FIEBRE ORIGEN DESCONOCIDO

2014
 NO VAMOS A HABLAR DE
• cuadros de fiebre de corta duración y
autolimitados que NO requieren una
investigación diagnóstica extensa o un
tratamiento específico.

• fiebre como manifestación inicial de

enfermedades graves que deben y pueden ser
diagnosticadas y tratadas precozmente
 VAMOS A HABLAR DE
• fiebre que persiste en el tiempo sin diagnóstico
etiológico a pesar de un razonable esfuerzo
médico
 CLÁSICA

INMUN
ODEPRI
MIDOS FOD HIV

NOSOCO
MIAL
 DEFINIR 1

¿Cuánta fiebre?

Más de 38.3°C axilar en varias ocasiones

 DEFINIR 2
¿Cuánto tiempo?

Más de 3 semanas de duración.

 DEFINIR 3

Una semana de estudios INTERNADO O NO,

sin rédito diagnóstico
PIRÁMIDE 1 HIV

HCX2 UC

RXTX

función renal,
hepatograma, VSG, ORINA

HEMOGRAMA CON PLAQUETAS

EXAMEN FISICO

ANAMNESIS
etiología

infecciones tejido conectivo malignidad

sin diagnóstico
otras (buen
pronóstico)
EPIDEMIOLOGÍA

presentación atípica de
enfermedades conocidas
enfermedad
rara
EPIDEMIOLOGÍA

Infección % Malignidad % Inflamatorias Sin diagnòstico %

%
1950 36 19 18 9
1970 30.8 23.9 15.1 17.2
1980 29 15.6 25.4 17.3
1990 24.5 14.5 23.5 30
2000 16 7 22 51

Medicine (Baltimore) 1997; 76:392.

EPIDEMIOLOGÍA

Medicine (Baltimore) 1997; 76:392.

EPIDEMIOLOGÍA

¿Por qué los cambios de tendencia?

Diagnóstico Abscesos y Aumento de Fiebre por

precoz de tumores endocarditis
abdominales drogas
endocarditis con cultivo
diagnosticados
mejora en negativo por
precozmente
métodos de con TC + uso liberal de
cultivo punción guíada antibìóticos
EPIDEMIOLOGÍA
¿Por qué los cambios de tendencia?
EPIDEMIOLOGÍA

Los viajes han aumentado el

espectro de posibilidades de
gèrmenes dentro del grupo
infeccioso obligando al
interrogatorio de viajes incluso
màs allà del ùltimo año.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

AINES Y CORTICOIDES

hasta el
33% de FALSOS POSITIVOS
los
pacientes
que
ingresan
por FOD
no tenían
fiebre
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

La curva térmica La tendencia de la El grado de

no suele ser de fiebre puede compromiso que
utilidad para ayudar a marcar tenga el paciente,
especificar pérdida de peso,
evolución.
pérdida de
etiología.
capacidad laboral o
de validez por sí
mismo ayudan al
médico a poner más
o menos velocidad
al estudio del
paciente
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

BUENA RELACIÓN MÉDICO

PACIENTE
- Los estudios que se
requieren para establecer
diagnóstico suelen ser
molestos no exentos de
riesgo

- Se necesita que el
paciente comprenda que es
lo que se está buscando y
cuál es el camino
diagnóstico eventual en
caso de que el estudio
actual sea negativo
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
TIEMPO

La consulta con estos

pacientes lleva tiempo y el
médico tiene que saber que
con un detalle surgido de un
interrogatorio o un examen
físico minuciosos puede
ahorrar dinero y sufrimiento al
paciente.

Es común, ESPERABLE Y
DESEABLE que estos pacientes
tengan que ser reinterrogados
y reexaminados.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA J Am Geriatr Soc 1993; 41:1187.

Mayores de 65 años

33 % son polimialgia reumática o arteritis de células

gigantes o sarcoidosis
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

subgrupo con FOD mayor a 6 meses sólo el 6 % tiene una

causa infecciosa.

