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VALORACIÓN DE LA DEFICIENCIA Y LA DISCAPACIDAD EN LOS
TRASTORNOS DEL LENGUAJE, EL HABLA Y LA VOZ
J. M. GOROSPE AROCENA1
M. GARRIDO GALLEGO1
J. VERA GIMENEZ2
J. MÁLAGA GUERRERO3
Unidad de Foniatría, Psicología del Escuela de E. P. de Foniatría

Lenguaje, Logopedia y Audiología.
Servicio ORL Universidad de Salamanca
Hospital Universitario de Salamanca
CITAR COMO: Gorospe JM, Garrido M, Vera J, Málaga J. Valoración de la deficiencia

y la discapacidad en los trastornos del lenguaje, el habla y la voz. Madrid: IMSERSO.
Ministerio de Migraciones y Servicios Sociales, 1997.
1 Médico Foniatra. Médico Adjunto de la Unidad de Foniatría y Logopedia del Hospital Universitario de
Salamanca. Profesor de la Escuela de E. P. de Foniatría, Título Propio de la Universidad de Salamanca.
2 Psicólogo del Lenguaje. Psicólogo Adjunto de la Unidad de Foniatría y Logopedia del Hospital Universitario
de Salamanca. Profesor de la Escuela de Logopedia de la Universidad Pontificia de Salamanca.
3 Médico Foniatra. Jefe de la Unidad de Foniatría y Logopedia del Hospital Universitario de Salamanca.
Director de la Escuela de E. P. de Foniatría, Título Propio de la Universidad de Salamanca.
2
Editorial: Instituto de Migraciones y Servicios Sociales
Madrid, 1997
ISBN: 84-88986-46-7
3
NOTA:
Esta revisión pretende sólo facilitar la tarea del profesional durante el proceso de valoración
de la discapacidad en los trastornos del lenguaje, el habla o la voz. La medicina es una ciencia
sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica
amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en las actuaciones
DIAGNÓSTICAS Y TERAPEÚTICAS. LOS AUTORES Y EDITORES DE ESTE
TRABAJO SE HAN ESFORZADO EN SER rigurosos y precisos; han contrastado sus
opiniones con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar una
información completa y general, de acuerdo a los criterios aceptados en el momento de la
publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se
produzcan cambios en los criterios médicos, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la programación o la publicación de este libro, garantizan que la información contenida en
el mismo sea exacta y completa en todos los aspectos, ni aseguran que su contenido sea
suficiente para llevar a cabo la tarea de valoración de los trastornos mencionados. Tampoco
son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se
obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de información complementarias y partir de una
formación profesional especializada suficiente.
En este manual se presentan los criterios discutidos en el proceso de Modificación de

Baremos dirigido por el Area de Valoración del Instituto Nacional de Servicios Sociales del
Ministerios de Asuntos Sociales durante los años 1994 y 1995. Las recomendaciones
planteadas en este manual pretenden facilitar –no dirigir–, el trabajo de los profesionales
implicados en la valoración de deficiencias. Los criterios definitivos y los porcentajes
correspondientes de discapacidad serán presentados, en su caso, por el organismo competente.
4
Agradecimientos:
A los profesionales del Area de Valoración del INSERSO, Dña. Mercedes Gonzalez, D. Luis
Aréjola, Dña. Asunción, Dña. Maribel y, en general, a todos los encargados provinciales y
autonómicos de la valoración de minusvalías que participaron en los grupos de trabajo y en
los cursos para la revisión de baremos de discapacidad. Sus valiosas aportaciones nos han
permitido acceder a la comprensión del concepto de discapacidad, especialmente en su
aplicación a los trastornos del lenguaje, el habla y la voz. Las críticas, discusiones y
comentarios han enriquecido notablemente nuestra visión de la patología del lenguaje y nos
han empujado a observar con un especial interés, la repercusión de los diferentes trastornos en
la vida diaria del sujeto, yendo más allá de la valoración clínica del cuadro. Este manual no
habría sido posible sin esta experiencia previa.
A todos los pioneros en el estudio de la patología del lenguaje, el habla y la voz y en especial
al Dr. Jorge Perelló Gilberga , médico foniatra autor de la más relevante obra completa
sobre anatomo-fisiología, clínica, diagnóstico y tratamiento de estos trastornos.
Al Area de Publicaciones del INSERSO por la confianza demostrada hacia nuestro trabajo,
al promover esta edición.
5
INDICE.
Prólogo 13
I. Introducción. 17
1.- Conceptos básicos .................................................................................................... 19
1.1.- Aproximación Lingüística ................................................................................ 19
1.2.- Aproximación Psicológica................................................................................ 23
1.3.- Esquema Básico Anatomo-funcional ............................................................... 34
1.4.- Aproximación Neuropsicológica ...................................................................... 36
1.5.- Visión de conjunto............................................................................................ 40
1.6.- Delimitación de términos ................................................................................. 44
2.- Criterios generales de clasificación de los Trastornos del lenguaje oral .................. 47
2.1.- Lenguaje–Habla–voz. ....................................................................................... 47
2.2.- Trastornos del Desarrollo / Trastornos del lenguaje ya establecido. ................ 50
2.3.- Trastornos Primarios / Secundarios del desarrollo del lenguaje....................... 50
2.4.- Trastornos Expresivos / Trastornos Receptivo-expresivos. ............................. 51
2.5.- Clasificación de los Trastornos del Lenguaje. .................................................. 52
II.- Evaluación. 58
1.- Dificultades de evaluación. ...................................................................................... 62
2.- Exploración y Diagnóstico del trastorno. ................................................................. 63
2.1.- Método General. ............................................................................................... 63
2.1.1.- Anamnesis. ............................................................................................... 64
2.1.2.- Exploración del lenguaje, el habla y la voz. ............................................. 65
2.1.3.- Exploración física. .................................................................................... 65
2.1.4.- Exploración Audiológica. ......................................................................... 66
2.1.5.- Evaluación Psicológica. ............................................................................ 67
2.1.6.- Exploraciones Complementarias. ............................................................. 68
2.1.7.- Diagnóstico. .............................................................................................. 69
2.1.8.- Conclusiones. ........................................................................................... 69
2.1.9.- Informe. .................................................................................................... 69
2.2.- Exploraciones Específicas. ............................................................................... 71
2.2.1.- Lenguaje ya establecido. Afasias y trastornos asociados.......................... 71
2.2.2.- Lenguaje en desarrollo. Retrasos del Lenguaje. ....................................... 71
2.2.2.- Voz. Disfonía............................................................................................ 80
2.2.2.1.- Coordinación Fono-Respiratoria....................................................... 82
2.2.2.2.- Cualidades acústicas ......................................................................... 84
2.2.2.3.- Medida de la eficiencia o habilidad fonatoria ................................... 84
2.2.2.4.- Laringo-estroboscopia....................................................................... 92
2.2.3.- Articulación en la Disartria. ..................................................................... 93
2.2.3.1.- Sistema Fonador-Respiratorio .......................................................... 96
2.2.3.2.- Frecuencia del Movimiento Alternado ............................................. 97
2.2.3.3.- Frecuencia del Movimiento en Secuencia ........................................ 97
2.2.3.4.- Pruebas de esfuerzo .......................................................................... 98
2.2.3.5.- Habla Conversacional ....................................................................... 98
2.2.3.6.- Praxias Bucofonatorias ..................................................................... 99
2.2.3.7.- Repetición ......................................................................................... 99
Valoración de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
2.2.3.8.- Rinolalia .......................................................................................... 100

2.2.3.9.- Inteligibilidad .................................................................................. 102
2.2.4.- Articulación en la Disglosia.................................................................... 102
2.2.5.- Audición y comunicación en las Hipoacusias. ....................................... 103
2.2.5.1.- Diagnóstico de la hipoacusia........................................................... 105
2.2.5.2.- Valoración de habilidades auditivas ............................................... 109
2.2.5.2.1.- Detección ................................................................................. 112
2.2.5.2.2.- Discriminación ......................................................................... 113
2.2.5.2.3.- Identificación ........................................................................... 116
2.2.5.2.3.- Reconocimiento ....................................................................... 117
2.2.5.3.- Logoaudiometría ............................................................................. 120
2.2.5.4.- Evaluación del rendimiento de la ayuda auditiva............................ 125
2.2.5.5.- Evaluación de la labiolectura .......................................................... 128
2.2.5.6.- Evaluación de las dificultades de comunicación ............................. 131
2.2.5.6.1.- Escala de Autovaloración de la comunicación - SAC ............. 135
2.2.5.6.2.- Escala de Valoración de la Comunicación según otros-
SOAC ...................................................................................... 136
2.2.5.6.3.- Escala Denver de la Función Comunicativa ............................ 139
2.2.5.6.4.- Escala Denver Cuantificada ..................................................... 143
2.2.5.6.5.- Escala McCarthy-Alpiner de la discapacidad auditiva
(M-A Scale) ............................................................................. 145
2.2.5.6.6.- Alpiner - Meline Aural Rehabilitation (AMAR)
Screening Scale ....................................................................... 149
2.3.- Exploración Psicológica. ................................................................................ 152
III.- Discapacidad en la Comunicación. 173
1.- Antecedentes. .......................................................................................................... 174
1.1.- Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y
minusvalías ..................................................................................................... 174
1.1.1.- Deficiencia .............................................................................................. 176
1.1.2.- Discapacidad ........................................................................................... 177
1.1.3.- Minusvalía .............................................................................................. 177
1.1.4.- Deficiencias del Lenguaje ....................................................................... 178
1.1.5.- Deficiencias de la Audición como sistema receptor del habla ............... 182
1.1.6.- Discapacidades relacionadas con la deficiencia auditiva........................ 183
1.1.7.- Discapacidades relacionadas con las deficiencias del lenguaje, el
habla y la voz .......................................................................................... 184
1.1.6.1.- Discapacidades de la comunicación [2] .......................................... 185
1.1.6.2.- Discapacidades de una determinada aptitud [8] .............................. 186
1.1.6.3.- Discapacidades de la conducta [1] .................................................. 187
1.2.- Clasificación de la American Medical Association - AMA ........................... 188
1.3.- Adaptación Española de la Clasificación de la AMA..................................... 192
2 .- Nuevos criterios de valoración de la discapacidad en los trastornos del
lenguaje, habla y voz ............................................................................................... 195
2.1.- Consideraciones generales .............................................................................. 195
2.2.- Criterios básicos seleccionados para la clasificación de discapacidades ........ 196
2.2.1.- Función alterada..................................................................................... 196
2.2.2- Edad ......................................................................................................... 197
2.2.3.- Gravedad de la alteración. ...................................................................... 198
8
Indice
3- Conceptos de interés en la definición de categorías. ............................................... 201

IV.- Trastornos que inciden sobre el lenguaje en desarrollo. 210
1.- Trastornos Específicos del desarrollo del lenguaje ................................................ 212
1.1.- Dislalia............................................................................................................ 212
1.2.- Retraso Leve de Habla. ................................................................................... 212
1.3.- Retraso Moderado de Habla. .......................................................................... 212
1.4.– Retraso Leve del Lenguaje. ............................................................................ 213
1.5.– Retraso Moderado del Lenguaje. ................................................................... 213
1.6.– Disfasia Receptivo-Expresiva — Disfasia Expresiva .................................... 214
2.- Trastornos secundarios del desarrollo del lenguaje. ............................................... 218
2.1.- Disglosia. ........................................................................................................ 218
2.2.- Encefalopatía. Disartria del desarrollo. .......................................................... 219
2.3.- Hipoacusia. ..................................................................................................... 220
2.4.- Retraso Mental................................................................................................ 225
2.5.- Trastorno psiquiátrico. .................................................................................... 225
3.- Trastorno del desarrollo del lenguaje escrito – Dislexia. ....................................... 226
V.- Trastornos del lenguaje ya establecido. 230
1.- Trastorno del Lenguaje – Afasia ............................................................................ 231
1.1.- Semiologia ...................................................................................................... 231
1.1.1.- Trastornos de la Expresión verbal — Reducción .................................. 231
1.1.2.- Trastornos de la Expresión verbal — Deformación .............................. 233
1.1.3.- Trastornos de la Comprensión verbal ..................................................... 234
1.1.4.- Trastornos del lenguaje escrito ............................................................... 235
1.2.- Manifestaciones que acompañan a la afasia ................................................... 236
1.3.- Formas Clínicas de Afasia. Principales síndromes afásicos ........................... 236
1.3.1.- Afasia de Broca ...................................................................................... 237
1.3.2.- Afasia de Wernicke ................................................................................ 238
1.3.3.- Afasia de Conducción............................................................................. 239
1.3.4.- Afasia Sensorial Transcortical ................................................................ 240
1.3.5.- Afasia Motora Transcortical ................................................................... 240
1.3.6.- Afasia Transcortical Mixta ..................................................................... 240
1.3.7.- Afasia Anómica ...................................................................................... 241
1.3.8.- Afasia Global .......................................................................................... 241
1.3.9.- Afasia Mixta ........................................................................................... 242
1.3.10.- Formas especiales ................................................................................. 242
1.3.10.1.- Afasias subcorticales..................................................................... 242
1.3.10.2.- Apraxia del habla .......................................................................... 243
1.3.10.3.- Afasia Infantil ............................................................................... 245
1.3.10.4.- Síndrome de Landau-Kleffner. Afasia – Epilepsia. ...................... 245
1.4.- Evaluación del paciente afásico ...................................................................... 246
1.4.1.- Exploración de la expresión oral ............................................................ 247
1.4.1.1. Habla espontánea ó lenguaje conversacional ................................... 248
1.4.1.2. Repetición ........................................................................................ 248
1.4.1.3. Denominación .................................................................................. 248
1.4.1.4. Serie de palabras automáticas .......................................................... 248
1.4.2.- Exploración de la comprensión oral ....................................................... 248
1.4.3.- Comprensión del lenguaje escrito .......................................................... 249
1.4.3.1.- Discriminación de letras y palabras ................................................ 249
9
Indice
1.4.3.2.- Asociación fonética ......................................................................... 249

1.4.3.3.- Discriminación de seudopalabras.................................................... 249
1.4.3.4.- Emparejar dibujo-palabra ................................................................ 250
1.4.3.5.- Comprensión y realización de órdenes escritas............................... 250
1.4.3.6.- Lectura de oraciones y párrafos....................................................... 250
1.4.4.- Exploración de la escritura ..................................................................... 250
1.4.5.- Pruebas no verbales complementarias .................................................... 250
1.4.6.- Pruebas utilizadas en la exploración de la afasia .................................... 251
1.5.- Valoración de la discapacidad. ....................................................................... 253
2.- Trastornos de la comunicación secundarios a hipoacusia Postlocutiva en el
adulto....................................................................................................................... 258
VI.- Trastornos del habla o la voz. 266
1.- Trastornos sensorio–motriz y morfológico del habla. Alteraciones de la
Articulación. Disartria y Disglosia. ....................................................................... 268
2.- Trastorno de la Fluidez – Disfemia / Tartamudez. ............................................... 271
3.- Trastorno de la voz – Disfonía. .............................................................................. 274
VII.- Comparación de Grados. 280
1.- Mínima limitación para la comunicación ............................................................... 281
2.- Moderada limitación para la comunicación ............................................................ 282
3.- Severa limitación para la comunicación ................................................................. 283
4.- Grave limitación para la comunicación .................................................................. 284
5.- Total limitación para la comunicación ................................................................... 285
IX.- Bibliografía 290
X.- Indice de autores 303
X.- Indice de Materias 309
10
Indice
11
Indice
PRÓLOGO
El Servicio de Foniatría, Logopedia y Audiología Infantil del Hospital Clínico Universitario

de Salamanca se creó en 1972. Desde entonces, en los más de 24 años transcurridos, han
pasado por él doce mil pacientes de la Provincia de Salamanca, de su entorno más próximo y
de toda España.
Nació nuestra unidad con un claro espíritu universitario, de constante renovación y contraste
de pareceres. La docencia impartida para médicos especialistas en Foniatría ha sido una
constante desde sus inicios por lo que no es extraño que cerca del 50% de los médicos de
nuestra especialidad ejercientes en España, hayan salido de nuestras aulas.
La creación del título propio de médico Especialista en Foniatría por la Universidad de

Salamanca en 1988, supuso oficializar unos estudios que venían dándose desde el primer
momento de la creación del Servicio.
La evolución de la patología del habla, el lenguaje, la voz y la audición, ha variado

ostensiblemente en estos años. El cambio en la frecuencia de las distintas afecciones así como
unos medios diagnósticos mejores, nos ha supuesto un mejor conocimiento de nuestros
pacientes y mejores rendimientos en el tratamiento rehabilitador.
El funcionamiento del Servicio, con sus sesiones clínicas semanales para la discusión de
aquellos casos complejos donde al clínico se plantea la duda y las sesiones bibliográficas,
donde se pasa revista a todo lo que se publica de actualidad, ha hecho progresar a nuestro
servicio de una manera extraordinaria. Lo que parece imperceptible día a día a lo largo de los
años, se ha convertido en un cambio de dimensiones inesperadas.
Lo que hoy recogen en este trabajo de evaluación de discapacidades foniátricas para el

INSERSO, los profesores Garrido Gallego, Gorospe Arocena y Vera Gimenez, es un cúmulo
de experiencias y puestas al día continuadas de un Servicio que, desde un principio, fue
dotado de un número de profesionales que lo hace único en nuestro país.
Contar con tres médicos, 9 logopedas, un psicólogo del lenguaje y una audióloga infantil,
amen de los residentes de la Escuela de Foniatría supone concentrar un gran número de
profesionales con formación y puntos de vistas diversos en la evaluación, diagnóstico,
pronóstico y tratamiento de los trastornos del lenguaje, habla, voz y audición.
El trabajo emprendido por la Sociedad Médica Española de Foniatría (SOMEF), para la

homologación para toda España de los protocolos empleados en la evaluación de pacientes,
hará hablar con los mismos códigos a los profesionales de la Foniatría en un futuro próximo.
Una vez unificados los criterios evaluativos, se hacía necesario emprender una clasificación
en cuanto a los conceptos que manejamos. Una ciencia tan nueva como la nuestra, tiene
todavía dificultades para calificar cuadros nosológicos y para poner de acuerdo a los
profesionales sobre la denominación de los mismos.
Se comprenderá ahora que los criterios vigentes de evaluación de las discapacidades

referidas a nuestra especialidad, se prestaban a la confusión, inducida por los mismos
profesionales que trabajamos en esta patología.
El trabajo exhaustivo sobre valoración de la Discapacidad en los trastornos del Lenguaje,

nace como fruto de un trabajo práctico basado en la teoría siempre necesaria. El contraste con
la clínica diaria es garantía de su acercamiento a la realidad.
Jesús Málaga Guerrero
Jefe de la Unidad de Foniatría, Psicología del Lenguaje, Logopedia y Audiología Infantil.

Hospital Universitario de Salamanca
Director del Título Propio de Médico Foniatra. Universidad de Salamanca
14
Prólogo
CAPÍTULO I
Valoración de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
INTRODUCCIÓN
16
Introducción
I. INTRODUCCIÓN.
En nuestro trabajo habitual en un Servicio de Foniatría, Psicología del lenguaje, Logopedia y

Audiología, hemos sentido siempre el trato discriminado e incorrecto en la valoración de la
discapacidad asociada a las alteraciones del lenguaje.
En la sociedad actual, las deficiencias que determinan un menoscabo en el rendimiento o en

el desarrollo lingüístico son de máxima relevancia, ya que influyen especialmente en el
desarrollo individual y en la futura integración social y laboral del sujeto. Sin embargo,
posiblemente en relación con la mayor evidencia, con una más fácil evaluación y con una
sobrevaloración tradicional de la lesión física, han sido subestimadas en el conjunto de las
minusvalías. Es el caso de la valoración de la sordera en la infancia que clásicamente ha
atendido más a la alteración en la detección de sonidos o sensibilidad auditiva, que a la grave
repercusión del déficit sensorial sobre el desarrollo verbal, cognitivo, afectivo y social del
sujeto. En la misma línea, se entiende mejor la discapacidad en la comunicación asociada a la
sordera que la asociada a una disfasia; la afonía secundaria a laringectomía que la
determinada por procesos funcionales y psicógenos.
El lenguaje siempre se ha analizado como elemento básico de la comunicación y de la

interacción social; las guías de valoración y las clasificaciones actuales de las deficiencias,
discapacidades y minusvalías, no especifican la importancia del lenguaje en los procesos del
pensamiento. Es decir, se entienden mejor las dificultades en la comunicación –secundarias a
afasia, disfasia o sordera prelocutiva–, que las obligadas limitaciones cognitivas o el
menoscabo en la resolución de múltiples situaciones o problemas de la vida diaria, propios
tambien de los mismos procesos patológicos.
Este problema se hace especialmente patente en el caso de los trastornos que afectan al
desarrollo del niño. Aunque la evaluación y comprobación es, en muchos casos, difícil por el
carácter multifactorial del desarrollo, es evidente que, con frecuencia, los trastornos de
aprendizaje, el fracaso escolar y las dificultades en la inserción social y laboral tienen su
inicio en trastornos del desarrollo y, especialmente, dada su elevada incidencia, en los
trastornos del desarrollo del lenguaje. No hemos encontrado reflejada esta posibilidad en las
guías actuales de evaluación de la discapacidad.
La situación podría resolverse a medio plazo, a la vista de la revisión de conceptos que, en

línea con la tendencia internacional, se está produciendo en nuestra entorno.
Este manual ha surgido como producto inevitable del proceso de discusión y revisión de los
baremos de discapacidad, llevado a cabo por el INSERSO, a lo largo de 1995. La Unidad de
Foniatría del Hospital Clínico de Salamanca fue invitada a colaborar con los grupos de trabajo
del INSERSO, aportando los criterios y bases para la valoración de la discapacidad en los
trastornos del lenguaje, el habla y la voz. El conocimiento y la experiencia profesional de los
especialistas en valoración de discapacidades del INSERSO y nuestra propia aportación fue
permitiendo, ya no sólo la descripción de los grados de discapacidad que definen las tablas de
valoración sino, especialmente, los fundamentos, criterios, conceptos básicos y aspectos a
destacar dentro de la compleja semiología de la patología del lenguaje.
17
Introducción
Con este trabajo que ahora se publica, sólo pretendemos continuar un proceso de revisión de
la discapacidad asociada a la patología del lenguaje, el habla y la voz, del que hemos podido
extraer ciertas conclusiones que en este momento nos parecen las más oportunas. Somos
conscientes de que la revisión puede llegar a ser tan compleja como el propio proceso que
estamos analizando; en este sentido, queremos destacar la provisionalidad de las
proposiciones que ahora lanzamos para su estudio, en los diferentes grupos de trabajo y
entornos interesados por este campo.
Los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía que hemos adoptado son

estrictamente respetuosos con las actuales orientaciones de la CIDDM. Lógicamente, y tal
como se plantea en el prólogo de la propia clasificación de la OMS, estos conceptos y la
clasificación que determinan, tienen que replantearse en próximas revisiones de la CIDDM.
Hemos considerado oportuno, tanto aplicar los conceptos generales actuales, como sugerir las
críticas que nos parecen más evidentes y sigificativas en la clasificación de deficiencias y
discapacidades asociadas a los tartornos del lenguaje, el habla y la voz.
Las revisiones de la CIDDM deberían determinar nuevos replanteamientos de la valoración

de la deficiencia y la discapacidad en los trastornos del lenguaje.
Queda el reto de seguir profundizando en el conocimiento de los procesos patológicos, en el

análisis de las consecuencias de las deficiencias del lenguaje, el habla y la voz en la vida del
individuo y en el desarrollo de herramientas válidas de valoración aplicables en nuestro
entorno y desarrolladas para las lenguas propias de cada comunidad.
Los grupos de trabajo y los cursos promocionados por el INSERSO durante 1995 deberían
servir de motor para nuevas iniciativas.
18
Introducción
1.- CONCEPTOS BÁSICOS
Para comprender el carácter de las limitaciones que los trastornos del lenguaje, el habla o la
voz determinan en la comunicación verbal es necesario un conocimiento básico de los
procesos implicados en el acto de hablar.
1.1.- Aproximación Lingüística
En el estudio de la patología del lenguaje se suele aplicar un modelo que distingue cuatro
unidades lingüísticas y tres articulaciones. Una unidad articulatoria superior es aquella en la
que participan varias unidades articulatorias inferiores. El hablante selecciona ciertas
unidades articulatorias inferiores y lleva a cabo una integración seriada de acuerdo con los
convencionalismos de la lengua.
Esquema 1.1. Unidades lingüísticas y articulaciones

