Artigo ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Avaliação fisioterápica da lombalgia

crônica orgânica e não orgânica
Physiotherapeutic evaluation of chronic low-back pain
of organic and non-organic etiologies
Evaluación fisioterapéutica de la lumbalgia crónica
orgánica y no orgánica

Filipe Langlois Costa1

Gabriela Correa de Sá Fonseca1
Ygor Arzeno Ferrão2
Sérgio Zylbersztejn3

RESUMO ABSTRACT RESUMEN

Objetivos: realizar avaliação fisioterá-
pica a fim de diferenciar o fator causal
da lombalgia crônica de causa orgânica
e não orgânica, comparando os seg-
mentos lombar e pélvico, avaliando as
estruturas músculo-esqueléticas e neu-
rais, os fatores sócio-demográficos e
a intensidade dos sintomas ansiosos e
depressivos. Métodos: estudo trans-
versal composto por 21 pacientes,
sendo constituído por dois grupos:
um composto por 12 indivíduos com
lombalgia crônica de causa orgânica
(GO) e o outro por nove indivíduos
com lombalgia crônica de causa não
orgânica (GNO). Foram submetidos
a um questionário sócio-demográfi-
co, sócio-econômico da Associação
Brasileira de Institutos de Pesquisa
de Mercado (ABIPEME), escalas de
Hamilton para sintomas de ansiedade
e depressão, avaliação postural, testes
para causas orgânicas e não orgâni-
cas, palpação do músculo quadrado
lombar e testes de força para múscu-
los posturais chave. Resultados: não
Objectives: to physiotherapeutic evaluate
low back pain causal factors, if organic
or not organic, comparing the lumbar
and pelvic segments. Were evaluated the
musculoskeletical and neural structures,
sociodemographic factors and the
severity of anxiety and depressive
symptoms. Methods: in this cross-
sectional study were evaluated 21
subjects, divided into two groups, one
composed by 12 patients with chronic
low back pain with a well documented
organic etiology (OG) and the other
of nine patients with chronic non-
organic low back pain (NOG). The
patients answered a sociodemographic
questionnaire, the Hamilton Anxiety
and Depression Scales and performed
a postural evaluation and specific
tests to detect organic or non-organic
etiologies of low back pain, lumbar
quadratus muscle test and postural
muscle strength tests. Results: we
found no significative results to tests
involved in the differentiation of
organic and non-organic etiologies
Objetivos: realizar una evaluación
fisioterapéutica con el fin de dife-
renciar el factor causal de la lumbal-
gia crónica de causa orgánica y no
orgánica comparando los segmentos
lumbar y pélvico, además de evaluar
las estructuras músculo esqueléticas,
neurales, los factores sociodemográ-
ficos y la intensidad de los síntomas
de ansiedad y depresivos. Métodos:
estudio transversal compuesto por
21 pacientes, siendo constituido por
2 grupos. Uno compuesto por 12 su-
jetos con lumbalgia crónica de causa
orgánica (GO) y otro por 9 sujetos
con lumbalgia crónica de causa no
orgánica (GNO). Fueron sometidos a
un cuestionario sociodemográfico, so-
cioeconómico de la ABIPEME, escalas
de Hamilton para los síntomas de an-
siedad y depresivos, evaluación pos-
tural, pruebas para causas orgánicas
y no orgánicas, palpación del músculo
cuadrado lumbar y pruebas de fuerza
para músculos posturales claves.
Resultados: no fue encontrado re-

Trabalho realizado no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (RS), Brasil.

1
Graduados em Fisioterapia pelo Centro Universitário Metodista IPA - Porto Alegre (RS), Brasil.
2
Doutor, Professor do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Metodista IPA.- Porto Alegre (RS), Brasil.
3
Professor da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre; Coordenador do Grupo de Coluna do
Complexo Hospitalar Santa Casa – Porto Alegre (RS), Brasil.

Recebido: 25/04/2008 Aprovado: 10/09/2008

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foi observado resultado significativo
em relação aos testes que poderiam
identificar causa orgânica de não or-
gânica. No entanto, observamos forte
correlação da depressão com o GO
(p<0,021), com GNO (p<0,013), e da
ansiedade e depressão para o grupo
como um todo, (p<0,010) e (p<0,003),
respectivamente. Conclusão: a ava-
liação de pessoas com queixas de dor
crônica sem sinais objetivos continua
sendo uma difícil tarefa. Acreditamos
não existir métodos que diferenciem
causas orgânicas das não orgânicas
na dor lombar crônica. Destaca-se o
papel da equipe multidisciplinar e a
compreensão dos aspectos biológicos
e psicossociais associados aos pacien-
tes pelo fisioterapeuta.
of low back pain. But, we found a
strong correlation between depression
severity with both groups OG (p=0,021)
and NOG (p=0,013) and between the
anxiety and the depressions severity
with all the sample (p=0,01 and
p=0,003), respectively. Conclusion:
the evaluation of patients with low
back pain complaints with no objective
signal continues to be a difficult task.
According to our sample there is not
yet a specific method to differentiate
clinically organic from non-organic
etiology of low back pain. The role
of a multidisciplinary team and
comprehension of the biopsychosocial
aspects of the patients should be
considered by the physiotherapists.
sultado significativo en relación a las
pruebas que podrían identificar una
causa orgánica de la no orgánica.
Sin embargo, encontramos fuerte cor-
relación de la depresión con el GO
(p<0.021), con GNO (p<0.013), y de
la ansiedad y depresión para el grupo
como un todo, (p<0.010) y (p<0.003)
respectivamente. Conclusión: la eva-
luación de las personas con queja de
dolor crónica sin señales objetivos
continúan siendo una difícil tarea.
Creemos que no existen métodos que
hagan diferencia de causas orgáni-
cas de las no orgánicas en el dolor
lumbar crónico. Se destaca el papel
del equipo multidisciplinar y la com-
prensión por el fisioterapeuta de los
aspectos biosicosociales asociados a
los pacientes.

