La ética y las vacunas

Las vacunas son responsables de muchos éxitos en salud pública a nivel mundial, como la erradicación
de la viruela, y la reducción considerable de otras infecciones graves, como poliomielitis y sarampión.
Aun así, la vacunación ha sido tema de diversas controversias éticas desde hace mucho tiempo. Por
lo general, los debates éticos clave relacionados con la reglamentación, el desarrollo y el uso de las
vacunas gira en torno a: (1) mandatos, (2) investigación y pruebas, (3) consentimiento informado y (4)
disparidad en el acceso.

Mandatos y objeciones de las vacunas en EE.UU.

En Estados Unidos, las políticas estatales ordenan ciertas inmunizaciones, incluso como requisito para
ingresar a la escuela, lo cual resulta en cifras significativas de niños.[1] Los primeros requisitos de
vacunación escolar se promulgaron en la década de 1850 para prevenir la viruela. [2] Los esfuerzos
federales y estatales para erradicar el sarampión en las décadas de 1960 y 1970 motivaron muchas
políticas obligatorias modernas.[3] Para la década de 1990, los 50 estados requerían que los
estudiantes recibieran ciertas inmunizaciones, y la mayoría de los estados requerían cobertura para
niños más grandes en edad escolar, o en guarderías y programas Head Start.[4], [5]Las vacunas reciben
autorización oficial y se agregan al programa de vacunación después de una labor cuidadosa de
investigación, pruebas y evaluación que es coordinada y revisada por el Programa Nacional de
Vacunas y otros comités clave sobre vacunas, como el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
(Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP).[1] Posteriormente, los estados elaboran
mandatos en base a esos conocimientos.

Los debates y objeciones éticas hacia los mandatos escolares, u otros, surgen porque algunas
personas y comunidades no están de acuerdo, o tienen creencias religiosas o filosóficas que entran
en conflicto con la vacunación;[1] por ejemplo, como un intento de proteger a la mayor cantidad de
personas, los reglamentos de salud pública sobre vacunación pueden infringir la autonomía y
libertades individuales.[6] Por lo tanto, surgen tensiones cuando las personas desean ejercer su
derecho de protegerse a sí mismas y/o a sus hijos al rechazar la vacunación, en caso de no aceptar
las pruebas médicas o de seguridad existentes, o si sus creencias ideológicas no respalden la
vacunación.[6]

A veces, las controversias por los mandatos de vacunación incluyen dilemas éticos estrechamente
relacionados, como el caso de la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en
inglés), una enfermedad de transmisión sexual (ETS). La FDA aprobó la primera vacuna contra el HPV
en el 2006. Después de que el ACIP recomendara tres dosis de la vacuna para las niñas entre 11 y 12
años, diversas legislaturas estatales trataron de obligar la vacunación. Las objeciones éticas ante este
mandato han variado; existen inquietudes religiosas sobre una vacuna que protege contra una ETS,
lo cual contradice los mensajes sobre la abstinencia; hay temores de que la vacuna podría tener el
potencial de obligar a una niña a someterse a una intervención ajena a las creencias de su familia, o
preguntas de derechos humanos sobre lo justo que sería proporcionar una vacuna a personas de un
solo sexo.[7], [8]

Para respetar las creencias individuales, y tomar en cuenta las diversas inquietudes, los 50 estados
permiten exenciones a la vacunación por contraindicaciones médicas, 48 estados permiten exenciones
religiosas y 20 estados permiten exenciones por razones filosóficas.[4] Muchos estudios de
investigación científica y médica han descubierto que las personas que ejercen exenciones religiosas
y/o filosóficas tienen un mayor riesgo de contraer infecciones, lo cual las pone en riesgo a sí mismas
y a sus comunidades.[9] Por lo tanto, con frecuencia los defensores médicos y de salud pública hacen
grandes esfuerzos por equilibrar la ética, que protege las creencias individuales, y la salud de la
comunidad.[6]

