles
que
efectúa,
las
derivaciones
a
otros
especialistas.
Su
objetivo
debe
ser
siempre
dar
la
mejor
atención.
14
La despedida también es importante.
Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurrió en
una consulta, se acompaña al paciente y sus acompañantes a la salida y se despiden.
15
La
historia
clínica
La
conversación
con
el
paciente
es
fundamental
para
conocer
qué
le
pasa.
En
niños
o
personas
con
trastornos
mentales
o
de
conciencia,
siempre
va
a
ser
necesario
recurrir
a
alguien
que
nos
pueda
aportar
información
(sus
familiares
directos,
testigos,
etc.).
La
información
que
se
obtiene
es
lo
que
viene
a
constituir
la
Historia
Clínica.
El
orden
cómo
se
va
recogiendo
la
información
podrá
variar
de
una
persona
a
otra,
de
cómo
surgen
las
oportunidades
de
hacer
una
u
otra
pregunta,
pero
al
final,
lo
importante,
es
captar
lo
que
a
la
persona
le
está
ocurriendo,
en
qué
circunstancias
y
todo
lo
que
pueda
ser
pertinente.
Al
momento
de
presentar
o
escribir
la
información
se
ordena
de
acuerdo
a
un
esquema
previamente
establecido
que
viene
a
ser
el
siguiente.
Secciones
que
forman
parte
de
la
historia
clínica.
1)
Identificación
del
paciente.
2)
Problema
principal
o
motivo
de
consulta.
3)
Enfermedad
actual
o
anamnesis
próxima.
4)
Antecedentes
o
anamnesis
remota.
5)
Revisión
por
sistemas.
Al
registrar
la
información,
se
debe
anotar
la
fecha
y,
eventualmente,
la
hora
(tenga
presente
que
de
un
día
a
otro
la
situación
del
paciente
puede
haber
cambiado)
Identificación
del
paciente.
En
esta
parte
se
precisa
quién
es
la
persona.
Siempre
debe
ir
el
nombre
y
la
edad.
También
puede
ser
importante
incluir
información,
como:
seguro
de
salud
o
previsión,
teléfono,
RUT,
actividad
o
profesión,
etc.
Problema
principal
o
motivo
de
consulta.
En
esta
parte
se
menciona
el
motivo
por
el
cual
la
persona
consulta.
Es
una
mención
breve
que
permite
decir
en
forma
resumida
cuál
es
la
naturaleza
del
problema.
Por
ejemplo:
“El
paciente
consulta
por
fiebre
de
5
días”,
o
“…por
presentar
deposiciones
de
color
negro
(o
melena)”,
etc.
Enfermedad
actual
o
anamnesis
próxima.
Esta
es
la
parte
más
importante
de
la
historia
clínica.
En
esta
sección
se
precisa
qué
le
ha
pasado
al
paciente.
Se
mencionan
en
forma
ordenada
los
distintos
síntomas
que
la
persona
ha
presentado.
En
la
medida
que
el
alumno
sabe
más,
investiga
los
síntomas
según
cómo
se
relacionan
entre
ellos,
tal
como
se
da
en
muchos
síndromes
o
enfermedades.
Por
ejemplo,
si
la
persona
está
con
tos,
se
investiga
si
además
se
presenta
fiebre,
expectoración,
disnea,
puntada
de
costado,
etc.
16
Obtenida
la
información,
se
deja
constancia
de
las
distintas
manifestaciones
en
la
ficha
clínica.
En
ocasiones,
es
conveniente
mencionar
también
aquellas
manifestaciones
que,
pudiendo
haber
estado
presente,
no
están.
El
relato
es
como
un
cuento
en
el
que
se
van
narrando
lo
que
a
la
persona
le
ha
ocurrido.
La
información
se
ordena
en
forma
cronológica.
Es
importante
que
el
relato
esté
bien
hilvanado
y
sea
fácil
de
entender.
Si
son
varios
los
problemas,
se
precisan
en
párrafos
diferentes.
Ejemplo
de
una
persona
que
llega
con
hemorragia
digestiva:
“El
paciente
presentó
anoche
una
deposición
negra,
de
consistencia
pastosa
y
de
muy
mal
olor.
Hacia
la
madrugada
tuvo
otra
deposición
de
similares
características.
Al
ponerse
de
pie
notaba
que
se
mareaba.
No
ha
presentado
dolor
abdominal.
No
ha
ingerido
aspirina
ni
antiinflamatorios.
Es
primera
vez
que
tiene
este
problema”.
Ejemplo
de
una
persona
con
una
pielonefritis
aguda:
“La
paciente
es
diabética
y
comenzó
tres
días
atrás
a
presentar
dolor
al
orinar.
Además,
orina
muy
seguido
y
en
pequeñas
cantidades.
La
orina
es
de
mal
olor
y
algo
turbia.
Desde
dos
días
atrás
siente
dolor
en
la
fosa
lumbar
derecha
y
ha
presentado
fiebre
sobre
38ºC.”
Sobre
la
base
a
estos
ejemplos
se
pueden
hacer
las
siguientes
observaciones:
• Es
adecuado
adaptar
el
lenguaje
a
términos
más
técnicos.
Por
ejemplo,
decir
que
el
paciente
tuvo
unadeposición
melénica,
en
vez
de
“deposición
negra,
de
consistencia
pastosa
y
de
muy
mal
olor”;
disuria
dolorosa,
en
vez
de
“dolor
al
orinar”;
poliaquiuria,
en
vez
de
“orinar
muy
seguido”).
• Las
manifestaciones
se
deben
relatar
en
la
secuencia
y
en
los
días
en
que
se
presentan.
Por
ejemplo,
se
usan
términos
como:
“Anoche…”,
“Hace
tres
días…”,
“Dos
días
después
que
comenzó
el
dolor,
se
agregó...”,
etc.
• Es
conveniente,
antes
de
comenzar
a
relatar
las
manifestaciones
de
la
enfermedad,
señalar
“a
la
pasada”,
algunos
antecedentes.
Por
ejemplo,
que
se
trata
de
un
paciente
diabético
e
hipertenso,
o
que
es
una
enferma
con
cirrosis
hepática.
Posteriormente,
en
la
sección
de
“Antecedentes
Mórbidos”,
se
entregan
más
detalles
(desde
hace
cuánto
tiempo
presenta
esas
enfermedades,
con
qué
medicamentos
se
está
tratando,
etc.).
El
hacer
esta
mención
de
antecedentes
muy
importantes
y
conocidos
“a
la
pasada”,
antes
de
relatar
la
enfermedad
actual,
no
debe
llevar
a
la
confusión
de
incorporar
antes
de
la
Anamnesis
Próxima,
toda
la
Anamnesis
Remota.
• Los
datos
que
se
ponen
en
la
anamnesis
deben
ser
objetivos
y
no
prestarse
a
interpretaciones
erradas.
No
se
deben
mencionar
diagnósticos
que
no
estén
bien
fundamentados,
ya
que
esto
puede
facilitar
que
un
error
se
perpetúe.
17
Antecedentes (o Anamnesis Remota)
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a
ordenar de la siguiente forma:
• Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
• Antecedentes ginecoobstétricos.
• Hábitos.
• Antecedentes sobre uso de medicamentos.
• Alergias.
• Antecedentes sociales y personales.
• Antecedentes familiares.
• Inmunizaciones.
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida.
Se indican aquellas patologías más importantes.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se
entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se
trata.
También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.
Antecedentes ginecoobstétricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
• Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra
entre los 11 y 15 años.
• Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55
años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.
• Características de las menstruaciones:
-‐ Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la
evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También
se puede precisar si son dolorosas.
-‐ Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.
-‐ Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser
importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras
para exámenes hormonales.
Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son:
-‐ Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
-‐ Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
18
-‐ Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
-‐ Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.
-‐ Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.
-‐ Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
-‐ Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulareso
continuos.
Información sobre los embarazos:
• Cuántos embarazos ocurrieron.
• Si fueron de término o prematuros.
• Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
• Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
• Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
• Número de hijos vivos.
A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta información:
• Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de
gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
• Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros, abortos
espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2
corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un
aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre
abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o
mencionarlos).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:
• Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
• Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa
menos de 2.500 gramos.
• Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso
menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido
cambiando.
Otras informaciones que pueden ser de interés:
• Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU
(dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
• Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se
denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, hongos o tricomonas.
• Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.
• Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de
transmisión sexual, histerectomía).
19
Hábitos.
Entre
los
hábitos
que
se
investigan
destacan:
• El
hábito
de
fumar
(tabaquismo).
Se
debe
precisar
cuántos
cigarrillos
o
cajetillas
fuma
la
persona
cada
día
y
cuántos
años
lleva
fumando.
Si
ya
dejó
de
fumar,
se
precisa
desde
cuándo
y
la
cantidad
que
fumaba.
Algunas
veces
se
usa
el
término
“paquetes-‐año”
para
expresar
lo
que
una
persona
fumaba
(por
ejemplo,
20
paquetes-‐año
significa
que
fumaba
1
cajetilla
al
día
durante
20
años,
o
2
cajetillas
diarias
por
10
años)
• Ingesta
de
bebidas
alcohólicas.
Una
forma
de
evaluar
este
tipo
de
ingesta
es
mediante
una
estimación
de
la
cantidad
de
alcohol
ingerida.
Para
esto
se
identifica
el
licor,
la
concentración
de
alcohol
que
contiene
y
las
cantidades
ingeridas.
Por
ejemplo,
340
mL
de
cerveza,
115
mL
de
vino
y
43
mL
de
un
licor
de
40
grados,
contienen
aproximadamente
10
g
de
alcohol.
Un
litro
de
vino
contiene
aproximadamente
80
g
de
alcohol.
Una
ingesta
de
más
de
60
g
diarios
de
alcohol
en
el
hombre
y
40
g
en
las
mujeres,
puede
dañar
el
hígado.
• Tipo
de
alimentación.
En
algunas
personas
es
más
importante
de
precisar;
por
ejemplo,
en
obesos,
diabéticos,
personas
con
dislipidemias
o
que
han
bajado
mucho
de
peso.
• Uso
de
drogas
no
legales:
consumo
de
marihuana,
cocaína,
etc.
Medicamentos.
Es
importante
identificar
qué
medicamentos
está
tomando
el
paciente
y
en
qué
cantidad.
En
algunos
casos,
también
se
deben
indicar
los
fármacos
que
el
paciente
recibió
en
los
días
o
semanas
anteriores.
Los
alumnos,
al
principio,
desconocen
la
composición
y
características
de
los
medicamentos
que
consumen
los
pacientes.
Para
averiguar
esto,
conviene
consultar
libros
que
entregan
esta
información
(por
ejemplo:
Vademécum
de
medicamentos).
Se
debe
precisar:
• el
nombre
genérico
y
su
concentración
(el
nombre
de
la
droga
misma).
• el
nombre
con
el
que
el
fármaco
se
comercializa
(nombre
de
fantasía).
• la
forma
de
administración
(oral,
intramuscular,
endovenosa).
• la
frecuencia
(por
ejemplo,
cada
6
–
8
ó
12
horas).
Ejemplos:
• atenolol
50
mg
(Betacar):
1
tableta
cada
mañana.
• atorvastatina
10
mg
(Lipitor):
1
tableta
con
la
comida.
• lisinopril
10
mg
(Acerdil):
1
tableta
cada
mañana.
• amoxicilina
850
mg
(Amoval):
tomó
hasta
hace
una
semana
atrás.
En
este
ejemplo,
el
paciente
ya
no
está
tomando
el
antibiótico,
pero
puede
ser
importante
mencionarlo
si
está
cursando
con
un
cuadro
febril
o
diarreico.
En
algunos
casos,
no
se
detallan
todos
los
componentes
de
un
preparado.
Por
ejemplo:
• Aspirina
100
mg:
1
tableta
después
del
almuerzo
(Aspirina
es
un
nombre
comercial
muy
conocido;
el
nombre
genérico
es
el
ácido
acetilsalicílico).
20
• Neurobionta
de
5.000
U:
1
ampolla
intramuscular
por
3
veces
(este
es
un
preparado
que
contiene
variasvitaminas
del
complejo
B;
si
el
médico
requiere
más
información
puede
consultar
algún
libro
de
medicamentos).
Alergias.
El
tema
de
las
alergias
es
muy
importante
ya
que
puede
tener
graves
consecuencias
para
la
persona.
Entre
los
alergenos,
que
son
las
sustancias
ante
las
cuales
se
desencadenan
las
respuestas
alérgicas,
hay
varios
que
se
deben
investigar:
1)
Medicamentos:
alergia
a
penicilina
o
alguno
de
sus
derivados,
a
cefalosporinas,
fenitoína,
carbamazepina,
medios
de
contraste
usados
en
radiología,
etc.
Algunas
de
las
reacciones
que
se
pueden
presentar
son
exantemas
cutáneos,
edema,
colapso
circulatorio
(shock),
broncoobstrucción,
espasmo
laríngeo.
Las
personas
con
mucha
frecuencia
dicen
ser
alérgicas
a
algún
medicamento,
sin
serlo,
ya
que
lo
que
en
alguna
ocasión
experimentaron
se
debió
a
otro
problema
(por
ejemplo,
un
dolor
al
estómago).
Ante
la
duda,
conviene
no
correr
riesgos.
Si
se
sabe
que
una
persona
es
alérgica
a
algún
medicamento,
no
se
debe
usar.
Además,
es
necesario
destacar
en
un
lugar
visible
esta
condición;
por
ejemplo,
con
letras
grandes
en
la
carátula
de
la
ficha
clínica.
2)
Alimentos.
Algunas
personas
presentan
alergias
a
mariscos,
pescados,
nueces,
maní,
huevo,
leche,
algunos
condimentos
y
aditivos.
3)
Sustancias
que
están
en
el
ambiente.
Es
el
caso
de
pólenes,
pastos,
ambientes
húmedos
cargados
de
antígenos
de
hongos,
polvo
de
ácaros,
contaminación
del
aire
con
productos
químicos,
etc.
Las
personas
con
rinitis
alérgicas
y
asma
tienden
a
reaccionar
a
estos
estímulos.
4)
Sustancias
que
entran
en
contacto
con
la
piel.
Puede
ser
el
caso
de
detergentes,
algunos
jabones,
productos
químicos,
metales,
látex
y
otros.
5)
Picaduras
de
insectos:
abejas,
avispas,
etc.
Antecedentes
sociales
y
personales.
En
esta
sección
se
investigan
aspectos
personales
del
paciente
que
permitan
conocerlo
mejor.
La
intención
es
evaluar
y
comprender
cómo
su
enfermedad
lo
afecta
y
qué
ayuda
podría
llegar
a
necesitar
en
el
plano
familiar,
de
su
trabajo,
de
su
previsión,
de
sus
relaciones
interpersonales.
Información
que
podría
haber
ido
junto
a
la
Identificación
del
Paciente,
se
puede
traspasar
a
esta
sección.
Es
el
caso
del
estado
civil
o
las
personas
con
las
que
vive.
Otras
informaciones,
que
según
el
caso
se
pueden
incluir,
son:
composición
familiar,
tipo
de
casa
habitación,
disponibilidad
de
agua
potable,
presencia
de
animales
domésticos,
nivel
de
educación,
actividad
laboral
o
profesión,
previsión
o
seguro
de
salud,
etc.
Toda
esta
información
servirá
para
conocer
mejor
al
paciente
como
persona;
saber
con
qué
recursos
cuenta
para
enfrentar
su
enfermedad,
cuál
es
el
grado
de
apoyo
familiar;
su
situación
laboral,
previsional
y
social.
21
También
puede
ser
el
lugar
para
mencionar
aspectos
específicos
de
sus
creencias,
de
su
religiosidad,
de
los
aspectos
a
los
cuales
no
quisiera
ser
sometido
en
el
tratamiento
de
su
enfermedad
(por
ejemplo,
no
recibir
transfusiones
de
sangre
o
no
ser
sometido
a
ventilación
mecánica).
La
Historia
Clínica
(7)
Otros
aspectos
a
investigar
son
antecedentes
sobre
actividad
sexual,
exposición
a
enfermedades
infecciosas
o
profesionales,
viajes
efectuados
en
los
meses
anteriores.
Antecedentes
familiares.
En
esta
sección
se
precisan
enfermedades
que
presenten
o
hayan
presentado
familiares
cercanos
por
la
posibilidad
que
sean
heredables.
Entre
estas
enfermedades,
destacan:
hipertensión
arterial,
diabetes
mellitus,
alteraciones
de
los
lípidos
en
la
sangre
(dislipidemias),
antecedentes
de
enfermedades
coronarias,
cánceres
de
distinto
tipo
(ej.:
mama,
colon),
enfermedades
cerebrovasculares,
alergias,
asma,
trastornos
psiquiátricos
(ej.:
depresión,
enfermedad
bipolar),
enfermedades
genéticas,
gota,
hemofilia,
etc.
En
algunos
casos
es
conveniente
dibujar
un
genograma
en
el
que
los
hombres
se
identifican
con
un
cuadrado
y
las
mujeres
con
un
círculo
y
se
grafican
dos
o
tres
generaciones,
precisando
quién
desciende
de
quién.
Se
identifica
al
paciente
con
una
flecha
y
se
usa
alguna
otra
marca
para
identificar
otras
personas
afectadas
por
la
enfermedad.
Inmunizaciones.
Según
el
cuadro
clínico
que
presente
el
paciente
puede
ser
importante
señalar
las
inmunizaciones
que
el
paciente
ha
recibido.
Los
adultos
podrían
recibir
vacunas
contra
influenza,
hepatitis
A
y
B,
neumococos,
Haemophylus
influenzae,
o
recibir
dosis
de
refuerzo
de
toxoide
tetánico.
En
niños
habitualmente
se
sigue
un
programa
de
vacunación
mediante
el
cual
se
protege
contra
sarampión,
coqueluche,
tétanos,
difteria,
tuberculosis,
poliomielitis,
parotiditis,
rubéola,
neumococos,
y
eventualmente
hepatitis
A
y
B.
Revisión
por
sistemas.
A
pesar
de
toda
la
información
que
se
ha
recogido
en
la
anamnesis
y
los
antecedentes,
conviene
tener
algún
método
para
evitar
que
se
escape
algo
importante.
Una
breve
revisión
por
los
sistemas
que
todavía
no
se
han
explorado
da
más
seguridad
que
la
información
está
completa.
Esta
revisión
no
debiera
ser
muy
larga
ya
que
se
supone
que
los
principales
problemas
ya
fueron
identificados
en
la
anamnesis.
Si
al
hacer
este
ejercicio
aparecen
síntomas
que
resultan
ser
importantes
y
que
todavía
no
habían
sido
explorados,
es
posible
que
el
conjunto
de
estas
nuevas
manifestaciones
deban
ser
incorporadas
a
la
anamnesis.
En
esta
revisión
por
sistemas
no
se
debe
repetir
lo
que
ya
se
mencionó
en
la
anamnesis,
sino
que
se
mencionan
sólo
algunos
síntomas
o
manifestaciones
que
están
presente
pero
que
tienen
un
papel
menos
importante.
La
extensión
de
esta
sección
debe
ser
breve.
Una
forma
de
ordenar
esta
revisión
es
por
sistemas
y
en
cada
uno
de
ellos
se
investigan
manifestaciones
que
podrían
darse:
22
• Síntomas
generales:
fiebre,
cambios
en
el
peso,
malestar
general,
apetito,
tránsito
intestinal,
sudoración
nocturna,
insomnio,
angustia.
• Sistema
respiratorio:
disnea,
tos,
expectoración,
hemoptisis,
puntada
de
costado,
obstrucción
bronquial.
• Sistema
cardiovascular:
disnea
de
esfuerzo,
ortopnea,
disnea
paroxística
nocturna,
edema
de
extremidades
inferiores,
dolor
precordial.
• Sistema
gastrointestinal
o
digestivo:
apetito,
náuseas,
vómitos,
disfagia,
pirosis,
diarrea,
constipación,
melena.
• Sistema
genitourinario:
disuria
dolorosa
o
de
esfuerzo,
poliaquiuria,
poliuria,
nicturia,
alteración
del
chorro
urinario,
hematuria,
dolor
en
fosas
lumbares.
-‐Sistema
endocrino:
baja
de
peso,
intolerancia
al
frío
o
al
calor,
temblor
fino,
polidefecación,
ronquera,
somnolencia,
sequedad
de
la
piel.
• Sistema
neurológico:
cefalea,
mareos,
problemas
de
coordinación,
paresias,
parestesias.
Además
de
revisar
estos
sistemas,
es
conveniente
investigar
otras
manifestaciones:
hemorragias,
dolores
en
otros
sitios,
compromiso
de
la
visión
o
de
la
audición,
lesiones
en
la
piel,
etcétera.
Al
escribir
la
ficha,
no
conviene
que
esta
Revisión
por
Sistemas
resulte
muy
larga.
Es
posible
que
en
un
comienzo,
se
exija
a
los
alumnos
un
relato
más
detallado
para
que
desarrollen
el
hábito
de
hacer
una
historia
completa,
pero
en
la
medida
que
ganen
experiencia,
y
con
el
acuerdo
de
su
tutor,
podrán
mencionar
sólo
lo
más
importante.
Definiciones
incorporadas
al
glosario
de
términos:
amenorrea,
cefalea,
disfagia,
dismenorrea,
disnea,
disnea
paroxística
nocturna,
disuria,
exantema,
hematuria,
hipermenorrea,
hipomenorrea,
leucorrea,
macrosomía,
melena,
menarquia,
menopausia,
menorragia,
metrorragia,
nicturia,
oligomenorrea,
ortopnea,
paresias,
parestesias,
pirosis,
poliaquiuria,
polimenorrea,
poliuria.
Preguntas:
1. ¿Cuáles
son
las
cinco
divisiones
o
secciones
que
forman
la
Historia
Clínica?
2. ¿Qué
información
contiene
la
anamnesis
próxima?
3. ¿Cuáles
son
los
distintos
antecedentes
que
se
deben
investigar
según
la
forma
cómo
se
agrupan?
4. ¿Cómo
se
presentan
los
antecedentes
ginecoobstétricos?
5. ¿Cuáles
son
los
hábitos
que
se
investigan?
6. ¿Qué
enfermedades
pueden
tener
algún
grado
de
transmisión
genética
o
familiar?
7. ¿Qué
alergias
se
deben
investigar
y
cuáles
son
las
más
temidas?
8. ¿Cómo
se
debe
presentar
la
información
de
los
medicamentos
que
el
paciente
está
tomando?
9. ¿En
qué
casos
los
Antecedentes
Sociales
y
Personales
adquieren
especial
importancia?
10. ¿Qué
significados
tienen
los
siguientes
términos:
disfagia,
dismenorrea,
disuria,
menarquia,
nicturia,
pirosis?
23
Ejemplo de una historia clínica
Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza.
Fecha: __ / _________ / _____. (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la
Historia Clínica; a veces, incluso, conviene indicar la hora).
Sra. Luisa Ramos Morgagni.
69 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.
Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que
sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta
polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado
sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También
ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no
se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.
Antecedentes:
a) Mórbidos:
-‐Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás. Se trata con régimen e
hipoglicemiantes orales.
-‐Hipertensión arterial de 8 años de evolución.
-‐Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los cuales pesó
4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos
años.
(Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir
en el análisis de su problema más reciente)
c) Hábitos:
-‐Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años
atrás.
-‐Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos:
24
-‐Glibenclamida
5
mg
(1
tableta
al
desayuno
y
1
tableta
con
la
comida).
-‐Lisinopril
5
mg
(1
tableta
en
la
mañana)
e)
Alergias:
dice
no
tener
alergias.
f)
Antecedentes
sociales
y
personales:
la
paciente
vive
con
su
marido
y
una
hija.
Tiene
dos
hijos
casados.
Desempeña
labores
de
casa.
El
apoyo
que
tiene
de
su
familia
es
muy
bueno.
g)
Antecedentes
familiares:
su
padre
y
una
tía
fueron
diabéticos;
su
madre
fue
hipertensa.
h)
Inmunizaciones:
las
de
la
infancia.
Revisión
por
sistemas:
no
ha
tenido
tos,
disnea
ni
dolores
precordiales.
Habitualmente
tiende
a
ser
algo
constipada.
(Nota:
la
revisión
por
sistemas
está
dirigida
a
buscar
otros
síntomas.
Sólo
se
anotan
los
hallazgos
importantes
que
no
forman
parte
de
la
anamnesis
ni
los
antecedentes.
En
esta
parte
de
la
historia
clínica
no
se
deben
repetir
síntomas
que
ya
fueron
mencionados
en
las
otras
secciones).
Comentario:
La
información
se
ha
presentado
de
acuerdo
al
esquema
sugerido.
Al
presentar
los
síntomas,
se
mencionan
en
la
secuencia
temporal
en
que
se
presentan,
pero
se
tienden
a
agrupan
según
el
sistema
comprometido
o
algún
síndrome
que
los
relaciona
(por
ejemplo,
“polidipsia,
poliuria,
y
baja
de
peso”
como
manifestación
de
una
diabetes
descompensada).
Aunque
se
ordene
un
poco
la
información,
los
hechos
mismos
no
deben
ser
alterados.
Con
la
información
recogida,
se
puede
plantear
que
se
trata
de
una
mujer
mayor,
portadora
de
una
diabetes
mellitus
del
adulto
e
hipertensión
arterial,
que
se
controla
mal
y
que
ingresa
con
una
infección
urinaria.
Las
buenas
historias
clínicas
contienen
la
información
que
es
importante.
Deben
ser
fáciles
de
leer
y
entender
y,
finalmente,
permiten
plantear
las
hipótesis
diagnósticas
correspondientes.
Mientras
más
práctica
se
tiene
y
mejores
son
los
conocimientos
sobre
las
enfermedades,
las
historias
clínicas
son
cada
vez
mejores.
Se
distingue
mejor
lo
importante
de
lo
superfluo,
se
agrupan
los
síntomas
en
mejor
forma
y
se
hacen
interrogatorios
más
dirigidos
y
eficientes.
25
Síntomas
frecuentes
de
encontrar
en
la
práctica
clínica
Ya
se
ha
visto
que
los
síntomas
son
las
molestias
o
sensaciones
subjetivas
de
la
enfermedad
(ejemplo:
dolor,
náuseas,
vértigo).
El
conocer
los
síntomas,
sus
características,
y
con
qué
otras
manifestaciones
se
relacionan
permite
ir
conociendo
lo
que
al
paciente
le
ocurre.
Es
frecuente
que
algunos
síntomas
y
signos
se
relacionen
y
constituyan
síndromes
o
sean
parte
de
enfermedades
específicas.
Conviene
saber
caracterizar
cada
síntoma.
Dependiendo
de
esto,
las
conclusiones
pueden
ser
totalmente
distintas.
Una
tos
seca
puede
significar
algo
totalmente
diferente
que
una
tos
acompañada
de
expectoración
mucopurulenta
o
sanguinolenta.
Al
conversar
con
el
paciente
se
usarán
términos
que
le
sean
entendibles.
Posteriormente
al
transcribir
la
información
a
la
ficha
se
seleccionan
las
palabras
que
correspondan
en
el
lenguaje
médico.
Por
ejemplo,
si
el
paciente
orina
muy
seguido,
tiene
una
poliaquiuria,
y
si
siente
que
le
falta
el
aire
o
la
respiración,
presenta
disnea.
Identificación
de
los
síntomas.
Durante
la
conversación
con
el
paciente,
cada
síntoma
se
trata
de
caracterizar.
En
general,
se
debe
precisar:
• qué
es
lo
que
siente.
• en
qué
parte
del
cuerpo
siente
la
molestia
y
hacia
dónde
se
irradia
(esto
es
muy
válido
cuando
se
trata
de
un
dolor).
• cuándo
comenzó
el
síntoma.
• cómo
ha
evolucionado
el
síntoma.
• con
qué
se
modifica
(ya
sea
aumentando
o
disminuyendo
su
intensidad,
o
variando
su
carácter).
• con
qué
otros
síntomas
o
manifestaciones
se
asocia.
Es
conveniente
establecer
una
prioridad
en
el
análisis
de
los
distintos
síntomas,
ya
que
algunos
tienen
más
importancia
que
otros
(ej.
dolores,
disnea,
pérdida
de
conciencia).
Cuando
se
trata
de
un
dolor,
y
siguiendo
el
esquema
anterior,
se
debe
precisar:
• dónde
duele.
• cuál
es
el
carácter
del
dolor,
o
cómo
duele.
• qué
intensidad
alcanza
y
cómo
varía.
• hacia
dónde
se
irradia.
• con
qué
aumenta
y
con
qué
disminuye
(posiciones,
alimentos,
medicamentos,
etc.).
• cómo
evoluciona
en
el
tiempo.
• con
qué
otras
manifestaciones
se
asocia.
26
A
continuación
se
presenta
mayor
información
sobre
algunos
de
estos
aspectos.
Carácter
del
dolor:
• cólico:
es
aquel
que
aumenta
de
intensidad
hasta
llegar
a
un
máximo
y
luego
disminuye;
es
característico
de
vísceras
huecas
que
poseen
una
pared
muscular
(ejemplo:
intestino,
vesícula
biliar,
colédoco,
uréter,
conductos
de
glándulas
salivales
e
incluso
el
útero).
• urente:
como
una
quemadura
(ejemplo:
dolor
del
herpes
zóster).
• dolor
de
carácter
sordo:
tiende
a
ser
mantenido,
de
intensidad
leve
a
mediana,
pero
puede
llegar
a
ser
bastante
incómodo.
• constrictivo:
de
tipo
opresivo
(ejemplo:
dolor
de
origen
coronario,
angina
de
pecho).
• pulsátil:
asociado
al
pulso
arterial
(ejemplo:
dolor
de
un
dedo
al
recibir
un
golpe
de
martillo).
• neuralgia:
dolor
que
sigue
el
recorrido
de
un
nervio
(ejemplo:
neuralgia
del
nervio
trigémino).
• de
tipo
punzante
(ejemplo:
“puntada
de
costado”
en
cuadros
de
irritación
pleural,
que
aumenta
en
la
inspiración).
• fulgurante:
como
un
rayo
o
una
descarga
eléctrica
(ejemplo:
en
los
miembros
inferiores
en
la
tabes
dorsal).
• terebrante:
intenso,
como
si
fuera
producido
por
un
taladro
(ejemplo:
algunas
odontalgias).
Intensidad
del
dolor.
Según
la
intensidad,
el
dolor
puede
interferir
de
distintas
formas:
limitar
los
movimientos,
afectar
la
actividad
diaria
y
el
estado
anímico,
no
dejar
dormir,
etcétera.
Es
una
sensación
que
sólo
la
siente
quien
la
sufre.
El
desafío
del
clínico
muchas
veces
es
tratar
de
estimar
la
intensidad.
Para
esto
tiene
que
evaluar
las
expresiones
que
usa
el
mismo
paciente,
ver
en
qué
medida
lo
afecta,
cómo
lo
limita,
qué
hace
para
aliviarlo,
qué
analgésicos
requiere
usar.
Una
forma
de
graficar
este
aspecto
es
pedirle
al
paciente
que
ubique
su
dolor
en
una
escala
del
1
al
10,
siendo
10
el
dolor
más
intenso
que
pueda
existir.
Evolución
del
dolor
y
cómo
se
modifica.
Puede
aparecer
en
forma
brusca
(ejemplo:
cefalea
por
hemorragia
subaracnoídea)
o
más
gradual
(ejemplo:
cólico
renal).
La
forma
como
termina
el
dolor
también
puede
ser
importante.
Lo
pueden
aumentar
alimentos,
movimientos,
la
tos,
el
respirar
profundo,
el
pujar,
el
ayuno,
el
contacto
directo.
En
cambio,
se
puede
aliviar
con
analgésicos
simples,
morfina,
una
bolsa
con
agua
caliente,
aplicación
de
hielo,
posiciones
determinadas,
masajes,
ultrasonido,
acupuntura,
etcétera.
27
La
evolución
puede
ser
corta
o
larga,
de
minutos,
días,
o
más
tiempo.
Puede
presentarse
en
crisis
que
pasan
totalmente
o
que
dejan
un
trasfondo
de
dolor.
Se
habla
que
un
dolor
tiene
ritmo
cuando
cambia
durante
el
día
en
relación
a
factores
específicos
(ejemplo:
en
la
úlcera
duodenal
la
molestia
pasa
cada
vez
que
el
paciente
ingiere
alimentos).
Se
habla
de
período
cuando
el
dolor
se
presenta
varios
días,
luego
se
pasa
y
reaparecer
un
tiempo
después
(ejemplo:
una
úlcera
duodenal
activa,
que
luego
sana
y
tiempo
después,
reaparece).
Algunos
ejemplos:
• un
dolor
coronario:
“Paciente
de
sexo
masculino,
de
68
años,
con
antecedentes
de
tener
una
diabetes
mellitus
y
ser
fumador,
que
dos
horas
antes
de
consultar
presentó
un
dolor
precordial,
opresivo,
en
relación
a
un
esfuerzo
físico,
que
llegó
a
tener
una
intensidad
8/10
(ocho
sobre
diez),
y
que
duró
veinte
minutos.
El
dolor
se
irradiaba
a
la
mandíbula
y
al
brazo
izquierdo”.
• un
cólico
intestinal:
“El
paciente
presenta
en
la
madrugada
un
dolor
abdominal,
de
tipo
cólico,
más
localizado
hacia
el
hemiabdomen
inferior,
que
se
acompaña
de
diarrea
muy
seguida
y
abundante,
y
sensación
febril”.
• un
dolor
que
sugiere
una
jaqueca:
“Paciente
de
sexo
femenino,
de
26
años,
que
viene
presentando
en
los
últimos
5
años
crisis
de
dolor
de
cabeza,
más
localizado
en
la
mitad
del
cráneo,
de
carácter
opresivo
o
pulsátil,
y
que
se
asocia
a
náuseas
y
vómitos.
El
dolor
tiende
a
presentarse
antes
de
las
menstruaciones,
al
beber
alcohol
o
comer
chocolates.
Si
logra
dormir
un
rato,
muchas
veces
al
dolor
se
alivia
o
desaparece”.
Síntomas
como
manifestación
de
afecciones
de
algunos
sistemas.
Sistema
respiratorio
y
cardíaco.
Tos:
• presentación
en
el
tiempo
(ejemplo:
ocasional,
persistente,
en
crisis,
de
predominio
nocturno).
• intensidad
(ejemplo:
puede
ser
tan
intensa
que
el
paciente
queda
agotado).
• seca
o
húmeda
(según
se
asocie
o
no
a
expectoración)
• factores
favorecedores
(ejemplo:
en
relación
a
ejercicios,
cuando
cortan
el
pasto
en
su
casa).
• asociada
a
sensación
de
disnea,
dolor
costal,
fiebre,
etcétera.
Expectoración:
• mucosa:
tiene
aspecto
claro
• mucopurulenta:
de
color
amarillento.
• expectoración
hemoptoica:
es
una
expectoración
que
contiene
sangre.
28
• hemoptisis:
es
la
eliminación
de
sangre
fresca,
aireada,
junto
a
accesos
de
tos,
y
que
proviene
del
árbol
bronquial.
• broncorrea:
eliminación
de
gran
cantidad
de
expectoración
en
las
24
horas
(sobre
media
taza).
Se
observa
en
pacientes
con
bronquiectasias
infectadas.
• vómica:
es
la
eliminación
de
una
sola
vez
de
gran
cantidad
de
líquido
debido
al
vaciamiento
de
una
colección
pulmonar
o
subdiafragmática
(ejemplo:
al
vaciarse
un
quiste
hidatídico).
Descargas
por
la
nariz:
• rinorrea:
es
la
salida
de
secreciones
por
la
nariz.
Puede
ser
acuosa
(ejemplo:
en
el
resfrío),
mucopurulenta
(ejemplo:
en
una
sinusitis)
o
sanguinolenta.
• epistaxis:
es
un
sangramiento
por
la
nariz.
• descarga
posterior:
es
un
término
usado
en
pacientes
que
sienten
que
están
constantemente
tragando
secreciones
(ejemplo:
en
una
sinusitis).
Sensación
de
falta
de
aire
al
respirar:
• disnea:
es
una
sensación
de
falta
de
aire
al
respirar.
Se
presenta
en
enfermedades
pulmonares,
del
corazón
y
en
anemias
intensas.
En
los
enfermos
del
corazón
es
bastante
característico
que
la
disnea
se
presenta
en
relación
a
la
magnitud
del
esfuerzo
físico
(ejemplo:
al
caminar
algunas
cuadras,
al
subir
las
escaleras
o
con
mínimos
esfuerzos
físicos).
Este
aspecto
conviene
precisarlo
ya
que
refleja
la
Capacidad
Funcional
del
paciente,
y
se
puede
hablar
de
disnea
de
reposo
(cuando
el
paciente
está
limitado
a
la
cama),
de
pequeños
esfuerzos
(cuando
a
lo
más
se
logra
caminar
hasta
el
baño),
de
medianos
esfuerzos
(cuando
la
disnea
se
presenta
al
caminar
dos
o
tres
cuadras
o
subir
un
piso
de
escaleras)
o
de
grandes
esfuerzos
(cuando
presenta
pocas
limitaciones).
• •ortopnea:
es
la
condición
en
la
cual
el
paciente
respira
mejor
estando
sentado
o
semisentado,
y
no
tolera
estar
acostado
plano
(porque
se
ahoga).
Al
estar
semisentado
disminuye
el
retorno
venoso
y
los
pulmones
logran
descongestionarse
en
alguna
medida.
• disnea
paroxística
nocturna:
ocurre
en
algunos
pacientes
con
insuficiencia
cardíaca
durante
las
noches,
una
vez
que
están
acostados.
De
repente,
necesitan
sentarse
en
la
cama,
porque
así
respiran
mejor.
Se
atribuye
a
que
mientras
están
acostados
reabsorben
edemas
que
sobrecargan
el
sistema
cardiovascular.
Dolor
precordial:
• dolor
anginoso
o
coronario:
es
de
tipo
constrictivo,
se
presenta
en
relación
a
esfuerzos
físicos,
se
puede
irradiar
a
la
mandíbula,
al
hombro
y
al
brazo
izquierdo,
se
alivia
con
el
reposo.
Si
se
presenta
en
relación
a
un
esfuerzo
físico
y
luego
cede
con
el
reposo,
se
habla
de
angina
(o
ángor)
de
esfuerzo.
Si
se
presenta
estando
el
paciente
en
reposo
o
en
relación
a
un
mínimo
esfuerzo,
se
habla
de
angina
de
reposo
o
angina
inestable,
y
es
una
condición
que
puede
seguirse
en
cualquier
momento
de
un
infarto
al
miocardio.
En
la
angina
existe
isquemia;
en
el
infarto
se
ha
producido
necrosis
(muerte
celular).
Dolores
que
ceden
en
menos
de
diez
minutos
(o
hasta
veinte
minutos)
se
relacionan
a
dolores
29
anginosos,
en
cambio,
cuando
el
dolor
se
prolonga
más
de
veinte
minutos,
puede
ya
reflejar
un
infarto
al
miocardio.
(Nota:
conviene
tener
presente
que
“angina”
es
un
término
que
se
usa
también
para
referirse
a
inflamaciones
de
las
amígdalas
y
tejidos
vecinos,
por
lo
que
no
debe
llevar
a
confusión).
• dolor
por
una
costocondritis
o
inflamación
de
la
unión
de
una
costilla
con
el
esternón:
es
un
dolor
localizado
que
aumenta
al
tocar
la
zona
inflamada.
• dolor
por
un
espasmo
esofágico:
puede
ser
muy
parecido
al
dolor
coronario
y
muchas
veces
se
piensa
en
él
una
vez
que
se
ha
descartado
un
problema
coronario.
• dolor
de
una
pericarditis:
es
más
mantenido,
prolongado,
de
carácter
sordo,
y
puede
aumentar
con
la
inspiración.
Dolor
costal:
• dolor
pleural
o
“puntada
de
costado”:
es
un
dolor
de
tipo
punzante,
que
aumenta
con
la
inspiración.
Se
localiza
de
preferencia
en
un
costado
del
tórax.
Es
frecuente
de
encontrar
en
neumonías
y
afecciones
que
comprometen
la
pleura.
Un
dolor
parecido
se
puede
encontrar
en
el
neumotórax
(aire
que
entra
al
espacio
pleural,
habitualmente
por
una
rotura
del
pulmón)
• dolor
costal
por
una
fractura
costal:
es
bastante
intenso
y
aumenta
con
movimientos
y
al
presionar
en
el
sitio
de
la
fractura.
Un
acceso
fuerte
de
tos
puede
ser
capaz
de
producir
una
fractura
de
una
costilla.
• dolores
referidos
a
un
costado
debido
a
un
herpes
zóster.
En
estos
casos
el
dolor
sigue
el
recorrido
de
un
dermátomo
y
es
de
carácter
urente.
Además,
se
ven
las
lesiones
vesiculares
en
la
piel.
Algunas
asociaciones
de
síntomas
en
cuadros
respiratorios
o
cardiovasculares:
• en
neumonías:
tos,
expectoración
mucopurulenta,
fiebre
y,
eventualmente,
dolor
torácico
y
disnea.
• en
asma:
disnea,
accesos
de
tos,
especialmente
en
las
noches
o
con
esfuerzos
físicos,
sibilancias
al
respirar.
• en
insuficiencia
cardíaca:
disnea
de
esfuerzos,
ortopnea,
disnea
paroxística
nocturna,
edema
de
extremidades
inferiores
y
nicturia.
• en
problemas
coronarios:
dolor
anginoso
en
relación
a
esfuerzos
físicos,
angustia,
sensación
de
“muerte
inminente”,
disnea.
30
Dolor
abdominal:
Como
todo
dolor,
se
debe
caracterizar
en
forma
completa,
pero
en
especial,
su
ubicación.
En
este
sentido
conviene
tener
presente:
• dolores
en
la
parte
alta
y
medial
(región
del
epigastrio):
en
esta
zona
se
ubica
el
dolor
ulceroso
debido
a
una
úlcera
duodenal
o
gástrica
(en
forma
característica
aparece
cuando
el
estómago
está
vacío
y
se
calma
con
los
alimentos).
También
el
páncreas
y
la
aorta
abdominal
pueden
manifestarse
hacia
esta
zona.
Una
esofagitis
por
reflujo
gastroesofágico
da
una
sensación
de
ardor
o
“acidez”
(en
forma
popular
algunas
personas
lo
ubican
en
“la
boca
del
estómago”),
y
puede
irradiarse
hacia
arriba
(retroesternal).
Estas
manifestaciones
relacionadas
con
la
sensación
de
“acidez”
se
denominan
pirosis.
• dolores
en
la
parte
alta
del
abdomen,
pero
hacia
el
lado
derecho
(región
del
hipocondrio
derecho):
las
afecciones
biliares
y
del
hígado
tienden
a
manifestarse
en
esta
zona.
Por
ejemplo,
los
cólicos
biliares
se
presentan
después
de
ingerir
comidas
grasas
o
frituras
y
muchas
veces
se
acompañan
de
vómitos.
Un
hígado
congestivo
o
inflamado
por
una
hepatitis
dará
un
dolor
sordo.
• dolores
en
la
parte
alta
del
abdomen,
pero
hacia
el
lado
izquierdo
(región
del
hipocrondrio
izquierdo):
en
esta
región
se
pueden
presentar
afecciones
del
bazo
(ejemplo:
infarto
esplénico),
dolores
provenientes
del
colon
(ángulo
esplénico),
y
también
afecciones
del
páncreas
(aunque
en
estos
casos
el
dolor
puede
ser
de
todo
el
hemiabdomen
superior).
• dolor
en
la
región
periumbilical:
los
cólicos
del
intestino
delgado
se
manifiestan
en
esta
zona.
También
afecciones
de
la
aorta
abdominal.
• los
costados
del
abdomen
se
llaman
los
flancos.
En
el
flanco
derecho
se
reflejan
dolores
que
vienen
de
los
riñones
o
el
colon
ascendente.
En
el
flanco
izquierdo
se
reflejan
las
vísceras
de
ese
lado
(riñón,
colon
descendente).
• por
debajo
del
ombligo,
en
la
zona
media,
está
el
hipogastrio,
en
donde
se
reflejan
los
cólicos
del
intestino
grueso
(en
realidad,
puede
doler
todo
el
hemiabdomen
inferior),
la
vejiga
(por
ejemplo,
en
una
cistitis),
el
útero
(por
ejemplo,
durante
menstruaciones
dolorosas).
• hacia
los
lados
del
hipogastrio
están
las
regiones
inguinales.
A
derecha
se
ubica
el
apéndice,
ovario,
trompa
de
Falopio
y
la
llegada
a
la
vejiga
del
uréter
derecho.
A
izquierda
se
ubican
afecciones
del
colon
sigmoides
(por
ejemplo,
diverticulitis),
ovario,
trompa
de
Falopio
y
la
llegada
a
la
vejiga
del
uréter
izquierdo.
• hacia
las
regiones
lumbares,
ubicadas
en
la
parte
posterior
del
abdomen,
a
cada
lado,
a
nivel
de
la
cintura,
se
reflejan
dolores
provenientes
de
los
riñones.
De
esta
forma,
en
un
cólico
renal
es
frecuente
que
el
paciente
se
queje
de
dolor
que
parte
en
una
de
las
regiones
lumbares
y
se
irradia
hacia
el
flanco
del
mismo
lado,
en
dirección
de
los
genitales
externos.
Esto
frecuentemente
se
acompaña
de
gran
inquietud,
y
muchas
veces
de
vómitos.
31
Esta
delimitación
de
los
dolores
en
relación
a
las
vísceras
comprometidas
debe
ser
considerada
como
una
orientación
ya
que
frecuentemente
existe
sobreposición
(por
ejemplo,
el
colon
puede
doler
en
distintos
sitios
del
abdomen).
Síntomas
relacionados
con
el
sistema
digestivo.
• odinofagia:
es
el
dolor
de
garganta
al
tragar
• disfagia:
es
una
dificultad
para
tragar
o
para
que
los
alimentos
bajen
por
el
esófago.
Personas
mayores
muchas
veces
presentan
una
dificultad
para
deglutir
producto
de
una
falta
de
coordinación
de
la
musculatura
faríngea.
Otras
personas
notan
que
los
alimentos
no
bajan
bien
por
el
esófago,
como
que
se
le
“atragantan”
a
nivel
retroesternal.
Se
habla
de
disfagia
lógica
cuando
la
dificultad
se
presenta
primero
con
alimentos
sólidos
(ejemplo:
un
trozo
de
carne
o
de
pan),
y
a
medida
que
progresa
la
enfermedad,
la
dificultad
aparece
también
con
los
líquidos
(ejemplo:
en
un
cáncer
esofágico).
Si
esta
relación
no
se
diera
de
esta
forma,
de
habla
de
disfagia
ilógica
(ejemplo:
por
alteración
de
las
ondas
peristálticas
del
esófago).
• anorexia:
es
la
falta
de
apetito.
• náuseas:
es
el
deseo
de
vomitar
• vómitos:
son
la
expulsión
violenta
por
la
boca
de
materias
contenidas
en
el
estómago.
Los
vómitos
pueden
ser:
-‐alimenticios:
si
contienen
alimentos.
-‐biliosos:
si
contienen
bilis
(son
amarillentos).
-‐porráceos:
cuando
son
de
color
oscuro,
con
alimentos
parcialmente
digeridos;
se
presentan
en
cuadros
de
obstrucción
intestinal.
-‐fecaloídeos:
si
tienen
material
fecal.
-‐hematemesis:
es
un
vómito
con
sangre
roja
o
parcialmente
digerida
(más
oscura).
La
sangre
proviene
de
las
partes
altas
del
tracto
digestivo:
duodeno,
estómago,
esófago,
y,
a
veces,
es
porque
el
paciente
ha
estado
tragando
sangre
proveniente
de
un
sangramiento
más
alto
(por
ejemplo,
una
epistaxis
posterior).
Lahematemesis
no
se
debe
confundir
con
la
epistaxis
(que
es
salida
de
sangre
por
la
nariz)
ni
con
lahemoptisis
(que
es
salida,
con
la
tos,
de
sangre
proveniente
del
árbol
bronquial).
• respecto
a
la
evacuación
intestinal
o
defecación,
conviene
preguntar
la
frecuencia
con
que
ocurre,
el
aspecto
de
las
deposiciones,
su
consistencia.
Normalmente
las
personas
obran
(término
que
también
se
usa
para
expresar
la
defecación)
diariamente
o
cada
dos
días.
Algunos
aspectos
relacionados
con
la
defecación
se
presentan
a
continuación:
-‐constipación,
estitiquez
o
estreñimiento:
cuando
la
frecuencia
de
defecación
ocurre
cada
varios
días
y
con
dificultad.
-‐diarrea:
se
refiere
a
deposiciones
líquidas
o
con
mayor
contenido
de
agua.
-‐disentería:
se
refiere
a
diarrea
con
mucosidades
y
sangre;
frecuentemente
se
acompaña
32
de
pujo
(son
contracciones
voluntarias
o
involuntarias
a
nivel
rectal
que
dan
la
sensación
de
querer
seguir
evacuando)
ytenesmo
rectal
(es
el
deseo
de
seguir
obrando,
aunque
la
ampolla
rectal
esté
vacía).
Se
presenta
en
diversas
infecciones
intestinales
(ejemplo:
por
E.
coli
enteropatógena¸
shigellas,
salmonellas,
amebiasis)
y
en
colitis
ulcerosa
activa.
-‐deposición
lientérica:
que
tiene
alimentos
no
digeridos,
como
arroz,
carne
o
trozos
de
tallarines.
Se
presenta
en
cuadros
de
malabsorción
intestinal.
Es
normal
que
en
las
deposiciones
de
personas
sanas
aparezcan
algunas
fibras
como
los
hollejos
de
granos
de
maíz.
-‐
deposición
esteatorreica
o
esteatorrea:
tiene
mayor
contenido
de
aceite
o
grasas
proveniente
de
los
alimentos.
Su
aspecto
es
brillante,
grasoso,
y
en
el
agua
del
escusado
frecuentemente
flotan
gotas
de
grasa.
Se
observa
en
cuadros
de
malabsorción
intestinal
(por
ejemplo,
en
una
insuficiencia
pancreática
exocrina).
-‐hematoquezia,
rectorragia,
colorragia
o
hemorragia
digestiva
baja:
es
una
deposición
con
sangre
roja,
fresca.
Habitualmente
el
origen
de
la
sangre
viene
de
algún
sitio
desde
el
íleon
terminal
hasta
el
ano,
salvo
que
el
tránsito
intestinal
sea
tan
rápido,
que
el
origen
del
sangramiento
pueda
ser
de
segmentos
más
altos.
No
constituye
una
hematoquezia
la
presencia
de
un
poco
de
sangre
debido
a
alguna
fisura
en
la
región
anal
y
que
se
manifiesta
como
unas
estrías
de
sangre
alrededor
de
las
deposiciones
al
momento
de
obrar.
-‐melena:
es
una
deposición
negra,
como
alquitrán,
de
olor
muy
fuerte,
de
consistencia
pastosa.
Se
debe
a
un
sangramiento
digestivo
alto,
por
arriba
del
ángulo
de
Treitz.
No
debe
confundirse
con
deposiciones
más
oscuras
que
se
deben
a
la
ingesta
de
algunos
medicamentos
(por
ejemplo,
suplementos
con
fierro)
o
alimentos
(por
ejemplo,
prietas).
Síntomas
relacionados
con
el
sistema
nefrourológico.
• disuria
de
esfuerzo:
es
una
dificultad
para
orinar.
Por
ejemplo,
ocurre
en
personas
con
crecimiento
de
la
próstata
a
quienes
les
cuesta
comenzar
la
micción
y
el
chorro
de
orina
es
delgado,
con
menos
potencia.
• disuria
dolorosa:
consiste
en
sentir
dolor
al
orinar,
tal
como
ocurre
en
pacientes
con
cistitis.
• poliaquiuria:
es
orinar
en
forma
frecuente,
más
seguido
de
lo
que
es
habitual.
• Cambios
en
el
volumen
de
orina
en
24
horas:
-‐poliuria:
es
orinar
gran
cantidad
en
las
24
horas,
sobre
2.500
ml.
-‐oliguria:
es
orinar
menos
de
400
ml
en
24
horas.
-‐anuria:
es
orinar
menos
de
100
ml
en
24
horas,
o
no
orinar
(se
debe
diferenciar
de
paciente
que
no
orina
por
una
retención
urinaria
debido
a
una
uropatía
obstructiva,
como
podría
ser
en
el
caso
de
un
cáncer
de
próstata
que
obstruye
a
nivel
de
la
uretra).