DESCRITORES: Dor lombar/ KEYWORDS: Low back pain/ DESCRIPTORES: Dolor de la

etiologia; Ansiedade; etiology; Anxiety; Depression región lumbar/etiología;
Depressão Ansiedad; Depresión

INTRODUÇÃO
A dor crônica é uma situação sensorial complexa, pura-
mente subjetiva, difícil de ser definida e freqüentemente
difícil de ser descrita ou interpretada. Representa uma
entidade sensorial múltipla que envolve aspectos emo-
cionais, culturais, ambientais, cognitivos, biológicos e
psicossociais. Pode ser definida como uma resposta de-
sagradável a estímulos associados, que surge da lesão tis-
sular real ou potencial. A dor crônica é extensivamente
influenciada pela ansiedade, depressão, expectativas do
indivíduo e outras variáveis psicológicas1-2. A dor lombar
é um importante problema clínico, sócio-econômico e de
saúde pública, que afeta a população em geral. De acordo
com a literatura, os episódios de dor lombar aguda afe-
tam cerca de 70 a 85% da população em algum momen-
to da sua vida3-4. A cronicidade da dor lombar pode ser
um fator agravante, sendo que acomete a população em
geral, em cerca de 2,4% e 1,7%, respectivamente, para
homens e mulheres. Este sintoma aparece freqüentemente
nos homens acima de 40 anos e com maior prevalência
nas mulheres entre 50 e 60 anos5. Nos Estados Unidos, as
queixas desse problema variam de 8 a 56%, e aproxima-
damente 8% da população trabalhadora será acometida
em algum momento de sua vida ativa. No Brasil, cerca de
10 milhões de brasileiros ficam incapacitados por causa
da dor lombar crônica e, no Rio Grande do Sul, observou-
se prevalência de 4,2% e, tempo médio da duração da dor
de 82,6 + 14,5 dias4,6-7.
A lombalgia pode manifestar-se de maneira idiopática,
sendo conhecida como lombalgia mecânica comum, ou
lombalgia inespecífica, sendo a forma mais prevalente das
causas de natureza mecânico-degenerativa. A dor lombar
crônica pode ser causada por doenças inflamatórias, de-
generativas, neoplásicas, defeitos congênitos, debilidade
muscular, predisposição reumática, sinais de degeneração
da coluna ou dos discos intervertebrais entre outras. En-
tretanto, freqüentemente a dor lombar crônica não decorre
de doenças específicas, mas sim de um conjunto de causas,
como por exemplo, fatores sócio-demográficos, exposições
ocorridas nas atividades cotidianas e outros, como índice
de massa corpórea (IMC) elevado, fatores genéticos, antro-
pológicos, hábitos posturais, alterações climáticas, modifi-
cações de pressão atmosférica e temperatura4-5,8-10. Existe,
também, um outro fator causal para essa síndrome dolorosa,
sem uma alteração morfológica definida significativa, cons-
tituindo um grupo de causa não orgânica, o qual pode ser
caracterizado dentro de um contexto psicogênico, remeten-
do a morbidades psiquiátricas, como depressão, ansiedade e
baixa auto-estima11.
A influência da ansiedade e da depressão na somatização
de pacientes com lombalgias e lombociatalgias crônicas, pode
constituir os fatores psicossociais que interferem no nível de
dor lombar. Os fenômenos dolorosos consistem de componen-
tes de caráter motivacional e afetivo, sensório-discriminativo
e cognitivo-valorativos. Existem evidências que interferem na