Investigación y pruebas de vacunas

Las discusiones éticas también se circunscriben a la investigación y pruebas de las vacunas; dentro
de este tipo de discusiones se incluyen temas como: desarrollo de vacunas y diseño de estudios,
poblaciones y lugares para las pruebas.
Para obtener una autorización oficial, las vacunas pasan por muchos años de investigación, y deben
aprobar normas rigurosas de seguridad.[1] El proceso de desarrollo e investigación de vacunas incluye
a expertos de muchas disciplinas científicas y sociales, que incluyen salud pública, epidemiología,
inmunología y estadística, así como a las compañías farmacéuticas, los interesados podrían tener
prioridades y motivos en conflicto, lo cual contribuye a diversas discusiones éticas. [10]

A veces, los investigadores discrepan sobre a quién incluir en las pruebas de las vacunas; para probar
adecuadamente la eficacia de una vacuna, por lo general se necesita un ensayo clínico que incluya a
un grupo de control que no reciba la vacuna de prueba.[1] Sin embargo, no contar con una opción
preventiva adecuada podría resultar en una decisión difícil, sobre todo cuando la vacuna podría
prevenir una infección grave, intratable o fatal; por ejemplo, los investigadores de la vacuna contra la
tuberculosis (TB) se han esforzado por elaborar procedimientos éticos para los grupos de control. Las
vacunas existentes contra la TB, llamadas vacunas del bacilo Calmette-Guérin (BCG) no siempre son
eficaces para prevenirla, y pueden provocar infecciones en personas con sistemas inmunológicos en
riesgo, como las personas que tienen VIH/SIDA. Cuando prueban la eficacia de las nuevas estrategias,
los investigadores debaten sobre si es seguro y ético aplicar vacunas a estos participantes de
control.[11]

Además, es importante entender la seguridad y eficacia de la vacuna en diversas poblaciones; en una

población vulnerable, como los niños, esto provoca inquietudes éticas.[12] Los investigadores deben
equilibrar la necesidad de proteger la seguridad de los niños con la de entender adecuadamente cómo
va a desempeñarse la vacuna, por lo tanto deben proteger a los niños cuando se les inmunice.

De manera similar, es importante entender cómo afectan las vacunas a la gente de los países en
desarrollo. Realizar investigaciones sobre vacunas en países en desarrollo incluye una lista de
inquietudes éticas, como realizar el control y tratamiento necesarios si se detectan enfermedades;
involucrar de manera significativa a las comunidades locales en el proceso del diseño de la
investigación; asegurar que la prueba y la vacuna pueden ser supervisados por los grupos locales de
ética; y garantizar que los participantes entiendan y estén de acuerdo con el proceso. [11] Por ejemplo,
los participantes de una prueba para una vacuna contra la malaria en Mali informaron que tenían
problemas para entender varios conceptos, como la forma de retirarse del estudio, los efectos
secundarios de la vacuna y la diferencia entre un estudio de investigación y una terapia,[13] lo cual
sugiere que se requieren mejores estrategias de comunicación para garantizar un consentimiento
adecuado para cada cultura.

Las discusiones éticas son un componente clave de la investigación y desarrollo de una las vacunas
contra el VIH, debido a que plantean una gran cantidad de retos éticos específicos; por ejemplo, el
estigma del SIDA puede poner en riesgo psicológico a los participantes de la prueba de la vacuna en
caso de discriminación. Además, los investigadores tienen que idear la manera de dar cuidados y
protección médica adecuados a los participantes que comprueben ser VIH positivos. Igualmente, los
investigadores deben tomar en cuenta que si los participantes no comprenden la prueba, podrían
pensar que están protegidos contra el virus, y ponerse en riesgo.[1], [10],[14-15] La complejidad de estas
cuestiones sitúa al análisis ético al frente de las investigaciones de la vacuna contra el VIH.