Arch Intern Med 2003; 163:545.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA (interrogatorio de antecedentes)

VIAJES EXPOSICIÓN
(aún más de SEXUAL
un año) EXPOSICIÓN
ANIMALES
(doméstica,
profesional,
incidental)
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA (interrogatorio de antecedentes)
ANTECEDENTES
FAMILIARES DE FIEBRE
(fiebre mediterránea
familiar)

ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA (interrogatorio de antecedentes)

INTERROGAR

-todas las drogas o sustancias

-recetadas o no
-legales o no
-consideradas como fármacos por el paciente o no

que haya ingerido en el último tiempo.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA (interrogatorio dirigido) (examen físico)

CASOS
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA (exámenes complementarios)

Algoritmo A Algoritmo B
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA (exámenes complementarios)

Algoritmo A The Doctor" by Luke Fildes

no hay ninguna “receta” general para evaluar a estos pacientes

y el médico depende de su arte para adaptar los métodos
complementarios a cada paciente particular
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA (exámenes complementarios)
V
HI

HCX2 UC

RXTX

función renal,
hepatograma, VSG,
ORINA

HEMOGRAMA CON
PLAQUETAS
LDH
EXAMEN FISICO TAC TORAX
ANAMNESIS
ABDOMEN
PELVIS DOBLE
CONTRASTE
PPD

FOD
PROTEINOG
RAMA
EXAMENES
COMPLEMENT
ARIOS
FAN

MONOTEST
ADULTOS
JOVENES
FR
TSHu
T4L
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA (exámenes complementarios)

leucocitos marcados con galio 67 o indio 111, los cuales al ser

altamente sensibles para infecciones o neoplasias
hematológicas tienen utilidad al ser negativos para alejar esas
posibilidades diagnósticas

estudios de laboriosa preparación y lectura que están siendo

progresivamente desplazados por el PET
APROXIMACIÓN
APROXIMACIÓNDIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICA(exámenes
(exámenescomplementarios)
complementarios)

IMÁGENES EN FOD
PET EN FOD

AYUDA AYUDA
DIAGNÓSTICA DIAGNÓSTICA
33%

TASA DE
FALSOS
POSITIVOS
TASA DE
FALSOS
POSITIVOS
14 %

Bleeker-Rovers, CP, Vos, FJ, Mudde, AH, et al. A prospective multi-centre study of the
value of FDG-PET as part of a structured diagnostic protocol in patients with fever of
unknown origin. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA (exámenes complementarios)

y si todo es negativo?

biopsia a ciegas

- GRANULOMATOSIS - TBC miliar CULTIVO / PCR

HEPÁTICAS
- BRUCELOSIS CULTIVO
- TBC MILIAR - IPSILATERAL
SÍNTOMAS
- MICOSIS PROFUNDAS
- CONGELACIÓN
- LINFOMAS LIMITADOS AL
HÍGADO - NEGATIVA AL OTRO
LADO
 PRUEBAS TERAPÉUTICAS

ANTIBIÓTICOS GLUCOCORTICOIDES

 no se sabe lo que se está tratando • inmunosupresión en

pacientes que no tienen
 el tiempo necesario de tratamiento convenientemente
no es claro descartada la posibilidad
infecciosa
 posibilidad de que se requieran
drenajes para completar el
tratamiento

 estar tratando inadecuadamente

otro foco diferente que el
sospechado
PRONÓSTICO
Depende de la causa

PRONÓSTICO A 6 MESES DE PACIENTES

CON FOD SIN DIAGNÓSTICO

2% RECUPERACIÓN
13%
ESPONTÁNEA
45%
CONTINUA CON
FIEBRE SIN
CONSECUENCIAS
40% MORBILIDAD
 FIEBRE Y DOLOR
Paciente sexo femenino de 70 años de edad oriunda de La Pampa, con antecedente de HTA, DLP.
MH: losartan 50, atorvastatina 10mg/d, hidroclorotiazida 12,5mg, carvedilol 12,5mg.