-‐nicturia:
es
orinar
más
cantidad
en
la
noche
que
en
el
día
(por
ejemplo,
un
paciente
con
insuficiencia
cardíaca
que
en
la
noche
orina
más
por
reabsorción
de
edemas
acumulado
en
el
día).
33
• cólico
renal:
es
un
dolor
con
las
características
de
un
cólico
(que
aumenta,
llega
a
un
máximo
y
luego
disminuye),
que
tiende
a
ubicarse
en
una
de
las
fosas
renales
y
se
irradia
hacia
la
región
de
los
genitales
externos.
Habitualmente
es
de
gran
intensidad,
produce
mucha
inquietud
en
el
paciente
(no
encuentra
una
posición
que
lo
alivie),
y
con
frecuencia
se
acompaña
de
náuseas
y
vómitos.
• Cambios
en
el
aspecto
de
la
orina:
-‐
hematuria:
es
una
orina
con
sangre.
Puede
ser
una
hematuria
macroscópica
(si
se
va
a
simple
vista),
o
microscópica
(si
sólo
se
detecta
a
nivel
de
laboratorio).
En
el
caso
de
una
hematuria
macroscópica,
se
distingue
por
presentar
un
color
como
“agua
de
carne”
y
es
frecuente
que
al
dejar
reposar
en
un
recipiente,
los
glóbulos
rojos
decantan
en
el
fondo.
-‐
coluria:
es
una
orina
impregnada
con
pigmentos
biliares.
Se
caracteriza
porque
al
agitarla
en
el
recipiente
que
la
contiene,
se
forma
una
espuma
de
color
amarillo
(esto
no
ocurre
en
orinas
oscuras
por
otras
causas,
que
presentan
una
espuma
de
color
blanco).
-‐
otras
causas
de
orinas
más
oscuras
se
pueden
deber
a:
hemoglobinuria
(por
ejemplo,
en
el
curso
de
una
hemólisis
masiva),
algunos
medicamentos
(por
ejemplo,
al
usar
vitaminas
del
complejo
B),
o
simplemente
porque
está
más
concentrada
(por
ejemplo,
en
el
curso
de
un
cuadro
febril
o
asociado
a
una
deshidratación).
-‐
una
orina
espumosa
puede
deberse
a
que
tiene
una
cantidad
aumentada
de
proteínas
(por
ejemplo,
un
paciente
con
una
nefropatía
que
se
manifiesta
con
proteinuria).
-‐
una
orina
más
turbia
puede
deberse
a
que
existe
una
infección
o
por
gran
cantidad
de
sales
en
disolución.
En
el
caso
de
infección,
es
frecuente
que
también
se
sienta
un
olor
más
fuerte,
que
le
llama
la
atención
al
paciente.
Síntomas
relacionados
con
el
sistema
nervioso.
• •cefalea:
es
dolor
de
cabeza.
Según
su
presentación
se
pueden
distinguir
algunas
posibilidades
diagnósticas:
-‐
jaquecas:
el
dolor
tiende
a
presentarse
como
una
hemicránea,
o
sea,
duele
la
mitad
de
la
cabeza,
muchas
veces
englobando
el
ojo;
es
frecuente
la
presencia
de
náuseas
y
vómitos.
Es
más
frecuente
en
mujeres
y
evoluciona
con
crisis
de
dolor
que
se
van
repitiendo
en
el
tiempo.
-‐
cefalea
tensional:
el
dolor
es
más
frecuente
en
la
región
occipital
o
en
las
regiones
frontoparietales
(como
un
cintillo).
Es
frecuente
que
aumenten
hacia
el
final
del
día.
-‐
cefalea
en
el
contexto
de
una
hipertensión
endocraneana:
el
dolor
compromete
toda
la
cabeza,
y
con
frecuencia
se
acompaña
de
vómitos
explosivos.
A
veces
se
manifiesta
a
primera
hora
en
la
mañana
y
va
cediendo
en
el
día
una
vez
que
el
paciente
se
ha
levantado.
34
-‐
cefalea
en
el
contexto
de
una
hemorragia
subaracnoídea:
el
dolor
se
instala
en
forma
brusca
e
intensa.
Según
la
intensidad
del
sangramiento
puede
asociarse
a
vómitos
y
compromiso
de
conciencia.
• vértigo:
la
persona
nota
que
se
siente
muy
mareada
y
todo
“gira”
a
su
alrededor.
El
término
“mareo”
es
más
inespecífico
ya
que
puede
tener
distintos
significados:
sentirse
inestable,
estar
“como
flotando
en
el
aire”,
sentir
que
el
piso
se
mueve,
etc.
• tinnitus
o
acúfenos:
es
la
sensación
de
sentir
un
ruido
constante
en
los
oídos.
• fotofobia:
es
una
molestia
o
intolerancia
anormal
a
la
luz.
• diplopia:
es
la
sensación
de
ver
doble;
este
fenómeno
se
acentúa
al
mirar
hacia
un
lado.
Habitualmente
se
asocia
a
una
falta
de
paralelismo
de
los
ejes
oculares
(estrabismo).
• amaurosis:
es
la
falta
de
visión
de
uno
o
ambos
ojos
(ceguera),
sin
una
lesión
aparente.
Habitualmente
se
debe
a
un
compromiso
de
la
retina,
el
nervio
óptico
o
la
corteza
visual.
• parestesias:
es
la
sensación
de
“hormigueo”
o
“adormecimiento”
en
una
zona
del
cuerpo.
Síntomas
generales:
• síndrome
febril:
es
el
conjunto
de
síntomas
y
signos
relacionados
con
las
temperaturas
elevadas:
cefalea,
dolores
musculares
(mialgias),
taquicardia
(pulso
rápido),
polipnea
(frecuencia
respiratoria
aumentada),
piel
algo
sudorosa,
mejillas
eritematosas,
ojos
brillantes,
orina
más
oscura
y
escasa.
No
siempre
una
temperatura
elevada
se
acompaña
de
un
síndrome
febril
(por
ejemplo,
en
algunos
cánceres
que
dan
temperatura
elevada).
Al
caracterizar
la
fiebre,
se
debe
precisar:
cuándo
comenzó,
cómo
varía
entre
el
día
y
la
noche,
hasta
qué
intensidad
alcanza,
con
qué
síntomas
se
asocia.
• pérdida
de
peso:
es
otro
aspecto
importante
de
caracterizar.
Se
debe
preguntar
en
cuánto
tiempo
ha
ocurrido
la
pérdida
de
peso
y
de
qué
magnitud
ha
sido.
También
es
necesario
precisar
el
contexto:
-‐
un
paciente
diabético
descompensado
presentará
polidipsia
(sed
aumentada),
poliuria
(diuresis
aumentada)
y
polifagia
(apetito
aumentado).
-‐
un
paciente
con
síndrome
de
malabsorción
presentará
diarrea,
posiblemente
esteatorrea
(deposiciones
con
más
grasa)
y
lientería
(deposiciones
con
alimentos
no
digeridos).
-‐
un
paciente
con
hipertiroidismo
presentará
polidefecación
(obrar
más
seguido
que
lo
habitual),
intolerancia
al
calor
y
nerviosismo.
-‐
otras
causas:
cánceres,
infecciones
prolongadas,
depresión,
etc.
• astenia:
falta
de
energía,
decaimiento.
Parecida
a
la
astenia,
es
la
adinamia.
Nota:
esta
presentación
de
síntomas
no
pretende
agotar
el
tema,
sino
servir
solamente
como
una
introducción
a
la
práctica
clínica.
El
contacto
con
los
enfermos
es
lo
que
permite
conocerlos
mejor.
Definiciones
incorporadas
al
glosario
de
términos:
amaurosis,
anorexia,
astenia,
cefalea,
coluria,
diaforesis,
diagnóstico,
diplopia,
disentería,
disnea,
disuria,
esteatorrea,
expectoración
hemoptoica,
fotofobia,
hematemesis,
hematoquezia,
hematuria,
hemoptisis,
melena,
meteorismo,
35
náuseas, nicturia, neumotórax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria,
pujo, rinorrea, signo, síndrome, síntoma, tenesmo.
Preguntas:
1. ¿Qué aspectos se deben identificar en cada síntoma?
2. ¿Qué aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. ¿Qué es disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna?
4. ¿Qué tipos de expectoración se pueden observar?
5. ¿Cómo se llama la eliminación de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. ¿Cómo se llama la deposición de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. ¿Qué tipos de disuria se describen?
8. ¿Qué tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. ¿Qué síntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardíaca?
10. ¿Qué síntomas se pueden presentar en una cistitis?
36
Algunos síndromes frecuentes de encontrar en la práctica clínica
Así como en un capítulo anterior se revisaron síntomas frecuentes de ver en la práctica clínica, se
presentan a continuación una selección de síntomas y signos que conforman síndromes clínicos.
Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente ya que son
formas de presentación de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un síndrome
anémico podrá tener fatigabilidad y estar pálido. La causa de su anemia se puede deber a pérdidas
de sangre, hemólisis o falla medular en la producción de elementos hematopoyéticos. Al plantear
el síndrome anémico se abre un abanico de posibilidades para explicar la anemia y el paso
siguiente es investigar cada una de ellas.
A continuación se presentan algunos síndromes, sin pretender hacer una revisión exhaustiva.
Relacionados con el Sistema cardiovascular:
• Síndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carácter opresivo, que se
irradia hacia la mandíbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital),
espalda, de pocos minutos de duración, que se desencadena o aumenta con esfuerzos
físicos, emociones, frío, y que se alivia con el reposo.
• Insuficiencia cardíaca: se caracteriza por disnea en relación a esfuerzos físicos, disnea
paroxística nocturna, ortopnea, nicturia. También tos, intranquilidad, fatiga o debilidad
muscular. En el examen físico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso débil,
sudoración, ingurgitación yugular, cardiomegalia, soplos cardíacos, 3er o 4º ruido, cadencia
de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de
extremidades inferiores.
Relacionados con el Sistema respiratorio:
• Insuficiencia respiratoria: Entre los síntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al
examen físico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia,
sudoración, taquicardia, respiración dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede
haber asterixis. En los exámenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia,
hipercarbia, poliglobulia.
Relacionados con el Sistema endocrino
• Síndrome hipertiroídeo: el paciente puede experimentar sensación excesiva de calor, baja
de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecación, palpitaciones, fatigabilidad.
También nerviosismo, intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apatía).
En las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea,
amenorrea). En el examen físico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos,
fibrilación auricular), piel caliente, suave, húmeda, temblor fino en las manos. En el cuello
puede haber un bocio difuso o nódulos tiroídeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y
37
una
retracción
del
párpado
superior
que
facilita
ver
la
esclera
sobre
el
iris
al
mirar
hacia
abajo
(signo
de
Graefe).
La
determinación
de
la
tiroxina
plasmática
está
elevada.
• Síndrome
hipotiroídeo:
los
síntomas
que
lo
sugieren
son
sensibilidad
al
frío,
fatiga,
disminución
del
apetito,
somnolencia,
falta
de
concentración,
apatía,
constipación,
alza
de
peso
y
en
las
mujeres
menstruaciones
abundantes
y
duraderas
(menorragias).
En
el
examen
físico
puede
presentarse
una
facie
poco
expresiva,
algo
vultuosa,
con
ojos
rasgados;
a
veces
se
pierden
los
bordes
laterales
de
las
cejas.
La
lengua
es
grande
(macroglosia).
La
piel
es
seca
y
áspera,
e
impresiona
infiltrada
(mixedema).
El
paciente
se
nota
pálido.
El
pelo
es
ralo
y
seco
y
tiende
a
caerse;
las
uñas
son
quebradizas.
El
pensamiento
es
lento
(bradipsiquia).
La
voz
es
ronca.
Los
reflejos
osteotendíneos
presentan
una
fase
de
relajación
lenta.
El
pulso
es
lento
(bradicardia).
Puede
presentarse
galactorrea.
Al
efectuar
exámenes
de
laboratorio
se
encuentran
niveles
bajos
de
hormona
tiroídea,
hipercolesterolemia,
hiponatremia
y
anemia.
• Síndrome
de
Cushing
(por
exceso
de
glucocorticoides):
los
pacientes
pueden
presentar
astenia
intensa,
debilidad
muscular
(especialmente
proximal).
En
las
mujeres
puede
ocurrir
una
alteración
de
sus
menstruaciones,
con
amenorrea
u
oligomenorrea.
En
el
examen
físico
destaca
una
tendencia
a
la
obesidad
faciotroncular,
de
modo
que
la
cara
se
ve
redonda
(cara
de
"luna
llena"),
y
en
el
tungo
se
acumula
grasa
("giba
de
búfalo").
Las
mejillas
presentan
un
color
rojizo.
La
piel
se
aprecia
atrófica
y
frágil,
las
vénulas
y
capilares
se
transparentan,
y
existe
fragilidad
capilar
con
tendencia
a
desarrollar
petequias
y
equímosis
(púrpura);
en
la
pared
abdominal
se
desarrollan
estrías
rojo-‐vinosas.
Es
frecuente
que
se
desarrolle
acné
e
hirsutismo.
Las
masas
musculares
tienden
a
estar
disminuidas.
Las
cifras
de
presión
arterial
se
registran
elevadas
(hipertensión
arterial).
Las
determinaciones
de
laboratorio
muestran
niveles
elevados
de
cortisol,
intolerancia
a
la
glucosa
e
hipopotasemia.
En
los
huesos
se
desarrolla
osteoporosis.
Relacionados
con
el
Sistema
digestivo:
• Síndrome
ulceroso:
se
caracteriza
por
dolor
en
el
epigastrio
de
carácter
urente,
que
se
alivia
con
los
alimentos
o
antiácidos
(presenta
ritmo).
Habitualmente
se
debe
a
una
úlcera
péptica
(gástrica
o
duodenal).
Es
más
frecuente
que
se
reactive
en
la
primavera.
• Síndrome
pilórico:
se
debe
a
una
obstrucción
del
canal
pilórico
y
se
caracteriza
por
vómitos
en
los
que
se
reconocen
alimentos
ingeridos
varias
horas
antes.
También
se
presentan
náuseas
y
dolor
en
la
mitad
superior
del
abdomen.
Si
los
vómitos
son
biliosos
significaría
que
la
obstrucción
es
más
abajo
que
la
desembocadura
del
colédoco.
Al
examen
físico
se
puede
auscultar
bazuqueo
en
la
región
del
epigastrio,
al
sacudir
al
paciente.
• Síndrome
disentérico:
se
caracteriza
porque
el
paciente
tiene
diarrea
acompañada
de
mucosidades
y
sangre.
También
se
presenta
dolor
abdominal
de
tipo
cólico,
pujo
y
tenesmo
rectal;
puede
haber
fiebre.
• Síndrome
de
malabsorción:
en
su
presentación
más
frecuente
el
enfermo
baja
de
peso
y
presenta
deposiciones
con
aumento
de
su
contenido
líquido
(diarrea
o
deposiciones
38
blandas),
con
alimentos
no
digeridos
(lientería)
y
aumento
de
la
cantidad
de
grasa
(esteatorrea).
Frecuentemente
se
asocia
a
distensión
abdominal.
• Síndrome
de
insuficiencia
hepática:
se
puede
llegar
a
esta
condición
por
distintas
causas.
Es
frecuente
que
el
paciente
sienta
anorexia,
náuseas,
vómitos,
y
astenia.
Dependiendo
de
la
enfermedad
de
base
las
manifestaciones
podrán
variar.
En
cuadros
colestásicos
es
frecuente
que
exista
prurito.
En
otros
puede
ocurrir
baja
de
peso
y
dolor
en
el
cuadrante
superior
derecho
del
abdomen.
En
el
examen
físico
se
puede
encontrar
ictericia,
asterixis,
palma
hepática,
hipertrofia
parotídea,
disminución
del
vello
corporal,
telangiectasias
aracneiformes
("arañas
vasculares"),
ascitis,
circulación
colateral
aumentada
en
la
pared
abdominal
(eventualmente
de
tipo
porto-‐cava),
cambios
en
el
tamaño
y
consistencia
del
hígado,
esplenomegalia,
fétor
hepático,
equímosis,
ginecomastia,
disminución
de
las
masas
musculares.
La
orina
puede
ser
colúrica
y
las
deposiciones
acólicas.
Habiendo
hipoalbuminuria
es
frecuente
encontrar
ascitis
y
edema,
especialmente
en
las
extremidades
inferiores.
Si
se
desarrolla
encefalopatía
hepática
puede
haber
compromiso
de
conciencia.
Los
exámenes
de
laboratorio
mostrarán
las
pruebas
hepáticas
y
de
coagulación
alteradas.
Los
niveles
de
amonio
en
la
sangre
y
de
glutamina
en
el
líquido
cefaloraquídeo
pueden
estar
elevados.
Relacionados
con
los
riñones:
• Síndrome
nefrítico
agudo:
es
frecuente
que
exista
un
antecedente
de
infección
estreptocócica
y
que
una
vez
que
se
ha
instalado
el
cuadro
se
presente
hematuria
y
oliguria.
En
el
examen
físico
el
paciente
presenta
una
facie
vultuosa,
edema
(de
párpados,
manos
y
pies)
e
hipertensión
arterial.
Los
exámenes
de
laboratorio
pueden
mostrar
un
sedimento
de
orina
con
proteinuria,
hematuria
y
cilindros
hemáticos.
Se
pueden
encontrar
cifras
de
nitrógeno
ureico
y
creatinina
algo
elevadas.
• Síndrome
nefrótico:
las
características
principales
son
el
desarrollo
de
un
cuadro
edematoso
que
puede
llegar
a
la
anasarca.
En
los
exámenes
de
laboratorio
la
alteración
principal
es
una
proteinuria
en
orina
de
24
horas
que
alcanza
cifras
superiores
a
los
3,5
gramos.
Esto
lleva
a
una
hipoalbuminemia,
con
valores
inferiores
a
los
3,0
g/dl.
También
se
encuentra
hipercolesterolemia
e
hipertrigliceridemia.
El
síndrome
nefrótico
se
considera
impuro
cuando
se
presenta
con
hematuria,
hipertensión
arterial
e
insuficiencia
renal
(cuando
es
puro
estas
manifestaciones
no
están).
• Síndrome
urémico:
se
asocia
a
insuficiencia
renal.
Los
pacientes
presentan
anorexia,
astenia,
náuseas,
vómitos,
baja
de
peso,
oliguria,
prurito,
somnolencia.
En
el
examen
físico
se
puede
encontrar
palidez,
edema,
una
facie
vultuosa.
La
piel
tiende
a
hiperpigmentarse
y
se
presenta
seca
y
con
finas
escamas
("escarcha
urémica").
En
las
extremidades
se
puede
encontrar
asterixis
y
en
casos
avanzados
se
encuentran
mioclonías.
El
aliento
tiene
un
aroma
especial
(fétor
urémico).
La
respiración
es
de
tipo
acidótica.
Existe
tendencia
a
las
equímosis.
En
los
exámenes
de
laboratorio
destaca
la
elevación
del
nitrógeno
ureico
y
de
la
creatinina,
acidosis
metabólica,
hiperpotasemia
y
anemia.
39
Relacionado con la micción:
• Síndrome prostático: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminución del
calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o micción en dos o más tiempos,
sensación de micción incompleta. En el examen físico se puede palpar una próstata grande
y en casos avanzados, un "globo" vesical.
Relacionados con el sistema hematológico:
• Síndrome anémico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea,
fatigabilidad fácil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia
cardíaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalación de la
anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente. En el examen
físico destaca la palidez de la piel y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo
sistólico de ejección de tipo funcional y, eventualmente, edema periférico. En los
exámenes de laboratorio destacan niveles de hematócrito y hemoglobina disminuidos.
• Síndrome hemorragíparo: se presentan equímosis y petequias en la piel y mucosas
(púrpura). También existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia,
melena, hematuria, metrorragia, y formación de hematomas. En los exámenes de
laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulación (tiempo de
protrombina, de tromboplastina, de sangría, el recuento de las plaquetas y otras más
específicas).
Relacionados con el Sistema Neurológico:
• Síndrome meníngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, náuseas,
vómitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la región lumbar o el cuello. En
general, el paciente está decaído y puede estar comprometido de conciencia. En el
examen físico los signos más específicos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y
de Kernig. El diagnóstico se confirma con el estudio del líquido cefaloraquídeo que está
alterado.
• Síndrome de hipertensión endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vómitos
explosivos y compromiso de conciencia. En el examen físico se puede encontrar edema de
la papila en el fondo de ojo. También es frecuente encontrar bradicardia.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: acolia, anasarca, bocio, equímosis, mioclonías,
púrpura
Púrpura: afección caracterizada por la aparición de pequeñas extravasaciones sanguíneas en la
piel con formación de petequias y equímosis.
Equímosis: extravasación e infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo; comúnmente se
le conoce como moretón.
Mioclonías: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascículo muscular, un músculo o
un grupo de músculos.
Anasarca: edema generalizado del cuerpo.
40
Preguntas:
1. ¿Cuáles
son
las
manifestaciones
de
la
insuficiencia
cardíaca?
2. ¿Cuáles
son
las
manifestaciones
del
síndrome
urémico?
3. ¿Cuáles
son
las
manifestaciones
del
síndrome
hipertiroídeo
e
hipotiroídeo?
4. ¿Cuáles
son
los
signos
más
característicos
del
síndrome
meníngeo?
41
La ficha clínica del hospital
La Ficha Clínica del hospital, es la carpeta que contiene toda la información del paciente. Consta de
varias secciones.
En la portada se identifica al paciente: nombre, número de identificación (RUT), dirección, tipo de
previsión, etc. También puede ser un buen lugar para destacar aspectos específicos como la
existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina).
Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas según fecha de ocurrencia.
Si la información se refiere a una hospitalización se va a encontrar:
-‐ el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes y examen físico).
-‐ los diagnósticos.
-‐ las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja
que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben
archivar en la ficha).
-‐ los exámenes. -‐la epicrisis (o resumen de egreso).
-‐ las hojas del Servicio de Estadísticas.
-‐ hojas de enfermería (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales).
Cuando el paciente se va a su casa, se efectúa la epicrisis, que es un resumen de lo más
importante de la hospitalización (esto evita tener que revisar cada vez toda la información
generada durante la hospitalización).
También en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadísticas (principalmente los
diagnósticos, fecha del egreso, nombre el médico responsable).
Cuando el paciente se va a su casa, el médico debe entregarle lo siguiente:
-‐las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas, llamadas
Carné de Alta, en las que se escriben los diagnósticos y las indicaciones). En estas indicaciones se
debe precisar la actividad física que el enfermo debe desarrollar, tipo de alimentación,
medicamentos y otros aspectos como tratamientos kinésicos.
-‐las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar confusiones en
el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas especiales (por ejemplo, los
estupefacientes).
-‐la licencia médica correspondiente, si es que se requiere.
-‐órdenes de exámenes para efectuar en un tiempo posterior.
-‐citaciones a control.
El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras
las indicaciones que deben seguir en la casa.
42
Si
la
información
se
refiere
a
consultas
de
policlínico
o
consultorio
externo,
se
menciona:
-‐
la
fecha
y
el
motivo
de
la
consulta.
-‐
los
principales
hallazgos
del
examen
físico.
-‐
los
exámenes
de
laboratorio
disponibles.
-‐
los
diagnósticos.
-‐
las
indicaciones.
Al
paciente
se
le
deben
dar
las
instrucciones
a
seguir
en
forma
clara,
adjuntando
las
recetas
y
órdenes
de
examen
que
sean
necesarias.
De
esta
forma
se
va
juntando
toda
la
información
del
paciente,
ordenada
según
la
fecha
de
ocurrencia.
Debido
a
esto,
si
la
información
es
mucha
y
la
ficha
es
muy
gruesa,
podría
convenir
revisarla
de
atrás
hacia
delante,
deteniéndose
especialmente
en
las
epicrisis
y
principales
exámenes.
En
la
historia
clínica
de
la
última
hospitalización,
en
la
sección
antecedentes,
deberían
aparecer
las
enfermedades
y
operaciones
que
el
paciente
ha
tenido
(será
confiable
según
el
esmero
puesto
en
la
confección
de
la
historia).
43
Esquema
de
cómo
ordenar
la
información
clínica
A
continuación
se
presenta
un
esquema
para
presentar
la
información
obtenida
en
la
historia
clínica
y
el
examen
físico:
Historia
Clínica
y
Examen
Físico:
• Identificación
del
paciente.
• Motivo
de
consulta
(Problema
principal).
• Anamnesis
próxima
(Enfermedad
Actual).
• Antecedentes:
a)
Mórbidos
(médicos
y
quirúrgicos)
b)
Ginecoobstétricos
en
mujeres
c)
Hábitos.
d
Medicamentos.
e)
Alergias.
f)
Antecedentes
sociales
y
personales.
g)
Antecedentes
familiares.
h)
Inmunizaciones.
• Breve
revisión
por
sistemas.
• Examen
Físico
General.
o Posición
y
decúbito.
o Marcha
o
deambulación.
o Facie
y
expresión
de
fisonomía.
o Conciencia
y
estado
psíquico.
o Constitución
y
estado
nutritivo.
Peso
y
talla.
o Piel
y
anexos.
o Sistema
linfático.
o Pulso
arterial.
o Respiración.
o Temperatura.
o Presión
arterial.
44
• Examen Físico Segmentario.
• Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, oídos).
• Cuello.
• Tórax:
-‐ Caja torácica.
-‐ Mamas.
-‐ Pulmones.
-‐ Corazón.
• Abdomen y regiones inguinales.
• Vísceras abdominales:
-‐ Hígado.
-‐ Bazo.
-‐ Riñones.
• Genitales externos.
• Columna y Extremidades.
• Exámenes específicos:
• Tacto rectal y de próstata.
• Ginecológico.
• Examen neurológico.
1) Conciencia y examen mental.
2) Nervios craneales
I. Nervio olfativo.
II. Nervio óptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular común.
IV. Nervio troclear o patético.
V. Nervio trigémino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofaríngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.
3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinación).
45
4)
Examen
de
la
sensibilidad
(dolor
y
temperatura,
posición
y
vibración,
tacto
superficial,
discriminación
de
distintos
estímulos).
5)
Signos
de
irritación
meníngea.
• Hipótesis
diagnósticas.
46
El
examen
físico
Técnicas
usadas
para
efectuar
el
examen
físico
Cómo
se
examina.
Mediante
el
examen
físico
se
identifican
los
signos
de
enfermedad
o
normalidad
presentes
en
el
organismo.
Para
captar
cómo
es
el
examen
del
paciente
nos
valemos
de
la
información
que
podemos
lograr
a
través
de
nuestros
sentidos:
la
vista,
el
tacto,
el
oído,
e
incluso
el
olfato.
A
la
información
que
se
logra
mediante
el
examen
físico
directo,
se
agregan
mediciones
como
el
peso,
la
talla,
la
presión
arterial
y
la
temperatura.
Aunque
en
forma
complementaria
es
posible
efectuar
distintos
exámenes
(de
sangre,
endoscopías,
radiografías,
biopsias,
etc.),
el
examen
físico
aporta
un
información
valiosa,
en
el
momento
mismo,
sin
mayores
costos.
Esto
nunca
debe
faltar.
Las
etapas
que
se
siguen
para
efectuar
el
examen
físico
son
las
siguientes.
Inspección.
Esta
parte
del
examen
físico
comienza
desde
el
momento
que
vemos
al
paciente
por
primera
vez.
Al
principio
la
atención
se
centra
en
el
aspecto
general
de
la
persona,
su
actitud,
cómo
se
desenvuelve,
cómo
se
comunica.
Todo
esto
ocurre
mientras
se
entabla
el
primer
contacto
y
luego
mientras
transcurre
la
conversación.
Posteriormente,
cuando
se
efectúa
el
examen
físico,
la
observación
se
dirigirá
a
aspectos
más
específicos.
En
este
proceso,
que
dura
todo
el
tiempo
que
estamos
con
el
paciente,
se
está
captando
una
gran
cantidad
de
información.
Es
necesario
entrenar
el
ojo
para
realmente
“ver”.
Es
muy
posible
que
distintas
personas
miren
una
situación
determinada
y
capten
diferentes
aspectos.
El
médico
se
entrena
para
captar
lo
que
al
paciente
le
ocurre.
Con
la
vista
no
se
hace
solamente
un
“examen
físico”
orientado
a
la
anatomía,
sino
que
se
trata
de
captar
al
enfermo
como
persona:
cómo
se
viste,
cómo
es
su
manera
de
ser,
si
tiene
una
expresión
de
estar
preocupado,
angustiado
o
deprimido,
etc.
Indudablemente,
así
como
la
vista
aporta
información,
la
conversación
la
amplía
y
la
enriquece.
No
solamente
nos
concentramos
en
el
paciente,
sino
que
también
captamos
quién
lo
acompaña,
y,
si
está
en
su
casa,
cómo
es
el
ambiente
que
lo
rodea,
qué
medicamentos
hay
sobre
su
velador,
etc.
Al
efectuar
la
inspección
es
importante
contar
con
una
buena
iluminación.
En
lo
posible
conviene
disponer
de
luz
blanca,
ojalá
proveniente
de
la
luz
solar.
Cuando
se
llega
a
examinar
de
noche
a
un
paciente
en
su
domicilio,
es
fácil
que
se
pueda
escapar
una
ictericia,
por
el
tono
amarillento
de
la
luz
artificial.
Otro
aspecto
importante
es
efectuar
la
inspección
en
buenas
condiciones,
despejando
la
ropa
en
la
medida
que
es
necesario.
Por
ejemplo,
al
examinar
el
abdomen,
es
necesario
que
esté
ampliamente
descubierto
para
efectuar
una
buena
observación.
47
Es
conveniente
lograr
un
buen
equilibrio
entre
el
pudor
del
paciente
y
la
necesidad
de
efectuar
un
buen
examen.
Frecuentemente
se
examina
por
secciones
que
se
van
descubriendo
en
forma
sucesiva.
Al
final,
todo
el
cuerpo
debe
ser
visto,
de
modo
que
no
se
escape,
por
ejemplo,
una
hernia
inguinal
o
un
melanoma
en
la
planta
de
un
pie.
En
días
helados,
también
hay
que
velar
porque
el
paciente
no
sienta
frío.
Palpación.
Usando
nuestras
manos,
haciendo
con
nuestros
dedos,
palpando
con
delicadeza,
tenemos
la
posibilidad
de
captar
una
gran
cantidad
de
información:
la
suavidad
de
la
piel,
su
humedad
y
untuosidad,
la
temperatura,
lo
blanda
o
dura
que
pueda
ser
una
superficie,
si
se
desencadena
dolor
con
la
presión
que
ejercen
nuestros
dedos,
si
se
palpa
algo
que
se
puede
delimitar.
Hay
una
estrecha
relación
entre
el
uso
que
le
damos
a
las
manos
y
lo
que
nos
entrega
la
vista.
Miramos
algo,
lo
tocamos,
y
así,
vamos
extrayendo
información.
Casi
se
confunde
lo
que
obtenemos
palpando
con
lo
que
se
capta
al
mirar.
Son
actos
que
se
efectúan
frecuentemente
en
forma
conjunta.
Respecto
a
la
forma
de
palpar,
puede
variar
según
de
qué
se
trate.
Para
la
temperatura,
se
podría
usar
el
dorso
o
la
palma
de
la
mano;
para
delimitar
una
masa,
se
usarán
los
dedos;
para
captar
vibraciones,
podría
convenir
usar
la
palma
o
el
borde
cubital
de
las
manos;
etc.
La
forma
de
palpar
tiene
algo
de
técnica
y
de
arte.
No
es
necesario
ser
tosco;
tampoco
desencadenar
dolor
en
forma
innecesaria.
Al
asir
una
masa
entre
los
dedos
podremos
definir
su
tamaño,
su
dureza,
si
sus
bordes
están
bien
delimitados,
si
se
desplaza
sobre
los
planos
profundos,
si
con
la
presión
se
produce
dolor,
si
es
una
masa
única
o
resulta
de
la
confluencia
y
fusionamiento
de
varias
masas.
Además,
al
combinar
la
palpación
con
la
inspección,
se
puede
apreciar
si
la
piel
está
enrojecida
o
con
un
aspecto
de
"cáscara
de
naranja",
si
existen
trayectos
fistulosos,
si
la
vasculatura
está
aumentada,
etc.
El
paciente,
cuando
está
acostado,
habitualmente
se
examina
por
su
lado
derecho
porque
la
mayor
parte
de
las
personas
son
diestras
y,
así,
pueden
usar
su
mano
derecha.
También
tiene
ventajas
para
examinar
la
punta
del
corazón
y
el
bazo.
De
todas
maneras,
es
conveniente
lograr
destrezas
para
examinar
por
cualquiera
de
los
dos
lados.
A
través
de
las
manos
se
pueden
transmitir
infecciones
de
un
paciente
a
otro.
Debido
a
esto,
es
muy
importante
lavarse
las
manos
después
de
examinar
a
cada
enfermo
(y
por
lo
tanto,
antes
de
examinar
al
siguiente).
En
los
hospitales
existen
gérmenes
de
alta
virulencia
y
resistentes
a
múltiples
antibióticos.
En
estos
lugares
se
deben
respetar
estrictamente
las
medidas
que
están
dirigidas
a
prevenir
la
transmisión
de
infecciones
(lavado
de
manos,
uso
de
guantes,
delantal,
mascarilla,
etc.).
La
medida
más
importante,
es
el
lavado
de
las
manos.
Percusión.
Percutir
es
dar
golpes.
Estos
a
su
vez
producen
sonidos
que
son
audibles
y
vibraciones
que
son
palpables.
48
Los
sonidos
pueden
ser
de
distinta
intensidad,
frecuencia,
duración
y
timbre.
La
frecuencia
o
tono)
se
refiere
al
número
de
vibraciones
por
segundo
y
determina
si
un
sonido
es
más
agudo
o
es
más
grave.
El
timbre
es
lo
que
permite
diferenciar
la
procedencia
de
un
sonido.
Depende
de
varios
aspectos,
como
la
combinación
de
las
frecuencias
o
la
caja
de
resonancia.
Gracias
al
timbre
se
distingue
si
una
nota
"do"
procede
de
un
piano
o
de
un
violín.
Mediante
la
percusión
se
distingue
si
los
tejidos
por
debajo
contienen
aire
o
son
más
sólidos.
La
penetración
que
se
logra
es
de
unos
5
a
7
cm.
Estructuras
más
profundas
habitualmente
no
se
logran
distinguir.
Si
el
panículo
adiposo
es
grueso,
se
requerirán
golpes
más
fuertes
para
distinguir
diferencias
en
la
constitución
de
los
tejidos
subyacentes.
En
general,
se
percute
desde
las
áreas
de
mayor
sonoridad
hacia
las
de
menor
sonoridad.
También
es
importante
comparar
sectores
homólogos
(por
ejemplo,
un
lado
del
tórax
con
el
otro)
y
hacerlo
con
una
técnica
equivalente.
Para
comenzar
a
entrenarse,
conviene
practicar
golpeando
con
la
punta
de
los
dedos
distintos
objetos
vecinos:
el
escritorio,
un
muro,
un
libro,
etc.
En
todos
ellos
se
genera
un
ruido
diferente.
Los
constructores
usan
este
método
para
distinguir
entre
muros
sólidos
y
tabiques.
En
las
viñas,
se
usa
para
reconocen
el
nivel
del
vino
en
los
toneles
(la
zona
de
más
arriba
que
está
vacía,
suena
hueca
y
donde
está
el
vino,
el
ruido
es
opaco)
Tipos
de
sonidos.
Consideremos
la
diferencia
en
el
sonido
que
se
genera
al
efectuar
un
golpe
con
la
punta
de
los
dedos
sobre
una
pierna
o
sobre
el
tórax.
En
el
primer
caso
se
escucha
un
ruido
más
opaco,
más
“mate”;
en
el
segundo,
el
ruido
es
más
“sonoro”.
La
consistencia
de
los
tejidos
en
el
muslo
es
compacta;
en
el
tórax
−sobre
el
área
pulmonar−,
se
refleja
el
contenido
del
aire
en
los
pulmones.
Si
se
llega
a
producir
una
condensación
en
un
lóbulo
del
pulmón,
o
se
desarrolla
un
extenso
derrame,
se
escuchará
un
ruido
mate
sobre
esas
zonas,
y
no
el
ruido
sonoro
normal.
De
esta
forma,
se
distingue,
mediante
la
percusión,
un
pulmón
de
sonoridad
normal,
o
se
reconoce
si
en
alguna
zona
esta
condición
se
ha
perdido.
Entre
los
ruidos
que
se
generan,
destacan:
-‐ Ruido
sonoro
(o
resonante):
es
el
que
se
escucha,
por
ejemplo,
al
percutir
el
tórax
sobre
pulmón
normal.
-‐ Ruido
hipersonoro
(o
hiperresonante):
es
como
el
sonoro,
pero
de
tono
más
alto.
Por
ejemplo,
se
escucha
al
percutir
pulmones
enfisematosos
o
cuando
existe
un
neumotórax.
-‐ Ruido
timpánico:
es
de
una
frecuencia
más
elevada.
Por
ejemplo,
se
puede
escuchar
al
percutir
un
neumotórax
a
tensión,
o
el
estómago
lleno
de
gas
después
de
tomar
una
bebida
gaseosa.
-‐ Ruido
mate:
ruido
opaco
que
se
genera
al
percutir
estructuras
macizas.
Por
ejemplo,
se
escucha
al
percutir
la
base
de
un
pulmón
con
una
neumonía,
o
al
percutir
sobre
el
muslo
de
una
pierna.
Una
variante
del
ruido
mate
es
la
matidez
hídrica,
que
es
un
ruido
más
seco,
o
más
duro,
que
se
escucha
sobre
los
derrames
pleurales
extensos.
49
Formas de percutir
Hay dos tipos de percusión: directa e indirecta.
Percusión directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina.
Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de
muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo,
cuando se sospecha una pielonefritis, se efectúa una puño-‐percusión sobre las fosas lumbares (el
golpe se aplica con la mano formando un puño).
Percusión indirecta: Es la más usada. En
este caso se apoya un dedo
−habitualmente el dedo medio de la mano
izquierda en personas diestras y de la
mano derecha en los zurdos − sobre la
superficie a examinar. Conviene ejercer
algo de presión con el dedo de modo que
quede bien apoyado, especialmente a nivel
de la articulación interfalángica distal. A
este dedo se le llama el plexímetro. Con la
otra mano, y específicamente con la punta
del dedo medio (dedo percutor), se
efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3
golpes, sobre la articulación interfalángica distal del dedo plexímetro. Conviene lograr un
adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la muñeca y los golpes se
generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de muñeca" es muy
importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma
adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º) y con la
punta del dedo (conviene tener la uña corta).
Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas
superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar
con el dedo plexímetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.
Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar
el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulación interfalágica; otros percuten
más fuerte o más suave, etc. Lo importante es dominar el método de modo de obtener el mayor
provecho. Con la percusión es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre
un área sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexímetro una
sensación táctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas más abajo. Esta capacidad
no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.
50
Auscultación.
Mediante
la
auscultación
se
escuchan
ruidos
que
se
generan
en
el
organismo.
Estos
pueden
ser
soplos
del
corazón
o
de
diversas
arterias,
ruidos
que
provienen
del
intestino,
y
una
gama
de
sonidos
que
se
identifican
en
la
auscultación
pulmonar.
Tal
como
la
percusión,
se
puede
efectuar
en
forma
directa
o
indirecta.
Auscultación
directa:
consiste
en
aplicar
la
oreja
sobre
el
cuerpo
del
paciente
en
la
región
que
se
quiere
examinar.
Rinde
fundamentalmente
en
la
espalda
para
escuchar
ruidos
pulmonares
(aplicar
la
oreja
sobre
otras
zonas
puede
resultar
más
complicado).
Auscultación
indirecta.
Se
efectúa
mediante
el
uso
de
un
estetoscopio.
Gracias
a
este
instrumento
es
posible
tomar
alguna
distancia
del
paciente
y
resulta
más
cómodo
y
eficiente.
Características
del
estetoscopio.
Los
más
usados
tienen
una
cápsula
que
se
apoya
en
el
paciente,
un
sistema
de
transmisión
del
sonido
y
auriculares
para
escuchar.
La
cápsula
tiene
en
un
lado
una
membrana
rígida
que
transmite
de
preferencia
los
sonidos
de
tonalidad
alta
(por
ejemplo,
el
segundo
ruido
del
ciclo
cardíaco)
y
en
el
lado
opuesto,
una
campana
que
transmite
preferentemente
los
tonos
bajos
(por
ejemplo,
los
ruidos
que
se
generan
sobre
la
arteria
braquial
al
medir
la
presión
arterial).
El
tamaño
de
la
cápsula
es
más
grande
en
los
adultos
que
en
los
niños.
Al
auscultar
es
muy
importante
que
la
membrana
o
la
cápsula,
según
el
lado
que
se
esté
usando,
queden
bien
apoyadas
sobre
la
piel
desnuda
del
paciente,
de
modo
de
aislar
los
ruidos
del
medio
ambiente
y
transmitir
sólo
los
del
paciente
bajo
el
área
auscultada.
El
sonido
se
trasmite
a
través
de
una
manguera
o
tubos
que
deben
ser
de
un
grosor
adecuado
para
aislar
los
ruidos
del
medio
ambiente.
La
longitud
recomendada
es
de
30
a
40
cm.
Al
manipular
el
estetoscopio
conviene
evitar
roces
que
generen
ruidos
externos.
Los
auriculares
están
formados
por
un
par
de
olivas
y
deben
sentirse
cómodos
una
vez
aplicados
en
los
oídos.
Su
orientación
debe
ser
discretamente
hacia
delante
de
modo
de
encajar
bien
siguiendo
la
dirección
de
los
pabellones
auriculares.
Las
olivas
conviene
que
sean
de
un
material
suave
y
que
se
ajusten
bien
en
los
conductos
auditivos
externos.
La
presión
que
ejercen
las
olivas
sobre
los
oídos
debe
ser
suficiente
como
para
que
no
entren
ruidos
del
medio
ambiente,
pero
no
tan
fuerte
como
para
que
después
de
un
rato
provoquen
dolor.
51
Los
obstetras
o
matronas
usan
una
especie
de
corneta
para
escuchar
los
ruidos
cardíacos
del
feto,
que
se
apoya
directamente
sobre
el
abdomen
de
la
mujer
embarazada
y
el
oído
del
examinador
se
aplica
en
el
extremo
opuesto.
Un
buen
estetoscopio
ayuda
mucho
para
lograr
un
buen
examen
físico.
Pero
tan
importante
como
el
estetoscopio,
es
la
capacidad
del
examinador
para
captar
e
interpretar
los
ruidos
(como
se
dice...,
lo
más
importante
está
entre
una
oliva
y
la
otra).
Zonas
de
auscultación
Donde
más
rinde
la
auscultación,
es
en
el
tórax.
En
el
corazón
se
identifican
ruidos
producidos
por
el
accionar
de
las
válvulas
cardíacas
(por
ejemplo,
el
cierre
de
las
válvulas
aurículo-‐ventriculares
o
las
sigmoídeas),
o
flujos
turbulentos
debido
a
lesiones
de
las
válvulas
(por
ejemplo:
una
estenosis
mitral,
una
insuficiencia
aórtica).
En
los
pulmones
se
escuchan
los
ruidos
normales
debido
a
la
entrada
del
aire
a
la
tráquea
y
bronquios
durante
la
inspiración
(por
ejemplo,
el
murmullo
pulmonar),
pero
también
es
posible
auscultar
otros
ruidos
producto
de
distintas
enfermedades
(por
ejemplo,
crepitaciones,
sibilancias,
etc.).
En
el
abdomen
interesa
reconocer
ruidos
que
se
deben
al
peristaltismo
del
intestino
(ruidos
intestinales
o
ruidos
hidro-‐aéreos)
.
Sobre
zonas
estrechas
de
arterias,
en
donde
se
generan
flujos
turbulentos,
se
pueden
auscultar
soplos
(por
ejemplo,
en
el
cuello
en
relación
a
una
estenosis
de
una
arteria
carótida).
Una
fístula
arterio-‐venosa
va
a
generar
un
soplo
continuo
(por
ejemplo,
las
fístulas
de
pacientes
en
hemodiálisis).
Al
principio,
el
alumno
puede
desesperarse
al
no
reconocer
los
distintos
ruidos
que
su
tutor
le
señala.
Es
necesario
ordenarse
en
la
auscultación
y
aprender
a
reconocer,
paso
a
paso,
distintos
aspectos.
Por
ejemplo,
en
la
auscultación
del
corazón
en
conveniente
concentrarse
primero
en
la
sístole,
y
luego
en
la
diástole;
reconocer
los
ruidos
normales,
y
luego
los
agregados;
identificar
la
presencia
de
soplos
y
sus
características:
ubicación
en
el
ciclo
cardíaco,
forma,
duración,
intensidad,
etc.
También
la
auscultación
pulmonar
tiene
su
disciplina
y
el
alumno
debe
aprender
a
tener
un
método,
a
concentrarse
primero
en
un
aspecto
y
luego
en
el
siguiente,
y
así
sucesivamente.
En
capítulos
más
avanzados
se
enseñará
cómo
reconocer
estos
distintos
ruidos.
Precauciones
Universales
para
prevenir
infecciones.
• Lavarse
bien
las
manos.
Se
debe
efectuar
después
de
examinar
a
cada
enfermo,
y
por
lo
tanto,
siempre
antes
de
examinar
al
paciente
que
sigue.
Se
usa
agua
y
jabón
o
una
solución
desinfectante.
También
puede
ser
un
gel
de
alcohol
diseñado
para
este
fin.
Si
el
examinador
no
se
lava
las
manos
después
de
examinar,
puede
ocurrir
que
él
mismo
se
contagie
(por
ejemplo,
al
haber
examinado
un
enfermo
con
influenza)
o
que
transmita
infecciones
a
otros
enfermos
(por
ejemplo,
traspasando
un
estafilococo
aureus
de
un
enfermo
a
otro).
52
• Respetar
medidas
de
aislamiento.
Se
debe
usar
guantes,
delantal,
o
mascarilla,
según
esté
indicado.
• Precaución
para
no
contaminarse
con
sangre
o
secreciones.
Es
necesario
evitar
pincharse
con
agujas
que
ya
han
sido
usadas;
no
exponer
la
piel
con
heridas
a
secreciones
de
los
enfermos;
evitar
salpicaduras
a
los
ojos
o
mucosas,
etc.
• Estas
precauciones
no
deben
significar
exagerar
a
tal
punto
que
resulta
incómodo
para
el
paciente.
Por
ejemplo,
el
examen
físico
de
una
persona
que
tiene
SIDA
se
hace
en
las
mismas
condiciones
que
otros
pacientes,
sin
necesidad
de
ponerse
guantes,
en
la
medida
que
no
se
tenga
heridas
en
las
manos.
Al
terminar,
y
como
con
todas
las
personas,
se
deben
lavar
las
manos
Preguntas
y
sugerencias:
1. Evalúe
la
información
que
se
obtiene
mediante
la
inspección
y
la
conversación
con
el
paciente.
2. Evalúe
la
información
que
se
obtiene
mediante
la
inspección
y
la
palpación
en
forma
integrada.
3. ¿Qué
requisitos
se
deben
cumplir
para
efectuar
una
buena
inspección?
4. ¿Qué
aspectos
se
logran
captar
con
la
palpación
y
qué
cuidados
se
deben
tener
al
efectuarla?
5. ¿Cómo
se
efectúa
una
percusión
indirecta?
6. ¿Qué
características
tiene
un
buen
estetoscopio?
7. ¿Qué
tipos
de
ruidos
se
logran
auscultar
con
el
estetoscopio?
8. ¿Cuál
es
la
medida
más
importante
para
prevenir
la
transmisión
de
infecciones
de
un
paciente
a
otro?
53
Examen físico general
1. Posición y decúbito
La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decúbito dice
relación con la posición acostada.
Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a
voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales.
Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
• Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.
• Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
• Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre
Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:
• Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.
• Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rígido, inclinado
ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a
los flancos y con un temblor grueso.
• Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se
encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexión y
pronación (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensión.
• Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas
de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda más alta que los pies. Se usa en
situaciones de insuficiencia arterial aguda.
• Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de
modo que los pies quedan más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o
tromboflebitis de las extremidades inferiores.
• Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus piernas
flectadas y separadas. Facilita el examen ginecológico.
54
2.
Marcha
o
deambulación
Se
refiere
a
la
forma
como
el
paciente
camina.
Lo
normal
es
hacerlo
en
forma
activa,
con
control
de
los
movimientos,
en
los
que
se
nota
coordinación
y
armonía.
La
persona
se
desplaza
de
acuerdo
a
su
voluntad,
siguiendo
las
trayectorias
que
decida.
Es
normal
que
presente
algún
grado
de
braceo,
que
no
se
desvíe
en
forma
involuntaria
del
trayecto
que
desea
seguir,
que
el
punto
de
gravedad
del
cuerpo
esté
centrado
sobre
su
base
de
sustentación
o
ligeramente
adelante,
que
los
pasos
sean
de
un
tamaño
parecido,
etc.
Esta
forma
de
deambular
se
altera
en
distintas
enfermedades.
Los
trastornos
de
la
marcha
en
general
se
deben
a
alguno
de
los
siguientes
trastornos:
• dolor.
• problemas
articulares.
• debilidad
muscular.
• falta
de
control
del
movimiento.
Al
evaluar
la
marcha
se
le
solicita
al
paciente
que
camine
un
trayecto,
regrese,
y
eventualmente
lo
repita
si
es
necesario.
También
se
le
puede
solicitar
que
de
unos
pasos
apoyado
sobre
sus
talones
o
la
punta
de
los
pies.
Para
apreciar
la
estabilidad
se
le
pide
que
camine
colocando
un
pie
delante
del
otro
en
forma
sucesiva,
como
los
equilibristas
sobre
una
soga
(marcha
en
tandem).
Mientras
esto
ocurre,
el
examinador
observa
los
distintos
aspectos
que
van
implícitos
en
el
caminar:
coordinación,
soltura
o
rigidez
de
los
movimientos,
postura
del
tronco,
amplitud
de
los
pasos,
separación
de
los
pies,
equilibrio,
fuerzas,
etc.
A
continuación
se
presentan
algunos
ejemplos
de
marchas
alteradas:
• Marcha
de
pacientes
con
polineuritis:
debido
a
una
imposibilidad
de
efectuar
una
flexión
dorsal
del
pie
por
debilidad
de
los
músculos
tibiales
anteriores
y
extensores
de
los
dedos,
la
persona
debe
levantar
la
pierna
más
de
lo
normal
para
evitar
arrastrar
el
pie.
Luego,
al
bajar
la
pierna,
apoya
primero
la
punta
del
pié
y
luego
el
resto
de
la
planta.
Se
encuentra
55
en
pacientes
con
polineuritis
o
polineuropatías
periféricas.
Esta
forma
de
caminar
también
se
ha
llamado
marcha
equina
o
steppage,
por
remedar
el
trote
elegante
de
algunos
caballos.
• Marcha
atáxica
o
tabética:
se
caracteriza
por
ser
inestable
y
el
paciente
mira
el
suelo
como
una
forma
de
compensar.
La
coordinación
está
alterada
de
modo
que
en
cada
paso
la
extremidad
inferior
es
levantada
con
más
fuerza
que
la
necesaria
y
luego
el
pie
cae
bruscamente
golpeando
el
suelo
con
toda
la
planta.
Esta
es
una
manifestación
de
una
ataxia
sensorial
que
se
da
en
pacientes
con
trastornos
propioceptivos
importantes.
• Marcha
cerebelosa:
es
otra
forma
de
ataxia
y
consiste
en
un
deambular
vacilante,
como
lo
que
se
puede
apreciar
en
una
persona
ebria.
Se
encuentra
en
pacientes
con
síndrome
cerebeloso.
• Marcha
espástica:
las
piernas
permanecen
juntas
y
rígidas
debido
a
una
hipertonía
de
tipo
piramidal.
Para
avanzar,
la
persona
efectúa
movimientos
alternantes
con
sus
caderas
y
logra
dar
pasos
cortos.
Se
presenta
en
paciente
con
enfermedades
de
la
médula
espinal,
asociadas
a
espasticidad.
