IL DIABETE MELLITO NON INSULINODIPENDENTE (NIDDM)

GESTIONE DA PARTE DEL MMG

A cura di Marco Pietro Mazzi e Maria Chiara Cressoni

(SIMG-FIMMG ASL 22)

PREMESSA

Nella gestione del paziente diabetico l’obiettivo fondamentale è il mantenimento dello stato
di salute fisica, psicologica e sociale.

Tale obiettivo è perseguibile attraverso:

1) la prevenzione primaria;
2) la diagnosi precoce;
3) una corretta terapia.

Si ritiene necessario un nuovo modello di organizzazione interno alla ASL 22, che
preveda:

1° livello: di competenza del Medico di Medicina Generale (MMG);

2° livello: di competenza del Servizio Diabetologico.

Per una migliore gestione del paziente diabetico tipo 2° nella nostra ASL vengono
identificati i seguenti problemi operativi:

1. individuazione di precisi strumenti diagnostici, terapeutici, educativi, preventivi;

2. definizione di stadiazione della malattia, funzionale agli obiettivi da raggiungere;
3. definizione di messaggi educativi brevi, specifici e standardizzati di educazione alla
salute;
4. realizzazione di percorsi di diagnosi e terapia definiti per ruolo e competenze;
5. messa a punto di canali privilegiati per il trasferimento delle informazioni all’interno
dei vari percorsi operativi;
6. identificazione di indicatori utili alla valutazione di efficacia e di efficienza operativa;
7. realizzazione di successivi processi di “managed care” e formazione continua,
finalizzati a definire (in una seconda fase) un protocollo di VRQ (verifica di qualità)
sperimentale sul controllo di outcame della linee-guida stessa.

COMPITI DEL MMG

X Il MMG assicura l’assistenza di 1° livello

E’ compito del MMG:

1. Fare prevenzione primaria della malattia:

- individuando i soggetti a rischio (mediante contatto opportunistico);
- esercitando su di essi una adeguata educazione sanitaria;
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 - consigliando di sottoporsi periodicamente agli accertamenti previsti dal
protocollo diagnostico.

2. Fare diagnosi di malattia (NIDDM) e di intolleranza al glucosio (IGT):

- prescrivendo gli accertamenti previsti dal protocollo diagnostico ai soggetti a
rischio o sintomatici;
- interpretando correttamente gli esiti degli accertamenti.

3. Valutare il rischio cardiovascolare nei soggetti con IGT o NIDDM:

- utilizzando le carte del rischio validate.

4. Inviare il paziente diabetico di nuova diagnosi per:

- diagnosi delle complicanze;
- prima impostazione dietetica, igienica, farmacologica.

5. Prendere in carico e seguire nel tempo il paziente in sola terapia dietetica o

con farmaci ipoglicemizzanti orali.

- esercitando una adeguata educazione sanitaria finalizzata alla compliance

alla terapia (dietetica o farmacologica);
- instaurando e modificando la terapia;
- sorvegliando la comparsa di effetti collaterali della terapia;
- rilevando i primi segni di eventuali complicanze;
- rinviando il paziente a controllo diabetologico anticipato (mediante esplicita
richiesta scritta) in caso di scompenso metabolico persistente;
- monitorando i dati ed aggiornando il diario clinico;
- sorvegliando il compenso metabolico secondo il protocollo di follow-up.

6. Collaborare con l’ASL per la pianificazione di un programma di avanzamento

operativo della linea-guida che preveda:

- una ricerca applicativa nella nostra ASL sull’attività diabetologica della Medicina
Generale;
- l’uniformazione del consensus operativo;
-l’uniformazione degli indicatori di qualità del processo operativo;
- l’applicazione operativa della linea-guida nell’ambulatorio del MMG;
-una valutazione di outcome dell’attività specifica individuata per il diabete non
insulinodipendente.

XIL MMG deve essere dotato di:

1. Attrezzatura minima:

- glucometro con relativi reagenti (sia per uso in studio che in borsa);
- strisce reattive per l’urina almeno per glicosuria, chetonuria, nitrituria e
leucocitaria;
- statimetro e bilancia;
- cartella clinica (preferibilmente computerizzata);
- materiale educativo.

