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Psicopatología moderna
Enfoque biosocial de los aprendizajes erróneos y de los disfuncionalismos
Editorial Salvat
Barcelona España, 1976
Capítulo 15, Págs. 650- 706
INTRODUCCIÓN
Hasta el día que en un futuro lejano los médicos puedan determinar exactamente qué
“píldoras” curarán los trastornos psicopatológicos, los pacientes continuarán siendo
tratados con fármacos cuyo modo de acción se conoce sólo parcialmente y cuya
eficacia es muy limitada. Desgraciadamente, este estado de confusión y eficacia
mínima es el mismo entre las igualmente sorprendentes e ineficaces terapéuticas
psicológicas.
Los pacientes que sufren dificultades “mentales” molestas se ven turbados ante el
hecho de tener que “elegir” entre muchas alternativas psicoterapéuticas, lo cual podría
resultar emocionalmente perturbador en sí, incluso para el individuo bien equilibrado.
Así pues, los pacientes no sólo pueden recibir consejos sobre la adquisición de un
tranquilizante en lugar de otro, o tomarse unas vacaciones, o dejar su trabajo o ir a la
iglesia con más frecuencia, sino que si exploran las posibilidades de un tratamiento
psicológico formal tienen que elegir entre gran número de “escuelas” de tratamiento
cada una de las cuales, según sus seguidores, es la más eficaz y, según sus
detractores, es ineficaz y poco científica.
HISTORIA
La psicoterapia tiene una larga historia, aunque el concepto de tratamiento por métodos
psicológicos fue formalmente propuesto por primera vez en el año 1803 por Johannes
Reil. En esta sección vamos a revisar brevemente algunos del os puntos relevantes
presentados en el capítulo I; dividiremos la historia de la psicoterapia en seis fases o
períodos, varios de los cuales se superponen y llegan hasta la actualidad.
1. Los primeros tratamientos “psicológicos” de los que se tiene noticia son los
practicados en los templos griegos y egipcios primitivos en el siglo VIII a. de J.C. En
los “hospicios” egipcios los médicos sacerdotes interpretaban los sueños y sugerían
soluciones a problemas tanto humanos como divinos. En los templos griegos de
Asclepios, localizados en regiones alejadas de las fuentes de stress, los enfermos
encontraban reposo, se les daban varias hierbas nutritivas, masajes y música
sedante. Durante el siglo V a. de J.C. Hipócrates sugirió que debía emplearse el
ejercicio y la tranquilidad física para sustituir las prácticas más difundidas de
exorcismo y castigo. Asclepiades, romano del siglo I a. de J.C., intentó varias
medidas para relajar a los pacientes y condenó abiertamente los métodos
“terapéuticos” agresivos, como las sangrías y los sistemas de contención mecánica.
El influyente médico Sorano (120 d. de J.C.) sugirió métodos para “ejercitar” la
menta haciendo que el paciente participara en discusiones con filósofos que podían
ayudarle a desterrar sus temores y pesares. Aunque dudaba del valor del “amor” y
la “simpatía” como medio terapéutico, Sorano denunció las frecuentes prácticas de
mantener a los pacientes encadenados y en la oscuridad y debilitarles por medio de
las sangrías y el ayuno. El valor de las discusiones filosóficas expuesto por Sorano
puede considerarse como un precursor de los muchos tratamientos psicológicos
contemporáneos.
Los enfoques humanísticos del tratamiento de los enfermos mentales fueron totalmente
abandonados durante la Edad Media, época en que se utilizaban como “tratamiento” la
brujería y otros actos crueles y retrógrados. En los primeros años del Renacimiento los
científicos médicos se preocuparon por el estudio del cuerpo y su funcionamiento y
prestaron poca atención a lo referente a la mente o al cuidado de los enfermos
mentales. Había instituciones para locos en Europa, pero aún eran lugares para
encarcelar y aislar a los enfermos en lugar de ser centros de asistencia médica o
humana.
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2. La segunda fase del tratamiento psicológico puede denominarse el período de
"reformación hospitalaria" y de "tratamiento moral"; Pinel después de la Revolución
francesa. Guiado por la creencia de que los pacientes recluidos podían ser liberados
de su estado de degradación y depravación por medio de la exposición a un
ambiente físicamente atractivo y el contacto con un personal hospitalario
socialmente amable y apto desde el punto de vista moral, Pinel inició un enfoque de
la asistencia del hospital mental que arraigó, aunque gradualmente y por etapas. El
tratamiento moral practicado por un personal hospitalario responsable y considerado
tardó muchos años en establecerse. Esto ocurrió por varias razones: en el siglo XIX
hubo una declinación del "idealismo" psiquiátrico; innumerables dificultades
prácticas impidieron que las instituciones se equiparan con un personal
adecuadamente motivado; a mediados del siglo XIX y principios del XX se produjo
un resurgimiento del modelo de enfermedad médica, lo que hizo que los psiquiatras
dirigieran la atención a los métodos de tratamiento físico más que a los psicológicos.
4. El cuarto estadio del tratamiento psicológico puede decirse que empezó con la
apertura de clínicas de salud mental para jóvenes. Este movimiento condujo a un
nuevo objetivo terapéutico a base de "liberar" al paciente para que desarrollara
todos sus potenciales sin las coacciones de fuerzas sociales descarriadas e
inhibidoras.
Las "clínicas" fueron frecuentes en medicina durante muchos siglos. Sin embargo, sólo
el año 1896 en que LighWitmer abrió la primera clínica psicoeducativa en la universidad
de Pensilvania se produjo un mayor interés por el tratamiento psicológico de los
problemas de los jóvenes. Hasta entonces el tratamiento practicado había sido casi
exclusivamente con psicóticos institucionalizados. Junto con el psicoanálisis, que se
concentraba en las enfermedades físicas "raras" de los adultos, la aparición de centros
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de orientación escolar y de consejos universitarios extendió el tratamiento psicológico a
todo el rango de dificultades psicopatológicas.
Hasta la década de 1950, la eficacia de los distintos tratamientos era, en la mayor parte
de los casos, un artículo de fe en vez de una demostración. En el mejor de los casos,
los méritos de esta técnica eran "demostrados" en estudios clínicos de programación
mal elaborada y fácilmente criticables. El "éxito" del tratamiento era valorado
subjetivamente por el propio terapeuta según criterios ambiguos en lugar de medidas
objetivas llevadas a cabo por jueces independientes. Raras veces se empleaban
controles y se presentaban las proporciones de mejoría sin hacer referencia a variables
relevantes tales como la cronicidad, sintomatología, etc. En resumen, lo poco que se
realizaba se hacía de manera deficiente.
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A pesar de los problemas referentes a la eficacia, los proponentes de cada técnica no
sólo están convencidos de la unidad de los procedimientos que defendían, sino que
prosperaban y los inculcaban confiadamente a cada generación de clínicos.
Evidentemente había disputas entre las distintas "escuelas" terapéuticas, pero estas se
solucionaban con polémicas verbales en lugar de investigación empírica.
Ya en 1910, Hoche señaló que los terapeutas no eran científicos, sino promulgadores
voluntariosos de dudosas medidas que se basaban en su mayor parte en sus
posiciones irracionales (Patrick y Bassoe, 1910). A pesar de estas primeras
advertencias, no fue hasta finales de la década de 1940 que clínicos como Carl Rogers
y J. McV. Hunt, formados en el método científico y la practica terapéutica, introdujeron
los primeros estudios controlados de tratamiento psicológico (Rogers y Dymond, 1954;
Hunt, 1952). Estimulados posteriormente por las revisiones criticas de Eysenck (1952),
Zubin (1953) y Levitt (1957), un número cada vez mayor de investigadores empezó a
reexaminar las primeras bases empíricas de la psicoterapia y a proyectar estudios de
eficiencia y procesos que empleaban controles, criterios y técnicas de medida
adecuados. Los frutos de esta fase más reciente en la historia de la psicoterapia no se
han materializado todavía, pero al final se han establecido correctamente las semillas
de la era "científica" de la psicoterapia.
Como señalamos al principio del texto, podemos enfocar cualquier tema complejo a
partir de varios puntos de vista si nos centramos primero en un rasgo o característica y
después en otro. Así pues, un solo formato organizativo no puede hacer justicia a los
diversos atributos que comprende cada variante de psicoterapia. En los párrafos
siguientes esbozaremos cuatro de las muchas dimensiones según las cuales pueden
diferenciarse los distintos tratamientos: marco, objetivos, proceso y datos en los que se
centra la terapéutica. Cada una de las técnicas principales puede analizarse según
estos factores, por ejemplo, la terapéutica "centrada en el cliente" se practica en un
marco (setting) individual; sus objetivos son determinados por el paciente y se dirigen
hacia el "desarrollo" objetivo; el proceso terapéutico se compone de técnicas que
fomentan el insight de la persona y la ventilación de las emociones, y el terapeuta
centra su atención en datos fenomenológicos.
Marco
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Las interacciones de grupo reducido, generalmente denominadas métodos de
terapéutica de grupo, de ordinario se componen de un terapeuta que trabaja con varios
pacientes a la vez. En este marco es muy importante la interacción entre los pacientes y
el desarrollo de aptitudes sociales y estilos de conducta interpersonal. Se han inventado
algunas variantes de terapéutica de grupo (p- ej., la terapéutica de grupo analítica y el
psicodrama), y se han empleado numerosos tipos de patologías. Los llevan a cabo
junto con una terapéutica individual.
En contraste con las dos disposiciones que acabamos de mencionar en las que los
pacientes son vistos varias horas por semana como máximo, el marco del medio
institucional engloba la dirección y programación terapéutica de todos los aspectos de
la vida del paciente. Cada día, desde que se despierta hasta que se va a dormir, se
coordinan las actividades para proporcionar un "impulso" total hacia la rehabilitación;
esto comprende programas de sala, terapéutica ocupacional, programas educativos y
juegos físicos y recreativos, así como sesiones formales de terapéutica individual y de
grupo.
Objetivos
En los enfoques no directivos, el paciente decide más o menos los pasos y metas del
proceso terapéutico; en realidad, lo que se considera más importante de la experiencia
terapéutica es la capacidad cada vez mayor del paciente para elegir sus objetivos
vitales. Los terapeutas no directivos intervienen muy poco en los comentarios y
reminiscencias del paciente; como máximo ayudan al paciente a aclarar sus
pensamientos digresivos y los sentimientos inconclusos.
2. Los terapeutas pueden clasificarse según los objetivos que destacan. Algunos
terapeutas se centran en la extinción de conductas inadaptadas o en el alivio de
emociones patológicas; la meta del tratamiento es devolver al paciente a un estado
no patológico en lugar de estimularle e emprender un "mejor" modo de vivir. Si tiene
que producirse un crecimiento, se espera que se produzca espontáneamente una
vez que la sintomatología perturbadora ha sido eliminada.
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presentes desaparecen espontáneamente cuando el paciente ha adquirido formas
alternativas y más adaptativas de resolver sus dificultades y obtener satisfacciones.
Proceso
De las varias dimensiones según las cuales se distinguen las terapéuticas, la más
importante para nuestra comprensión es el proceso por el que intentan producir
cambios benéficos. La principal diferencia, en este caso se produce entre los procesos
insight-expresivos y los acción-supresivos.
Los que se inclinan por el extremo insight-expresivo del continuum sostienen que la
mejoría se facilita por nuevas comprensiones del yo y por la ventilación de intensas
emociones que anteriormente no se habían expresado. Para ellos, las conductas
manifiestas son simplemente fenómenos superficiales que representan actitudes y
sentimientos profundamente enraizados que deben comprender y descargarse. El
proceso terapéutico, por tanto, se compone de métodos para descubrir y liberar estas
actitudes y sentimientos. Cuando se ha conseguido el insight y la ventilación emocional,
se espera que el paciente sea capaz de enfrentarse a las tareas de la vida con
ecuanimidad, nuevas capacidades de pensamiento racional y un rápido desarrollo de la
personalidad.
La división cuádruple de los datos que hemos seguido a lo largo del texto puede
utilizarse para aumentar nuestra comprensión de las distintas formas y técnicas de
psicoterapia. En el capítulo 14 se esbozaron los procedimientos que se centraban en el
nivel biofísico. En este capítulo, las terapéuticas pueden distinguirse según los niveles
de datos conductuales, fenomenológicos e intrapsíquicos. Según cuál de estas sea la
que un terapeuta considera que es su campo de interés, determinará en gran medida
sus objetivos de tratamiento y los procesos que utilizará para alcanzarlos. Vamos a
examinar brevemente estos tres niveles de datos de la terapéutica y sus
consecuencias; en secciones posteriores proporcionaremos una exposición más
detallada.
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Los terapeutas que siguen la orientación conductista dan importancia a las variables
que pueden observarse directamente. Como consecuencia, su interés se centra en los
estímulos ambientales y en las respuestas conductuales manifiestas. Evitan en la
medida de lo posible referirse a procesos que no pueden observarse o que son
subjetivos, tales como los conflictos intrapsíquicos o las actitudes fenomenológicas.