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instalação e manifestação dos processos dolorosos como, por
exemplo, a influência de pensamentos e emoções sobre res-
postas fisiológicas, tais como o tônus muscular, o fluxo san-
guíneo, os níveis de substâncias na corrente sanguínea e no
cérebro; a participação de neurotransmissores nos processos
dolorosos; a influência da valorização de eventos dolorosos na
qualidade emocional da dor12-13. A identificação dos diferentes
subgrupos de dor lombar torna necessário o desenvolvimento
de estudos nesta área. Por meio desses estudos, a fisioterapia
poderá intervir de uma melhor forma, a fim de reconhecer
com mais facilidade os fatores predisponentes de dor lombar,
aproximando-a de um melhor raciocínio clínico e das queixas
apresentadas pela população acometida por esse mal3.
O objetivo geral deste estudo foi realizar uma avaliação
fisioterapêutica para que se pudesse, por meio de um con-
junto de achados semiológicos, diferenciar o fator causal
da lombalgia crônica, e comparar os segmentos lombar e
pélvico entre indivíduos com lombalgia crônica de causa
orgânica e não orgânica, avaliando as estruturas musculo-
esqueléticas e neurais, fatores sócio-demográficos e a in-
tensidade dos sintomas ansiosos e depressivos.
MÉTODOS
A amostra deste estudo transversal foi composta por 21 pa-
cientes ambulatoriais de dois serviços de referência em co-
luna: Grupo de Coluna do Complexo Hospitalar Santa Casa
e clínica privada de um dos autores, no período de maio de
2007 a setembro de 2007. A amostra foi constituída de dois
grupos. Um grupo foi composto por indivíduos com lom-
balgia crônica de causa comprovadamente orgânica (GO) e
o outro grupo por indivíduos com lombalgia crônica de causa
não orgânica (GNO). Os avaliadores estavam cegados quanto
à condição de doença dos indivíduos e foram devidamente
treinados na aplicação dos instrumentos e testes. Para serem
incluídos, os indivíduos foram submetidos à avaliação médi-
ca realizada pelo ortopedista, o qual era o único conhecedor
do diagnóstico dos indivíduos. Foram selecionados de acor-
do com os seguintes critérios de inclusão: apresentar lombal-
gia crônica com tempo mínimo de duração dos sintomas de
três meses. Os critérios de exclusão eram: idade abaixo de
18 anos, gestantes, doenças degenerativas, infecciosas, gené-
ticas, metabólicas, sistêmicas, cardiovasculares, oncológicas,
reumatológicas em tratamento, seqüelas de traumatismos na
coluna, alterações cognitivas e doenças neurológicas graves
que comprometessem a participação no estudo, ter realizado
procedimento cirúrgico na coluna vertebral e não concordar
em participar do estudo.
Os indivíduos que atenderam aos critérios foram escla-
recidos pelo médico ortopedista sobre o estudo, que os en-
caminhava aos avaliadores. As avaliações eram agendadas
por meio de contato telefônico. Os indivíduos foram escla-
recidos sobre os objetivos da pesquisa e dos procedimentos,
sendo instruídos a não relatar sua doença aos avaliadores.
Após assinaram o termo de consentimento livre e esclare-
cido, conforme recomendado pela Resolução 196/1996 do
Conselho Nacional de Saúde e aprovado pelos Comitês de
Ética do Centro Universitário Metodista IPA (parecer n°
193
263/07) e do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto
Alegre (parecer n° 160/07). Foram colhidas as informações
sobre as características sócio-demográficas e clínicas, sócio-
econômica de acordo com a escala da Associação Brasileira
de Institutos de Pesquisa de Mercado (ABIPEME) de 2003
modificada14, o qual foi alterado o item “grau de instrução
do chefe da família” para o grau de instrução do indivíduo.
Aplicou-se também a escala de Hamilton para ansiedade, que
avalia o seu grau e documenta as mudanças desse sintoma. A
escala é planejada para obter respostas objetivas do paciente.
Consta de 14 itens que devem ser pontuados de 0 a 4, con-
forme a gravidade dos sintomas, entre eles “humor ansioso,
tensão e avaliação do comportamento do indivíduo durante
a entrevista”, e a escala de Hamilton para Depressão, que
foi desenvolvida para quantificar a gravidade dos sintomas
depressivos, além de evidenciar alterações dessa condição
clínica. Consta de uma lista de 21 sintomas que devem ser
assinalados por ordem de gravidade (de 0 a 4 ou de 0 a 2),
baseando-se em uma entrevista. A escala depende da habi-
lidade e experiência do entrevistador, sendo aconselhável a
presença de dois entrevistadores, não aceitando discrepân-
cias maiores do que 1 entre avaliadores. É composta por per-
guntas como “humor deprimido, suicídio, insônia, hipocon-
dria, entre outros15-16, e logo após, foi aplicado um protocolo
de avaliação postural do segmento lombar e pélvico, testes
para causa orgânica, não orgânica, palpação dolorosa do mús-
culo quadrado lombar e testes de força de músculos posturais-
chave. O protocolo de avaliação postural do segmento lombar
e pélvico de acordo com Angela Santos17; os testes orgânicos
e não-orgânicos foram selecionados de acordo com James L.
Cox18; e os de força muscular, juntamente com a palpação do
quadrado lombar, de acordo com Ikedo e Trevisan19. A lista-
gem dos testes está no Quadro 1, juntamente com as hipóteses
para cada teste da avaliação clínica.
Os participantes vestiam roupas confortáveis, como
bermuda e camiseta, a fim de facilitar a avaliação e obter
resultados mais fidedignos. Os avaliadores atuavam sempre
em dupla, sendo um responsável pela aplicação de todas as
escalas e questionários, e o outro pela aplicação da avaliação
postural e de todos os testes. Cada avaliação durou, em média,
uma hora. Após a avaliação dos indivíduos, os pesquisadores
discutiam os resultados e obtinham um consenso sobre os
achados (“Método de diagnóstico pela melhor estimativa”20).
Neste processo, observou-se que as respostas aos questionários
e escalas e resultados dos testes foram semelhantes para
os dois avaliadores, não havendo grandes discordâncias.
Para a análise estatística, inicialmente foi realizada análise
das freqüências e obtenção de dados descritivos (média e
desvio-padrão para variáveis contínuas e porcentagem para
variáveis categóricas). Todas as variáveis foram testadas para
normalidade e homogeneidade de variâncias. Para a análise
das variáveis paramétricas (comparação de médias), foi
utilizado o teste “t” de Student e a associação das variáveis
foi analisada por meio do teste qui-quadrado (ou Teste Exato
de Fisher). As correlações foram feitas pela Correlação de
Spearman, sendo estabelecido o nível de significância de 5%.
Foi utilizado o programa SPSS, versão 13.0.
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Quadro 1 – Relação dos testes da avaliação clínica: avaliação postural pélvica, testes
orgânicos, testes não orgânicos e para os músculos posturais-chaves, com suas hipóteses
Teste Descrição do Teste CO* CNO**
1. EPF Palpação posterior das cristas ilíacas para possíveis desníveis + -
2. EPS Comparação entre EIAS e EIPI para retro ou anteversão pélvica + -
3. EPH Palpação das EIAS esquerda e direita para posteriorização unilateral + -
4. Gibosidade Flexão de tronco evidenciando rotações vertebrais e escolioses + -
5. Bechterew Sentado, realizar a extensão de joelho irritando a raíz ciática + -
6. Valsalva+ Sinal de Lindner Manobra de Valsalva associada à flexão cervical com overpressure passivo, aumentando + -
a pressão intradiscal e tracionando a raíz nervosa
7. Kemp Em ortostase, realizar a flexão lateral de tronco, irritando a articulação facetária ou o + -
disco protuso
8. Inclinação de Néri Flexão e rotação de tronco associadas, causando o encurtamento de membro inferior + -
contralateral, aliviando a irritação do nervo ciático
9. Ponta dos dedos Incapacidade de andar na ponta dos dedos, por fraqueza de tríceps sural, causado pela + -
protusão de L5-S1
10. Calcanhares Incapacidade de andar sobre os calcanhares, por fraqueza dos músculos anteriores da + -
perna, causado pela protusão de L4-L5
11. Patrick Calcanhar posicionado no joelho contralateral com rotação externa passiva e + -
estabilização pélvica do lado oposto, evidenciando dor na região inguinal e sacroilíaca
12. Cox Elevação e extensão do membro inferior, com consequente elevação da pelve, causada + -
prolapso do forame intervertebral grave
13. Milgram Elevação de membros inferiores mantida à 10cm de altura, irritando a raíz nervosa + -
14. Yoman Hiperextensão passiva do quadril associada à flexão de joelho com estabilização pélvica + -
contralateral, evidenciando lesão sacroilíaca
15. Ely Calcanhar encosta passivamente em glúteo contralateral, causando a irritação do + -
músculo psoas ou evidenciando a lesão lombossacra
16. Nachla Calcanhar encosta passivamente em glúteo ipsilateral, indicando lesão sacroilíaca, + -
lombossacra ou discal
17. Rotação de ombros e pelve Rotação de ombros e tronco, com estabilização pélvica. A estabilização impede o - +
movimento lombar
18. Carga axial Pressão manual exercida sobre o crânio, causando um possível desconforto na cervical, - +
mas não na lombar
19. Flexão plantar Elevação de membro inferior até sensação dolorosa, após eleva-se passivamente com - +
altura inferior, realizando a flexão plantar de forma ativa
20. Levantamento Sentados, realizar a extensão de joelhos. A ciatalgia ou lesão discal impediria o teste. - +
21. Banco de Burn Sentado, com lombar estabilizada no banco, o sujeito encosta as mãos no solo. O - +
movimento articular ocorre no quadril e não na lombossacra
22. Mannkopf Palpação do ponto de dor, resultando no aumento de 10bpm na pulsação - +
23. Palpação dolorosa do Sujeito em decúbito lateral, com flexão do joelho localizado superiormente e o membro + +++
músculo quadrado lombar superior posicionado acima da cabeça, com flexão de cotovelo. A palpação ocorre
entre a crista ilíca e 12ª costela. A dor referida para a região sacroilíaca, nádega, região
inguinal e regiões laterais da coxa
24. Flexores do quadril Mãos atrás da nuca e extensão de membros inferiores. Eleva-se os mesmos à 25cm + -
durante 10’’
25. Abdominais + flexores de Mãos atrás da nuca e extensão de membros inferiores. O sujeito sentava, tendo seus + -
quadril tornozelos estabilizados
26. Abdominais Teste igual ao anterior, porém com joelhos fletidos + -
27. Extensores lombares Mãos atrás da nuca e membros inferiores estendidos, realiza-se a elevação do tronco, + -
superiores mantida por 10’’
28. Extensores lombares Teste igual ao anterior, porém é realizada a elevação de membros inferiores + -
inferiores
29. Flexibilidade Tentar alcançar o solo, sem fletir os membros inferiores + -
Legenda: EPF: Equilíbrio Pélvico Frontal; EPS: Equilíbrio Pélvico Sagital; EPH: Equilíbrio Pélvico Horizontal; EIAS: Espinha Ilíaca Ântero-Superior; EIPI: Espinha Ilíaca Póstero-Inferior.
Testes: 1-4: Avaliação Postural; 5-16: Testes para causa orgânica; 17-22: Testes para causa não orgânica; 24-28: Testes de força para músculos posturais chave.
Posições:1-4,7-10,17,18 e 29: em ortostase; 5,6,20 e 21: sentado em uma cadeira; 11-13, 19: posição supina; 14-16, 22, 27 e 28: posição prona; 23: decúbito lateral; 24-26: sentado ao solo.
Sinais: +: não conseguir executar o teste; -: conseguir executar o teste. +++: não conseguir realizar o teste e apresentar grande dificuldade;
Causas: *CO - Causa orgânica; **CNO - Causa não orgânica

