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I. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
1. Concepto
2. Objetivos de evaluación neuropsicológica
3. Niveles de evaluación neuropsicológica
3.1. Psicométrica
3.2. Cognitiva
3.3. Neuropsicológica
3.4. Ecológica
4. Evaluación neurofuncional
4.1. Lóbulo occipital
4.2. Lóbulo parietal
4.3. Lóbulo temporal
4.4. Lóbulo frontal
4.5. Síndrome disejecutivo
4.6. Diferenciación hemisférica
5. Evaluación clínica
5.1. Historia clínica
5.2. Signos neurológicos menores
6. Evaluación neuropsicológica
6.1. Dominios
6.2. Principales pruebas estandarizadas
2. Objetivos
La neuropsicología contribuye a mejorar la calidad de vida del niño, identificando sus
deficiencias neurofuncionales y optimizando sus expectativas. En esta misma línea, el
objetivo central de la evaluación neuropsicológica infantil (ENI) consiste en determinar el
estatus evolutivo del niño y la presencia de posibles alteraciones cognitivas y de
comportamiento cuando exista la sospecha de que existe algún tipo de alteración cerebral,
independientemente de su gravedad o etiología; esto permite diseñar métodos y programas
de intervención que mejoren su eficiencia cognitiva y su conducta. Para lograr este objetivo
central, la ENI tiene varios objetivos secundarios:
- Determinar la eficiencia del niño en los diferentes dominios cognitivos: capacidad,
intelectual, atención, memoria, lenguaje, predominio lateral, funciones perceptivas,
funciones motoras, funciones ejecutivas, lectura, escritura y cálculo.
- Determinar sus características afectivo-comportamentales, identificando qué alteraciones
o desajustes presenta.
- Relacionar los resultados obtenidos en la exploración neuropsicológica con las áreas del
encéfalo que estén involucradas en cada función mental.
- Identificar los puntos fuertes y débiles del perfil neuropsicológico, como base previa
para establecer o facilitar el diagnóstico o para iniciar un programa de estimulación o
rehabilitación.
- Determinar cuáles son los factores que están interfiriendo el rendimiento del niño, tanto
madurativos como motivacionales.
- Contribuir al diagnóstico diferencial, especialmente cuando exista controversia entre las
exploraciones psiquiátricas y neurológicas efectuadas al niño..
- Emplear la información obtenida a través de los datos del perfil neuropsicológico para
facilitar una adecuada orientación educativa del caso. En el ámbito clínico, la evaluación
neuropsicológica permite enfocar mejor el tipo de estrategias terapéuticas que hay que
seguir en cada caso. Dos niños con un mismo diagnóstico de depresión pueden presentar
perfiles neuropsicológicos diferentes, cuyo conocimiento puede optimizar la orientación
terapéutica, haciéndola más eficiente. Es posible que la patología depresiva de un niño
se acompañe de disfunción ejecutiva, lo que aconsejaría utilizar estrategias terapéuticas
diferentes que en los casos de depresión infantil en los que no existan dichas
manifestaciones.
- Emplear los datos de la evaluación neuropsicológica para diseñar programas de
rehabilitación neuropsicológica adaptados a las necesidades específicas de cada niño.
3. Niveles de evaluación
3.1. Psicométrica
Consiste en fundamentar los resultados de la evaluación neuropsicológica únicamente en
la interpretación de los resultados obtenidos en pruebas psicométricas, comparando el
rendimiento obtenido por el niño con los baremos normativos correspondientes a su edad
cronológica.
3.2. Cognitiva
Consiste en determinar el significado cualitativo de los resultados en una prueba
psicométrica que evalúa una determinada función. Es un nivel de evaluación menos
epidérmico, más profundo y de mayor utilidad que la mera evaluación psicométrica, ya
que -además de determinar cuál es el nivel del niño- comparado con muestras normativas
de su edad, aporta significado funcional a los resultados en tests psicométricos. Si
aplicamos una prueba de memoria de dígitos inversos al niño, la interpretación cognitiva
indica que estamos evaluando distintas funciones como: atención sostenida, memoria a
corto plazo, resistencia a la interferencia, flexibilidad mental, memoria operativa y
funcionamiento ejecutivo, entre otras.
3.3. Neuropsicológica
Es un sistema de evaluación más profundo que los anteriores y el que define más
específicamente la evaluación neuropsicológica infantil. Asumiendo cual es el nivel
psicométrico alcanzado por el niño en un test neuropsicológico, así como el significado
funcional de sus resultados, el nivel neuropsicológico interpreta los resultados tratando de
identificar cuáles son las áreas del encéfalo y -especialmente del cerebro- que están más
implicadas en los resultados obtenidos por el niño.
3.4. Ecológica
Es el nivel más profundo y sólido de la evaluación neuropsicológica y tiene por objetivo
relacionar los resultados psicométricos, cognitivos y neuropsicológicos que ha obtenido el niño,
con sus características de personalidad, familiares, culturales y socioeducativas.