Ingresa al hospital de dia del HIBA para estudio de fiebre de 4 semanas de evoluciòn con adelgazamiento de 5 kg , dolor en
ambas cinturas escapulares a predominio de cintura pelviana y ambos muslos, constante, con impotencia funcional por la
mañana de MMSS.

El dolor persiste, es constante, le causa impotencia funcional, cede parcialmente con reposo, dificultad para subir escaleras y
levantarse de la silla. Decide concurrir al HIBA para estudio.

Al ingreso lúcida, OTE, afebril, HDE, TA140/80. Dolor en ambos muslos, trofia muscular conservada, sin dolor a la compresion,
ROT conservados. Signo de Lassege negativo. Dolor a percusión de apófisis espinosa de L5 y sacro. sensibilidad conservada.

Laboratorio: Hto 37,2% CPK 36, vsg: 81, Ca++ 10,1 fosfato 3,1.; resto sin particularidades.

Se solicita RMN de columna dorsolumbar:

- Degeneraciones discales en todo el sector estudiado.
- Signos de artrosis con osteofitos que asientan en las plataformas óseas de los cuerpos vertebrales con hipertrofia facetaria
difusa.
- Protrusión posterior, focal y medial L4-L5.
- Abombamiento discal L5-S1.
- Luego de inyectar la sustancia de contraste no se identifica tinción de estructuras patológicas.

TSH normal, FR NEGATIVO FAN NEGATIVO

En condiciones de Alta a Domicilio, continua seguimiento ambulatorio.

 PMR
Polimialgia reumàtica FOD en mayores de 50 años diagnòstico clìnico ,
con dolor y envaramiento en excelente respuesta a bajas
cinturas proximales, pèrdida dosis de corticoides
de peso, sin artritis, anemia y
eritrosedimentaciòn
acelerada

- COMIENZO BRUSCO ( DÍA EXACTO )

- IMPOSIBILIDAD DE DARSE VUELTA EN LA CAMA

- OJO CON ACG

- OJO CON PMR PARANEOPLÁSICA

 FIEBRE ESPLENOMEGALIA
TRICITOPENIA FR+
Paciente de 60 años con antecedentes de talasemia, DBT II y marcapaso definitivo por
BAV colocado hace 6 años, que comienza en los 10 meses previos a su ingreso con
cuadro de pérdida de peso, fiebre intermitente vespertina, con uso liberal de
antibióticos, al examen físico pálido, impregnado púrpura palpable en ambos
miembros inferiores y hepatoesplenomegalia, fondo de ojo con hemorragias en llamas
peripapilares .

HTO24% PLAQUETAS 100000 GB 3500 vsg 100 , FR + , SEDIMENTO CON HEMATÍES

DISMÓRFICOS 30% , crioglobulinemia positiva tipo II (Ig M lambda e Ig G policlonal.
Hemocultivos de sangre periférica, 8 pares, negativos . Ecocardiograma transtoracico y
transesofagico que informan: en catéter en cavidad derecha, imagen móvil asociada de
1,18x1,41 mm, insuficiencia tricuspidea moderada, hipertrofia concéntrica del VI,
insuficiencia aortica moderada, diámetro y función del VI conservados.

