FACULTAD DE INFORMÁTICA Y ELECTRÓNICA

CARRERA DE INGENIERÍA BIOMÉDICA

FISIOPATOLOGÍA
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

PURPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA

HEMOFILIA

NOMBRE: AJHUACHO INCA DAVID SILVESTRE

2018
 PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA

1. Definición. Es una trombocitopenia aislada que se presenta con o sin manifestaciones de sangrado en
pacientes que no tienen condiciones detectables reconocidas como causa de trombocitopenia, y en quienes la
médula ósea muestra un número normal o incrementado de megacariocitos.
2. Clasificación
a. Aguda: Menos de 6 meses de evolución
b. Crónica: Más de 6 meses de evolución
3. Criterios de Internación. Algunos niños con PTI desarrollan hemorragias severas o persistentes de
mucosas, especialmente epistaxis y hemorragias gastrointestinales. Estos pacientes son los que deben
internarse a fin de realizar el tratamiento oportuno y evaluar la necesidad clínica de transfusión de glóbulos
rojos.
Aquellos niños sin manifestaciones de sangrado mucosos, pueden evaluarse en forma ambulatoria, excepto
los pacientes con recuento de plaquetas <10.000 m3, en quienes el riego de sangrado del SNC es mayor. Es
oportuno recordar que estos sangrados se presentan con una frecuencia entre 0.3-1%.
1. Diagnóstico diferencial.
Diagnóstico diferencial de la trombocitopenia de aparición aguda.
 Coagulación intravascular diseminada
 Septicemia
 Síndrome urémico hemolítico
 Leucemia aguda
 Anemia aplásica.
El diagnóstico de PTI frecuentemente es directo, dado que la mayoría de las otras entidades a tener en cuenta
en el diagnóstico diferencial se desarrollan en niños críticamente enfermos y presentan hallazgos que no han
sido observados en las PTI durante el examen físico.
5. Diagnóstico
5.1. Historia clínica.
a. Antecedentes personales.
•Enfermedades infecciosas previas.
En la mayoría de los casos las infecciones previas a la aparición de la púrpura son leves y poco
específicos. No obstante se conoce que el virus de la varicela zoster, el del sarampión y del Epstein
Barr y algunas infecciones bacterianas leves desencadenan PTI.
Por otra parte es bien conocida la relación entre el virus del HIV y la PTI , lo cual debe tenerse en cuenta
durante el interrogatorio.
•Inmunizaciones previas. Existe correlación entre la aplicación de vacunas a virus vivos y atenuados (MMR)
y la aparición de PTI.
•Inmunodeficiencias congénitas
Estos pacientes son más proclives a desarrollar PTI y otros trastornos hematológicos mediados por el
sistema inmune.
b. Antecedentes familiares.
Habitualmente su historia familiar es negativa para entidades hematológicas.
5.2. Examen Físico
 Paciente en buen estado general.
 Petequias: a menudo aparecen en alrededor de los zonas de presión, en la cara, cuello y parte
superior del tórax.
 Presencia de sangrados en mucosas, tales como epistaxis, hemorragia gingival y/o flictenas
hemorrágicas en la boca. Las hemorragias gastrointestinales son poco frecuentes.
 El tamaño del hígado y el bazo son normales; el bazo puede estar levemente aumentado en solo
un 10% de los pacientes.
 Habitualmente no presentan linfoadenopatías significativas.
 Evaluación neurológica; los sangrados del SNC son poco frecuentes, < al 1%.
5.3. Criterios diagnósticos

Para el diagnóstico de Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) deberán estar presentes los cuatro requisitos
siguientes:
A) Síndrome purpúrico con trombocitopenia (recuento plaquetario menor de 150x109/l).
B) Ausencia de enfermedad infecciosa aguda concomitante (p.ej., Mononucleosis Infecciosa, Hepatitis).
C) Ausencia de patología sistémica de base (por ej, Lupus Eritematoso Sistémico, Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirido, Linfoma).
D) Megacariocitos normales o aumentados en médula ósea (*).
(*) Este criterio puede ser reemplazado por la ocurrencia de remisión espontánea completa en aquellos
pacientes a los que no se les haya realizado punción de médula ósea (ver mas adelante).
5.4. Estudios complementarios.

 Hemograma completo con recuento de plaquetas.

 Coagulograma básico: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada, tiempo de
trombina.
 Serología viral: las determinaciones mínimas a realizar serán para Epstein-Barr y para HIV.
 Prueba de Coombs directa.
 Medulograma (opcional). Puede obviarse si los restantes valores del hemograma son normales y mientras
el paciente no reciba tratamiento con corticoesteroides. Si a los 15 días el recuento plaquetario persiste en
valores similares a los del momento del diagnóstico, deberá realizarse; si el recuento plaquetario
experimentó un aumento parcial, quedará a criterio del médico tratante su realización posterior. También
quedará a criterio del médico tratante su realización en cualquier momento en caso de que el paciente
presente hemorragias severas.
 Estudio de colagenopatías: en pacientes ≥ 10 años.
6. Tratamiento
6.1. PTI aguda: El 70% de los pacientes se recuperan espontáneamente dentro de los 6 meses de aparición
del cuadro clínico; y la mayoría lo harán en las primeras semanas desde el diagnóstico.
No obstante aquellos pacientes con recuento de plaquetas inferiores a 20.000, lo cual conlleva a mayor riesgo
de sangrado de SNC y hemorragias internas; o con sangrados mucosos significativos recibirán tratamiento
activo.
La terapéutica será determinada por el médico tratante, dentro de las siguientes opciones (*)
 Inmunoglobulina IV (IgGIV) a 1 gr/kg/día x 2 días consecutivos
 Inmunoglobulina IV (IgGIV) a 0,8 gr/kg, dosis única
 Prednisona oral a 4 mg/kg/día x 4 días consecutivos
 Prednisona oral a 1-2 mg/kg/día x 2 a 3 semanas
 Metilprednisolona IV a 30 mg/kg/día x 2-3 días consecutivos
 Inmunoglobulina anti-D IV a 50-70 ug/kg, dosis única (solo en pacientes Rh positivos)
6.2. PTI crónica:
La enfermedad será catalogada como crónica si luego de 6 meses de evolución (desde la fecha de diagnóstico)
sigue presentando recuentos plaquetarios < 150 x109/l. Serán pasibles de tratamiento activo los pacientes cuyos
recuentos plaquetarios se mantengan sostenidamente por debajo de 100 x109/l. La conducta terapéutica a
seguir será determinada por el médico tratante, dentro de las siguientes opciones:

 El tratamiento de elección es la esplenectomía. La decisión de realizarla o no deberá ser consensuada entre

el paciente, sus padres y el médico tratante, evaluando el peso de los siguientes factores en la determinación
a adoptar:
 Factores de riesgo determinados por la enfermedad, considerando especialmente los recuentos
plaquetarios ≤ 15 x109/l y/o la ocurrencia de manifestaciones hemorrágicas importantes (por su volumen
o por su localización).
 Riesgo de infección sistémica fulminante secundaria a la esplenectomía.
 Edad: El riesgo de infección sobreagregada postesplenectomía es mayor cuanto menor sea el paciente.
Por lo tanto, en los niños mas pequeños es conveniente postergarla hasta cumplir los 10 años; si no
fuera factible, se tratará de realizarla después de cumplidos los 5 años; por debajo de esa edad solo se
 esplenectomizarán aquellos pacientes que, a criterio del médico tratante, presenten factores de riesgo
con potencial compromiso vital.
 Limitación en la calidad de vida del paciente producida por su enfermedad.
 Posibilidad de remisión espontánea completa aún después de muchos años de evolución.
Si las características del paciente lo permiten, la esplenectomía deberá realizarse preferiblemente por
laparoscopia, siempre que el equipo quirúrgico tratante tenga suficiente experiencia con esta técnica.
Previo al procedimiento el paciente deberá recibir, por lo menos 2 semanas antes, vacunación contra
Haemophylus Influenzae, Neumococo y Meningococo. Luego de realizada la esplenectomía deberá recibir
profilaxis diaria con Penicilina oral.

