Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
DIABETE MELLITO
1)Dal pdv della Classificazione Eziologica, il Diabete Mellito può essere:
➢ Tipo I
• Autoimmune
• Idiopatico
➢ Tipo II (di cui alcuni tipi sono autoimmuni)
➢ Altri tipi
• MODY (legato a difetti genetici della funzione beta-cellulare pancreatica)
• legati a difetti dell'insulina
• da Malattie del pancreas esocrino (es. pancreatiti, emocromatosi, neoplasie)
• da Endocrinopatie (es. feocromocitoma, Sdr. Cushing, acromegalia, ipertiroidismo)
• da farmaci o tossici (es. glucocorticoidi, diazossido, interferone, IFN)
• da infezioni (es. Rosolia, CMV)
• forme rare immuno-mediate (es. s. di Flier, s. di Hirata, s. di Siff-man)
• da sindromi genetiche molto rare associate con diabete (es. Sdr di Down, Sdr di Turner)
➢ Diabete gestazionale (include la ridotta tolleranza glucidica gestazionale)
-Per quanto riguarda i fattori ambientali implicati nella patogenesi del DMI, ci sono alcune evidenze dirette
del loro ruolo:
• pz pediatrici con rosolia congenita (soprattutto con HLA o DR4) sviluppano il DM di tipo 1 più̀
frequentemente (e con un’età d’esordio inferiore) rispetto ai controlli
• Un virus Coxsackie B4 è stato isolato dal pancreas di 2 bambini deceduti di coma diabetico
all’esordio del DM di tipo 1√→tale virus prelevato e iniettato in due topi, uno geneticamente
resistente al DMI e uno geneticamente suscettibile al DMI ha indotto DMI nell’animale
geneticamente suscettibile
→NB: NON si può assumere il Coxsackievirus B4 come fattore causale generale
- (infatti, I 2 casi appena citati risultano essere situazioni particolari in cui il virus ha agito come
fattore scatenante della malattia)
- In quanto il Coxsackievirus B4 non è presente nel pancreas di numerosi altri soggetti con il
medesimo decorso clinico.
3)Dal pdv della PC, per quanto riguarda il DM di Tipo I (quello autoimmune) √
• nel bambino abbiamo: comparsa in acuto di poliuria, polidipsia,calo ponderale o coma
• nel pz adulto: modica iperglicemia→nello specifico LADA
(latent autoimmune diabetes of the adult; VEDI DOPO)
4)Dal pdv della Storia della Anatomia Patologica e della Fisiopatologia del DMI √
➢ All’esordio del DMI nell’insula pancreatica si ha
a) una drastica diminuzione delle cellule (che si riducono fino a quasi scomparire)
b) un aumento delle cellule (che vanno ad occupare gran parte dell’insula).
E per anni si è detto che le cellule scomparivano perché esaurite dalle (che aumentavano di numero
consumando le altre)→Tuttavia
• nel 1940 Von Mayerburg √ scopre che nel pz con DMI vi è un’infiltrazione di linfociti nell’insula
pancreatica: cioè un’insulite
-che entrano in contatto con le cellule
-anche se non si tratta di un infiltrato abbondante come quello in corsi di tiroidite autoimmune
-che talvolta si presenta come piccoli nidi di linfociti attorno all’insula.
-MA per 34 anni nessuno fa caso a questo dato anatomopatologico relativo all’insulite
-tuttora l’hp patogenetica dell’insulite non è chiara→forse le cellule dell’isnula vengono infettate da un
virus contro il quale si attiva il linfocita->conseguente sviluppo anche di una reazione autoimmunitaria
contro le cellule dell’insula, magari per un fenomeno di mimetismo molecolare fra virus e cellula
dell’insula.
• Nel 1974, a Londra il dottor Bottazzo scopre gli anticorpi anti-insula pancreatica (ICA) nel siero dei
pz con DMI
→Da quel momento il DM di tipo I inizia a caratterizzarsi come una malattia autoimmune, dal
momento che presenta: insulite, ICA E deficit funzionale del pancreas.
-Per quanto riguarda gli anticorpi anti-insula pancreatica (ICA), essi sono presenti in circa il 60-70%
dei pz DMI, all’esordio della malattia.
-In seguito, oltre agli ICA, vengono scoperti altri AutoAb ANTI-PANCREAS presenti in questi pz con
DMI:
a) GADAbs →AutoAb anti-decarbossilasi dell’acido glutammico
b) IA2Abs* →AutoAb anti-antigene insulare simile alla tirosina fosfatasi
c) IAA →AutoAb anti-insulina
d) ZnT8Abs → AutoAb anti- trasportatore 8 dello zinco
→Quindi, attualmente si hanno in totale 5 AutoAb anti-pancreas (o meglio contro le varie componenti
dell’insula pancreatica)
- che fungono da marker del DM tipo I→per indicare che si sta verificando la distruzione delle
cellule dell’insula. √
- effettuando uno screening di ICA, IA2Ab e IAA, il 90% dei pz con DM tipo I sono POS (senza grosse
differenze tra F e M; con una certa differenza tra pz sopra E sotto i 20 anni->nello specifico, la POS
è maggior nel giovane.
➢ Nel 1977, appena scoperti gli anticorpi anti-insula pancreatica (ICA), vengono studiati anche i pz con
DM tipo II→Scoprendo che il 9-10% di questi pz con DMII (all’epoca indicati come N-IDD->ovvero
non insulin-dependent diabetes, per distinguerli dagli insulin-dependent IDD, cioè il tipo I) avevano
gli ICA. √
-Questa è stata la I descrizione del fatto che anche nel DM tipo II c’è un sottogruppo di pz che presenta
gli ICA.
-In Inghilterra, dopo qualche anno, Irvine conferma questa evidenza studiando 23 pz diabetici di tipo II
ICA+
-Studi successivi dimostrano come, in questo sottogruppo di pz con DMII e POS per ICA
a) Più giovane è il pz->maggiore è la probabilità di avere POS ICA (mentre con il progredire
dell’età questa probabilità si abbassa)
b) MENTRE i pz giovani sono POS sia agli ICA che ai GADA, i pz più anziani non è detto che lo
siano
c) I pz POS sia agli ICA che ai GADA entro 4-5 anni andrà in terapia insulinica.
➔Questo sottogruppo di pz con DMII ICA+ √ presenta una forma di diabete indicata come LADA (latent
autoimmune diabetes of the adult)
- che è un DM autoimmune diverso da quello del bambino E presente in circa il 10% dei pz con DM
di tipo II
- sono pz diabetici autoimmuni che iniziano NON con coma, iperglicemia, poliuria o polidipsia (come i
pz con DM tipo I), MA con lieve iperglicemia (nello specifico, 120-130
- Che caratteristiche hanno questi pz con LADA rispetto ai tipo II classici?
a) Sono magri o normopeso (mentre il pz con DM tipo II classico obeso o dislipidemico)
b) Hanno deficit di insulina rilevato con test al glucagone (mentre il pz con DM tipo II classico
ha un iperinsulinismo o una resistenza all’insulina)
c) Quasi tutti sono POS per HLA-DR3/DR4, DQbeta57 NA/NA, DQalfa52 Arg+/Arg+ (cioè
hanno la stessa genetica dei pz con DM tipo I)
d) Possono avere familiarità per il DM tipo I
e) Possono avere altre MA (cioè sono veri pz autoimmuni)
f) Passano a terapia insulinica entro 1-3 anni (cosa che generalmente non succede mai nel pz
con DM tipo II)
- NB: Il DMII è la categoria di diabete più frequente, circa il 10% della popolazione→Considerando
che 1/10 di questi sono autoimmuni, ne risulta che è più frequente il tipo II autoimmune rispetto
al tipo I.
6)Considerato che gli AutoAb anti-Pancreas Endocrino sono dei marker di DM E che il diabete è una
patologia cronica, in che soggetti (sani) si dovrebbe dosarli per predire chi lo svilupperà in futuro? In
• Familiari del pz con DMI
• Bambini delle scuole elementari (es. Se un bambino sviluppa il DM a 12 anni, dovremmo trovare gli
ICA già attorno ai 5-6 anni) #ragiona!
