Curs Reumatologie PDF

Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
Disciplina de Balneofizioterapie şi Reumatologie
ELEMENTE DE REUMATOLOGIE
1
2
CUPRINS
CUPRINS..........................................................................................................3
AUTORI............................................................................................................7
LISTĂ DE ABREVIERI.....................................................................................8
INTRODUCERE (L. GEORGESCU)...............................................................10
I. CLASIFICAREA BOLILOR REUMATOLOGICE (L. GEORGESCU)..........14
II. POLIARTRITA REUMATOIDĂ (L. GEORGESCU, M. COPOTOIU)..........18
DEFINIŢIE..............................................................................................18
EPIDEMIOLOGIE...................................................................................18
ETIOPATOGENIE..................................................................................18
ANATOMIE PATOLOGICĂ.....................................................................25
TABLOU CLINIC.....................................................................................27
EXAMINĂRI PARACLINICE...................................................................35
DIAGNOSTIC..........................................................................................44
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL.................................................................49
TRATAMENT..........................................................................................59
III. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (L. GEORGESCU, M. COPOTOIU).92
DEFINIŢIE...............................................................................................92
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................92
ETIOPATOGENIE...................................................................................93
TABLOU CLINIC.....................................................................................96
EXAMINĂRI PARACLINICE..................................................................102
DIAGNOSTIC.........................................................................................106
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL.................................................................108
TRATAMENT..........................................................................................110
IV. SINDROMUL SJÖGREN (M. COPOTOIU)................................................114
DEFINIŢIE..............................................................................................114
EPIDEMIOLOGIE...................................................................................115
ETIOPATOGENIE..................................................................................116
TABLOU CLINIC......................................................................................117
TRATAMENT..........................................................................................122
3
V. POLI/DERMATOPOLIMIOZITA (L. GEORGESCU)...................................126
DEFINIŢIE..............................................................................................126
EPIDEMIOLOGIE...................................................................................126
ETIOPATOGENIE..................................................................................126
ANATOMIE PATOLOGICĂ......................................................................127
TABLOU CLINIC......................................................................................127
DIAGNOSTIC..........................................................................................129
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL..................................................................130
TRATAMENT............................................................................................131
VI. VASCULITELE (L. GEORGESCU)..............................................................133
DEFINIŢIE..............................................................................................133
CLASIFICARE.........................................................................................133
PANARTERITA NODOASĂ...........................................................................133
VASCULITA GRANULOMATOASĂ EOZINOFILICĂ CHURG – STRAUSS.133
GRANULOMATOZA WEGENER......................................................................133
VII. SCLEROZA SISTEMICĂ PROGRESIVĂ ..................................................143

(L. GEORGESCU, M. COPOTOIU)
DEFINIŢIE...............................................................................................143
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................144
ETIOPATOGENIE...................................................................................144
TABLOU CLINIC......................................................................................146
EXAMINĂRI PARACLINICE....................................................................149
DIAGNOSTIC...........................................................................................151
TRATAMENT...........................................................................................151
VIII. SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE...........................................155

(L. GEORGESCU, M. COPOTOIU)
DEFINIŢIE................................................................................................155
SPONDILITA ANCHILOZANTĂ...............................................................155
DEFINIŢIE...............................................................................................155
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................156
ETIOPATOGENIE...................................................................................156
4
TABLOU CLINIC.....................................................................................158
DIAGNOSTIC..........................................................................................168
TRATAMENT............................................................................................171
IX. ARTRITA PSORIAZICĂ (A. J. BIRÓ)..........................................................175
DEFINIŢIE...............................................................................................175
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................175
ETIOPATOGENIE...................................................................................175
TABLOU CLINIC......................................................................................176
DIAGNOSTIC..........................................................................................177
TRATAMENT............................................................................................178
X. ARTRITE MICROCRISTALINIENE (H. POPOVICIU)..................................181
ARTRITA URICĂ..........................................................................................181
DEFINIŢIE...............................................................................................181
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................181
ETIOPATOGENIE...................................................................................181
TABLOU CLINIC.....................................................................................182
DIAGNOSTIC..........................................................................................185
TRATAMENT...........................................................................................186
CONDROCALCINOZA ARTICULARĂ DIFUZĂ...........................................188
EPIDEMIOLOGIE....................................................................................188
ETIOPATOGENIE....................................................................................188
TABLOU CLINIC......................................................................................188
TRATAMENT...........................................................................................189
XI. ARTRITA SEPTICĂ (M. COPOTOIU)..........................................................190
ARTRITA NONGONOCOCICĂ...................................................................190
EPIDEMIOLOGIE.....................................................................................190
ETIOPATOGENIE....................................................................................190
MANIFESTĂRI CLINICE..........................................................................191
EXAMINĂRI PARACLINICE.....................................................................191
TRATAMENT............................................................................................192
ARTRITA GONOCOCICĂ...........................................................................195
EPIDEMIOLOGIE.....................................................................................195
5
ETIOPATOGENIE....................................................................................195
MANIFESTĂRI CLINICE..........................................................................196
TRATAMENT............................................................................................197
XII. ARTROZA (A. J. BIRÓ)..............................................................................198
DEFINIŢIE................................................................................................198
EPIDEMIOLOGIE.....................................................................................199
ETIOPATOGENIE.....................................................................................199
ANATOMIE PATOLOGICĂ.......................................................................200
TABLOU CLINIC.......................................................................................201
TRATAMENT............................................................................................202
XIII. OSTEOPOROZA (A. J. BIRÓ)...................................................................205
DEFINIŢIE.................................................................................................205
EPIDEMIOLOGIE......................................................................................205
ETIOPATOGENIE.....................................................................................205
ANATOMIE PATOLOGICĂ.......................................................................205
TABLOU CLINIC.......................................................................................206
TRATAMENT...........................................................................................208
6
AUTORI
Asist. univ. dr. Biró Julia Anna – doctorand, Disciplina Reumatologie –

Balneofizioterapie, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
Prep. univ. dr. Monica Copotoiu - doctorand, Disciplina Reumatologie –

Balneofizioterapie, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
Prof. Dr. Lia Georgescu – Şef Disciplina Reumatologie – Balneofizioterapie,

Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Şef Clinica de
Reumatologie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş
Şef lucr. Horaţiu Popoviciu – medic primar reumatolog, Disciplina

Reumatologie – Balneofizioterapie, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu
Mureş
7
Listă de abrevieri
AAN – antinuclear antibody, anticorp antinuclear

ACE – angiotensin converting enzime, enzima de conversie a angiotensinei
AINS – antiinflamatoare nesteroidiene
ALS – advanced life support, suport vital avansat
AMLR - analog mixed leucocyte reaction
AMS – antimalarice de sinteză
AND - algoneurodistrofie
Ant., Ag. - antigen
Aps – artrită psoriazică
AR – artrită reumatoidă
A.R.A – American Rheumathologist’s Association
Atc. – anticorp
Atc. anti H – anticorp antihistonă
BAL – bronchoalveolar lavage, lavaj bronhoalveolar
C3, C4 - fracţiunea C3 sau C4 a complementului
cca. – circa
CF – articulaţia coxofemurală
CH50 - complement hemolitic total
CID – coagularea intravasculară diseminată
CPK – creatinfosfokinază
COX - ciclooxigenază
CT – computer tomograf
CYC - ciclofosfamid
DPM – dermatopolimiozită
EEG - electroencefalografie
EMG – electromiografie
etc. - etcetera
HLA – human leucocite antigen
HTA – hipertensiune arterială
HTP – hipertensiune pulmonară
IEC – inhibitor de enzimă de conversie
IFP – articulaţia interfalangiană distală
IFP - articulaţia interfalangiană proximală
Ig. - imunoglobuline
Il – interleukină
iv. - intravenos
LCR – lichid cefalorahidian
LES – lupus eritematos sistemic
LED – lupus eritematos diseminat
LS – lichid sinovial
Ly – limfocit, limfocite
MMF – mycophenolate mofetil
MMP – matrix metaloproteinază
MP – metil prednisolon
8
MPZ - mucopolizaharide
MRSA – meticilin resistent staphilococcus aureus
MSSA – meticilin sensitive staphilococcus aureus
MTF - articulaţia metatarsofalangiană
NIH – National Institute of Health
NP - nucleoproteine
OP – osteoporoză
PAN – panarterită nodoasă
PDN - prednison
PM – polimiozită
PMN - polimorfonucleare
PR – poliartrită reumatoidă
pev – perfuzie endovenoasă
po. – per os/ per oral
pts. – pacient, pacienţi
R - ragocit
RC - articulaţia radiocarpiană
RMN – rezonanţă magnetică nucleară
RNP – ribonucleoproteină
Sa – spondilită/spondilartrită anchilozantă/anchilopoetică
SASN – spondilartropatie seronegativă
SD - sclerodermie
SH - articulaţia scapulohumerală
SI - articulaţia sacroiliacă
Sm - Smith
SSP - scleroza sistemică progresivă
SSp – sindrom Sjögren primar
SSs - sindrom Sjögren secundar
TT - articulaţia tibiotarsiană
9
INTRODUCERE
Denumirea specialităţilor:
1. Medicină fizică, balneoclimatologie şi recuperare medicală este acea

ramură a terapiei care utilizează energiile fizice din natură în scop terapeutic.
În funcţie de forma de energie utilizată se disting:

• Electroterapia
• Fototerapia
• Hidrotermoterapia
• Mecanoterapia
• Terapia inhalatorie (aerosoli, aeroioni)
• Cultura fizică medicală CFM (kinoterapia)
• Balneoclimatologia
• Talazoterapia, actinoterapia
• Crenoterapia – cura internă cu ape minerale
• Dieta alimentară (în gută, diabet zaharat)
Ultimele patru ramuri includ şi agenţii chimici terapeutici.
În esenţă fizioterapia înseamnă tratamentul cu forme de energie din natură şi

este cea mai veche formă de tratament, datând de mii de ani şi având un
caracter instinctiv şi empiric la început în medicina chineză, indiană şi egipteană.
Încă din antichitate se descriu proceduri de hidro şi balneoterapie conform
conceptului: “medicus curat, natura sanat” acceptând astfel forţa curativă a
naturii. Hipocrate susţinea că “cine doreşte să devină medic, trebuie să ştie
masajul”. Galenus prescria bolnavilor cu afecţiuni pulmonare inhalaţii în climat
marin. Medicul împaratului Claudius arunca în baia copiilor paralizaţi peşti cu
proprietăţi electrice, realizând de fapt o formă primitivă de electroterapie, care la
acea vreme avea desigur o explicaţie mistică.
În evul mediu tratamentul cu agenţi fizici naturali cunoaşte un regres. Utilizarea

ştiinţifică a agenţilor fizici naturali în scop terapeutic începe în secolul al XVIII–lea
concomitent cu descoperirile din domeniul electricităţii şi a radiaţiilor şi este
legată de numele lui Galvani (descoperitorul curentului galvanic) şi Kratzenstein.
Bazele ştiinţifice ale hidroterapiei se leagă de numele englezului Floyer şi a

germanului Hann, în timp ce a talazoterapiei e legată de Russel şi Hufeland.
Secolul XIX este epoca fizioterapiei moderne, ştiinţifice.
10
Hidroterapia modernă este fundamentată de Winternitz (Austria) şi Kneipp
(hidroterapia alternantă sau cura KNEIPP), fiind demn de semnalat aici şi numele
lui Priessnitz.
Electroterapia modernă având ca bază noţiuni bine fundamentate de

electrofiziologie este legată de nume ca: Erb, Duchenne, Remark, Pfluger, D.
Arsonval şi Faraday (inducţia electromagnetică). D. Arsonval utilizează în scop
terapeutic curentul de înaltă frectvenţă.
Tot în secolul al XIX–lea se pun bazele ştiinţifice ale mecanoterapiei şi a

masajului (Meyger şi Mosengeil), a inhaloterapiei şi crenoterapiei.
Lung şi Zander (Suedia) elaborează bazele kinetoterapiei moderne.
În secolul XX după cel de al II–lea război mondial, fizioterapia cunoaşte o

dezvoltare impresionantă. Astfel CFM dobândeşte definitiv un rol însemnat în
arsenalul terapeutic complex , se pun bazele ştiinţifice ale masajului reflex, a
efectelor climatului şi a apelor minerale asupra organismului sănătos şi bolnav.
În electroterapie apar posibilitaţi de acţiune cu curenţi de joasă frecvenţă strict

asupra ţesuturilor bolnave (electrostimulări selective) se introduce în terapie:
diatermia cu unde scurte, microundele şi în ultimii ani: câmpul magnetic de înaltă
frecvenţă pulsată (Diapuls).
Fizicianul elveţian Pohlman introduce în terapie ultrasunetul, punând la punct

dozele, indicaţiile şi mecanismele de acţiune.
Apărută în SUA după cel de al II-lea Război Mondial, recuperarea medicală care
este de fapt o terapie funcţională şi are drept scop recuperarea funcţiilor pierdute
ca urmare a unei afecţiuni congenitale, traumatice, neurologice, cardiovasculare
şi dezvoltarea unor mecanisme compensatorii pentru a sigura pacientului o
independeţă socială şi o calitate acceptabilă a vieţii. Ea recurge la toate ramurile
fizioterapiei pentru a asigura acest deziderat.
În cadrul recuperării un rol primordial are kinoterapia, precedată de un plan

complex terapeutic cuprinzănd hidro – termo – electroterapia etc. care pregătesc
sistemul neuro – artro – mio – kinetic pentru un plan de kinoterapie care
încearcă să refacă posturarea normală şi funcţiile motorii pierdute . Principiul de
bază al recupărării este fiziologia adaptativă – efortul progresiv, dozat
antrenamentul – (consum O2) stresul.
Fizioterapia este şi o ramură medicală profilactică (în disfuncţii vegetative,

tulburări statice, imobilizări) şi terapeutică specifică şi nespecifică.
În terapia modernă este greu de imaginat o ramură medicală unde să nu se

beneficieze de efectele fizioterapiei şi recuperării, începând de la efectele
11
dezastruoase ale imobilizării la pat datorită diferitelor cauze (cu consecinţe
vasculare, musculare, nervoase) la afecţiuni neurologice (pareze, paralizii),
ortopedice (redori, algodistrofii), cardiologice (sechele IMA), ORL, etc.
2. Reumatologia este o ramură de sine stătătoare a medicinii interne care se

ocupă cu un grup de afecţiuni al căror caracteristici este afectarea articulară care
în aparenţă este manifestarea primordială şi cea mai importantă. În realitate este
vorba de o patologie extrem de complexă, care are la bază în marea majoritate
a cazurilor o tulburare imunologică, iar modificările ţesutului conjunctiv articular
şi extraarticular sunt secundare perturbărilor imunologice.
În răspunsul imun, sistemul uman de histocompatibilitate (HLA) joacă un rol

cheie. HLA reprezintă structural o glicoproteină şi este un antigen de suprafaţă
aparţinând complexului major de histocompatibilitate. Are un rol esenţial în
recunoaşterea antigenului, în fenomenele de autoimunitate, precum şi în
cooperarea celulară.
Reumatologia deci se ocupă cu bolile ţesutului conjunctiv– sediul inflamaţiei

mediate imunologic.
Ţesutul conjunctiv derivă din mezenchimul embrionar şi reprezintă un sistem

biologic care leagă şi susţine elementele organismului într–o unitate
morfofuncţională adecvată, având un rol metabolic important şi dispunând de o
mare plasticitate.
Funcţiile ţesutului conjunctiv sunt multiple: pe lângă suport mecanic, realizarea

de conexiuni şi integritate funcţională, are un rol deosebit în regenarare,
sanogeneză. Implicarea acestuia în procesele inflamatorii şi imunopatologice
conferă o importanţă deosebită ţesutului conjunctiv în patologie.
Bolile ţesutului conjunctiv reprezintă un vârf de morbiditate, frecvenţa lor este în

permanentă creştere în parte verosimil şi datorită perfecţionării posibilităţilor de
diagnostic.
Ţesutul conjunctiv – prezent aproape în toate structurile organismului (derm,

vase sanguine, ţesutul interstiţial, schelet, muşchi, cornee, glomerul renal,
articulaţii, etc.) constă din:
1. celule (fibroblaste, condroblaste, osteoblaste), celule extrinseci

(guvernează metabolismul)
2. fibre de:
• colagen: proteina ubiqvitară în regnul animal (format din secvenţe
de glicină, hidroxiprolină, hidroxilizină)
• elastină
• reticulină
12
3. substanţa fundamentală: amorfă, ocupă spaţiul interfibrilar, este
sediul necrozei fibrinoide din anumite colagenoze.
13
I. CLASIFICAREA BOLILOR REUMATOLOGICE
A. Reumatismele inflamatorii: afectează primordial membrana sinovială

cu invadarea ulterioară a cartilajiului.Includ 2 categorii mari de afectiuni.
I. Boli reumatologice inflamatorii de cauza obscură sau criptogenetică

unde se regăseşte un fond genetic individual care determină anumite
particularităţi de răspuns imunologic faţă de un antigen extern (viral) sau
autoantigen (ANT).
1. Poliartrita reumatoidă cu formele ei:

• seropozitivă
• seronegativă
• poliartrită reumatoidă juvenilă forma:
o sistemică - boala Still
o oligoarticulară
o monoarticulară cu iridociclită - spondilita anchilopoetică juvenilă
o cu factor reumatoid tip IgM
• poliartrita reumatoidă cu sindrom Sjögren
• poliartrita reumatoidă cu sindrom Felty
2. Bolile difuze ale ţesutului conjunctiv sau colagenozele sunt boli cu

patogenie autoimună sau imunopatii.
În funcţie de prinderea diferitelor componente ale ţesutului conjunctiv se disting:
• Poliartita reumatoidă - sinoviala
• Dermatopolimiozita (DPM) - muşchi
• Lupusul eritematos diseminat (LED) - sistem hematologic
• Sclerodermia (SD) - pielea
• Sindromul Sharp
Fiecare are un marker distinct imunologic: un anumit tip de autoanticorp (ATC),
expresie a agresiunii imunologice.
3. Colagenozele vasculare – Vasculitele

a. PAN (panatrerita nodoasa) - Boala Kussmaul – Meyer cu
afectare:
• cutanată
• a sistemului nervos central
• juvenilă - sindromul Kawasaki
b. Vasculitele respiratorii
• granulomatoza Wenger
• granulom mediofacial
• angiogranulomatoza alergică Churg – Strauss
c. Complexul arterită gigantocelulară – polimialgie, boala Horton
d. Trombaortopatia ocluzivă – boala Takayasu
e. Sindrom Cogan (CIC)
14
f. Sindrom Behçet
g.Vasculita cutanată:
• prin hipersensibilitate:
o boala serului
o vasculita medicamentoasă
• crioglobulinemică
• purpura Schonlein – Henoch cu nefropatie cu IgA şi
boala Berger
• hipocomplementemică (IgG)
• paraneoplazică (ANT tumoral)
h. Vasculite infecţioase
4. Spondilartropatii seronegative (SASN). SASN cu HLA B27 pozitiv în

afectarea axială.
• Spondilita anchilopoetică (SA)
• Sindromul Reiter
• Reumatismul psoriazic
• Boala Behçet
• Reumatismele enterale:
o Boala Chron
o Rectocolita ulcerohemoragică (RCUH)
• Sindromul Sonozaki - SA + pustuloză palmoplantară, artrite
anterioare toracice, HLA B27 negativ
• Dermoartrita lipoidică (acneea congrobată)
• Hiperostoza scheletală idiopatică difuză (HSID)
5. Artrite reactive (germenul lipseşte din articulaţii):

• S. A. (Klebsiella, Chlamydia, Bedsonia)
• Sindromul Reiter
• Reumatismul articular acut (RAA)
• Bruceloza
• Yersinioza
• Salmoneloza
• Mycoplasme
• Virusuri – virusul hepatitei B, v. Coxackie B12, Human Parvovirus B
19, v. Ebstein-Barr (EBV)
II. Reumatismele inflamatorii de cauză cunoscută se clasifică în artrite

gonococice şi negonococice. Sunt artrite septice (germen decelabil în articulaţii)
– stafilococ, streptococ, gonococ, PPLO, TBC etc.
III. Boli reumatologice inflamatorii neclasificabile
15
• policondrita recidivantă cu sinovită
• reticulohistiocitoza multicentrică (dermoartrita lipoidică)
• pseudoxantoma elasticum
B. Artropatii degenerative
- agresiune pe cartilajul hialin - condroza sau echivalentul lui din articulaţiile

nediartrodiale:
1. Artroze periferice
- puseu de activitate
- sinovita mecanică
2. Spondilartroze
- Maladia Forestier-Rotes-Querol
C. Artropatii metabolice/microcristaliniene
• guta
• condrocalcinoza articulara difuză (CCAD)
• hidroxiapatita - boala AMOR
• colesterol - (lipide), oxalaţi, alcapton
D. Artropatii ca manifestări reumatologice în:

1. afecţiuni endocrine
• tiroida
o hiper şi hipo tiroidiene
• acromegalia
• boala Cushing
• hiperparatiroidia
2. hematologice
• leucoza
• mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom
• hemofilii
• boala von Willebrand
• boala Hodgkin
3. neoplazii
• sinoviale
• metastaze osoase, articulare
• sindrom paraneoplazic – afecţiuni ce pot fi paraneoplazice
• dermatomiozita
• guta
• osteoartropatia hiperostozantă pneumică
• vasculite
• poliartrita carcinomatoasă
• polimialgie reumatică
4. neurologice
16
• boala Charcot
• algoneurodistrofia
• neurolues
• siringomielia
5. altele
• endocardita bacteriană subacută (EBS)
• algoneurodistrofia post infarct miocardic acut
• artropatiile enterale
E. Reumatismul abarticular
• entezopatii
• tendinite
• fasciita cu eozinofilie Schullmann
• boala Dupuytren – Lederhouse
• osteoporoza
• algoneurodistrofia
• fibromialgia si durerea miofascială
• sindrom reumatic de amplificare a durerii
II. POLIARTRITA REUMATOIDĂ
17
Definiţie:
Este principala boală din cadrul colagenozelor. Denumirea veche de poliartrită

cronică evolutivă (P.C.E) a fost abandonată.În SUA şi Anglia se foloseşte
denumirea de artrită reumatoidă (AR), iar în Germania termenul folosit este de
poliartrită cronică primară.
Poliartrita reumatoidă (P.R) este o boală cronică, sistemică, de etiologie

necunoscută care se manifestă:
I. Clinic prin oligo sau poliartrită fixă, cronică, simetrică, progresivă

centripetă, cu leziuni erozive distructive, ducând la anchiloze, deformări şi în final
la dependenţă socială, cu imposibilitatea autoservirii.
Procesul inflamator articular este nesupurativ, poate afecta oricare din
articulaţiile periferice diartrodiale, cu excepţia articulaţiilor policelui şi articulaţiilor
interfalangiene distale (IFD).
Sunt prezente toate semnele celsiene, cu excepţia modificărilor de culoare a
tegumentului - lipseşte “rubor-ul”.
II. Sistemic, extraarticular – manifestări ce constau din fenomene:

• hematologice (anemie, sdr. Felty, trombocitoza)
• pleuropulmonare
• neurologice
• cardiovasculare
• vasculitice
Aceste manifestări extraarticulare imprimă severitatea bolii şi întunecă
prognosticul quo ad vitam.
III. Sindrom biologic inflamator mezenchimal nespecific
IV. Sindrom disimunitar
V. Modificări cvasispecifice ale lichidului sinovial reumatoid şi a

membranei sinoviale.
Epidemiologie:
P.R. este o boală potenţial invalidantă, reprezentând o serioasă problemă

socială. Prin caracterul său cronic P.R.:
• amprentează calitatea vieţii pacienţilor si reduce speranţa de viaţă
• este o boală frecventă, reprezintă 14% din totalul cazurilor de
reumatologie din clinicile de specialitate
• apare mai frecvent la sexul feminin, raportul de prevalenţă fiind de 4 – 5:1
• În Scandinavia prevalenţa bolii este de 5-8%
• În Anglia prevalenţa bolii este de 5,1% la femei şi 2,1% la bărbaţi
• În SUA există 5 milioane de bolnavi cu P.R.
18
Etiopatogenie:
Etiologia P.R. este necunoscută. Există totuşi argumente electronomicroscopice

în favoarea etiologiei virale a P.R. (incluziuni nucleare). Virusurile incrimante sunt
virusul Epstein – Barr care determină formarea atc. RANA. În condiţii
experimentale Human Parvo – Virus B19 şi v. Coxackie B12 determină o boală
similară cu P.R..
Actualmente însa nu s–a tras încă o concluzie definitivă referitor la etiologia P.R.
Factori favorizanţi:
• vârsta: intre 25-55 ani, cu un vârf de apariţie la 42 de ani. Debutul
înainte de 15 ani se incadrează în poliartrita juvenilă.
• sexul: P.R. este mai frecventă la femei: raportul fiind la 4-5:1. La sexul
masculin, P.R are anumite particularităţi de debut şi evoluţie.
• profesia: condiţiile de muncă în mediu umed şi rece. Astfel sunt mai
afectaţi: hamalii, plutaşii şi spălătoresele.
• factori climatici: climatul rece şi umed însoţit de curenţi de aer constituie
un factor favorizant. Astfel ţarile scandinave au o prevalenţa mai mare a
P.R.
• factori neuropsihici: boala este mai frecventă la pacienţii introvertiţi,
psihastenici, obsesivi şi care posedă un puternic simţ al datoriei. Stresul
psihic poate declanşa apariţia bolii, verosimil datorită impactului asupra
sistemului imunitar prin derepresia unor gene (interzise). Structura
leziunilor şi tulburărilor trofice acrosimpatozice ridică suspiciunea
participării SNC în declanşarea bolii.
• factori circulatori periferici: circulaţia periferică este defectuoasă,
bolnavii sunt susceptibili la frig, au o rezistenţă periferică capilară scăzută.
Aceste fenomene pot fi însă şi o consecinţă a bolii.
• factorii genetici: există o predispozitie pentru P.R. determinată genetic.
Astfel boala este mai frecventă la rudele bolnavilor cu P.R. de 3 ori faţă
de un lot martor, iar rudele bolnavilor prezintă frecvent în ser F.R. deşi ei
sunt aparent sănătoşi. Concordanţa bolii la gemenii univitelini este mai
mare decât la cei bivitelini. Indiscutabil însă în P.R. există un fond genetic
individual determinat prin prezenţa: HLA DRW4, HLA DR I care intervine
în:
o reglarea răspunsului imun
o producţia fracţiunilor complementului
Cromozomul 6 codifica HLA. Prezenţa în P.R. a HLA DR 2 relevă un

prognostic bun al bolii.
• condiţii determinante: contribuie la declanşarea bolii. Ele sunt:
o menopauza
o expunerea prelungită la frig şi umezeală
o traumatismele fizice, dar mai ales cele psihice
19
o infecţiile.
Rolul infecţiilor este din nou reevaluat, datorită faptului că majoritatea bolilor de
colagen au alura unei boli infecţioase: febră, tahicardie, adenosplenomegalie,
VSH accelerată, sinovită cu leziuni granulomatoase.
Frecvent, în antecedentele bolnavilor cu P.R. se întâlneşte tuberculoza.
Azi se ştie cu certitudine însă că nu se poate evidenţia în sânge şi lichidul

sinovial al bolnavilor cu PR nici un agent infecţios bacterian, şi nici nu se poate
transmite boala prin injectare intraarticulară la voluntari de lichid sinovial recoltat
de la bolnavi.
Mycoplasma PPLO, izolată din LS din P.R., poate fi saprofită; contaminând

mediile de cultură.
Rolul infecţiei virale în entiopatogenia PR este susţinut de argumente

electronomicroscopice (modificarea genomului sinoviocitelor, incluziuni nucleare)
şi experimentale, implicând: virusul Epstein – Barr, H.P.V. B19 şi Coxackie B12.
Etiopatogenia PR este multifactorială. Predispoziţia genetică – mediată prin
sistemul HLA – poate conferi a susceptibilitate individuală la acţiunea unor
virusuri, rezultând un trigger (declanşator) al reacţiei inflamatorii autoimune.
Ipoteza etiopatogeniei autoimune în PR
Witebsky a postulat că o boală trebuie să îndeplinească 3 criterii pentru a fi

considerată autoimună:
1. prezenţa autoanticorpilor sau a unui răspuns imun mediat celular
împotriva unui autoantigen.
2. acel autoantigen să fie cunoscut.
3. o boală similară să poate fi reprodusă pe model animal bazându-ne
pe un răspuns imun analog.
PR satisface criteriile MacKay ale bolilor autoimune:

1. Hipergamaglobulinemia – argument de inflamaţie cronică.
2. Prezenţa în ser a unor autoanticorpi specifici:
a. F.R. - auto atc anti IgG
b. Atc. antiCCP (antipeptid citrulinat proteinază)
c. Atc. antiRANA, RA33 (rheumatoid arthitis nuclear antibody)
determinat de infecţia limfocitelor mici cu memorie cu V.E.B.
d. Atc. anti keratină
e. Atc. antiperinuclear (prezent şi în PR juvenilă)
f. Atc.AAN (antinucleari) – monocatenar: atc. antivas, antifibrină,
anticolagen.
3. Depunerea de gamaglobulină denaturată în nodulii reumatoizi.
4. Infiltrat limfoplasmocitar în sinovială, ganglioni şi noduli reumatoizi -
sediul ţesutului imunoformator.
20
5. Răspuns favorabil la corticoizi şi/sau citostatice.
6. Asociere cu alte boli autoimune (tiroidita Hashimoto, sindrom Sjơgren,
miastenia gravis, etc.).
7. Perturbări ale reacţiilor imunologice în PR
- scăderea hipersensibilităţii de tip întârziat (↓ IV) mediate celular
(IDR cu PPD, candidină);
- scăderea proporţiei lyT supresoare cu creşterea activităţii lyB
producătoare de atc.
8. Prezenţa în lichidul sinovial a ragocitelor (R)
R - complexe imune (IgG + IgM = C) fagocitate de polimorfonucleare.
9. Scăderea complementului (consumat în formarea complexelor imune).
În PR o agresiune virală externă determină formarea de atc. de tip IgG. Dacă

agresiunea virală se repetă, are loc conflictul dintre virus şi anticorpul IgG format
în prealabil, în urma căruia atc. IgG suferă modificări de tip agregare şi
denaturare devenind antigenic (IgG = ant.).
Organismul formează autoatc (faţă de autoantigen) - FR – atc. antiIgG. Acest

proces este neautolimitativ, fiind determinat genetic (HLA DRW4).
Complexele imune (ant. + atc. + C) → determină sinovita reumatoidă dar şi

manifestările extraarticulare, în special vasculita reumatoidă.
↑ ly Thelper
În PR are loc ↑ ly B (atc.)
↓ ly Tsupresor
determinat genetic, deci PR este o boală de autogresiune care necesită

sancţiunile terapeutice adecvate (sinovectomie şi imunodepresoare).
Patogenia poliartritei reumatoide se supune modificărilor majore ce au loc într – o

infecţie cu virus lent, şi anume:
• Modificări ce duc la un defect de sinteză a colagenului cu anomalii

structurale a fibrelor de colagen şi a substanţei fundamentale la nivelul
structurilor conjunctive articulare, cu creşterea marcată a vulnerabilităţii la
enzimele lizozomiale.
• Alterări genetice ale controlului reacţiilor imunologice faţă de stimulări

antigenice prelungite. Astfel un deficit selectiv de IgA conduce la
manifestări clinice autoimune.
Patogenia imunologică a poliartritei reumatoide
21
Terenul – membrana sinovială – aflat într-un dezechilibru al reacţiilor imunitare
cu o hiperfuncţie umorală (limfocite B) şi declin al funcţiei celulare (T): ↑Ts ↓
AMLR – IL2, în urma impactului infectant cu un virus lent (agent iniţiator) suferă o
serie intreagă de manifestări patologice mediate imunologic şi anume:
- eliberare de mucopolizaharide (MPZ), colagen şi nucleoproteine (NP)
antigenice care duc la o stimulare a reacţiilor imunologice locale:
- alterarea structurală a IgG: prin denaturare, agregare, reducerea marcată
a glicolizării faţă de normal ca urmare a lipsei enzimei specifice. Acest
eveniment, care duce implicit la reacţii antigen – anticorp – duce la
evidenţierea unor determinanţi (CH2, CH3) antigenici ascunşi care întreţin
un răspuns autoimun local umoral: producerea factorului reumatoid (FR),
care este un anticorp antiIgG, urmată de formarea complexelor imune, cu
fixarea şi activarea complementului. Acest eveniment are loc cu activarea
sistemului kininelor care duc la inflamaţie articulară şi eliberare de
fragmente cu acţiune chemotactică în articulaţie: activarea mastocitelor
(care duc la eliberare de histamină şi serotonină), liza trombocitelor, cu
eliberare de prostaglandine (PG) şi kinine.
Enzimele lizozomiale – care sunt de fapt hidrolaze – sunt efectoarele inflamaţiei

mediate imunologic. Ele includ:
1. Fosfataza acidă, colagenază şi proteinaze: acţionează asupra
structurilor polizaharidice ale cartilagiului articular, a cărei consecinţă este
eliberarea de mucopolizaharide, colagen şi nucleoproteine modificate (NP).
2. Catepsina D – care acţionează asupra membranei bazele a cartilajului,
cu eliberare de MPZ, colagen şi nucleoproteine.
3. Proteine cationice şi proteaze neutre precum şi pirogeni endogeni –
ducând la distrugerea progresivă a elementelor articulaţiei cu eliberare de
MPZ, NP, colagen.
Toate aceste evenimente determinate de acţiunea enzimatică lizozomială se

finalizează într-o inflamaţie sinovială cronică progresivă de tip hipertrofic cu
formarea panusului articular ducând la distrugerea cratilajului articular, iar mai
târziu la anchiloză iniţial fibroasă apoi osoasă. Deci se poate afirma că
succesiunea fenomenelor fiziopatologice mediate imunologic este exudaţie –
proliferare – distrucţie.
Imunitatea celulară în PR
În exudatul sinovial inflamator predomină ly T şi o prăbuşire a ly T supresoare şi

citotoxice, o scădere a AMLR şi a IL2. La contactul cu antigenul (autoant) are loc
o eliberare masivă de limfokine – mediat şi prin IL – l în exces care duce la
acumulare de macrofage (cu rol flogogen articular), activarea fibroblaştilor (care
22
duc la reacţii fibropare) şi activarea osteoclaştilor, care duc la osteoporoză şi
eroziunea osului subcondral. Limfocitele au acţiune citotoxică directă sau prin
limfotoxine. Activarea imunităţii celulare are loc prin:
• Infecţie virală (virus lent) PPLO, H.P.V. B19, etc);
• Stimulare cu antigene eliberate local: elemente celulare alterate,
încorporate sau ataşate membranelor celulare a sinoviocitelor şi
celulelor dendritice cu atc. pe suprafaţa lor.
Timp îndelungat s-a considerat că artrita reumatoidă este o boală autoimună

mediată de celulele Th1, datorită abundenţei de citokine eliberate de către
celulele Th1 precum IFN-γ şi absenţa relativă a citokinelor dependente de Th2 –
Il-4, Il-5, Il-10. La această teorie asociindu-se şi abilitatea demonstrată a Th1 de
a activa monocitele – principala sursă de TNF-α în artrita reumatoidă.
Această teorie a fost invalidată de către descoperirea unei noi subclase de celule
T helper – celulele Th17. Acestea secretă şi eliberează Il-17. În acest proces un
rol important îl deţine Il-23 (citokină recent descoperită), care împarte o
subunitate comună cu Il-12 – citokină responsabilă de dezvoltarea celulelor Th1
şi concomintent a IFN-γ. S-a descoperit pe model experimental (şoarece) că
producerea de Il-17 şi nu de IFN-γ este patogenetic relevantă pentru modelul de
artrită indusă de colagen.
Imunitatea umorală în PR
Primul movens în patogenia PR este sinovita imunologică. Evenimentele care

duc la realizarea sinovitei imunologice sunt:
• fagocitarea complexelor imune de către PMN şi sinoviocitele A

• scăderea complementului (C) în lichidul sinovial (LS) care este iniţiatorul
inflamaţiei imunologice;
• creşterea cantităţii de enzime lizozomiale în LS.
Fixarea şi activarea complementului determină:
• eliberarea factorilor chematotactici leucocitari cu creşterea fluxului de

leucocite în membrana sinovială;
• activarea mastocitelor prin anafilatoxine (C3a, C3b). Degranularea
mastocitelor duce la eliberarea mediatorilor cu activitate vasogenă
(histamină, serotonină) cu creşterea permeabilităţii capilare, producere de
exudaţie şi al IL1;
• liza trombocitară care duce la coagulare, formare şi eliberare de
prostaglandine (PG) şi activarea sistemului kininelor (substanţa P –
formată din 31 aminoacizi)
• eliberarea enzimelor lizozomiale din macrofage care sunt enzime:
- proinflamatorii: cationice, proteaze neutre, PG;
- litice: proteaze neutre – catepsină, colagenaza, elastază.
23
Se poate aprecia în final, că celulele oferă suportul evoluţiei cronice progresive,
pe când elementele umorale sunt responsabile de inflamaţia acută exudativă.
În desfăşurarea evenimentelor, primele modificări sunt înregistrate în sinovială

de către vasele sanguine. Acestea suferă un dublu proces, unul de
microtrombozare şi altul de formare de noi vase. Stimuli ce induc proliferarea
celulelor endoteliale sunt multipli, ei au diverse origini, predominant din
macrofagele activate, care eliberează în mediu o serie de monokine cu multiple
şi variate influenţe. Simultan cu neovascularizaţia, are loc o trecere de limfocite
circulante în sinoviala articulară. Pasajul se face la nivelul venulei postcapilare,
într-o zonă cu celule înalte cu adezivitate crescută pentru limfocite, proprietate
indusă de substanţe numite generic adresine: interferon gama, interleukina 1,
factor de necroză tumorală. Astfel multe limfocite sunt atrase şi fixate tisular,
producând un abundent infiltrat limfoplasmocitar dispus pericapilar. Aglomerările
celulare pot căpăta în timp un aspect de folicul limfatic asemănător celui din
ganglion.
Limfocitele din sinoviala reumatoidă sunt predominant de tip T helper. Aceste

celule au o adezivitate superioară la nivelul venulei postcapilare şi în consecinţă
o trecere mai uşoară spre ţesuturi . Ele stimulează - aşa cum s-a arătat anterior -
activitatea limfocitelor B, responsabile de secreţia de factor reumatoid (FR),
sinoviala fiind principalul loc de producere a acestuia. Limfocitele B sunt ultimele
care se identifică in infiltratul mononuclear sinovial. Apariţia lor tardivă este poate
una din cauzele pentru care marea majoritate a poliartritelor reumatoide sunt
iniţial seronegative. În afară de producerea infiltratului mononuclear, monokinele
stimulează multiplicarea necontrolată a sinoviocitelor, fapt ce dă procesului un
caracter proliferativ. În mod normal, aceste celule sunt dispuse în 1-2 straturi. În
PR ele apar în cel puţin 3-5 straturi, care, prin proliferări ulterioare, dau naştere la
micro şi macro vilozităţi. Fenomenul se petrece atât la suprafaţă cât şi în
grosimea sinovialei. Această înmulţire necontrolată poate fi favorizată şi de
faptul, că sinoviala este lipsită de membrană bazală-structură histologică dotată
cu proprietatea de a controla proliferările celulelor supraiacente. În plus, lipsa
membranei bazale uşurează difuziunea produselor biologice active dar şi a
medicamentelor în spaţiul articular. Alte urmări importante ale secreţiei de
monokine de către macrofage activate sunt proliferarea şi stimularea funcţiilor
fibroblaştilor, creşterea rezorbţiei osului (stimularea osteoclaştilor) şi o serie de
manifestări sistemice ca: febră, alterarea stării generale etc..
Efectele extraarticulare ale procesului reumatoid iniţiat în cavitatea articulară,

respectiv membrana sinoviala sunt dominate de prezenţa nodulilor reumatoizi.
Cele mai frecvente localizări în ordine descrescătoare sunt cele periarticulare
(cot), seroase (pleura, pericard), parenchim pulmonar, scleră, miocard. Nodulii
reumatoizi sunt consecinţa unui proces de vasculită ce apare mai ales atunci
când complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat. În venule se
descrie o inflamaţie intensă cu depunere de fibrină în peretele vascular şi
24
perivascular. Fibroblaştii suferă o proliferare intensă. Central apare necroza
determinată de microinfarctizări posttrombotice şi de o enormă cantitate de
proteinaze şi colagenaze produse de celulele mono şi polinucleare din jur. În
timpul evoluţiei poliatritei reumatoide pot să apară şi alte fenomene vasculitice,
mai ales la extremităţi. Patogenia lor recunoaşte tot un mecansim prin complexe
imune circulante, în special cele bogate în IgG. Bolnavii cu vasculită au frecvent
titru ridicat de FR, valori scăzute ale complementului seric, detectări tisulare de
IgG, IgM şi C3. Deseori se întâlneşte adenopatie în staţiile ganglionare aferente
articulaţiilor celor mai afectate, mai ales de o inflamaţie acută.
Anatomia patologică:
I. Leziunile articulare
Principala modificare patologică este sinovita reumatoidă care prezintă 3

caractere anatomopatologice care concordă cu etape evolutive ale bolii: iniţial
sinovită de tip edematos, interesând zonele marginale şi cu exudare
intracavitară. Se descrie apoi o perioadă infiltrativă, în care calitatea şi cantitatea
celulelor se modifică în timp. Polimorfonuclearele (PMN), care la început sunt
mai numeroase, sunt înlocuite de limfocite (care sunt în special de tip ly Thelper).
Ly B apar mai târziu şi numărul lor creşte progresiv. În forma lor secretorie
plasmocitară se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM.
Celulele care infiltrează sinoviala, se găsesc distribuite în special perivascular. În
fazele avansate ale bolii, limfocitele pot fi aglomerate, creând uneori aspect de
folicul limfatic.
Specificitatea leziunilor histologice ale sinovitei reumatoide este reprezentată

alături de congestia vasculară şi edem, de hiperplazia sinoviocitelor de
suprafaţă (formând chiar 3-4 straturi) şi de prezenţa substanţei fibrinoide la
suprafaţa sinovialei. În infiltratul limfoplasmocitar bogat formează pe alocuri
noduli; cu un centru clar. Proliferarea marcată a sinovialei - care formează noi
vilozităţi şi burjoni care proemină în cavitatea articulară - şi necroza unor vilozităţi
sinoviale sunt leziunile morfopatologice ale sinovitelor reumatoide vechi,
avansate.
Macroscopic ţesutul sinovial în aceste stadii apare hipertrofiat şi congestiv. Tot în

stadiile avansate se produc şi leziuni ale cartilajului, osului şi structurilor
periarticulare. În stadiul final: sinoviala se transformă într-un ţesut de granulaţie –
consecinţa procesului de hipertrofiere sinovială, a proliferării fibroblastice, a

neoformaţiei de vase sanguine.
Unii burjoni de sinovială hipertrofiată - proeminenţi în cavitatea articulară -

constituie aşa zisul panus sinovial - care se insinuează între cartilajele
articulare, erodându-le.
25
Leziunile osteocartilaginoase articulare apar ca o consecinţă a sinovitei
reumatoide hipertrofiante, proliferative. Iniţial: apar leziuni degenerative ale
condrocitelor de la suprafaţa cartilajului, cele din profunzime conţinând un număr
mare de vacuole şi lizozomi. În această etapă iniţială, odată cu formarea şi
progredierea panusului sinovial, şi datorită enzimelor lizozomiale (proteaze,
colagenaze) se accentuează leziunile cartilajului, în primul rând ale substanţei
fundamentale cu dislocarea şi punerea în libertate a proteoglicanilor.
Condrocitele superficiale sunt necrozate şi marchează condroliza cu subţierea

şi fisurarea cartilajului iar în final dispariţia lui. Burjonul sinovial atacă şi ţesutul
osos, perforând lama subcondrală şi creând cavităţi chistice epifizare, (pline cu
lichid şi ţesut necrotic). Eroziunile extremităţilor osoase sunt mai accentuate la
punctele de reflectare a sinovialei unde burjonii sinoviali sunt deosebit de
dezvoltaţi. Prin transformarea fibroasă a panusului articular se produce o
solidarizare a capetelor osoase articulare, cu dispariţia spaţiului articular
(anchiloză fibroasă).
Modificări inflamatorii şi distructive similare se produc şi în capsulă, tendoane,

ligamente, erodarea acestor structuri ducând la instabilitate articulară, retracţie
capsulară fixând în final articulaţia în poziţie vicioasă, uneori total nefuncţională.
II. Leziunile extraarticulare
PR este o boală difuză, care afectează numeroase organe şi ţesuturi. Leziunile

extraarticulare cuprind:
Nodulii subcutanaţi (reumatoizi) care prezintă 3 zone:

- central: o zonă de necroză fibrinoidă cu resturi celulare şi fibre
reticulare şi de colagen;
- urmează un înveliş de histiocite dispuse radiar, fibroblaşti şi rare
celule;
- gigante multinucleate;
- la periferie: un înveliş de ţesut conjunctiv fibros cu infiltrat limfoplasmocitar;
Nodulii (subcutanaţi) reumatoizi se regăsesc juxtaarticular dar şi în pleură, plămân, cord
etc.. Au dimensiuni de câţiva centimetrii.
Ţesutul ganglionar - limfatic: ganglionii limfatici şi splina prezintă o hiperplazie

foliculară, uneori atât de accentuată, încât poate realiza aspectul histologic de limfom
gigantofolicular.
Ţesutul muscular poate fi afectat printr-un proces inflamator de miozită reumatoidă

urmată de atrofii musculare - consecinţa afectării primare a miofibrilelor în cazuri severe.
Amiotrofiile pot fi însă şi consecinţa imobilizării. Inflamaţia ţesutului muscular este marcată
26
de prezenţa unor noduli, alcătuiţi predominant din limfocite, situaţi în ţesutul conjunctiv
interstiţial.
Pleura este sediul unei inflamaţii nespecifice, cu depozite fibrinoide. În plămâni

se pot găsi fie noduli reumatoizi, fie o fibroză interstiţială difuză al cărei
corespondent radiologic este "plămânul în fagure de miere".
Cordul - În miocard se pot întâlni noduli reumatoizi, infarcte prin coronarită - arterită
coronară şi foarte rar miocardita interstiţială. Cea mai frecventă leziune cardiacă rămâne
însă pericardita, prezentă histologic în 40% din cazuri. Simptomatologia clinică a
leziunilor cardiace este simţită foarte rar.
Vasculita prin complexe imune este subsubstratul morfologic al leziunilor cutanate

ulcerative-necrozante, a nevitelor sau a perforaţiilor intestinale. Se corelează cu titruri mari
de factor reumatoid în ser, şi cu gravitatea tabloului clinic.
Afectarea vasculară inflamatorie autoimună este prezentă atât la vasele de calibru mare
şi mijlociu cât şi la venule capilare şi arteriole unde predomină suferinţa proliferativă a
(mediei) endoarteriolelor. Consecinţele vasculitelor pot fi de ordin necrotic, mai ales
când se produc şi procese trombotice.
Tabloul clinic:
A. Simptome prodromale
Pacientul se poate plânge de: astenie, fatigabilitate, parestezii în extremităţi,

subfebrilităţi, stare de labilitate psihică sau indispoziţie permanentă, inapetenţă,
paloare.
În perioada prodromală se descifrează frecvent factorii precipitanţi în primul rând

un stres psihic deosebit (50% din cazuri), traumatism fizic, intervenţie
chirurgicală, infecţii, expunere prelungită la frig şi umezeală, o perioadă
îndelungată de surmenaj fizic sau intelectual. Perioada prodromală poate avea o
durată variabilă de câteva luni, chiar un an de zile.
B. Perioada de debut
Se descriu 5 modalităţi sau clişee de debut ale PR.
1. Oligoartrită acută distală:

- Debut insidios manifestată pe lângă simptomatologia prodromală
- Amplificată printr-o redoare dureroasă matinală şi tumefierea a
maximum 4 articulaţii: MCF, RC, IFP. Redoarea matinală se
manifestă subiectiv iniţial printr-o lipsă a forţei de prehensiune,
ulterior durere accentuată la tentativele de mobilizare activă, pasivă
27
şi la presiune pe articulaţiile afectate, asociată cu impotenţă
funcţională.
- Artrita acută se manifestă prin prezenţa tuturor semnelor celsiene,
cu excepţia elementului "rubor". Frecvenţa mare a artritelor la
debut se întâlneşte la articulaţiile IFP 2, 3 şi 4 - degetele respective
luând o formă fuziformă şi articulaţia MTF V.
- Un semn precoce îl constituie deasemenea şi tenosinovita
extensorului ulnar al cotului.
- Semnele Bunel şi Gaenslen sunt pozitive în prezenţa artritelor IFP
şi MCF. Tumefacţia articulară este expresia hipertrofiei sinoviale şi
a hipersecreţiei de lichid sinovial.
- Oligoartrita este fixă, cronică şi progresivă cu prinderea ulterioară a
altor articulaţii mari: genunchi, coate, glezne, umeri etc.
2. Poliartrita acută febrilă:

- este o formă atipică la debut;
- fixitatea artritelor, valorile normale ale ASLO şi absenţa carditei o
diferenţiază de R.A.A..
3. Monoartrita:
- fixă, unilaterală;
- este mai frecventă la bărbaţi;
- afectează cel mai frecvent genunchii;
- diagnosticul de PR este posibil doar pe baza biopsiei sinoviale pentru
a putea exclude o sinovită tuberculoasă.
4. Debut palindromic:
- poliartralgii episodice, intermitente, iniţial de scurtă durată cu
permanentizare ulterioară.
5. Debut algodistrofic:
- se asociază fenomene acrosimpatozice.
6. Debut atenuat:
- inaparent cu poliartralgii de mică intensitate;
- fără semne de sinovită reumatoidă certă;
- VSH este accelerată.
7. Redoare matinală generalizată:

- fără dureri şi tumefieri articulare.
8. Tumefieri poliarticulare:
- evoluţie rapidă spre destrucţii articulare în absenţa completă a
durerilor.
Ultimele 3 modalităţi de debut sunt foarte rare.
28
C. Perioada de stare
Manifestările articulare constituie principalele manifestări clinice ale poliartritei

reumatoide, cel puţin din punctul de vedere al disconfortului pentru bolnav, deşi
P.R. afectează colagenul multor organe, fiind o boală sistemică.
Poliartrita este:
- cronică,
- fixă,
- simetrică,
- progresivă,
- cu agravarea acesteia cu ocazia fiecărui puseu.
Odată cu extinderea leziunilor articulare, sunt prinse şi articulaţiile

temporomandibulare, articulaţia atloaxoidiană, articulaţiile coxofemurale.
Articulaţiile coloanei dorsale şi lombare sunt cruţate de procesul reumatoid.
Redoarea matinală durează mult peste 15 minute.
Tenosinovitele - caracterizate prin tumefieri periarticulare nedureroase alungite,

pot însoţi deseori poliartrita (de exemplu: o manifestare precoce este
tenosinovita extensorului ulnar al cotului).
Mialgiile şi amiotrofia sunt deseori prezente, uneori cu carater dominant al

scenei clinice.
Tulburările neurovegetative, mai accentuate la extremităţi, se traduc prin mâini

reci şi umede, eritem palmar, prin alterări ale unghiilor si hipotrofia tegumentelor;
Manifestările articulare din poliartrita reumatoidă au un caracter eroziv, evolutiv,
distructiv ducând cu timpul la deformări articulare, subluxaţii, semianchiloze şi
anchiloze fibroase apoi osoase.
D. Particularităţi topografice ale manifestărilor articulare
Mâinile şi pumnul – articulaţiile mici ale mâinilor sunt primele afectate de

procesul inflamator reumatoid, care este persistent cu apariţia precoce a unui
anumit grad de invaliditate.
Articulaţiile interfalangiene distale IFD şi ale policelui (IFD) nu sunt afectate

niciodată de PR.
În ordine cvasicronologică apare:

- aspectul fuziform al degetelor, în special al mediusului:
- artrita MCF (II-III) şi a pumnului, cu atrofia concomitentă a interosoşilor
29
lombricalilor (muşchi intrinseci ai mâinii) conferind un aspect de: "spate de
cămilă";
- devierea cubitală a degetelor în "bătaia vântului" generată de subluxaţiile
la nivelul articulaţiilor metacarpofalangene (MCF);
- degete în "butonieră": fixarea articulaţiei interfalangiene proximale în flexie
şi a celei distale în extensie. Pensele digitale devin astfel imposibile;
- degetele în "M" ("în gât de lebădă") rezultă din hiperflexia articulaţiei
metacarpofalangene (MCF) corespunzătoare, hiperextensia articulaţiei
IFP şi hiperflexia articulaţiei IFD;
- policele “în baionetă” - hiperextensia MCF şi flexia interfalangiană;
- semianchiloza şi anchiloza pumnului, uneori în poziţie vicioasă (flexie);
Evident prehensiunea policidigitopalmară este incompletă.
Coatele: nodulii reumatoizi (pe suprafaţa extensoare, juxtaarticular) şi bursita

olecraniană sunt frecvente. Frecvent prin flexumul de cot apare deficitul de
extensie.
Umerii: sunt afectaţi în cursul evoluţiei P.R. Apare artrita glenohumerală,

capsulita retractilă, cu imposibilitatea abducţiei contribuind la imposibilitatea
alimentaţiei bolnavului. Uneori se produce o eroziune a extremităţii distale a
claviculei cu ruptura (calotei) rotatorilor.
Articulaţia temporomandibulară: prin sinovita cronică progresivă distanţa

dintre incisivii superiori şi inferiori scade sub 2 cm, făcând dificilă alimentaţia
bolnavului. Articulaţia atloaxoidiană care asigură primele grade de anteflexie, prin
luxaţia sau subluxaţia consecutivă distrucţiei ligamentului transvers al atlasului
(ligamentul retrodontoidian) poate realiza sindrom de compresie medulară sau în
urma unei mobilizări intempestive chiar deces. Această manifestare - subluxaţia -
necesită intervenţie neurochirurgicală.
Piciorul reumatoid se caracterizează prin:

