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ACTUALIZACIÓN

Formas clínicas de infecciones

por enterobacterias
D. Gutiérrez Saborido, P. Pérez Guerrero, E. Ruiz Blasco e I. Ríos Holgado
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.

Palabras Clave: Resumen

- Enterobacterias La familia Enterobacteriaceae constituye un grupo muy numeroso y heterogéneo de bacilos gram-
- Formas clínicas negativos. Se encuentran en el suelo, el agua o la vegetación; algunos forman parte de la flora in-
- Infección entérica testinal de la mayoría de los animales y del hombre. Algunos miembros de esta familia se conside-
ran patógenos primarios, ya que siempre se asocian a enfermedad cuando se aíslan en muestras
clínicas, otros, sin embargo, forman parte de la flora comensal normal y pueden causar infeccio-
nes oportunistas. La variedad de cuadros clínicos que son capaces de producir engloba desde for-
mas puramente entéricas a otras extraintestinales como infecciones urinarias, respiratorias o bac-
teriemias. Se caracterizan por su capacidad de adaptación de forma extraordinaria a la acción de
los antimicrobianos, lo que hace que el tratamiento de estos gérmenes se esté convirtiendo en un
reto actual.

Keywords: Abstract
- Enterobacteriaceae Clinical manifestations of enterobacteria infections
- Clinical forms
Enterobacteriaceae are the most numerous and diverse group of Gram-negative bacilli. They are
- Enteric infection found in soil, water or vegetation, some are part of the normal intestinal flora of most animals and
man. Some members of this family are considered primary pathogens as they always are
associated with disease when isolated in clinical samples, others however are part of the normal
commensal flora and have been implicated in opportunistic infections. The variety of clinical
conditions includes purely enteric infections and other extraintestinal processes as urinary tract
infections, bacteremia or pneumonia. They are characterized by their ability to adapt to
antimicrobial action, which makes the treatment of these bacteria an ongoing challenge.

Introducción los principales síndromes infecciosos producidos por entero-

bacterias.
La familia Enterobacteriaceae engloba diferentes géneros co-
lonizadores habituales del intestino humano y ocasional-
mente de la piel o mucosas de forma transitoria. En los hos-
Enfermedad entérica
pitales y en instituciones sanitarias asociadas a los cuidados
de pacientes crónicos esta forma de colonización puede ser Enfermedad entérica por Escherichia coli
seleccionada tanto por el uso de antibioterapia como por la
gravedad clínica o la permanencia prolongada en dichos cen- Escherichia coli (E. coli) es uno de los gérmenes implicados con
tros, lo que puede conducir a una infección posterior por más frecuencia en infecciones en los seres humanos. Es la
dichos gérmenes. En la presente actualización analizaremos especie coliforme aerobia predominante en el colon sano.

Medicine. 2014;11(55):3283-90 3283

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)