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 2. Attrezzatura opzionale:

- elettrocardiografo;
- minidoppler;
- oftalmoscopio;
- reflotron o altro strumento per esami ematochimici;
- diapason.

X Attività specifica del MMG

1. Visita periodica (quadrimestrale).

Essa deve comprendere:

- Anamnesi;
- Esame obiettivo, con riguardo a :
▪ misurazione pressione arteriosa;
▪ controllo stato di idratazione;
▪ esame del piede e degli annessi.

2. Visita periodica (annuale).

Essa deve comprendere:

- Anamnesi;
- Esame obiettivo, con riguardo a:
▪ misurazione pressione arteriosa;
▪ esame dei polsi arteriosi periferici;
▪ controllo stato di idratazione, peso corporeo (BMI);
▪ esame del piede e degli annessi;
▪ esame neurologico (sensibilità tattile e dolorifica, ROT achilleo e rotuleo,
forza).

PROTOCOLLO

Sono di competenza del MMG:

a. la ricerca della malattia diabetica, da effettuarsi nei soggetti affetti da uno o

più fattori di rischio per la stessa o in soggetti che accusano sintomi suggestivi;
b. la ricerca dei fattori di rischio, da effettuarsi in maniera opportunistica nei
soggetti che afferiscono all’ambulatorio;
c. un controllo glicemico a breve termine nei soggetti con sintomi suggestivi.

SCREENING

E’ indicato sottoporre a glicemia periodica i soggetti con:

a. familiarità per diabete tipo 1 o 2 in parenti di età superiore ai 45 anni;

b. obesità, dislipidemia, specie dopo i 45 anni;

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 c. soprappeso, dopo i 55 anni;
d. infezioni ripetute della pelle, dei genitali, delle vie urinarie;
e. pregresso diabete gravidico;
f. parto di feto macrosomico (>4.5 Kg);
g. pregressa IGT;
h. ipertensione arteriosa;
i. cardiopatia ischemica;
j. arteriopatia periferica;
k. iperuricemia;
l. retinopatia e/o cataratta;
m. neuropatia da causa ignota (inclusa la paralisi facciale);
n. parestesie;
o. sintomi “classici” di possibile iperglicemia, quali polidipsia, poliuria, calo
ponderale, astenia;
p. prurito, secchezza cutanea, dopo i 65 anni.

DIAGNOSI

E’ un compito del MMG.

Criteri diagnostici di diabete.

Sono definiti diabetici i soggetti che:

a. presentano due glicemie consecutive a digiuno (da almeno otto ore) superiori a 126
mg/dl;
b. presentano sintomi di diabete con riscontro casuale di glicemia superiore a 200
mg/dl;
c. presentano una curva da carico orale di glucosio (OGTT) con una glicemia alla
seconda ora superiore a 200 mg/dl.

Definizione di “stato normale” e di “diabetico”

a. La glicemia normale è <110 mg/dl;

b. Alterata glicemia a digiuno (IFG) è definita tra >110 mg/dl e <126
mg/dl (indicato l’OGTT);
c. Alterata tolleranza al glucosio (IGT) è definita quando la glicemia
dopo due ore dal carico orale con 75 grammi di glucosio è >140
mg/dl, ma <200 mg/dl.

Protocollo diagnostico

In presenza di un soggetto a rischio per diabete o con sintomi suggestivi va effettuata una
glicemia “random”:

a. se la glicemia risulta ≥200 mg/dl si pone diagnosi di diabete;

b. se la glicemia risulta <110 mg/dl si esclude il diabete;
c. se la glicemia è compresa tra 115 mg/dl e 200 mg/dl vanno effettuate
altre due glicemie a digiuno nell’arco di una settimana:

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 - se le due glicemie a digiuno risultano ≥126 mg/dl si fa diagnosi di diabete;
- se le due glicemie a digiuno risultano <110 mg/dl si esclude il diabete;
- se le due glicemie a digiuno sono comprese tra 110 mg/dl e 139 mg/dl va
presa in considerazione la ridotta tolleranza al glucosio (IGT) e va
effettuata una curva da carico (OGTT).
Se alla 2° ora la glicemia è <126 mg/dl si esclude il diabete, se è
compresa fra 126 mg/dl e 199 mg/dl si fa diagnosi di IGT, se è ≥200
mg/dl di fa diagnosi di diabete.

