CURSO DE ESPECIALISTA EN CLINICA MEDICA Y MEDICINA INTERNA

CECLIMI SAM
ACTUALIZACIÓN EN NEUMONOLOGIA CLINICA Y CRITICA

Trauma de Tórax

Federico J. Bottaro
Jefe de Servicio de Emergencias
Departamento de Clínica Médica – Hospital Británico
Buenos Aires - Argentina
Trauma
Daño intencional infligido al cuerpo por
exposición (brusca) a una fuente de energía
ambiental (mecánica, química, térmica,
eléctrica o radiante) superior a la
resistencia del cuerpo

No necesariamente debe haber lesión

visible u objetivable al ingreso del paciente

Estimar la “energía” es vital para un

correcto manejo posterior.
Trauma de
Tórax
Trauma de Tórax: epidemiología.
5 cosas a recordar
1. 1ra causa de muerte en <45 años (EEUU)

2. 2da causa muerte tras un traumatismo grave

25% de todos los fallecidos por trauma

3. grave

Muchos pacientes mueren antes de arribar

4. al servicio de emergencias.

• 50% de las muertes ocurren en las 1ras

5. 4 horas.
• 75% de las muertes ocurren en 96 hs.
Trauma de Tórax: epidemiología (2)

Causa: puede variar de acuerdo a edad y

serie de casos (colisiones vehiculares,
caídas, traumas laborales y domésticos,
deportivos)

Aproximadamente solo 15% requerirá

intervención quirúrgica.

Quirófano
 10 - 15% trauma cerrado
 15 - 30% trauma abierto
Trauma de Tórax: epidemiología (3)
Otras:
Les. cardiovasc:  Rotura esofágica
 Contusión cardíaca  Lesión diafragmática
 Rotura aórtica
 Rot. Ao + Tapo.
5%
20%

50%

Les. pulmonar: 25% Pared torácica:

 Hemotórax  Fx. Costales
 Neumotórax  Tórax inestable
 Rotura traqueo-bronquial  Fx. esternal
 Contusión pulmonar
Trauma de Tórax: fisiopatología

Trauma

Hipoxia Hipercapnia Acidosis

Mala
Hipovolemia ventilación Hipoperfusión,
acumulo ácido
Alteración láctico y
V/Q Disminución elevación CO2
conciencia
Trauma de Tórax: fisiopatología (2)

Trauma Abierto (~7%) Trauma Cerrado (~93%)

 Objetos de diferentes tamaños y tipo  Fuerza contusa aplicada sobre la pared

atraviesan la pared torácica, entran torácica.

en la cavidad y generan daño a los  Suele haber fx costales múltiples

órganos internos.  Puede haber hemo/neumotórax tardío

 hemo/neumotórax temprano (>24 hs del trauma)

 Grandes vasos y corazón es  Trauma grandes vasos a veces clínica

inmediato tardía

 Qx: 10% de las lesiones  Qx: 10% de las lesiones

Trauma de Tórax: Trauma Cerrado

La mayoría de los traumas de tórax que veremos en

nuestra práctica habitual serán cerrados

Factores asociados con desarrollo de complicaciones en

trauma cerrado de tórax

Lesión aOR (IC 95%)

≥ 3 fracturas costales 3,1 (1,5 – 6,6)
Enfermedad pulmonar crónica 3,3 (1,6 – 6,8)
Uso anticoagulantes 2,3 (1,1 – 4,8)
Sat. O2 <90% 5 (1 – 25,7)

C.Battle et al.The risk factors for the development of complications during the recovery phase following blunt chest wall trauma:
A retrospective study. Injury, Int. J. Care Injured 44 (2013) 1171–1176
Trauma de Tórax: Trauma Cerrado: MORTALIDAD

C.Battle et al.The risk factors for the development of complications during the recovery phase following blunt chest wall trauma:
A retrospective study. Injury, Int. J. Care Injured 44 (2013) 1171–1176
Trauma de Tórax:Trauma Cerrado: MORTALIDAD (2)