Puede dar lugar a infecciones entéricas, urinarias, de líquido
cefalorraquídeo (LCR), tejido pulmonar o torrente sanguí-
neo.
Entre las cepas de E. coli causantes de síndromes diarrei-
cos se describen al menos 5 patotipos diferentes (tabla 1).
Escherichia coli enterotoxigénica
E. coli enterotoxigénico (ETEC) es la principal causa de dia-
rrea en zonas tropicales, afectando sobre todo a niños meno-
res de 3 años. Se aprecia un descenso de su incidencia con la
edad, debido principalmente al desarrollo de inmunidad a los
factores que propician la colonización en el intestino, como
las adhesinas o fimbrias. Es el fundamental agente productor
de la diarrea del viajero.
El cuadro clínico es provocado por la acción de 2 tipos
de toxinas: una termolábil (LT) y otra termoestable (ST)1.
Suele provocar una diarrea de intensidad variable, desde leve
a grave (tipo colérico), pudiendo producir, especialmente en
determinados grupos poblacionales más susceptibles como
niños pequeños o ancianos con comorbilidad, cuadros de
deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico que pueden
conducir a la muerte en algunos casos. El periodo de incuba-
ción es variable (varias horas a 2 días) y los síntomas funda-
mentales son diarrea acuosa, espasmos abdominales, astenia,
náuseas y vómitos ocasionales, así como febrícula. Este cua-
dro suele estar autolimitado a 1-5 días, aunque se han descri-
to casos de hasta 2 semanas de duración.
El tratamiento fundamental de la diarrea del viajero se
sustenta en la hidratación con soluciones orales para la repo-
sición de pérdidas hidroelectrolíticas. El uso de antibióticos
sólo estaría recomendado en cuadros de moderados a graves
y se realizaría con ciprofloxacino, rifaximina o azitromicina
(siendo esta última de elección en aquellas zonas donde se
describe una mayor resistencia a quinolonas como es el Su-
deste Asiático)2. El tratamiento no debe prolongarse más allá
de los 3 días, excepto con azitromicina que podría emplearse
una única dosis de un gramo.
Escherichia coli enterohemorrágica y productora de toxina Shiga
Las cepas de E. coli enterohemorrágica y productora de toxi-
na Shiga (ECEH-ECTS) se caracterizan por la producción
de toxina Shiga o similar. Esta toxina es casi idéntica a la
producida por las cepas de Shigella spp., y determina la apa-
rición de diarrea hemorrágica y, de forma menos frecuente,
del síndrome hemolítico-urémico (SHU).
La diarrea se manifiesta de modo más frecuente como
una colitis hemorrágica; aunque en los primeros días del cua-
dro la diarrea puede no ser sanguinolenta, acaba progresando
y aparece el contenido hemorrágico con el paso de los días.
Además puede aparecer dolor abdominal y leucocitos en he-
ces; no suele existir fiebre. La cepa O157:H7 se ha asociado
a cuadros más graves; se han descrito otras cepas diferentes
que pueden producir asimismo casos graves como O104:H4,
responsable de un brote en Alemania en 20113. En la mayoría
de las ocasiones la diarrea se autolimita a 5 a 10 días. El por-
centaje de pacientes con diarrea que acaban precisando ser
hospitalizados es del 43-64 % y la mortalidad del 1-2 %,
aunque esta cifra es más elevada en pacientes ancianos, situa-