• Pz adulti con malattie autoimmuni → perchè potrebbero essere dei LADA
• Pz in terapia con IFN per HCV cronica→perché se hanno POS per ICA l’IFN accelera la comparsa di
DM tipo I.
7)Come si possono studiare dal pdv metabolico i soggetti POS agli AutoAb anti-Pancreas Endocrino per
capire se svilupperanno DM? Il test scelto è IVGTT (intravenous glucose tolerance test)
-procedura: al t0 si somministra glucosio ev->dopo 4-5 min si misura lo stimolo insulinico dalla vena
controlaterale.
• Al Min. 1 → picco di insulina (che va fino a 120; visto che è liberata tutta l’insulina stoccata nel
pancreas)
• Al Min. 5 → l’insulina si abbassa.
Se il picco insulinico al min.1 di un soggetto ICA+ è ridotto o patologico rispetto al gruppo di controllo,
quel soggetto è destinato a sviluppare il DM.
→Quindi l’IVGTT permette di identificare in anticipo i pz che più verosimilmente svilupperanno DM.
→I soggetti ICA+ e con IVGTT patologico verranno trattati con F immunosoppressori, amminoacidi
particolari etc. per cercare di prevenire la malattia.
➔NB: Trial di questo tipo sono stati avviati in tutto il mondo, ma hanno tutti fallito!!
8)Dal pdv del Rischio di sviluppo di DM sulla base della POS per AutoAb anti-Pancreas Endocrino, in pz
Familiari di 1° Grado di pz con DM tipo 1
• familiari con POS per 1 AutoAb anti-Pancreas Endocrino→ rischio di DMI in 10 anni scarso
• familiari con POS per 2 AutoAb anti-Pancreas Endocrino → rischio di DMI in 10 anni 20%
• familiari con POS per 3 AutoAb anti-Pancreas Endocrino → rischio di DMI in 10 anni 80%
• familiari con POS per 4 AutoAb anti-Pancreas Endocrino →in 4-5 anni risulteranno tutti diabetici
80 (2 Ab)
60
%
40
(3 Ab)
20
(4 Ab)
0
0 2 4 6 8 10 12
Anni di Follow up
9)Dal pdv della Storia Naturale del DMI, oggi possiamo dire che
1. Inizia dall’interazione di suscettibilità genetica + fattori ormonali + fattori ambientali→che
causano lo sviluppo di AutoAb anti-Pancreas Endocrino
2. In parallelo si sviluppa un’insulite (mediata dall’infiltrato linfocitario)→con inizio della la danno
della cellula pancreatiche √√√√√ #vedi slide sopra
-situazione in cui è possibile rilevare le alterazioni pancreatiche solo mediante IVGTT
3. Eventi precipitanti come farmaci, stress o infezioni slatentizzano la malattia
(NB: ma il suo sviluppo non dipende da questi eventi).
4. Dopo lo sviluppo conclamato del DM tipo I si ha una fase di “luna di miele”
-ancora inspiegata
-durante la quale anche se nel pancreas sono rimaste solo 10 cellule producesti insulina, quando si
inizia la terapia insulinica nel pz queste beta cellule iniziano di nuovo a lavorare abbastanza bene-
>quindi si possono avere 5-6 mesi di assenza della terapia √√
5. Poi si ricade nel DM I (o insulino-dipendente) manifesto.
10)Dal pdv del Trattamento del DMI, abbiamo avuto: #attneto/ricorda!
➢ Terapia Immunosoppressiva
-essendo il DM tipo I una malattia autoimmune T-mediata
-nello specifico
• Ciclosporina A all’esordio della malattia
-a partire dagli anni ’80-90
-efficace in alcuni pz (che potevano restare esenti da terapia per almeno un anno rispetto ai pz non
trattati).
-i pz che rispondevano meglio a questo trattamento erano quelli con un maggior n° di cellule beta
ancora vitali.
-dal pdv del meccanismo d’azione, la Ciclosporina:
a) fa rigenerare le cellule beta
b) blocca la risposa immunitaria verso le cellule beta
c) consente alle cellule beta ancora vitali di produrre insulina normalmente.