.
 FIEBRE ESPLENOMEGALIA
TRICITOPENIA FR+
Se decide realizar hemocultivos de la aurícula derecha a través de un catéter
central: 3/6 SCN oxacilina sensible y 3/6 germen del grupo HACEK, probable
Actinobacillus. Se confirma el diagnostico de Endocarditis polimicrobiana
asociada al marcapaso definitivo por SCN y Actinobacillus. Inicia
tratamiento con Ceftriaxone + rifampicina y se programa retiro del
marcapaso. Evoluciona con episodio compatible con pirogenemia, disnea e
hipotensión arterial, se repite ETE que informa: insuficiencia tricuspídea
severa y nueva vegetación en dicha válvula, vegetación previa asociada a
cable del marcapaso 1,7x0,9 mm, sin otros cambios. Se realiza extracción
del marcapaso definitivo y cables, con cirugía plástica de la válvula
tricuspidea la cual presentaba además de una vegetación, perforación de la
misma, y colocación de nuevo marcapaso definitivo ubicado en epigastrio
con cables epicardicos. En una de las muestras de los cultivos de la válvula,
vegetación y marcapaso se informa coco positivo en acumulo sin desarrollo.
El paciente evoluciona favorablemente, continua con tratamiento
antibiótico con Ceftriaxone y rifampicina.
 -hemocultivos repetidos
- antibiòticos previos alejados de antibiòticos
ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS
- coxiella
-cultivos en medios especiales
- brucella (avisar a laboratorio)
Endocarditis - mycoplasma
- chlamydia -serologìas
con hemocultivos
negativos - histoplasma
-cultivos por tiempo
- bartonella prolongado (21 dìas) (avisar a
- grupo HACEK laboratorio)

-ecocardiograma
transesofàgico 90%
sensibilidad para FUO como
manifestaciòn de endocarditis.
- varón de 63 años /comerciante /casado 2 hijas/ Lomas de Zamora

- diabético no obeso controlado con glibenclamida 5mg desde hace 5 años

- marzo enfermedad de yerno

-abril zoster oftálmico aciclovir // no corticoides

-poliuria /polidipsia /pérdida de peso

-hiperglucemias 300 o más / insulina bed time y correcciones + glibenclamida

-controla poliuria y polidipsia

-continua descenso de peso hasta llegar a 11 kg de pérdida (62 kg) con disminución de
apetito
Comienza a ser estudiado en otro centro luego derivado al HI con tc cerebro tx abd pelv
contraste oral sin ev: pequeño infiltrado dudoso en pulmón izquierdo / laboratorio

Paciente emaciado, atrofia de cuádriceps, fusión de masas temporales, no taquicárdico,

no taquipneico, febril, poco participativo en la entrevista (mujer) ¿abúlico?

Hepatomegalia < esplenomegalia

No adenopatías, no estigmas de hepatopatía, examen neurológico normal

Htc 38 / gb 3000 con fórmula conservada / plaq 120000/ fal x4 (hepática y ósea
aumentadas) / glu 120 / ggt x3 / vsg normal / hc x2 negativos

Rxtx con calcificaciones hiliares pequeñas

Tc tórax abd pelvis oral y ev con helicoidal de páncreas
Tc tórax abd pelvis oral y ev con helicoidal de páncreas
Infiltrado en pulmón izquierdo pequeño intersticio alveolar

Suprarrenal derecha agrandada 4 cm

Bordes irregulares
Heterogénea
>10 U Hounsfeld
Capta contraste y lo lava lento
La glándula es el sitio que enferma al paciente? Hiperfuncionante?
Hipofuncionante? Tumor primario? Tumor renal Stauffer?

La glándula es parte de una afección sistémica? Neoplásica o infecciosa?

La glándula es un hallazgo?

VMA normal // synachten normal // cortisol en saliva a las 23 hs normal //

Na K EAB normales // normotenso

PPD negativa // HIV negativo // no expectora

Punción biopsia de glándula suprarrenal

HISTOPLASMOSIS

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA PROGRESIVA SUBAGUDA

calcificaciones antiguas pérdida de peso infiltrado pulmonar bicitopenia

masa
suprarrenal hepatoesplenomegalia
HISTOPLASMOSIS LOCALIZADA
---- PULMONAR aguda / reinfección / histoplasmoma / granuloma
mediastinico / fibrosis mediastínica / cavitaria
---- OTRAS

HISTOPLASMOSIS DISEMINADAS (todas) PROGRESIVAS

---- AGUDA
---- SUBAGUDA
fiebre / pérdida de peso / hepatoesplenomegalia / úlceras orales / penias
órgano específicos ( tracto gastrointestinal/ endovascular/ SNC / adrenales)