4. Evaluación neurofuncional
La evaluación neurofuncional del cerebro debe tener en cuenta el tipo de afectación que
presenta cada niño, especialmente en los casos de retardo neuromadurativo y de disfunción
cerebral, según se observa en el cuadro que viene a continuación.
MANIFESTACIONES
ÁREAS FUNCIONES
PATOLÓGICAS
-Iniciar movimientos -Parálisis o pérdida de capacidad
Primarias -Recibir sensaciones motriz
-Déficits sensoriales
- Planificar movimientos -Trastornos perceptivos
- Llevar a cabo -Trastornos cognitivos
actividades mentales de -Trastornos motores
alto nivel -Apraxia
-Agnosia
Áreas secundarias -Amnesia
-Realizan la integración -Afasia
Asociativas unimodal dentro de cada -Síndrome disejecutivo
modalidad sensorial.
Áreas terciarias
-Realizan la integración
multimodal facilitando
los procesos mentales de
alto nivel.
Hemisferio izquierdo
El hemisferio izquierdo recibe habitualmente la denominación de hemisferio verbal o lingüístico
porque es dominante en todas las modalidades de lenguaje oral y escrito en la mayoría de las
personas. Utiliza preferentemente un tipo de procesamiento proposicional, caracterizado por un
procesamiento de la información de tipo deductivo, racional y analítico. Es dominante para el
razonamiento matemático y dispone de una organización neural más focal, presentando áreas
funcionales más localizadas que el hemisferio derecho.
Las lesiones del hemisferio izquierdo suelen producir trastornos de mayor gravedad que las
homólogas del hemisferio derecho, afectando más a las actividades lingüísticas, el pensamiento
lógico conceptual y la capacidad de abstracción. Con frecuencia sus lesiones causan cuadros
afásicos, así como apraxias ideatorias e ideomotoras de mayor gravedad que las lesiones
homólogas del hemisferio derecho.
Hemisferio derecho
El hemisferio derecho recibe habitualmente la denominación de hemisferio no verbal o espacial,
porque es dominante en las actividades que requieren el procesamiento de imágenes y
perceptivo-espaciales como: lectura y comprensión de mapas y planos, orientación en el espacio,
identificación de caras, memoria no verbal, procesamiento de figuras percibidas mediante el
tacto, etc. Sus capacidades lingüísticas son limitadas, ya que es incapaz de producir lenguaje y
tiene escasa capacidad para la comprensión verbal. De forma auxiliar participa en la regulación
de la prosodia, la entonación del lenguaje y la creatividad literaria. Es el hemisferio dominante
en el control de la atención, tanto en la regulación del nivel de alerta como en la atención
sostenida. Utiliza un tipo de procesamiento aposicional caracterizado por un estilo cognitivo
intuitivo, imaginativo, sintético, simultáneo, concreto y emocional; es decir, procesa la
información de un modo global, siendo menos eficiente en tareas de tipo analítico. Su
organización neural es más difusa que la del hemisferio izquierdo y sus funciones tienden a estar
más distribuidas.
Las lesiones del hemisferio derecho implican la pérdida de las capacidades perceptivo-
espaciales, con mayores problemas de atención, memoria no verbal y razonamiento intuitivo.
5. Evaluación clínica
6. Evaluación neuropsicológica
La evaluación neuropsicológica se utiliza con niños y niñas que pueden presentar
alteraciones muy diversas, por lo que hay que adaptar la evaluación a las necesidades
específicas de cada caso. De cualquier modo, siempre se deben evaluar los distintos
dominios cognitivos y emocionales, tratando de identificar cuáles son los puntos fuertes y
débiles del perfil neuropsicológico, determinando que áreas del encéfalo y –
particularmente del córtex cerebral- están implicadas.
--Nivel mental.
El objetivo es conocer el potencial intelectivo del niño, siendo el cociente intelectual (CI) el
sistema de evaluación más frecuentemente utilizado, aunque en algunas pruebas para niños de
menor edad se emplea también el término Cociente de Desarrollo. Es aconsejable disponer de
informes sobre el nivel mental previo del niño, especialmente en los casos en los que exista daño
cerebral adquirido o disfunción cerebral. La comparación entre el nivel premórbido y el nivel
actual puede arrojar claves más consistentes sobre su capacidad intelectual real y acerca de la
evolución del cuadro.
--Atención.
La atención es el mecanismo que permite la entrada, selección y codificación de la información
dentro del sistema nervioso, siendo un requisito imprescindible para adquirir y consolidar
cualquier aprendizaje. Numerosas estructuras del encéfalo están involucradas en la gestión de la
atención, desde el tronco cerebral hasta el córtex asociativo. Un déficit en el control atencional
siempre repercutirá desfavorablemente en el rendimiento obtenido en uno o varios dominios
cognitivos. La evaluación neuropsicológica infantil debe incluir las distintas modalidades de
atención, para determinar cuáles se encuentran más afectadas.
--Memoria.
La memoria es una función neurocognitiva que permite adquirir, registrar, codificar, consolidar,
retener, almacenar, recuperar y evocar la información previamente almacenada. Mientras que el
aprendizaje es la capacidad para adquirir nueva información, la memoria es la capacidad para
retener y manipular la información previamente aprendida. La capacidad mnémica comprende
diferentes modalidades (cuadro 4.6) y depende de la participación de diferentes estructuras del
cerebro (cuadro 4.7). Bajo la denominación global de memoria existen distintas modalidades y
fases de adquisición de la información, por lo que es imposible su evaluación utilizando
únicamente una prueba. La evaluación neuropsicológica de la memoria se puede abordar desde
un punto de vista clínico-observacional o mediante la aplicación de pruebas psicométricas, que
permiten contrastar el nivel mnémico del niño comparativamente con muestras normativas de su
edad.
--Lenguaje.
En los niños son frecuentes los trastornos del lenguaje oral y escrito, como consecuencia del
retardo madurativo la disfunción cerebral o el daño cerebral explícito. La evaluación
neuropsicológica del lenguaje debe incluir varios apartados que abarquen todas sus modalidades,
se realice mediante evaluación clínica o psicométrica.
--Lateralidad.
Para conocer el grado de consolidación de la lateralidad del niño, se puede utilizar el Índice de
Lateralidad (IL), que se calcula del siguiente modo:
-No se computan las actividades que se realizan indistintamente con la izquierda o con la
derecha.
-Se concede 1 punto por cada una de las actividades realizadas con la derecha (D) y 1 punto por
cada una de las realizadas con la izquierda (I).
-Al número de actividades realizadas con la derecha se le resta el número de actividades
realizadas con la izquierda (D-I).
-El resultado (D-I) se divide entre el total de actividades evaluadas, hayan sido realizadas con la
derecha o con la izquierda (D+I).
El resultado es un índice que oscila entre +1 y -1. Un valor de +1 indicaría un predominio lateral
diestro completo, mientras que un valor de -1 señalaría un predominio lateral izquierdo también
completo. Los índices intermedios entre + 1 y – 1, indicarían dominancia diestra o izquierda
menos consolidada, ambidextrismo o lateralidad cruzada.
--Funciones perceptivas.
Fundamentalmente hay que evaluar tres dominios perceptivos: visuales, auditivos y
somatosensoriales. La evaluación de otras modalidades sensoperceptivas como la olfacción o el
sentido del gusto resultan menos relevantes, aunque a veces hay que hacer una evaluación de las
mismas, en el caso en el que se observen posibles anomalías.
--Funciones motoras.
-Motricidad gruesa: velocidad y precisión en la utilización del tronco y las extremidades
de un modo global.
-Motricidad fina: velocidad y precisión en la ejecución de actividades motoras realizadas
con las manos.
-Evaluación de praxias: ideatorias, ideomotoras y visoconstructivas.
-Tono muscular: comprobar si existe hipertonía o hipotonía.
-Equilibrio.
-Presencia de patologías motoras: tics, temblores, parálisis, paresia, sincinesias,
disdiadococinesia, etc.
--Funciones ejecutivas.
No han transcurrido ni cuatro décadas desde que se ha oficializado el término “funciones
ejecutivas” a pesar de la relevancia del área prefrontal como director de la orquesta de la
cognición. Las funciones ejecutivas están suficientemente consolidadas en los protocolos
de evaluación neuropsicológica del adulto, aunque no ha sucede igual en el ámbito de la
neuropsicología infantil. Su evaluación debe ocupar siempre un papel muy relevante en el
protocolo de evaluación neuropsicológica infantil, ya que constituyen el timonel de la
inteligencia.
--Lectura.
Por la importancia de sus implicaciones en el aprendizaje, la evaluación de la lectura. Debe ser
una parte importante de la evaluación neuropsicológica infantil, aunque se trate de un
componente incluido dentro de la evaluación del lenguaje, con quien guarda estrecha relación,
además de con otros dominios como dominancia lateral, visopercepción o motricidad.
--Escritura.
La escritura es el hito más cualificado del desarrollo del lenguaje como actividad simbólica y su
adquisición por parte del niño supone un nivel de madurez neuropsicológica de gran relevancia.
La escritura supone un esfuerzo cognitivo mayor que la lectura, ya que no solo intervienen los
elementos lingüísticos, sino habilidades perceptivo-motoras que permiten la ejecución de los
grafemas. Los trastornos de la expresión escrita son muy frecuentes durante la etapa escolar y
suponen un reiterado motivo de consulta para realizar evaluación neuropsicológica.
--Cálculo.
Las alteraciones en la capacidad computacional son frecuentes en la escuela, siendo la
discalculia una patología que se presenta en muchos niños y niñas, aunque sigue siendo un
problema infradiagnosticado en comparación con las dificultades en el aprendizaje de la
lectoescritura. El lóbulo parietal es el que está más implicado en el cálculo y sus lesiones o
disfunción pueden provocar con frecuencia discalculia.
--Área afectivo-comportamental.
La evaluación neuropsicológica de la conducta se diferencia de ésta en que presta una mayor
atención a los vínculos entre las posibles alteraciones emocionales y de conducta y las áreas
del sistema nervioso que podrían estar implicadas en dichas alteraciones. El córtex cerebral
es el final de trayecto de la conducta y de las emociones, pero el sistema límbico es el
mecanismo de expresión inicial de las mismas. Los niños que han experimentado algún tipo
de agresión cerebral durante el periodo prenatal, perinatal o en el transcurso de su infancia,
no solo pueden presentar alteraciones en sus funciones cognitivas, sino que frecuentemente
la lesión, disfunción o inmadurez pueden provocar alteraciones en el control de los
impulsos, en la regulación de las emociones y en la conducta. No solo hay alteraciones
emocionales cuando se producen lesiones cerebrales graves, sino también en las
discapacidades neurológicas menores.
--ENFEN
Es una prueba para evaluar las funciones ejecutivas en niños, diseñada en España por Portellano
y Martínez Arias. Consta de cuatro escalas (Fluidez Verbal, construcción de senderos,
construcción con anillas e interferencia). Permite evaluar distintos aspectos de las funciones
ejecutivas como flexibilidad, memoria de trabajo, fluencia, capacidad inhibitoria y velocidad de
procesamiento, en niños y niñas de 7 a 11 años.
--BRIEF-2
Se utiliza para evaluar las funciones ejecutivas de un modo indirecto, en base a las opiniones de
los padres y profesores de niños con edades comprendidas entre 5 y 18 años y tiene una duración
aproximada de 10 minutos. El BRIEF-2 fue creado por Gioia, Isquith, Guy y Kenworthy y se
dispone de una adaptación española (Maldonado et al., 2017). La prueba evalúa las
manifestaciones comportamentales más habituales de las funciones ejecutivas y aunque no
evalúa al niño directamente, tiene en cuenta la validez ecológica de las funciones ejecutivas, ya
que trata de valorarlas en su entorno natural, según la opinión de otros observadores (padres o
profesores). Dispone de 2 formas: BRIEF-2 Familia y BRIEF-2 Escuela, que pueden aplicarse
por separado o conjuntamente; indican la frecuencia e intensidad con la que aparecen una serie
de conductas en el niño o adolescente. La prueba proporciona varios índices y escalas
relacionados con las funciones ejecutivas: Índice global de función ejecutiva, Índice de
regulación conductual, Índice de regulación emocional, Índice de regulación cognitiva,
Inhibición, Flexibilidad, Control emocional, Iniciativa, Memoria de Trabajo, Planificación,
Supervisión de sí mismo y Supervisión de su tarea. Los resultados permiten elaborar un perfil en
el que se puede observar el grado de afectación de los distintos componentes de las funciones
ejecutivas en el niño. C) Evaluación Conductual de la Función Ejecutiva-Versión Infantil,
--BRIEF-P.
El cuestionario de Evaluación Conductual de la Función Ejecutiva, en su versión infantil
(BRIEF-P), es una versión del BRIEF adaptada para evaluar a niños de 2 a 5 años. (Bausela y
Luque, 2017). Permite la evaluación de los aspectos más cotidianos, conductuales y observables
de las funciones ejecutivas. El cuestionario puede ser respondido por los padres y por los
profesores del niño, quienes indicarán la frecuencia con que determinados comportamientos del
niño resultan problemáticos. Tanto el BRIEF-2 como el BRIEF-P son medidas indirectas de la
función ejecutiva en niños y aportan una valiosa información, transmitida por sus padres o
profesores. En ningún caso deberían utilizarse como una medida real del funcionamiento
ejecutivo del niño, por lo que su utilización siempre se debe acompañar de otras pruebas que
midan los distintos componentes de la función ejecutiva en el propio niño. Esta recomendación
es especialmente necesaria cuando las puntuaciones obtenidas en ambos cuestionarios -emitidas
por otras personas- indiquen que puede existir sintomatología disejecutiva.
Con los resultados del CUMANIN se obtiene un Cociente de Desarrollo y la prueba también
ofrece un perfil formado por las puntuaciones tipificadas en cada una de las áreas exploradas.
La amplia acogida que ha tenido en la comunidad hispanoparlante dentro y fuera de España
no solo se debe a sus positivas cualidades neurométricas, sino también a la ausencia de
suficientes instrumentos de evaluación neuropsicológica que de un modo específico se
centren en la etapa preescolar. En la figura 4.7 se presenta el perfil en el CUMANIN,
correspondiente a un niño pretérmino.
NEPSY-II
Esta prueba tiene una amplia difusión en numerosos países y dispone de una adaptación al
español. Permite evaluar 6 dominios cognitivos: Atención y función ejecutiva, Lenguaje,
Memoria y aprendizaje, Funcionamiento sensoriomotor, Procesamiento visoespacial y
Percepción social (Korkman, Kirk y Kemp, 2015). Los resultados obtenidos aportan
información sobre trastornos infantiles variados como: TDAH, trastorno de la
lectura, trastornos del lenguaje, autismo y trastorno de Asperger, daño cerebral y discapacidad
intelectual leve. La NEPSY-II contribuye a mejorar el diagnóstico neuropsicológico,
ofreciendo pistas que facilitan la realización de un plan de intervención terapéutica
adaptado a las características del perfil de cada niño.