-Il problema era che se dopo 1 anno di remissione del diabete indotta da Ciclosporina questa terapia
veniva ridotta o sospesa->la malattia riprendeva il suo decorso→quindi i pz diventano Ciclosporina-
dipendenti per non diventare insulino-dipendenti (perciò il problema non si risolveva).
• Azia tropina
• siero anti-CD5
• siero anti-linfocitario
• vitamine (es. nicotinammide, vit. D)
• Ig ev.
-NB: l’efficacia di queste varie terapie immunosoppressive dipendeva dalla secrezione di peptide C
residua→Cioè i pz con più peptide C (quindi più cellule beta ancora attive), riuscivano ad avere un
“congelamento” della malattia allo stato in cui veniva trattata->quindi quando ancora c’erano cellule
beta funzionanti,
-NB: Come accennato in merito alla Terapia con Ciclosporina, i trattamenti immunosoppressivi che
avevano avuto risultato dovevano essere continuati a tempo indeterminato
- altrimenti, appena venivano sospesi, la malattia si ripresentava
- ED erano molti di più gli svantaggi a essere dipendenti da immunosoppressori che da insulina.
➢ Terapia dei soggetti ad alto rischio (cioè i soggetti ICA+ e con IVGTT patologico)
-tramite terapia intensiva con insulina ev, terapia intensiva con insulina sottocute, terapia con
l’antigene GAD per OS, terapia con nicotinammide e/o eliminazione del latte di mucca (che poteva
essere un trigger factor per l’evoluzione della malattia)
→Nessuno di questi approcci terapeutici ha sortito un grande risultato (si sta ancora cercando di capire
come bloccare la malattia o come modificarne la storia naturale con un farmaco che tollerabile per il
pz).
1)DEF: Patologia autoimmune del SNC, che provoca rigidità della muscolatura assiale e dolorosi spasmi.
2)Dal pdv Fisiopatologico, è caratterizzata dalla presenza di AutoAb anti-GAD65 (presente nel citosol delle
cellule del Purkinje; simile alla GAD pancreatica)
→quindi 1/3 dei pz con Sdr di Stiff-man ha anche DM insulino dipendente, poiché gli AutoAb anti-GAD65
attacca anche la GAD pancreatica (e quindi il pancreas).
#forse c’è un errore nel numero dei GAD, correggi se c’è tempo!
4)In Italia, la letteratura non riporta nessun caso di Sdr di Hirata associata a morbo di Graves trattato con
metimazolo→Questo perché il morbo di Graves dei giapponesi ha una genetica HLA completamente
diversa dalla genetica HLA del MdGraves italiano.
@Insulite da DM tipo I
Nel DM tipo 1 il danno alle /la distruzione delle cellule beta è mediata da una reazione linfocitaria
- cioè? un meccanismo immunopatologico di tipo IV
- che dà insulite.
La 1a segnalazione di DMdFoT risale al 1992→nello specifico un pz in terapia con IFNalfa per epatite
cronica da HCV
- che aveva sviluppato DM tipo I dopo 6 mesi di trattamento
- NB: fu appurato che nel siero del soggetto erano presenti ICA.
-In seguito vennero segnalati numerosi casi di soggetti in terapia con IFN che avevano sviluppato DM tipo
I, quasi tutti con epatite cronica e preesistenti ICA nel sangue.
(alcuni pz avevano sviluppato gli ICA dopo la terapia IFN, ma probabilmente si trattava di soggetti che
sarebbero comunque andati incontro a DMI più avanti nel tempo e IFN non fece altro che amplificare e
velocizzare la produzione anticorpale) #correggi i tempi verbali!
-Molti dei soggetti in terapia con IFN che avevano sviluppato DM tipo I avevano una familiarità per questa
malattia
-In alcuni casi la sospensione della terapia con IFN portò una remissione del DM tipo I.
➔Quindi, nei i pz che necessitano di terapia con IFN è necessario:
• indagare una eventuale familiarità per DM
• ricercare ICA prima della terapia con IFN
• dosare glicemia ed Hb PRIMA e DURANTE la terapia con IFN
• in caso di iniziale POS agli ICA, bisogna informare il pz del rischio che corre.