- talalgii anterioare prin artrite MTF (metatarsofalangiană);
- mers dureros fără derularea piciorului pe sol
- subluxaţiile şi eroziunile realizează degetele în ciocan, halux valgus,
- deviaţia în afară a degetelor, prăbuşirea bolţilor plantare: picior rotund, cu
durioame situate pe zonele de spijin, sub capul metatarsienelor luxate.
- articulaţiile Chopart şi Lisfranc pot fi interesate în procesul reumatoid ,dar
cu o frecvenţă mai scăzută decât în spondilita anchilozantă.
Gleznele: articulaţiile TT (tibiotarsiene) sunt frecvent atinse alături de articulaţia

subastragaliană făcând mersul dificil. În formele evoluate există riscul apariţiei
piciorului ecvin.
Genunchii: sunt totdeauna interesaţi. Leziunile simetrice evoluate se traduc prin

panus articular, flexum de genunchi cu retracţia planurilor posterioare, rupturi de
30
ligamente, în final cu genu flexum, varum sau valgum şi mişcări de sertar anterior
si lateral prezente.
Articulaţia coxofemurală: este afectată în formele severe de boală, conferând

o evoluţie deosebit de invalidantă. În mod obişnuit şoldurile sunt afectate în
stadiile finale ale bolii. Coxita reumatoidă este bilaterală şi foarte severă,
necesitând de obicei măsuri terapeutice aparte.
E. Manifestările periarticulare – tenosinovitele
• sunt frecvente în regiunea dorsală a pumnului în jurul tendoanelor

extensorilor;
• sindromul de canal carpian caracterizat prin: dureri şi tumefierea
feţei anterioare a pumnului, semne de leziune a nervului median şi
semnul Tienel (pozitiv) şi Lhermitte pozitiv.
• chistul BAKER - poplitean poate comunica sau nu cu articulaţiile
genunchiului. Prin compresia realizată sau ruptură, poate apare o
pseudoflebită a moletului gambei.
F. Manifestări generale - sunt prezente la toţi bolnavii cu PR reflectând

caracterul sistemic al acestui reumatism inflamator.
Ele constau din: paloare, inapetenţă până la anorexie, astenie, adinamie,

fatigabilitate excesivă, scădere ponderară. Aceste fenomene sunt mai exprimate
în puseele evolutive ale bolii, fiind uneori discrete în perioadele de remisiune sau
acalmie.
Anemia este de tip inflamator. Se realizează prin:

• componenta hemolitică microangiopatică;
• hemoragii oculte prin tubul digestiv - frecvent iatrogene;
• în principal prin blocarea fierului în sistemul reticulo - endotelial (SRH)
mai ales la nivelul sinovialei inflamate, unde se evidenţiază - ca dovadă -
o cantitate mult sporită de receptori pentru transferină chiar în stadiile
incipiente de boală.
G. Manifestări extraarticulare
• conferă gravitate evolutivă şi prognostică - justifică denumirea PR
de "boală reumatoidă";
• imprimă o alură evolutivă severă, gravă bolii.
Nodulii reumatoizi - sunt subcutanaţi, pe suprafaţa extensoare, juxtaarticular,

pe proeminenţe osoase, sacru, scalp, burse ischiadice. Au dimensiuni variabile:
cât un bob de mazăre până la diametrul de câţiva centimetri. Sunt fermi şi
nedureroşi. Se mai pot localiza şi în plămân, pleură, ochi, sistem nervos.
31
Nodulii reumatoizi se corelează cu: titrul factorului reumatoid, cu intensitatea
sindromului inflamator şi disimunitar, cu o evoluţie puternic deformantă
distructivă a bolii. Dezvoltarea lor este favorizată de microtraumatisme.
Vasculita reumatoidă - afectează arteriolele şi arterele de calibru mic. Întrunesc

caracterele vasculitelor sistemice autoimune necrozante.
Necroptic sunt prezente la 25% din cazuri. clinic îmbracă 3 aspecte şi anume:
1. Arterita acută necrozantă - similară celei din panarterita nodoasă

Kussmaul – Meyer.
2. Arterita subacută nenecrozantă - cea mai frecvent întâlnită;
3. Endarterita fibroasă obliterantă - similară celei din sclerodermia
sistemică difuză. În primele două forme, în pereţii vaselor afectate se identifică
depozite de imunoglobuline şi complement. Ele sunt vasculite prin complexe
imune.
Vasculita reumatoidă se corelează cu titrul FR şi severitatea bolii. Ea realizează

următoarele manifestări clinice:
• polinevrita reumatoidă prin leziunile vasculitice ale vasa nervorum;
• Sindrom Raynaud;
• microinfarcte digitale - periunghiale, subunghiale şi pulpare;
• ulceraţii cutanate, gangrena degetelor, angeită şi infarcte:
a.intestinale(vasculitamezenterică)
b. miocardice (arterită coronariană)
c. cerebrale: frecvent şi prin ateroscleroza precoce iatrogenă
secundară corticoterapiei
d. renale (microangiopatia intrarenală)
Polinevritele reumatoide
- se impune diferenţierea lor de sindroamele canelare;
- îmbracă două aspecte:
1. Polinevrita senzitivă simetrică - caracterizată clinic prin durere,

parestezii şi hipoestezie "în ciorap" şi "în mânuşă", fără scăderea forţei
musculare şi fără amiotrofii - evoluţia este regresivă - patogenia este
obscură.
2. Polinevrita senzitivo – motorie sau MULTINEURITA HIPERPALGICĂ
(MONONEURITIS MULTIPLEX)
• este determinată de vasculita vasa nervorum;
• este similară polinevritei din boala Kussmaul –Meyer;
• poate afecta cele patru extremităţi manifestându-se prin
hipoestezie şi paralizii ale unora, sau mai multor extremităţi;
• se poate însoţi de gangrena unei extremităţi;
• prognosticul quo ad vitam este rezervat.
32
Muşchii - biopsia musculară evidenţiază prezenţa unor noduli limfoplasmocitari
în ţesutul conjunctiv al muşchilor. Clinic se traduc prin algii şi hipotrofii
musculare, iar în cadrul bolii Sharp prin manifestările unei polimiozite. Miopatia
reumatoidă trebuie diferenţiată de miopatia cortizonică şi de neuromiopatia
indusă de antimalaricele de sinteză.
Poliadenopatia
• prezentă în 30% din cazuri;
• afectează ganglionii axilari şi inghinali; .
• clinic sunt nedureroşi, fermi, uneori atingând dimensiuni tumorale, mimând
limfomul giganto-folicular;
• biopsia ganglionară: evidenţiază hiperplazie foliculară ca semn de răspuns
imunitar
• splenomegalia apare la 5% din cazurile PR.
Sindromul FELTY se caracterizează prin PR, splenomegalie, neutropenie. Este

o formă clinică aparte de PR, unde leucopenia cu neutropenia favorizează
diversele infecţii, care prin marea lor frecvenţă fac parte din tabloul clinic al
sindromului Felty: pneumonie, furunculoză, pielonefrită. Din tabloul clinic al
sindromului Felty mai fac parte: ulceraţiile cutanate, pigmentările cutanate (1/3
infero anterioară a gambei), poliadenopatia generalizează, scăderea ponderală,
anemia, trombocitopenia. Poliartrita este veche, intens seropozitivă, cu anticorpi
antinucleari şi crioglobuline prezente alături de scăderea complementului din ser.
La producerea neutropeniei din sindromul Felty contribuie:
1. distrugerea intrasplenică a polinuclearelor;
2. deficitul de producţie medulară;.
3. excesul de marginaţie vasculara a polinuclearelor;
În cazul asocierii pancitopeniei severe cu infecţii recidivante, se indică
splenectomia.
Manifestările pleuropulmonare
• sunt rare
• sunt mai frecvente la bărbaţi
• constau din 3 tipuri de manifestări pleuropulmonare:
1. Pleurezia reumatoidă
• este serofibrinoasă
• este bilaterală
• de abundenţă medie
• clinic: dureri de tip pleuritic apoi dispnee,
• lichidul extras prin puncţie conţine ragocite: este un exudat (peste 3g%
proteine, cu glucoză scăzută)
• se impune diferenţierea de pleurezia tuberculoasă (biopsie pleurală);
• evoluţie benignă, regresivă.
33
2. Fibroza pulmonară interstiţială difuză FID (2%)
• Clinic: dispnee, cianoză, degete hipocratice.
• Radiologie: opacităţi reticulo - nodulare bilaterale, mai accentuate la baze,
realizând uneori aspectul de plămân "în fagure de miere", pestriţ.
• Probele funcţionale pulmonare evidenţiază: scăderea capacităţii vitale -
precoce apar anomalii ale difuziunii pulmonare a gazelor ca urmare a
blocului alveolocapilar şi deci hipoxemie.
3. Nodulii pulmonari
• Clinic: adeseori asimptomatici
• Radiografie: opacităţi rotunde, ovoide cu diametrul între 0.3 - 7 cm.
• La dimensiuni mari se pot manifesta prin tuse şi hemoptizii, deasemenea
pot eroda fie o bronhie, fie pleura realizând o pleurezie serofibroasă.
Sindromul CAPLAN este o silicoză (antracoză) cu unele particularităţi imprimate

de terenul reumatoid pe care se grevează pneumoconioza. Clinic: la un bolnav
cu PR (eventual miner în minele de cărbuni) apar opacităţi pulmonare multiple
rotunde, cu diametrul de 0.5 - 5 cm, iar în ser se delectează titruri mari de FR.
Determinări cardiace (35% afectează toate tunicile cordului)
1. Pericardita reumatoidă
• cea mai frecventă manifestare cardiacă.
• Clinic se manifestă prin: dureri precordiale, frecătură pericardiacă,
cardiomegalie;
• Diagnostic confirmat radiologic, ecografic, ECG;
• foarte rar, poate fi abundentă, ducând la tamponadă sau poate evolua
spre pericardită constructivă.
2. Insuficienţa mitrală
• Blocul atrio-venticular complet - perforaţia valvulară şi cardiomiopatia -
sunt relativ rare;
• Miocardita interstiţială şi arterita coronariană sunt ceva mai frecvente.
Manifestările oculare
• Sunt frecvente;
• Episclerita şi sclerita, frecvent bilaterale se pot complica cu uveită
dezvoltând un glaucom;
• Scleromalacia perforantă - consecinţa localizării în scleră a unui nodul
reumatoid;
• Sindromul Sjögren - sau sindromul sicca este o exocrinopatie cu afectarea
glandelor salivare: (xerostomie) şi scăderea secreţiei lacrimale:
cheratoconjunctivita uscată. Testul Schirmer este pozitiv. Ulterior se pot
produce ulceraţii corneene;
34
• Sindromul Sjögren se caracterizează biologic prin: titruri mari de FR
hipergamaglobulinemie, prezenţa anticorpilor antinucleari şi anticorpi
antiglandă salivară:
- poate apare ca o afecţiune de sine stătătoare sau poate însoţi PR si
alte colagenoze;
- unii autori îl consideră modelul uman de neoplazie.
Manifestări renale
• apar tardiv
• în stadiile incipiente şi medii ele sunt consecinţa nefrotoxicităţii, drogurilor
(Fenilbutazon, săruri de aur, fenacetina, piroxicam etc.)
• frecvent este determinată de amiloidoza renală (sindrom nefrotic sau
diabet insipid nefrogen).
Amiloidoza secundară în PR se manifestă prin:

• sindroame canelare (carpian, tarsian)
• macroglosie, hipertrofia deltoidului
• hepatosplenomegalia
• sindrom nefrotic, diabet insipid nefrogen
• Diagnosticul se confirmă prin biopsie gingivală, rectală sau proba cu roşu
de Congo.
• Tratamentul:
- sistarea corticoterapiei şi a Imuranului (dacă ele erau instituite în
prealabil)
- tratamentul de elecţie cu Colchicină şi Dimetilsulfoxid (1g/zi).
Examinări paraclinice:
A. INVESTIGAŢII DE LABORATOR
1. Examenul hematologic:
• Anemie de tip inflamator, normocronă, normocitară care nu răspunde la
tratamentul cu fier, dar se ameliorează la evoluţia favorabilă a PR.
• Concentraţia de hemoglobina este un criteriu de apreciere a evoluţiei PR.
• Leucocitoza în puseurile evolutive, postcorticoterapie sau infecţie.
Excepţie: Sindromul Felty
• Trombocitoza - semn de evolutivitate. Excepţie: sindromul Felty.
2. Sindromul inflamator :
1. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
• este crescută
• este un test nespecific care confirmă un proces inflamator;
• VSH-ul depinde de gravitaţie şi constanta dielectrică a
plasmei
• creşte în prezenţa moleculelor asimetrice, polarizate de
imunoglobuline şi fibrinogen;
35
• are utilitate diagnostică şi de urmărire a răspunsului
terapeutic;
• în fazele active ale PR, VSH poate atinge 100mm/oră.
2. Proteina C reactivă
• este prezentă în ser în puseele evolutive ale bolii
• se sintetizează în ficat
• lipseşte în ser în poliartrita lupică;
• este un test de inflamaţie mai fidel decât VSH.
3. Fibrinogenul (normal 250 – 400 mg%)
4. Indice de haptoglobină: 1.5 - 1.7U

- aparţine alfa 2 globulinelor.
3. Examenele biochimice ale sângelui

• Electroforeza proteinelor serice în puseu acut hiperalfa 2 globulinele
cresc, iar în forme vechi ca expresia inflamaţiei cronice
hipergamaglobulinemie.
• Dozarea imunoglobulinelor (imunelectroforeza) relevă o
hipergamaglobulinemie policlonală.
4. Sindromul disimunitar
1. Factorul reumatoid clasic (FR): este o macroglobulină IgM conţinută
în fracţiunea euglobulinică a serului, greutatea moleculară: 950 - 1000000.
Caracteristici:
- mobilitate electroforetică intermediară
- imunelectroforetic: prezintă un arc de precipitare specifică
- prezintă termostabilitate
- activitatea biologică optimă se află în zona alcalină şi este inactivat în
mediu cu pH acid;
- proprietăţile biologice sunt conservate prin congelare la -200, ani de zile.
FR IgM este secretat de plasmocitele reumatoide - există o multitudine de factori

reumatoizi reprezentând o familie de anticorpi antigamaglobulinici, în care fiecare
component are o specificitate corespunzătoare unui determinant antigenic al
moleculei de IgG (IgG = antigen (autoantigen), FR = autoatc. anti IgG)
Deci atât antigenul cât şi anticorpul aparţin aceleiaşi clase de proteine serice
(imunoglobuline serice).
Tipurile de reacţie de evidenţiere a FR:

• macroglobulinele patologice (FR) aparţin tipurilor IgM, IgG şi IgA;
• FR tip IgM se evidenţiază prin testul Latex şi Waaler – Rose;
• FR tip IgG se evidenţiază prin reacţii de imunocitoaderenţă;
36
• FR tip IgA se evindenţiază prin reacţii de imunofluorescenţă.
În esenţă FR este un autoanticorp îndreptat împotriva determinanţilor

antigenici ai porţiunii Fc carboxil (terminale) ai moleculei de IgG.
Prima dată apar în ser FR de tip IgG, care se decelează prin testul rozetei
reumatoide - o reacţie de imunocitoaderenţă. Reacţia e pozitivă în stadiile
precoce şi se corelează perfect cu intensitatea durerii şi valorile VSH-ului. Este
foarte utilă în diagnosticul poliartritei reumatoide juvenile. Reacţiile Latex
(Singer - Plotz) şi Waaler - Rose sunt reacţii de aglutinare -evidenţiază FR clasic
IgM. R. Latex este pozitivă la o diluţie mai mare de 1/40. R. Waaler Rose este
pozitivă la diluţie mai mare de 1/92. Prima dată se pozitivează R. Latex. În
PR juvenilă la debut, reacţia Waaler Rose devine pozitivă. FR clasic nu este un
indicator diagnostic pentru stadiile precoce de boală. Deseori reacţiile Latex şi
Waaler Rose se pozitivează în primele 6 luni de boală. Prezenţa lor însă este un
indicator de prognostic. Testele Latex şi Waaler - Rose sunt pozitive în 3% din
populaţia sănătoasa şi 7 - 30% la vârstnici (care frecvent dezvoltă reacţii
autoimune).
Există o serie de afecţiuni care prezintă testul Latex pozitiv.

I . Etiologie reumatismală: LES, DPM, SD, PAN, RAA, boala Sharp;
II. Etiologie infecţioasă: TBC, lepră, hepatita virală, viroze, gripă,
pneumonie, lues, endocardita bacteriană subacută, mononucleoza infecţioasă.
III. Boli hematologice: leucemie, limfoame, mielom, macroglobulinemia
Waldenström;
IV. Boli ale aparatului respirator: silicoza, astm bronşic, bronşită cronică;
V. Diverse: ciroza hepatică, sarcoidoza, neoplazii, infarctul miocardic acut,
glomerulonefrite.
În PR titrul FR se corelează cu severitatea bolii (forme erozive, rapid evolutive),

cu prezenţa determinărilor extraarticulare şi cu vasculita sistemică.
Foarte rar testele de depistare a FR se negativează în urma sinoviortezei (în

forme monoarticulare) sau în urma tratamentului cu imunosupresoare, săruri de
aur, corticoterapie.
2. Anticorpii antipeptid citrulinat (atc. antiCCP) sunt anticorpi îndreptaţi

împotriva unei proteine care conţine aminoacizi citrulinaţi atipic.
Citrulinarea este un proces prin care reziduriule de arginină dintr-o proteină sunt
modificate postranslaţional în prezenţa unor concentraţii crescute de calciu de
către o enzimă denumită peptidil arginină deiminasă (PAD). Citrulinarea este

importantă în degradarea proteinelor intracelulare în timpul apoptozei. În mod
normal nu se regăsesc proteine citrulinate în sinovială.
37
În 1998 s-a descoperit că factorul perinuclear (1964) şi anticorpii antikeratină
(1979) recunosc o ţintă comună – fillagrina citrulinată. Între timp s-au pus în
evidenţă şi alte reacţii specifice de citrulinare împotriva unor proteine adiţionale –
fibrinogen, vimentin.
S-a evidenţiat specificitatea crescută a atc. antiCCP la pacienţii cu artrită

reumatoidă (se regăsesc la 60-70% din pts.). Deasemenea s-a evidenţiat
asocierea epitopului comun cu atc. antiCCP şi nu cu AR.
3. Anticorpii antinucleari (AAN) - sunt atc. faţă de constituenţii nucleului.

Se determină prin imunofluorescenţă indirectă.
Există mai multe tipuri de fluorescenţă şi anume 4 tipuri, cu rol important în
diferenţierea colagenozelor:
1. fluorescenţa omogenă: evidenţiază atc. anti ADN şi
antidezoxiribonucleoproteină;
2. periferică sau inelară - evidenţiază atc anti ADN NATIV 2S (dublu
catenar);
3. pătată - evidenţiază atc antigene solubile nucleare - RNP, SS-A, SS-B,
Sm
4. nucleolară - evidenţiază ATC anti ARN nucleolari.
În 30% din PR apar atc antinucleari decelaţi prin fluroscenţă de tip omogen se
colorează cu severitatea bolii, fenomene extrarticulare, viraj spre LED.
4. Anticorpii antikeratină
• au un caracter discriminatoriu şi specificitate mai mare (44%);
• sunt prezenţi şi la PR seronegative şi doar 2% la sănătoşi;
• se pun în evidenţă pe esofagul de şoarece (1/3 inferioară).
5. AnticorpiI anti - RANA (Rheumatoid Arthritis Nuclear Antibody)

• apar în infecţia cu virusul Ebstein-Barr la nivelul ly B şi a celor mici, cu
memorie;
• au specificitate de 90%.
6. Anticorpii antiperinucleari
• sunt specifici, mai ales în PR juvenilă.
7. Dozarea β - 2 microglobulinei
• în ser şi lichidul sinovial;
• creste înaintea puseului evolutiv;
• în lichidul sinovial nivelul este mai mare decât în plasmă;
• creşte invers proporţional cu fracţiunile C3 şi C4.
8. Scăderea concentraţiei de histidină plasmatică
38
9. Celulele lupice (L.E.) - sunt depistate la 5-10%, având aceeaşi
semnificaţie ca şi atc antinucleari.
10. Complementul seric (C) - comportă 20 de fracţiuni. Este normal în
ser, scăzut în lichidul sinovial (se consumă prin activare). Dacă scade în ser
semnifică o alură evolutivă gravă cu vasculită, leziuni renale. Deci C3 şi Ctotal
reprezintă un index al activităţii bolii.
5. Examenul lichidului sinovial (LS)

• are valoare diagnostică;
• urmăreşte răspunsul terapeutic;
• este secretat de membrana sinovială - populaţia de tip B cu rol în nutriţia
şi lubrifierea cartilajului
• puncţia se efectuează în condiţii de asepsie, antisepsie, folosind o
eprubetă, perie de sticlă, puţină heparină.
5.1. Examenul microscopic:

Volumul: 0.5 – 1.5 ml din articulaţia genunchiului, umărului. Niciodată nu se
extrage din articulaţie întreaga cantitate (40 - 50 ml). Culoarea normală este
galben – citrin, clar. În PR este galben-verzui, limpede sau tulbure cu flocoane
de fibrină în suspensie. Gradul de turbiditate reflectă procesul inflamator. În gută
şi condrocalcinoză, LS este opac. În artritele septice, LS este tulbure, purulent,
abundent. În TBC articular, LS este opac şi tulbure; iar posttraumatic, LS este
hemoragic.
5.2. Examenul fizico – chimic:

În inflamaţie ph-ul scade. Acidoza locală se corelează cu leucozitoza locală. Este
consecinţa creşterii consumului de oxigen a membranei sinoviale: hipoxie
relativă cu glicoliză anaerobă şi creşterea consecutivă a concentraţiei de acid
lactic.
Vâscozitatea se determină cu vâscoziometru sau prin aspirare. În mod normal,
LS este vâscos, curge greu. În PR vâscozitatea scade prin reducerea
concentraţiei şi depolimerizarea acidului hialuronic, scăderea gradului de
polimerizare a MPZ (mucopolizaharidelor) LS, iar adăugarea de acid acetic
produce doar tulburare a LS în loc de formarea unui cheag ferm.
5.3. Examenul citomorfologic:
1. Determinarea numărului de elemente celulare folosind o camera

Bürger-Türk.
• Normal: sub 200 elemente celulare/mmc.
• PR: celularitatea variază între 1000-40.000/mmc.
• Artroze: 1000 - 2000 de elemente celulare/mmc.
• Spondilita anchilozantă: în medie 6000/mmc (1 – 9000-mmc).
• Guta: în medie 10.000 (1 - 35000).
• Artrite septice: 70.000 - 80.000/mmc.
Numărul elementelor celulare este criteriu de inflamaţie
39
2. Examen microscopic direct între lamă - lamelă după centrifugare.
În artropatii microcristaliniene se pot decela microcristale de urat de sodiu sau

pirofosfat de calciu.
RAGOCITELE (R) - se examinează cu microscopul cu imersie, folosind soluţia

Türk diluată cu ser fiziologic. R. sunt leucocite cu vacuole şi conţin incluziuni
intracitoplasmatice cu aspectul de boabe de strugure. Au fost descrise în 1966 -
(Delbarré) - sunt expresia fagocitozei intense a complexelor imune de către
polinuclearele (PMN) exudate în lichidul sinovial. R. sunt exclusiv PN. Incluziunile
citoplasmatice sunt formaţiuni rotunde de culoare cenuşiu, verzui, alb strălucitor
dispuse în formă de coroană la periferie sau muriform în toată citoplasma.
Fenomenul ragocitozei se reproduce şi în vitro prin incubarea leucocitelor

normale cu ser conţinând complexe imune.
Ragocitele apar în PR înainte de a se produce seropozitivitatea. R. este un

indicator al inflamaţiei locale. R. se corelează cu vechimea artropatiei, numărul
elementelor nucleate, titrul FR, scăderea complementului din ser, intensitatea
activităţii fosfatazei acide din LS. R urmează fluctuaţiile flocogene locale. R. sunt
influenţate de tratamentul local. În PR, R. sunt minimum 10%. În proporţie mai
mică de 10% sunt prezente şi în alte afecţiuni reumatologice: LED, reumatism
psoriazic, sdr. Reiter, spondilita anchilozantă (sub 7%), artroze activate (sub
2%).
R. este deci o anomalie nespecifică, dar constituie un argument cu valoare

diagnostică pentru natura inflamatorie a unui lichid sinovial, excluzând natura
traumatică sau artrozică.
3. Examenul frotiurilor colorate. May - Grünwald - Giemsa:

evidenţiază celulele ţesutului conjunctiv şi celulele seriei albe. În PR 70% din
celule sunt polinucleare (PMN) - celule rotunde, cu nucleu fragmentat şi semne
de fragilitate a membranei celulare (semne de degenerescenţă). În citoplasmă se
găsesc incluziuni având astfel un aspect de R. Aceste PN sunt neutrofile. Se mai
observă limfocite (7%) mici şi mononucleare mari cu nucleu reniform şi
citoplasmă abundentă.
5.4. Examenul biochimic şi enzimatic al LS
1. Glucoza este egală sau mai mică decât valoarea glicemiei. În artropatiile
inflamatoare glucoza (LS= 10-60 mg%) scade, datorită glicolizei anaerobe şi
aerobe din LS;
2. Fracţiunile lipidice - cresc paralel cu inflamaţia. Astfel creşte colesterolul,
trigliceridele şi lipoproteinele;
40
3. Enzimele: inflamaţia determină o creştere a activităţii enzimatice care întreţine
inflamaţia şi distrucţiile tisulare. Cresc LDH (peste normal = 40 -160); fosfataza
acidă corelată cu leucocitoza şi R).
5.5. Electroforeza LS
Modificările proteice în PR sunt în funcţie de permeabilitatea capilară şi

activitatea de sinteză a celulelor din membrana sinovială. În mod normal
proteinele cu greutate moleculară mare sunt excluse din compoziţia lichidului
sinovial. În PR, prin creşterea permeabilităţii locale, macromoleculele (proteine
cu GM mare) trec în LS şi djn LS în circulaţie, acest fenomen având implicaţii
terapeutice foarte importante.
Compoziţia proteică a lichidului sinovial din PR reflectă sindromul inflamator şi

disimunitar din cadrul bolii. Astfel se observa creşterea locală a:
• beta 2 - microglobulinei
• haptoglobinei
• fibrinogenului
• transferinei
• ceruloplasminei
• orozomucoidului.
Toate clasele de imunoglobuline sunt crescute peste valoarea lor din ser.
Prezenţa în LS a IgM este un criteriu de certitudine faţă de exudatul
nereumatoid. Proteina C reactivă (PCR) este prezentă în LS ca şi în ser.
Electroforeza proteinelor din LS orientează fidel spre inflamaţia reumatoidă

creşterea globulinelor, a proteinelor prin creşterea permeabilităţii capilarelor
arteriale şi scăderea potenţialului de resorbţie a capilarelor venoase. Astfel:
PR N
Proteine 3.6g% 1.5-2.5g%
Albumine 50-52% 70%
α2 globuline 13% 4%
γ globuline 22% 10%
Raportul alb./glob. tinde să scadă paralel cu agravarea leziunilor histologice ale

capsulei (alb./glob. = 0.5)
5.6. Examenul imunologic LS:
FR se determină prin aceleaşi metode: reacţiile Latex, Waaler-Rose. FR este

pozitiv în LS în 15% din cazurile seronegative ca o expresie a producerii şi fixării
41
locale a FR. În PR există o strânsă corelaţie între titrul FR numărul leucocitelor
din LS şi prezenţa ragocitelor.
Atc. AAN (atc. antinucleari) pot fi prezenţi în LS, majoritatea fiind de tip IgM,
restul IgG.
Complementul (C) - Depresia activităţii C şi a fracţiunilor sale este un element

foarte important şi are loc prin activarea sistemului complementului (este o
cascadă de evenimente precum coagularea, activarea putând avea loc pe calea
clasică, alternă sau terminală) - ca o consecinţă a fenomenelor imunologice
locale).
• Normal:
- în LS: C total hemolitic = 18-25 U hemolitice/50
- în ser: C total = 45 - 55 Uhemolitice/50
• PR:
- în LS : C = 0 – 19 U hemolitice/50 (7-8), deci scăzut atât în forme
seropozitive cât seronegative.
5.7. Lichidul sinovial reumatoid:

• Culoare: galben verzui;
• Aspect tulbure, neomogen, cu flacoane de fibrină, coagulare spontan;
• pH scăzut, precipitat de fibrină friabil, vâscozitate scăzută, activitate
enzimatică crescută (LDH, FAL);
• hipercelularitate: 10.000 - 40.000/mmc, predomină PN (70%);
• Ragocitoză peste 10% - 20%, cu incluziuni conţinând IgM.
Criterii minimale pentru LS reumatoid:

• prezenţa FR în LS
• Ragocitoza > 5-10%
• scăderea vâscozităţii
• celularitate peste 3.000/mmc
• PMN > 50%
Aceste criterii sunt utile (elemente orientative) în diagnosticul diferenţial al mono

sau oligoartritei. Biopsia sinovială se realizează intraoperator sau prin puncţie
(artroscopie) cu ajutorul trocarului Polley-Byckel, permiţând studiul histologic al
sinovialei.
B. EXAMENUL RADIOLOGIC
Respectă cele 4 stadii clinico - evolutive. Stadializarea este descrisă de

Steinbrocker în 1949 şi cuprinde:
42
Stadiul I, PRECOCE:
• tumefierea părţilor moi;
• osteoporoza carpului;
• demineralizarea în "bandă" în zonele subcondrale
• fără eroziuni;
Stadiul II, MODERAT:

• accentuarea osteoporozei;
• îngustarea spaţiului articular - consecinţă a migrării proteoglicanilor cu
deshidratarea; consecutivă a cartilajului şi diminuarea înălţimii lui cu
apropierea extremităţilor osoase, deci apariţia primelor elemente de
distrucţie osteocartilaginoasă (eroziuni);
• eroziuni apar în capul MT V, stiloida cubitală şi colul scafoidului carpian.
Capetele MC devin crestate, carpul devine un bloc tasat de sus în jos;
• apar geode, eventual osteofite (proliferare sinovială)
• Nu apar deformări!
• Umeri: capul humeral este ascensional apar eroziuni ale colului anatomic
al scapulei;
• Genunchii: - pensarea interliniului articular şi eroziuni subcondrale;
• Coxofemurale: - pensare globală a spaţiului articular cu ulceraţii
subcondrale, apoi liza parţială a capului femural;
• Coloana cervicală: luxaţie anterioară atloaxoidiană.
Stadiul III, SEVER

• apar deformări articulare, subluxaţii unde au un rol important rupturile
tendinoase, retracţiile capsulare, amiotrofiile periarticulare.
• Nu apar anchiloze.
Stadiul IV, TERMINAL

• apar anchiloze cu (telescopaje), iniţial fibroase apoi osoase.
Examinările radiologice articulare se efectuează pe baza radiografiilor

comparative. Se impun: radiografia toracică pentru evidenţierea plămânului
reumatoid.
Ecocardiografia: metodă infraradiologică care poate evidenţia lichid periocardic

(30 ml). Ecografia spaţiului popliten poate evidenţia un chist Baker. O metodă
infraradiologică o constituie: SCINTIGRAFIA articulară Whole-body cu Techneţiu
şi mai recent cu INDIUM care decelează sinovita chiar înaintea debutului clinic.
Artrografia cu substanţă de contrast sau pneumoartrografia permite

efectuarea radiografiilor cu dublu contrast. Este importantă în investigarea
articulaţiilor scapulohumerală, coxofemurală şi genunchi.
43
DIAGNOSTIC
Se elaborează pe baza criteriilor A.R.A sau A.C.R. (American College of

Rheumatologists). În stadiile avansate diagnosticul se poate elabora numai pe
baza examenului clinic obiectiv.
Criteriile A.R.A.:
1. Redoare articulară matinală 70%

2. Durere la presiune sau mobilizare cel puţin a unei articulaţii
3. Tumefierea cel puţin a unei articulaţii timp de cel puţin 6 săptămâni
4. Tumefierea, cel puţin încă a unei alte articulaţii după un interval mai mic
de 3 luni
5. Tumefierea articulară simetrică
6. Noduli subcutanaţi juxtaarticulari, pe suprafaţa extensoare, pe
proeminenţele osoase
7. Modificări radiologice tipice: demineralizarea extremităţilor osoase
(inflamaţie), pensarea spaţiului articular, geode
8. Teste pozitive, pentru factorul reumatoid, prin metode care să nu fie
pozitive la mai mult de 5% din sănătoşi.
9. Cantitate scăzută de mucină în lichidul sinovial (proastă precipitare a
mucinei)
10. Modificări histologice cvasispecifice ale ţesutului sinovial cel puţin 3 din
5:
• hipertrofie viloasă marcată;
• proliferarea celulelor sinoviale superficiale şi celule gigante în stratul
subintimal;
• infiltrat limfoplasmocitar cu formare de noduli şi foliculi;
• depozite de fibrină la suprafaţa sinovialei sau în cuprinsul ei;
• focare de necroză fibrinoidă în bandă profundă;
11. Alterări histologice cvasispecifice în nodulii reumatoizi biopsiaţi din
indiferent ce loc:
• granuloame reumatoide
• central: zonă de necroză fibrinoidă
• periferic: histiocite dispuse în palisadă, totul învelit într-o anvelopă de ţesut
conjunctiv fibros cu infiltrat limfoplasmocitar.
1. Diagnosticul sigur sau PR clasică: 7 criterii din 11 cu presistenţă de

minimum 6 săptămâni.
2. PR sigură: 5-6 criterii cu durata de peste 6 săptămâni.
3. PR probabilă: 2 semne de bază cu persistenţă de 3 săptămâni din

următoarele criterii:
• Redoare matinală;
• Tumefiere şi reducerea mobilităţii a unei articulaţii;
44
• Dureri la presiunea şi mobilizarea unei articulaţii;
• Semne oculare (irită, ciclită);
• Prezenţa nodulilor reumatoizi;
• Laborator: creşterea VSH-ului şi prezenţa PCR-ului în ser.
Criteriile A.R.A. revizuite în 1987 pentru clasificarea PR

- au senzitivitate 91-94% şi specificitate 89%
1. Redoare matinală intra/periarticulară de minimum 1 oră înaintea

ameliorării maxime;
2. Tumefierea ţesuturilor moi (artrita) la 3 sau mai multe articulaţii
constatate de medic;
3. Tumefierea (artrita) IFP, MCF, RC;
4. Artrite simetrice;
5. Noduli reumatoizi;
6. Prezenţa factorului reumatoid;
7. Radiologie: eroziuni şi/sau osteopenie periarticulară la articulaţiile mâinii
şi/sau pumnului;
Criteriile 1 şi 4 trebuie să fie prezente minimum 6 săptămâni. PR definită - 4 sau

mai multe criterii. PR probabil etc. nu sunt operante conform acestor criterii.
Principalele argumente A.R.A de diagnostic ale PR
1. Dureri articulare anterioare sau actuale la minimum 3 articulaţii;

2. Tumefierea cu limitarea mişcărilor la 3 articulaţii: mână, pumn, picior din
care o pereche simetrică;
3. Prezenţa nodulilor subcutanaţi în primul an de boală;
4. Eroziuni osoase evidenţiate radiologic la mână sau picior;
5. Prezenţa factorului reumatoid (FR) în ser.
Diagnosticul stadial al PR după criteriile STEINBROCKER cu precizarea

stadiului anatomic:
1. stadiul I - Precoce: fără leziuni destructive radiologic;

2. stadiul II - Moderat: fără deformare;
3. stadiul III – Sever avansat: fără anchiloze;
4. stadiul IV - Terminal - anchiloze prezente;
Diagnosticul funcţional Steinbrocker:
1. Stadiul sau clasa I: nici o limitare a activităţii;
45
2. Stadiul sau clasa II: activitate normală cu sau fără dureri, limitarea
mişcărilor;
3. Stadiul sau clasa III: impotenţa funcţională este importantă dar bolnavul
are încă autonomia păstrată;
4. Stadiul sau CLASA IV: impotenţa funcţională este totală sau subtotală,
bolnavul are nevoie de însoţitor, este dependent social.
Diagnosticul de activitate a bolii:
1. Febră;
2. Astenie;
3. Creşterea numărului de articulaţii prinse;
4. Tendinţa la extensie privind numărul articulaţiilor afectate;
5. Dureri nocturne;
6. Durata redorii matinale.
Semnele de laborator de activitate a bolii:
1. VSH accelerată sau foarte accelerată;

2. PCR prezentă în ser;
3. Anemia;
4. Leucocitoza cu deviere la stânga a formulei leucocitare;
5. Electroforeză patologică cu hipergamaglobulinemia şi bloc beta-gama;
6. Factorul reumatoid, atc. AAN, RANA prezenţi în ser.
Diagnosticul de formă clinică a PR:
1. PR seropozitivă sau seronegativă în funcţie de prezenţa sau absenţa,

în ser a factorului reumatoid;
2. PR a bărbatului;
- realizează un tablou clinic particular;
- debutul este frecvent la membrele inferioare asimetric cu
prinderea articulaţiei coxofemurale relativ precoce;
- uneori artritele sunt fluxionare, asemănătoare cu RAA;
- starea generală este bună comparativ cu PR la femeie, fiind puţin
invalidantă faţă de femeie;
- prinde articulaţiile mari, deformările sunt mai reduse şi tardive;
- predomină manifestările acrosimpatozice asemănătoare cu
diabetul zaharat şi sclerodermia:
3. PR juvenilă;
În funcţie de semnele clinice de pe primul plan.
46
4. PR forma polihidartrodială: cu lichid sinovial abundent, fără leziuni
radiologice severe;
5. PR forma osteolitică: predomină destrucţiile osoase (clinic şi

radiologic), cu aspect de "zaharicale colorate" mână în baionetă;
6. PR acrosimpatozică: evocă o algodistofie, predomină tulburările
neuro-vasculo-vegetative;
7. PR cu manifestări hematologice:
• anemie marcată
• adenopatii care însă nu modifică evoluţia bolii;
• splenomegalia cu sau fără hipersplenism iar splenectomia:
o nu opreşte evoluţia PR
o în sindromul Felty rezolvă hipersplenismul
8. PR cu manifestări oculare:
• Netratată irita poate evolua spre cataractă şi glaucom.
• Irita cortizonică iatrogenă este mai blândă.
• Predomină durerile oculare şi scăderea vederii.
9. PR cu sindrom Sjögren:
• cheratoconjunctivită seacă cu test Shirmer pozitiv
• exocrinopatia se manifestă prin uscăciunea tuturor mucoaselor
• Sindrom Sjögren poate fi primitiv sau asociat unei alte boli autoimune.
10. PR cu manifestări cardiace (rare) şi pleuropulmonare:

• pleurezie
• FID
• prezenţa nodulilor reumatoizi în plămân nu imprimă gravitatea celor din
piele Ø = 0.5 - 5 cm
• Sindromul KOLINE – KAPLAN = silicoză nodulară la o PR intens
seropozitivă
• (Silicoza asociată sclerodermiei = sdr. ERASTMUS)
Spirometria relevă disfuncţie ventilalorie restrictivă.
11. PR cu amiloidoză – hepatosplenică, renală, intestinală. Diagnosticul

se precizează prin biopsie gingivală sau rectală şi proba cu roşu de Congo.
12. PR forma malignă cu vasculita sistemică

• Pe prim plan sunt manifestările vasculitei: nevrite şi pareza de nerv
scoiatic popliteu extern (NSPE), pareza de nerv radial şi cubital, tulburări
ischemice, gangrene cutanate şi viscerale, multinevrită hiperalgică.
• Aceste forme se corelează cu vechimea şi severitatea PR luând o alură

evolutivă foarte gravă cu (febră, adinamie).
47
• În formele maligne, clinic se decelează manifestările vasculitei difuze
necrozante pe cord, rinichi, creier, (pe artere de calibru mic şi mijlociu).
• Biologic: un sindrom de inflamaţie mezenchimală nespecifică foarte
exprimat, iar sindromul disimunitar relevă o concentraţie mare de
complexe imune circulante, titru crescut de FR, valori scăzute ale
complementului seric şi prezenţa anticorpilor antinucleari (care dau o
fluorescenţă omogenă).
13. PR în faza terminală:

• Uneori procesul reumatoid se stabilizează realizând un stadiu cicatricial
cu articulaţii deformate, dislocate, distruse;
• Se adaugă fenomenele artrozice, degenerative.
• Durerile articulare deseori iau alură mecanică şi starea generală se
ameliorează, apetitul creşte, bolnavii cresc în greutate accentuându-se
handicapul.
• Infirmitatea realizată de PR face ca bolnavul să fie imobilizat la pat,
necesitând ajutor permanent. Membrul superior este fixat în adducţie,
flexie, rotaţie internă iar membrul inferior in flexie.
• Deseori însă stadiul IV sau terminal este dominat pe lângă aspectul
aparatului locomotor de semnele clinice ale amiloidozei.
Remisiunea în PR se realizează de regulă terapeutic sau rar spontan.
Criteriile A.R.A. de definire a remisiunilor în PR (în special terapeutice)
1. Redoare matinală sub 15' durată (dezmorţire sub 15 minute).

2. Lipsa oboselii.
3. Lipsa durerilor articulare în anamneză.
4. Lipsa durerilor articulare la presiune şi mobilizare.
5. Lipsa epansamentului tenosinovial.
6. VSH sub 30mm/h la femeie şi sub 20mm/h la bărbat.
Remisiune completă: 5 criterii cu persistenţă de 8 săptămâni.

Remisiunea incompletă terapeutic: 3-4 criterii.
Prezenţa manifestărilor extraarticulare şi alterarea stării generale exclud remisia.
Evoluţia PR este în puseuri, cu prinderea unor noi articulaţii şi agravarea celor

existente prinse de procesul reumatoid.
Complicaţii care periclitează viaţa bolnavului:

1. luxaţia atloaxoidiană;
48
2. vasculita reumatoidă - care cel mai frecvent grevează PR intens
seropozitivă şi corticodependentă;
3. Susceptibilitate marcată la infecţii, cu riscul unor artrite septice;
4. Amiloidoza cu evoluţie spre insuficienţă renală.
Toate aceste complicaţii scad speranţa de viaţă a bolnavului, alături de

complicaţiile tratamentului AINS şi de fond al PR.
Prognosticul în stadiile incipiente este imposibil de elaborat. În stadiile terminale

el este infaust.
Diagnosticul diferenţial al PR la debut:

Clinic există o oligo sau poliartrită simetrică a articulaţiilor mici, iar biologic un
sindrom de inflamaţie mezenchimală nespecifică, cu sau fără prezenţa FR în ser.
Afecţiunile de care se diferenţiază sunt:
1. SPONDILARTRITA ANCHILOZANTĂ (SA) - FORMA PERIFERICĂ SAU

GENERALIZATĂ
• Într-o proporţie de 10-20% debutează periferic, putând realiza o poliartrită

acută febrilă, prinzând articulaţiile membrelor inferioare şi/sau a carpului;
• Coexistă însă un disconfort lombar inferior, lombosciatică "în basculă",
scăderea amplitudinii respiratorii şi prezenţa fenotipului HLA - B27;
• Afecţiunea este mai frecventă la bărbatul tânăr;
• Răspunde prompt la Fenilbutazonă;
• Radiografia relevă afectarea articulaţiilor sacroiliace;
2. REUMATISMUL PSORIAZIC
• Erupţia cutanată, afectarea articulară IFD şi aspectul de "dactilită" ,
onicoliza şi absenţa FR sunt caracteristice poliartritei psoriazice.
• În forma periferică se întâlneşte fenotipul HLA-B38.
• În forma centrală este prezent HLA B27, iar în psoriazisul cutanat HLA
B13 şi 17.
3. ARTROPATII ENTERALE
A. Rectocolita ulcerohemoragică (RCUH) şi boala Crohn sau enterita

regională
• caracterizată prin diaree şi dureri în fosa iliacă dreaptă
• se manifestă prin oligoatrită fluxionară, moderată la genunchi, glezne,
pumn, spontan remisivă şi asimetrică.
B. Lipodistrofia intestinală, boala Whipple
49
• Se caracterizează prin artrită fluxionară cu evoluţie în puseuri neregulate,
total rezolutive a articulaţiilor mari ale membrelor inferioare.
• Lichidul sinovial (LS) conţine histiocite PAS pozitive, identice cu cele din
lamina propria. Artrita intestinală frecvent precede diareea, steatoreea.
• Este o afecţiune relativ gravă cu febră, scădere ponderală, adenopatie,
hiperpigmentări cutanate, hipotensiune arterială.
4. SINDROAME ARTRITICE PERIODICE INTERMITENTE
A. Hidrartroza intermitentă
• Apare la femei, ca o monoartrită a genunchiului cu o periodicitate regulată
de 7-28 zile, catanemială.
B. Reumatismul palindromic
• Se manifestă printr-o polisinovită acută, celsiană prinzând articulaţiile mici
şi mari
• Debut brusc, acut cu o periodicitate neregulată a recidivelor.
• În forme severe VSH este crescut.
• Se diferenţiază de forma episodică a PR, care afectează aceleaşi
articulaţii cu o frecvenţă mare a atacurilor şi cu remanenţa semnelor locale
şi generale.
C. Boala periodică sau febra mediteraneeană

• Se caracterizează prin artrite asimetrice (genunchi, TT, CF, RC) asociate
cu contracturi musculare şi impotenţă funcţională, febră pseudoplaustră,
poliserozită, erupţii cutanate, amiloidoză.
• Laboratorul relevă:
o etiocolanolon urinar
o creşterea acizilor biliari în plasmă
• Se remarcă eficienţa tratamentului cu colchicină.
• Debutul are loc în copilărie, la evrei, levantini, cu agregare familiară şi
evoluţie intermitentă.
• Boala este asemănătoare cu poliartrita juvenilă, forma sistemică Still.
D. Policondrita recidivantă
Oligoartrita asimetrică de aspect "reumatoid" care precede condrita (35%),
episclerita şi manifestările viscerale.
5. LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINAT SAU SISTEMIC (LED/LES)
• Evoluează cu o poliartrită acută sau subacută la nivelul articulaţiilor mici şi

cu afectarea tecilor tendoanelor.
• Este perfect simetrică, (simetria alarmantă Wendt).
• Este recidivantă şi nedeformantă doar inflamatorie - exudativă.
• LED afectează femeia tânără,
50
• evoluează pe fondul unei subfebrilităţi sau febre, cu visceropatie uneori
subclinică,
• se asociază cu alopecia, poliserozita, fotosensibilitatea, modificările
cutanate specifice, alergie plurimedicamentoasă şi susceptibilitate
crescută la infecţii, precum şi modificări cognitive şi de personalitate.
• Biologic: anemie hemolitică, leucopenie, purpură trombocitopenică -
idiopatică, prezenţa celulelor LE în număr mare şi a anticorpilor antiADN
nativ dublu catenar, scăderea complementului din ser, atingeri ale funcţiei
renale, RBW pozitiv. Se impune diagnosticul diferenţial al
nucleofagocitozei. PCR lipseşte în ser chiar în prezenţa unui VSH foarte
accelerat. Formula leucocitară relevă limfopenie.
6. SINDROMUL RAYNAUD
• În 90% din cazuri precede sclerodermia.

• Apare afectarea articulaţiilor mici ale mâinilor cu noduli şi tendinite.
• Se impune efectuarea spirometriei, a radiocinematografiei esofagiene şi
biopsiei cutanate.
7. PANARTERITA (sau POLIARTERITA) NODOASĂ (PAN)
• poliartrite subacute, nedeformante;

• evoluează în context febril cu polineuropatie, vasculite coronariene şi
renale;
• uneori cele 2 afecţiuni (PAN şi PR) coexistă în cadrul bolii mixte de
colagen Sharp.
8. ARTERITE GIGANTOCELULARE (din care face parte şi polimialgia

reumatică)
• poate prezenta poliartralgii simetrice

• se asociază cu dureri, astenie şi rigiditatea musculaturii centurilor,
claudicaţia limbii şi a maseterului, tulburări de vedere, cefalee, chiar şi
febră ,VSH accelerat.
• Boala prezintă agregare familială.
• Se mai numeşte "boală reumatoidă anartritică".
• Scintigrafia relevă o sinovită redusă ca intensitate.
• Tratamentul: cel puţin 10 mg Prednison până la normalizarea VSH-ului.
9. BOALA MIXTĂ A ŢESUTULUI CONJUNCTIV – boala SHARP
• Întruneşte sindromul Raynaud, poliartalgii şi poliartrite, sclerodactilie,

miozită.
51
• Caracteristică este prezenţa anticorpilor anti RNP (imunofluorescenţă
pătată).
10. ARTRITE DE ORIGINE (PRESUPUS) INFECŢIOASĂ
Se produc prin însămânţare articulară, din măduvă osoasă spre epifiza osoasă şi
apoi lichid sinovial, fie prin reacţii articulare la diferiţi agenţi virali, bacterieni, etc..
Includ:
A. Reumatismul articular acut (RAA sau RSB)

• se caracterizează prin poliartralgii şi poliartrite ale articulaţiilor mari;
• au caracter fugace, saltant;
• febră;
• Apar la vârstă tânără, precedate de angină streptococică.
• Se însoţesc de manifestări cardiace (clinic şi electrocardiografic), de
eritem marginat, coree, noduli Meynet.
• În ser ASLO este foarte crescut, dar valori mari ale ASLO se pot întâlni şi
în PR juvenilă care însă afectează articulaţiile mici ale mâinilor, precum şi
în simple streptoalergii coexistente altor boli. RAA poate evolua spre
reumatismul fibros cronic Jaccoud.
• PR debutează mai puţin brutal, artritele sunt fixe, simetrice, se asociază
cu redoare matinală.
B. Reumatismul streptococic postangios (RSP)

Se caracterizează printr-o oligoartrită tarsiană şi carpiană persistentă, care apare
la 2-3 săptămâni după angina stretococică. Biologic are un tablou identic cu
RAA.
C. Reumatismul subacut - curabil Ravault - Vignon

Se caracterizează prin artrite acute sau subacute fixe la nivelul membrelor
inferioare cu persistenţă de luni de zile, fără o legătură obligatorie cu angina
premonitorie. Debutul este mai puţin brutal. Formele B şi C sunt considerate
forme atipice de RAA cu apariţia tardivă a valvulopatiei.
D. Endocardita bacteriană subacută Osler

Se caracterizează prin tumefieri articulare persistente cu sau fără test Latex
pozitiv care evoluează pe fondul unei cardiopatii suflante, febră, splenomegalie,
hematurie microscopică, hematon paroxistic al degetelor şi false panariţii,
purpură, anemie. Se obţin hemoculturi pozitive pentru Streptococus viridans sau
alţi germeni ai endocarditei lente.
Artrita este consecinţa depozitelor locale, sinoviale a complexelor imune

(mecanism tip III).
52
E. Purpura reumatoidă
Este o afecţiune febrilă, cu erupţii urticariene, artrite acute, glumerulonefrită
acută şi hemoragii mucoase. Se impune diferenţierea de poliartrita juvenilă forma
sistemică Still.
F. Sindromul Reiter - Fiessinger - Leroy sau oculo – uretro-sinovial

Se caracterizează printr-o oligoartrită asimetrică a membrelor inferioare dar şi
articulaţiile mici ale mâinilor pot fi afectate. Apare la tineri de sex masculin cu
HLA B27 pozitiv asociată unei uretro-prostatite subacute latente, actuale. Frotiul
efectuat din raclatul uretral relevă incluziuni roşii - purpurii (virale) în celulele
uretrale dar şi în lichidul sinovial. Sunt frotiuri colorate cu Giemsa - lent. Celulele
respective cu incluziuni roşii se numesc celule PEKIN (fagocitoza PMN).
G. Poliartrita gonococică
Apare după 14 zile de la uretrita gonococică. Este o poliartrită asimetrică,
migrantă cu tendinţa de reducere la monoartrită. Este caracteristică apariţia
tenosinovitei extensorului degetului V, frecvent apare artrita MCF V. Se
evidenţiază gonococul din leziunile cutanate eritematoveziculare, lichid sinovial
(care are o cantitate scăzută de acid lactic) - sânge şi ractatul uretral respectiv
cervical.
H. Poliartrita luetică
Este asemănătoare cu RAA. Apare la distanţă de contactul venerian infectant, în
perioada manifestărilor cutaneomucoase. Diagnosticul este susţinut de
pozitivitatea reacţiilor RBW – VDRL, testul Nelson şi imunonufluorescenţă
specifică.
I. SIDA
Apare frecvent artrita genunchiului în context febril cu diaree rebelă, febră,
poliadenopatie, VSE foarte accelerat. Anamneza şi determinările serologice HIV
certifică diagnosticul.
J. Sindromul Behçet
Se caracterizează printr-o oligoartrită fluxionară la nivelul genunchilor, gleznelor,
asimetrică care se asociază celorlalte semne clinice:
• aftoza bipolară recurentă marcată de prezenţa HLA Bl2;
• uveita anterioară acută - HLA B5;
• sacroileita HLA B27;
• manifestările proteiforme din partea SNC, flebite, manifestări cardiace.
Biologic: patognomice sunt: patergia (aspect pseudofoliculitic la locul injecţiilor)

şi satelitoza plachetară. Cu coloraţia Giemsa, lent se observă incluziuni virale în
celulele din frotiul efectuat din lichidul sinovial şi exudatul cutancomucos.
Tratamentul de elecţie este cu clorambucil 0,1 mg/ kgc/zi.
53
K. Hepatita virală (HVA)
Poliartrita asemănătoare cu PR la debutul HVA care poate evolua chiar şi 3 luni.
Antigenul Australia este pozitiv, transaminazele cresc foarte mult. Poliartrita
regresează odată cu evoluţia HVA.
L. Bruceloza
Afectează articulaţiile mari ale membrelor inferioare. Biologic: leucopenie.
Diagnosticul se precizează pe baza hemoculturilor, a reacţiei Wright care trebuie
să fie pozitivă de două ori în 10 zile.
M. Rubeola
Afectează articulaţiile mici se asociază cu micropoliadenopatie, erupţie
maculopapuloasă, leucopenie.
N. Artrite cu piogeni
Se caracterizează printr-o artrită acută - iniţial migratorie, în prezenţa unui focar
infecţios, context infecţios cu febră, frison, hemoculturi pozitive, precum şi culturi
pozitive din LS purulent cu celularitate de peste 100.000 PN/mmc. VSH foarte
accelerat, leucocitoza marcată. Sensibilitatea la antibiotice este caracteristică.
Tuberculoza articulară afectează bursele, tendoanele realizând uneori aspectul

de "dactilită", frecvent se semnalează lipsa aparentă a focarului primar. IDR
negativ exclude diagnosticul de TBC articular. BK este pozitiv în LS şi după
inoculare la cobia. Biopsia membranei sinoviale prezintă cazeificare centrală şi
celule gigante. Artrita specifică TBC prezintă adenopatie satelită şi atrofie
musculară periarticulară pe lângă semnele tenace de artrită. Reumatismul
tuberculos Poncet reprezintă un TBC grefat pe o PR cu rezistenţă scăzută la
infecţii
11. ARTROPATII DEGENERATIVE ŞI METABOLICE
A. Poliartroza
• Artroza primară generalizată Kellgren-Moore este mai frecventă la femei,
afectează şi policele şi IFD, se însoţeşte de redoare matinală al cărei
durată nu depăşeşte 15 minute.
• În puseele de activitate sunt prezente toate semnele celsiene.
• Durerea este regresivă, forţa de prehensiune este păstrată, cu o minimă
limitare a mişcărilor. Respectă articulaţiile MCF, a pumnului şi RC.
• Nodulii artrozici sunt prezenţi. Ei sunt noduli Heberden pe articulaţia IFD şi
Bouchard pe articulaţia IFP.
• VSH normal, FR absent
• Radiologic: eroziuni şi remanieri osoase hiperproductive juxtarticular.
54
B. Guta
• În 5% din cazuri poate debuta poliarticular, mimând PR.
Afectază articulaţiile membrelor inferioare asimetric MTF I (podagra)
• este mai frecventă la bărbaţi, sub formă de atacuri (crize) acute, însoţite
de febră şi leucocitoză Examenul LS direct între lamă şi lamelă -
examenul cristalografic - relevă cristale aciculate de urat de sodiu.
• În criza de gută, uricemia este normală sau chiar scăzută.
C. Condrocalcinoza articulară difuză (CCAD)