C.Battle et al.The risk factors for the development of complications during the recovery phase following blunt chest wall trauma:
A retrospective study. Injury, Int. J. Care Injured 44 (2013) 1171–1176
Trauma de Tórax: Trauma Cerrado: MORTALIDAD (3)

Fractura
≥ 3 costillas

EPOC y
Cardiovascular
Trauma de Tórax: abordaje

A
B
Vía aérea con control
C columna cervical

Ventilación y oxigenación
Oir la Presión
respiración arterial Tratamiento del shock y
control de la hemorragia

Observar el Rápida valoración

Auscultación neurológica
tórax

Exposición total del

Palpar el Examinar paciente con control de la
pulso cuello hipotermia
Trauma de Tórax: abordaje

Semiología del Trauma

(mecanismo y energía asociada al mismo,
condiciones asociadas)

Por ejemplo:
• Caja motor vehículos
• Eyección acompañantes o paciente
• Muertes entre acompañantes
• Maniobras de extricación
Trauma de Tórax: abordaje

• Antecedentes del paciente

• Medicación concomitante

Por ejemplo: Dolor casi siempre

• Anticoagulantes Estridor
• Antiagregantes
Disnea
• Beta-bloqueantes
Dificultad respiratoria
• Anti-hipertensivos
Shock
• Hipnóticos
Deterioro del sensorio
• Drogas
Trauma de Tórax: abordaje

Lesiones torácicas potencialmente fatales

 Obstrucción vía aérea

 Neumotórax a tensión

 Neumotórax abierto

 Hemotórax masivo

 Taponamiento cardíaco

 Tórax inestable
 • Permeabilidad de la vía aérea, presencia de cuerpos
extraños en la orofaringe (piezas dentarias, secreciones,
A alimentos, sangre)
• Intercambio de aire, estridor o cambio en el tono de la voz.
• Esfuerzos ventilatorios,

Obstrucción Intubación orotraqueal

vía aérea Crico-tiroidotomía
  Exponer por completo el tórax y el cuello para analizar la mecánica
ventilatoria

B  Observar las venas del cuello

 Auscultar la entrada de aire y sonoridad a la percusión
 Observar la presencia de cianosis y medir la saturación de oxígeno
1) Neumotórax a tensión:

Diagnóstico clínico, no esperar

radidología para confirmar

Se crea entrada de aire

unidireccional hacia el espacio
pleural
Pulmón afectado se colapsa y
desplaza mediastino hacia lado
sano

Colpaso o angulación vena cava

con disminución retorno venoso
y afección miocardio
Neumotórax a tensión:

Diagnóstico clínico, no esperar

radidología para confirmar
Neumotórax a tensión:

Diagnóstico clínico

Resolución inmediata

ABC, O2, vía EV, monitor

ECG

Drenaje inmediato
• Aguja
• Tubo torácico
Descompresión inmediata: catéter 14g en segundo espacio
intercostal, a nivel línea medio-clavicular del hemitórax afectado
Descompresión inmediata: catéter 14g en segundo espacio intercostal,
a nivel línea medio-clavicular del hemitórax afectado

2da costilla

2do espacio intercostal

3ra costilla

Pleura parietal

Pleura visceral
Este procedimiento convierte la
lesión en un neumotórax
normotensivo

El tratamiento definitivo requiere la colocación de un tubo

torácico en el quinto espacio intercostal, en la línea media
axilar.
2) Neumotórax abierto (herida succionante):

Defectos en la pared torácica

provocan lesión aspirante

Equilibrio entre la presión

intratorácica y atmosférica de
inmediato

Dificultad ventilación eficaz

Enfisema subcutáneo

Lesión penetrante genera en la pared torácica una apertura

aproximada de 2/3 del diámetro de la tráquea
2) Neumotórax abierto:
2) Neumotórax abierto:

