Ficha de Avaliação – Atendimento Domiciliar Prontuário no:

DADOS PESSOAIS Código do beneficiário:

Nome do Beneficiário:

Idade:
Data de nascimento: / / Sexo: ♂ ♀ Cor:
 Branca  Preta  Parda
Naturalidade: Nacionalidade: Estado civil:
 Solteiro  Casado  Viúvo  Divorciado  Separado
Profissão:  Ativo Aposentado Escolaridade:  Completa Incompleta ______ anos
 Jardim  Alfabetização  Fundamental  Médio
 Superior  Pós-graduação  Mestrado  Doutorado
Endereço:

Cep: Bairro: Cidade: Estado:

Telefone residencial: Telefone comercial:

Email beneficiário:

Responsável - Grau parentesco: Telefone:

Email responsável:

Cuidador  Informal  Formal Telefone:

Email cuidador:

ASPECTOS GERAIS
RELIGIÃO  Praticante  Não-praticante
 Católica  Evangelica  Metodista  Luterana  Adventista  Anglicana  Espírita
 Budista  Judeu Messiânica 
Peso (Kg) Altura (m) IMC = Peso(Kg) / estatura (m2) = (Kg/m2)

 Ex-tabagista - Desde:  Tabagista - Desde: Tipo: Quantidade:

 Ex-etilista – Desde:  Etilista - Desde: Tipo: Quantidade:

Atividade Física:  Não  Caminhada  Ginastica  Hidroginástica  Pilates  Corrida
 Musculação  Ioga  Luta 
Atividade Social:  Não  Religião  Esporte  Festa de Família  Congresso  Show
 Viagem  Teatro  Festa de Amigo  Artesanato  Cinema
 Trabalho voluntário (comunitário) 
DOENÇAS DA INFÂNCIA
 Sarampo  Toxoplasmose  Caxumba (parotidite)  Rubéola 
 Coqueluche  Escarlatina  Catapora (varicela) 

ALERGIA  Não  Sim - Qual?  Urticária  Medicamentosa  Alimentar

Dr Wilmar Souza – Fisioterapeuta – CREFITO 2.43759F – 21 98076 4900

 DOENÇAS PRÉVIAS
 Artrite  Diabete mellitus  Hipertensão arterial  Síndrome do pânico
 Artrose  Demência  HIV - SIDA  Sífilis
 Artrite Reumatoide  Depressão  IAM  Tuberculose
 AVC  DPOC  ICC  Úlcera péptica
 Alzheimer  Dislipidemia  Incontinência urinária  Varizes
 Angina  Doença de chagas  Incontinência fecal  Osteoporose
 Ansiedade  Distúrbio de comportamento  Cálculo renal
 Arritmia  Enfisema  Labirintite  Cálculo biliar
 Asma  Fratura  Osteomielite  Infecção urinária
 Bexiga neurogênica  Gota  Perda auditiva  Gastrite
 Bronquite  Glaucoma  Perda visual  Nódulo
 Catarata  Hepatite  Parkinson  Mastite
 Cirrose  Hipercolesterolemia  Pneumonia  Pancreatite
 Colite  Hipertireoidismo  Hipotireoidismo  Câncer / Neoplasia

História das doenças passadas (HDP/HPP)

CIRURGIAS PRÉVIAS
 Data: Local:
Causa:
 Data: Local:
Causa:
 Data: Local:
Causa:
 Data: Local:
Causa:
 Data: Local:
Causa:

 Implante metálico (Onde?)

ÓRTESES / PRÓTESES

 Óculos/ Lente - Desde:  Aparelho auditivo - Desde

 Implante metálico – Desde:

 - Desde:  - Desde:

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 HISTORIA FAMILIAR

Nome Familiar Grau Parentesco Doença Em Tratamento? Óbito

 Não  Sim  Não  Sim
 Não  Sim  Não  Sim
 Não  Sim  Não  Sim
 Não  Sim  Não  Sim
 Não  Sim  Não  Sim
 Não  Sim  Não  Sim
 Não  Sim  Não  Sim
 Não  Sim  Não  Sim
 Não  Sim  Não  Sim
 Não  Sim  Não  Sim
COMPOSIÇÃO FAMILIAR NO DOMICILIO
Nome Vínculo
Idade Escolaridade Ocupação
Tempo na moradia Telefone Contato
Nome Vínculo
Idade Escolaridade Ocupação
Tempo na moradia Telefone Contato
Nome Vínculo
Idade Escolaridade Ocupação
Tempo na moradia Telefone Contato
Nome Vínculo
Idade Escolaridade Ocupação
Tempo na moradia Telefone Contato
Nome Vínculo
Idade Escolaridade Ocupação
Tempo na moradia Telefone Contato
Nome Vínculo
Idade Escolaridade Ocupação
Tempo na moradia Telefone Contato

PATOLOGIA ATUAL

Diagnóstico:

Queixa principal (QP)

História da doença atual (HDA/HPA):

Sintoma – Cronologia – Localização – Qualidade – Intensidade – Desencadeante – Agravante – Alivio – Manifestações associadas

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 MEDICAMENTOS
Nome Dose Indicação

EXAMES COMPLEMENTARES
Data Exame Conclusão

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 EXAME FÍSICO

FC FR Pa Circunferência Abdominal
bcpmm irpmm mmHg cm
INSPEÇÃO / PALPAÇÃO:
Apresentação do beneficiário – Sinais - Deformidades - Sensibilidade

Assinatura
Local: Data: Assinatura:

INFORMAÇÕES ALIMENTARES

Refeições dia:  Café da manhã  Colação  Almoço  Lanche  Jantar  Ceia

Dentição:  Natural  Prótese arcada superior  Prótese arcada inferior  Prótese parcial
Mastigação:
Deglutição:
Intestino:
Ingesta hídrica:
Suplemento alimentar:
Hábitos alimentares:  Carne bovina  Carne suína  Aves  Peixe  Verduras  Doces  Massas
 Legumes  Frituras  Refrigerante  Cerveja  Vinho  Destilados

ESCALAS DE AVALIAÇÃO

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CARTÃO DE JAEGER:
TESTE DO SUSSURRO
KATZ:
LAWTON:
BARTHEL:
TESTE DE LÁZARO:
FRAMINGHAM:
MEEM / FOLSTEIN:
DEPRESSÃO GERIÁTRICA / YESAVAGE:
TINETTI:
ROMBERG:
RCRI/RISK:

VACINAS

GRIPE DUPLA FEBRE AMARELA

INTERNAÇÕES /QUEDAS

Nº / POR ANO 2010 2011 2012 2013

INTERNAÇÕES
QUEDAS

COMPLEXIDADE PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE CASOS

NÍVEL:  0  1  2  3  4  5
ENCAMINHAMENTO:  Cadastro  SAC  Gerência Médica  Análise de Contas  EQ  Perícia
 Externo Dr.(a) Telefone:

Assinatura
Local: Data: Assinatura:

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