ciones de inmunodepresión o en aquellos que acaban desa-
rrollando un SHU4.
El SHU es la complicación sistémica más temida de
ECEH. La cepa O157:H7 ha sido la más frecuentemente
asociada a la aparición del SHU en Estados Unidos4, aunque
otras cepas tienen una mayor frecuencia en otros países5.
Suele presentarse de 5 a 10 días después del comienzo de la
diarrea y se caracteriza por la aparición de insuficiencia renal
aguda, anemia hemolítica microangiopática y trombocitope-
nia. Se desarrolla en el 6 al 9 % de los pacientes con infec-
ción por ECEH, siendo más común su desarrollo en meno-
res de 10 años (en torno al 15 % de los casos)6. Es la causa
más frecuente de insuficiencia renal aguda infantil en Esta-
dos Unidos, produciendo la muerte en un 5 % de los pacien-
tes7,8. La insuficiencia renal suele ser grave, precisando diáli-
sis en el 50 % de los casos. Es posible que el cuadro clínico
deje secuelas en forma de hipertensión, proteinuria o reduc-

TABLA 1
Características de los diferentes patotipos de E. coli que producen diarrea

Patotipo Epidemiología Periodo de Datos clínicos Duración Tratamiento Observaciones

incubación
ECET Agua y alimentos Pocas horas hasta Diarrea acuosa 4 a 5 días Hidratación y reposición Principal causa de diarrea del
contaminados. Principal causa 2 días aguda hidroelectrolítica. Antibioterapia con viajero. Producido por 2 tipos de
de diarrea en países en vías ciprofloxacino, rifaximina o toxina: TL y TE
de desarrollo azitromicina solo en casos
moderados o graves. Loperamida
ECEH-ECTS Alimentos y agua 3 a 4 días Diarrea acuosa y 5 a 10 días Tratamiento hidroelectrolítico y de Las cepas 0157:H7 y 0104:H4 formas
contaminados. Diseminación sanguinolenta soporte en el caso de SHU. Diálisis. más graves. Se asocia a aparición
entre personas. Principal Antibióticos y agentes que frenan la de SHU
causa de diarrea hemorrágica motilidad intestinal contraindicados
en países desarrollados
ECEI Alimentos contaminados. 3 a 4 días Diarrea acuosa o 7 a 10 días Similar a ECET. Diferenciar de ECTS Similar a cepas de Shigella
Brotes en países disentería
desarrollados
ECEP Transmisión de persona a 1 a 2 días Diarrea aguda 5 a 15 días. A veces Antibióticos indicados para cuadros Tratamiento antibiótico guiado por
persona. Causa importante de grave y vómitos. varias semanas graves o persistentes. Tratamiento antibiograma (a menudo
diarrea infantil en países en Heces pueden hidroelectrolítico. resistencias)
vías de desarrollo contener moco
ECEA Modo de transmisión Desconocido Diarrea mucosa, a En ocasiones Antibióticos parecen indicados en la Causa emergente de diarrea del
desconocida. Causa grave de menudo persistente semanas diarrea del viajero y en enfermos viajero. Suele afectar a pacientes
diarrea crónica en países en con infección por el VIH. Escasa con infección por el VIH.
vías de desarrollo evidencia en la literatura
ECEA: Escherichia coli enteroadherente; ECEH-ECTS: Escherichia coli enterohemorrágica-Escherichia coli productora de toxina Shiga; ECEI: Escherichia coli enteroinvasiva; ECEP:
Escherichia coli enteropatógena; ECET: Escherichia coli enterotoxigénica; SHU: síndrome hemolítico urémico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