Unidades articulatorias Articulación1
Rasgo 3ª articulación
Selección de ciertos rasgos e integración, casi cotemporal, de
acuerdo con un
Sistema Fonético
2ª articulación
Fonema Selección de ciertos fonemas e integración seriada, de acuerdo
con un
Sistema Fonológico
1ª Articulación
Monema Selección de ciertos monemas e integración seriada, de
acuerdo con las leyes
Sintagma Morfológico-sintácticas
Este esquema (Esquema 1.1), aunque clásico dentro de las teorías lingüísticas, es válido para
clasificar la semiología de los trastornos del lenguaje, el habla y la voz. El hablante selecciona
ciertos rasgos de acuerdo a las reglas de un sistema fonético y al integrarlos en una ejecución
1 El término "articulación" en este contexto lingüístico no tiene ninguna relación con el mismo término
utilizado en las disartrias o "trastornos de la articulación"; se emplea en este caso en el sentido de “relación entre
unidades”.
19
Introducción
casi cotemporal, consigue producir un fonema determinado de su sistema lingüístico (tercera

articulación). La selección y emisión secuencial de ciertos fonemas, de acuerdo a las leyes de
un sistema fonológico, permite la producción de monemas1 (segunda articulación) que
seleccionados e integrados secuencialmente, según las leyes morfológico-sintácticas, permite
la organización de frases o sintagmas (primera articulación).
Las unidades se seleccionan según un "criterio de oposición", ateniéndose a la

similaridad que las relaciona en el seno de un sistema o paradigma, donde se hallan
"almacenados". Por otro lado, las unidades se combinan y encadenan siguiendo determinadas
"relaciones de contraste" en la contigüidad de un contesto ofrecido o sintagma. Siguiendo
este esquema, la función paradigmática puede definirse como la selección, para cada
posición o momento de una determinada unidad articulatoria superior (Juan come .............),
de una sola unidad articulatoria inferior ( ...........manzanas), con exclusión de todas las otras
unidades del inventario o campo al cual pertenecen (patatas, manzanas, peras, .......),
constituyendo así una sola unidad articulatoria superior (Juan come manzanas). La función
sintagmática debe concebirse como la combinación en una serie linear (para el caso de la
1ª y 2ª articulación) o acúmulo casi cotemporal (para el caso de la 3ª articulación) de todas
las unidades articulatorias inferiores que constituyen una unidad articulatoria superior,
obedeciendo a una serie de convenciones :
a.-Sistema morfológico-sintáctico para la 1ª articulación.
b.- Sistema fonológico para la 2º articulación.
c.- Sistema fonético para la 3ª articulación.
En el estudio del lenguaje, se atienden los siguientes niveles:
1.- Nivel fonológico: en el que se estudian los procesos segmentales de la 2ª y 3ª

articulación y los aspectos ligados a la prosodia o hechos lingüísticos suprasegmentales
(intensidad, acentuación, tono, entonación, etc..).
2.- Nivel morfo-sintáctico: en relación con los procesos de la 1ª articulación.
3.- Nivel semántico-estructural: en el que se determina la complejidad y carga semántica

de los enunciados a través del estudio de las relaciones de sentido o semánticas (relaciones
de existencia, desaparición, recurrencia, atribución, localización, posesión, instrumentación,
etc..), determinantes de la estructura profunda de los enunciados (y en estrecha relación con el
nivel morfo-sintáctico) tanto en la vertiente comprensiva como expresiva. El hablante ha de
poner en práctica su conocimiento del significado de las palabras y de las frases, de sus
1 Monema: la unidad lingüística más pequeña dotada de significado; lexema: monema con significación plena;
morfema: monema con significación gramatical. Así, del lexema “jardín” deriva la palabra “jardinero” al
combinarse con el morfema “ero”. Las palabras compuestas se forman por reunión de dos o más lexemas como
en “sacacorchos”. Hay palabras que son morfemas; así el artículo, la preposición, etc.; son palabras sin
significado propio, que tienen un significado gramatical.
20
Introducción
interrelaciones y de los recursos y estructuras lingüísticas necesarios para la comprensión y

expresión de significados.
4.- Nivel pragmático: que se refiere a los efectos que el hablante espera producir sobre el
interlocutor y a los medios específicos utilizados para este fin. El sujeto hace un uso
determinado del lenguaje en diferentes situaciones de comunicación; sus emisiones están
orientadas en un sentido específico que se estudia bajo la perspectiva de las “funciones del
lenguaje”. El uso del lenguaje, la intención comunicativa, el nivel pragmático, impregna
todos los niveles antes citados, determina numerosos rasgos suprasegmentales de la expresión
como el tono o la intensidad de la voz y regula los elementos extralingüísticos de la
comunicación (gestos faciales y corporales, mirada, etc.). El saber usar el lenguaje consiste en
algo más que poder generar una secuencia sintácticamente bien estructurada con determinado
significado literal. Un determinado tipo de oración puede tener diferentes funciones
dependiendo del tema que se trate, de la relación que exista entre hablante y oyente en un
momento dado y, en general, de otros aspectos de la situación (*Dale, 1980*). Así, “Debe
usted probar estas deliciosas pastas” no pretende obligar sino ofrecer con la máxima cortesía.
El lenguaje, la situación, el hablante, el oyente, el tema y otras variables, afectan al uso del
lenguaje.
La Pragmática se ocupa del conjunto de reglas que explican o regulan el uso intencional del
lenguaje, teniendo en cuenta que se trata de un sistema social compartido, con unas normas
para su correcta utilización en contextos concretos.
El interés por la pragmática ha aumentado en los últimos años principalmente por la

limitación que el estudio exclusivo de aspectos estructurales o formales del lenguaje
manifestaba a la hora de explicar algunas dificultades comunicativas. La competencia
comunicativa implica ser capaz de conocer y aplicar las reglas fonológicas y sintácticas
(competencia lingüística) y ser capaz de aplicar las habilidades ligadas a la producción de un
lenguaje apropiado, a los diferentes contextos e interlocutores (competencia pragmática)
(*Acosta, Moreno, 1996*). Algunos aspectos incluidos en la competencia pragmática podrían
no tener relación con habilidades lingüísticas y sí con la comunicación: atención, capacidad
para mantener el punto de vista del interlocutor o capacidad para producir un discurso
coherente.
El lenguaje se utiliza con el fin de mantener la comunicación con el interlocutor, de formular

comentarios, actuar sobre el oyente, preguntar, ordenar, analizar el propio lenguaje, etc. La
intencionalidad comunicativa se ha estudiado bajo muy diferentes perspectivas. Quizás una de
las más mencionadas es la aportada por Halliday (*Halliday, 1982*). Este autor distingue en
una primera etapa –hasta los 18 meses– las funciones instrumental (orientada a la satisfacción
de necesidades), reguladora (orientada a regular la conducta de los demás), interactiva
(orientada a establecer relaciones), personal (orientada a afirmar la propia individualidad de
las propias opiniones), heurística (orientada a conocer la realidad), imaginativa (el lenguaje
como un juego que permite recrear la realidad) y ritual (el lenguaje que colabora en la
expresión de normas y pautas de conducta). En la etapa de transición –18 a 24 meses–,
distingue las funciones pragmática (evolución de las funciones instrumental y reguladora),
matética (procedente de las funciones heurística y personal) e informativa (el lenguaje para
transmitir información). Posteriormente, el lenguaje infantil se va aproximándose al del
adulto tanto en funciones como en el carácter plurifuncional de las expresiones: función
21
Introducción
ideacional (evolución de la función matética y la informativa, orientada a hablar sobre el

mundo real a representar la realidad, a analizar y tratar la información); función interpersonal
(relacionada con la función pragmática y orientada hacia el control del comportamiento
propio y del otro, hacia el intercambio de información y hacia la expresión de uno mismo).
En trabajos posteriores se distingue entre funciones del lenguaje, habilidades

comunicativas y exponentes lingüísticos. Dentro de las habilidades comunicativas se
incluyen las estrategias verbales y no verbales que el hablante pone en juego para conseguir
determinados objetivos comunicativos. Los exponentes lingüísticos (expresiones específicas
como “quiero jugar contigo”) permitirían objetivar en la producción del sujeto, ciertas
habilidades comunicativas (habilidad para establecer contacto con los demás, para pedir su
colaboración), que podrán encuadrarse dentro de funciones pragmáticas más generales
(función interpersonal) (*Del Río, 1993*).
El Protocolo pragmático de Prutting y Kirchner (*Prutting, Kirchner, 1983*) nos aporta una
esquematización de las habilidades pragmáticas, que facilita su exposición:
•aspectos vinculados a la actividad expresiva o forma en que se emite el
mensaje:
–verbales: uso adecuado de los elementos que definen la
inteligibilidad, de la intensidad, de la prosodia, de la
duración del mensaje, etc.
–no verbales: relación física con el interlocutor, postura y
movimiento corporal, gestos, expresión facial, dirección de
la mirada, etc.
•aspectos vinculados a la actividad proposicional o utilización de los
elementos lingüísticos para modificar el significado de las
expresiones:
–verbales: selección de las palabras y del orden gramatical de
acuerdo al contexto, uso adecuado de la información
conocida y de la nueva información compartida con el
interlocutor, etc.
–verbales, no verbales y paralingüísticos: adaptación del estilo
comunicativo, etc.
•aspectos vinculados a la actividad ilocutiva (intenciones del sujeto) y
perlocutiva (efectos sobre el interlocutor) o interrelación entre
interlocutores:
–adopción del rol adecuado al contexto: directivo /
condescendiente, pregunta / respuesta, demanda / respuesta,
comentario / reconocimiento, etc.
–variedad de actos del lenguaje: selección, introducción y
mantenimiento adecuado del tema, uso adecuado del turno
de palabra (inicio, respuesta, revisiones y correcciones de la
conversación, tiempos de pausa, superposiciones o
interrupciones, mantener un adecuado feedback con el
interlocutor, concisión o adaptación en la extensión de las
intervenciones, etc.
22
Introducción
Es posible ampliar o profundizar esta aproximación lingüística. Serra (*Serra, Rinos,

1988*), en un trabajo orientado hacia la definición de las peculiaridades del lenguaje
disfásico, propone un esquema que destaca la importancia del procesamiento léxico y
morfológico e incorpora el análisis del discurso como unidad lingüística de mayor extensión.
Establece siete niveles de análisis: 1. Problemas semióticos: casi pre-verbal, se refiere a la
organización adecuada de los signos que permita su utilización funcional, secuencial,
agrupada y jerárquica. Los niños con dificultades en este nivel no lograrían un lenguaje
basado en representaciones desligadas del contexto y emplearían de forma exagerada medios
de significación deíctica, de referencialidad inmediata o directa. 2. Problemas fonológicos:
segmentales y no segmentales. 3. Problemas lexicales: se refiere a la existencia de lexemas y
a la facilidad y acierto en el uso y acceso. Diferencia en este nivel la •denominación y acceso
al léxico autónomo, la •producción del léxico dependiente y la •comprensión del léxico
autónomo y •dependiente. 4. Problemas morfológicos: se refiere a la forma de marcaje y uso
de palabras auxiliares. Incluye •producción en morfología derivativa –palabras compuestas,
uso de palabras derivadas por los lexemas de origen– y •producción en morfología flexional –
atemporalidad en el uso de verbos, concordancias entre sintagmas y oraciones. 5. Problemas
en la sintaxis: diferencia la •producción de sintagmas1 –simplicidad, uso de estereotipos,
sintagmas inacabados, etc...–; la •producción de oraciones (que podrían esconder problemas
más bien lexicales) –omisión de elementos, dificultad en la organización jerárquica, dificultad
para reorganizar sus conocimientos del lenguaje adaptándose a la demanda del momento–; la
•producción de oraciones complejas –oraciones complejas escasas y en general
estereotipadas, nexos confundidos o confusos errores en la jerarquización–; 6. Problemas en
el discurso: se refiere a la dificultad para elegir o mantener la focalidad o tema o para
progresar entre tema y tema; 7. Problemas pragmáticos: se refiere al empleo de estrategias
comunicativas peculiares.
La lingüística sigue planteando constantemente nuevos modelos teóricos que, más allá de los
postulados de la gramática generativa y transformacional, van determinando nuevas
posibilidades de análisis de la semiología de los trastornos del lenguaje. Aunque es un método
de estudio especialmente fructífero tanto en la patología del lenguaje infantil como en la del
adulto, muchas de las propuestas actuales no han encontrado aún una aplicación extensa en la
evaluación clínica diaria.
1.2.- Aproximación Psicológica
1Sintagma: es la combinación de dos o más monemas, que funcionan como un todo dentro de la oración.
Oración es una unidad lingüística dotada de significación, que no pertenece a otra unidad lingüística mayor y que
comunica un sentido completo.
23
Introducción
La entrada en el vasto territorio del estudio de la deficiencia y la discapacidad en los

trastornos del lenguaje, el habla y la voz desde una perspectiva psicológica aconseja
pertrecharse de algunas herramientas que nos permitirán decidir el camino a seguir ante las
posibles encrucijadas que puedan irnos surgiendo. Una estrategia que podría resultarnos útil
para nuestra empresa consistiría, como cuando nos disponemos a emprender un viaje, en
intentar trazar una vía a través de los diferentes territorios por los que vamos a desplazarnos;
para lo cual, recurrir a los diarios de aquellos viajeros que nos han precedido, puede ser un
buen modo de iniciar la marcha.
Un camino ya trazado que puede sernos útil en el inicio de este apasionante viaje lo
constituye el intento de conceptualización científica del lenguaje (*Belinchón & Rivière &
Igoa, 1992*) que permite diferenciar en él tres aspectos o dimensiones: • la dimensión formal
o estructural relacionada con la descripción de «cómo es» el sistema lingüístico en sí mismo;
• la dimensión funcional, que aborda el estudio de «para qué» les sirve el lenguaje a los
usuarios y, finalmente, • la dimensión comportamental relacionada con el «cómo» se utiliza el
lenguaje cuando se producen y comprenden los mensajes comunicativos.
Esquema 1.2. Dimensiones de Análisis del lenguaje

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En esta primera encrucijada se nos abren tres posibles posibles rutas a tomar y debemos
conocer el lugar al que podrían conducirnos cada una de ellas. La primera de ellas nos llevaría
al territorio en el que el lenguaje es estudiado con el propósito de describir los elementos que
lo componen -señales, signos o símbolos– y que son "relevantes para un organismo porque
remiten a objetos o aspectos de la realidad distintos a ellos mismos" (*Belinchón & Rivière &
Igoa, 1992*). En definitiva lo que hacen no es sino representar una realidad física o mental y
en virtud de esa capacidad pueden influir sobre el comportamiento de los organismos. Hablar
de lenguaje nos remite siempre a la idea de disponer de un conjunto de signos que pueden ser
descritos individualmente y/o como miembros de un grupo y de un sistema que se organiza
respecto a la posible combinatoria que les hace inteligibles. Esa correspondencia entre signos
y significados exige a los organismos que los usan la capacidad de vincularlos y en cuanto tal,
esa vinculación, es una mediación entre señales físicas -que son los signos- y los significados
a los que refieren, correspondencia que no se evidencia físicamente mientras que los signos sí
y, en muchas ocasiones, también los objetos a los que tales signos remiten.
24
Introducción
Cuando nos acercamos al lenguaje afirmando que está formado por un conjunto de signos
estamos sentando las bases para poder describirlo formalmente en cuanto sistema que posee
una serie de unidades básicas y que existen una serie de reglas que gobiernan el modo de
combinarlos, y observar que un organismo vivo que utiliza lenguaje le hace poseedor de esa
capacidad de vincular fenómenos que tienen características completamente diferentes y
relacionarse con cada uno de ellos, los signos o las realidades a las que se vinculan, de forma
diferenciada. La relación entre la visión directa del humo como señal de un incendio
desencadena una respuesta de evitación del peligro de características parecidas a la visión de
la señal física (acústica o visual) del indicador de incendio en un edificio aunque no tengamos
ninguna evidencia de su presencia física. Desde este punto de vista, la capacidad de utilizar el
lenguaje constituye un mecanismo básico de adaptación al medio de todos los organismos. Al
mismo tiempo el uso de signos es un saber en sí mismo que el individuo/organismo posee.
Además, ese saber constituye uno de los elementos básicos de la memoria y condiciona la
adquisición de conocimientos nuevos.
En la especie humana, la ausencia o disminución de la utilización de un código lingüístico

podría ser expresión de un déficit general, si optamos por un modelo que relaciona la facultad
lingüística como el resultado de capacidades cognitivas o de aprendizaje comunes a otras
habilidades, o específico, si la postura es la de exigir requisitos estructurales o funcionales
particulares y específicos para el funcionamiento lingüístico. Esta senda de reflexión nos
llevaría, en el propósito que rige la confección de este volúmen, en la dirección de planificar
una estrategia para el análisis del grado de adquisición de la capacidad para establecer
relaciones entre significados y significantes y por tanto de la progresión en la adquisición de
herramientas simbólicas básicas adaptativas o de su grado de pérdida o deterioro en aquellos
sujetos que estaban en posesión de ellas. Con este propósito, se hace necesario revisar tanto
los procesos habituales o manifestaciones que evidencian que ese proceso de adquisición se
va produciendo de la forma evolutivamente esperada, como las diferentes formas de
expresión que puede adoptar su pérdida.
El territorio de la dimensión funcional del lenguaje nos conduce, inevitablemente, al terreno

de la finalidad del comportamiento lingüístico o, si se prefiere, simbólico. En ese sentido, el
lenguaje es un instrumento al servicio de una utililidad o fin más o menos manifiesto de tipo
social, emocional, intelectual, etc. Y este cambio de enfoque supone pasar de mostrar interés
por el lenguaje en sí mismo a dirigirlo hacia el sujeto que utiliza ese lenguaje. El lenguaje,
desde esta posición, deja de ser objeto de estudio en sí mismo para pasar a serlo los efectos
que su uso produce o los objetivos que permite conseguir. El panorama que se extiende ante
nuestros ojos cuando dirigimos nuestra mirada hacia este horizonte tan diferente, nos sitúa,
como en el caso de la dimensión estructural del lenguaje, ante el reto de reflexionar sobre la
aparición y desarrollo de las condiciones básicas que deben darse en cada individuo para la
aparición de las funciones comunicativas del lenguaje, al estudio de su evolución y al papel
que desempeñan en la construcción del individuo. Lo cual deriva en la necesidad de
diferenciar la existencia de dos direcciones en el comportamiento lingüístico y comunicativo
específicamente humano: • una tendencia que va desde el individuo hacia los otros, es decir,
nos comunicamos para lograr cosas de los demás como compartir información, seducir, pedir,
etc.; (*Halliday, 1982*) •otra tendencia que parte del individuo pero que tiene como estación
de llegada el propio individuo, es decir el lenguaje como puente para comunicarnos con
nosotros mismos, mecanismo de autorregulación y control metacognitivo, medio para el
25
Introducción
control de la atención y resolución de problemas, ... (*López Ornat, 1991*, *Díaz & Berk,
1992*, pág. 55)
Por último, la región de la dimensión comportamental del lenguaje nos traslada a la