 Si la esplenectomía está contraindicada, fracasó o no fue aceptada, y el paciente presenta en forma continua
recuentos plaquetarios ≤ 15 x109/l o hemorragias importantes, se podrá intentar con alguna de las siguientes
opciones terapéuticas, con la finalidad de mantener recuentos plaquetarios por encima de los valores
considerados de alto riesgo:
 Inmunoglobulina anti-D IV: 50-70 ug/kg, dosis única (solo en pacientes Rh positivos)
 IgGIV:
 1 gr/kg/día x 2 días consecutivos
 0,8 gr/kg, dosis única
 Pulsos periódicos de Corticoesteroides:
 Metilprednisolona IV: 30 mg/kg/día x 2-3 días consecutivos
 Prednisona oral: 4 mg/kg/día x 4 días consecutivos
 Dexametasona oral: 20-40 mg/m2/dia x 4 días consecutivos
 Si todas las medidas anteriores no dieron resultado, y el paciente persiste con recuentos plaquetarios ≤ 15
x109/l o hemorragias importantes, se podrá intentar alguno de los siguientes tratamientos alternativos(*):
 Alfa Interferón: 3x106 U/m2/dosis, SC, 3 veces por semana, x 4 a 12 semanas.
 Ciclosporina-A: 5-15 mg/kg/día
 Azatioprina: 2-3 mg/kg/día, oral
 Vincristina: 0,02 mg/kg/dosis (dosis máxima: 2 mg), IV, cada 5-7 días, x 3 dosis.
 Vinblastina: 0,1 mg/kg/dosis (dosis máxima: 10 mg), IV, cada 5-7 días, x 3 dosis.
 Ciclofosfamida: 1,5 gr/m2/dosis, IV, cada 4 semanas, x 2-4 dosis.
 Danazol: 2-3 mg/kg/día, oral.
( )
* Debido a la escasa experiencia pediátrica con estas terapias, los esquemas terapéuticos indicados son
tentativos.
6.3. Tratamiento de emergencia: El tratamiento de la emergencia que se expone a continuación debe ser
tomado en cuenta tanto para las púrpuras de carácter agudo, como para las crónicas.
Frente a una situación de hemorragias con riesgo vital inmediato (hemorragia intracraneana u otras), se deberán
tomar las siguientes medidas en forma simultánea:
 IgGIV: 1 gr/kg/día x 1-2 días consecutivos
 Metilprednisolona: 30 mg/kg/día, IV, x 2-3 días consecutivos
 Transfusión continua de concentrado de plaquetas: 1 UI/hora
 Esplenectomía de urgencia
 Cirugía en el sitio de sangrado si es necesaria y factible (SNC, abdomen)
7. Pronóstico
El pronóstico en general es favorable, como hemos expresado previamente, el 70% de las púrpuras remiten
dentro de los primeros seis meses del diagnóstico, independientemente de la terapia realizada. Dentro de
esta población el 50% lo hace al mes del diagnóstico. Un 25% de los niños afectados recaen después del
tratamiento inicial. Por otra parte los niños mayores de 9 años en su mayoría van a la cronicidad.
8. Cuidados especiales.
Frente a un paciente internado con púrpura, deben tenerse en cuenta los siguientes criterios.
-No colocar inyecciones intramusculares.
-No colocar accesos venosos centrales.
-Cuidar al niño de posibles traumatismos de cráneo.( caída de la cuna)

HEMOFILIA
Se da por deficiencias del factor de coagulación VIII o IX. El grado de deficiencia del factor determina la
probabilidad y la gravedad de la hemorragia. La hemorragia en tejidos profundos o articulaciones suele aparecer
pocas horas después del traumatismo. Se sospecha el diagnóstico en un paciente con aumento de TTP, y TP
y recuento de plaquetas normales; se lo confirma por análisis de los factores específicos. El tratamiento consiste
en la reposición del factor deficiente si se sospecha o confirma una hemorragia aguda o hay probabilidad de
que ésta se produzca (p. ej., antes de una intervención quirúrgica).

La hemofilia A (deficiencia de factor VIII), que afecta a alrededor del 80% de los pacientes con hemofilia, y la
hemofilia B (deficiencia de factor IX) son idénticas en cuanto a manifestaciones clínicas y alteraciones de las
pruebas de detección sistemática. Ambas son trastornos genéticos ligados al cromosoma X Se requieren
análisis de los factores específicos para distinguirlas.

Etiología
La hemofilia en un trastorno hereditario que se debe a mutaciones, deleciones o inversiones que afectan al gen
del factor VIII o del factor IX. Como estos genes se localizan en el cromosoma X, la hemofilia afecta casi
exclusivamente a varones. Las hijas de hombres hemofílicos son portadoras obligadas, pero los hijos son
normales. Cada hijo de una portadora tiene una probabilidad del 50% de presentar hemofilia, y cada hija tiene
una probabilidad del 50% de ser portadora.

Fisiopatología
La hemostasia requiere > 30% de las concentraciones normales de factor VIII y IX. La mayoría de los pacientes
con hemofilia tienen concentraciones < 5%; algunos tienen concentraciones extremadamente bajas (< 1%). El
nivel funcional (actividad) de factor VIII o IX en la hemofilia A y B, y por lo tanto la gravedad de sangrado, varían
dependiendo de la mutación específica en el gen del factor VIII o IX.