---- CRÓNICA
-siempre afectadas 80% (necropsias)
-casi nunca clínica / Addison el 10%
-a veces imágenes
-agrandamiento con necrosis
-calcio en la curación a veces
PL fue normal
De haber afección es a líquido claro
con pleocitosis linfocitaria,
hiperproteinorraquia y glucosa baja
ITRACONAZOL 200 mg cada 12 hs por 3 días
Luego 200 mg por día

Con 6 semanas de tratamiento recuperación de 6 kg de peso, no esplenomegalia,

mejoría de laboratorio, sin efectos adversos y reincorporación plena al trabajo
Por qué le pasó esto?

inmunodepresión
Histoplasmosis antigua
calcificaciones
pulmonares

Zoster
Stress oftálmico
diabetes
Histoplasmosis
diseminada
subaguda
Suprarrenal
Pulmón
Diabetes descompensada
Médula ósea
Hígado bazo
 Fiebre esplenomegalia viaje
Paciente varón de 53 años que consulta por fiebre.

HTA Enalapril 2.5 mg/dia

AAS 100 mg/dia
Enfermedad actual:

Paciente de 53 años con antecedentes de viaje a Africa (con regreso el día 6/6 por la noche a Buenos Aires) consulta el 20/6 por
fiebre desde 1 día antes del regreso . Comenzó con fiebre (39°C), cefalea holocraneana, escalofríos y náuseas. Presentó un
episodio aislado de vómito el dia lunes. Realizó tratamiento sintomático con ibuprofeno con mejoría de la curva térmica,
persistiendo subfebril. Presentó deposiciones diarreicas (no disentéricas) y orina oscura. Tomó antes de viajar cloroquina 300
mg y dos dias de antibiótico que no recuerda cuál fue para diarrea de viajero.

Al ingreso se encuentra lúcido, orientado en persona, tiempo y espacio, sin signos de foco neurológico. Hemodinamicamente
estable, afebril.TA 120/80 acostado, ortostático (TA 80/60 parado). FC 80 lat/min. 2R 4F silencios libres. BEAB, MV+ sin ruidos
agregados. ABD dolor leve a la palpación profunda en flanco derecho, sin signos peritoneales. Se palpa polo de bazo.
No se evidencian lesiones cutáneas.
Se realiza ecografia abdominal que informa: Esplenomegalia homogenea de 160 mm de diámetro. En relación con el hilio
esplénico se observa imagen nodular de 16 mm compatible con bazo accesorio. Datos positivos del laboratorio: HTO: 33,7%
GB: 2930 54%N, 30%L, 14%M. Plaquetas: 37700, LDH 329, GOT 52, GPT 45, FAL 45. VSG:15
Hcx2 negativo
 Fiebre esplenomegalia viaje
Se realiza frotis de sangre periférica que demuestra células falciformes. Se envian 3
muestras de gota gruesa para determinación de parasitemia al Htal Malbrán
resultando positivo para Malaria (Plasmodium falciparum)
Se decide su internación en piso de clínica médica para monitoreo continuo y
tratamiento con mefloquina.

AL ingreso a piso de clinica médica paciente hemodinamicamente estable, afebril,

normotenso, sin ortostatismo tras reposición hídrica por via parenteral. Recibe
mefloquina con regular tolerancia. Presenta 5 deposiciones diarreicas, sin moco,
sangre o pus. Sin cefalea. Abdomen blando, depresible, indoloro, RHA+, catarsis+,
diuresis conservada. Buen estado general, mejora tolerancia via oral.
Laboratorio: HTO:36%, Plaquetas: 47500 GB:3300 Urea:18 Creatininemia:0.81
Ionograma normal. LDH: 258
Se realiza nuevo frotis de sangre periférica y gota gruesa. Se envia muestra de sangre
al Htal Malbran para detección de IgM para dengue para descartar concomitancia
negativa.
 FIEBRE LLC fístula rectal
Paciente de 60 años, oriundo de San Juan, con antecedentes de leucemia linfocítica crónica que ingresa por sindrome febril prolongado.
AEA: comienza en enero 2012 con episodios de fiebre intermitente que inicia ultimo episodio febril en el contexto de una internacion por
absceso perianal que drena espontaneamente por fistula(internacion 14/7/12 por 9 dias) inicia en la internacion con cuadro de fiebre
elevada 39,5 y neutropenia por lo que se interpreta como neutropenia febril secundaria a foco de absceso anal se realiza
antibioticoterapia con tazonam x 10 dias de internacion + neupogen con buena evolución clínica por lo que se externa y continua con
moxifloxacina via oral por 4 dias mas(hasta 27/7). Afebril por tres días al alta y comienza hace 6 dias nuevamente con registros térmicos
sin patrón definido, no continuos por lo que es derivado al hospital italiano.