Afectează femeile în vârstă, prinzând genunchii , MCF. Debutul este frecvent
acut sau subacut relevând un tablou de pseudogută sau pseudopoliartrită.
Examenul cristalografic al LS arată prezenţa unor cristale paralelipipedice de
pirofosfat de calciu, depozitate pe cartilajul articular hialin, fibros şi pe ligamente:
ligamentul triunghiular al carpului, ligamentul anular, realizând sindromul de
canal carpian. Radiologie aceste depuneri de pirofosfat de calciu dau o imagine
fină radioopacă "trasă cu creionul". CCAD se asociază frecvent cu:
hiperparatiroidismul şi hemocromatoza, afectând articulaţia MCF, precum şi cu
diabetul zaharat. Atât guta cât şi CCAD pot fi şi manifestări reumatolgice
paraneoplazice.
D. Reumatismul prin hidroxiapatită sau boala calcificărilor

tendinoase multiple - AMOR
Realizează fluxiuni periarticulare digitale, asemănătoare cu PR. Examenul
cristalografic precizează diagnosticul.
12. SARCOIDOZA
Are la bază un mecanism de tip IV după clasificarea lui Gell-Coombs (granulom).
Realizează polisinovite şi poliartrite subacute sau cronice redorizante cu evoluţie
în puseuri prelungite, uneori forme polidactilice cu aspect difuz - inflamator şi
nodular al mâinilor. Se asociază splenomegalia, eritemul nodos, nodulii
subcutanaţi DARIER-ROUSSY foarte asemănător cu nodulii reumatoizi de la
nivelul cotului. FR poate fi prezent în ser. Diagnosticul este susţinut de:
• Adenopatia hilară;
• IDR negativ la tuberculină;
• Test KVEIM pozitiv;
• Aspectul histologic tipic: nodul epiteloid fără cazeificare centrală, prezent
în membrana sinovială, nodul Darrier şi ganglionii limfatici.
13. AGAMAGLOBULINEMIA
La debut poate fi asemănătoare cu PR. Tabloul clinic este dominat de poliartrite
acute, tenosinovite asimetrice cu VSH normal, FR absent în ser, lipsa
osteoporozei. Uneori realizează un tablou clinic şi biologic de PR seronegativă.
55
14. OSTEOARTROPATIA HIPERTROFIANTĂ PNEUMICĂ PIERRE-MARIE
Pe lângă o poliartrită simetrică foarte asemănătoare poliartritei reumatoide, se
mai caracterizează prin hipocratism digital. Examenul radiologic relevă modificări
de periostoză şi tabloul radiologic al cancerului bronhic originar.
15. OSTEOCONDROMATOZA ARTICULARĂ
16. SINOVITA VILONODULARĂ
17. MIELOMUL MULTIPLU – LEUCOZE
18. OSTEOM OSTEOID
19. AMILOIDOZA PRIMARĂ

Ultimele 5 categorii de afecţiuni sunt mai rare. Amiloidoza se manifestă printr-o
poliartrită simetrică cu sau fără sindrom de canal carpian. Diagnosticul se
bazează pe: prezenţa macroglosiei, hipertrofiei deltoidului a depozitelor cutanate
de tip lignos, sindromului nefrotic etc. Biopsia sinovialei relevă artrita amiloidă.
Coloraţia cu roşu de Congo arată o remanenţă a colorantului. Amiloidoza
secundară, care apare în stadiile terminale ale poliartritei juvenile şi a poliartntei
reumatoide ale adultului se caracterizează prin prezenţa afectării hepatosplenice
şi renale.
20. RETICULOHISTIOCITOZA MULTICENTRICĂ SAU DERMOARTRITA

LIPOIDICĂ
Este o afecţiune rară, aparţinând histiocitozelor, caracterizată prin poliartrită
destructivă asemănătoare PR la adultul tânăr, însoţită de noduli subcutanaţi,
leziuni xantomatoase, adenopatie, febră, miozită, alterarea stării generale.
Leziunile xantomatoase sunt localizate în torace, plămân şi/sau mediastinal.
Diagnosticul se precizează prin examenul histopatologic al nodulilor, ganglionilor

şi a membranei sinoviale unde se decelează celule gigante cu vacuole
citoplasmatice lipidice, depozite fibrinoase, scleroză.
21. ALGONEURODISTROFIA ÎN STADIUL I CALD, INFLAMATOR (AND)

Foarte rar, AND este plurifocală: Clinic se caracterizează prin durere
permanentă, exacerbată la presiunea proeminenţelor osoase. Tulburările
vasomotorii, trofice care afectează toate structurile anatomice de la piele până la
os. Se finalizează în atrofii şi contracturi realizând la mână aspectul de "mână
neurotrofică". Sindromul "umăr-mână" Steinbrocker sau AND membrului inferior
poate mima o PR pauci sau oligoarticulară. Este important de semnalat faptul că
un procent redus din cazurile de PR poate debuta ca o algodistrofie.
22. PSIHALGII realizează tabloul de REUMATISM PSIHOGEN caracterizat prin:

• lipsa semnelor obiective de sinovită sau miozită;
• impotenţă funcţională disproporţionată cu examenul obiectiv;
56
• masele musculare sunt la fel de dureroase ca şi articulaţiile;
• tabloul biologic este normal;
• se remarcă o descriere foarte colorată a acuzelor - care însă nu se
reproduc identic la două anamneze consecutive;
• se constată deasemenea prezenţa manifestărilor fondului general
nevrotic:cefalee, insomnii, anxietate, astenie matinală.
Diagnosticul diferenţial al PR avansat:
Se bazează pe criteriul clinico - evolutiv şi investigaţii imunologice de mare

fineţe.
1. POLIARTRITA REUMATOIDĂ MALIGNĂ

Este puternic deformantă, cu o evoluţie lungă, caracterizată prin prezenţa
manifestărilor extraarticulare: noduli reumatoizi, polivisceropatie, vasculită prin
complexe imune.
Serologic: sunt forme intens seropozitive cu FR de tip IgM. Serologia lupică este
pozitivă, complementul seric este scăzut, se decelează complexe imune
circulante la titruri mari. De obicei sunt forme corticodependente. Afectarea
renală reumatoidă este tardivă şi minoră.
2. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES)

Artrite deformante se găsesc la nivelul articulaţiei MCF cu aspect de "gât de
lebădă". Uneori în ser FR este prezent; pe primul plan predomină poliviscerita, în
special afectarea renală sunt prezente erupţiile eritematoscuamoase şi nu se
decelează noduli reumatoizi. Examinările imunologice relevă un răspuns umoral
multidirecţional, precum şi titruri mari de anticorpi antinucleari din clasa IgG, şi
anume anticorpi anti ADN nativ -dublu catenar.
3. SINDROMUL FELTY este o poliatrită reumatoidă cu evoluţie

îndelungată, puternic deformantă, seropozitivă care asociază manifestări
hematologice (leucopenie, neutropenie, trombopenie, bipersplenism), cu toate
consecinţele acestora.
4. SCLERODERM1A ŞI SINDROMUL CREST

Pe lângă poliartrita simetrică distală a mâinilor, asociază disfagie, cardiopatie
sclerodermică, fibroză intersiţială difuză (FID) şi manifestări digestive
caracteristice. Anamnestic se decelează sindromul Raynaud inaugural.
Radiologic: elementul caracteristic este acroosteoliza. CREST reprezintă un
sindrom care asociază: C = calcinoza cutanată, R = fenomen Raynaud, E =
disfuncţie esofagiana, S = sclerodactilia şi T = teleangiectazia.
57
5. SPONDILARTRITA ANCHILOZANTĂ FORMA GENERALIZATĂ
Cuprinde pe lângă artropatii periferice, cronice deformante şi sacroileită
bilaterală, afectarea coloanei vertebrale (semnele Romanus, Ventz, Luyot şi
Krebs pozitive) la bărbaţi. În ser lipseşte FR.
6. POLIARTRITA PSORIAZICĂ / REUMATISMUL PSORIAZIC

Afectează şi articulaţiile IFD, este prezentă onicoliza. Radiologic se constată:
eroziuni ale articulaţiilor IFD, apoziţii periostale diafizare, sacroileită,
parasindesmofiţi. Antecedentele eredocolaterale sunt evocatoare.
7. REUMATISMUL CRONIC FIBROS TIP JACCOUD

Se caracterizează printr-o deformaţie simetrică a mâinilor asemănătoare PR:
flexia şi deviaţia cubitală a degetelor din MCF şi hiperextensia articulară IFP II-III-
lV şi V. Este consecinţa atacurilor repetate de reumatism articular acut (RAA) cu
valvulopatie, dar poate apare şi în cadrul LES (Gerster 1979). Diagnosticul se
bazează pe simptome şi semne locale moderate de sinovită, capacitate
funcţională păstrată, lipsa afectării carpului, reductibilitate pasivă a deviaţiilor
axiale cu excepţia cazurilor vechi, fixate. VSH este normală. Radiologie,
elementul caracteristic este deformarea "în cârlig" a capetelor distale a
metacarpienilor (MC) în dreptul suprafeţei radiopalmare.
8. MÂNA ARTROZICĂ
Poate coexista cu PR. Leziunea principală este secundară modificărilor
degenerative în stadiile avansate. Este caracteristică:
• deformarea în "Z" a policelui: flexia MCF I şi extensia IFD I;
• police aductus cu hipertrofia eminenţei tenare.
Deseori se decelează chiste mucoide pe tendorul extensorilor asemănătoare

nodulilor reumatoizi. În perioadele de activitate artrozică se descriu puseuri
fluxionare.
Există şi forme erozive, mutilante care duc la artroza secundară a carpului, boala
Kienbőck. Artroza prinde deasemnea şi articulaţiile IFD cu apariţia nodulilor
Heberden şi Bouchard. Diagnosticul se bazează pe aspectul clinic (localizare,
evoluţie) şi radiologic: osteofitoză, remaniere osoasă. Factorul reumatoid lipseşte
din ser.
9. ARTRITA CRONICĂ GUTOASĂ .

Uneori este simetrică la nivelul articulaţiilor mici ale mâinilor cu prezenţa tofilor
gutoşi care se pretează la confuzie cu nodulii subcutanaţi reumatoizi. Apare însă
la bărbat, unde antecedentele eredocolaterale sunt evocatoare. Clinic este
frecventă apariţia bursitelor, a litiazei renale. Biologic: hiperuricemie iar
cristalografic, lichidul sinovial prezintă cristale de urat de sodiu.
10. ALGONEURODISTROFIA ÎN STADIU RECE
58
Poate evolua mulţi ani, cu tulburări trofice ale pielii cu aspect de sclerodactilie,
hipotrofie musculară, capsulită retractilă, retracţia aponevrozei palmare,
realizând aşa numita: "gheară neutrofică". Diagnosticul se bazează pe caracterul
asimetric, absenţa sindromului de inflamaţie mezenchimală nespecifică şi a celui
disimunitar. Radiologic se constată osteoporoză pătată sau "pudrată", lipsa
artritei (eroziunilor, etc.).
Retracţii cu fixarea degetelor în "gheară" se mai întâlnesc în boala Dupuytren

(palmar) şi sindromul Volkmann. O importanţă deosebită are diferenţierea
neuropatiilor compresive spinale cervicale şi periferice aferente prinderii în
procesul reumatoid inflamator sinovial a articulaţiei atloaxoidiene şi formare de
panus precum şi vasculita reumatoidă de alte etiologii posibile la bolnavii cu PR.
O atenţie deosebită se va acorda subluxaţiilor atlantoaxiale: anterioare,

posterioare, verticale şi laterale, afectării spinale cervicale subaxiale: subluxaţii
subaxiale, spondilodiscite şi modificări apofizale. Toate aceste modificări iniţial se
manifestă doar prin simple cervicalgii, cefalee, redoare cervicală, afectări ale
nervilor IX, X şi XII în subluxaţia verticală cu disfagie, disfonie. Prin caracterul
evolutiv al procesului reumatoid, aceste modificări anatomice pot periclita în final
viaţa bolnavului, impunându-se un examen clinic şi mai ales paraclinic foarte
minuţios (mielografia, CT).
Tratament:
Tratamentul poliartritei reumatoide este strict individualizat, adaptat formei
clinice, stadiului bolii, particularităţilor evolutive ale fiecărui bolnav şi afecţiunilor
asociate poliartritei reumatoide (ulcer gastroduodenal, hipertensiune arterială,
diabet zaharat, atersocleroză avansată etc ).
În efectuarea tratamentului PR se va ţine seama de următoarele principii:

• evoluţia în timp a PR se măsoară în luni şi ani;
• extensiunea şi intensitatea poliartritei sunt foarte variate;
• tratamentul optim necesită eforturile combinate ale mai multor specialităţi:
reumatolog, fizioterapeut, ortoped, medic generalist, asistentă socială.
Obiective:
Combaterea durerii;
Prevenirea distrucţiilor articulare;
Păstrarea sau ameliorarea capacităţii funcţionale şi a independenţei
sociale a bolnavului;
Prevenirea complicaţiilor extraarticulare;
Creşterea calităţii vieţii bolnavului;
59
Mijloace terapeutice:
1. igienodietetic şi postural
2. medicamentos
3. ortopedico - chirurgical, sinoviorteza
4. balneofizical şi de recuperare
1. TRATAMENTUL IGIENICO DIETETIC
În puseurile acute, repaus postural la pat în poziţii ce descarcă articulaţiile şi

reduc durerea. Se asociază comprese cu sulfat de magneziu pe articulaţiile
dureroase. Concomitent se combat efectele imobilizării la pat: exerciţii de
respiraţie, drenaj postural, izometrie (analitică pe grupe musculare). În puseul de
activitate sau cu ocazia primului puseu bolnavul va fi spitalizat într-o secţie de
reumatologie, prilej de efectuare a investigaţiilor de specialitate, evaluarea clinico
- biologico - evolutivă şi stabilirea schemei terapeutice complexe, adecvate stării
bolnavului.
Repausul la pat va avea durata minimă necesară de la câteva zile la maximum 2

- 3 săptămâni în funcţie de intensitatea semnelor generale de inflamaţie
mezenchimală nespecifică.
Dieta alimentară nu este restrictivă. Doar bolnavii care beneficiază de

corticoterapie sau Fenilbutazonă şi derivate vor primi o alimentaţie hiposodată.
PR fiind o boală debilitantă, regimul alimentar va fi echilibrat, bogat în proteine,
cu supliment de vitamine, săruri minerale şi microelemente.
2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ÎN PR
Necunoaşterea etiologiei PR are consecinţe importante în tratament care astfel

întâmpină serioase dificultăţi în alegerea unui arsenal terapeutic specific.
Numeroasele ipoteze etiopatogenetice au avut drept urmare utilizarea unui mare
număr de medicamente. Aprecierea eficacităţii acestora este dificilă, întrucât
boala are o evoluţie ciclică, cu perioade de exacerbare şi de remisiuni.
Majoritatea medicamentelor folosite în tratamentul PR au efecte secundare

nedorite, uneori extrem de periculoase, mai ales dacă ţinem seama de faptul că
pacientul - bolnav cronic - suferă şi spontan un proces de degradare a funcţiilor
biologice (deci este un organism tarat) în evoluţia îndelungată a bolii. O foarte
mare importanţă are complianţa bolnavului la tratament. În prescierea unei
scheme terapeutice agresive se va ţine cont obligatoriu de gradul de cooperare a
bolnavului, de nivelul intelectual al acestuia precum şi de posibilitatea efectivă de
supraveghere clinico - biologică a tratamentului în ambulator.
Tratamentul medicamentos al PR se identifică cu tratamentul general al

inflamaţiei reumatoide. Include:
60
A.Tratamentul adjuvant: tratamentul antiinflamator şi simptomatic, corticoterapia
B.Tratamentul de fond
A.I. TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR ŞI SIMPTOMATIC
Se efectuează în dispensare, are acţiune imediată, nu are acţiune asupra

factorului reumatoid şi a sindromului disimunitar. Cuprinde antiinflamatoarele
nesteroidiene şi analgeticele. Raţiunea folosirii AINS pleacă de la esenţa şi
definirea inflamaţiei. Inflamaţia este reacţia locală la agresiune a ţesuturilor vii,
implicând vasele mici şi structurile perivasculare, alături de hemostază. Este de
fapt o patologie de reacţie cu debut pe endoteliul microcirculaţiei, celula
endotelială fiind cea mai susceptibilă la mediatori proinflamatoir, având cea mai
mare încărcare de receptori H pentru histamină. În esenţă, inflamaţia reprezintă
o succesiune de fenomene vasculare şi celulare cu răspuns standard datorită
mediatorilor.
Efectele cele mai importante ale medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene

(AINS) sunt:
1. EFECTUL ANTIPROSTAGLANDINIC (PG)
• AINS inhibă sinteza şi eliberarea PG prin acţiunea pe GMP – ciclic şi

acţiunea lor antienzimatică asupra postglandin sintetazei;
• inhibă ciclooxigenaza în ciclul acidului arahidonic;
• efectul antipiretic al AINS se explică prin efectul lor inhibitor asupra
precursorilor prostaglandinelor (PG);
• unele AINS şi anume fenamaţii au o acţiune antagonistă asupra
receptorilor pentru PG;
• AINS inhibă efectul PG E2 asupra membranei sinoviale.
Este bine cunoscut faptul că PG: inhibă (prin feedback) activarea ly T; cresc
AMP-ul leucocitar, iar PGE1 şi E2 sunt piretogene şi algogene.
2. EFECTUL ANTIAGREGANT al AINS
AINS inhibă agregarea plachetară, iar acidul eicosapentenoic inhibă eliberarea

tromboxanului A2 (TXA2) sub acţiunea colagenului, a trombinei şi ATP-ului.
Deci AINS interferă cu coagularea, astfel se va avea în vedere acest lucru în caz
de asociere cu anticoagulante.
61
După cum se cunoaşte, în cadrul reacţiei conţinutului vaselor sanguine la
inflamaţie - hemostaza - au loc o serie de fenomene importante cum ar fi:
• agregarea trombocitelor, cu formare de endoperoxizi şi eliberare de
tromboxani (TX);
• eliberare de substanţe biologic - active în funcţie de disponibilul local de
5ADP:
o serotonina, care creşte permeabilitatea capilară
o enzime hidrolitice care includ şi fosfolipaza Al - PGE1 şi F2α
o proteine cationice
o factori de stimulare a miocitelor şi fibroblaştilor
Fosfolipaza A1 la rândul ei determină o creştere a concentraţiei de acid

arahidonic local.
3. EFECT STABILIZATOR AL MEMBRANEI LIZOZOMIALE
AINS, în special Fenilbutazona şi Benorilatul care posedă o intensă lipofilie, au

un efect puternic de stabilizare a membranei lizozomiale cu inhibiţia activităţii
fosfatazei acide. AINS inhibă denaturarea proteinelor.
4. EFECT BLOCANT AL CĂII CLASICE ŞI ALTERNATIVE DE ACTIVARE A

COMPLEMENTULUI
Acest efect îl posedă aspirina, fenilbutazona, fenamaţii şi indometacinul.
5. EFECT DE DECUPLARE A FOSFORILĂRII OXIDATIVE
6. EFECT SCAVENGER PENTRU RADICALII OH prin înlocuirea triptofanului şi

a unor peptide de pe proteinele plasmatice - care devenite libere - au efect
protector în procesele inflamatorii cronice, deci devin agenţi scavenger. Este
cunoscut faptul că în urma fagocitozei, polimorfonuclearele eliberează derivaţi ai
O2 (OH, O2, H2O2) care au efect toxic direct, cresc chemotaxia leucocitelor şi
stimulează metabolismul acidului arahidonic.
7. AINS INHIBĂ EFECTUL CITOTOXIC (mecanism II) MEDIAT DE LIMFOCITE
Astfel AINS au efect inhibitor asupra fenomenului de fagocitoză şi efect inhibitor

asupra factorilor de activare a ţesutului conjunctiv.
8. AINS INHIBĂ FAZA Gl a CICLULUI CELULAR
Acest efect se regăseşte mai ales la Aspirină şi Indometacin.
9. UNELE AINS AU EFECTE IMUNOMODULATOARE
62
Aceste efecte imunomodulatoare constau din: scăderea rozetării la limfocitele
T4, restabilirea reactivităţii cutanate la antigene comune, scad titrul FR a
complexelor imune circulante, inhibiţia activităţii limfocitelor T (prin efect
antiprostaglandina El şi E2).
Efecte imunomodulatoare se constată la Felden (Piroxicam), Naproxen,

Carprofen dar şi Indometacin.
AINS se clasifică în două mari grupe şi anume:
I. Derivaţii acidului enolic cuprind:

1. Pirazolonice:
1. Butazolidina
- Fenilbutazona
- Oxifenobutazon (Tanderil)
- Clofezon
2. Azapropazona
- preparatul Prolixan
2. Oxicami
1. Piroxicam (Felden)
2. Izoxicami
II. Derivaţii acidului carboxilic cuprind 4 grupe (subfamilii) de medicamente:

1. Derivaţii acidului fenamic
- acid flufenamic (Artef)
- acid mefenamic (Ponstyl)
- acid meclofenamic (Meclomen)
- acid niflumic (Nifluril)
2. Derivaţii acidului propionic
- ibuprofen (Paduden, Brufen)
- naproxen (Naprosyn)
- flurbiprofen (Froben)
- fenbrufen (Cinopal)
- ketoprofen (Profenid)
- carprofen (Imadil)
- pirprofen (Rengasil)
3. Derivaţii acidului acetic
- Indometacin (Indocid, Amuno)
- Diclofenac (Voltaren, Forgenac), Aclofenac (Mervan)
- Suldinac (Clinoril) Tolmetin (Tolectin)
- (Zomax)
4. Derivaţii acidului salicilic
- Aspirina
- Benorilatul (Benortan) Benoral
- Diflunisal (Unisal 500), Dolobid
63
III. Inhibitori înalţi selectivi de COX2 (specifici de COX2): Celecoxib,
Etoricoxib, Valdecoxib.
ASPIRINA (acidul acetilsalicilic) constituie un medicament antiinflamator de

bază în tratamentul PR în doze de 3-4 g/zi. În practică însă se constată faptul că
aspirina este greu tolerată în speciat datorită efectelor secundare dispeptice:
epigastralgii, pirozis, greţuri, vărsături, hematemeză.
Efectele dispeptice pot fi diminuate prin utilizarea comprimatelor de aspirină de

0.5 g dizolvate în apă sau utlizarea de aspirină tamponată efervescentă (UPSA
Sedergine, comprimate de 0.33g) aspirină enterosolubilă sau Aspirină ph 8,
Aspenter75mg.
Efectele secundare ale aspirinei sunt relativ numeroase, ele limitând mult
toleranţa bolnavilor:
- reacţii alergice (urticarie, astm, inducţie de astm cu precipitine
alaturi de Indometacin);
- tulburări dispeptice, greţuri, vărsături, epigastralgii, pirozis;
- efect hemoragic şi ulcerigen pe mucoasa digestivă;
- efect hepatotoxic la PR cu HLA B8 pozitiv;
- tulburări neurosenzoriale: vertij, hipoacuzie; J
- potenţarea efectului unor anticoagulante administrate
concomitent, putând genera accidente hemoragice;
Riscul major rămâne hemoragia digestivă superioară.
Contraindicaţiile aspirinei sunt deci: bolnavii sensibilizaţi, cu ulcer

gastroduodenal şi bolnavii anticoagulaţi.
FENILBUTAZONA
Efectul antiinflamator şi antialgic este puternic aducând o amelioare subiectivă

semnificativă în 90% din cazuri. Doza este de 200-600 mg/zi din drajeurile de
200 mg şi supozitoare de 250 mg timp de 7 zile reducând apoi doza la 200-300
mg zilnic, pentru încă 10-20 de zile.
Efectele secundare - uneori foarte severe - impun prudenţă în utilizarea de lungă

durată a acestui medicament. Ele constau din: retenţia hidrosalină (edeme), efect
ulcerigen, erupţii cutanate, modificări hematologice (leucopenie, agranulocitoză
mai frecvente la vârstnici). Fenilbutazona şi Indometacinul impun prudenţă în
administrare la bolnavii coronarieni deoarece ele scad complianţa ventricolului,
cresc necesarul de nitriţi.
Fenilbutazona comportă şi un risc hepatotoxic semnificativ. Tratamentul se face

sub control hematologic săptămânal.
64
OXIFENBUTAZONA (TANDERIL)
Doza: 300-400 mg/zi. Preparatul are un efect antiinflamator superior şi toleranţă

mai bună comparativ cu Fenilbutazona.
CLOFEZONA (PERCLUSONE) este tot un derivat de Fenilbutazonă cu toleranţă

şi eficacitate superioară. Din capsule de 200 mg se administrează 600-1200
mg/zi.
IBUPROFENUL este un preparat bine tolerat, cu un efect antiinflamator modest.

Totuşi pot apare greţuri, vărsături, epigastralgii, reacţii alergice, pentru a avea un
efect antiinflamtor cert este necesară o doză de peste 1200 mg/zi.
KETOPROFENUL (PROFENID): derivat de acid propionic cu efecte

predominant antialgice. Doza zilnică este de 150-300 mg/zi din capsule de 50
mg.
DICLOFENACUL (VOLTAREN) este un medicament relativ bine tolerat, cu

efecte antiinflamatoare salutare. Doza de atac este de 150 mg/zi, de întreţinere:
75-100 mg/zi.
NAPROXEN (NAPROXYN) introdus în terapie în 1976. Doza zilnică este de 750

mg/zi., limitele fiind între 250-1000 mg/zi. Timpul de înjumătăţire este de 13 ore,
deci se va administra de 1-2 ori/zi. Poate da palpitaţii.
SULINDAC (CLINORIL) introdus în terapie în 1978. Doza zilnică este de 300

mg/zi, limitele fiind: 100-400 mg/zi. Timpul de injumătăţire este de 16 ore.
Tratamentul PR cu AINS trebuie particularizat în funcţie de caz. Aspirina - un

medicament valoros în terapia reumatismelor inflamatorii - este greu tolerată. Se
recomandă ca la debutul PR să se recurgă la derivaţii de acid propionic, de
exemplu BRUFEN (PADUDEN) 1200 mg/zi, cu atât mai mult cu cât toxicitatea
medicamentului este realtiv redusă comparativ cu celelalte medicamente AINS.
Se vor evita de la început AINS din grupa acidului enolic datorită caracterului
inductor al LED pentru Fenilbutazonă toxicitatea hepatică şi efectele
hematologice nedorite ale acestora. De-a lungul evoluţiei PR se vor administra în
puseurile acute AINS în funcţie de toleranţa individuală a fiecărui bolnav, în
funcţie de vârstă şi afecţiuni asociate, prin tatonare câte 7 zile.
Reacţiile adverse comune ale AINS
Gastrointestinale: greţuri, vărsături, dispepsie, diaree, constipaţie, melenă,

hemoragii gastro-intestinale, ulcer, perforaţie.
65
Hepatită toxică: creştere SGOT.
Reacţii muco-cutanate: rash, prurit, urticane, alopecie, stomatită.
Toxicitate auditiva şi oculară şi asupra SNC: cefalee, ameţeli, toropeală,

confuzie, agitaţie, letargie, depresie.
Toxicitate cardiopulmonară: palpitaţii, aritmii, scăderea complianţei

ventricolului, creşterea necesarului de nitriţi, pneumonie (astm cu precipitine, şi
disfuncţie ventilatorie restrictivă) edeme ale membrelor inferioare, boală cardiacă
congestivă prin retenţie hidrosalină.
Complicaţii hematologice: alterarea funcţiei plachetare, prelungirea timpului de

sângerare, anemie aplastică, leucopenie iar la vârsnici, chiar după doze mici:
pancitopenie.
O atenţie deosebită trebuie acordată complicaţiilor renale date de AINS.

Aceste complicaţii au la bază activitatea antiprostaglandinică a AINS. După cum
se ştie, în rinichi se sintetizează PGE2, PGF2α; PGI2, prostaciclina şi
tromboxanul A2.
Acestea au următoarele efecte:

1. autoreglarea fluxului sanguin renal
2. excreţia de apă şi electroliţi (Na+, K+)
3. eliberare de renină
4. prin efectul lor vasodilatator, prostaglandinele inhibă efectul
vasoconstrictor al angiotensinei II.
Prostaciclina determină:
l. o redistribuţie a fluxului sanguin renal din cortex spre medulară
2. influenţează transportul tubular
3. creşte excreţia de sodiu şi apă, având efect vasodilatator şi
antihipertensiv.
Accidentele în tratamentul cu AINS sunt date de:

1. Scăderea sau suprimarea sintezei de PG (prostaglandine)
• Insuficienţă renală acută
• Tulburări hidroelectrolitice
2. Nefrită interstiţială acută imunoalergică ± sindrom nefrotic
Insuficienţă renală (IRA) după AINS poate fi:
1.A. IRA hemodinamică
Apare mai frecvent la bolnavi cu hipovolemie, depleţie de Na+ şi la cei cu

nefropatie cronică (LED); situaţii în care are loc activitatea la nivele mari a
66
sistemului renină-angiotensină. Angiotensina II prin vasoconstricţie arteriolară
preglomerulară induce IRA funcţională, reversibilă în 72 de ore (creşte creatinina
la peste 2 mg% în 50% din cazuri). Tratamentul constă din administrare de sodiu
(Na+) rehidratare, la nevoie dializă.
1.B. IRA organică - toxică
Apare frecvent după Glafenină (derivat de aminoclorochinoeină) - INDOCID +

TRIAMTEREN.
Mecanismul: este necroza tubulară acută. Tratamentul: hemodializa.
1.C. Homeostazia hidroelectrolitică
Retenţia de sodiu şi apă dată de majoritatea AINS, impune un regim alimentar

hiposodat. Prostaglandinele (PG) se ştie că au un efect inhibitor asupra
hormonului ADH (adiuretic) la nivelul tubului colector, inducând hiponatremia de
diluţie. Tratamentul cu AINS creşte potasemia (prin hipoaldosteronism, scăderea
aldosteronului). În plus indometacinul induce şi o acidoză hipercloremică în
special la vârstnici şi nefropaţi.
2. Nefrita interstiţlală acută imunoalergică (cu ly T) şi cu sindrom nefrotic
Se instalează după luni de tratament cu preparate: Indometacin, Fenilbutazon,

Naproxen, Fenprofen. Mecanismul este de hipersensibilizare. Clinic, este pus în
scenă printr-un sindrom nefrotic, azotemie, hipertensiune arterială, eozinofilie şi
eventual rash cutanat.
Tratamentul constă din corticoterapie 60 mg/zi timp de 3 săptămâni, hemodializă

şi bineînţeles sistarea definitivă a medicamentului AINS.
Efectul ulcerigen al AINS are la bază un mecanism complex vasculotrofic, efect

antivitamina K şi depleţie tisulară de vitamina C. Astfel după tratament îndelungat
cu AINS frecvent apar ulcerul antral, gastrita erozivă, ulcer duodenal
vasculotrofic (scăderea HCI induce creşterea gastroinemiei. (Durerile
abdominale intestinale pot avea însă la bază şi o necroză ischemică prin
vasculită reumatoidă). Este evidentă o pierdere intestinală de albumine,
transferină, malabsorbţie.
Interferenţa AINS cu alte medicamente
• La bolnavi hipertensivi, indometacinul scade efectul diureticelor;

• Captoprilul favorizează sinteza de PGE2 şi PGI2 cu efecte
antihipertensive. Indometacinul scade efectul Captoprilului cu 50 - 70%;
• Indometacinul scade efectul betablocantelor cu 50%;
67
Se impune o mare precauţie în administrarea AINS la:
1. Vârstnici - unde există o hipovolemie fiziologică şi o funcţie renală
scăzută;
2. Bolnavii cu insuficienţă cardiacă congestivă;
3. Ciroză hepatică;
4. Boli renale cronice: insuficienţă renală, nefroză, nefropatie lupică, risc
de hiperkaliemie, stări edematoase, depleţie de sodiu.
În toate aceste situaţii (2, 3, 4) are loc o creştere intrarenală a angiotensinei II,
care produce o vasoconstricţie renală cu consecinţe nefaste: scăderea fluxului
sanguin renal şi evident scăderea filtrarţiei glomerulare.
A.II. CORTICOTERAPIA
Utilizată pentru prima dată de Hench în 1949 în tratamentul PR, azi este
considerată (aproape) ultima soluţie terapeutică datorită riscurilor deosebit de
grave în administrarea de lungă durată.
Indicaţii:
1. PR activă în care celelalte mijloace terapeutice nu au dat rezultat şi bolnavul

este ameninţat de invaliditate;
2. PR severe, maligne cu determinări sistemice grave, febră mare, pierdere
rapidă şi semnificativă din greutate, hipersplenism, anemie severă, poliserozite,
poliviscerite, afectări oculare;
3. Pentru perioade scurte, în uşurarea aplicării unor măsuri de recuperare.
Contraindicaţii şi efecte secundare:
• ulcer gastroduodenal, atipic, nedureros, care se manifestă direct cu

hemoragie digestivă superioară;
• infecţii prin scăderea producerii de interleukina 1;
• psihoze;
• osteoporoză;
• întârzieri în creştere la copil;
• fenomene tromboembolice;
• diabetul zaharat;
• hipertensiunea arterială severă;
• depresia axului hipotalamic.
PREDNISON (PDN)
Este preparatul cel mai frecvent folosit. Schema terapeutică este ascendentă. Se
administrează iniţial doza de securitate, care foarte rar dă reacţii adverse şi
anume 1 mg/kgc/zi dimineaţa. Doar dacă cu această doză nu se obţine
68
amelioararea scontată, se administrează doze mai mari, (asumând riscurile
efectelor secundare) şi anume 10 (sau peste) mg/zi dimineaţa. Doza va fi acea
minimă necesară, iar imediat după amelioarare se trece la sevrajul cortizornic,
scăzând doza cu 1 mg la 7 - 15 zile, administrând spre sfârşitul perioadei de
tratament un preparat de ACTH 1mg/săptămână şi doze mari de vitamina C.
În administrarea locală, corticoterapa este foarte utilă în oligoartrită sau când

administrarea pe cale generală este contraindicată. Se folosesc produse de
sinteză: Depoimedrol, Volan, Kenalog, Decadron, Diprophos în doze ce diferă în
funcţie de mărimea articulaţiei - 5 mg în articulaţiile mici, 10 mg în cele mijlocii
(metacarpofalangiene) şi 25 mg în cele mari (genunchi, articulaţiile
coxofemurale). Intervalul dintre administrările intraarticulare trebuie să
depăşească 14 zile - 20 zile. Infiltraţiile intraarticulare se fac în serviciile
specializate (reumatologie, ortopedie) în condiţii de asepsie şi antisepsie
riguroasă.
Riscurile administrării intraarticulare ale corticoizilor sunt:
1. infecţia intra şi periarticulară;

2. recrudescenţa inflamaţiei prin sinovită cristaliniană;
3. efecte generale;
4. efecte tisulare pe termen lung; deteriorare articulară, depigmentare şi
rupturi tendinoase, ajungând la aspectul de artropatii nervoase;
O altă posibilitate de administrare a corticoterapiei este asaltul cortizonic sau

mega pulse therapy. Se foloseşte metilprednisolon (URBASON, SOLU-
MEDROL) 1 g/zi i.v. în perfuzie de 3 ori, zilnic sau la 2 zile.
Indicaţiile asaltului cortizonic:
1. Eşecul tratamentelor anterioare, inclusiv corticoterapia perorală;

2. PR maligne sau poliartrite cu evoluţie lupoidă şi visceropatii severe
ce periclitează viaţa bolnavului, în special afectarea renală.
3. Alte indicaţii: spondilartrita anchilozantă severă, astmul, bronşic, etc.
Riscurile megadozelor:
1. minore: artralgii, cefalee, gust metalic în gură, tulburări de vedere,

greţuri, vărsături, osteonecroze aseptice;
2. infecţioase: pneumonii banale sau cu germeni oportunişti, abcese;
3. hiperglicemie, hipo sau hipertensiune arterială;
4. sindrom Cushing;
5. cel mai important: moartea subită, care poate surveni în minute sau
după câteva ore. Mecanismul este neprecizat, se presupun: mişcări bruşte ale
ionului de potasiu, bloc atrioventricular şi disociaţia electromecanică, şoc
anafilactic. Datorită acestui risc, mega pulse terapia se administrează sub strictă
69
supraveghere şi monitorizare, cu posibilităţi de resuscitare cardiacă. Înainte şi
după această terapie nu se administrează diuretice.
Corticoterapia, indiferent de afecţiunea pentru care se administrează, impune

anumite măsuri şi anume: regim alimentar hiposodat şi hipoglucidic, bogat în
potasiu. Medicaţie de suplinire cu preparate de calciu, potasiu şi anabolizante.
Pentru a înţelege efectele secundare ale corticoterapiei şi implicit contraindicaţiile

ei, este necesară trecerea în revistă a efectelor ei.
Efectele corticoterapiei sunt:
1. antiinflamaloare
• inhibă reacţiile celulare şi biochimice din faza exudativă şi reparativă;
• creşte stabilitatea membranei lizozomiale şi a altor organite celulare;
• inhibă fuziunea lizozom - fagozom;
• scade activitatea endocitică;
• scade activitatea hialuronidazei şi a altor enzime;
• exercită o acţiune inhibitorie asupra sintezei factorilor de inflamaţie pe
modele celulare: inhibă sinteza prostaglandinei E2 (PGE2) şi ai derivaţilor
acidului arahidonic, a hidroxiacizilor şi a leukotrienelor. Această inhibiţie
este dată de inducţia de proteine, numite lipocortine care inhibă
fosfolipaza A2. Lipocortinele sunt:
a. Macrocortina
b. Lipomodulina
c. Renocortinele
Aceste proteine pot fi azi identificate şi purificate prin folosirea anticorpilor

monoclonali. Lipocortinele sunt în mare parte responsabili de efectul
antiinflamator al corticoizilor.
2. metabolice
Mecanismele osteoporozei cortizonice:
• Încetinesc sinteza colagenului astfel:

- scade formarea matricei osoase prin inhibiţie directă:
- scade numărul osteoblaştilor
- scade activitatea osteoblaştilor
- creşte suprafaţa de resorbţie osoasă
- scade viteza de depunere a osteoidului pe osteoblast
• Scăderea semnificativă a osteocalcinei plasmatice

- creşte AMP-ul ciclic urinar în timpul corticoterapiei
- hidroxiprolinuria este normală sau crescută
70
- creşte calciul urinar
• Defect de absorbţie intestinală a calciului

- degradarea vitaminei D active la nivel enterocitar;
- acţiune directă pe transportul intestinal al calciului (prin transcortină).
Prin aceste mecanisme se ajunge la negativarea balanţei calciului care are drept
consecinţă hipersecreţia de parathormon care determină o activitate
osteoclastică exagerată urmată de atrofie trabeculară.
În aceste efecte intervin: depresia unor gene, acţiunea corticoizilor în reacţiile de

fosforilare prin proteinkinaze dependente de AMP - ciclic. Rolul foarte important
este în mişcarea ionilor de calciu şi a proteinelor sale reglatoare (transcortina),
fenomene ce contribuie la instalarea osteoporozei cortizonice.
3. imunitare
• Inhibă răspunsul imun: sinteza de anticorpi, inhibă limfokinele, inhibă

limfocitele Tsupresor şi limfocitele B, dar înhibând secreţia de
interleukină 1 scade semnificativ apărarea imunitară nespecifică.
• Scade numărul limfocitelor circulante.
• Inhibă:
- mitogeneza în faza G1 şi G2 a ciclului celular;
- sinteza ADN-ului.
• Scade sinteza proteinelor şi favorizează degradarea lor, având un rol
catabolic pe metabolismul proteic.
• Inhibă sinteza mucopolizaharidelor sulfatate şi a hexozaminei prin
acţiunea pe aminotransferază.
4. analgezice
Riscurile şi efectele secundare ale corticoterapiei pe cale generală (peros,

intramuscular):
1. osoase: osteoporoza, osteonecroza aseptică (ONA); întârzieri în

creştere la copil (excepţie făcând preparatul Deflazacort); acţiunea nedorită este
pe osul spongios, realizând un vid vertebral (ONA);
2. digestive: ulcer gastroduodenal, hemoragii digestive cu
simptomatologie atipică;
3. pseudoreumatismul cortizonic
Apare la sevrajul brusc al corticoterapiei. Se manifestă prin recrudescenţa
artralgiilor, fatigabilitate, fenomene neurovegetative, scăderea vigilenţei. Aceste
fenomene regresează la creşterea temporară a dozelor;.
4. miopatia cortizonică - este o miopatie cu enzime musculare normale
şi cu semne minore. Apare în special după administrarea de preparate fluorate
(betametazon, dexametazon);
71
5. oculare: glaucom, cataractă, miopie;
6. lipomatoza extradurală compresivă cu simptomatologie compresivă
senzitivo-motorie, necesitând laminectomie de urgenţă;
7. infecţioase - prin acţiunea pe limfocitul Thelper, inhibă producerea
interleukinei 1 care intervine în apărarea nespecifică cu depresia pe
sistemul de veghe imunologică. Consecinţa - infecţia cu bacterii, fungi;
8. sindromul Cushing (în special post Dexa şi Betametazonă) şi
distribuţia anormală a grăsimii;
9. eritem, acnee, hirsutism, creştere în greutate, vergeturi;
10. efect aterogen şi hipercatabolic proteic;
11. retenţie hidrică, hiperglicemie, creşterea coagulabilităţii, trombocitoză
şi
12. efect diabetogen;
13. tulburări psihice: depresie, euforie;
14. întârziere în creştere.
O alternativă a corticoterapiei o constituie folosirea ACTH - ului sau a

preparatelor sintetice Synacten, Cortrosyn. Acestea:
- necesită însă glanda suprarenală intactă;
- creşte secreţia de androgeni, au un efect mineralocorticoid accentuat şi
nu au rol în stres.
Se recomandă în intoleranţă digestivă, în tratamente de scurtă durată, până la

instalarea efectului tratamentului de fond. Se preferă dozele de 1 mg/săptămână.
B. TRATAMENTUL DE FOND AL PR
• acţionează pe diverse puncte ale lanţului patogenetic

• locul de acţiune nu este întotdeauna identificat
• efectul apare cu întârziere
• tratamentul de fond oferă uneori remisiuni de lungă durată negativând
reacţiile pentru factorul reumatoid
• împiedică progresia leziunilor osteocartilaginoase
• aceste medicamente nu intervin în mod direct în procesul inflamator
B.I. CRIZOTERAPIA SAU FOLOSIRE SĂRURILOR DE AUR ÎN

TRATAMENTUL PR
Sunt folosite de cca. 70 de ani în terapie, pentru prima dată în tratamentul

tuberculozei pulmonare (Forestier). Mecanismele de acţiune:
IN VIVO
1. Inhibă activitatea fagocitară a polimorfonuclearelor şi a

macrofagelor faţă de complexele imune circulante.
2. Stimulează axul hipofizosuprarenal (ROSKAM)
72
3. Scade nivelul FR circulant
4. Stabilizează membrana lizozomială
5. Este blocant parţial al sistemului reticulohistiocitar
6. Restabileşte răspunsul limfocitelor circulante faţă de mitogenii
nespecifici
7. Inhibă agregarea imunoglobulinelor prin săruri de cupru
8. Inhibă activitatea enzimelor lizozomilae prin gruparea S - H
(Sulhidril) necompetitivă: fosfataza acidă, beta - glicuronidaza,
catepsina, malico - dehidrogenaza, ATP-aza
9. Interferă cu activitatea complementului (inhibă activarea)
10. Inhibă activitatea ly B
IN VITRO
1. Inhibă creşterea microorganismelor mycoplasme, PPLO
2. Inhibă chemotactismul polimorfonuclearelor (PMN)
3. Inhibă agregarea imunoglobulinelor; scade nivelul IgM
4. Inhibă activarea fracţiunii C1 a complementului
5. Inhibă activitatea enzimatică (ATP-aza)
6. Inhibă sinteza prostaglandinelor
7. Inhibă efectul antiplasminic al alfa - 2 globulinelor accelerând astfel
fibrinoliza
Indicaţiile crizoterapiei
• PR precoce, activă, nedestructivă, "clasică sau sigură" după

criteriile ARA la adult, vârstnic, copil sau adolescent;
• Sindromul Felţy, sindromul SJÖGREN, reumatismul
palindronic;
• După unii autori: poliartrita psoriazică.
În PR suprimă activitatea bolii fără a putea repara leziunile osteocartilaginoase

sau restaura articulaţiile deformate. De aceea crizoterapia este utilă în PR
stadiile I si II. Procesele fibroase şi distrucţiile osteocartilaginoase nu sunt
influenţate, deci crizoterapia nu se va prescrie la bolnavi fără procese active.
TAUREDON (aurothiomalat de sodiu) conţinând 50% aur metalic, fiole de 10 mg,

20 mg şi 50 mg, se administrează intramuscular.
Schema folosită:
o 1 fiolă de 10 mg în prima săptămână
o 1 fiolă de 20 mg săptămânal din a II-a săptămână.
Unii reumatologi folosesc săptămânal 1 fiola de 50 mg din a III săptămână.
73
Tratamentul săptămânal durează până la totalizarea dozei de 1000 mg sau 1080
mg, după care se trece la tratamentul de întreţinere de 1 fiolă de 20 mg (sau 50
mg) la interval de 2-3-4 săptămâni.
SANOCRIZINA fiole de 50 mg
În prima săptămână 25mg, cu creşterea dozei până la 200 mg/săptămână

atingând doza totală de 2.5 - 3 g/cură. După o pauză de 6 - 12 luni se reia cura
cu Sanocrizin.
Farmacodinamia în administrarea intramusculară se obţine o resorbţie rapidă, cu

timp de înjumătăţire de 7 zile. În sânge se leagă de proteine, iar la doze mai mari
se leagă de complement, Ig.Se fixează în articulaţie.
Există diferenţe mari între administrarea intramusculară şi per orală. În

administrarea per orală timpul de înjumătăţire este mai lung, apare riscul de
retenţie, accidente digestive, enterocolită, eozinofilie.
Preparatele de aur pentru administrare perorală sunt:
AURANOFIN, RIDAURA: capsule de 3 mg. Doza: 6 - 9 mg/zi timp de 3 luni.
Efectele crizoterapiei sunt certe în proporţie de 50 - 75% din cazuri atât din punct
de vedere clinic cât şi biologic (negativarea FR, a PCR). Utilizarea crizoterapiei
însă poate fi limitată de accidente şi efecte adverse, care pot surveni în oricare
moment, chiar şi după sistarea ei. Aceste efecte adverse unele extrem de severe
sunt:
1. Cutanate: eritem morbiliform rizomelic, prurit, pitiriazis rozat, lichen plan
şi cea mai severă: dermatita exfoliativă generalizată. Aceste efecte sunt alergice
şi nu toxice.
2. Digestive: gust metalic, gingivita, stomatita, colestaza intrahepatică,
enterocolită, hepatita;
3. Renale: proteinurie (la peste 0.5 g/zi se sistează tratamentul) sindrom
nefrotic, necroza tubulară acută, glomerulară şi papilară. Clinic apare
albuminurie, hematurie, cilindrurie.
4. Hematologice: eozinofilie (relevând o alergie), trombocitopenie prin
fenomen toxic periferic şi nu central, însoţită de purpură, leucopenie:
agranulocitoză, anemie aplastică frecvent letală, pancitopenie.
5. Nervoase: polinevrită, encefalită.
6. Altele: pneumonie interstiţială, criziază cutanată şi corneană, artralgie,
febră, cefalee
Leucopenia sub 4000/mmc şi trombocitopenia sub 100.000/mmc impun

întreruperea tratamentului. Prezenţa fenotipului HLA DR3 evocă riscurile
crizoterapiei.
74
Dintre efectele secundare cele mai de temut se enumeră: eritrodermia
exfoliativă, nefrita şi pancitopenia.
Mortalitatea cauzată de crizoterapie este de 0.4%.
Evitarea efectelor secundare se face prin respectarea strictă a contraindicaţiilor,

evitarea dozelor mari şi prin supravegherea atentă a bolnavilor pentru a decela
din timp semnele de intoleranţă, prurit, eritem cutanat, gingivoragie, febră,
cefalee, stare generală alterată, gust metalic sau dureri în gură.
Deasemenea săptămânal se va efectua:

• un sumar de urină pentru a depista albuminuria, cilindruria, hematuria;
• examen hematologic: pentru a decela eozinofilia, anemia,
leucopenia, trombopenia;
• eventual transaminazele
Contraindicaţiile crizoterapiei
1. Afecţiuni cutanate (eczemă, dermatită sau antecedente cutanate

alergice)
2. Afecţiuni renale (nefropatii cronice)
3. Afecţiuni hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie)
4. Afecţiuni hepatice cronice
5. Insuficienţa cardiacă, diabetul zaharat, sarcina, psoriazisul
6. Boli de colagen: ex. LED
Tratamentul accidentelor survenite în timpul crizoterapiei
1. Eliminarea aurului cu DMC (Dimercaptopropanol) 3 mg/kgc/zi

intramuscular la interval de 4 ore, timp de 15 zile;
2. D - Penicillamina: 300 - 600 mg/zi, timp de 7 zile;
3. PDN 15 - 20 mg/zi
4. ACTH 50 mg/zi
5. Săruri de calciu care diminuă aurotoxicoza, scad riscul accidentelor.
Preparatele de aur nu se asociază cu AMS, D-Penicillamina, imunosupresoare şi

AINS agresive (Fenilbutazona).
B.II. DERIVAŢII SULFHIDRILAŢI

D-Penicillamina, Piritioxina, Tiopromina, Tiopiridoxina, Captoprilul, Haloperidolul
Momentan s-a renunţat la folosirea acestora.
D- PENICILLAMINA ( Cuprenil, Metalcaptase, Mercaptil, Trolobol, Cuprimin,

Artamin )
75
A fost utilizată în tratamentul PR pentru prima dată de Jaffe în 1960. Se prezintă
sub forma unor drajeuri sau comprimate de 100 şi 150 mg, fiole de 1 g pentru
administrare intravenoasă. Denumirea preparatelor:
D - Penicillamina este un aminoacid provenit din hidroliza unei molecule de

Penicilină, folosindu - se izomerul α (dextrogir).
Mecanism de acţiune:
1. Are efect antivitamină B6 (antipiridoxină), astfel scade sinteza
proteinelor în miocite şi organe limfatice cu metabolism crescut, modificând astfel
răspunsul imun;
2. Depolimerizează macroglobulinele patologice (desface legăturile S - S;
fragmentează complexe imune, factorul reumatoid );
3. Interferă cu sinteza colagenului;
4. Inhibă activitatea hemolitică a complementului în vitro;
5. Prin efectul exercitat asupra transformării blastice a limfocitelor la
stimulare cu mitogeni, reiese efectul de imunomodulare sau disociere prin
scăderea sintezei de ADN limfocitar, fără influenţarea citotoxicităţii mediate de
limfocite. Deci în PR efectul apare pe imunitatea umorală (B) aflată în
dezechilibru (exces) faţă de imunitatea celulară (T) în deficit.
6. Determină uneori apariţia unor reacţii autoimune redutabile. Efectul
imunostimulator similar cu cel al Levamisolului constă din:
a. creşterea sensibilităţii la tuberculină.
b. agravează bolile experimentale autoimune.
De aceea în administrare se aplică regimul "go slow, go low". D-Penicillina

induce dezvoltarea unor sindroame autoimune şi anume sindroame lupoide,
miastenia gravis, polimiozite, sindrom Goodpasture, pemfigus prin următoarele
mecanisme presupuse:
1. efectul disociat al D-Penicillinei asupra limfocitelor T şi B cu reacţii de
atac în alte direcţii;
2. posedă capacitatea de a genera haptene prin interschimbări S - H şi S -
S la nivelul aminoacizilor structurali;
3. formarea de tiazolidine cu grupările aldehidice din colagenul
membranelor bazale ale unor ţesuturi şi organe, care prin alterare devin
antigenice (autoantigene);
4. Evocarea unor tendinţe latente faţă de reacţiile autoimune;
5. Miastenia gravis apare în tratamentul cu D-Penicillamină prin anticorpi
antireceptor pentru acetilcolină (apar prin acţiunea pe sistemul imunoformator).
Este reversibil la întreruperea tratamentului.
Schema terapeutică: 250 mg/zi la început, crescând doza cu 250 mg

săptămânal până la atingerea dozei de 1g/zi după care se scade săptămânal
doza la 250 mg/zi sau doza minimă eficace. Primele semne clinice de ameliorare
76
apar în 3 luni, iar cele biologice în 6 luni. Evident dacă după 6 luni de tratament
nu apare amelioare se abandonează tratamentul.
Nu se asociază cu AINS agresive (Fenilbutazona) şi cu imunosupresoarele. Se

administrează după 60 minute de la alimentaţie cu supliment de săruri minerale
şi 5 ml CuSO4 1% şi vitamina B6 40 mg/zi.
Indicaţiile sunt aproximativ aceleaşi ca la Tauredon - forme intens seropozitive,

active, destructive, severe cu manifestări pulmonare, sindrom Felty.
Reacţiile adverse pot fi extrem de grave mai ales la administrarea după

Tauredon.
1. Cutanate: prurit, eritem, rash febril, pemfigus;

2. Hematologice: aplazie medulară letală;
3. Fenomene toxice: febră, hemoragii - premergătoare aplaziei;
4. Renale: proteinurie > 2 g obligă la sistare, sindrom nefrotic reversibil;
5. Sindroame autoimune;
6. Altele: stomatită, ageuzie (se administrează gluconat de zinc), hepatită,
alopecie, malformaţii conjunctivo - vasculare la făt, bronşiolita difuză, galactoree,
creşterea sânilor la femei;
Contraindicaţii:
1. insuficienţă renală, medulară, cardiacă;

2. sarcină;
3. alergie la penicilină;
4. bolnavi necooperanţi vârstnici.
PIRITIOXINA (ENERBOL, ENCEPHABOL)
Sunt mai puţin eficace, dar şi cu efecte secundare mai blânde. Doza: 0.6 - l g/zi
fracţionat, fără alte tratamente de fond. Efectul apare după 6 - 8 luni. Se poate
asocia cu AINS.
Indicaţiile şi contraindicaţiile sunt aceleaşi ca la D - Penicillamină. Este foarte

utilă la vârstnici; se poate administra şi la bolnavii ulceroşi.
Alte preparate înrudite: TIOPROMINA, activă şi în cistinurie. Doza: 0.75 –

1.5g/zi. Are o toleranţă hematologică bună.
CAPTOPRIL / ENALAPRIL
Este de fapt un antihipertensiv puternic. În PR are efecte similare cu cuprenilul,

fiind foarte util în vasculite.
77
5 - TIOPIRIDOXIN
Este un analog al vitaminei B6; ameliorările apar mai lent.
HALOPERIDOL
Doza: 1,5 mg/zi; creşte nivelul seric al radicalilor S – H. În PR are efecte

asemănătoare cu al D - Penicillaminei.
B.III. ANTIMALARICELE DE SINTEZĂ (AMS)
Sunt folosite în tratamentul PR de peste 40 de ani fiind introduse pentru prima

dată în terapie de Forestier. Au o eficacitate categorică dar moderată.
Dozele terapeutice cresc nivelul seric ce durează ani de zile, se depozitează în

diferite organe.
Sunt folosiţi numai derivaţii chinoleinici: CLOROCHINA comprimate de 400 mg şi

HIDROXICLOROCHINA (PLAQUENIL) comprimate de 200 mg, cu o toleranţă
mai bună. Doza folosită: 400 mg/zi 20 zile pe lună.
Efectele apar după 6-8 săptămâni. Se pot asocia cu AINS. La întreruperea

tratamentului boala îşi reia cursul. AMS se administrează în PR la debut, forme
uşoare de PR.
Mecanismul de acţiune al AMS

Principalul mecanism de acţiune este stabilizarea membranei lizozomiale
lipoproteice şi inhibiţia eliberării enzimelor lizozomiale. Stimulează catabolismul
colagenului de informaţie, inhibă biosinteza mucopolizaharidelor sulfatate în
cartilajul articular, nu însă şi în ţesutul de granulaţie. Interferă cu unele sisteme
enzimatice. Se fixează pe moleculele de ADN. Inhibă reacţiile antigen - anticorp.
Formează complexe de proteoglicani şi inhibă eliberarea peptidelor din cartilaj

sub acţiunea proteazelor.
Tratamentul cu AMS este limitat de unele efecte secundare:
- tulburări digestive: greţuri, pirozis, vărsături, constipaţie, anorexie;

- erupţii cutanate, vertij, căderea părului, pigmentarea pielii leucopenie
neuromiopatii, tremurături, cefalee;
- Tulburările de vedere apar prin 3 mecanisme:
• tulburări de acomodare - reversibile;
• formarea de depozite corneene - reversibile;
78
• retinopatia caracterizată printr-o degenerescenţă pigmentarăireversibilă a
retinei. În vederea prevenirii acestei grave afecţiuni se recomandă
controlul oftalmologic (inclusiv retinografia şi electrooculograma) al
bolnavilor care urmează tratamentul cu AMS.
Elemente de evidenţiere a retinopatiei:

• Scotom central;
• Dispariţia vederii roşii;
• Vedere plană.
Orice anomalie oculară, contraindică tratamentul cu AMS. Controlul oftalmologic

se efectuează la 2 - 3 luni. Prevenirea acestor efecte secundare grave este
posibilă prin:
• cure de maximum 4 ani;
• discontinuitate în tratament;
• administrare de doze mici;
• întrerupere la primele reacţii adverse.
Tratamentul retinopatiei pigmentare
• întreruperea tratamentului
• D - Penicillamina
• vitamina C în doze mari
B.IV. IMUNODEPRESOARELE
Au fost introduse în terapia PR de Jimenez Diaz în 1951. Raţiunea folosirii

imunosupresoarelor în PR este justificată de însăşi patogenia autoimună a bolii
(hiperplazia limfoplasmocitară din sinovita reumatoidă şi ganglionii limfatici
hipertrofiaţi, reacţia plasmocitară medulară, hipergamaglobulinemia, prezenţa FR
în ser precum şi a celorlaţi autoanticorpi).
Esenţa acţiunii terapiei imunosupresoare este:

1. realizarea unei manipulări a răspunsului imun;
2. inhibarea dezvoltării unei boli autoimune.
Efectele terapiei imunosupresoare - atât benefice cât şi cele nedorite - se

datorează interferenţei cu sinteza şi funcţia acizilor nucleici în diviziunea celulară
şi sinteza proteică.
Imunosupresoarele se împart în:
1. CITOSTATICE
a. antimitotice
b. agenţi alkilanţi
-Ciclofosfamid
79
-Cloramibucil
2. ANTIMETABOLIŢI
a. Azatioprina (Imuran)
b. antagoniştii acidului folic: Metothrexat
Agenţii alkilanţi şi radioterapia acţionează asupra celulelor, indiferent dacă celula

este sau nu în proces de replicare. Antimetaboliţii acţionează numai asupra
celulelor în diviziune (ciclul celular).
Fazele ciclului celular
Pe faza S (sinteza ADN) acţionează: - Metothrexatul

- Citarabina
Pe faza G2 postsintetică acţionează: - Prednisonul

- Bleomicina
Faza M mitoza
↓
G1
M
G2
Mitoza: celula conţinând un dublu complement de ADN se
devide
în două celule fiice. G1
M
Pe faza a ciclului celular acţionează – Vincristina
- Vinblastina
GI GO
Pe faza presintetică şi faza - celulă aflată în stadiu
neproliferativ acţionează
- Predninsonul;
- L – asparaginaza,
- Aspirina
- Indometacinul.
G0→S→G2→M→GI .
80
1.b. AGENŢII ALKILANŢI
Sunt substanţe chimice, care posedă grupări β-cloretil şi etilenimină, care în

soluţie apoasă se transformă în etilnimoniu,capabil să reacţioneze ca radicalii
organici. Agenţii alkilanţi alkilează acizii nucleici la nivele preferenţiale ale bazelor
nucleozidice - zone electronegative - având ca rezultat:
1. perturbarea sintezei de ADN;
2. erori în transcripţie şi replicare;
3. alterarea codului genetic - explicaţia mutaţiilor celulare şi a
degenerărilor maligne din tratamente îndelungate (efectul oncogen);
4. interferenţa cu sinteza şi funcţia proteinelor, inhibând mai ales
sistemele enzimatice oxidative mitocondriale;
CICLOFOSFAMIDA (ENDOXAN, CITOXAN)
Medicamentul cel mai folosit este Ciclofosfamida (CYC).
Are un efect deosebit de benefic în vasculita reumatoidă:

- scade numărul monocitelor şi limfocitelor mici circulante în PR;
- complicaţiile infecţioase survin la doze mici;
- toxicitatea scade dacă se asociază cu Prednisonul;
Doza: 2 mg/kgc/zi, sub strictă supraveghere hematologică şi din punct de vedere

al infecţiilor.
Criteriul eficacităţii este leucopenia de 2500/mmc. Efectele hematologice apar în

10 - 14 zile. Rezultate superioare se obţin cu Izofosfamida.
Ciclofosfamida se metabolizează în ficat, scindându-se în: fosfamida mustard şi

acroleină, substanţa care produce cistita hemoragică. Timpul de înjumătăţire a
Ciclofosfamidei este de 6 - 7 ore. Aduce o amelioare clinică semnificativă şi
biologica: scade VSH-ul, reprimă imunitatea celulară şi umorală în proporţie de
până la 80% din cazuri. Efectele apar într-un interval de 2-12 luni.
Reacţiile adverse - uneori foarte grave - sunt reversibile la sistarea tratamentului.