3284 Medicine. 2014;11(55):3283-90

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FORMAS CLÍNICAS DE INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS
ción del filtrado glomerular8. El tratamiento de esta entidad
se basa en la estabilización hemodinámica, fluidoterapia, an-
tihipertensivos y soporte transfusional cuando sea necesario.
El uso de diálisis es frecuente en el SHU, sin embargo, a
diferencia de un cuadro similar, la púrpura trombótica trom-
bocitopénica, la plasmaféresis no aporta beneficios3. En algu-
nas series publicadas en la literatura se ha asociado el trata-
miento antibiótico y antiespasmódicos con un mayor riesgo
de desarrollo de SHU, por lo que no se recomienda7.
Escherichia coli enteroinvasiva
E. coli enteroinvasiva (ECEI) produce una invasión de las cé-
lulas de la mucosa intestinal, a diferencia de otros patotipos.
Es poco frecuente y comparte muchas características comu-
nes tanto genéticas como clínicas con Shigella spp., de la que
lo diferencia la necesidad de un inóculo mayor para producir
la enfermedad9. El periodo de incubación es similar a otros
patotipos (3-4 días). Produce una diarrea sanguinolenta con
moco en heces, fiebre elevada y presencia de leucocitos en
heces. Suele desaparecer a los 7-10 días de forma espontánea.
Escherichia coli enteropatógena
Es una causa de diarrea poco frecuente en la actualidad en
países desarrollados, aunque aún lo es en países en vías de
desarrollo. Suele afectar de forma principal a niños recién
nacidos o de corta edad, habiéndose descrito brotes hospita-
larios en el pasado3. Produce una diarrea autolimitada, aun-
que prolongada, que puede llegar a varias semanas de dura-
ción. Las heces suelen contener moco pero no sangre.
Escherichia coli enteroagregada
E. coli enteroagregada (ECEA) suele afectar a niños en países
en vías de desarrollo, aunque también se han descrito formas
clínicas en países desarrollados. Es una causa frecuente de
diarrea del viajero y se asocia también a pacientes con infec-
ción por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)10.
Produce una diarrea acuosa de larga evolución que puede
conducir a malnutrición.
Enfermedad entérica por Salmonella spp.
La afectación entérica por diferentes especies de Salmonella no
typhi es habitualmente en forma de enterocolitis inespecífica y
similar a otros patógenos intestinales. Según datos aportados
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el periodo
2001-2005, los serotipos implicados con más frecuencia a ni-
vel mundial fueron S. enteritidis (65 % de aislamientos), segui-
do de S. typhimurium y S. newport (12 y 4 %, respectivamen-
te)11. El periodo de incubación es de 6 a 48 horas después de
la ingesta del agua o alimento contaminado, dando lugar al
cuadro clínico caracterizado por diarrea acuosa, cuyas heces
pueden contener moco o sangre. Suele asociarse a dolor abdo-
minal y náuseas, aunque los vómitos no son característicos. Es
común la fiebre elevada de hasta 40 ºC que puede mantenerse
los primeros 3 días. La diarrea suele cesar a los 5-7 días, salvo
en individuos con cierta predisposición como pacientes mal-
nutridos, sida y otros estados de inmunodepresión en los que
puede alcanzar las 2 semanas de duración12.
La fiebre entérica o tifoidea, otra de las formas de pre-
sentación de infección por Salmonella spp., está producida
comúnmente por Salmonella typhi; Salmonella paratyphi pro-
duce un cuadro clínico similar aunque de menor intensi-
dad12. Tras un periodo de incubación prolongado, en ocasio-
nes hasta 3 semanas, se produce una fiebre elevada que se
mantiene a partir de los primeros días. Suele aparecer clínica
abdominal consistente en dolor o distensión, así como cam-
bios en el hábito intestinal, produciendo generalmente dia-
rrea leve en los primeros días y estreñimiento a continua-
ción. Es frecuente la aparición de una sintomatología
asociada a la afectación del sistema nervioso central como
confusión, delirio y, en cuadros más graves, síntomas psicóti-
cos. En la exploración física es característica la bradicardia
relativa a pesar de la fiebre elevada, la existencia ocasional de
hepatoesplenomegalia o la aparición de exantema en tronco
y abdomen maculopapular asalmonado hasta en el 30 % de
los casos, a partir de la segunda semana de la fiebre13. Es
frecuente la elevación de las transaminasas y la leucopenia.
Sin tratamiento alcanza las 4 semanas de duración, pudiendo
presentar complicaciones locales como hemorragia o perfo-
raciones intestinales, o por diseminación e infección por Sal-
monella en otras localizaciones (colecistitis, endocarditis,
neumonía).
El estado de portador asintomático es más frecuente en
determinados tipos de huésped como mujeres, ancianos y
pacientes con patología de vía biliar. El germen suele acan-
tonarse en los cálculos biliares, pudiendo excretar Salmonella
por las heces14.
El tratamiento de la fiebre entérica se ha convertido en
un desafío en las últimas décadas debido al desarrollo de
multirresistencia a los antibióticos habituales, siendo impor-
tante el conocimiento de los patrones de resistencia locales13.
El tratamiento de primera línea recomendado es, en el caso
de cepas sensibles, una fluorquinolona durante 5-7 días, pu-
diendo aumentar el tiempo de tratamiento a los 10-14 días
en las formas graves12. En las zonas con alto índice de resis-
tencia a quinolonas se emplea una cefalosporina de tercera
generación o la azitromicina como tratamiento de elección12.
La gastroenteritis por Salmonella no precisa tratamiento an-