Puesto que los estados internos son un anatema para ellos, se inclinan por un procesos
acción-supresivo en lugar de un insight-expresivo. Como que el esquema más
claramente formulado de cambio "conductual" se ha desarrollado en los laboratorios de
los teóricos del aprendizaje, extraen sus métodos y procedimientos de este conjunto de
investigaciones. La mayor parte de patologías se consideran como conductas
deficientes o inadaptativas aprendidas. Lógicamente se deduce, afirman, que estas
conductas pueden modificarse mejor si se aplican los mismos principios y
procedimientos de aprendizaje que intervinieron en su adquisición. Así pues, los
terapeutas conductistas proyectan sus programas de tratamiento según las técnicas de
condicionamiento y modelado imitativo que proporcionan gratificaciones y castigos
selectivos. De este modo, las conductas patológicas que se han asociado a estímulos
provocadores se eliminan sistemáticamente y se moldean cuidadosamente alternativas
más adaptativas.
Los terapeutas intrapsíquicos centran sus esfuerzos en los datos artificiosos y oscuros
del inconsciente. Para ellos, los elementos cruciales "subyacentes" a la patología son
ansiedades infantiles reprimidas y procesos adaptativos inconscientes que se han
desarrollado para proteger frente a su reaparición. La tarea de la terapéutica, por tanto,
es descifrar estos residuos ocultos del pasado y traerlos a la conciencia en donde
pueden revolverse, valorar y elaborar de manera constructiva. Una vez eliminadas las
insidiosas fuerzas inconscientes mediante el desarrollo de una comprensión del yo y de
la eliminación de sentimientos prohibidos, el paciente se encuentra entonces en
condiciones de explorar un modo de vida más sano y productivo.
Los diversos marcos, objetivos, procesos y niveles de datos que distinguen los métodos
de tratamiento psicológico pueden llevarnos a la conclusión de que el campo de la
psicoterapia comprende una abigarrada multitud de técnicas. Sin embargo, a pesar de
las diferencias esenciales en los fundamentos básicos y los procedimientos técnicos
que se manifiesta, las psicoterapias "parecen" más diferentes de lo que son en la
práctica. Un examen cuidadoso revela que sus objetivos son fundamentalmente
parecidos y que sus métodos, aunque se centran en diferentes facetas o niveles de
funcionamiento psicológico, se enfrentan esencialmente a los mismos procesos
patológicos.
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Puede ser oportuno en este momento comentar el inevitable deseo del estudiante de
encontrar una sola "definición" del tratamiento psicológico. Debería parecer evidente, a
deducir de lo anterior, que, lo mismo que sucedió al intentar definir la psicopatología, no
haya una sola frase descriptiva que lo consiga. Wolberg (1976), por ejemplo, encuentra
en la literatura reciente de 26 definiciones diferentes. Evidentemente, la palabra
psicoterapia tiene distintos significados para distintas personas. No pueden formularse
definiciones de psicoterapia en referencia a una serie de principios abstractos; al
contrario, la terapéutica es, más o menos, los datos objetivos, settings y procesos que
un terapeuta de orientación conductista, que se adhiere a un proceso acción-supresivo
definirá la psicoterapia de manera diferente que un terapeuta de orientación
intrapsíquica, que se inclina a seguir un procedimiento insight-expresivo. Por tanto, las
definiciones siguen la orientación adoptada por el terapeuta en lugar de precederla. No
existe una sola definición que pueda expresar de manera completa las diversas
filosofías y técnicas con las que se realiza la psicoterapia.
Puesto que no existe un modo sencillo de definir las técnicas terapéuticas, puede
decirse que sería mejor catalogar simplemente el gran número de enfoques que
actualmente se utilizan, y dejar su clasificación para una fecha más remota cuando
pueda haberse desarrollado una lógica organizativa clara. Sin embargo, como
señalamos en exposiciones anteriores referentes a la clasificación de los síndromes
patológicos, nunca habrá un formato que sea complemente satisfactorio, puesto que es
imposible englobar las muchas dimensiones y características según las cuales puede
agruparse una compleja serie de fenómenos.
Dividiremos los métodos a través de los que se consiguen estos objetivos en dos tipos.
El primero, que se denomina "terapéutica ambulatoria en casework", consiste en
procedimientos que se aplican a pacientes que viven en una situación comunitaria
normal. El segundo, que se denomina "terapéutica ambiental en régimen de internado",
se utiliza en los pacientes que se encuentran en hospitales u otras situaciones
institucionales.
Para conseguir estos objetivos puede que se necesite el consejo directo sobre asuntos
prácticos, tales como hábitos y rutinas diarias y el presupuesto de los ingresos
familiares. Más importante, es el hecho que los asistentes sociales encargados del
casework pueden ser de considerable ayuda para señalar a los familiares cómo es
posible que contribuyan a las tensiones y resentimientos interpersonales dentro de la
familia. Las horas de entrevista terapéutica con el paciente pueden ser completamente
negativas por las actitudes de los familiares cuyas buenas intenciones verbalizadas no
garantizan que se lleven a cabo. En los casos que sean necesarios, por tanto, puede
que esté recomendada una intervención directa en forma de sesiones semanales de
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consejo para familiares que provocan dificultades. Los esfuerzos de un asistente social
psiquiátrico hábil pueden ser de inapreciable valor en este aspecto.
Los asistentes pueden ser de inestimable utilidad para facilitar la transición de los
pacientes desde el hospital al hogar y a la comunidad. Pueden tomarse disposiciones
prácticas para el trabajo del paciente, el tratamiento de control y el consejo a la familia
en cuanto a sus expectativas y modos de reaccionar frene al paciente. Para facilitar las
tensiones que supone volver a asumir las responsabilidades normales que pueden ser
demasiado abrumadoras para el paciente, puede arreglarse la estancia en casas a
medio camino o en programas de hospitales de día o de noche. En una casa a medio
camino, el paciente vive con otros antiguos pacientes en un hogar dentro de la
comunidad, que es supervisada por el personal profesional; en esta situación puede
empezar a reemprender las habilidades de la vida social normal sin enfrentarse con
expectativas familiares y presiones profesionales excesivas (Wechsler, 1960). De forma
análoga, en los programas de hospital de noche, los pacientes comienzan su nueva
entrada en la vida comunitaria trabajando en un "empleo regular" durante el día, pero
todavía con la ayuda y el apoyo de los servicio y el personal del hospital al anochecer
(Harris, 1957). En un gran programa semejante de día, el modelo de transición en la
vida comunitaria está invertido, en este caso, los pacientes pernoctan en su casa, pero
pasan sus días en el ambiente protegido del hospital, en donde sus conductas
desviadas son toleradas y en donde todavía pueden recibir ayuda para enfrentarse con
los problemas cotidianos.
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TERAPEUTICA AMBIENTAL EN REGIMEN DE INTERNADO
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que consiguen el objetivo de una competencia cada vez mayor, la rehabilitación
ocupacional y el proyecto en grupo de actividades compartidas.
TERAPEUTICA DE APOYO
Pacientes cuya perspectiva y acciones actuales constituyen una seria amenaza para sí
mismos y para los demás. Como recurso necesario las medidas de apoyo pueden servir
para evitar impulsos suicidas, calmar intensas ansiedades y reacciones de pánico o
para disuadir la exteriorización acting-out de tendencias homicidas y otras tendencias
destructivas.
Las personalidades límite cuya estabilidad está siempre vacilante y que pueden
preservarse de trastornos más graves a través de una relación terapéutica prolongada.
Es estos tratamientos sobre la marcha, se dirige a los pacientes a evitar y a "pasar"
repetidos conflictos y tensiones que de otra manera podrían precipitar episodios
psicóticos.
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VENTILACIÓN
En los casos en que los objetivos terapéuticos se limitan a la restauración del equilibrio
sin cambios en la conducta y personalidad premórbida, no se incita al paciente a revelar
más de lo que el mismo quiere. Aunque se le incita a expresar lo que desea, el
terapeuta se abstiene de explorar y descubrir emociones y pensamientos reprimidos
que pueden agravar las mismas molestias que intenta aliviar.
TRANQUILIZACIÓN.
PERSUASIÓN.
Con esta técnica de apoyo el terapeuta intenta convencer al paciente de que éste
posee dentro de el la voluntad y los recursos para volver a orientar sus conductas
patológicas. A fuerza de su autoridad y por el uso de sutiles estratagemas, el terapeuta
ordena la paciente que “coja el control de sí mismo” y rechace las suposiciones y
hábitos irracionales que constantemente perturban su vida. Apelando al “sentido
común” del paciente, se le hace ver las razones que tiene para abandonar sus caminos
desviados, desarrollar una nueva perspectiva de la vida y volver a constituir una
sensación de autoestima. Se hacen sugestiones concretas para ayudar al paciente a
orientar sus objetivos, eliminar sus “hábitos molestos” a base de controlar sus
pensamientos turbadores, asumir responsabilidades con confianza y autoridad y
enfrentarse a la adversidad con una actitud objetiva. Por la clara fuerza de las
convicciones del terapeuta y el cuadro de autoseguridad y firme resolución que
describe, el paciente se siente estimulado a ver las virtudes y gratificaciones de un
estilo de vida equilibrado y activo y a manifestar un elevado grado de autorrespeto;
afortunadamente los demás le considerarán del mismo modo.
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ENFOQUES DE MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA
En primer lugar los datos que destacan los conductistas los diferencian de otras
“escuelas terapéuticas”. Los conductistas consideran que el tema esencial objeto de la
ciencia psicológica son las acciones y fenómenos observables; huyen, cuando es
posible, de toda referencia a procesos subjetivos o inconscientes que desempeñan un
papel central en las terapéuticas de orientación fenomenológica e intrapsíquica.
En tercer lugar, a pesar de algunas diferencias teóricas, los conductistas siguen los
conceptos y métodos de la investigación sobre el aprendizaje. Esta orientación refleja
su deseo de adherirse a principios “científicos” y su creencia de que la psicopatología
es una conducta aprendida, la cual se considera que es socialmente inadaptada o
deficiente. Según esta opinión, todo lo que ha sido aprendido, ya sea adaptativo o
inadaptado, puede ser “desaprendido” por la aplicación terapéutica de los mismos
principios y condiciones que condujeron a su adquisición.
En cuarto lugar, para conseguir los objetivos del tratamiento, el terapeuta tiene que
determinar las conductas inadaptadas (síntomas manifiestos) y las condiciones
ambientales (estímulos y reforzamientos) que las mantienen. Una vez que han sido
identificadas, el terapeuta preparar un programa de procedimientos “de aprendizaje”
dirigidos de manera específica a la eliminación de las respuestas inadaptadas y a la
instauración de otras más adaptativas.
REVISIÓN HISTÓRICA
En los primeros años de este siglo, Pavlov y Thorndicke descubrieron los principios del
condicionamiento clásico y el aprendizaje de gratificaciones por ensayo y error, pero el
valor de estos principios como instrumentos para comprender y modificar la
psicopatología fue reconocido lentamente. Sólo a principios de la década de 1920 se
realizaron esfuerzos para demostrar la existencia de procedimientos condicionantes en
la adquisición de conductas patológicas (Watson y Rayner, 1920; Bagby, 1922; Smith y
Guthrie, 1922). Poco después, en 1924, se aplicaron por primera vez los principios
conductistas en el tratamiento. Dos publicaciones de este año señalaron el comienzo
del enfoque de modificación de la conducta; la investigación de Mary Cover Jones y las
ideas teóricas de William Burnham.
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Jones (1924) intento dos métodos para suprimir el miedo de un niño a animales blancos
peludos. Se observo que el niño, que tenía dos años y medio y a quien llamaban
Pequeño Peter, manifestaba menos miedo cuando observaba a otros niños que
tocaban tranquilamente una rata blanca. Al poner varios niños “sin miedo” como
modelos para que Peter los observara, Jones fue el primero en demostrar
empíricamente la técnica de modificación conductual contemporánea de “imitación de
modelos”. En otro estudio con Peter, Jones expuso al niño de manera progresiva frente
a un conejo blanco al que antes temía, a través de una serie de pasos progresivos que
le llevaron a un contacto cada vez más próximo al animal; en su memento Peter fue
capaz de acariciar al conejo tranquilamente. Siguiendo un curso de “tolerancia”
progresiva de lo que anteriormente producía ansiedad, la técnica de Jones fue la
precursora del procedimiento conductual actualmente bien establecido que se
denomina “desensibilización”.
Burnham (1924) se adelanto en gran parte al trabajo de Miller y Dollard (1950) “al
traducir” el psicoanálisis en conceptos de aprendizaje tales como estímulo y
reforzamiento; de manera análoga, propuso algunos procedimientos de
“contracondicionamiento” que se adelantaban a las técnicas de Wolpe (1958).
Durante la segunda guerra mundial fueron llamados muchos psicólogos académicos del
“aprendizaje” para realizar servicios “clínicos” psicológicos. Cuando volvieron a la
academia varios de ellos intentaron unir estos dos campos y proporcionaron con ello un
nuevo impulso al movimiento conductista. Se esperaba que los principios del
aprendizaje pudieran proporcionar una sólida base científica para los nebulosos
conceptos terapéuticos y, al mismo tiempo, una nueva fuente de datos para enriquecer
la esfera más bien estrecha dentro de la cual se había visto confinada durante largo
tiempo la investigación del aprendizaje.
RAZONES FUNDAMENTALES.