• Marcha
del
hemipléjico:
la
extremidad
inferior
del
lado
pléjico
se
encuentra
extendida
y
espástica;
el
pie
está
algo
caído
y
desviado
hacia
medial
(deformación
equino-‐varo).
La
pierna
comprometida
avanza
efectuando
un
semicírculo
y
en
su
recorrido
arrastra
el
borde
externo
y
la
punta
del
pie.
El
brazo
pléjico
permanece
en
contacto
con
el
tronco,
el
antebrazo
flectado
y
la
mano
en
pronación.
Cuando
la
otra
pierna
avanza,
sólo
lo
hace
hasta
alcanzar
la
posición
de
la
pierna
pléjica,
sin
avanzar
más
allá.
• Marcha
parkinsoniana:
se
caracteriza
por
pasos
cortos,
una
postura
del
cuerpo
flectada
hacia
delante,
movimientos
rígidos
y
ausencia
de
braceo.
Se
ve
en
pacientes
con
enfermedad
de
Parkinson.
La
postura
hacia
delante
les
puede
llevar
a
perder
la
estabilidad
y
acelerar
la
marcha
para
no
caer
(esto
se
conoce
comofestinacióno
marcha
festinante).
La
rigidez
los
lleva
a
girar
en
bloque
y
muchas
veces
tienen
dificultad
para
iniciar
los
primeros
pasos.
56
3. Facies y expresión fisionómica
Se refiere al aspecto o expresión de la cara.
A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está sereno,
angustiado, depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos.
La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada
enfermedad. Algunos ejemplos son:
• Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del
hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande
(macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de
crecimiento.
• Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se aprecia más
fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se
ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.
• Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por
una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo
(protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso
de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador
desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del
iris y el borde del párpado superior. Este es el signo de Graefe.
• Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a
rasgos abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido amarillento, piel áspera y
pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden
las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona
tiroidea.
• Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda
o un estado deshock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado),
con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.
• Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide de los
ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula
de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.
• Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza
porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean
poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.
57
• Facie
febril:
se
caracteriza
por
rubicundez,
especialmente
de
las
mejillas,
y
ojos
brillantes.
• Facie
mitrálica:
se
observa
en
algunos
enfermos
con
estenosis
mitral.
Las
mejillas
se
presentan
con
una
rubicundez
cianótica.
58
4. Examen mental (conciencia y estado psíquico)
En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información
respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos son
aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario
saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos:
la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de
preguntas que hace, etc. Esto mismo permite también formarse una idea del nivel de conciencia,
la inteligencia, el estado anímico, su educación, etc.
Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy
básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran
conocimientos que nunca adquirió.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental, destacan:
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la
capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el
tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
• Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja?
¿con quién vive?...
• Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día
de la semana es hoy?...
• Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa?
¿Qué hospital es?...
• Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente
un familiar: ¿Quién es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden.
En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado
(confuso) que pueda estar el paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo
referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos.
59
La
diferencia
de
los
distintos
niveles
se
va
determinando
según
el
tipo
de
estímulo
que
es
necesario
aplicar
y
la
calidad
de
las
respuestas
que
se
obtienen.
Los
estímulos
van
desde
hablarle
a
la
persona
(con
voz
normal
o
más
fuerte),
producir
un
ruido,
tocarlo
o
remecerlo,
hasta
estímulos
capaces
de
producir
un
dolor
(nociceptivos),
pero
sin
dañarlo.
Estos
últimos
pueden
ser
un
pellizco
en
la
región
infraclavicular,
presionar
con
los
nudillos
sobre
el
esternón,
presionar
un
lecho
ungueal
o
aplicar
presión
sobre
uno
de
los
procesos
mastoídeos.
De
acuerdo
a
los
resultados
obtenidos,
se
pueden
determinar
los
niveles
de
compromiso
de
conciencia:
• Lucidez.
Estado
de
plena
alerta.
Corresponde
a
la
persona
normal,
que
es
capaz
de
mantener
una
conversación
y
dar
respuestas
atingentes
a
las
preguntas
que
se
le
formulan.
• Somnolencia.
El
paciente
impresiona
durmiendo
pero
al
llamarlo
por
su
nombre
o
hablarle
en
voz
más
fuerte
abre
los
ojos,
mira
al
examinador,
responde
preguntas
y
luego
nuevamente
sigue
durmiendo.
• Obnubilación.
Ya
es
necesario
tocar
o
agitar
al
paciente,
como
tratando
de
despertarlo.
Ante
esto,
abre
los
ojos,
mira
al
examinador,
pero
responde
lentamente
y
está
algo
desorientado
(confuso).
No
muestra
interés
en
el
medio
ambiente.
• Sopor.
Es
una
etapa
más
avanzada
de
compromiso
cuantitativo
de
conciencia.
Para
obtener
respuestas
es
necesario
aplicar
estímulos
dolorosos.
Las
respuestas
verbales
son
lentas
o,
incluso,
ausentes.
No
tiene
conciencia
de
sí
mismo
ni
del
ambiente.
• Coma.
Es
el
nivel
más
avanzado
de
compromiso
cuantitativo
de
conciencia.
En
esta
etapa
no
es
posible
obtener
respuestas
ni
siquiera
aplicando
estímulos
dolorosos.
Algunas
reacciones
que
se
pueden
presentar,
son,
en
realidad,
reflejos
(por
ejemplo,
reacciones
de
descerebración).
Los
signos
vitales
se
mantienen.
2)
LENGUAJE
Al
evaluar
el
lenguaje
se
aprecia
si
la
persona
es
capaz
de:
• entender
preguntas.
• responder
preguntas
en
forma
atingente.
• entender
textos
escritos
• escribir
una
idea.
• nombrar
objetos
que
se
le
muestran.
Los
hallazgos
dependerán
del
trastorno
que
exista.
Evaluación
del
lenguaje.
Se
conversa
con
el
paciente
y
se
evalúa
cómo
es
la
comunicación
que
se
logra.
Si
se
aprecia
un
trastorno,
podría
ser
necesario
ir
a
un
nivel
más
básico,
con
preguntas
u
órdenes
simples,
como:
“Saque
la
lengua”,
“Levante
las
manos”,
“Cierre
los
ojos”,
etc.
Si
el
paciente
responde
en
forma
adecuada,
significa
que
es
capaz
de
comprender
la
orden
y
entregar
una
respuesta
atingente,
aspectos
que
no
siempre
van
de
la
mano.
60
Una
afasia
es
una
pérdida
o
alteración
del
lenguaje
y
sus
características
dependerán
de
la
ubicación
del
daño
cerebral.
Puede
ser:
• afasia
global:
pérdida
casi
completa
de
la
comprensión
y
emisión
del
lenguaje
• afasia
motora
o
de
Broca:
la
persona
comprende
lo
que
se
le
dice
o
se
le
muestra,
pero
no
logra
emitir
las
palabras
para
comunicarse.
Es
frecuente
que
la
lesión
esté
en
la
porción
posterior
de
la
tercera
circunvolución
frontal
izquierda,
áreas
corticales
frontales
vecinas
y
sustancia
blanca
subyacente.
El
paciente
tiene
además
una
hemiplejía
derecha.
• afasia
sensorial
o
de
Wernicke:
en
este
caso
la
persona
no
comprende
lo
que
se
le
dice,
aunque
es
capaz
de
emitir
palabras,
pero
de
todas
formas
no
se
le
lograr
entender
ya
que
intercala
parafasias
(sustitución
de
una
palabra
por
otra,
con
distinto
significado,
aunque
tengan
algún
parecido
en
la
fonética),
y
termina
siendo
una
jerigonza.
La
lesión
puede
estar
en
la
región
temporal
posterior
izquierda.
Con
frecuencia,
el
paciente
no
presenta
hemiplejía.
No
se
debe
confundir
con
una
disartria,
que
es
una
dificultad
en
la
articulación
de
las
palabras,
ni
con
una
disfonía,
que
se
relaciona
con
cambios
del
tono
de
la
voz.
Una
alexia
es
una
incapacidad
para
comprender
un
texto
escrito
y
una
agrafia
es
una
incapacidad
para
escribir.
3)
MEMORIA.
Es
la
capacidad
de
recordar
(acontecimientos
recientes
o
más
antiguos)
y
de
retener
nueva
información.
• Memoria
de
hechos
remotos.
Para
investigarla
se
pregunta
sobre
cumpleaños,
fechas
nacionales
memorables,
respecto
a
la
familia,
dónde
estudió,
dónde
trabajó,
etc.
Las
personas
que
están
desarrollando
una
demencia,
como
se
ve
en
la
enfermedad
de
Alzheimer,
tienden
a
recordar
mejor
los
hechos
remotos
que
los
recientes.
• Memoria
de
hechos
recientes.
Se
pregunta
por
acontecimientos
ocurridos
en
el
día
(ojalá
que
puedan
ser
ratificados
de
modo
de
evitar
una
confabulación,
que
sería
inventar
hechos
para
compensar
defectos
de
la
memoria).
Por
ejemplo,
a
qué
hora
tenía
la
entrevista
médica,
en
qué
vehículo
fue
a
la
consulta,
personas
con
las
que
haya
estado
ese
día.
• Capacidad
para
aprender
cosas
nuevas
o
memoria
inmediata.
Se
le
mencionan
al
paciente
tres
objetos
(por
ejemplo,
lápiz,
auto,
reloj),
y
se
le
repite
hasta
que
lo
memorice.
Después
de
conversar
un
rato
de
otros
temas,
se
le
pide
a
la
persona
que
vuelva
a
mencionar
los
tres
objetos.
61
4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.
• Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración
están comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
-‐ semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).
-‐ diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?).
-‐ sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).
• Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
-‐ operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...).
-‐ inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100, saltándose 7
números cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
-‐ deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.).
• Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz
y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca
un dibujo que el examinador previamente dibujó, como dos rombos o círculos
entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de
encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados. Al ir mejorando
con el tratamiento, sus dibujos también son de más calidad.
5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.
La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del
pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del
medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son
los estados confusionales, los delirios y las psicosis.
• Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su
situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer
personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.
• Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes.
Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparación a su estado
basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversación. A esto se suma un
pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilógico, y algún grado de compromiso
de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos
reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sería la
percepción de estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le
están hablando o ve objetos que en la realidad no existen).
62
Podría
ser
el
caso
de
un
paciente
con
un
síndrome
de
abstinencia
alcohólica,
o
una
persona
mayor
que
se
desorienta
al
ser
hospitalizado
por
un
cuadro
infeccioso,
etc.
Puede
presentar
agitación.
• Psicosis.
La
persona
presenta
una
desorganización
profunda
del
juicio
crítico
y
de
su
relación
con
la
realidad.
Esto
se
asocia
a
trastornos
de
la
personalidad
y
del
pensamiento.
La
persona
puede
tener
ideas
delirantes
y
alucinaciones
(por
ejemplo,
sentir
voces
que
le
ordenan
efectuar
determinadas
misiones).
6)
ESTADO
ANÍMICO
Y
PERSONALIDAD.
A
medida
que
se
conversa
con
el
paciente,
se
analiza
el
contenido
de
sus
observaciones
y
se
aprecia
su
lenguaje
“no
hablado”
(a
través
de
sus
gestos,
su
presentación,
etc.).
Se
captan
aspectos
de
su
personalidad,
su
estado
anímico,
sus
emociones,
sentimientos,
forma
de
reaccionar,
etc.
A
través
de
este
proceso,
se
puede
plantear,
por
ejemplo,
si
el
paciente
está
angustiado
o
depresivo.
Ejemplos
de
trastornos
del
examen
mental.
• Demencia.
Cuando
se
desarrolla
en
un
adulto,
habitualmente
se
va
instalando
lentamente
y
va
progresivamente
deteriorando
a
la
persona
en
sus
condiciones
intelectuales.
Su
nivel
de
alerta
se
mantiene
normal
hasta
etapas
avanzadas.
Destaca
un
compromiso
de
la
memoria
para
hechos
recientes
y
la
capacidad
de
retener
información
nueva.
En
cambio,
la
memoria
de
hechos
remotos
se
mantiene.
El
comportamiento
tiende
a
ser
normal
o
enlentecido,
pero
en
etapas
avanzadas
puede
llegar
a
ser
inadecuado.
Con
alguna
frecuencia
se
compromete
le
lenguaje
teniendo
la
persona
dificultad
para
encontrar
las
palabras
que
desea
expresar.
Puede
terminar
en
una
afasia.
El
ánimo
es
bastante
plano
y
puede
desarrollar
una
depresión.
Los
procesos
mentales
se
van
empobreciendo.
• Delirio.
La
instalación
tiende
a
ser
aguda
y
la
evolución
es
fluctuante.
En
las
noches
el
compromiso
tiende
a
ser
mayor.
El
ritmo
sueño-‐vigilia
se
altera
(tendencia
a
estar
despierto
en
la
noche
y
dormir
en
el
día).
El
nivel
de
atención
y
la
capacidad
de
concentrarse
se
comprometen.
La
persona
puede
estar
somnolienta
o
agitada,
y
puede
alternar
a
lo
largo
de
las
horas.
El
ánimo
también
es
fluctuante.
El
pensamiento
se
altera
y
la
persona
impresiona
desorientada
(confusa),
incoherente,
pudiendo
presentar
ilusiones
y
alucinaciones.
• Depresión.
La
persona
presenta
poco
interés
en
cosas
que
antes
le
interesaban,
no
disfruta
de
actividades
que
le
eran
placenteras
(anhedonia),
rehusa
actividades
sociales,
con
frecuencia
presenta
trastornos
del
sueño,
siente
poca
energía,
le
cuesta
levantarse
en
las
mañanas,
le
cuesta
dirigirse
a
su
trabajo,
está
pesimista,
le
cuesta
concentrarse
y
tomar
decisiones,
nota
que
la
memoria
le
falla,
está
muy
sensible,
pudiendo
presentar
un
llanto
fácil,
siente
que
su
vida
tiene
poco
sentido,
está
autorreferente,
y
en
casos
graves,
puede
63
concebir
ideas
suicidas.
El
apetito
tiende
a
estar
disminuido,
come
menos,
baja
de
peso,
desarrolla
más
constipación.
• Otros
trastornos:
-‐
somnolencia,
obnubilación,
sopor
o
coma
(compromiso
cuantitativo
de
conciencia,
que
ya
fueron
descritos).
-‐
trastornos
de
ansiedad
(dentro
de
los
cuales
están
los
trastornos
de
pánico,
las
fobias
sociales,
los
trastornos
obsesivos
–
compulsivo,
etc.).
-‐episodios
maníacos
o
hipomaníacos
(incluye
trastornos
bipolares
en
los
que
existe
alternancia
entre
estados
maníacos
y
depresivos).
-‐
psicosis
de
distinto
tipo
(incluyendo
las
esquizofrenias,
psicosis
por
drogas,
etc.).
EVALUACIÓN
DE
UNA
POSIBLE
DEMENCIA.
Un
test
que
se
usa
para
evaluar
una
posible
demencia
es
el
Mini-‐Mental
Status
Examination
(MMSE)
de
Folstein,
que
da
un
puntaje
máximo
de
30
puntos.
Es
un
test
que
se
usa
para
evaluar
la
función
cognitiva
y
para
hacer
seguimiento
en
etapas
posteriores.
Se
evalúan
cinco
aspecto
(Orientación,
Registro
de
información
o
Memoria
inmediata,
Concentración
y
Cálculo,
Recuerdo
diferido,
Comprensión
del
lenguaje),
a
través
de
once
pruebas.
Mini
Mental
Test
A.
Orientación:
(puntaje
máximo:
10
puntos)
Puntuación
Orientación
en
el
tiempo:
¿Qué
fecha
es
hoy?
0
1
¿En
qué
mes
estamos?
0
1
¿En
qué
año
estamos?
0
1
¿En
qué
estación
del
año
estamos?
0
1
¿En
qué
estación
del
año
estamos?
0
1
Orientación
de
lugar:
¿En
qué
país
estamos?
0
1
¿En
qué
ciudad
estamos?
0
1
¿En
qué
provincia
o
región
estamos?
0
1
¿En
qué
lugar
estamos?
(casa,
hospital,
etc.)
0
1
¿En
qué
piso
estamos?
0
1
64
B.
Registro
de
información
o
Memoria
inmediata:
(3
puntos)
Nombrar
tres
objetos
al
paciente
y
pedirle
que
los
repita:
Lápiz
0
1
Auto
0
1
Reloj
0
1
C.
Concentración
y
cálculo:
(5
puntos)
Elegir
sólo
una
de
las
siguientes
dos
alternativas:
Solicitar
que
el
paciente
reste
7
partiendo
de
100
por
cinco
veces:
100
–-‐
7
=
93
0
1
93
–-‐7
=
86
0
1
86
–-‐
7
=
79
0
1
79
–-‐
7
=
72
0
1
72
–-‐
7
=
65
0
1
Deletrear
la
palabra
MUNDO
al
revés:
O
0
1
D
0
1
N
0
1
U
0
1
M
0
1
Recuerdo
diferido
(como
parte
de
la
memoria):
(3
puntos)
Puntuación:
Solicitar
que
la
persona
repita
las
tres
palabras
que
se
mencionaron
en
el
punto
sobre
Fijación
(B):
Lápiz
0
1
Auto
0
1
Reloj
0
1
Comprensión
del
lenguaje:
Puntuación:
Mostrar
dos
objetos
para
que
el
paciente
identifique:
(2
puntos)
Lápiz
0
1
Reloj
0
1
Solicitar
al
paciente
que
diga:
(1
punto):
“Ni
sí,
ni
no,
ni
pero”
Entregar
al
paciente
un
papel
en
el
que
está
escrito:
“Cierre
los
ojos”
y
pídale
que
lea
y
obedezca
la
instrucción:
(1
punto)
65
El paciente cierra los ojos 0 1
Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos)
Tome el papel con la mano derecha 0 1
Doble el papel por la mitad 0 1
Coloque el papel sobre el escritorio 0 1
En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien
estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase 0 1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se
entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 1
Puntaje máximo: Orientación 10 puntos
Fijación 3
Concentración y cálculo 5
Memoria 3
Comprensión de lenguaje 9
Total 30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24
puntos (otra interpretación ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es
inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el
paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas
con menos educación se bajan los límites para considerar demencia).
Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:
Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso
de conciencia, basado en tres aspectos:
66
Compromiso motor: Puntaje
obedece comando verbal 6
respuesta a dolor y localiza dolor 5
Flexión-‐retirada; movimiento sin control 4
Rigidez de decorticación 3
Rigidez de descerebración 2
Sin respuesta 1
Respuesta Verbal:
Orientado y conversa 5
Desorientado y conversa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
Apertura de ojos:
Apertura espontánea 4
Al comando verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Puntaje Máximo: 15
Glosario: alucinación, afasia, coma, confusión, delirio, ilusión, lucidez, obnubilación, psicosis, sopor.
Preguntas:
1. ¿Cuáles son los aspectos que se evalúan en un examen mental?
2. ¿Cuáles son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado
de alerta?
3. ¿Cómo se investigan los trastornos del lenguaje? ¿Qué es la afasia motora y la sensorial?
4. ¿Qué trastornos de la memoria se pueden encontrar y cómo se investigan?
5. ¿Cómo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. ¿Qué características identifican a una persona en estado confusional?
7. ¿Qué aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-‐mental? (a qué personas conviene
aplicar)
8. ¿Cómo se efectúa la prueba de Mini-‐mental?
9. ¿En qué consiste la escala de Glasgow?
10. ¿Qué características presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer?
11. ¿Cuándo plantea que un paciente está depresivo?
67
5. Constitución y estado nutritivo
La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo
esencial, se distinguen tres grandes grupos:
• Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona
de estatura media y complexión vigorosa.
• Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en altura,
contextura delgada y extremidades largas.
• Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalúa el desarrollo del
panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por
ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en los antebrazos, etc.).
También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla. De la
relación entre ambas se puede derivar la siguiente información:
• Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener
una persona respecto a su talla. Esta información se derivó de estudios poblacionales, en
gran medida desarrollados por compañías de seguros, que mostraron cuál era el peso
respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su talla y se
compara con su peso “real”. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe
fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso “ideal”. Cuando este valor es
superior a 20%, la persona está obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a
90% podría existir una desnutrición proteico-‐calórica (pero esto no se aplica
necesariamente a personas jóvenes que por contextura y hábitos deportivos, son
delgadas). Los obesos mórbidos tienen más del doble del peso “ideal”. El peso debe
medirse sin zapatos y con el mínimo de ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de
los datos obtenidos es la calibración del instrumento usado para pesar (balanza) y medir
(escalímetro).
• Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con la talla (en
metros) elevada al cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2
Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (puede haber
pequeñas diferencias según la referencia empleada):
68
IMC Estado Nutricional
20 –-‐ 25 Normal
25 –-‐ 28 Sobrepeso
> 28 Obeso
> 40 Obeso Mórbido
< 20 Delgado
Una aplicación interesante de la fórmula del Índice de Masa Corporal es tener una idea
aproximada de cuánto debería ser el peso máximo normal de una persona. Despejando la fórmula
para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7 metros (al
cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC máximo de normalidad), se obtienen 72,2 kilos
(peso máximo “normal”). Ahora si se usa la Tabla Peso – Talla se puede precisar mejor el peso
aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.
Apéndice:
Tabla Peso -‐ Talla.
A) En Mujeres (peso en kg):
Talla Contextura
(cm) Pequeña Mediana Grande
148
46,4
-‐
50,5
49,6
-‐
55,1
53,7
-‐
59,8
149
46,6
-‐
51,0
50,0
-‐
55,5
54,1
-‐
60,3
150
46,7
-‐
51,3
50,3
-‐
55,9
54,4
-‐
60,9
151
46,9
-‐
51,7
50,7
-‐
56,4
54,6
-‐
61,4
152
47,1
-‐
52,1
51,1
-‐
57,0
55,2
-‐
61,9
153
47,4
-‐
52,5
51,5
-‐
57,5
55,6
-‐
62,4
154
47,8
-‐
53,0
51,9
-‐
58,0
56,2
-‐
63,0
155
48,1
-‐
53,6
52,2
-‐
58,6
56,8
-‐
63,6
156
48,5
-‐
54,1
52,7
-‐
59,1
57,3
-‐
64,1
157
48,8
-‐
54,6
53,2
-‐
59,6
57,8
-‐
64,6
158
49,3
-‐
55,2
53,8
-‐
60,2
58,4
-‐
65,3
159
49,8
-‐
55,7
54,3
-‐
60,7
58,9
-‐
66,0
160
50,3
-‐
56,2
54,9
-‐
61,2
59,4
-‐
66,7
161
50,8
-‐
56,7
55,4
-‐
61,7
59,9
-‐
67,4
162
51,4
-‐
57,3
55,9
-‐
62,3
60,5
-‐
68,1
69
163
51,9
-‐
57,8
56,4
-‐
62,8
61,0
-‐
68,8
164
52,5
-‐
58,4
57,0
-‐
63,4
61,5
-‐
69,5
165
53,0
-‐
58,9
57,5
-‐
63,9
62,0
-‐
70,2
166
53,6
-‐
59,5
58,1
-‐
64,5
62,6
-‐
70,9
167
54,1
-‐
60,0
58,7
-‐
65,0
63,2
-‐
71,7
168
54,6
-‐
60,5
59,2
-‐
65,5
63,7
-‐
72,4
169
55,2
-‐
61,1
59,7
-‐
66,1
64,3
-‐
73,1
170
55,7
-‐
61,6
60,2
-‐
66,6
64,8
-‐
73,8
171
56,2
-‐
62,1
60,7
-‐
67,1
65,3
-‐
74,5
172
56,8
-‐
62,6
61,3
-‐
67,6
65,8
-‐
75,2
173
57,3
-‐
63,2
61,8
-‐
68,2
66,4
-‐
75,9
174
57,8
-‐
63,7
62,3
-‐
68,7
66,9
-‐
76,4
175
58,3
-‐
64,2
62,8
-‐
69,2
67,4
-‐
76,9
176
58,9
-‐
64,8
63,4
-‐
69,8
68,0
-‐
77,5
177
59,5
-‐
65,4
64,0
-‐
70,4
68,5
-‐
78,1
178
60,0
-‐
65,9
64,5
-‐
70,9
69,0
-‐
78,6
179
60,5
-‐
66,4
65,1
-‐
71,4
69,6
-‐
79,1
180
61,0
-‐
66,9
65,6
-‐
71,9
70,1
-‐
79,6
181
61,6
-‐
67,5
66,1
-‐
72,5
70,7
-‐
80,2
182
62,1
-‐
68,0
66,6
-‐
73,0
71,2
-‐
80,7
183
62,6
-‐
68,5
67,1
-‐
73,5
71,7
-‐
81,2
B)
En
Hombres
(peso
en
kg):
Talla Contextura
(cm) Pequeña Mediana Grande
158
58,3
-‐
61,0
59,6
-‐
64,2
62,8
-‐
68,3
159
58,6
-‐
61,3
59,9
-‐
64,5
63,1
-‐
68,8
160
59,0
-‐
61,7
60,3
-‐
64,9
63,5
-‐
69,4
161
59,3
-‐
62,0
60,6
-‐
65,2
63,8
-‐
69,9
162
59,7
-‐
62,4
61,0
-‐
65,6
64,2
-‐
70,5
163
60,0
-‐
62,7
61,3
-‐
66,0
64,5
-‐
71,1
70
164
60,4
-‐
63,1
61,7
-‐
66,5
64,9
-‐
71,8
165
60,8
-‐
63,5
62,1
-‐
67,0
65,3
-‐
72,5
166
61,1
-‐
63,8
62,4
-‐
67,6
65,6
-‐
73,2
167
61,5
-‐
64,2
62,8
-‐
68,2
66,0
-‐
74,0
168
61,8
-‐
64,6
63,2
-‐
68,7
66,4
-‐
74,7
169
62,2
-‐
65,2
63,8
-‐
69,3
67,0
-‐
75,4
170
62,5
-‐
65,7
64,3
-‐
69,8
67,5
-‐
76,1
171
62,9
-‐
66,2
64,8
-‐
70,3
68,0
-‐
76,8
172
63,2
-‐
66,7
65,4
-‐
70,8
68,5
-‐
77,5
173
63,6
-‐
67,3
65,9
-‐
71,4
69,1
-‐
78,2
174
63,9
-‐
67,8
66,4
-‐
71,9
69,6
-‐
78,9
175
64,3
-‐
68,3
66,9
-‐
72,4
70,1
-‐
79,6
176
64,7
-‐
68,9
67,5
-‐
73,0
70,7
-‐
80,3
177
65,0
-‐
69,5
68,1
-‐
73,5
71,3
-‐
81,0
178
65,4
-‐
70,0
68,6
-‐
74,0
71,8
-‐
81,8
179
65,7
-‐
70,5
69,2
-‐
74,6
72,3
-‐
82,5
180
66,1
-‐
71,0
69,7
-‐
75,1
72,8
-‐
83,3
181
66,6
-‐
71,6
70,2
-‐
75,8
73,4
-‐
84,0
182
67,1
-‐
72,1
70,7
-‐
76,5
73,9
-‐
84,7
183
67,7
-‐
72,7
71,3
-‐
77,2
74,5
-‐
85,4
184
68,2
-‐
73,4
71,8
-‐
77,9
75,2
-‐
86,1
185
68,7
-‐
74,1
72,4
-‐
78,6
75,9
-‐
86,8
186
69,2
-‐
74,8
73,0
-‐
79,3
76,6
-‐
87,6
187
69,8
-‐
75,5
73,7
-‐
80,0
77,3
-‐
88,5
188
70,3
-‐
76,2
74,4
-‐
80,7
78,0
-‐
89,4
189
70,9
-‐
76,9
74,9
-‐
81,5
78,7
-‐
90,3
190
71,4
-‐
77,6
75,4
-‐
82,2
79,4
-‐
91,2
191
72,1
-‐
78,4
76,1
-‐
83,0
80,3
-‐
92,1
192
72,8
-‐
79,1
76,8
-‐
83,9
81,2
-‐
93,0
193
73,5
-‐
79,8
77,6
-‐
84,8
82,1
-‐
93,9
Referencia:
Tablas
de
la
Metropolitan
Life
Insurance
1999,
según
contextura
y
edades
entre
25
y
59
años.
El
peso
se
expresa
en
kilos
(estando
las
personas
con
ropa
que
en
promedio
pesaba
2,3
kg
en
hombres
y
1,4
kg
en
mujeres).
La
talla
se
obtuvo
estando
las
personas
con
zapatos
(lo
que
71
contribuía
en
2,5
cm,
a
nivel
del
talón).
Build
Study,
1979.
Society
of
Actuaries
and
Association
of
Life
Insurance
Medical
Directors
of
America,
1980.
(http://www.bcbst.com/MPManual/HW.htm).
Si
el
peso
de
la
persona
se
quisiera
expresar
como
un
porcentaje
del
peso
“ideal”
sería
necesario
ubicar
el
punto
medio
del
rango
que
se
expresa
en
cada
categoría.
Por
ejemplo,
en
un
hombre
de
contextura
mediana,
que
mide
1,80
m,
y
pesa
80
kg,
según
la
tabla
el
rango
aceptable
de
peso
es
entre
69,7
–
75,1
kg,
siendo
el
punto
medio
72,4
kg.
Por
lo
tanto,
tendría
10,5%
más
de
peso
y
estaría
comenzando
a
tener
sobrepeso.
Si
la
contextura
no
se
precisa,
convendría
usar
como
referencia
la
mediana.
Como
se
ve,
todo
esto
tiene
“aproximaciones”
que
conviene
tener
en
cuenta:
el
rango
de
edad
de
las
personas
que
fueron
estudiadas,
que
se
trata
de
una
población
norteamericana,
que
se
midieron
con
ropa
y
zapatos,
que
frecuentemente
no
se
precisa
la
contextura,
etc.
En
todo
caso
es
una
ayuda,
y
sirve
para
ratificar
los
que
uno
aprecia
con
la
vista:
que
los
gordos
se
ven
gordos
y
los
flacos
se
van
flacos.
¿En
qué
magnitud?
Las
tablas
lo
precisan
mejor.
Glosario:
constitución
atlética,
asténica
o
pícnica,
tabla
peso/talla,
índice
de
masa
corporal
Preguntas:
1)
¿Cómo
se
aplican
las
tablas
de
peso/talla
en
adultos?
2)
¿Cómo
se
calcula
el
índice
de
masa
corporal?
3)
¿Cómo
se
calcula
el
peso
máximo
normal
respecto
a
la
altura
(talla)
de
una
persona,
basándose
en
el
índice
de
masa
corporal?
4)
¿Qué
características
tiene
la
constitución
o
hábito
asténico?
72
6. Examen de la piel y sus anexos
La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los
siguientes aspectos:
• Color.
• Humedad y untuosidad.
• Turgor y elasticidad.
• Temperatura.
• Lesiones (primarias y secundarias).
• Anexos de la piel: pelos y uñas.
Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:
Color.
La coloración de la piel depende de varias características.
• La cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza, la herencia y la
exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor
pigmentación, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales.
• Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico. Si el trastorno es generalizado, da
lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices también pueden presentarse
descoloridas.
• El grosor de la piel y su perfusión sanguínea. En esto participa la riqueza de capilares
sanguíneos, lo bien o mal perfundida que esté la piel, el nivel de vasoconstricción o
vasodilatación, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glóbulos rojos (poliglobulia),
si la sangre está bien oxigenada o desaturada.
Según esto la piel podrá presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstricción),
cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxígeno), rubicundez
(vasodilatación o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian mejor en personas
caucásicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o específicamente mirando las mucosas
(lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de
hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a
hipoxemia, el color violáceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis periférica, por ejemplo, por vasoconstricción debido a ambiente frío, la
lengua está rosada, pero se aprecia el color violáceo en los labios, las orejas y las manos. Si se
produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusión. En estados
de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstricción cutánea, la piel se aprecia pálida y
existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.
73
• Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.
-‐bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar
ictericia. En la esclera es dónde más fácilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo
con luz natural (las luces amarillentas de las lámparas dificultan su apreciación).
-‐carotenos: su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Esto se observa
en bebés que reciben mucho jugo de zanahoria.
• Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:
-‐hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro).
-‐insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-‐cirrosis hepática.
-‐insuficiencia renal crónica.
• Cambios localizados de pigmentación:
-‐hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o
traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas
que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentación reticulada en las
piernas (a veces, denominada en forma popular como “cabritillas”).
-‐hipopigmentación (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento melánico).
-‐cambios de coloración en las mejillas:
-‐ cloasma gravídico: hiperpigmentación de las mejillas y muchas veces también de la
frente o el resto de la cara. Se ve en relación a embarazos o la ingesta de estrógenos.
-‐ Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso
sistémico.
-‐ Chapas mitrálicas”: coloración cianótica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral
cerrada.
-‐ Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración rosada de la nariz y las
mejillas.
Humedad y untuosidad.
• Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas
sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
• Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas
sebáceas.
Turgor y elasticidad.
• Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el
antebrazo o bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona y por lo tanto
disminuye en personas deshidratadas (pero también disminuye con los años).
• Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende
de la cantidad de tejido elástico. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los
ancianos.
74
Temperatura.
Puede
estar
normal,
aumentada
o
disminuida,
y
afectar
en
forma
generalizada
o
en
un
sector
determinado:
-‐
fiebre:
aumento
sistémico
de
la
temperatura,
sobre
37°
C.
-‐
hipotermia:
disminución
sistémica
de
la
temperatura,
bajo
los
límites
de
normalidad
(habitualmente
bajo
36°
C
o
35°C).
-‐
aumento
localizado
de
la
temperatura:
habitualmente
por
una
inflamación.
-‐
disminución
localizada
de
la
temperatura:
debido
a
fenómenos
regionales
(por
ejemplo,
mala
circulación
distal
por
vasoconstricción
o
isquemia
localizada).
Lesiones
cutáneas.
Al
examinar
las
lesiones
o
alteraciones
de
la
piel
es
necesario
fijarse
en
aspectos
como
los
siguientes:
1. Características
de
las
lesiones
más
elementales
(ej.:
máculas,
pápulas,
vesículas,
etc.).
2. Evolución
de
las
lesiones
desde
que
se
presentan
por
primera
vez.
3. Ubicación
de
ellas
en
el
cuerpo.
En
este
sentido
conviene
fijarse
si
son:
-‐
únicas
o
múltiples
-‐
simétricas
o
asimétricas
(si
afectan
un
lado
del
cuerpo,
o
ambos,
por
igual).
-‐
localizadas
(sólo
en
un
sector,
como
el
herpes
zoster)
o
generalizadas
(que
afectan
todo
el
cuerpo,
como
la
varicela
o
“peste
cristal”).
-‐
de
distribución
centrípeta
(predominan
en
el
tronco
y
el
abdomen,
como
el
sarampión)
o
centrífuga
(predominan
en
las
extremidades)
-‐
ubicación
preferente
(ej.:
zonas
expuestas
al
sol,
como
la
cara,
el
escote,
las
manos,
como
ocurre
en
reacciones
de
fotosensibilidad)
4. Confluencia
de
las
lesiones
(ej.:
máculas
que
confluyen
y
dan
un
aspecto
“cartográfico”,
como
ocurre
en
el
exantema
morbiliforme
del
sarampión).
5. Síntomas
asociados
(ej.:
lesiones
que
dan
dolor
o
sensación
de
quemazón,
como
en
el
herpes
zoster).
6. Circunstancias
en
las
que
aparecen
(ej.:
reacción
de
fotosensibilidad
que
aparece
mientras
se
está
tomando
tetraciclina).
7. Condiciones
sociales
o
ambientales:
en
ocasiones
es
necesario
precisar
las
facilidades
para
el
aseo
personal,
uso
de
camarines
(ej.:
“pie
de
atleta”),
uso
de
hojas
de
afeitar
de
otras
personas
(ej.:
infección
de
la
barba
por
estafilococos),
hábitos
sexuales
(ej.:
riesgo
de
lesiones
sifilíticas
y
otras),
viajes
(ej.:
lesiones
por
larva
cutánea
migrans),
contacto
con
animales
(ej.:
tiña),
trabajo
(ej.:
contacto
con
productos
químicos),
etc.
75
Clasificación
de
las
lesiones.
Lesiones
elementales:
son
aquellas
que
se
presentan
como
primera
manifestación
de
la
enfermedad
cutánea
y
se
les
logra
identificar
como
tales,
antes
que
confluyan
o
cambien
en
su
aspecto
(ej.:
máculas,
pápulas,
vesículas).
Lesiones
secundarias:
son
aquellas
que
son
consecuencia
de
otra
lesión
(ej.:
costras,
cicatrices).
Exantema:
se
denomina
así
la
condición
en
la
cual
las
lesiones
se
presentan
en
forma
difusa
en
todo
el
cuerpo
(ej.:
exantema
morbiliforme
del
sarampión;
exantema
de
la
varicela).
Enantema:
es
el
compromiso
de
las
mucosas.
Descripción
de
las
principales
lesiones
cutáneas
que
es
posible
encontrar:
Eritema.
Es
un
enrojecimiento
de
la
piel.
Se
produce
por
una
vasodilatación
o
un
aumento
de
la
perfusión.
Al
aplicar
presión
con
un
dedo,
la
lesión
tiende
a
blanquearse
al
exprimir
los
vasos
sanguíneos
y
luego,
al
soltar
la
presión,
el
área
se
reperfunde.
Mácula.
Es
una
mancha
no
solevantada;
es
un
cambio
localizado
de
la
coloración.
El
color
dependerá
del
mecanismo
involucrado:
depósito
de
hemoglobina
(café-‐amarillento),
depósito
de
melanina
(café-‐negruzco,
azulado),
por
vasodilatación
(enrojecido),
por
déficit
de
pigmento
melánico
(blanquecino).
Pápula.
Es
una
lesión
solevantada,
circunscrita,
de
menos
de
1
cm,
en
general
redonda,
pero
puede
variar
un
poco.
Su
superficie
puede
ser
suave
o
rugosa
(papilomatosa).
Nódulo.
Es
una
lesión
sólida,
redondeada,
mayor
de
1
cm,
bien
circunscrita.
Es
equivalente
a
una
pápula,
pero
mayor
de
1
cm.
Tumor.
Es
una
lesión
que
se
produce
por
proliferación
celular;
puede
ser
benigna
o
maligna.
Vesícula.
Es
una
lesión
de
contenido
líquido,
solevantada,
circunscrita,
de
menos
de
1
cm,
con
una
cubierta
que
generalmente
está
a
tensión.
El
contenido
puede
ser
claro,
turbio
o
hemorrágico.
En
las
mucosas,
las
vesículas
habitualmente
se
rompen
y
quedan
erosiones.
Ampolla
o
bula.
Es
una
lesión
de
contenido
líquido,
solevantada,
circunscrita,
de
más
de
1
cm,
con
una
cubierta
tensa
o
flácida.
El
contenido
puede
ser
claro,
turbio
o
hemorrágico.
Pústula.
Es
una
vesícula
con
material
purulento.
Placa.
Es
una
lesión
plana
o
levemente
solevantada,
mayor
de
1
cm.
Puede
ser
una
lesión
en
sí
misma
o
el
resultado
de
la
confluencia
de
otras
lesiones.
Escama.
Es
una
delgada
lámina
de
estrato
córneo
que
forma
laminillas
Erosión.
Es
una
lesión
debida
a
pérdida
de
la
epidermis,
sin
comprometer
la
dermis.
Al
sanar,
no
deja
cicatriz
Ulceración.
Es
una
solución
de
continuidad
que
compromete
la
epidermis
y
parte
de
la
dermis,
de
modo
que
al
sanar
deja
una
cicatriz.
Si
la
ulceración
es
lineal,
se
llama
fisura.
Si
la
ulceración
afecta
una
mucosa,
se
llama
afta.
Costra.
Es
una
lesión
que
se
produce
por
desecación
de
exudados
(sanguinolentos
o
serosos).
76
Cicatriz.
Es
la
reparación
por
tejido
fibroso
de
un
corte
o
lesión
profunda
de
la
piel.
Puede
ser
atrófica
o
hipertrófica.
Se
llama
queloide
a
una
cicatriz
hipertrófica.
Roncha.
Es
un
lesión
de
bordes
solevantados
y
netos,
no
permanente,
habitualmente
muy
pruriginosa,
debida
a
edema
del
dermis
e
hipodermis.
Es
característica
de
las
urticarias.
Liquenificación.
Es
un
engrosamiento
de
la
epidermis
y,
a
veces,
de
la
dermis,
como
consecuencia
de
rascarse
durante
un
tiempo
prolongado
Telangiectasia.
Corresponde
a
dilataciones
y
mayor
de
desarrollo
de
capilares.
Pueden
verse
tanto
en
piel
como
en
mucosas.
Frecuentemente
se
ven
como
unas
líneas
tortuosas,
pero,
a
veces,
adquieren
una
ordenación
circular
como
rayos
de
bicicleta
alrededor
de
un
vaso
central
y
entonces
se
denominan
telangiectasias
aracneiformes
o
“arañas
vasculares”.
Si
se
presiona
el
vaso
central
se
colapsan,
y
al
liberar
la
presión
se
vuelven
a
llenar
de
sangre
desde
el
centro
hacia
la
periferia.
Petequia.
Es
una
lesión
por
extravasación
de
sangre
del
tamaño
de
la
cabeza
de
un
alfiler.
Equímosis.
Es
lo
que
se
conoce
como
"moretón"
y
se
debe
a
extravasación
de
sangre
Víbice.
Es
una
lesión
de
forma
lineal
debida
a
extravasación
de
sangre
(por
ejemplo,
debido
a
un
golpe
lineal).
Efélide.
Es
lo
que
se
conoce
como
"peca"
y
se
debe
a
concentración
localizada
de
pigmento
melánico.
Anexos
de
la
piel:
pelos
y
uñas.
Pelos.
La
distribución
pilosa
es
diferente
en
hombres
y
en
mujeres,
y
va
cambiando
con
la
edad.
Algunas
alteraciones
de
la
distribución
y
características
del
pelo
se
presentan
a
continuación.
• Calvicie.
Ausencia
o
caída
del
pelo
a
nivel
del
cuero
cabelludo,
especialmente
en
las
regiones
fronto-‐parietales.
• Alopecía.
Es
una
caída
del
pelo
por
distintos
motivos
y
en
distinto
grado
de
extensión.
Puede
ser
difusa
o
más
localizada,
como
ocurre
en
la
alopecía
areata
(en
la
que
se
encuentran
áreas
redondas
en
las
que
se
ha
perdido
el
pelo).
Puede
deberse
a
factores
psicógenos,
quimioterapia,
infecciones
(ej:
tiñas),
radioterapia,
etc.
• Hirsutismo.
Aumento
del
vello
en
la
mujer
(especialmente
cuando
se
nota
en
la
región
del
labio
superior,
barba,
pecho
y
espalda).
Uñas.
Las
uñas
tienen
normalmente
una
convexidad
en
sentido
longitudinal
y
horizontal.
Algunos
signos
son
importantes
en
clínica.
• Acropaquia,
dedo
hipocrático
o
en
palillo
de
tambor.
La
falange
distal
está
engrosada
y
la
uña
toma
la
forma
de
un
vidrio
de
reloj.
Puede
ser
normal
(la
persona
ha
tenido
los
dedos
77
siempre
así)
o
ser
una
condición
adquirida.
En
este
caso
cabe
pensar
en
patologías
que
se
pueden
asociar
a
dedo
hipocrático:
-‐
cáncer
pulmonar.
-‐
fibrosis
pulmonar.
-‐
cardiopatías
cianóticas.
-‐
bronquiectasias.
-‐
endocarditis
bacterianas.
-‐
cirrosis
hepática.
-‐
enfermedades
inflamatorias
del
intestino
(Crohn,
colitis
ulcerosa).
• Coiloniquia
o
uña
en
cuchara.
Tiene
una
forma
cóncava.
Se
ha
descrito
en
anemias
ferroprivas,
pero
es
poco
frecuente
de
encontrar.
Puede
ser
también
una
condición
natural.
• Uñas
en
psoriasis.
Ocasionalmente
se
aprecia
en
la
placa
ungueal
pequeñas
depresiones,
como
si
hubiera
sido
picoteada.
• Uñas
con
líneas
de
Beau.
En
pacientes
que
han
estado
grave,
se
adelgaza
la
uña
y
posteriormente
se
ve
un
surco
transversal
en
ella.
• Lechos
ungueales
pálidos.
En
anemia.
• Lechos
ungueales
cianóticos.
En
cuadros
de
hipoxemia
o
mala
perfusión.
• Uñas
en
la
insuficiencia
renal
crónica.
Se
observa
palidez
en
la
base
de
la
uña
(hacia
proximal)
y
un
oscurecimiento
hacia
distal;
la
piel
alrededor
de
la
uña
es
hiperpigmentada.
• Hemorragias
subungueales
o
en
astilla.
Son
pequeñas
marcas
en
el
sentido
longitudinal
(como
una
astilla
incrustada)
que
pueden
deberse
a
traumatismos
o
una
posible
endocarditis
bacteriana.
• Puede
ser
normal
la
presencia
de
manchas
blanquecinas
transversales.
Glosario:
albinismo,
vitiligo,
exantema,
enantema,
eritema,
mácula,
pápula,
nódulo,
vesícula,
ampolla,
bula,
pústula,
placa,
escama,
erosión,
roncha,
liquenificación,
telangiectasia,
“arañas
vasculares”,
petequias,
equímosis,
víbice,
efélide,
alopecía,
hirsutismo,
acropaquia,
coiloniquia.
Preguntas:
1. ¿Cómo
define
las
lesiones
cutáneas
elementales
(o
primarias)
y
las
secundarias?
2. ¿En
qué
aspectos
se
fija
para
caracterizar
un
exantema?
3. ¿Qué
cuidados
tiene
para
detectar
precozmente
una
ictericia
al
examen
físico?
4. Defina
lo
que
es:
pápula,
vesícula,
ampolla,
pústula,
mácula,
telangiectasia
aracneiforme.
5. ¿En
qué
enfermedades
se
puede
encontrar
la
acropaquia
o
hipocratismo
digital?
78
7.
Sistema
linfático
Está
formado
por
una
extensa
red
que
drena
la
linfa
desde
los
tejidos
y
la
devuelve
a
la
circulación
venosa.
Al
no
contar
con
un
mecanismo
de
bombeo
propio,
el
movimiento
de
la
linfa
es
bastante
más
lento
que
la
sangre.
En
el
trayecto,
se
interponen
ganglios
linfáticos
que
tienen
una
importante
función
inmunológica.
Los
ganglios
linfáticos
están
distribuidos
en
todo
el
cuerpo,
pero
se
concentran
en
algunos
territorios:
cuello,
axilas,
mediastino,
regiones
paraaórticas
y
retroperitoneales,
regiones
inguinales.
Normalmente
son
de
menos
de
1
cm
y
la
mayoría
no
son
palpables.
En
regiones
inguinales,
no
es
tan
raro
llegar
a
palpar
algunos
ganglios
pequeños,
sin
mayor
significado.
El
compromiso
de
los
ganglios
puede
deberse
a
una
enfermedad
sistémica
(ej.:
enfermedad
de
Hodgkin,
mononucleosis
infecciosa)
o
como
resultado
de
procesos
en
la
vecindad
(ej.:
una
infección
en
la
mano,
un
melanoma
que
da
metástasis
al
grupo
ganglionar
vecino).
Al
examen
físico
se
buscan
en
los
siguientes
lugares:
• cabeza
(preauriculares,
retroauriculares,
occipitales).
• cuello
(submentonianos
y
submandibulares,
regiones
laterales
del
cuello,
espacios
supraclaviculares).
• axilas
• regiones
inguinales
En
otras
regiones
también
se
logran
palpar
adenopatías
en
forma
ocasional
(ej.:
epitrocleares
en
el
codo).
Cada
grupo
ganglionar
recibe
la
linfa
de
determinados
territorios.
Al
encontrar
ganglios
anormales
(adenopatías),
el
clínico
debe
precisar
si
se
debe
a
una
enfermedad
sistémica
o
a
procesos
de
vecindad
(infecciosos
o
tumorales).
A
continuación
se
presentan
algunos
ejemplos
de
adenopatías:
• en
región
preauricular:
buscar
alguna
infección
ocular
(ej.:
conjuntivitis
viral
intensa)
• retroauriculares:
infección
del
lóbulo
de
la
oreja
relacionada
con
aros.
• occipitales:
infecciones
en
el
cuero
cabelludo
en
los
territorios
vecinos.
La
rubéola
tiene
alguna
preferencia
por
presentar
adenopatías
cervicales
y
también
occipitales.
• submandibulares:
amigdalitis,
absceso
dental
de
la
arcada
inferior,
metástasis
de
tumores
del
piso
de
la
boca.
79
• cadenas
cervicales:
metástasis
de
tumores
faríngeos,
compromiso
de
tipo
tuberculoso
(escrófula),
enfermedad
de
Hodgkin
(linfoma),
infecciones
virales
(mononucleosis
infecciosa,
infección
por
VIH,
sarampión,
etc).
• supraclaviculares:
metástasis
de
tumores
dentro
del
tórax,
linfoma,
metástasis
de
cáncer
de
mama
(que
también
compromete
ganglios
infraclaviculares
y
axilares).
A
veces,
el
compromiso
es
por
un
tumor
de
la
cavidad
abdominal
(ej.:
adenopatía
en
el
espacio
supraclavicular
izquierdo
que
deriva
de
un
cáncer
gástrico:signo
de
Troisier).
• axila:
metástasis
de
cáncer
de
mama,
metástasis
de
un
melanoma
en
el
brazo,
infecciones
locales
(ej.:
de
glándulas
sudoríparas
o
sebáceas)
o
de
la
extremidad
superior.
• regiones
inguinales:
infecciones
o
metástasis
provenientes
de
lesiones
de
la
extremidad
inferior
o
genitales
externos.
Entre
las
enfermedades
que
más
frecuentemente
se
relacionan
con
adenopatías,
destacan:
• infecciones
virales:
como
mononucleosis
infecciosa
por
virus
de
Epstein-‐Barr,
infección
por
citomegalovirus,
VIH
y
muchas
otras.
Frecuentemente
dan
adenopatías
en
cadenas
cervicales,
pero
también
pueden
afectar
otros
territorios
ganglionares.
• enfermedad
de
Hodgkin:
tiene
especial
predilección
por
ganglios
cervicales
y
supraclaviculares.
• escrófula:
es
una
forma
especial
de
tuberculosis
que
compromete
ganglios
del
cuello.
• cáncer
de
mama
con
metástasis
axilares.
• melanoma:
da
metástasis
en
región
inguinal
(si
la
lesión
primaria
está
en
el
pie)
o
en
la
axila
(si
está
en
el
brazo),
pero
también
puede
darlas
a
distancia.
Además
de
estos
ejemplos,
se
pueden
encontrar
adenopatías
en
muchas
otras
situaciones:
enfermedades
inmunológicas
y
tumorales,
por
otros
agentes
infecciosos,
etc.
Aspectos
que
se
deben
identificar
al
encontrar
adenopatías:
1. Regiones
del
cuerpo
comprometidas
2. Tamaño
y
número
3. Consistencia:
lo
normal
es
que
los
ganglios
tengan
una
consistencia
elástica;
los
tumores
metastásicos
pueden
conferir
una
estructura
más
dura;
los
procesos
infecciosos,
especialmente
si
existe
reblandecimiento,
se
asocian
a
una
consistencia
más
blanda.
4. Sensibilidad
a
la
palpación
80
5. Límites:
interesa
precisar
si
los
ganglios
están
libres
o
si
tienden
a
confluir
(ej.,
en
el
linfoma
de
Hodgkin
se
pueden
encontrar
masas
multilobuladas
por
fusión
de
varios
ganglios).
6. Movilidad:
interesa
constatar
si
se
pueden
desplazar
o
se
encuentran
adheridos
a
planos
profundos.
7. Compromiso
de
la
piel:
si
se
aprecian
signos
de
inflamación
(procesos
infecciosos)
8. Lesiones
en
la
vecindad:
buscar
de
dónde
surgió
el
problema:
un
tumor,
una
infección.
Glosario:
adenopatía,
signo
de
Troisier,
escrófula
Preguntas:
1. ¿Qué
aspectos
identifica
cuando
encuentra
adenopatías
al
examen
físico?
2. ¿Qué
compromiso
ganglionar
se
encuentra
en
un
cáncer
de
mamas?
3. ¿Qué
adenopatía
se
podría
encontrar
al
examen
físico
en
un
cáncer
gástrico?
