VISITA DOMICILIARIA

FECHA:
OBJETIVO:

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento:
N Documento de identidad:
Edad: Celular:
Lugar de residencia: Procedencia:
Estrato Socioeconómico: Afiliación a la salud:

I. COMPOSICIÓN FAMILIAR

NOMBRES Y PARENTESCO EDAD NIVEL ESTADO OCUPACIÓN

APELLIDOS EDUCATIVO CIVIL

II. ÁREA FAMILIAR

TIPOLOGIA FAMILIAR

Nuclear: ___ Monoparental ___ Extensa ___ Recompuesta ___ cónyuge___

RELACIONES FAMILIARES

Las decisiones familiares son tomadas por:

Padre __ Madre __ Padre y madre: ___ Padre, madre e hijo __ Otros __ ¿Quiénes?
¿Cómo se expresa usualmente el afecto entre la pareja y entre padres e hijos o
hijas?
Palabras cariñosas__ Abrazos: ___ Regalos __ Paseos__ Golpes__
Perdonando___ Pidiendo perdón __ Otros ___ ¿Cuáles?
¿Cuáles son los motivos principales del conflicto en la familia?
 Económica familiar: ___ Problemas sexuales __ Problemas de salud__
Drogadicción __ Alcoholismo__ Relaciones conflictivas familiares___
Comportamiento de niños(as) __ infidelidad__ Maltrato __ Otros ___
¿Cuáles?
¿Cómo se expresan esos conflictos?
Con gritos__ Con insultos: ___ Con amenazas __ Con golpes __ Se dejan de
hablar __ Otros __¿Cuáles?
¿Quién impone la sanción?
Papá __ Mamá __ Ambos: ___ Madrastra __ Padrastro __ Abuelos __ Hermanos
__ Otros __ ¿Quiénes?
¿Cómo motiva a la familia para que continúe con su buen comportamiento?

Premia__ Felicita: ___ Con dinero__ Le da igual es su obligación __ le da un regalo

__

En el tiempo libre, ustedes como familia:

Ven T.V __ Juegan __ Pasean__ Escuchan Música__ Hablan telefónicamente __
Duermen ___Salen a caminar: ___ Otros__ ¿Cuáles?
¿Quiénes participan en las actividades?
Papá __ Mamá __ Ambos: ___Hijos(as) : ___ Abuelos __ Todos __
III. CONDICIONES HABITACIONALES
Tipo de barrio: Residencial __ Comercial __ Industrial__ Marginal __ Veredal: ___
Servicio de Transporte: Adecuado __ Regular: ___ Deficiente__
Vías de acceso: Adecuadas___ Regulares: ___ Deficientes___
Tipo de vivienda: Casa: ___ Apartamento __ Pieza __ Casa lote__ Otro __
¿Cuál?___________
Tenencia: Propia: ___ Arriendo__ Cedida __ Invasión __ Otra __ ¿Cuál? ___
Descripción: Obra negra: ___ Semiterminada __ Terminada __ Deteriorada__
Adecuada __ Muy Adecuada ___
Número de habitaciones: 1___ 2: ___ 3___ 4 ___ 5 ____ más ___
Número de personas por habitación: ___
Espacios existentes: Cocina: ___ Sala __ Patio ___ Baño: ___ Comedor ___
La iluminación y la ventilación de la vivienda es: Adecuada __ Medianamente
Adecuada: ___ Inadecuada ___
Saneamiento ambiental: Baños: ___ Lugar de basuras __ Lavadero: ___
Lavaplatos ___
El equipamiento es: Independiente __ Compartido: ___ No tiene ___
Servicios Públicos: Agua: ___ Alcantarillado __ Gas __ Recolección de
basuras __ Vías acceso __ Energía: ___
El orden y aseo de la vivienda es: Adecuada __ Regular __ Deficiente: ___ Muy
deficiente __
IV. CONDICIONES ECONOMICAS
¿Quién(es) asume(n) las responsabilidades y obligaciones económicas?
 Padre__ Madre: ___ Hijos__ Familiares __ Todos ___
El ingreso familiar mensual es de:
Menos de un salario mínimo: ___ Un Salario Mínimo __ Mas de un salario
mínimo___
El total de gastos familiares es de $: ___

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Firma de quien recibe la Visita

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Firma del Trabajador Social