Los conductistas afirman además que los demás enfoques terapéuticos de orientan
hacia método en lugar de orientarse hacia el problema. Consideran que los no
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conductistas actúan de, manera particular de la dificultad del paciente, y utilizan el
mismo procedimiento “psicoanalítico” o “centrado en el cliente” con todas las formas y
variedades de patología. En contraste afirman que los conductistas son flexibles y se
dirigen al problema. No existe una técnica “fija” en el tratamiento conductista; al
contrario, el terapeuta identifica los diferentes elementos de cada problema y después
conforma un procedimiento destinado específicamente a efectuar cambios en este
problema exclusivo.
Como acabamos de señalar, los terapeutas conductistas preparan sus métodos según
el problema que presenta el paciente, y limitan y centran su atención sólo en estas
características. Por ejemplo, si el paciente tiene una fobia, se proyectan
procedimientos destinados a eliminar sólo este síntoma y el tratamiento concluye
cuando éste ha sido eliminado.
CLASIFICACION.
Quizá la base más frecuente para dividir los procedimientos depende de sí siguen el
paradigma del condicionamiento clásico (respondiente) o del condicionamiento
instrumental (operante). Sin embargo, otras sistematizaciones distinguen las técnicas
que tratan con los acontecimientos estimulantes perturbadores de aquellas que se
centran en la respuesta inadaptada. Cada esquema posee indudables méritos, así
como su parte de dificultades.
Los métodos más ventajosos y directos para eliminar o superar respuestas inadaptadas
han recibido el nombre de “contracondicionamiento” y “extinción”. Vamos a revisar
algunas de las técnicas clasificadas bajo estas denominaciones.
METODOS DE CONTRACONDICIONAMIENTO
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Los métodos de contracondicionamiento se han empleado para conseguir dos
objetivos; eliminar sentimientos y pensamientos como la ansiedad y el miedo que
inhiben conductas personalmente inadmisibles o socialmente inaceptables, tales como
rituales compulsivos o alcoholismo. Para contracondicionar una emoción que inhibe una
respuesta adaptativa puede aplicarse con éxito la técnica de “desensibilización”, para
contracondicionar una respuesta maladaptativa pueden utilizarse métodos de
“aprendizaje aversivo”. Vamos a examinar ambos procedimientos.
Desensibilización
Esta técnica, desarrollada principalmente por Josep Wolpe (1958), intenta contrarrestar
los efectos molestos e inhibitorios de los estímulos que provocan miedo, a base de
interpretar y asociar una respuesta de relajación a estos estímulos, se espera que a
través del contracondicionamiento repetido, la respuesta de miedo será sustituida por
su antagonista, la relajación. Por lo tanto, no solo se eliminan las molestias del miedo,
sino que el paciente puede entonces ser libre para adquirir las respuestas adaptativas
que anteriormente habían sido bloqueadas.
Miedo a la muerte.
1. Ver a su primer marido en el ataúd.
2. Asistir a un entierro.
3. Ver desde lejos la reunión para un entierro
4. Leer la esquela de un joven que ha muerto de un ataque cardíaco.
5. Pasar junto a un cementerio.
6. Ver un funeral.
7. Pasar por una funeraria.
8. Leer la esquela de una persona vieja.
9. Estar dentro de un hospital.
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10. Ver un hospital.
11. Ver una ambulancia
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de la conducta manifiesta. Sería más correcto, por tanto, clasificar su técnica
terapéutica entre los procedimientos del “aprendizaje cognoscitivo” que es una
subdivisión de los “enfoques fenomenológicos”. El status de las formulaciones de Wolpe
como enfoque conductista también puede ponerse seriamente en duda en base a “su
parcial lealtad a una etiología neurológica, una opinión que está en agudo contraste
con el conductismo puro” de Skinner y sus discípulos. Sin embargo, la tradición aunque
haya sido muy breve en este campo, asigna los métodos de Wolpe a la clasificación
conductista.
Aprendizaje aversivo.
Mientras que la desensibilización intenta eliminar las respuestas, (p. Ej. Miedo) que
inhiben conductas deseables, (p. ejemplo, enfrentarse y solucionar soluciones
anteriormente temidas, el aprendizaje aversivo sólo intenta eliminar las respuestas
indeseables (p. ej., actos sexuales agresivos). Esta diferencia puede verse de manera
más clara por el hecho que la desensibilización consigue sus objetivos a través del
contracondicionamiento de una respuesta desagradable, (miedo) con una agradable
(relajación); en contraste, el aprendizaje aversivo contracondiciona una respuesta
anteriormente agradable (bebida o excitación sexual) con una desagradable (náuseas,
o dolor).
Los procedimientos aversivos han sido utilizados para combatir numerosos hábitos
maladaptativos, por ejemplo, se ha administrado a varones homosexuales un shock
moderadamente doloroso asociado con fotografías de hombres desnudos; el shock se
termina cuando el cuadro de una mujer desnuda sustituye al del hombre (ver fig.15-2).
Afortunadamente el paciente aprende no solo a asociar sentimientos de dolor con la
homosexualidad, sino a considerar la heterosexualidad como una alternativa aliviadora.
METODOS DE EXTINCION.
Existe un paralelismo entre las dos principales formas de extinción y los dos métodos
de contracondicionamiento. El “tratamiento de implosión” se parece a la
desensibilización en el hecho que su utilidad esencial radica en la eliminación de
respuestas que inhiben conductas adaptativas. La retirada del reforzamiento se parece
al aprendizaje aversivo en que es muy útil para eliminar conductas socialmente
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indeseables. Hubo un precursor de ambos métodos conocido con el nombre de
“práctica negativa” (Dunlap 1932). Procedimiento en que el paciente producía
voluntariamente la respuesta inaceptable, una y otra vez. Hasta que se “cansaba” o
empezaba a pensar que era “bastante tonta o estúpida”; la práctica negativa se utilizo
con gran frecuencia para extinguir dificultades en el lenguaje y otros trastornos motores
tales como tics.
Tratamiento de implosión.
EXTRACTO TERAPEUTICO 1
Tratamiento de Implosión
Una estudiante universitaria de 19 años, son miedo de toda la vida a las arañas, fue
presentada a los terapeutas y se le dio una idea general, en su primera sesión, del
propósito y procedimiento terapéutico de implosión. Algunos días después, cuando
acudió a su segunda sesión, se le pidió que cerrara sus ojos e imaginara que se
encontraba una araña en la cortina de su ventana. Después de esto uno de los
terapeutas sugirió que visualizara mentalmente varias arañas que salían rápidamente
de un agujero de la pared que estaba junto a la ventana...
Cientos de arañas empiezan a arrastrarse por encima de los muebles, por las paredes y
por el tacho. No puede huir de ellas: la puerta esta cerrada y cubierta de amenazantes
arañas. Una a una las arañas se arrastran hacia ella. La primera araña que es muy
grande, se arrastra por su pierna, otra bruscamente salía a su cabeza. Después 5, 20,
50, 100 arañas se arrastran por encima de ella: en sus ojos, en las ventanas de su
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nariz, sus vestidos, en su boca, unas arañas enormes, peludas, monstruosas, pululan
por su cuerpo, sus vestidos, su garganta, su vagina, ano, intestino, estómago...
No es necesario decir que la paciente está extremadamente tensa, así a punto de
perder el juicio. Entonces bruscamente se “despierta” a la paciente de su visión de
pesadilla. Las arañas se han ido; está muy bien, en realidad no le ha sucedido nada.
Sería difícil imaginar dos enfoques tan opuestos como el tratamiento de implosión y la
desensibilización para los mismos tipos de problemas; sin embargo, los seguidores de
ambos métodos comunican éxitos considerables en la consecución de sus objetivos
comunes.
187
En esta sección dirigiremos nuestra atención a dos métodos conductistas utilizados
para conseguir el objetivo de formación de respuestas: el reforzamiento positivo
selectivo y la imitación de modelos. Aunque la adquisición e intensificación de
conductas adaptativas son los objetivos distintos de estos procedimientos ambos
pueden utilizarse, para eliminar respuestas maladaptativas.
188
conductas adaptativas y productivas cuando una vez más los privilegios especiales se
convertían en dependientes de sí mismos y las realizaciones productivas. (v.fig.15-3)
IMITACIÓN DE MODELOS.
VALORACION
Los datos que enfocan los métodos conductistas, no es necesario decirlo son
conductuales, aunque deberíamos señalar otra vez que varios de estos procedimientos
189
tienen realmente un enfoque fenomenológico (p.ej, el método de “desensibilización”, de
Wolpe).
Los marcos en los que se lleva a cabo con mayor frecuencia el tratamiento conductista
son las relaciones individuales entre paciente y terapeuta. Sin embargo, no es frecuente
que estos procedimientos formen parte de programas en ambientes institucionales.
También se han hecho demostraciones técnicas conductistas en pequeñas
interacciones de grupo.
En segundo lugar, sí puede demostrarse que los métodos conductistas centran sus
esfuerzos en problemas sintomáticos claramente delimitados y cuidadosamente
definidos, pronto acumularán un conjunto de datos cuantitativos referentes a la eficacia
de su enfoque no “en general” sino con síndromes específicos e identificables. Estos
datos pueden entonces servir de base para comparar otras técnicas terapéuticas.
En tercer lugar, sí puede demostrarse que los métodos conductistas son de eficacia
igual o superior a otros enfoques terapéuticos, los beneficios serán doblemente
superiores, puesto que consiguen sus resultados en muchas menos sesiones. Esta
ventaja es especialmente importante en pacientes que pertenecen a grupos
socioeconómicos inferiores que pueden tener dificultades en cuanto a la inversión
económica y tiempo que implican los tratamientos tradicionales.
190
En cuarto lugar, el tratamiento conductista puede llevarse a cabo por personas con
mucha menor preparación psicológica que las que puedan realizar oros tipos de
tratamiento. En nuestra sociedad se necesita mucho mayor número de terapeutas, y no
puede fácilmente pasarse por alto la conveniencia y economía de utilizar enfermeras y
asistentes de hospitales, así como también padres, profesores y otras personas
auxiliares.
En primer lugar, los críticos afirman que los conductistas se ennoblecen apropiándose
falsamente del prestigio de las teorías “científicas” del aprendizaje. No sólo se pone en
duda su clara afinidad a los principios del aprendizaje (otros terapeutas también se
adhieren a la teoría del aprendizaje). Sino que se pone en duda la misma existencia de
leyes establecidas de aprendizaje. Estos críticos preguntan si estas dudosas leyes
pueden aplicarse de manera asistemática a procesos terapéuticos complejos cuando
todavía se discute su aplicabilidad a situaciones simples. Para demostrar su punto de
vista señalan que los terapeutas conductistas inventan formas diferentes de tratamiento
a partir de la misma teoría del aprendizaje y que otros que siguen distintas teorías con
frecuencia utilizan técnicas parecidas (Colby, 1964; Breger y McGaugh, 1965 ; Keister,
1966 Wolberg, 1967).
En tercer lugar, se observa que los procesos actuales del tratamiento conductista están
lejos de ser aplicaciones “puras” del los principios del aprendizaje. La mayor parte de
procedimientos de modificación de la conducta incluyen elementos que no forman parte
del plan terapéutico formulado teóricamente (Breger y McGaugh,1965) .Por ejemplo ,
en el caso de la desensibilización, ¿depende del beneficio terapéutico completamente
del aprendizaje de contracondicionamiento o es por lo menos en parte atribuirle a la
personalidad y entusiasmo del terapeuta y sus poderes de sugestión?
191
que sus funciones subyacentes no han sido resueltas. En resumen, los aparentes
beneficios de los métodos conductistas se consideran limitados, temporales o ilusorios.
Wolpe (1964) cita datos sobre 200 casos y comunica una cifra de 89% de
recuperaciones; Hussain (1964) consigue una proporción de éxitos todavía mayor en
un grupo de 105 casos; en un estudio de Marks y Gelder (1966) se encontró una cifra
de mejoría ligeramente inferior. Las revisiones generales de Grossberg (1964), Eysenck
y Rachman (1965) y Bergin (1966) resumen numerosas publicaciones y en su mayoría
se presentan aproximadamente un mismo nivel de éxitos. La mayor parte de estos
hallazgos se obtuvieron a partir de estudios no controlados que utilizaban criterios
ambiguos y eran valorados por terapeutas que juzgaban sus propios casos (Gelfand y
Hartmann, 1968). Sin embargo, varios estudios bien programados comprueban estos
informes clínicos, Lazarus (1961), Lang y Lazovick (1963) y Paul (1966) de mostraron
la superioridad de los métodos de desensibilización comparados tanto con los controles
como con otras formas de tratamiento. Hogan y Kirchner (1967) y Levis Carrera 1967)
encontraron que la terapéutica de implosión era mucho más eficaz que los grupos de
control sin tratar. El impacto de los métodos de reforzamiento positivo selectivo ha sido
establecido de manera inequívoca en numerosos estudios. (Ullmann y Krasner, 1965).
De manera análoga existe un conjunto cada vez mayor de estudios adecuadamente
controlados que ilustran los impresionantes méritos de los procedimientos de la
imitación de modelos, (Bandura, 1965 Mischel 1968).
192
a la solución de formas más difusas y complejas de patología (disfunciones de identidad
y estrategias básicas de enfrentamiento).