Por lo general, los portadores tienen concentraciones de alrededor del 50%; rara vez, la inactivación aleatoria
de su cromosoma X normal en la vida embrionaria temprana determina que un portador tenga concentraciones
de factor VIII o IX < 30%.

La mayoría de los pacientes con hemofilia que fueron tratados a principios de la década de 1980 se infectaron
con HIV, debido a concentrados de factores contaminados. Algunos pacientes presentaron trombocitopenia
inmunitaria secundaria a la infección por HIV, con la consiguiente exacerbación de la hemorragia.
Signos y síntomas Los pacientes con hemofilia presentan hemorragias tisulares (p. ej., hemartrosis,
hematomas musculares, hemorragia retroperitoneal). La hemorragia puede ser inmediata o producirse
lentamente, lo que depende del grado de traumatismo y de la concentración plasmática de factor VIII o IX. A
menudo, se percibe dolor cuando comienza la hemorragia, a veces antes de que aparezcan otros signos
hemorrágicos. Las hemartrosis crónicas o recurrentes pueden causar sinovitis y artropatía. Aun un traumatismo
de cráneo sin importancia puede provocar una hemorragia intracraneana. La hemorragia en la base de la lengua
puede causar compresión de la vía aérea potencialmente fatal.
La hemofilia grave (concentración de factor VIII o IX < 1% de la normal) causa hemorragias graves toda la vida,
que suelen comenzar poco después del nacimiento (p. ej., hematoma del cuero cabelludo después del parto o
hemorragia excesiva tras la circuncisión). La hemofilia moderada (concentraciones de factores del 1 al 5% de
las normales) suele causar hemorragias después de traumatismos mínimos. En la hemofilia leve
(concentraciones de factores del 5 al 25% de las normales), puede haber hemorragias excesivas después de
una operación o de extracciones dentales.

Diagnóstico
 Recuento de plaquetas, TP, TTP, análisis de factor VIII y IX
 En ocasiones, actividad y antígeno de factor de Von Willebrand, y composición de los multímeros

La hemofilia se sospecha en pacientes con hemorragia recurrente, hemartrosis sin causa reconocida o
prolongación del TTP. Si se presume una hemofilia, se deben evaluar los niveles de TTP y TP, el recuento de
plaquetas y se realizan un análisis de factor VIII y IX. En la hemofilia, hay prolongación del TTP, pero el TP y
las plaquetas son normales. Los análisis de factor VIII y IX determinan el tipo y la gravedad de la hemofilia.
Como las concentraciones de factor VIII también pueden disminuir en la enfermedad de Von Willebrand(EvW),
se miden la actividad y el antígeno del factor de Von Willebrand (FvW) y su composición multimérica en
pacientes con hemofilia A de diagnóstico reciente, en particular si el trastorno es leve y los antecedentes
familiares indican que el trastorno afecta a miembros de la familia tanto de sexo masculino como femenino. A
veces es posible precisar si una mujer es una verdadera portadora de hemofilia A determinando la concentración
de factor VIII. De modo similar, la determinación de factor IX a menudo identifica a un portador de hemofilia B.
El análisis por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de DNA que incluye el gen del factor VIII, que realizan
centros especializados, puede usarse para el diagnóstico de estado de portador de hemofilia A y para el
diagnóstico prenatal de hemofilia A mediante biopsia de vellosidades coriónicas a las 12 semanas o mediante
amniocentesis a las 16 semanas. Estos procedimientos conllevan un riesgo de aborto del 0,5 al 1%.

Tras la exposición reiterada a reemplazo de factor VIII, alrededor del 15 al 35% de los pacientes con hemofilia
A desarrollan isoanticuerpos (aloanticuerpos) contra el factor VIII que inhiben la actividad coagulante de
cualquier factor VIII adicional infundido. Deben investigarse isoanticuerpos en los pacientes (p. ej., midiendo el
grado de acortamiento del TTP inmediatamente después de mezclar plasma del paciente con un volumen igual
de plasma normal y, después, repitiendo la determinación tras la incubación durante 1 hora), en especial antes
de un procedimiento programado que requiere tratamiento de reemplazo. Si hay isoanticuerpos, pueden
medirse sus títulos determinando el grado de inhibición del factor VIII por diluciones seriadas de plasma del
paciente.

Prevención Los pacientes deben evitar aspirina y AINE (ambos inhiben la función plaquetaria). Es esencial la
atención odontológica regular, de manera de poder evitar las extracciones dentales o la cirugía odontológica.
Deben administrarse fármacos por vía oral o IV; las inyecciones IM pueden causar hematomas. Los pacientes
con hemofilia deben vacunarse contra la hepatitis B.