4. ¿Que
grupos
ganglionares
se
comprometen
con
más
frecuencia
en
la
rubéola?
5. ¿Qué
ganglios
se
comprometen
con
más
frecuencia
en
una
escrófula?
81
8.
Pulsos
arteriales
En
esta
sección
se
presentan
aspectos
del
pulso
arterial
solamente,
ya
que
el
pulso
venoso
se
verá
más
adelante,
en
el
examen
del
cuello.
El
pulso
arterial
depende
de
las
contracciones
del
ventrículo
izquierdo,
la
cantidad
de
sangre
que
es
eyectada
en
cada
sístole,
la
frecuencia
y
ritmicidad
con
que
ocurre,
y
la
onda
de
presión
que
se
produce
a
través
del
sistema
arterial
que
depende
también
de
la
distensibilidad
de
la
aorta
y
de
las
principales
arterias,
y
de
la
resistencia
arteriolar
periférica.
El
pulso
normal
se
palpa
como
una
onda,
con
una
fase
ascendente
y
otra
descendente.
Normalmente
tiene
una
amplitud
que
permite
palparlo
fácilmente
y
una
ritmicidad
regular.
El
pulso
arterial
se
puede
palpar
en
distintas
partes
del
cuerpo.
Los
más
buscados
son
los
siguientes:
• pulso
carotídeo.
Se
busca
en
el
recorrido
de
las
arterias
carótidas,
medial
al
borde
anterior
del
músculo
esternocleidomastoídeo.
En
las
personas
mayores
no
conviene
presionar
mucho
sobre
la
arteria,
ni
masajearla,
por
el
riesgo
que
pueda
desprenderse
una
placa
de
ateroma.
• pulso
axilar.
Se
palpa
profundo
en
la
fosa
de
la
axila,
por
detrás
del
borde
posterior
del
músculo
pectoral
mayor.
• pulso
braquial.
Se
palpa
sobre
la
cara
anterior
del
pliegue
el
codo,
hacia
medial.
Se
conoce
también
como
pulso
humeral.
• pulso
radial.
Se
palpa
en
la
cara
anterior
y
lateral
de
las
muñecas,
entre
el
tendón
del
músculo
flexor
radial
del
carpo
y
la
apófisis
estiloide
del
radio.
• pulso
femoral.
Se
palpa
bajo
el
pliegue
inguinal,
hacia
medial.
• pulso
poplíteo.
Se
palpa
en
la
cara
posterior
de
las
rodillas,
ya
sea
estando
el
paciente
en
decúbito
dorsal
o
prono.
Puede
convenir
efectuar
una
palpación
bimanual.
• pulso
pedio.
Se
palpa
en
el
dorso
de
los
pies,
lateral
al
tendón
extensor
del
ortejo
mayor.
Una
palpación
transversal
a
la
dirección
de
la
arteria,
con
dos
o
tres
dedos,
puede
facilitar
ubicar
el
pulso
• pulso
tibial
posterior
Se
palpa
detrás
de
los
maléolos
internos
de
cada
tobillo.
82
Pulso Poplíteo
Pulso Pedio Pulso Tibial Posterior
En la práctica clínica, el pulso radial es el que más se palpa para identificar las características del
pulso. En algunos casos, especialmente si la presión arterial está baja, se recurre a buscar el latido
en otros pulsos, como el carotídeo o el femoral.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:
• la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se
puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la
fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente).
• la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar:
-‐ normal
-‐ aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
-‐ disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica)
83
También
es
conveniente
fijarse
en
la
velocidad
de
ascenso
del
pulso
que
puede
ser:
-‐
rápida
(p.ej.,
en
el
pulso
céler
de
la
insuficiencia
aórtica)
-‐
lenta
(p.ej.,
en
la
estenosis
aórtica,
se
describe
un
pulso
parvus,
por
su
poca
amplitud,
y
tardus,
por
su
ascenso
lento).
• la
frecuencia
de
los
latidos.
Puede
ser:
-‐
normal:
entre
60
y
85
latidos
por
minuto
(lpm)
-‐
taquicardia:
>
90
lpm
-‐
bradicardia:
<
60
lpm
• la
ritmicidad,
se
refiere
a
si
la
secuencia
de
los
latidos
es
regular
o
irregular.
Si
es
irregular,
constituye
unaarritmia.
Lo
normal
es
que
el
pulso
sea
regular
y
cada
uno
de
los
latidos
tenga
la
misma
distancia
respecto
al
anterior,
con
pequeñas
variaciones
que
se
producen
con
la
respiración.
TIPOS
DE
PULSOS
ARTERIALES:
• pulso
bigeminado.
Se
caracteriza
porque
se
palpan
secuencias
de
dos
latidos,
el
primero
normal,
y
el
segundo
de
menor
amplitud
(habitualmente
el
segundo
latido
corresponde
a
un
extrasístole).
• pulso
céler.
Es
un
pulso
amplio,
de
ascenso
y
descenso
rápido.
Se
encuentra
principalmente
en
insuficiencias
de
la
válvula
aórtica,
de
magnitud
importante.
Una
maniobra
que
sirve
para
reconocer
esta
condición
es
levantar
el
antebrazo
del
paciente
sobre
el
nivel
del
corazón,
palpando
el
antebrazo,
cerca
de
la
muñeca,
con
todos
los
dedos
de
la
mano:
el
pulso
se
hace
aún
más
notorio
(pulso
en
“martillo
de
agua”;
pulso
de
Corrigan).
• pulso
dícroto.
Se
caracteriza
por
una
pequeña
onda
en
la
fase
descendente.
Se
ha
descrito
en
cuadros
de
fiebre
tifoidea,
pero,
en
la
práctica
clínica,
es
casi
imposible
de
palpar.
• pulso
filiforme.
Es
un
pulso
rápido,
débil,
de
poca
amplitud.
Se
encuentra
en
pacientes
con
hipotensión
arterial,
deshidratados,
o
en
colapso
circulatorio
(shock).
• arritmia
completa.
Es
un
pulso
irregular
en
todo
sentido,
tanto
en
la
frecuencia
como
en
la
amplitud.
La
causa
más
frecuente
es
fibrilación
auricular.
• arritmia
respiratoria.
Se
caracteriza
por
un
aumento
de
la
frecuencia
cardiaca
durante
la
inspiración.
Es
más
frecuente
de
encontrar
en
personas
jóvenes
y
se
considera
un
fenómeno
normal.
Arritmia
Completa
• pulso
paradójico.
Corresponde
a
una
disminución
del
pulso
arterial
durante
la
inspiración
junto
con
una
ingurgitación
de
las
venas
yugulares.
Se
puede
captar
palpando
el
pulso
radial
mientras
el
paciente
efectúa
una
inspiración
profunda
(el
pulso
se
palpa
en
ese
momento
más
débil)
o
usando
un
esfigmomanómetro
(es
significativo
si
ocurre
una
disminución
de
la
presión
sistólica
sobre
10
mm
de
Hg
o
sobre
el
10%
del
valor
habitual).
Esta
situación
se
encuentra
en
taponamientos
cardíacos
por
derrames
pleurales
de
gran
84
cantidad
o
pericarditis
constrictiva
(ambas
condiciones
limitan
la
capacidad
de
expandirse
del
corazón),
un
enfisema
importante
o
embolías
pulmonares
masivas.
• pulso
parvus
et
tardus.
Lo
de
“parvus”
se
refiere
a
que
es
de
poca
amplitud,
y
“tardus”,
que
el
ascenso
es
lento.
Se
encuentra
en
estenosis
aórticas
muy
cerradas
(es
una
condición
bastante
difícil
de
captar)
• pulso
alternante:
Se
caracteriza
porque
se
aprecia
una
secuencia
de
un
pulso
de
amplitud
normal,
seguido
por
otro
de
menor
amplitud,
en
el
contexto
de
un
ritmo
regular.
Se
ve
en
insuficiencias
cardíacas
muy
avanzadas
Arritmia
Completa
Representación
gráfica
de
los
pulsos:
Para
presentar
en
forma
resumida
el
resultado
del
examen
de
los
distintos
pulsos,
en
lo
que
se
refiere
a
su
amplitud,
se
recurre
a
un
dibujo
esquemático
de
la
figura
humana
o
un
esquema
lineal.
La
escala
usada
es
la
siguiente:
No
se
palpan
(-‐)
Se
palpan
disminuidos
(+)
Se
palpan
normales
(++)
Se
palpan
aumentados
(+++)
Se
palpan
muy
aumentados
(++++)
85
Representación
de
los
pulsos
en
un
paciente
que
tiene
mala
circulación
en
la
pierna
izquierda:
Mediante
un
esquema:
Pulso
Pulso
Pulso
Pulso
Pulso
Pulso
Tibial
Pulso
carotídeo
Braquial
Radial
Femoral
Poplíteo
Posterior
Pedio
Derecha
++
++
++
++
++
++
++
Izquierda
++
++
++
++
+
(-‐)
(-‐)
Con
un
dibujo:
Auscultación
de
los
pulsos:
Algunos
pulsos
conviene
auscultar
por
la
posibilidad
de
encontrar
soplos
debidos
a
turbulencias
que
se
generan
en
relación
a
estenosis
de
la
arteria.
En
la
región
del
cuello,
sobre
el
recorrido
de
las
arterias
carótidas,
se
pueden
auscultar
dos
tipos
de
soplos.
En
la
base
del
cuello,
se
auscultan
aquellos
soplos
que
se
irradian
desde
la
válvula
aórtica
del
corazón.
Por
debajo
del
ángulo
de
la
mandíbula,
donde
la
carótida
se
bifurca
en
su
rama
interna
y
externa,
se
pueden
auscultar
soplos
debidos
a
estenosis
de
las
arterias.
Si
los
soplos
son
intensos,
a
veces
esta
distinción
no
es
tan
clara.
Otros
soplos
que
se
pueden
auscultar
son:
por
estenosis
de
arterias
renales:
en
el
epigastrio,
al
lado
de
la
línea
media.
A
veces
en
el
epigastrio
se
ausculta
un
soplo
que
viene
irradiado
del
corazón.
-‐por
estenosis
de
arterias
iliacas:
en
las
fosas
iliaca
-‐por
estenosis
de
arterias
femorales:
en
regiones
inguinales
o
bajo
el
ligamento
inguinal.
Preguntas.
1. ¿Qué
aspectos
deben
ser
caracterizados
al
palpar
el
pulso
arterial?
2. ¿Cuáles
son
los
pulsos
que
habitualmente
se
buscan
en
los
pacientes?
3. ¿Qué
características
tiene
el
pulso
céler?
4. ¿A
qué
se
le
llama
arritmia
completa
y
a
qué
se
debe
más
frecuentemente?
86
Otras
imágenes:
Pulso Paradójico Arritmia Respiratoria
Pulso
Bigeminado
87
9.
Respiración
En
esta
parte
del
examen
físico
interesa
fijarse
en
la
forma
como
la
persona
respira.
Cuando
se
cuenta
la
frecuencia
respiratoria,
conviene
que
el
paciente
no
se
percate.
Para
esto,
se
simula
estar
tomando
el
pulso,
pero
en
realidad
se
está
observando
la
respiración.
Normalmente
la
espiración
es
un
poco
más
prolongada
que
la
inspiración
(relación
inspiración
:
espiración
=
5
:
6).
Frecuencia
respiratoria:
• frecuencia
respiratoria
normal,
en
adultos:
12
a
20
respiraciones
por
minuto.
Los
recién
nacidos
y
los
niños
presentan
frecuencias
respiratorias
más
elevadas.
• taquipnea:
sobre
20
respiraciones
por
minuto
(en
adultos).
• bradipnea:
menos
de
12
respiraciones
por
minuto
(en
adultos).
Características
de
la
respiración
normal.
En
la
inspiración,
entra
aire
a
los
pulmones
(al
expandirse
el
tórax
y
bajar
el
diafragma),
y
en
la
espiración,
sale
el
aire
(al
volver
el
tórax
a
su
posición
inicial
y
subir
el
diafragma).
Al
bajar
el
diafragma
durante
la
espiración,
comprime
las
vísceras
abdominales
y
el
abdomen
tiende
a
protruir.
Lo
habitual
es
que
al
mirar
cómo
una
persona
respira,
se
note
que
su
tórax
se
expande
y
que
su
abdomen
protruye
un
poco
(respiración
costo
abdominal).
En
algunas
circunstancias,
como
ocurre
en
mujeres
embarazadas
o
pacientes
con
ascitis,
puede
ser
más
notoria
la
expansión
del
tórax
(respiración
de
predominio
costal);
en
cambio,
una
persona
que
tenga
dolor
en
el
tórax,
podría
presentar
una
respiración
de
predominio
abdominal.
Alteraciones
de
la
respiración:
• •respiración
paradójica.
Es
manifestación
de
una
insuficiencia
respiratoria,
con
fatiga
muscular
e
incapacidad
del
diafragma
para
contraerse.
En
estos
casos,
el
paciente
respira
ayudándose
con
la
musculatura
intercostal
y
los
músculos
respiratorios
accesorios.
El
accionar
del
diafragma
se
nota
mejor
estando
el
paciente
en
decúbito
dorsal
y
poniendo
una
mano
sobre
su
abdomen:
si
el
diafragma
está
funcionando,
el
abdomen
protruye;
si
el
diafragma
no
se
está
contrayendo,
el
abdomen
se
hunde
(al
ser
arrastrado
el
diafragma
hacia
arriba
por
la
presión
negativa
que
se
genera
en
el
interior
del
tórax).
• obstrucción
bronquial
difusa.
Los
pacientes
presentan
una
espiración
prolongada
debido
a
una
obstrucción
difusa
de
las
vías
aéreas
(bronquios
pequeños
y
medianos).
También
se
tiende
a
atrapar
aire
en
el
tórax,
el
cual
se
aprecia
hiperinsuflado.
Pacientes
con
crisis
asmáticas
o
limitación
crónica
del
flujo
aéreo
presentan
esta
condición.
• obstrucción
de
la
vía
aérea
alta
(laringe,
cuerdas
vocales,
tráquea).
La
inspiración
se
efectúa
con
dificultad
por
la
resistencia
al
paso
del
aire.
Se
produce
una
presión
88
intratorácica
negativa
aumentada
y
esto
lleva
a
una
retracción
de
los
espacios
supraclaviculares,
intercostales
y
subcostales.
Este
fenómeno
se
conoce
comotiraje.
También
se
produce
un
ruido
audible
a
distancia
al
entrar
el
aire
con
dificultad
y
esto
se
conoce
comocornaje
o
estridor.
Otros
aspectos
que
conviene
observar
en
relación
a
la
respiración:
• cianosis
en
los
labios
o
en
la
lengua
(como
signo
de
hipoxemia
generalizada)
• hipocratismo
digital,
acropaquia
o
dedos
en
palillo
de
tambor
(ya
se
presentó
en
la
sección
de
anexos
de
la
piel)
• aleteo
nasal:
es
más
notorio
en
niños
con
insuficiencia
respiratoria
• si
el
paciente
mantiene
sus
labios
fruncidos
durante
la
espiración
para
aumentar
la
presión
intratorácica
y
evitar
el
colapso
de
la
vía
respiratoria
fina
(ej.:
en
enfisematosos).
Tipos
de
respiración:
• hiperpnea
o
hiperventilación.
Se
caracteriza
porque
la
amplitud
y
la
frecuencia
están
aumentadas.
• respiración
de
Kussmaul.
Es
una
forma
de
hiperventilación
acentuada
que
se
da
en
pacientes
con
acidosis
metabólica
(ej.:
cetoacidosis
diabética,
insuficiencia
renal
crónica
descompensada).
• respiración
de
Cheyne-‐Stokes.
Se
caracteriza
porque
después
de
apneas
de
20
a
30
segundos
de
duración,
la
amplitud
de
la
respiración
va
aumentando
progresivamente
y,
después
de
llegar
a
un
máximo,
disminuye
hasta
llegar
a
un
nuevo
período
de
apnea.
Esta
secuencia
se
repite
sucesivamente.
Se
observa
en
insuficiencia
cardiaca
y
algunas
lesiones
del
sistema
nervioso
central.
• respiración
de
Biot.
Respiración
que
mantiene
alguna
ritmicidad,
pero
interrumpida
por
períodos
de
apnea.
Cuando
la
alteración
es
más
extrema,
comprometiendo
la
ritmicidad
y
la
amplitud,
se
llama
respiración
atáxica.
Ambas
formas
se
observan
en
lesiones
graves
del
sistema
nervioso
central.
89
Glosario:
taquipnea,
bradipnea,
respiración
paradójica,
tiraje,
cornaje
o
estridor,
acropaquia
o
hipocratismo
digital,
hiperpnea,
respiración
de
Kussmaul,
respiración
de
Cheyne-‐Stokes.
Preguntas:
1. ¿Cuál
es
la
frecuencia
respiratoria
normal
en
adultos?
2. ¿Qué
características
tiene
la
respiración
de
Cheyne-‐Stokes?
3. ¿Qué
signo
puede
ayudar
para
determinar
que
un
paciente
está
en
fatiga
respiratoria?
4. ¿Qué
tipo
de
respiración
se
asocia
a
una
acidosis
metabólica
severa?
5. ¿A
qué
se
llama
cornaje
o
estridor?
6. ¿En
qué
casos
se
observa
una
espiración
prolongada?
90
10.
Temperatura
El
organismo
en
condiciones
normales
mantiene
la
temperatura
corporal
dentro
de
un
rango
estrecho,
independientemente
de
las
variaciones
del
medio
ambiente.
Normalmente
la
temperatura
es
un
poco
mayor
en
la
tarde,
cerca
de
las
20
horas,
y
más
baja
en
la
madrugada.
Esta
es
una
variación
de
tipo
circadiano.
La
temperatura
que
se
registra
en
la
axila,
oscila
en
el
paciente
sano
entre
36,2ºC
y
37ºC.
Los
sitios
más
frecuentemente
usados
para
estos
registros
son
la
boca
(bajo
la
lengua),
las
axilas,
los
pliegues
inguinales
y
el
recto.
Entre
ellos
existen
diferencias.
Así,
con
respecto
a
la
temperatura
axilar,
los
registros
en
la
boca
y
en
el
recto
son
un
poco
más
altos
(del
orden
de
0,3ºC
a
0,5ºC).
Lugar
del
registro
Límite
de
lo
normal
Boca
hasta
37,3
ºC
Axila
hasta
37,0
ºC
Ingle
hasta
37
ºC
Recto
hasta
37,6
ºC
Cualquier
aumento
por
sobre
los
límites
normales,
se
considera
fiebre.
Diferencias
mayores
de
1ºC
entre
la
temperatura
rectal
y
la
axilar
deben
hacer
plantear
la
posibilidad
de
un
proceso
inflamatorio
a
nivel
de
la
pelvis
(ej.:
apendicitis,
anexitis).
El
pulso
sube
10
a
15
latidos
por
minuto
por
cada
grado
de
fiebre
sobre
37ºC.
La
respiración
también
se
acelera.
Cuando
el
pulso
aumenta
menos
de
lo
que
se
espera,
se
habla
de
una
bradicardia
relativa
(ej.:
en
infecciones
por
salmonellas,
como
la
fiebre
tifoidea).
Los
niños
desarrollan
temperaturas
elevadas
con
más
facilidad.
En
cambio,
los
ancianos
y
los
pacientes
con
insuficiencia
renal,
pueden
no
presentar
fiebre
a
pesar
de
estar
con
un
cuadro
infeccioso.
La
temperatura
se
registra
con
termómetros
que
usan
las
propiedades
expansivas
del
mercurio
con
el
calor,
o
de
tipo
electrónicos.
Los
de
mercurio
son
los
más
usados.
Es
importante
que
la
punta
del
instrumento
tenga
buen
contacto
con
la
piel
o
las
mucosas
y
es
necesario
esperar
unos
tres
a
ocho
minutos
antes
de
efectuar
la
lectura.
Se
considera
que
una
persona
presenta:
• un
estado
subfebril:
cuando
la
temperatura
oscila
entre
37
y
37,5
ºC.
• hipotermia:
cuando
la
temperatura
es
menor
de
35,0ºC.
• hipertermia:
cuando
la
temperatura
es
mayor
de
41ºC.
Síndrome
febril:
es
un
conjunto
de
síntomas
y
signos
(a
diferencia
de
tener
solamente
tener
la
temperatura
elevada),
destacando:
malestar
general,
dolores
en
el
cuerpo
(mialgias),
anorexia
y
cefalea.
Al
examen
físico
se
detecta
una
temperatura
elevada,
piel
más
caliente,
facie
febril
(ojos
91
brillosos,
mejillas
eritematosas),
taquicardia,
taquipnea,
postración.
El
paciente
puede
estar
algo
sudoroso
y
presentar
la
orina
más
oscura,
más
concentrada.
No
siempre
una
temperatura
elevada
se
asocia
a
un
síndrome
febril.
Esto
hace
que
algunas
temperaturas
sean
mejor
toleradas
que
otras.
Esto
puede
tener
relación
con
la
causa
por
la
cual
la
temperatura
está
elevada.
Condiciones
clínicas
que
se
asocian
a
temperaturas
elevadas.
La
causa
de
base
puede
ser
bastante
diferente.
En
lo
fundamental,
destacan:
• infecciones:
son
las
más
frecuentes
y,
en
general,
se
presentan
con
los
malestares
propios
del
síndrome
febril.
• enfermedades
neoplásicas:
linfomas,
leucemias,
carcinoma
de
células
renales,
etc.
• enfermedades
inmunológicas
y
del
colágeno:
lupus
eritematoso,
vasculitis,
fiebre
por
drogas,
etc.
Se
han
descrito
varios
tipos
de
curvas
febriles
según
las
variaciones
que
presente
la
temperatura
durante
el
día
o
a
lo
largo
del
tiempo.
Es
frecuente
que
estas
evoluciones
estén
interferidas
por
acción
de
antipiréticos
y
tratamientos.
• Curvas
febriles:
se
refiere
a
la
evolución
de
la
temperatura
en
el
tiempo.
Según
esto,
se
distingue:
• Curva
héctica
o
séptica:
se
caracteriza
por
“pick”
febriles
que
pueden
sobrepasar
los
39ºC
y
generalmente,
son
antecedidos
por
calofríos.
Es
frecuente
que
cuando
la
temperatura
baja
se
produzca
una
gran
sudoración
(diaforesis),
especialmente
si
se
han
usado
antipiréticos.
• Fiebre
intermitente:
cuando
la
temperatura
sube
en
el
día,
pero
luego
desciende
a
niveles
normales.
• Fiebre
remitente:
cuando
la
temperatura
oscila
durante
el
día,
pero
no
alcanza
niveles
normales.
Si
las
variaciones
son
menores
de
1
ºC
se
llamaría
fiebre
continua.
• Fiebre
recurrente:
cuando
se
presenta
fiebre
durante
algunos
días
y
luego
la
temperatura
se
normaliza
para
volver
a
elevarse
unos
días
después.
• Fiebre
de
origen
desconocido:
se
usa
este
término
cuando
una
persona
evoluciona
con
fiebre
importante
durante
más
de
2
a
3
semanas
y
no
se
encuentra
la
causa
a
pesar
de
un
92
estudio
bastante
extenso.
Estas
situaciones
obligan
a
considerar
diagnósticos
que
puede
evolucionar
con
fiebre
por
tiempos
prolongados
o
considerar
infecciones
por
gérmenes
difíciles
de
aislar.
• Fiebre
facticia:
se
considera
cuando
la
persona
simula
estar
con
fiebre
y
engaña
al
médico
o
su
familia.
Habitualmente
detrás
de
esta
actitud
existe
alguna
intención
secundaria
(ej.,
conseguir
una
licencia
médica)
o
un
trastorno
de
personalidad.
El
médico
debe
saber
cuándo
considerar
esta
posibilidad,
y,
a
veces,
tomar
él
mismo
la
temperatura
o
delegar
en
personal
de
confianza.
Glosario:
síndrome
febril,
fiebre
héctica,
fiebre
de
origen
desconocido,
fiebre
facticia,
hipertermia,
hipotermia,
evolución
subfebril,
diaforesis,
bradicardia
relativa.
Preguntas.
-‐
¿Qué
variación
se
encuentra
al
registrar
la
temperatura
en
la
axila
o
en
la
boca?
-‐
¿Cuándo
se
considera
que
una
persona
evoluciona
subfebril?
-‐
¿Qué
es
una
fiebre
héctica?
-‐
¿Qué
es
una
fiebre
facticia?
-‐
¿Qué
se
considera
una
fiebre
de
origen
desconocido?
-‐
¿Cuáles
son
la
causas
que
con
más
frecuencia
producen
temperaturas
elevadas?
-‐
¿Cuáles
son
las
principales
manifestaciones
del
síndrome
febril?
93
11. Presión arterial
La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias.
Depende de los siguientes factores:
1. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el
sistema nervioso autonómico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presión sistólica y otra diastólica. La presión sistólica es la presión máxima que se
alcanza en el sístole. Esta depende fundamentalmente del débito sistólico, la volemia y la
distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presión diastólica es la mínima presión de la
sangre contra las arterias y ocurre durante el diástole. Depende fundamentalmente de la
resistencia vascular periférica.
La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.
La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las
emociones, la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como el café, tabaco, algunas
drogas, etc.
Medición de la presión arterial. Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los más
usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión
alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presión.
Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que
registran la presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo
se pueden descalibrar.
La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cómodo
y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en
los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medición se efectúa al final del examen físico,
momento en que el paciente debiera estar más relajado. Si se sospecha que puede existir una
diferencia en la medición de uno y otro lado, conviene efectuar la medición en ambos brazos (ej.:
en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad deortostatismo (cuando la
presión baja al ponerse la persona de pie), la medición se debe efectuar estando el paciente
acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es útil medir la
presión tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presión en
las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartación de la aorta o en
ateromatosis muy avanzadas, la presión es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad
del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien
aplicado y no suelto (ya que esto último favorecería lecturas falsamente elevadas). El brazo debe
estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocación del manguito. Conviene que el brazo esté
94
apoyado
sobre
una
mesa
o
que
cuelgue
relajado
al
lado
del
cuerpo.
La
bolsa
de
goma
debe
quedar
ubicada
de
tal
forma
que
justo
la
mitad
de
ella
esté
sobre
la
arteria
braquial.
Además,
el
manguito
debe
quedar
a
la
altura
del
corazón.
Si
se
ubica
más
abajo,
se
registran
presiones
falsamente
elevadas
(estos
errores
ocurren
con
más
frecuencia
cuando
se
usan
manómetros
digitales
que
comprimen
la
muñeca
y
no
se
tiene
el
cuidado
que
el
manguito
esté
a
la
altura
del
corazón
durante
la
medición).
Presión
sistólica
(mediante
el
método
palpatorio):
Se
infla
el
manguito
mientras
se
palpa
el
pulso
radial.
Al
desaparecer
el
pulso,
se
infla
un
poco
más
y
luego
de
desinfla
el
manguito
lentamente.
La
presión
en
que
nuevamente
se
vuelve
a
palpar
el
pulso,
corresponde
a
la
presión
sistólica
(por
método
palpatorio).
Este
es
un
buen
método
para
ubicar
a
qué
nivel
está
la
presión
sistólica,
sin
tener
que
inflar
el
manguito
más
de
lo
necesario.
Registro
de
la
Presión
Arterial:
Esquema:
Manometro
de
Presión
Colación
del
manguito
Presión
sistólica
(mediante
el
método
auscultatorio):
Se
infla
nuevamente
el
manguito,
pero
en
esta
ocasión
se
ubica
la
cápsula
del
estetoscopio
en
el
pliegue
del
antebrazo,
sobre
el
lugar
donde
se
palpa
el
pulso
braquial.
Se
infla
el
manguito
hasta
un
poco
más
arriba
de
la
presión
sistólica
obtenida
por
el
método
palpatorio
y
luego
se
desinfla
lentamente.
La
presión
en
que
se
comienza
es
escuchar
un
ruido
relacionado
con
los
latidos
del
corazón
corresponde
a
la
presión
sistólica
obtenida
por
el
método
auscultatorio.
Tanto
el
registro
obtenido
por
el
método
palpatorio
como
por
el
auscultatorio
deben
ser
parecidos.
De
no
ser
así,
se
registra
como
presión
sistólica,
el
valor
más
elevado.
95
Presión
diastólica:
Después
de
identificar
la
presión
sistólica
auscultatoria,
se
sigue
desinflando
el
manguito
hasta
que
desaparecen
los
ruidos.
Este
momento
corresponde
a
la
presión
diastólica.
En
ocasiones,
primero
los
ruidos
se
atenúan
y
luego
desaparecen.
En
general
se
considera
como
la
presión
diastólica
el
momento
en
que
los
ruidos
desaparecen.
Si
ocurre
que
los
ruidos
se
atenúan,
pero
nunca
se
dejan
de
escuchar,
incluso
con
el
manguito
desinflado,
la
presión
diastólica
corresponde
al
momento
en
que
los
ruidos
se
atenuaron.
En
ocasiones
se
dejan
registrados
ambos
momentos:
cuando
se
atenúan
los
ruidos
y
cuando
desaparecen.
La
presión
arterial
se
expresa
con
la
presión
sistólica
y
la
diastólica.
Por
ejemplo,
una
presión
de
120/80
mm
de
Hg,
significa
que
la
sistólica
es
de
120
mm
Hg
y
la
diastólica
de
80
mm
Hg.
Además
del
registro
numérico,
se
debe
especificar
en
qué
parte
del
cuerpo
se
tomó
la
presión
y
en
qué
posición
estaba
el
paciente.
Un
registro
de
120/80/70
mm
Hg
significaría
que
a
los
80
mm
Hg
los
ruidos
se
atenuaron
y
que
a
los
70
mm
Hg
se
dejaron
de
escuchar,
siendo
este
último
valor
la
presión
diastólica.
Agujero
auscultatorio
de
Korotkoff.
Cuando
se
toma
la
presión
con
el
método
auscultatorio
puede
ocurrir
que
después
de
haber
escuchado
el
primer
ruido
pulsátil
(presión
sistólica),
se
presenta
una
fase
de
silencio
y
luego
los
ruidos
reaparecen
para
finalmente
disminuir
y
desaparecer
definitivamente
(presión
diastólica).
Ese
período
de
silencio
se
llama
el
agujero
auscultatorio
de
Korotkoff.
La
existencia
de
este
fenómeno
hace
aconsejable
haber
determinado
primero
la
presión
sistólica
con
el
método
palpatorio,
ya
que
podría
ocurrir
que
si
sólo
se
usa
el
método
auscultatorio
y
no
se
sube
suficientemente
la
presión
del
manguito,
se
puede
tomar
como
la
presión
sistólica
el
momento
que
viene
a
continuación
del
agujero
auscultatorio
de
Korotkoff
y
haber
errado
la
verdadera
presión
sistólica.
Si
se
mide
la
presión
directamente
con
el
método
auscultatorio,
sin
efectuar
primero
el
procedimiento
palpatorio,
podría
ocurrir:
• que
el
manguito
se
infle
más
que
lo
necesario
con
la
consecuente
molestia
para
el
paciente
• que
se
registre
mal
la
presión
sistólica
en
el
caso
que
no
se
hubiera
inflado
suficientemente
el
manguito
y
se
hubiera
caído
en
el
agujero
auscultatorio
de
Korotkoff.
A
pesar
de
las
consideraciones
anteriores,
especialmente
en
personas
que
muy
posiblemente
tienen
la
presión
arterial
normal,
puede
bastar
efectuar
solamente
el
método
auscultatorio
y
quedarse
tranquilo
si
la
identificación
de
los
ruidos
es
clara.
Relación
entre
el
tamaño
del
manguito
y
el
brazo.
Debe
haber
una
adecuada
relación
entre
el
tamaño
del
manguito
y
el
brazo
(o
el
segmento
de
la
extremidad
en
dónde
se
está
efectuando
el
registro).
Por
lo
tanto,
en
las
personas
obesas
se
debe
usar
un
manguito
de
mayor
tamaño
(de
no
ser
así,
se
van
a
registrar
presiones
falsamente
elevadas).
Del
mismo
modo,
en
niños
se
debe
disponer
de
manguitos
más
pequeños.
96
Valores normales de la presión arterial:
Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica que no
superara los 120 mm Hg, o, a los más, los 130 mm Hg). Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg
(lo ideal sería tener una presión diastólica por debajo de los 90 mm Hg).
Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o
mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jóvenes, tienen presiones
que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presión baja
es una manifestación de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan signos de
mala perfusión tisular (compromiso de conciencia, extremidades frías, diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilación auricular, la determinación de la
presión arterial es un poco más difícil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente
y, si es necesario, repetir la medición para ver cuán consistentes son los valores obtenidos. En una
fibrilación auricular, los manómetros digitales automáticos pueden registrar valores errados.
Glosario: presión de pulso, presión sistólica palpatoria, presión sistólica auscultatoria, agujero
auscultatorio de Korotkoff.
Preguntas:
1. ¿Cómo debe ser el manguito de presión según las características del brazo del paciente?
2. ¿Cómo se determina la presión sistólica y la diastólica?
3. ¿Por qué conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que hacerlo por el método
auscultatorio?
4. ¿Cuándo se puede considerar que una persona es hipertensa?
97
Examen físico segmentario
Examen de cabeza.
EXAMEN DE OJOS
Aspectos anatómicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la
cantidad de luz que entra al globo ocular. El párpado superior se eleva por acción del músculo
elevador del párpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)
Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de
la entrada de cuerpos extraños
Conjuntiva:
-‐ bulbar: membrana que cubre la esclera.
-‐ palpebral: membrana que cubre la cara interna del párpado.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos
sanguíneos.
Córnea: es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y
no tiene vasos sanguíneos. La sensibilidad la provee el nervio trigémino (V par craneano). El reflejo
corneal es el pestañeo que se produce al tocar la córnea (la vía aferente va por el nervio trigémino
y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: límite entre la esclera y la córnea.
Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Se ubica detrás del párpado superior (en la parte más alta
y hacia lateral).
Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo. Drenan hacia el ángulo
interno del ojo donde pasan por dos pequeños canalículos hacia el saco lagrimal y luego llegan al
interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: músculo circular, contráctil y pigmentado, que viene a continuación del cuerpo ciliar y que
deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervación autonómica simpática que dilata las pupilas
(midriasis) y parasimpática que las achica (miosis).
98
Pupila: orificio al centro del iris que variando su
diámetro modifica la cantidad de luz que penetra en
el ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrás del iris y está
anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene
una formación biconvexa, es transparente y puede
modificar su curvatura por acción del músculo ciliar.
Esta función es muy importante para enfocar las
imágenes en la retina.
Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el iris.
Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un líquido transparente que circula desde la cámara posterior hacia la anterior.
La presión que ejerce el humor acuoso determina la presión intraocular.
Humor vítreo: líquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa la
cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y baña toda la retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna del globo
ocular, en la que se ubican células especializadas (conos,
bastoncitos) que captan la luz y la transforman en
impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico.
Lateral a la entrada del nervio óptico, existe un área de
máxima agudeza visual (fóvea) ubicada en una zona
llamada mácula lútea.
Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones ópticas y
corteza occipital: los nervios ópticos están formados por
fibras nerviosas que se generan desde las células
especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Las
fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el quiasma óptico y los impulsos llegan a la
corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan
y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual
de cada hemisferio, está representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la
mitad nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las
distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se verán más adelante.
Visión: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estímulo que
se produce a nivel de las retinas y la generación de impulsos nerviosos que llegan a la corteza
99
cerebral
para
finalmente
configurarse
imágenes.
Si
en
alguna
etapa
de
todo
este
proceso
existe
una
alteración,
la
visión
se
ve
afectada.
Por
ejemplo,
la
presencia
de
cataratas,
una
enfermedad
que
afecte
la
retina,
un
daño
neurológico
que
bloquee
el
impulso
nervios
a
las
retinas,
un
daño
de
la
corteza
occipital,
etc.
Para
gozar
de
una
imagen
nítida,
es
necesario,
además,
que
la
imagen
se
enfoque
bien
en
la
retina,
y
no
por
delante
o
detrás
de
ella
(en
esto
el
cristalino
es
muy
importante).
Algunas
alteraciones
que
comprometen
estructuras
externas
y
del
polo
anterior
de
los
ojos:
En
las
cejas:
• pérdida
de
la
cola
de
las
cejas
en
algunos
pacientes
con
hipotiroidismo
(es
necesario
asegurarse
que
no
sea
por
depilación)
En
los
párpados:
• blefaritis:
es
una
inflamación
aguda
o
crónica
de
los
párpados.
Se
puede
deber
a
infecciones,
alergias
o
enfermedades
dermatológicas.
• chalazion:
es
una
inflamación
crónica
de
una
glándula
meibomiana
(glándulas
que
se
ubican
en
el
interior
de
los
párpados
y
drenan
hacia
el
borde
de
ellos).
Se
encuentra
un
nódulo
en
el
párpado.
• ectropion:
eversión
del
borde
del
párpado
(especialmente
el
inferior).
En
estas
circunstancias
es
frecuente
que
la
persona
presente
lagrimeo
• entropion:
es
cuando
el
borde
del
párpado
ha
girado
hacia
el
mismo
globo
ocular
y
las
pestañas
topan
e
irritan
la
córnea
y
la
conjuntiva.
• edema
de
párpados
(ej.:
por
una
alergia)
• lagoftalmo:
es
cuando
el
ojo
no
cierra
bien
(por
ejemplo,
en
una
parálisis
del
nervio
facial),
y
se
alcanza
a
ver
la
esclera.
Esta
situación
dificulta
la
lubricación
del
ojo
por
acción
de
las
lágrimas
y
se
puede
producir
desde
una
irritación
hasta
una
úlcera.
• orzuelo:
se
forma
por
inflamación
del
folículo
piloso
de
una
pestaña.
Se
produce
un
aumento
localizado,
bastante
doloroso.
Es
frecuente
que
se
deba
a
una
infección
por
un
estafilococo.
• ptosis
palpebral:
cuando
el
párpado
superior
está
más
caído.
Puede
deberse
al
compromiso
del
III
par
craneal
(nervio
oculomotor)
o
a
una
miastenia
gravis.
• xantelasmas:
son
lesiones
solevantadas,
de
color
amarillento,
ubicadas
en
los
párpados
(se
ven
en
algunas
personas
con
colesterol
elevado)
100
En el polo anterior del ojo:
• anillo de Kayser-‐Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la córnea en
algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre.
• arco senil: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunas personas
mayores o que tienen un trastorno de los lípidos
• cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.
• conjuntivitis: es una inflamación o infección de las conjuntivas. El ojo se ve irritado,
hiperémico (con más vasos sanguíneos) y con secreciones (serosas o purulentas). Se asocia
a bastante malestar.
• dacrocistitis: es una inflamación del saco lagrimal. En el paciente se nota un aumento de
volumen en el ángulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epífora).
• epicanto: es un pliegue de piel en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas
asiáticas (ej.: mongoles) y en personas con síndrome de Down (mongolismo).
• epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica
entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune.
• epífora: es el lagrimeo de los ojos.
• hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeño vaso sanguíneo y la
sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la esclera comprometida se
ve de un intenso color rojo. Esto no se extiende a la córnea ya que no está cubierta por
conjuntiva.
• ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina en la
sangre (en la práctica se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene
examinar al paciente con luz natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono
amarillento y el signo puede pasar desapercibido.
• pinguécula: es una especie de “carnosidad” amarillenta que aparece en la conjuntiva
bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion.
• pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el
ángulo interno del ojo en dirección a la córnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se
encuentra un factor predisponente (podría ser más frecuente en personas que trabajan
expuestas a luz solar).
• xeroftalmia: existe menor producción de lágrimas y los ojos se irritan. El paciente siente
sus ojos más secos. Es frecuente que esta condición se presente en la enfermedad de
Sjögren (de naturaleza autoinmune).
Pupilas.
Se debe examinar:
• el tamaño
• la forma
• los reflejos (fotomotor y de acomodación).
101
Según
el
tamaño
y
la
forma
de
las
pupilas,
se
define:
• isocoria:
pupilas
de
igual
tamaño
(se
acepta
una
diferencia
máxima
de
0,5
mm)
• anisocoria:
cuando
las
pupilas
son
de
diferente
tamaño
• miosis:
cuando
las
pupilas
están
pequeñas
(contraídas)
• midriasis:
cuando
las
pupilas
están
grandes
(dilatadas)
• discoria:
cuando
la
forma
de
la
pupila
está
alterada,
irregular
(por
ej.:
después
de
algunas
cirugías
oculares)
Reflejos
oculares.
-‐
reflejo
fotomotor:
se
refiere
a
la
contracción
que
presentan
las
pupilas
cuando
se
iluminan.
Es
conveniente
que
el
haz
de
luz
llegue
desde
el
lado
y
no
apuntando
directamente
al
ojo.
Este
reflejo
tiene
una
vía
aferente
que
viaja
por
el
nervio
óptico
y
se
desvía
hacia
el
mesencéfalo,
y
una
vía
eferente,
que
viaja
por
los
nervios
oculomotores,
hasta
los
músculos
constrictores
del
iris.
Se
distingue
un
reflejo
fotomotor
directo,
que
se
percibe
en
el
ojo
que
recibe
el
estímulo
luminoso,
y
un
reflejo
fotomotor
consensual
o
indirecto,
que
se
produce
simultáneamente
en
el
otro
ojo.
-‐
reflejo
de
acomodación:
se
refiere
a
la
constricción
pupilar
que
ocurre
cuando
la
persona
enfoca
la
vista
a
un
punto
cercano.
Se
busca
solicitando
al
paciente
que
mire
un
punto
distante
y
que
luego
enfoque
su
vista
hacia
algún
objeto
(ej.:
que
mire
el
techo
y
luego
un
dedo
del
médico).
Al
enfocar,
las
pupilas
se
achican,
los
ojos
convergen
y
el
cristalino
aumenta
su
curvatura.
La
vía
eferente
de
este
reflejo
también
está
mediado
por
los
nervios
oculomotores
(III
par
craneal).
Alteraciones
de
las
pupilas:
• pupilas
mióticas:
por
exceso
de
luz,
colirios
(ej:
pilocarpina),
intoxicaciones
(ej.:
morfina),
algunos
trastornos
neurológicos
(ej.:
lesiones
neurológicas
centrales).
102
• pupilas
midriáticas:
luz
escasa,
con
las
emociones
(descarga
simpática),
colirios
(ej:
atropina),
medicamentos
con
efecto
atropínico.
• anisocorias:
lesiones
neurológicas
que
comprometen
la
inervación
autonómica
de
la
pupila:
síndrome
de
Horner,
por
compromiso
del
sistema
simpático
cervical
(miosis
del
lado
comprometido);
lesiones
que
comprometen
un
nervio
oculomotor
(midriasis
del
lado
comprometido).
• síndrome
de
Horner
(o
de
Claude-‐Bernard-‐Horner):
se
caracteriza
porque
en
el
lado
de
la
cara
comprometido:
-‐
miosis
de
la
pupila
-‐
ptosis
del
párpado
superior
-‐
enoftalmo
(globo
ocular
más
hundido)
-‐
anhidrosis
(falta
de
sudoración)
de
la
mitad
de
la
frente
Se
produce
por
una
lesión
del
simpático
cervical
(ej.:
un
cáncer
bronquial
que
invade
el
plexo
braquial
y
la
inervación
simpática
del
cuello).
-‐
pupila
de
Argyll-‐Robertson:
se
caracteriza
porque
es
posible
encontrar
el
reflejo
de
acomodación,
pero
se
ha
perdido
el
reflejo
a
la
luz
(ej:
en
algunas
neurosífilis).
Cámara
anterior
del
ojo.
Se
debe
examinar:
• que
los
medios
(cornea
y
humor
acuoso)
estén
limpios
y
transparentes
• medir
presión
intraocular
La
tensión
ocular
depende
de
la
producción
de
humor
acuoso
y
de
su
reabsorción.
Se
puede
apreciar
la
presión
intraocular
apoyando
los
dedos
sobre
los
globos
oculares,
estando
el
paciente
con
los
ojos
cerrados
(se
alterna
la
presión
que
se
ejerce
usando
los
dedos
anular
y
medio
y
se
compara
un
ojo
con
el
otro).
Este
no
es
un
método
muy
confiable,
pero
puede
dar
una
idea
si
la
presión
está
elevada.
Lo
ideal
es
efectuar
una
medición
con
un
tonómetro
(lo
normal
son
12
a
22
mm
de
Hg).
103
Algunas
alteraciones:
• glaucoma:
cuando
la
presión
intraocular
está
aumentada.
En
el
glaucoma
agudo
se
presenta
dolor
intenso,
el
ojo
se
ve
enrojecido
y
la
persona
siente
que
le
molesta
la
luz
(fotofobia).
El
glaucoma
crónico
puede
pasar
desapercibido
durante
un
tiempo
antes
de
ser
pesquisado.
• hifema:
es
cuando
existe
sangre
en
la
cámara
anterior
del
ojo
(ej.:
por
un
golpe
o
hemorragia).
• hipopion:
es
cuando
existe
pus
en
la
cámara
anterior
del
ojo
(ej.:
por
una
infección).
Tanto
en
el
hifema
como
en
el
hipopion
las
células
pueden
decantar
en
el
fondo
y
en
ese
caso
se
ve
un
nivel
formado
por
la
sangre
o
el
pus
aconchado,
según
corresponda.
Cristalino.
Es
otro
medio
transparente,
pero
que,
al
igual
que
la
córnea,
puede
presentar
opacidades
(cataratas).
Cumple
una
función
muy
importante
en
la
agudeza
visual
al
ayudar
a
enfocar
las
imágenes
en
la
retina.
Otros
signos
oculares:
• exoftalmo:
es
una
condición
en
la
cual
los
globos
oculares
protruyen
de
la
órbita
(ej.:
en
un
hipertiroidismo
por
enfermedad
de
Basedow-‐Graves).
• enoftalmo:
el
globo
ocular
se
aprecia
más
hundido
en
la
órbita
(ej:
en
deshidrataciones
intensas;
en
el
lado
comprometido
del
síndrome
de
Horner).
• signo
de
Graefe:
ocurre
en
algunos
hipertiroidismos
y
consiste
en
que
al
solicitar
al
paciente
que
siga
con
la
vista
el
dedo
del
examinador
que
se
desplaza
de
arriba
abajo,
el
párpado
superior
se
va
quedando
atrás
y
se
alcanza
a
ver
la
esclera
entre
el
límite
superior
del
iris
y
el
borde
del
párpado.
En
todo
caso,
es
frecuente
que
en
cuadros
de
hipertiroidismo
ocurra
una
mirada
más
expresiva,
que
no
es
un
signo
de
Graefe
propiamente
tal
ni
un
exoftalmo,
pero
que
refleja
una
tendencia
del
párpado
superior
a
estar
discretamente
retraído.
Visión
y
campo
visual
Agudeza
visual
Se
evalúa:
• visión
cercana
(ej:
lectura)
• visión
lejana
(mirar
a
la
distancia).
Evaluación
de
la
visión
de
cerca
Se
solicita
a
la
persona
que
lea
textos
con
letras
de
distinto
tamaño,
a
una
distancia
de
unos
35
cm
(existen
tablas
estandarizadas).
Se
evalúa
cada
ojo
por
separado.
Si
el
paciente
usa
lentes
ópticos,
la
prueba
se
puede
hacer
con
y
sin
ellos,
para
ver
el
grado
de
corrección
que
se
logra.
104
Evaluación de la visión de lejos
Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente
se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cuáles son las letras más chicas
que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la
prueba se efectúa con y sin ellos. Los resultados están estandarizados. Es frecuente referir un
resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6
metros), la persona lee lo mismo que haría una persona de visión normal. Si el resultado es 20/40,
significa que la visión está disminuida, ya que la persona sería capaz de leer a 20 pies lo que una
persona con visión normal leería a 40 pies.
Alteraciones de la visión
• astigmatismo: es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada asimétricamente,
ocasionando una visión desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son
equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que
compensan las diferencias de curvatura.
• hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina.
El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes
(positivos).
• miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina.
El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes.
Se compensa con lentes divergentes (negativos).
• presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por
menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropía en que el paciente tiende
a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes.
• amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (ej.: por daño de la retina, del
nervio óptico o en la corteza visual del cerebro).
Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la línea
media de los ojos:
• hacia arriba: 50
• hacia abajo: 70
• en sentido nasal: 60
• en sentido temporal: 90
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia las regiones
más laterales, la visión es monocular.
La zona de la mácula en la retina es la que permite la visión más nítida. Se ubica un poco lateral a
la entrada del nervio óptico. Si la mácula se enferma, la visión se compromete.
Conocer la extensión del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos
neurológicos que determinan compromisos como las hemianopsias.
105
Evaluación del campo visual por confrontación
Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se
coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo mire a
los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qué lado lo hace. Si existe
compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a distinguir los
movimientos en el lado comprometido.
Otra
forma
más
minuciosa
de
hacer
lo
mismo,
es
examinando
cada
ojo
por
separado.
En
este
caso
el
paciente
se
tapa
un
ojo
y
con
el
otro
mira
el
ojo
contrario
del
examinador
(ej.:
el
ojo
derecho
del
paciente
mira
el
ojo
izquierdo
del
examinador).
El
examen
debe
recorrer
el
campo
visual
en
toda
la
periferia.
Para
mediciones
más
finas,
se
solicita
una
campimetría.
Alteraciones
del
campo
visual.
Las
alteraciones
del
campo
visual
se
definen
según
el
lado
comprometido
(y
no
por
el
lado
de
la
retina
comprometida):
acordarse
que
las
imágenes
se
invierten,
de
modo
que
si
el
lado
nasal
de
la
retina
de
un
ojo
está
comprometido,
el
déficit
de
visión
es
en
el
hemicampo
lateral.
Entre
las
alteraciones,
destacan:
• hemianopsia
homónima
de
un
lado:
en
cada
ojo
se
compromete
la
visión
del
hemicampo
del
mismo
lado
(ej.:
hemianopsia
homónima
izquierda
o
derecha).
Este
hallazgo
apunta
a
una
lesión
en
el
hemisferio
opuesto
al
hemicampo
comprometido
(ej.:
lesión
en
la
radiación
óptica
o
en
la
corteza
occipital,
contralateral
al
hemicampo
comprometido).
• hemianopsia
bitemporal:
existe
un
compromiso
de
ambos
hemicampos
temporales.
Esto
sugiere
una
lesión
en
la
decusación
de
fibras
a
nivel
del
quiasma
óptico
(ej.:
un
tumor
de
la
hipófisis
que
ha
crecido
hacia
arriba).
• cuadrantopsia
homónima:
en
cada
ojo
se
compromete
la
visión
en
el
mismo
lado
en
ambos
ojos,
pero
parcialmente
(abarcando
una
porción
del
hemicampo
o
un
“cuadrante”).
La
explicación
es
parecida
al
caso
de
la
hemianopsia
homónima,
pero
con
una
lesión
de
menor
extensión.
• si
la
lesión
afecta
al
nervio
óptico,
se
producirá
una
amaurosis
de
ese
ojo.
106
Movimientos
de
los
ojos,
estrabismos
y
nistagmo.
Movimientos.
Al
examinar
al
paciente
se
le
pide
que
mire
en
distintas
direcciones
o
que
siga
con
su
mirada
el
dedo
índice
del
examinador
mientras
éste
lo
desplaza
en
forma
vertical,
lateral
u
oblicua.
Los
ojos
se
mueven
en
distintas
direcciones
gracias
a
seis
músculos
extraoculares,
que
son:
• recto
interno
• recto
externo
• recto
superior
• recto
inferior
• oblicuo
superior
(por
las
inserciones
que
tiene,
produce
una
tracción
de
hace
girar
el
globo
ocular
hacia
abajo
en
dirección
nasal).
Este
músculo
facilita
mirar
al
bajar
una
escalera
o
leer
enfocando
hacia
abajo.
• •oblicuo
inferior
(por
las
inserciones
que
tiene,
produce
una
tracción
de
hace
girar
el
globo
ocular
hacia
arriba
en
dirección
nasal)
107
Estos músculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:
• III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los músculos:
-‐ recto interno
-‐ recto superior
-‐ recto inferior
-‐ oblicuo inferior
• IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior.
• VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el músculo recto externo
Resumen sobre los movimientos de los ojos:
• El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)
• El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo; nervio abducente o motor ocular
externo (6º par)
• El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par)
• El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)
• El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músculo oblicuo superior; nervio troclear (4º par).