Sin embargo, Wolpe (1964-1968) ha afirmado que los métodos conductistas pueden
emplearse y se han utilizado con éxito en patologías complejas. Señala que en los
casos que tratan los conductistas pueden “parecer” simples debido a los conceptos y
procedimientos conductistas transforman los datos de la psicopatología en términos
más exactos y destacados que los tratamientos que emplean los “oscuros” conceptos
de otras escuelas teóricas. Así pues, afirma que los conductistas extraen de los
numerosos componentes de la psicopatología sólo aquellos elementos que son
esenciales al tratamiento; este proceso de clarificación crea la apariencia de que tienen
materias injustificadamente simplificadas, cuando en realidad simplemente han
eliminado los aspectos confusos y no esenciales.
Puesto que una de las principales tesis que rigen el movimiento conductista es la acción
en lugar de la comprensión profunda, Los conductistas están profundamente
interesados en traducir los cambios terapéuticos en la esfera de la realidad. Rachman
(1966) ha demostrado esta traslación en un procedimiento de desensibilización que
193
trataba el miedo a las arañas. Bandura, Grusse y Menlove (1967) realizaron su estudio
en una situación natural en vez de una situación terapéutica mediante una técnica de
modelado imitativo. Entre los numerosos estudios de reforzamiento selectivo que han
tenido lugar en la realidad tenemos que referirnos al estudio de Ayllon y Azrin (1965)
mencionado anteriormente.
Permanencia. Según los críticos del enfoque conductista, los síntomas son
simplemente expresiones superficiales de conflictos subyacentes; así pues, si se
elimina el síntoma, los efectos o bien serán temporales, es decir, se volverá a producir
el síntoma original, o bien llevarán a la sustitución por un nuevo síntoma. ¿Qué pruebas
existen de que se producen tales efectos nocivos? La respuesta es que tenemos pocas
o quizá ninguna.
Según las revisiones proporcionadas por los conductistas (Eysenck y Rachman, 1965;
Rachman 1967), la sustitución de síntomas producida como resultado del tratamiento
conductista es de “importancia mínima y ocurre muy raramente”. Estos informes, no es
necesario decirlo, no pueden considerarse como objetivos; podrían haberse obtenido
opiniones totalmente diferentes si los criterios e identificación de la sustitución de
síntomas hubieran sido realizados por terapeutas de otras escuelas teóricas.
Según las distinciones que esbozamos en los primeros capítulos entre “trastornos
sintomáticos” y “reacciones de conducta”, deberíamos esperar que el tratamiento
conductista consiguiera resultados permanentes sin sustitución de síntomas en las
reacciones de conducta. Sin embargo, en los trastornos en los que el síntoma es solo
una expresión aislada y superficial de un estilo de personalidad profunda deberíamos
esperar que su eliminación algunas veces se asociara al desarrollo de nuevas
manifestaciones sintomáticas (Cahoon 1968). No obstante, debemos señalar que,
194
cuando aparecen nuevos síntomas, estos también pueden ser tratados por métodos de
eliminación de la conducta.
196
parece que son manejados de forma mas adecuada por enfoques fenomenológicos
e intra psíquicos.
No existen entre los terapeutas fenomenológicos vínculos tan fuertes como los que
unen a los conductistas. Los terapeutas de orientación fenomenológica heredan sus
puntos de vista de fuentes muy divergentes; muchos proceden del psicoanálisis, otros
están fuertemente influidos por una u otra teoría del aprendizaje, otros por las filosofías
existenciales.
En primer lugar, en contraste con los conductistas y coincidiendo con los terapeutas
intrapsíquicos, los fenomenológicos atribuyen una gran importancia a los procesos
internos que mediatizan las acciones manifiestas. Para ellos, la mejor forma de concebir
la psicopatología, es como rasgos persistentes y penetrantes que configuran y dan
consistencia a la conducta. Independientemente de las ampliamente generalizadas y
constantes que puedan ser determinadas conductas, no son más que derivados
“superficiales” de estos mediadores internos. Se sigue de ello, pues, que los
fenomenológicos centran sus esfuerzos terapéuticos en las disposiciones internas.
En tercer lugar, el énfasis en las actitudes y percepciones conscientes se sigue que los
terapeutas fenomenológicos tienden a seguir un proceso terapéutico insight –expresivo
más que acción– supresivo. Tanto los terapeutas fenomenológicos como los
intrapsíquicos utilizan el enfoque insight – expresivo, pero los objetos centrales de sus
exploraciones difieren, al menos en teoría. Los fenomenológicos prestan atención a
actitudes y autopercepciones sociales disonantes que es posible conocer por medio de
un examen de las relaciones y actividades diarias del paciente. En contraste con ello,
los terapeutas intrapsíquicos consideran las actitudes admitidas concientemente como
“verbalizaciones superficiales” que enmascaran creencias y emociones ocultas; para
ellos, la tarea de la terapéutica es llevar a la conciencia materiales reprimidos
resistentes al examen consciente. Los fenomenológicos consideran que la
“profundización” intrapsíquica es innecesaria y hace perder el tiempo; creen que una
reorientación de los sentimientos y afirmaciones conscientes del paciente, sin explorar
sus orígenes históricos o disolver sus raíces inconscientes , será mas que suficiente
para permitirle rectificar sus dificultades y encontrar una forma de vida mas
constructiva.
199
EXTRACTO TERAPEUTICO 2
Exploración fenomenológica
Paciente. Joan (su segunda esposa) es distinta a Alice (su primera esposa). Nunca me
avine con Alice. Nos peleábamos continuamente. (Pausa) A veces me pregunto por que
se casó conmigo: no creo que yo realmente le gustase. (Pausa) Pienso en Joan,
discuto con ella y me pregunto si todo está volviendo a comenzar, como con Alice.
Terapeuta. Siente usted que Joan es diferente, pero teme que este matrimonio también
vaya mal.
Enfoque selectivo. Una vez que el “cuadro clínico” toma forma en la mente del
terapeuta, se tratará de orientar al paciente hacia determinados temas nucleares cuya
exploración se considera esencial para el progreso terapéutico. El enfoque selectivo
puede conseguirse de varios modos: por medio de preguntas directas, a base de
reflejar o reformular algunos de loso “comentarios de pasada” del paciente, como se
ilustra en parte del extracto anterior, o planear los temas a tratar antes de las sesiones.
Entre estos dos polos que se acaban de mencionar se encuentra el tercer enfoque o de
“aprendizaje cognoscitivo”. Estas técnicas no tienden a ser ni directivas ni no directivas;
en vez de ello, el terapeuta y el paciente llegan a un acuerdo sobre cuales de las
actitudes habituales perpetúan y agravan las dificultades. El terapeuta utiliza algunos
principios generales de la teoría del aprendizaje para eliminar estas actitudes
autoderrotadoras y para desarrollar alternativas mas sanas. En contraste con los
terapeutas de confrontación directivos, los seguidores de la aproximación de
aprendizaje cognoscitivita no pretenden conseguir que el paciente adopte ningún
sistema de valores concreto. Revisemos a continuación estas tres aproximaciones y
sus subvariantes.
METODOS DE AUTORREALIZACIÓN
201
referencia del paciente y le comunica a la vez una actitud “cálida” y un respeto genuino
por el valor del paciente como ser humano.
Es posible seguir la pista de la tesis de que el hombre tiene un tendencia a “realizar sus
potenciales” hasta los escritos originarios de Carl Jung y Otto Rank. Jung (1916, 1923)
sostenía que el hombre posee un impulso vital que busca la autorrealización. Rank
(1929,1936) tradujo la noción de un impulso de autorrealización a la filosofía de la
terapéutica. Para Rank y sus discípulos, el asistente social Jessie Taft (1933) y el
psiquiatra infantil Frederick Allen (1942). La meta suprema de la terapéutica era la de
liberar la “voluntad” del paciente, energía algo mística pero poderosa que conduce a la
autoconfianza y a la unicidad de la personalidad. El mejor modo de alcanzar este fin,
según Rabk, consiste en convertir al paciente en la figura central de la relación
terapéutica. En efecto, el paciente se convirtió en su propio terapeuta y el profesional
destinado a ayudarle, no en una autoridad omnisciente, sino en un catalizador
destinado a fomentar la fuerza al crecimiento de la voluntad del paciente.
De acuerdo con estas tres actitudes, el paciente sume plena responsabilidad del tema y
los objetivos de la conversión terapéutica; el terapeuta refleja, más que interpreta, los
pensamientos y sentimientos del paciente y fomenta sus esfuerzos dirigidos hacia el
crecimiento y la expresión individual, pero sin recomendarle que los lleve a cabo. La
202
voluntad del terapeuta no directivo de permitir al paciente que determine sus propios
objetivos se ilustra bellamente en el siguiente extracto (Rogers, 1951).
EXTRACTO TERAPÉUTICO 3.
Terapéutica centrada en el cliente.
S (Sujeto o cliente). Hasta ahora no se lo había dicho a nadie, pero he pensado en ello
durante mucho tiempo. Es terrible decir esto, pero si pudiese; bueno (risa breve y
amarga; pausa), si solo pudiera encontrar alguna causa gloriosa por la que dar mi vida
sería feliz. No puedo ser el tipo de persona que me gustaría ser. Creo que quizá no
tengo las agallas, o la fuerza para matarme; y si otra persona me aliviara de la
responsabilidad, o si yo sufriese un accidente, yo, yo, simplemente no quiero vivir.
C (Consejero). En este momento ve usted las cosas tan negras que no puede
encontrarle mucho sentido a vivir.
S. Sí; me gustaría no haber empezado nunca esta terapéutica. Yo era tan feliz cuando
vivía en mi mundo de sueños. En el podía ser el tipo de persona que quisiera ser. Pero
ahora existe una separación tan grande entre mi ideal y lo que soy. Me gustaría que la
gente me odiase. Trato de hacer que me odien. Por que entonces puedo alejarme de
ellos y puedo hacerles reproches; pero no, todo está en mis manos. Esta es mi vida y
yo o acepto el hecho que no valgo nada en absoluto o lucho contra lo que sea que me
mantiene en este terrible conflicto. Y supongo que si aceptase el hecho de que no valgo
nada podría irme a algún lugar y conseguir un sitio en algún lugar, hacer un trabajo
mecánico en algún lugar y volverme a refugiar en la seguridad de mi mundo de sueños
en el que podía hacer cosas, tener amigos más inteligentes, ser una clase de persona
maravillosa.
C. Es realmente una lucha dura profundizar en esto tal como es usted, y a veces el
refugio de su mundo de sueños le parece mas atrevente y cómodo.
S. Mi mundo de sueños o el suicidio.
C. Su mundo de sueños o algo más permanente que los sueños.
S. Sí, (Larga pausa, cambio completo de voz). De modo que no veo por que tengo que
hacerle perder el tiempo viniendo dos veces por semana. No me lo merezco. ¿Qué le
parece?
C. Depende de usted, Gil. No es perder mi tiempo. Me gustaría verle siempre que
venga, pero se trata de cómo lo sienta usted; si quiere o no venir dos veces por
semana, ¿qué tal vez por semana? Depende de usted (larga pausa).
S. ¿No me sugerirá que venga más a menudo? ¿No está alarmado y cree que debería
venir cada día hasta que salga de esto?
C. Creo que es usted capaz de tomar su propia decisión. Lo veré cualquiera que sea la
frecuencia con que quiera venir.
S. (Con una nota de temor en la voz). No creo que esté usted alarmado. Ya lo veo. Yo
puedo tener miedo de mí misma, pero usted no tiene miedo de mí (se pone de pie con
una mirada extraña).
C. Dice usted que puede tener miedo de sí misma y se pregunta ¿Por qué no parece
que yo tema de usted?
S. (Otra risa breve). Tiene más confianza en mí que yo misma... Volveré la semana
próxima (su actitud parecía tensa, deprimida, amarga, de una derrota completa. Salió
lentamente).
203
La autorrealización se desarrolla gradualmente. Podemos condensar los distintos
estadios de esta progresión en dos grandes fases. En la primera, el paciente, al advertir
la creencia completa e inamovible del terapeuta en el valor del paciente, empieza a
valorarse también. En la segunda, al adoptar esta nueva imagen de sí mismo quiere
cada vez mas poner a prueba en la realidad conductas que están de acuerdo con sus
“verdaderos” sentimientos, sin temor a la censura y a la humillación; por tanto, empieza
a “autorrealizarse”.
TERAPEUTICA EXISTENCIAL
Los terapeutas de esta creencia consideran que el hombre debe aceptar y enfrentarse a
los inevitables dilemas de la vida para alcanzar un cierto grado de autorrealización
“auténtica”. Estos temas fueron formulados por primera vez en los escritos filosóficos de
Kierkegaard, Nietzsche, Husserl, Heidegger y, más recientemente en los de Jaspers,
Buber, Sartre y Tillich. A partir de estas fuentes es posible seguir también la pista de las
bases de la terapéutica existencial, notablemente las avanzadas por Ludwig
Binswanger (1942, 1947,1956), Medard Boss (1957, 1963), Victor Frankl (1955,1965) y
Rollo May (1958, 1963). A pesar de las diferencias en la terminología y el énfasis
filosófico, estas variantes existenciales son muy similares en su enfoque terapéutico.
Este Enfoque ha sido formulado claramente sobre todo por Ellis (1958, 1962, 1967),
aunque es posible seguir la pista de sus orígenes hasta los escritos de Alfred Adler.
Ellis considera que el objetivo fundamental de la terapéutica es combatir la tendencia
del paciente a perpetuar sus dificultades por medio del pensamiento ilógico y negativo.