Consentimiento informado

Los debates éticos también se enfocan a la implementación y la aplicación de las vacunas, un ejemplo
de esto es el consentimiento informado.[10] Aunque las directrices federales no requieren de
consentimiento antes de aplicar vacunas, la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas Infantiles de 1986
requiere que los médicos entreguen a los receptores de las vacunas, o a sus padres o representantes
legales, la hoja de información sobre una vacuna (VIS, por sus siglas en inglés). La VIS explica los
riesgos y beneficios de la vacuna, y está diseñada para suministrar información que necesita el
paciente o sus padres para tomar una decisión bien fundamentada.[16]

Algunos estados cuentan con leyes específicas sobre el consentimiento informado. [16] Ciertos
legisladores, y otros defensores de los derechos de los pacientes, creen que el consentimiento es un
proceso ético y adecuado, de tal manera que los padres de familia estén mejor informados sobre las
vacunas y tengan tiempo para hacer preguntas, si es necesario. Los opositores temen que los
consentimientos podrían agregar inquietudes o miedos innecesarios para el proceso de vacunación. [17]
Cuestiones de acceso

Muchos debates éticos relacionados con las vacunas se centran en evidencias que demuestran que
el acceso a la vacunación depende, hasta cierto punto, de la situación socioeconómica y de minoría
étnica/racial. En estas discusiones están implícitas ciertas cuestiones, como: si toda vida tiene el
mismo valor o no, y si todos merecen, o no, las mismas oportunidades de protegerse a través de la
vacunación.[1]

En los últimos 10 años, la escasez de vacunas ha sido un tema noticioso. Entre noviembre de 2000 y
mayo de 2003, Estados Unidos tuvo escasez de 8 de las 11 vacunas contra enfermedades infantiles;
y en 2004, la escasez de la vacuna contra la gripe llamó la atención de los medios a nivel nacional.[18] La
escasez es resultado de contar con pocos productores y proveedores de vacunas.[1], [18] Diversos
factores limitan la investigación y el desarrollo de vacunas, como la responsabilidad legal, el gasto, el
tiempo y la disminución de la demanda; por ejemplo, la demanda de la vacuna contra la gripe varía
cada año, y los productores deben desechar las vacunas adicionales cada año.[18] Desde una
perspectiva ética, el aumento de los productores de vacunas tendría una enorme influencia positiva
sobre la salud. Cuando las existencias de vacunas son bajas, los proveedores médicos deben tomar
decisiones sobre quién debe estar protegido y quién vulnerable ante la enfermedad. [10]

En Estados Unidos, los niños de bajos ingresos o sin seguro médico pueden enfrentar desafíos para
recibir las vacunas. El programa Section 317,[19] un programa federal para vacunar a niños que no
reciben suficientes servicios, pretende apoyar la cobertura, pero no puede atender a todos los niños
que lo necesitan.[10] Las disparidades de acceso afectan también a los adultos, incluso si la situación
económica está bajo control, los investigadores han descubierto que los adultos de minorías
étnicas/raciales tienen menos posibilidades que los blancos al momento de recibir cuidados
preventivos, incluida la vacunación.[20]

Las disparidades de salud a nivel mundial son todavía más extremas, y resaltan dilemas éticos
adicionales. Los países en desarrollo enfrentan amenazas de infecciones incapacitantes y mortales,
llamadas “enfermedades de la pobreza”, como el anquilostoma duodenal y la lepra, desconocidas para
la mayoría de los estadounidenses. Aunque las vacunas pueden ayudar a prevenir estas
enfermedades, el desarrollo de las vacunas se queda atrás si se compara con las necesidades
comunitarias de salud.[1] Otras complicaciones recurrentes en los lugares afectados por las
enfermedades de la pobreza surgen a raíz de una carencia de infraestructura, lo cual impide que el
proceso de vacunación se logre a gran escala; también se enfrentan diversas prioridades de salud y
de carácter social, como la pobreza, la violencia y los caminos en mal estado. [1], [10] Los funcionarios
médicos y de salud pública deben tomar decisiones difíciles sobre qué necesidades de salud atender,
y cómo integrar el proceso de vacunación a servicios que a menudo son escasos.

Los ejemplos de las disparidades en Estados Unidos y a nivel mundial señalan la necesidad de
mantener esfuerzos continuos para asegurar la igualdad de oportunidades, y para que la gente se
beneficie con la vacunación.