Ele constau în:
1. efect medulotoxic: leucopenie, trombopenie;
2. digestive: greţuri, vărsături;
3. alopecie;
4. cistită hemoragică;
5. azoospermie;
6. inhibiţie ovariană, sterilitate
81
LEUKERANUL (CLORAMBUCIL)
Se găseşte sub formă de comprimate de 2 mg. Este folosit în special în

sindromul Behçet. În PR
folosirea este limitată de efectele adverse severe (medulotoxice, infecţioase,
oncogene), cu un procent de mortalitate de 29% din cauza tratamentului. Doza
folosită este de 0,1 - 0,2 mg/kgc/zi.
Alţi agenţi alkilanţi folosiţi în tratamentul PR maligne sunt:
CLORMETINA (AZOTIPERITA) se administrează în doze de 0.4 mg/kgc/zi 3

săptămâni, urmat de tratament cu ciclofosfamidă.
MANOMUSTINA (DEGRANOL) se începe cu doze de 50 - 100 mg/zi până la

atingerea dozei de 1g.
Prevenirea leucopeniei la citostatice (cu risc implicit infecţios) se realizează cu

carbonat de litiu (efect antileucopenic) şi chimioprofilaxie cu HIN.
2. ANTIMETABOLIŢII
1. Inhibă biosinteza acizilor nucleici;
2. Intervin în faza S a ciclului celular;
3. Se leagă de enzima dihidrofolat - reductaza, fiind reţinuţi mai multe
săptămâni în ficat, rinichi;
4. Inhibă conversia acidului folic şi acidului dihidrofolic în acid
tetrahidrofolic (coenzima activă a acidului folic);
5. Acţionează pentru a transfera grupările: formil, metilen şi metil în mai
multe reacţii de biosinteză în primul rând ADN dar şi ARN sau proteine.
2.a. Analogii purinici, înrudiţi cu adenina au grupări SH în poziţia 6

(AZATIOPRINA – IMURAN) în organism se transformă în 6 mercaptopurina care
sub acţiunea hipoxantinfosforibozil transferazei se transformă în acid 6 tioinozinic
care:
1. suspendă mai multe etape în sinteza adeninei şi guaninei;
2. previne conversia acidului inozinic spre acid guanilic;
3. inhibă prima etapă a sintezei de novo a bazelor purinice, mimând
efectul de feedback negativ al acidului inozinic.
Aceste acţiuni moleculare au următoarele repercusiuni: scade sinteza de

anticorpi, fiind utili în afecţiuni cu hiperimunitate umorală, cu sinteză exagerată
de anticorpi multispecifici. Reiese deci din nou esenţa tratamentului cu
imunosupresoare aceea de reglare a răspunsului imun aberant.
82
Efectul antiinflamator al imunosupresoarelor are loc prin:
1. Suprimarea răspunsului medular la inflamaţia locală, afectând
proliferarea precursorilor monocitelor şi limfocitelor mari şi inhibând exudaţia
mononuclearelor. Aceste efecte sunt mai evidente pentru Metothrexat şi Imuran,
deosebit de benefice în PR.
2. Inhibă proliferarea în mai multe sisteme celulare printre care şi cele din
focarul inflamator.
3. Inhibă metabolismul ţesutului conjunctiv.
2.b. METOTHREXATUL (AMETOPTERINA)
Este un antifolic anatagonist al acidului folic. Este cel mai eficient medicament de
fond în tratamentul PR la ora actuală, reprezentând standardul de aur terapeutic.
Se prezintă sub formă de comprimate de 2.5 mg, 5 mg şi fiole de 5, 10, 50 mg în

PR.
În PR se administrează în doze cuprinse între 7.5 mg - 20mg/ săpt. asoccindu-se

acid folic cu 7 zile înaintea începerii tratamentului cu Metothrexat; administrat
acidul folic ulterior în zilele fără MTX.
Eventual se poate asocia Leuvocorin, o formă stabilă şi redusă de acid folic, care
prin efect competitiv poate preveni efectele toxice ale Metothrexatului, fără a
influenţa efectul imunodepresor.
Deasemenea, se poate asocia Probenecid în doze de 500-1000 mg/zi care

întârzie eliminarea, crescând de 4 ori nivelul plasmatic al Metothrexatului.
Doza cea mai puţin riscantă este de "low pulse therapy" adică 2.5 mg de 3 ori pe
săptămână, la 12 ore interval.
Doza maximă administrată este de 20mg/săptămână. Se poate administra în

monoterapie sau în asociere cu alte DMARD-uri (tripla asociere MTX+SSZ+HQ
sau asocierea obligatorie cu terapiile biologice).
Riscul major al tratamentului cu Metothrexat este hepatita cronică activă şi ciroza

hepatică, motiv pentru care se recomandă puncţia-biopsia hepatică în fiecare an
la bolnavii trataţi cu Metothrexat.
Alte efecte nedorite sunt: ulceraţii bucale, ulcer gastroduodenal, enterita

hemoragică, leucopenia.
Tratamentul necesită o strictă supraveghere a funcţiei hepatice şi hematologică.
83
AZATIOPRINA (IMURAN, IMUREL)
Este un antipurinic şi imunodepresor cu efecte superioare crizoterapiei şi AMS în

debutul PR sau forme recente de boală. Are un efect net pe hipersensibilitatea
de tip întârziat (complexele imune circulante), iar efectul favorabil nu este corelat
cu leucopenia.
Doza de atac: 2.5 mg/kgc/zi iar doza de întreţinere este de 1mg/ kgc/zi.
Asocierea cu Allopurinol 400mg/zi permite scăderea dozei la 1/3, iar asocierea

cu Prednisonul scade toxicitatea Imuranului.
CICLOSPORINA A (SANDOZ)
Este un produs natural, un polipeptid format din 11 aminoacizi cu greutatea

moleculară (M) 1203 daltoni; extras dintr-o ciupercă microscopică numită
Trichoderma polisporum.
Este foarte activ pe limfocitele Thelper, cu efect imunosupresor foarte puternic.
Este folosit în sindromul de rejet al organelor transplantate, în artrita psoriazică şi

arterita Horton. Relativ recent a fost introdus şi în tratamentul formelor severe de
PR.
Se prezintă sub formă de capsule de 150 mg. Doza de ataeste 450 - 900 mg/zi,
fiind continuată terapia cu doza de întreţinere de 150 - 450 mg/zi.
Printre efectele secundare se numără: hirsutismul la femei, hipertensiunea

arterială, alterarea funcţiilor renale, hipertrofia gingivală.
LEFLUNOMID (ARAVA) este un imunosupresor a cărui efect principal este

inhibiţia proliferării limfocitare prin inhibiţia enzimei dihidroortat dehidrogenază,
implicată în sinteza de novo a pirimidinelor. Scăderea sintezei pirimidinelor
determină blocarea ciclului celular pentru celule susceptibile.
Se presupune că Arava ar inhiba şi factorul nuclear kB (NFkB) şi eliberarea de

radicali toxici de oxigen din monocite.
Iniţierea terapiei se poate face cu o doză de atac de 100mg/zi timp de 3 zile,

ulterior pentru întreţinere 20mg/zi (protocolul vechi) sau de la iniţiere se instituie
20mg/zi.
Se vor monitoriza lunar valorile transaminazelor, creatininei, hemoleucogramei

cu ajustarea terapiei în funcţie de acestea. Dacă valorile transaminazelor se
dublează faţă de valoarea normală se va continua cu o doză de 10mg/zi; iar
84
dacă transaminazele vor avea valori de cel puţin 4 x mai mari decât limitele
normale se va întrerupe terapia şi se va iniţia protocolul de ”washout” (aplicat şi
în alergii).
Ameliorările se obiectivizează prin scăderea numărului de articulaţii tumefiate şi

dureroase şi diminuarea sindromului de inflamaţie mezenchimală nespecifică.
Examinările articulare imagistice (radiologice, CT, RMN, US) confirmă o

încetinire a progresiei radiologice.
Arava este bine tolerată atât în monoterapie, cât şi în asociere cu un alt DMARD
(ex. Metotrexat) sau terapie biologică. În aceste cazuri doza (de atac şi iniţiere)
de Arava se poate reduce la 10mg/zi.
Principalele efecte adverse sunt: creşterea transaminazelor, rash, diaree, greţuri,
vărsături, dureri abdominale, cefalee, astenie.
Indicaţiile tratamentului imunosupresor
Tratamentul cu imunosupresoare este foarte eficace, dar şi periculos, mai ales la

organisme tarate.
Riscurile majore sunt:

1. infecţios: redeşteptarea unui vechi focar specific;
2. medulotoxic: mergând până la aplazie medulară;
3. oncogen: în proporţie de 1% pot induce după ani de tratament
neoplazii: limfoame şi alte hemopatii maligne;
4. teratogen: nu se administrează la paciente care doresc copii;
Înaintea prescrierii se apreciază corect riscul şi beneficiul acestui tratament,

respectând deasemenea recomandările ARA care stabileşte următoarele 3
condiţii:
• după consimţământul scris al bolnavilor;
• după ce ne asigurăm că vom avea posibilitatea să se supravegheze
îndeaproape evoluţia bolnavilor sub tratament;
• leziunile să fie reversibile;
Tratamentul cu imunodepresoare este indicat în:
1. Prevenţia complicaţiilor vasculare difuze din formele maligne de PR;

2. Deteriorările articulare progresive;
3. Forme corticodependente cu sindrom inflamator şi disimunitar foarte
accentuat;
4. Eşecul crizoterapiei şi a antimalaricelor de sinteză;
Se recomandă a nu se aştepta agravarea bolii, când organismul deja tarat este

predispus la realizarea unor efecte secundare foarte ample şi periculoase.
85
Indicaţiile tratamentului cu imunosupresoare în formele PR sunt:
1. PR cronică, activă, malignă;

2. PR în faza precoce a evoluţiei, dar cu febră, artrite evidente, vasculită,
sindrom biologic sever, VSH foarte accelerat, hipergamaglobulinemie, nivel seric
ridicat al FR, leucocitoză marcată cu neutrofilie şi fără limfopenie absolută;
3. PR rezistentă la doze mari de corticoizi;
4. PR juvenilă, forma sistemică;
5. PR cu sindrom Felty
Se exclud:
1. Bolnavii cu PR avansat, destructiv şi puţin activ;
2. Bolnavii tineri: risc teratogen, sterilitate.
Contraindicaţii absolute:
1. insuficienţă medulară;
2. visceropatii grave, decompensate;
3. infecţii active;
Ciclofosfamidul este relativ puţin folosit în PR. El este însă tratamentul de elecţie
al vasculitelor sistemice necrozante în special în granulomatoza Wegener.
Imuranul este un medicament bine tolerat, foarte util în PR cu factor antinuclear

prezent.
Metothrexatul este bine tolerat în "low pulse therapy". Este foarte util în prevenţia
destrucţiilor cartilaginoase şi a fenomenelor extraarticulare din PR. Este însă şi
medicamentul de elecţie în reumatismul psoriazic.
Durata tratamentului cu imunosupresoare este lungă. Se preferă dozele mici şi

evident se prescriu doar bolnavilor cooperanţi.
B.V. IMUNOMODULATOARELE
Raţiunea folosirii lor este o depresie a limfocitelor Tsupresor din majoritatea

bolilor de colagen. Eficacitatea este contestată de mulţi reumatologi,
considerând-o o terapie riscantă, imprevizibilă.
LEVAMISOLUL
Este un derivat levogir al tetramisolului, antiparazitar contra nematodelor, folosit

ca imunostimulator din 1971.
86
Este un imunomodulator care stimulează limfocitele T: atât limfocitele Tsupresor

ce inhibă limfocitele B, cât şi limfocitele Thelper care stimulează secreţia de
limfokine cu activarea macrofagelor. Aceste fenomene duc la creşterea proporţiei
limfocitelor T, scăderea nivelului seric al imunoglobulinelor, scăderea
complexelor imune circulante şi ameliorarea testelor cutanate de
hipersensibilitate întârziată mediată celular.
Doza: 150 mg/zi odată pe săptămână, din preparatul DECARIS drajeuri de 150
mg.
Efectele secundare: uneori severe: agranulocitoză, greţuri, vărsături, ameţeli,

insomnie, iritabilitate, angeită prin hipersensibilitate foarte gravă, proteinurie,
xerostomie, alterarea funcţiilor hepatice.
INOZIPLEX - IZOPRINOZINA
Este un stimulator imunitar cu toleranţă foarte bună, cu efect antiviral de

stimulare a macrofagelor, a secreţiei de limfokine. Indicaţii: stările de
imunodepresie din neoplasme, aftoze, poliartrita reumatoidă. Doza: 0.5 - 3 g/zi,
efectul favorabil apare în 15 zile. Nu se cunosc reacţii adverse.
INTERFERONUL (TIOLORONA - tip I de origine virală, PYRAN - tip II, sintetic)

Au efect de modulare a reacţiilor imunitare. În doze mici stimulează producţia de
anticorpi, iar în doze mari o inhibă. Activează macrofagele, stimulează celulele T.
Indicaţii: leucemia cu "celule păroase" - indicaţie majoră, în infecţii virale severe,
neoplasme, PR.
B.VI. TERAPIA BIOLOGICĂ
1. Tratamentul antiTNF-α
INFLIXIMAB (REMICADE)
Este un anticorp monoclonal chimeric alcătuit din regiunea constantă a unei

imunoglobuline G1 umane la care s-a fixat regiunea variabilă de la o moleculă de
imunoglobulină murină cu specificitate înaltă pentru TNF-α.
Se administrează în perfuzie endovenoasă 3 mg/kgcorp de la prima

administrarela 2 saptamani, la 6 saptamani si apoi din 8 in 8 saptamani. În cazul
unui răspuns incomplet se poate creşte doza pâna la 10mg/kgcorp sau se poate
micşora intervalul dintre administrări la 4-6 săptămâni.
87
Argumentele pro şi contra folosirii Infliximabului sunt următoarele:
a. argumente pro:
1.amelioreză durerea şi statusul funcţional
41/100 pacienţi ameliorare în % redus, dar totuşi ameliorare
31/100 pacienţi ameliorare în % crescut
2.încetinirea progresiei bolii
47/100 pacienţi se observă o stagnare a modificărilor radiologice
3.eficienţă instalată în săptămăni de la iniţiere şi nu luni
b. argumente contra:
1.efecte adverse severe: sepsis, activarea proceselor specifice, cefalee, diaree,
colici abdominale
5/100 pacienţi au renunţat la Remicade datorită efectelor adverse
7/100 pacienţi au renunţat la combinaţia cu MTX datorită efectelor adverse
2.reacţii instalate în timpul administrării sau ulterior: cefalee, greaţă
3.activarea proceselor specifice: tuberculoză sau deces
4.dispensarizări repetate pentru monitorizare terapeutică
5.cheltuielile pe care le implică utilizarea Infliximabului (costul medicamentului, a
analizelor efectuate lunar şi costuri adiţionale)
ETANERCEPT (ENBREL)
Este un dimer al unei proteine chimerice, produsă prin inginerie genetică,

rezultând din fuziunea domeniului de legare extracelular al receptorului p75
pentru factorul necrozei tumorale uman (TNFR/p75) cu fragmentul Fc al
imunoglobulinei umane IgG1.
Se administrează injectabil s.c. 25mg x 2/săptămână sau 50mg/săptămână

asociat sau nu cu MTX.
ADALIMUMAB (HUMIRA)
Este un anticorp monoclonal anti TNF-α complet umanizat. Doza utilizată este de
40mg s.c. la 2 săptămâni în asociere cu MTX.
2. Terapii care implică limfocitul B
RITUXIMAB (MABTHERA)
Este un anticorp monoclonal antiCD20. În artrita reumatoidă contribuie la

depleţia limfocitelor B prin: citotoxicitate celulara anticorp dependentă,
citotoxicitate dependentă de complement, promovarea apoptozei limfocitelor B
CD20.
88
Dozele de rituximab utilizateîn studii au fost administrate într-o schemă de 22 zile
(300mg în pev în ziua 2, apoi 600mg în pev în zilele 8, 15, 22) sau în 2 perfuzii la
14 zile. Efectul terapiei durează minimum 6 luni.
Cu 30-60 min. înaintea iniţierii terapiei (a primei perfuzii) se va administra
profilactic Acetaminophen 1000mg po la care se asociază Diphenhydramine
50mg po şi SoluMedrol 100mg iv. Deasemenea este recomandat ca în cadrul
echipei care supervizează terapia să se afle un membru cu competenţă în
ALSM.
BLSP (anti B lymphocyte stimulator protein)

-anticorp monoclonal anti BLSP
-receptor solubil TACI-Ig
Anticorpi monoclonali antiCD19,21,22
Anticorpi anti CD40 ligand
3. Inhibitori de IL1
ANAKINRA (KINERET)
Este un antagonist neglicozat (obţinut prin recombinare genetică) al receptorului

pentru IL-1. Se administrează în doză de 100 mg/zi s.c. Este grevat de infecţii
severe (sepsis). Nu se asociază cu alte terapii biologice.
4. Inhibarea căilor de costimulare
ABATACEPT (ORENCIA)
Este o proteină de fuziune CTLA4 acţionând prin inhibare selectivă a activării

limfocitelor T. Se administrează în doze care variază de la 2mg/kgc la 10mg/kgc.
S-au raportat cazuri de neoplasm pulmonar asociat terapiei cu Orencia.
B.VII. IMUNOSTIMULAREA INDIRECTĂ PRIN DEPRESIA FACTORILOR

SUPRESIVI
PLASMAFEREZA: eliminarea excesului de atc. indicată în vasculitele grave din

LED şi PR.
LIMFAFEREZA
DRENAJUL CANALULUI TORACIC (scade limfocitele T).
Aceste măsuri se asociază cu imunosupresoare cu sau fără corticoterapie.
89
O altă posibilitate terapeutică, aplicată în special în boala Hodgkin este iradierea
limfoidă totală cu 2000 - 3000 de razi timp de 5 - 14 săptămâni. Se indică la
pacienţi peste 60 de ani, în cazuri de PR necontrolabile. Este strict contraindicată
în PR juvenilă şi pericardită. Riscul este de apariţia neoplasmelor.
SALAZOPIRINA (SULFASALAZINĂ) reprezintă o altă posibilitate de tratament

de fond. A fost introdusă în terapia PR în anul 1980. Are o eficacitate limitată,
dar nu e periculoasă. Efectele principale sunt:
1. inhibiţia sintezei prostagtancimetor - similar cu AINS;
2. inhibiţia limfocitelor şi a bacteriilor intestinale;
Doza: 0.5 g/zi cu creşterea treptată a dozei cu 0.5g/săptămâna până la 2 g/zi-
3g/zi - tratament de întreţinere. Riscurile sunt: teratogen şi sterilitate.
TRATAMENTUL BALNEOFIZICAL
Se recurge la kinoterapie activă sau activă – asistată, precedată de proceduri

strict locale antalgice, resorbtive: TENS, ionizări cu MgSO4 sau hidrocortizon. În
remisie biologică (VSH la două ore sub 40mm/h) se poate recurge la
hidrokinetoterapie în piscină. Se evită însă procedurile generale, intens
solicitante precum şi cura balneară.
STRATEGIA TERAPEUTICĂ
Tratamentul PR este strict individualizat în funcţie de formă, de stadiu, alură

evolutivă, particularităţile de teren ale pacientului. Tratamentul durează toată
viaţa, cu excepţia acelor cazuri foarte rare care se sting spontan.
În PR la debut se administrează:
1. iniţierea terapiei de fond cu DMARD, de elecţie MTX, în
monoterapie sau asociere;
2. AINS, cât mai puţin toxice (Brufen, Paduden sau aspirină), se
asociayă terapiei de fond;
3. Corticoterapie locală;
4. Măsuri igienice: posturare.
În caz de diagnostic incert (ex. sindrom reumatoid cu viraj spre LES) se

administrează antimalarice de sinteză (AMS).
În PR moderat progresivă : DMARD, AINS, corticoterapie locală.
În PR forme grave: METHOREXAT, ARAVA, alte DMARD-uri. În caz de eşec

terapeutic se va introduce terapia biologică.
În PR forme grave, maligne: imunosupresoare +/- corticoterapie generală,

terapie biologică.
90
În PR forme deosebit de grave: DMARD, corticoterapie în mega pulse
therapy, terapii biologice.
La pacienţii consideraţi la risc de a dezvolta o artrită erozivă trebuie să se iniţieze

tratament cu DMARD cât mai rapid – fereastra terapeutică, chiar dacă încă nu
îndeplinesc criteriile de clasificare pentru o boală reumatologică inflamatorie.
91
III. LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINAT/SISTEMIC (LED/LES)
Definiţie:
Este o imunopatie cronică, o boală autoimună, reprezentând prototipul bolilor

prin autoagresiune. Este o colagenoză majoră care interesează în mod difuz
ţesutul vasculoconjunctiv, leziunea morfopatologică de bază fiind necroza
fibrinoidă, al cărei sediu este substanţa fundamentală a ţesutului conjunctiv.
Clinic se caracterizează printr-o simptomatologie de tip infecţios, inflamator -

sindrom febril, stare generală alterată; leziuni cutanate, vasculare seroase -
pleuropericardice sinoviale realizând uneori un tablou clinic proteiform.
Evoluţia este cronică, ciclică în puseuri.
Caracteristic acestei colagenoze este prezenţa unor perturbări imunologice tipice

- anticorpi antinucleari (anti ADNn 2S) şi altele, care se asociază sindromului de
inflamaţie mezenchimală nespecifică. Frecvenţa bolii este în creştere, fenomen
datorat pe de o parte posibilităţilor moderne de diagnostic, pe de altă parte
ultilizării unei game largi de medicamente aşa zise inductoare (anticoncepţionale,
hidralazină, difenilhidantoina, unele antibiotice, α metildopa etc.).
Epidemiologie:
• Afectează cu predilecţie sexul feminin
• Raportul femei/bărbaţi este de 7:1.
• Incidenţa bolii este identică cu cea a anemiei Biermer, a bolii
Hodgkin şi a leucemiilor.
• Incidenţa bolii este maximă în perioada fertilă a femeii, între
15 - 35 ani deşi teoretic boala poate afecta femeile fără
limite de vârstă (10-60 ani).
• Dubois consideră, că jumătate din cazurile de RAA
(reumatism articular acut) la femeia tânără sunt cazuri de
LES.
LES a fost clasificat în trei forme:
1. Forma cronică discoidă;

2. Forma subacută diseminată;
3. Forma sistemică – acută.
92
Unicitatea bolii este certă, toate cele trei forme fac parte din diateza lupică, fiind
posibil în orice moment virajul formelor cronice şi subacute spre forma acută,
sistemică.
Etiopatogenia:
Etiologia bolii este necunoscută. LES satisface criteriile Mackay ale bolilor
autoimune.
În etiologia bolii au fost incriminate anumite VIRUSURI - mixo şi

paramixovirursuri, picomavirusuri etc. Argumentele care susţin etiologia virală a
LES sunt:
1. Prezenţa unor incluziuni virale în endoteliul capilarelor glomerulare la
microscopia electronică;
2. Existenţa unor titruri mari de anticorpi anti(para)mixovirusuri;
3. Posibilitatea transmiterii bolii în condiţii experimentale cu ajutorul unor
infiltrate celulare (şoarecii NZB/NZW în condiţii experimentale dezvoltă o boală
similară cu LED/LES)
4. prezenţa atc. antiARN.
Rolul predispoziţiei genetice este susţinut de următoarele argumente:
1. Concordanţa LES la gemenii univitelini;

2. Prezenţa anomaliilor imunologice specifice anticorpi antinucleari (ANA)
şi celule LES la rudele apropiate ale bolnavilor cu LES;
3. Existenţa la bolnavii cu LED a unor anomalii congenitale ale unor
fracţiuni ale complementului, respectiv scăderi genetice ale diferitelor fracţiuni:
C2, C4, C5, C8;
4. Recent s-au stabilit fenotipurile pentru LED şi anume:
• HLA - DR2 pentru LES spontan
• HLA - DR3 pentru LES asociat cu sindrom Sjögren
• HLA - DR4 pentru LES indus
• HLA - D8 pentru LES asociat afecţiunilor hepatice
Rolul perturbărilor imunologice
• IMUNITATEA UMORALĂ
În cazul LES există în ser o serie anticorpi specifici, în primul rând:

1. atc. antinucleari (ANA):
2. atc. antiADN nativ dublu catenar
3. atc. antifosfolipidici
4. atc. antiSmith (Sm)
5. atc. antihistonă – LES indus medicamentos
6. atc. joncţionali
7. atc. anticitoplasmatici
93
8. atc. anticelule anucleate (antieritrocitari)
9. atc antitiroidieni
10. atc. antiRNP
11. PCNA etc.
Toţi aceşti anticorpi sunt autoanticorpi.
• IMUNITATEA CELULARĂ
Se caracterizează prin depresia funcţională şi scăderea numerică a limfocitetor

Tsupresoare cu derepresia limfocitelor B - producătoare de anticorpi, în mod
anarhic, excesiv.
În LED se instalează treptat o insuficienţă a timusului cu deficit secundar pe

sistemul timodependent, cu pierderea consecutivă a toleranţei imune (self
devine nonself, antigene devin autoantigene).
Derepresia clonelor interzise producătoare de autoanticorpi poate avea loc sub

acţiunea unor mecansime declanşate verosimil de:
1.virusuri: atc antiARN dublu catenar prezent în celule este argumentul
pentru răspunsul imunologic la agresiune virală;
2. radiaţii ultraviolete care prin dimerizarea timinei transformă ADN-ul în
autoantigen;
3. medicamente inductoare, substanţe chimice care prin acţiune hepatică
asupra metiltransferazei, prin ruperea membranei lizozomiale duc la eliberarea
enzimelor lizozomiale, care acţionând pe antigeni, le transformă în autoantigeni,
mai ales la subiecţi cu un anumit tip de acetilare (lent).
Se descriu o multitudine de medicamente inductoare: hidralazina, α metildopa,

procainamida, tetracicline, sulfamide, peniciline, anticoncepţionale, betablocante
de generaţia a II-a, anticonvulsivante, D - penicillamina etc.
Ca urmare a pierderii toleranţei imunologice şi ca răspuns la apariţia

autoantigenelor apar autoanticorpi, cu formare de complexe imune circulante - cu
exces de anticorpi - care depunându-se în ţesuturi (endoteliul vaselor, mezoteliul
seroaselor, etc.) declanşează procesele inflamatorii locale. Evident predispoziţia
genetică este esenţială, fenotipurile HLA favorizând contaminarea virală printr -
un situs receptor de pe membrana celulară sau ADN.
Boala afectează cu predilecţie sexul feminin, ştiut fiind că (datorită cromozomului

XX) alelele dominante morbide sunt dublu cantitativ faţă de cariotipul masculin
XY.
Factori precipitanţi:
• expunere la ultraviolete
• sarcină,
• infecţii (bacteriene, virale),
94
• administrare de antibiotice şi/sau sulfamide,
• traumatisme fizice, psihice,
• intervenţii chirugicale.
LES este o vasculopatie autoimună care afectează endoteliul vaselor, mezoteliul

seroaselor şi colagenul de susţinere.
Leziunea histopatologică fundamentală este necroza fibrinoidă (sediul căreia

este substanţa fundamentală a colagenului). Necroza fibrinoidă este
caracteristică bolilor de colagen. Se însoţeşte de creşterea permeabilităţii
capilare şi fenomene inflamatorii realizate prin depunerea complexelor imune
(mecanism de tip III) în seroase, realizând poliserozita (pleurală, pericardică,
sinovială).
Vasculopatia generalizată se realizează prin depuneri de fibririoid subendotelial

în artere mici, arteriole şi capilare putând astfel afecta toate sistemele şi
organele. În acest fel se explică aspectul clinic polimorf, proteiform al bolii. La
examenul histopatologic al pielii pot fi puşi în evidenţă corpii hematoxilinici -
echivalentul tisular al fenomenului LE (ca urmarea alterării ADN - ului), constituiţi
din resturi nucleare amorfe.
La nivelul rinichiului, în formele evoluate de nefropatie lupică, se întâlneşte

aspectul clasic de "ansă de sârmă" (wire - loop) alături de aspectele
histopatologice ale celor 4 forme de nefropatie lupică:
1. glomerulonefrita proliferativă focală
2. glomerulonefrita proliferativă difuză
3. glomerulonefrita membranoasă
4. nefrita interstiţială
În splină prin fibroza periarterială şi proliferarea intimei arterelor penicilate se

realizează aspectul de "bulb de ceapă" (onion skin).
La nivelul ficatului se realizează glisonite şi hepatită lupică (diferită de hepatita

lupoidă, o hepatită cronică activă, agresivă cu celule lupice prezente).
Cordul este afectat prin pericardita lupică, mai rar endocardita verucoasă
Liebmann - Sachs, miocardita lupică şi coronarita lupică.
Biopsia pielii evidenţiază anticorpi joncţionali care la imunofluorescenţă apar ca

benzi fluorescente la joncţiunea dermoepidermică. Pielea este afectată
deasemenea de necroză fibrinoidă. Este subţiată la nivelul epidermei, cu
edemaţierea dermului şi infiltrat limfocitar în hipoderm.
95
Tabloul clinic:
Simptomatologia LED este variată.
Debutul poate fi :
• insidos, progresiv, cu o durată de câteva luni, chiar ani de
zile cu: astenie, subfebrilităţi, poliartralgii.
• cu sindrom reumatoid şi stare generală alterată.
• sub forma unei hemopatii: PTI (purpură trombocitopenică
idiopatică), anemie hemolitică, sindrom Evans.
• printr-o serozită, pleurezie cu leucopenie care nu cedează la
tuberculostatice. Lichidul pleural, care apare alternativ pe
stânga - dreapta, conţine celule lupice.
• printr-o nefropatie: glomerulonefrita (acută, subacută) şi/sau
sindrom nefrotic impur cu sindrom umoral disociat.
• debut neuropsihic cu crize epileptice sau depresie.
• debut cu sindrom Raynaud care poate precede cu ani de zile
tabloul clinic complet de LED sau debut cu manifestări
cutanate.
• Debut cu tromboflebite superficiale migrante şi reacţia
Wasserman pozitivă (unde au un rol important anticorpii
antifosfolipidă).
• Pozitivarea reacţiei B Wassermann (prin atc. antiADN
monoclonali). Debut brutal cu polivisceropatie.
Perioada de stare:
Manifestări generale
Sunt prezente la aproape toţi bolnavii. Febra (de la sindromul subfebril până la
peste 39°C), valoarea febrei fiind un indicator al intensităţii sindromului inflamator
şi, disimunitar. Nu se însoţeşte de frison, leucocitoză şi hemoculturi pozitive. Nu
cedează la antiperetice obişnuite.
Manifestări sistemice:
• astenie,
• adinamie,
• fatigabilitate,
• inapetenţă,
• pierdere în greutate
96
Manifestări cutanate: prezente în 80% din cazuri.
• Erupţia facială în "fluture" (vespertilio) se întâlneşte doar in

proporţie de 30% dintre bolnavi. Este aspectul de lupus,
constând din plăci eritematoase, reliefate care cuprind
pomeţii obrajilor, rădăcina nasului. Apare frecvent după o
expunere la soare. Poate apare şi în alte zone expuse la
lumină: decolteu, gât, regiunea dorsală a mâinilor;
• Alte manifestări cutanate: urticarie, peteşii, purpură,
echimoze, leziuni buloase, eritem anular, calcinoză cutanată.
• Paniculită nodulară subacută poate fi şi o manifestare
inaugurală.Constă din noduli subcutanaţi recidivanţi, care
lasă cicatrici deprimate.
• Vasculita tegumentelor duce la ulceraţii periunghiale a
degetelor, faţa dorsală sau palmară a mâinilor ,partea
externă a antebraţelor. Aceste ulceraţii ca şi gangrena
degetelor este mai frecventă la pacientele cu sindrom
Raynaud. sindromul Raynaud apare la 20% dintre bolnavi şi
se asociază cu crioglobulinemia;
• leziuni cutanate similare cu lupusul discoid cronic - papule
ce apar pe obraji, nas, scalp, ureche, frunte. Aceste papule
sunt pruringioase şi se caracterizează prin: eritem, îndurare,
edem, hiperkeratoză cu atrofie centrală şi depresiune.
• Alopecia parcelară şi aspectul de ”păr lupic” - este un păr
friabil, care se rupe uşor, nu depăşeşte lungimea de 3 cm la
nivelul frunţii.
• Ulceraţii mucoase superficiale pe fond eritematos: bucale,
pe palatul dur, vulvare. anale. Ulceraţiile de la nivelul nasului
pot realiza perforaţii ale septului nazal sau se traduc prin
epistaxisuri. Ulceraţiile mucoaselor sunt mai frecvente la
bolnavii cu vasculită şi manifestări cutanate, mai ales în
cursul puseelor evolutive.
• Modificările unghiilor - unghiile sunt depresionate "în cupă"
- onicoliza - asemănătoare modificărilor din artropatia
psoriazică. Modificările unghiilor sunt mai frecvente la
bolnavii cu sindrom Raynaud.
Manifestări musculoscheletale
Sindromul osteomioarticular este prezent în proporţie de 80-90% din cazuri.

Constă din: poliartralgii migrante şi poliartrită uneori inaugurale, care poate fi
acută - asemănătoare cu RAA şi subacută sau cronică - mai frecvent, afectând în
mod simetric articulaţiile mici ale degetelor MCF, RC, asemănător poliartritei
reumatoide, realizând tabloul de sindrom reumaioid.
97
Particularităţile poliartritei lupice sunt:
1. redoarea matinală este mai puţin accentuată.

2. sinovita este mai puţin pronunţată, se asociază cu inflamaţia tecilor
tendoanelor.
3. nu determină leziuni osteocartilaginoase, deformări şi eroziuni deci nici nu
duce la deformări, anchiloze, telescopaje ca în PR. Dacă deformările sunt totuşi
prezente, ele se datorează în primul rând leziunilor periarticulare şi artropatice tip
Jaccoud asociate. LED poate determina subluxaţii atloaxoidiene.
Pentru aspectul mâinii din LED este caracteristică deviaţia ulnară, hiperlaxitatea
carpului, aspectul de "gât de lebădă", tenosinovita flexorilor (ducând la sindromul
de canal carpian), sindromul Raynaud, tulburările de sensibilitate nesistematizate
şi dureri moderate.
Alte manifestări musculoscheletale sunt:

• osteonecroza aseptică la (bolnavii corticodependenţi sau
prin vasculită);
• artrite septice (prin prăbuşirea rezistenţei organismului);
• osteoporoză cu diverse localizări periarticulare uneori tasări
vertebrale;
• hidartroza intermitentă repetată la acelaşi genunchi sau
alternantă.
•
Miozitele subiectiv sunt traduse prin astenie musculară şi mialgii. La bolnavii
corticodependenţi poate apare miopatia cortizonică, nedureroasă, cu enzime
musculare normale.
Manifestări pleuro-pulmonare:
• Pleurezia lupică: în balanţă uni sau bilaterală se traduce

clinic prin dureri toracice, tuse seacă, dispnee şi prin
existenţa unui revărsat pleural în cantitate medie, de tip
exudat, cu reacţia Rivalta pozitivă şi predominenţa
limfocitelor în sediment. Uneori în lichidul pleural pot fi
prezente şi celule lupice.
• Pneumonia lupică: este rară şi greu de diferenţiat de cea
bacteriană. Infecţiile bacteriene şi fungice sunt în acelaşi
timp foarte frecvente la bolnavii cu LES. Alte manifestări
pulmonare sunt: atelectaziile care duc la ascensionarea
diafragmului de partea afectată, hemotoraxul, fibroza
interstiţială difuză (însoţită de tulburări de difuziune a
gazelor) şi hipertensiunea pulmonară prin hemoragii
alveolare masive.
98
Manifestări cardiovasculare sunt prezente la 50% dintre bolnavi.
• Pericardita lupică - este atingerea cardiacă cea mai

frecventă şi se traduce clinic prin dureri precordiale,
frecătură pericardică şi existenţa unui revărsat pericardic în
cantitate mică sau medie. Foarte rar: pencardita exudativă
cauzează tamponada cardiacă Diagnosticul se precizează
clinic, electrocardiografic, ecocardiografic şi radiologic.
• Miocardita lupică întâlnită la 10%, se manifestă prin
tahicardie, tulburări de ritm şi de conducere, sindrom
miocardic, cu deteriorarea stării cordului.
• Endocardita descrisă de Liebmann şi Sachs este rar
diagnosticată intra vitam. Clinic se manifestă prin sufluri
sistolice şi diastolice în absenţa unei endocardite bacteriene.
Rar LES determină: coronarita lupică cu infarct miocardic
acut mortal, arterita renală care duce la insuficienţă renală,
arterita arcului aortic, arterita mezenterică cu dureri
abdominale difuze şi perforaţii (mortale). La paciente în
vârstă apar flebite migrante care dau ulcus cruris (cu RBW
pozitiv).
Manifestări gastrointestinale
• Aproximativ 40% din bolnavii cu LED acuză dureri

abdominale la producerea cărora contribuie serozita şi
vasculita.
• Pancreatitele din vasculita lupică au o gravitate deosebită.
Vasculita mezenterică poate evolua spre necroze
viscerale, perforaţii gastrice sau colice. Se impune o
diferenţiere clară între durerile abdominale aferente LED şi
cele apărute ca urmare a unui ulcer gastroduodenal iatrogen
cauzat de AINS şi/sau corticoterapie, cu atât mai mult, cu cât
corticoterapia estompează tabloul clinic al acestor accidente
iatrogene. Durerile abdominale cauzate de LED cedează la
doze moderat crescute de Prednison.
• Alte acuze digestive minore sunt: greţuri, vărsături, anorexia.
• Hepatomegalia în LED este dată de glisonită. Se va
diferenţia de hepatita cronică activă lupoida, cu celule LE
prezente. Uneori se asociază cu icter - cauzat de o anemie
hemolitică autoimună. Rar se mai constată şi
splenomegalia (15%).
• Adenomegalia (axilară, laterocervicală) este un semn de
evolutivitate a bolii. Poliadenomegalia se decelează la 50%
dintre bolnavi.
99
Manifestări oculare: constau din fotofobie, senzaţie de corp străin. Pot fi prinse
toate structurile ochiului - conjunctivite, cheratite, uveite, cataractă.
Fundul de ochi relevă deseori exudat floconos, hemoragii, retinită, micşorarea

sau sinuozitatea vaselor retiniene în absenţa hipertensiunii arteriale. Frecvent se
observă edem papilar, ocluzia arterei centrale a retinei.
Manifestări renale: evidenţa clinică şi de laborator a atingerii renale în LED o

întâlnim la 60-70% dintre bolnavi.
Nefropatia lupică este principala afectare viscerală ce conferă gravitate bolii, ea

fiind la unii bolnavi greu de tratat şi având o evoluţie fatală. Diagnosticată la timp
şi tratată corect, nefropatia lupică poate fi mult ameliorată. Dacă în primul an de
boală nu apar modificări renale clinic şi biologic, cazul poate fi etichetat ca un
LED benign, ele (leziunile renale) nu apar ulterior. În proporţie de 60% din cazuri
însă, aceste leziuni sunt evidente chiar din primul an de boală, marcând
caracterul sever, multisistemic al bolii.
Manifestările renale din LED pot fi concretizate prin: sindrom nefritic, sindrom
nefrotic, insuficienţă renală, hipertensiune arterială şi sediment urinar telescopat:
proteinurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie (de toate dimensiunile). Evoluţia,
gravitatea şi răspunsul la tratament al nefropatiei lupice variază în funcţie de
forma anatomoclinică. Există 4 forme şi anume:
• glomerulonefrita proliferativă focală
• glomerulonefrita proliferativă difuză
• glomerulonefrita membranoasă
• nefrită interstiţială
Puncţia - biopsia renală poate pune în evidenţă una din principalele forme de
nefropatie lupică: cele relativ benigne, glomerulonefrită proliferativă focală, şi
cele severe (glomerulonefrita proliferativă difuză şi membranoasă). În evoluţia
nefropatiei lupice nu se trece dintr-o formă de nefropatie în alta. În puncţia
biopsia renală se scot 5 sau maximum 6 glomeruli renali.
Indicaţiile puncţiei - biopsiei renale sunt:

• modificări urinare prezente;
• alterarea evidentă a funcţiei renale, în special la tineri;
• sarcina;
• bătrâni;
• scăderea complementului total, a fracţiunii C3;
• prezenţa crioglobulinelor în ser;
• prezenţa atc.antiADN.
• în justificarea tratamentului cu imunosupresoare şi după 6 luni de
tratament.
100
Histopatologic în glomerulii lezaţi se găsesc depuneri de imunoglobuline şi complement,
ceea ce demonstrează rolul complexelor imune în producerea acestor leziuni.
Glomerulonefrita (GN) proliferativă focală
• Clinic: proteinurie moderată, hematurie;

• Nu realizează sindrom nefrotic;
• Nu duce la insuficienţă renală;
• Răspunde favorabil la corticoterapie.
Glomerulonefrita proliferativă difuză
• Are evoluţia cea mai severă, fiind mortală după 3-4 ani.
• Clinic poate determina: sindrom nefrotic, pe primul plan fiind
însă hipertensiunea arterială şi insuficienţa renală. În acest
context corticoterapia este riscantă.
• Tratamentul se va axa pe imunosupresoare.
Glomerulonefrita membranoasă
• Clinic se manifestă prin sindrom nefrotic şi insuficienţă

renală.
• Supravieţuirea este frecventă peste 5 ani, însă răspunsul la
tratament este nesatisfăcător.
Manifestări neuropsihice: traduc afectarea sistemului nervos central, depunerile

de complexe imune în plexurile coroide. Lichidul cefalorahidian prezintă
scăderea complementului - în special a fracţiunii C4, hiperproteinorahie,
pleiocitoză, hipoglicorahie, celule LE şi anticorpi antiADN prezenţi. Investigaţii
paraclinice utile sunt: electroencefalograma, gamaencefalograma, rezonanţa
magnetică nucleară, tomografia computerizată (CT).
Tulburările neurologiceconsecutive procesului vasculitic cerebral se traduc prin:

• comiţialitate - care uneori precede cu ani de zile manifestările
sistemice;
• deficit neurologic multifocal mergând până la producerea unor
hemiplegii;
• afectarea unor nervi cranieni ,mielita transversă;
• neuropatii periferice: hipersensibilitate distală " în mănuşă şi
şosetă";
• sindrom meningeal: cefalee, vertij, migrenă.
Tulburări psihice pot fi minore: anxietate, insomnie, mici defecte de memorie modificări
ale funcţiilor cognitive sau de mare intensitate, psihoze cu dezorientare temporospaţială,
halucinaţii, stare confuzională. Se impune diferenţierea dintre psihoza lupică de cea
cortizonică . Psihoza lupică se dezvoltă la.începutul bolii în prezenţa semnelor clinice şi
101
biologice de activitate. Psihoza cortizonică apare la bolnavi corticodependenţi în lipsa
sernnelor de activitate (serologice) a bolii. Atitudinea terapeutică este diametral opusă,
doze mari de cortizon în psihoza lupica şi sevraj treptat în cea cortizonică..
Examenul hematologic:
• Anemia prezentă în proporţie de 80%, este normocromă normocitară
(prin deprimarea eritropoiezei ca şi în toate bolile inflamatorii cronice). La
realizarea anemiei în LES poate contribui şi insuficienţa renală din
nefropatie lupică. Rar, anemia poate fi feriprivă, explicându-se prin
sângerările ce pot fi prezente la cei cu sindrom hemoragipar sau cu ulcer
gastroduodenal cortizonic. O altă posibilitate poate fi anemia hemolitică,
ca urmare a perturbărilor imunologice. Anemia hemolitică apare în 5% din
cazurile de LES. Se asociază cu testul Coombs pozitiv, reticulocitoză şi
hiperbilirubinemie indirectă
• Leucopenia sub 4000/mmc, se asociază frecvent cu limfopenie pe
Tsupresor şi în contextul unei boli inflamatorii, febrile este un argument de
diagnostic pentru LES. În LED, leucocitoza se poate datora unei infecţii
intercurente sau poate fi un răspuns la tratamentul cortizonic.
• Trombocitopenia sub 100.000/mmc, apare în proporţie de 1/3 din
bolnavi, rareori determină purpură şi sângerări.
• În plasmă există anticoagulanţi - adică anticorpi formaţi împotriva unor
factori ai coagulării:VII – IX ŞI X. În esenţă sunt anticorpi
antifosfolipidă.
Examinări serologice:
• VSH este accelerat, în puseul evolutiv atingând sau depăşind 70 mm/oră.