• El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músculo oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par)
¿Qué músculos actúan principalmente cuando un alumno copia al compañero sentado a su
derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el músculo recto inferior y en el ojo izquierdo, el
músculo oblicuo superior.
¿Qué músculos actúan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo
participa el músculo recto externo y en el ojo derecho, el músculo recto interno.
Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que
se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a
una visión doble que se conoce como diplopia.
Estrabismos paralíticos.
Se deben a una parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares. Al examinar al paciente,
se ve que cuando trata de mirar en una determinada dirección, aparece un estrabismo, debido a
que la acción de un músculo no es normal, seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Al
mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo. Ejemplos:
• por parálisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado comprometido no logra
incursionar más allá de la línea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se
trata sólo de una paresia, la diferencia será menos acentuada.
• por parálisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien
cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial.
• por parálisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis
palpebral (debido a que también se compromete el nervio elevador del párpado), algo de
108
midriasis
(por
el
compromiso
del
simpático-‐parasimpático
que
viaja
junto
al
III
par)
y
el
globo
ocular
tiende
a
estar,
en
condiciones
de
reposo,
desplazado
hacia
lateral
(por
el
predominio
del
recto
lateral
inervado
por
el
nervio
abducente).
Cuando
se
le
pide
al
paciente
que
mire
con
ese
ojo
hacia
el
lado
de
la
nariz,
no
logra
hacerlo
(por
la
parálisis
de
III
par,
propiamente
tal).
Estrabismos
no
paralíticos.
Se
deben
a
un
desbalance
o
defecto
de
inserción
de
los
músculos
extraoculares
de
los
ojos.
En
condiciones
basales
los
ejes
de
cada
ojo
no
coinciden:
un
ojo
mira,
en
mayor
o
menor
medida,
en
otra
dirección.
El
paciente
puede
enfocar
indistintamente
con
uno
u
otro
ojo,
pero
no
con
ambos
en
forma
simultánea.
A
veces,
a
lo
largo
del
tiempo
ha
usado
predominantemente
uno
de
los
ojos,
y
cuando
quiere
enfocar
con
el
otro,
no
distingue
tan
claramente.
Este
estrabismo
no
paralítico
puede
ser:
-‐
convergente:
cuando
el
ojo
desviado
mira
hacia
el
lado
nasal
-‐
divergente:
cuando
el
ojo
desviado
mira
hacia
el
lado
temporal
Estrabismos
leves
se
descubren
iluminando
las
pupilas
con
una
linterna
desde
una
cierta
distancia
y
mirando
el
punto
dónde
se
refleja
la
luz
(en
condiciones
normales
deberían
ser
puntos
equivalentes).
Otra
maniobra
es
cubrir
y
descubrir
cada
ojo
en
forma
alternante,
fijándose
si
en
cada
movimiento
existe
un
desplazamiento
del
ojo
que
pasa
a
enfocar.
Nistagmo.
Son
sacudidas
repetidas
de
los
ojos,
con
una
fase
lenta
en
una
dirección
y
otra
rápida,
en
la
dirección
opuesta.
La
dirección
del
nistagmo
se
define
según
la
fase
rápida.
Puede
ser
hacia
los
lados,
vertical,
rotatorio
o
mixto.
Se
encuentra
en
afecciones
del
cerebelo
y
del
sistema
vestibular.
Con
frecuencia
se
acompaña
de
vértigo,
náuseas
y
vómitos.
En
el
examen
se
tratan
de
evitar
miradas
laterales
muy
extremas
por
la
posibilidad
que
aparezca
nistagmo
por
paresia
muscular.
EXAMEN
DEL
FONDO
DEL
OJO
Consiste
en
mirar
el
ojo
por
dentro
aprovechando
la
transparencia
de
los
medios.
Se
trata
de
distinguir:
• los
vasos
sanguíneos
(arterias
y
venas),
y
los
cruces
que
ocurren
al
azar
entre
ellos
• la
entrada
del
nervio
óptico
(que
se
conoce
como
papila
óptica)
• las
características
de
la
retina
(color,
presencia
de
exudados
o
hemorragias)
• la
mácula
lútea
Para
esto
se
usa
un
oftalmoscopio
que
es
un
instrumento
provisto
de
una
fuente
de
luz
y
un
juego
de
lentes
con
distintas
dioptrías
que
sirven
para
enfocar
la
retina.
109
El
examen
se
efectúa
en
un
ambiente
oscuro.
Si
es
posible,
conviene
dilatar
las
pupilas
con
un
colirio
midriático.
Para
efectuar
el
examen
la
cabeza
del
examinador
y
del
paciente
deben
estar
a
la
misma
altura.
La
persona
que
es
examinada
debe
mirar
hacia
adelante
y
no
mover
sus
ojos.
Se
trata
primero
ver
el
“rojo
del
ojo”
que
es
el
reflejo
de
la
luz
en
la
retina
e
indica
que
los
medios
refráctiles
están
transparentes.
Luego
se
enfoca
la
retina
y
se
van
identificando
las
distintas
estructuras:
• disco
óptico
o
papila
óptica:
corresponde
a
la
entrada
del
nervio
óptico
y
se
ve
como
una
formación
redonda,
amarilla
o
rosado-‐crema,
de
bordes
nítidos
(especialmente
en
el
lado
temporal).
Ocasionalmente
es
posible
encontrar
algún
grado
de
pigmentación
en
el
borde.
En
cuadros
de
hipertensión
endocraneana
los
bordes
tienden
a
perderse
(“disco
de
bordes
difuminados”).
• arterias,
venas
y
cruces
arterio-‐venosos:
los
vasos
sanguíneos
se
dirigen
desde
la
papila
óptica,
hacia
la
periferia,
en
los
cuatro
cuadrantes.
Las
arterias
son
de
un
rojo
más
intenso
y
algo
más
delgadas
que
las
venas
(que
son
más
gruesas
y
más
oscuras
por
la
sangre
desaturada).
En
los
cruces
arterio-‐venosos
se
logra
distinguir
cada
vaso
por
transparencia,
sin
estrecheces.
En
cuadros
de
hipertensión
arterial
importante
las
arterias
se
ven
más
delgadas
(y
cambia
la
relación
de
grosor
entre
arterias
y
venas)
y
los
cruces
arterio-‐
venosos
se
estrechan.
• retina:
normalmente
es
de
color
rosada
o
amarillenta,
sin
exudados
ni
hemorragias.
En
enfermedades
como
la
diabetes
mellitus,
con
frecuencia
aparecen
alteraciones
como
microaneurismas,
exudados,
hemorragias,
vasos
de
neoformación.
• mácula
lútea:
se
busca
hacia
el
lado
temporal
del
disco
óptico
(cuesta
ver
ya
que
el
paciente
se
encandila
con
la
luz).
Glosario:
limbo
corneal,
blefaritis,
chalazion,
ectropion,
entropion,
lagoftalmo,
orzuelo,
ptosis
palpebral,
xantelasmas,
arco
senil,
cataratas,
conjuntivitis,
dacrocistitis,
epicanto,
epiescleritis,
epífora,
pinguécula,
pterigion,
xeroftalmia,
anisocoria,
miosis,
midriásis,
discoria,
enoftalmo,
exoftalmo,
glaucoma,
hifema,
hipopion,
astigmatismo,
hipermetropía,
miopía,
presbicia,
amaurosis,
hemianopsia
homónima,
hemianopsia
bitemporal,
estrabismo,
diplopia,
nistagmo.
110
Preguntas:
1. ¿Cómo
examina
el
segmento
anterior
del
ojo?
2. ¿Cómo
se
examinan
las
pupilas?
3. ¿Cómo
examina
el
campo
visual?
4. ¿Cómo
examina
la
visión
de
cerca
y
de
lejos?
5. ¿Qué
músculos
y
qué
nervios
participan
en
el
movimiento
de
los
ojos?
6. ¿Cómo
efectúa
el
fondo
de
ojo?
111
EXAMEN DE NARIZ
Conceptos de anatomía y fisiología:
La nariz cumple varias funciones:
• permite el paso del aire al respirar
• oler
• condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)
• como órgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe
Aspectos anatómicos:
En la parte anterior están los orificios nasales, luego hacia atrás se encuentran los vestíbulos y en
la parte más posterior están las coanas. Detrás de ellas se ubica la nasofaringe. En el medio de la
nariz está el tabique o septo nasal. En el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan
las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3
proyecciones óseas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete
se ubica su respectivo meato. En el meato inferior drenan las lágrimas de los ojos, desde el saco
lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la región más alta y anterior del
septo existe una zona rica en vasos sanguíneos, conocida como el plexo de Kiesselbach, que
puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos
medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las
cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y
esfenoidales (más profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar:
• si existen deformaciones, zonas con eritema, equímosis, etc.
• cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal
• cómo es el aspecto de la mucosa
• si existen secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños, etc.
Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una
mejor visión si se dispone de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las
características de las secreciones, si existen pólipos, la alineación del tabique, el aspecto de la
parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocaína pueden llegar a
desarrollar úlceras que perforan el tabique.
112
Examen con linterna Examen con espéculo
Algunos cuadros clínicos:
• rinitis alérgicas: los pacientes presentan picazón en la nariz y en los ojos, estornudos,
obstrucción de las fosas nasales por congestión y secreciones. En el examen físico la
mucosa se aprecia pálida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea).
• fractura anterior de la base del cráneo: puede comprometer la lámina cribiforme y dar un
signo clínico que consiste en un goteo de líquido claro que corresponde a líquido
cefalorraquídeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equímosis en las órbitas
oculares dando una facie característica (ojos de mapache).
• epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.
• sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente
refiere muchas veces dolor facial, sensación de nariz cerrada, presencia de secreciones
mucopurulentas que elimina por la nariz y, también, una sensación de estar tragando
secreciones en forma constante (se conoce como “descarga posterior”).
• “aleteo” nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se observa
con mayor frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria.
Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.
Preguntas:
1) ¿Qué se debe examinar en la nariz?
2) ¿Qué manifestaciones presentan las rinitis alérgicas?
3) ¿Qué manifestaciones presentan las sinusitis agudas?
113
EXAMEN DE BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatomía y fisiología
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:
• la modulación de las palabras
• la ingesta, masticación y deglución de alimentos
• detección de sabores
• a este nivel comienza la digestión de algunos alimentos (mediante procesos enzimáticos
mediados por amilasas)
• es posible respirar por esta vía cuando la nariz no lo permite.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A continuación de ella, viene la faringe.
Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El techo de la boca
está formada por el paladar duro y más atrás, el blando. Del borde del paladar blando cuelga la
úvula. La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las
papilas (responsables del gusto, tacto y detección de temperatura).
Las glándulas salivales son:
• parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y drenan en la cara interna de las
mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2º molar superior.
• submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a
cada lado del frenillo de la lengua.
• sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.
La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural.
Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada
uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas
del juicio).
La boca está separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos
pilares se ubican las amígdalas o tonsilas.
Examen de la boca y la faringe
Labios
Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles alteraciones, destacan:
• aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alérgicas)
• cambios de coloración (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fríos, por poliglobulia
o hipoxemia)
• lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
• si están inflamados, secos y agrietados (queilitis)
• si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
• fisuras (ej.: labio leporino)
• lesiones pigmentadas (ej.: síndrome de Peutz-‐Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)
114
Mucosa
bucal
Se
examina
la
humedad,
el
color
y
si
existen
lesiones:
• xerostomía:
sequedad
bucal
por
poca
producción
de
saliva
• candidiasis
bucal
o
muguet:
infección
por
el
hongo
Candidaalbicans(se
presentan
múltiples
lesiones
blanquecinas)
• aftas:
son
úlceras
superficiales,
habitualmente
ovaladas,
muy
dolorosas,
que
están
rodeadas
por
eritema
y
evolucionan
frecuentemente
en
forma
recurrente
(aftas
orales
recurrentes)
• inflamación
de
la
desembocadura
del
conducto
de
Stenon
en
parotiditis
infecciosa
(paperas).
En
estos
casos,
además,
la
glándula
duele
y
está
aumentada
de
tamaño
• melanoplaquias:
son
unas
manchas
hiperpigmentadas
que
se
encuentran
en
insuficiencia
suprarrenal
(enfermedad
de
Addison)
• leucoplaquias:
son
lesiones
blanquecinas,
planas,
ligeramente
elevadas,
de
aspecto
áspero,
que
pueden
ser
precancerosas.
Dientes
Conveniente
fijarse
si
están
todas
las
piezas
dentales,
si
existen
caries
o
prótesis
(de
la
arcada
superior
o
la
inferior).
Un
paciente
está
desdentado
o
edentado
si
ha
perdido
sus
dientes.
La
mordida
se
refiere
a
la
oclusión
de
los
dientes.
La
forma
cómo
la
persona
mastica
tiene
directa
relación
con
las
fuerzas
que
se
ejercen
y
esto
repercute
en
las
articulaciones
témporo-‐
mandibulares.
Normalmente,
los
molares
superiores
deben
apoyarse
directamente
sobre
los
inferiores,
y
los
incisivos
superiores
deben
quedar
delante
de
los
inferiores.
El
movimiento
de
abrir
y
cerrar
la
boca
debe
ser
libre,
sin
dificultades.
Las
alteraciones
de
la
mordida
pueden
llevar
a
un
trastorno
doloroso
a
nivel
de
las
articulaciones
témporo-‐mandibulares.
115
Encías
Se
observa
el
aspecto,
la
coloración,
si
existe
acumulación
de
sarro
en
el
cuello
de
los
dientes.
La
gingivitis
es
una
inflamación
de
las
encías.
Algunos
medicamentos,
como
la
fenitoína,
producen
una
hipertrofia
de
ellas.
En
cuadros
hemorragíparos
se
ven
hemorragias
o
petequias.
Una
línea
azulnegruzca
en
el
borde
de
la
encía
puede
deberse
a
una
intoxicación
crónica
por
plomo
o
bismuto.
En
las
gingivitis
crónicas
o
periodontitis
se
encuentra
inflamación
y
retracción
de
las
encías,
quedando
a
la
vista
parte
de
la
raíz
de
los
dientes.
Lengua.
Se
debe
observar
el
aspecto,
el
color,
si
existen
lesiones,
los
movimientos
y
cómo
protruye
fuera
de
la
boca.
Normalmente
la
lengua
presenta
una
capa
blanquecina
en
su
superficie
(saburra),
la
que
en
cuadros
febriles
o
por
falta
de
aseo,
es
más
abundante.
Existen
dos
variaciones
del
aspecto
de
la
lengua
que
se
consideran
normales:
• lengua
geográfica:
se
presentan
zonas
depapiladas
(libres
de
papilas)
en
la
superficie,
pero
en
forma
irregular,
de
modo
que
al
mirarla
impresiona
como
un
“mapa”
(alternan
zonas
lisas
con
otras
papiladas)
• lengua
fisurada:
se
presentan
fisuras
profundas
que
son
parte
de
la
lengua
y
que
no
molestan
ni
duelen.
Otras
alteraciones
son:
• glositis:
es
la
inflamación
de
la
lengua.
Se
aprecia
roja
y
depapilada.
Puede
deberse
a
deficiencia
de
vitaminas
(especialmente
del
complejo
B)
• en
relación
a
uso
de
antibióticos,
en
forma
muy
ocasional,
se
puede
presentar
una
coloración
negruzca
en
el
dorso
de
la
lengua
• se
pueden
encontrar
úlceras,
aftas,
leucoplaquias
• como
parte
del
examen
neurológico
se
examina
la
protrusión
de
la
lengua
y
sus
movimientos.
En
las
parálisis
del
nervio
hipogloso
(XII
par
craneal),
la
lengua
protruye
hacia
el
lado
del
nervio
paralizado.
Esto
se
debe
a
la
forma
como
se
insertan
los
músculos
de
la
lengua
(al
contraerse
el
lado
sano,
se
desvía
la
lengua
hacia
el
lado
del
nervio
comprometido).
• En
enfermedades
asociadas
a
denervación
(por
destrucción
de
unidades
motoras)
se
pueden
ver
contracciones
de
fibras
musculares
(fasciculaciones)
que
dan
un
aspecto
como
una
“bolsa
de
gusanos”.
Paladar
Entre
las
alteraciones
del
paladar
duro,
destacan:
• hendidura
en
el
paladar
duro
como
parte
del
labio
fisurado.
• torus
palatino:
es
una
prominencia
ósea
en
la
línea
media,
que
no
tiene
mayor
significado
patológico.
• otras
lesiones:
petequias,
úlceras,
signos
de
candidiasis,
tumores
(ej.:
tumor
de
Kaposi
en
pacientes
con
SIDA).
116
En el paladar blando se debe examinar si se
puede contraer, o sea, que se eleve cuando la
persona emite un sonido (ej.: cuando se le
solicita decir “AAAHH...”). Cuando existe un
compromiso de los nervios glosofaríngeo y vago
de un lado, sólo se eleva la mitad del paladar
que está sana. Al elevarse una mitad y la otra
no, se desvía la úvula hacia el lado sano.
Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se
ilumina la cavidad oral con una linterna. Con
frecuencia es necesario usar un bajalenguas
(conviene apoyarlo entre el tercio medio y
posterior de la lengua, y se le pide al paciente
que relaje la lengua y no la saque fuera de la
boca). Algunas personas son muy sensibles a
estas maniobras y reaccionan con arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar
las amígdalas. Entre las alteraciones que se
encuentran, destacan:
• amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se aprecia aumento de volumen y
exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal
aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. La causa más frecuente es una infección
por estreptococos, pero otros agentes también la pueden producir (ej.: mononucleosis,
difteria).
• tonsilolito: es una formación blanquecina, a veces con concreciones calcáreas (cálculo o
concreción en la amígdala). Se debe a la acumulación de desechos celulares y restos de
comida en criptas de las amígdalas. Habitualmente no producen molestias y al
desprenderse dan salida a un material de mal olor.
117
Glándulas
salivales
Se
distinguen
las
parótidas,
las
submandibulares
y
las
sublinguales.
Entre
las
alteraciones,
destacan:
• litiasis
salivales:
se
presentan
en
las
glándulas
parótidas
y
submandibulares.
Pueden
obstruir
el
conducto
principal
y
generar
dolor
y
aumento
de
volumen.
• infecciones:
se
produce
aumento
de
volumen
de
la
glándula
que
se
asocia
a
dolor.
Puede
ser
parte
de
una
infección
sistémica
(ej.:
parotiditis
infecciosa,
que
corresponde
a
la
conocida
“paperas”),
o
infecciones
bacterianas
por
invasión
local
(ej.:
en
pacientes
deshidratados,
con
mal
aseo
bucal
y,
eventualmente,
inmunodeprimidos).
• hipertrofia
parotídea:
es
un
aumento
de
volumen
de
las
glándulas
parótidas
que
se
observa
en
pacientes
con
cirrosis
hepática.
Se
observa
un
abultamiento
detrás
de
las
ramas
de
la
mandíbula
y
se
puede
levantar
un
poco
el
lóbulo
de
las
orejas.
Glosario
de
términos:
queilitis,
xerostomía,
muguet,
aftas,
melanoplaquias,
leucoplaquias,
gingivitis,
periodontitis,
lengua
geográfica,
lengua
saburral,
lengua
fisurada,
glositis,
torus
palatino,
amigdalitis
pultácea,
odinofagia,
tonsilolito,
litiasis
salivales,
hipertrofia
parotídea,
parotiditis.
Preguntas:
1)
¿Qué
nombre
reciben
las
“boqueras”?
2)
¿Qué
es
la
xerostomía?
3)
¿A
qué
corresponden
las
aftas
orales
recurrentes?
4)
¿Qué
son
las
melanoplaquias?
5)
¿Qué
es
una
gingivitis?
6)
¿Qué
es
una
glositis?
7)
¿Qué
pasa
con
la
lengua
cuando
existe
una
parálisis
del
XII
nervio
craneal
del
lado
derecho?
8)
¿Qué
pasa
al
examinar
la
faringe
cuando
existe
una
parálisis
del
IX
y
X
nervio
craneal
del
lado
derecho
y
se
le
pide
al
paciente
que
diga
“AAAHH...”?
9)
¿Qué
es
un
tonsilolito?
10)
¿Cómo
reconoce
que
la
“mordida”
del
paciente
es
adecuada?
118
EXAMEN DE LOS OÍDOS
Algunos aspectos de anatomía.
El oído está formado por el oído externo, el medio y el interno.
Oído externo
Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su tercio
externo, tiene pelos y glándulas sebáceas que secretan cerumen. El segmento más interior no
tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.
Oído medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpánica
hasta la ventana oval del oído interno. El oído medio se comunica con la nasofaringe a través de
la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre
este conducto y se iguala la presión del oído medio con la del ambiente. El tímpano es una
membrana tensa, que tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica por la tracción que
ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tímpano y el mango del martillo se
llama umbo. El oído medio también se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso
mastoides.
Oído interno
Está esculpido en el interior del peñasco del hueso
temporal. Está formado por:
• la cóclea, que participa en
la audición. Contiene el órgano de Corti que
transmite los impulsos sonoros a través de la rama
auditiva del VIII par craneal.
• el sistema vestibular, que participa en
el equilibrio. Está formado por los canales
semicirculares, el utrículo y el sáculo, y está
invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.
Audición.
Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se transmite a través de la cadena
de huesecillos al oído interno, en donde se encuentra la cóclea y el órgano de Corti. En esta
estructura se generan impulsos eléctricos que viajan finalmente a la corteza del lóbulo temporal.
Las vibraciones sonoras también pueden llegar al oído interno por transmisión directa a través de
los huesos del cráneo (esto se verá más adelante al examinar la audición con un diapasón).
119
Equilibrio.
El
sistema
vestibular
participa
en
detectar
cambios
de
posición
o
movimientos
de
la
cabeza.
Cuando
su
función
se
altera
se
produce
vértigo
(con
las
náuseas
y
arcadas
correspondientes)
e
inestabilidad.
Examen
del
oído.
Oído
externo
Se
examinan
los
pabellones
auriculares.
La
implantación
normal
de
las
orejas
se
verifica
trazando
una
línea
imaginaria
desde
el
canto
externo
del
ojo
a
la
prominencia
del
occipucio:
el
borde
superior
del
pabellón
auricular
debe
pasar
más
arriba
de
esta
línea
(en
algunos
trastornos
cromosómicos,
la
implantación
de
los
pabellones
auriculares
es
más
baja).
El
color
y
la
temperatura
de
las
orejas
dependen
de
distintos
factores:
• están
frías
y
pálidas,
en
ambientes
fríos
• rojas
o
hiperémicas,
en
caso
de
existir
una
inflamación
• cianóticas,
cuando
existe
una
mala
oxigenación
(hipoxemia,
mala
perfusión)
Otras
alteraciones,
son:
• presencia
de
tofos:
son
unos
nódulos
en
la
región
del
hélix
(borde
externo),
formados
por
cristales
de
ácido
úrico
en
pacientes
con
gota
• condritis:
es
la
inflamación
del
cartílago
del
pabellón
auricular.
La
oreja
se
ve
roja
e
inflamada
• por
el
uso
de
aros,
algunas
personas
desarrollan
una
reacción
inflamatoria
en
el
sitio
de
la
perforación
(posible
alergia
a
metales);
también
se
pueden
presentar
infecciones.
120
• inflamaciones
o
infecciones
por
múltiples
causas:
reacción
al
litre,
picaduras
de
insectos,
etc.
Si
se
desencadena
dolor
al
mover
la
oreja,
podría
existir
una
otitis
externa;
en
cambio,
si
el
dolor
se
desencadena
al
presionar
sobre
el
proceso
mastoides,
podría
tratarse
de
una
otitis
media.
Otoscopía.
Es un examen para examinar el conducto auditivo
externo y el tímpano. De acuerdo al aspecto que
pueda tener la membrana timpánica, se puede
obtener información respecto al oído medio (ej.:
en una otitis media, el tímpano se ve eritematoso
y abombado).
Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que
es un instrumento con una fuente de luz y un
juego de conos (o espéculos) de distinto
diámetro. Antes del cono, se ubica una lente
magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor diámetro que calce bien en
el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo.
Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión del tímpano, se “endereza” el
conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del paciente
se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de
cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión (tapón de cerumen).
La membrana timpánica, en condiciones normales, se
ve de color gris perlado, algo translúcida. Con la
iluminación del otoscopio se proyecta sobre el
tímpano un reflejo de la luz, en forma de triángulo,
desde el punto medio (donde está el umbo), hacia
delante. También se logra visualizar en forma tenue el
mango del martillo (en el dibujo se muestra la
proyección del mango del martillo, el umbo y la
proyección del cono de luz, hacia delante, tratándose
del oído derecho)
121
Al mirar la membrana timpánica, se puede encontrar:
• un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tímpano, por una inflamación del
oído medio
• un abombamiento hacia el canal externo por acumulación de líquido en el oído medio
• una succión de la membrana al colapsar el oído medio si está tapado el conducto de
Eustaquio
• perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios, muchas
veces ocurridos en la niñez, o como parte de una otitis aguda del oído medio
• cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
• si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejaría de dolor (otalgia), podría
escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tímpano, se vería enrojecido,
abombado, deslustrado, y no se distinguirían las referencias anatómicas habituales (el
cono de luz, el mango del martillo)
Evaluación de la audición.
Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la conversación, habría que pensar que la
audición está comprometida. Para detectar compromisos más leves se le hace escuchar el roce de
los dedos o el tic-‐tac de un reloj. Si se requiere una información más completa, habría que recurrir
a una audiometría.
La audición podría estar afectada por:
• compromiso de la transmisión aérea: trastorno de conducción, en el que el problema está
en el conducto auditivo externo (ej.: tapón de cerumen) o en el oído medio (ej.: daño en la
cadena de huesecillos).
• daño del órgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.
Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si el defecto es de la conducción o es sensorial.
Se recomiendan usar un diapasón que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El
oído normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.
122
Test de Weber:
Si se apoya el diapasón vibrando el la mitad de la frente (o en la
línea media del cráneo) en una persona con audición normal,
ésta va a sentir la vibración de igual intensidad en ambos oídos.
Si en ese momento, se tapa un oído con un dedo (o sea, altera la
transmisión aérea), va a notar que la vibración se hace más
intensa en el oído que se tapó. De esto podemos concluir, que la
vibración se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno
de la transmisión aérea (trastorno de conducción). En personas
con compromiso simétrico de la audición, debidos a una misma
causa, la vibración no se lateralizará.
Si la persona escucha menos por un oído debido a una
enfermedad del órgano de Corti o del nervio auditivo, al efectuar
el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al oído sano
(trastorno sensorial).
Test de Rinne:
Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el
diapasón y se apoya sobre el proceso mastoides
del oído que se esté evaluando: el sonido se va
a escuchar durante un tiempo (transmisión
ósea). A continuación, mientras el diapasón
todavía sigue vibrando (aunque ya vibra más
suave), se evalúa cuánto tiempo la persona es
capaz de seguir escuchando el sonido al poner
el diapasón frente al oído. Lo normal es que por
transmisión aérea se escuche un tiempo
adicional, más allá de lo que duró la transmisión
ósea.
Si existe un defecto de la transmisión aérea
(conducto auditivo externo tapado, daño del
oído medio), ese tiempo adicional se pierde. En
cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial
(daño del órgano de Corti o del nervio auditivo),
la relación se mantiene (aunque la persona
escucha menos y los tiempos son más cortos).
123
Sobre la base de estos dos test, puede ocurrir:
-‐ hipoacusia de un lado que lateraliza con el test de Weber al mismo lado: probable
defecto de transmisión aérea (en el test de Rinne del oído enfermo no habría el
tiempo adicional de transmisión aérea).
-‐ hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber al lado sano: probable
defecto sensorial (en el test de Rinne del oído enfermo, la persona escucharía
menos, pero se mantendría un tiempo adicional de transmisión aérea).
Glosario: umbo, cóclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media
Preguntas:
1) ¿Cómo es la anatomía del oído?
2) ¿Cómo se efectúa una otoscopía?
3) ¿Cómo se evalúa la audición?
4) ¿En qué consiste la prueba de Weber y para qué sirve?
124
Examen de cuello
Anatomía. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, músculos (ej.: trapecio,
esternocleidomastoídeo), hueso hioides, cartílagos (ej.: tiroides, cricoides), tráquea, ganglios
linfáticos, glándula tiroides, arterias (ej.: carótidas), venas (ej.: yugulares).
Examen del cuello.
Se debe examinar:
• forma y movimientos.
• ganglios linfáticos.
• glándula tiroides.
• pulsos carotídeos.
• pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y
gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro
direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotación. En presencia de una
discopatía cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite el
rango de movimientos.
Ganglios linfáticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamaño, número,
consistencia, ubicación, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos
profundos, etc. La descripción misma de ellos puede quedar en la sección del examen físico
general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si sólo en este lugar se
encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes.
Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartílago cricoides.
Conviene acordarse de que a nivel de la línea media anterior, desde arriba hacia abajo, se palpa
primero el cartílago tiroides (donde se ubica la llamada “manzana de Adán”), más abajo se palpa el
cartílago cricoides y un poco más abajo se palpa el istmo de la glándula tiroides. A ambos lados de
esta estructura se palpan los lóbulos laterales de la glándula, que en condiciones normales,
pueden ser del tamaño de una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos
lóbulos laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente
irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme.
Al examinar la glándula tiroides se debe identificar el tamaño de los lóbulos laterales, su
superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan nódulos. La
presencia de nódulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un
cáncer.
La glándula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:
125
• con
el
paciente
en
decúbito
dorsal:
se
buscan,
mediante
la
inspección
y
la
palpación,
aumentos
localizados
de
volumen
en
la
región
supraesternal
y
hacia
ambos
lados
de
la
tráquea.
• con
el
paciente
sentado
o
de
pié:
-‐el
examinador
se
pone
por
delante
del
paciente
para
efectuar
la
inspección
y
la
palpación.
Con
una
mano
se
desplaza
ligeramente
la
glándula
hacia
el
lado
contrario
y
con
la
otra
mano
se
palpa
el
lóbulo
del
lado
que
queda
más
prominente.
-‐
el
examinados
se
ubica
detrás
del
paciente
y
con
sus
dos
manos,
especialmente
los
dedos
índice
y
medio,
palpa
la
glándula:
desliza
sus
dedos
sobre
la
superficie,
capta
el
tamaño
y
la
consistencia,
busca
si
existen
nódulos,
etc.
Se
llama
bocio
al
aumento
difuso
de
la
glándula.
En
bocios
muy
grandes,
como
puede
ocurrir,
a
veces,
en
la
enfermedad
de
Basedow,
es
posible
auscultar
sobre
la
glándula
un
soplo
suave
(debido
a
una
mayor
vascularización
y
flujo
sanguíneo).
126
Arterias
carótidas.
Su
recorrido
se
logra
identificar
desde
la
región
del
extremo
interno
de
las
clavículas
(por
abajo),
subiendo
en
dirección
oblicua
en
dirección
del
ángulo
de
la
mandíbula,
quedando
inmediatamente
por
delante
o
por
debajo
del
borde
anterior
del
músculo
esternocleidomastoídeo,
a
ambos
lados.
A
la
inspección,
especialmente
en
personas
delgadas,
se
distingue
el
latido
de
las
arterias.
Otra
forma
de
examinarlas
es
mediante
la
palpación.
En
personas
mayores
se
debe
efectuar
con
más
delicadeza
para
evitar
lesionar
placas
de
ateroma
y
generar
pequeñas
embolías
de
colesterol
y
plaquetas.
También
es
conveniente
auscultarlas
buscando
soplos.
Si
estos
se
ubican
inmediatamente
por
arriba
de
las
clavículas,
pueden
corresponder
a
soplos
irradiados
desde
el
corazón
(ej.:
en
una
estenosis
aórtica
o
en
estados
hiperdinámicos).
Si
se
ubican
en
la
parte
más
alta
del
cuello,
donde
la
arteria
carótida
común
se
bifurca,
pueden
deberse
a
una
estrechez
por
placas
ateromatosas
que
generan
flujos
turbulentos.
Pulso
venoso
yugular.
Las
venas
yugulares
se
notan
en
mayor
o
menor
grado
según
el
largo
del
cuello,
el
grosor
del
panículo
adiposo
y
la
presión
venosa.
Normalmente,
en
una
persona
reclinada
en
la
cama,
las
venas
se
ven
algo
ingurgitadas,
llegando
hasta
la
mitad
del
cuello.
En
la
inspiración,
se
colapsan
(influido
por
la
presión
negativa
intratorácica
que
se
genera),
y
en
la
espiración,
al
toser
o
pujar,
se
ingurgitan.
En
pacientes
deshidratados
están
colapsadas
y
en
una
insuficiencia
cardíaca
que
compromete
al
ventrículo
derecho,
están
ingurgitadas,
e
incluso
se
palpan
tensas.
Las
venas
yugulares
externas
son
las
que
se
ven
con
más
facilidad;
las
internas,
que
se
ubican
por
debajo
del
músculo
esternocleidomastoídeo,
en
la
práctica
no
se
distinguen.
Para
observar
el
pulso
venoso,
conviene
que
el
paciente
esté
semisentado,
en
un
ángulo
de
45º
respecto
al
plano
horizontal
(totalmente
acostado,
se
ven
más
ingurgitadas
y
sentado
o
de
pie,
se
notan
menos).
En
la
vena
se
distinguen
unas
leves
oscilaciones
(u
ondas)
relacionadas
con
el
ciclo
cardíaco
(pulso
venoso
yugular).
Para
lograr
una
mejor
visión
conviene
que
el
cuello
esté
despejado
y
la
cabeza
girada
hacia
el
lado
opuesto.
Una
luz
tangencial
ayuda
a
distinguir
mejor
las
oscilaciones
que
ocurren
en
la
vena.
Es
frecuente
que
estas
ondas
sean
difíciles
de
notar
o
sencillamente,
no
se
vean.
Mirando
la
ingurgitación
de
las
venas
yugulares
se
puede
estimar
la
presión
venosa
central,
o
sea,
la
presión
de
la
sangre
a
nivel
de
la
aurícula
derecha.
Si
es
alta,
la
vena
se
ve
más
ingurgitada;
si
existe
hipovolemia,
está
colapsada.
Descripción
pulso
venoso
yugular
Se
distinguen
fundamentalmente
dos
ondas,
la
"a"
y
la
"v".
La
primera,
la
onda
"a",
ocurre
justo
antes
del
sístole,
y
se
debe
a
la
contracción
de
la
aurícula
derecha
(al
final
del
diástole,
cuando
se
termina
de
vaciar
al
ventrículo
derecho).
El
colapso
de
la
vena
después
de
la
onda
"a",
es
el
descenso
"x"
y
se
debe
a
la
relajación
de
la
aurícula.
La
onda
"v"
se
debe
al
llene
pasivo
de
la
aurícula
derecha
debido
al
retorno
venoso
normal,
mientras
la
válvula
tricúspide
permanece
cerrada
durante
el
sístole.
Por
lo
tanto,
es
una
onda
que
ocurre
al
mismo
tiempo
del
sístole
y
que
se
vería
sobre
el
vena
yugular.
El
colapso
que
se
observa
después
de
la
onda
"v",
se
denomina
el
descenso
"y",
que
corresponde
al
paso
de
la
sangre
de
la
aurícula
al
ventrículo
durante
el
diástole,
después
que
se
abre
la
válvula
tricúspide.
127
Con
registros
muy
finos,
se
describe
una
pequeña
muesca
ubicada
en
el
descenso
de
la
onda
"a",
que
se
ha
llamado
la
onda
"c",
atribuida
al
cierre
de
la
válvula
tricúspide,
después
que
se
ha
terminado
de
contraer
la
aurícula
derecha
y
está
comenzando
el
sístole,
pero
no
es
posible
de
ver
a
simple
vista.
En
resumen,
la
secuencia
de
las
ondas
del
pulso
venoso
yugular
son:
• la
onda
"a",
que
ocurre
antes
del
sístole
(dato
mnemotécnico:
contracción
auricular).
• y
la
onda
"v",
que
ocurre
durante
el
sístole
(dato
mnemotécnico:
llene
venoso
pasivo
o
contracciónventricular).
Para
diferenciar
si
una
determinada
onda
que
se
ve
sobre
la
vena
yugular
es
antes
o
durante
el
sístole,
conviene
estar
palpando
al
mismo
tiempo
una
arteria
(ej:
pulso
radial).
La
onda
"a"
antecede
al
pulso
arterial
y
la
"v"
coincide
con
él.
El
descenso
"x"
sigue
a
la
onda
"a"
y
el
descenso
"y"
sigue
a
la
onda
"v".
En
condiciones
patológicas
estas
ondas
presentan
alteraciones,
que
pueden
ser:
•onda
"a"
grande:
cuadros
de
hipertensión
pulmonar,
estenosis
de
la
válvula
pulmonar,
estenosis
de
la
válvula
tricúspide
(debido
a
la
resistencia
que
encuentra
la
aurícula
derecha
para
vaciarse
al
ventrículo).
•onda
"v"
muy
grande:
en
insuficiencia
tricúspide
(debido
al
reflujo
de
sangre
durante
el
sístole).
•ausencia
de
onda
"a":
en
fibrilación
auricular
(la
aurícula
no
se
contrae
al
unísono).
Glosario:
bocio.
Preguntas:
1. ¿Cómo
se
palpa
la
glándula
tiroides?
2. ¿Cómo
deben
describirse
las
adenopatías?
3. ¿Qué
puede
significar
un
soplo
que
se
ausculta
en
la
zona
de
la
bifurcación
de
la
arteria
carótida
común?
4. ¿A
qué
se
debe
la
onda
"a"
y
la
"v"
en
el
pulso
venoso
yugular?
5. ¿Cómo
es
el
pulso
venoso
yugular
en
una
insuficiencia
de
la
válvula
tricúspide?
128
Examen de tórax
EXAMEN DE LOS PULMONES
Caja torácica.
Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral, 12 pares
de costillas y el esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan hacia atrás con la
columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, se van
uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son “flotantes” ya que no se
unen al esternón. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ángulo llamado ángulo costal.
El esternón está formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre
ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un
ángulo llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la
segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica que
conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la
segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. Entre
cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por
arriba. Es posible palpar fácilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; más abajo es
difícil porque las costillas se van juntando por delante.
En
el
interior
de
la
caja
torácica
se
encuentran
los
pulmones
y
las
estructuras
del
mediastino:
corazón,
esófago,
tráquea,
ganglios
linfáticos,
timo,
aorta,
vena
cava
superior
e
inferior.
129
Referencias
anatómicas.
Líneas:
(son
todas
paralelas
a
una
recta
que
pasa
por
la
columna
vertebral)
• por
atrás:
-‐línea
vertebral:
pasa
por
las
apófisis
espinosas.
-‐líneas
escapulares
(derecha
e
izquierda):
pasa
por
la
punta
de
las
escápulas
• por
los
lados:
-‐línea
axilar
anterior:
pasa
por
delante
de
la
axila.
-‐línea
axilar
media
pasa
por
la
mitad
de
la
axila.
-‐línea
axilar
posterior:
pasa
por
detrás
de
la
axila.
• por
delante:
-‐línea
medioesternal:
pasa
por
la
mitad
del
esternón.
-‐línea
medioclavicular
(derecha
e
izquierda):
pasa
por
la
mitad
de
las
clavículas.
Línea estemal y medio-‐claviculares Líneas Axilares
Línea vertebral y escapulares
La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente (se
nota especialmente al flectar el cuello). La apófisis inmediatamente más abajo corresponde a la
primera vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de
las apófisis espinosas se ubica, por su anatomía, un poco más abajo que el respectivo cuerpo
vertebral. Para describir algo que está en la espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis
130
espinosa
de
C7
y
hacer
la
relación
con
la
línea
que
corresponda
(por
ejemplo,
describir
algo
a
la
altura
de
T10
con
la
línea
escapular
de
un
determinado
lado).
La
punta
de
las
escápulas,
en
una
persona
de
pié,
con
los
brazos
extendidos
a
ambos
lados
del
tronco,
llega
como
al
séptimo
u
octavo
espacio
intercostal.
Otra
referencia
anatómica
que
conviene
tener
presente
es
el
ángulo
de
Louis
que
ya
se
describió.
Pulmones.
Anatomía.
Los
pulmones
están
cubiertos
por
la
pleura:
la
pleura
visceral
cubre
el
pulmón,
y
la
parietal
cubre
la
pared
torácica,
el
diafragma
y
el
pericardio.
Entre
ambas
hojas,
queda
un
espacio
virtual
(cavidad
pleural)
que
contiene
una
fina
capa
de
líquido
seroso
que
las
lubrica.
La
tráquea
tiene
una
longitud
de
10
a
11
cm
y
un
diámetro
de
2
cm.
El
sitio
en
el
que
se
bifurca
para
dar
origen
al
bronquio
fuente
de
cada
pulmón
se
llama
carina.
Esto
ocurre
aproximadamente
a
la
altura
del
ángulo
de
Louis,
por
delante,
y
de
la
cuarta
vértebra
dorsal
(T4),
por
atrás.
El
bronquio
fuente
derecho
es
más
grueso,
corto
y
vertical;
por
lo
mismo,
está
más
expuesto
a
la
aspiración
de
cuerpos
extraños.
Los
bronquios
se
dividen
en
bronquios
secundarios
y
después
de
sucesivas
diviciones
se
llega
a
los
bronquíolos
y
los
alvéolos.
Es
a
nivel
de
los
sacos
alveolares
donde
ocurre
el
intercambio
gaseoso
(se
capta
oxígeno
que
viene
del
aire
exterior
y
se
libera
el
anhídrido
carbónico
que
se
ha
ido
acumulando
en
la
sangre
venosa).
Proyección
de
lospulmones
por
delante
El
pulmón
derecho
tiene
tres
lóbulos:
superior,
medio
e
inferior.
El
pulmón
izquierdo
tiene
dos
lóbulos:
superior
e
inferior.
Una
fisura
oblícua,
divide
el
lóbulo
inferior
de
los
otros.
Además,
en
el
pulmón
derecho,
una
fisura
horizontal
separa
el
lóbulo
superior
del
medio.
131
Por
la
inclinación
de
las
fisuras
que
dividen
los
distintos
lóbulos
pulmonares,
el
lóbulo
superior
se
proyecta,
por
atrás,
en
la
región
más
alta
de
los
pulmones
(vértices
pulmonares)
y
por
delante,
por
la
cara
anterior
del
tórax.
En
el
lado
derecho,
el
lóbulo
medio
se
proyecta
hacia
adelante,
desde
la
cuarta
costilla
hacia
abajo
y
un
poco
por
el
costado.
Los
lóbulos
inferiores
se
proyectan
ocupando
prácticamente
toda
la
espalda
(desde
la
tercera
vértebra
dorsal,
hacia
abajo).
Proyección
Pulmón
Derecho
-‐
Proyección
Pulmón
Izquierdo
Proyección
Pulmónes
por
Atrás
Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son:
• inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios
(diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa
intratorácica). Los
• músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los
movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o
en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras
abdominales y el abdomen protruye.
• espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los
pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por
acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).
Examen de tórax.
Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la
columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones
que se pueden encontrar, son:
132
• tórax
en
tonel:
se
caracteriza
porque
el
diámetro
anteroposterior
ha
aumentado
haciéndose
prácticamente
igual
que
el
transversal.
Se
observa
en
pacientes
enfisematosos.
• cifosis:
corresponde
a
una
acentuación
de
la
curvatura
normal
de
la
columna,
de
modo
que
el
paciente
queda
encorvado.
• escoliosis:
es
la
desviación
de
la
columna
vertebral
hacia
los
lados.
• cifoscoliosis:
es
la
combinación
de
los
anteriores.
• pectus
carinatum:
cuando
el
esternón
presenta
una
prominencia
como
quilla
de
barco
• pectus
escavatum:
cuando
el
esternón
se
presenta
hundido
Examen
de
la
respiración
y
los
pulmones.
Inspección.
Es
importante
fijarse
en
la
forma
cómo
el
paciente
respira:
• si
se
aprecia
respirando
tranquilo
o
se
nota
afligido,
como
si
le
faltara
el
aire
(disnea)
• la
frecuencia
respiratoria
(ej:
pacientes
febriles
pueden
presentar
taquipnea)
• la
expasión
torácica
(ej.:
si
es
una
respiración
de
amplitud
normal,
aumentada
o
superficial)
• la
ritmicidad
(ej.:
lo
normal
es
que
sea
regular,
pero
podría
ocurrir
que
un
paciente
presente
variaciones
con
se
ve
en
la
respiración
de
Cheyne-‐Stokes)
• la
relación
entre
la
inspiración
y
la
espiración
(ej:
pacientes
con
obstrucción
bronquial
presentan
una
espiración
prolongada)
• si
presenta
cianosis
(ej:
en
los
labios,
la
lengua,
las
mucosas,
los
lechos
ungueales,
etc.)
• tiraje:
se
presenta
en
pacientes
con
una
obstrucción
de
la
vía
aérea
alta
(ej.:
estrechez
a
nivel
de
las
cuerdas
vocales).
Por
la
dificultad
que
existe
para
que
el
aire
entre
al
tórax,
es
necesario
hacer
más
fuerza
con
lo
que
se
genera
una
presión
intratorácica
negativa
mayor
y
se
observa
una
retracción
a
nivel
de
los
espacios
supraesternales,
intercostales
y
regiones
subcostales.
• aleteo
nasal:
es
una
apertura
mayor
de
las
alas
de
la
nariz
con
cada
inspiración;
es
un
signo
de
insuficiencia
respiratoria
que
se
observa
con
más
frecuencia
en
niños
pequeños.
Percusión.
La
percusión
de
los
pulmones
se
efectúa
principalmente
con
el
método
indirecto,
o
sea,
usando
el
dedo
medio
de
una
mano
como
plexímetro
y
el
dedo
índice
o
medio
de
la
otra
mano
como
percutor
(para
revisar
cómo
hacerlo
vea
el
capítulo
sobre
Técnicas
de
Exploración).
El
método
directo,
o
sea,
percutiendo
con
los
dedos
directamente
sobre
el
tórax,
ocasionalmente
se
usa
(por
ejemplo,
en
pacientes
con
tórax
hiperinsuflados).
Se
recomienda
percutir
desde
las
zonas
de
mayor
sonoridad
hacia
aquellas
con
sonido
mate.
Por
ejemplo,
si
desea
delimitar
las
bases
de
los
pulmones,
conviene
percutir
desde
el
área
ventilada
de
los
pulmones
en
dirección
al
abdomen.
Cuando
el
ruido
cambia
de
sonoro
a
mate,
se
estaría
133
pasando
de
un
tejido
que
contiene
aire
a
otro
que
no
lo
contiene.
Normalmente,
la
base
derecha
es
más
alta
que
la
izquierda
(por
la
ubicación
del
hígado).
El
desplazamiento
del
diafragma
se
evalúa
percutiendo
las
bases
pulmonares
mientras
el
paciente
respira
normal,
y
luego,
repitiendo
la
maniobra
después
de
haberle
solicitado
que
respire
profundo.
Lo
habitual
es
un
desplazamiento
de
4
a
6
cm.
Cuando
existe
una
condensación
pulmonar
o
un
derrame
pleural
se
escucha
un
sonido
mate
en
la
zona
comprometida.
Si
al
percutir
la
base
pulmonar
de
un
lado
se
encuentra
una
matidez
(estando
el
paciente
sentado
o
de
pié),
puede
ocurrir:
• si
se
trata
de
un
derrame
pleural:
la
matidez
tiende
a
ascender
hacia
el
costado,
formando
lo
que
se
ha
llamado
la
curva
de
Damoiseau.
Además,
muchas
veces
tiene
un
carácter
más
duro
por
lo
que
se
ha
llamado
matidez
hídrica
(es
una
característica
difícil
de
constatar).
Una
maniobra
que
puede
ayudar
a
ratificar
que
se
trata
de
un
derrame
pleural
es
poner
al
paciente
sobre
un
costado
y
volver
a
percutir:
se
debería
desplazar
el
líquido
hacia
el
mediastino
y,
debido
a
esto,
áreas
que
antes
se
percutían
mate,
ahora
se
percuten
sonoras
(esto
es
válido
siempre
que
el
derrame
no
esté
tabicado).
• si
se
trata
de
una
condensación
pulmonar
del
lóbulo
inferior
(ej.:
neumonía
o
atelectasia
extensa):
se
encuentra
una
matidez
que
no
describe
la
curva
de
Damoiseau.
• si
se
trata
de
un
ascenso
del
diafragma
(porque
una
masa
intraabdominal
lo
empuja
hacia
arriba
o
porque
está
paralizado):
también
se
encuentra
una
matidez,
pero
no
va
a
ser
posible
constatar
el
desplazamiento
del
diafragma
con
la
respiración.
• si
se
trata
de
un
pneumotórax:
la
percusión
será
sonora,
e
incluso,
en
la
medida
que
el
aire
en
el
espacio
pleural
esté
a
tensión,
puede
encontrarse
hipersonoridad
o
timpanismo.
• "si
se
trata
de
un
pulmón
con
más
cantidad
de
aire,
como
ocurre
en
pacientes
enfisematosos
o
cursando
una
crisis
asmática:
se
encuentra
un
ruido
sonoro
a
la
percusión.
Además
las
bases
pulmonares
tienden
a
estar
descendidas.
Palpación.
Al
poner
la
mano
sobre
el
tórax
mientras
el
paciente
habla,
se
siente
un
discreto
cosquilleo
en
la
mano.
Esto
se
debe
a
vibraciones
que
se
general
al
interior
del
tórax.
Para
hacer
más
nítida
esta
sensación,
habitualmente
se
le
pide
al
paciente
que
diga
algunas
palabras,
como
treinta
y
tres,
tinguiririca,
etc.
La
mano
se
aplica
especialmente
sobre
las
zonas
más
cercanas
a
los
pulmones
(espalda,
costados,
cara
anterior)
y
se
apoya
abierta
en
toda
su
extensión
o
se
“ahueca”
(como
formando
una
concha
acústica),
apoyando
el
borde
externo
o
cubital.
Es
de
mucha
utilidad
comparar
las
vibraciones
vocales,
que
es
el
término
que
habitualmente
se
usa,
de
uno
y
otro
lado.
La
facilidad
con
que
se
palpen
estas
vibraciones
vocales
va
a
depender
de
varios
aspectos:
• el
tono
de
la
voz
• la
fuerza
con
que
la
persona
habla
• la
zona
que
se
palpa
(por
ejemplo,
cerca
de
la
tráquea
se
siente
más
nítido)
134
• el
grosor
de
la
pared
torácica
(que
depende
fundamentalmente
de
la
grasa
subcutánea)
• la
integridad
del
tejido
pulmonar
(por
ejemplo,
en
los
enfisemas,
el
parénquima
pulmonar
está
diminuido,
existe
más
aire
“atrapado”,
y
las
vibraciones
se
sienten
más
débiles)
• elementos
que
se
interponen
entre
los
grandes
bronquios
y
la
pared
del
tórax
(por
ejemplo,
en
condensaciones,
como
ocurre
con
las
neumonías,
se
transmiten
mejor
las
vibraciones
vocales;
en
cambio,
cuando
existe
líquido,
como
ocurre
en
los
derrames
pleurales,
o
cuando
se
interpone
aire,
como
ocurre
en
los
pneumotórax,
las
vibraciones
vocales
se
palpan
menos
o
simplemente,
no
se
palpan.
Ocasionalmente,
en
algunos
pacientes
sometidos
a
procedimientos
(ej.:
instalación
de
un
tubo
pleural),
filtra
aire
al
tejido
subcutáneo
y
al
palpar
la
pared
se
palpan
unas
crepitaciones.
Esto
se
llama
enfisema
subcutáneo
(tenga
presente
que
no
tiene
relación
con
el
llamado
enfisema
pulmonar,
que
es
un
daño
de
los
pulmones;
y
respeco
a
las
“crepitaciones”
que
se
palpan,
no
tienen
relación
con
unos
ruidos
pulmonares
que
llevan
el
mismo
nombre
y
que
se
describen
más
adelante).
Información
que
se
obtiene
al
complementar
la
información
obtenida
con
la
percusión
y
la
palpación:
• en
el
caso
de
los
derrames
pleurales:
se
encuentra
matidez
a
la
percusión
(eventualmente
con
curva
de
Damoiseau)
con
disminución
de
las
vibraciones
vocales
a
la
palpación.
• en
el
caso
de
condensaciones
pulmonares:
se
encuentra
matidez
en
la
percusión
con
aumento
de
la
transmisión
de
las
vibraciones
vocales
en
la
palpación.
• en
el
caso
de
una
atelectasia:
se
comporta
parecido
a
un
derrame
pleural
(pero
no
se
da
una
curva
de
Damoiseau)
• en
el
caso
de
un
hemidiafragma
ascendido:
matidez
de
la
base,
falta
de
desplazamiento
con
la
respiración,
ausencia
de
transmisión
de
vibraciones
vocales
en
esa
zona.
En
el
caso
de
un
pulmón
enfisematoso,
una
crisis
asmática,
o
un
pneumotórax:
sonoridad
o
hipersonoridad
a
la
percusión
y
disminución
o
ausencia
de
transmisión
de
vibraciones
vocales.
Fíjese
que
incluso
antes
de
practicar
la
auscultación,
mediante
la
percusión
y
la
palpación
ya
se
tiene
información
valiosa
respecto
a
lo
que
está
ocurriendo
en
los
pulmones.
De
toda
formas,
no
se
sienta
frustrado(a)
si
las
diferenciaciones
no
son
tan
claras
(por
ejemplo,
muchas
veces
se
encuentran
condensaciones
pulmonares
asociadas
a
derrames
pleurales,
y
los
hallazgos
al
examen
físico
no
son
tan
nítidos).
Auscultación.
Consiste
en
escuchar
los
ruidos
que
se
generan
en
los
pulmones
bajo
las
siguientes
condiciones:
• con
la
respiración
• al
emitir
palabras
Los
ruidos
pulmonares
se
originan
debido
al
paso
de
aire
por
las
vías
aéreas
en
la
medida
que
se
generen
flujos
turbulentos,
como
ocurre
en
la
laringe
y
en
la
bifurcación
de
bronquios
grandes
y
135
medianos.
A
medida
que
los
bronquios
se
dividen,
el
área
de
sección
va
aumentando,
y
como
consecuencia,
la
velocidad
del
flujo
disminuye.
Cerca
de
los
alvéolos
el
flujo
es
laminar
y
no
genera
ruidos.
De
acuerdo
a
diferentes
estudios,
los
ruidos
que
se
auscultan
en
la
superficie
de
la
pared
torácica
se
generan
en
los
bronquios
mayores,
principalmente
lobares
y
segmentarios.
Los
ruidos
que
llegan
a
la
periferia
son
de
baja
frecuencia,
ya
que
el
pulmón
sirve
de
filtro
para
los
sonidos
de
alta
frecuencia.
Al
auscultar
los
pulmones
se
deben
cubrir
todos
los
sectores,
sin
olvidar
de
auscultar
debajo
de
las
axilas.
Tal
como
debe
ocurrir
con
la
palpación
y
la
percusión,
con
la
auscultación
también
se
deben
comparar
los
hallazgos
de
un
lado
con
los
del
otro
lado.
Habitualmente
se
ausculta
con
la
membrana
del
estetoscopio
y
se
le
solicita
al
paciente
que
respire
por
la
boca
y
más
profundo.
Esto
permite
escuchar
los
ruidos
en
forma
más
nítida.
En
todo
caso,
es
necesario
saber
adaptarse
a
ciertas
condiciones
que
presentan
algunos
enfermos:
pacientes
con
sus
facultades
mentales
comprometidas
que
no
colaboran,
el
caso
de
los
niños
pequeños,
personas
que
generan
ruidos
a
nivel
de
la
garganta
cuando
respiran,
etc.
Ruidos
pulmonares:
Ruidos
normales
que
ocurren
durante
la
respiración:
• ruido
traqueal:
es
el
sonido
normal
que
se
escucha
al
poner
el
estetoscopio
en
el
cuello,
por
delante
de
la
tráquea.
Se
ausculta
durante
la
inspiración
y
la
espiración.
• ruido
traqueobronquial:
es
parecido
al
ruido
traqueal,
pero
menos
intenso,
ya
que
se
ausculta
a
nivel
de
los
grandes
bronquios:
primer
y
segundo
espacio
intercostal,
por
delante
del
tórax,
y
en
la
región
interescapular,
en
la
espalda.
• murmullo
pulmonar
(antiguamente
se
le
llamaba
murmullo
vesicular):
es
un
ruido
de
baja
intensidad
y
corresponde
al
sonido
que
logra
llegar
a
la
pared
torácica
después
del
filtro
que
ejerce
el
pulmón.
Es
suave
y
se
ausculta
durante
la
inspiración
en
el
área
que
ocupan
los
pulmones,
tanto
por
delante,
por
los
costados
y
en
la
espalda
(se
excluyen
las
zonas
en
las
que
se
auscultan
el
ruido
traqueal
y
el
traquiobronquial).
Existen
condiciones
que
hacen
que
el
murmullo
pulmonar
se
escuche
más
atenuado
o
simplemente
no
se
escuche.
Algunas
de
estas
condiciones
son:
• por
obstrucción
de
grandes
bronquios
• por
destrucción
del
parénquima
pulmonar
(por
ejemplo,
en
un
enfisema)
• por
estar
ocupado
los
espaciones
alveolares
(por
ejemplo,
por
una
neumonía)
• por
aire
en
el
espacio
pleural
(pneumotórax)
• por
un
extenso
derrame
pleural
• por
un
panículo
adiposo
muy
grueso
Transmisión
de
la
voz:
Cuando
el
paciente
emite
palabras,
lo
normal
es
que
al
aplicar
la
membrana
del
estetoscopio
en
el
cuello,
sobre
la
traquea,
se
distinga
nítidamente
lo
que
el
paciente
dice.
Esta
nitidez
se
va
136
perdiendo
a
medida
que
la
auscultación
se
efectúa
más
alejado
de
la
traquea
y
los
grandes
bronquios,
debido
al
efecto
de
filtro
que
ejercen
los
pulmones.
Cuando
se
ausculta
en
la
pared
costal,
en
las
zonas
más
periféricas,
se
logra
distinguir
en
forma
más
ténue
lo
que
el
paciente
pronuncia.
Ruidos
que
se
escuchan
en
afecciones
pulmonares:
•crepitaciones:
son
ruidos
de
poca
intensidad,
que
se
parecen
un
poco
al
sonido
que
ocurre
al
frotar
un
mechón
de
pelo
o
despegar
un
velcro.
Se
auscultan
durante
el
ciclo
respiratorio,
pero
especialmente,
durante
la
inspiración.
Distintas
situaciones
patológicas
que
afecten
el
pulmón
pueden
dar
estos
ruidos
crepitantes
o
crepitaciones.
Entre
ellas
se
distinguen:
-‐áreas
mal
ventiladas
como
ocurre
en
las
bases
pulmonares
de
un
paciente
que
hipoventila:
las
crepitaciones
ocurren
hacia
el
final
de
la
inspiración,
en
el
momento
que
el
pulmón
se
expande
al
máximo
y
entra
aire
a
pequeñas
vías
aéreas
que
estaban
cerradas.
Es
como
un
estallido
de
finos
ruidos.
Estos
crépitos
muchas
veces
desaparecen
si
se
le
pide
a
la
persona
toser
varias
veces,
y
por
lo
tanto,
expandir
bien
los
pulmones
(estos
crépitos
que
desaparecen
se
llaman
distelectásicos).
-‐áreas
inflamadas
como
ocurre
en
una
neumonía:
en
estos
casos
las
crepitaciones
también
ocurren
de
preferencia
durante
la
inspiración,
y
si
la
neumonía
está
recién
comenzando,
se
escucha
como
un
estallido
al
final
de
la
inspiración.
-‐pulmones
alterados
en
su
anatomía,
con
fibrosis
pulmonar:
en
estos
casos
las
crepitaciones
tienden
a
escucharse
tanto
en
la
inspiración
y
en
la
espiración,
y
son
de
una
tonalidad
más
gruesa
y
seca.
Antiguamente
se
les
llamaba
“crujidos
pulmonares”.
(Nota:
los
humanos
se
caracterizan
por
cambiar
las
clasificaciones
cada
cierto
tiempo).
-‐procesos
inflamatorios
bronquiales,
especialmente
de
vías
medianas
y
pequeñas:
también
es
posible
escuchar
en
estas
condiciones
ruidos
crepitantes,
tanto
en
inspiración
como
en
espiración.
Es
posible
en
en
algunos
casos
den
la
impresión
de
ser
ruidos
más
húmedos,
y
pueden
variar
con
la
tos.
Antiguamente
se
llamaban
“estertores
de
pequeña
burbuja”,
pero
este
término
ha
caido
en
descrédito.
Como
se
puede
ver,
bajo
el
término
de
“crepitaciones”
se
reunen
sonidos
que
se
pueden
escuchar
en
distintas
afecciones
pulmonares.
La
razón
de
esta
agrupación
sería
fundamentalmente
la
dificultad
de
distinguir
entre
una
afección
y
otra,
por
lo
menos
basado
en
el
sonido
propiamente
tal.
Ayudado
por
la
clínica,
es
más
factible
formarse
una
mejor
idea
de
lo
que
pueda
estar
ocurriendo.
En
obstrucciones
bronquiales:
• sibilancias:
son
ruidos
continuos,
de
alta
frecuencia,
como
silbidos.
Se
producen
cuando
existe
obstrucción
de
las
vías
aéreas.
Son
frecuentes
de
escuchar
en
pacientes
asmáticos
descompensados,
tanto
en
la
inspiración
como
en
la
espiración
(son
verdadesros
“pitos”).
También
en
personas
con
enfermedades
bronquiales
crónicas
de
tipo
obstructivas,
que
137
presentan
una
espiración
prolongada
y
en
ese
momento
se
escuchan
abundantes
sibilancias
y,
eventualmente,
roncus.
Muchas
veces,
los
mismos
pacientes
los
escuchan.
En
pacientes
que
tienen
escasas
sibilancias,
es
más
factible
escucharlas
al
acostarlos
y
auscultar
sobre
la
pared
anterior
del
tórax.
• roncus:
son
de
más
baja
frecuencia
que
las
sibilancias
y
se
producen
en
situaciones
parecidas.
Suenan
como
“ronquidos”.
Frecuentemente
reflejan
la
presencia
de
secreciones
en
los
bronquios.
Pueden
generar
vibraciones
palpables
en
la
pared
torácica
(frémitos).
En
pacientes
con
neumonías:
• respiración
soplante
o
soplo
tubario:
es
lo
que
se
escucha
al
auscultar
sobre
un
foco
de
neumonía
extenso.
La
condensación
sirve
para
transmitir
mejor
el
ruido
traquiobronquial
a
la
pared
torácica.
El
murmullo
pulmonar
seguramente
va
a
estar
ausente
debido
a
que
los
alveolos
van
a
estar
llenos
de
secreciones
y
en
la
auscultación
va
a
destacar
la
respiración
soplante
o
soplo
tubario.
En
estas
condiciones
también
se
puede
llegar
a
encontrar
lo
siguiente:
-‐broncofonía
o
pectoriloquia
(“pecho
que
habla”):
la
transmisión
de
la
voz
también
está
facilitada
por
lo
que
al
aplicar
el
estetoscopio
en
la
pared
torácica
se
distingue
muy
nítidamente
cada
sílaba
de
las
palabras
que
el
paciente
emite.
-‐pectoriloquia
áfona:
es
lo
mismo
que
lo
anterior,
pero
se
refiere
a
la
capacidad
de
distinguir
las
palabras
sobre
la
pared
costal
cuando
el
enfermo
las
pronuncia
en
forma
susurrada
o
cuchicheada.
En
inflamación
de
las
pleuras:
• frotes
pleurales:
son
ruidos
discontinuos,
ásperos,
que
se
deben
al
roce
de
la
hojas
pleurales,
cuando
están
inflamadas.
El
sonido
sería
parecido
al
roce
de
dos
cueros.
Para
que
se
produzca
es
necesario
que
las
pleuras
estén
en
contacto
ya
que
al
desarrollarse
un
derrame,
terminan
separándose.
En
pacientes
con
derrames
pleurales
extensos
(que
colapsan
parte
del
parénquima
pulmonar
vecino):
a
veces,
especialmente
en
la
zona
más
superior
del
derrame,
podría
ocurrir:
• soplo
pleurítico:
viene
a
ser
como
una
respiración
soplante,
habitualmente
más
suave
(seguramente
el
líquido
comprime
parénquima
pulmonar
y
esto
facilita
la
generación
del
soplo).
• egofonía
o
pectoriloquia
caprina:
es
la
posibilidad
de
distinguir
la
transmisión
de
la
voz
al
pronunciar
palabras,
pero
con
una
alteración
de
modo
que
se
transmiten
sólo
algunos
tonos
(de
preferencia
los
más
altos)
y
lo
que
se
termina
auscultando
son
sonidos
intermitentes
como
el
balido
de
una
cabra
(en
la
práctica
es
poco
frecuente
de
escuchar)
138
En estrecheces a la vía aérea alta:
• cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de
la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una
estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se
ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.
En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:
• •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves,
comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.
Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros clínicos:
• lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables,
murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar,
implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección, percusión, palpación y
auscultación, sin tener que decirlo).
• neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración,
habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones
vocales, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones (especialmente
en la inspiración), respiración soplante o soplo tubario y broncofonía.
• derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna
alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la
modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con
disminución o abolición de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo
pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos
crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta del
derrame un soplo pleurítico y, quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a
constatar que se trata de un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la
matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).
• crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver
que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la
musculatura intercostal
y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiración
“ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la distancia). Muchas
veces, especialmente en enfermos crónicos con mucha obstrucción bronquial, la
espiración está muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El tórax se
aprecia hiperinsuflado; la percusión es sonora o hipersonora; la transmisión de las
vibraciones vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también se aprecia
disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que más destaca son las sibilancias y
139
los
roncus,
que
pueden
ser
inspiratorios
y/o
espiratorios;
podrían
haber
algunas
crepitaciones.
• pneumotórax
extenso
de
un
lado:
a
la
inspección
podría
no
notarse
mucho,
pero
en
la
percusión
podría
haber
más
sonoridad
en
el
lado
comprometido
y
lo
que
más
va
a
llamar
la
atención
es
que
en
ese
lado
las
transmisión
de
las
vibraciones
vocales
y
el
murmullo
pulmonar
van
a
estar
muy
disminuidos.
• enfisema:
es
un
cuadro
caracterizado
por
la
destrucción
del
parénquima
pulmonar
y
la
hiperinsuflación
de
los
pulmones.
Es
frecuente
encontrar
que
el
paciente
está
disneico,
respira
con
dificultad,
podría
estar
cianótico;
tienen
un
tórax
hiperinflado
(o
en
tonel),
va
a
estar
hipersonoro
y
con
un
murmullo
pulmonar
muy
disminuido,
casi
ausente.
La
espiración
tiende
a
estar
prolongada.
Podrían
haber
algunos
roncus
y
sibilancias
y,
quizás,
algunas
crepitaciones.
Definiciones
incorporadas
al
glosario
de
términos:
broncofonía,
cifosis,
cornaje,
crepitaciones,
curva
de
Damoiseau,
estridor
traqueal,
frotes
pleurales,
egofonía,
frémito,
pectoriloquia,
pneumotórax,
roncus,
sibilancias,
soplo
tubario
o
respiración
soplante,
tiraje.
Preguntas:
1. ¿Cuál
es
el
punto
de
referencia
para
comenzar
a
contar
las
vértebras
dorsales?
2. ¿Cuáles
son
los
ruidos
normales
del
pulmón?
3. ¿Qué
son
las
crepitaciones
y
en
qué
casos
se
auscultan?
4. ¿Qué
es
la
respiración
soplante?
5. ¿Qué
son
las
sibilancias
y
los
roncus?
6. ¿Cómo
es
el
examen
pulmonar
en
una
neumonía?
7. ¿Cómo
es
el
examen
pulmonar
en
un
derrame
pleural
extenso?
8. ¿Cómo
es
el
examen
pulmonar
en
una
crisis
asmática?
140
EXAMEN DEL CORAZÓN
Conceptos de anatomía y fisiología.
El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se ubica en la parte central del tórax
(mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrás
hacia delante) y un poco rotado (el ventrículo derecho queda adelante y la aurícula izquierda,
atrás). Visto así, impresiona como una pirámide invertida, con una "base" (donde se ubican las
válvulas aórtica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una punta o "ápex" (donde
se ubica la punta del ventrículo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la línea
medio clavicular izquierda).
El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos. Para esta revisión,
conviene tener presente:
• las estructuras que forman las cavidades derechas: aurícula, válvula tricúspide, ventrículo
y válvula pulmonar.
• las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurícula, válvula mitral, ventrículo,
válvula aórtica.
• las hojas que cubren el corazón (pericardio)
• el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al
circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades
izquierdas, la aorta y la circulación sistémica.
En relación a aspectos fisiopatológicos, conviene tener presente:
• débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazón por minuto; depende de:
-‐ el débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada contracción
-‐ la frecuencia cardiaca
• precarga: presión con la que se llenan los ventrículos (por ejemplo, la presión venosa
central)
• poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrículos (por ejemplo,
hipertensión arterial)
• conceptos de estimulación eléctrica del corazón: el estímulo normalmente se genera en
el nódulo sinusal(en la parte más alta de la aurícula derecha), se propaga por las aurículas
y llega al nódulo aurículo-‐ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular),
luego pasa al has de His, ramas derechas eizquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se
estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de His tiene una división anterior y
otra posterior. Este sistema de conducción (desde el has de His a las fibras de Purkinje),
transmite el impulso eléctrico más rápido que las mismas fibras del miocardio.
• conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a través de las arterias coronarias
derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la válvula aórtica. La
arteria coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama
141
lateral,
llamada
circunfleja.
Todas
estas
arterias,
a
su
vez,
generan
otras
divisiones
durante
su
recorrido.
Ciclo
cardíaco:
• sístole:
etapa
en
la
que
se
contraen
los
ventrículos
y
expulsan
la
sangre
a
la
arteria
correspondiente
(aorta
y
pulmonar).
Visto
este
proceso
en
más
detalle,
destaca:
-‐
se
comienza
a
contraer
el
ventrículo
y
aumenta
la
presión
en
su
interior
-‐
se
cierran
las
válvulas
aurículo
-‐
ventriculares:
mitral
y
tricúspide
-‐
se
abren
las
válvulas
aórtica
y
pulmonar
cuando
la
presión
dentro
del
ventrículo
supera
la
presión
de
la
aorta
y
la
arteria
pulmonar,
respectivamente
-‐
sale
la
sangre
(débito
sistólico)
-‐
durante
todo
el
sístole,
a
nivel
de
las
aurículas
ha
seguido
llegando
sangre
gracias
al
retorno
venoso
(en
preparación
del
diástole)
• el
diástole:
etapa
de
relajación
de
los
ventrículos
para
llenarse
nuevamente
de
sangre
proveniente
de
las
aurículas.
Visto
este
proceso
en
más
detalle:
-‐
terminado
el
sístole,
se
relajan
los
ventrículos
y
cae
la
presión
en
su
interior
-‐
se
cierran
las
válvulas
aórtica
y
pulmonar
(cuando
la
presión
dentro
de
los
ventrículos
cae
por
debajo
de
la
presión
de
la
aorta
y
la
arteria
pulmonar)
-‐
se
abren
las
válvulas
mitral
y
tricúspide
(cuando
la
presión
dentro
de
los
ventrículos
cae
por
debajo
de
la
presión
en
las
aurículas,
que
en
ese
momento
están
llenas
de
sangre)
-‐
entra
sangre
a
los
ventrículos
(al
principio
es
sólo
por
el
gradiente
de
presión,
pero
al
final
del
diástole
se
contraen
las
aurículas
con
lo
que
se
efectúa
un
"relleno").
Examen
cardiaco:
El
examen
cardiaco,
debiera
ser,
en
realidad,
un
examen
cardiovascular
ya
que
además
de
efectuar
el
examen
del
corazón,
también
es
importante
captar
lo
que
ocurre
en
los
pulsos
arteriales
y
venosos,
y,
por
supuesto,
constatar
el
resultado
de
la
función
principal
del
corazón,
cual
es,
bombear
sangre
y
permitir
una
adecuada
perfusión
de
los
tejidos.
De
este
examen
será
posible
sacar
conclusiones
tales
como:
• si
la
función
del
corazón
y
la
perfusión
de
los
tejidos
es
adecuada
• si
existen
elementos
que
permitan
plantear
una
insuficiencia
cardiaca
• si
existe
una
arritmia
• si
se
puede
postular
que
el
paciente
tiene
una
falla
de
una
válvula,
ya
sea
porque
está
estrecha
(estenosis)
o
insuficiente
(sus
velos
no
cierran
bien
y
permiten
que
la
sangre
refluya).
En
ocasiones
una
válvula
puede
tener
una
estenosis
y,
a
la
vez,
una
insuficiencia
(en
estos
casos
se
habla
de
una
"enfermedad"
de
la
válvula;
por
ejemplo:
enfermedad
mitral
o
enfermedad
de
la
válvula
aórtica).
Para
efectuar
el
examen
conviene
tener
un
método,
seguir
una
rutina,
y
de
esa
forma,
no
se
escaparán
aspectos
importantes.
142
Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:
• observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está
disneica), cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las
mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el estado nutritivo (cardiopatías avanzadas
pueden comprometerlo)
• mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de
la punta del corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). No siempre
se distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas.
Palpación:
Mediante la palpación se trata de identificar:
• palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo normal es que se ubique en
el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea medio clavicular. Cuando
existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la
punta muy desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia.
• palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una
hipertrofia, el latido es más prominente. Se pone la mano sobre el esternón. A veces, este
latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frémitos (es
la palpación de un soplo intenso).
Percusión:
• la
percusión
rinde
poco
para
delimitar
al
área
que
ocupa
el
corazón
ya
que,
en
alguna
medida,
se
interpone
pulmón.
Auscultación:
• finalmente
se
efectúa
la
auscultación,
y
en
esta
parte
nos
detendremos
con
más
detalle.
143
Cómo
auscultar:
Se
ausculta
toda
el
área
precordial.
El
paciente
puede
estar
sentado,
de
pie
o
acostado.
Poner
al
paciente
en
un
decúbito
lateral
izquierdo
ayuda
para
auscultar
ruidos
del
ventrículo
izquierdo
al
ponerse
más
en
contacto
con
la
pared
torácica.
Otra
posición
que
puede
ayudar
para
escuchar
ruidos
como
frotes
pericárdicos
es
que
el
paciente
se
siente
y
se
incline
hacia
adelante;
mejor
aún
si
bota
el
aire
y
sostiene
la
respiración
un
rato.
La
mayoría
de
las
veces
la
auscultación
se
efectúa
con
la
membrana
del
estetoscopio;
la
campana
se
usa
para
buscar
algunos
ruidos
de
baja
tonalidad.
Por
supuesto,
el
ambiente
debe
estar
silencioso.
Conviene
que
la
membrana
o
la
campana
queden
bien
aplicadas
sobre
la
piel
del
paciente
de
modo
que
no
se
filtren
ruidos
externos.
Al
auscultar,
conviene:
• tener
un
método
para
concentrarse
en
ir
reconociendo
distintos
aspectos
del
ciclo
cardiaco:
-‐
reconocer
el
ritmo
-‐
reconocer
el
primer
y
el
segundo
ruido
(distinguir
su
intensidad,
dónde
se
escuchan
mejor,
etc)
-‐
reconocer
ruidos
que
puedan
escucharse
en
el
sístole
(soplos
eyectivos,
soplos
de
regurgitación,
dónde
se
escuchan
mejor,
qué
intensidad
tienen,
etc.)
-‐reconocer
ruidos
que
pueden
escucharse
en
el
diástole
(soplos,
otros
ruidos,
qué
forma
tiene
el
soplo
que
se
ausculta,
de
qué
intensidad
es,
etc).
• al
recorrer
el
área
precordeal,
conviene
detenerse
especialmente
en
algunos
focos
que
se
presentan
a
continuación.
Focos
de
auscultación:
Se
distinguen
algunos
focos
específicos
que
son
los
siguientes:
• foco
mitral:
en
el
ápex
del
corazón,
en
el
5to
espacio
intercostal
izquierdo,
ligeramente
por
fuera
de
la
línea
medio
clavicular.
Permite
formarse
una
idea
global
del
funcionamiento
del
corazón.
Permite
reconocer
bien
el
primer
y
segundo
ruido.
También
es
de
elección
para
reconocer
el
funcionamiento
de
la
válvula
mitral.
Esta
auscultación
puede
mejorar
si
se
gira
al
paciente
a
un
decúbito
lateral
izquierdo.
• foco
tricuspídeo:
a
la
misma
altura
del
foco
mitral,
pero
más
en
contacto
con
el
esternón,
ya
sea
por
el
lado
izquierdo
o
el
derecho.
Este
foco
permite
identificar
mejor
ruidos
que
se
generan
en
relación
a
la
válvula
tricúspide.
144
• foco
aórtico:
en
el
2do
espacio
intercostal,
inmediatamente
a
la
derecha
del
esternón.
Permite
identificar
las
características
de
los
ruidos
que
se
generan
en
relación
a
la
válvula
aórtica.
• foco
pulmonar:
en
el
2do
espacio
intercostal,
inmediatamente
a
la
izquierda
del
esternón.
Permite
identificar
las
características
de
los
ruidos
que
se
generan
en
relación
a
la
válvula
pulmonar.
Al
efectuar
un
examen
completo,
debe
ser
posible
describir
cada
ruido
y
soplo
presente,
en
qué
etapa
del
ciclo
cardiaco
se
ausculta,
qué
características
presentan
estos
ruidos
y
en
qué
foco
se
escuchan
más
nítidamente.
En
forma
más
detallada,
efectúe
lo
siguiente:
• parta
el
foco
mitral
• identifique
el
primer
y
segundo
ruido
• reconozca
y
diferencie
el
sístole
del
diástole
(si
es
necesario,
palpe
el
pulso
de
una
arteria)
• concéntrece
en
reconocer
los
ruidos
y
soplos
que
se
puedan
existir
durante
el
sístole
• concéntrece
en
reconocer
los
ruidos
y
soplos
que
se
puedan
existir
durante
el
diástole
• repita
lo
anterior
en
cada
uno
de
los
focos
de
auscultación,
y
en
general,
cubra
toda
el
área
precordial
• integre
al
información
(por
ejemplo,
lo
que
es
propio
de
una
estenosis
mitral
o
de
una
insuficiencia
aórtica)
Ruidos
cardiacos.
Los
ruidos
cardiacos
son
sonidos
cortos,
bien
definidos.
Entre
ellos,
destacan
especialmente
el
primer
y
segundo
ruido:
• primer
ruido
(R1):
corresponde
a
un
sonido
que
se
produce
al
cerrarse
las
válvulas
mitral
y
tricúspide.
El
cierre
de
ambas
válvulas
tiende
a
ser
al
unísono,
pero
ocasionalmente
se
puede
escuchar
este
ruido
desdoblado
(por
ejemplo,
en
un
bloqueo
completo
de
rama
derecha).
El
primer
ruido
se
escucha
mejor
hacia
el
ápex,
aunque,
por
su
intensidad,
normalmente
se
escucha
en
toda
el
área
precordial.
Cuando
existe
dificultad
para
reconocer
el
primer
ruido,
conviene
tomar
el
pulso
de
una
arteria
ya
que
el
primer
ruido
ocurre
al
comienzo
del
latido
(sístole).
• segundo
ruido
(R2):
corresponde
al
sonido
que
se
genera
cuando
se
cierran
las
válvulas
aórtica
y
pulmonar.
Estos
ruidos
normalmente
se
desplazan
un
poco
con
la
respiración:
al
final
de
la
espiración
tienden
a
escucharse
al
unísono,
pero
en
una
inspiración
profunda,
en
relación
al
mayor
retorno
venoso
al
tórax,
el
cierre
de
la
válvula
pulmonar
de
retrasa
(desdoblamiento
fisiológico
del
segundo
ruido).
El
segundo
ruido
se
ausculta
con
más
claridad
en
la
base
del
corazón
(foco
pulmonar
y
aórtico).
La
intensidad
del
ruido
aumenta
si
existe
hipertensión
arterial
o
pulmonar.
En
cambio
disminuye
cuando
no
cierran
bien
los
velos
de
las
válvulas
(insuficiencia
valvular).
Otros
ruidos
que
se
pueden
escuchar,
aunque
con
mucho
menos
frecuencia
y
en
condiciones
que
no
son
necesariamente
normales,
son:
145
• tercer
ruido
(R3):
ocurre
al
comienzo
del
diástole,
después
del
segundo
ruido,
en
la
fase
de
llenado
rápido
determinado
por
el
gradiente
de
presión.
Tendría
relación
con
vibraciones
del
músculo
ventricular
y
el
aparato
valvular.
Se
escucha
en
algunas
insuficiencia
cardiacas,
aunque
se
puede
encontrar
en
condiciones
fisiológicas
en
muchos
niños,
en
adultos
jóvenes
y
en
el
tercer
trimestre
de
un
embarazo..
Ocasionalmente,
la
secuencia
del
primer,
segundo
y
tercer
ruido
producen
una
cadencia
parecida
al
galope
de
un
caballo:
se
conoce
comogalope
ventricular,
y
se
presenta
en
algunas
insuficiencias
cardiacas.
• cuarto
ruido
(R4):
se
escucha
inmediatamente
antes
del
primer
ruido,
en
el
momento
de
la
contracción
de
las
aurículas.
Tendría
relación
con
vibraciones
del
miocardio
y
el
aparato
valvular
durante
la
fase
de
llene
activo
del
ventrículo
debido
a
la
contracción
auricular.
Se
puede
escuchar
en
pacientes
con
hipertensión
arterial
o
insuficiencia
cardiaca.
Ocasionalmente
se
puede
escuchar
en
condiciones
normales
en
atletas
o
en
personas
mayores.
Si
existe
una
fibrilación
auricular,
no
puede
haber
cuarto
ruido.
También
se
puede
producir
una
cadencia
de
galope
entre
el
primer,
cuarto
y
segundo
ruido
(galope
auricular).
Otros
ruidos:
• chasquido
de
apertura:
es
un
ruido
que
se
escucha
en
estenosis
mitral
en
el
momento
que
se
abre
la
válvula
al
comienzo
del
diástole.
Conviene
recordar
que
primero
se
ausculta
el
segundo
ruido
(cierre
de
las
válvulas
aórtica
y
pulmonar)
y
luego
vendría
el
chasquido
de
apertura
(al
abrirse
al
abrirse
una
válvula
mitral
estenosada
y
engrosada).
• existen
otros
ruidos
pero
en
la
práctica
es
difícil
escucharlos,
como
por
ejemplo:
clic
de
apertura
aórtico(momento
en
el
cual
se
abren
los
velos
de
una
válvula
aórtica
habitualmente
estenosada
y
con
velos
gruesos);clic
mesosistólico
(puede
corresponder
a
un
prolapso
de
la
mitral:
en
algún
momento
del
sístole
los
velos
de
la
válvula
se
vuelven
insuficientes
y
se
produce
el
"clic";
luego
sigue
un
soplo
de
regurgitación)
• en
las
pericarditis,
debido
al
roce
de
las
hojas
inflamadas
del
pericardio,
es
posible
escuchar
un
ruido
que
se
conoce
como
frote
pericárdico.
Puede
escucharse
en
el
sístole,
o
el
diástole,
o
en
ambas
fases.
Para
escucharlo
podría
convenir
cambiar
al
paciente
de
posición,
o
sentarlo
inclinado
hacia
adelante.
Soplos:
Corresponde
a
un
ruido
que
se
escucha
por
flujos
turbulentos
de
la
sangre.
Habitualmente
ocurren
porque
una
válvula
está
estrecha
(estenótica),
ofreciendo
resistencia
al
paso
de
la
sangre,
o
porque
permite
que
refluya
la
sangre
al
no
cerrar
bien
sus
velos
(se
habla
de
una
insuficiencia
valvular).
Estos
soplos
pueden
encontrarse
en
el
sístole
o
en
el
diástole
y
la
forma
que
adquieran
va
a
depender
del
mecanismo
por
el
cual
ocurren.
Algunas
nomenclaturas
que
se
usan
para
expresar
algunos
soplos
son
las
siguientes:
• soplo
mesosistólico
o
mesodiastólico:
si
es
más
intenso
en
la
mitad
del
sístole
o
la
diástole
• soplo
protosistólico
o
protodiastólico:
si
es
más
intenso
al
comienzo
del
sístole
o
la
diástole
146
• soplo
telesistólico
y
telediastólico:
si
es
más
intenso
al
final
del
sístole
o
la
diástole
• soplos
holosistólico
o
pansistólico:
si
es
parejo
durante
todo
el
sístole
• soplos
en
crecendo:
si
aumentan
de
cero
a
máximo
• soplos
en
decrecendo:
si
disminuyen
de
máximo
a
cero
• soplos
eyectivos:
si
tienen
una
forma
de
"rombo"
(aumentan
hasta
un
máximo
y
luego
disminuyen)
La
intensidad
de
estos
soplos
se
expresa
de
acuerdo
a
una
escala:
• grado
I:
cuando
es
difícil
de
escuchar
en
una
sala
silenciosa
(incluso,
es
posible
que
no
todos
los
examinadores
lo
escuchen).
• grado
II:
es
un
soplo
débil,
pero,
en
general,
todos
los
examinadores
lo
auscultan.
• grado
III:
es
claramente
audible.
• grado
IV:
soplo
fuerte;
a
este
nivel
es
posible
llegar
a
palpar
sobre
la
zona
donde
se
ausculta
el
soplo
una
"vibración"
que
se
conoce
como
frémito.
• grado
V:
es
muy
fuerte
y
se
palpa
frémito.
• grado
VI:
es
muy
fuerte,
a
tal
punto
que
se
escucha
incluso
sin
apoyar
la
membrana
del
estetoscopio
en
la
superficie
del
tórax;
se
acompaña
de
frémit
Soplos
sistólicos:
Soplos
eyectivos:
habitualmente
se
relacionan
a
una
estenosis
de
la
válvula
aórtica
o
pulmonar,
o
una
estrechez
del
tracto
de
salida,
o
un
flujo
aumentado
(como
ocurre
en
estados
hiperdinámicos).
Estos
soplos
aumentan
y
disminuyen,
presentando
la
máxima
intensidad
como
en
la
mitad
del
sístole.
Se
habla
de
soplos
"mesosistólicos".
No
siempre
implican
un
daño
valvular
y
entonces
se
habla
de
soplos
funcionales
o
"inocentes"
(por
ejemplo,
a
veces
en
niños
están
presentes
y
con
los
años
desaparecen;
lo
mismo
puede
ocurrir
en
relación
a
una
anemia,
fiebre,
embarazo,
etc.).
Con
alguna
frecuencia,
los
soplos
aórticos
se
irradian
a
la
base
del
cuello.
Soplos
de
regurgitación
(mitral
o
tricúspide):
en
estos
casos
los
velos
de
la
válvula
no
cierran
bien
y
permiten
que
refluya
sangre.
Se
habla
de
una
insuficiencia
mitral
o
tricúspide.
Estos
soplos
tienden
a
mantener
su
intensidad
durante
todo
el
sístole,
extendiéndose,
incluso,
hasta
el
segundo
ruido.
Se
habla
de
soplos
holosistólicos
o
pansistólicos.
147
Soplos
diastólicos:
Soplos
por
reflujo
debido
a
una
insuficiencia
de
la
válvula
aórtica
o
pulmonar:
son
de
baja
intensidad
y,
por
lo
tanto,
es
fácil
que
al
examinador
se
les
escapen.
Muchas
veces
se
habla
de
soplos
"aspirativos",
ya
que
en
algo
se
parece
al
ruido
que
se
produce
cuando
uno
aspira
aire
por
la
boca.
Estos
soplos
comienzan
intensos
en
relación
al
mayor
gradiente
de
presión
que
existe
al
comenzar
el
diástole
entre
al
arteria
y
la
cavidad
ventricular
y
van
disminuyendo
su
intensidad
hasta
desaparecer
una
vez
que
las
presiones
se
igualan
(se
habla
de
soplos
"en
decrescendo").
Se
va
a
escuchar
más
claramente
en
la
base
del
corazón
sobre
el
foco
aórtico
o
pulmonar,
según
corresponda,
y
se
puede
seguir
su
irradiación
hacia
el
mesocardio
o
el
borde
izquierdo
del
esternón.
Soplos
por
estenosis,
especialmente
de
la
mitral:
en
este
caso
el
paso
de
la
sangre
de
la
aurícula
al
ventrículo
está
dificultado
por
la
estrechez
valvular.
Como
ya
se
mencionó,
es
frecuente
que
después
del
segundo
ruido,
al
abrirse
la
válvula,
se
escuche
un
ruido,
que
se
llama
chasquido
de
apertura.
Inmediatamente
a
continuación,
y
debido
al
gradiente
de
presiones
entre
la
aurícula
y
el
ventrículo
se
escucha
un
soplo
"en
decrescendo".
Un
poco
antes
de
terminar
el
diástole,
en
pacientes
que
están
en
ritmo
sinusal,
ocurre
la
contracción
de
la
aurícula
que
impulsa
una
cantidad
adicional
del
sangre
al
ventrículo
y
es
capaz
de
producir
un
nuevo
soplo,
pero
que
esta
vez
va
en
aumento
(en
crecendo)
hasta
terminar
con
el
primer
ruido.
Por
supuesto,
esto
no
va
a
ocurrir
si
la
persona
está
en
fibrilación
auricular.
Otros
soplos
y
anomalías:
Existen
otros
soplos,
pero
que
puede
ser
más
difícil
reconocerlos:
• ductus
arterial
persistente:
es
una
comunicación
entre
la
aorta
y
la
arteria
pulmonar.
Se
escucha
un
soplo
continuo,
que
abarca
todo
el
sístole
y
gran
parte
del
diástole
(soplo
en
maquinaria).
Es
más
intenso
hacia
el
segundo
ruido
y
hasta
lo
puede
ocultar.
Se
ausculta
en
el
2°
espacio
intercostal
izquierdo,
debajo
de
la
clavícula
y
puede
acompañarse
de
frémito.
• comunicación
interauricular
(CIA):
habitualmente
se
asocia
a
un
cortocircuito
de
izquierda
a
derecha
(salvo
en
etapas
avanzadas
que
por
desarrollo
de
hipertensión
pulmonar
podría
revertirse).
En
el
sístole
se
puede
auscultar
un
soplo
sistólico
de
eyección
pulmonar
(2do
espacio
intercostal
izquierdo
en
el
borde
esternal)
y
en
el
diástole,
una
rodada
por
el
148
aumento
de
flujo
a
través
de
la
válvula
tricúspide
(3er
ó
4to
espacio
intercostal
izquierdo
en
el
borde
esternal).
El
segundo
ruido
se
podría
escuchar
con
un
desdoblamiento
fijo
(o
sea,
que
no
varía
con
la
respiración).
El
paso
de
sangre
por
la
comunicación
interauricular
en
general
no
produce
ruidos.
• comunicación
interventricular
(CIV):
las
manifestaciones
dependen
del
tamaño
de
la
comunicación.
Con
un
cortocircuito
de
izquierda
a
derecha,
se
puede
auscultar
un
soplo
holosistólico,
de
alta
intensidad,
asociado
a
frémito.
Se
ausculta
mejor
en
el
3er,
4to
y
5to
espacio
intercostal
en
el
borde
esternal,
pero
tiene
una
amplia
irradiación.
En
el
diástole,
se
puede
escuchar
un
tercer
ruido
o
un
soplo
en
decrescendo.
• prolapso
de
un
velo
de
la
válvula
mitral:
el
prolapso
tiende
a
ocurrir
en
algún
momento
del
sístole
y
por
lo
tanto
se
podría
llegar
a
escuchar:
-‐
un
clic
mesosistólico
(en
el
momento
del
prolapso),
seguido
por,
-‐
un
soplo
telesistólico
(o
sea,
que
ocurre
en
la
segunda
mitad
del
sístole).
Todo
esto
es
difícil
de
auscultar.
• manifestaciones
de
una
hipertensión
pulmonar:
una
de
las
cosas
más
características
es
la
acentuación
del
segundo
ruido,
especialmente
del
cierre
de
la
pulmonar
(auscultar
en
el
segundo
espacio
intercostal
izquierdo,
en
el
borde
esternal).
También
podría
haber
un
desdoblamiento
del
segundo
ruido.
Si
se
escucha
un
soplo
sistólico
originado
en
la
válvula
pulmonar,
en
general,
no
se
irradia
al
cuello.
También
podría
haber
un
soplo
diastólico
aspirativo
por
dilatación
de
la
válvula
pulmonar.
El
ventrículo
derecho
con
frecuencia
es
palpable
(en
la
zona
baja
del
esternón).
A
nivel
de
las
venas
yugulares
podría
haber
una
onda
"v"
gigante
si
por
dilatación
del
ventrículo
derecho
se
ha
dilatado
la
válvula
tricúspide.
Recopilación
de
los
hallazgos
al
examen
físico
de
algunas
valvulopatías:
• estenosis
mitral:
Los
hallazgos
se
concentran
en
el
diástole:
-‐
después
del
2do
ruido
se
ausculta
un
chasquido
de
apertura
(momento
en
que
se
abre
la
válvula
mitral)
-‐
luego
viene
un
soplo
en
decrescendo
("rodada
mitral"):
corresponde
a
la
fase
de
llenado
rápido
-‐
a
continuación,
en
pacientes
en
ritmo
sinusal
se
puede
escuchar
un
refuerzo
presistólico,
que
es
un
soplo
en
crescendo
y
que
se
escucha
inmediatamente
antes
del
primer
ruido
(se
debe
a
la
contracción
de
las
aurículas).
-‐
el
primer
ruido,
tiende
a
ser
de
ayor
intensidad
(la
explicación
sería
que
cuando
se
comienzan
a
contraer
los
ventrículos
al
comienzo
del
sístole,
los
velos
de
la
válvula
mitral
se
encuentran
en
su
máxima
separación
ya
que
la
aurícula
estaba
recién
contrayéndose,
y
esto,
unido
a
las
características
de
los
velos,
haría
que
el
primer
ruido
sea
más
intenso;
sería
equivalente
a
un
"portazo").
149
Estos
ruidos
y
soplos
se
auscultan
mejor
en
el
ápex.
La
auscultación
puede
resultar
más
nítida
si
se
pone
a
la
persona
en
decúbito
semilateral
izquierdo
y
se
le
pide
que
bote
el
aire
y
se
mantenga
un
rato
sin
respirar.
Convendría
auscultar
tanto
con
la
membrana
como
con
la
campana
del
estetoscopio.
Si
la
estenosis
mitral
ha
generado
hipertensión
pulmonar
secundaria,
el
cierre
de
la
válvula
pulmonar
(P2)
es
más
intenso
y
el
segundo
ruido
se
ausculta
desdoblado
porque
se
retrasa
el
cierre
de
la
válvula
pulmonar.
También
puede
ocurrir
que
el
ventrículo
derecho
se
hipertrofie
y
sea
palpable.
Cuando
el
soplo
de
"estenosis
mitral"
se
debe
a
la
inflamación
de
los
velos
por
una
enfermedad
reumática
activa
recibe
la
denominación
de
soplo
de
Carey-‐Coombs.
• insuficiencia
aórtica:
Las
manifestaciones
al
examen
físico
son
en
el
corazón,
pero
también
a
nivel
periférico.
En
la
auscultación
cardiaca,
destaca:
-‐
el
segundo
ruido
tiende
a
estar
disminuido
de
intensidad
(al
no
cerrar
bien
los
velos)
-‐
luego
viene
un
soplo
suave,
de
baja
intensidad,
en
decrescendo.
Muchas
veces
se
habla
de
un
soplos
de
carácter
"aspirativo".
Para
escucharlo
conviene
partir
auscultando
a
nivel
del
foco
aórtico
y
luego
ir
bajando
por
el
lado
izquierdo
del
esternón.
-‐
con
alguna
frecuencia,
y
debido
al
estado
hiperdinámico
que
se
asocia
a
esta
condición,
se
ausculta
un
soplo
mesosistólico
de
tipo
eyectivo.
Otras
manifestaciones
son:
-‐
el
pulso
arterial
es
amplio
(pulso
céler)
-‐
al
tomar
el
brazo
de
la
persona
y
levantarlo
sobre
la
horizontal,
el
latido
aumenta
de
intensidad
(pulso
en
martillo
de
agua);
para
notarlo
uno
tiene
que
poner
los
dedos
cruzando
la
cara
anterior
del
antebrazo
-‐
a
nivel
del
lecho
ungueal,
aplicando
una
discreta
presión
sobre
la
uña,
se
nota
un
latido
en
la
base
-‐
en
el
cuello,
el
latido
de
las
arterias
carótidas
es
amplio
(danza
arterial).
-‐
la
cabeza
podría
presentar
una
leve
oscilación
que
sigue
el
ritmo
del
pulso.
-‐
la
presión
arterial
diferencial
está
aumentada
(es
la
diferencia
entre
la
presión
sistólica
y
la
diastólica):
por
aumento
de
la
presión
sistólica
y
disminución
de
la
diastólica
-‐
en
la
región
inguinal
se
podría
escuchar
un
doble
soplo
femoral
(sistodiastólico)
Si
el
reflujo
de
sangre
de
la
insuficiencia
aórtica
es
masivo,
puede
producir
un
ascenso
de
uno
de
los
velos
de
la
válvula
mitral,
a
tal
punto
que
llega
a
generar
una
estenosis
funcional
capaz
de
dar
un
soplo
como
rodada
mitral
(soplo
de
Austin
Flint).
Se
ausculta
mejor
en
el
ápex
y
hacia
la
axila,
estando
la
persona
en
decúbito
semilateral
izquierdo.
En
estos
casos,
no
habrá
chasquido
de
apertura
y
el
primer
ruido
podría
estar
disminuido
ya
que
el
reflujo
tiende
a
mantener
los
velos
más
cerrados.
• estenosis
aórtica:
se
ausculta
un
soplo
eyectivo
(en
forma
de
rombo,
de
preferencia
mesosistólico)
en
el
foco
aórtico
y,
con
frecuencia,
se
irradia
al
cuello.
No
es
tan
raro
que
150
también
se
ausculte
irradiado
hacia
la
punta
del
corazón.
En
algunos
casos
(audible
sólo
para
personas
con
oído
muy
agudo)
se
puede
escuchar
la
apertura
de
la
válvula
aórtica
(clic
aórtico).
• insuficiencia
mitral:
Los
hallazgos
se
concentran
en
el
sístole:
-‐el
primer
ruido
tiende
a
estar
disminuido
(al
no
cerrar
bien
lo
velos)
-‐
durante
todo
el
sístole
se
ausculta
un
soplo
de
regurgitación
mitral
de
tipo
holosistólico
o
pansistólico,
que
se
extiende
desde
el
primer
ruido
hasta
el
segundo
ruido.
Se
ausculta
mejor
en
el
ápex
y
se
irradia
hacia
la
axila.
En
decúbito
lateral
izquierdo
se
podría
escuchar
mejor.
No
aumenta
con
la
inspiración
(a
diferencia
del
soplo
de
insuficiencia
tricúspide).
-‐
con
frecuencia
es
posible
escuchar
un
tercer
ruido
en
el
diástole.
• insuficiencia
tricúspide:
Van
a
haber
varias
similitudes
con
la
insuficiencia
mitral,
pero
conviene
tener
presente
aspectos
que
sirven
para
diferenciarlas,
especialmente
cuando
ambas
están
presentes.
En
la
insuficiencia
tricúspide:
-‐
se
ausculta
un
soplo
holosistólico,
especialmente
en
el
borde
esternal
derecho
o
izquierdo,
que
aumentacon
la
inspiración
profunda
(por
el
mayor
retorno
venoso)
-‐
en
el
pulso
venoso
yugular
se
observa
una
onda
"v"
gigante
(por
el
reflujo
de
sangre
desde
el
ventrículo
derecho)
En
resumen,
en
qué
fijarse:
• el
ritmo
cardiaco
• los
tonos
cardíacos
(primer
y
segundo
ruido)
• la
intensidad
de
los
ruidos
cardíacos
(por
ejemplo,
en
una
hipertensión
arterial
o
pulmonar
el
cierre
del
segundo
ruido
puede
estar
acentuado)
• si
existen
soplos,
fijándose:
-‐
si
se
auscultan
en
el
sístole
o
en
el
diástole
-‐
en
qué
foco
son
más
claros
de
escuchar
-‐hacia
dónde
se
irradian
-‐
que
forma
tienen
(por
ejemplo,
forma
de
rombo,
holosistólico,
aspirativo
o
en
decrecendo,
etc)
-‐
la
ubicación
en
el
sístole
o
el
diástole
(proto...,
meso...,
tele...)
-‐
el
carácter
o
tonalidad
del
ruido
(por
ejemplo,
el
soplo
de
la
insuficiencia
aórtica
es
suave)
-‐
la
relación
con
otros
ruidos
(por
ejemplo,
el
soplo
diastólico
de
la
estenosis
mitral
comienza
inmediatamente
después
del
chasquido
de
apertura)
• la
posibilidad
de
otros
ruidos:
tercer
o
cuarto
ruido,
cadencias
de
galope,
chasquido
de
apertura
mitral,
etc.
151
De
acuerdo
a
lo
anterior,
lo
hallazgos
se
pueden
referir
en
la
siguiente
forma:
• el
caso
de
un
corazón
normal:
ritmo
regular,
en
dos
tiempos,
tonos
timbrados,
sin
soplos.
• en
una
estenosis
mitral
en
ritmo
sinusal:
ritmo
regular;
primer
ruido
acentuado;
en
el
diástole
se
ausculta
un
chasquido
de
apertura
seguido
por
una
rodada
mitral,
de
intensidad
III/VI,
con
un
refuerzo
presistólico.
• en
una
insuficiencia
aórtica
en
ritmo
sinusal:
ritmo
regular;
segundo
ruido
disminuido
de
intensidad;
soplo
diastólico
en
decrecendo,
grado
II/VI,
que
se
ausculta
en
el
foco
aórtico
y
borde
paraesternal
izquierdo.
Soplo
mesosistólico
grado
II/VI
en
el
foco
aórtico
que
se
irradia
a
la
base
del
cuello.
(Esto
último
no
siempre
está
presente.
Recuerde
también
de
mencionar
los
otros
hallazgos
donde
corresponda:
pulso
céler,
etc.).
-‐
Glosario
de
términos:
débito
cardíaco,
débito
sistólico,
dextrocardia,
hipertrofia,
precarga
y
poscarga
de
los
ventrículos,
presión
arterial
diferencial,
situs
inverso.
Preguntas:
1. ¿Dónde
se
palpa
el
choque
del
ápex
cardíaco?
2. ¿Dónde
se
auscultan
mejor
los
ruidos
de
la
válvula
mitral,
tricúspide,
aórtica
y
pulmonar?
3. ¿Cómo
se
gradúa
la
intensidad
de
los
soplos?
4. ¿Qué
variaciones
se
pueden
encontrar
en
el
segundo
ruido
con
la
respiración?
5. ¿Qué
soplos
son
predominantemente
sistólicos?
6. ¿Qué
soplos
son
diastólicos?
7. ¿Qué
se
encuentra
en
una
estenosis
mitral?
8. ¿Qué
se
encuentra
en
una
insuficiencia
mitral?
9. ¿Qué
se
encuentra
en
una
insuficiencia
aórtica?
10. ¿Que
se
encuentra
en
una
estenosis
aórtica?
11. ¿Cómo
diferencia
una
insuficiencia
tricuspídea
de
una
insuficiencia
mitral?
12. ¿Qué
se
encuentra
en
una
hipertensión
pulmonar?
152
EXAMEN DE LAS MAMAS
El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar
precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El
examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido glandular
se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez
desembocan en el pezón. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por
grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi
todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la
axila formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también
a regiones claviculares y estructuras profundas del tórax.
Inspección
En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos,
deformaciones, retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de
pié (hay que recordar que es una parte más del examen físico). Para distinguir asimetrías entre
una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a
los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina
solicitándole que levante los brazos hacia arriba.
En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias
pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de
Montgomery) y algunos folículos pilosos.
Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo
la dirección de una supuesta línea mamaria embrionaria, unas
formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y
eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta
condición es normal en animales mamíferos).
Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y
esto ha ocurrido en el último tiempo, conviene tener presente la
posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el pezón. Si esta condición es antigua,
probablemente no indique una condición de cuidado como la anterior.
