DATOS DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre:
 Cc:
 Edad:
 Fecha de nacimiento:
 Natural:
 Residente: (Desde cuándo)
 Dirección:
 Teléfono:
 Estado civil:
 Escolaridad:
 Ocupación: (y la de su esposo)
 Religión:
 Conyugue: (Vive con ella, casados, donde vive, desde cuando viven, red de apoyo familiar)
 Confiabilidad:
 Ingresó:
MOTIVO DE CONSULTA: (Es la razón o queja principal que llevo al pte a la consulta médica, se debe
utilizar las propias palabras del pte. Se debe consignar el sitio de donde fue remitida la pte,
anotando también los dx por los q fue aceptada en el servicio.)
ENFERMEDAD ACTUAL: (ha sangrado, desde cuándo, cuantas toallas empapa, individualizar a las
ptes. el sangrado q tiene actualmente es mayor igual o menor a su menstruación. Dolor como es el,
referido irradiado, se calma o no, le ha servido el medicamento, se intensifica, que tipo el dolor tiene
cólico punzante u otro. se debe anotar la fecha y las circunstancias de iniciación del cuadro clínico,
describir los signos y síntomas que presenta la pte en orden cronológico y la evolución que estos
han tenido, en las ptes embarazadas enfatizar en la presencia o ausencia de movimientos fetales, si
hay hidrorrea o sangrado y su tiempo de evolución. También se deben describir lo ttos recibidos por
la pte en las instituciones y la respuesta clínica de la pte a este manejo)
REVISIÓN POR SISTEMAS
ANTECEDENTES

 Familiares:
 Patológicos: (incluye enfermedades desde la infancia hasta la enfermedad actual, ttos
recibidos y evolución, infecciones urinarias, hace cuanto, cuantas veces en el embarazo)
 Quirúrgicos: (Complicaciones, evolución, POP, secuelas)
 Traumáticos:
 Alérgicos: (atopias o alergias a medicamentos, alimentos, químicos o enfermedades como
asma, rinitis o eccema)
 Hospitalizaciones:
 Transfusiones:
 Tóxicos:
 RH: y bebe:
 Ginecológicos
o Menarquia
o Telarquia
 o FUM
o Características de los ciclos menstruales
o Primera relación sexual
o Número de parejas sexuales
o Planificación: (Desde que empezó a cambiado de método de planificación, porque,
cuando y ultima dosis
o FUP
o ITS
o Citologías
o Antecedente de mola
o Colposcopia
o Mamografías/Autoexamen
o G: P: C: A: V:
o Gestación número …
 Peso
 Talla
 Edad de la madre
 Controles prenatales
 Vacunas
 Vía del parto
 Semana del parto (a término, pre o post)
 Sitio de la atención
 Transfusiones
 Instrumentado
 Complicaciones
 Malformaciones
 Periodo intergenésico
 Embarazo múltiple

o Gestación actual:
 Número
 Edad
 Semanas
 Controles prenatales
 Que enfermedades ha tenido en este embarazo
 Consumo de micronutrientes
 Fármacos que ha consumido
 Amenaza de aborto
 Flujo vaginal
 Procedimientos
o Exámenes de la gestación actual
 Primer trimestre
 Segundo trimestre
 Tercer trimestre
 Fecha y hora
EXAMEN FÍSICO
 TA
  FC
 FR
 SatO2:
 Peso
 Talla
 IMC
 Peso antes de la gestación
 Aspecto general:
 Cardiovascular:
 Respiratorio:
 Mamas:
 Abdomen:
 AU
 N° de fetos
 Presentación: (Cefálica, podálica)
 Posición: (derecha o izquierda según el dorso)
 Situación: (longitudinal, vertical)
 FCF:
 Genitales externos:
 Glándulas de Skene, bartolini y parauretrales:
 Prolapsos:
 Dilatación:
 Borramiento:
 Estación:
DIAGNOSTICO:
1. Embarazo de x semanas por amenorrea y por ecografía
(El error del número de semanas según la eco del primer trimestre es de 3, del segundo es
de 2 semanas y el tercer es de 3 semanas)
2. N° de fetos, vivo o muerto, situación y presentación
3. Formula gestacional: G P C A V
4. Patologías relacionadas con el embarazo ordenadas por importancia
5. Patologías crónicas o que no estén relacionadas con el embarazo