• PCR este negativă (în absenţa unei infecţii coexistente).
Examinări imunologice:
Au un rol esenţial, LES fiind o imunopatie.
Fenomenul LE şi celulele LE au fost puse în evidenţă pentru prima dată de

Hargraves în măduva hematopoietică a bolnavilor cu LES. Formarea celulelor LE
reprezintă fenomenul LE, care poate fi studiat cu ajutorul microscopiei cu
contrast de fază.
Etapele sunt:
A. Factorul seric numit şi factor lupic sau Haserick care este de
fapt anticorpul antidezoxiribonucleoproteină, acţionează asupra
nucleului unui leucocit polinuclear, determinând depolimerizarea
ADN-ului, care la microscop apare omogen, cu reţeaua de
cromatină ştearsă. Acest nucleu modificat, omogen, de dimensiune
102
mai mare îşi pierde capacitatea de a se colora cu hematoxilină şi
apare de culoare roz (a magnoliei) - este corpul hematoxilinic sau
corp LE. Alterările concomitente citoplasmei permit expulsarea
masei nucleare omogene (corp LE). Corpul LE - ca urmare a unui
fenomen chimiotactic este înconjurat de leucocite polinucleare
viabile rezultând fenomenul rozetei lupice.Fagocitarea corpului LE
de către un polinuclear duce la constituirea celulei LE (sau lupice).
Deci celula lupică apare ca urmare a unui fenomen specific -
nucleoliză şi a unui fenomen nespecific fagocitoză.
B. Celula LE (lupică) rezultă deci din fagocitarea de către un leucocit
polinuclear a unui nucleu celular alterat de către factorul antinuclear
(atc antiADN - histonă) seric şi izolat de citoplasmă sa. Ea are o
morfologie caracteristică. În concavitatea nucleului leucocitului
polinuclear se găseşte o foarte voluminoasă incluziune omogenă,
colorată în roz-ciclamen cu hemataoxilină – eozină. Celulele LE
sunt prezente la aproximativ 80-85% din bolnavi cu LED. În
perioadele de remisiune sau sub corticoterapie ele scad la număr
sau dispar. Celulele lupice pot apare şi în alte afecţiuni, şi anume:
• PR 5-20% din cazuri
• Sindromul Sjögren
• Tuberculoza miliară
• Sensibilitate la anatoxină tetanciă, penicilină, fenilbutazonă
• Ciroza lupoidă (semn de alterare a imunităţii celulare)
• Leucoza limfatică cronică
• Mielom multiplu
• Purpura trombocipenică idiopatică (care poate reprezenta
primul şi singurul semn de LED) la debutul bolii. Se impune
un diagnostic diferenţial al celulelor lupice cu:
• aspect de eritrofagocitoză
• fagocitarea nucleilor degeneraţi
• nucleofagocitoza celulelor A şi B Heller (PR).
Factorii inhibanţi ai fenomenului lupic sunt: frigul, alcoolul, excesul de heparină

şi cortizonul.
Perturbările imunităţii umorale:

LED se caracterizează prin prezenţa în ser a numeroşi autoanticorpi antinucleari,
anticitoplasmatici, antielemente anucleate (eritrocite trombocite). Investigaţiile
curente evidenţiază în special: anticorpii antinucleari . Ei sunt puşi în evidenţă
prin teste serologice şi în primul rând prin imunofluorescenţă indirectă, iar mai
recent prin metode radioimunologice (Farr).
103
Tipurile de imunofluorescenţă sunt:
1. fluorescenţa omogenă: atc. antidezoxiribonucleoproteină
2. fluorescenţa periferică sau inelară, fin reticulară: atc. antiADN nativ dublu
catenar - specifici pentru LED
3. fluorescenţa pătată: atc. antiantigene nucleare solubile: RNP, Smith
4. fluorescenţă nucleară: atc. antiARN nucleolar
Tipurile de anticorpi:
• atc. antiADN nativ dublu catenar - cei mai specifici
• atc. antiADN denaturat monocatenar
• atc. ce acţionează cu ambele tipuri de ADN
• atc. antiADN + histonă (Atc antidezoxiribonucleoproteine) - constituie
factorul Haserick
• atc. antihistone (H2A, H2B)
• atc. antiribonuleoproteină nucleară (nRNP)
• atc. antiARN nucleolar
• atc. antiSM (Smith) - proteină acidă nucleară
• atc. antiribozomic (RNP-r)
• atc. antiribonucleoproteină plasmatică (RNP)
• atc. antiADN monoclonali - dau RBW pozitivă
• atc. antiFOSFOLIPlDA (coagulanţi) antifactor 8, 9, 11, 12
• atc. PCNA (poliferating cell nuclear antibody)
• atc. SS-a şi SS-b (Boala Sjögren)
• atc. anticitoplasmatici: Ro-La, microsomiali, mitocondriali, celule parietale
gastrice, tiroidiene
• atc. antijoncţionali
Cei mai specifici pentru LED sunt atc. antiADN nativ 2s şi anti-Smith. Atc.
antihistone sunt caracteristici pentru LED indus. Anticorpii anti-RNP nucleară se
întâlnesc în boala Sharp, iar cei antiARN nucleolar în sclerodermie.
Modificările proteinelor serice - reflectă perturbările imunităţii umorale dar şi o

serie de alte procese patologice.
Electroforeza proteinelor serice relevă creşterea globulinelor, în special a γ

globulinelor, uneori şi a α2 globulinelor şi o scădere a albuminelor – mai
pronunţată la bolnavii cu nefropatie lupică.
Imunoelectroforeza (imunodifuzie) arată creşterea tuturor imunoglobulinelor -

hipergamaglobulinemie policlonală în special a IgG şi IgM.
Crioglobulinele sunt prezente în special în nefropatia lupică (deseori FR este

prezent, cu activitate de crioglobulină).
Perturbările imunităţii celulare:
104
Intradermoreacţiile cu PPD şi candidină (probe care explorează
hipersensibilitatea întârziată, mediată celulelor) sunt deprimate în cursul
puseurilor evolutive.
Proporţia limfocitelor T este scăzută, în special cele Tsupresoare, ceea ce
permite o creştere a limfocitelor B (cu toate consecinţele). Sistemul fagocitar
mononuclear este deprimat.
Complementul seric (C)
Secvenţa scăderii fracţiunilor C, reflectând intensitatea conflictelor antigen-

anticorp (activitatea bolii), este C4 →C3→Ctotal→Clq. Aceste scăderi anunţă sau
reflectă nefropatia. Între C şi atc. antiADN există un raport invers proporţional.
Alte anomalii imunologice
• teste fals pozitive pentru lues (prin atc. antiADN monoclonali);

• teste pozitive pentru FR.
Anomalii urinare:
• Proteinuria, hematuria şi cilindruria marchează existenţa nefropatiei

lupice.
• Puncţia – biopsia renală precizează tipul de nefropatie.
• Dozarea creatininei, a ureei în ser şi determinarea clerance-ului de
creatinină evidenţiază eventuala insuficienţă renală.
• Evoluţia C1q şi C3 sunt invers proporţionale cu proteinuria şi hematuria.
• C4 este cel mai util parametru, scade precoce înaintea leziunii instalate.
• C3 se corelează cu pozitivarea testului Coombs.
• Scăderea complementului este rară în nefropatia lupică mezangială.
Nefropatia lupică se poate manifesta prin stigmatele biologice ale:

- sindromului nefritic glomerular cu sediment "telescopat"
- sindromului nefrotic
- sindromului insuficienţei renale (retenţie azotată, scăderea clearance-ului
de creatinină)
- sindromul HTA cu suferinţă tubulară, acidoză tubulară şi prezenţa α2şi β 2
microglobulinei.
Nefropatia lupică în 50% cazuri prezintă depozite de lgG+C3, fiind o vasculită

necrozantă (în forma GN difuze proliferative). La microscopul optic se observă:
- corpii hematoxilinei Gross
- "anse de sârmă", cariorexis
- necroză segmentară
105
Electronomicroscopic prezintă aspect de "amprente digitale" ale depozitelor
endoteliale. Microscopul în fluorescenţă: depozite de Ig+C şi fracţiunea C lq - fiind
foarte important pentru diagnostic.
Pentru diagnosticul nefropatiei latente se va depista:
1. proteinuria patologică sau fracţiuni proteice în cantitate crescută: albumină,

lizozomi, alfa2, beta2 microglobulina
• Proteinuria:
o glomerulară
o tubulară în leziuni interstitiale
• Proba cu acidul sulfosalicilic
• creşterea ratei de excreţie a serumalbuminei.
2. Puncţia - biopsia renală
3. Atc. antiidiotipici împotriva atc. antiADN - este o explorare recentă.
În patogenia nefropatiei sunt implicate mecanisme:
a. imunologice
- tip III, prin CIC depuse pe colagenul membranei bazale, pe capilare - este
principalul mecanism;
- tip II, CITOTOXIC - autoanticorpi antimembrană bazală glomerulară;
- tip IV.
b. neimunologice
- coagulare intravasculară diseminată
- HTA
- scleroză vasculară
-
Examenul lichidului sinovial:
LS este de tip inflamator, cu creşterea moderată a celularităţii, cu predominenţa

limfocitelor. Uneori se evidenţiază celule LE, complementul este scăzut
reflectând scăderea C în ser şi un consum local.
Diagnostic:
Este sugerat de un sindrom febril prelungit, în cazul unei paciente tinere, care
prezintă un sindrom reumatoid, erupţie facială, "vespertilio", poliserozită, nefrită,
sindrom hematologic, flebite migrante, sindrom Raynaud.
Diagnosticul este dificil la debutul unor forme incomplete de LED, când sunt
necesare investigaţii de laborator.
106
Pentru elaborarea diagnosticului recurgem la criteriile ARA:
1. Eritem nazal: erupţie facială în "vespertilio", (în fluture) cuprinzând
pomeţii obrajilor şi baza nasului
2. Lupus discoid
3. Fotosensibilitate: reacţii cutanate neobişnuie la expunere la
ultraviolete
4. Alopecia: căderea rapidă a unei cantităţi mari de păr de pe cap
5. Ulceraţii oronazale (pe palat sau pe septul nazal)
6. Artrita neerozivă fără deformări: este o poliartrită simetrică pe
seama exudatului sinovial şi a tumefierii părţilor moi
7. Serozite: pleurită, pericardită (anamnestic, clinic, radiologic,
ecografic şi electrocardiografic)
8. Sindrom Raynaud
9. Tulburări neuropsihice
- psihoze
- convulsii
10. Celule LE prezente, aspect tipic, prezenţa a cel puţin 2 la un
examen
11. Una sau mai multe modificări patologice hematologice din:
- anemie hemolitică (sub 3,5 milioane/mmc)
- leucopenie sub 4000/mmc, limfocite sub 1500/mmc
- trombocitopenie sub 100.000/mmc
12. Proteinurie peste 3,5g/24 ore şi/sau cilindurie
13. Cilindri urinari, granuloşi, hematici, micşti
14. Teste serologice fals pozitive pentru lues, timp de cel puţin 6 luni.
Anticorpi antiADN nativ dublu catenar, anticorpi anti-Smith sunt
pozitivi.
Imunofluorescenţă pozitivă pentru ATc antinucleari în afara
medicamentelor
inductoare.
Pentru a susţine diagnosticul de LED sunt necesare minumum 4 criterii, în ultima

vreme sunt folosite următoarele 3 criterii:
1. atc. antinucleari, mai ales atc. antiADN (prezente)

2. complementul seric ( fracţiunile prăbuşite)
3. biopsia cutanată cu aspectul caracteristic: benzi fluorescente de
imunoglobuline la joncţiunea dermo-epidermică (atc.
antijoncţionali).
Diagnosticul de evolutivitate se afirmă în prezenţa: sindromului febril, sindrom

reumatoid, afectare renală, sindrom biologic manifest, VSH crescut, electroforeză
modificată, atc. antiADN, scăderea complementului seric, titru crescut de
crioglobuline.
107
Diagnosticul diferenţial:
Se impune în forme incomplete de boală, când LED se manifestă prin:

1. Sindrom reumatoid
2. Sindrom febril prelungit
3. Serozită (pleurezie)
4. Tulburări neuropsihice
5. Anemie hemolitică
6. Purpură trombocitopenică
Se recurge la diagnosticul diferenţial al acestor 6 sindroame.
Diagnosticul diferenţial dintre LED si PR:
1. Vârsta sub 40 de ani în LED, peste 40 ani în PR deseori

2. Raportul femei:bărbaţi 7:1 în LED şi 3-4:1 în PR
3. Sinovita este mai atenuată în LED
4. Redoarea matinală este mai puţin marcată în LED
5. Lipsa eroziunilor osoase în LED
6. Erupţiile cutanate, alopecia şi nefropatia sunt prezente la LED
7. Febra este mai mare şi mai frecventă în LED
8. PR este prezent numai la 20% din bolnavii cu LED (are activitate de
crioglobuline) şi este prezent în 80% din cazurile de PR.
9. Atc. antinucleari sunt prezenţi la 100% din bolnavii de LED şi numai
10% din cei cu PR. Atc antiADN (nativ, dublu catenar) sunt prezenţi numai în
LED.
10. Complementul seric este scăzut în LED şi normal sau crescut în PR.
Alte afecţiuni ce se diferenţiază de LED sunt:
- PR forma malignă şi sindromul Felty

- Dermatopolimiozita
- Boala Sharp (al cărei marker imunologic este atc. antiRNP cu
- efect blocant pentru atc. antiADN)
- Lupus indus - prezintă în ser atc. antihistone şi are fenotipul HLA-DR4, nu
există depozite joncţionale
- Bruceloza, rubeola (afecţiuni cu leucopenie)
- Leucemii
- Tuberculoza (pleurezie, limfocitoză, leucocitoză, PCR pozitiv)
- Septicemii, alte boli infecţioase
- Endocardita bacteriană subacută
- Reumatismul articular acut
- Miastenia gravis
- Purpura trombocitopenică idiopatica (PTI)
- Anemia hemolitică autoimună
- Sindromul McDufie: vasculita hipocomplementemică cu
glomerulonefrita proliferativă benignă, miozită:
108
- Lupus discoid (50% variază spre LES, nu are atc. antijoncţionali)
- Sindroame lupoide: suferinţe hepatice, cu AgHBS+, suferinţe
mioosteoarticulare, celule LE pozitiv, sideremia mare şi atc. antifibră
musculară netedă prezente.
Evoluţie şi prognostic:
Forme clinice de LED :
Forme benigne: cu afectare cutanată şi articulară cu prognostic bun.
Forme maligne : poliviscerită cu afectare renală.
LES se asociază cu:

o Tiroidita Hashimoto
o Sindromul Sjögren (atc. antiRo/SS-a, La/SS-b pozitivi)
o Diabetul zaharat
o Anemia Biermer (atc. anticelulă parietală gastrică).
Foarte rar LES are o evoluţie fulminantă, mortală în câteva săptămâni. Deseori
evoluţia este cronică în puseuri, timp de mai mulţi ani. Episoadele evolutive apar
spontan sau sunt declanşate de anumiţi factori precipitanţi: infecţii, medicamente,
stres psihic.
Remisiunile (spontane sau terapeutice) pot dura luni sau ani de zile.
Supravieţuirea peste 5 ani este de 92%, iar peste 10 ani 82%. Supravieţuirea
depinde de precocitatea diagnosticului formelor incomplete şi de tratamentul
aplicat.
Factorii de care depinde prognosticul în LED:
1. Afectarea renală agravează prognosticul. Glomerulonefrita

proliferativă difuză şi apoi cea membranoasă au prognosticul cel
mai rezervat. După instalarea insuficienţei renale, moartea devine
iminentă în câteva luni. Dacă nefropatia nu apare în primul an de
boală, foarte rar apare ulterior.
2. Afectarea neurologică (convulsiile, accidentele vasculare cerebrale)
întunecă prognosticul. Răspund insuficient la corticoterapie (ca şi
nefropatia).
3. Sarcina agravează prognosticul. Sarcina este perisa doar dacă în
ultimii doi ani nu a fost nici un puseu evolutiv, fracţiunile
complementului sunt normale, crioglobuline: celulele LE, şi atc.
antiADN lipsesc şi nu sunt semne de polivisceropatie (insuficienţă
renală, cardiacă) şi dacă pacienta acceptă riscul. Nou-născutul nu
va avea LED, dar poate avea bloc atrio-ventricular congenital sau
109
alte colagenoze decât LED. Contraceptivele orale sunt
contraindicate în LED, putând agrava evoluţia bolii.
4. Semnele biologice au mai mult importanţă diagnostică decât
prognostică. Celulele LE şi VSH accelerat pot persista şi în cazul
unei evoluţii favorabile. Creşterea atc. antiADN şi scăderea bruscă
a complementului seric pot anunţa un nou puseu evolutiv.
5. Tratamentul are şi el importanţă prognostică Un tratament prompt
şi corect condus ameliorează prognosticul. Pe de altă parte,
corticoterapia de lungă durată are riscurile sale: osteopeniant
infecţios, aterogen, etc. iar imunodepresoarele - cu riscul imediat
medulotoxic şi infecţios, iar îndepărtat teratogen şi oncogen.
6. LES indus - iatrogen are un prognostic mai favorabil decât cel
spontan, se ameliorează (uneori este chiar reversibil) la sistarea
medicaţiei inductoare.
Tratament:
Este strict individualizat în funcţie de natura severitatea şi evoluţia bolii.
I. Tratamentul infecţiilor intercurente este impus de scăderea rezistenţei

organismului (leucopenie, depresia activităţii fagocitare a mononuclearelor.
corticoterapia, imunodepresoarele). Frecvent apar infecţii cu bacterii piogene,
microbacterii, fungi cu evoluţie atipică atenuată, iar febra este comună atât LED
cât şi infecţiilor.
Tratamentul va fi prompt, cu evitarea penicilinei, sulfamidelor, tetraciclinei. Se va

ţine cont de antibiogramă. Se preferă însă Eritromicina şi cefalosporinele.
II. Evitarea factorilor precipitanţii: infecţii intercurente, administrarea unor

medicamente inductoare sau vaccinuri,stress psihic, expunere la soare,
intervenţii chirurgicale.
III. Tratamentul igienodietetic
Repausul se indică în caz de febră şi simptome de boală activă (artralgii, mialgii,

pleurezie) şi în prima perioadă a remisiunilor. Repausul se indică şi după sistarea
corticoterapiei. Sunt necesare spitalizări îndelungate, concedii de lungă durată,
pensionare temporară.
Evident se contraindică cu desăvârşire cura heliomarină.
Dieta va fi desodată la bolnavii corticodependenţi, la cei cu edeme si

hipertensiune. Va fi deasemenea hipoproteică la cei cu retenţie azotată. Unii
autori recomandă o dietă săracă în fenilalanină şi tirozină (din care rezultă acidul
2.5-hidroxi-fenilpiruvic).
110
IV. Tratamentul medicamentos
1. AINS: în forme uşoare de LED cu manifestări cutanate, articulare, febră şi

afectare discretă a seroaselor se administrează: Ibuprofen, Indometacin,
Voltaren. Salicilaţii (Aspirina) se vor evita în caz de teste hepatice alterate.
2. Antimalaricele de sinteză (AMS): sunt indicate tot în formele uşoare de

boală, mai ales în cazul bolnavilor cu erupţii cutanate. Se foloseşte
Hidroxiclorochina în doză de 400-600 mg/zi (2-3 comprimate) timp de o lună de
zile ca tratament de atac, urmând ca ulterior să folosim doze mai mici: 1
comprimat de 200 mg seara la culcare, 20 zile pe luna. Afectările viscerale nu
răspund la AMS. Tratamentul cu AMS impune un control oftalmologic competent
la 3-6 luni. AMS se asociază cu corticoterapia şi cu AINS.
3. Hormonii corticosteroizi: reprezintă tratamentul de bază în LED - factor

esenţial în prelungirea confortului şi a vieţii acestor bolnavi. Scad semnificativ şi
temporizează mortalitatea în LES.
Se preferă dozele suficient de mari de corticoizi. Corticoizii se aplică în formele

severe de LED, cu febră mare, stare generală alterată poliserozită, miocardită,
polimiozită, anemie hemolitică, trombopenie. Indicaţii particulare constituie
determinările neurologice şi nefropatia lupică.
Dozele: în afectări cutanate, seroase şi febră se administrează 20 mg Prednison

în priză unică matinală.
În afectări organice severe cu miozită şi manifestări hematologice se

administrează 50 mg sau peste, fracţionat, în schemă terapeutică ascendentă
mergând până la 2 mg/kgc/zi. Dacă din criteriile ARA sunt prezente peste 4
criterii se recomandă folosirea a 60 mg Predninson/zi.
În caz de risc vital se foloseşte mega pulse therapy cu 1 g metilprednisolon/zi

timp de 3-5 zile. După reducerea activităţii bolii, obţinută în câteva săptămâni se
reduce doza zilnică de Prednison în mod treptat până la 20-30 mg, după care
scăderea va fi foarte lentă cu câte 5 mg pe lună. În cazul în care scăderea dozei
determină reapariţia febrei, artralgiilor se creşte doza cu 5-10 mg până la
stăpânirea simptomelor, urmând ca tentativa ulterioară de reducere a dozelor să
fie mai lentă.
Tratamentul de întreţinere cu doze zilnice de 5-10 mg/zi poate dura un timp

îndelungat.
111
Determinările neurologice severe (convulsii, psihoză) - necesită o corticoterapie
promptă şi masivă: 2 mg/kgc/zi. Psihoza din cadrul LED se ameliorează la doze
mari de Prednison, dar psihoza poate fi şi un efect secundar al corticoterapie.
Nefropatia lupică necesită un tratament diferenţiat în funcţie de forma

histological. În glomerulonefrita proliferativă focală sunt suficiente dozele
obişnuite de Prednison: 1 mg/kgc/zi timp de câteva săptămâni. După
normalizarea examenului urinii se scad treptat dozele până la o doză minimă de
întreţinere cu care se menţin efectele favorabile ale tratamentului de atac.
În glomerulonefrita proliferativă difuză şi membranoasă se folosesc doze de 150-
200 mg/zi Prednison timp de mai multe luni. În cazul în care nu se pot folosi doze
atât de mari datorită prezenţei hipertensiunii arteriale şi insuficienţei renale se
face un tratament mixt cortizon în doze adecvate şi imunodepresiv.
În nefropatia avansată însorită de HTA şi retenţie azotată importantă după

adminsitrarea corticoterapiei se observă o accentuare a acestora, bolnavii
prezentând cefalee intensă ameţeli, greţuri şi vărsături. Asocierea
anabolizantelor, diureticelor şi hipotensoarelor nu îndepărtează totdeauna aceste
efecte secundare, astfel încât este necesară reducerea dozelor sau chiar sevraj
total.
Corticosteroizii se mai administrează cazurilor de LED forme moderate, fără

visceralizări, ale căror simptome nu sunt influenţate favorabil de celelalte
mijloace.
Tratamentul cu Prednison (preferat faţă de alte produse) se asociază cu potasiu,

calciu, anabolizante, diuretic intermitent, antiagregante.
Eficacitatea se apreciază după dispariţia durerilor articulare şi musculare, a

tumefacţiilor resorbţia exudatelor din seroase, pălirea erupţiilor cutanate,
scăderea febrei. Persistenţa febrei în condiţiile ameliorării celorlalte semne de
boală sugerează existenţa unei infecţii. Reapariţia febrei după scăderea dozei de
Prednison anunţă iminenţa unei recăderi. Biologic eficacitatea corticoterapiei se
apreciază după concentraţia de hemoglobina VSH şi celulele LE.
4. Imunodepresoarele
Sunt indicate în forme grave de LED, cu manifestări neurologice şi renale severe

(cu HTA, insuficientă renală) şi elemente de vasculită lupică autoimună, în forme
cu risc vital.
Se foloseşte Ciclofosfamida (ENDOXAN) 1.5-2 mg/kgc/zi sau Azatioprina
(IMURAN) 1.5-2 mg/kgc/zi timp de cel puţin 10 săptămâni. În cazuri care permit,
se asociază cu doze corespunzătoare de Prednison. Se va ţine cont în
permanenţă de efectele secundare şi riscurile imunodepresoarelor prin examinări
clinice şi hematologice repetate.
112
În sindromul nefrotic este utilă utilizarea Indometacinului în doză de 150 mg/zi.
În cazuri fără rezultat se recurge la plasmafereză îndepărtând complexele imune

patogene din ser.
Tratamentul nefritei lupice – glomerulonefrita proliferativă difuză
Există mai multe protocoale de terapie de iniţiere în nefrita lupică, dar

următoarele 3 sunt cele mai uzitate.
1. protocolul NIH: lunar CYC în puls terapie 0.75 g/m2, timp de 6 luni
la care se asociază prednison (PDN) p.o. 0.5mg/kgc/zi timp de 4
săptămâni. Se va sevra PDN până la o doză de menţinere de
0.25mg/kgc/zi sau până la doza minimă necesară pentru a controla
activitatea bolii. În acest protocol sevrarea se va face cu 5mg din 2
în 2 zile până la doza de menţinere dorită.
2. protocolul Euro-nefrită lupică: 6 pulsuri de CYC la doza de 500mg.
Corticoterapia administrată sub formă de puls terapie de 3 x 750mg
de metilprednisolon (MP) urmat de PDN 0.5mg/kgc/zi timp de 4
săptămâni, cu sevrare de 2.5mg la 2 săptămâni până la o doză de
menţinere de 5+7.5 mg/zi.
3. protocoalele CYC p.o.: CZC se administreză în doze între 1 –
2mg/kgc/zi timp de 3-12 luni. Cel mai recent protocol recomandă
administrarea CYC p.o. timp de 6-9 luni asociindu-se PDN 0.5-
1mg/kgc/zi timp de 6-8 săptămâni, urmată de sevrare treptată până
la doza de menţinere de 5-10mg/zi.
Mycophenolate mofetil (MMF) a fost recent propus ca o alternativă validă la

CYC, administrat în doze cuprinse între 2000-3000mg. Nu este validat în CE
(Comunitatea Europeană). Este utilizat ca terapie de întreţinere în SUA în doze
de 1000-2000mg.
Terapia de întreţinere:
1. CYC la interval de 3 luni timp de 2 ani sau de 1 an, dacă s-a obţinut
remisiunea (terapia standard de întreţinere în protocolul NIH).
2. Protocolul Euro-nefrită lupică: AZA iniţiată la 2 săptămâni după
ultima doză de CYC, 2mg/kgc/zi timp de 27 luni.
3. Alte studii au demonstrat eficienţa cyclosporinei 3-5 mg/kgc/zi sau
a MMF.
113
IV. SINDROMUL SJÖGREN
Definiţie:
Sindromul Sjögren este o boala autoimună sistemică care afectează în principal

glandele salivare exocrine; fiind caracterizată prin infiltrate limfocitare (localizate
la nivelul glandelor lacrimale şi salivare; clinic caracterizată prin uscăciunea
mucoaselor oculare şi bucale) şi secreţie de autoanticorpi (anti Ro - antiSS-A;
anti La - antiSS-B).
Sindromul Sjögren poate fi primar (SSp - secundar disfuncţiei autoimune a

glandelor exocrine) sau secundar (coexistă în prezenţa unei alte boli autoimune:
artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemică, miopatii
inflamatorii, tiroidita autoimună, ciroza biliară primitivă).
Datorită lipsei existenţei unui consens internaţional cu privire la criteriile de

diagnostic a sindromului Sjögren, definirea acestuia a avut de suferit. Dacă în
trecut termenul de sindrom sicca sau complexul sicca era superpozabil cu SSp,
acest termen momentan se foloseşte in condiţiile în care nu sunt îindeplinite
criteriile de definire a SSp implementate de „European American Consensus
Group Criteria”. Aceste criterii necesită prezenţa fie a infiltratului limfocitar la
nivelul glandelor salivare (a cărui scor să fie mai mare sau egal cu 1) ori prezenţa
atc anti SS-A/SS-B.
European American Consensus Group Criteria
1. Simptome oculare (cel puţin 1 din următoarele)
-prezenţa în fiecare zi de cel puţin 3 luni a modificărilor şi neplăcerilor cauzate

de ochiul uscat
-senzaţie recurentă de nisip la nivelul ochilor
-folosirea lacrimilor artificiale de mai mult de 3 ori pe zi
2. Simptome orale (cel puţin 1 din urmatoarele)
-prezenţa senzaţiei de gură uscată în fiecare zi ce durează de cel puţin 3 luni

-senzaţie recurentă de tumefiere a glandelor salivare la adult
-nevoia de a bea lichide cu scopul de a ajuta la ingerarea alimentelor
3. Obiectiv punerea în evidenţă a ochiului uscat (cel puţin 1 din

urmatoarele)
-testul Schirmer ≤ 5mm/5mm

-scorul Van Bijsterveld ≥ 4 (după testul cu lissamina verde)
114
4. Evidentierea obiectivă a implicării glandelor salivare (cel puţin 1 din
următoarele)
-scintigrafia glandelor salivare

-sialografia parotidelor
-fluxul salivar nestimulat (≤ 1.5 ml per 15min, ≤0.1ml/min.)
5. Modificări histologice
-biopsia glandelor salivare minore pozitivă (scor focus ≥ 1: grupare de 50 sau

mai multe limfocite pe lobul când minim 4 lobuli sunt analizaţi)
6. Prezenţa autoanticorpilor
7.
-atc anti SS-A (Ro) sau SS-B (La)
Clasificare SSp necesită:
- 4 din 6 criterii, incluzând o biopsie + a glandelor salivare minore sau

prezenţa atc anti SS-A/SS-B
- 3 din 4 criterii obiective (criteriile 3-6)
Clasificarea SSs necesită:
- prezenţa documentată a unei colagenoze şi un sindrom sicca (criteriile 1-

2) plus 2 teste obiective pentru uscăciunea gurii şi a ochilor la prezentare.
Criteriile de excludere includ următoarele:
- radiografii anterioare la nivelul capului şi gâtului

- limfom
- sarcoidoză
- boala grefă versus gazda
- HVC
- HIV
- droguri anticolinergice
Epidemiologie:
- a doua ca frecvenţă în rândul bolilor autoimune sistemice (după artrita

reumatoidă)
- prevalenţa de 0.1-0.4 în populaţia generală adultă
- rata femei: bărbaţi 9:1
- preponderent afectat sexul feminin în decada a patra şi a cincea de viaţă
(postmenopauză)
115
- pot fi afectate şi vârstele extreme
- prevalenţa la vârstnici este de 3%
Etiopatogenie:
Etiopatogenia SS este necunoscută. Studiile recente sugerează implicarea

factorilor genetici în coroborare cu cei de mediu.
1. Factori genetici:
 Polimorfismul genei HLA

 DR15 se asociază cu atc anti SS-A
 DR3 se asociază cu atc anti SS-A şi anti SS-B
2. Factori de mediu:
 Virusuri: ipoteza existenţei unui trigger viral. S-a semnalat asocierea

virusului Ebstein Barr cu proliferare limfocitară salivară şi cu apoptoza
celulelor epiteliale. S-a suspicionat implicarea retrovirusurilor în urma
monitorizării pacienţilor cu HIV sau HTLV-1, a căror modificări clinice şi
histologice se suprapozau cu cele observate în SS fără secreţie de atc
anti SS-A/SS-B. Se recunoaşte tropismul salivar al HVC. Noile studii
evidenţiază o asociere între enterovirusuri (coxsackie) şi SSp.
 Hormonii: Hormonii estrogeni şi androgeni reglează filmul lacrimal şi
îndeplinesc funcţii imunoreglatoare (acţiune asupra celulelor B). La
şoareci s-a pus în evidenţă dezvoltarea exocrinopatiei autoimune în
deficitul estrogenic şi de aromatază. Un al treilea argument este adus de
către epidemiologia afecţiunii (afectarea sexului feminin în special între
decadele 4 si 6).
3. Ţinte celulare:
- celulele epiteliale (ductale şi acinare) sunt celule ţintă, dar joacă şi un rol
activ în autoimunitatea SSp
- celulele epiteliale au un fenotip activ în SSP exprimând:
• HLA-DR (expresie augmentata de IFN gamma)
• Molecule de costimulare: CD80 sau B7-1, CD86 sau B7-2, CD40
• Molecule de adeziune: ICAM-1
• Receptori ai imunitatii înnăscute: Toll-like receptors
• Secretă BAFF sub stimularea interferonului
• Pot îndeplini rolul de celule prezentatoare de antigen
- În infiltratele limfociatre din glandele salivare se observă predominanţa
limfocitelor T CD4 (70-80%) versus limfocite CD8 (10%) şi limfocitele B
(10-20%)
- În circulaţia periferică limfocitele T nu proliferează după stimulare anti
CD2. Există un subgrup de pacienţi cu SSp care prezintă un număr scăzut
116
de celule T CD4 (16%)- factor de risc pentru a dezvolta limfom. Celulele
reglatoare CD25 CD4 sunt prezente în limite fiziologice. În ceea ce
priveşte celulele B, celulele B CD5+ sunt crescute, iar celulele cu memorie
CD27+ sunt scăzute în sângele periferic al pacienţilor cu SSp, datorită
recrutării lor în organele ţinta (inclusiv glandele salivare)
4. Citokine şi chemokine: axa interferon-BAFF (B cell activating factor of the

TNF family sau APRIL sau BlyS)
- glandele salivare: predominanţa răspunsului de tip Th1 → citokine

proinflamatorii: IL-2, IFN-γ, IL-1, TNF-α
- periferie: nivele crescute de citokine apartinând Th2: IL-6, IL-10 –
promovează secreţia de anticorpi.
- S-a demonstrat prezenţa celulelor producătoare de IFN şi a IFN-α exclusiv
în glandele salivare ale pacientilor diagnosticaţi cu SSp.
- Interferonul induce exprimarea BAFF de către monocite, celule dendritice
şi celulele epiteliale din glandele salivare
- Existenţa unui cerc vicios de activare a căii interferonului:
 Primul pas o reprezintă interacţiunea dintre factorii trigger (genetici şi de
mediu)
 Se exprimă la suprafaţa celulelor epiteliale ribonucleoproteine endogene
(SS-A, SS-B)- în mod normal ascunse sistemului imun
 Recrutarea celulelor dendritice
 Activarea imunităţii înnăscute şi a căii interferonului
 Secreţia BAFF de către celulele dendritice, anumite limfocite T şi B din
glandele salivare, celulele epiteliale salivare şi lacrimale
 Activarea imunităţii adaptative
 Secreţie de autoanticorpi la pacienţii cu factori genetici predispozanţi
 Atc anti SS-A/SS-B pot forma complexe cu ARNdc şi ARNs ducând la
stimularea continuă a celulelor producătoare de interferon prin receptorii
Fc şi Toll-like.
- Date recente sugerează că disfuncţia glandulară din SS este consecinţa
inhibiţiei proceselor secretoare inhibate imun şi nu a distrucţiei glandulare.
3 argumente susţin această ipoteză: 1. apoptoza celulelor epiteliale
acinare este rară 2. majoritatea pacienţilor cu SSp la examenul
histopatologic prezintă ţesut glandular normal (30-50%) 3. ţesutul rezidual
este funcţional in vitro şi poate fi stimulat în vivo.
- Secreţia lacrimală şi salivară este controlată prin legarea acetilcolinei de
receptorii muscarinici M3 de acetilcolină de pe suprafaţa celulelor acinare.
Interacţiunile dintre sistemul imun şi procesele secretorii inhibă joncţiunea
neuroexocrină.
Tabloul clinic:
Tabloul clinic al SSp este divers, dar 3 simptome sunt prezente la majoritatea
pacienţilor: uscăciunea mucoaselor, durerea şi fatigabilitatea.
117
1. Uscăciunea (manifestarea sicca) poate afecta mucoasa bucală
(xerostomie), ochii (xeroftalmie), pielea, mucoasa tractului respirator şi
mucoasa vaginală.
Xerostomia: se manifestă la 95% din pacienţii cu SSp. Pacientul se plânge de

senzaţia de gură uscată, simte nevoia de a bea continuu, limba se lipeşte de
palat ducând împreuna cu scăderea în volum a glandelor salivare la dificultăţi în
a vorbi şi de a înghiti. Afectarea glandelor salivare intervine şi in funcţia de
apărare antimicrobiană, aceşti pacienţi fiind uşor expuşi infecţiilor locale
(candidoza), apare periodontoza, cheilita angulara. Persoanele vârstnice sunt
cele mai afectate. Tipic suprafaţa limbii devine roşie şi lobulată însoţită de
depapilarizare parţială sau completă. În afecţiunile avansate mucoasa apare
uscată şi are tendinţa de a forma riduri fine.
Xeroftalmia: senzaţie recurenta de nisip în ochi însoţită de durere, eritem,

fotofobie cu scăderea acuităţii vizuale. Factorii de mediu înconjuraător posibili
iritanţi precum fumul de ţigară, vântul, aerul condiţionat şi umiditatea scăzută pot
exacerba simptomatologia. Diminuarea secreţiei lacrimale duce la iritaţii cronice
şi distrugerea epiteliului cornean şi conjunctival bulbar (keratoconjunctivita sicca).
Datorită activităţii antimicrobiale reduse pacientul este susceptibil de infecţii
oculare precum: blefarita, keratita bacteriană şi conjunctivită.
Uscăciunea pielii: tegument uscat, prurit, eritem.
Uscăciunea mucoasei vaginale: prurit, arsură, dispareunie.
Uscăciunea mucoasei respiratorii: tuse uscată persistentă, hiperactivitate

bronşică nespecifică.
2. Durerea este cel mai frecvent simptom în SSp. Pacienţii se plâng de

dureri articulare şi musculare datorate poliartralgiilor (articulaţii dureroase
neînsoţite de tumefiere ) şi cu o frecvenţă mai scăzuta datorate
polisinovitelor nonerozive.
3. Fatigabilitatea neasociată cu simptomatologia B (febră, transpiraţii

nocturne, scădere in greutate) este frecvent întâlnită în SSp. Asocierea
acesteia cu simptomatologia de tip B ridică suspiciunea de limfom.
Triada formată din uscăciunea mucoaselor, durere şi fatigabilitate are un

impact major asupra calităţii vieţii pacienţilor diagnosticaţi cu SSp. Calitatea
vieţii la aceşti pacienţi poate fi evaluată folosindu-ne de scala analogă vizuală
pentru durere, pentru fatigabilitate şi scala funcţională SF-36.
118
Complicaţii comune:
• Carii dentare, edentaţie, candidoză orală

• Keratoconjunctivita sicca, abraziuni corneene, keratita filiforma (rar
perforaţii corneene)
• Tumefierea glandelor parotide (deobicei nedureroasă) – apariţia
limfomului salivar.
• Fenomenul Raynaud (prevalenţa 13-30%)
• Implicarea nervilor periferici prin diferite mecanisme patogene
(vasculită, crioglobulinemie, infiltrat limfocitar, secreţie de
autoanticorpi) cu afectare senzitivă; rar cu afectare senzitivo-motorie.
Cel mai frecvent afectat fiind nervul trigemen.
• Purpura palpabilă frecvent asociată cu hipergamaglobulinemie sau
crioglobulinemie
• Limfadenopatie
• Miozită (frecvent subclinică)
• Depresie, anxietate
Complicaţii severe:
• Plămâni:
o Pneumonita interstitială limfocitară → fibroza pulmonară.
o Ex. complementare pentru a diferenţia o pneumonită de un limfom
(ex. pacienţii cu dispnee): gazometrie arterială, măsurarea
capacităţii de difuziune alveolo capilara a CO, CT (secţiuni subţiri)-
pleurezie, noduli pulmonari sau limfatici- suspiciunea de limfom,
LBA (lavaj bronhoalveolar) + flowcitometrie.
• Rinichi:
o Nefrita interstiţială
 Cea mai frecventă
 Secundara infiltratului limfocitar interstiţial
 Acidoza renală tubulară distală, hipokalemie +/-
hipofosfatemie
 Insuficienţa renală este rară
o Glomerulonefrita
• Foarte rară
• Asociată cu crioglobulinemie şi vasculită
• Diagnostic precoce şi iniţierea terapiei
• Mortalitate / morbiditate crescute
• SNP:
o Neuropatie senzitivă datorată afectării rădăcinii dorsale şi a ggl.
Gasserian
o Polineuropatie senzitivo-motorie + mononevrita multiplex →
vasculită sau crioglobulinemie
119
o Ex. complementare: măsurarea fracţiunilor C3, C4; evaluarea
funcţiei renale (TA, ex. de urina, creatinina serica), studii de
conducere nervoasă, musculară şi biopsie
• SNC:
o Vasculită
o Proces de demielinizare
o Mimeaza scleroza multiplă
• Cord + vase:
o Miocardita
o Rar pericardita
o Rar hipertensiune pulmonară (fara pneumonită interstiţială)
o Nu se asociază cu risc crescut de tromboză, doar dacă coexistă un
sindrom antifosfolipidic
• Limfoamele: cele mai severe complicaţii. Afectează 5% din pacienţii
diagnosticaţi cu SSp.
Examinările paraclinice:
1. Laboratorul
Citopenie (mai frecvent limfopenie, dar se poate asocia şi

trombocitopenia şi neutropenia). Apare la 20-30% din pacienţi. Nu
necesită tratament.
Sindromul mezenchimal inflamator nespecific poate fi absent sau
uşor crescut. PCR deobicei este normală, dar VSH-ul este frecvent
crescut datorită prezenţei hipergamaglobulinemiei policlonale.
Hipokalemie, acidoza tubulară renla distală
10-15% creşte nivelul Ig monoclonale
5-20% crioglobulinemie de tip II sau III, care se asociază cu nivele
scăzute de C4 (prin consum) – pot să prezică apariţia limfomului
Nivele scăzute ale fracţiunilor C3, C4. Nivelul fractiunii C4 este
scăzut fie genetic sau secundar consumului (CIC sau
crioglobulinemie)
2. Autoanticorpii
50-80% din pacienţi prezintă FR (factorul reumatoid)

50-80% din pacienţi prezintă AAN (anticorpi antinucleari)
determinaţi prin imunofluorescenţă indirectă pe celule Hep-2
50-80% din pacienţi prezintă atc anti SS-A/Ro. Nu sunt specifici
pentru SSp. Se regăsesc la pacienţii cu lupus 30-50%.
Atc anti SS-B/La se regăsesc exclusiv la pacienţii care prezintă atc
anti SS-A. Sunt mai specifici pentru SSp. 30-50% prezenti la
pacienţii cu SSp şi 20-30% la pacienţii diagnosticaţi cu LES.
120
Ambii anticorpi joacă un rol patogenic la nivelul ţesutului fetal de
conducere ducând la BAV şi lupus neonatal. Prezenţa lor se
asociază cu un risc crescut de a dezvolta manifestări nonexocrine
şi complicaţii severe.
Atc anti-fodrin
Atc anti receptor M3 muscarinic de acetilcolina
Atc anti ICA 69
3. Metode de diagnostic
Evaluarea glandelor salivare

 Evaluarea fluxului salivar-inclus în criteriile de clasificare
o Sialometria nestimulată
 15 minute
 Producere de salivă bazală din glandele
nestimulate salivare versus fluxul izolat al
parotidei
 1ml = 1mg
 Patologic: ≤ 1,5ml/15min. sau 0.1ml/mn
o Sialometria stimulată
 5 minute
 Poststimulare cu guma de mestecat sau suc
de lămâie
 Patologic: ≤ 3.5ml/5min.
 Scintigrafia glandelor salivare
 Sialografia parotidelor
Teste oftalmologice
 T. Schirmer I
o Măsurarea cantitativă a fluxului lacrimal prin plasarea
unei hârtii de filtru în sacul conjunctival inferior 1/3
laterală
o Patologic: ≤ 5mm dupa 5 minute
 Scorul van Bijsterveld
o Testul cu lissamină verde- evaluarea distrugerilor structurale
la suprafaţa oculara
o A înlocuit ţesutul dureros cu Rose- Bengal
o Cornea şi conjunctiva sunt colorate în verde, dacă epiteliul
este afectat se vor păta. Fiecărei arii (temporală, centrală,
nazală) i se va aplica un scor semicantitativ de la 0 la 3 (în
funcţie de extinderea coloraţiei). Suma scorurilor ariilor
constituie scorul van Bijsterveld final (pentru fiecare ochi).
Poate avea valori de la 0 la 9. Se consideră criteriu de
diagnostic dacă scorul este de cel puţin 4.
 Timpul de rupere (BUT- Break-up time)
o Stabilitatea filmului lacrimal după colorarea cu fluoresceină.
o Normal ar trebui să reziste cel puţin 10 sec.
121
 Scorul keratitei după colorare cu fluoresceină
o Evaluarea prezenţei keratitei după colorare cu fluoresceină
o Are 5 grade (0-4).
o Nu este încă validat.
Biopsia glandelor salivare minore- obligatorie pentru evidenţierea
diagnosticului la pacienţii fără atc anti SS-A/ SS-B. Se examinează
biopsia efectuată glandelor salivare minore a marginii endobucale a
buzei inferioare după anestezie locala în prealabil. Un scor focus
mediu este determinat, după examinarea a cel puţin 4 lobuli ( o
grupare de 50 sau mai multe limfocite pe lobul ). Devine criteriu de
diagnostic daca scorul este ≥ 1.
Teste complementare: CT, RMN, US cu Doppler.
Tratament:
Terapia este simptomatică axându-se pe triada uscăciune, durere, fatigabilitate;

la aceasta se adaugă terapia imunosupresoare şsi tratamentul complicaţiilor.
1. Terapia simptomatică a uscăciunii mucoaselor:
♦ Eficienţa bromhexinului şi a anetholtrithionului (folosite pentru

stimularea secreţiei salivare) nu a fost demonstrată de către
trialurile clinice.
♦ Singurele medicamente care şi-au dovedit eficienţa asupra
secreţiei salivare şi lacrimale (în mai mică măsură) au fost agoniştii
muscarinici: SALAGEN (pilocarpin hydrochloride) şi EVOXAC
(cevimeline hydrochloride)- aprobat doar în SUA si Japonia.
♦ SALAGEN (pilocarpin hydrochloride): 10-30mg/zi. Xerostomia s-a
ameliorat în 60% din cazuri, iar xeroftalmia în 40%. Doza nu se
creşte brusc. Efectele secundare observate au fost transpiraţiile
abundente (principalul efect advers), palpitaţiile, greaţa, diareea.
Este indicat la pacienţii care-l tolerează administrat în doza maximă
posibilă pe o perioadă nelimitată. Se opreşte administrarea lui după
câteva săptămâni în caz de nonrăspuns.
♦ EVOXAC (cevimeline hydrochloride): cel mai nou agonist
muscarinic, mai selectiv pe receptorii M3. La pacienţii la care s-a
administrat 3x 30mg/zi timp de 12 săptămâni s-au observat
ameliorări la evaluarea globală a xeroftalmiei versus la pacienţii
trataţi cu placebo (66% vs. 37%). Toleranţa este bună (11% din
pacienţi au raportat efecte secundare). Deasemenea s-a obţinut o
scădere a folosirii salivei artificiale.
♦ Alte măsuri:
 Lacrimi artificiale
 Unguente lubrefiante si inserţii de metilceluloză- efect mai
îndelungat decât lacrimile artificiale, dar pot cauza
înceţoşarea vederii temporar.
122
 Ocluzia artificială a punctelor lacrimale prin inserare de
dopuri de colagen sau electrocauterizare pentru blocarea
drenajului lacrimilor cu retenţia acestora
 Colir de Ciclosporina 0,05% - eficient în xeroftalmie şi
inflamaţie (trialuri randomizate versus placebo)
 Nu şi-a dovedit eficienţa folosirea IFNα oral (local) 150UI
de 3x/zi, conform rezultatelor obţinute din 2 studii
controlate versus placebo
 Evitarea sistemelor de încalzire cu aer cald sau folosirea
excesivă a aerului condiţionat
 Utilizarea gumei de mestecat fără zahăr, a substituienţilor
salivari şi rehidratare regulată
 Pentru menţinerea unei danturi sănătoase se vor utiliza
preparatele pe bază de fluor
2. Tratamentul simptomatic al durerii, fatigabilităţii şi a tulburărilor

anxios-depresive
 Analgezice ( de primă intenţie acetaminophenul- nu

provoacă uscăciune)
 AINS- efect mai moderat.
 Doze mici de corticoterapie, totuşi efectul lor este moderat,
iar sevrajul s-a dovedit dificil la aceşti pacienţi. Acestea ar
trebui folosite numai în tratarea complicaţiilor severe ale
bolii.
 Durerea neuropată sau fibromialgia beneficiază de :
benzodiazepine (clonazepam), doze scăzute de
antidepresive triciclice (amitriptilina 15-20 mg/zi),
anticonvulsionante (pregabalin).
 Depresia: inhibitori de recaptare de serotonină, antagonişti
presinaptici α2 (mirtazepin).
 Fatigabilitatea: exerciţiile aerobice (Nordic walking)-
eficient în depresie, fatigabilitate şi ameliorarea capacităţii
fizice. La pacienţii fără manifestări exocrine se consideră
tratament de primă linie alături de terapia simptomatică.
3. Tratamentul imunomodulator- până în prezent nu şi-a dovedit eficienţa

în SSp.
 Hidroxicloroquina (Plaquenil)- scăderea

hipergamaglobulinemiei policlonale, fără efect clinic. În
practica de zi cu zi se folosesc doze maxime de
6,5mg/kg/zi la pacienţii cu purpură palpabilă,
hipergamaglobulinemie, poliartralgii, polisinovite rebele.
 Metotrexat: 10-15mg/săptămână administrat la pacienţii cu
polisinovită (nu poliartralgii) refractari la Plaquenil.
123
 Azathioprina – în afectarea sistemica. Eficienţă
nedemonstrată.
 Leflunomide (Arava) – ameliorarea fatigabilităţii, vasculitei
cutanate, scăderea IgG .
 Mycophenolate mofetil – scade nivelul FR şi reducerea
hipergamaglobulinemiei.
4. Terapia biologică
 Blocanţii TNFα- lipsa eficinţei, datorită creşterii

postadministrare a IFN1 şi a secreţiei BAFF.
 Depleţia celulelor B: Rituximab (anticorp monoclonal anti -
CD 20): eficient în limfoamele secundare SSp. La pacienţii
diagnosticaţi doar cu SSp s-a observat o ameliorare a
scalei analoge vizuale pentru fatigabilitate şi a scorului SF-
26.
 Anticorpi monoclonali anti-BAFF, TACI-IG sau BAFF-R-Ig
– în curs de evaluare.
5. Tratamentul principalelor complicaţii
 Candidoza orală: Amfotericina B oral + Fluconazol. În caz

de recurenţă se va administra a la lonfg Fluconazol
2x50mg/săptămână
 Pneumonita interstiţială limfocitară: corticoterapie 0,5-
1mg/kgc. Se pot asocia Ciclofosfamid sau Azathioprina.
 Mononevrita multiplex: corticoterapie 0,5-1mg/kgc. Se pot
asocia Ciclofosfamid sau Azathioprina la pacienţii
dependenţi de corticoterapie sau diagnosticaţi cu vasculită
necrozantă.
 Nevralgia trigemenului: analgezice (clonazepam), în cazuri
severe: doze scăzute de corticoterapie 0,25-0,5mg/kgc.
 Neuropatii senzitive sau senzitivo-motorii (fără deficit motor
clinic): tratament simptomatic- amitriptilina, clonazepam,
pregabalin. Corticoterapia nu şi-a dovedit în timp eficienţa.
 Vasculita SNC: corticoterapie + Azathioprina sau
Ciclofosfamid.
 Nefropatia tubulo-interstiţială cu afectarea funcţiei renale:
corticoterapie + imunosupresoare la pacienţii
corticodependenţi.
 Acidoza tubulară renală distală , calculi renali: bicarbonat
sau citrat.
 Tumefierea dureroasă a glandei parotide: corticoterapie
0,25-0,5mg/kgc timp de 10-15 zile. La pacienţii la care
persistă tumefiere (după excluderea limfomului RMN+/-
124
biopsie) se poate asocia azathioprina sau excepţional
clorambucil (câteva luni).
 La pacienţii cu limfom cu grad scăzut localizat cu afectarea
glandelor exocrine se impune politica aşteaptă şi
monitorizează. Se poate iniţia radioterapia. La pacienţii cu
limfom diseminat se va iniţia chemoterapia în funcţie de
gradarea histologică. Rituximabul îşi găseşte locul
terapeutic în limfoamele secundare SSp sau în limfoamele
cu grad scăzut singur sau în combinaţie cu ciclofosfamid,
doxorubicin, vincristine şi prednison în limfoamele mari
difuze cu celule B.
125
V. POLIOMIOZITA / DERMATOPOLIOMIOZITA
Definiţie:
Este o boală sistemică, autoimună, care cuprinde simptome musculare cu
topografie rizomelică, cauzată de o afectare inflamatorie nesupurativă a
muşchiului scheletic.
Afecţiunea este susceptibilă de a prinde pielea, ţesutul subcutanat şi uneori

viscerele
Epidemiologie:
Polimiozita apare mai frecvent la vârsta tânără (10-14 ani), sexul feminin. La
vârste înaintate apare cu o frecvenţă egală între femei şi bărbaţi.
Dermatopolimiozita se manifestă între 40-60 ani, iar raportul femei: bărbaţi este
de 3-4:l.
Etiopatogenie:
Etiologia bolii este necunoscută. Anumiţi agenţi infecţioşi virali acţionează pe un

teren genetic predispus, aparţinând fenotipului HLA DR2 şi DR3. Fenotipul HLA
DR3 este invariabil asociat cu fenotipul HLA B8, iar bolnavii care prezintă auto
anticorpi JO1 aparţin fenotipului HLA DR2. Agregarea familială este rară.
Argumente ale etiologiei virale cu adenovirursuri sau virus coxackie sunt

incluziunile intracelulare. Între factorii infecţioşi a fost implicat şi Toxoplasma
Gondi.
Boala este o imunopatie cronică caracterizată prin prezenţa anticorpilor

antimuşchi striat alături de alţi autoanticorpi, unii fiind întâlniţi şi în alte
colagenoze:
1. atc. anti SS-a şi anti SS-b - sclerodermie, LED şi sindrom Sjögren.

