MF-2/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

3308907152-7 1F90OR
NOMBRE DEL PACIENTE

GONZALEZ SALINAS ROCÍO

HISTORIA CLÍNICA
PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

CURP

INFORMANTE
ciente ( X ) Otro UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN HGZ #16

SEXO Masculino Femenino X 28 AÑOS No. CONSULTORIO TURNO

HEREDITARIOS Y FAMILIARES: PAREN TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR ( x ) EXTENSA ( ) COMPUESTA

DIABETES MELLITUS SI ( )NO( X ) preguntado y neg ROL DE LA MADRE: E-M ( ) E-C ( ) E-S ( )
HIPERTENSIÓN ARTER SI ( )NO( X ) preguntado y neg FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE

CARDIOPATIA ISQUÉM SI ( )NO( X ) preguntado y neg FAMILIA ( I ) (D) DISFUNCIONES FAMILIARES SI NO x

CÁNCER SI ( )NO( X ) preguntado y neg

OTROS

PERSONALES NO PATOLÓGIC

LUGAR Y FECHA DE NACIMIEN Cuauhtémoc, Chih. 5 de marzo de 1990 OCUPACIÓN empelado

EDO CIVIL casada ESCOLARIDAD profesional TIEMPO EN LA OCUPACIÓN

RELIGIÓN cristiana ALIMENTACIÓN Regular/mala ACTIVIDAD DE LA EMPRESA

HABITACIÓN Propia, con todos los servicios públicos FACTORES DE RIESGO LABORAL

HIGIENE PERSONAL Diaria ACTIVIDAD FÍSICA no, sendentario

TIPO sedentarismo
PERSONALES PATOLÓGICOS:
Alergia a la penicilina, niega antecedentes patológicos médicos, quirúrgicos, transfusiones,
MÉDICOS, QUIRÚRGICOS, TRANSFUSIONALES TABAQUISMO,
tabaquismo, alcoholismo, drogas y medicamentos.
ALCOHOLISMO, ALÉRGICOS, DEPENDENCIA A DROGAS, O
MEDICAMENTOS, OTROS

GINECOBSTETRICOS: MENARCA Inicio vida sexual activa años Fecha última menstruación

No. de embarazos Fecha último parto No. Parejas: 1 DIU

Partos No. de Hijos Heterosexuales Método de Hormonal

Planificación
Familiar
Abortos Macrosómicos vivos Homosexuales y tiempo de Quirúrgico
usarlo
Cesáreas Bajo peso al nacer Bisexuales Otro

PADECIMIENTO A

Paciente masculino de 57 años de edad que inicia su padecimiento actual color del pie derecho, refiere una
úlcera purulenta con contenido muy fétido y sangrado por lo cual en el servicio de urgencias por parte de
angiología se diagnositca pie diabético con fascitis por lo que se realiza amputación supracondílea de miembro
pélvico derecho. Actualmente se refiere asintomático.

APARATOS Y SIS

Niega alteraciones de los organos de los sentidos, asi como hemoptisis, cefaea, disfagia, odinofagia, nauseas,
vomito, hemateesis, diarrea, estreñimeinto acolia, melena, hematoquesia, dolor toracico, tos, expectoración,
lipotimia, vertigo, sincope, cianosis, disnea, anuria, poliuria, disuria, poaquiuria, piuria, hematuria, tenesmo
vesical, incontinencia, calambres, tembores, perdida o ganancia.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

EGO reporta ph de 5, proteinuria y glucosuria +500 mg, leucos 20-25 x campo, eirtrocitso de 6-8 x campo,
bacterias moderadas, glucosa de 570, nitrogeno ureico de 96, urea de 205.7, creatinina de 6.71, globulina de
4.8, FA
MANEJO de 153,PREVIOS:
Y TRATAMIENTO DHL de 462, BH on anemia normo normo con hb de 9.9, hto de 31.5, leucocitosis de 23.7, oir
byetrifukuam to akargadi de 16 y tpt de 42.8.
Dieta para diabético, omeprazol, clonixinato de lisina, DPS 1 gr, cefriaxona, losartan, metoprolol, nifedipino.

320 001 6438 01 01 ANV

 ESTATURA PESO REAL / IDEAL I.M.C TEMPERATURA PRESION ARTERIAL FRECUENCIA

CARDIACA RESPIRATORIA
0 36 120/80
65 18
INSPECCION GENERAL

Paciente conciente, orientado en sus tres esferas, tranquilo, cooperador, en posición libremente escogida, sin facies caracteristica, norocrómico, edad
cronologica de acuerdo a la aprente, mucosas hidratadas

CABEZA

Cabeza normocéfalo, simetrico, sin exostosis ni endostosis, sin lesiones, sin endoftalmos o exoftalmos, pupilas isocoricas
normoreactivas, narinas permeables, mucosa oral hidratada.
CUELLO

Cuello simetrico, cilindrico, tráquea central, movil, sin lesiones, sin masas o adenopatias palpables
TORAX

Tórax normolineo, simetrico, sin lesiones, buena coloracion, amplexion y amplexacion normales campos pulmonares bien
aereados, ruidos cardiacos ritmicos de buen tono, ritmo e intensidad sin ruidos agregados ni soplos detectables.

ABDOMEN

Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpación superificial ni a la
profunda, peristalsis presente, sin viceromegalias palpables ni datos de irritación peritoneal.

COLUMNA VERTEBRAL

Simetrica, indolora a palpacion , sin datos de escoliosis, sin rectificacion , sin datos de contractura muscular.

GENITALES EXTERNOS

Símétricos, acordes a edad y sexo

GENITALES INTERNOS

Símétricos, acordes a edad y sexo

EXTREMIDADES

íntegras, simétricas, 5/5 en escala de Daniels, sin edema, buen llenado capilar.

DIAGNOSTICO

EPOC exacervado

TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL

Dieta para diabético, omeprazol, clonixinato de lisina, DPS 1 gr, cefriaxona, losartan, metoprolol, nifedipino.

PRONOSTICO

Malo para la vida y la función

FECHA DE ELABORACION NOMBRE MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

DIA MES AÑO

MIP RASCÓN
19 6 2018