Historia Clinica Pediatrica

Parte I (Ingresos)

A. Datos personales.
B. HEA: se trata de ( según el grupo estario del niño) de años de edad que inicia su enfermedad actual hace X días
(fecha), presentando(se describen los síntomas y signos cronológicamente), motivo por el cual se decide su ingreso.
C. Diagnóstico de Admisión: según la clínica se colocan todos los posibles diagnósticos reflejados como síndromes.
D. Antecedentes: Se coloca el número correspondiente a la pregunta y al llenarla siempre se coloca (la madre refiere,
niega o no precisa), esto en caso que el niño no responda coherentemente.

Grupos etarios:

 Rn: 0-28 días de nacido.

 Lactante menor: 29 días a 11 meses y 29 días.
 Lactante mayor: 12 meses a 2 años, 11 meses y 29 días.
 Prescolar: 3 años a 5 años, 11 meses y 29 días.
 Escolar: 6 años a 11 años, 11 meses y 29 días.

Parte II (Evoluciones)

A. Es importante no olvidar colocar la edad, la temperatura, el peso y la talla.

B. Describir cada acápite con su número correspondiente.
C. No olvidar colocar al final la fecha y la hora.
D. Paraclínicos al ingreso (describir los resultados).
E. Resumen de ingreso (colocar de forma resumida los datos personales, la HEA resuminda, lo positivo al examen
físico y los paraclínicos, al final los datos del estudiante).
F. Ordenes Medicas (Se colocan las orientaciones dadas por el especialista).

Evolución Pediatrica

Fecha: DH: Días de hospitalizado. Edad

Hora: Dx: diagnóstico de Admisión Peso:

TTO: Historia: Indicar # de historia

S Subjetivo: lo que refiere la madre. La madre del (según grupo etario del niño) refiere que paso la noche (se describe todo
lo referido, si no refiere nada positivo se coloca: niega fiebre, vómitos, etc.). La misma refiere que ve mejoría ya que el niño
se muestra más activo, orina y defeca sin dificultad.

O Objetivo: Lo que observa. Se trata de (grupo etario del niño) en regúlales, malas, aparentemente buenas condiciones
generales, hidratado y afebril.

Examen Fisico

-Piel -Mucosas -TCS

-AR (Aparato Respiratorio) -ACV (aparato Cardiovascular) -Abdomen

-Extremidades -SNC

Paraclínicos: Se colocan los complementarios, la fecha que se realizó y sus resultados.

Plan: Se colocan las decisiones tomadas por el especialista (cambio de diagnóstico, de medicamentos, o dosis, u asociar u
omitir algún medicamento y el alta medica).

 En revista médica con el doctor x se decide (omitir, asociar) x medicamento.

 En revista médica con el doctor x se decide el alta médica.
 En revista médica con el doctor x se decide mantener conducta.

Por último se colocan los datos la firma del estudiante y la del médico.

ORDENES MÉDICAS PEDIÁTRICAS

Fecha: Clasificación etaria:

Hora: Edad: Peso:

1. Mantener en (donde lo amerite: Observacion u hospitalización).

2. Dieta Acorde a la edad (indicar edad del niño).
3. Hidratación Parenteral (si la requiere).
 4. Tratamiento (mg/via/horas).
5. Laboratorio (Todos los que se indiquen).
6. Rx (Incluyendo la vista solicitada).
7. Control de los signos vitales (cada 8 horas).
8. Avisar eventualmente al personal medico.

Nota: este es el orden para el tratamiento, en este mismo orden se coloca en la evolución:

1. Antibióticos.
2. Esteroides.
3. Nebuloterapia.
4. Analgésicos.

REFERENCIAS Y/O TRASLADOS

Fecha: Paciente:

Hora: Edad:

-Consulta solicitada por el doctor X, al servicio de X.

-Motivo de consulta.

-Nombre y firma del médico tratante.

Informe.

RESUMENDE DE EGRESO

Fecha: Paciente:

Hora: Historia N°:

-Fecha de admisión.

-Fecha de egreso.

-Resumen del caso (se resume el motivo de consulta, la HEA de ingreso, los paraclínicos de ingreso, los días de
hospitalización, tratamiento en la sala y la evolución).

-Hallazgos de laboratorio (del egreso).

-Diagnostico Final.

-Tratamiento (ambulatorio).

-Cita para la próxima consulta.

-Firma del estudiante y datos.

-Firma del jefe de servicio.

LABORATORIO

HC: Hematología completa.

-Hb -Hto

Leucograma

-Leucocitos. -Neutrófilos o polimorfosnucleares.

-Basofilos. -Eosinófilos.