Palpación
La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que
levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la
glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola
de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.
El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser
en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.
153
Si
se
tiene
la
sensación
de
palpar
un
nódulo,
es
necesario
precisar:
• la
ubicación
• el
tamaño
• la
forma
y
si
se
logra
delimitar
con
facilidad
(bordes)
• la
consistencia
• si
es
sensible
• si
es
posible
desplazar
o
está
adherido
a
los
tejidos
vecinos.
• si
la
piel
está
comprometida
(ej:
enrojecida
o
con
aspecto
de
“piel
de
naranja”)
Al
tener
la
sensación
de
palpar
un
nódulo
puede
ser
de
ayuda
palpar
a
continuación
con
las
dos
manos,
para
precisar
mejor
las
características
de
la
lesión.
Las
mamas
grandes
son
más
difíciles
de
examinar
y
existe
mayor
riesgo
que
no
sea
posible
palpar
algunos
nódulos.
En
mujeres
en
edad
fértil,
es
frecuente
que
en
el
período
justo
antes
de
su
menstruación
las
mamas
aumenten
un
poco
de
volumen,
se
hagan
más
sensibles
y
se
palpen
numerosos
nodulitos
del
tamaño
de
granos
de
arroz.
que
no
tienen
mayor
cuidado.
Las
mamografías
y
ecografías
complementan
el
examen
de
las
mamas
para
precisar
mejor
la
naturaleza
de
lesiones
que
se
palpan
o
descubrir
otras
que
no
fue
posible
detectar.
Indudablemente
la
palpación
y
la
inspección
son
acciones
conjuntas
y
mediante
ellas
se
va
recogiendo
información.
Factores
de
riesgo
para
desarrollar
cáncer
de
mama:
• tener
familiares
cercanos
que
hayan
tenido
cáncer
de
mama
• haber
tenido
cáncer
de
mama
• la
edad
(entre
40
años
y
por
lo
menos
hasta
los
65
a
70
años,
dependiendo
también
de
los
antecedentes
familiares)
• una
menarquia
precoz
(antes
de
los
12
años)
• el
primer
parto
después
de
los
30
años
• no
haber
tenido
hijos
• una
menopausia
después
de
los
55
años
Es
conveniente
que
las
mujeres
tengan
el
hábito
de
autoexaminarse
(ojalá
una
vez
al
mes).
Para
esto
levantan
el
brazo
y
se
examinan
la
mama
de
ese
lado
con
la
otra
mano.
Una
buena
oportunidad
es
hacerlo
al
ducharse
o
al
acostarse.
Si
están
acostumbradas
a
examinarse,
notarán
precozmente
una
lesión
que
esté
apareciendo.
Algunas
alteraciones:
Entre
las
lesiones
palpables
destacan:
• nódulos
que
corresponden
a
una
enfermedad
fibroquística
de
las
mamas
• lesiones
de
bordes
nítidos
que
corresponden
a
fibroadenomas
(son
más
frecuentes
en
mujeres
jóvenes)
154
• lesiones que corresponden a un cáncer de mamas.
Si se palpa algo anormal, como un nódulo, va a ser necesario efectuar un estudio de
imágenes (una mamografía, que eventualmente se complementa con una ecografía para
distinguir entre nódulos sólidos y quistes).
Salida de líquido por un pezón:
Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula o el pezón mismo. Este líquido puede
ser:
• galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está lactando después
de un embarazo. Entre las principales causas destacan trastornos endocrinológicos y
ciertos medicamentos.
• ser una secreción serosa, hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear la
posibilidad de una lesión intraductal (habrá que identificar por cuál conducto galactóforo
sale el líquido).
• secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso
Examen de las axilas:
La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios
comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la
pared torácica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila
derecha.
Las mamas en el hombre:
• ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal. Es
frecuente de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se
observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos
medicamentos o en enfermedades como la cirrosis hepática.
• los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, pero es poco frecuente.
Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroquística de las mamas, fibroadenoma,
cáncer mamario, papiloma intraductal, secreción serohemática.
Preguntas:
1. ¿En qué se fija en la inspección de las mamas?
2. ¿Cómo se efectúa la palpación de las mamas?
3. ¿Qué mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cáncer de las mamas?
4. ¿En qué se fija al palpar un nódulo mamario?
155
Examen de abdomen
En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran
parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la
mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas
estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y
enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vísceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede complementar con
el examen rectal y el ginecológico.
Referencias anatómicas:
Algunos puntos de referencia, son:
• los rebordes costales
• el apéndice xifoides
• el ombligo
• las espinas ilíacas ántero-‐superiores en cada lado
• las regiones inguinales
• el borde superior del pubis
División del abdomen por cuadrantes:
Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se
delimitan cuatro cuadrantes:
• superior derecho
• superior izquierdo
• inferior derecho
• inferior izquierdo
División del abdomen en nueve sectores:
Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las
líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas
horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por
las crestas ilíacas ántero-‐superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican
las estructuras intra-‐abdominales que se ubican en esos sectores):
En el tercio más alto:
-‐ hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula
suprarrenal, ángulo hepático del colon).
156
-‐
epigastrio
(estómago,
duodeno,
páncreas,
parte
del
hígado,
aorta,
vena
cava
inferior)
-‐
hipocondrio
izquierdo
(bazo,
cola
del
páncreas,
ángulo
esplénico
del
colon,
polo
superior
del
riñón
izquierdo,
glándula
suprarrenal)
En
el
tercio
medio:
-‐
flanco
derecho
(parte
del
riñón
derecho
y
del
colon
ascendente)
-‐
región
umbilical
(porción
inferior
del
duodeno,
• intestino
delgado,
aorta,
vena
cava
inferior
-‐flanco
izquierdo
(parte
del
riñón
izquierdo
y
del
colon
descendente)
En
el
tercio
inferior:
-‐
fosa
ilíaca
derecha
(ciego,
apéndice,
extremo
inferior
del
íleon,
ovario,
desembocadura
del
uréter,
canal
inguinal)
-‐
hipogastrio
(útero,
vejiga,
colon
sigmoides)
-‐
fosa
ilíaca
izquierda
(colon
sigmoides,
ovario,
desembocadura
del
uréter,
canal
inguinal)
En
la
pared
posterior
del
abdomen
se
reconocen
fundamentalmente
las
regiones
lumbares
(se
extienden
desde
las
últimas
costillas
hasta
las
crestas
ilíacas).
El
tercio
superior
de
los
riñones
queda
a
la
altura
de
las
costillas
flotantes
(11
y
12).
Irradiación
de
los
dolores:
Conviene
tener
presente
dónde
se
proyecta
el
dolor
que
se
genera
en
distintas
estructuras.
Algunos
ejemplos
son
los
siguientes:
• de
la
vesícula:
en
el
hipocondrio
derecho,
pero
también
en
epigastrio
• del
estómago
y
duodeno:
en
el
epigastrio
y,
eventualmente,
en
la
región
umbilical.
Una
úlcera
penetrante
hacia
el
retroperitoneo
puede
generar
dolor
en
la
región
lumbar.
• del
bazo:
en
el
hipocondrio
izquierdo
157
• del
intestino
delgado:
cólicos
intestinales
provenientes
del
intestino
delgado
producen
dolor
en
la
región
umbilical
o
en
todo
el
abdomen
• del
colon:
cólicos
intestinales
provenientes
del
colon
producen
dolor
en
el
hipogastrio
o
en
todo
el
hemiabdomen
inferior;
las
diverticulitis
del
colon
descendente
producen
dolor
en
la
fosa
ilíaca
izquierda
y
el
flanco
izquierdo;
las
apendicitis
duelen
de
preferencia
en
la
fosa
ilíaca
derecha.
• del
riñón:
duele
especialmente
en
la
fosa
lumbar
correspondiente,
pero
también
el
dolor
puede
tener
una
irradiación
hacia
el
flanco
correspondiente.
Si
el
dolor
se
genera
del
uréter
(por
ejemplo,
por
una
litiasis),
el
dolor
se
irradia
hacia
la
región
inguinal
y
genitales
externos.
• vejiga:
molesta
en
el
hipogastrio.
A
veces,
se
presentan
dolores
irradiados.
Por
ejemplo:
• una
neumonía
basal
puede
proyectar
dolor
hacia
el
hipocondrio
del
mismo
lado
• un
infarto
agudo
de
la
cara
inferior
del
corazón
puede
doler
en
el
epigastrio
• un
herpes
zóster
intercostal,
a
veces
se
asocia
a
dolores
referidos
al
abdomen
• un
neumoperitoneo
o
un
proceso
anexial,
puede
proyectar
dolor
a
un
hombro.
Examen
del
abdomen.
Aspectos
que
conviene
tener
presentes
al
realizar
el
examen:
• colocar
al
paciente
en
decúbito
dorsal
• examinar
por
el
lado
derecho
(pero
conviene
tener
la
capacidad
de
examinar
por
ambos
lados)
• disponer
de
una
iluminación
adecuada
• tratar
de
no
tener
las
manos
ni
el
instrumental
fríos
• pedir
al
paciente
que
se
relaje
(tener
una
delicadeza
especial
en
personas
que
sufren
de
cosquillas)
• exponer
el
abdomen
en
forma
amplia
de
modo
de
efectuar
una
buena
observación
(desde
la
parte
baja
del
tórax
hasta
las
regiones
inguinales).
Conviene
tener
cuidado
por
el
pudor
del
paciente,
pero
sin
dejar
de
examinar
en
forma
adecuada.
• no
olvidar
de
examinar
las
regiones
inguinales
• las
zonas
dolorosas
conviene
examinarlas
al
final
Inspección.
Conviene
fijarse
en
lo
siguiente:
• la
forma
del
abdomen
• identificar
áreas
más
prominentes
o
asimétricas
• cicatrices
• hernias
• lesiones
de
la
piel
• presencia
de
circulación
colateral
• latidos
158
• los
movimientos
respiratorios:
lo
normal
es
que
con
la
inspiración
se
produzca
un
abombamiento
del
epigastrio
al
descender
el
diafragma.
En
algunas
insuficiencias
respiratorias,
el
diafragma
no
se
contrae
y
es
arrastrado
hacia
el
tórax
en
la
inspiración,
con
lo
que
el
abdomen
en
vez
de
“abombarse”
se
deprime:
esto
se
conoce
como
respiración
paradojal.
La
forma
del
abdomen
puede
ser
diferente.
Esto
depende
de
la
edad,
de
la
relación
entre
el
peso
y
la
talla,
de
la
constitución
del
cuerpo,
de
lo
atleta
o
sedentaria
que
sea
la
persona
y
de
alteraciones
que
puedan
existir:
tumores,
ascitis,
meteorismo
(gas
aumentado
en
el
intestino).
Normalmente
tiene
una
forma
redondeada
o
plana.
En
personas
delgadas
y
en
decúbito
dorsal
se
aprecia
un
abdomen
excavado
(escafoide
o
cóncavo).
Si
se
aprecia
abultado
se
habla
de
un
abdomen
globuloso
o
prominente.
Cuando
en
decúbito
supino
el
abdomen
impresiona
que
se
"rebalsa"
hacia
los
lados
se
le
llama
en
alforjas;
si
estando
de
pie,
se
aprecia
un
gran
pliegue
que
cuelga
del
hemiabdomen
inferior
se
llama
en
delantal.
La
presencia
de
tumores
o
masas
es
otra
importante
observación.
El
aumento
de
volumen
por
un
útero
grávido
es
algo
bien
conocido.
Algo
parecido,
pero
localizado
en
el
hipogastrio,
ocurre
con
una
vejiga
distendida
que
no
puede
vaciarse
(globo
vesical).
Una
gran
esplenomegalia
podrá
dar
un
abultamiento
en
el
cuadrante
superior
izquierdo;
una
hepatomegalia,
en
el
cuadrante
superior
derecho.
En
ocasiones
se
ven
estrías
de
distensión
que
corresponden
a
rotura
de
fibras
elásticas
de
la
piel.
Se
encuentran
en
los
flancos
y
partes
bajas
del
abdomen.
Se
ven
en
mujeres
que
han
tenido
embarazos
y
en
obesos
que
han
bajado
de
peso
y
son
de
color
blancas.
A
veces,
se
encuentran
estrías
de
color
púrpura
las
que
en
el
contexto
de
una
obesidad
de
predominio
central
e
hipertensión
arterial,
pueden
ser
manifestación
de
una
enfermedad
de
Cushing.
En
hemorragias
que
afectan
el
retroperitoneo
(por
ejemplo,
en
una
pancreatitis
grave),
pueden
aparecer
equimosis
en
la
región
umbilical
(signo
de
Cullen)
o
en
los
flancos
(signo
de
Turner).
En
cuadros
de
obstrucción
intestinal,
especialmente
en
personas
delgadas,
es
posible
ver
los
movimientos
peristálticos
de
las
asas
intestinales.
El
ombligo
normalmente
es
umbilicado
(hundido)
o
plano.
Cuando
existe
ascitis
se
puede
ver
evertido
(protruye
hacia
afuera).
Una
onfalitis
es
una
inflamación
del
ombligo
que
se
manifiesta
por
enrojecimiento
y
secreción.
La
distribución
del
vello
pubiano
es
diferente
en
el
hombre
que
en
la
mujer.
En
el
primero
tiene
una
distribución
romboidal,
llegando
hasta
el
ombligo.
En
la
mujer
es
de
tipo
triangular
(ginecoide),
sin
extensión
del
vello
hacia
el
obligo.
Esta
distribución
se
altera
en
algunas
enfermedades
(por
ejemplo,
en
los
hombres
con
cirrosis
hepática
tiende
a
adquirir
una
distribución
ginecoide)
159
Hernias:
La
presencia
de
hernias
se
hace
más
evidente
cuando
la
persona
puja
y/o
se
pone
de
pié.
Las
más
frecuentes
son
las
hernias
umbilicales,
inguinales
y
crurales.
Menos
frecuente
es
la
hernia
de
la
línea
blanca
o
alba
(línea
entre
el
ombligo
y
el
apéndice
xifoides).
Esto
es
diferente
de
la
diátesis
de
los
rectos
abdominales,
en
la
que
se
aprecia
un
abombamiento
a
nivel
de
la
línea
alba
cuando
la
persona
puja.
Una
hernia
incisional
ocurre
en
relación
a
la
cicatriz
de
una
operación,
cuando
los
planos
profundos
no
cerraron
bien.
Una
evisceración
es
cuando
la
herida
se
abre
totalmente
y
se
logran
ver
las
vísceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente
se
han
distinguido
varias
cicatrices
quirúrgicas,
pero
con
la
introducción
de
las
cirugías
a
través
de
laparoscopías,
esto
ha
cambiado.
En
todo
caso,
conviene
saber
reconocer:
• cicatriz
de
McBurney:
usada
en
apendicectomías
(se
ubica
en
el
cuadrante
inferior
derecho
y
tiene
una
orientación
oblícua).
A
veces,
algunas
apendicectomías
se
efectúan
a
través
de
una
laparotomíaparamediana
derecha
infraumbilidal.
• cicatriz
de
Kocher:
usada
en
colecistectomías
y
cirugías
hepáticas
(es
una
incisión
subcostal
derecha,
paralela
al
reborde
costal).
Para
estas
operaciones
también
se
usa
una
incisión
paramediana
derecha
supraumbilical.
• incisión
mediana
supraumbilical:
usada
para
operaciones
del
estómago
y
otras
estructuras
del
hemiabdomen
superior.
• cicatriz
de
Pfannenstiel:
usada
para
cesáreas
y
operaciones
ginecológicas
(es
una
incisión
arqueada
por
encima
de
la
sínfisis
pubiana).
Años
atrás,
era
frecuente
que
estas
operaciones
se
hiciera
a
través
de
una
incisión
mediana
infraumbulical
• cicatrices
de
laparoscopías:
son
pequeñas
cicatrices,
de
aproximadamente
1
cm,
que
se
ubican
en
dos
o
tres
sitios
(frecuentemente
en
el
ombligo
y
en
uno
o
dos
sitios
más
de
la
pared
abdominal)
Tipos
de
circulación
venosa
colateral:
Las
circulaciones
venosas
colaterales
anormales
que
se
pueden
observar
son
del
siguiente
tipo:
• de
tipo
porto-‐cava:
se
notan
venas
que
se
irradian
desde
el
ombligo
hacia
la
periferia;
se
observa
en
obstrucciones
de
la
vena
porta,
situación
en
la
que
la
sangre
busca
camino
por
otros
territorios
(en
este
caso,
las
venas
periumbilicales).
• de
tipo
cava-‐cava:
se
notan
venas
por
los
flancos
de
la
pared
abdominal
que
siguen
un
curso
ascendente;
se
observa
en
obstrucciones
de
la
vena
cava
inferior.
Para
determinar
la
dirección
del
flujo
sanguíneo
de
una
vena,
se
apoyan
los
dedos
índices
de
cada
mano
sobre
un
segmento
de
la
vena,
en
un
trayecto
que
no
reciba
tributarias
colaterales.
Estando
160
los
dedos
juntos
y
aplicando
un
poco
de
presión,
se
separan
de
modo
de
exprimir
toda
la
sangre
de
ese
segmento.
A
continuación,
se
levanta
uno
de
los
dedos
y
se
ve
la
rapidez
con
la
que
la
vena
vuelve
a
llenarse
de
sangre:
si
ocurre
inmediatamente,
la
sangre
fluye
en
ese
sentido.
Se
repite
la
maniobra
levantando
uno
u
otro
dedo
hasta
estar
seguro
de
la
dirección
de
la
sangre.
Auscultación.
Lo
que
se
trata
de
auscultar
son
ruidos
que
derivan
de
la
movilidad
del
intestino
y
posibles
soplos
vasculares.
Se
efectúa
antes
de
la
percusión
y
la
palpación
ya
que
éstas
pueden
alterar
los
ruidos
intestinales
o
ruidos
hidroaéreos.
La
auscultación
debe
ser
metódica
y
cubrir
los
distintos
cuadrantes
del
abdomen.
Mediante
la
práctica,
es
necesario
familiarizarse
con
las
características
de
los
ruidos
intestinales
para
poder
distinguir
cuándo
están
normales,
aumentados
o
disminuidos.
Por
ejemplo,
en
las
diarreas
están
aumentados
en
frecuencia
e
intensidad
(es
conocido
el
"ruido
de
tripas"
de
las
personas
en
estas
situaciones);
en
obstrucciones
intestinales
en
que
el
intestino
lucha
por
vencer
una
obstrucción
(íleo
mecánico),
los
ruidos
intestinales
tienden
a
ser
más
frecuentes
y
con
un
tono
elevado
(es
necesario
haberlo
escuchado
para
"grabárselo"
en
la
mente);
en
parálisis
intestinales
(íleo
paralítico),
los
ruidos
están
ausentes.
En
estos
casos
conviene
escuchar
durante
un
rato
prolongado
antes
de
sacar
conclusiones.
Otros
ruidos
que
es
posible
escuchar
tienen
relación
con
situaciones
en
las
que
se
acumula
mucho
líquido
mezclado
con
gas,
ya
sea
en
el
estómago
o
en
el
intestino.
Esto
puede
ocurrir
en
obstrucciones
de
la
salida
del
estómago
(síndrome
pilórico)
o
en
parálisis
u
obstrucciones
intestinales
(cuadros
de
íleo):
si
se
sacude
al
paciente
teniendo
la
membrana
del
estetoscopio
apoyado
en
el
abdomen
es
escuchan
ruidos
semejantes
a
los
que
se
producen
al
agitar
un
tonel
parcialmente
lleno
de
líquido.
Esta
característica
se
llama
bazuqueo
gástrico,
cuando
es
por
síndrome
pilórico,
y
ruidos
de
sucusión
intestinal,
cuando
se
relaciona
con
un
íleo
(pero
en
la
práctica,
la
mayoría
de
los
médicos
generalizan
y
hablan
de
ruidos
de
bazuqueo).
A
veces
estos
ruidos
se
escuchan
como
algo
normal
si
la
persona
ha
ingerido
recientemente
una
bebida
o
un
vaso
de
agua.
También
se
podrían
escuchar,
a
veces,
en
cuadros
de
diarrea,
como
un
fenómeno
pasajero,
sin
que
tenga
las
implicancias
de
una
obstrucción
intestinal.
Otros
ruidos
que
se
pueden
auscultar
son
soplos
por
flujos
turbulentos
dentro
de
las
arterias:
• en
relación
a
la
aorta
abdominal
o
por
irradiación
desde
el
corazón:
se
auscultan
en
la
línea
media
del
epigastrio
• en
relación
a
una
estenosis
de
una
arteria
renal:
en
el
epigastrio,
pero
un
poco
lateral
a
la
línea
media,
o
en
las
regiones
lumbares
(ángulo
costo-‐lumbar);
esta
es
una
maniobra
que
puede
rendir
especialmente
en
pacientes
hipertensos
(pero
es
poco
frecuente
de
encontrar).
• otros
soplos:
por
estenosis
de
arterias
ilíacas
(por
debajo
del
ombligo,
lateral
a
la
línea
media)
o
de
arterias
femorales
(en
las
regiones
inguinales).
161
En
mujeres
embarazadas
se
pueden
auscultar
los
latidos
cardíacos
fetales
a
partir
de
las
16
a
18
semanas.
Se
escuchan
mejor
con
una
corneta
especial
que
usan
los
obstetras
y
matronas
o
mediante
dispositivos
con
amplificación.
Percusión.
Normalmente
al
percutir
el
abdomen
se
escuchan
ruidos
sonoros
que
reflejan
el
contenido
de
aire
en
el
tubo
digestivo.
Frente
a
un
abdomen
distendido,
la
percusión
puede
ayudar
a
diferenciar
si
la
distensión
es
por
acumulación
de
gas
(meteorismo),
líquido
en
el
peritoneo
(ascitis),
o
un
aumento
de
volumen
anormal
(tumor,
globo
vesical,
útero
miomatoso,
etc.).
La
forma
de
interpretar
estos
sonidos
es
la
siguente:
• si
el
problema
es
acumulación
de
gas
en
el
intestino:
se
escucha
hipersonoridad
o
timpanismo
• si
el
paciente
tiene
acumulación
de
líquido
en
el
peritoneo
(ascitis),
se
recurre
a
las
siguiente
maniobras:
-‐la
que
más
rinde
es
cambiar
de
posición
a
la
persona,
de
un
decúbito
lateral
al
opuesto,
y
vice-‐versa:
en
cada
posición
se
busca
en
cada
flanco
el
límite
entre
lo
sonoro
(donde
todavía
hay
aire)
y
lo
mate
(donde
predomina
el
líquido).
Como
se
comprenderá,
al
estar
la
persona
hacia
un
lado,
en
el
lado
que
está
abajo
se
tiende
a
acumular
líquido
y
en
el
de
arriba
se
encuentran
ruidos
sonoros;
al
cambiar
de
posición,
se
invierte
la
situación.
Si
se
tuvo
la
precaución
de
hacer
una
pequeña
marca
con
un
lápiz
del
límite
sonoro-‐mate,
se
verá
un
desplazamiento.
Esto
se
conoce
en
la
jerga
médica
como
matidez
desplazable.
Si
la
diferencia
entre
una
marca
y
otra
en
uno
u
otro
lado
es
mayor
de
4
cm,
sería
significativo
como
para
pensar
que
existe
ascitis.
En
un
cuadro
de
íleo
paralítico,
en
que
se
acumula
líquido
en
las
asas
intestinales,
también
se
puede
encontrar
matidez
desplazable.
En
este
caso,
se
deben
considerar
otros
aspectos
clínicos
para
hacer
el
diagnóstico
diferencial.
-‐
otras
maniobras,
pero
menos
confiables
para
detectar
ascitis,
son:
• percutir
estando
la
persona
en
decúbito
dorsal:
el
área
de
sonoridad
se
tiende
a
concentrar
en
la
región
más
central
del
abdomen
y
el
líquido
se
reparte
en
la
periferia.
• efectuar
un
pequeño
golpe
en
un
flanco
para
producir
"ondulaciones"
del
líquido
y
ver
si
se
propagan
hacia
el
otro
flanco;
para
evitar
que
lo
que
"ondule"
sea
el
tejido
adiposo
de
la
pared
abdominal,
se
coloca
el
canto
de
una
mano
en
la
línea
media
del
abdomen.
La
propagación
de
estas
ondas
constituyen
el
signo
de
la
ola.
No
es
un
signo
confiable.
• si
el
problema
es
un
útero
aumentado
de
volumen
o
una
vejiga
distendida
(globo
vesical)
se
encuentra
una
matidez
en
el
hipogastrio
que
tiene
una
curvatura
hacia
arriba
siguiendo
la
forma
de
la
víscera
dilatada
• la
percusión
también
se
usa
para
delimitar
vísceras
como
el
hígado
(se
verá
más
adelante).
162
Palpación.
Se
comienza
efectuando
una
palpación
superficial
mediante
la
cual
se
buscan
puntos
dolorosos
y
se
evalúa
si
la
pared
abdominal
es
depresible.
Cuando
existe
resistencia
muscular,
puede
ser
voluntaria
o
involuntaria.
En
el
primer
caso
puede
deberse
a
tensión
nerviosa,
temor
a
sentir
dolor,
frío
o
cosquillas.
Es
necesario
tranquilizar
al
paciente
y
solicitarle
que
se
relaje.
El
examinador
debe
poner
su
antebrazo
y
mano
en
posición
horizontal,
y
los
dedos
van
examinando
ejerciendo
una
presión
suave
y
uniforme.
Se
recorre
el
abdomen
en
todos
sus
cuadrantes
teniendo
presente
qué
se
puede
llegar
a
palpar
en
cada
sector
de
acuerdo
a
la
anatomía
normal.
A
continuación
se
efectúan
una
palpación
profunda
mediante
la
cual
se
identifican
con
más
detalles
las
estructuras
intraabdominales.
Es
frecuente
que
se
pueda
desencadenar
una
molestia
al
presionar
sobre
el
ciego,
colon
sigmoides
o
la
aorta.
Si
se
repite
la
palpación
con
más
cuidado
es
posible
que
la
molestia
no
ocurra.
La
palpación
profunda
se
puede
efectuar
con
una
o
las
dos
manos.
En
esto
influye
mucho
la
experiencia
que
el
examinador
se
haya
ido
formando
y
finalmente
lo
que
a
él
le
resulte
mejor.
Un
examinador
delicado
trata
de
provocar
el
menor
dolor
posible,
sin
perder
información
necesaria
para
el
diagnóstico.
Si
se
siente
una
masa,
se
debe
precisar:
• localización
• tamaño
• forma
• consistencia
• si
es
sensible
a
la
palpación
• si
tiene
latido
• si
se
desplaza
al
palparla
o
con
la
respiración
• si
forma
parte
de
una
víscera
Finalmente,
con
la
información
recogida,
se
trata
de
interpretar
a
qué
corresponde:
¿una
vesícula
inflamada?
¿Un
globo
vesical?
¿Una
esplenomegalia?
¿Un
aneurisma
de
la
aorta?
etc.
Ocasionalmente
podría
ocurrir
que
se
palpa
algo,
pero
no
queda
claro
si
forma
parte
de
la
pared
abdominal
o
es
intra
abdominal.
Una
maniobra
que
ayuda
a
hacer
esta
diferenciación
es
pedir
a
la
persona
que
se
intente
sentar
mientras
uno
está
palpando
la
masa:
si
es
de
la
pared
se
sigue
palpando
más
o
menos
igual
y
si
es
intra
abdominal,
tiende
a
palparse
menos
o
desaparecer.
Puntos
dolorosos:
Cada
afección
duele
en
sitios
específicos.
Algunos
de
ellos
son:
• apendicitis:
lateral
al
punto
medio
de
una
línea
imaginaria
entre
el
ombligo
y
la
espina
ilíaca
ántero-‐superior
• colecistitis
aguda:
bajo
el
reborde
costal
derecho,
lateral
al
borde
externo
del
músculo
recto
abdominal
• diverticulitis:
duele
en
el
cuadrante
inferior
izquierdo
o
la
fosa
ilíaca
y
el
flanco
izquierdo
163
Las
peritonitis
se
deben
a
una
irritación
del
peritoneo.
Con
frecuencia
se
deben
a
la
perforación
de
una
víscera
hueca
(por
ejemplo,
como
complicación
de
una
apendicitis
o
por
perforación
del
intestino).
Puede
ser
localizada
o
difusa,
según
el
proceso
logre
ser
contenido
o
no.
El
abdomen
en
estas
condiciones
es
muy
sensible
y
una
palpación
suave
es
capaz
de
desencadenar
dolor.
Incluso,
las
sacudidas
que
se
producen
al
percutir
el
abdomen
desencadenan
dolor.
También
cuando
el
paciente
tose.
Se
encuentra
un
signo
que
tiende
a
ser
bastante
característico
que
consiste
que
después
de
presionar
el
abdomen
y
soltar
bruscamente,
la
persona
experimenta
un
intenso
dolor.
Este
es
el
signo
de
Blumberg.
Duele
más
al
retirar
la
presión
que
al
ejercerla.
Examen
de
las
vísceras
abdominales:
Hígado:
El
hígado
se
ubica
preferentemente
en
la
región
del
hipocondrio
derecho,
pero
su
lóbulo
izquierdo
se
proyecta
al
epigastrio.
Al
examinarlo
se
determina:
• su
límite
superior
• el
borde
inferior
• la
proyección
hepática
(o
sea,
la
distancia
entre
el
límite
superior
y
el
borde
inferior,
lo
que
da
una
idea
de
su
tamaño)
Determinación
del
límite
superior
del
hígado:
se
efectúa
fundamentalmente
mediante
percusión.
Se
percute
a
nivel
de
la
línea
medio
clavicular,
desde
los
pulmones
(área
sonora)
hacia
el
hígado.
En
el
punto
que
el
sonido
cambia
de
sonoro
a
mate
se
ubica
el
límite
superior
del
hígado.
Esa
ubicación
se
precisa
contando
el
estacio
intercostal
correspondiente
partiendo
desde
el
segundo
espacio
intercostal
(que
está
a
la
altura
del
ángulo
de
Louis)
hacia
abajo.
Lo
normal
es
que
esté
a
nivel
del
quinto
espacio
intercostal
derecho,
en
la
línea
medio
clavicular.
De
lo
anterior
se
puede
ver
que
el
hígado
en
contacto
con
la
pared
abdominal
da
una
“matidez”.
Este
signo
podría
no
encontrarse
si
se
interpone
un
asa
de
colon
entre
el
hígado
y
la
pared.
También
se
pierde
la
“matidez
hepática”
en
cuadros
164
de
pneumoperitoneo
en
que
entre
aire
a
la
cavidad
peritoneal
(por
ejemplo,
en
una
perforación
gástrica
o
intestinal).
Determinación
del
borde
inferior
del
hígado:
seefectúa
mediante
la
palpación.
Estando
el
paciente
en
decúbito
dorsal,
se
va
con
la
mano
al
encuentro
del
borde
inferior
al
momento
que
el
paciente
efectúa
una
inspiración.
Algunas
personas
prefieren
palpar
con
la
punta
de
sus
dedos,
con
la
mano
en
dirección
al
tórax.
Otros
lo
hacen
"enganchando"
el
borde
inferior
con
la
mano
en
dirección
al
abdomen
y
los
dedos
flectados.
Conviene
partir
palpando
unos
cuantos
centímetros
por
abajo
del
reborde
costal
e
ir
subiendo
hasta
lograr
sentir
el
borde
inferior
(si
el
hígado
fuera
muy
grande
y
no
se
palpó
suficientemente
bajo,
podría
no
captarse
el
borde
inferior).
Al
mismo
tiempo
de
palpar
el
borde
inferior
del
hígado
se
aprovecha
de
precisar
otras
características:
• cuántos
centrímetros
se
proyecta
por
debajo
del
reborde
costal
• qué
consistencia
tiene
el
hígado
(lo
normal
es
que
sea
blando
y
elástico;
los
hígados
cirróticos
son
más
duros)
• cómo
es
el
borde
(lo
normal
es
que
sea
redondo;
un
hígado
cirrótico
puede
ser
más
cortante)
• en
el
caso
de
hígados
que
se
proyectan
varios
centímetros
bajo
el
reborde
costal,
y
en
personas
delgadas,
podría
llegar
a
ser
posible
palpar
la
superficie
de
la
víscera
(lo
normal
es
que
sea
liso;
hígados
cirróticos
o
tumorales
podría
tener
una
superficie
algo
irregular
o
nodular)
• crecimiento
lóbulo
izquierdo
hacia
el
epigastrio
• Es
frecuente
que
el
borde
inferior
del
hígado
no
se
logre
palpar,
especialmente
en
personas
con
sobrepeso.
Cuando
la
palpación
es
positiva
y
el
hígado
es
normal,
se
palpa
de
consistencia
blanda
pero
bien
definida,
y
la
maniobra
no
es
dolorosa.
En
algunas
enfermedades
estas
características
cambian,
por
ejemplo:
• en
la
cirrosis
hepática
el
borde
es
más
cortante
y
la
consistencia
es
más
dura
• si
fuera
un
hígado
tumoral,
se
podría
encontrar
grande,
firme
y
nodular.
165
• si
se
trata
de
un
paciente
con
insuficiencia
cardiaca,
se
puede
llegar
a
palpar
un
borde
redondo,
blando
y
podría
ser
algo
sensible
a
la
palpación
• en
cuadros
de
hepatitis
aguda
muchas
veces
se
logra
palpar
el
borde
inferior
blando
y
doloroso
a
la
palpación.
• una
variante
anatómica
que
se
considera
normal
es
el
lóbulo
de
Riedel
que
consiste
en
una
lengüeta
del
lóbulo
derecho
del
hígado
que
desciende
hasta
al
cresta
ilíaca.
Proyección
hepática:
el
la
altura
del
hígado
determinada
por
la
diferencia
entre
el
límite
superior
y
el
borde
inferior;
se
expresa
en
centímetros.
Lo
normal
es
que
la
proyección
hepática
sea
de
10
a
12
cm.
Valores
superiores
estarían
reflejando
una
hepatomegalia.
Una
consideración
respecto
a
esta
medición
es
tener
presente
que
si
el
límite
superior
se
determinó
estando
el
paciente
en
espiración
y
el
borde
inferior
estando
en
inspiración,
artificialmente
estaríamos
aumentando
el
tamaño
del
hígado.
Respecto
a
la
vesícula
biliar,
normalmente
no
se
palpa.
Cuando
se
inflama
(colecistitis),
el
signo
cardinal
es
el
dolor
que
aumenta
con
la
palpación
(signo
de
Murphy
positivo).
En
estados
más
avanzados
el
proceso
inflamatorio
lleva
a
una
reacción
local
de
los
tejidos
vecinos
y
se
forma
un
plastrón
vesicular.
En
estos
casos
se
palpa
una
masa
subcostal,
dolorosa,
de
límites
difíciles
de
precisar.
Incluso,
puede
ser
difícil
de
diferencia
de
un
tumor
de
la
vía
biliar.
A
veces
la
vesícula
está
dilatada
por
obstrucción
del
conducto
cístico
o
a
nivel
del
bacinete
por
un
cálculo
y
se
palpa
como
una
“pera”
(hidrops
vesicular).
Una
palpación
parecida
podría
ocurrir
si
existe
una
obstrucción
a
nivel
de
la
ampolla
de
Vater
por
un
tumor
(signo
de
Courvoisier):
estas
vesículas
habitualmente
no
duelen
y
el
paciente
está
ictérico.
Examen
del
bazo:
El
bazo
también
se
explora
mediante
la
percusión
y
la
palpación.
Se
encuentra
bajo
la
parrilla
costal,
entre
la
6ª
y
la
10ª
costilla,
a
nivel
de
la
línea
medio
axilar,
en
una
posición
oblicua.
Lo
habitual
es
pedir
al
paciente
que
respire
profundo
e
ir
al
encuentro
del
polo
inferior
con
la
punta
de
los
dedos
(con
la
inspiración
se
contrae
el
diafragma
y
el
bazo
desciende).
Normalmente
no
se
palpa
en
adultos,
salvo
excepciones.
Esto
hace
que
cuando
es
posible
palpar
el
polo
inferior
se
piense
que
existe
una
esplenomegalia.
En
distintas
condiciones
se
puede
presentar
un
bazo
grande:
hipertensión
portal
(que
determina
una
congestión
venosa),
tumores
(ej.:
linfoma,
leucemia
mieloide
crónica),
infecciones
(ej.:
endocarditis
bacteriana,
fiebre
tifoídea),
hemólisis
crónicas,
etc.
166
Cuando
no
es
posible
palpar
el
polo
inferior,
se
puede
recurrir
a
la
percusión
del
“área
esplénica”
a
nivel
de
la
línea
medio
axilar,
percutiendo
un
poco
por
delante
y
por
detrás,
en
la
región
costal
baja.
Si
se
pesquiza
una
matidez
que
se
proyecta
por
delante
de
la
línea
axilar
anterior,
se
estima
que
el
bazo
puede
estar
grande.
Indudablemente
si
se
palpa
el
borde
inferior
es
más
confiable
como
signo
de
esplenomegalia
que
la
percusión.
Si
el
bazo
no
se
logra
palpar
en
decúbito
dorsal,
se
puede
recurrir
a
poner
al
paciente
en
decúbito
lateral
derecho
(se
le
pide
que
flecte
un
poco
su
pierna
izquierda
y
relaje
la
pared
abdominal).
En
esa
posición
(conocida
comoposición
de
Shuster),
y
ubicándose
por
detrás
del
enfermo,
se
intenta
“enganchar”
el
polo
inferior
del
bazo
durante
una
inspiración
profunda.
Examen
de
los
riñones.
Se
ubican
en
la
parte
más
posterior
del
abdomen
(en
el
retroperitoneo).
Se
examinan
mediante
la
palpación.
Generalmente
no
se
logran
palpar,
salvo
en
personas
delgadas.
El
riñón
derecho
se
ubica
un
poco
más
bajo
que
el
izquierdo
y
su
polo
inferior
tiene
más
posibilidades
de
palparse
(el
resto
de
los
riñones
queda
bajo
la
parrilla
costal).
Cuando
alguno
de
ellos
está
aumentado
de
tamaño
es
más
factible
que
se
pueda
palpar
(por
ejemplo,
en
hidronefrosis,
riñón
poliquístico,
tumor
renal,
etc.).
Para
examinarlos,
el
examinador
trata
de
palparlos
poniendo
una
mano
bajo
la
región
lumbar
y
la
otra
sobre
el
flanco:
se
ejerce
presión
entre
las
dos
manos
y
se
trata
de
sentir
si
se
interpone
una
“masa”
compatible
con
el
polo
inferior
de
alguno
de
los
riñones.
La
posición
de
las
manos
depende
del
lado
que
se
ubique
el
examinador.
Se
habla
que
la
“masa”
tiene
contacto
lumbar
cuando
al
empujar
hacia
arriba,
el
movimiento
se
transmite
hacia
la
mano
superior.
Este
signo
es
bastante
propio
de
los
riñones.
167
Otro
signo
que
se
busca
en
el
examen
de
los
riñones
es
la
puño
percusión;
rinde
especialmente
en
cuadros
de
pielonefritis
aguda.
Estando
el
paciente
sentado,
se
golpea
con
la
mano
en
forma
de
puño
sobre
las
fosas
lumbares.
Cuando
existe
una
inflamación
aguda
del
uno
de
los
riñones
se
desencadena
dolor.
Palpación
de
la
aorta.
Se
logra
palpar
en
personas
de
contextura
delgada
o
cuando
está
muy
dilatada.
Lo
que
es
más
frecuente
es
sentir
un
latido
en
la
región
del
epigastrio.
El
diámetro
normal
de
la
aorta
no
supera
los
3
cm
(en
promedio,
2,5
cm).
Para
delimitar
su
diámetro
se
palpa
primero
la
aorta
por
un
borde
y
luego
por
el
otro,
o
con
las
dos
manos
se
aprecia
la
distancia
de
un
borde
al
otro.
Esta
pesquisa
es
más
importante
en
personas
mayores
de
50
años
ya
que
con
los
años
aumenta
la
posibilidad
de
encontrar
un
aneurisma.
Si
se
sospecha
un
problema
de
este
tipo,
conviene
solicitar
una
ecotomografía
para
definir
mejor
las
características
de
la
aorta.
Examen
de
las
regiones
inguinales.
Una
de
las
partes
que
con
alguna
frecuencia
no
son
examinadas
bien
son
las
regiones
inguinales
porque
se
despeja
el
abdomen
solamente
hasta
ese
nivel.
Con
esto
se
pueden
escapar
del
examen
físico
alteraciones
como
las
hernias
y
adenopatías
de
esta
región.
Hernias
inguinales
y
crurales.
En
el
trayecto
del
canal
inguinal
pueden
aparecer
dos
tipos
de
hernias:
• hernias
inguinales
indirectas
(porque
protruyen
por
el
anillo
inguinal
interno
y
bajan
por
el
canal
inguinal).
Son
más
frecuentes
en
niños
y
jóvenes
de
sexo
masculino.
• hernias
inguinales
directas
(porque
protruyen
a
través
de
la
pared
posterior
del
canal
inguinal).
Son
más
frecuentes
en
personas
mayores.
Si
el
contenido
de
estas
hernias
desciende
en
el
hombre
hasta
el
escroto,
se
habla
de
una
hernia
inguino-‐escrotal.
Por
debajo
del
ligamento
inguinal
y
medial
a
los
vasos
femorales,
puede
aparecer
una
hernia
pequeñita,
pero
que
puede
dar
problemas
grandes
si
se
atasca
(ej.:
obstrucción
intestinal)
y
es
la
hernia
crural
o
femoral.
Es
más
frecuente
en
mujeres
de
la
tercera
edad.
Estas
hernias
se
examinan
mediante
la
inspección
y
la
palpación.
Conviene
solicitar
al
paciente
que
puje.
También
ayuda
mucho
repetir
el
examen
estando
el
paciente
de
pie
y
solicitándole
que
puje.
Con
esto
las
hernias
tienden
a
protruir
y
se
vuelven
más
evidentes.
168
Al
presionar
una
hernia
que
no
está
complicada,
es
posible
reducirla
y
desplazar
el
contenido
de
ella
hacia
el
interior
de
la
cavidad
abdominal.
Muchas
veces
esto
se
acompaña
con
una
sensación
palpable
de
desplazamiento
y
ocasionalmente,
“gorgoteo”,
que
ayuda
mucho
a
“convencerse”
que
se
trata
de
una
hernia.
Una
hernia
“atascada”
es
aquella
que
no
se
puede
reducir
(que
los
tejidos
vuelvan
a
su
sitio
original).
Una
hernia
“estrangulada”
tiene
además
la
condición
de
poder
tener
compromiso
vascular
y
por
lo
tanto
no
se
debe
intentar
reducir.
Una
conclusión
importante
de
esta
parte
del
examen
es:
“No
se
olvide
de
examinar
las
regiones
inguinales”.
Tacto
rectal.
El
tacto
rectal
debe
ser
considerado
como
parte
del
examen
del
abdomen
ya
que
puede
aportar
información
valiosa.
Se
puede
efectuar
con
el
paciente
en
distintas
posiciones:
• en
decúbito
lateral,
habitualmente
sobre
el
lado
izquierdo:
_con
la
extremidad
de
más
abajo
extendida
y
la
de
más
arriba
semiflectada
(posición
de
Sims)
_con
ambas
piernas
flectadas
a
nivel
de
las
caderas
y
rodillas
• estando
el
paciente
en
decúbito
dorsal
con
ambas
extremidades
inferiores
flectadas
y
separadas
• estando
el
paciente
boca
abajo:
_de
pie,
inclinado
hacia
delante
y
apoyando
sus
manos
o
codos
sobre
la
camilla
_en
una
posición
genupectoral
(apoyándose
sobre
las
rodillas
y
codos)
Cualquiera
sea
la
posición
elegida,
se
debe
respetar
el
pudor
del
paciente.
En
la
inspección
de
la
región
anal
se
aprecia
el
aspecto
de
la
piel
y
alteraciones
que
puedan
existir:
hemorroides
externos,
fisuras,
orificios
de
fístulas
perianales,
etc.
En
algunas
ocasiones
se
le
solicita
al
paciente
que
puje
para
ver
si
se
produce
un
prolapso
rectal
o
se
asoman
hemorroides
internos.
Luego
se
efectúa
la
palpación
colocándose
un
guante
desechable
y
lubricando
el
dedo
índice
con
vaselina,
dejando
en
la
punta
un
poco
más.
Antes
de
introducir
el
dedo,
conviene
lubricar
un
poco
la
entrada
del
orificio
anal.
Luego
se
introduce
con
cuidado
tratando
de
no
producir
dolor.
En
la
entrada
se
aprecia
el
tono
del
esfínter
anal
(presión
que
ejerce
sobre
el
dígito).
Si
el
examen
provoca
dolor,
o
en
personas
muy
tensas,
el
tono
aumenta;
en
cambio,
en
ancianos
o
pacientes
con
lesiones
neurológicas,
se
encuentra
disminuido.
La
presencia
de
una
fisura
o
un
hemorroide
trombosado
produce
tanto
dolor
que
el
examen
no
es
posible
efectuar.
Un
absceso
perianal
puede
dar
una
zona
abultada
y
dolorosa.
169
Introducido
el
dedo,
se
aprecia
la
cavidad
de
la
ampolla
rectal,
sus
paredes
y
el
contenido
de
deposiciones.
En
los
hombres,
en
la
pared
anterior,
se
palpa
la
próstata,
y
en
las
mujeres,
el
cuello
del
útero.
Es
importante
fijarse
si
existe
alguna
estrechez,
dureza
o
crecimiento
exofítico
en
las
paredes
de
la
ampolla
que
sugiera
del
crecimiento
de
un
tumor.
En
las
apendicitis
agudas,
se
desencadena
dolor
la
presionar
hacia
la
pared
derecha.
La
próstata,
en
condiciones
normales,
se
palpa
como
una
nuez
de
un
diámetro
de
unos
3
a
4
cm.
Se
distinguen
dos
lóbulos
laterales
y
un
surco
central.
La
superficie
es
lisa
y
la
consistencia
cauchosa.
A
veces
se
palpan
las
vesículas
seminales
en
la
región
más
alta.
Es
frecuente
que
con
los
años,
especialmente
pasados
los
50
años,
la
próstata
crezca
llegando
en
algunas
personas
a
constituir
un
adenoma
prostático.
Cuando
se
palpan
durezas
o
crecimientos
como
nódulos
se
debe
pensar
en
la
posibilidad
de
un
cáncer
de
la
próstata.
El
aspecto
de
la
deposición
que
mancha
el
dedo
del
guante
al
terminar
el
examen
puede
ayudar
especialmente
cuando
existe
la
sospecha
que
el
paciente
esté
sangrando:
• se
aprecia
sangre
fresca,
roja,
si
el
sangramiento
es
bajo
• la
deposición
es
de
color
negro
cuando
existe
una
hemorragia
digestiva
alta
• a
veces,
aunque
la
deposición
aparece
de
aspecto
normal,
puede
ser
aconsejable
efectuar
un
test
de
sangre
oculta
(test
de
Weber
o
de
Guayaco):
en
un
tarjetón
diseñado
para
esa
finalidad,
se
pone
un
poco
de
deposición
sobre
la
que
se
agrega
un
reactivo
químico
y
si
existe
sangre
se
produce
un
cambio
de
color.
Glosario
de
términos:
ascitis,
bazuqueo,
colecistitis,
esplenomegalia,
íleo,
esplenomegalia,
neumoperitoneo,
peritonitis,
signo
de
Cullen.
Preguntas:
1. ¿Cuáles
son
las
nueve
regiones
del
abdomen
que
se
usan
para
ubicar
sus
estructuras?
2. ¿Qué
es
el
bazuqueo
gástrico
y
cuándo
se
encuentra?
3. ¿Cómo
se
busca
la
matidez
desplazable
cuando
existe
ascitis?
4. ¿Cómo
se
determina
la
proyección
hepática?
5. ¿Cómo
palpa
el
bazo?
6. ¿Qué
signos
se
encuentran
en
el
abdomen
cuando
existe
una
peritonitis
aguda?
7. ¿Cómo
se
diferencia
una
hernia
inguinal
de
una
crural
8. ¿Cómo
se
efectúa
un
tacto
rectal
y
qué
se
puede
encontrar?
170
Examen de los genitales masculinos y próstata.
Conceptos de anatomía.
Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata
y las vesículas seminales.
El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo
esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para
formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre
ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen
los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican
los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos
sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.
Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y
posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una
función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. El conducto deferente nace
en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se
une con las vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de
la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones de los conductos
deferentes, las vesículas seminales y la próstata.
La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está
formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los
dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y el de los
testículos, hacia los ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales.
El
examen
de
los
genitales
de
un
hombre
puede
ser
una
situación
embarazosa
y
por
lo
mismo,
conviene
efectuarlo
con
delicadeza.
Esta
es
un
área
muy
sensible
para
los
hombres
y
se
debe
evitar
comentarios
o
expresiones
que
produzcan
incomodidad.
171
El
examen
se
efectúa
mediante
la
inspección
y
la
palpación.
Las
partes
que
se
deben
identificar
son:
• el
vello
pubiano
• el
pene
• el
glande
• el
meato
uretral
• el
escroto
• los
testículos
• los
epidídimos
• los
cordones
espermáticos.
El
vello
genital
o
pubiano
tiende
a
ser
abundante
y
en
el
hombre
se
continúa
hacia
el
ombligo.
Se
pueden
encontrar
piojos
(Phthirius
pubis)
o
liendres
(huevos
de
piojos)
en
personas
poco
aseadas.
En
los
pacientes
no
circuncidados
es
necesario
retraer
el
prepucio
para
examinar
el
glande
y
el
meato
uretral.
Entre
las
alteraciones
que
se
pueden
encontrar
en
el
pene,
destacan
las
siguientes:
• Fimosis:
consiste
en
la
dificultad
para
descubrir
el
glande
debido
a
un
prepucio
estrecho.
• Parafimosis:
es
la
dificultad
de
deslizar
el
prepucio
nuevamente
hacia
adelante
después
que
se
ha
descubierto
el
glande,
debido
a
que
es
estrecho;
lo
comprime
y
lo
puede
edematizar.
• Balanitis:
es
una
inflamación
del
glande
que
ocurre
sólo
en
hombres
no
circuncidados,
frecuentemente
con
fimosis
o
diabéticos.
Se
debe
a
infecciones
bacterianas
o
por
hongos
(Candida).
• Balanopostitis
es
una
inflamación
del
glande
y
del
prepucio.
• Hipospadias:
es
una
condición
con
que
nace
la
persona
donde
el
meato
uretral
desemboca
más
abajo
de
lo
normal,
en
una
posición
ventral.
• Ulceras:
pueden
ser
de
distinto
tipo
y
naturaleza.
Entre
las
úlceras
que
afectan
el
glande
y
el
prepucio
destaca
el
chancro
sifilítico
que
es
una
úlcera
ovalada
o
redonda,
de
bordes
indurados,
fondo
liso,
y
aparece
dos
semanas
después
de
una
exposición
a
la
enfermedad.
• Herpes
genital:
son
vesículas
superficiales
rodeadas
de
un
halo
eritematoso,
muy
dolorosas,
que
se
deben
a
una
infección
por
el
virus
herpes
simple
tipo
2.
• Condiloma
acuminado
o
papilomas
genitales:
son
lesiones
como
verrugas
que
se
deben
a
infecciones
virales.
• Molluscum
contagiosum:
son
lesiones
como
pequeñas
pápulas
algo
umbilicadas
en
el
centro,
son
de
transmisión
sexual
y
se
deben
a
infecciones
por
virus.
• Carcinoma
del
pene:
es
un
cáncer
habitualmente
de
tipo
escamoso,
que
tiende
a
presentarse
en
hombres
no
circuncidados,
poco
preocupados
de
su
higiene.
• Enfermedad
de
Peyronie:
consiste
en
el
desarrollo
de
bandas
fibrosas
en
el
dorso
del
pene,
por
debajo
de
la
piel,
que
lo
pueden
deformar
y
provocar
erecciones
dolorosas.
172
• Uretritis:
se
puede
encontrar
una
secreción
que
sale
por
el
meato
uretral,
la
cual
debe
estudiarse
mediante
tinciones
de
extendidos
y
cultivos
de
distinto
tipo,
según
las
causas
probables
(ej.:
infección
por
gonococo)
El
escroto
y
su
contenido.