consideración del lenguaje como conducta o comportamiento. Macroscópicamente podemos
distinguir dos subregiones: la de la comprensión y la de la producción. Ambas se evidencian
cuando conversamos con un interlocutor. Un análisis más detallado de ambas nos permiten
contemplar la existencia de otros planos. Con la lupa de la biología esta conducta puede ser
interpretada como un conjunto de elementos neuroanatómicos y fisiológicos funcionando
cuando manejamos -producimos o comprendemos- señales lingüísticas. Si son los
instrumentos de análisis del comportamiento los utilizados, estudiaremos el tipo de
condiciones previas que se dan en el inicio y desarrollo de una conversación, cuáles son los
tipos de respuestas de los interlocutores y las consecuencias del comportamiento lingüístico.
Otros resultados diferentes obtendremos si la posición de partida de nuestro análisis la
constituye el intento de describir los comportamientos implícitos, no visibles, que existen por
debajo de comprender o producir lenguaje. Obviamente, en un capítulo psicológico de
aproximación al estudio del lenguaje, estas dos últimas perspectivas, la perspectiva de análisis
del comportamiento y el estudio de los procesos subyacentes al mismo -lo que se ha dado en
llamar el punto de vista cognitivo-, constituyen lo nuclear del enfoque, aceptando así que el
comportamiento lingüístico no puede expresarse exclusivamente desde un plano físico .
Veamos ahora las consecuencias de levantar un plano tal como lo hemos hecho del lenguaje
en relación con nuestro viaje: la valoración de la discapacidad en los trastornos del lenguaje,
la audición y la voz.
La dimensión estructural del lenguaje nos planteaba algunos asuntos cuya perspectiva
práctica en relación con el objetivo de este apartado, la evaluación del lenguaje desde un
enfoque psicológico, pueden resultarnos útiles. El primero de ellos tiene que ver con la idea
de que usar lenguaje exige a los organismos que acaban utilizándolo una vinculación entre
dos elementos diferentes: el referente, es decir el medio a través del cuál logramos hacer
presente algo, y lo referido, o significado. La discusión sobre el origen de esta vinculación ha
ocupado un tiempo enorme a los investigadores y teóricos del desarrollo y resultaría un
atrevimiento considerarla totalmente resuelta (para un análisis más extenso de esta discusión
ver (*Aitchison, 1992*, págs. 93-122). Nos inclinamos, al aceptar un origen
fundamentalmente social en el aprendizaje de esa vinculación, por la línea de pensamiento
que pone el énfasis y, por tanto la responsabilidad, en el desarrollo del lenguaje -y también de
otras funciones psicológicas superiores- en el contacto entre individuos con un dominio de
esas funciones, e individuos con una potencialidad para adquirirlas. Defensores de esta línea
de pensamiento han sido los investigadores y teóricos del enfoque conocido como histórico-
cultural (*Palacios, 1992*) que vinculan el proceso de desarrollo del niño a la adquisición de
instrumentos y estrategias psicológicas que recibe de quienes le rodean y de las que se apropia
por un proceso de interiorización. El lenguaje y, por tanto el uso de herramientas simbólicas
en las actividades de interacción no escaparían a esta explicación (*Wertsch, 1988*, *Rogoff
1992*). Profesar tal creencia conduce a tener presente en cualquier versión aplicada de la
misma el papel del "entorno" cuando procedamos a describir situaciones concretas. Otra
consecuencia derivada de la necesidad de conocer los mecanismos que permiten que un sujeto
realice vinculaciones entre significante-significado tiene que ver con el curso normal de dicho
desarrollo. Si se confirmase que en el curso del desarrollo de las actividades lingüísticas del
26
Introducción
individuo humano deben darse secuencias más o menos uniformes de acontecimientos

evolutivos desde un punto de vista psicológico, sin cuya aparición no tendría lugar una
adquisición normal de la conducta lingüística y, por tanto, la vinculación entre significantes y
significados no se podría producir, estaríamos en condiciones de construir algún tipo de
protocolo que nos permitiese discernir entre todos los sujetos a aquellos cuya evolución
entraña algún tipo de riesgo. Se nos abre aquí un nuevo territorio, intrigante también, cuyo
recorrido podemos considerar. Entrar en él requiere de nuevo mirar los planos que
previamente han sido trazados, y estos no son unos pocos.
Por último, también resultado del discurrir por los dominios de la dimensión estructural del
lenguaje se deriva el hecho de considerar el lenguaje en sí mismo: sus componentes -
características físicas, perceptivas, elementos mínimos diferenciales del significado, etc.-, las
reglas que rigen su combinatoria, los significados, las condiciones de uso. Este plano de
descripción formal del lenguaje invade el terreno de lo que desde la lingüística se nos invita a
diferenciar como fonología, morfología, sintáxis, semántica y pragmática, que desembocaría
en la necesidad de disponer de criterios para describir al individuo-lingüístico desde cada uno
de estos aspectos. Necesitaremos, por tanto, disponer de herramientas ad hoc que nos
permitiesen llevar a cabo la tarea anunciada.
En la región de la dimensión funcional del lenguaje se advertía un horizonte ligeramente

diferente del descrito en el párrafo anterior. La tarea exploratoria consistirá, de discurrir por
ella, en analizar qué objetivos somos capaces de realizar con el lenguaje, tanto sociales como
individuales, pero también, y siguiendo nuestro enunciado ideológico del origen social de las
funciones psicológicas superiores, será también de interés conocer cuáles son los mecanismos
que conducen a la aparición de las mismas. Tal como ha sucedido en la historia de la
psicolingüistica un desplazamiento del interés por el estudio del conocimiento que el sujeto
va adquiriendo del lenguaje, hacia el estudio del grado de competencia pragmática o
comunicativa, dirigiremos nuestra atención también hacia las funciones que cumplen cada
emisión lingüística en contextos comunicativos específicos. El término de función lo
abordamos aquí en el sentido propuesto por Searle (citado por Belinchón, pág.
36,*Belinchón,1985*) de «acto de habla» que recoge la idea de intención comunicativa del
sujeto independientemente de la estructura gramatical que ésta adopte, aspecto, éste último,
que correspondería más al enfoque estructural antes mencionado. Un capítulo, en cambio, de
más difícil abordaje lo constituye el estudio de las funciones no tanto de intercambio social
sino desde la perspectiva de considerarlo como actividad mental verbal y voluntaria
(*López Ornat, 1991*). Desde este último punto de vista, todavía persisten importantes
problemas metodológicos en la propia investigación del papel que el lenguaje desempeña para
el propio sistema cognitivo. No obstante, son muchos los autores que le conceden una
importancia fundamental al uso de lo que se ha dado en llamar «habla interna» (*Díaz, Berk,
1992*) o «lenguaje natural interno» (*López Ornat, 1991*) como mecanismo de
retroalimentación para el sistema cognitivo mateniendo vigente una información conforme
está siendo procesada, permitiendo la regulación de la conducta del sujeto, dirigiendo la
atención hacia los aspectos pertinentes de un problema, realizando anticipaciones de
predicción de acontecimientos, la planificación de acciones dirigidas a metas y la creación de
perspectivas de futuro.
La dimensión comportamental del lenguaje tendría como centro de interés el estudio de los
procesos que el sujeto realiza cuando recibe una información lingüística, cómo la interpreta y
27
Introducción
organiza un tipo de comportamiento que podamos considerar como una respuesta o los pasos
que da en relación con la planificación de una conducta lingüística y/o comunicativa dada. En
la realización de estas actividades hay acontecimientos de naturaleza física y observable y
otros de naturaleza más abstracta y, por tanto menos observables, que basan su actividad
sobre información representada en nuestros sistemas de conocimiento o de almacenamiento
de información. Hablar, escribir o realizar una acción como respuesta a una petición son
ejemplos de dichos comportamientos observables, mientras que la persona que escucha una
conferencia está, igualmente, realizando procesos de análisis de la información no accesibles
a primera vista a un observador externo, pero que, como en el caso de una respuesta a una
pregunta, exige acceder a algún lugar que permita identificar el significado de la misma y
elaborar una estrategia de respuesta. En la exploración de ambos territorios que forman parte
de la dimensión comportamental del lenguaje, también puede resultar útil, a veces
imprescindible, reclutar descripciones de los acontecimientos que tienen lugar en ellos, su
secuencia y el proceso global.
Los dos aspectos que sobre el lenguaje se han abordado con más persistencia desde la
psicología han sido los vinculados con la dimensión funcional y comportamental asumiendo
la concepción de que la actividad lingüistica del individuo humano se la considera una
capacidad que aparece como consecuencia de las características específicas de corte
biológico y psíquico que la especie posee de forma natural. Sólo más recientemente el
enfoque formal o estructural se ha incorporado al quehacer de la psicología pero con el
propósito de reconvertir su análisis en procedimientos o criterios para intervenir sobre las
conductas: los trastornos fonéticos se describen con objeto de considerar cuando un sujeto
necesita ser rehabilitado, p.e.; o las dificultades sintácticas o semánticas como manifestación
de que un sujeto no adecúa su comportamiento o conocimiento a un determinado contexto
conversacional o comunicativo. Cuando los humanos nos comunicamos evidenciamos esa
capacidad y la realización de un análisis sistemático de la misma permitirá un conocimiento
de su naturaleza así como de los requisitos que deben darse para que ésta se presente en cada
individuo concreto. Se hace conveniente, por tanto, conocer las descripciones que de tal
capacidad se han realizado desde la psicología.
La psicología ha dirigido las proas de sus embarcaciones teóricas y experimentales hacia el

estudio del lenguaje relacionado con otras capacidades y formas de conducta; cómo se
adquiere, usa y qué funciones cumple en los sujetos de diferentes especies, entre ellos la
especie humana. Desde este punto de vista podemos aceptar la derivación de la psicología en
psicología del lenguaje al centrarse en aspectos de investigación y en contenidos
relativamente diferenciados dentro del contexto general de las actividades de investigación y
estudio psicológicos. Estos cometidos o núcleos de interés podríamos agruparlos en tres
grandes bloques (*Belinchón & Rivière & Igoa, 1992*):
"a) el estudio de las actividades de producción y comprensión del lenguaje
b) el estudio de las funciones cognitivas, comunicativas, etc., que desempeña el
lenguaje y/o que sirven de soporte a su adquisición y uso, y
c) el estudio de los procesos de adquisición y de deterioro -o no desarrollo- de las
distintas funciones y modalidades de la actividad lingüística, es decir, el estudio del
lenguaje en sus aspectos evolutivos y patológicos."
Pero no sólo en cuanto al objeto de estudio la psicología del lenguaje orienta su rumbo hacia
continentes concretos dentro del universo que es el objeto de estudio general de la psicología,
sino que utiliza procedimientos también específicos para explorarlos y describirlos. La
28
Introducción
psicología del lenguaje ha basado gran parte de su actividad de exploración de su territorio en

la observación (*Siguan & Colomina & Vila, 1990*), constituyéndose en una de sus mejores
estrategias. Para que dicha observación tenga un valor que permita llevar a cabo una mejor
comprensión esa observación debe realizarse de forma sistemática lo que implica
restricciones sobre qué observar, cúando y cómo observar así como sobre el registro de dichas
observaciones. Otro de los instrumentos que han guiado el rumbo del estudio de la dimensión
lingüística del comportamiento psicológico ha sido la experimentación. Se considera que
estamos experimentando cuando creamos situaciones artificiales y controladas de observación
que permiten contrastar hipótesis.
"Se trata de provocar situaciones estandarizadas en las que unas circunstancias se
mantienen estables y otras cambian de forma controlada, de modo que pueden ser
puestas en relación con las variantes de las respuestas producidas." (*Siguan &
Colomina & Vila, 1990*, pág. 111)
En psicología del lenguaje los experimentos han sido fundamentalmente clasificados en tres
grandes grupos: los que ponen en juego la comprensión lingüística, los que cuestionan la
producción y los que intentan combinar comprensión y producción. La utilización o recurso a
estas técnicas tanto con propósitos descriptivos como de investigación presentan problemas y
peculiaridades no siempre fáciles de solventar.
Por último, dentro de este grupo de enfoques metodológicos en el estudio del lenguaje de los
que ha hecho gala la psicología para describir esa capacidad que es el lenguaje, se encuentran
los modelos computacionales caracterizados por elaborar artificios de simulación realizados
mediante el uso de máquinas de procesamiento de información cuyo punto de partida está en
considerar que el tipo de actividad que realiza la mente humana se parece o puede parecerse a
la que realiza un ordenador. Esta estrategia se debe a la aceptación de una equivalencia
funcional entre las operaciones que realiza la mente humana y las que puede realizar una
máquina que procesa información. Tres características son fundamentales en este enfoque
(*Boden, 1988*):
• adoptan un enfoque funcionalista de la mente en la que los estados mentales se
definen de forma abstracta en términos del papel causal que desempeñan (en
relación con otros estados mentales y la conducta observable). El funcionalismo es
una filosofía de finales del siglo pasado según la cual la mente era considerada en
términos de propiedades de cómputo. Cada fenómeno psicológico se consideraba
estar provocabo por algún procedimiento eficaz, algún conjunto especificable de
forma precisa de instrucciones que definen la sucesión de estados mentales dentro
de la mente.
• conciben la mente como un sistema representacional, y ven la psicología como el
estudio de los diferentes procesos computacionales mediante los que se construyen
las representaciones mentales, se organizan, interpretan y transforman.
• ven la neurociencia desde una perspectiva computacional, analizando qué clase de
operaciones lógicas o relaciones funcionales están inmersas en las redes neurales.
Lo que hace el cerebro y no lo que es desde el punto de vista físico es la cuestión
fundamental.
Por lo que acabamos de divisar, la estrategia de avance propuesta por la psicología del
lenguaje permite equipar a esta expedición con materiales nuevos que facilitarán nuestra
marcha. Nos conduce al terreno en el que el lenguaje es considerado como una capacidad
resultante de ciertas condiciones físcas y mentales de la especie y, por tanto, su ausencia o
pérdida podrán ser reconvertidas en términos de incapacidad o discapacidad. Nos
proporciona la necesidad de vincular la actividad lingüística con otras funciones cognitivas. y
29
Introducción
comunicativas. Se preocupa por los procesos de adquisición y de deterioro de las distintas

funciones y modalidades de la actividad lingüística y, además, nos proporciona una
metodología de evaluación-investigación. Todas estas propuestas hacen que debamos hacer el
esfuerzo de organizar el material disponible para que, con los ofrecidos por otros enfoques,
estemos en condiciones de dar una explicación e interpretación lo más eficaz posible del
lenguaje en el individuo humano.
Enre las consecuencias de la aproximación psicológica al estudio del lenguaje, que por su
particular relevancia es necesario mencionar, se halla la aparición de descripciones que se
caracterizan por querer dar una imagen no sólo funcional sino también estructural del sistema.
Veamos algunos ejemplos. El enfoque procedente de la «psicología cognitiva»,
"... refiere la explicación de la conducta a entidades mentales, a estados, procesos y
disposiciones de naturaleza mental, para los que reclama un nivel de discurso
propio, que es distinto de aquel que se limita al establecimiento de relaciones entre
eventos y conductas externas y del referido a los procesos fisiológicos subyacentes a
las funciones mentales." (*Rivière, 1987*, pág.23)
En ese sentido se considera que los procesos que tienen lugar en la mente humana se parecen
a las operaciones de un ordenador. La concepción del ser humano como procesador de
información se basa en la aceptación de esa analogía. Como se podría esperar, no hay un solo
paradigma cognitivo que simplificase la tarea de entender al individuo como un modelo
concreto de procesador de información. El supuesto fundamental del enfoque cognitivo y de
su principal heredero (*Belinchón & Rivière & Igoa, 1992*) el «paradigma computacional» o
de «procesamiento de la información» es la llamada descomposición recursiva de los
procesos cognitivos por la que «cualquier hecho informativo unitario puede describirse de
modo más completo en un nivel más específico (o "inferior") descomponiéndolo en sus
hechos informativos más simples» (*Palmer & Kimchi, 1980*, pág. 47, citado por *Pozo,
1993*). Todo proceso o actividad que tiene lugar en la mente de un sujeto puede ser reducido
a las unidades mínimas de que esté compuesto. Un modelo de interpretación del
funcionamiento de dichos subprocesos, el conocido como el «enfoque clásico» -que es el de
procesamiento de la información o computacional ya mencionado- describe los procesos
cognitivos como la reunión de una serie de ellos para constituir un «programa» y se utiliza el
recurso a los diagramas de flujo para expresar su funcionamiento secuencial:
Esuqema 1.3. Paradigmas de Explicación de los procesos Psicolingüísticos: El modelo clásico o

computacional
30
Introducción
Niveles Repres entación

conceptual
CON CEP TU AL
P roces os
semánticos
Repres entación
SINTACTICO sintáctica
P roces os
sintácticos
FONO LOGICO Repres entación

fonológica
P roces os
fonológicos
ACU STICO -Repres entación

FONETICO acústico-fonética
Diagrama de flujo de los diferentes componentes del proceso de comprensión de oraciones
organizados en niveles de procesamiento. Los procesos están encerrados en caja y las representaciones
de salida o entrada de cada proceso se muestran abiertas.
Las representaciones serían en este enfoque «estructuras de información», es decir, estados

mentales que serían seriales, aditivos e independientes entre sí. Implícita en la idea expuesta
está el hecho de que el funcionamiento del sistema cognitivo humano estaría definido por
leyes exclusivamente sintácticas (*Pozo, 1993*) de forma que para que el procesamiento se
lleve a efecto han de estar definidas la sucesión de operaciones que el sistema debe realizar.
La metáfora del ordenador usada en psicología y, en concreto, por la psicología cognitiva,
además de desterrar el mentalismo, nos introduce en una terminología nueva hablando ahora
de procesos de «codificación», «almacenamiento», «recuperación», «búsqueda de
información», además de proponernos la existencia de elementos estructurales hasta ahora
desconocidos como la «memoria operativa», «memoria a largo plazo», «buffers», etc. Pero al
mismo tiempo, ha ejercido la analogía computacional la misma función de metapostulado -
creencias asumidas que imponían directrices y prohibiciones a la teoría y el método- a la
psicología cognitiva que lo hicieron los presupuestos asociacionistas para el conductismo, es
decir, además de vocabulario es doctrina que dicta y legitima cieros objetivos de
investigación y condiciona la elaboracion de teorías y modelos (*De Vega, 1985*).
Otro de los resultados de la "obsesión por el cómputo" es el recurso, ya mencionado, a los

diagramas de flujo mediante los cuales se representan una serie de cajas y flechas que
desempeñan dos tipos de funciones. Las cajas son lugares en donde se almacena información
y también donde se procesa información, y las flechas equivalen a conexiones entre las
diversas cajas. Una manera de poder entender cómo explicaría este enfoque un aspecto del
funcionamiento lingüístico sería recurriendo a la forma que tiene de hacerlo para el
reconocimiento de palabras escritas, por ejemplo. El diagrama de flujo siguiente (Esquema 1.4)
(tomado de *Kay & Lesser,1995*) trata de explicar el procesamiento de palabras escritas. Si
nos enfrentamos a la tarea de leer la palabra larofa, por ejemplo, los procesos para leer este
31
Introducción
ítem que, no tiene significado alguno en el habla castellana, según el mencionado diagrama
incluirían un intento de acceso al Léxico de Input Ortográfico lugar en el se almacena
información ortográfica de las palabras, y sólo información ortográfica, no información sobre
el significado. Al no ser una palabra no tendrá acceso al almacén mencionado. A partir de la
existencia de otro proceso que consiste en el reconocimiento previo de las letras antes que la
palabra misma, este sería el primero en entrar en acción ante una palabra escrita. En el
almacén o módulo de procesamiento lingüístico denominado sistema semántico es donde se
encuentran las informaciones relativas al significado de las palabras.
32
Introducción
Esquema 1.4. Procesamiento de la palabra escrita

PALABRA ESCRITA
Identificación A bs tracta
de letras
Léxico de Input
Ortográfico
Reglas de conversión
Ortografía - Sonido
Sistema s emántico
Léxico de Output
Fonológico
PALABRA HABLADA
Tomado de Kay & Lesser, 1995
Para llegar a él primero hay que reconocer las letras y luego entrar en el Léxico de Input
Ortográfico, pero en el caso de nuestro item, larofa, no existe un representante ortográfico en
tal almacén. En caso de haber sido una palabra esta hubiese sido la vía de acceder a
comprender su significado. Pero ¿qué es lo que hace posible que leamos esta no-palabra? Al
no haber ningún representante de ella en el Léxico de Input Ortográfico no puede seguir el
camino que comunica con el resto de elementos del sistema hasta llegar al Léxico de Output
Fonológico lugar donde se encuentran las palabras por lo que deberá existir una vía
alternativa que permita realizar su lectura llegando a la pronunciación adecuada de la no-
palabra. Esta vía alternativa está representada en nuestro diagrama de flujo por las reglas de
conversión ortografía-sonido que permiten reconocer los sonidos correspondientes a partir
de la percepción de la secuencia larofa y que, una vez aplicadas permiten pronunciar la
palabra. Disponemos pues, hasta ahora, de dos rutas de reconocimiento de palabras escritas,
la ruta-léxica que atraviesa el léxico de input ortográfico, sistema semántico y léxico de
output fonológico y la ruta-no-léxica que seguiría los derroteros de las reglas de
33
Introducción
transformación ortografía-sonido. La ruta no léxica, en cambio, tiene una limitación y es que

no podrá leer las palabras que no sigan las reglas de transformación ortografía-sonido como
las palabras irregulares que existen en distintos idiomas. Para poder leer, pues, tanto
palabras como no-palabras necesitamos de ambas rutas. Pero existiría una tercera vía si se
diese la circunstancia de que se fuese capaz de leer palabras regulares e irregulares sin
reconocer los significados de aquellas que los poseen -las regulares-. La existencia de tal vía
iría desde el léxico de input ortográfico al léxico de output fonológico sin pasar por el sistema
semántico. Lo que le permitiría leer a este supuesto "sistema" las palabras irregulares sería el
recurso a esta tercera vía ya que de usar la vía léxica no podría leerla por no poder acceder al
sistema semántico ni por las reglas de conversión sonido-ortografía que produciría
regularizaciones de tales palabras. La descripción por Schwartz, Saffran y Marin (1980) y
Funell (1983) (citados por *Kay & Lesser,1995*, pág. 12) de situaciones de pacientes con
estas características parecen dar validez a la existencia de esta tercera ruta que no pasa por el
sistema semántico.
El análisis del diagrama de flujo anterior nos ha podido ayudar a aproximarnos a un aspecto
de las aportaciones que el desembarco de la psicología y más concretamente de la psicología
que hemos llamado «cognitiva» en el estudio del lenguaje ha producido, el análisis de la
secuencia de procesamiento de la información que esa "máquina computacional" en que
convierten al individuo humano realiza.
Volviendo ahora la vista hacia el mapa del camino recorrido, la triple conceptualización del
lenguaje como estructura, función y comportamiento nos condujo ante las puertas de su
posible descripción desde tres planos diferentes. La operativización realizada por la
psicología cognitiva del comportamiento lingüístico nos ha proporcionado una explicación
de los acontecimiento existentes por debajo de la codificación y decodificación lingüística. La
combinación de ambos criterios y el uso de las herramientas de descripción por ellas
propuestas nos va a permitir organizar un modelo general de exploración de la conducta
lingüística que permita responder a los objetivos concebidos para este volumen y que será
abordado más adelante.
1.3.- Esquema Básico Anatomo-funcional
Durante la comunicación verbal se ven implicados numerosos mecanismos que pueden ser
esquematizados siguiendo el gráfico siguiente. Se pueden plantear múltiples esquemas. El que
proponemos (Esquema 1.5) es sencillo, funcional, no precisa conocimientos anatómicos
precisos y permite plantear aspectos patogénicos de los trastornos del lenguaje, el habla y la
voz (*Mysak,1980*).
Esquema 1.5. Esquema anatomo-funcional del lenguaje
34
Introducción
SISTEMA IN TEGR ADOR SUPERIOR
P ercepción
Anális is
Almacenamiento
Integración
Comprens ión
Estímulo Inicial
P lan de A cción
P rograma Motor
Acto Motor
SISTEMA IN TEGR ADOR SISTEMA IN TEGR ADOR

IN FER IOR AFEREN TE IN FER IOR EFERENTE
Vías Sensoriales / Sis t. Colaterales Sistemas de Control Motor

(selección y facilitación de (adaptan, facilitan y coordinan
es tímulos relevantes) impuls os motores superiores)
S
S. Auditivo S. Articulatorio S
I
I
S S
T
T
E S. Visual S. Fonatorio
M E
M
A
A
S. Táctil-cenestésico S. Res piratorio
R
E
E
C F
E
E SISTEMA DE
P C
RETR OCONTROL T
T
REC EPC ION EXPRESION O
O R
R
Adaptado y modificado de E. Mysak, 1980.
En principio lo más evidente es el planteamiento de dos vertientes, la vertiente comprensiva

y la expresiva. Se distinguen los siguientes sistemas:
35
Introducción
•Sistema Integrador Superior
•Sist. Integrador •Sist. Integrador

Inferior Inferior
Aferente Eferente
•Sist. Transmisor •Sist. Transmisor
Aferente Eferente
•Sistemas Receptores •Sistema Efector
•Sistema Sensor de retrocontrol
Es decir, hay un sistema de entrada, de captación de estímulos relacionados con el habla

(Sist. Receptor); un sistema encargado de conducir y posiblemente seleccionar los impulsos
desde el sistema receptor a las zonas específicas de recepción del Sistema Nervioso Central
(S.N.C.), el Sistema Transmisor Aferente; un sistema encargado de adaptar y facilitar las
señales recibidas, el Sist. Integrador Inferior Aferente; un sist. central, "director",
encargado de la percepción, elaboración, interpretación, comprensión, memorización y
formulación, en relación con ciertas áreas específicas de la corteza cerebral, el Sist.
Integrador Superior del habla. Ya organizada la respuesta, los impulsos serán adaptados y
facilitados por un sistema de coordinación muscular, el Sist. Integrador Inferior Eferente
que enviará sus impulsos al Sistema Efector (respiratorio, fono-articulatorio, resonancial.
etc..). Y, finalmente, hay un sistema de Retrocontrol (auditivo, visual, táctil, cenestésico)
que se encargará de "vigilar" e informar a los sistemas superiores de la ejecución de los actos
motores programados. No hay que desestimar las funciones de los sistemas integradores
inferiores aferentes y eferentes. Los mecanismos de atención auditiva selectiva hacia
elementos sonoros significativos del entorno y el “filtro” que establece el sistema integrador
inferior aferente es de especial relevancia en la decodificación del mensaje verbal. De la
misma manera, la coordinación y el control motor así como el establecimiento de un
paralenguaje adecuado o el uso pertinente de automatismos verbales complejos son elementos
aportados por el sistema integrador inferior eferente que facilitan y hacen posible la
comunicación oral.
Esta visión cibernética de los mecanismos del habla ayuda a la comprensión del sofisticado
sistema soporte del habla pero tiene grandes limitaciones en cuanto a la descripción de los
mecanismos superiores del lenguaje. Para complementar en este sentido los fundamentos
biológicos del lenguaje, plantearemos de forma superficial las aportaciones de la
neuropsicología al estudio de los fundamentos del lenguaje.
1.4.- Aproximación Neuropsicológica
La Neuropsicología intenta adaptar las conclusiones logradas a partir de la investigación

psico y neurolingüística a las estructuras neurológicas conocidas y aporta un esquema
funcional de las actividades mentales superiores que plantearemos de forma muy concisa en
los párrafos siguientes.
36
Introducción
A lo largo de la historia se ha especulado sobre la localización de las funciones cerebrales

entre dos extremos opuestos: el que postulaba la existencia de regiones específicas para cada
una de las funciones cerebrales o de las conductas humanas y el que negaba toda posibilidad
de localización topográfica de las funciones cerebrales. Actualmente se investiga bajo la
hipótesis de que “las funciones básicas sensoriales y motoras son controladas por regiones
muy específicas mientras que las funciones mentales superiores involucran a una
constelación de regiones en todo el cerebro” (*Springer, Deutsch, 1988*).
El Sistema Nervioso Central se divide desde el tálamo (cerebro anterior) en dos mitades,
derecha e izquierda, separadas físicamente y conectadas por haces de fibras. Cada hemisferio
cerebral se divide en cuatro lóbulos (frontal, parietal, temporal, occipital) separados por
pliegues o hendiduras. Cada lóbulo tiene una función sensorial o motora distinta (localizada
en las áreas de proyección primaria motora o sensorial). El lóbulo occipital, recibe
información del sistema visual –área visual primaria modal específica; el lóbulo temporal,
recibe información del sistema auditivo –área auditiva primaria modal específica; la parte
anterior del lóbulo parietal es somatosensorial; la parte posterior del lóbulo frontal, motora.
Rodeando las áreas primarias, se encuentran las áreas secundarias modal–específicas, que
llevan a cabo un procesamiento en patrones integrados más complejos. El resto del cortex –el
que no está ligado a sentidos específicos–, se denomina inespecífico o de asociación. Las
zonas del cortex que se sitúan próximas a las áreas secundarias pierden la especificidad modal
(áreas terciarias) e integran información de diferente carácter sensorial, actual y almacenado.
Las lesiones de las áreas primarias cursarían con déficit sensoriales específicos como una
ceguera en la parte correspondiente del campo visual o una deficiencia auditiva centrada
principalmente en la dificultad para localizar la fuente sonora en el espacio; las de las áreas
secundarias también determinarían trastornos sensoriales específicos pero complejos como la
agnosia visual (se puede ver pero no reconocer) o la agnosia auditiva (incapacidad para
reconocer sonidos verbales o no verbales); las lesiones de áreas supramodales producirían
alteraciones mentales complejas que ponen en evidencia la asimetría hemisférica (alteración
de la comprensión verbal por lesión del hemisferio izquierdo).
Las áreas motoras se pueden representar de una forma paralela a la planteada para la
información aferente. La parte posterior del lóbulo frontal (por delante del surco central o de
Rolando) es el área motora primaria que conecta directamente con los sistemas motores, de
tal manera que evidencia una representación sistemática y ordenada del sistema muscular.
Directamente por delante de esta banda se encuentra el área premotora que integra acciones
motoras más complejas. Las áreas prefrontales (parte anterior del lóbulo frontal) se asocian a
funciones superiores relacionadas con la organización y planificación motora (capacidad para
secuenciar actos, para inhibir actos inadecuados, etc.) e incluso con la conducta o la emoción.
Las lesiones en áreas motoras cursarían con parálisis y las de áreas premotoras con trastornos
en la organización de los movimientos.
La comprensión y expresión del mensaje verbal es una actividad mental compleja y como tal
integra en su conjunto todos los procesos y estructuras cerebrales. En este sentido conviene
recordar el concepto de “sistemas funcionales complejos y móviles”. No hay que plantearse la
localización de diferentes funciones cerebrales complejas, sino la “distribución dinámica de
los sistemas funcionales en las regiones centrales del sistema nervioso” (*Luria, 1984*). El
cerebro humano representa un sistema funcional complejo que trabaja con la participación
permanente de, por lo menos, tres bloques fundamentales uno de los cuales, asegura la vigilia
37
Introducción
de la corteza y posibilita la realización en el tiempo, de formas selectivas de actividad (primer

bloque funcional que asienta en troncoencéfalo, sistema reticular y estructuras límbicas); otro
se ocupa de la recepción, elaboración y almacenamiento de la información (segundo bloque
funcional integrado por las áreas secundarias de los analizadores visual -occipital-, auditivo -
temporal- y general -parietal); el tercero cuida de la programación, regulación y control de la
actividad que se realiza (tercer bloque funcional que asienta en las regiones frontales del
cerebro -áreas motora, premotora y prefrontal) (*Luria, 1980*). Cada acto se fundamenta en
el trabajo conjunto de estos tres bloques y cada uno de ellos aporta su contribución al proceso
en cuestión.
Las alteraciones del primer bloque funcional cursarían con una disminución inespecífica del
tono cortical y una dificultad en la capacidad para orientar selectivamente la actividad
psíquica; las del segundo bloque determinarían un déficit en la recepción y transformación de
la información incluida la comprensión verbal; las del tercer bloque alterarían el proceso de
elaboración activa, programación, regulación y control de las acciones, incluida la
codificación del mensaje verbal. “Cada una de estas formas de alteración de la función
cerebral, elimina una u otra de las condiciones precisas para la realización de la actividad
consciente y conduce a su desintegración y a la descomposición de los sistemas funcionales
complejos” (*Luria, 1980*). La afectación de uno u otro de estos sistemas cerebrales altera la
actividad consciente de una forma específica.
En línea con el concepto de sistemas funcionales complejos se han desarrollado marcos

teóricos que profundizan en el estudio de los cambios funcionales determinados por el tipo de
estímulo procesado; es decir, las áreas cerebrales, las estructuras anatómicas, interaccionan de
diferente manera en virtud del proceso mental específico. Lo que el observador puede analizar
finalmente, es el resultado de los procesos mentales en forma de comportamiento. Se
establecen en este planteamiento, tres niveles de análisis: nivel estructural (anatómico
cerebral), nivel funcional neurobiológico computacional y nivel externo de
comportamiento (*Mesulam, 1990*).
Tomando como referencia el conocimiento clásico de los procesos que sustentan el lenguaje
y sus alteraciones, el concepto de bloques funcionales y las aportaciones de la psicología
cognitiva, se han desarrollado esquemas que integran las interacciones funcionales de las
diferentes unidades de procesamiento del lenguaje oral y escrito; analizan el conjunto de
funciones supuestamente implicadas en la recepción y expresión del lenguaje oral y escrito y
sus conexiones en redes o diagramas que se conocen como “arquitecturas funcionales del
lenguaje”. Estos esquemas pretenden integrar y relacionar todos los componentes funcionales
que interaccionan durante la comunicación; en el momento actual, aún muestran limitaciones
a la hora de incluir ciertos aspectos psicolingüísticos y paralingüísticos, procesos perceptivo-
auditivos y de producción del habla, etc. Estos modelos neurocognitivos permiten plantear
herramientas de exploración específicas para cada una de los procesos integrados en sus
propios marcos teóricos y plantear programas terapeúticos específicos para cada sujeto, de
acuerdo a las hipótesis que hayan podido surgir de la exploración detallada.
La localización anatómica de las funciones relacionadas con el lenguaje ha sido un tema de

permanente discusión ya que paralelamente se plantea el problema de la ASIMETRÍA
38
Introducción
INTERHEMISFÉRICA. Podríamos concebir esta asimetría como una solución adaptativa

funcional cerebral ante la aparición, a nivel filogenético, del lenguaje o de otras funciones
específicas en el hombre (*Springer, Deutsch, 1988*). De la misma manera que se adaptaron
los diferentes órganos periféricos (con funciones primarias específicas) a las necesidades del
lenguaje o de nuevas conductas, las estructuras neurológicas centrales se vieron forzadas a
una readaptación global. Es posible que la complejidad de esta nueva organización obligara a
uno de los hemisferios a erigirse en "director" único y a especializarse en esta función
específica. Clásicamente se ha centrado la dominancia cerebral para el lenguaje en el
hemisferio izquierdo. Esta hipótesis se apoya principalmente en la frecuencia claramente
mayor de síndromes afásicos definidos, asociados a lesiones del hemisferio izquierdo y
trastornos motores del hemicuerpo derecho. Sin embargo, un porcentaje de individuos puede
presentar dominancia derecha para el lenguaje o representación bilateral. A ello habría que
añadir que existiría una forma de interacción entre lo innato y lo adquirido, especialmente
bajo circunstancias adversas. Así, en el caso de lesiones cerebrales izquierdas congénitas, el
cerebro derecho parece hacerse dominante en contra del determinante genético opuesto.
Aunque la asimetría está presumiblemente bajo control genético y es discernible
anatómicamente mucho antes del nacimiento, ambos hemisferios pueden ser capaces de
sustentar el lenguaje al principio de la vida; hay poca o ninguna diferencia en el desarrollo del
lenguaje de los niños con hemiplejias derechas o izquierdas (*Rapin, 1987*).
Se consideran en el hemisferio izquierdo (o el dominante), un polo receptivo (entrada) y un

polo expresivo (salida), tanto para el lenguaje oral como para el escrito. El polo expresivo se
relaciona con el ÁREA DE BROCA, en el pie de la circunvolución frontal tercera, por delante de
la circunvolución frontal ascendente. El Area de Broca sería el elemento principal de la ZONA
ANTERIOR DEL LENGUAJE (situada por delante de la cisura de Rolando incluyendo el área
motora suplementaria y zonas prefrontales). El polo receptivo se asocia al ÁREA DE
WERNICKE, situada en la parte posterior de la primera circunvolución temporal izquierda,
rodeando las circunvoluciones transversas de Heschl (área primaria auditiva). El área de
Wernicke formaría parte de la ZONA POSTERIOR DEL LENGUAJE junto al lóbulo parietal
inferior (*Peña, Barraquer, 1983*).
Aunque no existe unanimidad sobre la naturaleza y clasificación de las afasias, debido en

parte a la variabilidad individual en la organización cerebral, en general las lesiones frontales
tienden a alterar la producción y las temporales la recepción.
Además existe un área específica, ZONA CENTRAL DEL LENGUAJE, constituida por un área
cortical de asociación inespecífica o supramodal, situada a nivel del lóbulo parietal inferior
del hemisferio izquierdo (circunvolución angular y supramarginal) y de capital importancia en
la extracción de la significación de los mensajes lingüísticos, en la selección de categorías
gramaticales apropiadas, en la selección de unidades específicas de un campo semántico, en la
capacidad de relacionar frases del mismo significado usando transformaciones sintácticas o
en la capacidad para hacer uso de un nivel adecuado de vocabulario (*Peña, Barraquer,
1983*). Establece conexiones con las zonas que le rodean (corteza asociativa visual, corteza
asociativa somestésica y área de asociación auditiva junto a área de Wernicke).
Por otro lado, el papel del tálamo y el sistema límbico en la conducta lingüística es evidente
aunque aún hoy no es posible definir el mecanismo por el que las lesiones talámicas afectan al
lenguaje y la memoria (*Rapin, 1987*, *Peña, Barraquer, 1983*).
39
Introducción
Algunos aspectos del lenguaje guardan relación con el hemisferio derecho: aspectos
prosódicos, comprensión del lenguaje afectivo, colaboración en la extracción de la
significación con el hemisferio izquierdo, aportando su procesamiento sintético, unitario,
global (el hemisferio izquierdo llevaría a cabo un procesamiento analítico, secuencial,
especializado en el análisis fonético y sintáctico).
1.5.- Visión de conjunto
En la DECODIFICACIÓN DEL MENSAJE VERBAL se ponen en juego todos los mecanismos

representados en la mitad izquierda del esquema anátomo-funcional que hemos planteado
(Tabla 1.2). En la primera parte del proceso actúan procesos de carácter senso-perceptivo que
interesan a todos los sistemas sensoriales, en especial a los sistemas auditivo y visual 1. Sin
embargo, los aspectos más complejos se desarrollan a continuación, a nivel de áreas
supramodales de la corteza cerebral (área central del lenguaje de la encrucijada parieto-
temporo-occipital) y dependen de procesos neuropsicológicos y psicolingüísticos que
permiten extraer el significado o contenido lingüístico del mensaje. Por tanto, es posible
diferenciar varios momentos en la vertiente comprensiva: la •recepción sensorial
(principalmente auditiva), los •procesos perceptivos que ponen en juego habilidades auditivas
como la detección, discriminación e integración y, finalmente, lo que podríamos llamar la
“verdadera” •comprensión verbal que implica habilidades lingüísticas y procesos
neuropsicológicos complejos.
Aplicando este esquema a los procesos patológicos que nos ocupan podemos diferenciar
claramente la hipoacusia (que afecta inicialmente al proceso sensorial -sistema receptor-), los
déficit en los procesos perceptivo-auditivos (por alteraciones del sistema integrador inferior
aferente y sistema integrador superior) que pueden acompañar a las deficiencias auditivas y a
las alteraciones del lenguaje propiamente dichas y las alteraciones que afectan propiamente al
lenguaje y a los procesos verbales - retrasos del lenguaje, afasias receptivas, deterioros
neuropsicológicos, etc. (por alteraciones del sistema integrador superior).
La sordera, al actuar sobre la entrada al sistema podría parecer de especial relevancia; sin
embargo, la normalidad de los procesos neuropsicológicos que sustentan la decodificación del
mensaje verbal, permite disponer de estrategias alternativas de comunicación y compensar, al
menos parcialmente, el déficit sensorial. Los procesos patológicos que alteran los elementos
1 En los puntos 2.2.5.2 –Valoración de habilidades auditivas, y en el punto 2.2.5.6 –Evaluación de las
dificultades de comunicación, del capítulo II de esta publicación, se plantean dos esquemas complementarios
que profundizan en el estudio de etapas y procesos implicados en el procesamiento perceptivo-auditivo y en el
análisis de las habilidades puestas en juego durante la comunicación oral, en el caso de una persona con
deficiencia auditiva.
40
Introducción
superiores del sistema (aspectos psico-neuro-lingüísticos) incapacitan de manera especial ya

que las estrategias alternativas no podrán apenas paliar el déficit.
La CODIFICACIÓN DEL MENSAJE VERBAL (expresión) se inicia a partir de un estímulo

inicial hacia la acción, de la intención del hablante de expresar un contenido significativo a
través del lenguaje oral y de sus vías; un propósito que se ha de mantener hasta la finalización
del acto, ya que controlará el resultado final. A partir de este estímulo inicial, los sistemas
superiores del lenguaje se encargarán de determinar un plan de acción (basado en las leyes de
los sistemas fonético, fonológico, morfo-sintáctico y semántico de la lengua); el cerebro
anterior elaborará un programa motor ajustado al mensaje verbal que se ha de expresar y a
las circunstancias extralingüísticas que determinarán el paralenguaje adecuado. Los sistemas
de control motor y las vías motoras se encargarán de coordinar todos los eventos musculares
que afectarán a los diferentes elementos efectores (sistemas respiratorio, fonatorio,
articulatorio y resonancial).
Es decir, también en la vertiente expresiva podemos diferenciar un nivel superior que

implica procesos neuropsicológicos y psicolingüísticos que se encargan de codificar el
mensaje verbal (los procesos patológicos de este nivel cursarían con alteraciones afásicas),
un nivel intermedio que se encarga de elaborar los programas motores que soportarán el
mensaje verbal (los procesos patológicos de este nivel cursarían con trastornos apráxicos),
unos sistemas de control motor que se encargarán de coordinar y facilitar el desarrollo y
ejecución del plan motor (los procesos patológicos de este nivel cursarían con disartria) y
unos órganos efectores que transforman los estímulos nerviosos en la secuencia sonora propia
del lenguaje articulado (los procesos patológicos de este nivel cursarían con disglosia o
disfonía).
Tanto en la vertiente expresiva como en la receptiva encontramos aspectos que incumben a

la -competencia propiamente lingüística del hablante y otros que se relacionan con
aquellos aspectos de la producción vinculados a la -integridad de los mecanismos
perceptivos y motores que sustentan el lenguaje articulado.
Además, imbricada en ambas dimensiones y definiéndolas en gran medida, hay que tener en
cuenta la COMPETENCIA COGNITIVA. El ritmo y la cualidad del desarrollo perceptivo-motor y
del desarrollo de las competencias lingüísticas se encuentran íntimamente ligados al
desarrollo cognitivo.
La COMPETENCIA LINGÜÍSTICA se valora a partir de las llamadas dimensiones del

lenguaje ya expuestas 1:
•aspectos relacionados con la “forma del lenguaje”: fonología, morfología y sintaxis;
•aspectos relacionados con el “contenido del lenguaje”: semántica, y
1 Punto 1.1, capítulo I, Aproximación lingüística.
41
Introducción
•aspectos relacionados con el “uso del lenguaje”: pragmática.
La COMPETENCIA COMUNICATIVA se definiría como “la totalidad del conocimiento que

permite al hablante producir expresiones estructuralmente bien formadas, precisas en sus
referencias y adecuadas al contexto”; incluiría, por tanto, la competencia lingüística y la
COMPETENCIA PRAGMÁTICA. Las habilidades pragmáticas integran aspectos lingüísticos y no
lingüísticos, verbales y no-verbales; la pragmática, aunque es una dimensión de análisis
propia de la lingüística, implica múltiples procesos que afectan al conjunto de la actividad
psíquica.
La INTEGRIDAD DE LOS MECANISMOS PERCEPTIVOS Y MOTORES adquiere especial

relevancia en las primeras etapas del desarrollo. En el niño, el desarrollo de la competencia
lingüística se puede ver frenado por alteraciones en las bases anatómico-funcionales del
lenguaje y en los mecanismos perceptivos y motores (audición, articulación); de ahí el retraso
del lenguaje que suelen presentar los niños con paladar hendido (*Crystal, 1983*) o el
término “disartria del desarrollo” acuñado por D. Crystal.
Por otro lado, en el adulto, las alteraciones en estos mecanismos citados pueden limitar la
ejecución o puesta en juego de la competencia lingüística, sólo en algunas situaciones de
comunicación. Un sujeto con lenguaje normalmente desarrollado que sufre un trastorno en los
mecanismos perceptivos o motores (hipoacusia, disartria, disglosia o disfonía), tendrá
dificultades para oir el mensaje, para articular con precisión o para hacerse oir en algunas
situaciones de comunicación, pero su competencia lingüística normal le permitirá superar
estas dificultades en otros contextos comunicativos. La persona con pérdida auditiva será
capaz de decodificar mensajes verbales, cualquiera sea su nivel de complejidad, siempre y
cuando se supere su dificultad en la recepción; con amplificación, facilitando la recepción con
lectura labial o presentando el mensaje por otra vía sensorial (lenguaje manual, lenguaje
escrito, etc.). Se ve claramente que la dificultad receptiva de la persona con deficiencia
auditiva, no tiene nada que ver con la dificultad comprensiva que se le plantea a una persona
con limitaciones afásicas. Las limitaciones en la comprensión auditiva del paciente afásico
serán evidentes en todos los contextos comunicativos que se planteen.
En resumen, este análisis de los aspectos implicados en la comunicación verbal

(competencia comunicativa, competencia pragmática, competencia lingüística, competencia
cognitiva y normalidad de los elementos perceptivos y motores), aunque artificial es siempre
necesario para una adecuada valoración de los trastornos del lenguaje, el habla o la voz.
No obstante, en el niño, no siempre es fácil este análisis; el uso y el contenido del lenguaje,
el desarrollo fonológico y la precisión fonética ligada a la maduración perceptivo-motriz y, en
fin, la inteligencia y el lenguaje, son en cierta medida “caras de la misma moneda”, facetas de
una conducta compleja.
Siguiendo el esquema planteado, podemos encontrar en patología del lenguaje: •trastornos

que afectan a aspectos senso-perceptivo-motores (hipoacusia-sordera, déficit en la atención,
discriminación, integración o memoria auditivas, alteraciones apráxicas y alteraciones
disártricas), •trastornos que afectan a los órganos efectores (disfonía, disglosia), •trastornos
que afectan a la competencia propiamente lingüística (afasias, trastornos del desarrollo del
lenguaje, etc) y •trastornos que afectan a la competencia cognitiva (demencia, retraso mental).
42
Introducción
En el esquema “Procesos en la Comunicación Verbal” (Esquema 1.6) se plantean los

elementos fundamentales del proceso de la comunicación verbal (auditivo-oral) (no se
incorporan aspectos fundamentales de la comunicación no verbal, de los elementos
paraverbales y paranoverbales)
Esquema 1.6. Procesos en la comunicación verbal (AUDITIVO-ORAL)

Incitación a la acción
Recepción Sensorial Codificación verbal

Atención Selección
Detección secuenciación
Discriminación
Planificación Motora
Percepción auditiva Información E.-T. y Corporal
Discriminación Programación motora
Integración
Ejecución Motora
Comprensión auditiva -Articulación-
Análisis fonológico Sistemas de Control Motor
Análisis semántico
Sistemas Efectores
resp. / fonat. / artic.
Información E.-T.: información espacio-temporal

Resp. / fonat. / artic.: sistemas respiratorio, fonatorio y articulatorio.
43
Introducción
Cuando analizamos el lenguaje de un sujeto, debemos valorar si las dificultades detectadas

afectan a la vertiente receptiva o a la vertiente expresiva o a ambas, si las primeras afectan a
la recepción o a la comprensión auditiva y si las segundas afectan a la programación o a la
ejecución o, por el contrario, a la codificación del mensaje verbal.
En este sentido podemos diferenciar las siguientes alteraciones:

- emisión incorrecta de las palabras por inadecuada selección o producción
de los rasgos fonéticos de los fonemas (transformación fonética de
las afasias), implicando una alteración compleja a diversos niveles
fisiopatológicos,
- emisión incorrecta de las palabras por inadecuada selección de sus
fonemas (parafasia fonémica de las afasias o error fonológico de los
retrasos del lenguaje),
- articulación incorrecta (lenta, distorsionada, etc.) por deficiente control
motor (disartria),
- articulación incorrecta por alteración morfológica de los órganos
articulatorios (disglosia),
- articulación incorrecta por ausencia de feed-back o retrocontrol auditivo
(alteraciones de la articulación y disprosodia de la hipoacusia),
- articulación incorrecta por aprendizaje inadecuado (dislalia funcional),
- voz de tono, timbre o intensidad incorrecto por alteración sistema
fonatorio (disfonía),
- errores morfosintácticos por selección-secuenciación incorrecta de
monemas (disintaxia y agramatismo de las afasias o déficit léxico-
sintáctico de los retrasos del lenguaje),
- ausencia de vocablo (anomia de las afasias o déficit semántico de los
retrasos del lenguaje),
- dificultad receptiva por decodificación auditiva alterada (alteración de la
comprensión de las afasias o déficit comprensivo en retrasos del
lenguaje de tipo receptivo),
- dificultad receptiva por alteración sensorial auditiva (hipoacusia, sordera).
1.6.- Delimitación de términos
Vamos a definir algunos términos que es preciso diferenciar claramente antes de plantearse
otros aspectos. Entre otros, comunicación, comunicación verbal y no verbal, comunicación
oral y no oral, comunicación gestual, lenguaje oral, lenguaje gestual, lenguaje de signos,
lenguaje signado, etc...
Comunicación: es el concepto más amplio e incluye a todos los demás. Se refiere al

conjunto de procesos que permiten transmitir (emisión y recepción) mensajes cognitivos o
afectivos, conscientes o inconscientes, por una red o sistema de transmisión establecido entre
los miembros implicados (*Sánchez, 1989*). Para que la comunicación se produzca es
necesario un •emisor (locutor) y un •receptor (interlocutor) -o una red de comunicación-,
•motivación entre los interlocutores, un •acuerdo entre ellos respecto al código que permitirá
la codificación-decodificación del mensaje y un •canal de comunicación determinado
44
Introducción
(auditivo, visual, táctil) (*Rondal, Brédart, 1988*). La comunicación más usual entre los
hombres se basa en la comunicación verbal y concretamente en el lenguaje oral (auditivo-
oral), junto a otros elementos no verbales cuya importancia no hay que desestimar.
Comunicación verbal: es la forma de comunicación más habitual y específica del hombre.

Se basa en el lenguaje oral-articulado, en la palabra articulada (verbal es sinónimo de
“expresado con la palabra hablada”) como sistema de signos verbales específicos y propios de
una comunidad de hablantes; es decir, en la lengua. El lenguaje escrito tiene estrechos
vínculos con la comunicación verbal pero utiliza el canal visuográfico en vez del auditivo-
oral. En las escrituras fonográficas (en especial las más “fonéticas” como el castellano), el
lenguaje escrito podría considerarse un transcripción del lenguaje oral pero la naturaleza del
canal de comunicación, las peculiaridades de las situaciones comunicativas de uno y otro
lenguaje y las implicaciones socio-lingüísticas, obligan a entender el lenguaje escrito como
una forma lingüística original (*Fijalkow, 1988*)
Comunicación no verbal: la que se fundamenta en el uso de lenguajes o sistemas de

comunicación no verbales, que utilizan códigos menos estructurados o con reglas no
explícitas. Habitualmente acompañan al lenguaje verbal y en su interacción se desarrolla
normalmente la comunicación; incluye aspectos paraverbales y para-no-verbales de la
comunicación como los cambios de la voz, las expresiones faciales y de la mirada, los gestos,
la ocupación del espacio, etc. Otros códigos no verbales, fuera de los ya citados –elementos
acompañantes del contexto comunicativo verbal– son: los pictogramas, ideogramas, sistema
Bliss, lenguaje gestual, etc... (*Rondal, Brédart, 1988*).
Comunicación no oral: se refiere a los sistemas de comunicación, con suficiente nivel de

estructuración, que no utilizan palabras articuladas. Se incluyen los pictogramas, el lenguaje
de signos, los símbolos Bliss, etc.
Lenguaje: medio de comunicación entre individuos que implica la puesta en juego de

habilidades de simbolización, que permite representar, expresar y comunicar ideas o
sentimientos y que se materializa a través de distintos sistemas ordenados de signos que
establecen, de forma arbitraria, la unión entre significantes y significados.
Lenguaje de signos: utiliza los gestos y signos manuales para la comunicación de ideas y
sentimientos. El código, complejo y estructurado, se fundamenta en la configuración,
localización y movimiento de las manos. La expresión facial, la actitud y el movimiento
corporal pueden tener funciones gramaticales. Llegan a ser sistemas lingüísticos
estructurados, con sistemas gramaticales diferenciados de las lenguas orales de las
comunidades con las que convive (*Marchesi, 1987*). No obstante hay un continuum entre el
lenguaje oral y lenguaje de signos en el que se pueden observar diferentes grados de
utilización de estructuras gramaticales de uno y otro lenguaje, dependiendo de diferentes
circunstancias pero, especialmente, del individuo que lo utiliza; así, el lenguaje de signos de
un oyente se verá mas influido por el lenguaje oral que el de una persona sorda.
Lenguaje manual: se entiende por lenguaje “pidgin” el que se desarrolla por el contacto
entre hablantes de diferentes lenguajes; no es el primer lenguaje de nadie y se utiliza sólo en
situaciones de contacto como la citada. La relación entre el lenguaje de signos y el lenguaje
45
Introducción
oral en el entorno de las comunidades de sordos y, principalmente, las necesidades del

entorno educativo, han generado formas intermedias que se denominan lenguajes “pidgin”.
El lenguaje manual comprende “la utilización de los signos del lenguaje de signos, pero en
el orden del lenguaje oral” (*Marchesi, 1987*). Es un híbrido entre el lenguaje de signos y el
lenguaje oral; es un lenguaje “Pidgin”. Suele incluir el uso de la dactilología (deletreo manual
para representar las letras del alfabeto).
Lenguaje signado: en línea con lo comentado en el párrafo anterior, el lenguaje de signos,

en contacto con el lenguaje oral, aprendido por padres y maestros oyentes y utilizado en la
comunicación entre sordos y oyentes en diferentes contextos, ha conducido a distintas
variedades de Lenguaje Signado. Algunas variedades de comunicación manual fueron
elaboradas y sistematizadas, respondiendo a necesidades educativas diversas, constituyendo
diferentes “sistemas de signos”. En general todos ellos son una versión signada del lenguaje
oral, siguen su morfología y su sintaxis, incorporan el habla articulada y a veces también la
dactilología y la lectura labial. En España existe un Español Signado pero puede ser
utilizado de forma diferente por distintas personas; es decir, se puede considerar que existe de
forma no oficial (*Marchesi, 1987*).
46
Introducción
2.- CRITERIOS GENERALES DE CLASIFICACIÓN DE LOS

TRASTORNOS DEL LENGUAJE ORAL
Los intentos de definición (*Ludlow, 1980*, *Ingram, 1975*, *Myklebust, 1971*) y

clasificación (*Rapin, Allen, 1988*, *Rapin, Allen, 1983*, *Wilson, Risucci, 1986*, *Aram,
Nation, 1975*, *Serra, 1991*) de los trastornos del lenguaje han sido muy numerosos y en los
últimos años se han multiplicado las investigaciones. No obstante no se han llegado a
establecer unos criterios estables y en el momento actual no es posible presentar un modelo
de aplicación clínica que no levante críticas fundamentadas.
Iniciaremos la clasificación de los trastornos del lenguaje comentando cinco criterios

fundamentales:
1 - lenguaje - habla - voz
2 - lenguaje en desarrollo - lenguaje establecido
3 - trastornos específicos o primarios - trastornos adquiridos
4 - trastorno expresivo - trastorno receptivo
5 - escala de gravedad
2.1.- Lenguaje–Habla–voz.
La disyuntiva lenguaje / habla se plantea al observar las evidentes diferencias de cuadros

patológicos tan opuestos como la disfasia y, por ejemplo, las alteraciones fonéticas de la
disglosia. Intentar concretar esta diferencia obliga a plantearse la distinción lenguaje-habla o
lenguaje-articulación. Es, con razón, una clasificación controvertida y polémica (*Crystal,
1983*, *Barrueco, Málaga, 1991*) pero es práctica en la clínica diaria y evidente, al menos
en sus extremos. De Ajuriagerra diferencia el Trastorno de la articulación (fonético), del
Retraso de la Palabra (fonológico) y del Retraso Simple del Lenguaje (sintáctico y semántico)
(*De Ajuriaguerra, Marcelli, 1987*). El Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder – DSM-IV utiliza este criterio y diferencia dentro de los Trastornos Específicos del
Desarrollo, el Trastorno del Desarrollo de la Articulación (fracaso persistente en la
articulación correcta), de los Trastornos del Desarrollo del Lenguaje, tipo Expresivo
(volumen limitado de vocabulario, frases cortas, estructuras gramaticales simplificadas,
limitación en la variedad de frases y de estructuras gramaticales, orden poco usual, etc.) y tipo
Receptivo (marcado déficit en el desarrollo de la comprensión del lenguaje)
(*American Psychiatric Association, 1996*).
Los trastornos del lenguaje afectan a la capacidad para manejar los símbolos lingüísticos en
la comunicación verbal. Estarían en relación con limitaciones en la competencia lingüística
(alteraciones del uso, la forma o el contenido del lenguaje). En estos trastornos, el explorador
puede constatar alteraciones en varios de los siguientes niveles: pragmático, semántico,
morfosintáctico, fonológico y fonético.
47
Introducción
Por otro lado, se dice que en los trastornos del Habla se ven afectados solamente los niveles
fonológico y / o fonético. Cuando nos planteamos dentro de los trastornos del habla, sólo los
determinados por alteración de los mecanismos perceptivo-motores del habla, no hay
dificultad; la disartria, la disglosia y la disprosodia de la hipoacusia son, sin lugar a dudas,
cuadros patológicos que no ponen en evidencia limitaciones en la capacidad lingüística del
sujeto, al contrario que en los trastornos del lenguaje. En estos casos la alteración asienta, en
los mecanismos perceptivo-motores del habla y no se encuentra comprometida de forma
relevante la competencia lingüística. La disartria y la disglosia se consideran trastornos de la
articulación pero este término no se aplica a los problemas que cursan con alteraciones
fonológicas.
La polémica por tanto surge cuando nos planteamos los trastornos determinados por
limitaciones en la capacidad para la selección-secuenciación de fonemas en la transmisión de
significados (trastornos fonológicos). Clásicamente los trastornos del desarrollo del lenguaje
que afectan exclusivamente al nivel fonológico se denominan Retrasos del Habla. La
contradicción es evidente pues en este caso el sujeto no muestra la habilidad suficiente para
manejar los símbolos lingüísticos y transmitir significados; además la alteración no tiene nada
que ver con posibles alteraciones perceptivo-motoras (aunque puedan actuar como
condicionantes). Es por tanto el nivel fonológico el que plantea la dificultad a la hora de
contraponer lenguaje y habla (*Barrueco, Málaga, 1991*). No obstante si se sigue
manteniendo esta clasificación (*Barrueco, Málaga, 1991*) y se siguen incluyendo entre los
trastornos del habla los Retrasos del Habla, hay que suponer que una razón puede ser la
proximidad de estos cuadros. Los procesos que presentan sólo alteraciones de los niveles
fonológico y/o fonético, •afectan sólo a la vertiente expresiva, •no muestran limitaciones en el
uso y contenido de las expresiones verbales, la repercusión sobre el desarrollo verbal del niño
es menos relevante y el pronóstico suele ser favorable.
Los trastornos de la voz son procesos que afectan a la emisión vocal y cuando forman parte
de un trastorno disártrico responde al mismo proceso patogénico que el resto de los síntomas
articulatorios; en este caso se incluyen dentro de los trastornos de la articulación; si se
presenta de forma aislada suele merecer una aproximación específica (disfonías, etc.).
Entre los trastornos del habla se incluirían por tanto disartria, disglosia, disfemia y dislalia.
Dentro de los trastornos del desarrollo en el niño, se suelen diferenciar, aún actualmente, los
retrasos del lenguaje de los retrasos del habla.
48
Introducción
Esquema 1.7. Definición

Lenguaje - Habla
Lenguaje
Competencia lingüística
Alteración Expresiva o Receptivo - Expresiva
Afectación de niveles Pragmático, Semántico, Sintáctico,
Fonológico, Fonético
Habla - Articulación
Programación o Ejecución
Alteración Expresiva
Afectación de niveles Fonológico y/o Fonético
Por otro lado, hay que tener en cuenta que el término “habla” se utiliza para referir muy
diferentes significados. El sentido corriente actual más extendido de este término es
sinónimo 1 de conversar, charlar, departir, etc., palabras que de ninguna manera olvidan
ninguno de los elementos propios del lenguaje (contenido, etc.). “Habla” tiene, en lenguaje
corriente, un sentido de “facultad de hablar: perder o recobrar el habla” o también el de
“manera peculiar de hablar alguien: el habla de los niños, etc.) (*Moliner, 1987*).
En el campo de la lingüística también se establece una diferencia entre habla y lengua. Para
F. de Saussure la lengua es “un producto social de la facultad del lenguaje” y por tanto es
“exterior al individuo que por si sólo no puede crearla ni modificarla”. Por el contrario el
habla es un fenómeno individual: “al separar la lengua del habla se separa a la vez, lo que es
social de lo que es individual” (*Martinez Celdrán, 1984*). Siguiendo al mismo autor, la
lengua es social, esencial y psíquica; el habla es individual, secundaria o accesoria y
psicofísica, es el hecho positivo o material. El término habla en este contexto tendría el
sentido de “realización individual y física de la lengua de una comunidad, en un momento
dado”.
1 Actualmente no existe una palabra usual para referirse a la acción de hablar en un sentido coloquial como
“parlamento” en lenguaje arcaico o “discurso” si se refiere a una exposición solemne.
49
Introducción
2.2.- Trastornos del Desarrollo / Trastornos del lenguaje ya establecido.
Por otro lado, continuando con los criterios generales de clasificación, es necesario
diferenciar todos aquellos trastornos que inciden sobre el lenguaje en desarrollo, de los que
afectan una vez el lenguaje se ha desarrollado y consolidado. Es decir, en general, se
distinguen los procesos que afectan al niño de los que afectan al adulto. El Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorder – DSM-IV atiende y diferencia, en un contexto más
general, los Trastornos Mentales de Inicio en la Infancia, la Niñez o la Adolescencia
Este criterio queda plenamente justificado en base a dos factores principales que hay que
considerar:
a.- al incidir en la etapa de adquisición, las alteraciones de las estructuras biológicas
o de los procesos que sustentan el lenguaje, incluso cuando se circunscriben a
los sistemas periféricos receptores o efectores que en el adulto determinarían
exclusivamente un déficit sensorial o motor, en el niño pueden llegar a
determinar un menoscabo permanente en la capacidad de comunicación y en el
desarrollo cognitivo y social. Esta afirmación es evidente en el caso de la
sordera prelocutiva o de la afasia infantil; otras alteraciones graves en la
vertiente expresiva (disartria o disglosia) también pueden tener una repercusión
relevante en el desarrollo del lenguaje oral.
b.- no es posible valorar un trastorno del desarrollo del lenguaje en un sólo momento;
es preciso un planteamiento de valoración longitudinal (evolutiva) y, aún y
todo, en muchas ocasiones no será posible llegar a una conclusión definitiva en
un tiempo razonable y el diagnostico se expresará de forma provisional.
2.3.- Trastornos Primarios / Secundarios del desarrollo del lenguaje.
Se trata de diferenciar desde el punto de vista etiológico, aquellos trastornos en los que es
posible diferenciar un síndrome o enfermedad principal del que parece formar parte la
deficiencia del lenguaje –trastornos secundarios a hipoacusia, deficiencia mental, etc.–, de los
que no parecen estar asociados a ningún otra alteración aparente y suficiente que los justifique
y se presentan como el cuadro principal –trastornos primarios o específicos–.
Este criterio de clasificación es el eje inicial en muchas clasificaciones de muchos tratados

sobre patología del lenguaje y, en general, los trastornos secundarios se identifican con los
que se asocian a alteraciones neurológicas, sensoriales, psiquiátricas o intelectivas (*Launay,
Borel-Maisonny, 1979*, *Ingram, 1975*, *Crystal, 1983*, *Rondall, Seron, 1988b*,
*De Ajuriaguerra, 1991*, *De Ajuriaguerra, Marcelli, 1987*, *Perelló, Guixá, 1979*). El
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder – DSM-IV, diferencia los Trastornos
Específicos del Desarrollo (entre los que incluye los Trastornos del Lenguaje y el Habla), de
todos aquellos explicables por retraso mental, escolarización insuficiente, trastorno
50
Introducción
generalizado del desarrollo, déficit auditivo o trastornos neurológicos

No obstante, no hay que olvidar que el hallazgo de un factor etiológico relevante, no excluye
la existencia de otros (*Crystal, 1983*, *Deonna, 1991*), ni determina una evolución única o
conocida; la evolución del lenguaje normal y patológico está sujeto a múltiples factores
individuales y ambientales que determinan una gran variabilidad en la expresión clínica. Así,
una hipoacusia podría asociarse a un trastorno específico del desarrollo del lenguaje o tendría
una especial relevancia si su inicio fuera temprano o si surgiera en un entorno socio-familiar
desfavorable o en un entorno lingüístico en el que dominara el lenguaje gestual.
Tampoco hay que olvidar que en ocasiones un trastorno es clasificado como idiopático
porque las limitaciones diagnósticas no han permitido detectar posibles factores etiológicos.
Especialmente en el caso de los Trastornos del desarrollo del lenguaje es evidente esta
circunstancia. Durante mucho tiempo ha sido un criterio diagnóstico de primer orden en el
caso de las disfasias, la exclusión de lesión cerebral; en los últimos años, los nuevos métodos
diagnósticos han permitido conclusiones provisionales respecto a la neuropatología de la
disfasia; la disfasia podría estar relacionada, de manera similar a la dislexia, con falta de
asimetría del planum temporale y microdisgénesis localizada en la región insular izquierda
de origen probablemente perinatal (*Kaufmann, 1991*). Por tanto, es necesario plantear con
flexibilidad la diferenciación primario-secundario.
2.4.- Trastornos Expresivos / Trastornos Receptivo-expresivos.
En el caso de las afasias del adulto es evidente la afectación diferenciada de una y otra
vertiente de la comunicación. La clasificación básica se reduce a cuatro formas básicas: afasia
motora, afasia sensorial, afasia mixta y afasia global. No cabe duda de que en ninguno de los
tipos se presenta una normalidad completa en la vertiente menos afectada; en la afasia motora
hay una cierta limitación en la comprensión y en la afasia sensorial la expresión, aunque no
presenta alteraciones motoras, se desvía de la normalidad en forma de exceso
desproporcionado respecto al contenido.
Un esquema parecido se puede plantear en los retrasos del lenguaje en desarrollo. En la

clínica diaria se presentan retrasos que afectan a la expresión con niveles receptivos dentro de
la normalidad, retrasos con afectación más evidente en la expresión que en la comprensión y
retrasos que afectan a la comprensión y consecuentemente a la expresión. Sólo los trastornos
expresivos moderados o leves cursan con normalidad en la comprensión; cuando el trastorno
expresivo es grave, la comprensión suele verse también afectada. La diferenciación entre
trastornos expresivos y receptivos es frecuente entre las clasificaciones publicadas; en unos
casos este criterio es un eje o clave especificado en la clasificación (*First, Frances, 1995*,
*Ingram, 1975*) y en otros permite establecer las diferencias entre los trastornos principales
(*Crystal, 1983*, *De Ajuriaguerra, 1991*, *Deonna, 1987*, *Aram, Nation, 1975*, *Rapin,
Allen, 1988*). El DSM–IV diferencia el Trastorno del Desarrollo del Lenguaje tipo
Expresivo, del Trastorno del lenguaje de tipo Receptivo que podría acompañarse de trastornos
expresivos (*American Psychiatric Association, 1996*).
51
Introducción
Esta clasificación general en trastornos receptivos y expresivos es dificilmente aplicable en

algunos trastornos del desarrollo que interesan al procesamiento lingüístico central (*Rapin,
1987*).
Ya comentamos que los trastornos del habla y la voz sólo interesan a la vertiente expresiva.
2.5.- Clasificación de los Trastornos del Lenguaje.
Proponemos la siguiente clasificación global de los trastornos del lenguaje que es aplicable a
nivel clínico, atiende los criterios anteriormente citados, incorpora en esta primera
aproximación sólo criterios etiológicos, facilita el diagnóstico diferencial y permite establecer
escalas de gravedad que orientarán el pronóstico. La clasificación se expone en la Tabla
“Clasificación de los Trastornos del Lenguaje Oral” (Esquema 1.8).
52
Introducción
Esquema 1.8. Clasificación de los Trastornos del Lenguaje Oral