El paciente, al reiterar estas creencias poco realistas y autoderrotistas en un dialogo
consigo mismo, reafirma constantemente su irracionalidad y perpetúa su malestar. Para
vencer actitudes implícitas, pero invasoras, el terapeuta enfrenta al paciente con ellas y
le induce a pensar en ellas de forma consciente y concertada y a” atacarlas” con fuerza
e inequívocamente hasta que dejen de influir en su conducta. Al revelar y detectar estas
creencias y “ordenar” al paciente que se dedique a actividades destinadas a
combatirlas, pierden su influencia en la vida del paciente y se hacen posibles nuevas
direcciones.
EXTRACTO TERAPÉUTICO 4
Terapéutica racional emotiva.
Terapeuta ¿Cree usted que se sentía desgraciado por que no le gustaba a esos
hombres?
205
Paciente. Ciertamente, me sentía muy desgraciado!
T: Pero no se sentía desgraciado por la razón que usted creía.
P. ¡No! ¡SI!
T. No, insisto; solo cree usted que se sentía desgraciado por esa razón.
P. Bueno, entonces ¿Por qué me sentía desgraciado?
T. Es muy sencillo; tan sencillo como A,B,C, podría decirse, A, en este caso es el hecho
que a esos hombres no les guste usted. Admitamos que observó usted su actitud
correctamente y no imaginó simplemente que no les gustaba.
P. Le aseguro que así era, pude verlo muy claramente.
T. Muy bien, supongamos que no les gustó usted y llamemos A a este hecho. Ahora
bien, C es el hecho de que usted se sintió desgraciado: que tenemos que considerar un
hecho, puesto que así se sintió.
P. Caray, ¡y tanto!
T. De acuerdo pues: A es el hecho que no les gustó usted a esos hombres, C, es el
hecho que usted se siente desgraciado. Ve: A y C y supone que A, el hecho de que
usted no les gustase, fue la causa de que se sintiese desgraciado, C pero no fue así.
P. ¿No fue así? ¿Cuál fue la causa pues?
T. B fue la causa.
P. ¿Qué es B?
T. B es lo que se dijo a sí mismo cuando jugaba al golf con esos hombres.
P. ¿Lo que me dije a mi mismo? Pero si no me dije nada.
T. Si lo hizo, no podría sentirse despreciado si no lo hubiera hecho. Lo único que podría
hacerle sentirse desgraciado, y ocurriría sin su participación, sería que le cayese un
ladrillo en la cabeza o algo equivalente. Pero no le calló ningún ladrillo. Es obvio, pues
que tiene que haberse dicho algo a sí mismo para sentirse desgraciado.
P. Pero ya le digo.... Honradamente no me dije nada.
T. Si lo hizo. Tuvo que haberlo hecho. Ahora vuelva a pensar en cuando estaban esos
hombres; piense en lo que se dijo a sí mismo y dígame que fue.
P. Bueno...Creo.
T. ¿SÍ?
P. Bueno creo que si me dije algo.
T. Estoy seguro de que lo hizo. ¿Y que se dijo a si mismo cuando estaba con esos
hombres?
P. Me...Bueno me dije a mi mismo que era terrible que no les gustase y por qué no les
gustaba y como podía no gustarles, y... ¿sabe?, cosas así.
T. ¡Exactamente! Y eso, lo que se dijo a sí mismo era B. Y siempre es B lo que hace
sentirse desgraciado en situaciones como esta. Excepto, como dije antes, cuando A es
un ladrillo que le cae en la cabeza. Eso o cualquier objeto físico, puede causarle un
verdadero dolor. Pero cualquier agresión mental o emocional, cualquier palabra, gesto
acritud o sentimiento dirigido contra usted puede causarle daño solo si usted deja que
se lo haga. Y el hecho que usted deje que esa palabra, gesto, actitud o sentimiento le
afecten, el decirse a sí mismo que eso es horrible, terrible, eso es B. Y eso es lo que
usted se hace a usted.
P. ¿Qué debo hacer pues?
T. Le diré exactamente lo que debe hacer. Quiero que juegue al golf, si puede, otra vez
con esas mismas personas. Pero esta vez en lugar de tratar de conseguir que le
quieran o pensar que es usted un tipo formidable o algo por el estilo, quiero que haga
simplemente una cosa.
P. ¿Qué?
206
T. Quiero simplemente que observe, cuando este con ellos y ellos no le quieran, que
observe lo que se dice a sí mismo. Eso es todo: solo prestar atención en sus propias
frases en silencio ¿Cree que pueda hacerlo?
P. No veo por que no. ¡Sólo prestar atención a mis propias frases, lo que me digo a mi
mismo!
T. Sí nada más eso.
Cuando el paciente acudió a la sesión siguiente le pregunté si había hecho “los
deberes” y dijo que si. “¿Y qué descubrió?” le pregunté “Era algo espantoso” contestó,
“espantoso”. Todo lo que me oí decir a mi mismo era autocompasión; solo
autocompasión.
“Exactamente” dije yo “Eso es lo que sigue diciéndose a sí mismo: solo autocompasión.
¡No es sorprendente que se sienta desgraciado!
Ellis sostiene que los pacientes manifiestan algunas afirmaciones autodestructoras, casi
universales. Entre ellas se encuentran las siguientes: que es necesario ser amado y
recibir aprobación; para ser valioso como persona, uno debe ser totalmente bueno y
competente; numerosas personas son malas y pecaminosas y por lo tanto deben ser
acusadas y censuradas por esa maldad.
Debajo de esas actitudes destructivas, según Ellis existe la tendencia de los pacientes a
culparse a sí mismos de sus limitaciones y equivocaciones, es decir, a adherirse a la
afirmación falsa y autoderrotista de que “no son buenos y sí merecen sufrir”. El objetivo
principal de la terapéutica es combatir y destruir esta creencia para liberar al paciente
de nociones irracionales, tales como la vergüenza y el pecado, y para que viva la vida
más plenamente posible a pesar de los fallos sociales o de la desaprobación de los
demás.
La tarea de la terapéutica, según este punto de vista, es enfrentar al paciente con sus
conductas erróneas e irresponsables pasadas y hacerle “confesar” sus malas acciones.
El terapeuta no acepta las racionalizaciones fáciles del paciente u otros esfuerzos por
encontrar víctimas propiciatorias emisarias a las que culpar de sus desgracias. Solo al
enfrentarse y admitir la “realidad” de su impostura y culpabilidad puede el paciente
recuperar su autointegridad y aprender a tratar con el futuro de forma ver y objetiva.
Cuando no necesita ya ocultar sus pecados puede rectificar sus errores pasados y
encontrar un estilo de vida más moralista y responsable sin vergüenza y sin temor a
verse descubierto.
207
TÉCNICAS DE APRENDIZAJE COGNOSCITIVISTAS.
Los terapeutas del aprendizaje cognoscitivo son más activos en el proceso terapéutico
que aquellos que siguen la filosofía de la autorrealización; animan al paciente a
modificar sus percepciones y cogniciones autodestructivas en lugar de permitirle
elaborar las cosas por sí mismo. En contraste con los terapeutas de confrontación
directivos, no perjudican el problema del paciente según un la filosofía fija tal como la
“integridad” o la “racionalidad” no tienen ningún “fin interesado”, por así decirlo, no
tratan de inculcar ningún sistema de creencias. En lugar de ello, intentan solo reorientar
las actitudes erróneas del paciente, cualesquiera que sean estas y en cualquier
dirección que pueda revelarse constructiva, dadas las circunstancias de su vida
personal.
Aunque se adhieren a los principios del aprendizaje, los terapeutas del aprendizaje
cognoscitivo, difieren de los terapeutas conductistas del aprendizaje en que en el
tratamiento no se centra en las conductas síntoma manifiestas, sino en los procesos
mediatizadores internos (percepciones y actitudes) que dan lugar a estas conductas y
las perpetúan.
En el enfoque formulado por Rotter (1954, 1962), intenta modificar las expectativas del
paciente (anticipaciones cognoscitivas) de que formas particulares de la conducta van
seguridad de reforzamientos positivos o negativos de intensidades variables. Las
conductas maladaptativas surgen de la presencia de expectativas erróneas, aprendidas
en gran parte como consecuencia de malos reforzamientos pasados que se generalizan
en las situaciones y relaciones habituales.
El fin de la terapéutica no es solucionar todos los problemas del paciente, sino más bien
aumentar la capacidad por parte del paciente de solucionar sus propios problemas...
Desde un punto de vista de aprendizaje social, uno de los aspectos más importantes
del tratamiento, es participar del tratamiento cara a cara, es reforzar en el paciente la
expectativa que los problemas son solucionables si se buscan soluciones alternativas.
...meramente un condicionador verbal mecánico, sino mas bien una persona cuyo valor
como reforzador para el paciente particular puede ser utilizado para ayudar al paciente
a poner a pruebas sus conductas y formas de pensar. El paciente determina por sí
mismo, el valor de las nuevas conceptualizaciones y formas de conducta alternativas en
sus experiencias fuera de la terapéutica.
TERAPEUTICA ASERTIVA
Aserción. Las expectativas del niño son de atención, aprobación e interés constantes;
esperar encontrar su camino; espera recibir de los demás para su comodidad y sus
demandas inmediatas.
209
Negación. La escuela y otros ambientes fuera del hogar no pueden tratar al niño de
este modo; por lo tanto actúan con la negación de las expectativas del niño. Estos
hechos sociales entran en conflicto con las propias expectativas.
Redundancia. El niño redobla sus esfuerzos para obtener atención, se niega a hacer
esfuerzos académicos, se convierte en un problema de conducta debido a la tensión y
en parte a su lucha contra las experiencias negadoras. El niño fracasa ahora en el
trabajo escolar de formas reales y formidables; este fracaso a su vez, constituye una
mayor negación de él mismo y de sus aserciones originales. Así progresa el círculo
vicioso y se perpetúan hasta que entra en caminos eficaces.
EXTRACTO TERAPÉUTlCO 5
Terapéutica asertiva
VALORACION
Entre los méritos adscritos por los proponentes se cuentan los siguientes:
212
En tercer lugar, las aproximaciones fenomenológicas se centran en procesos
mediatizadores internos «subyacentes» a la conducta. Por consiguiente, son
instrumentos más eficaces para resolver dificultades invasoras o complejas que las
terapéuticas de la conducta que tratan primordialmente con síntomas aislados o bien
circunscritos. De modo similar, las terapéuticas fenomenológicas pueden enfrentarse a
nebulosas sintomatológicas tales como los "dilemas existenciales" y las "crisis de
identidad" que se ven más oscurecidas por el esquema conceptual de las escuelas
intrapsíquicas y se resisten a ser formuladas en el lenguaje excesivamente preciso de
las terapéuticas de la conducta.
Entre las muchas críticas hechas a las terapéuticas fenomenológicas, podemos tomar
nota de las siguientes:
EFICACIA
(ESTUDIO DE LOS RESULTADOS)
El hecho de que los terapeutas fenomenológicos observen una mejoría en los pacientes
a los que tratan ha sido explicado en relación con la «remisión espontánea», es decir, la
tendencia de muchas personas a mejorar «naturalmente», con intervención terapéutica
o sin ella. Para demostrar que la terapéutica contribuye a la mejoría del paciente, debe
demostrarse que con ella se obtiene más de lo observable en grupos control
comparables. Este criterio mínimo en la concepción de la investigación lo satisfacen
menos de 10 estudios relacionados con los métodos fenomenológicos; los resultados
no son alentadores. Una de estas investigaciones (Paul, 1966), ha sido descrita
anteriormente en la sección sobre modificación de la conducta; demostró que una
técnica de contracondicionamiento era superior al insight fenomenológico como medio
de erradicar un síntoma de miedo. Pillips (1956) refiere resultados favorables a su
terapéutica asertiva en el tratamiento a corto plazo de niños comparado con un enfoque
psicoanalítico; es posible poner en duda la validez de sus conclusiones, no obstante,
por muchos motivos. De modo similar, Ellis (1957) concluyó que la terapéutica racional
daba lugar a una mayor mejoría que dos grupos emparejados que recibían terapéuticas
«psicoanalítica ortodoxa» y «de orientación psicoanalítica»; estos datos son muy
sospechosos puesto que el propio Ellis fue el terapeuta para los tres grupos y el res-
ponsable de todas las calificaciones en que se basaron sus datos.
Un estudio comunicado por Rogers y Dymond (1954), que en una época se consideró
el ejemplo mejor de estudio valorativo cuidadoso, halló que la terapéutica centrada en el
cliente producía cambios favorables significativos en la autopercepción entre los
«neuróticos» tratados. Por desgracia utilizaron en su grupo de control individuos
«normales» no tratados en vez de «neuróticos» no tratados; la necesaria frecuencia de
remisión espontánea con la que comparar los resultados de su grupo tratado requería
una población de control neurótica y no normal. Aparte de este notable fallo
metodológico, encontraron pocos cambios en la sintomatología específica, las
conductas en las situaciones cotidianas o las actitudes hacia los demás. En resumen,
Rogers y Dymond demostraron que la terapéutica centrada en el cliente modificaba las
actitudes del paciente hacia sí mismo, pero tenía poco o ningún efecto sobre otros
rasgos de su patología.