2. atc. anticentromer cromozomină , atc. anti-Scl70, atc. antiPM, atc.anti K4 -
sclerodermie
3. atc. antiSm în LED
4. atc. antiRNP – boala mixtă a ţesutului conjunctiv
În polimiozită se întâlnesc câteva tipuri de atc. specifici: atc. anti JO 1 PL 7 cu

acţiune faţă de anumite enzime - histidil tRNA sintetază şi respectiv treonil tRNA
sintetază.
Acestor anticorpi li s-a identificat o reactivitate încrucişată cu structuri antigenice

din capsida proteică a unor virusuri care în condiţii experimentale induc
126
polimiozită. Aceşti anticorpi pot fi implicaţi în procesul patologic sau pot fi martorii
inflamaţiei fibrei musculare.
Prezenţa unor infiltrate perivasculare cu celule formate mai ales din limfocite T
constituie un argument în favoarea contribuţiei imunitaţii celulare în patogenia
bolii. Mecanismele de tip IV sunt importante în patogenia bolii.
Biopsia musculară se practică din zone musculare care nu au suferit
traumatisme, injecţii sau examinări EMG.
În faza acută apare:
1. necroza miofibrilară focală sau segmentară;

2. infiltrat celular mononuclear (macrofage) cu dispoziţie difuză sau în aglomerări
pseudofoliculare în jurul fibrelor musculare şi/sau a vaselor;
3.angeita severă a vaselor pielii, ţesutului subcutan şi tractului gastrointestinal.
Fenomenele de vasculită sunt mai evidente şi mai frecvente la polimiozita

paraneoplazică şi la copii cu polimiozită, cazuri în care apar pierderi de capilare,
obliterări vasculare prin tumefierea celulelor endoteliale (care la microscopia
electronică prezintă incluziuni tubulare) şi prin eventuale tromboze. Aceste
elemente vasculitice pot avea consecinţe ischemice (infarct atrofii) la periferia
benzilor musculare.
În evoluţie se remarcă o creştere a colagenului, a ţesutului conjunctiv cu fibroză

interstiţială, iar în momentele avansate se observă atrofii mai ales la periferia
benzilor musculare. Se mai întâlnesc semne de regenerare miofibrilară cu
apariţia de celule musculare tinere cu bazofilie citoplasmatică intensă.
Tabloul clinic:
Debutul bolii poate fi foarte diferit de la un pacient la altul. Frecvent debutează

cu mialgii, fatigabilitate, erupţii cutanate, artralgii, semne generale - febră
prelungită, sindrom Raynaud (în proporţie de 10-15%).
Perioada de stare
În perioada de stare sunt prezente 5 sindroame:
I. SINDROMUL MUSCULAR
1. Astenie musculară cu distribuţie rizomelică, fenomen ce apare relativ

precoce şi este relevant pentru diagnostic. Debutul scăderii forţei musculare este
la nivelul centurii pelvine, bolnavul nu se poate scula de pe scaun, nu poate urca
127
sau coborâ din autobuz. Ulterior scăderea forţei musculare prinde şi centura
scapulohumerală, bolnavul nu se poate pieptăna.
2. Durerile musculare sunt spontane sau provocate, practic nici un muşchi striat
nu scapă procesului inflamator miozitic. La examenul obiectiv se constată o
modificare a consistenţei musculaturii, bolnavul suportă greu palparea muşchiului
deltoid. Frecvent se palpează o induraţie a muşchiului în stadiul 1 - se constată
edem interstiţial muscular. În stadiul II – induraţie, iar în stadiul III - retracţie.
Acest proces inflamator miozitic poate interesa şi unii muşchi netezi cauzând
disfagie, dispnee. Aceste simptome reprezintă un indiciu de severitate în evoluţia
bolii. Uneori se decelează calcificări ale ţesuturilor moi localizate pe aponevroze,
muşchi. Calcificările apar mai rar în polimiozită; ele fiind caracteristice
sclerodermiei.
II. SINDROMUL CUTANEOMUCOS
1. Include diferite forme de eritem, exantem - uneori fugace, de culoare roz-

violaceu, cu margini netede asociate cu senzaţia de usturime. Acest eritem şi
edem ferm, dureros se localizează periorbital, pe pomeţii obrajilor, dând
aspectul caracteristic de "faţă plânsă" sau "faţă pălmuită" frecvent întâlnit în
formele acute şi subacute.
2. În formele cronice de polimiozită/dermatopoliomiozită se întâlneşte eritemul

pigmentar la care se asociază teleangiectazii localizate pe pomeţi şi pleoape.
Uneori eritemul şi teleangiectazia realizează o culoare liliachie a pleoapelor.
III. SINDROMUL ARTICULAR
Este prezent în proporţie de 47% din bolnavi. Apare sub forma unor poliartrite,
oligoartrite acute sau subacute prinzând articulaţiile MCF, IF, RC, TT,
genunchii.
IV. SINDROMUL GENERAL
Constă din alterarea stării generale, febră (până la 400C) sau subfebrilităţi,
astenie, fatigabilitate, adinamie, anorexie, scădere ponderală, nevralgii difuze,
sindrom Raynaud.
V. MANIFESTĂRI VISCERALE
Sunt inconstante, pasagere faţă de manifestările viscerale din alte colagenoze

(PR, LED). Constau din:
1. disfagie prin interesarea musculaturii esofagului;
2. afectarea aparatului cardiovascular, constând din sindrom miocardic cu
tulburări de ritm şi conducere atrio-ventriculară şi intraventriculară, tahicardii,
128
tulburări de repolarizare, voltaj scăzut şi deviere spre stânga
(electrocardiografic);
3. afectarea aparatului respirator - dispnee inexplicabilă;
4. splenomegalie;
5. poliadenopatie;
6. ulceraţii digestive.
Teste de mare sensibilitate pentru diagnosticul polimiozitei sunt:
• dozarea mioglobinei serice şi urinare

• studiul capilarelor patului unghial cu ajutorul capilaroscopului şi a
examenului Doppler.
Examinări de laborator relevante:
• leucocitoza cu eozinofile şi limfopenie

• scăderea sideremiei
• creşterea acidului lactic
• creşterea creatininei serice şi urinare
• creşterea LDH – ului, CPK MB – ului, aldolazei, SGPT -ului
• investigaţii imunologice: atc. anti JO1, anti PL7, anti PL12, anti K4,
antiMi2, atc. antiADN nativ 2s (60%); atc. antiRNP 70% şi atc.
antiantigene tumorale (PCNA).
Diagnostic:
Diagnosticul pozitiv include 5 criterii.
1. Criteriul clinic
- scăderea forţei musculare proximale, cu debut pe centura pelviană având
caracter progresiv, prinzând şi centura scapulohumerală.
2. Criteriul histologic
- miozită cu infiltrat inflamator mononuclear şi semne de degenerescenţă
miofibrilară.
3. Criteriul biologic
- creşterea enzimelor: lacticodehidrogenaza (LDH), creatinfosfokinaza (CPK) -
izoenzima MB, aldolaza, creatinina, SGPT.
4. Electromiografia (EMG)
- arată traseu cu potenţiale mici, polifazice şi iritabilitate membranară.
5. Manifestări mucocutanate
129
- cele enumerate la sindromul cutaneomucos plus semnul "manichiurii", cu
eritem dureros în jurul unghiei.
Diagnosticul sigur necesită prezenţa criteriului 5 (cutaneomucos) + 2-

3 criterii prezente (deci 4 criterii).
Diagnosticul probabil necesită criteriul 5 + 2 criterii prezente.
Diagnosticul posibil necesită criteriul 5 +1 criteriu (2 criterii prezente).
La prima suspiciune de dermato/polimiozită se impune excluderea unui

neoplasm, întrucât cca 20%-40% se asociază cu sau prevestesc o neoplazie.
Localizările cele mai frecvente sunt: neoplasmul de stomac la bărbaţi, sân

(femei), pulmonar, ovarian sau al sistemului reticulohistocitar. Asocierea
dermatopolimiozitei cu neoplazii apare la vârste înaintate, când şi frecvenţa
neoplaziilor este mai mare şi când se întâlneşte un declin numeric şi funcţional al
limfocitelor Tsupresoare.
Asocierea polimiozitei cu alte conectivite este frecvent întâlnită în practica

medicală.
Prezenţa unor anticorpi antiJO1, antiPL7 şi antiPL12 (mai ales în forme cu

cointeresare pulmonară fibrotică) şi anti Mi2 subliniază lipsa de asociere cu alte
conectivite. Anticorpii Jo1 sunt prezenţi 50% din cazurile de PM şi 10% din
dermatopolimiozite. Anticorpii nucleolari anti-PM-Scl, anti RNA - polimeraza 1,
anti Tb-RNP şi antiU3 (fibrillarin) se întâlnesc la bolnavii (în special negri) cu
hipertensiune pulmonară, sclerodermie şi miozită.
Forme clinice de dermatopolimiozită:
Grupul I. Polimiozita (PM) idiopatică primară - apare la 1/3 din bolnavi;

Grupul II. Dermatomiozita idiopatică primară - frecventă şi la copii;
Grupul III. Polimiozita sau dermatomiozita cu neoplazie - nu apare niciodată la
copil;
Grupul IV. Polimiozita copilului - vasculită necrozantă şi calcificări cutanate;
Grupul V. Polimiozita sau dermatomiozita asociată altor colagenoze.
Diagnosticul diferenţial al polimiozitei:
1. Miopatii granulomatoase
2. Sarcoidoza cu manifestări musculare, ganglionare şi articulare
3. Miasteniile (sunt prezenţi atc. antireceptor pentru acetilcolină)
4. Scleroza laterală amiotrofică, distrofii musculare progresive
5. Miopatii toxice, iatrogene cauzate de următoarele medicamente:
• D-Penicillamina
130
• clofibratul
• betablocantele
• alcoolul
• vincristina
• unele laxative, diuretice (carbenoxolona)
• cortizonul
• colchicina
• hidroxiclorochina
• zidovudin
• cromolin
6. Caşexia neoplazică
7. Miopatiile din afecţiuni endocrine, diabet zaharat, hipokaliemie, hipo
şi hipertiroidie, boala Addison
8. Miopatii postparazitare, virale şi microbiene: boala de Lyme, SIDA,
trichinoză, spirochete
9. Miopatii sau miozite din afecţiuni sistemice: LED, sindrom Sjögren,
boala Sharp, fasciita Schulmann.
10. Miozitele din cadrul toxoplasmozelor
11. Miopatia cortizonică mai ales după derivaţi fluoraţi - este o miopatie
nedureroasă, cu enzime normale.
12. Sindromul de fatigabilitate cronică, fibromialgia primară
13. Sindromul eozinofilie – mialgie
Tratament:
I. Excluderea unei neoplazii este obligatorie.
II. Conservarea mobilităţii şi troficităţii musculare (masaj, termoterapie
superficială)
III. Corticoterapia cu evitarea preparatelor fluorate. Doza de atac: 1
mg/kgc/zi
Criteriul eficacităţii tratamentului:

• recuperarea forţei musculare
• normalizarea CPK MB.
În cazuri severe cu afectare miocardică, esofagiană doza va fi de 1,5-2 mg/kgc/zi

timp de 6-8 săptămâni, cu scăderea treptată a dozelor până la doza de
întreţinere de 7 - 10 - 20 mg/zi. Sevrajul complet se va realiza în cca 3 ani.
IV. Dacă nu s-au obţinut rezultate cu corticoterapia, se administrează

imunosupresoare: Azatioprina (Imuran) 2- 2.5 mg/kgc/zi sub strictă
supraveghere clinică şi hematologică sau Metothrexat în low pulse
therapy 7.5 mg/săpt sau 50mg/săptămână în PEV. O alternativă o
constituie pp. Ciclofosfamid (Endoxan) 1-2 mg/kgc cu sau fără
Prednison asociat.
131
V. În cazurile extrem de severe, la copii mai ales se recurge la
limfafereză sau plasmafereză sau iradiere a întregului corp cu 150 R
timp de 5 săptămâni - metodă care însă comportă riscuri serioase
privind complicaţiile pulmonare la cei cu tulburări de deglutiţie.
VI. În caz de neoplazie asociată, tratamentul chirurgical al tumorii primare
ameliorează substanţial sau vindecă polimiozita.
VII. Timectomia toracoscopică şi-a dovedit eficienţa imediată.
Prognostic:
Prognosticul bolii este favorabil la copil şi greu de evaluat la adult, unde se vor
lua în considerare evenimentele intercurente. Speranţa de viaţă la 5 ani este de
15-25%. Evident asocierea unei neoplazii întunecă prognosticul.
132
VI. VASCULITELE
Definiţie:
Reprezintă un grup eterogen de afecţiuni, caracterizat prin infiltrat celular

inflamator şi necroză a peretului vascular.
Clasificarea vasculitelor după Zeek:
I. Angeite prin hipersensibilizare

II. Angeite granulomatoase, alergice
III. III.Vasculite reumatoide
IV. Periaterita nodoasă
V. Arterita temporală
VI.
O nouă clasificare a vasculitelor în funcţie de mărimea vaselorşi tipul inflamator,
elaborată în 1988 cuprinde:
I. Arterite necrozante sistemice ale vaselor mici şi mijlocii

a. Poliarterita nodoasă/panarterita nodoasă (PAN)
b. Vasculitele din bolile de colagen
c. Vasculite granulomatoase: Churg-Strauss şi Wegener
II. Vasculite prin hipersensibilitate ale vaselor mici, capilarelor şi
venulelor:
a. Purpura Henoch - Schonlein
b. Crioglobulinemia mixtă esenţială
c. Vasculitele din bolile de colagen
III. Arterite gigantocelulare ale vaselor mari
a. Arterita temporală
b. Arterita Takayasu
PANARTERITA NODOASĂ/ POLIARTERITA NODOASĂ (PAN)
Definiţie:
Este o vasculită sistemică, caracterizată prin:

1. necroză fibrinoidă a mediei vasului cu distrugerea laminei elastice
interne şi crearea de anevrisme;
2. inflamaţie perivasculară (a adventicei) cu exudat inflamator abundent în
adventice cu polinucleare şi eozinofile;
3. tromboza anevrismelor urmată de fibroză şi formarea de nodozităţi.
133
Etiopatogenia:
• este similară cu fenomenul Arthus (prin complexe imune) şi boala serului,

PAN apărând ca o complicaţie a acestuia.
• un rol important o are sensibilizarea la anumite medicamente: sulfamide,
hidantoină, aspirină, tiouracil, promazine, anumite antibiotice.
• Are loc formarea de complexe imune unde antigenul este deseori
antigenul HBs (hepatitei virale B), în exces.
• Anticorpii: autoanticorpii sunt slab reprezentati, întrucât antigenul nu este
autoantigen din peretele vasului. Ei iniţial apar ca atc. de tip IgE - reagine,
care duc la degranularea mastocitelor şi lezarea consecutivă a
endoteliului vascular.
• Apoi apar complexe imune unde atc. sunt IgG şi IgA care se depun la
nivelul leziunii peretului vascular. Formarea complexelor imune are loc cu
consum de complement, astfel scad: complementul total, fracţiunile C3 şi
C4.
• Boala este mai frecventă la sexul masculin, de vârstă medie.
Tabloul clinic:
Clinic apar manifestări legate de insuficienţa circulatorie locală.
Debut:
Manifestări generale
Debut insidios cu:

1. febră intermitentă sau continuă;
2. mialgii, polialgii acute sau subacute, spontane sau la palparea maselor
musculare;
3. poliartralgii migrante sau asemănătoare cu cele din debutul PR.
Examenul obiectiv al musculaturii nu relevă nimic patologic.
Există relativ frecvente cazuri şi cu debut brusc, cu un tablou clinic dramatic,

incluzând: fie un abdomen acut sau infarct hemoragic al testicolului, alteori
decolorarea retinei sau debut cu crize de astm bronşic sau angină pectorală.
O altă posibilitate de debut acut o constituie neuropatia mixtă periferică.
Perioada de stare:
Manifestări renale
- conferă un prognostic grav PAN;
- sunt prezente în proporţie de 80% din cazuri.
Pot fi:
134
1. Glomerulonefrita: sindrom nefritic glomerular cu sediment urinar telescopat, cu
prezenţa hematiilor, leucocitelor, cilindrilor, proteinelor.
Clinic: edeme, HTA, azotemie
2. Infarct renal cu afectarea arterelor interlobare;
3. Leziuni ale funcţiei tubulare: scăderea densităţii urinare, pierdere de electroliţi;
4. Sindrom nefrotic: prin tromboza arterei renale;
5. Rupturi renale, anevrisme perirenale;
6. Hipertensiune arterială malignă: prin necroza fibrinoidă a ghemului capilar
glomerular, fără inflamaţie perivasculară;
7. Insuficienţă renală.
Manifestări cardiovasculare
Constau din: tahicardie, tulburări de ritm şi conducere evidenţiate

electrocardiografic, dar deseori asimptomatice.
Tabloul clinic poate evolua spre o insuficienţă cardiacă rezistentă la tratamentul

inotrop pozitiv convenţional. Deasemenea poate apare: HTA malignă, angină
pectorală care evoluează spre un infarct miocardic acut silenţios. Nu sunt rarităţi
nici gangrenele periferice consecutive sindromului de ischemie periferică.
Este sugestiv pentru diagnosticul de PAN apariţia unor modificări ECG la un

bărbat relativ tânăr (30-40 ani) cu polinevrită şi sindrom febril prelungit.
Manifestări digestive
Concretizate prin: dureri abdominale difuze sau periumbilicale cu vărsături, icter

sau un tablou clinic ce poate mima un ulcer, o colecistită sau o pancreatită.
Manifestări digestive pot fi şi: abdomenul acut prin perforaţii etajate sau
hemoragii digestive.
Apar frecvent: stomatite, ulceraţii bucale, hepatomegalie cu sau fără icter,

splenomegalie, sindrom rectosigmoidian sau afectarea arterei mezenterice
superioare cu steatoree. Sunt frecvente pancreatitele acute edematoase.
Manifestări neurologice
Sunt cele mai frecvente şi cele mai caracteristice pentru PAN. Se concretizează
prin polinevrită senzitivo-motorie localizată frecvent la membrele inferioare,
constând din dureri violente cu debut brutal sub formă de mialgii, artralgii,
modificări de reflexe, pareze.
135
Sistemul nervos central poate fi afectat de procesul vasculitic realizând un
sindrom meningeal: cu cefalee, tulburări de vedere, redoarea cefei, sindrom
cerebelos, pareze faciale.
Fundul de ochi relevă: edem, hemoragii sau chiar tromboza arterei centrale a
retinei.
O altă posibilitate de manifestare a PAN este instalarea unui sindrom de neuron

motor central.
Manifestări articulare
Sunt precoce, apar printre primele manifestări clinice şi constau din poliartrite
(ale articulaţiilor mici şi mari) cu caracter migrator uneori. Alteori poliartralgiile nu
se însoţesc de modificări obiective de sinovită.
Examenul histopatologic al sinovialei relevă leziunile vasculare din PAN.
Manifestări cutanate
Sunt evocatoare pentru diagnostic:

1. noduli dermo-hipodermici congestivi, dureroşi, situaţi pe traiectul
vaselor, pe membre, faţă, gât;
2. zone de necroză ischemică a membrelor inferioare;
3. livedo inflamator;
4. erupţii: urticarie, edem cu peteşii, papule pasagere, recidivante.
Manifestări respiratorii
Subiectiv se manifestă prin dispnee, tuse, expectoraţie uneori sangvinolentă.
Clinic: sindrom obstructiv, astmatic, tenace, violent cu dispnee continuă şi stare

de rău astmatic de lungă durată şi rezistenţă la tratament.
În sânge se decelează o eozinofilie de până la 30-70%.
Radiologic: se observă opacităţi nodulare, aspect de infarct pulmonar, bronşită

cronică Aceste aspecte sunt date de vasculita sistemică (pe media arterelor
mari).
O formă aparte o constituie granulomatoza Wegener care constă din: supuraţii

cronice rinofaringiene, urmate de pneumopatii subacute şi insuficienţă renală
terminală.
136
Manifestări oculare
Sunt de obicei secundare glomerulonefritei acute şi hipertensiunii arteriale

maligne. Sunt frecvente: iritele, conjunctivitele, oftalmoplegiile, nistagmusul,
decolorările de retină bilaterale.
O formă de vasculită aparte o constituie sindromul Cogan constând din:

• keratită nonluetică
• disfuncţie acustico-vestibulară (vertij)
• mialgii, artralgii, artrite
• insuficienţă aortică
Sindromul Cogan se asociază PAN, sugerând o boală sistemică.
Se va face cu:
1. Septicemii
2. TBC
3. Endocardita bacteriană subacută
4. Mixom atrial stâng
5. Colagenoze (LED, PR, sindrom Sjögren)
6. Abdomen acut
7. Glomerulonefrita acută
8. Neoplazii cu vasculite paraneoplazice
9. Neuropatii periferice
Diagnosticul de PAN se stabileşte pe baza examenului histologic efectuat din

biopsia musculocutanată şi vasculară, eventual din nodulii dermohipodermici,
evident în contextul clinic, anamnestic şi paraclinic existent.
Tratament:
În formele de PAN cu evoluţie foarte gravă se administrează corticoterapia în
doză de 60 mg/zi cu supliment de potasiu (Aspacardin), calciu (600 mg/zi) şi
anabolizante.
În eventualitatea riscului vital se recurge la mega pulse therapy cu 1g. metil-

prednisolon i.v. pe zi, 3 zile consecutiv, sub strictă supraveghere (monitorizare).
Tratamentul de elecţie al vasculitelor sistemice necrozante rămâne însă

Ciclofosfamidul 2 mg/kgc/zi cu sau fără Prednison.
O alternativă a tratamentului imunosupresor o constituie Imuranul 2 mg/kgc/zi.
137
La schema de tratament al PAN se mai asociază:
- antiagregante: Dipiridamol 2 x 75 mg/zi

- Heparină 4 fiole/zi;
- evident tratamentul afecţiunilor cardiovasculare date de vasculită:
• în hipertensiunea arterială (malignă) - Minipress în schemă ascendentă

sau Catapresan.
• insuficienţă cardiaca: digitală sau vasodilatatoare.
VASCULITA GRANULOMATOASE EOZINOFILICĂ CHURG -

STRAUSS
Afecţiunea este pusă în scenă de un astm bronşic cu eozinofilie (având acţiune

citotoxică) şi o vasculită a arterelor şi venelor mici.
Caracteristică este prezenţa granulomului extravascular cu diametrul de 1 mm,

localizat mai frecvent în ficat şi intestin.
Diagnosticul se bazează pe prezenţa tabloului clinic de PAN la un bărbat de

vârstă medie (în jur de 47 ani), ce în antecedente prezintă un astm bronşic, iar în
ser are nivele crescute de IgE ca expresie a defectului imunitar celular (din
cadrul sindromului imunodeficitar).
GRANULOMATOZA WEGENER
Definiţie:
Este o vasculită prin complexe imune circulante, (mecanism tip III) la care se
adaugă o componentă de hipersensibilitate (tip IV) întârziată.
Etiopatogenie:
Boala se caracterizează prin:

1. leziuni granulomatoase necrozante la nivelul tractului respirator
(superior, inferior sau ambele);
2. vasculită: necroză fibrinoidă şi infiltrat celular mononuclear;
3. glomerulonefrita acută focală sau segmentară;
4. prezenţa în ser a anticorpilor ANCA (anti-neutrophyl cytoplasm
antibody), patognomonici.
În ser se mai decelează nivele crescute ale IgE şi un răspuns chemotactic scăzut
al polinuclearelor.
138
În cadrul complexelor imune, antigenul are o poartă de intrare respiratorie,
declanşând inflamaţia imunologică care însă afectează pe lângă aparatul
respirator şi alte organe şi sisteme.
Granulomul din granulomatoza Wegener conţine în centru o zonă de necroză

înconjurată de ţesut de granulaţie, cu palisade de fibroblaşti, celule gigante
multinucleate (ale corpului străin şi de tip Langhans).
Vasculita pe vasa nervorum determină mononeuritis multiplex.
Manifestări clinice şi paraclinice:
Clinic afecţiunea debutează cu o sinuzită acută sau cronică, ulceraţii nazale şi

rinită, afecţiuni care nu răspund la tratamentul cu antibiotice. Apare deasemenea
în evoluţie o afectare severă a stării generale, cu febră, anorexie şi scădere
ponderală.
Radiologic se constată distrucţii osoase sinusale.
Simptomatologia respiratorie constă din: tuse, dispnee, hemoptizie, pleurită,

obstrucţie traheală.
Radioscopic apare infiltratul pulmonar uneori tranzitor.
Hipertensiunea arterială este rară. Sunt caracteristice deasemenea: purpura,

dacriocistita, proptozisul, tromboza sinusului cavernos, neurita optică, sindromul
poliartralgic şi manifestările cardiace.
Laboratorul relevă:
• VSH accelerat, leucocitoză;
• eozinofile normale numeric;
• trombocitoză;
• hipergamaglobulinemie;
• complementul total şi fracţiunea C3 normale; complexe imune cu Clq.
Diagnosticul este evocat de aspectul de boală sistemică cu implicarea căilor
respiratorii.
.
Diagnostic diferenţial:
1. Granulomul mediofacial (reticulosis polimorfa). Această afecţiune

răspunde la roentgen-terapie;
2. Granulomatoza limfomatoidă (fără glomerulonefrită);
3. Boala Churg-Strauss.
139
Tratament:
1. Corticoterapie cu Prednison 40-60 mg/zi. Această terapie nu

influenţează mortalitatea!
2. Ciclofosfamid
Tratamentul cu ciclofosfamid în granulomatoza Wegner are ca raţiune efectul

acestui medicament de:
• Inhibiţie a blastogenezei limfocitare;

• Inhibiţie a răspunsului blastogenic la antigene;
• Scădere a nivelului seric ridicat al imunoglobulinelor.
Tratamentul cu ciclofosfamid se administrează mai ales când există o afectare

renală. Doza este de 1-2 mg/kgc/zi timp de un an, sub supravegherea necesară.
Criteriul eficacităţii este leucopenia de 3000/mmc, care apare de obicei la 7-10
zile după tratament.
Se preferă doza unică matinală prevenind astfel cistita hemoragică - un efect

secundar serios al tratamentului cu Ciclofosfamid.
Mortalitatea acestor afecţiuni vasculitice este de 30% sub tratamentul cu

Ciclofosfamid. Una din cauzele de deces este instituirea tardivă a tratamentului.
Alte cauze ale mortalităţii o constituie suprainfecţia cu germeni oportunişti

(citomegalovirus şi Pneumocystis carini). Sunt frecvente deasemenea infecţiile
căilor respiratorii superioare cu Staphilococus aureus.
În evoluţie, o complicaţie relativ frecventă este coagularea intravasculară

diseminată (CID) şi fibrinoliza patologică. Hematologic se decelează
trombopenie, scăderea fibrinei şi histocitoză în sângele periferic. În caz de CID
se administrează heparină.
ARTERITA ARCULUI AORTIC SAU BOALA

TAKAYASU
Definiţie:
Este o vasculită cronică a aortei şi ramurilor sale. Apare la femei tinere şi copii,
fiind mai frecventă între 10-30 de ani.
140
Etiopatogenia:
Este o boală autoimună. Antigenul aortic şi acţiunea colagenazei determină un

titru scăzut de anticorpi antiaortici. În ser se găsesc nivele crescute de
imunoglobuline.Titrul anticorpilor antiaortici este de 1:10.
Sunt afectate mai des ramurile stângi ale aortei faţă de cele din dreapta. Boala
este o panarterită.
Debutează cu inflamaţia de tip granulomatos la nivelul adventicei; pe vasa

vasorum apare proliferarea endotelială obliterativă, fragmentarea laminei elastice
interne cu necroză, tromboză şi apoi recanalizare concomitent cu formare de
dilataţii anevrismale.
Tabloul clinic:
Debutul este insidios, cu fatigabilitate, scădere ponderală, subfebrilitate, artralgii
sau artrite.
Tabloul clinic este dominat de insuficienţa de irigaţie a teritoriilor aferente
arterelor mari.
Scade şi dispare pulsul, apar sufluri pe artera carotidă, subclavie.Consecinţa

acestor evenimente este claudicaţia la nivelul membrelor şi apariţia ulcerului
ischemic. Se dezvoltă evident o circulaţie colaterală.
Prin scăderea elasticităţii aortei şi implicarea arterei renale, apare hipertensiunea
arterială.
Este necesară măsurarea tensiunii arteriale la nivelul membrelor inferioare,
oftalmodinamometria şi măsurarea tensiunii arteriale direct în aorta ascendentă.
Hipertensiunea pulmonară apare datorită arteritei pulmonare şi se caracterizează

prin simptome ca: dispnee progresivă şi hemoptizie.
La examenul obiectiv se mai constată: atrofia pielii feţei, căderea părului, ulcer
nazal sau al buzei.
Bolnavii acuză vertij, se pot observa frecvent convulsii, cefalee, se poate ajunge
până la demenţă prin scăderea fluxului sanguin în sistemul nervos central, HTA,
obstrucţia arterelor gâtului.
Stenoza arterei mezenterice determină dureri abdominale, diaree, hemoragii

digestive.
Examenul fundului de ochi, necesar în modificări ale arterei vertebrale şi

carotidiene, relevă anastomoze arterio-venoase şi hemoragii retiniene.
141
Suferinţa coronariană evident se manifestă prin crize de angină pectorală.
Manifestări paraclinice:
Investigaţii de laborator:
• VSH accelerat;
• anemie normo sau hipocromă;
• Leucocitele sunt în număr normal sau uşor crescut;
• Proteinograma arată: hipoalbuminemie, hiper α2 şi γglobulinemie.
Diagnosticul este însă confirmat prin arteriografie.
Tratament:
1. Adrenocorticoizi inhibă simptomele sistemice. Se administrează în

primele faze, când stenozele arteriale sunt încă reversibile. Se obţine o
ameliorare a claudicaţiei şi a pulsului. Doza de atac: 45-60 mg-zi, 2-4 săptămâni,
apoi se scade treptat doza în funcţie de valorile VSH-ului. La nevoie, în funcţie
de tabloul clinic se administrează: digitală, antihipertensive.
Decesul survine prin insuficienţă cardiacă sau accident vascular cerebral.
2. După dispariţia pulsului, sancţiunea terapeutică o constituie
operaţia de by- pass.
142
VII. SCLERODERMIA/ SCLEROZA SISTEMICĂ PROGRESIVĂ
(SD/SSP)
Definiţie:
Etimologic sclerodermia înseamnă "piele dură"; sclero (gr.) – dur, derma (gr.) -
piele.
În realitate, SD este o boală autoimună, multisistemică, multistadială (de la

stadiul celular la cel fibrotic), caracterizată prin:
1. leziuni proliferative intimale vasculare;
2. leziuni obliterative micro vasculare;
3. leziuni atrofice reziduale cu fibroza multiplelor organe.
Boala are la bază un defect de sinteză a colagenului de către fibroblaşti.
Clasificarea sclerodermiei:
I. SD generalizată sau scleroza sistemică progresivă
1. SD difuză acută sau cronică;

2. sindromul CREST: calcinoză cutanată, sindrom Raynaud,
disfuncţie esofagiană, sclerodactilie şi teleangiectazie.
II. SD localizată: sub forma unor plăci, benzi, inele, picături, "lovitură de sabie":
1. Morphea
2. Liniară
III. Sindroame SD-like (asemănătoare cu SD):
1. Ocupaţionale
- viniclorid
- vibraţii
- silicoză - sindrom Erastmus
2. Fasciita cu eozinofilie Schulmann
3. Scleredem Bushke (frecvent postinfecţioasă)
4. Metabolice
- porfiria
- amiloidoza
5. Imunologice: reacţia grefă contra gazdă (transplant)
143
IV. Sindroame asociate sclerodermiei:
1. Sindroame de suprapunere (overlap): LED; sclerodermatomiozita,

mixedem, ciroza biliară primitivă, sindromul Sjögren
2. Sindroame înnăscute:
- sindrom Werner
- fenilcetonuria
3. SD asociată neoplaziilor:
- carcinoid
- carcinom bronhoalveolar
Epidemiologie:
SD este de 20-30 de ori mai puţin frecventă decât PR. Incidenţa bolii este mai
mare la femei între 40-50 de ani, mai rar între 20-40 de ani. Raportul de
prevalenţă dintre femei şi bărbaţi este de 3-4/1.
Etiopatogenie:
Etiologia bolii este necunoscută. Sunt implicaţi o serie de factori în declaşarea
ei:
1. factori nervoşi: stresul psihic intens:

2. factori imunologici: leziuni similare SD se pot întâlni la alte boli
autoimune, cum este şi reacţia grefă contra gazdă după transplant de organe
sau transplant medular, operaţii plastice cu silicon în estetica sânului.
3. factori toxici: expuneri la clorura de vinil, uleiuri toxice, silicoza.
4. factori genetici: studiile imunogenetice relevă o relaţie directă între
cursul progresiv al SD şi antigenul HLA DR5. Pacienţii care prezintă fenotipul
HLA DR3 şi titruri crescute de atc. anti-PM-Scl dezvoltă frecvent sindroame de
suprapunere cu poliomizită.
Pacienţii care au în ser atc. anticentromer cromozomial, frecvent prezintă

fenotipul HLA DR1/DR4/DR8. SD este deci o colagenoză majoră, cu implicarea
facultativă a ţesutului conjunctiv al tuturor organelor, realizând fenomene
inflamatorii, fibroză apoi atrofie cutanată la nivelul feţei şi extremităţilor, cu
atingerea sinovialei, a plămânului, tubului digestiv şi al rinichiului.
Afectarea renală nu este manifestă de la început fiind compensată mult timp de

spasmul arteriolei eferente care menţine un nivel optim al filtraţiei glomerulare, în
schimb interstiţiul renal este prins de la început.
Patogenia:
SD este o reacţie la injurii repetate ale celulelor endoteliale. Lezarea celulelor

endoteliate determină:
144
1. migrarea leucocitară, transformarea fibrinogenului în fibrină;
2. aderarea şi agregarea trombocitară;
3. activarea coagulării;
4. fibrinoliza;
5. destrucţia eritrocitelor: anemia hemolitică microangiopatică.
Celulele endoteliale produc molecule marker ale leziunii:
1. antigenul factorului VIII;
2. factorul activator al plasminogenului;
3. enzima de conversie al angiotensinei;
4. sinteza unor componente ale membranei bazale: colagen tip III şi IV;
5. Proteina C reactivă.
În leziunea celulelor endoteliale, trombocitele aderă de stroma subendotelială şi

eliberează factori, care determină migrarea celulelor musculare netede
miointimale în lumenul vasului. Aceste celule miointimale migrate proliferează şi
depun ţesut conjunctiv realizând leziunile proliferative intimale din sclerodermie.
Proliferarea celulelor miointimale cu migrarea lor în regiunea lezată se asociază
cu depunerea de ţesut conjunctiv mucoid PAS pozitiv, glicoproteine mucoide,
colagen, fibre de elastină rezistente la resorbţie.
Factorii plachetari modifică permeabilitatea vasculară, activează fibroblastele

interstiţiale ducând la creşterea secreţiei de colagen de către acestea
(fibroblaste), formând un manşon în jurul adventicei arterelor mici, cu reducerea,
subţierea concomitentă a mediei.
Leziunea endotelială capilară se caracterizează printr-un răspuns proliferativ

scăzut (neexistând celule miointimale). Este specifică însă modificarea de
permeabilitate, având drept consecinţă activarea fibroblastelor interstiţiale care
vor produce colagen tip I şi III. Treptat apare devascularizaţia şi atrofia
consecutivă, coexistând cu condensări vasculare, capilare dilatate şi în final cu
teleangiectazii.
Rolul vasoconstricţiei este deosebit de important.
La nivel renal apare coagularea intravenoasă diseminată, hemoliza

microangiopatică şi tromboze intravasculare cu infarct.
Fenomenele care duc la vasoconstricţie sunt iniţate de creşterea permeabilităţii

şi reducerea fluxului renal plasmatic, care cresc nivelul de secreţie al sistemului
renină-angiotensină (constant prezent în SD) ducând la vasoconstricţie.
Recent, în SD s-a demonstrat prezenţa unui component seric citotoxic pentru

celulele endoteliale, care nu este imunoglobulină şi nu depinde de sistemul
complementului. În sclerodermie operează un mecanism mediat celular respectiv
mecanism de tip IV după clasificarea lui Gell şi Coombs.
Prezenţa unor antigene din piele determină eliberarea de limfokine din leucocite.
145
Limfocitele (din sângele bolnavilor cu SD) sunt citotoxice pentru culturi de
fibroblast şi mioblast. În SD se constată scăderea limfocitelor T şi un răspuns
scăzut la fitohemaglutinină.
Anatomia patologică relevă modificările morfologice cauzate de:
• excesul de colagen;
• sinteză crescută de mucopolizaharide din substanţa fundamentală a
colagenului;
• fibriloneogeneza intensă care are loc în SD.
După unii autori, colagenul acumulat este un colagen imatur, iar stimularea
producţiei locale de colagen se asociază cu un defect de colagenază, o
insuficientă degradare a colagenului. Colagenul acumulat este identic în formele
localizate şi cele sistemice. Se regăseşte o infiltraţie limfomonocitară
periarteriolară şi proliferarea endotelială în arterele mici (intimale) cu realizarea
unui depozit mucoid şi de fibre de colagen.
Electronomicroscopic în piele se observă mai multe fibre de colagen. Privind

teleangiectaziile, la aceste nivele se observă depozite de imunoglobuline în zona
de tranziţie dermo-epidermică care sunt de fapt atc. joncţionali.
Tabloul clinic:
Manifestări cutanate
Există 3 stadii clinico-morfologice ale modificărilor cutanate:
1. stadiul de îngroşare edematoasă cutanată;

2. stadiul de induraţie de tip cartonat;
3. atrofie cutanată, cu dispariţia desenului fiziologic cutanat.
30% din bolnavii cu SD mai prezintă zone de hiperpigmentare coexistente cu

zone vitiliginoase la nivelul mâinilor. Degetele sunt efilate, subţiate. Aceste
modificări cutanate interesează mâinile, faţa, antebraţele, gambele, picioarele,
faţa anterioară a toracelui, eventual abdomenul.
Subiectiv se resimte o senzaţie de tensiune cutanată progresivă cu induraţia

pielii, care face dificilă prehensiunea şi extensia degetelor. Faciesul devine fijat,
cu aspect de "icoană bizantină", orificiul bucal se micşorează (microstomia),
pliurile peribucale se înmulţesc. Apar plăci de alopecie sau alopecie difuză care
însă nu ating dimensiunea celor din LED.
146
În 9-10% din cazuri apar calcificări cutanate, de obicei după câţiva ani de
evoluţie. Pe faţă, pe trunchi şi pe buze pot apare teleangiectazii asemănătoare
cu cele din boala Osler.
Leziunea cea mai caracteristică însă pentru SD este interesarea mâinilor, care la
început au un aspect de "caltaboş", în flexie volară a degetelor, cu piele întinsă,
neplicaturabilă, nemobilizabilă, pulpele degetelor devin subţiate. Falangele
distale sunt efilate, deformate şi în final amputate şi ulcerate. La deficitul de
prehensiune poate contribui şi sinovita articulaţiilor mici ale mâinilor.
Manifestări circulatorii periferice
Fenomenul Raynaud este prezent în 75% din cazurile de SD. Precede cu luni
sau ani debutul SD. Severitatea fenomenului Raynaud îl diferenţiază de
sindromul Raynaud din alte colagenaze. În proporţie de aproximativ 80% din
cazuri, la femeia de peste 40 de ani, fenomenul Raynaud anunţă SD. În SD
fenomenul Raynaud are o severitate crescută, cu
consecinţe dramatice, de la distrofia unghiilor care devin casante, cu aspect de
"coif roman" până la necroza avasculară a pulpei degetelor cu aspect de
"muşcătură de şobolan". Corespondentul radiologic al efectului fenomenului
Raynaud este resorbţia falangelor distale.
Sindromul Raynaud are 3 faze, decelabile prin "cold test":
I. faza sincopială - albă;

II. faza asfixică - cianotică;
III. faza hiperemică – roşie (dispare durerea).
Obiectivizarea arteritei digitale ce stă la baza sindromului Raynaud se face prin:
o capilaroscopie: care relevă scăderea numărului anselor capilare,

anse restante, torsionate, lărgite;
o arteriografie Doppler: relevă obstrucţii, neregularităţi ale peretului
arterial la nivelul arterei radiale, ulnare şi arcadei palmare;
o biopsia pulpei degetului arată hiperplazia subintimală a
anastomozelor arterio-venoase.
Hematomul paroxistic al degetelor care uneori este asimptomatic sau dispare

în 2-3 zile. Este însă foarte sugestiv pentru diagnosticul de SD. Este asemănător
cu hemoragia unghială în "aşchie" din boala Osler.
Manifestări cardiace
Afectarea cardiacă devine simptomatică relativ tardiv în evoluţia SD. Se

manifestă clinic printr-o insuficienţă cardiacă refractară la tratamentul inotrop
pozitiv convenţional, pericardul prezintă leziuni inflamatorii şi fibrotice realizând
147
clinic tabloul de pericardită (frecătură pericardică, efuziune pericardică) fără
tendinţă la pericardită constrictivă. La realizarea pericarditei, în stadiile avansate,
contribuie uneori şi insuficienţa renală din SD.
Miocardul în stadii tardive suferă un proces de fibroză. Leziunile proliferative

intimale ale arterelor coronare intramiocardice la care se adaugă un tip aparte de
necroză cu fibroză, realizează aspectul de "contraction band necrosis" -
secundar ischemiei cu reperfuzie intermitentă. Consecinţele acestor fenomene
este fibroză perivasculară "în bandă" care diferă de necroza din boala
coronariană (coagulare şi nereperfuzie). În SD are loc o pierdere a patului
microvascular distal, astfel nici by-passul coronarian în SD nu rezolvă starea de
"miocard subperfuzat". Clinic la debutul acestor leziuni apar: aritmii, dureri
precordiale, iar dacă coexistă şi o disfuncţie ventilatorie restrictivă se realizează
tabloul clinic de cord pulmonar cronic.
În sclerodermie se mai regăsesc stigmatele aterosclerozei şi a hipertensiunii

arteriale, prezente ca şi la populaţia de aceeaşi vârstă.
Fibroza interstiţială difuză (FID) respectiv hipertensiunea pulmonară se traduc la

examenul clinic prin: zgomotul II cardiac accentuat la focarul pulmonarei, fix,
dedublat cu sau fără zgomotul IV şi suflu sistolic la artera pulmonară.
Manifestări digestive
1. Disfagia este prezentă în peste 50% din cazuri, iniţial apare o

diskinezie în 1/2 inferioară a esofagului. Ulterior, în funcţie de atingerea ţesutului
conjunctiv al esofagului, acesta devine un tub rigid. Se explorează prin pasaj
baritat şi radiocinematografie esofagiană.
2. În SD apar frecvent: hernii hiatale, ulcere esofagiene urmate de
stenoze esofagiene în zona inferioară a acestuia;
3. Fibroza stomacului şi a duodenului, cu pierderea pliurilor şi ulterior
cu dilatarea acestora ca şi prinderea intestinului subţire şi gros explică colicile
abdominale şi sindromul de malabsorsobţie ce apare în SD. Radiologic, colonul
devine rigid (ca şi în amiloidoză), apare dilataţia haustrelor cu aspect "pseudo
diverticular".
4. O complicaţie rară este Pneumatosis cystoides intestinalis cauzată
de microperforaţii ale mucoasei, complicată uneori cu pneumoritoneu acut sau
cronic. Intervenţia chirurgicală este grevată de o mortalitate ridicată în perforaţii
intestinale din SD.
Manifestări pulmonare
Sunt prezente în proporţie de 25-50% interesează bazele pulmonare şi

menajează vârfurile şi zonele hilare.
148
Se concretizează prin: fibroze parenchimatoase ale lobilor inferiori, infecţii
pulmonare repetitive, supuraţii şi hipertensiune arterială pulmonară primitivă (fără
motive de microembolism). Rar se observă şi îngroşări sau calcificări pleurale cu
aspect de pneumoconioză: sindromul Erastmus.
Vasculita pulmonară sau tramita este frecvent întâlnită.
Carcinomul bronhoalveolar este după cum se ştie favorizat de fibroză.
Caracteristic este în FID blocul alveolo-capilar şi tulburările de difuziune ale

gazelor. Clinic se decelează un sindrom obstructiv moderat şi un sindrom
restrictiv sever.
Manifestări renale
Nefropatia în SD apare tardiv, se asociază cu un prognostic infaust.

Anatomoclinic este o microangiopatie intrarenală consecutivă scăderii fluxului
renal sanguin, unde pe lângă procese de coagulare intravasculară, depozite de
CIC şi fibrină în glomeruli şi artere intrarenale, se asociază şi un control
defectuos al sintezei de colagen de către fibroblaşti.
Un rol important îl are şi asocierea HTA severe, a sclerozei glomerulare şi

arteriale progresive, precum şi efectul sistemului renină-angiotensină (fibroză pe
zonele de producere a reninei). Consecinţele activităţii crescute a reninei sunt în
fond: HTA severă şi insuficienţa cardiacă.
Afectarea renală debutează printr-un sindrom urinar: proteinurie, cilindri

granuloşi, ulterior azotemie, sindrom nefrotic şi HTA malignă.
1. Sindrom de inflamaţie mezenchimală nespecifică:
• VSH accelerat (> 80 mm/h);

• PCR prezent în ser;
• Anemie de tip inflamator, cu "fuga fierului" din sistemul
reticulohistiocitar;
• hipergammaglobulinemie moderată.
2. Investigaţii ale leziunii endoteliale (în laboratoare cu dotare

specială) prin măsurarea următorilor parametrii:
a. antigenul factorului VIII-von Willebrand al coagulării, relevă valori

crescute;
b. activatorul tisular al plasminogenului;
c. Proteina C reactivă
149
d. enzima de conversie a angiotensinei (ECA)
3. Activarea plachetară (determinată de lezarea endotelială poate fi

testată prin prezenţa în puseele de activitate a SD a factorului IV trombocitar şi a
betatromboglobulinei.
4. Investigaţii imunologice
a. atc. antiRNP - prezenţi în proporţie de 60%, dau o

imunofluorescenţă indirectă pătată; sunt nespecifici pentru SD.
b. atc. antiScl 70 semnifică un prognostic infaust (vasculită severă,
atingere pulmonară).
c. atc. anticentromer cromozomial este specific pentru sindromul
CREST. Prinderea viscerală este tardivă, prognosticul este relativ bun.
Sindromul CREST frecvent se asociază însă cu hepatită cronică activă sau
ciroză biliară, de aceea investigarea hepatică este obligatorie în SD:
d. atc. anticolagen I şi III;
e. atc. antilaminină.
5. investigaţiile de mare fineţe legate de fibroză relevă creşterea

secreţiei de colagen normal şi alte componente ale ţesutului conjunctiv:
fibronectină şi glicozaminoglicani, de către fibroblaşti prin transcripţie crescută de
ARNm (mesager) fibroblastic, caracteristic tipurilor I şi III de colagen. Cauza
acestui fenomen o constituie cantităţile mari de limfokine eliberate de limfocitele
sensibilizate la colagen şi insuficienta elaborare de γ interferon de către
macrofagele inhibate, toxine stimulente. Limfocitele T sensibilizate (la antigene
endoteliale alterate sau antigene din piele) eliberează limfokine, care la rândul lor
activează celulele monocitar-macrofagice cu eliberare de monokine, care
lezează endoteliul şi difuzează în interstiţiu, unde stimulează fibroblaştii în
producerea de colagen.
6. Afectarea cardiacă: investigaţiile paraclinice includ

electrocardiograma, ecocardiografia, coronarografia, scintigrafia miocardică.
7. Afectarea tubului digestiv: radioscopia eso-gastro-duodenală,

endoscopia gastrică, recto-colică, cineradiografia esofagiană.
8. Afectarea pulmonară impune radioscopia - grafia toracică,

spirometria, studiul gazelor (bloc alveolo-capilar, testul de difuziune a CO2),
computer tomograf.
9. Afectarea sistemului nervos (nevralgii, neuropatii) impune

efectuarea electromiografiei.
10. Biopsia cutanată şi renală sunt foarte importante.
150
Diagnostic:
Criteriile de diagnostic preliminare:
Criteriul major
Sclerodermia proximală cu îngroşarea, indurarea şi rigiditatea simetrică a pielii
digitofalangiene, articulaţiilor MCF, MTF, IF, al extremităţilor în întregime, a feţei,
cefei şi tegumentelor toracelui şi abdomenului.
Criterii minore
1. Sclerodactilia
2. Ulceraţii digitale cicatriciale sau pierdere de substanţă din pulpe,
zone de depresiune din pulpă;
3. Fibroză pulmonară la ambele baze radiologic: desen reticular
bilateral, densitate LINIO NODULARĂ în segmentele bazale, realizând aspectul
de plămân pestriţ, "în fagure de miere".
Pentru diagnosticul de SD sunt necesare 1 criteriu major şi /sau 2 sau mai multe
criterii minore.
Diagnosticul diferenţial al SSP se face cu:
1. boala mixtă de colagen Sharp, care sumează simptome din cel

puţin 2 colagenoze majore;
2. Fasciita cu eozinofilie Schulmann, unde nu apare fenomenul
Raynaud şi nici tulburările esofagiene;
3. Acroosteoliza - descrisă la cei care lucrează în industria lacurilor,
clorură de polivinil;
4. Toate celelalte afecţiuni descrise la clasificarea scleroderminei
(SD-like).
Prognostic:
Prognosticul în SD este variabil în funcţie de forma SD, vârsta de debut, extensia

fibrotică (viscere) şi asocierea cu neoplazii favorizată de fibroză. Prognosticul
cardiopatiei sclerodermice şi a afectării renale în SD este infaust.
Decesul survine prin: accidente majore coronariene, cerebrale, insuficienţă

renală, infecţii-supuraţii intercurente, neoplazii (pulmonare, rectale), perforaţii ale
tubului digestiv.
Tratament:
Se axează pe verigile patogenetice ale SD şi este strict individualizat.
A. Influenţarea activităţii fibroblaştilor - ANTIFIBROTICE
151
• D-Penicillamina 750 mg/zi p.o.. Efecte adverse: proteinuria, leucocituria,
trombopenia.
• Fibrogamina XIII (factorul XIII al coagulării) este foarte eficient, cu
rezultate bune în clinică privind afectarea cutanată. Se administrează
intravenos 2 fiole/zi, 3 săptămâni, 2-4 cure pe an.
• Analogi ai metilxantinei (Pentoxifilin): 100-1000 ug/ml, care reduc
sinteza de colagen, glicozaminoglicani şi fibronectină şi implicit reduc
proliferarea fibroblaştilor.
Alte antifibrotice: Colchicina, Vinblastin. Triiodtironina, Melphalan, Dextran,

Interferon, Ketotifen - inhibitor al degranulării mastocitelor şi al fibroblaştilor.
B. Tratamentul sindromului Raynaud
Este de identic cu tratamentul anginei Prinzmetal (Molsidomin, calciu blocante).
• Maini+picioare-aport caldură! (pungi exotermice, mănuşi)

• Fumat-STOP!
• Nifedipin 5-30 mg/zi p.o.. Efecte secundare: hipotensiune arterială,
edeme.
• Stanozozol: este un steroid anabolizant cu activitate fibrinolitică, care
îmbunătăţeşte semnificativ fluxul sanguin acral. Doza: 10 mg/zi p.o..
• Analogi ai prostaciclinei: iloprost, prostaglandin. Doze: 2.5-5
ng/kgc/minut timp de 72 ore. i.v..
• Plasmafereza, săptămânal timp de 4 săptămâni, ameliorează sindromul
Raynaud pentru 6-36 luni, parametrii de control fiind agregarea
eritrocitară şi vâscozitatea plasmei.
• Activator tisular recombinant al plasminogenului: 1 mg/kgc/24h iv. cu
efect fibrinolitic, ameliorarea circulaţiei cutanate, dar timp scurt de
acţiune.
• Calcitonina iv. ameliorează temperatura cutanată după expunere la frig.
C. Medicaţia sistemului imun
• Prednisolone: 10-20 mg/zi p.o. ca în orice boală autoimună.

• Methotrexat: 5-15 mg/săptămână, cu efect favorabil pe modificările
cutanate în SD.
• Ciclosporina A: 2.5-5 mg/kgc/zi p.o., cu efect favorabil pe modificările
cutanate.
• 5-Fluorouracil: 12 mg/kg/zi po. cu efect favorabil pe modificările
cutanate.
• Efect asupra limfocitelor T: globulină antilimfocitară şi antitimocitară -
cu efecte favorabile asupra pielii şi saturaţiei de O2 arterial. În viitor se
preconizează administrarea atc. anti-CD4 pentru inhibiţia şi depleţia
limfocitelor Thelper.
152
• Fotochemoterapia extracorporeală - este o metodă nouă de tratament
în SD cu debut recent, cu efect favorabil pe agregarea eritrocitară,
vâscozitatea plasmei şi vindecarea ulceraţiilor digitale.
D. Tratamentul afectărilor organice
Fibroza pulmonară
• Nifedipin - utilizat pe termen lung ameliorează capacitatea de difuziune a

CO2. Se va administra 20 mg/zi.
Hipertensiunea pulmonară
• Nifedipin /Prazosin şi inhalare de O2 100%. Prazosin 0.5-3-6 mg/zi p.o.

• Diltiazem(Diacordin, Dilzem) 30-90 mg/zi.
• Ciclofosfamid + Prednisone ameliorează VEMS şi capacitatea de
• 2.5 mg/kgc/zi 5-10 mg/zi de difuziune a gazelor
• 4 mg/kgc/zi
• Isotretinoin: ameliorează modificările cutanate, dar scade capacitatea de
difuziune. Doza este de 1 mg/kgc/zi.
• Bosentan – antagonist de receptor de endotelină – reduce dispneea şi
ameliorează capacitatea de desfăşura activităţi zilnic.
• Sitaxsentan – antagonist selectiv de receptor de endotelină – şi-a
dovedit eficienţa la pacienţii cu boală mixtă de ţesut conjunctiv şi HTP.
• Iloprost – analog de prostaciclină – ameliorează circulaţia sangvină şi
capacitatea de efort.
• Ventavis® - forma inhalatorie a iloprostului – indicat la pts. cu HTP stadiul
III, IV.
• Sildenafil – pts. cu boală mixtă de ţesut conjunctiv – ameliorare la
repetarea plimbării timp de 6 minute şi a hemodinamicii.
La pacienţii care nu răspund la monoterapie se va tenta combinaţia dintre un

antagonist de receptor de endotelină şi Sildenafil.
Criza renală sclerodermică - o deteriorare a funcţiilor renale, care uneori apare

după terapia imunosupresoare. În aceste cazuri, administrarea precoce de
inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei scade mortalitatea de la 85% la
24%.:
• Captopril: 100-150 mg/zi p.o.
• Enalapril: 10-20 mg/zi p.o..
Fibroza miocardică
Nifedipin: creşte perfuzia miocardică (confirmată prin tomografie cu emisie de

pozitroni).
153
În insuficienţa cardiacă la inotropi pozitivi, medicaţia dopaminergică în doze mici,
nitroglicerina i.v., inhibitori ai ACE, molsidomin poate aduce un beneficiu.
Sindromul CREST poate fi influenţat pozitiv cu Diltiazem.
Afectarea gastrointestinală
Gastropareza - agenţi prokinetici:
• Metoclopramid
• Cisapride – mai eficient. Se adminiszrează în doza de 10-20mg/zi p.o..
Reduce presiunea sfincterului esofagian şi creşte mobilitatea esofagiană.
• Eritromicina: 6.6 ng/2 ore i.v. cu efect prokinetic.
Pneumatosis cystoides intestinalis:
Metronidazol: 3 x 500 mg/zi p.o. sau i.v şi inhalare de 70-100% O2. Se observă
ameliorarea eliminării scaunului.
Calcinoza se ameliorează la Diltiazem.
• Persistă ani de zile

• dificil de tratat, nu există un tratament adecvat
• Warfarina (1-2,5mg/zi – inhib. vit. K dependentă de matrix proteina Gla),
AlOH, diltiazem, probenecid, doze ↑ de bifosfonaţi.
Teleangiectazii:
• neofensive
• problemă cosmetică
• dispar spontan
• Laser terapia
• reapar postlaserterapie.
E. Tratamentul fizioterapeutic se introduce precoce în arsenalul terapeutic.

