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Genertel S.p.A.

- Sede legale e Direzione Generale via Machiavelli, 4 -


34132 Trieste (Ts) - tel. 040 6768666 - Capitale sociale € 23.000.000,00
int. vers. - Iscritta all'Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione
n. 1.00050 - Codice fiscale e Registro imprese della Venezia Giulia
00171820327 - partita iva 00707180329 - Società unipersonale
appartenente al Gruppo Generali, iscritto all'albo dei gruppi assicurativi al
numero 026, e soggetta alla direzione ed al coordinamento di
Assicurazioni Generali S.p.A. - genertel@pec.genertel.it - www.genertel.it

Gentile Sig.
Bernetti Paolo
Via Tibullo 1
34127 Trieste TS
E-mail: Pibeta@Tiscali.It

DICHIARAZIONE ATTESTANTE L'ASSOLVIMENTO DELL'OBBLIGO DI ASSICURAZIONE

Emessa ai sensi dell'art. 11 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 13 del 06 febbraio 2008.

Trieste, 03 giugno 2018

Gentile Cliente,

Con la presente Genertel S.p.A. dichiara che è stato assolto l'obbligo di assicurazione per la Responsabilità Civile
Auto relativa al veicolo targato AK182RC.

Per il contratto n. A825086/0501, a nome di Bernetti Paolo residente in Via Tibullo 1 34127 Trieste, è stata pagata
la prima rata di Euro 204,50, per il periodo di copertura compreso tra le ore 24 del 04/06/2018 e le ore 24 del
04/12/2018.

La presente quietanza di pagamento le dà diritto di circolare con il mezzo assicurato e sostituisce


provvisoriamente il certificato di assicurazione che riceverà secondo le modalità che ci ha indicato al momento
della stipula.

Cordiali saluti

Genertel S.p.A.

641 L999556-P1-D4-2/6 0-0-0-0

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Indicazioni per il Modulo blu

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5 D.L. n. 857 del 1976
Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro ( art.
convertito legge n. 39 del 1977 (
Se è firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt. 3 e 5 D.L. n. 857 del 1976 convertito
legge n. 39 del 1977 e successive modifiche.
1. data incidente ora 2. luogo (comune, provincia, via e numero) 3. feriti anche se lievi
1 no si
*
4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B)
4. veicoli oltre A o B 4. oggetti diversi dai veicoli
no si no si
* *
veicolo A 12. circostanze ůűũũŰŨŬŲŨůűŬŭű veicolo B
Mettere una croce (X) 5 Stampa e tieni sempre a bordo una copia del
6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle 6. contraente/assicurato
(vedere certificato d’assicurazione) 2 (vedere certificato d’assicurazione) 2
utili alla descrizione
Cognome (cancellare ũŰŮŪźŨŮŬű non corretta)
A B Cognome Modulo blu
(stampatello) (stampatello)
Nome 1 in fermata / in sosta 1 Nome
Codice Fiscale / Partita IVA Codice Fiscale / Partita IVA
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) 2 ripartiva dopo una sosta 2 Indirizzo (comune, provincia, via e numero)
apriva una portiera

C.A.P. Stato 3 stava parcheggiando 3 C.A.P. Stato


N. Tel. o E-mail N. Tel. o E-mail
In caso di incidente per dimezzare i tempi
4 usciva da un parcheggio, da un 4
7. veicolo luogo privato, da una strada vicinale
7. veicolo
di gestione della pratica (da 60 a 30
A MOTORE RIMORCHIO 5 entrava in un parcheggio, in un luogo 5 A MOTORE RIMORCHIO
privato, in una strada vicinale
Marca, Tipo Marca, Tipo giorni per i danni al veicolo), ricordati di
6 si immetteva in una piazza 6
a senso rotatorio
N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio compilare il Modulo blu secondo le seguenti
3 7 circolava su una piazza 7 3
a senso rotatorio
Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione indicazioni:
8 tamponava procedendo nello 8
stesso senso e nella stessa fila
ųŴŧŲŮŵŪŶŷŬŨŶŧůŰŶŸŸŨŲūŹŶźŨŮŬűŧ(vedere certificato d’assicurazione) ųŴŧŲŮŵŪŶŷŬŨŶŧůŰŶŸŸŨŲūŹŶźŨŮŬűŧ(vedere certificato d’assicurazione)
Denominazione 9 procedeva nello stesso senso, 9 Denominazione 4
4 ma in una fila diversa
la data dell’incidente
N. di polizza N. di polizza
N. di Carta Verde 10 cambiava fila 10 N. di Carta Verde
Certificato di assicurazione o Carta Verde Certificato di assicurazione o Carta Verde
i nomi dei due contraenti / assicurati
Valido dal al 11 sorpassava 11 Valido dal al
Agenzia (o ufficio o intermediario) Agenzia (o ufficio o intermediario) le targhe dei due veicoli
12 girava a destra 12

Denominazione Denominazione i nomi delle due compagnie di assicurazione


Indirizzo 13 girava a sinistra 13 Indirizzo
Stato Stato
14 retrocedeva 14
N. Tel. o E-mail N. Tel. o E-mail
le circostanze dell’incidente
La polizza copre anche i danni materiali al La polizza copre anche i danni materiali al
invadeva la sede stradale
proprio veicolo: no si 15 riservata alla circolazione in 15 proprio veicolo: no si il grafico dell’incidente
senso inverso
9. conducente (Vedere patente di guida) 9. conducente (Vedere patente di guida)
Cognome 16 proveniva da destra 16
Cognome
(stampatello) (stampatello) le firme dei due conducenti
Nome Nome
Data di nascita 17 non aveva osservato il segnale di 17 Data di nascita
precedenza o di semaforo rosso
Codice Fiscale Codice Fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo (comune, provincia, via e numero)
indicare il numero di
caselle barrate con una croce
Stato Il presente documento non costituisce un’am- Stato
N. Tel. o E-mail missione di responsabilità bensì una mera N. Tel. o E-mail
Fotografa il Modulo blu compilato e firmato da
rilevazione dell’identità delle persone e dei fatti,
Patente N. per una rapida definizione. Patente N.
Categ. (A, B, ...) valida fino al 13. grafico ůűũũŰŨŬŲŨůűŬŭű al Categ. (A, B, ...) valida fino al
entrambe le parti e invialo a:
10. indicare con una freccia ( ) momento ůűũũŰūrto 6 10. indicare con una freccia ( )
10.ŧŨũŧŪūŬŭŮŧůŰūrto iniziale del Indicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la direzione di marcia di A e B; 3) la 10.ŧŨũŧŪūŬŭŮŧůŰūrto iniziale del moduloblu@genertel.it
10. veicolo A loro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade 10. veicolo B

Per ulteriori informazioni visita il sito www.genertel.it


nella sezione “in caso di incidente”.
11. danni visibili al veicolo A 11. danni visibili al veicolo B

14. osservazioni 15. firma dei conducenti 14. osservazioni


A 7 B
A B
In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai La denuncia non deve essere modificata dopo
* veicoli A e B indicare, sulla denuncia a tergo, l'identità la firma e la separazione degli esemplari.
Vedere a tergo le dichia-
e l'indirizzo dei danneggiati. razioni dell'Assicurato

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Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro ( convertito legge n. 39 del 1977 (
art. 5 D.L. n. 857 del 1976

Se è firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt. 3 e 5 D.L. n. 857 del 1976 convertito
legge n. 39 del 1977 e successive modifiche.
1. data incidente ora 2. luogo (comune, provincia, via e numero) 3. feriti anche se lievi
no si
*
4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B)
4. veicoli oltre A o B 4. oggetti diversi dai veicoli
no si no si
* *
veicolo A 12. circostanze dell’incidente
Mettere una croce (X)
veicolo B
6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle 6. contraente/assicurato
6. (vedere certificato d’assicurazione) 6. (vedere certificato d’assicurazione)
Cognome A utili alla descrizione
(cancellare l’opzione non corretta)
B Cognome
(stampatello) (stampatello)
Nome 1 in fermata / in sosta 1 Nome
Codice Fiscale / Partita IVA Codice Fiscale / Partita IVA
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) 2 ripartiva dopo una sosta 2 Indirizzo (comune, provincia, via e numero)
apriva una portiera

C.A.P. Stato 3 stava parcheggiando 3 C.A.P. Stato


N. Tel. o E-mail N. Tel. o E-mail
4 usciva da un parcheggio, da un 4
7. veicolo luogo privato, da una strada vicinale
7. veicolo

A MOTORE RIMORCHIO 5 entrava in un parcheggio, in un luogo 5 A MOTORE RIMORCHIO


privato, in una strada vicinale
Marca, Tipo Marca, Tipo
6 si immetteva in una piazza 6
a senso rotatorio
N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio
7 circolava su una piazza 7
a senso rotatorio
Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione
8 tamponava procedendo nello 8
stesso senso e nella stessa fila
8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione) 8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)
Denominazione 9 procedeva nello stesso senso, 9 Denominazione
ma in una fila diversa
N. di polizza N. di polizza
N. di Carta Verde 10 cambiava fila 10 N. di Carta Verde
Certificato di assicurazione o Carta Verde Certificato di assicurazione o Carta Verde
Valido dal al 11 sorpassava 11 Valido dal al
Agenzia (o ufficio o intermediario) Agenzia (o ufficio o intermediario)
12 girava a destra 12

Denominazione Denominazione
Indirizzo 13 girava a sinistra 13 Indirizzo
Stato Stato
N. Tel. o E-mail 14 retrocedeva 14 N. Tel. o E-mail
La polizza copre anche i danni materiali al La polizza copre anche i danni materiali al
invadeva la sede stradale
p rop rio veic olo: no si 15 riservata alla circolazione in 15 p rop rio veic olo: no si
senso inverso
9. conducente (Vedere patente di guida) 9. conducente (Vedere patente di guida)
Cognome 16 proveniva da destra 16
Cognome
(stampatello) (stampatello)
Nome Nome
Data di nascita 17 non aveva osservato il segnale di 17 Data di nascita
precedenza o di semaforo rosso
Codice Fiscale Codice Fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo (comune, provincia, via e numero)
indicare il numero di
caselle barrate con una croce
Stato Il presente documento non costituisce un’am- Stato
N. Tel. o E-mail missione d i resp onsab ilità b ensì una mera N. Tel. o E-mail
rilevazione dell’identità delle persone e dei fatti,
Patente N. per una rapida definizione. Patente N.
Categ. (A, B, ...) valida fino al 13. grafico dell’incidente al Categ. (A, B, ...) valida fino al
10. indicare con una freccia ( ) 13. momento dell’urto 10. indicare con una freccia ( )
10. il punto d’urto iniziale del Indicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la direzione di marcia di A e B; 3) la 10. il punto d’urto iniziale del
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10. veicolo A loro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade 10. veicolo B

11. danni visibili al veicolo A 11. danni visibili al veicolo B

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14. osservazioni 15. firma dei conducenti 14. osservazioni
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A B
A B
In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai La denuncia non deve essere modificata dopo
DENUNCIA DI DANNO RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI (veicoli)

LOCALITÀ COMANDO DI
AUTORITÀ
si no CC P.S. VV.UU. FU REDATTO VERBALE? si no
INTERVENUTE

DATA DEL SINISTRO A CHI? PERCHÈ


ELEVATE
CONTRAVVENZIONI?
si no

NOMINATIVO INDIRIZZO N. TELEF. TRASPORTATI


AUTO-ASSIC.

si no
TESTIMONI

si no
2

si no
3

TRASPORTATI

No n i r r i t i am o ci
COGNOME E NOME NATURA DELLE LESIONI INDIRIZZO N. TELEF. AUTO-ASSIC.

si no
PERSONE

si no

si no

VEICOLO PROPRIETARIO DEL VEICOLO


DANNI A TERZI

TIPO TARGA COGNOME E NOME INDIRIZZO N. TELEF.

1
COSE O ANIMALI

Si am o co r t esi
2

Descrizione del sinistro

Rest i am o cal m i
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L’Assicurato ha sofferto danni materiali? Lesioni? Intende chiedere risarcimento alla controparte?

Data della denuncia

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Firma dell’Assicurato o del Conducente
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richieste ai sensi dell’art. 2, comma 5 quater, della Legge 26 maggio 2000 n. 137 e successivo provvedimento Isvap
Altre informazioni n. 01764 del 21 dicembre 2000.

C’è stato intervento dell’Autorità? si no Quale Autorità è intervenuta? CC P.S. VV.UU.

veicolo A veicolo B

TARGA TARGA

Testimone Testimone

Nome e cognome Nome e cognome


Codice fiscale Codice fiscale
Indirizzo Indirizzo
Tel. Tel.
Testimone Testimone

Nome e cognome Nome e cognome


Codice fiscale Codice fiscale
Indirizzo Indirizzo
Tel. Tel.
Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato) Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)

Nome e cognome o Denominazione sociale Nome e cognome o Denominazione sociale

Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)

C.A.P. Provincia C.A.P. Provincia

Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita

Codice fiscale/Partita IVA Codice fiscale/Partita IVA


Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)

Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone

Nome e cognome Nome e cognome

Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)

Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita

Codice fiscale Codice fiscale

Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no


Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso
Comune Comune
Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)

Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone


641 L999556-P1-D4-6/6 0-0-0-0

Nome e cognome Nome e cognome

Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)

Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita

Codice fiscale Codice fiscale


戳ˆ×m§É¬wØgːº‘

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Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no
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Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso
Comune Comune