En
la
superficie
del
escroto
se
pueden
encontrar
lesiones
de
aspecto
amarillento
que
corresponden
a
quistes
sebáceos.
En
ocasiones,
el
escroto
se
presenta
muy
edematoso
y
esto
se
observa
en
enfermedades
asociadas
a
retención
de
líquidos,
como
ocurre
en
la
insuficiencia
cardíaca,
síndrome
nefrósico
o
cirrosis
hepática.
En
el
examen
de
los
testículos
es
frecuente
encontrar
el
izquierdo
más
abajo
que
el
derecho.
Para
palparlos
se
trata
de
presentarlos
de
modo
de
facilitar
el
examen.
Para
esto
se
toma
un
testículo
entre
los
dedos
medio
y
anular
de
cada
mano,
dejando
los
dedos
índice
y
pulgar
libres
para
que
puedan
palpar
la
superficie
de
la
glándula.
También
se
podrían
palpar
usando
los
dedos
pulgar,
índice
y
medio.
Cuando
el
músculo
cremasteriano
retrae
los
testículos
el
examen
se
dificulta
y
es
necesario
traccionar
un
poco
el
testículo
para
asirlo
en
forma
adecuada.
Debe
sospecharse
de
cualquier
dureza
o
nódulo
en
la
superficie
del
testículo
que
pueda
indicar
la
presencia
de
un
cáncer.
Ante
cualquier
duda
es
necesario
complementar
el
examen
con
una
ecotomografía.
Los
hombres
deben
tener
la
costumbre
de
examinarse
los
testículos
de
vez
en
cuando
buscando
la
aparición
de
nódulos.
Durante
un
baño
de
tina
con
agua
caliente
o
en
la
ducha,
puede
ser
un
buen
momento
para
efectuarlo.
Un
cáncer
testicular
se
puede
manifestar
desde
lesiones
pequeñas,
a
una
masa
de
mayor
tamaño,
peso
y
consistencia.
También
se
debe
examinar
los
epidídimos,
los
conductos
deferentes
y
el
cordón
espermático.
Los
epidídimos
se
palpan
como
un
cordón
que
sigue
el
borde
posterolateral
de
los
testículos
y
que
es
más
grueso
en
el
polo
superior.
Los
conductos
deferentes,
cuando
son
normales,
se
palpan
como
cordones
lisos,
indoloros
y
forman
parte
de
los
cordones
espermáticos.
Si
existe
una
hernia
inguinoescrotal,
el
volumen
de
ese
lado
del
escroto
se
aprecia
abultado.
Entre
las
alteraciones
que
se
pueden
encontrar
destacan:
• Cáncer
testicular:
se
manifiesta
como
un
aumento
de
volumen,
que
puede
ser
muy
localizado
(como
una
lenteja)
o
formar
una
masa,
habitualmente
indolora,
que
aparece
con
mayor
frecuencia
en
adultos
jóvenes,
entre
los
15
y
los
30
años.
• Quiste
de
la
cabeza
del
epidídimo
o
espermatocele:
es
una
formación
quística
que
se
palpa
como
un
nódulo
en
la
cabeza
del
epidídimo,
fuera
de
los
límites
del
testículo.
En
general,
es
de
evolución
benigna.
• Hidrocele:
es
un
aumento
de
volumen
debido
a
la
acumulación
de
líquido
en
la
túnica
vaginal
que
es
una
membrana
que
rodea
al
testículo
y
que
normalmente
deja
una
cavidad
virtual.
Si
se
apoya
una
linterna
sobre
la
piel
del
escroto,
en
la
zona
del
aumento
de
173
volumen,
se
observa
un
fenómeno
de
transiluminación
que
consiste
en
que
la
luz
difunde
en
un
área
extensa
correspondiente
al
líquido
acumulado.
• Orquitis:
es
una
inflamación
aguda
de
un
testículo
que
se
puede
observar
en
enfermedades
infecciosas
virales,
como
las
paperas,
cuando
se
presenta
en
adolescentes
o
adultos.
En
un
comienzo
la
glándula
se
ve
aumentada
de
volumen
y
está
muy
sensible;
con
el
tiempo,
una
vez
que
se
resuelve
la
inflamación,
puede
evolucionar
hacia
la
atrofia.
• Epididimitis:
es
una
inflamación
del
epidídimo
muy
dolorosa
y
se
relaciona
con
infecciones
urinarias
o
de
la
próstata.
Existen
epididimitis
de
evolución
crónica
que
se
relacionan
con
infecciones
como
la
tuberculosis.
• Torsión
testicular:
es
una
urgencia
quirúrgica
en
la
que
el
testículo
gira
sobre
su
eje
y
puede
llegar
a
comprometer
la
circulación
de
la
glándula.
El
testículo
se
ve
retraído
y
la
palpación
es
extremadamente
dolorosa.
• Hidátide
torcida:
es
otra
condición
que
se
acompaña
de
dolor.
Se
palpa
un
pequeño
nódulo
sensible
hacia
el
polo
superior.
Es
más
frecuente
de
encontrar
en
niños
en
edad
puberal.
• Varicocele:
corresponde
a
dilataciones
varicosas
de
las
venas
del
plexo
pampiniforme
del
cordón
espermático.
Se
observa
más
frecuente
en
el
lado
izquierdo,
estando
el
paciente
de
pie.
Puede
asociarse
a
una
disminución
de
la
fertilidad.
• Criptorquidia:
es
una
condición
en
la
que
un
testículo
no
logró
descender
a
la
bolsa
escrotal
y
quedó
en
el
canal
inguinal
o
dentro
del
abdomen.
Estos
testículos
se
atrofian
y
con
el
tiempo
tienen
mayor
tendencia
a
desarrollar
un
cáncer.
Condiciones
en
las
cuales
se
encuentran
testículos
chicos
son
la
criptorquidia,
secuela
de
una
orquitis,
por
ingesta
de
estrógenos,
cirrosis
hepática
o
alteraciones
cromosómicas
(síndrome
de
Klinefelter).
Se
encuentra
un
aumento
de
volumen
escrotal
en
el
hidrocele,
hernias
inguinoescrotales,
tumores,
procesos
inflamatorios
y
cuadros
edematosos.
Próstata.
La
próstata
se
evalúa
mediante
el
tacto
rectal
(se
recomienda
ver
el
capítulo
sobre
examen
de
abdomen).
La
próstata
normal
se
debe
palpar
como
una
glándula
de
superficie
lisa
y
consistencia
elástica
que
protruye
discretamente
hacia
el
lumen
rectal.
Debe
ser
posible
identificar
los
dos
lóbulos
laterales.
Las
vesículas
seminales
frecuentemente
no
son
palpables
por
estar
en
la
parte
de
más
arriba.
Con
la
edad,
la
glándula
tiende
a
crecer
y
también
aumenta
la
protrusión
hacia
el
lumen
del
recto;
el
surco
en
la
línea
media
se
vuelve
más
difícil
de
identificar.
Si
se
palpan
nódulos
duros
e
irregulares
se
debe
pensar
en
la
presencia
de
un
cáncer.
Los
programas
de
detección
precoz
de
cáncer
prostático
recomiendan
efectuar
un
examen
anual
en
forma
rutinaria
pasados
los
50
años,
o
antes,
si
existen
antecedentes
de
cáncer
en
familiares
cercanos.
Los
métodos
más
usados
para
evaluar
la
glándula
son
el
tacto
rectal
y
la
determinación
del
antígeno
prostático
específico.
174
La
próstata
puede
presentar
inflamaciones
agudas
de
tipo
séptico
(prostatitis
aguda)
y,
eventualmente,
desarrollar
una
colección
purulenta
(absceso
prostático).
En
esos
casos,
la
glándula
está
aumentada
de
tamaño
y
es
muy
sensible
a
la
palpación.
Definiciones
incorporadas
al
glosario
de
términos:
Fimosis,
parafimosis,
balanitis,
balanopostitis,
hipospadias,
úlceras,
condiloma
acuminado,
herpes
genital,
molluscum
contagiosum,
carcinoma
del
pene,
enfermedad
de
Peyronie,
uretritis,
hidrocele,
orquitis,
epididimitis,
esmegma,
espermatocele,
varicocele,
criptorquidea.
Preguntas:
1. ¿Qué
lesiones
se
pueden
encontrar
en
el
glande?
2. ¿Qué
alteración
permite
sospechar
en
un
cáncer
testicular?
3. ¿Cómo
es
la
palpación
de
una
próstata
normal
y
de
un
cáncer
de
próstata?
4. ¿Qué
es
una
criptorquidia?
5. ¿Qué
es
un
varicocele?
6. ¿Hacia
dónde
drenan
los
linfáticos
del
escroto
y
de
los
testículos?
7. ¿Qué
cuadro
testicular
se
considera
una
emergencia
que
se
debe
resolver
rápido?
175
Sistema Músculo-‐Esquelético: Columna y Articulaciones.
Conceptos de anatomía y fisiología.
Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de
eso depende el grado de movimientos que presentan.
Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia
anatómica y sus movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos -‐diartrosis o articulaciones
sinoviales-‐ en general presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una membrana
sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de la articulación, y un líquido
lubricante -‐el líquido sinovial-‐ que baña la cavidad articular. Toda esta estructura está contenida
en una cápsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a
otro.
Otras articulaciones -‐como las que existen entre los cuerpos vertebrales-‐ permiten un movimiento
muy limitado. En este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo
centro se dispone un núcleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos
vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en
forma de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse
Examen de Articulaciones periféricas
Consta de tres etapas:
1. Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación
2. Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia
Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un patrón de
compromiso basado en los siguientes elementos:
1. Número de articulaciones comprometidas
• Monoarticular: una articulación
• Oligoarticular: 2-‐3 articulaciones
• Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas
2. Tipo de compromiso
• Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)
• Asimétrico
3. Tipo de articulaciones afectadas
• Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)
• Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)
176
4. Distribución del compromiso
• Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)
• Periférico
• Extremidades superiores o inferiores
5. Síntomas extraarticulares asociados
• Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal
• Fiebre
• Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia
(sequedad ocular)
Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones.
Ejemplos:
• Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis
asimétrica de grandes articulaciones
• Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones,
principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.
• Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección,
habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimétrica de
grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores
• Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis
de grandes articulaciones de extremidades inferiores
• Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin evidencia de
inflamación (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la
presencia de unos engrosamientos óseos típicos llamados nódulos de Heberden, en las
articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones
interfalángicas proximales.
• Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se
puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y
espásticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.
A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones:
Hombro
Puntos anatómicos de referencia:
• Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia
lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro
• Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la
punta del acromio.
• Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde
corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación
externa del brazo
177
Para
la
normal
movilidad
del
hombro
deben
estar
indemnes
las
siguientes
estructuras:
• Articulación
glenohumeral:
articulación
constituida
entre
la
cabeza
del
húmero
y
la
cavidad
glenoídea
de
la
escápula
• Articulación
acromioclavicular:
entre
acromio
y
extremo
lateral
de
la
clavícula
• Manguito
rotador:
formado
por
los
músculos
supraespinoso,
infraespinoso,
teres
menor
y
subescapular.
Envuelven
la
articulación
glenohumeral
• Cintura
escapular
(clavícula
y
escápula)
que
permite
movilidad
en
relación
al
tórax.
Exámen
del
hombro:
Paciente
sentado
en
la
camilla,
con
los
pies
colgando.
Inspección:
simetría
y
desarrollo
de
las
masas
musculares
de
ambos
hombros.
Palpación
de
puntos
dolorosos
y
articulaciones
acromioclavicular
y
glenohumeral
Movimientos
Evaluar
rangos
de
movilidad
articular:
• Abducción:
Elevación
activa
de
brazos
con
rango
normal
de
180º
• Aducción
:
50º
• Flexión:
180º
• Extensión:
50º
• Rotación
interna
:
90º
• Rotación
externa:
90º
Codo
Articulación
entre
el
húmero
con
el
cúbito
y
radio.
Teniendo
el
brazo
estirado
con
la
mano
hacia
adelante,
puede
existir
una
ligera
angulación
lateral
del
antebrazo
respecto
al
brazo
que
varía
entre
0º
y
15º.
Puntos
anatómicos
de
referencia:
• punta
del
olécranon,
que
forma
parte
del
cúbito
• epicóndilos
lateral
y
medial,
que
forman
parte
del
húmero.
• nervio
cubital:
pasa
entre
el
epicóndilo
medial
y
el
olécranon.
• bursa
olecraneana:
sobre
la
punta
del
olécranon
Examen
del
codo
Inspección:
se
aprecia
una
concavidad
entre
el
olecranon
y
el
epicóndilo
lateral.
Cuando
hay
derrame
articular
desaparece
la
concavidad
apreciándose
un
abultamiento,
que
a
la
palpación
es
fluctuante
y
sensible.
Palpación
de
puntos
dolorosos:
• epicondilitis
externa
o
codo
de
tenista:
dolor
a
la
palpación
del
epicóndilo
externo
y
a
la
extensión
de
la
muñeca
contra
resistencia
178
• epicondilitis
medial
o
codo
del
golfista
o
del
lanzador
de
béisbol:
dolor
al
palpar
ese
epicóndilo
y
al
flectar
la
muñeca
contra
resistencia..
• bursitis:
dolor
y
aumento
fluctuante
de
volumen
en
la
punta
del
olécranon
Movimientos:
Evaluar
rangos
de
movilidad
con
el
paciente
sentado
en
la
camilla
con
los
brazos
colgando
al
lado
del
cuerpo:
• flexión:
145°
• extensión:
0º
respecto
a
la
vertical.
Más
de
-‐10°
se
denomina
hiperextensión
• pronación
y
supinación
Muñeca
Articulación
entre
radio-‐cúbito
y
huesos
del
carpo.
Una
estructura
importante
que
pasa
por
esta
articulación
(entre
el
carpo
y
el
retináculo
palmar)
es
el
nervio
mediano,
que
puede
ser
comprimido
y
dar
origen
al
síndrome
del
túnel
carpiano
cuyos
síntomas
son
parestesias
o
dolores
que
afectan
los
dedos
pulgar,
índice
y
medio
(eventualmente
la
superficie
medial
del
dedo
anular),
predominantemente
en
la
noche.
Examen
de
la
muñeca
Inspección
y
palpación:
La
presencia
de
derrame
se
observa
como
un
abultamiento
en
la
cara
dorsal
de
la
muñeca,
que
es
fluctuante
y
sensible
Signos
sugerentes
del
síndrome
del
túnel
del
carpo
son:
• Signo
de
Tinel:
se
desencadenan
sensaciones
de
hormigueo
o
de
corriente
eléctrica
en
el
área
correspondiente
a
la
distribución
del
nervio
mediano
cuando
se
percute
en
la
superficie
palmar
de
la
muñeca.
• Signo
de
Phalen:
se
flecta
la
muñeca
por
treinta
segundos
y
se
investiga
si
se
desencadenan
parestesias.
• Movimientos:
Los
rangos
de
los
movimientos
normales
son:
• Flexión:
60-‐90°
• Extensión:
60-‐90°
• ***Movimientos
laterales:
20-‐30º
Manos
En
las
manos
se
deben
evaluar
las
articulaciones
metacarpofalángicas
(MCP),
interfalángicas
proximales
(IFP)
y
distales
(IFD)
Examen
de
las
manos
Inspección:
evaluar
aumentos
de
volumen
y
deformaciones
articulares.
También
el
aspecto
de
la
musculatura
(músculos
interóseos).
Deformaciones
clásicas
de
Artritis
Reumatoídea:
179
• Mano
en
ráfaga:
desviación
cubital
de
los
dedos
al
nivel
de
MCP
• Dedos
de
cuello
de
cisne:
hiperextensión
de
las
articulaciones
IFP
con
una
flexión
fija
de
las
IFD.
• Dedos
en
boutonniére:
hiperflexión
fija
de
las
articulaciones
IFP
con
una
hiperextensión
de
las
IFD
• Sinovitis:
aumento
de
volumen
blando
y
sensible,
que
se
observa
principalmente
en
IFP
y
MCP
Deformaciones
clásicas
de
Artrosis:
• Nódulos
de
Heberden:
aumento
de
volumen
duro
(engrosamiento
óseo)
en
IFD
• Nódulos
de
Bouchard:
aumento
de
volumen
duro
(engrosamiento
óseo)
en
IFP
Otras
alteraciones
que
se
pueden
observar
son:
• Contractura
de
Dupuytren:
retracción
de
la
fascia
palmar
que
produce
una
flexión
fija
de
algunos
dedos,
especialmente
el
anular.
Se
observa
con
alguna
frecuencia
en
personas
diabéticas,
cirróticas
o
con
antecedente
de
ingesta
elevada
de
alcohol
• Tofos:
nódulos
ubicados
cerca
de
las
articulaciones
y
que
si
se
abren
dejan
salir
un
material
de
aspecto
como
tiza.
Se
observan
en
pacientes
con
gota
(artritis
por
cristales)
Palpación:
el
examinador
debe
tomar
cada
articulación
entre
el
dedo
pulgar
e
índice
de
una
mano
y,
en
el
sentido
transversal,
hacer
lo
mismo
con
la
otra
mano.
De
este
modo,
si
existe
derrame
articular,
al
presionar
en
un
sentido,
se
produce
un
abombamiento
en
el
sentido
transversal,
y
viceversa.
Movimientos:
• flexión:
realizar
puño
completo
• extensión:
0°
Cadera
Está
formada
por
la
cabeza
del
fémur
que
articula
en
el
acetábulo
de
la
pelvis.
Punto
anatómico
de
referencia:
Trocánter
mayor:
prominencia
ósea
en
región
lateral
de
la
cadera
En
los
alrededores
de
la
articulación
de
la
cadera
se
ubican
3
bursas:
• Bursa
trocantérica:
posterolateral
a
la
tuberosidad
mayor
• Bursa
ilíaca
o
iliopectínea:
por
delante
de
la
articulación
de
la
cadera,
profundo
y
lateral
a
los
vasos
femorales,
en
el
sitio
de
inserción
del
músculo
iliopsoas
en
el
trocánter
menor
• Bursa
isquial:
ubicada
en
la
punta
de
la
tuberosidad
isquial
180
Examen de cadera
Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito supino. Evaluar simetría
Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las
bursas (presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
o flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada. Rango
disminuye con la edad
o abducción: hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis
o aducción: hasta 40º
o rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 30º (pie
hacia lateral)
o rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 60 (pie hacia
medial)
Paciente acostado en la camilla, decúbito prono:
• extensión: 5-‐20° con la rodilla extendida
Rodilla
Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula.
Puntos anatómicos de referencia:
• Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el
tendón rotuliano
• Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia, que se palpan a ambos
lados de la rodilla
• Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia
• Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a ambos lados
La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La
estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados.
Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fémur.
Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla
Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del cuadríceps
(la atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla). Observar alineación de la extremidad
inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen
un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se
separan, se llamagenu valgo.
181
Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)
Signos para sospechar presencia de derrame articular:
• Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación
femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera "flotando"
• Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la
rodilla, y se observa abombamiento contralateral.
Movimientos
Paciente en decúbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o Flexión: 135°
o Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10°
2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser
audibles o palparse), y serían manifestación de una artrosis.
3. Evaluar estabilidad de la rodilla:
o signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca
poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado
contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la
rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la
dirección opuesta.
o signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar
angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la
rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la
rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.
Pie y Tobillo
Articulación entre tibia-‐peroné y huesos del tarso
Examen de pie y tobillo
Inspección: evaluar presencia de:
• pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie.
• pie cavo: exageración del arco longitudinal.
• hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el
cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el
segundo ortejo
• dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de
la interfalángica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso
del nudillo, se forme una callosidad.
• callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.
Palpación de puntos dolorosos.
182
Movimientos:
Paciente
acostado
en
decúbito
supino,
evaluar
rangos
de
movilidad
normal:
• Flexión:
15°
• Extensión:
55°
• Inversión
subtalar:
35°
• Eversión
subtalar:
20°
Columna
Vertebral
La
columna
vertebral
está
formada
por
vértebras:
7
cervicales,
12
dorsales,
5
lumbares,
1
hueso
sacro
y
1
hueso
coxígeo.
Vista
la
columna
de
lado,
se
aprecian
dos
concavidades
o
lordosis
(la
cervical
y
la
lumbar),
y
dos
convexidades
oxifosis
(a
nivel
dorsal
y
sacro).
Mirando
a
la
persona
por
atrás,
se
deben
distinguir
las
apófisis
espinosas
de
las
vértebras
(más
notorias
con
la
flexión
de
la
columna),
la
musculatura
paravertebral,
las
escápulas,
las
crestas
ilíacas
y
las
espinas
ilíacas
posterosuperiores.
Las
apófisis
espinosas
más
prominentes
son
C7
y
eventualmente
D1.
Una
línea
que
cruce
por
ambas
crestas
ilíacas
debe
pasar
por
la
apófisis
espinosa
de
L4.
La
porción
con
más
movimiento
es
el
cuello.
En
este
segmento
la
flexión
y
extensión
ocurre
principalmente
entre
la
cabeza
y
la
1ª
vértebra
cervical;
la
rotación
ocurre
predominantemente
entre
la
1ª
y
la
2ª
vértebra
cervical;
los
movimientos
laterales
son
dados
desde
la
2ª
a
la
7ª
vértebra
cervical.
El
resto
de
los
movimientos
de
la
columna
son
más
difíciles
de
evaluar
ya
que
a
nivel
dorsal
es
bastante
rígida,
y
a
nivel
lumbar,
lo
que
más
contribuye
al
movimiento
es
la
flexión
de
la
cadera.
La
columna
tiene
la
función
de
proteger
la
médula
espinal
y
sus
raíces.
Cualquier
patología
que
la
afecte
puede
generar
un
daño
neurológico.
La
sintomatología
dependerá
del
nivel
de
la
lesión.
Por
esta
razón,
al
examinar
la
columna
se
debe
realizar
un
examen
neurológico
que
incluya
evaluación
de
fuerzas,
sensibilidad
y
reflejos
de
las
extremid
Examen
de
Columna
Paciente
de
pie,
con
el
mínimo
de
ropa
Inspección:
evaluar
curvaturas
normales
de
la
columna
y
alineación:
• Escoliosis:
desviación
lateral
de
la
columna.
Puede
ser:
o Funcional:
si
las
curvaturas
compensan
otros
desbalances
(ej:
cuando
una
extremidad
inferior
es
más
corta).
Se
reconoce
porque
cuando
el
paciente
se
flecta
hacia
adelante,
no
se
aprecia
una
asimetría
entre
ambos
hemitórax.
o Estructural:
existe
una
deformidad
permanente
con
rotación
de
las
vértebras
sobre
su
eje.
Se
reconoce
porque
uno
de
los
hemitórax
se
ve
abombado
respecto
al
otro,
con
deformación
de
la
caja
torácica.
• Hipercifosis:
exageración
de
cifosis
normal
dorsal
• Hiperlordosis:
exageración
de
lordosis
lumbar
normal
• Cifoescoliosis:
escoliosis
asociado
a
cifosis
dorsal
183
Percusión de cada apófisis espinosa, buscando puntos de dolor
Movilidad
• Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie.
• Rotación: 60-‐90°
• Flexión: 60-‐90°
• Extensión:60-‐90°
• Flexión lateral: 30-‐60°
• Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla
con los pies colgando para fijar la pelvis
• ***Rotación: 45-‐75
• Distancia occipucio-‐pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis
• Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del apéndice xifoides. Debe ser mayor
a 5 cms.
• Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
• Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar más
debajo de la línea de las rodilla
• Flexión lateral: 30°
• Extensión: 30°
• *** ¿y rotación?
Examen neurológico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso
neurológico. Las raíces frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son:
• C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión (bíceps)
Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital
• C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial***.
• C7: Motor: extensión brazo (tríceps), flexión muñeca (flexores muñeca) y extensión dedos
(extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital
• C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión (flexores dedos)
Sensibilidad en lado cubital mano
Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano
vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiación del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurológico asociado.
El lumbago puede ser de dos tipos:
• Lumbago mecánico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma
(posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con reposo y
calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodillas
184
• Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a
enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas.
Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rígidez de
columna.
Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:
• L4: motor: inversión del pie (tibial anterior)
Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano
• L5: motor: extensión primer ortejo (extensor hallucis longus)
***Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no
• S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis)
Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquiliano
Lumbociática: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la
distribución de una raíz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa más frecuente
es una hernia del disco intervertebral entre L4-‐L5 o L5-‐S1 que comprime la raíz.
Signos de lumbociática:
1. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la extremidad
comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto
contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor
debido a que no se tracciona la raíz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-‐Bragard: igual al signo de Laségue, pero se dorsiflecta el pie el
elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbociático
3. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la rodilla. Si
aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresión de L2-‐L3 o L3-‐L4
Definiciones incorporadas al glosario de términos: abducción, aducción, valgo, varo, bursitis,
tendinitis
Preguntas:
1. ¿Cómo aprecia que en la rodilla existe un aumento del líquido articular?
2. ¿Cuáles son las referencias anatómicas del hombro para guiarse en el examen?
3. ¿En qué consiste el "codo de tenista"?
4. ¿Cómo estudia un posible síndrome del túnel carpiano?
5. ¿Cuáles son las manifestaciones de artrosis más frecuentes de encontrar en las manos?
6. ¿Qué deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatoídea?
7. ¿Cuáles son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulación de la cadera?
8. ¿Cómo se evalúa la estabilidad de la rodilla?
185
9. ¿Qué
alteraciones
son
frecuentes
de
encontrar
cuando
el
arco
anterior
del
pie
está
caído?
10. ¿Cuál
es
la
diferencia
entre
lumbago
inflamatorio
y
mecánico?
11. ¿Cuál
es
la
diferencia
entre
cervicoalgia
y
cervicobraquialgia?
12. ¿Cómo
se
diagnóstica
una
lumbociática?
13. ¿Cuáles
son
las
manifestaciones
neurológicas
del
compromiso
de
columna?
186
Examen vascular periférico
Conceptos de anatomía y fisiología
En los capítulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las
extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatomía. Se distinguen
las venas profundas y las venas superficiales.El 90% del retorno venoso se efectúa por las venas
profundas.
Entre las venas superficiales se distinguen:
Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del maléolo medial y sigue
subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel
del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del
muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna
para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplíteo. Entre la safena mayor y la menor
existen anastomosis venosas.
Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a través de venas
perforantes o comunicantes.
Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior
unas válvulas unidireccionales que dirigen la sangre:
(1) en el sentido de retorno hacia el corazón
(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.
El retorno de la sangre también se ve favorecido por la contracción de los músculos, como ocurre
al caminar o correr.
Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su estructura, como ocurre
cuando ha habidoflebitis, la presión hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel de los
tobillos cuando la persona está de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las
válvulas (que están incompetentes). Este aumento de la presión hidrostática favorece la salida de
líquido y la formación de edema.
La presión hidrostática se puede transmitir a la red venosa superficial a través de:
(1) venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema
profundo. Esto favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan alteraciones tróficas
de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentación, atrofia, fragilidad, mayor
susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formación de úlceras varicosas de difícil cicatrización.
Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular que
contribuye a drenar líquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación
187
venosa.
Esta
red
comienza
con
pequeños
capilares
linfáticos
ciegos
que
se
van
anastomosando
y
forman
conductos
de
mayor
calibre
hasta
que
finalmente
la
linfa
drena
en
el
sistema
venoso
en
la
base
del
cuello.
A
lo
largo
del
camino
se
van
intercalando
los
ganglios
linfáticos
que
cumplen
una
importante
función
inmunológica.
En
la
sección
del
examen
general
se
vieron
los
principales
grupos
de
ganglios
que
pueden
llegar
a
examinarse,
aunque
existen
muchos
más
en
ubicaciones
profundas.
Entre
el
sistema
arterial
y
el
venoso
se
forman
extensas
redes
de
capilares
en
donde
se
intercambian
líquidos,
electrolitos
y
distintas
moléculas.
Conviene
tener
presente
que:
(1)
La
presión
hidrostática
intravascular
tiene
una
importante
participación
en
la
salida
de
agua
desde
el
intravascular
al
extravascular.
(2)
La
presión
oncótica,
determinada
fundamentalmente
por
los
niveles
de
albúmina
en
la
sangre,
contribuye
a
la
entrada
del
líquido.
También
puede
influir
cambios
en
la
permeabilidad
de
los
capilares
(ej:
edemas
de
causa
anafiláctica).
Si
la
presión
hidrostática
está
aumentada
o
la
presión
oncótica
está
disminuida,
se
favorece
la
formación
de
un
edema
blando.
Éste
se
reconoce
por
el
aumento
de
volumen
que
genera
y
porque
al
aplicar
presión
con
un
dedo
se
produce
una
depresión
en
la
superficie
de
la
piel
que
permanece
un
rato
(signo
de
la
fóvea).
Si
el
problema
es
un
menor
drenaje
linfático,
se
forma
un
edema
duro
(ej:
después
de
una
mastectomía
radical
con
vaciamiento
ganglionar
de
la
axila,
el
brazo
puede
aumentar
de
volumen
por
un
infiltrado
duro).
Examen
Físico
Sistema
arterial
Ya
se
vio
en
un
capítulo
anterior
las
características
de
los
pulsos
arteriales
y
los
lugares
en
donde
se
palpan.
Cuando
existen
lesiones
estenosantes
de
tipo
ateroesclerótico
los
pulsos
se
sienten
débiles
en
los
sectores
comprometidos
o
no
se
palpan.
Cuando
existen
lesiones
críticas
arteriales
se
puede
presentar
claudicación
intermitente,
que
es
un
dolor
por
isquemia
que
se
presenta
en
el
sector
afectado
cuando
se
efectúa
una
mayor
actividad
muscular.
Puede
ocurrir
en
las
extremidades
superiores
o
en
las
inferiores.
Si
es
en
las
piernas,
el
dolor
se
presenta
al
caminar
una
cantidad
determinada
de
cuadras
y
se
alivia
con
el
reposo.
En
una
obstrucción
arterial
aguda
el
segmento
distal
pierde
sus
pulsos,
se
vuelve
pálido
y
frío,
y
se
genera
dolor.
Según
el
grado
de
isquemia
se
pueden
comprometer
los
movimientos
y
la
sensibilidad
(parestesias).
En
la
insuficiencia
arterial
crónica
se
encuentran
pulsos
débiles
o
ausentes,
frialdad
distal
y
alteraciones
tróficas
(piel
delgada,
pérdida
de
los
pelos
del
dorso
de
los
ortejos
y
del
pie,
uñas
gruesas).
Puede
haber
úlceras
en
las
zonas
más
isquémicas
o
desarrollarse
una
gangrena
seca
de
188
algún
ortejo
(muerte
de
tejidos
isquémicos
que
evolucionan
a
una
momificación).
También
se
presenta
claudicación
intermitente.
Cuando
el
paciente
está
acostado
y
se
le
levantan
las
piernas
(unos
60º),
los
pies
se
ponen
pálidos,
en
cambio,
cuando
las
piernas
se
bajan
(sentándose
o
poniéndose
de
pie),
se
observa
lentitud
en
recuperar
el
color
rosado
y
el
llene
venoso;
después
de
un
rato,
puede
aparecer
un
aspecto
eritematoso
fuerte.
Estos
cambios
pueden
no
ser
confiables
si
existe
aumento
de
la
circulación
colateral
o
insuficiencia
venosa
con
incompetencia
valvular.
Otras
condiciones
que
pueden
dar
lesiones
vasculares
periféricas
son:
(1)
vasculitis:
por
compromiso
de
pequeños
vasos
(lupus
eritematoso
diseminado,
esclerodermia,
etc.);
(2)
fenómenos
embólicos:
por
endocarditis,
rupturas
de
placas
de
ateroma,
mixomas,
trombos
auriculares,
etc.
(3)
tromboangeítis
obliterante
o
enfermedad
de
Buerger.
Sistema
Venoso
Entre
las
alteraciones
más
frecuentes
de
encontrar
están
las
várices,
especialmente
procedentes
de
la
safena
larga
(mayor
o
interna)
y
la
corta
(menor
o
externa).
Las
mujeres
son
más
proclives
a
presentarlas.
En
las
venas
superficiales
se
pueden
presentar
inflamaciones,
llamadas
flebitis,
por
causas
traumáticas,
infecciosas
o
químicas.
En
las
extremidades
superiores
son
frecuentes
por
el
uso
de
cánulas
intravenosas.
Las
flebitis
superficiales
se
caracterizan
por
presentar
eritema
en
la
zona
inflamada,
dolor
y
se
palpa
un
cordón
correspondiente
a
la
vena
inflamada.
En
el
interior
del
vaso
frecuentemente
se
produce
un
coágulo,
pero
el
riesgo
de
una
embolía
es
bajo,
salvo
cuando
el
coágulo
tiene
posibilidades
de
progresar
al
sistema
profundo
(ej:
cuando
está
cerca
del
cayado
de
la
safena
larga).
En
las
venas
profundas
también
se
producen
flebitis.
En
estos
casos,
el
riesgo
de
una
embolía
pulmonar
es
mayor
y
desgraciadamente,
no
siempre
los
signos
clínicos
son
evidentes.
En
una
tromboflebitis
de
una
extremidad
inferior
se
puede
encontrar
un
aumento
de
volumen
de
la
pierna,
el
cual
será
más
extenso
mientras
más
arriba
llegue
el
compromiso
trombótico.
El
paciente
puede
sentir
dolor
localizado
en
la
pantorrilla,
la
cual
además
se
nota
como
si
estuviera
infiltrada
y
por
lo
tanto,
cuando
se
trata
de
producir
un
bamboleo
de
las
masas
musculares,
éste
está
reducido.
Si
se
flecta
el
pie
hacia
dorsal
y
se
estira
el
tendón
aquiliano,
se
presenta
dolor
en
las
pantorrillas
(signo
de
Homan).
En
la
superficie
de
la
pierna,
se
ve
aumento
de
la
circulación
colateral,
ya
que
la
sangre
se
desvía
de
las
venas
profundas
que
están
con
coágulos,
hacia
las
superficiales.
En
cuadros
de
insuficiencia
venosa
crónica
la
pierna
se
puede
ver
edematosa
y
se
desarrollan
várices.
Con
el
transcurso
del
tiempo
y
en
la
medida
que
la
hipertensión
venosa
se
transmite
a
la
red
venosa
superficial,
se
desarrollan
cambios
tróficos
en
la
piel,
especialmente
cerca
de
los
tobillos.
Entre
estos
cambios
destacan
una
mayor
pigmentación,
la
piel
se
nota
frágil
y
puede
aparecer
una
úlcera,
especialmente
hacia
el
lado
medial.
En
esta
zona
se
producen
con
frecuencia
189
dermatitis
hipostásicas.
El
conjunto
de
estas
manifestaciones
se
conoce
como
síndrome
posflebítico.
Otras
úlceras
que
se
pueden
presentar
en
las
piernas
o
los
pies
son:
(1)
Las
que
se
pueden
ver
en
algunos
pacientes
hipertensos
y
que
se
caracterizan
porque
duelen
bastante
y
se
presentan
en
el
tercio
distal
de
las
piernas,
especialmente
en
la
cara
externa
o
posterior
(2)
En
pacientes
diabéticos
con
neuropatía
y
microangiopatía,
que
tienen
menor
sensibilidad
en
los
pies.
Las
úlceras
son
de
difícil
cicatrización
y
frecuentemente
se
infectan.
(3)
Úlceras
de
decúbito
en
enfermos
que
no
se
pueden
mover
por
sí
solos.
Los
pies
de
los
diabéticos
requieren
cuidados
especiales,
ya
que
es
frecuente
que
el
paciente
tenga
una
neuropatía
sensitiva
y
fenómenos
isquémicos
que
pueden
facilitar
el
desarrollo
de
úlceras
o
la
complicación
más
temida,
lagangrena
húmeda
(combinación
de
isquemia
e
infección
polimicrobiana).
Se
les
recomienda
no
caminar
descalzos,
usar
zapatos
blandos
y
holgados,
secarse
bien
entre
los
dedos,
inspeccionarse
los
pies,
no
usar
bolsas
de
agua
caliente.
Definiciones
incorporadas
al
glosario
de
términos:
celulitis,
edema,
flebitis,
gangrena,
várices,
vasculitis
Preguntas:
1. ¿Cómo
se
organiza
el
sistema
venoso
de
las
extremidades
inferiores?
2. ¿Qué
manifestaciones
se
presentan
en
la
insuficiencia
arterial
crónica?
3. ¿Qué
manifestaciones
se
presentan
en
una
trombosis
venosa
profunda
(tromboflebitis
o
flebotrombosis)?
4. ¿Qué
manifestaciones
son
propias
del
síndrome
posflebítico?
5. ¿Qué
características
tienen
los
pies
de
los
diabéticos
de
larga
evolución?
6. ¿Qué
tipos
de
úlceras
se
pueden
encontrar
en
los
pies?
7. ¿Qué
factores
participan
en
la
formación
de
edema?
190
Exámenes
especiales
Examen
ginecológico
Conceptos
de
anatomía
y
fisiología
En
el
aparato
ginecológico
destacan
los
genitales
externos,
representados
por
la
vulva,
los
labios
mayores
y
menores,
el
clítoris
y
la
parte
externa
de
la
vagina,
y
los
genitales
internos,
representados
por
el
resto
de
la
vagina,
el
útero,
las
trompas
de
Falopio
y
los
ovarios.
Entre
el
clítoris
y
la
vagina
desemboca
el
meato
uretral.
Los
labios
menores,
por
detrás
del
clítoris,
delimitan
un
espacio
llamado
vestíbulo.
La
vagina
es
un
tubo
que
se
orienta
hacia
arriba
y
atrás,
y
en
el
fondo
se
une
al
cuello
uterino
(cérvix);
entre
éste
y
la
vagina
se
forman
fondos
de
saco
(fórnix
anterior,
posterior
y
laterales).
La
entrada
de
la
vagina
es
el
introito
vaginal.
En
mujeres
vírgenes
se
puede
encontrar
un
repliegue
membranoso
que
ocluye
parcialmente
la
entrada
y
que
se
conoce
como
himen.
En
el
extremo
posterior
de
los
labios
menores
desembocan
las
glándulas
de
Bartolino.
El
útero
normalmente
está
en
una
posición
de
anteroversión,
formando
un
ángulo
recto
con
la
vagina.
Tiene
una
forma
de
pera
invertida
y
lo
forman
principalmente
el
cuerpo
y
el
cérvix.
En
cada
lado
del
cuerpo
del
útero,
en
el
ángulo
superior,
se
unen
las
trompas
de
Falopio.
Éstas
terminan,
en
el
otro
extremo,
en
unas
digitaciones
(fimbrias)
que
pueden
tomar
contacto
con
los
ovarios
para
recibir
el
óvulo.
El
peritoneo
cubre
el
cuerpo
uterino
parcialmente
en
su
cara
anterior
y
posterior
y,
al
continuar
hacia
el
recto,
deja
un
bolsillo
recto-‐uterino
o
fondo
de
saco
de
Douglas.
En
el
cuello
uterino
destaca
un
orificio
externo,
el
os
cervical.
El
interior
de
este
orificio
cervical
externo
está
cubierto
por
un
epitelio
columnar
y
el
resto
del
cuello,
por
un
epitelio
escamoso.
El
os
cervical
puede
tener
una
forma
circular
(en
nulíparas),
ovalada,
como
una
hendidura,
y
presentar
rasgos
cicatrizados
de
antiguas
laceraciones
(en
multíparas).
Los
anexos
comprenden
los
ovarios,
las
trompas
de
Falopio
y
las
estructuras
de
sostén
con
las
que
se
relacionan
(ligamento
redondo
y
ligamento
ancho).
Los
linfáticos
de
la
vulva
y
la
vagina
inferior
drenan
hacia
los
ganglios
inguinales,
y
los
linfáticos
de
los
genitales
internos
y
vagina
superior
drenan
hacia
los
ganglios
pélvicos
y
abdominales.
Examen
Ginecológico
Antes
de
efectuar
el
examen
ginecológico
es
necesario
adaptarse
a
la
situación
de
cada
paciente.
Es
normal
que
la
mujer
pueda
tener
algún
grado
de
temor,
más
aún,
si
es
primera
vez
o
si
en
otras
ocasiones
le
ha
resultado
doloroso.
Es
muy
importante
tranquilizar
a
la
paciente,
darle
las
explicaciones
que
puedan
ser
necesarias,
lograr
que
se
relaje
y
sienta
confianza.
Por
supuesto
la
sala
de
examen
debe
tener
privacidad.
Los
examinadores
hombres
conviene
que
estén
acompañados
por
una
asistente
femenina.
191
Se
debe
contar
con
una
mesa
ginecológica,
una
lámpara
con
luz
focal,
espéculos
vaginales
de
distinto
tamaño,
guantes,
jaleas
lubricantes
hidrosolubles
que
no
estén
contaminadas,
implementos
para
tomar
extendidos
cervicales
(Papanicolaou)
y
cultivos.
Los
espéculos
vaginales
son
instrumentos
de
metal
o
plástico,
formados
fundamentalmente
por
dos
hojas
y
un
mango.
Las
hojas
tienen
una
forma
como
pico
de
pato
y
se
pueden
separar
dentro
de
la
vagina
para
permitir
una
buena
visión
y
tomar
muestras.
Antes
de
intentar
usar
un
espéculo
es
necesario
familiarizarse
con
ellos
y
dominar
cómo
abrir
y
cerrar
sus
hojas.
Se
le
pide
a
la
paciente
vaciar
su
vejiga
antes
del
examen
y
que
se
quede
sin
su
ropa
interior.
Luego
se
coloca
en
la
mesa
en
posición
ginecológica
(posición
de
litotomía).
Según
el
tipo
de
estribos,
sus
piernas
podrán
quedar
apoyadas
en
los
talones
o
en
la
corva
(región
poplítea).
Los
muslos
quedan
flectados,
abducidos
y
en
rotación
externa.
Las
nalgas
deben
quedar
justo
en
el
borde
libre
de
la
mesa.
El
abdomen
y
la
parte
proximal
de
los
muslos
se
cubren
con
una
sabanilla,
aplastando
el
género
entre
las
piernas
de
modo
de
mantener
contacto
visual
cara
a
cara
con
la
paciente.
Se
debe
contar
con
una
buena
iluminación.
Los
instrumentos
y
las
manos
deben
estar
templadas.
Se
comienza
examinando
los
genitales
externos.
Las
manos
deben
estar
enguantadas,
especialmente
la
que
toca
directamente
los
genitales.Se
puede
tocar
primero
la
cara
interna
de
los
muslos
para
ubicar
a
la
paciente
que
se
está
comenzando
el
examen.
Se
debe
observar:
• caracteres
sexuales
secundarios
• desarrollo
del
clítoris
• desembocadura
de
la
uretra
• aspecto
de
los
labios
mayores
y
menores
• coloración
de
las
mucosas
• si
existe
alguna
lesión
o
abultamiento
localizado
anormal
Con
los
dedos
se
separan
los
labios
menores
para
observar
las
estructuras
del
vestíbulo.
Se
introduce
el
dedo
índice
en
la
vagina
lubricado
sólo
con
agua.
Mientras
no
se
hayan
tomado
las
muestras
cervicales
y
los
cultivos
no
conviene
usar
otros
lubricantes.
Esta
maniobra
permite
conocer
la
orientación,
largo
y
ancho
de
la
vagina
de
modo
de
poder
elegir
el
espéculo
más
adecuado
e
introducirlo
de
la
mejor
forma.
En
general,
la
posibilidad
de
producir
dolor
aumenta
al
ser
brusco,
usar
instrumentos
muy
gruesos
y
presionar
hacia
la
pared
anterior
donde
pasa
la
uretra.
Por
esto,
la
introducción
del
espéculo
y
de
los
dedos
se
efectúa
ejerciendo
más
presión
sobre
la
pared
posterior
de
la
vagina.
El
espéculo
vaginal
se
introduce
lubricado
sólo
con
agua
tibia.
La
punta
del
instrumento
se
acerca
al
vestíbulo
de
la
vulva
en
una
posición
oblicua.
Con
el
dedo
índice
y
medio
de
la
otra
mano
se
192
separan
los
labios
menores
ejerciendo
una
presión
hacia
los
lados
y
hacia
atrás.
Se
introduce
el
espéculo
ejerciendo
presión
sobre
la
pared
posterior
y
en
el
interior
de
la
vagina
se
gira
de
la
posición
oblicua
inicial
al
plano
horizontal.
Se
debe
tener
cuidado
de
no
pellizcar
los
labios
menores
ni
traccionar
pelos.
El
instrumento
debe
seguir
la
inclinación
hacia
dorsal
de
la
vagina.
Al
llegar
al
fondo,
se
abren
las
hojas
del
espéculo.
Éste
se
debe
ubicar
de
tal
modo
que
el
cuello
uterino
quede
claramente
a
la
vista.
A
veces,
es
necesario
retirarlo
un
poco
para
luego
reintroducirlo
o
cambiar
su
inclinación.
Una
vez
que
el
cérvix
está
a
la
vista,
se
deja
fija
la
apertura
del
instrumento.
Teniendo
una
buena
iluminación,
se
observan
las
características
de
las
estructuras
que
están
a
la
vista,
se
inspecciona
si
hay
secreciones
y
se
toman
las
muestras
que
correspondan.
En
el
cuello
cervical
se
observa
el
aspecto
de
la
mucosa,
formada
por
un
epitelio
columnar
en
el
os
externo
y
escamoso
alrededor.
Interesa
fijarse
en:
• Color
• Suavidad
de
las
superficies
• Si
existen
lesiones,
úlceras,
proliferaciones
anormales
• Cambios
de
coloración
localizados
Si
por
el
os
externo
sale
alguna
secreción
se
deben
tomar
muestras
para
su
estudio.
Las
cervicitis
mucopurulentas
se
deben
a
infección
por
Chlamydia,
Neisseria
gonorrhoeae
o
Herpes
simplex.
Uno
de
los
estudios
más
importantes
que
se
debe
efectuar
del
cuello
uterino
es
el
extendido
citológico
(tinción
de
Papanicolaou),
que
ha
permitido
disminuir
significativamente
la
incidencia
de
cáncer
de
esta
zona.
La
paciente
no
debe
estar
menstruando
ni
haber
tenido
relaciones
sexuales
o
usado
anticonceptivos
vaginales
en
las
24
a
48
horas
anteriores.
Con
una
espátula
especial
se
raspa
con
un
movimiento
circular
el
os
cervical
y
se
hace
un
extendido
que
luego
se
fija
para
enviarlo
al
laboratorio.
Lo
que
se
observa
son
las
características
de
las
células.
Este
examen
se
debe
efectuar
en
forma
anual.
Al
retirar
el
espéculo
vaginal
se
aprovecha
de
observar
las
características
de
las
paredes
de
la
vagina.
Es
necesario
soltar
la
fijación
que
mantenía
abiertas
las
hojas
y
retirarlo
con
delicadeza.
A
veces
debe
rotarse
un
poco
para
observar
zonas
que
estaban
ocultas
por
las
hojas
del
instrumento.
Examen
bimanual
Una
de
las
manos,
que
debe
estar
enguantada,
se
usará
para
efectuar
el
examen
pélvico.
Los
dedos
índice
y
medio
deben
estar
estirados,
el
anular
y
el
meñique
flectados,
y
el
pulgar
abducido.
Se
lubrican
los
dos
dedos
que
penetrarán
la
vagina
con
un
lubricante
soluble
en
agua
que
no
esté
contaminado
por
tactos
anteriores.
Si
el
lubricante
viene
en
un
tubo,
conviene
dejar
caer
una
cierta
cantidad
en
el
guante.
193
Los
dedos
índice
y
medio
entran
a
la
vagina.
A
la
entrada
se
abren
un
poco
los
labios
menores
con
los
otros
dedos.
Se
penetra
ejerciendo
más
presión
sobre
la
pared
posterior
que
la
anterior.
Se
debe
avanzar
hasta
palpar
el
cuello
cervical
y
los
fondos
de
saco
que
lo
rodean.
En
primer
lugar
se
identifican
las
características
del
cuello
uterino:
• Posición
• Tamaño
• Consistencia
• Movilidad
y
sensibilidad
a
los
movimientos
(Normalmente
la
movilización
del
cuello
no
debe
producir
dolor)
Para
efectuar
el
examen
bimanual,
teniendo
ya
introducidos
los
dedos
en
la
vagina,
se
pone
la
otra
mano
sobre
el
abdomen,
unos
centímetros
sobre
la
sínfisis
púbica,
y
se
presiona
tratando
de
enganchar
el
útero.
Se
trata
de
sentirlo
entre
las
dos
manos
-‐la
pélvica
y
la
abdominal-‐
y
se
precisa:
• Tamaño
(El
aumento
de
tamaño
del
útero
puede
deberse
a
un
embarazo,
un
tumor
benigno
—mioma-‐
o
un
cáncer)
• Forma
• Consistencia
• Inclinación
• Movilidad
y
dolor
que
se
pueda
generar
Si
el
útero
está
en
anteversión
(posición
normal),
se
apoyan
los
dedos
dentro
de
la
vagina
en
el
fórnix
anterior.
Si
está
en
retroversión
o
retroflexión,
conviene
que
se
apoyen
en
el
fórnix
posterior.
A
veces
el
útero
no
se
lograr
palpar
porque
la
paciente
es
obesa,
relaja
poco
su
musculatura
abdominal
o
el
útero
está
en
retroversión.
La
etapa
que
viene
a
continuación
es
desplazar
la
mano
abdominal
hacia
uno
de
los
lados
para
repetir
la
palpación
bimanual,
pero
ahora
tratando
de
palpar
los
anexos,
específicamente
los
ovarios.
Los
dedos
en
la
vagina
se
apoyan
en
el
fórnix
del
lado
que
se
examina.
Ante
una
masa
palpable
se
debe
precisar:
• Tamaño
• Forma
• Consistencia
• Movilidad
y
sensibilidad
Los
ovarios
normalmente
son
del
tamaño
de
una
almendra
y
después
de
la
menopausia
se
van
achicando.
No
siembre
se
logran
palpar.
Cuando
en
una
mujer
que
lleva
más
de
3
ó
4
años
de
su
menopausia
se
palpa
un
ovario,
debe
plantearse
la
posibilidad
de
un
quiste
o
un
tumor.
194
La
existencia
de
una
masa
en
un
anexo
puede
deberse
a
patología
ovárica,
embarazo
tubario
o
un
proceso
inflamatorio
en
la
trompa
de
Falopio.
Si
la
movilización
del
cuello
uterino
es
dolorosa
y
se
asocia
a
patología
en
un
anexo,
se
plantea
una
inflamación
pelviana
aguda
(ej.:
infección
por
gonococo
o
por
Chlamydias).
Ocasionalmente
se
efectúa
un
examen
bimanual
combinando
un
tacto
rectal
junto
con
la
mano
sobre
el
abdomen
(ej.:
en
mujeres
vírgenes
con
un
himen
muy
estrecho
o
en
ancianas
con
una
vagina
atrofiada).
Terminado
el
examen,
se
debe
identificar
las
muestras
que
se
hayan
tomado
para
enviarlas
al
laboratorio.
Mientras
tanto
la
paciente
se
ha
bajado
de
la
mesa
ginecológica
y
procede
a
vestirse.
Glosario:
genitales
externos,
genitales
internos,
clítoris,
vestíbulo,
vulva,
introito
vaginal,
himen,
fórnix,
cérvix,
glándulas
de
Bartolino,
posición
de
ántero-‐versión,
fondo
de
saco
de
Douglas,
os
cervical,
anexos,
espéculo,
posición
de
litotomía,
tinción
de
Papanicolaou,
examen
bimanual.
Anexitis:
inflamación
de
los
anexos
uterinos
(trompas
de
Falopio,
ovarios,
y
estructuras
de
sostén).
Cistocele
vaginal:
protrusión
de
la
pared
anterior
de
la
vagina
que
arrastra
a
la
vejiga.
Introito
vaginal:
entrada
de
la
vagina.
Rectocele
o
proctocele:
protrusión
de
la
pared
posterior
que
la
vagina
que
arrastra
al
recto.
Vestíbulo
vaginal:
espacio
en
la
vulva
por
detrás
de
clítoris,
entre
los
labios
menores.
Preguntas:
1. ¿Qué
estructuras
se
observan
en
los
genitales
externos?
2. ¿Qué
características
se
observan
en
el
cuello
uterino
y
qué
muestras
se
toman?
3. ¿Cómo
se
efectúa
el
examen
bimanual
del
útero
y
los
anexos?
195
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