Durează toată viaţa.
Scopul este ameliorarea microcirculaţiei şi a mobilităţii articulare. Constă din

proceduri calde locale directe sau indirecte (ultrasunet, infraroşii A-whole body)
etc.. În funcţie de caz se pot indica băi galvanice descendente, mofete.
Deasemenea se aplică unguente cu nitroglicerină, estrogeni şi corticoizi pentru

ameliorarea supleţei pielii.
154
VIII. SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE
(SASN)
Definiţie:
SASN sunt reprezentate de un grup de afecţiuni reumatologice, artropatii

inflamatorii distincte faţă de PR, care întrunesc următoarele criterii de încadrare:
1. Predilecţia pentru afectarea coloanei vertebrale şi a articulaţiilor
sacroiliace;
2. Artropatii inflamatoare periferice diferite de cele din PR, în sensul
afectării asimetrice a articulaţiilor mari, predominant la membrele inferioare;
3. Absenţa factorului reumatoid, a anticorpilor antinucleari;
4. Absenţa nodulilor reumatoizi;
5. Afectarea inflamatorie frecventă a inserţiilor fasciilor, ligamentelor şi
tendoanelor pe os (entezopatie);
6. Manifestări frecvente, extraarticulare cutanate, mucoase, oculare,
intestinale;
7. Agregare strânsă familiară cu incidenţa crescută a HLA B27.
Prefixul "spondil" subliniază afectarea frecventă a coloanei vertebrale, iar

termenul "seronegativ" implică absenţa FR.
Sub aceasta denumire de SASN sunt induse:

1. Spondilartrita anchilozantă
2. Sindromul Reiter
3. Artropatiile reactive determinate de : Yersinia, Salmonella,
Campylobacter, Bedsonia, Shigella, Klebsiella, Chlamydia
4. Artropatia psoriazică
5. Reumatismele enterale: boala Whipple, boala Crohn, rectocolita
ulcerohemoragică;
6. Sindromul Behçet
7. Hiperostoza scheletală idiopatică difuză.
Deşi în SASN sunt incluse boli distincte, termenul de SASN poate fi folosit fie
iniţial la debutul bolii când nu poate fi pus un diagnostic cert, timpul fiind arbitrul
necesar stabilirii diagnosticului, fie pentru desemnarea pe termen lung al bolii,
când aceasta nu evoluează spre o categorie specifică.
SPONDILARTRITA ANCHILOZANTĂ (SA)
Definiţie:
SA este o boală inflamatorie cronică, progresivă care afectează articulaţiile
coloanei vertebrale şi ţesuturile moi adiacente, procesul inflamator debutând
frecvent la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi progresând ascendent. Boala
155
evoluează spre fibroză, osificare şi anchiloza coloanei vertebrale, proces reflectat
în denumirea grecească a bolii: "spondilos" - vertebră şi "anchilos" = strâmb.
Suferinţa mai este cunoscută şi sub numele de boala Marie Strumpell, boala
Bechterew (cu debut cervical) şi pelivispondilita osifiantă.
SA întruneşte criteriile de admitere în SASN.
SA poate fi:
1. Primitivă - idiopatică sau SA propriu-zisă;
2. Spondilită secundară care evoluează în cadrul unei artrite reactive
sau poate fi rezultatul evoluţiei nefavorabile a unui sindrom Reiter, etc. la bolnavi
cu HLA B27 pozitiv.
Epidemiologie:
Incidenţa bolii în populaţie variază în jur de 1% fiind mai frecventă la bărbatul

tânăr, în al treilea deceniu de viaţă. Prevalenţa ei este aproximativ egală cu cea
a PR. SA este foarte rară înaintea vârstei de 15 ani şi după 50 ani. Raportul de
prevalenţă bărbaţi:femei fiind de 2.5-4:1.
Spondilitele secundare (din sindromul Reiter, artropatii enterale sau reumatismul
psoriazic) pot apare la vârste mai înaintate.
Studiile epidemiologice au relevat faptul că în Europa şi America de Nord
aproximativ 5-8% din populaţie au antigenul HLA B27; prin studii aprofundate
clinice, radiologice, imunologice şi genetice s-a demonstrat că 20% din
persoanele cu HLA B27 pozitiv au SA (clinic şi/sau radiologic).
În România fenotipul HLA B27 este întâlnit la 8-9% din populaţie.
Etiopatogenie:
Etiologia SA este necunoscută. Printre factorii declanşatori amintim:
traumatismele fizice sau psihice, expunerile la frig, infecţiile cu: gonococ, TBC,
Chlamydia, Klebsiella etc..
Rolul factorilor genetici în etiopatogenia SA este esenţial. S-au emis două

teorii în acest sens:
1. Teoria genei unice Ebringer (conform căreia HLA B27 este similar
sau complementar cu antigenul infecţios);
2. Teoria genei multiple - Geczy (defect de linkage) cu răspuns imun

încrucişat.
Ipotezele legate de implicarea HLA B27 în patogenia bolii sugerează că

antigenul HLA B27:
- acţionează ca receptor pentru agentul infecţios;
- este un marker pentru gena răspunsului imun care determină
susceptibilitatea la un factor de mediu;
156
- prezintă similitudine antigenică cu un antigen străin, determinând un
răspuns imun încrucişat.
Această ipoteză este susţinută de detectarea unei secvenţe peptidice de 6
aminoacizi în structura Klebsiellei şi a HLA B27.
Rolul perturbărilor imunologice care ar putea avea un rol în patogenia bolii:
1. Hipergamaglobulinemia, fiind crescute IgG şi IgA

2. Prezenţa în serul bolnavilor cu SA a anticorpilor
antigamaglobulinici de tip IgG (sunt de fapt FR);
3. Incidenţa crescută a anticorpilor antinucleari specifici leucocitari;
4. Evidenţa indirectă a activării complementului, nivele crescute de C9
în serul bolnavilor cu SA;
5. Prezenţa în ser a complexelor imune circulante;
6 Deficitul celulelor T - ca o expresie a perturbărilor imunităţii celulare.
Modificările histopatologice cele mai precoce apar la nivelul articulaţiei

sacroiliace.
În cazul articulaţiilor diartrodiale (interapofizare, costovertebrale, coxofemurale,

scapulohumerale şi articulaţiile periferice) apare sinovita care însă diferă de
sinovita reumatoidă şi anume prezintă următoarele particularităţi:
- absenţa proliferării viloase;
- atrofia stratului bordant;
- discreţia infiltratului limfoplasmocitar;
- îngroşarea pereţilor vasculari;
- importanţa fibrozei.
În cazul articulaţiilor cartilaginoase (discurile intervertebrale, articulaţia

manubriosternală, simfiza pubiană), ţesutul de granulaţie invadează fibrocartilajul
şi osul subiacent este înlocuit ulterior prin fibroză şi osificare. Osificarea
straturilor externe ale inelului fibros al discului intervertrebral, în zona sa laterală,
determină apariţia sindesmofitelor şi mai târziu aspectul radiologic de "coloană
de bambus" la realizarea căreia mai contribuie şi calcificarea ligamentului
longitudinal lateral.
Osificarea interesează şi porţiunea anterioară a inelului fibros şi straturile interne

ale ligamentului longitudinal anterior. Eroziunea juxtadiscală a marginii vertebrale
anterioare face să dispară concavitatea anterioară normală a corpului vertebral
astfel încât vertebra capătă aspectul “pătrat”,radiologic semnele Luyot,
Romanus.
157
Eroziuni şi neoformaţii osoase se produc şi la locurile de inserţie a tendoanelor,
ligamentelor (pe apofize spinoase, ischion, oase iliace, calcaneu etc.). SA este în
esenţă o entesopatie care iniţiază osificările ulterioare.
Tabloul clinic:
Manifestări prodromale
• dureri fugace lombare şi fesiere;

• transpiraţii;
• Mialgii;
• interesarea inserţiilor (entezite)
În această perioadă frecvent se pune diagnosticul greşit de sindrom fibrozotic.
Debutul
Este dominat de lombalgia de tip inflamator: dureri lombare şi în cadranul fesier

supero-extern cu recrudescenţă în a doua parte a nopţii, trezind bolnavul din
somn. Mobilizarea matinală este dificilă. După câteva mişcări sau o baie caldă
durerile se remit şi reapar la sfârşitul zilei de lucru.
Frecvent SA debutează cu o sciatică în "basculă" mai întâi de o parte, apoi de

partea cealaltă. Această sciatică are unele particularităţi:
• durerea iradiată nu depăşeşete fosa poplitee;
• durerea iradiată nu respectă traiectul nervului sciatic (dureri situate şi pe
faţa anterioară a coapsei), deci este o sciatică atipică;
• este recidivantă;
• debutează insidios, are o durată mai mare de 3 luni;
• se asociază cu redoare matinală şi se ameliorează la mişcări;
• vârsta de debut este sub 40 de ani (l5-35de ani)
În debutul SA pot apare şi dureri toracice, prezentând iradieri pe traiectul nervilor

intercostali sau dureri toracice anterioare, pretându-se la confuzii cu durerea
coronariană sau cea din pericardită. Aceste dureri prezintă deasemenea
caracterele durerilor de tip inflamator. În 20% din cazuri poate debuta printr-o
oligoartrită a membrelor inferioare, realizând forma "scandinavă" de SA.
Manifestările extraarticulare de la debut pot consta din irite, iridociclite,

insuficienţă aortică, cavitaţie pulmonară, sindrom febril prelungit.
Manifestările generale pot fi prezente de la debut - stare subfebrilă, inapetenţă,

pierdere în greutate, astenie, fatigabilitate.
Timpul scurs de la debut până la precizarea diagnosticului este de cca. 7 luni -

12 luni.
158
Debutul este marcat frecvent de un traumatism, sarcină, expunere la frig.
Clinic debutul poate fi deci:
A. Axial prezentînd:
• rigiditatea coloanei lombare,
• reducerea inflexiunilor laterale,
• contractură paravertebrală
• scăderea lordozei lombare fiziologice
• la segmentul cervical apar dureri nucale de tip inflamator iradiate spre
inserţia muşchiului trapez.
• la nivelul coloanei dorsale sunt caracteristice entezitele costovertebrale,
costocondrale şi condrosternale precum şi rahialgiile dorsale cu iradiere
intercostală mimând "durerile de tip pleuritic". Toracodinia se asociază cu
scăderea expansiunii inspiratorii.
B. Periferic manifestându-se prin: oligo sau poliartrită febrilă acută sau

subacută persistentă, asimetrică. În această eventualitate se impune diagnosticul
diferenţial cu PR şi RAA.
C. Entezitic - talalgii (tendinită achiliană sau fasciită plantară)
D. Visceral: iridociclită, insuficienţă aortică, cavitaţie pulmonară, sindrom febril

prelungit.
Perioada de stare oferă un tablou clinic complet.
I. Sacroileita, stadiul pelvian sau sacroi1iac, este simetrică, bilaterală. În

artritele reactive, sacroileita este asimetrică.
Diagnosticul este dificil datorită situaţiei anatomice profunde a articulaţiei

sacroiliace şi a simptomatologiei asemănătoare cu afecţiunile lombare şi
coxofemurale.
Bolnavul are un mers uşor şchiopătat, cu eschivarea pasului de partea afectată.

Apar noduli miogelotici şi dureri la presiune pe punctul superior al spinei iliace
postero-inferioare şi la nivelul celei de a doua găuri sacrate.
Obiectivizarea clinică a sacroileitei se face prin manevre indirecte, prin

mobilizarea osului coxal contra sacrului. Aceste manevre sunt:
• Mennel,
• Eriksen,
• Volkmann,
• Rotes-Overol,
• Forfecarea sacroiliacelor,
• Semnul trepiedului (Illouzcoste)
159
• Latham,
• Gaenslen,
• Abducţia forţată a coapselor flectate şi manevra centurii,
• Comprimarea laterală a pelvisului.
În faza de anchiloză a articulaţiei sacroiliace, aceste manevre rămân indolore.
II. Coloana vertebrală lombara, stadiul lombar
La examenul obiectiv se constată dispariţia lordozei lombare fiziologice şi chiar

deformarea în cifoză. Se constată:
• dureri spontane şi la palpare profundă şi percuţie:
• limitarea simetrică a mobilităţii coloanei lombare în plan frontal şi sagital
spre deosebire de limitarea unidirecţională (asimetrică) din sindromul
vertebral al bolii degenerative discovertebrale sau hernia de disc lombară
acută laterală.
Anteflexia se realizează "dintr-o bucată", cu derularea vizibilă la un nivel mai

superior în contrast cu rigiditatea segmentului lombar inferior.
Testul Schober care normal depăşeşte 4 cm, în SA este egal sau sub 2 cm (10
cm cranial de L5). Semnul corzii de arc Forestier este pozitiv (contractură
paradoxală pe partea flexei, concavă la inflexiunea laterală lombară).
Alte teste de mobilitate:

testul Macrae – Wright, N=8 cm
testul Stibor (L5 - C7), N>10 cm
testul Ott (C7 - 30 cm caudal) N=3.5 - 5 cm
Aprecierea globală a mobilităţii se face prin aprecierea indicelui de mobilitate

sagitală (IMMS), care este sumarea lungimii spatelui complet extins şi a lungimii
spatelui complet flectat raportată la lungimea spatelui în ortostatism.
Rotaţia segmentului toraco-lombar se apreciază prin testul Von Pavelka (distanţa

dintre apofiza spinoasă L5 şi foseta jugulară cu centimetrul trecut transaxilar
înainte şi după răsucire).
III. Coloana dorsală, stadiul dorsal
Apare inflamaţia articulaţiilor costovertebrale, costocondrale, costosternale,

condrosternale, sternoclaviculare şi manubriosternale.
Sunt caracteristice toracodiniile difuze sub forma senzaţiei de "presiune toracică”.

Insipiraţia profundă, mişcările umărului şi tusea sunt factori de exacerbare a
durerilor toracice.
160
Examenul obiectiv relevă:
• accentuarea cifozei fiziologice, rigiditate;
• sensibilitate la presiune pe manubriul sternal;
• tumefiere dureroasă a unghiului Louis.
După Forestier apar 2 tipuri de deformări ale toracelui:

1. la bolnavii longilini, emaciaţi: turtire antero-posterioară:
2. la picnici, obezi superior: turtire antero-posterioară şi în segmentul
toracic inferior evazare "în clopot".
Respiraţia: inspirul este sacadat, repiraţia este de tip abdominal.
Afectarea articulaţiilor mici ale toracelui se apreciază prin măsurarea expansiunii

inspiratorii maximale (EIM) la nivelul spaţiului intercostal V. Normal valoarea EIM
> 5cm, EIM <2.5 cm înseamnă SA. EIM se modifică cu vârsta, în obezitate,
BPOC. În SA există o mobilitate diafragmatică rezonabilă sau chiar crescută,
spre deosebire de alte cauze care modifică EIM cum este şi BPOC. Pentru
diferenţiere se calculează indicele spondilitic al lui Moll, după formula:
expansiunea toracică inspiratorie

LS = ─────────────────────────────────────
Excursia diafragmatică (mobilitate activă pulmonară) + Bombarea
abdomenului
IV. Coloana cervicală, stadiul cervical
Se caracterizează prin:
• artrite interapofizare posterioare cu contractura reflexă a musculaturii
învecinate;
• durerea realizează o topografie “în pelerină";
• scad în special mişcările de lateralitate ale coloanei cervicale.
Afectarea coloanei cervicale se obiectivează prin distanţa menton-stern (în flexie

şi extensie N=15cm) şi cea occiput-perete sau săgeată Forestier. Peste 7 cm
este o afectare deja severă a coloanei cervicale cu anteproiecţia capului.
Metode moderne: metoda Newell-Nichols şi Murray-Leslie.
SA în majoritatea cazurilor debutează la nivelul articulaţiilor sacroiliace, realizând

în evoluţie forme axiale ascendente. Într-un procent redus poate debuta la nivelul
coloanei cervicale, cu crize repetate de torticolis acut realizând forma Bechterew.
Într-o proporţie şi mai mică se descriu forme strict segmentare, tip Kerrin, care
abia ulterior prind şi articulaţiile sacroiliace.
Particularităţile somatice preexistente bolii (genetice) care conferă trăsături

comune celor mai mulţi bolnavi cu SA sunt:
161
- tip ectomorfic;
- statură frecvent scundă (166 cm) cu faţa lună, rectangulară, cu
bărbia îngustă;
- o configuraţie cifotică generată mai ales din nevoia de a descărca
articulaţiile posterioare intervertebrale inflamate.
Postura în SA este caracterizată prin:

• protruzia capului
• cifoză dorsală înaltă (apexul fiind la C7)
• rotunjirea umerilor (cădere, protractare)
• aplatizarea toracelui
• bombarea abdomenului în "minge de fotbal"
• ştergerea lordozei lombare
• amiotrofia feselor
• statiune bipodală cu baza lărgită
• înfăţişare "umilă"
• hang-dog appearance
• Becterews stoop(gârbovire)
Scade unghiul vizual HEEP (ridicarea capului creşte lordoza cervicală). Dubla
flexie la nivelul membrelor inferioare determină "poziţia de schior", sau "semn de
întrebare" sens de "Z" a lui Marie.
Articulaţiile periferice:
Articulaţiile mobile, rizomelice (coxofemurale şi scapulohumerale) cât şi

articulaţia temporomandibulară, reacţionează împreună cu cele ale scheletului
axial.
Articulaţiile periferice (glezne, pumn, degete) realizând prin sinovite „forma

scandinavă" a SA, apar la bolnavi aparţinând fenotipul HLA DR4.Riscul
subiecţilor HLA DR4 pozitivi de a face artrite periferice în cadrul SA este crescut
de 7 ori. În SA forma scandinavă sau generalizată (axială şi periferică) sunt
prinse în ordine articulaţiile: CF (coxofemurale), SH (scapulohumerale), genuchi,
RC (radiocarpiene), degete, MCF (metacarpofalangiene), MTF
(metatarsofalangiene) şi IFP (interfalangiene proximale). Frecvent prinderea
articulaţiilor rizomelice este simetrică.
În formele generalizate în cadrul artritelor rizomelice şi periferice se remarcă

coexistenţa şi persistenţa entezitelor periartriculare cu sinovitele.
Entezitele interesează inserţiile capsuloligamentare şi tendinoase, cele de la

debut persistă şi se diversifică. Sunt caracteristice talalgiile inflamatoare,
bilaterale, caracteristice întregului grup SASN. Talagiile fac parte din aspectul
clinic al "piciorului spondilitic".
162
Calcaneita corespunde la:
• talagia posterioară, percepută la inserţia tendonului Achile. Este de fapt o
entezită cu tendinţă achiliană:
• talalgia plantară, localizată pe faţa plantară a călcâiului. Este dată de fasciita
plantară.
Entezitele dau durere la tracţiune şi sensibilitatea proeminenţelor osoase în SA:

marele trohanter, creasta iliacă, simfiza pubiană, tuberozitatea ischiadică,
apofizele spinoase.
Episoadele algice lasă sechele hiperostozante.
Artrita coxofemurală (CF) :

• Debutează cu limitarea extensiei şi abducţie, la care se asociază un
proces polientezitic periarticular.
• Atrofia musculară pe coapse şi fese este un semn precoce.
• Flexum-ul crural este un semn mai tardiv.
Coxita din SA îmbracă 4 forme anatomoclinice:

1. algică: durere intensă redoare, iradierea durerii pe faţa anterioară a
coapsei;
2. sclerotică : dureri sub formă de crampe, cu evoluţie lentă spre
fibroanchiloză;
3. crenelată, erozivă: dureri şi sensibilitate marcată la nivelul
triunghiului Scarpa, cu limitarea severă si precoce a mobilităţii coapsei;
4. anchilozantă: dureri permanente cu evoluţie rapidă spre anchiloză
totală.
În SA este afectată articulaţia cricoaritenoidiană, care este o diartroză. Pacientul

acuză o senzaţie de tensiune locală laringiană în vorbire şi deglutiţie, disfonie, rar
dispnee obstructivă şi stridor laringian. Examenul laringoscopic relevă tumefierea
corzilor vocale şi a cartilajelor aritenoide sau abducţia cu pareză a corzilor vocale
în stadiul de anchiloză. Articulaţiile incuedostapedială şi maleoincudală sunt
articulaţii diartrodiale, deci SA afectează articulaţiile sindesmodice şi diartrodiale.
În SA poate apare astfel surditate de transmisie.
Modificările viscerale
I. Modificări viscerale precoce:

1. manifestări generale;
2. Manifestări oculare: uveita anterioară, irita, conjunctivita;
3. Manifestări urogenitale: uretrită, prostatită, nefropatia
mezangială cu IgA.
II. Modificări viscerale tardive:

1. Manifestări cardiovasculare
163
2. Manifestări pulmonare
3. Amiloidoza
Manifestările oculare şi aortice se datoresc prezenţei în aceste structuri a

proteoglicanilor cu structură antigenică similară cu a celor din ţintele articulare
ale procesului inflamator spondilitic.
Manifestările cardiovasculare
1. Leziuni valvulare
2. Tulburări de ritm şi conducere
3. Pericardita (0.6%): acută sau cronică, adezivă
1. Insuficienţa aortică
Bolnavii de sex masculin cu SA şi insuficienţă aortică poartă fenotipul HLA B27.

Insuficienţa aortică rezultă din combinarea a 3 factori:
1. îngroşarea şi scurtarea cuspizilor valvulari;
2. deplasarea cuspizilor valvulari în sens caudal de către ţesutul
fibros acumulat în regiunea comisurilor;
3. dilatarea inelului aortic.
Insuficienţa aortică este o manifestare tardivă (după 10-40 de ani de evoluţie).
Se asociază cu fenomene inflamatorii periferice, uveită anterioară în SA juvenilă.

Frecvenţa insuficienţei aortice este de 3%. Evoluţia este lentă, silenţioasă cu
excepţia SA juvenile. Principalul simptom nu este durerea, pentru că nu există
coronarită ostială. Un simptom obişnuit este dispneea care deseori este
simptomul inaugural.
Bolnavii acuză pe lângă dispnee, palpitaţii şi manifestări sincopale prin tulburări

de ritm şi conducere.
Semnele clinice sunt identice cu cele din insuficienţa aortică de altă etiologie,
fiind posibile grefele bacteriene exact ca în orice altă etiologic a insuficienţei
aortice. Insuficienţa cardiacă se instalează lent conform opiniei recente. Formele
de insuficienţă aortică la care nu se poate stabili o etiologie, sunt cazuri oligotope
de SA.
2. Tulburările de conducere atrio-ventriculare
Reprezintă cea mai frecventă manifestare cardiacă în SA.
Inflamaţia este răspândită de la structurile aortice perivalvulare în noduli Aschoff-

Tawara. În realitate distrugerea nodală în cadrul SA este rezultatul combinării:
1. unei proliferări primare fibroblastice;
2. o miocardită zonală;
164
3. leziuni ischemice rezultate din endarterita obliterativă a arterei
nodale.
Răspândirea inflamaţiei în sistemul de conducere atrio-ventricular este in mod

caracteristic limitată la structurile sale proximale, în timp ce funcţia porţiunilor
distale (de la bifurcatia fasciculului Hiss), este păstrată. Leziunea proximală este
dovedită de observaţia clinică şi electrică şi anume: BAV (bloc atrio-ventricular)
din SA progresează lent şi este însoţit de ritm idioventricular relativ înalt, dar
totuşi cu cazuri de moarte subită, deci implantarea pacemakerului nu este inutilă.
Există o deflexiune Hiss între fiecare complex QRS, înregistrările hisiene

indicând o prelungire anormală a intervalului A – H. Diagnosticul este de obicei
pus ocazional prin electrocardiograma de rutină. Timpul scurs între diagnosticul
ECG şi manifestările sincopale, tahiaritmii, este de cca 10-20 de ani. Frecvenţa
acestor tulburări de conducere este de 5-40%.
Mult mai frecventă este apariţia BAV de gradul I (o discretă prelungire a

intervalului PQ). Aceste afecţiuni asociate (valvulopatie aortică cu BAV) fără
sindrom reumatologic sunt aferente noţiunii de "aortită nespecifică”.
În SA mai pot apare: bloc sinoatrial sau de ramură, sindrom de preexcitaţie şi

tulburări de excitabilitate (extrasistole, fibrilaţie atrială).
Insuficienţa mitrală şi prolapsul de valvă mitrală apar cu o frecvenţă de cca 8%

din cazurile de SA, fie ca o "mitralizare a insuficienţei aortice" sau având o cauză
organică - rebord inflamator subaortic adiacent inserţiei foiţei anterioare a valvei
mitrale la care se adaugă îngroşarea fibroasă a valvulelor, care însă necroptic nu
apar cu aspect inflamator.
Manifestări respiratorii
Disfuncţie ventilatorie restrictivă cu plămân morfologic normal, bolnavii

prezentând o hipermobilitate diafragmatică compensatorie la excursii reduse ale
plastronului sterno-condro-costal. Spirometria relevă o scădere a capacitătii
vitale şi a capacităţii inspiratorii, cu creşterea moderată a volumului rezidual.
Odată cu evoluţia apare dispneea (de efort, progresivă).Se instalează
hipertensiunea pulmonară, ducând în timp la cord pulmonar cronic şi chiar
insuficienţă ventriculară dreaptă.
Fibroza pulmonară apicală cu cavitate este o manifestare viscerală a SA şi este

relativ rară. Boala fibrobuloasă sau fibrochistică apicală este o manifestare
tardivă în SA. Poate fi complet asimptomatică sau generează tuse productivă,
dispnee, uneori hemoptizie. Radiologic apar opacităţi liniare cu aspect pătat,
localizate apical, unde şi ventilaţia este precară. La început este unilateral, apoi
bilateral, conferind un aspect marmorat difuz al jumătăţii superioare a
plămânului, cu îngroşarea fibrotică a pleurei de vecinătate, cu deplasarea
165
cranială a vaselor hilare, cu sau fără cavitaţie. În cavităţi apar frecvent infecţii cu
Aspergillus realizând tabloul clinic de micetom. Ţesutul fibrotic pulmonar oferă un
teren favorabil pentru neoplazii (adenocarcinom sau carcinom alveolar).
Manifestări neurologice
Sindromul de coadă de cal

Ţesutul peridural este ţinta procesului inflamator la care se adaugă un proces
demielinizant, ischemia postradiantă şi arahnoidita spinală. Inflamaţia
leptomeningelui determină creşterea proteinorahiei chiar în stadiul precoce.
Aderenţele arahnoidiene produc funduri de sac (diverticuli) în care lichidul
cefalorahidian (LCR) este forţat prin pulsaţia arteriolelor determinând prin acest
mecanism complex (inclusiv compresiv), eroziuni osoase.
Alte fenomene de compresiune medulară în SA sunt:

• sindromul piramidal.
• sindromul Brown- Sequard: hemisecţiune medulară cu paralizie spastică
plus anestezie posturala ipsilaterală
• forma pseudotabetică descrisă în 1903 de Babinski: dureri lancinante,
flexie achiliană şi lipsa rigidităţii pupilare şi a semnelor din LCR. Această
formă este de fapt o compresiune radiculară la nivelul găurilor de
conjugare.
Există o asociere mai frecventă a sclerozei multiple la persoanele cu SA

comparativ cu sănătoşi.
Miopatia apare independent de consecinţele limitării funcţionale prelungite. Se

concretizează prin scăderea forţei musculare, anomalii EMG, modificări bioptice
specifice (din cvadriceps) iar enzimele musculare sunt normale sau crescute
moderat.
Amiloidoza apare cu o frecvenţă egală cu PR-ul, în faze avansate cu atingeri

sistemice, artrite periferice, sindrom biologic inflamator.
Clinic depozitarea renală a amiloidului determină sindromul nefrotic, apoi uremie.
Amiloidoza gastrointestinală determină tulburări de tranzit şi hemoragii digestive.
Amiloidoza hepatică se manifestă prin hepatomegalie, fără alterări de ordin
funcţional. Analiza imunochimică a fibrelor de amiloid la nivelul viscerelor relevă
prezenţa proteinei A (derivată prin intermediul unui precursor din componentul
seric SAA - caracteristic amiloidozei secundare.)
Tabloul biologic
Procesul inflamator mezenchimal determină un tablou biologic de reacţie de fază

acută sau subacută similar cu PR, dar cu diferenţe de ordin cantitativ.
166
Proteinele de fază acută semnificativ crescute în SA sunt:
• Proteina C reactivă (PCR) - creşte în special în uveite;
• Fracţiunea C9 a complementului;
• Fibrinogenul;
• VSH creşte mult (mai ales în artrite periferice);
• Creşte activitatea fosfatazei alcaline serice, fără corelare cu
activitatea bolii sau tratament. Se corelează cu GGT (gama
glutamil transpeptidază) şi IgA;
• Scade concentraţia de Hb. (hemoglobina), realizând anemie
inflamatorie;
• Creşte proteinemia cu creşterea alfa 2 şi gama globulinelor
IgG şi IgA, IgM – normal;
• Creşte histidinemia;
• Scade conţinutul sulfhidric total al serului.
Anomalii imunologice
În 1984 Lakomek descrie un marker imunologic pentru SA, evidenţiabil prin

fluorescenţă indirectă şi anume anticorpi reactivi cu antigene ARN sau RNP
(ribonucleoproteină), de la nivelul locusului 93D al cromozomului politenic de
Drosophila melanogaster aflat în interfază (celulele salivare ale larvei). Aceşti
atc. antiARN sau RNP pot fi întâlniţi în LED şi boala Sharp, dar sunt frecvent
întâlniţi şi în serul bolnavilor cu SA, indiferent dacă pacienţii posedă sau nu
antigenul HLA B27.
Investigaţii imagistice
Examenul radiologic: pentru evidenţierea sacroileitei se folosesc incidenţele 20-

25o Romanus şi 300 Ferguson.
Radiologic se deosebesc 3 stadii:
Stadiul I: ştergerea contururilor osoase, cu pseudolărgirea spaţiului

articular - regulată, neregulată sau moniliformă.
Stadiul II: osteocondensarea juxtaarticulară cu eroziuni, realizând
aspectul de "margine de timbru", zimţat, cu micşorarea evidentă a spaţiului
articular.
Stadiul III: anchiloză osoasă.
Radiografia joncţiunii dorsolombare (faţă şi profil) relevă apariţia sindesmofitelor

(Ventz), rectitudinea coloanei lombare şi aspectul de vertebră "pătrată"
(Romanus, Luyot), periostoze ischiadice (Krebs).
Deci, la nivelul joncţiunii discovertebrale se disting fenomene de osteită,

sindesmofitoză şi spondilodiscită.
167
În SASN (Reiter, artrita psoriazică) apar şi osificări ale ţesutului prediscal,
parasindesmofite (mai fine şi paralele cu axul rahidian). Prin osificările
ligamentare apare aspectul de "şină de tramvai" al coloanei, iar prin
generalizarea sindesmofitelor aspectul de "trestie de bambus".
Se disting deasemenea: hipertransparenţa corpilor vertebrali, artrite

costovertebrale şi afectarea diastazei atloaxoidiană.
Alte metode infraradiologice folosite în explorarea coloanei vertebrale şi a

articulaţiilor sacroiliace sunt scintigrafia cu Technetiu 99 metilendifosfonat,
tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară.
Diagnosticul pozitiv:
Se precizează diagnosticul de SA pe baza criteriile elaborate la Roma şi

NewYork.
1. Durere lombosacrată cu durata de peste 3 luni, care nu cedează la
repaus;
2. Durere şi redoare a regiunii toracice;
3. Diminuarea expansiunii toracice;
4. Diminuarea mobilităţii lombare;
5. Aspect radiologic de sacroileită bilaterală;
6. Prezenţa sindesmofitelor la examenul radiologic al coloanei
vertebrale. UIterior s-au adăugat:
7. Antecedente de indociclită;
8. Prezenţa fenotipului HLA B27
Diagnosticul se pune astfel:

• când sunt întrunite 4 din cele 5 criterii clinice.
• când este prezent criteriul 5 şi unul din celelate criterii.
I. SASN
• Sindromul Reiter pentru care este caracteristic:

- parasindesmofitul - sindesmofitul nonmarginal
- celule Pekin din raclatul uretral - macrofag neutrofilofagocitant
• Artrita psoriazica sine psoriazis:
- osteoliza tuberozităţii falangelor distale
- prezenţa HLA B38, HLA DR4, HLA DR7
- frecvenţa redusă a semnelor Romanus, Luyot, a osteitei somatice
şi artritelor posterioare
• Sindromul Beçhet:
- apare frecvent sacroileita de stadiul II alături de patergia, satelitoza
plachetară şi pseudoeritemul nodos
168
• Enteroartrite:
- rectocolita ulcerohemoragică, boala Crohn şi Whipple.
• HSID:
- sindrom inflamator cu fuziuni ale articulaţiilor mici ale toracelui.
• Sindromul Sonozaki:
- lipsă HLA B27
• Sindromul reumatologic din acneea fulminans conglobata sau
hidrosadenitis supurativa - HLA B27.
II. Artrite reactive enterale sau uretrale, unde după 1-3 săptămâni apar artrite
acute, frecvent asimetrice la genunchi, MCF, IFD, IFP, sindrom de canal carpian.
III. Reumatisme inflamatorii
• PR
- seronegativă
- juvenilă – boala Still: relevant este examenul lichidului sinovial cu
lipsa plasmocitelor.
• Febra mediteraneană
• Policondrita recidivantă, asemănătoare cu SA forma periferică, cu
afectarea însă a articulaţiilor anterioare ale toracelui, fără sacroileită.
IV. Reumatisme infecţioase
• TBC - morb Pott: febră, cifoză, atrofie musculară

• infecţii vertebrale cu piogeni, bruceloza
V. Reumatismul degenerativ
• Spondiloza:
- lipsa sacroileitei
- prezenţa osteofitelor "cioc de papagal“
- bolnavi în vârsta
- lipsa sindromului inflamator .
• Spondiloza hiperstozantă Forestier-Rotes-Querol:
- numeroase (peste 4) osteofite care realizează un aspect
asemănător
cu "coloana de bambus".
- în segmentul dorsal lipsesc aceste osteofite pe partea stângă
- se regăseşte un fond dismetabolic (diabet) sau hipersecreţie de
hormon somatotrop.
• Ileita condensantă Barsony-Polgar:
- afectează doarversantul iliac al articulaţiei sacroiliace.
• Boala Schauermann:
- afectează numai coloana dorsală
169
- este caracteristică turtirea anterioară a corpilor vertebrali şi
prezenţa nodulilor Schmorl (hernii intraspongioase).
• Osteocondroza sacroiliacă Roger:
- apare pe versantul sacral.
• Stenoza canalului lombar:
- este caracteristică claudicaţia intermitentă a cozii de cal,
lombalgiile inferioare şi sciatica "în basculă".
• Spondiloliză şi spondilisteza:
- clinic se caracterizează printr-o lombalgie înaltă.
• Boala Kummel:
- fracturi vertebrale de compresiune care apar la distanţă de
traumatism.
• Dorsalgia benignă
• Hernia de disc
VI. Boll endocrine
• Hiperparatiroidismul primar caracterizat prin: osteoză, dureri ale

articulaţiilor portante, resorbţie osoasă sacroiliacă, calcificări ale părţilor
moi, manifestări renale, manifestări neurologice, ulcer, astenie, abolirea
ROT, tulburări de ritm cardiac.
• Acromegalia afectează articulaţiile MCF I-II; mobilitatea este normală,
sunt însă frecvente durerile.
• Guta: eroziuni pe sacru, ileon, sacroileită asimetrică, osteofitoză
Forrestier.
• Osteofluoroza: dinţi pătaţi.
• Alcaptonuria: "băţ de bambus" şi calcificări discale.
• Hemodializaţi: prezintă spondilartropatie erozivă, artropatii prin
hidroxiapatită, amiloid.
• Boala Paget: este caracteristică bolta craniană îngroşată şi floconoasă,
vertebra "în chenar", bazin în "cupă", aspectul radiologic al oaselor de tip
"vătos" şi tibia în "iatagan".
• Reticulostiocitoza multicentrică sau dermoartrita lipoidică realizează
sacroileită erozivă, artrite asemănătoare cu PR, subluxaţii atloaxoidiene.
VII. Neoplasmele coloanei vertebrale
• Primitive
• Metastaze pe osul iliac sau sacru
• Mielomul multiplu, care uneori este anunţat cu ani de zile înainte de o
sacroileită.
Forme clinico-evolutive:
• SA latentă
• SA frustă, abortivă
• SA gravă (anchiloza rapid instalată)
170
• Spondilodiscita
• Spondilita erozivă
Evoluţie, prognostic:
Evoluţia este cronică neregulat progresivă în puseuri.
Prognosticul funcţional depinde de determinările spinale şi de apariţia coxitei.

Insuficienţa aortică şi iradierea (Rtg.) limitează speranţa de viaţă.
Decesul în SA are loc prin: boli cardiovasculare, leucoze, insuficienţă renală,

pneumonie, amiloidoză.
Complicaţiile:
Ortopedice: luxaţii atloaxoidiene, fracturi spinale , fractura C2 a spânzuratului",

tulburări circulatorii vertebrobazilare.
Oncologice: pulmonare(carcinom), ale pielii (cc. bazocelular), leucoze
postiradiere.
Alte complicaţii:
- paraplegii în cadrul anesteziilor prin pierderea protecţiei musculare;
- hernii (prin creşterea presiunii abdominale).
Tratament:
Obiectivele tratamentului sunt :
• Suprimarea sau întârzierea proceselor inflamatorii active
• Prevenirea deformităţilor coloanei
• Calmarea durerii.
Mijloace:
1. Tratament igienodietetic:
- repaus postural în decubit ventral
- gimnastică respiratorie toată viaţa
- dietă alimentară variată, hipercalorică, hiposodată la bolnavii trataţii
cu Fenilbutazonă.
2. Tratament medicamentos :
• AINS
- Fenilbutazona a fost medicamentul de elecţie în SA. Doza de 3x1
drajeu (600mg)/zi, 7 - l0 zile, apoi 100 - 200 mg/zi sau de 3 ori pe
săptămână. Se vor ţine cont de toate precauţiile şi efectele
171
secundare ale medicamentului. Momentan nu se mai foloseşte în
CE (Comunitatea Europeană)
- Indometacin 7 - 100 mg/zi, 10 zile apoi 25-50 mg/zi.
• DMARD
- Sulfasalazina – 500 mg/zi crescând doza până la 2000 – 3000 -
4000 mg/zi timp de 4 – 5 - 6 săptămâni, apoi scăderea treptată a
dozei la cea eficientă.
- MTX şi Arava au o eficienţă comparabilă conform EBM. Se
folosesc ca şi SSZ în afectările periferice, în dozele folosite în PR.
• Terapia biologică
- Remicade 5 – 7.5 -10mg/kgc iv. la 0-2-6 apoi din 8 în 8 săptămâni
- Enbrel 50mg/săpt. sc.
- Humira 40mg la 2 săpt. sc.
Recomandările ASAS pentru iniţierea terapiei biologice în SA
a. Diagnostic:
• Pacienţi care îndeplinesc criteriile de diagnostic New York
modificate
• Criteriile de diagnostic New York modificate:
o Criterii radiologice
 Sacroleită grad ≥ II bilaterală sau gradul III sau
IV unilaterală
o Criterii clinice
 Lombalgie însoţită de redoare, cu durata de cel
puţin 3 luni care se ameliorează la efort fizic, dar
nu în repaus
 Limitarea mobilităţii coloanei lombare în plan
sagital şi frontal
 Limitarea expansiunii toracice
b. Boală activă:
• de cel puţin 4 săptămâni
• BASDAI ≥4 (0-10) + opinia
expertului (iniţiere da/nu)
c. Eşec terapeutic:
• Toţi pacienţii au urmat cel puţin 2 tratamente adecvate cu AINS
• Tratament adecvat este definit astfel:
o Terapie AINS cu durata de cel puţin 3 luni la dozele
maxime recomandate sau tolerate (în cazul în care nu
au existat contraindicaţii)
o Pacienţii cu artrită periferică simptomatică ( pentru cei cu
afectare oligoarticulară- care în mod normal au urmat sau
au fost neresponsivi la corticoterapia intraarticulară)
172
trebuie să fi urmat un tratament adecvat AINS la care s-a
asociat (cel puţin) Sulfasalazina*
o Pacienţii cu entezită simptomatică trebuie să fi o terapie
adecvată, care consistă în minimum 2 corticoterapii
intraarticulare (dacă aceasta nu a fost contraindicată)
d. Contraindicaţii:
• Sarcina, lactaţia (trebuie luate măsuri de contracepţie)
• Infecţia activă
• Pacienţi cu risc crescut de infecţie:
o Ulvere de gambă cronice
o Tuberculoza în antecedente (aplicaţi protocoalele locale)
o Artrita septică (diagnosticată în ultimele 12 luni)
o Sepsis la nivelul articulaţiei protezate în ultimele 12 luni,
sau pe termen nedefinit dacă articulaţia rămâne în situ
o Infecţii de tract respirator persistente sau recurente
o Cateter urinar
o Scleroză multiplă
o Neoplazii sau stări paraneoplazice cu excepţia:
 Carcinomului bazocelular
 Neoplaziilor diagnosticate şi tratate cu mai mult de
10 ani în urmă (unde probabilitatea vindecării
totale este crescută).
• Corticoterpia favorizează sau grăbeşte amiloidoza. Se recurge la

corticoterapie doar în forme foarte severe şi în iridociclită. În forme
deosebit de grave şi avansate de SA se poate recurge la mega pulse
therapy cu 1 g metilprednisolon de 3 ori, la 2 zile interval, cu monitorizare
strictă a bolnavului Această măsură terapeutică poate induce ameliorări şi
remisie de câteva luni.
3. Tratamentul balneofiziokinetic în SA are un rol foarte important. Chiar în

prezenţa sindromului inflamator, bolnavilor se prescrie kinetoterapie la sală sau
în piscină cu pregătirea prealabilă: electroterapie antialgică, fibrolitică (ultrasunet)
şi asuplizantă a musculaturii şi ligamentelor (căldură, masaj). Gimnastica
respiratorie durează toată viaţa în programul recuperaţional al spondiliticului.
4. Tratament ortopedicochirugical
- corset de tip SWAIM pentru redresare progresivă
- osteotomie vertebrală în SA cu anteflexie marcată
- proteză totală de şold în coxită.
173
Protocol terapie medicamentoasă în SA:
SA periferică:
- Sulfasalazina 2-3g/zi.
- Metotrexatul şi Leflunomidul- eficienţă comparabilă în SA periferice.
- Terapia anti-TNFα: Remicade 5mg/kgc 0+2+6 apoi din 8 în 8 săptămâni;

Enbrel 2x25mg-săpt. sc. sau 50mg/săpt. sc.; Adalimumab 40mg sc. la 2
săpt..
SA axială:
− AINS:
• Fenilbutazona100mg3x, 4x/zi- doar în cazuri severe cu monitorizarea

hemoleucogramei
• Inhibitorii COX2 au dovedit eficienţă similară cu AINS clasice
− Terapia anti-TNFα (Remicade 5mg/kgc 0+2+6 apoi din 8 în 8 săptămâni,

Enbrel 2x25mg-săpt. sc. sau 50mg/săpt. sc, Adalimumab 40mg sc la 2
săpt.) - eficienţă dovedită în afectările axiale şi cele periferice. Singura
terapie de fond în afectarea axială.
− DMARD-urile nu şi-au dovedit eficienţa în SA axială. Acest lucru este

explicabil prin faptul că osifierea şi inflamaţia sunt două procese separate.
174
IX. ARTRITA PSORIAZICĂ
Definiţie:
Artrita psoriazică (Aps) este o artrită inflamatorie cronică, asociată cu psoriazis.

Este inclusă in marele grup al spondilartropatiilor seronegative, având variate
forme de prezentare incluzând artrita IFD, oligoartrita asimetrică, poliartrita
simetrică, artrita mutilantă şi spondilartrita psoriazică.
Epidemiologie:
Prima descriere a bolii datează din 1818, dar asocierea artritei cu psoriazis a fost
făcută mult mai târziu de către Wright.
Prevalenţa exactă a bolii este necunoscută. Dacă psoriazisul afectează 1-2% din
populaţie, iar artrita psoriazică 5-10% dintre cei cu psoriazis, rezultă a prevalenţă
a bolii de 0,1% din populaţia generală, prevalenţa variind în diferite populaţii între
0,04 şi 1,4%. Raportul bărbaţi/femei este egal, variind însă în cadrul diferitelor
forme clinice.
Debutul bolii se situează între 30-55 de ani. De obicei psoriazisul cutanat

precede afectarea articulară în 75% din cazuri, pot apare concomitent în 10% din
cazuri sau artrita poate precede afectarea cutanată în 15% din cazuri.
Etiopatogenie:
Etiologia exactă a bolii este necunoscută. Factori genetici, imunologici şi de

mediu par să fie implicaţi în perpetuarea procesului inflamator.
Factorii genetici
Psoriazisul şi Aps prezintă o agregare familială a bolii, susţinută de concordanţa

psoriazisului la gemenii monozigoţi (70%) precum şi de riscul crescut (50%) al
rudelor de gradul I al pacienţilor cu Aps de a dezvolta boala. Fenotipurile întâlnite
la aceşti pacienţi sunt:
• HLA-B38, HLA-B39 pentru Aps
• HLA-B27 în spondilartrita psoriazică
• HLA-DR4 la pacienţii cu forme poliartriculare simetrice
• HLA-B13, HLA-B17 - psoriazisul cutanat
Factorii imunologici
Modificările histologice din piele şi sinovială sunt superpozabile, constând din

activarea şi proliferarea subseturilor celulare tisular - specifice (keratinocitele în
175
piele, respectiv sinoviocitele la nivel articular), acumularea de celule inflamatorii
(LT, LB, macrofage si neutrofile) şi angiogeneză. CIC au fost identificate la 60%
din bolnavii cu Aps, de asemenea ei prezintă hipergamamglobulinemie şi chiar
AAN subliniind rolul factorilor imunologici în patogeneza bolii. In psoriazis, dar
mai ales în Aps s-a demonstrat un deficitul al limfocitelor Ts (CD8), rolul acestora
fiind susţinut de asocierea bolii cu Ag CMH de clasa I şi debutul exploziv sau
agravarea bolii postinfecţie HIV.
Reţeaua citokinică prezentă în piele si sinovială este dominată de TNF-alfa, IL-

1beta, IL-6, IL-15. IL-15 joacă un rol important în pategeneza leziunilor cutanate,
inhibând apoptoza keratinocitelor şi promovând acumularea acestora.
Factorii de mediu
Dintre factorii de mediu incriminaţi în patogeneza Aps se remarcă infecţiile virale

şi bacteriene (superAg) respectiv traumatismele (activarea genelor de stres şi a
moleculelor de adeziune proinflamatorii). S-a observat agravarea leziunilor
cutanate după infecţii cu streptococi sau HIV.
Tabloul clinic:
Aps este o boală inflamatorie sistemică cu manifestări articulare şi

extraarticulare.
Debutul este în general insidios, în 30% din cazuri debutul este acut, mimând
guta sau artrita septică.
Există 5 modele clinice de Aps, descrise de Moll şi Wright:

1. forma oligoarticulară asimetrică – cea mai frecventă formă clinică,
afectează 50-70% din pacienţi, prinde în special articulaţiile mici ale
mâinii, RC, genunchii şi se asociază cu dactilită
2. artrita IFD – în 10% din cazuri, afectează articulaţiile IFD într-o manieră
asimetrică şi se asociază cu afectarea unghiei adiacente.
3. artrita mutilantă – formă rară (5%), dar extrem de severă, cu osteolize
masive şi telescopări, evoluând cu afectare cutanată extinsă, afectează în
special articulaţiile degetelor de la mâini şi picioare.
4. poliartrita simetrică – este mai frecventă la femei şi reprezintă 25% din
totalul cazurilor de Aps. Aminteşte de poliartrita reumatoidă însă afectarea
articulară este de tip rază (afectarea articulaţiilor IFD, IFP de la acelaşi
deget - dactilita) iar FR este negativ
5. spondilartrita psoriazică – mai frecventă la bărbaţi. Se caracterizează prin
afectarea articulaţiilor SI, prezenţa parasindesmofitelor, afectare articulară
periferică, irită şi fenotip HLA-B27
Manifestări extraarticulare:
• psoriazis cutanat
176
• psoriazisul unghial – placă unghială cu depresiuni punctiforme, îngroşată,
cu modificări de culoare (pată de ulei, somon), onicoliză
• conjunctivită, irită, uveită anterioară
• insuficienţa aortică
• fibroza pulmonară idiopatică difuză
• amiloidoza
Examinări de laborator:
• sindrom inflamator: VSH accelerat, anemie normocromă, normocitară,

leucocitoză, hipergamaglobulinemie
• hiperuricemie – datorată hipercatabolismului proteic
• FR şi AAN – în general absenţi
• examenul lichidului sinovial – exudat cu numeroase leucocite, predominant
PMN
Modificări radiologice – caracteristice Aps sunt:
• afectarea asimetrică
• afectarea articulaţiilor IFD
• spaţiu interfalangian lărgit
• resorbţia falangei distale
• aspectul de toc în călimară – resorbţia porţiunii proximale a falangei distale şi
osteoliza cu efilarea porţiunii distale a falangei proximale
• telescopaje
• apoziţii periostale
• anchiloză
• lipsa osteoporozei juxtaarticulare
• entezită
• sacroileită
• parasindesmofitul – calcificare prediscală, nonmarginală
Diagnosticul pozitiv:
– artrită/spondilartrită + psoriazis cutanat/unghial, în absenţa FR şi a nodulilor

reumatoizi
177
Leziunile articulare
1. poliartrita reumatoidă – afectare simetrică, de tip rânduri (prindere

articulară pe orizontală a MCF sau IFP), lipsa afectării IFD, absenţa
ruborului, modificărilor cutanate şi a afectării axiale, prezenţa FR şi a
nodulilor reumatoizi
2. celelalte SASN – SA, artrita reactivă
3. artrita urică – hipeuricemie cu afectare articulară caracteristică
4. artroza mâinii – prezenţa nodulilor artrozici Heberden şi Bouchard,
osteoscleroză subcondrală, osteofitoză marginală
Leziunile cutanate:
1. dermatita seboreică
2. eczema
Leziunile unghiale: onicomicoza
Evoluţie şi pronostic:
Aps este o boală inflamatorie cronică cu evoluţie ondulantă, cu acutizări şi

remisiuni.
Factorii de pronostic nefavorabil sunt: vârsta tânără la debut, sexul feminin,

afectarea poliarticulară, terenul genetic (HLA-B39), afectarea cutanată extinsă,
asocierea cu infecţie HIV.
Forma axială se asociază cu un prognostic mai favorabil.
Tratament:
Obiective:
1. controlarea inflamaţiei şi al durerii

2. menţinerea mobilităţii articulare
3. prevenirea deformărilor
4. tratarea leziunilor cutanate
5. creşterea calităţii vieţii
I. Tratamentul medicamentos
178
1. Tratamentul simptomatic
a. AINS – pentru controlul manifestărilor articulare uşoare. Unii pacienţi pot

prezenta agravarea leziunilor cutanate (blocarea COX cu creşterea
concomitentă a LTB4).
• Indometacin 3x25mg/zi
• Diclofenac 2x75mg/zi
• oxicami: Meloxicam 15mg/zi, Piroxicam 20mg/zi
• inhibitori COX2 specifici: Celebrex200 1tb/zi
b. Corticosteroizii – sunt de evitat, deoarece pot agrava leziunile cutanate,
mai ales la întreruperea medicaţiei.
2. Tratamentul remisiv
a. Metotrexatul – medicaţie de primă intenţie, cu efect dual pe articulaţie şi

piele. Doză: 7,5-20mg/săptămână.
b. Ciclosporina A – eficient în special pe leziunile cutanate, doză: 2,5-
5mg/kg/zi
c. Leflunomidul – efect dual, doza este de 20mg/zi
d. Sulfasalazina – eficienţă redusă comparativ cu MTX, cu efect doar pe
afectarea articulară periferică
e. Hidroxiclorochina, sarurile de Au – eficienţă articulară redusă, pot agrava
leziunile cutanate
f. Blocanţii TNF-α – efect dual articular şi cutan
• Etanerceptul – 2x 25mg/săptămână sau 50mg/săptămână sc.
• Infliximabul – 5mg/kg la intervale de 0-2-6-8-8 săptămâni în pev.
• Adalimumabul – 40mg/2 săptămâni sc.
3. Tratamentul dermatologic – PUVA, Daivobet
II. Fizioterapia
• Electroterapia
- TENS
- ionizări cu MgS04
- UUS
• Kinetoterapia:
• gimnastică articulară cu scopul menţinerii mobilităţii articulare, prevenirea
deformărilor articulare şi a hipotrofiilor musculare
• gimnastică respiratorie
III. Tratamentul ortopedic
• în stadiile incipiente, monoarticulare – sinovectomie

• în stadiile avansate – intervenţii de corectare, protezare articulară
179
X. ARTRITE MICROCRISTALINIENE
180
Aspecte generale:
Reprezintă o categorie aparte de afecţiuni reumatice de cauză cunoscută. Apar

datorită interacţiunii unor microcristale cu sisteme enzimatice proteice, celule
macrofage sau sinoviocite, având ca şi consecinţă generarea unei reacţii
inflamatorii acute.
Cele mai importante artropatii microcristaliniene sunt: guta, pseudoguta,

artropatia prin cristale de hidroxiapatită şi artropatia ocronotică.
Artrita urică
Definiţie:
Este artropatia cea mai frecvent întâlnită, definită prin prezenţa la nivelul
ţesuturilor a depozitelor de urat monosodic.
Epidemiologie:
Prevalenţa afecţiunii este diferită pe sexe, fiind mai frecvent întâlnită la bărbaţi,
cu incidenţa maximă între 40-60 ani; la femei mai ales după instalarea
menopauzei sau asociat unor afecţiuni renale şi consumului de diuretice (în
special tiazidice).
Etiopatogenie:
Hiperuricemia care precede apariţia manifestărilor clinice este consecinţa

dezechilibrului între producerea de urat şi eliminarea acestuia sau combinarea
acestora.
Persistenţa îndelungată a valorilor serice crescute ale acidului uric este direct
corelată cu un risc crescut de apariţie a artritei urice. Acidul uric format prin
oxidarea bazelor purinice se elimină în proporţie de 60-70% prin urină, restul prin
tractul gastrointestinal. Riscul apariţiei gutei este în directă legătură cu vârsta şi
concentraţia serică crescută.
Hiperuricemia poate apare prin creşterea producţiei de acid uric sau prin
reducerea eliminării acestuia. Creşterea producţiei este răspunzătoare de un
număr mai redus (cca. 10%) din cazurile de hiperuricemie şi se datorează în
special unor deficite enzimatice, boli mielo sau limfoproliferative sau idiopatică.
Cele mai frecvente cauze de hiperuricemie se datorează însă reducerii eliminării
acidului uric secundar unor medicaţii (diuretice tiazidice sau de ansă) sau în
diabetul insipid, insuficienţa corticosuprarenaliană.
181
Atacul acut de gută este declanşat de cristalizarea uratului monosodic, iar
afectarea predominantă a primei articulaţii metatarsofalangiene se datorează
încărcării mecanice, traumatismelor repetate şi temperaturii mai scăzute din
periferie.
Din punct de vedere morfopatologic, localizarea cristalelor la nivelul cartilajului

rinichiului sau periarticular determină necroza locală şi reacţii de corp străin.
Tofii gutoşi sunt alcătuiţi din cristale fine aciculare, dispuse radiar şi având o
reacţie inflamatorie cu organizarea unui granulom. Sunt localizaţi mai frecvent la
nivelul cartilajului articular, a tecilor tendinoase, ţesutului subcutanat sau rinichi.
Panusul articular stimulează celulele mezenchimale să producă prostaglandina