--Luria-DNI
El Diagnóstico Neuropsicológico Infantil Luria (DNI), está inspirado en las escalas que diseñó
Alexander Luria para el diagnóstico neuropsicológico en la edad adulta. La prueba fue diseñada
por Christensen y ha sido adaptada en España por Manga y Ramos (1999). Explora las siguientes
áreas: Lenguaje, Memoria, Atención y Funciones visoespaciales. Dispone de baremos para niños
de 7, 8, 9 y 10 o más años. Se establece un perfil teniendo en cuenta las diferentes áreas
evaluadas, lo que permite identificar las áreas mejor y peor preservadas. Al igual que el
CUMANIN, el perfil nos muestra los puntos fuertes y débiles, lo que permite preparar un
modelo de intervención.
--Luria inicial
La prueba evalúa cuatro dominios cognitivos en niños de 4 a 6 años: Motricidad y Funciones
Ejecutivas, Lenguaje oral y Funciones lingüísticas, Rapidez de procesamiento y Memoria verbal
y no Verbal; también incluye la evaluación de la lateralidad manual. Durante la aplicación se
emplean materiales diversos como objetos y láminas de dibujos, todos ellos incluidos en el juego
completo de la prueba. Además, se ha diseñado un cuaderno del examinador en el que se
recogen todas las instrucciones necesarias para la aplicación y los criterios de corrección de cada
test.
--NEUROPRE
Se trata de una prueba de evaluación neuropsicológica rápida de aplicación individual, para
niños y niñas con edades comprendidas entre los 36 y los 84 meses. Ha sido desarrollada en
España por Portellano, Mateos y Martínez Arias (2018). Del mismo modo que hay pruebas de
cribado como el MMSE, que pretenden hacer una evaluación rápida del estado mental del
adulto, el NEUROPRE pretende convertirse en un sistema de valoración neuropsicológica rápida
del desarrollo madurativo para niños en la etapa preescolar. Además de ofrecer un índice global
de desarrollo, el Neuropre evalúa distintas áreas cognitivas que permiten conocer el estatus
neurocognitivo del niño, para realizar una orientación más efectiva de cada caso. Las áreas que
evalúa el NEUROPRE Son: Psicomotricidad, Lenguaje, Funcionamiento ejecutivo, Memoria y
Visopercepción. La prueba tiene una duración aproximada de 10 minutos y puede ser aplicada a
cualquier niño con edad comprendida entre 3 y 7 años, con muy pocas excepciones (trastornos
sensoriales graves, discapacidad intelectual severa.) El NEUROPRE pretende llenar un hueco
entre los tests de evaluación neuropsicológica, ya que no existen suficientes pruebas de
diagnóstico neuropsicológico rápido para la etapa infantil. La baremación de la prueba se ha
realizado sobre una amplia muestra de niños y niñas, suficientemente representativa de la
población española de la misma edad. Unas puntuaciones tipificadas muy inferiores a la media
en el NEUROPRE aconsejarían la conveniencia de realizar una evaluación neuropsicológica de
mayor calado, para identificar mejor la naturaleza de los déficits presentados por el niño.
1. Neuroplasticidad
1.1. Concepto
La neuroplasticidad es el conjunto de las modificaciones producidas en el sistema nervioso como
resultado del desarrollo, el aprendizaje y la experiencia, las lesiones o los procesos
degenerativos. La plasticidad cerebral expresa la capacidad adaptativa anatómica y funcional
del sistema nervioso para minimizar o compensar los efectos de lesiones, mediante
modificaciones en su estructura o función. La Organización Mundial de la Salud define la
neuroplasticidad como la capacidad de las células del sistema nervioso para regenerarse
anatómica y funcionalmente, después de estar sometidas a influencias patológicas, ambientales o
del desarrollo, incluyendo traumatismos y enfermedades.
Entre los 6 años y la pubertad, se mantiene la regla de la plasticidad inversa, ya que el cerebro
sigue presentando una amplia capacidad de recuperación, aunque la recuperación de funciones, y
especialmente del lenguaje se hace en el hemisferio izquierdo, desde las zonas próximas a la
lesión que no han resultado afectadas. A partir de los 6 años, es poco habitual que se produzca
una transferencia del lenguaje hacia el hemisferio derecho. Finalmente, a partir de la pubertad, la
recuperación es progresivamente menor y en general las consecuencias del daño cerebral son de
mayor gravedad.
Sin embargo, la regla de la plasticidad cerebral infantil tiene excepciones, ya que determinadas
lesiones muy precoces pueden afectar de modo irreversible al desarrollo cerebral y –por tanto-
al funcionamiento cognitivo. Durante el primer año las lesiones graves del sistema nervioso
suelen producir un deterioro extremadamente profundo, que impide una reorganización. Las
secuelas serán mayores que en otras fases de la vida, ya que se ven alterados de modo
irreversible los mecanismos de recuperación, al destruirse neuronas y conexiones neuronales
básicas para desarrollar las funciones mentales.