Le determinazioni della glicemia sopra esposti si riferiscono al plasma venoso.

Le determinazioni su sangue capillare sono inferiori di 18 mg/dl.

FOLLOW-UP DEL PAZIENTE DIABETICO

Nel paziente già sottoposto a inquadramento diagnostico, diagnosi delle complicanze e

posto in terapia è compito del MMG:

• Controllare ogni quattro mesi

a. anamnesi;
b. esame obiettivo;
c. ispezione dei piedi nei pazienti a rischio (vasculopatia e/o
neuropatia);
d. peso/altezza (BMI);
e. pressione arteriosa;
f. glicemia a digiuno;
g. esame urine (glicosuria, chetonuria, leucocitaria);
h. emoglobina glicosilata;
i. valutazione dati dell’autocontrollo da parte del paziente
(glicemie a digiuno e post-prandiali, glicosuria);
j. valutazione della terapia;
k. valutazione del programma nutrizionale.

NB: il paziente diabetico viene inviato al Servizio Diabetologico se, malgrado gli
aggiustamenti terapeutici,

a. vi è una sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico;

b. vi sono glicemie ripetutamente insoddisfacenti (vedi più oltre);
c. vi è una emoglobina glicosilata >7.5%.

• Controllare ogni 12 mesi

a. visita medica:

▪ anamnesi;
▪ pressione arteriosa;
▪ polsi periferici;
▪ stato di idratazione;
▪ esame del piede e degli annessi;
▪ esame neurologico.

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 b. esami:

▪ glicemia post-prandiale e/o pomeridiana tarda (se necessario due ore dopo
il pasto);
▪ microalbuminuria;
▪ creatinina (se alterata anche la clearance);
▪ uricemia;
▪ colesterolo, trigliceridi, HDL colesterolo.

Se indicati aggiungere:

▪ indici epatici (AST, ALT, γGT, protidogramma);

▪ elettroliti;
▪ elettrocardiogramma;
▪ fundus oculi;
▪ ricerca neuropatia sensitivo-motoria o autonomia con elettromiografia;
▪ eco doppler arterioso.

Obiettivi del controllo metabolico

Compenso metabolico buono accettabile cattivo

glicemia a digiuno* mg/dl 80-120 ≤140 >140

mmol/l 4.4-6.1 ≤7.8 >7.8

glicemia 2 ore dal pasto mg/dl 100-140 ≤180 >180

mmol/l 4.4-8.0 ≤10.0 >10.0

HbA1** % <8 ≤9.5 >9.5

HbA1c** % <6.5 6.5-7.5 >7.5

glicosuria mg/dl 0 ≤0.5 >0.5

colesterolo totale mg/dl <190 <240 >240

mmol/l <5.1 <6.4 >6.4

colesterolo HDL*** mg/dl >40 ≥35 <35

mmol/l 1.1 ≥0.9 <0.9

trigliceridi a digiuno mg/dl <150 <200 >200

mmol/l <1.7 <2.2 >2.2

BMI maschi 20-25 ≤27 >27

femmine 19-24 ≤26 >26

Pressione arteriosa**** <130/80 mm/Hg

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* nel soggetto anziano (>65 anni) sono accettabili valori superiori:
- glicemia a digiuno 150-180 mg/dl;
- glicemia 2 ore dopo il pasto <250 mg/dl.

** I valori di riferimento per l’HbA1e l’HbA1c variano molto a seconda della metodica
utilizzata.

*** Nelle donne l’obiettivo è 10 mg/dl (0.3 mmol/l) più alto. Se il colesterolo-HDL è >60
mg/dl (1.7 mmol/l) si dovrebbe calcolare il colesterolo-LDL e stabilire obiettivi meno
rigorosi per il colesterolo totale qualora il rapporto LDL/HDL risulti <0.5. Ciò si verifica più
facilmente nelle donne in post-menopausa.

**** Nei pazienti con nefropatia l’obiettivo scende a ≤125/75 mm/Hg.