-Monocitos. -STAB (Celulas inmaduras)

Cuagulograma:

-Pt

-Ptt
-Tc

-Ts

ABREVIATURAS

-WBC: fórmulas blancas (leucocitos totales). -HGB: Hemoglobina.

-WBR: fórmula roja. -HCT: Hematocrito.

-LY: Linfocitos. -PLT: Plaquetas.

-MO: Monocitos. -PCR: reacción en cadena polimerasa

-GR: Granulositos. (Proteinas C reactiva).

LABORATORIO EN NIÑOS

WBC: 4,5-10,5 x10 // 4,5-12x10^9/L HCT: 35-60

LY: 25-51% PLT: 150-450

MO: 1,7-9,3% VCG: hasta 30.

GR:42,2-75,2% PCR:(+)= infección

HGB: 11,0-18,0

LABORATORIO POR EDADES

-Menores de 5 años: Neutrófilos: 30-40% -Mayores de 5 años: Neutrófilos: 60-70%

Linfocitos: 60-70% Linfositos: 30-40%

Nota: Predominio de neutrófilos es de causa bacteriana y el predominio de linfocitos de causa viral.

EXAMEN DE ORINA NORMAL

- Aspecto: Transparente.
- Color: amarillo claro.
- PH: 4,5-8,0.
- Proteínas: Negativo (más de 3 es proteinuria).
- Cetonas: Negativo.
- Nitritos: Negativo.
- Billirrubina: Ausente.
- Bacterias: Escasas o Ausentes.
- Leucocitos o piocitos: 0-5 x campo.
- Cristales: Frecuentes (oxalato, uratos, y amonio) son los que le confieren el olor a la orina.
- Hematíes: En hombres debe ser negativo, en mujeres 0-2x campo.
- Células epiteliales: Escasas.
- Densidad: 1.010-1.020 hasta 1.025.
- Glucosa: 0 no debe existir.

Nota: Leucocitos en orina Aparente infección Franca infección

Hasta 5 x campo 5-10 x campo mayor de 10 por campo

CRISTALES EN ORINA

- Orinas ácidas: oxalato de Ca, ácido úrico y uratos.

- Orinas alcalinas: fosfato, carbonato de Ca
- Orina patológica: - Cisteína –Leucina –Tirosina –Colesterol

INFECCION URINARIA

- Germen mas frecuente H. Coli

- Diagnostico: Ex. De orina simple, urocultivo.
- Orina: Nitritos +, piocitos + más de 10, PH (ácido), densidad (+ de 1020)
- Cetonas +: hombre, inanición o mala alimentación, fiebre, cetoacidosis diabética.
- Hematies +mas leucositos: litiasis renal, trauma del tracto urinario.

LCR: LIQUIDO CEFALORRAQUIDIO (NORMAL)

 - Aspecto: Agua de Roca - Glucosa: 40-60 gr/dl - Células: 0-5
- Presión: 10-20 mmH2O - Proteínas: 20-40 gr/dl

Se toman 2 cc para 3 muestras , 1 anatomía patológica, 2citología, 3 citoquímica

LCR PATOLOGICO

Bacteriano Viral

- Presión Aumentada Aumentada

- Glucosa Disminuida Normal o Aumentada
- Proteínas Negativo Normal o Aumentada
- Células Leucocitos aumentados Linfocitos Aumentados

LECTURA DE RX

1. Vista en la que se encuentre.

2. Identificación (colimación).
3. Descripción hacia adentro: Piel, TCS, Huesos.
4. Inspiración: (bien ≥ 6-7 arcos costales).

Signos

- Atrapamiento de aire.
- Horizontalización de las costillas.
- Borramiento (cuando no están bien difinidos los angulos costofrenicos y cardiofrenico).
- Descripción de ambos campos pulmonares (reforzamiento hiliar, parahiliar, inflamación o edema).

Nota: En el derrame pleural, el Rx vista lateral se observa el signo de la curva de damasone.

SIGNOS VITALES EN NIÑOS

FR Frecuencia respiratoria:

-RN: 30-60 rpm

-Lactante: 50 rpm

-Prescolar: 40 rpm

-Escolar: 30 rpm

Fc Frecuencia Cardiaca:

-RN: 120-160 lpm

-Lactante: 130-140 lpm

-Prescolar: 120-130 lpm

-Escolar: 110-120 lpm

Necesidades fisiológicas

-RN: Orina hasta 48 horas de nacido.

-RN: Defecación hasta las 24 horas de nacido.

-Temperatura: 36.5-38.4° C

NEONATOLOGÍA

ABREVIATURAS

- IEA: Inicio de enfermedad actual. - S/S: sin soplo.