P Dislalia Funcional
r Retraso del Habla: Leve o Moderado
i Retraso del Lenguaje:
Trastornos m Leve o Moderado
a Expresivo o Receptivo
r Disfasia: Expresiva o Receptivo-Expresiva
i
o
s
Del
S Hipoacusia
e Retraso Mental
c Alteraciones Neurológicas (PCI y otras encefalopatías)
Desarrollo u Disartria del Desarrollo
n Alteraciones Psiquiátricas (Psicosis Infantil, ...)
d Alteraciones Morfológicas
a Disglosia que incide sobre el desarrollo
r
i
o
s
Afasia Infantil
Trastornos del Lenguaje Afasia del Adulto
ya Establecido Asociadas a Síndromes Psiquiátricos (Esquizoafasia, ...)
Asociadas a Deterioro Neuropsicológico (Demencias)
Disfonía
Trastornos del Habla o la Disfemia
Voz Disartria del adulto
Disglosia del adulto
El esquema anterior ha de ser complementado por las clasificaciones específicas de cada

patología. En estas clasificaciones se plantearán los criterios neurológicos, lingüísticos,
neuropsicológicos, cognitivos o funcionales que se consideren pertinentes, intentando ampliar
esta primera visión global.
Así, los trastornos del desarrollo del lenguaje tanto primarios como secundarios, afasia,
disartria, disglosia y disfonía pueden abordarse desde clasificaciones más exhaustivas que se
desarrollarán en los apartados correspondientes.
53
Introducción
CAPÍTULO II
EVALUACIÓN
56
Evaluación
57
Evaluación
II.- EVALUACIÓN.
La valoración de la discapacidad en los trastornos del lenguaje, ha de partir de un correcto

diagnóstico del trastorno y de una evaluación sistemática de las habilidades conservadas y
perdidas para poder asignar un porcentaje de discapacidad de acuerdo a los baremos
establecidos.
La A.M.A. (*American Medical Association, 1994*, *American Medical Association,

1993*) estructura el proceso de evaluación médica en tres momentos fundamentales:
1º.- Obtener información de acuerdo a una Historia Clínica Completa y,
posteriormente, llevar a cabo una evaluación médica correcta apoyada en
pruebas y procedimientos diagnósticos que documenten de forma precisa el
estadio clínico del paciente. Es preciso comprobar la congruencia de los datos
actuales con exploraciones anteriores y, si fuera necesario, realizar una nueva
exploración.
2º.- En base a lo anterior, determinar la naturaleza y alcance de la deficiencia o
disfunción de la región, sistema o aparato afectado.
3º.- Comparar los resultados con las normas o criterios correspondientes a la región,
aparato, sistema o función. Esta última fase puede llevarla a cabo cualquier
persona capacitada y no es imprescindible que la realice el especialista que
llevó a cabo la evaluación.
Es obvia la necesidad de subordinar la valoración de la discapacidad, al diagnóstico del

trastorno. Un diagnóstico correcto implica, en general, una valoración del grado de limitación
o de la gravedad del trastorno y permite establecer un pronóstico.
Así, por ejemplo, será necesario conocer si la alteración expresiva es una distorsión
articulatoria propia de la disartria o una transformación parafásica propia de la afasia; en la
misma línea habrá que conocer si los síntomas afásicos forman parte de una Demencia o si la
disartria es congénita o secundaria a un proceso vascular agudo, a un proceso tumoral o a una
enfermedad neurológica degenerativa. Una parálisis recurrencial, un carcinoma de laringe,
una disfonía funcional y una disfonía psicógena pueden expresarse con el mismo grado de
alteración vocal; solamente una valoración funcional de la voz, incluyendo una
exploración laringoestroboscópica, podrá diferenciar los cuadros mencionados y establecer
las posibilidades de tratamiento y recuperación o de discapacidad permanente.
La A.M.A. (American Medical Association) define así la evaluación diagnóstica ligada a la

valoración de deficiencias y discapacidades. “La evaluación clínica consiste en la recogida de
datos por un médico u otro profesional sanitario con el propósito de valorar el estado de
salud de un sujeto, de formular un plan de tratamiento médico y de llevar a cabo un
seguimiento del tratamiento. Los datos incluyen la información obtenida en la historia
clínica, los hallazgos obtenidos en la exploración física, los hallazgos de las pruebas de
laboratorio y de otros tipos de pruebas y procedimientos diagnósticos que incluyen
radiografías, electrocardiogramas, análisis de sangre y estudios bioquímicos y las pruebas
de excreción y de líquidos corporales” (*American Medical Association, 1993*, *American
Medical Association, 1994*).
58
Evaluación
“Es preciso analizar la historia y la evolución del proceso médico incluyendo los posibles
hallazgos de exploraciones previas, el tratamiento y las respuestas al mismo y el efecto del
proceso en sí sobre las actividades del paciente. Antes de emitir un juicio sobre deficiencia
debe demostrarse que el proceso existe desde hace algún tiempo, que es estable y que no
es probable que varíe en los próximos meses a pesar del tratamiento. La historia anterior
debería ser compatible con los hallazgos actuales. Las guías no deben ser la única base para
hacer estimaciones directas de la discapacidad o para fijar subsidios económicos. El
responsable de la valoración de la repercusión de una deficiencia sobre las actividades de la
vida diaria del sujeto o en la idoneidad para el empleo, debe llegar a una conclusión
basándose en la valoración de la información médica y no médica disponible. Las Guías
pueden ayudar a resolver esta situación pero no aportan respuestas completas o definitivas. El
médico debe aportar algo más que un porcentaje. La descripción completa del cuadro médico
junto a la asignación del porcentaje, ayudará al responsable en la valoración de la repercusión
de la deficiencia sobre las actividades de la vida diaria del paciente” (Tabla 2.1) (*American
Medical Association, 1994*, *American Medical Association, 1993*).
59
Evaluación
Tabla 2.1. Actividades de la vida diaria según A. M. A.
Actividad Ejemplo
Autocuidado, higiene Bañarse, arreglarse, vestirse, comer,

personal excretar
Comunicación Escuchar, hablar, leer, escribir, utilizar un

teclado
Actividad física Intrínseca: levantarse, sentarse, reclinarse,

caminar, encorvarse, agacharse, arrodillarse,
alcanzar objetos, flexionarse, girarse,
inclinarse
Funcional: llevar, elevar, empujar, tirar de,

subir, hacer ejercicio
Función sensorial Escuchar, ver, sentidos táctil y gustativo,

oler
Función de las manos Agarrar, sujetar, apretar, movimientos de

percusión, discriminación sensorial
Transporte Montar a caballo, conducir, viajar en avión,

tren o coche
Función sexual Participar en la actividad sexual deseada
Sueño Tener un patrón de sueño descansado
Actividades sociales y de Participar en actividades, deportes o

ocio aficiones individuales o de grupo
Tomado de A. M. A., 1994.
Teniendo en cuenta la complejidad y especificidad de esta patología, consideramos

estrictamente necesaria una evaluación especializada de todos los trastornos del lenguaje, el
habla o la voz, como requisito previo a la valoración de discapacidades en este área.
Obviamente, el equipo variará en relación con el trastorno a evaluar y los recursos disponibles
pero, básicamente, los integrantes deberían ser los que habitualmente tendrían que colaborar
en un equipo básico de atención a la patología del lenguaje (PSICÓLOGO -preferentemente
psicólogo del lenguaje-, LOGOPEDA, AUDIÓLOGO y FONIATRA ) apoyados en cada caso por
los especialistas oportunos (neurólogos, otorrinolaringólogos, psiquiatras, etc.). El
60
Evaluación
otorrinolaringólogo, el neurólogo, el psiquiatra, el psiquiatra infantil o el neuropsicólogo

están especializados en la valoración de ciertos trastornos del lenguaje, el habla o la voz.
El médico foniatra es un profesional que por su formación y dedicación profesional

exclusiva a la patología del lenguaje, el habla y la voz (*Fritzell, 1980*, *Garrido, Málaga,
1991*, *Müller, 1992*, *Müller, 1993*), se encuentra especialmente capacitado para llevar a
cabo la valoración de las deficiencias y discapacidades de esta patología. Siguiendo los
criterios de las sociedades médicas internacionales y nacionales competentes en este campo
(UPE -Union of European Phoniatrics; IFOS -Federación Internacional de
Otorrinolaringología; IALP -International Association of Logopedic and Phoniatric- y
SOMEF -Sociedad Médica Española de Foniatría), se puede concluir que la Foniatría se
dedica de modo exclusivo al estudio de las alteraciones de la voz, el habla, el lenguaje y la
audición, siempre desde el punto de vista médico. Esto es, se define como la especialidad
médica que tiene cómo objetivo único y específico el estudio, diagnóstico y tratamiento de las
alteraciones del lenguaje, el habla y la voz como vehículos de la comunicación verbal así
como de los trastornos de la audición que puedan actuar como posibles causas de
perturbación del lenguaje, el habla o la voz. En el entorno sanitario, el foniatra debe asumir
la responsabilidad última del paciente y su método de trabajo habitual le permite globalizar
con especial capacidad los informes de los diferentes especialistas implicados. Por ello,
creemos que, en el marco sanitario, el médico foniatra es el especialista indicado para
coordinar la evaluación de la discapacidad asociada a los trastornos del lenguaje, el habla, la
voz y la audición (esta última como posible causa de alteraciones en las habilidades citadas).
61
Evaluación
1.- DIFICULTADES DE EVALUACIÓN.
Nos encontramos con dos grandes dificultades; por un lado, la falta de capacidad
institucional para afrontar la tarea diagnóstica en esta patología y, por otro, la falta de
métodos objetivos de valoración y de criterios unánimes de clasificación. Además, las
clasificaciones basadas en general en criterios etiológicos o semiológicos, normalmente no
hacen referencia a la gravedad del trastorno.
La falta de herramientas sólidas de exploración y valoración es especialmente evidente en el

caso de los trastornos del desarrollo del lenguaje en los niños. En esta publicación citamos
algunos de los test y escalas que permiten una cierta baremación en edades más avanzadas,
pero la situación de test nunca puede sustituir a la valoración del lenguaje espontáneo en un
contexto comunicativo flexible (*Ludlow, 1980*, *Rapin, 1987*, *Chevrie Müller,
Le Normand, 1987*, *Acosta, Moreno, 1996*, *Peña, 1987a*) que permita una interacción
adecuada del niño con personas cercanas o con el explorador. Ultimamente están surgiendo
numerosas escalas y test estandarizados para el diagnóstico de los trastornos del desarrollo
del lenguaje (*Aguado, 1989*, *Aguinaga, Armentia, 1991*, *Dunn, Dunn, 1981*,
*Gardner, 1987*, *Kirk, McCarthy, 1980*, *Monfort, Juarez, 1990*, *Boehm, 1983*,
*Nieto, 1984*, *Wiig, 1990*) pero, en general, cuentan con muestras muy reducidas que no
permiten aún una aplicación de baremos fiable.
Por otro lado, la valoración del grado de discapacidad de los trastornos del habla y la voz se
basa fundamentalmente en una apreciación subjetiva del grado de audibilidad, inteligibilidad,
fatiga, distorsión, etc. (*American Medical Association, 1994*, *American Medical
Association, 1993*), cualidades dificilmente estandarizables.
En el caso de las afasias del adulto, contamos con baterías ampliamente aplicadas y con
baremos adaptados a la población que nos ocupa (*Goodglass, Kaplan, 1983*, *Christensen,
1978*, *Kertesz, 1990*, *Peña, 1990*, *Wechsler, 1985a*, *De Renzi, Vignolo, 1962*). Las
más clásicas pueden considerarse comparables en cuanto al método de exploración y en
cuanto a los items o subtest atendidos.
Las categorías que proponemos para la clasificación del grado de discapacidad en los
trastornos del lenguaje, el habla o la voz pretenden, exclusivamente, agrupar niveles de
competencia en la comunicación. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las conductas
comunicativas que observamos son el resultado final de procesos patológicos complejos, en
relación con múltiples circunstancias asociadas. Se valoran la riqueza expresiva, la
adecuación de las expresiones, la comprensión de palabras o frases, la claridad de la
articulación o la cualidad de la voz, sólo en el contexto que planteamos al sujeto.
Indudablemente, al margen de las exploraciones orientadas a la valoración de la discapacidad,
el paciente habrá de ser observado desde otras perspectivas que intentarán indagar en los
procesos alterados y en las habilidades respetadas, con vistas a plantear posibles orientaciones
terapeúticas.
62
Evaluación
2.- EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO.
2.1.- Método General.
Las observaciones iniciales permiten establecer ciertos diagnósticos y diagnósticos

diferenciales y conocer los problemas que surgirán en la exploración (*Peña, 1987a*). Estas
primeras observaciones, basadas en la conducta del paciente, en los comentarios del propio
paciente y de sus familiares y en las conclusiones preliminares del explorador, junto al
motivo de consulta, permitirán establecer la estrategia general de la exploración.
Obviamente, las exigencias de tiempo y eficacia y las limitaciones de colaboración del
paciente, se imponen en la clínica habitual e impiden aplicar un número indeterminado de
pruebas. La planificación inicial no debe excluir nunca la valoración más o menos profunda
de todos los niveles del lenguaje en aquellas patologías que potencialmente pudieran asociar
este tipo de alteraciones.
La planificación de la exploración tendrá en cuenta factores ligados al sujeto (*Peña,

1987b*). Podemos destacar:
- edad: aplicando criterios evolutivos en los niños y teniendo en cuenta la lentitud
característica del envejecimiento normal, principalmente si se asocia a nivel
cultural bajo o a depresión.
- escolaridad y nivel socio-cultural: que puede influir tanto en la destreza para
realizar algunas pruebas como en la capacidad para comprender las órdenes o,
incluso, en la actitud hacia ciertas tareas.
- lengua materna y en general entorno lingüístico: alrededor del entorno lingüístico
del sujeto se ven implicadas múltiples variables de difícil estandarización.
- dominancia manual: por las peculiaridades de la organización cerebral en sujetos
diestros y zurdos.
- posibles limitaciones particulares: estado general, concentración, motivación,
depresión, simulación, falta de motivación, trastornos psiquiátricos, etc.
Los componentes básicos de la valoración del estado mental se exponen en la tabla

“Valoración del Estado Mental” (Tabla 2.2) (*Peña, 1987a*).
63
Evaluación
Tabla 2.2. valoración del “estado mental”

- Datos iniciales sobre el paciente (edad, sexo, educación, profesión, dominancia
manual, datos neurológicos fundamentales.
- Presentación y apariencia física del paciente.
- Estado emocional. Quejas, preocupaciones y experiencias. Tendencias obsesivas o
paranoides. Ilusiones. Alucinaciones. Despersonalización. Conciencia o comprensión de
su estado.
- Nivel de conciencia, atención y concentración.
- Orientación en persona, lugar y tiempo.
- Lenguaje oral: valoración de la comprensión y de la expresión. Articulación,
fluencia, capacidad fonética, fonémica, lexical y sintáctica. Ecolalia, perseveraciones, ...
- Lenguaje escrito: lectura y comprensión lectora. Escritura: grafismo y contenido.
- Pensamiento: confusión, capacidad discursiva y lógica, bloqueos, confabulación, ...
coherencia ...
- Memoria. Capacidad en el relato de los rasgos fundamentales de su biografía.
Repetición de dígitos. Recuerdo de palabras.
- Capacidad práxica gestual y constructiva (copia de modelos de dibujos elementales).
- Capacidad intelectiva: cálculos elementales. Explicación de refranes y similaridades.
Valoración de la cualidad del vocabulario y la capacidad de razonamiento.
Tomado de Peña Casanova, 1987
La evaluación de los trastornos del lenguaje, en general, ha de incluir los apartados y

evaluaciones específicas (*Perelló, Mas, 1980*, *American Medical Association, 1994*,
*Peña, 1987a*) descritos en los párrafos siguientes.
2.1.1.- Anamnesis.
Una anamnesis que incluya datos relacionados con el desarrollo psicomotor, del lenguaje,
cognitivo, afectivo y social del individuo; datos relacionados con posibles antecedentes
personales patológicos y datos de la enfermedad actual, su evolución y momento actual,
haciendo especial hincapié en las actitudes y habilidades en la comunicación oral y escrita.
Algunos aspectos de la conducta y de las habilidades comunicativas del paciente no van a

quedar plasmados durante la exploración y, por otro lado, siempre es necesario contrastar
nuestras observaciones con las referencias aportadas por el paciente o por sus familiares, Por
ello, es necesario recoger toda la información posible respecto al lenguaje (lenguaje, habla y
voz) y la comunicación del paciente en diferentes contextos. Esto es especialmente
importante en la valoración de aspectos pragmáticos en los retrasos del desarrollo del
lenguaje, de la actitud del disfémico en diferentes contextos, de la capacidad del sujeto con
pérdida auditiva para crear un entorno comunicativo que le favorezca, de la habilidad del
paciente afásico para utilizar estrategias de comunicación no verbales y, en general, para
conocer las dificultades y las exigencias o necesidades comunicativas.
La anamnesis se puede complementar eficazmente con los datos cualitativos y cuantitativos

recogidos con Escalas y Cuestionarios, ya sean de autovaloración o de aplicación en
64
Evaluación
entrevista, específicos para cada patología, que evaluan el uso del lenguaje y otras
estrategias de comunicación en diferentes situaciones de la vida diaria.
2.1.2.- Exploración del lenguaje, el habla y la voz.
Antes de iniciar la valoración del lenguaje propiamente dicho, es preciso hacer una
evaluación preliminar en la que descartar o anotar alteraciones del nivel de conciencia o la
capacidad de concentración, alteraciones del pensamiento, procesamiento cognitivo,
dificultades visuales o práxicas que pudieran limitar el rendimiento en las pruebas verbales,
confundiendo los resultados.
La exploración de lenguaje oral espontáneo y dirigido puede plantearse en situación de

entrevista o, mejor en el caso de los niños, creando el entorno de comunicación necesario que
permita, en un nivel razonable, la expresión de las habilidades comunicativas del paciente. La
exploración ha de orientarse hacia la valoración del grado de desarrollo o del estado en las
vertientes comprensiva y expresiva de los niveles fonético, fonológico, morfosintáctico,
semántico y pragmático, incluyendo la evaluación de la habilidad articulatoria (repetición de
sílabas, palabras, frases o logatomos, velocidad y ritmo de la articulación, repetición de
secuencias silábicas, errores de prolongación, distorsión, omisión, etc... de fonemas o
intervalos, etc.). Es preciso combinar la aplicación de test estandarizados o escalas de
desarrollo, que nos aportarán datos más exhaustivos, cuantitativos y contrastables, junto a
exploraciones practicadas en situación más flexible y natural (pruebas no estandarizadas) que
aportan muestras más reales del rendimiento lingüístico del paciente y permiten valorar de
una forma más evidente las limitaciones o habilidades comunicativas, el rendimiento en
situaciones reales de comunicación (*Ludlow, 1980*, *Rapin, 1987*, *Chevrie Müller,
Le Normand, 1987*, *Acosta, Moreno, 1996*, *Peña, 1987a*); hay que tener siempre en
cuenta el entorno comunicativo en el que se ha producido la emisión verbal, para valorar
posibles desviaciones de la normalidad (*Clemente, 1984*). El material que nos permitirá
inducir las respuestas de la exploración ha de ser siempre elegido especificamente para el
caso que estamos evaluando, atendiendo a la edad, patología, nivel cognitivo, intereses, etc.
(*Acosta, Moreno, 1996*).
Exploración del lenguaje escrito incluyendo mecánica de la lectura

y escritura, integración lectora y escritura espontánea.
Exploración de la habilidad vocal incluyendo la valoración de intensidad, tono, timbre

(auscultación vocal), coordinación fono-respiratoria y fono-articulatoria-resonancial y, en
general, eficacia del sistema vocal incluyendo pruebas de esfuerzo o sobrecarga cuando sea
preciso y audibilidad en el sentido de intensidad suficiente para fundamentar la inteligibilidad
en diferentes contextos sonoros.
Exploración de la capacidad práxica gestual, constructiva y de los órganos buco-fonatorios.
2.1.3.- Exploración física.
65
Evaluación
Exploración morfo-funcional de los órganos fono-articulatorios orientada al diagnóstico de

posibles alteraciones morfológicas o neurológicas de los órganos implicados en la audición,
fonación y articulación. Se incluye la exploración de: •oído; •nariz; •boca y •orofaringe;
•morfología, elasticidad, movilidad activa y refleja, simetría y fuerza del cierre velar en
fonación y soplo; •movilidad activa y pasiva de laringe; •laringoscopia; •pares craneales
centrando la atención en •deglución, •participación del paladar blando en el control de la
nasalidad tanto en emisión de vocales como de consonantes fricativas y oclusivas que
aumentan la presión aérea intraoral, •extensión, fuerza y simetría de los movimientos
linguales y •simetría y fuerza del esfínter labial (*Perelló, Mas, 1980*). Si hay evidencia o
sospecha de trastorno vocal hay que realizar una exploración laringo-estroboscópica,
observando los siguientes aspectos: •morfología de la laringe incluyendo repliegues
ariepiglóticos, epíglotis, vestíbulo laríngeo, bandas ventriculares y repliegues vocales; •estado
de la mucosa laríngea definiendo las lesiones circunscritas y difusas; •movilidad de repliegues
vocales, en inspiración y en fonación, determinando simetría, coordinación y amplitud del
movimiento; •descripción de lesiones localizadas laríngeas definiendo su repercusión sobre la
función laríngea; •descripción estroboscópica de cierre glótico, simetría y periodicidad del
ciclo ondulatorio, duración de fase cerrada y abierta del ciclo ondulatorio, amplitud y onda
mucosa (*Hirano, 1981*, *Hirano, Bless, 1993*, *Kitzing, 1985*, *Baer, Sasaki, 1991*).
Las anotaciones de la exploración deben aportar un análisis de los hallazgos y conclusiones

respecto a la funcionalidad de los órganos fono-articulatorios. Los datos morfológicos,
neurológicos y estroboscópicos han de combinarse para su análisis con los obtenidos de la
exploración de la articulación (espontánea, automática y repetición) y de la realización de las
praxias buco-linguo-faciales.
2.1.4.- Exploración Audiológica.
La evaluación audiológica es fundamental y ha de ser obligada en todos los trastornos del

habla y el lenguaje que inciden durante el desarrollo del lenguaje y siempre que se sospeche
una posible pérdida auditiva. Ha de permitir descartar o diferenciar posibles deficiencias
auditivas conductivas, sensoriales o neurales, centrales o periféricas permitiendo su
tipificación en cuanto a umbral y características clínicas. En su caso, habrá que incluir una
evaluación supraliminar para determinar umbrales de disconfort y exploraciones de las
habilidades de detección, discriminación verbal y no verbal, identificación y reconocimiento
auditivo.
Las pruebas habituales son: •audiometría liminar y supraliminar de tonos puros, vía ósea y
vía aérea, con cascos o a campo abierto; •impedancimetría incluyendo timpanometría y
reflejos estapediales; •logoaudiometría o audiometría vocal con o sin ayuda auditiva, con o
sin ruido y con o sin lectura labial, para la determinación al menos del URV (umbral de
recepción verbal con listas de palabras polisílabas) y del Umbral de Máxima Discriminación
o Discrimax (con listas ponderadas de palabras bisílabas) siguiendo la metodología y el
material verbal propuestos por De Cárdenas y Marrero (*De Cárdenas, Marrero, 1994*,
*Alpiner, Schow, 1993*).
66
Evaluación
Hay que recalcar que la valoración del deficiente auditivo no termina con la exploración
auditiva comentada. Después del tratamiento con amplificación y, en general, después de la
rehabilitación audiológica, es útil evaluar la restauración de las funciones de comunicación y
las observaciones audiológicas con la ayuda auditiva es sólo una parte del proceso. Hay que
determinar también la discapacidad causada por el déficit y la compensación conseguida tras
el tratamiento.
Las escalas de autovaloración pueden cubrir este objetivo. Aún hoy no tenemos la
herramienta ideal. La más frecuentemente usada en USA es la HHIE -Hearing Handicap
Inventory for the elderly- que recientemente ha sido revisada su aplicación a adultos o HHIA -
Hearing Handicap Inventory for Adults (*Newman, Weinstein, 1991*). La CPHI -
Communication Profile for the hearing impaired- (*Demorest, Erdman, 1986*) y la Escala
Denver (*Alpiner, Chevrette, 1993*) son también de uso frecuente. La “McCarthy-Alpiner
Scale of Heraing Handicap”- M.A Scale (McCarthy, Alpiner, 1983) es de rápida aplicación y
cumple los criterios básicos para el uso clínico habitual.
2.1.5.- Evaluación Psicológica.
Al abordar la lectura de este apartado se habrá encontrado el lector con el uso del término
evaluación sustituyendo la trayectoria hasta ahora seguida en anteriores apartados. Conviene
aclarar las razones.
Un primer motivo para la utilización del concepto de evaluación radica en el enfoque de

individuo psicológico del que partimos a la hora de afrontar un proceso de valoración de la
Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje, el Habla y la Voz. No tiene
cabida en dicho modelo una fragmentación de cada uno de los aspectos que son susceptibles
de analizar que no permita dar, finalmente, una visión global del individuo en relación con su
edad, sexo, actividad, grupo social de referencia, afectividad, integración personal, etc. Por
tanto, las subdivisiones y pasos que realicemos desde un punto de vista metodológico de la
aproximación psicológica al estudio de dichos trastornos no debe conducir únicamente al
resultado de una descripción en términos de puntuación en los diferentes factores estudiados,
sino a la idea de una interacción entre todos ellos y de la afectación y/o influencia que sobre el
desenvolvimiento general del individuo ejercen cada una de ellas por separado y la
interacción en su conjunto.
Una segunda razón para el uso del término evaluación tiene su origen en la propia amplitud
del mismo (*Fernández Ballesteros, 1992*) ya que connota la integración y valoración de la
información recogida sobre las características psicológicas del/los sujetos/s en estudio, el
contexto y las posibilidades o necesidades de intervención. Un ejemplo tomado de nuestra
actividad clínica nos ayudará a entender mejor lo aquí expuesto.
J. A. y D. son dos sujetos disfémicos de 20 y 26 años respectivamente que se
encuentran en rehabilitación. Los bloqueos que en el proceso habitual de
comunicación que presenta J.A. son prácticamente los mismos en cuanto a la
gravedad y frecuencia que los que presenta D.: tienen lugar tanto al inicio como en
mitad de cualquier emisión verbal; se acompañan de movimientos motores
involuntarios; interfieren de forma importante el proceso normal de comunicación.
67
Evaluación
Cuando se les interroga por las actividades habituales, en el caso de J.A. se trata de
un sujeto bien integrado, que participa frecuentemente en actividades de grupo con
sus amigos, asiste a clases de carnet de conducir, trata de superar las dificultades
que le supone hablar en grupo tomando la iniciativa, no tiene dificultad para
formular preguntas en situaciones de grupo..., etc. D., en cambio, no tiene apenas
actividades de intercambio social, rehuye toda situación que le suponga someter a
prueba su capacidad de habla, En respuestas a una escala de autovaloración de su
problema J.A. le da una puntuación de 5 (0= no interferencia sobre mis actividades
cotidianas; 5= interferencia moderada ; 10= total interferencia sobre mis actividades
cotidianas) y D. lo puntúa con un 8.
Si en el ejemplo expuesto se considerara únicamente la aparición de los síntomas que

permitiesen clasificar a ambos sujetos como disfémicos, estaríamos ante un mismo tipo de
trastorno, cuando en realidad existe una situación claramente más grave en el caso de D. al
verse imposibilitado para la realización de actividades que le provocan una mayor
inadaptación personal y seguramente otras dificultades asociadas.
Por lo expuesto, hablaremos de evaluación psicológica de la discapacidad en los trastornos

del lenguaje, el habla y la voz lo que, desde nuestro punto de vista, conduce a la conveniencia
de establecer una metodología que diferencie entre los siguientes niveles de análisis:
a) el estudio del grado de desarrollo o de deterioro de los diferentes niveles
de la competencia comunicativa y lingüística del sujeto a valorar en el
marco de sus características psicológicas generales.
b) las implicaciones de los déficits en el momento de la evaluación sobre el
individuo y las repercusiones de su posible evolución sobre su
desarrollo.
c) la determinación, desde el enfoque de la exploración psicológica, del tipo
de ayuda a recibir tanto por el propio individuo evaluado como por el
entorno social y familiar de procedencia.
2.1.6.- Exploraciones Complementarias.
Las exploraciones complementarias y, especialmente las técnicas radiológicas, son

elementos fundamentales para el diagnóstico, la orientación terapeútica y la valoración
pronóstica, tanto en la patología de la voz y el habla como en los procesos que afectan al
lenguaje.
El avance significativo de las técnicas de neuroimagen (tomografía axial computarizada,

resonancia nuclear magnética, tomografía computarizada de emisión de fotones simples –
SPECT–, tomografía de emisión de positrones –PET) permiten estudios funcionales de las
zonas alteradas y normofuncionantes, aportando interesantes observaciones para el
conocimiento del lenguaje normal y patológico.
68
Evaluación
2.1.7.- Diagnóstico.
El diagnóstico final ha de incluir el •diagnóstico del trastorno del lenguaje, habla o voz y del
proceso primario en su caso, •una valoración de la gravedad y el pronóstico, atendiendo las
posibilidades de recuperación parcial o total o el carácter estable y permanente de los
hallazgos, •el impacto de la patología en la actividad habitual o en otras habilidades y la
•pertinencia en su caso de nuevas evaluaciones.
2.1.8.- Conclusiones.
Los resultados anteriores se utilizarán para establecer la correlación del cuadro con los
criterios específicos de evaluación de la discapacidad y con los porcentajes correspondientes a
las discapacidades específicas. La descripción completa del cuadro médico junto a la
asignación del porcentaje ayudará al responsable que llevará a cabo la valoración de la
repercusión de la deficiencia sobre las actividades de la vida diaria del paciente (*American
Medical Association, 1994*, *American Medical Association, 1993*).
2.1.9.- Informe.
Las indicaciones de las Guías AMA para la elaboración de informes son muy completas y
resumen todas los comentarios que pudiéramos hacer. Por ello, reproducimos casi los
criterios más significativos (*American Medical Association, 1994*, *American Medical
Association, 1993*).
“La valoración de la repercusión de una deficiencia sobre las actividades de la vida diaria del
sujeto o sobre la idoneidad para el empleo, debe fundamentarse en la valoración de la
información médica y no médica disponible”. Por ello, el informe del médico ha de atender la
circunstancia de que la información va a ser utilizada por otro profesional. Los informes han
de ajustarse en lo posible a las recomendaciones y estándares propuestos para la valoración de
un trastorno.
“La estimación o graduación de una deficiencia es un simple número. Aunque sea el

resultado de un conjunto bien estructurado de observaciones minuciosas, no transmite
ninguna información sobre la persona ni sobre el grado en que la deficiencia influye en su
capacidad para satisfacer las necesidades personales, sociales o laborales. De hecho, puede
perderse una perspectiva de información importante, si únicamente se atiende a ese número.
El valor del apoyo médico a la estimación de una deficiencia depende de lo completa y fiable
que sea la documentación médica”.
“El conocimiento de la evolución clínica de una persona es fundamental para comprender

su estado de salud. Así, dentro de los límites legales, se deben unir al informe de evaluación
69
Evaluación
copias de los registros médicos de consulta u hospitalarios existentes, aun cuando el informe
comente ya la historia médica y la evolución”.
“La evaluación no implica únicamente una exploración sino también observaciones respecto
al tratamiento del proceso”.
“El informe debe partir sólo de la información contienda en la historia médica. Los datos
que debe incluir se exponen en el esquema “Datos fundamentales del informe médico final”
(Esquema 2.3) (*American Medical Association, 1994*, *American Medical Association,
1993*).
70
Evaluación
Esquema 2.3. Datos fundamentales del informe médico final

1. Historia anterior 2. Resultados de la valoración más reciente
3. Estado clínico actual 4. Diagnóstico
5. Planes terapeúticos y de rehabilitación 6. Calendario de re-evaluación
7. Descripción de hallazgos clínicos de cada 8. Lista resumen de estimaciones en porcentajes
deficiencia, su interrelación y su relación con los de las deficiencias
criterios de las tablas, haciendo referencia a
posibles limitaciones en la obtención de datos
9. Impresiones clínicas razonadas sobre: 10.Conclusiones respecto a la necesidad de
- efecto del proceso médico sobre las actividades aplicar limitaciones o adaptaciones para las
de la vida diaria actividades de la vida diaria u otras necesarias para
- posibilidad de aparición de otra incapacidad o satisfacer necesidades personales, sociales o
de una incapacidad súbita o progresiva laborales por la existencia de riesgos para el
- posibilidad de sufrir lesiones, daños o mayores paciente o sus compañeros, razonando una
deficiencias al realizar las actividades de la vida previsión sobre el resultado y valor de las
diaria u otras relacionadas con necesidades limitaciones y adaptaciones.
personales, sociales o laborales
11.Pronóstico o fecha prevista de recuperación
parcial o completa, razonada clínicamente
Adaptado siguiendo indicaciones AMA (*American Medical Association, 1994*, *American Medical
Association, 1993*)
2.2.- Exploraciones Específicas.
Hasta aquí hemos planteado una aproximación global al proceso de valoración diagnóstica
de los trastornos del lenguaje. A continuación se presentan algunos aspectos específicos de la
evaluación de cada uno de los trastornos básicos del lenguaje, el habla o la voz. Se
incluyen pruebas clínicas elementales, orientaciones, test estandarizados, escalas y
cuestionarios. No siempre será posible o pertinente la aplicación de las diferentes pruebas y la
relación que presentamos no es exhaustiva, sólo orientativa.
2.2.1.- Lenguaje ya establecido. Afasias y trastornos asociados.
Se hace una revisión de la evaluación del paciente afásico en el apartado 1.4 del capítulo V
de este libro.
2.2.2.- Lenguaje en desarrollo. Retrasos del Lenguaje.
Como hemos expuesto en el punto 2.1.2 de este capítulo, en la exploración del lenguaje
infantil es especialmente necesario combinar la aplicación de test estandarizados o escalas
de desarrollo, que nos aportarán datos más exhaustivos, cuantitativos y contrastables, con
exploraciones practicadas en situación más flexible y natural (pruebas no estandarizadas)
71
Evaluación
que aportarán muestras más reales del rendimiento lingüístico del paciente y permitirán
valorar de una forma más evidente el rendimiento en situaciones reales de comunicación. Las
pruebas no estandarizadas exigen al explorador conocimientos profundos de psicolingüística,
precisamente por la falta de contextos protocolizados (*Rondall, Seron, 1988a*).
Si tenemos en cuenta que las producciones lingüísticas del niño hay que entenderlas como
una conducta, como un medio de comunicación con los demás y como una manera de
describir la experiencia de la realidad, no sólo nos tendremos que fijar en las verbalizaciones
del niño sino que será preciso observar y constatar las conductas y acciones del niño y,
además, el contexto, las acciones y las expresiones de los interlocutores a las que responde el
niño (*Siguan, Colomina, 1990*).
Si se pretende analizar el LENGUAJE ESPONTÁNEO es fundamental crear un marco de

interacción adecuado entre el niño, el interlocutor o el propio especialista; se ha de crear un
verdadero diálogo. Si el niño tiene menos de cuatro años, puede ser aconsejable que el
interlocutor sea uno de los padres; en el caso de niños mayores los padres pueden sustituirse
por otros interlocutores o, incluso, por el propio explorador (*Siguan, Colomina, 1990*). Las
intervenciones del observador deben estar orientadas a estimular o facilitar determinadas
producciones verbales sin deformarlas o falsearlas. En este sentido hay que tener cuidado al
analizar respuestas con estructuras lingüísticas que el entrevistador ha provocado; por
ejemplo, si se plantean continuamente preguntas como “¿Qué está haciendo este señor?”, no
se ha de valorar como simplificación morfosintáctica o como falta de inflexiones verbales la
utilización de gerundios en las respuestas (“Limpiando ..., etc.); en la misma línea, se estima
que un niño continuamente bombardeado a preguntas reduce notablemente la longitud y
complejidad de sus producciones (dominaran las respuestas, “no”, “si”, etc. o en general
respuestas que “complementan” las emisiones del interlocutor). Los MATERIALES (juguetes o
muñecos para los más pequeños, imágenes, cuentos, objetos manipulables, etc.) deben ser
atractivos para el niño y manejables y se seleccionarán de acuerdo a los objetivos planteados
en la exploración.
El TIEMPO Y LA FRECUENCIA DE LAS EXPLORACIONES depende de las posibilidades y

obligaciones del entorno de cada profesional. No obstante se puede considerar un tiempo
mínimo de media hora (*Siguan, Colomina, 1990*) aunque sería recomendable analizar al
menos una hora de observación (*Acosta, Moreno, 1996*). En el marco de la investigación y
experimentación en el desarrollo del lenguaje infantil se suele aconsejar una muestra de
lenguaje de unas 100 frases o unidades equivalentes en comunicación gestual (*Siguan,
Colomina, 1990*, *Acosta, Moreno, 1996*). Nuestra experiencia en la clínica diaria nos
obliga a limitarnos a las producciones que hayamos sido capaces de recoger en sesiones de
entre media hora y una hora de duración. Habitualmente será suficiente una sola sesión; si no
se obtuviera una muestra suficiente, compatible con las observaciones de los familiares
recogidas durante la anamnesis, se intentaría repetir la exploración o se podría posponer el
diagnóstico hasta próximas revisiones. Las REVISIONES PERIÓDICAS planteadas con
intervalos de seis meses son suficientes para constatar los cambios evolutivos y la respuesta a
las indicaciones terapeúticas que apoyarán y orientarán el diagnóstico.
Puede ser aconsejable en algunos casos, realizar grabaciones audio-visuales que permitan
contrastar las observaciones. Siempre habrá que guardar REGISTROS que incluyan datos sobre
el contexto y las acciones del niño y los interlocutores, las expresiones de los interlocutores
72
Evaluación
que sean necesarias para analizar las producciones o la comprensión y una transcripción
fonética siguiendo la ortografía estándar de las verbalizaciones del niño o descripciones de la
comunicación no verbal. Se suelen aconsejar las indicaciones de Bloom y Lahy (*Bloom,
Lahey, 1978*) para el registro de las observaciones; en cuatro columnas paralelas se registra
de izquierda a derecha el tiempo, el contexto y la acción de los adultos, las producciones
verbales de adultos, las producciones verbales del niño y el contexto y acción del niño. Las
conductas y verbalizaciones se sitúan en la misma línea y permite un análisis simultáneo del
contexto y la producción lingüística; simultáneamente se registran con símbolos y
abreviaturas preestablecidos las miradas, las acciones y los gestos del niño y del adulto,
quedando consignadas a parte las que se producen coincidiendo con las emisiones del
interlocutor. Este sistema de registro cuenta con símbolos específicos para resolver las
transcripción de palabras ininteligibles, de la entonación, las pausas, etc. Para una descripción
detallada, consultar el artículo original o un capítulo específico en: Metodología para el
estudio del lenguaje infantil de Siguan M, Colomina R y Vila I. Vic: Ed. Abril, 1990,
páginas 33 - 50.
Los aspectos relacionados con la PRAGMÁTICA se han de valorar en base a la información

recogida durante la anamnesis y a las observaciones en consulta. Los momentos en los que se
planteen situaciones fluidas de lenguaje espontáneo permitirán cubrir este objetivo. Hemos de
observar los “exponentes lingüísticos” que nos permitan comprobar las “habilidades
comunicativas” del paciente y deducir las “funciones del lenguaje” que traducen (*Del Río,
1993*). En las primeras etapas hay que atender especialmente las conductas prelingüísticas
que derivarán hacia la motivación por el contacto con los demás a través de las expresiones
verbales. Las primeras conductas intencionales de comunicación (protoimperativos y
protodeclarativos) aparecen hacia el final del primer año. Progresivamente los gestos serán
sustituidos por las emisiones orales. En edades tempranas dominan las funciones instrumental
y reguladora; posteriormente (5 o 6 años) va siendo más relevante la función interaccional, la
imaginativa (7 a 9 años) y la representativa (10 años). Hacia los 3 o 4 años el niño ya suele
utilizar el lenguaje para dirigir acciones, relatar experiencias presentes y pasadas,
autoafirmarse, razonar, predecir, imaginar y, en último término, para proyectar experiencias
de otros (*Acosta, Moreno, 1996*). Respecto a la adquisición y dominio de las reglas que
definen las pautas conversacionales en cuanto a turnos, adecuación del contenido, extensión y
claridad, etc. en diferentes contextos, sólo se puede decir que se observa una progresión
contínua en el niño pero no contamos con una clara esquematización aplicable a la clínica
diaria.
En resumen, son de especial interés las siguientes observaciones:

-información de su entorno respecto a usos del lenguaje en diferentes contextos;
-motivación hacia la interrelación comunicativa y hacia los mensajes verbales;
-capacidad para dirigirse a diferentes interlocutores: padres, otros familiares,
desconocidos, etc.
-uso adecuado del las expresiones verbales para comunicar, solicitar, influir, etc.;
descartar fluencia excesiva sin contenido comunicativo; es decir, comprobar si
el contenido es proporcional a la fluidez;
-adaptación adecuada al motivo y circunstancias del discurso y habilidad para ir
adaptándose a los cambios que se vayan produciendo; comprobar si se
mantiene suficientemente la atención hacia el discurso del interlocutor;
73
Evaluación
-habilidad para conseguir el objetivo o intención comunicativa, utilizando diferentes

recursos verbales y no verbales;
-iniciativa propia en la conversación o total dependencia del interlocutor; temas o
contextos en los que modifica esta actitud;
-utilización creativa de recursos lingüísticos y no lingüísticos propios,
independientemente de la riqueza o limitación; utilización imitativa de las
expresiones del interlocutor para resolver objetivos comunicativos o sólo como
conducta ecolálica;
-utilización adecuada de los recursos lingüísticos (deixis) para dar suficientes
indicaciones respecto a la persona, el tiempo, el lugar, el tema, etc., como para
que el discurso sea comprensible.
La COMPRENSIÓN VERBAL se puede explorar en base a tareas de designación de imágenes