tibiótico, salvo en los pacientes con un mayor riesgo de de-
sarrollar enfermedad invasiva como son los neonatos, mayo-
res de 50 años, inmunodeprimidos o portadores de prótesis
articulares, valvulares o injertos vasculares11. El tratamiento
del estado del portador crónico se realiza con amoxicilina,
ampicilina, ciprofloxacino o trimetoprim-sulfametoxazol du-
rante meses, precisando de una colecistectomía si existe co-
lelitiasis12,13.
Enfermedad entérica por Shigella y Yersinia spp.
Ambos gérmenes producen una enterocolitis invasiva carac-
terizada por fiebre elevada, diarrea sanguinolenta con moco
en las heces, así como tenesmo. El dolor suele ser intenso y,
en el caso de Yersinia (Y. enterocolitica o pseudotuberculosis), en
ocasiones predominante en fosa ilíaca derecha cuando hay
afectación en forma de ileítis o adenitis mesentérica, debien-
do establecerse un diagnóstico diferencial con la apendicitis
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
Fig. 1. Colonias de Esche-
richia coli procedentes de
un paciente con infección
urinaria, creciendo en
agar MacConkey.
aguda. El cuadro clínico producido por ambos gérmenes
suele autolimitarse a los 7 días, aunque en el caso de Yersinia
spp. puede alcanzar las 3 semanas de duración.
Infecciones genitourinarias
Aunque la colonización más frecuente de las enterobacterias
es el tracto gastrointestinal, el aparato genitourinario es el
lugar donde con más frecuencia producen infección. Suelen
ser cepas que colonizan el intestino y que de forma mecánica,
fundamentalmente por arrastre, alcanzan la vejiga. Las infec-
ciones del tracto urinario (ITU) son una causa muy frecuen-
te de atención sanitaria, ocupando el segundo lugar tras la
infección de las vías respiratorias inferiores como causa de
hospitalización14,15. Se clasifican en función del lugar de la
infección (cistitis, pielonefritis, ITU asociado a sondaje) así
como en relación con el hospedador que puede ser más o
menos susceptible a la misma (inmunodeprimido, anciano,
embarazada).
El germen que con más frecuencia produce ITU de for-
ma global y con independencia de los distintos subgrupos es
E. coli16,17. Este hecho sigue observándose en el subgrupo de
ITU complicadas, aunque son relativamente más prevalentes
otras enterobacterias, a diferencia de las de adquisición comu-
nitaria17 (fig. 1). Un problema cotidiano es el del aumento de
la resistencia a antimicrobianos que suele producirse en de-
terminados subgrupos de pacientes como son los portadores
de sonda vesical permanente, pacientes con lesiones medula-
res y aquellos que reciben tratamientos antibióticos prolon-
gados. Este hecho hace que, por un lado, las enterobacterias
adquieran determinados mecanismos de resistencia a los an-
tibióticos como la producción de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE)18 y, por otro, que otros bacilos gramnega-
tivos, fundamentalmente no fermentadores como Pseudomona
aeruginosa o Acinetobacter baumanii, sean cada vez más fre-
cuentes19. Proteus mirabilis se sitúa en tercer lugar como agen-
te productor de infecciones urinarias de la comunidad; sin
embargo, su importancia relativa es aún mayor en los casos de
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Fig. 2. Litiasis vesical pro-
cedente de paciente con
infección urinaria por Pro-
teus mirabilis.
ITU complicada20; su capacidad para producir ureasa que hi-
droliza la urea a amoniaco conlleva una alcalinización urina-
ria y, por consiguiente, facilita la formación de cálculos de
estruvita y de carbonato-apatita (fig. 2). Otra característica
de las especies de Proteus es la formación de biofilms en sondas
vesicales, así como la capacidad de destrucción del parénqui-
ma renal. Debe sospecharse este germen en pacientes con
infección urinaria y una alcalinidad en las muestras de orina
no explicable por otras causas20.
El tratamiento de las distintas formas de infección urina-
ria se sustentará, como en otras situaciones, en el patrón de
resistencias a antibióticos locales (tabla 2)21.
Infección respiratoria
A diferencia de la infección del tejido urotelial o gastrointes-
tinal, la infección del tejido pulmonar por enterobacterias se
produce de forma oportunista. Es una entidad poco frecuen-
te a nivel extrahospitalario pero se sitúa entre los agentes más
frecuentes de neumonía nosocomial22. Aunque la vía de ad-
quisición es variada, la colonización de la orofaringe y poste-
rior microaspiración del contenido de la misma es el meca-
nismo patogénico fundamental. Dicha colonización tiene
relación directa con el uso de antimicrobianos de amplio
espectro y la gravedad clínica del hospedador23. El cuadro
clínico habitual en el caso de E. coli suele ser el de una bron-
coneumonía con afectación frecuente de los lóbulos inferio-
res, pudiendo asociar empiema o necrosis hística. En el caso
de Klebsiella spp. se asocia clásicamente a neumonía lobular
que, si bien puede aparecer en la comunidad, suele afectar a
un grupo de huéspedes con cierto grado de inmunosupresión
o enfermedades subyacentes como alcohólicos, diabéticos o
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)23,24. Es característica la destrucción del parénquima
pulmonar con imágenes de cavitación, empiema o abscesos,
proporcionando desde el punto de vista radiológico una ima-
gen de “cisura abombada” por el componente de edema de la
cisura. Este fenómeno parece deberse a la acción de citotoxi-
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FORMAS CLÍNICAS DE INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS

TABLA 2 racilina/tazobactam o un carbape-

Tratamiento de la infección urinaria
nem antipseudomónico asociado o
Cistitis no a ciprofloxacino o amicacina,
Elección Alternativa
modificando después el tratamiento
No complicada, mujer joven y no Fosfomicina-trometanol 3 g dosis Ciprofloxacino 250 mg/12 h x 3 días,
en función del antibiograma del
embarazada única. Nitrofurantoína: 50-100 mg/6-8 h levofloxacino 500 mg/24 h x 3 días, germen aislado. En el caso de neu-
x 5 días cefixima 400 mg/día x 3 días,
amoxicilina/clavulánico 500/125 mg monía por enterobacterias produc-
cada 8 h x 5 días, cefuroxima 500
mg/12 h x 5 días
tora de BLEE, el tratamiento de
elección sería ertapenem22.
Complicada (pacientes Tratar 5-7 días. Cultivo
institucionalizados, embarazadas, La afectación de senos parana-
inmunocomprometidos, gérmenes
multirresistentes) sales es una forma menos frecuente
Hombres Tratar 7 o más días. Descartar uropatía de infección por gérmenes entéri-
obstructiva o prostatitis. Cultivo. cos. Suele ser de aparición nosoco-
Pacientes con sonda urinaria Sustitución o retirada de la sonda mial, asociada a ventilación mecá-
vesical. Tratar 7 días. Cultivo
nica. Se han implicado diversas
Pielonefritis aguda
enterobacterias como E. coli, Kleb-
Elección Alternativa siella spp. o Proteus spp.26.
Sin criterios de gravedad Ciprofloxacino 500 mg/12 horas x 7 días Ciprofloxacino 500 mg/12 h x 7 días o
o levofloxacino 750 mg/día x 5 días (si levofloxacino 750 mg/día x 5 días
tasa de resistencia a fluorquinolonas
es menor al 10 % y no antibioterapia
previa).
Infección
Ceftriaxona 1 g iv. Inicial y amoxicilina/ abdominopélvica
clavulánico 500/125 mg cada 8 horas o
2.000/125 cada 12 h x 10 días. Cefixima
400 mg/día x 10 días (si tasa de La capacidad de infectar la cavidad
resistencia a fluorquinolonas es mayor
al 10 % y no antibioterapia previa) abdominopélvica es prácticamente
Con criterios de gravedad y Ceftriaxona 1-2 g/día (si comunitaria y Amoxicilina/clavulánico 1 g/125 mg común a todas las especies de ente-
estabilidad hemodinámica (tratar no hay riesgo de uropatógenos cada 8 horas o aztreonam 3-6 g/día (si robacterias. Estas suelen asociarse
hasta apirexia, desescalamiento productores de BLEE en la comunidad) comunitaria y no hay riesgo de
precoz y completar 2 semanas) uropatógenos productores de BLEE en a otros gérmenes entéricos como
Ertapenem 1 g/24 h (si comunitaria y la comunidad). Imipenem 2 g/día o
hay riesgo de uropatógenos meropenem 1,5-3 g/día o aztreonam 3-6 los que forman la flora anaerobia.
productores de BLEE1 en la
comunidad)
g/día ± amicacina 15 mg/kg/día Se ha aislado E. coli en diferentes
(nosocomial o sondado con riesgo de
Cefepime 2-4 g/día o ceftazidima (3-6 g/ multiresistencia) procesos infecciosos que afectan a
día) o Piperacilina-tazobactam (4/0,5 g
cada 6 h) ± amicacina 15 mg/kg/día
diversos órganos intraabdominales
(nosocomial y en paciente sondado) como diverticulitis, apendicitis,
Sepsis grave o shock séptico Imipenem 500 mg/8 h o meropenem Aztreonam (3-6 g/día) + amicacina abscesos viscerales (hepático, es-
0,5-1 g/8 h + ampicilina (12 g/día)+
amicacina (15 mg/kg/día)
(15 mg/kg/día) + vancomicina o
linezolid plénicos, pancreáticos), así como a
serosas (peritonitis bacteriana es-
pontánea, peritonitis asociada a
nas producidas por la bacteria y aparece en otras neumonías diálisis peritoneal)27. Klebsiella spp. produce un espectro de
por gramnegativos. Sin embargo, son mucho más frecuentes manifestaciones infecciosas abdominales muy similar a Esche-
los cuadros más leves como bronquitis o bronconeumonía
por K. pneumoniae nosocomial (fig. 3). K. oxytoca también
produce cuadros similares fundamentalmente de origen no-
socomial.
Otras enterobacterias que también pueden producir in-
fecciones respiratorias de forma menos frecuente como Pro-
teus spp., Citrobacter spp., Serratia spp. o Enterobacter spp. sue-
len ser de aparición nosocomial y en un gran número de las
ocasiones asociadas al uso de ventilación mecánica invasi-
va22,25. La mortalidad suele ser elevada, debido fundamental-
mente a la mala situación clínica del hospedador. Dado que la
mayoría de las enfermedades respiratorias por enterobacte-
rias se produce en medio hospitalario, el tratamiento antibió-
tico se guiará según el perfil de resistencias local y guiado
posteriormente por el antibiograma del germen. Cuando
ocurre en la comunidad o los primeros días de ingreso se re-
comienda el uso de cefalosporinas de tercera generación o
fluorquinolonas24. Cuando el tiempo transcurrido de hospita-
lización es mayor y hay otros factores de riesgo para multirre-
sistencia, se emplean empíricamente cefalosporinas de cuarta Fig. 3. Neumonía en lóbulo inferior derecho producida por K. pneumoniae en
o de tercera generación con actividad antipseudomona, pipe- paciente ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)
richia coli. Se ha descrito de forma reciente una variante de
K. pneumoniae llamada hvKP, implicada en la producción
de abscesos hepáticos en enfermos procedentes del medio
