ESTUDIO DE CASO CLINICO

1. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE : Margaret Ramos Jimenez
EDAD : 29 años
PROCEDENCIA : Ilo
SEXO : Femenino
ESTADO CIVIL : Soltera
N° HCL : E-7210

2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FAMILIARES PERSONALES
- No refiere - Niega diabetes mellitus
- Niega hipertensión arterial
- Niega alergia a medicamentos

3. DIAGNOSTICO MEDICO
o Intoxicación por órgano fosforado
o Trastorno depresivo

4. ETIOLOGIA

SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE

1) Medicamentos (sobredosis de Hace 40 minutos paciente ingirió “veneno
aspirinas) detergentes y productos de para rata” que compro en el mercado de
limpieza domésticos. nuevo ilo, posteriormente lo diluyo en 200
2) Monóxido de carbono (hornos, cc de gaseosa.
motores).
3) Animales (sustancias producidas por
ciertos animales). Pinturas (ingestión
o inhalación de emanaciones)
4) Cosméticos (mal utilizados)
Sobredosis de drogas ilegales.
5) Exposición ocupacional a químicos
Intoxicación por alimentos
(botulismo)

5. SINTOMATOLOGIA
SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE
Síntomas y signos incluyen salivación Paciente presenta dolor progresivo en
excesiva y lacrimación, fasciculaciones y abdomen, dolor faríngeo y ardor
debilidad muscular, miosis, así como un epigástrico moderado.
olor característico atribuido a los
solventes hidrocarburos del pesticida. El
paciente puede presentar
frecuentemente, depresión del estado de
la conciencia e incluso convulsiones.
6. SISTEMA DE DIAGNOSTICO

SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE

-Anamnesis que incluirá exposición a - Paciente relato lo sucedido
plaguicidas, venenos, medicamentos. - Exploración física
-El cuadro clínico cuyos signos y - Examen de sangre: Hb Hg Hto Urea
síntomas claves a tener en cuenta son: Creatinina Eco.
miosis, sialorrea, bradicardia, diaforesis,
piel fría, dificultad respiratoria y
convulsiones.
-Medición de niveles de actividad de
colinesterasa en plasma y globulos rojos.
-Determinación de toxico en contenido
gástrico.
-Hallazgo de la sustancia o sus
metabolismos en orina.

7. SISTEMAS DE TRATAMIENTO

SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE

Mantenimiento de vía aérea con limpieza - Cl Na 9% 100 > 60 gtsx´
y aspiración de secreciones, - Omeprazol 40 mg EV c/ 12 hrs.
oxigenoterapia y observación - Fitomedadiona IM STAT
permanente de los músculos - Dimenhinidrato 50 mg EV STAT
respiratorios, lavado gástrico con - Colocacion de SNG
abundante suero fisiológico o solución - Dexametazona 5mg EV C/12 hrs.
salina. Tratamiento específico con
atropina.

8. PRONOSTICO

Se lograra evitar la absorción total de la sustancia ingerida por la paciente manteniendo

funciones vitales estables para evitar complicaciones.
9. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION
1.1 DATOS DE IDENTIFICACION:
 NOMBRES Y APELLIDOS : Margaret Ramos Jimenez
 EDAD : 29 años
 SEXO : Femenino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria
 PROCEDENCIA : Ilo
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Soltera
 SITUACION SOCIOECONOMICA : Media
 OCUPACION : Ama de casa
 MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: Ingesta de veneno

1.2 ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere

1.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Niega DM, HTA, alergia
medicamentosa.
1.4 ANTECEDENTES LABORALES: Ama de Casa
1.5 ENFERMEDAD ACTUAL: Intoxicación por órganos fosforados.
1.6 EXAMEN FISICO:
 Aspecto General : REG, REH, REN
 Signos Vitales : SP02- 96% PA-120/80 FC-100 FR-22 T°-36,5
 Antropometría : 62KG
 Exploración Física : Conjuntivas rosadas, mucosa oral seca, tórax con
movilidad conservada, abdomen blando depresivo con ruidos intestinales
aumentados, dolor epigástrico moderado.

