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I. DATOS GENERALES:
1. Nombre:
________________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
_______________________________________________
3. Edad en años y meses: _____________________________________sexo:
___________
4. Nivel de escolaridad: ____________ Programa o medida de
sanción:________________
5. Delegado:_________________________________________________________
______
5. Antecedentes familiares:
Médicos: ________________________________________________________________
Psiquiátricos: ____________________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________________
Adicciones en la familia extensa______________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del adolescente:
________________________________________________________________________
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7. ¿Ha sido derivado en algún programa de la red SENAME (PPF, PIE, DAM, PAS, PEC,
PRJ, entre otros)? Si__ No__ Motivo de ingreso______________________________
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1. Antecedentes:
4. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
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¿Qué hace cuando está solo?
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¿Qué no le gusta hacer?
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¿Qué tipo de deportes le gustan?
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¿Cuáles son sus juegos favoritos?
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¿Qué programas de televisión mira?
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5. Desarrollo Psicosexual :
8. Observaciones finales:
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Nombre:_________________________________________Firma______________
Fecha de aplicación:__________________