Cuanto menor sea la edad del niño, mayores posibilidades existen de recuperar las funciones
perceptivo-motoras y cognitivas, siempre que la gravedad del daño no afecte de manera
dramática a la maquinaria funcional. Además, la posibilidad de que las funciones abolidas en un
hemisferio cerebral sean asumidas por el hemisferio preservado no siempre es completa, por lo
que el concepto de transferencia de funciones no es sinónimo de equipotencialidad hemisférica.
En caso de corticotomía precoz unilateral izquierda se produce la recuperación del lenguaje a
costa del hemisferio derecho, si bien la recuperación del lenguaje no es completa, ya que
determinadas funciones lingüísticas de mayor complejidad, como la comprensión de la voz
pasiva, no llegan a ser asumidas por el hemisferio derecho.
Tras estas consideraciones nos vamos a referir a las cuatro modalidades de neuroplasticidad
existentes: evolutiva, involutiva, regenerativa y adquisitiva.
Sin embargo, la neuroplasticidad involutiva está muy mediada por las características clínicas y la
idiosincrasia de cada sujeto, de tal forma que con una mayor reserva cognitiva, el deterioro
siempre tiende a minimizarse. La presencia de ovillos neurofibrilares en el cerebro anciano es un
fenómeno normal, tanto en la demencia como en los casos de deterioro no patológico. La
diferencia estriba en que es posible que una adecuada estimulación cognitiva o la presencia de un
mayor nivel de adquisiciones previas aumente la defensa frente al deterioro cognitivo, ya que
una mayor reserva cognitiva permite que el territorio cerebral preservado asuma mejor funciones
compensatorias, minimizando las consecuencias.
La lesión cerebral va seguida de una intensa actividad de las glías, especialmente de los
astrocitos, ya que encapsulan a las neuronas lesionadas hasta conseguir la reabsorción del tejido
necrótico. Posteriormente se forma una cicatriz glial en el área lesionada, formada por la
proliferación de las glías, lo que se denomina gliosis. La regeneración del axón mediante la
formación de nuevos brotes colaterales y la creación de nuevas sinapsis, constituyen la base de
la reorganización y recuperación tras daño cerebral. Los axones que han resultado lesionados
tienden de manera espontánea a su regeneración, tratando de facilitar la recuperación de las
conexiones sinápticas perdidas, mediante reinervación o rebrote, Los factores de crecimiento
nervioso (NGF) son los responsables de facilitar la reinervación, reduciendo la mortalidad
neuronal. El mecanismo mediante el cual las neuronas que han sufrido daño en el axón
desarrollan nuevos ramales axónicos recibe el nombre de colateralización axónica.
La lesión cerebral también implica una reorganización en las sinapsis, en paralelo a las
modificaciones observadas en el axón. Aunque los circuitos interneurales básicos se establecen
de forma programada genéticamente, sin embargo, ciertas conexiones sinápticas pueden
modificarse como consecuencia del aprendizaje o el daño cerebral. El proceso de formación de
nuevas sinapsis se denomina sinaptogénesis reactiva. Las sinapsis de nueva creación producen
cambios estructurales que afectan a la cantidad de neurotransmisor liberado en el espacio
sináptico.
Cuando las neuronas dejan de recibir estímulos como consecuencia de la lesión en los axones
que les enviaban estímulos sinápticos, se produce un mecanismo denominado supersensibilidad
por denervación, que consiste en el aumento de la sensibilidad de la membrana neuronal que ha
dejado de recibir estímulos. Cuando se cortan las fibras aferentes a un músculo, éste se vuelve
hipersensible a la aplicación de su neurotransmisor. En el sistema nervioso central, después de
una lesión aumenta el número de receptores en la membrana postsináptica y de este modo se
compensa al menos parcialmente la falta de aferencias hacia una estructura.
La rehabilitación cognitiva infantil engloba patologías muy diferentes entre sí, tanto por su
gravedad como por su etiología, aunque en todos los casos se debe aplicar siempre el principio
de la intervención precoz, para minimizar las consecuencias negativas y optimizar los resultados.
La progresiva introducción de la neuroimagen funcional está permitiendo que los programas de
recuperación del daño cerebral infantil basados en modelos cognitivos, puedan ser validados a
partir de los hallazgos de los correlatos neurobiológicos alterados.
2.1 Restauración
La restauración o reentrenamiento consiste en la ejercitación de una función mental que ha
resultado afectada por el daño cerebral, con el objetivo de producir su recuperación funcional.
En términos generales, la repetición sucesiva de una función que ha sido suprimida por una
lesión cerebral, habitualmente mejora dicha función. Las técnicas de restauración son
intrasistémicas, ya que tratan de mejorar una función desde el mismo sistema que ha resultado
afectado, tratando de compensar los déficit mediante la estimulación de los puntos débiles
observados en la evaluación neuropsicológica.
La utilización de este tipo de técnicas es más eficaz en niños que en adultos, dada su mayor
neuroplasticidad. Además, el funcionamiento cerebral de los niños es más global, lo que facilita
que en la recuperación de funciones intervengan otras áreas cerebrales, de modo mayor que en el
adulto.