Válvula unidireccional

El tratamiento inicial debe realizarse cerrando el defecto con

apósitos estériles; estos deben fijarse por tres de sus lados, lo
cual permite un mecanismo de escape con la espiración
Neumotórax Laceración pulmonar
simple
Salida de aire

COLAPSO

Válvula unidireccional
Neumotórax
a tensión

COLAPSO PULMONAR

Desvío mediastino y
traquea contralateral
Neumotórax

Aire ingresa por herida

abierto

Lesión aspirante

Hipoxia e hipeprcapnia
Neumotórax simple traumático:

10 -20% 15 -60% >60%

Tubo de avenamiento
Evaluación:
• Necesidad de ventilación
• Compromiso general
• Monitoreo expansión y/o reabsorción
3) Tórax inestable:
Múltiples fracturas costales contiguas y en más de un
segmento (2 o más)

Segmento torácico móvil que exhibe un movimiento

paradojal (se mueve en dirección opuesta al resto de la
pared torácica normal)
3) Tórax inestable:

• El tórax inestable o tórax volante o volet costal se

define como el movimiento paradójico de la pared
torácica.

• Involucra gran energía en el trauma,

frecuentemente asociado con otras lesiones

• Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

3) Tórax inestable:

Tratamiento de la insuficiencia
respiratoria

1. Estabilización externa
• Presión manual suave y firme
• Aplicar bolsa de arena a un lado de la zona lesionada
• Colocar al paciente con el lado lesionado hacia abajo

2. Estabilización interna
• Intubación orotraqueal
• Ventilación mecánica presión positiva, que permita
expansión pulmonar
  Pulso y evaluar calidad, frecuencia y regularidad
 Presión arterial.
 Evaluar la región cervical anterior en busca de distensión de las
C venas del cuello evaluar perfusión periférica mediante coloración y
temperatura de la piel
 Monitoreo cardíaco riesgo de arritmias (ojo con trauma en el área
esternal…..pueden tener lesiones del miocardio)

Lesiones torácicas  Hemotórax masivo

potencialmente fatales
compromiso hemodinámico  Taponamiento cardiáco
4) Hemotórax masivo:
Acumulación rápida de abundante cantidad de
sangre (1500 ml o más)

Ventilación y la circulación, y puede presentarse

con hipotensión y shock

Venas del cuello suelen Trauma penetrante con

estar planas (shock, lesión vascular (a veces en
ausencia de murmullo traumatismos cerrados)
vesicular y percusión mate
de un hemitórax)

Reanimación con fluidos, cristaloides y sangre,

descompresión de la cavidad torácica colocando tubo
de avenamiento pleural.
4) Hemotórax masivo:
4) Hemotórax : Grados

G. I G. II G.III
200 ml:
<200 ml: Se pierde el
No se visualiza ángulo
costofrénico

500 ml: 200-250 ml por

Alcanzan la cada espacio
cúpula intercostal que
diafragmática cubra
4) Hemotórax : Manejo

G. I G. II G.III

Tubo de avenamiento
4) Hemotórax:

Hemotórax

Grado 1 Grado 2 Grado3

Manejo
conservador Toracocentesis Toracotomía

Si nuevo derrame o
toracocentesis >500 ml
Indicaciones de toracotomía

Drenaje inicial >500 ml (hemotórax masvo)

Drenaje persistente >300 ml/hora durante 4

horas

Hemotórax creciente en radiología

Pacientes con shock persistente y hemotórax

 Trauma Cardiovascular

Contusión
cardíaca

Disección/rotura Taponamiento
aórtica
4) Taponamiento cardíaco:

Lesiones penetrantes,
aunque también puede Desarrollo súbito o
presentarse en lento
traumatismos cerrados

Tríada de Beck
1. Dilatación de las venas del cuello (puede
estar ausente si se asocia a hipovolemia)
2. Hipotensión
3. Ruidos cardíacos disminuidos.