Tratamiento
 Reemplazo del factor deficiente
 En ocasiones, antifibrinolíticos

Si los síntomas sugieren una hemorragia, el tratamiento debe comenzar de inmediato, aun antes de completar
las pruebas diagnósticas. Por ejemplo, el tratamiento de la cefalea que podría indicar una hemorragia
intracraneal debe comenzar antes de completar una TC.
El tratamiento primario es el reemplazo del factor deficiente. En la hemofilia A, debe aumentarse en forma
transitoria la concentración de factor VIII a

 Alrededor del 30% de la normal para prevenir hemorragia después de una extracción dental o para
abortar una hemorragia articular incipiente
 50% de la normal si ya hay evidencia de hemorragia articular o IM grave
 100% de la normal antes de cirugía mayor o si la hemorragia es intracraneal, intracardíaca o de otro tipo
potencialmente fatal

Deben administrarse infusiones reiteradas al 50% de la dosis inicial calculada cada 8-12 horas para mantener
concentraciones mínimas > 50% durante 7 a 10 días después de una cirugía mayor o de una hemorragia
potencialmente fatal. Cada unidad/kg de factor VIII incrementa la concentración de factor VIII en alrededor del
2%. Por consiguiente, para aumentar la concentración de 0 a 50%, se requiren alrededor de 25 unidades/kg.
Puede administrarse factor VIII como concentrado de factor VIII purificado, que proviene de múltiples donantes.
Si bien se lo somete a inactivación viral, ésta puede no eliminar los agentes del parvovirus o el virus de la
hepatitis A. El factor VIII recombinante está libre de virus y por lo general se lo prefiere, a menos que los
pacientes ya sean seropositivos para HIV o para hepatitis B o C.

En la hemofilia B puede administrarse el factor IX como producto viralmente inactivado purificado o

recombinante cada 24 horas. Las concentraciones de corrección del factor son las mismas que en la hemofilia
A. Sin embargo, para alcanzar estas concentraciones, la dosis debe ser más alta que en la hemofilia A, porque
el factor IX es más pequeño que el factor VIII y, a diferencia de éste, muestra una extensa distribución
extravascular.

El plasma fresco congelado contiene factores VIII y IX. Sin embargo, a menos que se realice intercambio de
plasma, en general no es posible administrar suficiente plasma entero a los pacientes con hemofilia grave para
aumentar el factor VIII o IX a concentraciones que prevengan o controlen la hemorragia. Por consiguiente, debe
usarse plasma fresco congelado sólo si se requiere tratamiento de reemplazo rápido y no se dispone de
concentrado del factor o el paciente presenta una coagulopatía aún no definida con precisión.

Se informó en etapa reciente que una proteína de fusión factor VII-Fc recombinante , así como una proteína de
fusión factor IX-Fc recombinante y factor IX pegilado recombinante , con tiempos de supervivencia in vivo más
prolongados lograron un control exitoso del sangrado en pacientes con hemofilia A y B.

En pacientes con hemofilia que presentan un inhibidor del factor VIII, el tratamiento óptimo consiste en factor
VII activado (VIIa) recombinante en altas dosis repetidas (p. ej., 90 mcg/kg).

Tanto el VwF como el factor VIII se almacenan en los cuerpos de Weibel-Palade de las células endoteliales, y
se secretan en respuesta a la estimulación de células endoteliales (4). Por lo tanto, la terapia adyuvante para la
hemofilia A incluye tanto la estimulación in vivo de las células endoteliales de los pacientes con el análogo
sintético de vasopresina DDAVP (desaminoD.arginina vasopresina, también conocido como desmopresina).
Como se analizó para la EvW, la desmopresina puede elevar transitoriamente las concentraciones de factor
VIII. Debe evaluarse la respuesta del paciente antes de usar la desmopresina con fines terapéuticos. Su
administración después de un traumatismo menor o antes de una cirugía odontológica puede evitar el
tratamiento de reemplazo. La desmopresina solo debe usarse en pacientes con hemofilia A leve
(concentraciones basales de factor VIII ≥ 5%) que presentan respuesta demostrada.

Debe indicarse un agente antifibrinolítico (ácido aminocaproico 2,5 a 4 g VO 4 veces al día durante 1 semana o
ácido tranexámico 1 a 1,5 g VO 3 o 4 veces al día durante 1 semana) como terapia auxiliar para la hemofilia A
o B para prevenir la hemorragia tardía después de extracciones dentales u otro traumatismo de la mucosa
bucofaríngea (p. ej., laceración de la lengua).