MODO DE ACCION
(ESTUDIOS SOBRE El PROCESO)
Para contestar a esta pregunta tenemos que volver a la obra de Rogers y Cols; ningún
otro terapeuta fenomenológico ha intentado aportar los datos empíricos requeridos.
215
frecuencia que los terapeutas menos experimentados que todavía tienen que «aprender
los trucos del oficio».
Anotemos varios puntos para resumir esta revisión de los enfoques fenomenológicos:
2. En su mayor parte, los teóricos han formulado sus técnicas terapéuticas de una
forma discursiva, vaga y esporádica; es extremadamente difícil determinar las
técnicas y secuencias de pasos exactas implicadas en el proceso terapéutico.
Exponen filosofías y comentarios sociales más que recomendaciones específicas y
tangibles en cuanto a la ejecución del tratamiento. Más allá de estos devaneos
verbales, uno descubre a menudo que dichas técnicas son variantes «adornadas»
de las técnicas de apoyo de tranquilización, ventilación y persuasión.
3. En general, los datos relativos a los resultados son negativos o equívocos, aun
cuando existen algunas pruebas que estas terapéuticas Producen cambios o bien
benéficos o bien nocivos en los pacientes. Las investigaciones recientes sugieren
que algunas características manifestadas por el terapeuta en la relación terapéutica
son los ingredientes esenciales del proceso. Queda mucho por hacer, no obstante,
antes que sea posible aislar la contribución de los ingredientes individuales
ostensibles, especificar sus interrelaciones y demostrar su eficacia en cada una de
las múltiples variedades de la psicopatología.
Un tejado con goteras puede repararse eficazmente con papel alquitranado. Esto no
sólo no deja entrar la lluvia, sino que a la larga permite que la casa se seque y se
eliminen algunos de los daños que el agua causó a la totalidad de la casa. Nos
encontramos ante unas condiciones diferentes cuando nos dedicamos a demoler la
estructura y volver a edificar la casa. No sólo obtendremos un tejado impermeable, sino
también una casa mejor... Si nuestro objetivo es meramente no dejar entrar la lluvia,
nos irá mejor la reparación a corto plazo centrada en el tejado y no preocupamos por la
reconstrucción más peligrosa, aunque en definitiva más sustancial.
La reconstrucción, pues, más que la reparación, es la opción que eligen los terapeutas
intrapsíquicos. Se imponen la laboriosa tarea de reconstruir las funciones y estructuras
que constituyen la sustancia de la personalidad y no meramente su «fachada».
CLASIFICACION
Este énfasis en desenterrar el pasado no es compartido por todos los partidarios de las
concepciones intrapsíquicas. Más que prestar atención a las experiencias infantiles,
algunos terapeutas se centran en los acontecimientos y relaciones cotidianos. Sus
217
esfuerzos se dirigen a remoldear el estilo inconsciente del paciente de conducta
interpersonal más que a buscar sus orígenes en el desarrollo infantil.
2. Los terapeutas que tratan de hacer revivir las raíces infantiles de la patología
dependen exclusivamente de técnicas terapéuticas utilizadas sólo ocasionalmente
por los que se concentran en los acontecimientos actuales.
Los que se centran en los conflictos infantiles mantienen una total pasividad en la
relación terapéutica; el terapeuta se convierte en una «pantalla en blanco» sobre la cual
«transfiere» el paciente los sentimientos y actitudes que adquirió con respecto a
personas significativas de su infancia. Para facilitar más la reviviscencia del pasado, el
paciente se tiende en un diván, desde el que no puede ver al terapeuta, se sumerge en
sus propios ensueños y se le permite vagar en sus pensamientos, sin que le distraigan
sugerencias externas. Durante estas «asociaciones libres», orientadas sólo por las
preguntas ocasionales e interpretaciones cuidadosamente formuladas del terapeuta, se
reviven recuerdos y emociones significativos de la infancia; el terapeuta utiliza
selectivamente estas intervenciones para circunvenir o forzar las resistencias
defensivas del paciente a la evocación del material reprimido.
Psicoanálisis Clásico
En sus estudios conjuntos sobre la histeria, publicados en 1895, Breuer y Freud
concluyeron que el síntoma neurótico representaba una emoción dolorosa reprimida
que se había convertido en una forma corporal simbólica. Observaron que por medio de
la descarga (abreacción) de estas emociones reprimidas durante sesiones hipnóticas, el
síntoma histérico del paciente desaparecía a menudo bruscamente. Esto confirmó, al
menos para Freud, la noción de que la histeria era «energía contenida» que surgía de
una emoción reprimida. La técnica para liberarla se denominó método «catártico».
Freud exploró métodos alternativos mediante los cuales pudiera obtener el efecto
catártico, puesto que muchos de sus pacientes no eran hipnotizables. Pronto descubrió
que era posible obtener resultados comparables si conseguía que los pacientes
218
evocasen y ventilasen las emociones asociadas a sus experiencias dolorosas. Sin
embargo, se encontró con nuevas complicaciones, puesto que muchos pacientes
parecían incapaces de llevar a su conciencia sus recuerdos y sentimientos. Para vencer
este obstáculo concibió el método de las «asociaciones libres», que consiste en hacer
que el paciente se relaje en un diván y verbalice cualquier pensamiento que le pase por
la mente, por trivial o embarazoso que parezca. Esta técnica permitió circunvenir
muchos de los bloqueos del recuerdo que habían hecho imposible la evocación de
acontecimientos pasados significativos y la descarga de las emociones a ellos
asociadas. La transcripción siguiente indica el flujo típico de verbalizaciones en la
asociación libre; los comentarios entre paréntesis representan observaciones e
interpretaciones del terapeuta no verbalizadas (Wolberg, 1954).
EXTRACTO TERAPÉUTICO 6
Paciente. De modo que empecé a andar y andar y decidí ir detrás del museo y
atravesar Central Park. Así que anduve y atravesé un campo de detrás y me sentí muy
excitada y maravillosamente. Vi un banco del parque cerca de unos matorrales y me
senté. Oí un crujido detrás de mí y me asusté. Pensé en gente que se escondía entre
los matorrales. Me acordé de lo que había leído sobre pervertidores sexuales en
Central Park. Me preguntaba si habría alguien detrás de mí exhibiéndose. La idea era
repulsiva, pero al mismo tiempo excitante. Pienso en mi padre ahora y me siento exci-
tada. Pienso en un pene en erección. Esto tiene relación con mi padre. Algo acerca de
esto ejerce presión en mi mente. No sé qué es, como si estuviese al borde de mis
recuerdos. (Pausa.)
Terapeuta. Mm, hmm. (Pausa.) ¿Al borde de sus recuerdos?
P. (La paciente respira rápidamente y parece estar bajo el efecto de una gran tensión.)
Cuando era niña, dormí con mi padre. Tuve una sensación rara en la piel, como un
hormigueo. Es una sensación extraña, como una ceguera, como no ver algo. Mi mente
se enturbia y se dispersa cualquier cosa en la que me fije. He tenido este sentimiento a
ratos desde que paseé por el parque. Mi mente parece quedarse en blanco como si no
pudiese pensar o absorber nada. (Esto parece una manifestación de represión, con
inhibición del funcionamiento intelectual, quizá como un modo de hacer frente a la
ansiedad producido por una vuelta de lo reprimido.)
T. El enturbiamiento de su mente puede ser una forma de expulsar algo que no quiere
usted que esté ahí. (Interpretando sus síntomas como una resistencia.)
P. Acabo de pensar en algo. Cuando mi padre murió, estaba desnudo. Le miré, pero no
pude ver nada. No podía pensar con claridad. Tal como me criaron, no hubiera debido
estar enterada de la diferencia entre un hombre y una mujer. Temía a mi padre y no
obstante le quería. Dormía con él cuando era muy pequeña, los sábados y domingos.
Una sensación maravillosa de calor y seguridad. Nada era más cálido o más seguro.
Me gustaba mucho. Ahora siento el hormigueo. Era un día de fiesta maravilloso cuando
me dejaron dormir con mi padre. No me parece recordar nada ahora. Tengo un velo en
la mente. Me siento tensa y asustada.
T. Ese velo contamina su vida. Tiene usted miedo de algo o tiene miedo de recordar
algo. (Centrándose en su resistencia.)
P. Sí, sí, pero no puedo. ¿Cómo podría? ¿Cómo podría?
219
La búsqueda por parte de. Freud de residuos del pasado le condujo al descubrimiento
de los sueños como la «vía regia al inconsciente». Según él, los temores y deseos
reprimidos se filtraban a través de las defensas del paciente por la noche, si bien
adquirían forma a través de varios disfraces simbólicos. Por medio de un análisis
introspectivo de sus propios sueños, Freud pudo presentar en 1900 una técnica para
descifrar el significado inconsciente de símbolos oníricos típicos. Wolberg (1954) aporta
la transcripción siguiente para presentar la evocación de un sueño y el insight que
aporta a menudo al paciente con respecto a emociones reprimidas anteriormente.
EXTRACTO TERAPÉUTICO 7
Asociación libre
Paciente. Soñé que mi padre estaba muy enfermo y que yo le cuidaba. No sé qué tenía,
pero estaba enfermo. Creo que era como si mis hermanas estuviesen por ahí, pero creo
que yo le daba de comer y le administraba la medicina. Y aquí hay una cosa que me
choca: veía una cuchara. Una cuchara de mesa corriente, que estaba apoyada encima
de algo, gelatina o algo parecido, algo gelatinoso. Y pensé que estaba como medio
despierto y pensé: ¡Jesús, qué hago! ¿Qué puedo decir de este sueño? Quiere decir
que yo soy mi madre; desempeño las funciones de mi madre al cuidar a mi padre. Y
esto es lo que sé que significa: tengo un deseo o un miedo de ser homosexual. Ocupo
el lugar de mi madre. Esto me causó un fuerte impacto y me afectó mucho. Y la noche
siguiente soñé en una aldaba, una especie de pestillo: ya sabe, el tipo de aldaba que
cae hacia un lado cuando se acciona la cerradura. Y pensé que algo pasaba con la
aldaba, y pensé estoy a un lado de ella; alguien está al otro lado y no puede entrar. Y
yo no puedo pasar. Podría ser al revés. Podría estar al otro lado, no podría entrar Y él
podría estar aquí y no podría salir. No era en modo alguno una amenaza ni nada
parecido, pero la cosa es que estoy aquí y la presencia de esa aldaba hace que él esté
fuera y yo esté dentro. No puedo pasar a donde está él y él no puede pasar a donde
estoy yo. Es posible cambiar los lugares y ocurriría lo mismo. En otras palabras, es una
ecuación. (Pausa.)
Terapeuta. ¿Cuáles son sus asociaciones a este sueño?
P. Es decir, si yo estuviera en el otro lado, la aldaba me impediría entrar. El estaría
dentro y no podría salir. Me acuerdo que tuve otro sueño. Soñé con un hombre para el
que trabajé aproximadamente en la época en que me casé por segunda vez. Antes
había trabajado para él en otra ocasión. Yo le gustaba mucho, y él a mí. Ahora
sospecho que había un componente divertido en nuestra relación. El se estaba
psicoanalizando. Teníamos mucho en común por razones artísticas, filosóficas y políti-
cas. Pero al final la cosa acabó mal. A pesar de todas las promesas de ese tío y
etcétera, etcétera. No llevaba ni un mes casado cuando me encontré de patitas en la
calle. No fue culpa suya; se arruinó. Pero el muy zoquete ni siquiera me regaló una
botella cuando me casé. Era un amigo, lloraba sobre mi hombro cuando le dejó su
mujer y yo iba ahí a pasar todas las tardes con él. Cuando se encontraba muy mal yo
había superado eso mismo, ¿sabe? El estaba pasando por lo que yo pasé con Anna,
sólo que entonces no me daba cuenta. ¿Sabe?, entonces tuve como la idea por un
momento varias veces (ahora sé lo que quería decir) de que quizás él y yo lo
hubiésemos pasado mejor sin mujeres.
220
La última faceta importante de lo que Freud llamó «psicoanálisis» en su terapéutica fue
consecuencia de su observación que los pacientes expresaban a menudo actitudes
totalmente inesperadas hacia el terapeuta. Freud observó que estas emociones y
pensamientos aparentemente irracionales reflejaban actitudes encubiertas con respecto
a personas significativas en el pasado. Este fenómeno de «transferencia», que ilumina
importantes aspectos del inconsciente reprimido podía ser facilitado si el terapeuta se
comportaba como un objeto totalmente neutral; al asumir este papel pasivo, el
terapeuta «forzaba» al paciente a atribuirle rasgos derivados de relaciones precoces
con los padres o con otras figuras significativas de su infancia. El proceso de
transferencia queda ilustrado en este extracto; en él, una paciente de sexo femenino
adquiere insight en las raíces infantiles de su incapacidad para expresar sentimientos
agresivos (Wolberg, 1954).
EXTRACTO TERAPEUTlCO 8
Análisis de la transferencia
221
P. Pero obtuve la atención y el amor de mi madre por primera vez. Me sentí tan bien.
Me avergüenza decirle esto. Antes de estar curada abrí el yeso y traté de andar para
volver a ponerme enferma y poder permanecer más tiempo en la cama.
T. ¿Cómo se conecta esto con su impulso actual de estar enferma y permanecer tanto
en cama? (La paciente tiene estas tendencias, que le causan vergüenza.)