Antecedentes:
- Leucemia linfocítica crónica diagnosticada en 2005. Recibió tratamiento con Fludarabina y Ciclofosfamida en 2009, con sólo dos ciclos y
suspende por citopenia grave persistente.
- HTA.
Medicación Habitual:
-Atenolol 50 mg cada 12 horas
-Telmisartan 40 mg/dia
-Hidroclorotiazida 12,5 mg/dia
Ingresa afebril, palidez cutaneo mucosa generalizada. Hemodinamicamente estable. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
Se toman HCx2 y UC el 8/8 que resultan negativos. A la inspección se observa fístula perianal en hora 9 (ya conocida) con secrecion de
materia fecal/purulenta.
Se solicita TC abdomino pelviana con doble contraste que no evidencia trayecto fistuloso ni colección; informe:
- Hígado de forma, tamaño y densidad conservada.
- Huellas de colecistectomia.
- Esplenomegalia de 139 mm de longitud.
- Bazo accesorio.
- Páncreas, glándulas suprarrenales y ambos riñones dentro de límites normales.
- Multiples adenomegalias retroperitoneales iguales que en estudios de 2011
- No se identifican colecciones ni liquido libre.
- En los cortes efectuados a nivel de la pelvis no se detectan alteraciones

Impresión Diagnostica: Sindrome febril a punto de partida de fistula anal activa

Recibe tratamiento antibiótico endovenoso con Tazonam por 6 días, afebril. Nueva PAMO el 9/8 que evidencia por Citometría aberraciones fenotipicas
de tipo madurativo de la serie Granulocitica y eritroide;
Displasia. En seguimiento por Hematología; se interpreta como Sme Mielodisplasico agregado secundario a Quimioterapia.
Laboratorio estable con HTO27.9 GB;3180 PMN:63% PLQ 140000
Se otorga el alta con pautas de alarma
 FIEBRE LLC fístula rectal
continua con fiebre
-Internación reciente del 7 al 14/8 por Sindrome febril en estudio,
recibe Tazonam con buena evolución; se interpreta como foco
probable una fístula anal. Durante esta internación se toman cultivos
que resultan negativos, se realiza TC abdominopelviana que
evidencia esplenomegalia 139mm sin colecciones ni otra alteración.
Es evaluado por Hematologia con realización de PAMO el 9/8:
cambios mielodisplásicos.
-Fístula perianal en hora 8. Antecedente de absceso drenado
espontáneamente y operación de fisura anal hace 4 años. En
seguimiento ambulatorio por coloproctología en HIBA, en plan de
resolución quirúrgica.
 adenopatias hipermetabolicas en espacio submaxilares
izquierdos (SUV 5,8), yugulocarotideos y supraclaviculares
(SUV 4,2)
homolaterales, mediastinales a nivel paratraqueal
superiores e inferiores (SUV max 5,7) prevasculares (SUV
3,9), subcarinal (SUV 9,6),
mediastino posterior, paraesofagicos (SUV max 9,3),
ambos hilios pulmonares (SUVmax en el izquierdo de 4),
hilio hepatico (SUV de 3,9),
hilio esplenico (SUV 6,2), retrocrural derecho,
retroperitoneales a nivel perivascular, cadenas iliacas
primitivas y externas (SUV max en el
lado izquierdo de 4,6). Esplenomegalia hipermetabolica
(que alcanza 19mm en su eje mayor) con densidad y
distribucion del
radiotrazador en forma heterogenea (SUV max 15,7).
Compatible con actividad linfoproliferativa a nivel de
adenopatías supra e
infradiafragmáticas y bazo.
ENFERMEDAD DE HODKING esclerosis nodular
 Fiebre angina
Paciente sexo femenino, de 54 años de edad, sin antecedentes de importancia, que ingresa a la guardia por fiebre de 3
semanas de evolución
Al interrogatorio refiere fiebre deterioro del estado general y astenia progresiva de 21 dias de evolución. Comienza hace 8 dias
con odinofagia y PERSISTENCIA de fiebre, por lo que consulta a médico domiciliario quien indica amoxicilina. La paciente
realiza tratamiento antibiótico por tres días con persistencia de síntomas, por lo que vuelve a consultar y se la rota a
claritromicina (por 2 dias). Por persisitencia de los sintomas, consulta a la guardia hace 48 hs, donde se diagnostica faringitis
con presencia de placas, se realiza hisopado de fauces, monotest negativo y se rota antibióticvo a cefalexina. En el laboratorio
se constata aumento de transaminasas x 10 y FAL. Se realizó Radiografía de Tórax que no presentó alteraciones y ecografia
hepática con quiste subcapsular de 6 cm de diametro. Se tomaron hemocultivos que resultaron negativos y se externó con
seguimiento por ambulatorio.
Ingresa hoy por persistencia de la fiebre

Niega tabaquismo, alcohol, drogas de abuso y conductas de riesgo.

Niega antecedentes patológicos. Niega transfusiones.

Niega tos con expectoración, disuria, diarrea, vómitos y dolor abdominal.

*Examen fisico:
-TA 130/80 -FC 75 SAT: 97% -FR 16 -Conciencia: vigil
-Temp. Axilar 39,4°C
Paciente con palidez de mucosas, sin ictericia. Presenta una vesícula herpética en labio inferior.
-Aparato cardiovascular: Hemodinamicamente estable, r1 r2 en 4 focos con silencios que impresionan libres, sin signos de falla
de bomba.
-Aparato Respiratorio: Buena mecanica ventilatoria, BEAB. MVC.
-Aparato digestivo: abdomen blando, depresible, indoloro a la palpacion superficial y profunda, RHA +. No impresiona
hepatomegalia ni esplenomegalia. Tacto rectal:..
-Genitourinario: puño percusion negativa, diuresis conservada, no refiere signos de ITU.
-Sistema linfoganglionar: no se palpan adenomegalias
-Sistema osteomuscular: fuerza muscular conservada
-Sistema Nervioso: Paciente lucida, orientada en 3 esferas, sin signos de foco sensitivo ni motor.

Paciente lúcida, hemodinamicamente estable. Febril. Manifiesta astenia significativa. abdomen blando depresible indoloro sin
*Laboratorio
-Hb 11.5 -Hto 33.3-Leucocitos: 6370 -N% 70.17-VCM: 87.1 -RDW 14
-VSG - Plaquetas 119200 (26/6:95000) -BT 0.5 -BD 0.2 -FAL 134 -GOT 833 -GPT 388 -COL T 211 -
Prot 6.4 -Album 3.4

Urocultivo: negativo
Serologias:
HBV: no reactivo
HCV: no reactivo
Monotest: no reactivo
CMV: negativo
HAV: negativo
HIV: negativo
FAN: negativo

NUEVO HCX2 ½ BGN

Se rescata Salmonella del HC. Tipificación en
Malbrán. Salmonella typhi

Sensible a ciprofloxacina,
ampicilina,ceftazidima, imipenem y TMS.
 FIEBRE LEUCOCITOSIS
Paciente de 52 años de edad ingresa derivado de centro en La Pampa para estudio de fiebre de origen
desconocido de 12 días de evolución. El cuadro comenzó hace 2 semanas con cervicalgia , angina y fiebre por
lo cual consultó en ciudad de origen, siendo evaluado por otorrinolaringologo quien indicó levofloxacina. Por
persistencia del cuadro, vuelve a consultar a las 72hs, decidiendose su internación. Recibió tratamiento con
ceftriaxona + levofloxacina persistiendo subfebril. Fue externado el 23/10 con levofloxacina. Comienza a las
24hs con rash generalizado y nueva suba de fiebre , por lo cual decide consultar en Bs As.