extrahospitalario. Se caracteriza por afectar a personas sin
patología hepatobiliar previa, con un curso clínico agresivo y
capacidad para producir complicaciones metastásicas a dis-
tancia28, entre otras en el ojo o el sistema nervioso central. La
aparición de abscesos hepáticos también es común con otros
gérmenes como Salmonella spp. o especies enteropatógenas
de Yersinia o Proteus spp.
Serratia spp. se ha implicado en infecciones intraabdomi-
nales, peritonitis tras manipulación quirúrgica o en la infec-
ción de determinados dispositivos como sistemas de drenaje
de la vía biliar14.
Bacteriemia por enterobacterias
La bacteriemia por gramnegativos es un problema principal
tanto en pacientes hospitalizados como en pacientes institu-
cionalizados en residencias o asilos. En el caso de pacientes
hospitalizados, el porcentaje de bacteriemia por enterobacte-
rias se ha mantenido estable en los últimos años en torno al
25 % según el Sistema Nacional de Detección de Infección
nosocomial (NNIS) de Estados Unidos29. A nivel europeo, el
Sistema de Detección de Resistencia Antimicrobiana mues-
tra que las enterobacterias son responsables de un 40 % de
bacteriemias30.
En bacteriemias producidas en la comunidad es mayor la
participación de enterobacterias, siendo el lugar de origen
más frecuente de las mismas el tracto urinario, seguido del
tracto respiratorio o abdomen en contra de lo que ocurre a
nivel hospitalario, donde la bacteriemia por catéter tiene un
papel más predominante31. Se han descrito como factores
predisponentes la diabetes, la insuficiencia hepática, los pa-
cientes en hemodiálisis o el tratamiento crónico con gluco-
corticoides31.
Los agentes causantes de dicha bacteriemia difieren tam-
bién según suceda a nivel hospitalario o comunitario. En la
comunidad, E. coli y Klebsiella pneumoniae son los más fre-
cuentes31; sin embargo a nivel nosocomial y sobre todo en
unidades como la de Cuidados Intensivos, la importancia de
otras enterobacterias y de bacilos gramnegativos no fermen-
tadores como P. aeruginosa o A. baumanii aumenta31. Ello se
debe, entre otras razones, al uso extendido de antibioterapia
de amplio espectro y a la colonización de la piel o las muco-
sas por estas bacterias.
Habitualmente las bacteriemias por gérmenes entéricos
suelen producirse a partir de un foco primario infeccioso que
suele ser identificable por la historia clínica y un examen clí-
nico riguroso. La excepción la constituyen los pacientes es-
plenectomizados o con neutropenia profunda y mucositis
tras quimioterapia. En ellos puede no detectarse un origen
primario del cuadro infeccioso.
La bacteriemia por E. coli tiene su origen más frecuente
en el aparato urinario, sobre todo en casos de obstrucción al
flujo de orina o cuando existe instrumentación o manipula-
ción, como por ejemplo con sondas vesicales32. En el caso de
K. pneumoniae, también el origen urinario es el más frecuen-
3288 Medicine. 2014;11(55):3283-90
te, seguido por el aparato respiratorio31. La infección urina-
ria suele ser el punto de partida de bacteriemia por otras
enterobacterias como Proteus spp., Citrobacter spp. o Morga-
nella spp. Enterobacter spp. puede producir contaminación de
fluidos de administración intravenosa como hemoderivados,
fármacos o líquidos de lavado de catéteres, siendo necesario
pensar en esta posibilidad en el caso de que no se detecte un
origen de la bacteriemia.
En el tratamiento de la bacteriemia por enterobacterias
se tendrá en cuenta el posible foco de partida y la posibili-
dad de resistencia antimicrobiana, fundamentalmente de
cepas productoras de BLEE. Este riesgo aumenta en pa-
cientes sometidos a múltiples manipulaciones, estancia hos-
pitalaria prolongada o antibioterapia previa. En estos casos
se recomiendan carbapenemes en casos graves, especial-
mente ertapenem; en bacteriemias con poca carga bacteria-
na como las de origen urinario, el empleo de piperacilina-
tazobactam asociado o no a aminoglucósido33, aunque estas
recomendaciones dependen del patrón de resistencias de
cada hospital.
Infección del sistema nervioso central
Esta forma de presentación es menos habitual en el adulto
que en el neonato. Sobre todo en los menores de un mes, es
una de las causas fundamentales de meningitis, siendo E. coli
el germen más frecuente en este grupo de edad, junto a es-
treptococos del grupo B34. Existe una fuerte relación con la
presencia del antígeno K1 en la meningitis del neonato, algo
que no ocurre en otras formas clínicas34. En el adulto la me-
ningitis por enterobacterias es mucho menos frecuente, y
suele producirse cuando existe el antecedente de un trauma-
tismo craneoencefálico, craneotomía o en otros procedi-
mientos neuroquirúrgicos.
Infección de la piel y partes blandas
La presencia de enterobacterias es mayor en determinadas
infecciones cutáneas de naturaleza clásicamente polimicro-
biana como serían las úlceras por presión, úlceras en los
miembros inferiores en pacientes diabéticos, quemaduras
extensas, úlceras isquémicas o neuropatías periféricas gra-
ves14. En la infección de determinadas localizaciones, como