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RESULTADOS
Descrição da amostra
de modo isento, não tendo sido consideradas possíveis diferenças
Foram encaminhados para participar do estudo 34 indivíduos, dos
entre as procedências.
quais apenas 21 aceitaram. Os mesmos foram divididos em 12 no
Grupo GO com média de 42,83 anos de idade (DP=14,87), 1,68
cm de altura (DP=0,11) e 78,42 Kg (DP=16,19); e nove no GNO Análise dos testes e avaliações
com média de 44,11 anos de idade (DP=13,19), 1,69 cm de altura Quando comparados os grupos GO e GNO, não foi observado resul-
(DP=0,08) e 75,11 Kg (DP=10,96). Havia 13 (61,9%) indivíduos do tado significativo em relação aos testes que poderiam identificar as
gênero feminino. Dos entrevistados, seis (28,6%) pertenciam à clas- diferenças na etiologia do quadro álgico (causa orgânica x causa não
se econômica C e cinco(23,8%) às classes A2 e B1. Dez pacientes orgânica), como pode ser observado nas Tabelas 1 e 2.
(48%) possuíam 3° grau completo. Observou-se apenas um (4,8%)
tabagista, um (4,8%) indivíduo com membro dominante esquerdo, TABELA 2 – Comparação entre os grupos dos
12 (57,1%) eram sedentários, nove (42,9%) apresentavam Índice testes de avaliação da etiologia da lombalgia crônica
de Massa Corporal correspondente à obesidade (igual ou superior (grupo orgânico - GO x grupo não-orgânico - GNO)
a 30Kg/m²), apenas cinco (23,8%) estavam afastados do trabalho
e 14 (66,7%) possuíam familiares com dor lombar. Os indivíduos GO GNO Valor-p
pertencentes ao Grupo GO, tinham como principais diagnósticos
(n=12) (n=9) (Teste Exato
ortopédicos: sacroileíte, hérnia de disco (L4L5, L5S1), espondilo-
listese (L5S1), espondilólise, listese degenerativa (L4L5), estenose n(%) n(%) de Fisher)
do canal medular (L3L4, L4L5) e osteoartrose facetária (L5S1), do- Bechterew + 2 (16,6) 1 (11,1) 1,00
ença discal degenerativa (L4L5 e L5S1) e cisto facetário (L4L5).
Os indivíduos do GNO também possuíam diagnósticos orgânicos, Valsalva+Lindner + 1 (8,3) - *
porém com a sintomatologia predominante caracterizada como não Kemp + 8 (66,6) 7 (77,7) 0,66
orgânica, como por exemplo: estenose congênita do canal medular
Ponta dos Dedos + 1 (8,3) 1 (11,1) 1,00
com teste de Waddell positivo, doença discal degenerativa de L4 à
S1 associada à fibromialgia, quatro (44,%) apresentavam diagnósti- Calcanhares + 2 (16,6) - *
co não-específico de lombalgia e lombalgia associada à depressão. Inclinação de Néri + 3 (25) 3 (33,3) 1,00
Apesar de termos dois locais de origem de recrutamento de pacien-
tes, o “cegamento” dos avaliadores possibilitou realizar as avaliações Patrick + 6 (50) 5 (55,5) 1,00
Cox + 2 (16,6) 2 (22,2) 1,00

TABELA 1 – Comparação dos testes de Milgram + 5 (41,6) 2 (22,2) 0,64

avaliação postural entre o grupo orgânico e Yoman + 6 (50) 3 (33,3) 0,66
não-orgânico na lombalgia crônica Ely + 2 (16,6) - *
GO GNO Teste estatístico Valor- Nachla + 2 (16,6) - *
(n=12) (n=9) p Rotação de Ombros e 1 (8,3) 2 (22,2) 0,55
EPF n (%) 5 (41,6) 2 (22,2) X²=1,167 0,558 Pelve +
Equilíbrio 4 (33,3) 3 (33,3) Carga Axial + - - *
D Elevada 3 (25) 4 (44,4) Flexão Plantar + 2 (16,6) 1 (11,1) 1,00
E Elevada Levantamento + 2 (16,6) 3 (33,3) 0,61
EPS n (%) 9 (75) 2 (22,2) X²=5,763 0,056 Banco de Burn + 3 (25) 1 (11,1) 0,60
Equilíbrio 2 (16,6) 5 (55,5) Mannkopf + 3 (25) 1 (11,1) 0,60
Anteversão 1 (8,3) 2 (22,2) Palpação Dolorosa do 9 (75) 6 (66,6) 1,00
Retroversão Quadrado Lombar +
EPH n (%) 4(33,3) 2 (22,2) X²=5,801 0,055 Flexores de Quadril + 1 (8,3) 5 (55,5) 0,046
Equilíbrio 1 (8,3) 5 (55,5) Abdominais e Flexores de 2 (16,6) 2 (22,2) 1,00
D Post. 7 (58,3) 2 (22,2) Quadril +
E Post. Abdominais + 3 (25) 4 (44,4) 0,40
Gibosidade Extensores Lombares 6 (50) 6 (66,6) 0,66
lombar n (%) Superiores +
Não há 7 (58,3) 7 (77,7) X²=1,808 0,405 Extensores Lombares 7 (58,3) 5 (55,5) 1,00
À direita 2 (16,6) - Inferiores +
À esquerda 3 (25) 2 (22,2) Flexibilidade + 6 (50) 3 (33,3) 0,66
EPF: Equilíbrio Pélvico Frontal; EPS: Equilíbrio Pélvico Sagital; EPH: Equilíbrio *Não foi possível realizar teste estatístico, pois pelo menos um dos grupos apresentou
Pélvico Horizontal GO = Grupo orgânico GNO = Grupo não orgânico freqüência menor do que 1. GO = Grupo orgânico GNO = Grupo não orgânico

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A análise da intensidade de sintomas de ansiedade e
depressão de acordo com as Escalas de Hamilton, em
relação aos grupos, encontrou os seguintes resultados: na
HAMA, o Grupo GO obteve média (+DP) de 9,75 (7,75),
comparando com 11,11 (8,9) do Grupo GNO (t= -0,373;
p=0,71). Na HAMD, o Grupo GO obteve média (+DP) de
8,08 (6,82), enquanto o Grupo GNO mostrou 10 (6,67)
(t= -0,643; p=0,53). A Tabela 3 evidencia as correlações
entre os escores de ansiedade e depressão e os testes de
dor lombar.

TABELA 3 – Correlações das intensidades de ansiedade e depressão pelas escalas de Hamilton

e os testes de dor lombar
GO GNO GO e GNO GO GNO GO e GNO
(n=12) (n=9) (n=12) (n=9)
Inclinação de Néri r= -0,586 r= -0,643 r= -0,321 r= -0,183 r= -0,462 r= -0,427
p=0,045 p= 0,024 p=0,400 p=0,638 p=0,035 p=0,053
Milgram r= -0,196 r= 0,295 r=-0,624 r= -0,725 r=-0,343 r=-0,033
p=0,541 p= 0,352 p=0,073 p=0,027 p=0,128 p=0,886
Abdominais r= -0,419 r= -0,448 r=-0,522 r= -0,693 r=-0,493 r=-0,527
p=0,175 p=0,145 p=0,150 p=0,039 p=0,023 p=0,014
Abdominais + r=-0,454 r= -0,293 r=-0,624 r= -0,725 r=-0,532 r=-0,442
Flexores de quadril p=0,138 p=0,356 p=0,073 p=0,027 p=0,013 p=0,045
Kemp r=-0,385 r=-0,154 r=-0,572 r=-0,621 r=-0,462 r=-0,384
p=0,217 p=0,632 p=0,108 p=0,074 p=0,035 p=0,086
Burn r=-0,475 r=0,056 r=-0,550 r=-0,548 r=-0,482 r=-0,040
p=0,119 p=0,863 p=0,125 p=0,127 p=0,027 p=0,863
Ponta dos dedos r=-0,481 r=-0,482 r=-0,550 r=-0,548 r=-0,510 r=-0,483
p=0,113 p=0,112 p=0,125 p=0,127 p=0,018 p=0,026
Extensores r=-0,540 r=-0,197 r=-0,522 r=-0,779 r=-0,549 r=-0,446
lombares inferiores p=0,070 p=0,540 p=0,150 p=0,013 p=0,010 p=0,043
Patrick r= -0,508 r= -0,654 r= -0,261 r= -0,433 r= -0,410 r= -0,608
p=0,092 p=0,021 p=0,50 p=0,244 p=0,065 p=0,003
GO = Grupo orgânico GNO = Grupo não orgânico

DISCUSSÃO
Apesar dos cuidados de “cegamento” e da utilização do
método da melhor estimativa (que juntos permitem maior
confiabilidade) e do grande número de testes utilizados
neste estudo, conforme as hipóteses demonstradas no
Quadro 1, a análise categorial deste estudo evidenciou
associação apenas entre o teste dos flexores do quadril
e o Grupo GNO, de modo oposto ao que esperávamos,
conforme ilustrado na Tabela 2.
A explicação para a não diferenciação nos testes
aplicados entre os dois grupos baseia-se no fato de que as
limitações decorrentes da dor lombar, tanto de etiologia
orgânica como de etiologia psicogênica, podem ser as
mesmas, independente da origem fisiológica aparente da
dor21. Alguns autores postulam que a dor crônica pode
ser decorrente de processo inflamatório “cronificado”
das vias nociceptivas, independente do fator causal
seguir existindo ou não21-22, ou seja, alguns pacientes do
Grupo GNO podem ter tido causas orgânicas em algum
momento do passado, mas no momento essas causas não
são mais detectáveis. Entretanto, as seqüelas do processo
inflamatório e suas limitações podem persistir por algum
tempo, dificultando a diferenciação no exame físico, pois
a dor é a mesma, independente da causa. No momento
de uma lesão, há a transmissão desses sinais para o
sistema nervoso central (SNC), por meio das vias neo-
espinotalâmicas de dor rápida e paleo-espinotalâmicas de
dor lenta23. Com a “cronificação” dos sintomas, a dor pode
produzir mudanças funcionais nos neurônios nociceptivos
centrais e periféricos, que pode levar à sensibilização,
modificação estrutural e potencialização de longo prazo.
O estímulo nociceptivo pode agir diretamente nos
canais catiônicos das terminações nervosas livres e pode
quebrar a membrana fosfolipídica e evocar a fosfolipase
A2 (PLA2), que após uma série de reações químicas,
atuarão nos receptores das fibras C, causando a liberação
da substância P em dois sentidos: anterógrado e retrógrado.
O primeiro resultará na dor, já o segundo, causa aumento
no diâmetro vascular, propiciando edema e inflamação,
além de liberar mediadores químicos como a serotonina,
bradicinina e citocinas. A subseqüente reativação das fibras

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Avaliação fisioterápica da lombalgia crônica orgânica e não orgânica
C aferentes estimula ainda mais os receptores das fibras C,
que novamente irão liberar a substância P, estabelecendo
um ciclo vicioso21. Por ser pontual, a dor aguda permite
localização mais rápida e precisa, tornando possível uma
posição antálgica. Já a dor crônica caracteriza-se por ser
de difícil localização, ou seja, indivíduos com dor crônica
apresentam maior dificuldade em isolar a dor por meio de
uma posição antálgica, pois esta é mais difusa.
No momento em que se altera a postura lombar a fim
de diminuir a dor crônica, os pontos fisiológicos de pressão
são alterados, gerando novas dores. A dor crônica orgânica
tem um mecanismo algiogênico físico ou estrutural, por
isso, permite uma postura antálgica, porém, ao mesmo
tempo em que minimiza a dor, altera a biomecânica
normal da coluna lombossacra, podendo gerar a “dor de
compensação”. A dor crônica não orgânica, por ter um
mecanismo algiogênico de origem predominantemente
psicossomática, acaba tornando a postura antálgica
insuficiente, pois a dor tem origem central e conseqüências
sistêmicas, ou seja, independente da postura, a coluna
sofrerá crises de dor24.
Seguindo essa teoria, os achados sobre a avaliação
postural exemplificam o postulado acima. O Grupo GO
apresentou equilíbrio pélvico sagital (EPS) em equilíbrio,
enquanto o Grupo GNO apresentou EPS predominante-
mente em anteversão (Tabela 1). Indivíduos com dor crônica
orgânica tendem à adaptação corporal e à reorganização das
estruturas músculo-esqueléticas. Souchard e Ollier relatam
que a assimetria na distribuição do peso na planta dos pés
mantida por tempo prolongado pode estabelecer atitude
escoliótica decorrente do desequilíbrio pélvico, além
da presença de dor. A dor proporciona novas adaptações
(postura antálgica) e uma seqüência de “deformações”
envolvendo também a cabeça e os membros superiores,
ou seja, uma desorganização postural geral, havendo
sobrecarga de alguns grupos musculares em detrimento de
outros24. Assim, mesmo que a pelve do Grupo GO esteja
em equilíbrio, as compensações podem estar localizadas
em outros segmentos corporais, o que não foi avaliado em
nosso protocolo de pesquisa. Já o achado de anteversão
do EPS no Grupo GNO pode dever-se ao predomínio
do Índice de Massa Corpórea elevado na amostra, o que
pode acarretar em aumento na circunferência abdominal,
sendo que indivíduos com tais características tendem
a possuir fraqueza muscular abdominal. Sabe-se ainda
que a insuficiência desse grupo muscular pode causar a
inclinação anterior da pelve, ocorrendo uma diminuição do
ângulo entre a pelve a coxa e a flexão da articulação do
quadril, aumentando a lordose lombar25. Bruschini e Neri
também observaram as alterações posturais em obesos, a
presença de abdômen protuso determina o deslocamento
anterior do centro de gravidade, com aumento da lordose
lombar e inclinação anterior da pelve26. Por outro lado,
corrobora esse achado, o teste dos extensores lombares
inferiores que apresentou forte e inversa correlação com os
sintomas depressivos no GNO. Isso se deve ao fato que o
indivíduo que possui EPS em anteversão já possui aumento
197
de pressão nas articulações facetárias e, no momento em
que realiza a hiperextensão dos membros inferiores, apenas
agrava a pressão existente27-28.
Da mesma forma, o GO tende estatisticamente a
ter o equilíbrio pélvico horizontal predominantemente
com o lado esquerdo posteriorizado e o GNO com o
lado direito posteriorizado. Entretanto, esse resultado
pode ser caracterizado como um achado casual, salvo
que seja considerado o lado das lesões vertebrais, pois
uma protusão lateral à esquerda, a postura antálgica será
caracterizada por uma flexão lateral contralateral, já uma
protusão discal medial à esquerda, terá como postura
antálgica a flexão lateral ipsilateral, a fim de diminuir a
pressão exercida na raiz nervosa18. A posteriorização
à direita do EPH do GNO de nossa amostra poderia ser
entendida como um posicionamento de defesa natural
em pessoas com dominância destra. Já as explicações
para o GO são mais complexas, pois a amostra apresenta
diversas etiologias para a dor lombar, não evidenciando
uma única lateralidade das lesões que possam justificar a
postura antálgica posteriorizada à esquerda. Sugere-se que
estudos futuros possam avaliar amostras com etiologias
homogêneas de dor lombar (ex.: padrões posturais em
portadores de hérnias posterolaterais). Porém, deve-se fazer
uma observação para a real utilidade dos testes utilizados.
É provável que estes não sirvam para diferenciar causas
orgânicas de causas psicossomáticas e sim diferenciar
causas orgânicas de simulações. Aspectos psicológicos e
sociais como ganhos secundários do tipo aposentadorias
e indenizações, podem ter papel relevante na iniciação e
perpetuação dos sintomas, produzindo um comportamento
de doença anormal, caracterizado basicamente por uma
desproporção entre sinais objetivos escassos, queixas
exacerbadas e alegação de incapacidade29.
Por meio da análise de correlações para o GO,
foi evidenciado que a intensidade da HAMA teve
correlação inversa e moderada com o teste de inclinação
de Néri (Tabela 3), ou seja, quanto maior a ansiedade,
menor a probabilidade do paciente conseguir realizar
o teste proposto. Desta forma, parece haver influência
complementar dos sintomas ansiosos à causa orgânica
da lombalgia para a não-realização adequada deste teste,
fato possível de ser explicado pelo aumento da tensão
muscular, sinal característico da ansiedade. Matta e
Moreira Filho também encontraram grande associação
entre os sintomas de ansiedade e depressão nos pacientes
com cefaléia tensional crônica. Observaram aumento do
tônus da musculatura pericraniana e a presença do estado
álgico muscular30. Outra explicação para tal achado pode
ter como base o agente algiogênico: por exemplo, uma
listese ou espondilólise vertebral, que poderiam aumentar
o tônus muscular para evitar o excesso de movimento e
também estabilizar a região acometida. Foi encontrada
forte e inversa correlação entre a intensidade dos sintomas
de depressão e a realização do teste de inclinação de Néri,
e também do teste de Patrick. É possível que o tipo de
fibras musculares que constituem a musculatura intrínseca
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198
da coluna vertebral possa estar mais fraco e suscetível aos
efeitos deletérios dos sintomas depressivos, positivando
com mais facilidade o teste de Néri. Já o teste de Patrick
é baseado na irritação da articulação sacroilíaca, que será
positivado com maior facilidade, devido ao aumento da
sensibilidade à dor. O estudo de Cruz et al. encontrou
forte associação entre o padrão sintomatológico orgânico e
depressão em pacientes com lombalgia e lombociatalgia31.
Aqui mais uma vez podemos embasar uma justificativa na
teoria do “processo inflamatório cronificado” mencionado
acima, que deixaria as vias nociceptivas mais susceptíveis
ao estímulo do teste21.
Na observação dos resultados para o Grupo GNO,
verificou-se que a ansiedade não teve correlação com
nenhum dos testes mostrando que, em dor psicossomática,
talvez de acordo com nossa amostra, não seja o sintoma
predominante, deixando esse papel para os aspectos
depressivos. As vias nociceptivas crônicas compartilham
de maior número de semelhanças neurobiológicas com a
depressão em comparação com a ansiedade, envolvida em
processos mais agudos32.
Foi encontrado também que a intensidade dos sintomas
de depressão apresentou correlação forte e inversa com os
testes de Milgram, testes de força dos músculos abdominais
e musculatura abdominal associada aos flexores do quadril,
evidenciando um perfil diferente do GO. Para a execução
dos testes acima citados se faz necessário maior grau
de força muscular e, como já explicado anteriormente,
indivíduos com depressão têm seus níveis serotoninérgicos
alterados.
O aumento significativo da força muscular do quadríceps
e isquiotibiais, mensurada por meio de dinamômetro
isocinético, pode ser em indivíduos com depressão após
serem submetidos a um tratamento com antidepressivos
a base de serotonina33. Alguns autores afirmam que a
serotonina (5-HT) pode conduzir a alterações na percepção
do esforço muscular, e que nas interações do sistema
serotoninérgico com o dopaminérgico há importante relação
no controle da fadiga central, ou seja, uma baixa razão 5-
HT/ DA (dopamina) pode favorecer o desenvolvimento de
motivação, estimulação e coordenação neuromuscular e,
em contrapartida, uma alta razão 5-HT/DA está associada
à ocorrência de fadiga. Encontra-se na literatura que o
neurotransmissor 5-HT está relacionado com a ação de
outro neurotransmissor, a acetilcolina (Ach), essencial
para a contração muscular. Supõe-se que a alteração do
primeiro, terá conseqüências no segundo, porém esse
mecanismo não está bem esclarecido34-35.
Características da amostra
Em consonância com a literatura, encontrou-se um
percentual aproximado de 70% da amostra apresentando
familiares com dores na região lombar, o que concorda com
alguns autores que relatam o gene receptor da vitamina D
(VDR), o gene (COL9A2) que codifica uma das cadeias
polipeptídicas do colágeno IX e o gene “aggrecan” humano
(AGC), responsável pela codificação do proteoglicano,
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Costa FL, Fonseca GCS, Ferrão YA, Zylbersztejn S
maior componente protéico da cartilagem estrutural, que
suporta a função biomecânica nesse tecido, confirmando a
susceptibilidade genética para a degeneração discal. Esse
fator, quando associado ao índice de massa corporal elevado,
resultado também encontrado em nossa pesquisa, aumenta
a possibilidade de dor lombar por causa degenerativa6,9. Em
um estudo na população adulta na região de Pelotas, Rio
Grande do Sul, encontrou-se achados bastante semelhantes
aos nossos, como a idade predominante acima dos 40 anos,
a predileção pelo gênero feminino e população sedentária4.
Porém, quando se compara o perfil sócio-econômico,
os resultados tornam-se um pouco diferentes pois, em
nosso estudo, 30% dos sujeitos pertenciam à classe C e
aproximadamente 25% às classes A2 e B1, enquanto que
Silva et al. encontrou o mesmo percentual pertencente às
classes D e E, mostrando que a dor lombar atinge todas as
classe sociais indiscriminadamente4.
Para a amostra como um todo
Para o grupo todo (n=21) observou-se que quanto
maior a ansiedade, mais difícil é a realização dos
testes inclinação de Néri, Kemp, andar na ponta dos
dedos, banco de Burn, extensores lombares inferiores,
musculatura abdominal, e abdominal, este associado
aos flexores do quadril. O teste do Banco de Burn,
embora seja indicado para doenças não orgânicas ou
simulação, requer um mínimo grau de flexibilidade da
musculatura lombar, assim como o de inclinação de
Néri e Kemp. Já para a realização do teste de andar na
ponta dos dedos, indicado para protusões discais de L5-
S1, é necessário equilíbrio que pode estar diminuído em
casos de ansiedade. Ainda sobre este teste, é importante
ressaltar que apenas dois (9,5%) sujeitos o positivaram,
concluindo-se que os sintomas ansiosos e depressivos
estavam bastante aumentados nesses indivíduos.
Ao relacionarmos esse mesmo grupo com a depressão,
encontramos um predomínio de testes de forca muscular
alterados, reforçando a teoria de que a depressão diminui
a força do indivíduo e, se tratando de músculos posturais
chaves, ela torna-se um grande fator de risco para o
desenvolvimento da dor lombar. A positivação do teste de
Patrick para o grupo como um todo entra em consenso com
os achados da literatura sobre as conseqüências da depressão
na alteração dos níveis de dor. A dor crônica é causa de
grande intensidade de sofrimento, ansiedade, estresse e
incapacidade22. Alguns estudos mostram resultados que
sugerem alterações nas escalas de ansiedade, depressão e
somatização em pacientes com dores crônicas de natureza
lombar e lombociática31. Waddell caracterizou os cinco
sinais (ternura, simulação, distração, distúrbios regionais e
reação exacerbada) como um método adjuvante na avaliação
clínica de pessoas com lombalgia, principalmente quando
há possíveis componentes psicossociais nos doentes36.
Portanto, observamos que a não realização dos testes de
força para os músculos posturais, chave em indivíduos
com lombalgia crônica, é a prova dos efeitos deletérios da
ansiedade e da depressão decodificadas em dor.
Avaliação fisioterápica da lombalgia crônica orgânica e não orgânica 199

Limitações do estudo e sugestões futuras
Devido ao tamanho reduzido da amostra, este estudo
pode ser considerado como um estudo piloto. Ainda
assim, conseguimos obter significâncias estatísticas nas
correlações entre alguns testes de avaliação clínica e escalas
de ansiedade e depressão, o que pode ser compreendido
como uma significância clínica da população em pauta. De
outra forma, este estudo reforça o fato de que o portador
de dor crônica é um portador “comórbido” de depressão,
sugerindo que essas condições sempre estejam juntas em
estudos desta natureza. A escolha dos testes de avaliação
deve incluir testes para fenômenos psicossomáticos,
diferentes dos escolhidos pelos autores, que incluíram
testes indicados para casos de simulação. Neste sentido,
um terceiro grupo poderia ser incluído em estudos futuros,
como indivíduos representando o papel de pessoas
simuladoras de dor lombar, por exemplo com atores
devidamente instruídos.
Ao tentarmos preservar o “cegameto”, desprezamos o
uso de fármacos, mas essa variável pode ter confundido
algumas de nossas avaliações. A não realização de
diagnósticos de transtornos psiquiátricos, mas apenas a
utilização de escalas para medir sintomas, justificou-se
por nosso interesse ser apenas em aspectos dimensionais
sintomatológicos e não em aspectos categoriais fenome-
nológicos. A amostra também compreendeu sujeitos
em diferentes momentos de “cronicidade” da doença:
alguns em primeira crise, outros estabilizados e outros em
reagudização. Encontramos como uma limitação do estudo,
o uso do auto-relato da altura e peso, proporcionando
à pesquisa um valor estimado e não um número exato.
Porém, em outro estudo com mulheres, observou-se que
as mesmas devido ao seu elevado grau de ensino tendem
a informar com exatidão suas medidas antropométricas37.
Este achado se mostra semelhante à nossa população
estudada. Outra limitação, não apenas do estudo, mas das
técnicas cinético-funcionais atuais, é a ausência de métodos
que permitam quantificar os testes utilizados, tornando
as variáveis de categóricas em contínuas, tornando mais
robustas as evidências clínico-epidemiológicas.
A dor lombar crônica é um processo de doença,
que difere significativamente da dor lombar aguda por
apresentar uma maior duração em relação ao curso usual
de uma doença aguda ou lesão. Essa dor pode estar
associada com a continuação da alteração patológica ou
pode persistir após a recuperação da doença ou lesão,
o que colabora com a teoria do “processo inflamatório
cronificado”21. A avaliação das pessoas com queixas de
dor lombar crônica sem sinais objetivos continua sendo
uma difícil tarefa, apesar dos avanços dos conhecimentos
sobre os mecanismos nociceptíveis. Na avaliação destes
pacientes, a equipe deve estar atenta para os aspectos
da percepção da dor e os sinais que acompanham seu
quadro clínico.
CONCLUSÃO
Embora alguns testes de avaliação postural, além dos testes
para a identificação da organicidade da doença, tenham
apresentado respostas diferentes na amostra estudada, em
relação aos efeitos da ansiedade e depressão, acreditamos
que ainda não existam evidências na literatura de métodos
para diferenciação, por meio apenas do exame clínico,
para causas orgânicas de causas não orgânicas da dor
lombar crônica. Essa observação destaca o papel da equipe
multidisciplinar na atuação do tratamento dessa população,
estimulando uma maior compreenssão dos aspectos
biológicos e psicossociais associados aos pacientes em
atendimento fisioterapêutico.

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U. Isokinetic muscle performance Porto Alegre-RS
in major depressive disorder: CEP: 90810-240
alterations by antidepressant
Tel: + 51 9109-1197
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