También puede estar presente el signo de Kussmaul (aumento anormal de la

presión venosa durante la inspiración)
Acumulo sangre pericardio Taquicardia Distensión
Acidosis venas del
Disnea metabólica cuello
Caída volumen sistólico

Aumento Pr. AD
Isquemia
Hipotensión
miocárdica

Caída llenado VD

Desplazamiento SIV a la
izquierda
Caída Gasto
cardíaco o VM
Caída llenado VI
Disminución Pulso
ruidos cardíacos paradójico
4) Taponamiento cardíaco:

ABC, O2 al to flujo

Restauración volumen intravascular

Toracotomía inmediata: descompresión

pericárdica (pericardiocentesis solo Dx)

Reparar la lesión, toracotomía y drenje

 Saco
pericárdico
Contusión pulmonar:

• Incidencia del 30-75% en los TT cerrados de elevada

intensidad

• Suele estar asociada a otras lesiones, alcanzando en

estos casos una mortalidad de hasta el 24%

• Síntomas mas comunes: disnea, taquipnea, hemoptisis,

cianosis e hipotensión, con crepitantes.

• Radiográficamente, es detectable habitualmente 6 horas

después del impacto y por lo general se resuelve dentro
de 3 a 14 días.
Contusión pulmonar:

Lesión local con

Aumento Liberación
hemorragia
permeabilidad sustancias Aparición
intersticial, alveolar
membrana alveolo- mediadoras y SDRA
y lesiones edema
capilar activación cascadas
pulmonar local
Contusión pulmonar:
Zona periférica con edema
y atelectasia, con Q y sin V.
Shunt A-V pulmonar

Zona periférica c/infiltración secundaria

a. Compromiso canalicular: caída y
dispersión de sangre y secreciones en
bronquios y bronquiolos
b. intersticial: infiltración linfocitaria, de
proteínas y de líquido

Zona central de
laceración sin V ni Q
Contusión pulmonar:
Principal causa agravamiento lesiones
de tórax

ARM y presión positiva en vía aérea

Manejo SDRA

El tratamiento consiste en oxigenoterapia,

analgesia y kinesiología.

Evitar excesiva reposición de fluidos

(aumenta la progresión de infiltrados en las
primeras 48hs)
Fracturas costales:

• Los arcos costales más afectados son del 3.º al 9.º

• Factores de gravedad
a. 1er y 2do arco costal denotan mayor energía en trauma
b. Asociación a fracturas de otros elementos óseos como la
escápula y la clavícula
c. Afección de 3 o más arcos
d. Edad avanzada.

• Es necesario descartar lesiones abdominales en los

casos de fracturas costales bajas (9-12 arcos)
Fracturas costales:

• Fractura 1er y 2do arco costal

a. Más energía
b. Frecuentemente lesión de aorta y/o bronquios
c. Presente en 90% rotura traqueobronquial
d. Puede producir neumotórax
e. Posible lesión arteria subclavia o compromiso flujo
Fracturas del esternón:

 Suele ser consecuencia de traumatismos anteriores y por

el cinturón de seguridad.

 Puede coexistir con una contusión cardíaca.

 Se aconseja realizar electrocardiograma para dx arritmias

y determinar valores de CPK MB y troponina.

 Buscar siempre otras lesiones asociadas

 El tratamiento se basa en el control dolor y kinesiología

Fracturas del esternón:
Rotura diafragmática: Más frecuente en lado izquierdo y
lesiones penetrantes

Dolor, disnea, alteración abdomen,

ruidos intestinales en tórax

Quirúgicos
Perforación esofágica:

Lesiones penetrantes (también

iatrogénica)
• Mediastinitis
• Taquicardia
• Shock
• Enfisema subcutáneo hasta cuello
• Neumomediastino

Desafío diagnóstico
Abordaje general:
Conclusiones

Trauma de tórax es un desafía diagnóstico

Abordar pensando potenciales lesiones

Manejo clínico inicial, determinar severidad

Asistirse métodos bed-side

fbottaro@hbritanico.com.ar

@fedebotta1