El reentrenamiento de las habilidades pérdidas tiene como desventaja el hecho de que se afronta
la recuperación a través de métodos que requieren la activación de áreas corticales que no están
intactas, incrementando así la posibilidad de que un niño fracase, especialmente cuando el déficit
producido por la lesión cerebral es más acusado. Por este motivo, se debe reservar la
restauración para los casos en los que el daño cerebral no haya producido alteraciones
funcionales muy severas, en cuyo caso habrá que recurrir a las técnicas de sustitución.
2. 2. Compensación
Cuando se produce la pérdida completa de un determinado sistema funcional como consecuencia
de daño cerebral en el niño, hay que utilizar otros sistemas cerebrales para compensar sus
efectos. Este es el fundamento de las técnicas de compensación: proporcionar alternativas
conductuales para compensar el déficit. Esta modalidad de rehabilitación cognitiva es
intersistémica, ya que consiste en adiestrar al niño para que active otros sistemas funcionales
cuando se ha producido daño cerebral. La utilización de prótesis, agendas, señalizadotes, ayudas
externas o la utilización de lenguaje de signos en niños con graves problemas de lenguaje son
algunos ejemplos de técnicas de sustitución en el daño cerebral infantil.
RESTAURACIÓN COMPENSACIÓN
-Intrasistémica. -Intersistémica.
-Actúa estimulando el mismo -Estimula los sistemas preservados
Actuación sistema funcional que ha para compensar el déficit.
resultado alterado, mediante la
práctica intensiva.
Tabla 1
Utilización de las estrategias de restauración y compensación en la infancia.
2. 3. Sustitución
La sustitución es un método que se emplea cuando se ha producido una lesión completa en un
sistema funcional, que impide el empleo de las técnicas de restauración o de compensación a
través de dicho sistema. Las técnicas de sustitución no son propiamente medidas de estimulación
o rehabilitación cognitiva, sino que se trata más bien de medidas paliativas que permiten al niño
mantener su calidad de vida del modo más satisfactorio. Habitualmente reciben el nombre de
“prótesis cognitivas” ya que son sistemas de andamiaje cuando las lesiones cerebrales son tan
evidentes que impiden la recuperación de una función.
Son numerosas las técnicas de sustitución, dependiendo de qué dominio sensorial, motor o
cognitivo se encuentre implicado. Estos serían algunos ejemplos de técnicas de sustitución
empleados en la rehabilitación cognitiva infantil:
a) Empleo de audiolibros cuando exista un déficit visual completo. .
b) Empleo de agendas y “libros de memoria” para paliar los déficits graves de memoria
declarativa.
c) Empleo de la domótica como mecanismo paliativo cuando existan alteraciones motoras o
procesos de deterioro cognitivo que afectan gravemente a la memoria.
d) Licornios para facilitar la utilización del ordenador en sujetos con problemas de movilidad de
las extremidades superiores.
e) Avisadores y alarmas para facilitar la realización de tareas.
3.1. Precocidad
La recuperación espontánea del daño cerebral en los niños es más rápida, más completa y de
mayor duración que la del adulto. Con el paso del tiempo, las posibilidades de recuperación
espontánea del daño cerebral tienden a disminuir. La precocidad en la utilización de un programa
de rehabilitación mejora el pronóstico en los niños con discapacidades ligadas a daño o
disfunción cerebral, ya que la plasticidad de su cerebro siempre es un factor facilitador. No solo
en el daño traumático cerebral infantil, sino en diversas patologías como los trastornos del
lenguaje o las dificultades neuropsicológicas de aprendizaje, siempre se obtienen mejores
resultados terapéuticos cuando se inicia el proceso de rehabilitación de modo más precoz. Por
desgracia, las patologías infantiles relacionadas con el daño o la disfunción cerebral no siempre
se actúa con premura, por lo que se pierden posibilidades terapéuticas.
3.2. Flexibilidad
En las últimos años han empezado a proliferar los programas de rehabilitación cognitiva,
especialmente los que utilizan soporte informático. La ventaja de dichos programas es la
posibilidad de adaptarse a los niveles madurativos de cada niño, de un modo lúdico e
interactivo. Sin embargo, a pesar de la creciente generalización de la informática, no hay que
pensar que la rehabilitación cognitiva deba orbitar exclusivamente en torno a programas de
software, ya que no siempre se pueden realizar generalizaciones terapéuticas a partir de este tipo
de metodología. La utilización de la informática siempre será un buen recurso terapéutico, pero
en ningún caso debe sustituir a otro tipo de metodologías. Muchas veces la rehabilitación
cognitiva del daño cerebral infantil es un proceso estático y repetitivo, que abusa de programas
que no tienen en cuenta la motivación ni los intereses del niño, o siguen de manera inflexible los
postulados teóricos en los que se inspiran. Por esta razón, los métodos de rehabilitación
cognitiva deben ser personalizados, flexibles y adaptados a las características de cada niño.