- DH: Días de hospitalización. - S/G: sin galope.
- DX: Diagnostico. - RHA: Ruidos hidroaéreos.
- DXI: Diagnostico de ingreso. - TEP: Tiempo, espacio y persona.
- S: Subjetivo. - Agregados: Estertores.
- O: Objetivo. -Stat: Dosis única.
- RsRsPs: Ruidos respiratorios presentes. -SOS: Solo si hay fiebre.
- RsCsRs: Ruidos cardiacos rítmicos. - S/A: Sin alteración.

Nota: Stat y SOS se usan en las dosis de medicamentos.

Ejemplo: Hidrocortizona X cantidad Stat quiere decir solo esa dosis, o acetaminofén SOS solo cuando haya fiebre.

EVOLUCION ANTES DE LAS 24 HORAS DEL DÍA

- Aspecto general: Tolerancia a la temperatura, buena motilidad, necesidades fisiológicas sin alteración.
- Piel: De Coloración X generalizada, normotérmica, normotonica, (eritema o no).
- Cabeza y Cuello: Cabeza de configuración normal, no tabes, no bolsa sanguínea, no adenopatías.
- Ojos: Simétricos y responde a la luz.
- Oídos: Pabellón auricular, bien implantado, simétricos, conductos auditivos S/A.
- Nariz: Tabique nasal centrado, fosas nasales permeables con/sin secreciones, aleteo nasal.
- Garganta: Sin Alteraciones anatómicas y de la mucosa.
- Tórax: Simetrico, normoexpansible, no tiraje, no disnea, con movimientos respiratorios normales.
- Pulmones: RsRsPs y conservados, no agregados, FR.
- Corazón: RsCsRs de buen tono y normofóneticos, no soplos, no galopes, FC.
- Abdomen: Globoso, suave, depresible, no doloroso a la palpación, no viceromegalia, ruidos fisiológicos + muñón
umbilical aséptico.
- Genitales Femeninos: Labios mayores que cubren los menores, con o sin presencia de secreciones, clítoris
presente sin alteración.
- Genitales Masculinos: Pene normal, con bolsas escrotales ocupadas por testículos y con presencia de pliegues.
- Recto y ano: Perforado, permeable sin alteraciones presentes.
- Tronco: Sin alteración.
- Extremidades: Simétricas y en semiflexión.
- SNC: Vigil y con buen tono muscular.
- Fontanelas: Abiertas y normotensas.
- Reflejos: Succión, deglución, respiración presente, incurvación del tronco, moro, marcha, presión palmo-plantar,
babinski, todos presentes y sin alteraciones.

EVALUACION DESPUES DE LAS 24 HORAS DE NACIDO

- Fecha: - Horas de hospitalización -Rn

- Hora: - Dx -Historia N°

Rn (a término/pretérmino/postérmino), de parto (eutócico/distócico), de X horas de vida, que mantiene buena vitalidad y

coloración, necesidades fisiológicas presentes (duerme, se alimenta, orina y defeca) con normalidad, llanto fuerte,
succión vigorosa, con lactancia materna exclusiva.

EXAMEN FISICO

- Piel: Normotonica, normotérmica y normocoloreadas.

- Mucosas: Humedas y normocoloreadas.
- AR: RsRsPs, no agregados, FR.
- ACV: RsCsRS, normofónicos, FC.
- Abdomen: Globoso, suave, depresible, no doloroso a la palpación, no viceromegalia, ruidos fisiológicos + muñón
umbilical aséptico y sin fetidez
- Genitales: En dependencia del sexo.
- SNC: Vigil y de buen tono muscular.
- Fontanelas: Abiertas y normotensas.
- Reflejos: Succión, deglución, respiración presente, incurvación del tronco, moro, marcha, presión palmo-plantar,
babinski, todos presentes y sin alteraciones.

Dx Rn (a término/pretérmino/postérmino), (bajo/normo/sobrepeso).

Nota: Sugiere el alta médica:

- Parto fisiológico: Despues de las 24 horas si el niño esta normal.

- Parto por cesárea: Despues de las 72 horas si el niño esta normal.

ORDENES MÉDICAS

- Fecha: -Rn:
- Hora: -Cama:
1. Lactancia materna exclusiva.
2. Baños de sol diarios, dos veces al día por 10 minutos.
3. Cura del muñón umbilical diario.
4. Monitoreo de signos vitales.
5. Avisar eventualidades al personal médico.
6. Formula (si la requiere): se índice 1 o ½ onza de formula de 13,5% cada 3 horas. Se dej la boleta con la orden de
la formula.

Datos del estudiante.

TIPS PARA REVISTA MEDICA

Al presentar caso se deben manejar los siguientes datos:

1. EG del embarazo del RN

2. Fecha y hora de nacimiento.
3. Tipo de parto (eutócico/distócico).
4. Peso y Talla al nacer.
5. Grupo y factor sanguíneo de la madre y el RN.
6. VDLR materno.