el periné o la zona axilar, se ha descrito una mayor frecuencia
de gérmenes entéricos como agentes causales. Este hecho es
especialmente importante en determinados grupos de pa-
cientes con un mayor riesgo para gérmenes menos habituales
como son los pacientes neutropénicos, donde las enterobac-
terias son agentes patógenos habituales35.
Son agentes causales frecuentes de infección de la herida
quirúrgica en determinadas localizaciones, como en cirugías
abdominopélvicas, fundamentalmente cuando existe una
apertura de peritoneo o de víscera hueca. E. coli produciría el
10 % de las infecciones de herida quirúrgica, describiéndose
así mismo infecciones por otras especies de enterobacterias
de forma algo menos frecuente como Serratia, Klebsiella, Pro-
teus o Citrobacter35.
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FORMAS CLÍNICAS DE INFECCIONES POR ENTEROBACTERIAS
La infección muscular o piomiositis, más frecuente en
climas tropicales, suele afectar de forma predominante a la
musculatura de las piernas. El agente productor más fre-
cuente es Staphylococcus aureus, aunque se han descrito casos
de infección por E. coli, Klebsiella spp. o Proteus spp.
Infecciones osteoarticulares
La forma más frecuente de afectación ósea de las enterobac-
terias se produce por un mecanismo de contigüidad a partir
de una infección de las partes blandas adyacentes, sobre todo
úlceras crónicas. La forma de diseminación hematógena es
habitual en el caso de Salmonella spp. o E. coli, produciendo
este último fundamentalmente infección de cuerpos verte-
brales. La infección ósea por Salmonella se relaciona estre-
chamente con la afectación subyacente por drepanocitosis,
siendo en este caso el germen más implicado.
La artritis séptica por gérmenes entéricos suele ser más
frecuente en pacientes ancianos o frágiles, inmunodeprimi-
dos, con artritis reumatoide o portadores de sonda vesical
permanente o de catéteres intravasculares36. En el caso de las
infecciones protésicas articulares se estima que las entero-
bacterias justifican hasta un tercio de los casos, siendo el ger-
men más implicado E. coli, con un 11 % de los casos, seguido
de otras especies como Proteus, Enterobacter y Serratia37. La
clínica suele comenzar en los primeros meses tras la coloca-
ción del implante articular y se caracteriza por una artritis de
curso agresivo similar a la producida por S. aureus.
La infección entérica por Salmonella typhimurium, Yersi-
nia enterocolitica, Shigella flexneri o Campylobacter jejuni se ha
implicado en la aparición posterior de artritis reactiva o sín-
drome de Reiter.
Infección asociada a catéter intravascular
A pesar de que los gérmenes más implicados son los que co-
lonizan la piel circundante como los estafilococos, se ha ob-
servado en los últimos años un aumento de la frecuencia de
detección de gérmenes gramnegativos en estas infecciones
asociadas a catéteres, alcanzando en algunas series el 40 % del
total38. Este aumento se relaciona directamente con la mayor
complejidad de los pacientes, una mayor estancia hospitalaria
y el uso cada vez más extendido de antibioterapia de amplio
espectro. Entre los factores de riesgo descritos asociados a la
infección por gramnegativos multirresistentes destaca la pre-
sencia de neutropenia, sepsis grave, inserción del catéter fe-
moral y la colonización o infección previa por gérmenes
gramnegativos multirresistentes39. En un estudio reciente
realizado en nuestro país, se recogieron un total de 1.129 epi-
sodios de bacteriemia asociada a catéter desde 1991 a 2008. El
15 % estuvo producido por enterobacterias, llegando al 40 %
en el último periodo del estudio. Klebsiella spp. fue el germen
aislado con más frecuencia (se consideró responsable del 5 %
de los episodios), seguido por E. coli, Enterobacter spp. y Serra-
tia spp.37. La infección por gérmenes entéricos se asocia a la
formación de una biopelícula en muchos de ellos, lo que difi-
culta un tratamiento conservador, aunque hay cada vez más
experiencia en tratamiento antibiótico con sellado del caté-
ter39.
Endocarditis e infección vascular
La endocarditis por enterobacterias es una entidad muy poco
frecuente, afectando casi exclusivamente a pacientes con val-
vulopatía previa. Salmonella enteritidis es la especie de Salmo-
nella que produce endocarditis de forma más frecuente, afec-
tando sobre todo a usuarios de drogas por vía parenteral con
valvulopatía tricúspide previa. Se han descrito endocarditis
por K. pneumoniae, K. oxytoca, Serratia marcescens y Yersinia
enterocolitica.
En los pacientes con bacteriemia por Salmonella spp. es
común la afectación de la aorta (aortitis) habitualmente con
patología previa aterosclerótica o de otro origen. Los ancia-
nos, lactantes, enfermos con procesos hemolíticos crónicos,
neoplasias hematológicas, histoplasmosis diseminada, infec-
ción por el VIH o esquistosomiasis hepática presentan un
mayor riesgo de bacteriemia por este germen40.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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