DEF: Forma di diabete ad eziologia mista (autoimmune e non), caratterizzato dalla presenza di iperglicemia
in bambini e adolescenti E una combinazione dei marker del DM tipo I e II.
→In particolare, è DEFINITO da
• presenza di AutoAb anti GAD, anti-insulina e IA2 (tipici del DM tipo I)
• in pz diabetici adolescenti con obesità E insulino-resistenza (tipici del DM tipo II).
1)DEF: infiammazione cronica del pancreas ESOCRINO→ad eziologia sconosciuta, MA sappiamo che è su
base autoimmunitaria.
2)Termine coniato dal giapponese Yoshida nel 1960
3)Dal pdv Epidemiologico
• In letteratura, dal ’65 al 2009 sono stati pubblicati centinaia di lavori su questa patologia.
• È presente nel 5-6% dei casi di pancreatiti croniche
• Colpisce soprattutto i soggetti M con età > 50 anni
4)Dal pdv Ezio-Patogenetico,
-oltre alla pancreatite cronica le cause scatenanti sono: alcol, trauma, calcolosi colecistica, infezioni,
tumori.
-I giapponesi hanno identificato un’associazione con gli HLA-DRB1*0405 e HLA-DRB1*0401 (c’è quindi una
predisposizione genetica).
5)Dal pdv della PC, abbiamo:
• ittero
• dolore addominale
• calo ponderale
• segni di interessamento extra-epatico (occasionalmente)
6)Dal pdv Diagnostico
-I marker immunologici sono:
• gli AutoAb anti-anidrasi carbonica
• gli AutoAb anti-lattoferrina
• gli AutoAb anti-inibitori della tripsina pancreatica
• l’aumento delle IgG4.
-in corso di PA si ha un aumento degli enzimi pancreatici (amilasi e lipasi; come in tutte le pancreatiti)
-Va verificata anche la NEG per il marcatore tumorale CA19-9
@Alcuni anni fa, sul NEJM è stato pubblicato un lavoro di Luca Frulloni (nuovo direttore della
gastroenterologia di Verona) su un AB anti-proteina legante il plasminogeno dell’H. Pylori
Questo anticorpo è risultato POS nella quasi totalità delle PA (nello specifico nel 94% dei casi), mentre
a) era NEG nelle pancreatiti da altra causa
b) aveva una bassissima POS nel cancro del pancreas (5%).
→Quindi questo AutoAb potrebbe essere usato come nuovo marcatore di malattia.
-In caso di sintomatologia + esami bioumorali suggestivi di PA, bisogna procedere con esami di imaging
quali:
• ECO (non dice molto)
• TAC addominale
-gold standard
-che evidenzia un’omogenea attenuazione del pancreas, con un alone periferico→detto “pancreas a
salsiccia” (perché appare tutto uniformemente ingrossato).
-Quando solo la testa del pancreas è infiammata E corpo e coda non appaiono ingrossate, si potrebbe
sospettare si tratti di un tumore.
• ERCP
-per l’approfondimento diagnostico
-che nel caso di PA evidenzia una focale, diffusa o segmentale attenuazione del dotto
pancreatico→come se fosse stenosato in alcune aree.
• biopsia mediante eco-endoscopia (se NON si arriva a diagnosi di certezza nonostante gli esami
precedenti).
8)La PA si può associare a malattie extra-pancreatiche quali: nefrite interstiziale, fibrosi retroperitoneale,
lesioni polmonari interstiziali e lesioni di altri organi
(Perciò può rientrare in una delle sindromi da iper IgG4 menzionate prima, tutte caratterizzate da fibrosi di
origine idiopatica).
10)Esistono 2 tipi di PA
➢ Tipo 1 (o asiatica): prevalente in Asia; interessa anche altri organi→infatti il quadro di PA si
sviluppa nel contesto di una malattia sistemica; è IgG4+.
➢ Tipo 2 (o europea): prevalente in Europa e in America, assente in Asia; presenta infiltrazioni
granulocitiche piuttosto che linfocitarie; è raramente IgG4+; in genere NON interessa anche altri
organi.