P. Oh... (Pausa).
T. ¿Qué piensa usted?
P. Oh, Dios mío, qué infantil, que poco he crecido. (Pausa.) Debo ser así. Quiero que la
gente me quiera, que me compadezca. Oh, Dios mío. Qué pueril. Es, es eso. Mi madre
debió ignorarme cuando yo era pequeña y quería ser amada así. (Esto parece un
insight.)
T. De modo que debió ser para usted algo amenazador volver a ser autónoma y dejar
de ser amada cuando le quitaron el yeso. (Interpretación.)
P. Así fue. Mi vida cambió. Me convertí en mansa y controlada. Desde entonces ya no
pude enfadarme o ser tozuda.
T. Quizá si vuelve usted a ser tozuda conmigo, volvería usted a estar como antes, es
decir, activa, tozuda pero no amada.
P. (Excitada.) Y, por tanto, perdería su amor. Yo le necesito a usted, pero al fin y al
cabo no va usted a rechazarme. Las cosas se han establecido ahora de tal modo que la
amenaza de perder el amor de cualquier persona es demasiado temible y tengo que
evitar actuar en forma egoísta o con enfado.
ANALISIS DEL YO
Como describiremos en los capítulos 1 y 2, los teóricos del "yo" creen que el niño posee
capacidades adaptativas innatas que, si se estimulan adecuadamente, le permiten
desarrollarse de manera sana. Aunque los teóricos del yo aceptan la teoría del "ello" de
Freud que dice: que los orígenes de la patología se encuentran en los conflictos entre
los instintos libidinales y las exigencias de la sociedad, afirman que una causa igual, si
no mayor, de patología es, el hecho que no se desarrollen adecuadamente los
potenciales adaptativos. Con frecuencia, la terapéutica del yo se centra no sólo en la
solución de las neurosis infantiles, sino también en la reconstrucción de las
capacidades adaptativas deficitarias del paciente.
Aunque los analistas del yo prestan menor atención a los conflictos infantiles del ello
que a las deficiencias infantiles del yo, conservan la importancia que dan los
psicoanalistas clásicos a la revivificación y solución del pasado. Para descubrir antiguos
recuerdos y proporcionar al paciente la comprensión profunda de las raíces de sus
dificultades, los analistas del yo se adhieren estrechamente a las técnicas clásicas de la
asociación libre, posición recostada y análisis de la transferencia. Sin embargo, además
de estos procedimientos, promueven de manera activa el reforzamiento y la expansión
del repertorio de conductas adaptativas del paciente. A través de diversas sugestiones
interpretativas, intentan no sólo eliminar las consecuencias destructivas y consumidoras
de energía de los conflictos del ello, sino también reconstruyen las capacidades
deficitarias del yo del paciente. La forma en que se realiza esto y cómo estos pasos
activos se combinan con los procedimientos pasivos requeridos para fomentar la
transferencia no han sido detallados en los escritos de los analistas del yo.
Los “analistas del carácter”, junto con los analistas “interpersonales” y “transaccionales”,
que expondremos en las dos secciones siguientes, prestan menos atención a los
asuntos del pasado que a la resolución de las dificultades presentes. Además, según
estos teóricos «sociales», la psicopatología no surge de conflictos o deficiencias
asociadas a fuentes instintivas, sino del carácter interpersonal de la experiencia tem-
prana. En otra desviación de las doctrinas de Freud, afirman que la patología del adulto
no es simplemente una repetición de las neurosis infantiles “nucleares”. Reconocen que
las primeras experiencias forman la base de dificultades posteriores, pero consideran
que existen acontecimientos intercurrentes que modifican su impacto. Las conductas de
223
enfrentamiento aprendidas en las primeras épocas de la vida promueven nuevas
dificultades que, a su vez, provocan nuevas estrategias adaptativas. Por tanto, en la
vida adulta, se han producido una extensa serie de acontecimientos que han alejado
mucho las conductas y actitudes actuales de sus orígenes infantiles iniciales. Por
consiguiente, y en contraste con los analistas clásicos y los analistas del yo, los
analistas “sociales” consideran disgresivo e inútil reconstruir las neurosis infantiles del
ello o las deficiencias adaptativas del yo infantil. En su lugar pueden dedicarse más
provechosamente los esfuerzos a descubrir y resolver actitudes y estrategias incons-
cientes actuales.
Karen Horney (1937, 1950), aunque precedido por Alfred Adler y Wllhelm Stekel en esta
filosofía, fue el teórico que obtuvo más éxito al señalar la importancia de los conflictos
de la vida actual. Según Horney, las neurosis tenían sus raíces en ansiedades
infantiles. El stress durante la infancia condujo inicialmente al desarrollo de una amplia
variedad de mecanismos espontáneos de enfrentamiento. Finalmente, estos
mecanismos primitivos se redujeron a un único “rasgo de carácter” enraizado que se
convirtió en el núcleo de enfrentamiento del paciente. Sin embargo, todavía existía un
“conflicto básico” respecto a qué mecanismos de enfrentamiento se emplearían. Para
resolver este conflicto el paciente reprimía las alternativas perturbadoras y formaba una
“autoimagen idealizada”.
224
ANALISIS INTERPERSONAL
Uno de los principales terapeutas “sociales” es Harry Stack Sullivan (1953, 1954), cuya
teoría de la ansiedad interpersonal fue descrita en el capítulo 2. El enfoque
interpersonal del análisis de Sullivan fue formulada de manera más sistematizada que
el de la terapéutica del carácter de Horney. Dirigió sus esfuerzos no sólo a la “distorsión
paratáxica”, un proceso parecido al fenómeno de la transferencia clásica, sino a un gran
número de otras maniobras inconscientes habituales y que reducen la ansiedad, tales
como las desatenciones selectivas, disociaciones de los recuerdos y las autovaloración
erróneas. La tarea del tratamiento consistía en descifrar este patrón inconsciente de
medidas autoprotectoras pero que en último término resultaban autodestructivas.
ANALISIS TRANSACCIONAL
En las diversas terapéuticas intrapsíquicas que hemos expuesto hasta ahora puede
observarse un cambio progresivo desde una orientación biológica a una orientación
sociocultural. El enfoque clásico se centra en los instintos libidinosos del ello; los
analistas del yo dirigen su atención al depósito instintivo de conductas socialmente
adaptativas del yo; en el análisis del carácter, el centro de atención es la persona como
entidad completa en lugar de este segmento asociado a sus impulsos y potenciales
instintivos; el enfoque interpersonal pasa del patrón del “carácter” total de la persona a
aquellos rasgos que representan sus relaciones con los demás; y en el análisis
transaccional, que estudiaremos más adelante, la progresión continúa hacia el extremo
225
sociocultural del continuum y dirige la atención a los “roles” adoptados por el paciente
en los grupos sociales.
Terapéutica por el arte. Durante más de medio siglo los dibujos y pinturas como medio
para descifrar procesos inconscientes han sido instrumentos diagnósticos valiosos. Más
recientemente, estas actividades “artísticas” se ha demostrado que en sí son vehículos
útiles para conseguir una catarsis emocional e insight sobre todo en pacientes que
tienen dificultades para descargar sus tensiones o para traducir sus incoados
pensamientos en palabras (Bender, 1937; Naumberg, 1966); una vez manifestado en
términos pictóricos, el paciente puede comprender más fácilmente el carácter de sus
tendencias inconscientes.
227
VALORACION
Nadie puede poner en duda los objetivos del tratamiento intrapsíquico; son muy
recomendables aunque difíciles de conseguir. No son los objetivos -del enfoque
intrapsíquico que se consideran como criticables; las disensiones surgen más bien en lo
referente a las bases fundamentales teóricas y la posibilidad de estos métodos. Vamos
a señalar varias de las objeciones:
228
En tercer lugar, aunque se demostrara que los tratamientos intrapsíquicos son eficaces,
pocos pacientes pueden dedicar el tiempo o gastar el dinero que se requiere para
seguir un curso de tratamiento completo. La mayor parte de técnicas analíticas
requieren por lo menos tres a cuatro sesiones por semana durante un período de dos a
cinco años. Aun en el supuesto que el tratamiento fuera posible con esta base, surgirían
problemas ya que existen pocos terapeutas formados para hacer que este enfoque sea
accesible a las masas. En resumen, las terapéuticas intrapsíquicas tienen que ser
relegadas a una posición secundaria entre las técnicas terapéuticas por razones
prácticas, si no por otras.
EFICACIA
(ESTUDIOS DE LOS RESULTADOS)
Los que defienden o apoyan los tratamientos analíticos (Rosenzweig, 1954; DeCharms
y cols., 1954; Strupp, 1964; Keisler, 1966; Wolberg, 1967) son incapaces de aducir
pruebas empíricas a favor de la eficacia de los procedimientos intrapsíquicos. Lo que
229
apuntan de manera muy correcta es que las pruebas utilizadas en la crítica de estos
tratamientos se basan en investigación espuria.
En resumen, los datos y argumentos a favor y en contra de las técnicas analíticas son
absolutamente equívocos, puesto que no se han realizado estudios adecuadamente
proyectados. En el momento actual no pueden extraerse conclusiones definitivas
respecto a su eficacia.
MODO DE ACCIÓN
(ESTUDIOS DEL PROCESO)
Los datos referentes al modo de acción intrapsíquico, es decir, los componentes que
contribuyen al cambio terapéutico, no son más accesibles que los que se refieren a la
eficacia. No sólo existe una ausencia total de investigación en este respecto, sino que
los terapeutas instrapsíquicos no han especificado qué aspectos de la técnica
terapéutica son cruciales para conseguir sus objetivos. Además, ningún teórico ha
traducido los diversos elementos de estos procedimientos a términos que puedan llevar
a la investigación indagatoria. En su profundo ensayo sobre los “mitos” de la
investigación terapéutica, Kaisler plantea las siguientes preguntas incisivas respecto al
enfoque analítico clásico (1966):
Puesto que no existen respuestas teóricas a estas preguntas, cada investigador ataca
las variables que más le interesan (p. ej., interpretación, ambigüedad del terapeuta,
actividad general del mismo, contratransferencia, insight, resistencia, ansiedad, y cosas
por el estilo). Aunque la teoría freudiana parece que da lugar a muchas estructuras, en
ninguna de ellas se produce la integración explícita o la descripción de los componentes
esenciales.
230
de los datos, no pueden extraerse conclusiones hasta que se emprenda una
investigación adicional, y sobre todo, más elaborada.
Hace más de medio siglo un pequeño número de terapeutas empezó a utilizar los
procedimientos de grupo. J.H. Pratt, médico de Boston, ya en 1905 dio clases
especiales a pacientes tuberculosos, y les informaba no sólo sobre los hábitos
adecuados de cuidado físico, sino sobre los métodos para enfrentarse con las
complicaciones emocionales que acompañaban su enfermedad. En 1909, L.C. Marsh,
que era sacerdote, hacía lecturas doctrinales a grupos de pacientes del hospital estatal;
observó que los beneficios terapéuticos aumentaban notablemente si se decía a los
pacientes que participaran en discusiones después de sus charlas. J.L. Moreno, un
psiquiatra vienés, en 1910 instituyó terapéuticas de discusión en grupos parecidos. Al
final de la década de 1920, S.R. Slavson inició programas de “terapéutica de actividad
grupal” para niños de edades comprendidas entre los 8 y los 15 años. A principios de la
década de 1930, I. Wender y P. Schilder utilizaron un enfoque de orientación
psicoanalítica en el tratamiento de grupos en hospitales. Rápidamente se produjo un
creciente interés por estos métodos; así que aunque entre los años 1906 y 1940 había
menos de 125 publicaciones sobre técnicas de grupo, entre 1946 y 1950 el número
aumentó a más de 500; entre 1951 y 1955 se publicaron casi 900 artículos, y desde
1961 hasta 1965 la cifra se aproxima a los dos mil.
Razones Básicas
Los terapeutas de grupo sostienen que en la situación de grupo semirreal los pacientes
desarrollan en forma más clara las actitudes y hábitos que se presentan y complican
sus relaciones reales, cotidianas con los demás. La interacción entre los miembros del
grupo proporciona numerosas oportunidades para observar distorsiones en la
percepción y conducta que agravan y perpetúan las dificultades interpersonales.
Puesto que la atmósfera y la intención del grupo se caracterizan por el apoyo mutuo,
estas distorsiones pueden corregirse y adquirirse en su lugar, alternativas socialmente
más adaptativas. Además, como cada paciente expresa sus sentimientos y actitudes
más profundos con el conocimiento que los otros miembros del grupo comparten
experiencias parecidas, progresivamente aprende a tolerarse a sí mismo y a
comprender las necesidades de los demás. Como consecuencia desarrolla una mayor
aceptación de sí mismo, una capacidad de ver las cosas desde la perspectiva de los
231
demás; se libera de las estrategias interpersonales autodestructivas y desarrolla la
capacidad de participar de manera más eficaz en las relaciones sociales.
Vamos a enumerar las ventajas que exponen los seguidores de la terapéutica de grupo.
En primer lugar, y quizá más importante, se encuentra el hecho de que el paciente
adquiere sus nuevos aprendizajes en una situación parecida a su mundo interpersonal
“natural”; el hecho de relacionarse con un grupo de compañeros es una experiencia
más realista que la relación autoritaria entre terapeuta y paciente. Es más fácil
“generalizar” al mundo extraterapéutico lo que el paciente aprende en situaciones de
grupo, puesto que está más cerca de la “realidad” que la situación terapéutica
individual.