Respetando las directrices que guían el programa de rehabilitación desde unas premisas
validadas científicamente, siempre es preferible que el entorno de la rehabilitación sea flexible,
partiendo de la experiencia de cada niño. Esta idea se inspira en el llamado “Principio de la
Validez Ecológica postulado hace más de 60 años por Brunswick. Este principio afirma la
necesidad de tener en cuenta el entorno natural del sujeto que ha sufrido daño, a la hora de
establecer generalizaciones a partir del programa de rehabilitación cognitiva.
-Ordenar las tarjetas por series de figuras alternantes, sin tener en cuenta el número o el color:
círculo-triángulo-cruz-estrella/ círculo triángulo-cruz-estrella...
-Seguir series más complejas de figuras alternantes, sin tener en cuenta el número o el color:
círculo-triángulo-círculo-cruz-estrella/círculo-triángulo-círculo-cruz-estrella/...
-Seguir series que combinan dos criterios, incrementando progresivamente la dificultad del
ejercicio. Por ejemplo: círculo rojo-círculo-amarillo-dos círculos rojos-dos amarillos...
-Realizar sudokus de dificultad creciente.
-Buscar la salida de laberintos dibujados en el papel.
-Realizar ejercicios de cálculo mental.
-Con cuentas de distintos colores y formas, realizar seriaciones. Por ejemplo hacer un collar
siguiendo distintas series:
Cuadrado rojo-bola azul/cuadrado azul-bola roja/…
Tres cuadrados negros seguidos de tres bolas rojas...
-Unir consecutivamente números que están dibujados de forma aleatoria sobre una hoja de
papel.
-El mismo ejercicio en orden inverso, uniendo los números desde el mayor hasta el menor.
4.2. Memoria
El aprendizaje y la utilización de reglas mnemotécnicas permiten estimular o compensar las
dificultades de memoria en niños que manifiestan alteraciones, especialmente en áreas
hipocámpicas, que limitan su memoria anterógrada o la capacidad para realizar nuevos
aprendizajes. Hay dos tipos de técnicas mnemotécnicas: verbales y visuales.
Las técnicas verbales permiten reforzar más las funciones del hemisferio izquierdo. Pueden ser
utilizadas como técnicas sustitutorias en el caso de que exista lesión o disfunción en el
hemisferio derecho, o bien como técnicas de restauración cuando exista disfunción en el
hemisferio izquierdo.
Las técnicas visuales se basan más en la activación del hemisferio derecho y se utilizan para
recordar material mediante la creación de imágenes mentales. Son más eficaces cuando se le
pide al niño que realice un pictograma que represente el elemento que quiere memorizar, que
cuando solo se le solicita que elabore la imagen mental de dichos elementos. Este tipo de
técnicas se pueden utilizar como estrategias de sustitución en niños con lesiones del hemisferio
izquierdo, aprovechando que las capacidades visoperceptivas y espaciales están preservadas.
También se pueden utilizar en los casos en los que existan trastornos visoperceptivos, para
fomentar la recuperación de las capacidades mnémicas de tipo residual.
4.3. Agnosias
Las agnosias son trastornos en la capacidad para interpretar los estímulos sensoriales, sin que
exista déficit sensorial que lo justifique. Se producen como consecuencia de lesiones en las
áreas de asociación del córtex cerebral o en otras estructuras cerebrales como el cuerpo calloso y
el hipocampo y le impiden al niño la comprensión del significado de los estímulos percibidos
mediante la vista, el tacto o el oído. Los niños con daño cerebral recuperan mejor las agnosias
que los adultos, pero muchas veces no se tienen en cuenta su presencia, a pesar de que tienen un
valor discapacitante que se traduce en distintas formas de fracaso escolar.
-Reproducir en voz alta sílabas o pseudopalabras con sonidos ambiguos: “baz”, “fuce”, “bafe”,
“felgu”, “gabada”. El terapeuta se tapará la boca mientras pronuncia para impedir que el niño
visualice el modo en que han sido articulados los fonemas.
-Seguir el ritmo de alguna melodía musical con algún instrumento de percusión.
-El mismo ejercicio dando palmadas.
-Reproducir series rítmicas con un xilófono.
4.4 Apraxias
Las manifestaciones apráxicas son muy frecuentes en niños con disfunción cerebral,
especialmente entre los que presentan problemas psicomotores o dificultades de dibujo y
escritura, Mediante la ejercitación se pretende mejorar su capacidad para representar, simbolizar
y realizar movimientos secuenciados, que pueden estar alterados como consecuencia de lesión o
disfunción en la corteza asociativa, especialmente en áreas frontales y parietales.
-Copiar figuras geométricas sencillas.
-Repasar dibujos de dificultad creciente.
-Imitar gestos intransitivos, sin significado: entrelazar los dedos, cruzar las manos, poner el dedo
índice de la mano izquierda sobre la palma de la mano derecha.
-Imitar gestos permaneciendo con los ojos cerrados.
-Imitar gestos simbólicos: saludar, peinarse, escribir, teclear en el ordenador, tocar la guitarra,
jugar al tenis.
-Realizar los mismos gestos con los ojos cerrados.
-Realizar puzzles y rompecabezas de figuras humanas.