1.7 RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

HEMATOLOGIA
EXAMENES RESULTADOS VALORES
NORMALES
Hemoglobina 11.5 g% 13-16 ml
Rcto. Plaquetas 260.000 mm
HEMOGRAMA
Leucocitos 7000 4 000 a 10 000
Neutrófilos - 4 000 a 7 000
Eosinofilos 03 50-100
Basofilos 00 200-800
Monocitos 16% 1500 – 3000
Linfocitos 23% 50 - 400
Hematocrito 34% Hombre: 40 – 50%
Mujer : 37 – 42%
BIOQUIMICA(SANGRE)
Creatinina 0-81 98 a 1.4 mg%
Glucosa 127.2 70 a 110 mg/dl
Cloro - 100 a 105 mmol/L
Sodio - 135 a 145 mEq/L

1.8 DIAGNOTISCO MEDICO:

o INTOXICACIÓN POR ÓRGANO FOSFORADO
 1.9 TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

TRATAMIENTO VIA DE
ADM.
- Cl Na 9% 100 > 60 gtsx´ EV
- Omeprazol 40 mg c/ 12 hrs. EV
- Fitomedadiona STAT IM
- Dimenhinidrato 50 mg STAT EV
- Dexametazona 5mg C/12 hrs. EV

1.10 VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIOS PRIORIZADOS DATOS (OBJETIVOS, SUBJETIVOS,

ANTECEDENTES Y ACTUALES)
DOMINIO 12 DATOS OBJETIVOS:
CONFORT -Paciente de 29 años con Dx de intoxicación
por órganos fosforados.

CLASE 1 DATOS SUBJETIVOS:

CONFORT FISICO -Paciente refiere dolor moderado en abdomen.
DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO 1 -Paciente de 29 años con Dx de Intoxicación por
PROMOCION DE LA SALUD órganos fosforados, es madre de familia de un
menos de 3 meses de edad, al interrogatorio se
observa facies de tranquilidad, sin preocupación
CLASE 2 por su salud.
GESTION DE LA SALUD
DATOS SUBJETIVOS:
-Paciente refiere que compro veneno en el
mercado y luego se dispuso a consumirlo en un
vaso de gaseosa.

DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO 6 -Paciente en REG, REH, REN.
AUTOPERCEPCION
DATOS SUBJETIVOS:
CLASE 1 -Paciente refiere que tiene problemas con el
AUTOCONCEPTO padre de su hijo desde que nació.

DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO 7 -Paciente vive sola con su menor niño, se
ROL/RELACIONES separó de su pareja recientemente.

CLASE 2 DATOS SUBJETIVOS:

RELACIONES FAMILIARES -Paciente refiere sentirme sola sin apoyo de
familia.
DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO 9 -Paciente presenta poca capacidad de
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA afrontamiento al estrés.
AL ESTRÉS
DATO SUBJETIVOS:
CLASE 2 -Paciente refiere tener muchos problemas y no
RESPUESTA DE saber como solucionarlos.
AFRONTAMIENTO
II. DIAGNOSTICO:

DATOS PROBLEMA DX CAUSA R/C CARACTERISTICAS

SIGNIFICATIVOS NANDA M/P EVIDENCIA
Paciente en REG, Dolor agudo Ingesta de - Paciente refiere
REH, REN, con sustancias toxicas dolor en abdomen de
presencia de dolor tipo progresivo
progresivo en
abdomen.
Paciente de 29 años Tendencia a -Bajo grado de -Ingesta de sustancia
con Dx de adoptar conductas eficacia personal. toxica
Intoxicación por de riesgo para la -Problemas de
órganos fosforados, salud. pareja
es madre de familia -Múltiples agentes
de un menos de 3 estresantes
meses de edad, al -Actitud negativa
interrogatorio se hacia los cuidado
observa facies de de salud
tranquilidad, sin
preocupación por su
salud
Paciente refiere que Desesperanza -Abandono - Palabras de
tiene problemas con -Estrés de larga contenido pesimista
el padre de su hijo duración “no puedo”.
desde que nació -Aislamiento social - Llanto y suspiros.
Paciente vive sola Procesos familiares -Comunicación - Llanto
con su menor niño, se disfuncionales inefectiva con el - Frustración
separó de su pareja cónyuge - Facies de tristeza
recientemente, refiere -Problemas
sentirme sola sin económicos
apoyo de familia. -Falta de
comunicación

Paciente refiere tener Estrés por - Coexistencia de - Demuestra

muchos problemas y sobrecarga múltiples agentes sentimientos de ira.
no saber cómo estresantes
solucionarlos.

III. PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE
CIENTIFICA
Dolor agudo R/C OBJETIVO  Administrar El dolor es la
ingesta de sustancia GENERAL analgésicos experiencia
toxica M/P paciente Se lograra aliviar el prescriptos. sensorial
refiere dolor progresivo dolor en el  Administrar tto desagradable
en abdomen. paciente. medico según que advierte de
indicación. una lesión
OBJETIVO  Determinar anormal del
ESPECIFICO intensidad de dolor. organismo.
Administrar el tto  Brindar maneras de
indicado para distracción y manejo
disminuir el dolor. del dolor
Tendencia a adoptar OBJETIVO  Ayuda en la La conducta de
conductas de riesgo GENERAL modificación de si riesgo se define
para la salud R/C Se lograra mejorar mismo como la
Múltiples agentesla gestión  Ayudar al paciente búsqueda
estresantes M/P ingestaadecuada de salud en la modificación repetida del
de sustancia toxica. en la paciente. de sus conductas peligro, en la que
 Animar al paciente a la persona pone
que asuma en juego su vida.
responsabilidad de
sus propios
autocuidados.
 Ayudar al paciente
que exprese
sentimientos de
ansiedad, ira o
tristeza
 Determinar si el
paciente tiene
conocimientos
adecuados de los
cuidados de salud.
Desesperanza R/C OBJETIVO  Ayudar al paciente a La
abandono conyugal M/P GENERAL identificar el desesperanza
Palabras de contenido Se lograra brindar problema o la muestra una
pesimista "no puedo" seguridad en sí situación causante visión negativa
misma a la del trastorno. de la realidad en
paciente.  Ayudar al paciente un contexto
que identifique sus determinado. Y
puntos fuertes y esta visión
reforzarlos. negativa aporta
 Implicar al paciente tristeza, influye
activamente en sus de una forma
propios cuidados negativa en la
autoestima,
suma soledad.
Procesos familiares OBJETIVO  Brindar apoyo
disfuncionales R/C GENERAL emocional
comunicación inefectiva  Realizar
con el cónyuge M/P Se brindara interconsulta con
llanto y frustración. métodos de ayuda psicología o
para mejorar los psiquiatría
procesos familiares  Brindar un ambiente
de la paciente. de confianza.
Estrés por sobrecarga OBJETIVO  Alentar a al familia a El estrés es la
R/C coexistencia de GENERAL comunicar respuesta del
agentes estresantes sentimiento por el cuerpo a
M/P demuestra Se lograra brindar miembro familiar condiciones
sentimientos de ira. métodos de enfermo externas que
afrontamiento a  Animar al paciente a perturban el
situaciones desarrollar equilibrio
estresantes en la relaciones emocional de la
paciente.  Animar la persona. El
implicación familiar resultado
 Ayudar al paciente a fisiológico de
identificar el este proceso es
problema causante un deseo de huir
del trastorno de la situación
 Favorecer la que lo provoca o
expresión de confrontarla
sentimientos. violentamente.

IV. EJECUCION Y EVALUACION:

FECHA HORA ACCIONES/ INTERVENCIONES EFECTOS/RESULTADOS

ALCANZADOS
29/05/18 6:00  Control de las funciones vitales.
 Administrar tto medico según
8:00 indicación.
10:00  Determinar intensidad de dolor.
 Brindar maneras de distracción y
manejo del dolor. Paciente disminuyo el
 Disminuir la ansiedad dolor durante su estancia.
10:30  Brindar un ambiente de confianza.
 Ayudar al paciente en la modificación
11:00 de sus conductas Paciente logra entender la
12:30  Animar al paciente a que asuma importancia del cuidado y
responsabilidad de sus propios gestión adecuada de la
13:00 autocuidados. salud.
16:00  Alentar a al familia a comunicar
sentimiento por el miembro familiar Paciente logra mejorar
enfermo relaciones con familiares
 Animar al paciente a desarrollar durante su estancia.
relaciones
19:00  Animar la implicación familiar
 Ayudar al paciente a identificar el
problema causante del trastorno
 Favorecer la expresión de
sentimientos.
10. BIBLIOGRAFIA

 http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/588/art9.pdf

 http://www.scielo.org.co/pdf/med/v18n1/v18n1a09.pdf

 http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-intoxicacion-
por-organofosforados-13098596

 http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-intoxicacion-
por-organofosforados-13098596

 https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/lesiones-y-
envenenamientos/envenenamiento/envenenamiento-con-organofosforados-y-
carbamatos