En segundo lugar, como el paciente tiene que enfrentarse con gran número de
personalidades distintas en su grupo, adquiere una serie de habilidades interpersonales
flexibles; de este modo, aprende a relacionarse no sólo con el estilo neutral y uniforme
del terapeuta, sino también con una variedad de diferentes tipos de personalidad.
En cuarto lugar, al observar que sus sentimientos son compartidos por otras personas,
el paciente además de asegurarse de que no se encuentra solo en su sufrimiento,
recupera con ello algo de su antigua confianza en sí mismo y autorrespeto.
En octavo lugar, al ser capaz entonces de respetar los sentimientos de los demás,
puede compartir sus perspectivas y empezar a ayudarles a resolver sus dificultades.
A pesar de estas ventajas, los que critican la terapéutica de grupo señalan que con
frecuencia se pasan por alto y se dejan sin resolver los problemas personales más
“profundos”, los cuales se pierden en la confusión de las muchas voces que compiten
en la lucha para obtener ascendiente dentro del grupo. El proceso fluido y rápido de
intercambio en el grupo puede que no permita la necesidad exploratoria prolongada de
exponer y volver a elaborar las raíces de los problemas, sobre todo en los pacientes
más indecisos o retraídos. Otros críticos señalan que la expresión libre de actitudes
entre miembros del grupo puede minar gravemente la seguridad de algunos pacientes,
232
muchos de los cuales pueden retirarse del tratamiento antes que estas ofensas puedan
ser reparadas.
Clasificación
Las terapéuticas de grupo no pueden alinearse en una dimensión única; existen casi
tantas variedades y combinaciones, como personas que practican el arte. Algunos
terapeutas son directivos, otros no directivos. Entre éstos, algunos tienen tendencia a
interpretar, mientras que otros tienden a esperar que las interpretaciones sean
formuladas por el paciente. Muchos terapeutas se convierten en otro miembro más en
las discusiones de grupo en las que descargan sus propiedades y actitudes; otros se
mantienen apartados y distantes. Algunos terapeutas emplean los métodos de grupo
como auxiliares de un tratamiento individual concomitante; otros eliminan
completamente las sesiones individuales. Muchos recomiendan que los miembros del
grupo se reúnan en sesiones sin la presencia del terapeuta; otros se oponen a estos
encuentros. Existen grupos “cerrados” y “abiertos”; los primeros conservan los mismos
miembros del grupo durante periodos determinados de tratamiento, los últimos
continúan de manera indefinida con nuevos miembros que entran mientras que otros
miembros antiguos “se gradúan”. Algunos grupos se forman partir de un problema
común como, por ejemplo, la delincuencia o dificultades prematrimoniales; otros se
determina que sean lo más heterogéneos posible. Evidentemente, no es posible una
clasificación sencilla.
Sin embargo, describiremos en las secciones siguientes lo que consideramos que son
las cinco variantes básicas de la terapéutica de grupo. Se diferencian esencialmente en
el “proceso” terapéutico; algunos emprenden “actividades” que se considera son de
valor terapéutico, otros “exponen” sentimientos y actitudes interpersonales, algunos
“desempeñan papeles” que simulan situaciones de la vida real.
GRUPOS DE ACTIVIDAD
GRUPOS DE DISCUSIÓN
Los métodos no directivos, basados en una filosofía de autorrealización, han sido otra
variante reciente del enfoque de discusión de grupo. En este caso, el terapeuta
desempeña un papel pasivo y adopta una actitud comprensiva y sin crítica que incita a
los pacientes a exponer y explorar sus sentimientos hasta que descubran mejores
modos que antes de resolverlos.
Otro rasgo que caracteriza los grupos de discusión es el modo en que los pacientes se
interpretan entre sí las dificultades; esta interacción interpretativa se ilustra en la
trascripción siguiente (Hinckley y Hermann, 1951):
234
Extracto terapéutico 9
Terapéutica de grupos de discusión
Terapeuta: ¿querría usted analizar para nosotros lo que ocurrió la última vez, Alice?
Alice: estaba asustada, no me gustaba reunirme con gente que apenas conocía. Tener
que explicar cosas sobre mi persona era algo terrible.
June: bien, yo sentí exactamente lo contrario; me gustaba, supongo que la lección de la
sesión era que al escuchar a los demás y ayudarles aprendemos sobre nosotros
mismos.
Ellen: tengo un mal día, alguien chocó mi coche y me he puesto furiosa; no estoy
segura que hoy pueda ayudar mucho.
June: bien, lo que yo pienso es que no sé cómo empezar respecto a mis problemas.
Estoy demasiado gorda. Sé que es por comer demasiado, pero yo creo que detrás de
todo esto tiene que haber alguna razón. ¿Por qué tengo que estar picando comida todo
el tiempo?
Terapeuta: expliquemos algo más sobre su problema si quiere.
June: todas las personas de nuestra familia tienen bellos cuerpos. Todos desaprueban
que yo coma demasiado.
Sara: ¿quieres decir que has luchado contra ello? A mí no me pareces excesivamente
gorda.
June: (con sorpresa) ¿quieren venir a casa todos conmigo?
Alice: ¿Tienes hambre siempre? ¿Tienes hambre cuando estás feliz y satisfecha?
June: no, supongo que no. Durante el fin de semana estuve con un amigo, y pasé unos
momentos maravillosos, y no tenía hambre en absoluto.
Terapeuta: esto parece psicológico. Quizá sabe usted algo respecto a la psicología del
hecho de comer excesivamente.
Alice: mi pequeña sobrina tiene el mismo tipo de problema.
June: bien, supongo que si comes todo el tiempo y nunca llegas a estar realmente
satisfecha no puede haber ningún tipo de comida que desees en absoluto. (Silencio)
Quizá la comida sea un sustituto de alguna otra cosa que le falta.
Terapeuta: ¿cree usted que le falta algo?
Alice: tiene razón, probablemente le falta alguna otra cosa. Desea algo pero no es la
comida. Se siente bien, por lo menos no tiene hambre cuando está con su amigo.
(Riendo) Quizá lo que busca es amor.
June: (sorprendida) ¡Vaya, si podría ser! ¿No? ¡Esto parece muy razonable! Pero,
¿por qué necesitaría buscar amor?
Alice: pienso que en este caso no puedo ayudar, no sé.
June: tiene que haber algo que va mal en la familia, algo que falta ¿puede haber en
este caso también amor? Oh! creo que me siento confusa.
Sara: no, creo que estés en la pista correcta. Yo también he tenido problemas en este
sentido, pero no intento resolverlos con la comida, lo hago de otras maneras.
Karen: bien, ¿cuál es este problema en la familia? Yo he tenido problemas con mi
amigo y nunca he podido encontrarme bien en casa. Mi madre me regaña si no me
apresuro cuando me ordena algo. Mi amigo acostumbraba a ponerse de mi parte, pero
desde que mi hermano ha fallecido se pone de parte de mi madre cuando se entera de
nuestras discusiones. Mi madre termina por gritar todo el tiempo. Algo va mal.
235
Terapeuta: los conflictos con los padres algunas veces causan síntomas de conducta
dolorosos.
En contraste con los grupos analíticos que vamos a describir a continuación, en las
terapéuticas de discusión no se intenta descubrir y seguir las raíces infantiles de estas
distorsiones interpersonales. Al contrario, se centra en el aquí y el ahora, y casi siempre
sólo en aquellos acontecimientos que tienen lugar dentro del propio grupo.
GRUPOS ANALÍTICOS
Estos grupos están inspirados en una u otra de las muchas variedades de teorías
intrapsíquicas. Lo mismo que con los enfoques analíticos individuales, el análisis de
grupo se centra en la exposición de actitudes y estrategias inconscientes, la descarga
de emociones reprimidas y la reconstrucción de tendencias patológicas que tienen sus
raíces en la infancia. Esto se realiza, lo mismo que en las técnicas clásicas, mediante
el uso de asociación libre, la interpretación de sueños y el análisis, y la compleja red de
relaciones múltiples de transferencia que aparecen entre los pacientes.
GRUPOS FAMILIARES
El paciente que busca tratamiento con frecuencia no es más que un miembro de una
unidad familiar patológica. No es infrecuente que las interacciones entre los miembros
de la familia formen un complejo de psicopatología compartida en la cual el paciente es
simplemente su síntoma más dramático.
237
dificultades del paciente primario, sino las tendencias patológicas que se han enraizado
en todos los miembros.
EXTRACTO TERAPÉUTICO 10
Terapéutica familiar
VALORACIÓN
Entre los pocos estudios sobre los resultados podemos señalar dos que satisfacen
algunos criterios mínimos de un buen proyecto de investigación. Powdermaker y Frank
(1953) compararon dos grupos: uno que recibía sólo tratamiento individual, y el otro que
recibía tratamiento de grupo e individual a la vez. Los resultados no fueron
notablemente diferentes. Si utilizamos las valoraciones del médico como criterio, el 52%
del primer grupo mejoraron frente a un 62% del último. En una población de pacientes
de hospitales, Fairweather y Cols. (1960), estudiaron la eficacia de cuatro regímenes
terapéuticos: un grupo de control sin tratar, tratamiento individual, tratamiento de grupo
y vivir en grupo con terapéutica de grupo periódica. En el proyecto eran destacables la
diferenciación sistemática y la agrupación de tipos de pacientes, el uso de una batería
de varios criterios objetivos de medida y valoraciones de control periódicas. Los
resultados fueron complicados; la eficacia de las diversas técnicas terapéuticas
variaban en función del tipo de trastorno y de la duración de la hospitalización. En
esencia, todas las modalidades terapéuticas resultaron superiores al grupo de control.
Las diferencias entre los procedimientos terapéuticos, eran mínimas, aunque parecían
favorecer a los enfoques de vida en grupo y terapéutica individual.
Se han realizado pocos estudios para dilucidar los componentes del “proceso” de cada
una de las distintas formas de terapia de grupo. Lo poco que se ha hecho no
proporciona una comprensión de su papel como factores contribuyen a la eficacia
terapéutica.
240
proponentes de la terapia de grupo el demostrar que el valor de su método preferido es
algo más que un artículo de fe.
CONCLUSIONES Y RESUMEN
Es inevitable que existan controversias entre los exponentes de los diferentes métodos
terapéuticos. Sin embargo, una figura tan eminente como Carl Rogers (1961) ha
manifestado más bien tristemente que “el campo de la psicoterapia está muy confuso”,
y Ungersma (1961) ha llegado a la conclusión de que “la situación actual en
psicoterapia se parece a la de un hombre que monta en su caballo y cabalga en todas
las direcciones... Se espera que cambien los practicantes individuales de todo arte,
pero también algunas escuelas terapéuticas bien organizadas parece que trabajan con
fines opuestos”. Aunque las cosas pueden estar muy confusas, los enfoques
divergentes no tienen por qué trabajar con fines opuestos. Como señalaremos en estas
conclusiones finales, las diversas terapéuticas no son intrínsecamente contradictorias;
al contrario, pueden considerarse como enfoques complementarios, centrado cada uno
en una faceta del complejo multidimensional que llamamos psicopatología. Antes de
elaborar esta tesis vamos a resumir las diferencias y características principales
descritas en este capítulo:
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tratamientos según los datos en los que se centran; se establecieron diferencias
entre los niveles conductual, fenomenológico e intrapsíquico.
Los estudios de investigación que valoran estas técnicas demuestran que son de
eficacia variable. Es este aspecto son destacables los hallazgos de que algunos
terapeutas producen cambios benéficos, mientras que otros provocan un
empeoramiento del paciente; estos efectos divergentes se han relacionado con
diferencias en varias características del terapeuta.
9. Aunque cada uno de los enfoques terapéuticos descritos en este capítulo dirige su
atención hacia una faceta del proceso psicopatológico, el efecto sobre el paciente es
más amplio que el que señala su terapeuta. En realidad, las intervenciones
benéficas en un punto o nivel de este complejo que es el hombre, producirán un
efecto de retroalimentación y también tendrán efectos secundarios saludables a
otros puntos y niveles.
10. La guerra sin cuartel que existe entre los practicantes de escuelas terapéuticas
opuestas sólo puede resolverse con una mayor y mejor investigación, no a través de
expresiones elegantes o afirmaciones arrogantes de pureza científica. Es bastante
triste el hecho de que, en consideración de la magnitud tan importante del problema,
sorprendentemente ha habido muy pocos estudios que cumplan incluso, los
elementos básicos de un proyecto de investigación adecuada. Este estado de cosas
cambiará rápidamente. En los últimos años un número cada vez mayor de
estudiantes rigurosamente formados, han emprendido la tarea de valorar las
diversas terapéuticas. No sólo se han identificado y controlado los primitivos
obstáculos metodológicos a la investigación de resultados, sino que
progresivamente se desenredan los muchos componentes que comprenden el
proceso terapéutico. A medida que se establece firmemente esta nueva orientación
investigadora, podemos esperar en el futuro próximo, no sólo que podamos
determinar qué paciente responde mejor y a cuáles técnicas terapéuticas, sino idear
nuevos procedimientos que serán más eficaces que los que se utilizan actualmente.
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