Al examen, paciente febril, en buen estado general, rash macular generalizado a predominio en tronco y
miembros inferiores. Se solicita radiografía y tomografía de tórax que no evidencian infiltrados. Al
laboratorio, leucocitosis 22000 gb con neutrofilia y alteración leve del hepatograma. Se toman cultivos y se
interna para diagnóstico y tratamiento.

*Antecedentes:
Oriundo de General Pico, La Pampa
Trabaja en refrigeración, con maquinaria. Refiere contacto con ambientes donde puede haber roedores
Sin antecedentes patológicos

*Medicación habitual:
no refiere

Paciente cumple tto antibiótico con ceftriaxona hasta que los hemocultivos son informados negativos,
momento en que se suspende. Persiste febril
 Criterios de Yamaguchi Still del Adulto

Presencia de 5 o más criterios, de los cuales al

menos 2 deben ser Mayores (sensibilidad
96%; especificidad 92%)

Criterios Mayores
Temperatura >39°C por >1 semana
Leucocitosis >10.000/mm3 con >80% PMNs
FERRITINA > 5000 Rash típico
Artralgias >2 semanas

Criterios Menores
Angina
Adenomegalias
Esplenomegalia
Disfunción hepática (elevación GOT/GPT)
ANA y FR negativos
FIEBRE, PÉRDIDA DE PESO, alteración
del hepatograma
Paciente varón de 35 años derivado al hospital para estudio de hepatopatía.

Sin antecedentes hasta 1 mes previo al ingreso cuando comienza con fiebre
que persiste hasta la actualidad asociada a 5 kg de descenso de peso.

Estudiado en otro centro se constata una FAL de 248 (100) y ggt de 65 (30)
con el resto del hepatograma normal y una VSG de 98 .
Con ecografía y tac de abdomen normal, se deriva al HI para realizar
colangioresonancia.

Al examen paciente beligerante discute con secretaria y con esposa. Febril

38,1Cº, FC 120, TA 130/60. Al examen dolor a la palpación del cuello y
dolor cuando se le solicita tragar.
TSH u inhibida, T4L 26

Sin captación de yodo radiactivo

 ÚLTIMO PACIENTE
Paciente de 76 años cursando internación para estudio de SFP, neuropatia
craneal asociada a tumefacciòn y necrosis lingual y cefalea.
Presento reciente internaciòn en neurologia por presentar Síndrome de
Horner izquierdo , asociado a parálisis hipogloso izquierdo y parálisis
recurrencial izquierda.
Fue evaluado con Resonancia de cerebro, tomografia de cuello con
contraste sin evidencia de lesiones significativas. Fue dado de alta con
seguimiento ambulatorio pero concurre el dia 26/11 por presentar
tumefaccìon lingual violácea ulcerada, asociado a disartria y sialorrea con
antecedente reciente de ingesta de ergotamínicos y aines. AL examen
persiste Horner e hipogloso izquierdo. Se decide internaciòn para
evaluaciòn y control evolutivo.
ERS 75, htc 32,

Evoluciona con mayor tumefacción lingual, con signos de isquemia distal y

dolor. Biopsia de úlcera lingual sin especificidad
Se realiza biopsia de arteria temporal izquierda que informa pared arterial con
infiltrados inflamatorios en todas la capas del vaso; los infiltrados están
constituidos por linfocitos, macrófagos y aisladas celulas gigantes
multinucleadas. Diagnóstico Arteritis de células gigantes