E2 şi colagenază, determinând distrucţia prin erodare a osului subcondral,
ulterior apărând anchiloze fibroase şi osoase.
Depozitele de urat pot afecta şi discurile intervertebrale.
Tablou clinic:
Există 4 stadii de evoluţie, care pot să apară la intervale variate de timp,

depinzând de condiţiile favorizante şi de factorii de întreţinere. Acestea sunt:
1. Hiperuricemia asimptomatică
2. Criza de gută (atacul gutos)
3. Guta intercritică
4. Guta cronică tofacee
Hiperuricemia asimptomatică
Se decelează prin examinări de laborator, cu valori ale acidului uric frecvent

peste 7mg/dl. Poate exista pe perioade de mai mulţi ani, chiar zeci, fără
manifestări clinice evidente.
Apariţia atacului de gută sau a litiazei renoureterale încheie acest prim capitol.
Criza de gută (atacul gutos)
Reprezintă manifestarea clinică cea mai frecventă, cu un debut brusc al artritei,

de obicei monoarticular, extrem de dureros, având o durată variabilă (zile,
săptămâni), autolimitată şi urmată de o perioadă asimptomatică.
Primul atac este în 80-90% a cazurilor monoarticular, mai mult de jumătate din
aceste cazuri este localizat la nivelul articulaţiei metatarsofalangiene I (podagra),
cu posibilitatea afectării şi a altor articulaţii – tibiotarsiene, genunchi,
182
radiocubitocarpiene, metacarpiene sau interfalangiene. Mult mai rara pot fi
afectate articulaţiile umerilor, şoldurilor, colanei vertebrale sau articulaţiile
temporomandibulare.
Apariţia mai frecventă la nivelul articulaţiei halucelui este datorată încărcării

mecanice excesive a acestei articulaţii în timpul mersului sau a ortostatismului,
traumatismelor repetate şi a temperaturii periferice mai săzute (determină o
reducere a solubilităţii plasmatice a uraţilor, favorizând precipitarea şi formare
microcristalelor de urat monosodic).
Criza acută poate fi anunţată de manifestări generale sau chiar locale, cu o jenă
discretă la nivelul articulaţiei, care precede atacul cu 1 pînă la 3 zile. Primul atac
apare în general brusc, în plină stare de sănătate (pe fondul hipruricemiei
asimptomatice), mai frecvent noaptea, trezind bolnavul din somn sau dimineaţa
la primele tentative de mobilizare sau mers. Articulaţia sau articulaţiile afectate
devin extrem de sensibile, calde, tegumentul este roşu – violaceu, zona e discret
tumefiată apoi din ce în ce mai vizibilă. După remiterea tumefacţiei (zile), apare
descuamarea caracteristică în „foi de ceapă”.
Printre factorii declanşatori ai atacului de gută sunt descrişi excesul alimentar

sau dimpotrivă postul (regim alimentar exagerat), ingestia de alcool,
traumatisme, post intervenţie chirurgicală (la 3-5 zile), potmedicamentos sau
stress intens. Durata atacului de gută este variabilă, de la ore la câteva
săptămâni. Cîteodată se remit spontan, fără tratament. Primele atacuri de gută
se pot remite complet, fără alte consecinţe la nivel articular, însă repetarea va
determina leziuni osteocartilaginoase ireversibile. Repetarea crizelor va avea loc
la intervale din ce în ce mai scurte, intervalul tot mai redus dintre crize
împiedicând remiterea completă.
Guta intercritică (perioada intercritică)
Urmează imediat după vindecarea primelor atacuri. Este complet asimptomatică

şi de durată variabilă până la apariţia unor noi episoade de acutizare. Există şi
cazuri în care primul episod acut nu mai este urmat vreodată de un alt atac, dar
această situaţie este mai rar întâlnită.
Tendinţa la cronicizare se manifestă prin creşterea frecvenţei atacurilor, a

intensităţii şi gravităţii acestora, prin apariţia formelor poliarticulare din ce în ce
mai severe; iar articulaţiile mai frecvent afectate vor prezenta modificări de tip
eroziv, cu posibilă interesare a structurilor periarticulare.
Guta cronică tofacee
183
Apare în general după o evoluţie îndelungată, pe fondul hiperuricemiei şi cu
episoade repetate de atacuri acute de gută.
Se datorează depunerii cristalelor de urat monosodic la nivel articular şi

extraarticular (cartilaje, tendoane, ţesuturi moi).
Localizările extraarticulare cele mai frecvente lae tofilor gutoşi sunt la nivelul
pavilionului urechii (helix), degetelor, genunchi, antepicior, olecran. Mai rare sunt
localizările viscerale, cardiace, oculare, la nivelul limbii, a epiglotei. Formarea
tofilor are loc insidios, tegumentul e lucios, iar în cazul ulceraţiei se elimină la
exterior conţinutul de consistenţă păstoasă, reprezentat de cristale aciculare fine
de urat monosodic.
Afectarea articulară în acest stadiu este mai frecventă la nivelul membrelor

inferioare; limitarea mobilizării sau deformarea regională putandu-se datora şi
localizării sau dezvoltării regionale a tofilor.
Laborator:
În timpul atacurilor de gută, reactanţii de fază acută reprezentaţi de VSH,

fibrinogen sau leucocitoză pot fi întâlniţi la valori crescute.
Valorile acidului uricsunt în general peste cele normale de 6mg/dl la femei,

respectiv 7mg/dl la bărbaţi, existând posibilitatea formelor cu valori care să nu
depăşească aceste limite. Deci în criza acută, valorile cfescute ale acidului uric
nu sunt întotdeauna întâlnite.
Sumarul de urină poate conţine cristale de acid uric, leucocite sau hematii în
cantităţi reduse (hematurie microscopică). Valorile normale ale acidului uric
urinar sunt cuprinse între 300-600mg/24 ore, iar depăşirea acestora necesită
sancţionarea terapeutică adecvată.
Examenul lichidului sinovial evidenţiază hipercelularitate 1000-50000 leucocite,

iar în lumina polarizată apar cristale aciculare de urat monosodic prezentând
fenomen de birefringenţă negativă. Aceleaşi cristale pot fi evidenţiate şi din
conţinutul tofilor gutoşi.
Imagistică:
Modificările radiologice apar relativ tardiv, după recurenţa mai multor atacuri de
gută, determinând eroziunin osoase. Spaţiul articular nu este semnificativ afectat
şi este posibilă existenţa osteoporozei regionale juxtaarticulare datorate sinovitei
acute. Leziunile radiologice sunt rotunde sau ovalare, înconjurate de un lizereu
osteoporotic.
184
Ultrasonografia articulară evidenţiază mai precoce modificările locale faţă de
radiologia convenţională, reprezentând astfel o metodă de diagnostic din ce în ce
mai mult utilizată. Sunt deasemenea utile computer tomografia şi rezonanţa
magnetică.
Sunt descrise mai multe forme clinice ale artritei urice:
- Forma monoarticulară, în care este afectată articulaţia

metatarsofalangiană I, fiind cea mai tipică şi frecventă formă de artrită
urică
- Forma poliarticulară, mai rară la debut, dar mai frecventă după repetate
atacuri frecvente de gută
- Forma pseudoreumatoidă cu afectare poliarticulară asimetrică, chiar cu

prezenţa uneori a afactoruluio reumatoid
- Forma pseudoflegmonoasă cu manifestări locale tegumentare şi

periarticulare extrem de accentuate
- Forma atenuată cu modificări locale minime.
Hiperuricemia şi guta sunt întâlnite de mai multe ori în asociere cu alte afecţiuni.
Deseori însoţesc obezitatea, diabetul zaharat, HTA, hipertrigliceridemia,
psoriazisul.
Tripla asociere hiperuricemie, hiperglicemie, hipertrigliceridemie constituie

trisindromul metabolic Camus, cu risc crescut de accidente vasculare.
Valori crescute ale acidului uric se mai întâlnesc la etilici, după administrarea
unor medicamente (aspirina în doze reduse, diuretice tiazidice, ciclosporina A, la
pts. cu insuficienţă renală cronică).
Diagnostic:
Diagnosticul pozitiv al gutei se bazează pe caracteristicele clinice: episod acut de
monoartrită cu debut brusc, hiperuricemie, eficienţa răspunsului la colchicină.
Diagnosticul de certitudine îl reprezintă evidenţierea cristalelor aciculare de urat

monosodic la examinarea prin microscopie cu lumină polarizată unde apar cu
birefringenţă negativă.
185
Atacul de gută (localizat la nivelul halucelui):
• Traumatisme
• Artropatie psoriazică
• Sindrom Reiter (triada oculo-uretro-sinovială)
• Artroza activată
• Condrocalcinoza
• Embolia septică
• Endocardită bacteriană subacută
Forme poliarticulare:
• Poliartrita treumatoidă
• Artroze activate (reacţionale)
• Forme periferice ale SASN
• RAA
Cel mai dificil diagnostic diferenţial este cel al condrocalcinozei articulare difuze,
care poate coexista cu artrita urică, lichidul sinovial conţinând atât cristale de urat
monosodic cât şi cristale de pirofosfat de calciu.
Tratament:
Obiective principale:
• Rezolvarea cât mai rapidă a atacului acut

• Prevenirea recurenţelor şi a complicaţiilor
• Prevenirea şi tratamentul afecţiunilor asociate
Regimul igieno-dietetic
Dieta reprezintă un factor de luat în considerare în controlul guitei, dar datorită

medicaţiei existente actual, nu mai are un rol atât de important. Totuşi este
necesară moderaţie în cazul alimentaţiei mai bogate în purine atât de origine
vegetală cât şi animală. Nu este permis consumul de alcool. La obezi se
recomandă scăderea în greutate, însă nu bruscă deoarece ar putea precipita un
nou atac de artrită urică.
Hiperuricemia asimptomatică nu necesită un tratament aparte. Totuşi, dacă este

asociată altor boli sau secundară acestora, cauzele necesită a fi înlăturate. Este
necesară urmărirea mai atentă a acestor pacienţi.
Tratament medicamentos
186
Colchicina se administrează în tratamentul atacului acut de gută în doze de
0.5mg la interval de 1 oră până la ameliorarea simptomelor sau până la apariţia
reacţiilor adverse mai severe (vărsături, diaree); nedepăşind însă doza maximă
de 5-6mg/zi. Eficienţa colchicinei în primele 24-48 ore de la administrare
constituie şi o probă terapeutică pentru diagnosticul artropatiei urice.
În cazul administrării intravenoase, reacţiile adverse digestive nu apar, în schimb

se poate produce supresie medulară, CID sau neuromiopatii, mai ales la pacienţii
cu insuficienţă renală cronică. Dozele administrate lent, stric iv. (risc de necroză
tisulară) sunt mai reduse decât cele po. (2-4mg).
Colchicina mai poate fi utilizat şi în scop profilactic în doze de 0.5-1mg/zi, doze

relativ bine tolerate de majoritatea pacienţilor.
AINS cât şi punerea în repaus a articulaţiei afectate sunt deasemenea utilizate.

Cel mai nou AINS cu utilizare în criza acută este reprezentat de etoricoxib
120mg/zi timp de 5-7 zile.
Corticoterapia intraarticulară poate fi luată în considerare în formele

monoarticulare localizate, asociată terapiei specifice.
Tratamentul hipouricemiant este reprezentat de uricozurice (când valorile

urinare sunt sub 600mg/24 ore şi în absenţa renoureterale).
Probenecidul 2x250mg/zi cu creştere progresivă până la 1-3g/zi şi

sulfinpirazona 2x50mg/zi până la doza de 3x100mg/zi, reprezintă medicaţiile
hipouricemiante cel mai des utilizate.
Medicaţia uricofrenatoare este recomandată dacă valorile acidului uric

depăşesc 600mg/zi, iar pacientul are peste 60 ani şi se asociază şi litiază renală.
Cel mai cunoscut este allopurinolul, un inhibitor de xantinoxidază – enzimă care

blochează conversia hipoxantinei în xantină. Se administrează în doze cuprinse
între 100-500mg/zi, preferabil în doză unică.
Cel mai nou reprezentant al acestei calse este febuxostanul, comprimate 80mg.
Eficienţa tratamentului cu inhibitori ai xantinoxidazei se apreciază prin reducerea

frecvenţei atacurilor de gută, a dimensiunii şi numărului tofilor.
În cazuri de rezistenţă se poate utiliza şi asocierea terapiei uricozurice-

uricofrenatoare.
CONDROCALCINOZA ARTICULARĂ DIFUZĂ (PSEUDOGUTA)
187
Epidemiologie:
• Reprezintă, ca frecvenţă, a doua formă de artropatie

microcristaliniană
• Incidenţa creşte odată cu înaintare în vârstă.
Etiopatogenie/Anatomie patologică:
Afecţiunea se datorează depunerii cristalelor de pirofosfat dihidrat de calciu la

nivelul cartilajului şi a modificării consecutive a proteoglicanilor din substanţa
fundamentală.
Cristalele de pirofosfat produse în exces de condrocite, ajung în lichidul sinovial,

unde vor fi fagocitate de polimorfonucleare neutrofile, cu eliberarea consecutivă
a mediatorilor chimici ai inflamaţiei (colagenaze, proteaze, prostaglandine).
Există atât forme primitive cât şi secundare altor afecţiuni: hiperpeartiroidism,

hipercalcemie, hemocromatoză, ocronoză.
Tablou clinic:
Clinic sunt descrise 4 modalităţi mai frecvente de manifestare:
1. forma pseudoguoasă – care se aseamănă cu atacul acut de gută.

Eeste mono sau oligoarticulară, însă cu manifestări mai puţin
severe decât atacul de gută.
2. forma pseudoreumatoidă – cu afectare poliarticulară, mimând o
poliartrită reumatoidă chiar cu factor reumatoid prezent.
Manifestările clinice pot persista săptămâni chiar luni de zile.
3. forma pseudoartrozică – cea mai frecventă formă, mai des întâlnită
la femei, uneori cu suprapunerea de episoade acute de inflamaţie.
Sunt afectate cu predilecţie articulşaţiile RC, MCF, umei, coate.
4. forme asimptomatice – cu decelarea radiologică incidentală a
depozitelor articulare de cristale de pirofosfat, în lipsa manifestărilor
clinice.
Examinarea lichidului sinovial evidenţiază cristale de pirofosfat de calciu dihidrat,

paralelipipedice, prezentând slabă birefringenţă în lumina polarizată, alături de o
celularitate crescută (100000 elemente).
188
Caracteristic este aspectul radiologic de „linie trasă cu creionul”, un fin lizereu
calcic, la nivelul ţesutului cartilaginos, impregnarea meniscală a ligamentului
triunghiular al carpului.
Ecografia osteoarticulară a articulaţiilor afectate permite diagnosticarea datorită

modificărilor caracteristice pseudogutei.
Tratament:
Tratamentul constă în administrarea de AINS şi colchicină în doză de 1mg/zi.
Corticoterapia intraarticulară reprezintă deasemenea o opţiune terapeutică, la fel

şi evacuarea excesului de lichid sinovial.
XI. ARTRITA SEPTICĂ
189
Definiţie:
Artrita septică este consecinţa prezenţei şi multiplicării unui anumit germen la
nivel articular.
În practica clinică datorită factorilor de risc, a manifestărilor clinice şi a atitudinii

terapeutice diferite se clasifică în artrita nongonococică şi artrita gonococică.
A. Artrita nongonococică
Epidemiologie:
- Incidenţa este de 5-9 persoane la 100.000 locuitori anual

- Prevalenţa intraspitalicească a monoartritei septice variază între 8%-27%
- Mortalitatea intraspitalicească este de 7-15%, chiar dacă se instituie
corect antibioterapia
Etiopatogenie:
- În cazul unei monoartrite (oligoartrită, poliartrită) este obligatorie să se

ridice suspiciunea de artrită septică, articulatia putând evolua distructiv
dacă se întârzie decizia antibioterapeutică
- Factori de risc:
• Vârstele extreme (în special vârsta înaintată > 65 ani)
• Imunosupresia (corticoterapie- intraarticular, chemoterapie)
• Coexistenţa bolilor cronice, severe (artrita reumatoidă, LES+ risc
inţecţie cu Neisseria meningitidis, hemoglobinopatii, ulcere
cutanate, osteoartrita, diabetul mellitus, ciroza, insuficienţa renală
cronică, HIV)
• Alcoolismul
• Abuzul de droguri (în special cel iv)
• Condiţii socioeconomice precare
• Proceduri invazive
• Politraume (plagă prin penetrare)
• Articulaţie protezată
- Contaminare prin:
• Calea hematogenă (70%)- de la o infecţie localizată la depărtare
• Inoculare directă (plagă penetrantă, manevră chirurgicală-
iatrogenă)
• Diseminare de la o osteomielită adiacentă (întâlnită mai frecvent la
copii)
• Calea limfatică- de la o infecţie localizată în apropiere
- Bacteriile cele mai frecvent implicate sunt: Staphylococcus aureus (60%
MRSA)+ se localizează preferenţial la nivelul articulaţilor la aceasta
190
contribuind un factor de adeziune a colagenului care sub influenţa genei
cna a fost recunoscut ca un important factor de virulenţă, streptococii β
hemolitici, bacilii Gram negativi, Streptococcus pneumoniae.
- Artrita septică a copilului recunoaşte variaţii care-şi regăsesc un pattern (o
distribuţie) pe grupe de vârstă astfel:
• Nou născuţi: Staphylococcus aureus (infecţie intraspitalicească),
Streptococi (comunitate), bacili Gram negativi
• Vârsta < 2 ani: Haemophilus influenzae (mai puţin frecvent datorită
imunizării), Staphylococcus aureus
• Vârsta 5-15 ani: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
- În diferite comorbidităţi se asociază germeni specifici astfel:
• Artrita reumatoidă- Staphylococcus aureus (poliarticular)
• LES- germeni încapsulaţi (Neisseria, Salmonella, Proteus)
• Osteoartrită- Staphylococcus aureus
• Neoplazii- bacili Gram negativi
• Diabetus mellitus- bacili Gram negativi, bacili Gram pozitivi
• Hemoglobinopatii- Streptococcus pneumoniae, Salmonella spp.
• Imunosupresoare- bacili Gram negativi
• Alcoolism- Klebsiella pneumoniae
• Abuz de droguri: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Serratia marcescens
• Muşcătură de pisică/câine: Pasteurella multocida
• Lactate: Brucella spp.
Manifestări clinice:
Pacienţii se prezintă de obicei cu o monoartrită (durere articulară +

tumefiere), cel mai frecvent la nivelul unei articulaţii mari (genunchi, gleznă)
cu debut acut. Articulaţia este tumefiată, caldă, de obicei eritematoasă,
dureroasă la palpare şi mobilizare. 1-2 din pacienţi se prezintă în puseu febril,
1/4 din aceştia prezentând frisoane.
Examinările paraclinice:
4. Laboratorul
• Hemocultura- 50% din cazuri pozitivă

• Sindrom inflamator mezenchimal nespecific: leucocitoză VSH crescut;
PCR pozitiv (> 100mg/l)+ valoare diagnostică limitată
• Glicemia (serică)- < 50%
• Coloraţie Gram
• Imunoelectroforeză (antigenele peretilor celulari): folosită doar când
suspicionăm Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae
• Examenul lichidului sinovial- leucocitoză (deobicei 50.000cel/mm3, dar
deseori 100000cel/mm3- >85% PMN)- important pentru diagnosticul
diferenţial cu artrita urică, artrita reumatoidă, sindromul Reiter;
191
5. Metode de diagnostic
• Artrocenteza
• Examenul lichidului sinovial
• Hemocultura- antibiogramă
• Biopsia sinovială- antibiogramă
6. Imagistica
• Radiografia articulatiilor (bilateral pentru comparaţie)

o Iniţial poate avea spect normal
o Excluderea osteomielitei, condrocalcinozei
o Modificări pot apărea după zile, săptămâni (2-4)
 Anchiloză osoasă
 Osteoporoză
 Îngustarea spaţiului articular
 Deformare articulară
 Eroziuni
 Efuziune articulară (primul semn)
 Tumefiere de părţi moi
o Vizualizarea articulaţiilor greu accesibile (ex. şold,
sternoclaviculare, sacroiliace)
• Scintigrafia cu Technetiu: + în 24+48 ore, nespecifică
• Scanarea cu Gallium: folosită la copii pentru a evidenţia afectarea
platourilor de creştere
• Scanarea cu Idium: folosită în evaluarea articulaţiei protezate.
Specificitate redusă deoarece se bazează pe evidenţierea migrării
leucocitelor în zonele de infecţie
• CT: folosită în evaluarea articulaţiilor sternoclaviculare şi sacroliliace.
Evidenţiază eroziunile precoce.
• RMN: modificări precoce ale ţesuturilor moi- edem, efuziune.
Evidenţiază osteomielita.
Tratament:
În caz de suspiciune de artrită septică se va iniţia empiric antibioterapie
ulterior după obţinerea antibiogramei se va introduce tratamentul antibiotic
ţintit. Iniţial se va prefera administrarea iv (10-14 zile), urmată de
antibioterapie orală. Durata tratamentului (deobicei 6-12 săptămâni) depinde
de germenul implicat, răspunsul organismului la tratament şi a
comorbidităţilor asociate.
În cazurile care se pretează se va recurge la artrocenteză, puncţie+puncţie

lavaj, drenaj artroscopic, artrotomie cu sinovectomie (în funcţie de situaţie)
pentru evacuarea epanşamentului, a materialului septic intraarticular. Acest
192
drenaj este obligatoriu pentru păstrarea funcţiei şi limitarea distrugerii
articulare.
Staphylococcus aureus (MRSA): Vancomicină+cefalosporină generaţia 2

sau 3
Staphylococcus aureus: Nafcilină; alternativă- Cefazolin, Clindamicină,
Vancomicină
Streptococcus pyogenes/pneumoniae: Penicilină; alternativă- Cefazolin,
Clindamicină, Vancomicină
Gram negativi: cefalosporină generaţia 2 sau 3 (ex. Cefuroxime 1,5g 3x1/zi)
Enterococcus: Ampicilină+Gentamicină, alternativă-
Vancomicină+aminoglicozid
Pseudomonas: Aminoglicozid+penicilnina cu spectru pe pseudomonas,
alternativă- Aminoglicozid+ceftazidime, imipenem sau aztreonam
Enterobacteriaceae: cefalosporină generaţia 3 sau Levofloxacin, alternativă-
Imipenem, Aztreonam, Ampicilină, Aminoglicozid în asociere
Haemophilus influenzae: Ampicilină, alternativă: cefalosporină generaţia 3,
Cefuroxime, Cloramfenicol
Fără factori de risc pentru germeni atipici: Penicilină cu spectru pe
staphylococ (ex. Cloxacilin sau flucloxacilin) 2g 4x/zi iv; Acid fusidic 500mg
3x/zi po, se poate adăuga şi gentamicină. În caz de alergie la penicilină se va
administra Clindamicină 450-600mg 4x/zi, sau cefalosporină generaţia 2 sau
3
Dependenţii de droguri: consult cu microbiolog
Pacienţi internaţi în secţii de TI (colonizare concomitentă cu alţi
germeni): consult microbiolog+medic ATI .
La terapia de fond antibiotică se asociază antialgice, AINS (în funcţie de

simptomatologia prezentă). Se recomandă în primele zile repaus, ulterior
pentru prevenirea atrofiei musculare şi a contracturilor se va iniţia fizioterapia.
Se va începe cu o mobilizare pasivă, cu efectuarea de contracţii izometrice
(ex. a m. quadriceps- genunchi). După rezolvarea infecţiei se va impune
scăderea în greutate şi mobilizare activă.
Prognostic:
Prognosticul variază depinzând de durata simptomatologiei, tipul de germen
implicat, tipul de drenaj aplicat, preexistenţa unei afectări la nivel articular şi
coexistenţa osteomielitei.
Particularităţi:
1. Artrita pseudoseptică
193
− Caracteristică pentru pacienţii cu artrita reumatoidă
necontrolată, care se preyintă cu tumefierei pluriarticulare, cu
leucocite (lichid sinovial) peste 100.000/mm3 şi culturi negative.
− Răspund la mai bine la corticoterapie decât la antibiotice.
− Tablou asemănător poate fi întâlnit şi în SASN şi artritele
microcristaliniene.
2. Infecţia articulară în artrita reumatoidă

− Imunosupresia coroborată cu distrucţia articulară sunt
probabil responsabili de riscul crescut de a dezvolta o
artrită septică (3%)
− Caracteristicile pacienţilor afectaţi: boală cu evoluţie
îndelungată, seropozitivă, disabilitaţi, corticodependenţi
− Corticoterapia poate masca evoluţia clinică clasică a
artritei septice
− Staphylococcus aureus 75%-90%
− Prognostic redus
− Mortalitatea 25%
3. Artrita septică la dependenţii de droguri

− Gram negativi- Pseudomonas, Serratia
− Afectare mai frecventă a scheletului axial (vertebrele
lombare, articulaţiile sacroiliace, simfiza pubiană,
ischium, articulaţiile sternocostale)
− Debut insidios, cu durată mai lungă a simptomelor
− Antibioterapie iniţiată în fereastra oportună duce la
un risc scăzut de mortalitate şi de distrucţie
articulară (excepţie HIV)
4. Infecţia articulaţiei protezate

− rata globală de infecţie este de 1%
− riscul creşte în cazul asocierii unei comorbidităţi
(ex. artrita reumatoidă), un organism imunotarat,
revizii artroscopice (5-10 x), creşterea timpului
operator, protezări ale articulaţiilor superficiale (ex.
glezna)
− S. epidermidis- perioperator (în primele 6-12 luni)-
caracterizată clinic prin: durere, tumefiere, febră,
drenaj (în anumite situaţii)
− S. aureus- postoperator- curs prelungit cu
augmentarea durerii. Febra apare la mai puţin de
jumătate din pacienţi, iar leucocitoza în 10% din
cazuri.
− Markerii de inflamaţie sunt la titru crescut
− Important de a diferenţia forma septică de pierdere
a spaţiului articular de cea aseptică. Radiograficse
194
observă un interval amia mare de 2mm între os şi
ciment, iar scanarea osoasă cu idium evidenţiază
captare crescută în jurul protezei (N: după 8 luni
scanarea este negativă)
− Tratament: mai puţin de 10% din pacienţii care
prezintă infecţie localizată la nivelul protezării unei
articulaţii mari nu vor fi supuşi unei noi intervenţii
chirurgicale. Atitudinea agreată este de a îndepărta
proteza şi cimentul; de a iniţia antibioterapie
prelungită; reprotezarea tardivă efectuându-se cu
ciment tratat cu antibiotice.
B. Artrita gonococică
Epidemiologie/Etiopatogenie:
- infecţia gonococică reprezintă principala cauză de artrită septică al tineri

- rară în Europa de Vest după instituirea controalelor periodice
- incidenţa este mai scăzută în Europa versus SUA
- prevalenţă crescută în Africa
- în SUA artrita gonococică este prezentă la minorităţi, care locuiesc în
mediu urban în condiţii socioeconomice precare
- în Europa 1% din artritele septice sunt reprezentate de cele cauzate de
infecţia cu gonococ
- este de 3-4 x mai frecventă la femei comparativ cu sexul masculin,
probabil datorită infecţiei locale asimptomatice, care permite diseminarea
ulterioară
- în 0,5-3% din cazuri se produce diseminare hematogenă de la locul primar
al infecţiei. Artrita gonococică apare astfel la 42 până la 85% din pacienţii
diagnosticaţi.
- Infecţia gonococică diseminată se prezintă sub 2 forme: forma
bacteriemică- tenosinovită, dermatită, febră - la care se poate asocia
miopericardita, meningita şi sepsis-ul; artrita septică- mono, poliartrită,
febră. În forma bacteraemică hemocultura poate fi pozitivă, iar în artrita
septică culturile efectuate din lichidul sinovial pot fi pozitive.
- Factori de risc:
• Sarcina
• Menstruaţia
• Parteneri sexuali multipli
• Homosexualitatea (sexul masculin)
• Condiţii socioeconomice precare
• Droguri administrate iv
• HIV
• Comorbidităţi: LES
195
Manifestări clinice:
Pacienţii se prezintă cu poliartralgii severe, febră şi frisoane. 50% din cazuri

se pot prezenta cu tenosinovită, leziuni tegumentare la nivelul trunchiului şi a
extremităţilor (specific MCF I dorsal cu frecvenţă crescută fiind regăsite şi la
nivelul gelznelor, art.RC, picioare) fiind reprezentate de papule mici,
nepruriginoase, pustule sau vezicule.
Laborator + metode de diagnostic:
− Diagnosticul se stabileşte în urma diseminării gonococice şi a

evidenţei infecţiei cu gonococ
− 80% din cazuri se obţin culturi pozitive pentru gonococ prin
însămânţare de la nivelul uretrei, cervixului, rectului şi orofaringelui.
Atenţie!- specimenele obţinute din locurile contaminate (tract
genitourinar, faringe şi rect) trebuie însămânţate pe medii tip Tayer-
Martin. Specimenele recoltate din zonele necontaminate (lichid
sinovial, sânge) trebuie însămânţate pe mediu ciocolată agar.
Cutiile Petry cu mediile de cultură trebuie să se afle la temperatura
camerei, de preferat a se însămânţa la aptul pacientului. Acest
lucru este necesar deoare Neisseria care cauzează diseminarea
poate fi ucisă de vancomicină (când recoltarea se face pe Tayer-
Martin) sau de temperatura scăzută.
− Hemocultura este pozitivă în 50% din cazuri
− Culturile bacteriene obţinute prin însămânţare din leziunile
tegumentare sunt deobicei negative
− Se recomandă identificarea partenerului şi recoltare pentru
însămânţare- de ajutor în stabilirea diagnosticului
− Sindrom inflamator mezenchimal nespecific: VSH, PCR crescute la
care se asociază şi leucocitoză- teste nespecifice
− LCR şi PCR (polymerase chain reaction)- detectarea secvenţelor
de acid nucleic specifice N. Gonorrhoea
− Lichidul sinovial prezintă un pattern inflamator: leucocitele 34.000-
68.000-mm3, cu o medie de 50.000-mm3
− Coloraţia Gram (lichidul sinovial) este + în 25%
− Culturile bacteriene sunt preferate serologiei
Tratament:
− Artrita răspunde rapid la tratament, acest lucru se poate folosi ca şi

metodă diagnostică la pacienţii cu tablou clinic tipic, dar culturi negative.
196
− Iniţial (în funcţie de rezistenţa locală)- cefalosporine de generaţia 3 (ex.
ceftriaxone 1g/zi).
− Sensibil la peniciline terapia se poate schimba cu G-penicilină 10 milioane
UI/zi în doze divizate.
− Antibioticele administrate parenteral ar trebui continuate încă 2-3 zile după
amendarea simptomelor
− Terapia parenterală se continuă cu administrare po pentru a conpleta
perioada de 7-10 zile (ex. Ciprofoxacin500mg 2x1/zi, Amoxicilină500mg
3x1/zi, cefixime400mg 2x/zi).
− Screenarea pacienţilor pentru alete boli cu transmitere sexuală (ex.
Chlamydia trachomatis, sifilis, HIV)
− Terapia adiţională medicamentoasă este reprezentată de antialgice,
AINS.La acestea se poate asocia terapia fizicală.
Prognostic:
Ambele forme de artrită gonococică se caracterizează prin prognostic bun

dacă antibioterapia este introdusă precoce.
XII. ARTROZA
Definiţie:
197
Artroza (osteoartrita) este o afecţiune heterogenă, caracterizată prin
degenerarea cartilajului articular cu modificări secundare ale osului subcondral
şi a întregii articulaţii.
Baza fiziopatologică a bolii o constituie dezechilibrul funcţional dintre încărcare şi

rezistenţa la încărcare a suprafeţelor articulare. Apare în două situaţii:
1. încărcarea excesivă a unei articulaţii normale
2. încărcarea normală a unei suprafeţe articulare modificată de
diferiţi factori de risc.
CLASIFICARE
1. Artroza primară sau idiopatică:

a. artroza generalizată sau difuză (afectarea a trei sau a mai mult de
trei articulaţii)
b. artroze localizate:
i. nodulii Heberden
ii. nodulii Bouchard
iii. rizartroza policelui
iv. artroza erozivă
2. Artroza secundară:
a. traume
i. traume articulare
ii. fracturi
iii. traume ocupaţionale (ciocan pneumatic, sportivi, balerini)
iv. supraîncărcare, microtraume - obezitate
b. cauze anatomice:
i. deformări în valg sau var, displazii
ii. dismetria membrelor inferioare
iii. sindrom de hipermobilitate (hiperlaxitate articulară)
iv. boala Legg-Calve-Perthes
c. afecţiuni metabolice:
i. ocronoza
ii. condrocalcinoza
iii. hemocromatoza
d. boli endocrine:
i. acromegalie
ii. diabet zaharat
e. artropatii:
i. boli inflamatorii autoimune
ii. artropatii microcristaliniene
iii. artrite septice
f. osteopatii:
i. boala Paget
ii. osteonecroza
g. hiperostoza scheletală idiopatică difuză
198
Epidemiologie:
Artroza este cea mai frecventă afecţiune osteoarticulară. Prevalenţa bolii creşte
odată cu înaintarea în vârstă. Peste 90% din pacienţii cu vârsta peste 40 de ani
au modificări radiologice, iar 30% prezintă pe lângă modificările radiologice
tipice, semnele clinice ale bolii.
Etiopatogenie:
Etiologia artrozelor primare este necunoscută. Debutul şi evoluţia ambelor forme
este semnificativ influenţată de factorii de risc locali şi generali.
A. Factori de risc generali:

• predispoziţia genetică: artroza IFD – HLA-B8; coxartroza
• vârsta
• statusul hormonal: incidenţa bolii creşte după menopauză, substituţia
estrogenică are efect protector
• tulburări ale metabolismului osos: este mai puţin frecventă în
osteoporoză
B. Factori locali (biomecanici):

• modificări traumatice
• traume ocupaţionale, sport
• obezitate
Două teorii stau la baza dezvoltării procesului artrozic:
1. teoria tisulară, conform căreia cauza bolii rezidă în modificarea calităţilor

biomecanice al cartilajului
2. teoria mecanică – încărcarea anormală a unui cartilaj calitativ normal
In majoritatea cazurilor însă, în patogeneza bolii artrozice coexistă factorii
mecanici şi tisulari.
Componentele cartilajului articular sunt:

• condrocitele
• fibrele de colagen, responsabile de rezistenţa elastică a cartilajului
• substanţa fundamentală – proteoglicanii (PG)- componente de bază,
responsabile de rezistenţa la presiune a cartilajului
Boala artrozică este rezultatul dezechilibrului dintre procesul de formare şi cel de

degradare al cartilajului.
În stadiile incipiente numărul şi activitatea condrocitelor creşte, urmată de

scăderea lor progresivă (apoptoză). Scade cantitatea de PG sintetizată de
condrocite cu creşterea concomitentă a producţiei de enzime litice (catepsina) şi
199
matrixmetaloproteinaze (MMP) – stromelizina, colagenaza, gelatinaza. Producţia
lor este stimulată de citokinele proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF-α) şi de factorii
mecanici; în plus plasminogenul activează MMP latente. Inhibitorii tisulari ai
metaloproteinazelor (ITMP) şi inhibitorul activatorului plasminogenului-1 (IAP-1)
au efect inhibitor pe MMP respectiv asupra plasminogenului.
IL-1, citokină produsă de monocite, sinoviocite şi condrocite, joacă un rol

important in patogeneza bolii artrozice:
• stimulează sinteza şi eliberarea formelor latente de colagenază, stromelizină
şi gelatinază
• stimulează sinteza si eliberarea activatorului tisular al plasminogenului
• inhibă sinteza PG şi regenerarea cartilajului
Sinteza PG este stimulată de insulin-like growth factor-1 (IGF-1) şi de

transforming growth factor-β (TGF-β). Supraîncărcarea articulară îndelungată
inhibă sinteza de PG, pe când cea de scurtă durată stimulează sinteza matricei.
In plus, în artroză se modifică raportul dintre condroitinsulfat şi keratansulfat.
Enzimele litice şi CK proinflamatorii distrug reţeaua de colagen şi eliberează

moleculele de PG, ducând la slăbirea matricei cu modificarea calitativă a
cartilajului şi pierderea funcţiei de amortizor al acestuia.
Anatomie patologică:
Modificările histopatologice ale cartilajului artrozic:
• structura cartilajului articular se modifică progresiv, iniţial se observă fibrilarea
şi ulcerarea cartilajului la locul maximei presiuni
• cartilajul subţiat, rigid şi ulcerat expune osul subcondral
• presiunile exercitate asupra acestuia determină:
 îngroşarea osului subcondral (osteoscleroză)
 osteofite marginale
 lichidul sinovial pătrunde în ţesutul osos şi formează chiste
subcondrale
• inflamaţia membranei sinoviale (sinovita) – urmare a procesului de fagocitare
a macromoleculelor şi microcristalelor provenite din os şi cartilaj (pirofosfat de
calciu, hidroxiapatită)
• fibrozarea, retracţia capsulei articulare
• amiotrofia periarticulară
Tablou clinic:
1. Cel mai important simptom este durerea articulară de tip mecanic – apare
la mişcare şi se ameliorează sau dispare la repaus. Frecvent este prezentă
aşa numita durerea de demarare care apare la iniţierea mişcării, ulterior ea se
remite progresiv şi reapare spre orele serii – durerea de oboseală.
200
Cartilajul articular nu conţine terminaţii nervoase, de aceea durerea acuzată de
pacienţi provine din alte structuri anatomice:
- osul subcondral ← creşterea presiunii medulare, microfracturi
- osteofite - punerea în tensiune a terminaţiilor nervoase periosteale
- sinoviala inflamată
- punerea în tensiune a capsulei şi a ligamentelor articulare de capetele
osoase incongruente
- contractura musculară
2. Redoarea articulară de scurtă durată (<30 min) dimineaţa sau după o

perioadă de repaus. Apare ca urmare a îngroşării membranei sinoviale şi a
capsulei articulare.
3. Limitarea mobilităţii articulare, consecinţă a retracţiei capsulei articulare, a

osteofitelor şi a incongruenţei suprafeţelor articulare.
4. Instabilitatea articulară – se explică prin slăbirea forţei musculaturii

periarticulare şi prin deformările suferite de capetele osoase care formează
articulaţia.
La examenul obiectiv se constată:

1. tumefacţia şi deformarea articulaţiei, consecinţă a colecţiei lichidiene, a
osteofitelor şi a îngroşării capsulei articulare
2. sensibilitate la palpare pe linia articulară
3. crepitaţii şi cracmente la mobilizare, rezultat al frecării suprafeţelor articulare
neregulate sau denudate
4. limitarea pasivă a mobilităţii
5. dezaxări, datorate remodelării şi distrugerii capetelor osoase şi slăbirii
aparatului capsuloligamentar
Analize de laborator – sunt în general nespecifice pentru boala artrozică.

• VSH poate fi uşor crescut în puseurile de activare (30-35mm/h)
• lichidul sinovial este de tip mecanic: vâscozitate bună, celularitatea uşor
crescută, eventual cristale de hidroxiapatită sau pirofosfat de calciu.
Semne radiologice
• îngustarea spaţiului articular – semn al pierderii de cartilaj
• scleroză subcondrală
• osteofite marginale
• chiste subcondrale
• dezaxări, subluxaţii
201
Forme clinice:
1. artroza mâinii – 11% din cazuri

- rizartroza policelui
- poliartroza mâinii (articulaţii IFD, IFP) cu noduli Heberden şi
Bouchard
- artroza erozivă – proces distructiv, eroziv afectând mai ales
articulaţiile IFD şi mai rar pe cele proximale
2. artroza carpului – foarte rară, de obicei formă secundară
3. artroza cotului
4. artroza acromioclaviculară
5. artroza glenohumerală – de obicei secundară bolii de cheson sau
posttraumatic
6. spondilodiscartroza, afectează în special segmentul cervical şi lombar – 24%
7. artroza articulaţiei sacroiliace
8. coxartroza – 25%
9. gonartroza – 27%
10. artroza talocrurală – pottraumatic sau secundară tulburărilor de statică
11. artroza piciorului – 9%
- artroza MTF I. – cea mai frecventă formă, apare secundar hallux
valgusului sau hallux rigidusului.
Tratament:
Obiective:
• calmarea durerii - antialgice

• reducerea inflamaţiei - AINS
• regenerarea cartilajului – condroprotectoare
I. Tratamentul nonfarmacologic
• informarea pacientului
• corectarea factorilor favorizanţi:
- posturare
- activitate fizică
- reducerea supraîncărcării articulare la locul de muncă, reorientare
profesională, mijloace ajutătoare
- scădere în greutate
II.Tratamentul medicamentos:
1. Medicaţia simptomatică cu efect imediat

a. Antialgice
• Paracetamol (acetaminofen) max. 4g/zi – eficient în ameliorarea
durerii
202
• Tramadol
b. Antiinflamatoare nesteroidiene – indicate în cazul pacienţilor aflaţi în
puseu inflamator acut sau la care Paracetamolul s-a dovedit ineficient
• AINS COX-2 specifice – AINS de primă alegere – pe lângă efectul
antiinflamator şi antialgic inhibă IL-1β şi MMP, iar efectele secundare
gastrointestinale sunt mai reduse.
o celecoxib (Celebrex200mg 1tb/zi)
o etoricoxib (Arcoxia60mg 1tb/zi)
• oxicamii – stimulează sinteza componentelor cartilajului şi inhibă IL-1β
(efect condroprotector).
o Piroxicam (Flamexin 20, Felden, Piroxicam) – 20mg/zi
o Meloxicam (Meloxicam, Movalis) tb a 7,5 şi 15mg, 1tb/zi.
• celelalte AINS (Aspirina, indometacinul, ibuprofenul) au efect litic
asupra cartilajului.
c. Infiltraţii intraarticulare sau periarticulare cu glucocorticoizi (Diprophos,
Celestone) – în puseurile de activare
d. Împachetări locale antiflogistice, AINS unguent local.
2. Medicaţia simptomatică cu efect lent (SYSADOA)

• glucozaminsulfat – DONA
• glucozaminsulfat, condroitinsulfat - Yogaflex 2tb/zi sau Artroflex
compus 2x2/zi 6 săptămâni, 6 săptămâni pauză, 4 cure/an, Flexodon
A 2x1/zi
• extras nesaponificabil de soia şi avocado – Piascledine300 1tb/zi, 6
luni/an
• viscosupleante – Hyalgan, Synvisc – conţin acid hialuronic.
3. Condroprotectoare – previn destrucţia cartilajului şi încetinesc progresia

bolii.
• diacereina - ART50
Mecanism de acţiune: - inhibă sinteza de IL-1 şi MMP
- stimulează sinteza de colagen şi PG
Doza: 2x100mg/zi
• doxiciclina.
III. Fizioterapia
• Electroterapia
- TENS – efect antialgic

- unde scurte - efect antialgic, miorelaxant, hiperemizant.
203
• Hidrotermoterapia – căldură locală, băi generale.
• Kinetoterapia – obiective: menţinerea mobilităţii articulare şi creşterea forţei

musculare.
IV. Tratamentul chirurgical cu scop:
• preventiv:
- osteotomie de femur - în cazul displaziilor
- chirurgia biologică: graft osteocondral, transplant de condrocite
autologe sau de celule mezenchimale nediferenţiate
• curativ: artroplastie, artrodeză.
XIII. OSTEOPOROZA
Definiţie:
Osteoporoza (OP) este o boală a întregului schelet, caracterizată prin scăderea

masei osoase (cu menţinerea raportului dintre componenta organică şi
204
anorganică) şi alterări ale microarhitecturii ţesutului osos, care au ca şi
consecinţă creşterea fragilităţii osoase şi predispoziţia la fracturi.
Epidemiologie:
OP afectează 10% din populaţia generală, peste vârsta de 50 ani, prevalenţa ei
ajungând la 30%. Afectează în special femeile.
Etiopatogenie:
În OP dispare sincronizarea dintre resorbţie şi formare, cu crearea unui echilibru

negativ, în care osul resorbit depăşeşte cantitativ osul format.
Există două teorii care explică dezechilibrul creat:
1. activitatea osteoclastică crescută nu poate fi echilibrată de activitatea

osteoblastică normală (de ex. în OP postmenopauză)
2. activitatea osteoblastică scăzută nu poate ţine pasul cu ritmul normal al
resorbţiei osoase (de ex. în OP senilă).
Clasificare
1. OP primară
a. OP postmenopauză – cauza ei o constituie deficitul de estrogeni,
afectează osul trabecular şi determină tasări vertebrale.
b. OP senilă – debutează după vârsta de 65-70 ani, afectează atât
osul trabecular cât şi cel cortical, cauzând în special fracturi de col
femural. In backgroundul OP senile se regăsesc scăderea activităţii
osteoblastice, reducerea absorbţiei de calciu, precum şi deficitul de
vitamină D şi tulburările de activare ale acestuia.
c. OP juvenilă idiopatică.
Factorii de risc implicaţi în apariţia osteoporozei sunt:

• genetici: antecedente familiale de fracturi osteoporotice
• indice de masă corporală redusă
• hormonale: sexul feminin, menopauza precoce, menarcha
tardivă, nuliparitate
• dieta bogată în proteine, săracă în calciu
• stilul de viaţă: sedentarism, fumat
2. OP secundară unor boli:
a. boli inflamatorii reumatologice: PR, LES
b. boli endocrine: boala Cushing, corticoterapia, hipertiroidia,
hiperparatiroidia, hipogonadismul
c. boli gastrointestinale: gastrectomia, malabsorpţia, malnutriţia,
ciroza biliară primară
d. boli hematologice: mielomul multiplu, mastocitoza
205
e. boli genetice: osteogenesis imperfecta, sindromul Ehlers-Danlos,
sindromul Marfan, homocistinuria
f. alte cauze: carcinomul, tratamente cu Heparină, MTX, CSA, CPH,
imobilizarea, alcoolismul
Tablou clinic:
OP rămâne asimptomatică până la apariţia complicaţiilor. Fracturile vertebrale

infraradiologice se manifestă prin dureri dorso-lombare cu iradiere pelvicrurală
şi accentuarea cifozei dorsale care se va asocia cu hiperlordoză cervicală şi
sindrom trofostatic lombar.
Elementele sindromului trofostatic lombar sunt:

• hiperlordoză lombară fixă – consecinţa artrozei interapofizare posterioare
• pliuri trofostatice asimetrice
• semnul scăriţei
• contractură musculară paravertebrală
Înălţimea bolnavului scade progresiv, cu reducerea distanţei dintre creasta iliacă

şi ultima coastă.
Pe lângă tasările vertebrale OP determină frecvent fracturi de col femural şi

fracturi Poutteau-Colles.
Analize de laborator
• markerii activităţii osteoblastice (osteoformatori):

Prezenţi în sânge:
 fosfataza alcalină totală (FAL) şi izoenzima osoasă
 osteocalcina
 osteonectina
 propeptidul colagenului de tip I
• markerii activităţii osteosclastice (resorbtivi):
Prezenţi în sânge:
 fosfataza acidă
Prezenţi în urină:
 raport calciu / creatinină
 raport hidroxiprolină / creatinină
 hidroxiprolina
 N-telopeptidul şi C-telopeptidul colagenului de tip I.
206
În forma primară de OP nivelul seric şi urinar de calciu şi fosfat sunt normale,
excepţie face OP primară cu turnover crescut, unde ca şi în boala Paget,
mielomul multiplu sau în metastazele osoase nivelul seric de calciu şi FAL
creşte.
Alte investigaţii:
1. Osteodensitometria – măsurarea densităţii osoase. Metode:

a. single-foton absorbtiometry - SPA
b. dual-foton absorbtiometry - DPA
c. computertomografia cantitativă - qCT
d. absorbţiometria cu fascicul dual de raze X - DEXA
e. ultrasonografia
În scop diagnostic se utilizează scorul T:
T-score Diagnostic
0 – (-1) densitate osoasă normală
densitate osoasă scăzută
(-1) – (-2,5)
(osteopenie)
sub (-2,5) osteoporoză
sub (-2,5) + fractură osteoporoză severă
2. Radiologia convenţională – are rol în diagnosticarea fracturilor şi
diferenţierea osteoporozei de alte afecţiuni. Nu permite diagnosticul precoce
al bolii deoarece modificările radiologice apar tardiv, atunci când masa
osoasă este pierdută într-un procent de 30-50%.
Modificări radiologice decelabile pe radiografia dorso-lombară incidenţă laterală

sunt:
- cifoză dorsală, hiperlordoză lombară

- radiotransparenţa corpilor vertebrali
- modificări de formă a corpilor vertebrali: biconcave, cuneiforme, de
compresiune.
3. Biopsia osoasă din creasta iliacă.
Tratament:
I. Prevenţie – corectarea factorilor de risc în adolescenţă în vederea obţinerii

masei osoase maximale şi după pentru menţinerea acesteia:
• evitarea alimentelor bogate în sare, abandonarea fumatului şi alcoolului
• dietă bogată în calciu (1-1,5g /zi) şi fosfaţi
• expunere la soare
207
• activitate fizică, pentru atingerea masei osoase genetic determinată şi
împiedicarea resorbţiei.
II. Tratamentul medicamentos:
1. Medicaţia antiresorbtivă
a. Tratament hormonal
• Estrogenii – abandonate datorită creşterii incidenţei cancerului de sân
şi endometru.
b. Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici

• raloxifenum – Evista60mg, 1tb/zi.
- efect estrogenic pe os (inhibarea osteoclastelor  scăderea nr. de
fracturi) şi endoteliu (scade lipidele serice şi LDL-colesterolul)
- efect antagonist pe sân şi endometru
- efect protector pe cartilaj
- previne / scade depresia postmenopauză (inhibă recaptarea
serotoninei).
Efecte adverse: crampe musculare – prevenibile prin asocierea cu magneziu.

Contraindicaţii: antecedente de tromboflebită.
c. Bisfosfonaţii – inhibă activitatea osteoclastică.
• clodronat - Bonefos 400mg 1tb/zi, 1lună trimestrial

• alendronat - Fosamax70mg 1tb/săptămână
• risendronat - Actonel 35mg 1tb/săptămână
• ibandronat – Bonviva 150mg 1tb/lună
• pamidronat – Aredia 30mg/3 luni
• etidronat – Didronel
Durata tratamentului minim 6 luni, maxim 3 ani.

Efecte adverse: ulcer gastric sau esofagian
Contraindicaţii: antecedente de ulcer sau dismotilitate esofagiană.
d. Calcitonina – Miacalcic, Nylex, Tonocalcin – inhibă

activitatea osteoclastică şi stimulează eliberarea de β-
endorfine, dovedindu-se deosebit de eficient în
calmarea durerilor la pacienţii cu tasări vertebrale.
Efectul calcitoninei dispare la întreruperea
tratamentului.
Doza: 50 UI sc. sau 200 UI spray intranazal pe zi.
Efecte adverse: rash, greţuri, vărsături, diaree, reacţii locale.
208
e. Calciu 800-1500mg/zi.
2. Medicaţia osteoformatoare
• fluorurile – formează un os fragil

• parathormonul – creşte incidenţa osteosarcomului
• Teriparatide (rPTH)
3. Medicamente cu efect dual
• ranelatul de stronţiu – Osseor 2g, 1 plic/zi

• vitamina D, calcitriolul (Rocaltrol)
• analogi de vitamina D – α calcidol (Alpha D3) 0,5µg 2-0-0/zi
• steroizi anabolici
• diuretice tiazidice.
III. Fizioterapie
- TENS – cu scop antialgic

- kinetoterapia – exerciţii izometrice contra rezistenţă pe grupele musculare
antigravitaţionale (paravertebrali, abdominali, quadriceps şi posteriori ai
gambei).
209

Curs Reumatologie PDF

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Curs Reumatologie PDF

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Disciplina de Balneofizioterapie şi Reumatologie

INTRODUCERE (L. GEORGESCU)...............................................................10

I. CLASIFICAREA BOLILOR REUMATOLOGICE (L. GEORGESCU)..........14

II. POLIARTRITA REUMATOIDĂ (L. GEORGESCU, M. COPOTOIU)..........18

III. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (L. GEORGESCU, M. COPOTOIU).92

IV. SINDROMUL SJÖGREN (M. COPOTOIU)................................................114

VI. VASCULITELE (L. GEORGESCU)..............................................................133

VASCULITA GRANULOMATOASĂ EOZINOFILICĂ CHURG – STRAUSS.133

VII. SCLEROZA SISTEMICĂ PROGRESIVĂ ..................................................143

VIII. SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE...........................................155

IX. ARTRITA PSORIAZICĂ (A. J. BIRÓ)..........................................................175

X. ARTRITE MICROCRISTALINIENE (H. POPOVICIU)..................................181

XI. ARTRITA SEPTICĂ (M. COPOTOIU)..........................................................190

XII. ARTROZA (A. J. BIRÓ)..............................................................................198

XIII. OSTEOPOROZA (A. J. BIRÓ)...................................................................205

Asist. univ. dr. Biró Julia Anna – doctorand, Disciplina Reumatologie –

Prep. univ. dr. Monica Copotoiu - doctorand, Disciplina Reumatologie –

Prof. Dr. Lia Georgescu – Şef Disciplina Reumatologie – Balneofizioterapie,

Şef lucr. Horaţiu Popoviciu – medic primar reumatolog, Disciplina

AAN – antinuclear antibody, anticorp antinuclear

1. Medicină fizică, balneoclimatologie şi recuperare medicală este acea

În funcţie de forma de energie utilizată se disting:

În esenţă fizioterapia înseamnă tratamentul cu forme de energie din natură şi

În evul mediu tratamentul cu agenţi fizici naturali cunoaşte un regres. Utilizarea

Bazele ştiinţifice ale hidroterapiei se leagă de numele englezului Floyer şi a

Secolul XIX este epoca fizioterapiei moderne, ştiinţifice.

Electroterapia modernă având ca bază noţiuni bine fundamentate de

Tot în secolul al XIX–lea se pun bazele ştiinţifice ale mecanoterapiei şi a

În secolul XX după cel de al II–lea război mondial, fizioterapia cunoaşte o

În electroterapie apar posibilitaţi de acţiune cu curenţi de joasă frecvenţă strict

Fizicianul elveţian Pohlman introduce în terapie ultrasunetul, punând la punct

În cadrul recuperării un rol primordial are kinoterapia, precedată de un plan

Fizioterapia este şi o ramură medicală profilactică (în disfuncţii vegetative,

În terapia modernă este greu de imaginat o ramură medicală unde să nu se

2. Reumatologia este o ramură de sine stătătoare a medicinii interne care se

În răspunsul imun, sistemul uman de histocompatibilitate (HLA) joacă un rol

Reumatologia deci se ocupă cu bolile ţesutului conjunctiv– sediul inflamaţiei

Ţesutul conjunctiv derivă din mezenchimul embrionar şi reprezintă un sistem

Funcţiile ţesutului conjunctiv sunt multiple: pe lângă suport mecanic, realizarea

Bolile ţesutului conjunctiv reprezintă un vârf de morbiditate, frecvenţa lor este în

Ţesutul conjunctiv – prezent aproape în toate structurile organismului (derm,

1. celule (fibroblaste, condroblaste, osteoblaste), celule extrinseci

A. Reumatismele inflamatorii: afectează primordial membrana sinovială

I. Boli reumatologice inflamatorii de cauza obscură sau criptogenetică

1. Poliartrita reumatoidă cu formele ei:

2. Bolile difuze ale ţesutului conjunctiv sau colagenozele sunt boli cu

3. Colagenozele vasculare – Vasculitele

4. Spondilartropatii seronegative (SASN). SASN cu HLA B27 pozitiv în

5. Artrite reactive (germenul lipseşte din articulaţii):

II. Reumatismele inflamatorii de cauză cunoscută se clasifică în artrite

III. Boli reumatologice inflamatorii neclasificabile

- agresiune pe cartilajul hialin - condroza sau echivalentul lui din articulaţiile

D. Artropatii ca manifestări reumatologice în:

II. POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Este principala boală din cadrul colagenozelor. Denumirea veche de poliartrită

Poliartrita reumatoidă (P.R) este o boală cronică, sistemică, de etiologie

I. Clinic prin oligo sau poliartrită fixă, cronică, simetrică, progresivă

II. Sistemic, extraarticular – manifestări ce constau din fenomene:

III. Sindrom biologic inflamator mezenchimal nespecific

IV. Sindrom disimunitar

V. Modificări cvasispecifice ale lichidului sinovial reumatoid şi a

P.R. este o boală potenţial invalidantă, reprezentând o serioasă problemă