1)DEF: Eterogeneo gruppo di immunodeficienze caratterizzate da un deficit che coinvolge sia i linfociti T
che i linfociti B e dalla comparsa di gravi infezioni opportunistiche (che solitamente compaiono dopo il 6
mese dalla nascita).
-quindi si tratta di forme pediatriche
-le gravi infezioni opportunistiche iniziano a comparire circa dopo il sesto mese perché prima sono protetti
dagli anticorpi materni in grado di passare la placenta
-questi bambini sono definiti “bubble boy”→perché sono costretti a vivere all’interno di capsule di plastica
che li isolano da insulti infettivi del mondo esterno.
2)Dal pdv della PC, segni di allarme caratteristici sono:
• linfopenia (con linfociti <1.000/mm3)
• episodi infettivi ricorrenti
• arresto dello sviluppo (la curva percentile di crescita corporea del bambino risulta alterata)
3)Richiedono attenta DD con l’AIDS pediatrico.
4)È importante andare a vedere attraverso lo studio citofluorimetrico come maturano i linfociti T e B di
questi pz->per identificare lo stadio in cui si il difetto:
a) a livello della cellula CD34 (che sono le cellule staminali pluripotenti→quindi oltre ad avere un
deficit di produzione anticorpale o della risposta T, si ha anche interessamento della cellula
progenitrice mieloide->con consguenti aplasie midollari, responsabili anche di piastrinopenia).
b) una cellula un po’ più a valle nella ontogenesi dei
linfociti T (con consguente difetto di maturazione
dei linfociti)
2)La DEF di insufficienza cortico-surrenalica si riferisce solamente alla carente o mancata produzione di
glucocorticoidi (poi questa si può associare o meno alla carenza di mineralcorticoidi e/o androgeni)
3)È una malattia che è stata descritta nel 1849 da Thomas Addison E che è risultata fatale fino agli anni ’50-
>quando per la prima volta è stato sintetizzato il cortisone
➢ Forme Primitive
@MdAddison: forma primitiva dell’insufficienza CS cronica √√
-nell’ambito della forma primitiva, dal pdv eziologico c’è una
grossa differenza tra
o adulti: dove la forma autoimmune è quella che fa da
padrone
o bambini/ragazzi: dove le forme genetiche riescono a
giustificare più dell’80% dei casi di IC primitiva E la forma
autoimmune è relegata a una piccola porzione
-che, dal pdv eziologico, possono essere:
• Autoimmuni, a loro volta distinte in
a) IC isolate (o morbo di Addison) √√
b) IC che si sviluppa nell’ambito di una sindrome poliendocrina (generalmente tipo 1, 2 e 4;
che rappresentano più del 50% dei casi delle forme autoimmuni)
• Infettive (es. da TBC->rare, HIV, funghi, sifilide)
• Emorragiche (in particolare, da sepsi meningococco o da sdr da Ab anti-fosfolipidi)
• Neoplastiche (cioè neoplasie che possono interessare in modo primitivo o metastatico il
surrene)
• da Adrenalectomia (soprattutto nel caso di sindrome di Cushing non responsiva alla terapia
medica->per cui si rende necessaria la surrenalectomia bilaterale)
• da Farmaci
-rappresentano una piccola quota di forme primitive
-es. anticoagulanti (che danno una sindrome emorragica), ketoconazolo (cioè nitrati che inibiscono
processi metabolici che portano alla sintesi degli steroidi), etc.
• Genetiche, ad esempio
a) iperplasia surrenalica congenita
-forma responsabile della maggior parte dei casi di insufficienza IC primitiva, sia nell’adulto
che nel bambino
-nel 90% dei casi dovuta a deficit di 21 alfa idrossilasi (la forma classica virilizzante)
b) adrenoleucodistrofia
-malattia X-linked dovuta all’alterazione della β-ossidazione perossisomiale degli acidi grassi
a catena lunga a causa della mutazione del gene ABC1 o ABCD1 (a seconda delle forme)→che
causa accumulo di questi acidi grassi a catena lunga in tutte quelle sedi in cui questi risultano
importanti, es. a livello di SNC, guaine mieliniche, surrene e testicolo->con conseguenti sintomi
quali Addison e ritardo mentale grave √
c) IC resistente ai glucocorticoidi (dovuta a mutazione del recettore per i glucocorticoidi).
➢ Forme Secondarie
-dal pdv epidemiologico sono più frequenti della forma primitiva autoimmune, MA siamo comunque
nell’ambito di malattie tutto sommato rare.
-che, dal pdv eziologico, possono essere:
• da tumori e lesioni espansive a carico dell’ipofisi
• da infezioni ipofisarie
• da chirurgia ipofisaria
• da danni immunologici gravi all’ipofisi→es. da sarcoidosi, istiocitosi X, granulomatosi di
Wegener,
• da sdr. di Sheehan
-complicanza ostetrica dovuta a un’ipoperfusione acuta in seguito a un sanguinamento o una
emorragia di tipo ostetrico->che causa una necrosi acuta dell’ipofisi->con conseguente
conseguenza deficit di tropine.
• genetiche:
-rarissime
-legate a alterazione di TF che regolano lo sviluppo dell’ipofisi
(“ma sono cose altamente specifiche”)
-es. deficit congeniti di pro-opiomelanocortina (POMC; pro-ormone da cui in seguito all’azione di
alcuni enzimi di clivaggio chiamati convertasi viene generato l’ACTH->che poi va ad agire a livello
surrenalico)..
➢ Forme Terziarie:
• Terapia cronica con corticosteroidi esogeni non gestita bene→es. soppressioni brusche di
terapie ad alto dosaggio (che possono causare blocco del normale funzionamento
dell’asse ipotalamo-ipofisario)
• Lesioni occupanti spazio
• Tumori ipotalamici
• Vasculiti (a livello ipotalamico)
• etc.
-NB: Quello che misuriamo nel sangue del pz è sempre il cortisolo totale, che non è esattamente il
cortisolo libero (che è quello responsabile dell’azione del cortisolo) MA è comunque un buon
surrogato→Ci sono, però, alcune condizioni in cui cortisolo plasmatico totale e cortisolo libero possono
non essere così vicini
- es. insufficienza epatica o terapia con estrogeni (che aumentano la produzione epatica di
Transcortina)
- perché il cortisolo circola nel nostro corpo legato alla transcortina (albumina plasmatica
responsabile del 70% del trasporto del cortisolo; prodotta a livello epatico).
2. Test all’ACTH (cioè Test di stimolo con ACTH)
-procedura: si inietta un peptide che mima l’azione dell’ACTH (250 µg di ACTH di sintesi; che dovrebbe
indurre nel soggetto sano un aumento della produzione di cortisolo) SE
o [cortisolo tot ematico] >500 nmol/L->allora NON si tratta di IC √
o [cortisolo tot ematico] <500 nmol/L-> allora si tratta di IC √√
#check!!
-che presenta ottima sensibilità e ottima
specificità
-soprattutto nelle forme secondarie bisogna fare
anche il test a microdosi
→perché le alte dosi di ACTH (es. quelle del Test
all’ACTH) possono indurre una secrezione
surrenalica lo stesso, soprattutto nelle fasi precoci
dell’insorgenza dell’IC.
-Una volta stabilito che c’è o meno il cortisolo basso E se l’ACTH è alto o basso bisogna confermare la
diagnosi, tramite
● RMN cerebrale: in caso di sospetta IC II o III; per la valutazione morfologica di ippocampo e ipofisi.
● Dosaggio Ab anti-21-idrossilasi
-(in caso di sospetta IC primitiva) √
-cioè ricerca della forma di IC autoimmune (che nell’adulto rappresenta l’80% dei casi di IC I; infatti la
21-idrossilasi rappresenta l’antigene surrenalico principale contro cui il nostro SI reagisce)
-Se questo test è POS, si ha la diagnosi di IC I autoimmune. √
-Se questo test è NEG si esegue TC addome (per ricercare altre possibili eziologie della IC I, es. malattie
espansive del surrene, sanguinamenti del surrene, etc.->Se TC addome NEG, allora eseguo dosaggio
degli acidi grassi a catena molto lunga a livello plasmatico (per identificare una eventuale
adrenoleucodistrofia) √
*deidrotestosterone