FICHA ANAMNESE - MICROPIGMENTAÇÃO

QUESTIONÁRIO

Técnica Realizada: Fio a Fio ( ) Degradê ( ) Esfumada ( ) Despigmentação ( )

Cor Aplicada: Agulha Utilizada:

Esta técnica será realizada na primeira camada da pele (Epiderme), necessitando de um retoque
no período de 20 a 30 dias. O resultado sofrerá um clareamento de até 50% podendo apagar
por completo de acordo com a reação da pele de cada indivíduo, não se preocupe, até um mês
há mudanças. Por ser superficial e ter um efeito natural, a duração media é de 10 a 18 meses,
Sendo que após esse período, o procedimento deverá ser refeito. Serão necessários alguns
cuidados para boa cicatrização e fixação:

 Não forçar a descamação, não coçar, não arrancar a casquinha;

 Não usar sabonete, base, loção, óleo, pomada, creme hidratante ou qualquer outro produto
untuoso ou tóxico até total cicatrização;
 É recomendado apenas cremes cosméticos desenvolvidos para pós procedimento de
micropgmentação;
 Após a escamação a cor pode se tornar indefinida por alguns dias.
 Higienizar bem as mãos antes de limpar a área;
 Evitar contato com a água muito quente na região;
 Não expor ao sol, piscina, praia e sauna até 7 dias após o processo.
 Todas as dúvidas devem ser tiradas com a profissional.
FICHA ANAMNESE - MICROPIGMENTAÇÃO

Para perfeita aplicação da técnica preencha os dados para avaliação detalhada.

Lembrando que, caso a doença esteja controlada, não há riscos, mas que essa informação deve
ser passada para o profissional.

Hipertensão arterial ( )
Trombose ( )
Depressão ou ansiedade ( )
Diabetes ( )
Cardiopatia ( )
Leucemia ( )
Alergia ( )
Tumores cancerígenos ( )
Epilepsia ( )
AIDS ( )
Hemofilia ( )
Tratamento ( )
Cirurgia plástica a menos de um ano ( )
Dieta ou regime ( )
Gravidez ou amamentação ( )
Hepatite ( )
Anemia ( )
Queloide ( )
Outras Doenças:
FICHA ANAMNESE - MICROPIGMENTAÇÃO

Declaração de Modelo

Eu , portador
de identidade nº estou ciente que estou sendo
atendido (a) por aluno (a) do Instituto Mix que estão iniciando um processo
de aprendizado sob supervisão de um PROFISSIONAL CAPACITADO EM
MICROPIGMENTAÇÃO do Instituto Mix de .

Serviço prestado: .

Valor R$ .

Aluno (a):

Data para Retorno: _____ / ______ / ________

Assinatura do modelo (a):

Telefone p/ contato: