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Medicina
Infectología
Alejandra Fantobal y Hugo Alvarez
- Hipertermia:
- t° corporal por sobre el punto de ajuste hipotalámico. Causas: producción calor (ejercicio,
hipertiroidismo, sd. neuroléptico maligno, hipertermia maligna, etc) disipación calor (inhibición
sudoración por intoxicación atropínica, vasoconstricción en tetania, feocromocitoma, intoxicación por
anfetaminas, etc.) ambos mecanismos (insolación, golpe de calor).
- Fiebre: t° corporal por sobre el rango circadiano normal producto de un cambio en el centro
regulador (hipotálamo anterior) por acción de pirógenos. Criterios: t° am a 37,2° o t° pm 37,7°.
- t° normal: 36,8 +/- 0,4°C oral y axilar. Mín. aprox. 6 am, max. entre 4-6 pm. T° rectal 0,6° mayor.
- Subfebril o con febrículas: t° no sobrepasa 37,5°C
- Hiperpirexia: t° 41°C. Hipotermia: t° 35°C
- Ojo en RN, ancianos, insuficiencia renal y hepática, usuarios de glucocorticoides o shock: puede
fallar generación fiebre por lo que hipotermia puede ser signo de infección severa.
- Características Sd. febril: mecanismo comúnpirógenos endógenos en SNC independiente t°
ambiente t° altas extremas poco frecuentes cambio en la preferencia térmica (Ej: ambiente tibio)
inhibidores de COX disminuyen alza térmica.
- Manifestaciones Sd. febril: alza t° corporal taquicardia (10-12 latidos por min. por 1° de t°)
taquipnea calofríos (convulsiones en lactantes) cefalea holocranea de predominio frontal malestar
astenia anorexia náuseas (vómito en lactante) constipación (diarrea en lactante) mialgias,
artralgias diuresis (orina concentrada) sed sudoración (al activarse mecanismos disipación calor).
- Objetivo antipiréticos en fiebres agudas es malestar paciente, no llevar t° a lo normal.
- Set point hipotalámicoal desaparecer pirógenos o por inhibición síntesis PG por inhibidores COX
(aspirina, ibuprofeno)vasodilatación, sudoración, cambios conductuales.
- Bifásica: Varios días de fiebrede t° de aprox. 1 díavarios días fiebre. Ej: dengue, fiebre amarilla,
enf. virales como influenza, poliomielitis.
- Tipo inverso: t° más alta temprano en la mañana. Ej: ocasionalmente TBC miliar, salmonellosis,
abscesos hepáticos, endocarditis bacteriana.
- De origen desconocido: t° mayor a 38,3° que persiste por 2-3 semanas, cuya etiología no ha podido
ser descifrada a pesar de estudio intensivo.
- Facticia: Fiebre fabricada fraudulentamente por el enfermo con artificios con el propósito de engañar
al médico o familia.
Formas de instalación
- Brusca: aumento rápido de t°. Gral. calofríos. Ej: neumonía, influenza, amigdalitis aguda.
- Gradual: aumento paulatino en varios días Ej: fiebres entéricas.
Formas de declinación
- Crisis: rápida. Gral. sudoración profusa. Ej: pielonefritis, malaria.
- Lisis: gradual en varios días Ej: fiebres entéricas
Formas de evolución
- Corta con agravación progresiva y rápida: meningitis aguda bacteriana, pielonefritis, peritonitis, sd.
pulmonar por hanta virus etc.
- Mejoría espontánea y evolución corta: infecciones virales respiratorias e intestinales, infecciones
bacterianas localizadas intestinales, período pre-icterico hepatitis.
- Evolución prolongada con agravación progresiva y gradual: TBC, endocarditis infecciosa, linfomas,
enf. del mesénquima.
Patogenia
- Pirógenos exógenoscélulas del huéspedpirógenos endógenoszona termorreguladora
hipotálamometabolitos ac araquidónico (ppal PGE2)AMPcelevación set pointeferencias
(contracción muscular, vasoconstricción, cambios conductuales)
Pirógenos exógenos:
- Agentes infecciosos y sus productos: virus (hemaglutinina) bact gram (+) (peptidoglicanos, ac
teicoico, superAg) bact gram (-) (lipopolisacárido) micobacterias (tuberculina) hongos (bleomicina)
- Ag en sujetos sensibilizados
- Sust. originadas por el propio organismo (etiocolanona)
Pirógenos endógenos:
- Polipéptidos producidos por células del huésped (monocitos y macrófagos ppal%, endotelio,
fibroblastos, linfocitos B, glia, músculo liso, queratinocitos, etc.)
- IL-1 y , TNF y , interferon , IL-6 (ordenadas de mayor a menor pirogenicidad). Efectos:
activación, migración y liberación enzimas de fagocitos, proliferación linf. B y T, liberación de
mediadores como PGE2, tromboxanos, factor activador plaquetas, etc.
Efectos pirógenos endógenos:
- páncreas endocrino: glucagónglucogenolisis (ojo con descompensación de DM)
- músculo esquelético: PGE2, dolor, t°local, proteasas, balance nitrogenado (-)
- células adiposas: inhibición lipasa lipoproteicahiperTG leptinaanorexia
- endocrino en general: de catecolaminas, cortisol, aldosterona, vasopresina, tiroxina, ACTH, h
crecimiento
Cambios proteínas plasmáticas en respuesta fase aguda:
- Aumento de: C3, ceruloplasmina, fibrinógeno, haptoglobina, prot C reactiva, amiloide sérico A, 1
antiproteasa, etc.
- Disminuyen: 1 y lipoproteína, albúmina, transferrina.
¿Fiebre es útil?
- Muchas bacterias crecimiento con t° altas.
- actividad neutrófilos y linfocitos
- Costo considerable:consumo O2, requerimientos calóricos y de fluidos. Hay catabolismo muscular,
peso. Puede producir delirio y estupor. En niños convulsiones.
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A. Epidemiología.
1. MUNDIAL: Primeros casos descritos en 1981.
a. Actualmente, alrededor de 35 millones de personas viven con VIH/SIDA.
b. La incidencia de nuevas infecciones fue de 5,8 millones de personas en 1998.
c. Afecta mayoritariamente a los continentes asiático y africano.
d. En los rangos de edad entre 25 y 40 años entre las mujeres constituye la 3ª causa de muerte
(cáncer y accidentes son la 1ª y 2ª respectivamente) y es la 1ª causa entre los hombres.
2. EN CHILE: Primer caso diagnosticado en 1984 (Hosp. Clínico UC).
a. Se han documentado alrededor de 7000 personas con VIH/SIDA. Casos estimados de VIH
en Chile 15000 a 20000. (CONASIDA)
b. Predominantemente afecta a hombres (alrededor del 90% de los infectados) pero ha
aumentado progresivamente la cantidad de mujeres infectadas.
c. La mayor proporción de infectados se encuentra en el rango de edad 20 - 49 años.
B. Vías de transmisión (en CHILE)
1. Sexual: 92%
2. Sanguíneo: 6%
3. Vertical: 2%
C. Características del virus:
1. Es un Lentivirus perteneciente al grupo de Retrovirus humanos, caracterizados por poseer RNA
como material genético, que luego es transcrito a DNA. Tiene forma icosaédrica, y al yemarse de
la célula infectada (linfocito CD4) incorpora proteínas del huésped como MHC I y II en su bicapa
lipídica. Además en su superficie posee la gp120 que reconoce el receptor en la célula blanco y
da la variabilidad al virus, y la gp41 que permite la fusión con la célula blanco. En su genoma
posee 3 tipos de genes: gag, que codifican para las proteínas que forman el "core" viral; pol, para
las enzimas para transcripción e integración y env, para las glicoproteínas de la cápside, más 6
genes involucrados en la regulación de la expresión genética.
2. Este es un virus muy simple por lo que ocurren errores durante el trabajo de la transcriptasa
reversa que se acumulan causando mutaciones que:
a. Cambian la envoltura, lo que dificulta el reconocimiento por el sistema inmune.
b. Disminuye la eficacia de las drogas antiretrovirales.
D. Ciclo: Hay una unión de alta afinidad entre gp120 y su receptor en la célula CD4 (linfocito T helper,
monocitos-macrófagos, células dendríticas y de Langherans). El receptor de Quimoquinas debe estar
presente y libre para que se produzca la fusión y la entrada del virus (existen quimoquinas naturales y
artificiales, y existen mutaciones de este receptor que impiden la fusión con el virus presente en un
1% de la población mundial). Después de la unión, ocurre la fusión vía gp41, y el RNA se descubre e
internaliza en la célula. La transcriptasa reversa transcribe el RNA a DNA. El DNA se transloca al
núcleo donde se integra al azar a los cromosomas huéspedes a través de la enzima Integrasa. Este
provirus puede permanecer latente o manifestar distintos niveles de expresión genética, hasta la
producción activa del virus, dependiendo de la activación de las células huéspedes. El "core" viral se
ensambla y la yemación del virión ocurre. La replicación del virus es constante; el tiempo medio de
circulación es de 6 hrs y el tiempo de generación totales de 2,6 días.
E. Patogenia: Luego de la infección primaria, la infección se establece en el tejido linfoide, desde donde
ocurre una viremia masiva y una amplia diseminación a Organos Linfoides. Hay un control
inmunológico parcial de la replicación viral, hasta que se produce un escape viral y el establecimiento
de la infección crónica persistente, con replicación viral acelerada (virus mutantes y rápido recambio
de CD4) hasta que ocurre la destrucción del Sist. Inmune.
F. Efectos del VIH sobre el sistema inmune.
1. Depleción de linfocitos CD4: citotoxicidad directa, destrucción inmune, e inducción de apoptosis.
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1% pacientes pediátricos
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Lavado de manos
Virus Epstein-Barr
Citomegalovirus
VIH
Virus Herpes VI
Toxoplasma
Rubéola
Sarampión
Hepatitis viral
Parvovirus B19
Carbamazepina
Fenitoína
MONONUCLEOSIS POR VEB
El VEB es un adenovirus herpético linfotropo B humano. Se transmite principalmente por
la saliva y con menos frecuencia por transfusiones sanguíneas. La primoinfección ocurre
en las primeras edades en la población con nivel socioeconómico bajo y en países en vías
de desarrollo. El virus es eliminado de la orofaringe hasta 18 meses después de la
primoinfección
La incidencia máxima se encuentra entre los 14 y 16 años en hombres y 16 y 18 años en
las mujeres.
El VEB se desarrolla en los linfocitos B y células epiteliales orofaringeas.
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Además de la triada clínica clásica y los linfocitos atípicos, este virus se presenta con
anticuerpos heterófilos.
CARACTERISTICAS:
Cuadro clínico:
1. - Faringitis difusa intensa, con exudado en 30% de los pacientes
2. - Fiebre alta en 90% de los pacientes
3. - Adenopatias cervicales posteriores, anteriores o en ambas localizaciones
en 90% de los pacientes
4. - Esplenomegalia en 50% de los pacientes, durante la 2a o 3a semana
5. - Erupción cutánea en un 5% de los pacientes
6. - Después de administrar amoxicilina, el 100% de ellos presenta un rash
maculopapular pruriginoso
7. - Malestar o fatiga puede continuar por meses
Laboratorio:
1. - linfocitosis atípica (75% de los pacientes)
2. - anticuerpos heterófilos (+) en 50% niños y 90% de adultos con
mononucleosis infecciosa.
Manifestaciones Clínicas:
Ictericia es rara
Laboratorio:
Linfocitosis periférica relativa con mas del 10% de linfocitos atípicos.
Moderada elevación de transaminasas y fosfatasas alcalinas.
CLAVES PARA EL DIAGNOSTICO DE MONONUCLEOSIS POR CMV
1. Síndrome febril prolongado con múltiples etiologías descartadas.
2. Adenopatias y linfocitosis a cualquier edad
3. Linfocitosis de inicio tardío con respecto al inicio del cuadro clínico
4. En pacientes jóvenes se puede dar con fiebre alta sostenida con cefalea intensa
5. Antecedentes de cirugía y/o transfusiones sanguíneas.
VEB CMV
Adolescencia (10-20 años) Adulto joven pero puede presentarse en gente
Odinofagia marcada mayor
Cefalea moderada Odinofagia leve
Adenopatias marcadas Cefalea importante
Angina amigdalina + Adenopatias +/-
Linfocitosis temprana Angina amigdalina -
Hepatitis ++ Linfocitosis tardía
Hepatitis +/-
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- Enfermedad sistémica crónica causada por espiroqueta Treponema pallidum subesp. pallidum
caracterizada por episodios de actividad interrumpidos por períodos de latencia.
Epidemiología
- Transmisión sexual por contacto con lesiones infecciosas (chancro, rash piel, mucosas, condilomas
planos). 1 de 2 contactos sexuales de personas infectadas se contagian.
- Menos frecuente por contacto personal no sexual, transfusiones sanguíneas o infección en útero.
- Incidencia peak: entre 15-34 años. Incidencia sífilis congénita paralela a infección en mujeres.
Sífilis primaria
- Lesión primaria a parece en sitio de inoculación, persiste por 2-6 semanas y cura espontáneamente.
T pallidum presente en chancro.
- Chancro típico gralmente comienza como pápula no dolorosa que progresa con induración, de
consistencia cartilaginosa. Localizaciones: pene, canal anal, boca, genitales externos, labios y cervix.
Ojo que lesiones atípicas son comunes (lesiones ulceradas, lesión papular única). Dg diferencial:
herpes genital, chancroide.
- Adenopatía regional firme, no supurado, no dolorosa, que aparece aprox. dentro de 1 semana de
aparición lesión piel. Localización inguinal, perirrectal, ilíaca. Puede persistir meses.
Sífilis secundaria
- 6-8 semanas después de curado el chancro. Persiste 2-6 semanas.
- Rash maculo-papulo-escamoso: Lesiones iniciales son máculas, bilaterales, simétricas, rosadas o
rojo pálido, no prurigonosas, difusas o localizadas. Continua con pápulas rojas de 3-10mm. Pueden
progresar con necrosis, con frecuencia afecta palmas y plantas. Muy infectante. Asociada a
adenopatías generalizadas en 85% de los casos.
- Condilomas planos( muy infectantes): Lesiones grandes, húmedas, blanco plomizas. En zonas tibias
y húmedas como área perianal, vulva, escroto, axila, piel bajo mamas, etc.
- “parches” mucosos (10-15% casos): erosiones mucosas superficiales en mucosa oral, lengua,
faringe, vulva, vagina, pene.
- Síntomas constitucionales: Fiebre, faringitis, disminución peso, decaimiento, anorexia, cefalea,
meningismo. Complicaciones menos comunes: hepatitis, nefropatía, gastritis, proctitis, colitis, artritis,
periostitis.
Sífilis latente
- Latente temprana: infección se adquiere dentro de 1 año previo al diagnóstico.
- Latente tardío o no confirmado: el resto de los casos.
- Diagnóstico: RPR o Ac treponémicos específicos (+), LCR normal en ausencia de manifestaciones
clínicas.
- Embarazadas pueden infectar al feto.
- Posibles evoluciones: continuar como latente desarrollar sífilis tardía curación espontánea.
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Sífilis tardía (años después), causada por endarteritis obliterante de vasos pequeños
1) Neurosífilis: meníngea
meningovascular
parenquimatosa (paresis general y tabes dorsalis).
- Meningea: cefalea, nauseas, vómitos, rigidez nuca, convulsiones, cambios estado mental.
- Meningovascular: inflamación difusa de piamadre y aracnoides con compromiso arterial.
Presentación más común: “stroke syndrome” de arteria cerebral media en adulto joven, gradualmente
progresivo. A menudo tras período pro-drómico de encefalitis sub-aguda(cefalea, vértigo, insomnio,
alt. sicológicas, etc).
- Paresis general: P ersonalidad
A fecto
R eflejos hiperactivos
E ye (pupila Argyll-Robertson, si acomodación, no fotomotor)
S ensorio (ilusiones, delusiones, alucinaciones)
I intelecto (memoria reciente, orientación, juicio, cálculo, insight)
S peech
- Tabes dorsalis:desmielinazación columna posterior, raíz dorsal y ganglio dorsalataxia, parestesias,
alt. vejiga, impotencia, arreflexia, degeneración articular (Charcot), pupila Argyll- Robertson.
2) Sífilis Cardiovascular:
- endarteritis obliterante vasa vasorum aortitis, insuficiencia aórtica, aneurisma, estenosis ostium
coronarios.
3) Lesiones oculares: dolor, fotofobia, alt. visión, corioretinitis.
4) Lesiones gommatosas(sífilis tardía benigna): inflamación granulomatosa. Lesiones solitarias de
diversos tamaños, indoloras, que curan espontáneamente. Sitios comúnmente afectados: boca, tracto
respiratorio superior, hígado, estómago (aunque cualquier órgano puede afectarse).
Sífilis congénita
- Se adquiere en cualquier período del embarazo aunquen generalmente después de 4º mes (el riesgo
es en enfermedad materna temprana). Riesgo de infección: 75-95% en sífilis materna temprana no
tratada.
- Tratamiento madre antes semana 16 previene daño feto. Screening serológico a todas las
embarazadas.
- Produce pérdidas, prematurez, muerte neonatal o sífilis congénita no fatal
- Manifestaciones sífilis congénita no fatal: tempranas (primeros 2 años de vida), similar a sífilis
secundaria severa del adulto, ppal. osteocondritis, osteitis, periostitis. Otras: rinitis,
hepatoesplenomegalia, adenopatías, anemia, ictericia, trombocitopenia, leucocitosis, rash tardía (no
tratada después de los 2 años),difiere en ciertos aspectos de sífilis tardía adquirida. estigma residual
(dientes de Hutchinson, molares de mora, nariz en silla de montar, poco desarrollo maxilar, tibias en
sable, corioretinitis, opacidades corneales, atrofia n. óptico).
Diagnóstico
- Examen directo de campo oscuro: visualización espiroquetas. Evaluación de lesiones cutáneas
(chancro, condiloma plano).
- Serología no treponémica: VDRL (veneral disease research laboratory)- RPR (rapid plasma reagin).
Screening inicial o cuantificación Ac séricos. Títulos reflejan actividad enfermedad (sirve para evaluar
respuesta terapia). Falsos (+) en enf viral reciente o inmunización, malaria, usuarios drogas
parenterales enf. autoinmunes, LES, AR, etc.
- Pruebas treponémicas: FTA-ABS (absorción de Ac fluorescentes contra treponema) y MHA-TP
(prueba del Ag microhemaglutinina de T pallidum). Muy específicos, no cuantitativos. Confirmación de
test no treponémicos. Permanacen positivos. Pueden reaccionar con Lyme u otras infecciones por
espiroquetas.
Tratamientos
- Primaria o secundaria temprana: PNC-benzatina 2.4 M i.m. por 1 vez. Alternativas: doxyciclina
100mg/12 por 2 semanas.
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- Sífilis con probable desarrollo por más de 1 año: PNC-benzatina 2.4 M c/semana por 3 semanas.
Alternativas: Doxyciclina por 1 mes.
- Sífilis terciaria (neurosífilis): PNC cristalina 12-24 M e.v. por 10-14 días
Ceftriaxona 1 g i.m. c/24 hrs. por 14 días.
Doxyciclina 200mg/ día por 14 días (pocos datos)
- Reacción Jarisch-Herxheimer: fiebre, cefalea, taquicardia, taquipnea, hipotensión moderada,
mialgias, leucocitosis. 1-3 hrs. post PNC (ppal. en tto sífilis 2ª). Patogenia: ¿inducción mediadores
inflamatorios por lipoproteína treponemica?. Manejo: reposo, aspirina.
- Evaluación terapia: Cuantificar RPR o VDRL 1-3-6-12 meses post-tratamiento
Patogenia
1) Propiedades del microorganismo: potencial invasivo, propiedades toxigénicas.
2) Mecanismos de resistencia: pH piel; sustancias antibacterianas de dermis; inmunidad celular y
humoral; sequedad relativa piel; flora normal.
Favorecen infección: traumas cerrados o abiertos; tto esteroidal; DM; mal estado nutricional;
punciones; etc.
3) Puerta de entrada:1ª: infección de piel aparentemente normal. Gral por especie única bacteriana.
2ª: infección en áreas de piel dañada. Gral. polimicrobiana
manifestaciones cutáneas infecciones sistémicas (bacteremias).
Foliculitis:
- Localizada: S.aureus. Generalizada: P.aeruginosa. Crónica:Propionibacterium acnes (acne).
Impétigo
- Infección superficial (epidermis). Se inicia como vesícula que progresa a lesión costrosa melisérica.
Es común en cara. Frecuente en niños y estrato socioeconómico bajo.
- Agente: S. pyogenes solo o en combinación con S aureus.
- Dg diferencial con lesiones herpéticas (al comienzo del cuadro).
- Tto: curaciones. ATB (PNC-benzatina, PNC oral, eritromicina, cloxacilina en sospecha
Staphylococcus)
- Complicaciones: glomerulonefritis post-estreptocócica.
Impétigo buloso
- Frecuente en niños (RN).
- Agente: S. aureus (toxinas exfoliativas).
- Lesiones vesicularesbula flácida de contenido clarose rompe y deja superficie húmeda, brillante,
de aspecto barnizado.
- Tto: manejo local (similar a quemaduras). ATBcloxacilina 10-14 días e.v.
Ectima
- Compromete dermis. Frecuentemente se presenta en niños y ancianos, afectando extremidades.
- Lesión como sacabocado (úlceras con bordes solevantados).
- Agente: Streptococcus grupo A Puede ser de novo o sobreinfección.
- Tto: manejo local. ATBPNC (cloxacilina en sospecha staphylococcus).
Erisipela
- Infección que compromete piel y linfáticos. Gral% en niños y ancianos.
- 85% compromete EEII. Puerta de entrada presente en la mayoría de los casos.
- Agente: S pyogenes
- Factores de riesgo: estasis venosa, obstrucción linfática, paraparesia, edema preexistente.
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- Clínica: márgenes bien definidos ( a diferencia de celulitis), zona eritematosa, dolorosa, progresión
rápida, piel de naranja. 5% casos con bacteremia.
- Dg: clínico (aislamiento agente es bajo).
- Tto: ATB PNC, eritromicina, clindamicina, vancomicina. Duración depende de respuesta.
Hospitalizar en casos graves para tto ATB e.v.
- Puede ser recurrente y evolucionar a linfedema crónico.
Celulitis
- Infección que compromete piel y tejido subcutáneo.
- Agente:Flora normal piel y anexos(S pyogene y S. aureus, generalmente mixto). Menos frecuente por
bacterias exógenas. S pyogenesprogresión más rápida, proceso difuso asociado a linfangitis y
fiebre. S. aureuscelulitis superficial menos extensa, se desarrolla a partir de lesión central local.
- Trauma o lesión cutánea subyacente (heridas, úlceras, dermatitis, linfedema). Afecta con frecuencia
EEII. Frecuente en safenectomizados.
- Clínica: área afectada generalmente extensa, eritematosa, similar a piel de naranja, hipersensibilidad
local, bordes no delimitados, linfangitis, linfoadenopatía regional. Pueden formarse vesículas y
ampollas que al romperse ocasionan necrosis piel. Compromiso sistémico presenta (fiebre,
escalofríos, taquicardia, cefalea, hipotensión, delirio, etc). Leucocitosis común.
- Dg: clínico. Mog difícil de aislar. Hemocultivos ocasionalmente (+).
- Complicaciones: tromboflebitis o abscesos locales que requieren drenaje. Las graves son poco
comunes: fasceítis necrotizante, bacteremia.
- Tto: generalmente requiere hospitalización. ATBcloxacilina 1-2 g/6 hrs. Alternativas amoxicilina-ac
clavulánico, clindamicina. Duración tratamiento depende de extensión y respuesta inicial.
- Diferencias con TVP
Celulitis TVP
t° cutánea aumentada normal o disminuida
color rojo azul o cianótico
linfangitis y linfoadenopatía (+) (-)
superficie cutánea piel de naranja blanda
Fasceítis necrotizante
- Infección severa piel y tejidos blandos que es profunda, afecta a fascias y/o compartimento muscular.
Grave, causa destrucción importante. Puede ser fatal. Es más frecuente en portadores de
enfermedades crónicas (arterioesclerosis, insuf. venosa, DM), lo que empeora el pronóstico.
- Infección llega a tejido subcutáneo a través de extensión de infección contigua o por trauma en la
zona (q(x)) (80%).
- Afecta cualquier segmento corporal, aunque es más frecuente en extremidades. La infección del
perineo (2º lugar más frecuente), suele ser complicación de cirugía , abscesos perineales, infección
de las glándulas periuretrales o infecciones retroperitoneales por ruptura de víscera abdominal.
Agentes:
- Monomicrobiana: S. beta-hemolítico *
S. aureus *
Streptococcus anaerobicos (Peptostreptococcus)
(*) ocurren en igual frecuencia. 1/3 pacientes poseen ambos.
- Polimicrobiano: anaerobios y aerobios , con un promedio de 5 especies en cada infección.
Generalmente posterior a cirugía, úlceras de decúbito, traumas, abscesos perineales, infecciones
vulvovaginales, usuarios drogas e.v.,
Clínica:
- Localmente: celulitis (90%), edema (80%), decoloración de la piel (violácea) o gangrena (70%),
anestesia, dolor intenso, ampollas, bulas, crepitación, tejido subcutáneo duro que se extiende más
allá de área de piel comprometida.
- En los próximos días aparece toxicidad sistémica: fiebre, taquicardia, alteraciones mentales,
hipovolemia, hipotensión, enzimas musculares, leucocitosis, insuf. renal.
Diagnóstico:
- Compromiso planos fasciales profundos se debe sospechar en: falla terapia ATB inicial tejido
subcutáneo duro, que se extiende más allá del área de la piel aparentemente comprometida
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toxicidad sistémica TAC o RM que demuestra exudados a través de planos fasciales (eco no es
suficiente)
- Característica diagnóstica más importante es la apariencia de las fascias en cirugía: gruesas,
grisáceas, con áreas de necrosis.
- Gram entrega 1ª información. Cultivos generalmente (+), mejor obtener material de tejidos profundos
ya que los mog no son necesariamente los mismos de herida superficial.
- Frecuentemente hay metástasis infecciosas.
Tratamiento:
- Medidas generales,
- Exploración quirúrgica temprana y agresiva que permite visualizar estructuras profundas, remover
tejido necrótico, reducir presión de compartimentos y obtener material para el Gram y cultivos
aeróbicos y anaeróbicos.
- ATB de amplio espectro en altas dosis generalmente por 2-3 semanas PNC+clindamicina para
streptococccus cloxacilina o vancomicina para S. aureus ampicilina/sulbactam, cefoxitina para
infecciones mixtas.
Pronóstico:
- 30% mortalidad. Factores de mal pronóstico: enfermedad interrecurrente, tto. tardío, debridación
quirúrgica poco extensa.
Gangrena de Fournier
- Fasceítis necrotizante en región genital masculina (escroto, pene, periné, pared abdominal).
- Factores de riesgo: DM, trauma, cirugía, parafimosis, infección perirectal o perianal, retención
urinaria.
- Etiología: la mayoría es polimicrobiana ( S beta-hemolítico, S aureus, E. coli, bacteroides,
Pseudomona, Proteus, Clostridium).
- Evolución similar a fasceítis necrotizante
- Tratamiento: debridación tejidos desvitalizados, ATB amplio espectro.
Miositis y mionecrosis
- OJO: Hay compromiso muscular en algunas infecciones virales(influenza, dengue, etc.) o invasión por
parásitos (triquinosis, toxoplasmosis, cistecercosis).
-Tto en general: ATB y exploración quirúrgica agresiva y temprana
PiomiositisS. aureus
- Gral. sin puerta de entrada. Permanece localizada la de las veces.
Miositis necrotizante estreptocócica S. pyogenes
- Gran toxicidad sistémica. Mionecrosis ocurre concomitante a fasceítis necrotizante en un 50%( sd.
shock tóxico estreptocócico)
Gangrena gaseosaClostridium spp (ppal. C. perfringens)
- Tipos: post- traumática, post- operatoria, espontánea.
- Gral. tras injurias penetrantes que interrumpen circulación y donde se introduce tierra en herida.
Curso agudo, gran toxicidad sistémica.
- Hay dolor local, piel tensa amarillenta más fría que lo normal, necrosis con bulas hemorrágicas, gas
en tejidos, descarga serosanguinolenta maloliente o de olor dulce.
- Tipo espontánea no traumática: en neutropénicos, CA gastrointestinal, radiación reciente,
diverticulosis. Causada por C. septicum.
Miositis no clostridial (crepitante)mixta (aeróbicas y anaeróbicas)
Mionecrosis anaerobica no clostridial sinérgicamixta (aeróbicas y anaeróbicas).
Mordeduras
- Generalmente genera celulitis.
- Complicaciones: artritis, osteomielitis, bacteremias, meningitis, abscesos cerebrales, endocarditis,
rabia, tétanos, etc..
- Agente: flora oral animal (también mog de tierra, de piel de víctima, de heces del animal ). Más
frecuente Pasteurella (bacilo gram (-)), también anaerobios y S. aureus.
- Después de 8 hrs de evolución considerarlas infectadas (ATB en heridas de menos de 8 hrs es
controversial).
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Neutropenia febril.
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Se trata de una urgencia medica que debe ser manejada con el paciente hospitalizado y antibióticos
parenterales en forma precoz.
DEFINICIONES
Neutropenia: Disminución del número de neutrófilos (RAN) < 1500 cel / mm3.
Neutropenia severa: RAN < 500 cel / mm3. El riesgo de infecciones aumenta exponencialmente
por debajo de este recuento.
Presencia de fiebre: Una determinación de Tº oral > 38,5 ºC o 2 determinaciones mayores a 38,0
ºC en un plazo de 12 horas.
La presencia de fiebre en estos pacientes se asocia a una probabilidad de infección >60%, siendo
altamente sensible pero no especifico (considerar: manifestación de la enfermedad de base,
reacción de hipersensibilidad, etc.)
RAN
ETIOLOGIA DE NEUTROPENIA
1. Disminución de la producción
1. Destrucción periférica
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d. Granulomatosis de Wegener.
a. Sepsis.
b. Hemodiálisis.
c. Bypass cardiopulmonar.
Orofaringe 25%
Tracto gastrointestinal 5%
Otros 5-10%
Al buscar signos inflamatorios se debe recordar que en neutropénicos graves estos pueden no estar
presentes.
CONDUCTA
Es una urgencia médica en la cual la iniciación de terapia antibiótica debe ser precoz y oportuna
(<1 hr desde notificación)
Todo paciente con RAN < 500 o entre 500-1000 con declinación en el corto plazo debe
considerarse como portador de una infección bacteriana severa.
El estudio inicial debe incluir hemocultivos para bacterias aerobias y anaerobias y para hongos;
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sedimento de orina; radiografía de tórax, cultivo de otras secreciones; en caso de existir un catéter
venoso central tomar cultivo a través de cada uno de sus lúmenes.
Debe tenerse en cuenta que la realización de estos exámenes no debe retrasar el inicio de una
terapia antibiótica empírica de amplio espectro en menos de 1 hora ya que se trata de una
condición que puede matar al paciente.
ESQUEMAS ANTIBIOTICOS
El tratamiento empírico debe reevaluarse a las 72 hrs según la evolución del paciente. Si se cambia el
esquema este debe mantener una cobertura amplia mientras el paciente se mantenga neutropénico.
La neutropenia en si puede ser tratada con agentes estimuladores de la serie mieloide como G-CSF
(Filgastrina) o GM-CSF (Sargramostina)
1. Ausencia de fiebre
La pieza individual no tiene rol protector (NEJM, 1981). El uso de aislamiento protector es
controversial ya que la mayor parte de las infecciones en neutropénicos y otros inmunosuprimidos
son endógenas.
La medida más efectiva para proteger al paciente neutropénico es el lavado de manos antes de
examinarlo (al igual que con pacientes no neutropénicos).
Fiebre tifoídea.
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- Salmonella spp: bacilo gram (-), móviles, familia de las Enterobacteriaceae. Anaerobios facultativos,
no fermentan lactosa.
Fiebre tifoidea (fiebre entérica): Período de evolución clínica autolimitada (septicemias cíclicas).
- Infección sistémica febril aguda de fagocitos mononucleares, causada por S. typhi, S. paratyphi A
(paratifus A), S. paratyphi B (paratifus B) y ocasionalmente S. tyhimurium.
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Epidemiología:
- Transmisión oro-fecal. S. typhi reside en bilis (incluso dentro de cálculos). Intermitentemente llega a
lumen intestinal y es excretado por deposiciones, contaminando comida y agua.
- Tipos de infecciones: enfermedad activa, portador convaleciente y portador crónico asintomático. En
pacientes con SIDA puede presentarse como diarrea fulminante, y son más comunes las recaídas.
Patogenesis: Inmunidad preferentemente celular.
- Estructura S. typhi: CápsulaAg Vi FlageloAg H Pared celularlípido A
- Ingestión oral mog pasa barrera de acidez gástrica receptores específicos ileo distal y colon
atraviesa mucosa compromiso ganglios mesentéricosbacteremia asintomática transiente
fagocitosis por mononuclear y multiplicación bacteremia persistente fase clínica de enfermedad
(invasión vesícula y placas de Peyer)lumen intestinalmog reconocible en deposiciones desde 2ª
semana enf. clínica.
- Magnitud carga viral proporcional a riesgo de desarrollar enfermedad e inversamente proporcional a
tiempo de incubación.
Mecanismos de daño orgánico:
1) Poder invasor septicemia
fiebre
capilaritis embólica roseolas tíficas
fenómenos inflamatorios( ganglios mesentéricos, hígado, bazo, sist. respiratorio, sist reproductivo.
2) Endotoxina pirógeno compromiso SNC
compromiso cardiovascular compromiso hematológico
3) Fenómenos inmunopatológicos
fiebre
úlceras intestinales, bucofaríngeas, genitales. Tienen etapas, cada una de una semana de duración
(inflamación agudaescarasúlcerascicatrización).
lesiones hepato-esplénicas (hiperplasia, granulomas, necrosis).
Períodos enfermedad:
Incubación (3-42 días, promedio 14)
Período clínico P. de invasión ( 1ª semana)
P. de estado (2ª y 3ª semana)
P. de declinación (4ª semana)
Período de convalecencia
Período de invasión:
- Insidioso, astenia, tos seca, curva febril aumenta gradualmente (hasta 39°-40°C), cefalea febril.
- GI: Anorexia, nauseas ocasionalmente, constipación (en adultos), diarrea (en niños), dolor abdominal.
Período de estado:
- Septicemia: fiebre continua, hepatomegalia (adultos) y esplenomegalia (niños), roseólas tíficas en
tronco y abdomen..
- Toxemia: SNC estado tifico ( alt. sensorio)
CV hipotensión, palidez, bradicardia relativa, pulso dicroto, epistaxis.
GI anorexia, nauseas, vómitos, alt. tránsito.
- Al examen físico:
roseólas tíficas (maculo-pápulas rosado pálido en tronco ppal%, por de embolías de mog en
piel).
úlceras en boca y genitales.
lengua saburral central de bordes limpios, faringe congestiva, angina de Düguet
cardiaco: tonos apagados
pulmonar: sibilancias
abdomen: distensión, meteorismo, gorgoteo cecal, hepato-esplenomegalia.
Período de declinación: 4ª semana
1Complicaciones
- Anatómicas: Perforación de úlceras 0,5% (tto qx.), enterorragia 5,4%(tto. médico). En 3ª-4ª semana
- Septicemicas: Hepatitis (1% aunque en un 80% hay comp hepático), osteocondritis, osteoartritis.
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Bibliografía.
1. Harrison´s Principles of Internal Medicine. Fauci AS editor, et al. 1997. Fourteenth Edition. The
McGraw-Hill Companies, Inc.
2. Apuntes curso de infectología, V año. 2000.