DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 11/03/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 43 RIESGO 906 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0006067 FECHA SINIESTRO 13/02/2019 HORA 18:00 FECHA DENUNCIA 11/03/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 014 - CAIDA DE OBJETO FECHA INGRESO 11/03/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 6901 - FORD FOCUS TREND EXE 2.0 RBIII MODELO 2013 COLOR -
CHASIS AODADJ118793 PATENTE MLH00808 MOTOR 8AFAZZFFCDJ11
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE ALVAREZ, EMANUEL ALEXIS MAXIMILIANO COND. HABITUAL SI
DOMICILIO DONOVAN 1481 LOCALIDAD AVELLANEDA PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 38991228 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 13/02/1995 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 15/09/2016 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 15/09/2021 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV. EVA PERON Y LISANDRO DE LA TORRE S/N
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE EL MOVIL POLICIAL SE ENCONTRABA CIRCULANDO POR LA AV. PERON AL LLEGAR A LA INTERSECCION CON LA AV. LISANDRO
DE LA TORRE, EL PERSONAL DETIENE LA MARCHA DEBIDO A QUE EL SEMAFORO DE DICHA INTERSECCION SE ENCONTRABA EN LUZ ROJA Y DE FORMA
REPENTINA UN GRUPO REDUCIDO DE MASCULINOS COMENZARON A ARROJAR VARIOS ELEMENTOS CONTUNDENTES HACIA EL RODADO POLICIAL
DESCONOCIENDOSE EL MOTIVO. LOS MISMOS SE DAN A LA FUGA POR EL INTERIOR DE LOS PASILLOS DEL BARRIO DE EMERGENCIAS NRO 15 PERDIENDOLOS
DE VISTA. PRODUCTO DEL HECHO EL MOVIL POLICIAL POSEE DAÑADO EL VIDRIO DELANTERO LADO IZQUIERDO Y VIDRIO DELANTERO LADO DEERECHO. DEL
HECHO NO RESULTARON TERCEROS LESIONADOS.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

11/03/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE