El papel de la osteotomía invertida trocantérica en la

fijación de ciertas fracturas acetabulares

Sandeep Gupta , un Jagdeep Singh , b y Jagandeep Singh Virk a, ∗

Abstracto
Propósito
La visualización completa de ciertas fracturas acetabulares de la pared o columna
posterior con extensión craneal que involucra una cúpula superior a partir de exposiciones
quirúrgicas estándar es un desafío. La osteotomía del trocánter mayor se ha utilizado para
mejorar la visualización de la fractura, especialmente la cúpula, en exposiciones
posteriores y laterales del acetábulo. También disminuye la necesidad de retracción
muscular excesiva. El propósito del estudio fue investigar el resultado asociado con la
osteotomía trocantérica flip en el tratamiento de ciertas fracturas de acetábulo.
Métodos
Desde enero de 2011 hasta diciembre de 2013, se trataron 25 fracturas acetabulares
desplazadas mediante reducción abierta y fijación interna. Las fracturas se manejaron con
un abordaje de Kocher-Langenbeck junto con osteotomía trocantérica invertida. A los 3,
6 y 24 meses de seguimiento, todos los pacientes se sometieron a un examen radiográfico
y se sometieron a una evaluación clínica final basada en la puntuación modificada de
Merle d'Aubigne y Postel. La fuerza de los secuestradores se evaluó de acuerdo con el
sistema de calificación del Medical Research Council (MRC).
Resultados
Se logró una reducción congruente en todos los pacientes y todas las osteotomías se
curaron en un período promedio de 3.8 meses. A todos nuestros pacientes se les permitió
soportar el peso total al final de los 3 meses y sin sacudida del abductor al final de los 6
meses de seguimiento. No hubo casos de necrosis avascular de cabeza femoral. Ninguno
de los pacientes presentó ninguna complicación neurovascular o infección al final del
período de seguimiento.
Conclusión
La osteotomía volteada trocantérica es una técnica muy efectiva para reparar ciertas
fracturas acetabulares, especialmente aquellas con afectación de la cúpula. Es más preciso
y no se asocia con complicaciones significativas en comparación con la forma
convencional.
Palabras clave: abordaje de Kocher-Langenbeck, fracturas acetabulares, osteotomía
trocantérica, pared posterior, cúpula superior

Introducción
El enfoque de Kocher-Langenbeck proporciona una exposición quirúrgica adecuada y se
recomienda en la mayoría de las lesiones acetabulares posteriores y en algunas fracturas
seleccionadas que involucran ambas columnas. Sin embargo, en ciertas fracturas de la
pared posterior con una participación significativa en la cúpula superior, especialmente
en pacientes obesos, la visualización de la porción superior del acetábulo provisto por
este enfoque clásico es insuficiente. Para visualizar tales fracturas, la retracción excesiva
puede dañar los músculos abductores y las estructuras neurovasculares (haz
neurovascular del glúteo superior). En esta condición, la osteotomía trocantérica se puede
usar para extender la exposición del enfoque de Kocher-Langenbeck en sentido superior
y anterior. Además, ciertas paredes transversales, transversales más posteriores,1 Sin
embargo, el temor a posibles complicaciones como la falta de unión del sitio de la
osteotomía, la debilidad del abductor y los implantes adicionales para la fijación, obliga
a los cirujanos a evitar el uso de este procedimiento. 2 , 3 Para superar estos problemas,
la osteotomía trocantérica flip es una técnica modificada que ha sido descrita y
recomendada por muchos autores. 4 , 5En contraste con el procedimiento estándar, en el
enfoque de tirón trocantérico, las uniones tendinosas de los músculos glúteos se dejan
intactas proximalmente y el origen tendinoso del vasto lateral se deja intacto distalmente,
lo que proporciona una fuerza neutralizadora a la de los músculos glúteos y por lo tanto
reduce la tendencia del trocánter a migrar proximalmente. 1, 4 Este estudio tiene como
objetivo informar nuestra experiencia con esta técnica para el tratamiento de las fracturas
acetabulares.

Materiales y métodos
Este es un estudio retrospectivo de los datos recopilados prospectivamente desde enero
de 2011 hasta diciembre de 2013. El estudio se realizó en el instituto del primer autor. El
criterio de inclusión fue cualquier paciente con (1) fractura posterior de la fractura de
cadera con fracturas significativas de la pared posterosuperior, (2) fracturas acetabulares
de la columna posterior o fracturas combinadas de la columna posterior y de la pared y
(3) fracturas transversales con fracturas de la pared posterior.
Mantuvimos un umbral bajo para realizar esta osteotomía digástrica en fracturas de
acetábulo posterior y transversal con cúpula o extensión craneal, con una conminución
posterosuperior en la que sentimos que se serviría mejor la visualización directa de las
líneas de fractura.
Los pacientes incluidos en el estudio fueron los que recibieron la operación desde enero
de 2011 hasta diciembre de 2013. De las 63 fracturas acetabulares operadas en total, 25
pacientes fueron operados con este enfoque. El examen completo de todos los pacientes
con tales fracturas se realizó tanto clínica como radiológicamente, incluidas las vistas de
Judet ( Fig. 1 , Fig. 2 ) y la TC ( Fig. 3 ) después de la estabilización preliminar del
paciente y la reducción de la cadera. Todas las cirugías fueron realizadas por el autor
principal único.
Figura 1

Radiografía (vista AP de la pelvis) que muestra una columna posterior con fractura acetabular de
la pared posterior en el lado derecho.

Figura 2
Vistas de Judet de la fractura acetabular. A: vista iliaca. B: vista del obturador.

Fig. 3
Imágenes de tomografía computarizada. A: corte axial. B: reconstrucción 3D.
Bajo anestesia adecuada, el paciente se colocó en posición de decúbito lateral y se utilizó
el abordaje de Kocher-Langenbeck. En este enfoque, la fascia se incide en línea con la
incisión de la piel en la parte distal de la incisión, mientras que el glúteo máximo se divide
en la parte proximal. La bursa trocantérea se hizo una incisión y se reflejó para exponer
la superficie del trocánter mayor. La pierna se rotó internamente para ver el borde
posterior del glúteo mediano y el borde postero-superior del trocánter mayor. El sitio de
la osteotomía se marcó con cauterización, comenzando proximalmente desde el borde
posterosuperior del trocánter mayor hasta el borde posterior del reborde vasto lateral
distalmente. Luego, con una sierra oscilante delgada, se realiza una osteotomía, con su
plano alineado con la dirección de los rotadores externos ( Fig. 4 ).

Fig. 4
La osteotomía se realiza con una sierra oscilante delgada. La dirección de la osteotomía está en
línea de los rotadores externos. El trocánter mayor se ha volteado anteriormente con el glúteo
medio y el vasto lateral.
El punto más importante a tener en cuenta es que la parte proximal de la osteotomía debe
comenzar justo por delante de aproximadamente 5 mm hasta la porción más posterior del
músculo glúteo medio. Esto ayuda a prevenir la lesión de la rama de la arteria femoral
circunfleja medial (MCFA). La sierra debe detenerse en la corteza anterior y luego se usó
el osteótomo para completar la osteotomía. Con esto, la corteza anterior se fracturó, lo
que ayuda a la reducción al volver a colocar el trocánter. Esta osteotomía produce un
fragmento trocantérico de aproximadamente 15 mm de grosor. Después de liberar las
fibras restantes del glúteo medio desde el trocánter en sentido proximal y vasto lateral del
fémur, el fragmento se volteó anteriormente con la ayuda de un retractor ( Fig. 4) Este
fragmento tiene glúteo medio adjunto proximalmente y vasto lateral distalmente. Después
de la retracción, se identificó el tendón piriforme y el intervalo glúteo mínimo y se realizó
la liberación del tendón piriforme junto con un gemelli inferior superior y un obturador
interno a aproximadamente 1 cm de su inserción. La reflexión de rotadores externos
cortos protege el nervio ciático durante la retracción. La visualización intraarticular puede
mejorarse mediante capsulotomía en forma de Z con base anterior. Cuando hay una
fractura de la pared posterior, el pedículo capsular de los fragmentos de la pared debe
conservarse. La capsulotomía fue modificada para incorporar la pared posterior en su
margen. Los fragmentos de la pared se reflejaron inferiormente para ayudar en la
visualización conjunta. El labrum está típicamente intacto en la cara anterior del
fragmento de pared, pero se avulsa en el margen posterior. Gluteus minimus está
invariablemente muy dañado en tales fracturas y debe estar completamente desbridado
para prevenir la osificación heterotópica. La fractura se redujo mediante el uso de
dispositivos de reducción como picos de bola, abrazaderas de reducción y la reducción
provisional se realizó mediante cables kirschner (cables k). También se usaron tornillos
canulados parcialmente roscados además de mantener la reducción final con placas de
reconstrucción de 3,5 mm. En las fracturas que involucran fracturas tanto de la columna
posterior como de la pared, la columna se fijó primero, seguida de la fijación de la
pared. La osteotomía del trocánter mayor se volvió a unir con dos o tres tornillos
corticales de 3,5 mm o tornillos esponjosos de 4 mm dirigidos hacia el trocánter menor
( Gluteus minimus está invariablemente muy dañado en tales fracturas y debe estar
completamente desbridado para prevenir la osificación heterotópica. La fractura se redujo
mediante el uso de dispositivos de reducción como picos de bola, abrazaderas de
reducción y la reducción provisional se realizó mediante cables kirschner (cables
k). También se usaron tornillos canulados parcialmente roscados además de mantener la
reducción final con placas de reconstrucción de 3,5 mm. En las fracturas que involucran
fracturas tanto de la columna posterior como de la pared, la columna se fijó primero,
seguida de la fijación de la pared. La osteotomía del trocánter mayor se volvió a unir con
dos o tres tornillos corticales de 3,5 mm o tornillos esponjosos de 4 mm dirigidos hacia
el trocánter menor ( Gluteus minimus está invariablemente muy dañado en tales fracturas
y debe estar completamente desbridado para prevenir la osificación heterotópica. La
fractura se redujo mediante el uso de dispositivos de reducción como picos de bola,
abrazaderas de reducción y la reducción provisional se realizó mediante cables kirschner
(cables k). También se usaron tornillos canulados parcialmente roscados además de
mantener la reducción final con placas de reconstrucción de 3,5 mm. En las fracturas que
involucran fracturas tanto de la columna posterior como de la pared, la columna se fijó
primero, seguida de la fijación de la pared. La osteotomía del trocánter mayor se volvió
a unir con dos o tres tornillos corticales de 3,5 mm o tornillos esponjosos de 4 mm
dirigidos hacia el trocánter menor ( las abrazaderas de reducción y la reducción
provisional se sostuvieron mediante cables kirschner (alambres k). También se usaron
tornillos canulados parcialmente roscados además de mantener la reducción final con
placas de reconstrucción de 3,5 mm. En las fracturas que involucran fracturas tanto de la
columna posterior como de la pared, la columna se fijó primero, seguida de la fijación de
la pared. La osteotomía del trocánter mayor se volvió a unir con dos o tres tornillos
corticales de 3,5 mm o tornillos esponjosos de 4 mm dirigidos hacia el trocánter menor
( las abrazaderas de reducción y la reducción provisional se sostuvieron mediante cables
kirschner (alambres k). También se usaron tornillos canulados parcialmente roscados
además de mantener la reducción final con placas de reconstrucción de 3,5 mm. En las
fracturas que involucran fracturas tanto de la columna posterior como de la pared, la
columna se fijó primero, seguida de la fijación de la pared. La osteotomía del trocánter
mayor se volvió a unir con dos o tres tornillos corticales de 3,5 mm o tornillos esponjosos
de 4 mm dirigidos hacia el trocánter menor (Fig. 5 ). Reduciendo la osteotomía, el
trocánter usualmente se deslizaba hacia atrás desde la posición retraída a su posición
original con bastante facilidad con la manipulación de los dedos y se mantuvo
provisionalmente con un cable K de 2 mm antes de fijarlo definitivamente con
tornillos. No se utilizaron drenajes. En el primer día del postoperatorio, se permitió a los
pacientes sentarse, girar de lado y hacer ejercicios de levantamiento de la pelvis. Se
permitió la carga del peso del dedo del pie en todos los pacientes dentro de la primera
semana, de ser posible. La profilaxis de la trombosis venosa profunda incluyó aspirina
hasta la extracción de la puntada y rivaroxaban durante 4 semanas más. La eliminación
de la sutura se realizó en el duodécimo día postoperatorio. El seguimiento de los pacientes
se realizó a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año y, posteriormente, 6 meses durante 2
años.
Fig. 5

Radiografías lateral postoperatoria (A) y anteroposterior (B) que muestran la fijación de la

fractura utilizando una osteotomía trocantérica con dos tornillos corticales de 3,5 mm.
Ir:

Resultados
Desde enero de 2011 hasta diciembre de 2013, 25 fracturas acetabulares desplazadas se
trataron mediante reducción abierta y fijación interna utilizando este enfoque. Las
fracturas se manejaron con un abordaje de Kocher-Langenbeck junto con osteotomía
trocantérica invertida. La edad media de los pacientes fue de 33,28 años (rango 17-63
años) con un seguimiento medio de 11,3 meses (rango 6-15 meses). Quince (60%)
pacientes tuvieron dislocación por fractura con afectación de la pared acetabular
posterosuperior, 6 (24%) pacientes tuvieron fractura de la columna posterior y 4 (16%)
pacientes tuvieron fractura transversal asociada con la fractura de la pared
posterior. Mecanismo de lesión en todos los pacientes fue accidente automovilístico. El
tiempo promedio para la cirugía fue de 4.6 días (rango de 1-26 días). Cuatro (16%) de los
25 pacientes tuvieron impacto marginal en el que se realizó un injerto óseo. Dos pacientes
tenían afectación preoperatoria del nervio ciático que se recuperó completamente al final
de 1 año de seguimiento. El uso de injerto tricortical se realizó en 2 pacientes en los que
la pared posterosuperior estaba altamente triturada. Se logró una reducción congruente en
todos los pacientes y todas las osteotomías se curaron en un promedio de 3.8 meses (Fig.
6) No se realizó ninguna intervención especial en los casos en que se observó una
curación tardía de la osteotomía en las radiografías de seguimiento. El período máximo
de unión fue de 5 meses, visto solo en 4 de 25 casos. Los otros 21 casos lograron la unión
en 12-16 semanas. A todos nuestros pacientes se les permitió soportar un peso total al
final de los 3 meses sin sacudidas del abductor al final de los 6 meses de seguimiento. No
hubo casos de necrosis avascular (AVN) al final del período de seguimiento de 1
año. Para observar específicamente cualquier signo de AVN, los pacientes sometidos a la
fijación de la fractura acetabular con osteotomía trocantérica flip fueron seguidos hasta el
final de 2 años. Ninguno de los pacientes tenía dolor de cadera o características
radiológicas que sugirieran AVN en el último seguimiento. La evaluación clínica se basó
en la puntuación modificada de Merle d'Aubigne y Postel. La función de la cadera y la
puntuación se evaluaron utilizando este método que incluyó 3 parámetros: dolor,
movilidad y capacidad para caminar. La puntuación clínica fue excelente en 16 casos,
buena en 6 casos y justa en 2 casos. La fuerza de los abductores evaluados de acuerdo
con la calificación del Consejo de Investigación Médica (MRC) fue de grado 5/5 en 16
pacientes, 4/5 en 6 pacientes y 3/5 en 2 pacientes al final de 1 año de seguimiento. En
cuanto a las complicaciones, 1 paciente tuvo parálisis postoperatoria del nervio ciático
que se recuperó al final del seguimiento. Un paciente tenía una infección postoperatoria
que estaba completamente controlada por desbridamiento. Sólo en dos pacientes, se
observó osificación heterotópica de clase 1 de Brooker. bueno en 6 casos y justo en 2
casos. La fuerza de los abductores evaluados de acuerdo con la calificación del Consejo
de Investigación Médica (MRC) fue de grado 5/5 en 16 pacientes, 4/5 en 6 pacientes y
3/5 en 2 pacientes al final de 1 año de seguimiento. En cuanto a las complicaciones, 1
paciente tuvo parálisis postoperatoria del nervio ciático que se recuperó al final del
seguimiento. Un paciente tenía una infección postoperatoria que estaba completamente
controlada por desbridamiento. Sólo en dos pacientes, se observó osificación heterotópica
de clase 1 de Brooker. bueno en 6 casos y justo en 2 casos. La fuerza de los abductores
evaluados de acuerdo con la calificación del Consejo de Investigación Médica (MRC) fue
de grado 5/5 en 16 pacientes, 4/5 en 6 pacientes y 3/5 en 2 pacientes al final de 1 año de
seguimiento. En cuanto a las complicaciones, 1 paciente tuvo parálisis postoperatoria del
nervio ciático que se recuperó al final del seguimiento. Un paciente tenía una infección
postoperatoria que estaba completamente controlada por desbridamiento. Sólo en dos
pacientes, se observó osificación heterotópica de clase 1 de Brooker. Un paciente tenía
una infección postoperatoria que estaba completamente controlada por
desbridamiento. Sólo en dos pacientes, se observó osificación heterotópica de clase 1 de
Brooker. Un paciente tenía una infección postoperatoria que estaba completamente
controlada por desbridamiento. Sólo en dos pacientes, se observó osificación heterotópica
de clase 1 de Brooker.6 Ningún paciente presentó dolor trocantérico o síntomas
sugestivos de bursitis trocantérica al final del período de seguimiento.

Fig. 6

Tres meses de seguimiento radiografía anteroposterior (A) y lateral (B) que muestran la unión de
la osteotomía.
Ir:

Discusión
La visualización mejorada es el beneficio e indicación más importante para la osteotomía
trocantérica. En el abordaje de deslizamiento trocantérico, las uniones tendinosas de los
músculos glúteos se dejan intactas proximalmente y el origen tendinoso del vasto lateral
se deja intacto distalmente. 1 , 4 , 5 Esto proporciona una ventaja de limitar la migración
trocantérica para reducir la falta de unión y crea una estabilidad trocantérica adicional
para mejorar la unión ósea. Nuestros resultados fueron generalmente favorables, lo cual
está bien sustentado en la literatura anterior. 7 , 8
Una preocupación poco común pero importante en la osteotomía de volcadura
trocantérica que se ha destacado en la literatura es la falta de unión trocantérea que
conduce a la migración del trocánter y la función abductora dañada. 9 , 10 En un estudio
de 213 casos, solo se informaron 3 casos de falla de la fijación trocantérica. 5 Otro estudio
mostró un caso de falta de unión y dos casos de avulsión de trocánter y migración. 11 Un
estudio de 10 pacientes no mostró ninguna migración hacia arriba o no sindicalizada del
trocánter mayor. Aunque un estudio encontró osificación heterotópica en 6 de cada 10
pacientes, ninguno de ellos fue clínicamente significativo. 1 Ebraheim y
Wong 12informaron resultados clínicos satisfactorios con esta técnica para cinco casos
de fracturas acetabulares y reemplazos totales de cadera. En nuestro estudio todas las
osteotomías se curaron sin problemas. Todos los trocánteres se unieron radiográficamente
y clínicamente a los 3.8 meses después de la cirugía. La tasa de parálisis nerviosa en las
fracturas acetabulares es aproximadamente del 16% y esta incidencia aumenta al 40%
cuando hay una dislocación posterior. 13 La cirugía acetabular de la parálisis del nervio
iatrogénico representa el 2% -6% y se asocia principalmente con abordajes combinados
y extensibles, y el nervio ciático es el más comúnmente involucrado. 13En nuestro
estudio, un paciente tenía parálisis del nervio ciático postoperatorio que se recuperó al
final del seguimiento y dos pacientes tenían afectación del nervio ciático preoperatorio
que se recuperó al final del primer año de seguimiento. Nuestros resultados de las parálisis
nerviosas son comparables con estudios previos. 14 La osificación heterotópica se
informa 1 , 13 , 15 , 16 , pero la incidencia es menos significativa cuando solo se realiza
el abordaje de Kocher-Langenbeck en comparación con otros abordajes extensos. 17En
nuestro estudio, solo dos pacientes tuvieron una osificación heterotrópica leve de grado
1. Había principalmente dos razones detrás de la baja incidencia de esta complicación. En
primer lugar, se evitó la retracción excesiva de glúteo medio para la visualización
completa de las fracturas acetabulares debido a la osteotomía flip. En segundo lugar, el
glúteo inferior lesionado, que es el principal responsable de la osificación heterotrópica,
se diseccionó bruscamente bajo visión en todos nuestros pacientes.
Un estudio reciente de 18 pacientes con fracturas combinadas de la pared posterior y
transversal y fracturas de la pared posterior de fragmentos múltiples, tratadas mediante el
uso de la osteotomía flip para mejorar la visualización de la fractura también destaca las
ventajas de esta técnica. 18
La limitación de este estudio es su bajo volumen de pacientes y ningún grupo de control
para comparar los resultados. Para etiquetar la osteotomía trocantérica flip como el mejor
enfoque para la cirugía acetabular, se deben realizar más estudios en el futuro al inscribir
a un gran número de pacientes y comparar los resultados con otros enfoques.
En conclusión, llegamos a la conclusión de que la osteotomía trocantérica flip es una
técnica muy efectiva para reparar ciertas fracturas acetabulares, especialmente con
afectación de la cúpula. Es una cirugía precisa sin complicaciones significativas
asociadas. Además de una mayor exposición quirúrgica y por fractura, también ofrece
ventajas como la preservación de la fuerza del abductor, la curación confiable de la
osteotomía flip y ningún riesgo adicional de dañar la vascularización de la cabeza
femoral.