(selección de imágenes que se ajusten a la expresión del entrevistador: “Oh, un caballo que va
muy, muy deprisa. ¿cuál es?”), en base a órdenes sencillas, concatenadas o complejas (“Mira
por la ventana, ¿pasa alguien por la calle?”) o en base a respuestas verbales sencillas que
impliquen la comprensión previa de enunciados, apoyándose o no en láminas o completando
frases (“Las vacas nos dan leche y, las gallinas ponen ......”). Se pueden explorar aspectos
específicos de la comprensión como la correspondiente a partículas funcionales (elementos
morfosintácticos) elaborando enunciados concretos; así, introduciendo un elemento
diferenciador entre dos posibles repuestas: “¿Dónde están los niños?” o “¿Dónde está el
niño?” pidiendo que indique el dibujo que represente un niño o dos niños. Para valorar la
comprensión de estructuras sintácticas se le pide al niño que actúe o represente la acción
definida en el enunciado del entrevistador; es el método llamado “acting-out” (*Rondall,
Seron, 1988a*) (“La niña empuja al niño” o “La niña es empujada por el niño”).
Las expresiones del niño se pueden evaluar en base a situaciones de lenguaje espontáneo en
el que interactúan el niño y el interlocutor o buscando producciones verbales específicas en
un contexto controlado; el LENGUAJE DIRIGIDO. El examen del lenguaje dirigido debe seguir
siempre al del lenguaje espontáneo y debe construirse ”a medida” teniendo en cuenta las
conclusiones de la evaluación del lenguaje espontáneo (*Rondall, Seron, 1988a*). En general
se utiliza como referencia material gráfico que represente escenas o con secuencias que
relatan una historia. También se pueden utilizar tareas como la descrita en el apartado de
comprensión; completar oraciones con palabras o frases esperando diferentes estructuras
sintácticas, describir el uso de objetos, enunciar opuestos, imaginar situaciones sociales
(roles) interpretando papeles definidos (“Mira, este niño se ha caído y su amigo le ayuda.
¿Qué le estará diciendo?” o, “Este niño quiere un juguete igual que el que tiene su amigo” -en
la lámina se puede ver el juguete-. “Cuando vaya a la tienda, ¿Qué le dirá al dependiente?”).
Para valorar el carácter patológico de las producciones en su NIVEL FONOLÓGICO Y

FONÉTICO, es interesante la propuesta de Stoel-Gammon-1991 planteada por Acosta y cols.
(*Acosta, Moreno, 1996*). Categoriza seis rasgos de desviación respecto a patrones
evolutivos normales que pueden asociarse (tres o cuatro en los procesos patológicos) en un
mismo niño:
1.- serie restringida de sonidos del habla: niños de tres o cuatro años que sólo puede
producir vocales, oclusivas, nasales y semiconsonantes; no fricativas a los 3 o 4
años;
74
Evaluación
2.- palabra limitada y forma silábica: ausencia de grupos consonánticos, ausencia de

consonantes finales, esquemas del tipo V o CV;
3.- persistencia de patrones de error: a los tres años se han ido superando los
procesos fonológicos normales durante el desarrollo, al contrario que en los
niños con trastornos;
4.- desproporción cronológica: desincronización en el desarrollo de diferentes
aspectos;
5.- errores inusuales: errores que suelen aparecer raramente o poco tiempo en el
desarrollo normal;
6.- variabilidad extensiva pero en ausencia de progreso: normalmente la variabilidad
en los errores es signo de la reorganización y el avance del sistema fonológico.
Bosch tras una investigación con una muestra de 293 niños entre los 3 y los 8 años a los que
aplica una prueba de desarrollo fonológico (*Bosch, 1984*), describe cuatro patrones
fonológicos:
-patrón I: patrón de habla correcta;
-patrón II: errores aislados y esporádicos, de algún sonido consonántico en alguna
posición o de mayor dificultad;
-patrón III: errores en fonemas clave del sistema fonológico pero no sistematizados;
-patrón IV: errores sistematizados (en todas las posiciones) principalmente de
fricativas y líquidas y gran número de procesos de simplificación con lo que se
compromete la inteligibilidad.
Este esquema se complementa con la descripción de lo que la autora llama zonas de

gravedad para diferentes grupos de edad que pueden servir como signos clínicos de procesos
patológicos:
-niños de tres años: posteriorización, reducción de la gama de fricativas a /f/ y /,
desnasalización, oclusivización de fricativas, omisión de sílabas iniciales,
reduplicaciones;
-niños de cuatro años: ausencia de lateralización, frontalización, posteriorización,
confusión r, l, d, ausencia de líquidas vibrantes, omisión de consonantes
iniciales, mala categorización sordo / sonoro;
-niños de cinco años: lateralización de líquidas vibrantes, oclusivización,
frontalización, no lateralización, pérdida de la sonoridad, omisión de
consonantes iniciales;
-niños de seis años: presencia sistemática de procesos de simplificación, cualquier
sujeto con habla ininteligible
-niños de siete años: presencia sistemática de cualquier proceso de simplificación.
El estudio del DESARROLLO MORFOSINTÁCTICO es muy complejo y se ha de abordar desde

perspectivas psicolingüísticas, lingüísticas (integrando en el análisis tanto aspectos
estructurales morfológicos y sintácticos como semánticos y pragmáticos) y cognitivas.
Cualquier aproximación que planteáramos en este manual sería una simplificación excesiva.
Podemos, únicamente, apuntar una serie de adquisiciones puntuales que pueden servir de
orientación. Destacan los siguientes índices para el seguimiento del desarrollo
morfosintáctico: •6 - 9 meses: balbuceo cada vez más controlado y ajustándose en cierta
medida a ritmos de emisión de los adultos; •9 - 12 meses: comprensión elemental de algunas
palabras familiares, prosigue control de las vocalizaciones; •12 - 18 meses: primeras palabras
75
Evaluación
(holofrase); •18 - 24 meses: emisiones de dos elementos yuxtapuestos, uno de los elementos
puede ser la negación; •24 - 30 meses: secuencias de tres elementos (sin palabras de función)
ordenados; •30 - 36 meses: frases de cuatro elementos, primeras partículas funcionales
(pronombres personales de tercera persona, artículo determinado, algún adverbio de lugar,
aplicación progresiva de la coordinación de género y número, primeras oraciones compuestas
yuxtapuestas o copulativas; •3 años: oraciones compuestas coordinadas (disyuntivas y
adversativas) y subordinadas elementales, utilización de tiempos verbales como el pretérito
perfecto y el futuro en forma de perífrasis, lenguaje en general flexible y suficiente; •4 años:
van apareciendo el resto de elementos gramaticales (verbos auxiliares, pretérito indefinido,
preposiciones, adverbios, pronombres posesivos); •5 años: adquiere el uso de oraciones con
estructura más compleja y, en general, va completando procesos de adquisición y corrigiendo
errores, empieza a ser capaz de analizar y corregir expresiones lingüísticas (conciencia
metalingüística) y su lenguaje, en general, –hacia los cinco o seis años– es básicamente
similar al del adulto salvo algunas incorrecciones o algunos aspectos de especial complejidad
(*Dale, 1980*).
Se pueden aplicar sistemas de valoración del desarrollo del lenguaje que aportan datos
cuantitativos, necesarios en muchas ocasiones en la asistencia clínica, para comparar estadios
evolutivos en un mismo paciente o, incluso, entre sujetos. Son los llamados ÍNDICES DE
DESARROLLO (*Siguan, Colomina, 1990*).
La LONGITUD MEDIA DEL ENUNCIADO o LME –conocida como MLU o Mean Lenght of
Utterance– que crece de manera constante hasta los 3 o 4 años de edad (*Acosta, Moreno,
1996*) es una medida relativamente fiable del desarrollo lingüístico del niño hasta que toma
valores de 4.0; a partir de este punto, las habilidades gramaticales adquiridas permiten
constreñir la longitud del enunciado. Es necesario contabilizar en las producciones verbales
diferentes, el número de monemas y el número de enunciados, entendiendo por tales, las
unidades que tienen pleno significado y que van claramente separadas por las pausas propias
de la emisión verbal. Hay que tener en cuenta que •las emisiones valoradas no contengan más
de un 20% de lenguaje imitativo, que •las autorepeticiones no determinen cambios de estadio,
que •no incluyan “rutinas” frecuentes (poemas, etc.) y que •la proporción de oraciones
copulativas no sea alta. Con esta medida pueden establecerse cuatro estadios (*Dale, 1980*) :
– estadío I: MLU ≤ 2 – estadío II: MLU ≤ 2.5
– estadío III: MLU ≤ 3.0 – estadío IV: MLU ≤ 3.5
Algunas de las normas para el cálculo de la MLU en español, propuestas por I. Vila (*Vila,
1984*), relacionadas con las expresadas por R. Brown (*Dale, 1980*), son adecuadas para
esta tarea :
1.- Los diminutivos de uso común en los niños no parecen indicar en su producción,
el uso de un sufijo. Por ello, se contarán como 1 monema.
2.- El morfema del plural se cuenta como un monema más.
3.- Todas las palabras compuestas (cumpleaños, chu-chu, baloncesto) se contarán
como un monema.
4.- Todas las expresiones con valor pragmático en el discurso contarán como un
monema.
5.- Las muletillas como “um”, “eh”, etc. no se cuentan.
6.- Las frases hechas y fórmulas sociales emitidas como un todo, se cuentan como un
monema.
76
Evaluación
7.- Las fórmulas o expresiones encadenadas y emitidas como un todo, como “ya
está”, etc., se cuentan como un monema.
8.- Todos los nombres, los morfemas libres (artículos, preposiciones, conjunciones,
verbos auxiliares y negación), los determinantes (demostrativos, posesivos,
indefinidos y numerales) y los pronombres se cuentan como un monema.
9.- Las inflexiones de los verbos se cuentan como otro monema.
La LONGITUD MÁXIMA o L-MAX, íntimamente relacionado con el MLU. Aporta

información complementaria. Se establece con el MLU más largo de la observación.
El ÍNDICE DE COMPLEJIDAD SINTÁCTICA o ICS informa de la proporción de frases

subordinadas y verbos compuestos en el total de enunciados.
El ÍNDICE DE DIVERSIDAD LEXICAL o IDL –TTR, de Type Token Ratio–, se calcula

comparando la proporción de palabras diferentes respecto al número total de palabras de la
muestra. Se puede referir a algunos de los tipos de palabras: sustantivos, verbos, adjetivos,
etc.
El DESARROLLO SEMÁNTICO es un nivel evaluación compleja tanto por la dificultad para

establecer patrones de normalidad como por la falta de herramientas válidas de exploración
en lengua española.
En este nivel es posible evaluar también desde la vertiente comprensiva o desde la expresiva.
Se atiende la habilidad para reconocer palabras, expresiones y frases –y evocar los objetos y
acciones que representan y sus relaciones– y la habilidad para seleccionar palabras y
expresarlas de la manera adecuada (implicaciones morfosintácticas, suprasegmentales, etc.)
para transmitir ideas, sentimientos, etc. Al valorar el desarrollo semántico es preciso valorar
cómo utiliza el niño los términos del adulto. La presencia de una palabra en el vocabulario de
un niño no revela el significado que le asigna. En un principio los niños manejan un número
limitado de rasgos semánticos (hipótesis de los rasgos semánticos) a la hora de aplicar o
relacionar un término a un objeto o acción. Esto hace que la utilización de las palabras no se
ajuste estrictamente a la forma en que lo hacen los adultos. Así, es normal el •uso
excesivamente general o restringido de las palabras (sobrextensión o infraextensión de
significados –supergeneralización o subgeneralización–, superposición parcial entre la palabra
del adulto y la del niño, etc.), el •uso de palabras para referirse a objetos, acciones o
relaciones erróneas (referente erróneo o ausencia de correspondencia) o la •ausencia de
palabra para un significado ya adquirido (palabras déficit) (*Acosta, Moreno, 1996*, *Dale,
1980*). Es decir, el clásico recuento de palabras no revela aspectos tan importantes en el
desarrollo semántico como la valoración del significado que el niño asigna a las palabras que
usa, las relaciones de los significados de las palabras, el proceso mediante el cual se unen los
significados de las palabras para obtener el significado de la oración (*Dale, 1980*) o la
importancia del contexto en el significado de las palabras. Estas últimas circunstancias son
especialmente importantes en el uso adecuado de palabras de función o de significado
semántico-gramatical.
Como siempre, durante la valoración del desarrollo semántico es necesario combinar la

aplicación de diferentes modos de exploración, incluyendo la aplicación de pruebas
estandarizadas y no estandarizadas. Entre estas últimas podemos citar las siguientes tareas:
77
Evaluación
•designación objetos o imágenes a partir de estímulos verbales que pueden ser palabras o
frases que incluyan los elementos que queremos valorar; es necesario haber planificado el
estímulo para que las posibles respuestas puedan ser evaluadas; •órdenes verbales de
complejidad creciente; •expresión de antónimos; •completar frases: el pájaro vuela y el pez
...; •definición de funciones: para que sirve ...; •nombrar objetos o acciones que se incluyan
en determinadas categorías: cosas para comer, frutas, etc.; •descripción de láminas que
representen entornos diversos; •representación y simulación de situaciones con objetos reales,
juguetes, láminas, etc. o sin ellos: en la tienda, en el recreo, se ha caído un niño, etc. ...;
En los últimos años han surgido algunas PRUEBAS ESTANDARIZADAS aplicables a la

población española y orientadas a la evaluación de diferentes aspectos del desarrollo del
lenguaje. Entre sus objetivos deben atender siempre la sencillez de aplicación así como una
dimensión y complejidad adaptadas a las exigencias de la clínica diaria. Sin embargo se
pretende evaluar una función o conducta extremadamente compleja, más teniendo en cuenta
que se ha de aplicar en una perspectiva evolutiva. Para Rondall este doble planteamiento es
imposible, es la “ilusión psicotécnica”; “hay que aceptar enfrentarse a la realidad
psicolingüística en toda su complejidad y procurarse los medios necesarios para evaluarla
convenientemente” (*Rondall, Seron, 1988a*).
Los fundamental de las pruebas normalizadas es la definición de los estímulos, de la

situación y de las condiciones de aplicación de tal manera que la prueba pueda ser repetida en
condiciones similares a diferentes sujetos por diferentes examinadores. Si los resultados
pueden ser comparables con los obtenidos en iguales condiciones por una muestra
normalizada de la población, hablamos de test de grado o baremados. Así, las escalas de
desarrollo que están diseñadas para situar al niño en un nivel de desarrollo de acuerdo a
comportamientos o conductas consideradas normales para la edad; las escalas permiten ir
objetivando el avance del sujeto a lo largo del tiempo. Algunos test sólo pretenden evidenciar
ciertas regularidades en áreas específicas de déficit (test de regularidades) principalmente para
orientar el tratamiento.
La siguiente lista de pruebas estandarizadas no pretende ser exhaustiva; sólo citamos las que
son de uso más frecuente en nuestro entorno: •Prueba para la evaluación del desarrollo
fonológico de Laura Bosch (*Bosch, 1982*), •Registro fonológico inducido de Monfort y
Juarez (*Monfort, Juarez, 1990*), •Test de Illinois de habilidades psicolingüísticas (*Kirk,
McCarthy, 1980*), •Test de figura / palabra de Gardner (*Gardner, 1987*), •Test de
Morfosintaxis de Aguado —TSA— (*Aguado, 1989*), •Test de conceptos básicos de Boehm
(*Boehm, 1983*), •Test de comprensión auditiva de Carrow –Carrow Elicited Language
Inventory– (*Carrow, 1975*), •Prueba de lenguaje oral de Navarra (PLON) de Aguinaga
(*Aguinaga, Armentia, 1991*), •Prueba del lenguaje oral de Nieto (*Nieto, 1984*), •Test de
Peabody de vocabulario en imágenes (*Dunn, Dunn, 1981*), •Escala de Inteligencia
Wechsler para niños –WISC– y Escala de Inteligencia Wechsler para preescolar y primaria –
WPPSI– (*Wechsler, 1985b*, *Wechsler, 1986*), •Escala de desarrollo lingüístico de
Reynell (*Reynell, 1985*), etc. Sólo describiremos, de forma superficial, los aspectos más
relevantes de algunas de estas pruebas:
.- Prueba para la evaluación del desarrollo fonológico de Laura Bosch (*Bosch,
1982*): da información de los sonidos que forman el repertorio del niño y el
uso que hace de ellos en lenguaje espontáneo, haciendo referencia a trastornos
78
Evaluación
fonéticos y fonológicos. Analiza 63 items incluidos en 32 palabras

fonéticamente balanceadas. Material: 16 láminas.
.- Registro fonológico inducido de Monfort y Juarez (*Monfort, Juarez, 1990*): da
información sobre la articulación de los diferentes fonemas en palabras de
producción provocada a partir de láminas o por repetición. Las puntuaciones se
contrastan en tablas baremadas atendiendo edad, sexo y nivel socio-cultural.
.- Test de Illinois de habilidades psicolingüísticas (*Kirk, McCarthy, 1980*):
diseñada en un principio para su aplicación en niños que iban a recibir
educación compensatoria, para posibilitar el diagnóstico diferencial en los
diversos niveles de actividad y organización lingüística. Analiza dos canales, el
visomotor y el auditivo-motor; tres procesos, el receptivo (auditivo y visual), el
expresivo (motor y vocal) y el asociativo (auditivo y visual); todo ello en dos
niveles, automático y representativo o semántico. Consta de los siguientes
subtest: •nivel semántico: comprensión auditiva y visual, asociación auditiva y
visual, fluidez léxica y expresión motora; •nivel automático: integración
auditiva y visual y memoria secuencial auditiva y visual. La ventaja de esta
prueba es la posibilidad de valorar algunas habilidades que pueden ser objeto
de reeducación (*Bush, Taylor, 1984*).
.- Test de figura / palabra de Vocabulario Receptico / Expresivo de M. F. Gardner
(*Gardner, 1987*): se ha diseñado para llevar a cabo una evaluación rápida de
la inteligencia verbal expresiva y receptiva en niños con edades comprendidas
entre 2 y 12 años. Los elementos que forman la prueba se clasifican en cuatro
categorías de lenguaje: conceptos generales, conjuntos, conceptos abstractos y
conceptos descrptivos. A través de los resultados obtenidos se puede tener
información sobre: defectos del habla, posibles discapacidades del aprendizaje
por dificultades auditivas (discriminación de sonidos o memoria auditiva),
procesamiento auditivo, lenguaje en niños bilingües y capacidad auditivo-
visual. La prueba está tipificada en una muestra de niños norteamericanos que
hablaban español.
.- Test de Morfosintaxis de Aguado —TSA— (*Aguado, 1989*):
.- Test de conceptos básicos de Boehm (*Boehm, 1983*): parte de una profunda
investigación sobre la influencia que en el proceso de aprendizaje pueden
llegar a ejercer la carencia o deficiente comprensión de conceptos sobre los que
se apoya dicho aprendizaje. Es aplicable a niños entre 4 y 7 años. Incluye 50
elementos gráficos cada uno de ellos relacionados con un concepto específico
de espacio (localización, dirección, orientación, dimensiones), tiempo, cantidad
y número y otros conceptos diversos no encuadrados en las anteriores
categorías (diferente, otro, semejate, etc.). Los resultados muestran una clara
relación con el nivel de escolarización y con el nivel socio-cultural.
.- Test de comprensión auditiva de Carrow –Carrow Elicited Language Inventory–
(*Carrow, 1975*): evalúa la comprensión de frases simples y subordinadas, en
base a respuestas de selección del dibujo apropiado al estímulo verbal oral
presentado. Los dibujos incorporan contrastes que se refieren a las clases
formales del lenguaje, palabras funcionales, construcciones morfológicas,
categorías gramaticales y estructuras semánticas (oraciones negativas,
interrogativas, imperativas, pronombres, preposiciones, el plural, las flexiones
verbales, adjetivos y adverbios, etc). Es aplicable a niños entre 3 y 6 años.
79
Evaluación
.- Prueba de lenguaje oral de Navarra (PLON) de Aguinaga (*Aguinaga, Armentia,

1991*): ha sido diseñado para su aplicación en el entorno escolar con el doble
objetivo de aportar una visión general del nivel del grupo y detectar los
posibles casos problemáticos que pudieran precisar una intervención individual
compensatoria. Es de fácil aplicación; el tiempo necesario para completar la
prueba oscila entre 15 y 20 minutos. Esta orientada a niños de 4, 5 y 6 años, o
de edades superiores con posibles problemas de lenguaje. Valora forma
(fonología, morfología y sintaxis), contenido y uso del lenguaje. En las
diversas etapas de diseño y baremación de la prueba, se ha aplicado a muestras
representativas de niños en edad escolar de centros públicos de Navarra.
Permite una categorización en zonas de “retraso”, “necesita mejorar” y
“normal”.
.- Test de Peabody de vocabulario en imágenes (*Dunn, Dunn, 1981*): su aplicación
en lengua española está muy extendida; es la adaptación al español del
Peabody Picture Vocabulary Test. Valora el reconocimiento de un repertorio
restringido de palabras (100 palabras ordenadas por su dificultad) utilizando
como estímulos láminas que contienen cuatro imágenes entre las que el niño
tiene que elegir la que se corresponde con la palabra-estímulo. Evalúa
vocabulario receptivo en niños mayores de 2 años y medio. Hay que tener en
cuenta que los resultados en los niños de mayor edad están muy influidos por
factores socio-culturales y educativos. Las normas de puntuación de la versión
en español han sido halladas en poblaciones hispano-parlantes principalmente
en Méjico y Puerto Rico.
.- Escala de Inteligencia Wechsler para niños –WISC– y Escala de Inteligencia
Wechsler para preescolar y primaria –WPPSI– (*Wechsler, 1985b*,
*Wechsler, 1986*): incluye cinco pruebas verbales y cinco manipulativas para
su aplicación a niños entre los 5 y los 6 años y medio (WPPSI) y entre los 6
años y medio y los 16 años y medio (WISC).
.- Escala de desarrollo lingüístico de Reynell (*Reynell, 1985*): evalúa lenguaje
expresivo y comprensión en niños entre 1 año y medio y 6 años –con mayor
sensibilidad entre los 18 meses y los 4 años–. Las escalas han sido tipíficadas
en niños de Londres y del Sudeste de Inglaterra, junto con una pequeña muestra
del Norte de Inglaterra –muestra total, 1.318 niños–. La escala se ha
desarrollado en todos sus niveles en un entorno clínico, pensando
principalmente en niños con retrasos complejos ya desde su primer año de
vida. Cuenta con una Escala de Comprensión (junto a otra escala paralela,
adaptada a niños con déficit motor relevante) y una Escla de lenguaje
expresivo. En la escala de comprensión se puntua la realización completa de
una serie estructurada de instrucciones que ha de plantear el examinador, en
una situación de juego controlada; se pretende evitar tanto una situación de
examen demasiado rígida, como una situación de juego que sobrepase la
situación de examen. En la escala de lenguaje expresiva se analiza la estructura
del lenguaje, el vocabulario (objetos, dibujos y palabras sin apoyo visual) y los
contenidos del lenguaje.
2.2.2.- Voz. Disfonía.
80
Evaluación
En la evaluación de los trastornos de la voz, hay que insistir especialmente durante la

anamnesis en la aclaración de todos los factores que definen el carácter funcional, orgánico o
mixto del trastorno, con vistas a orientar tanto las posibilidades terapeúticas rehabilitadoras,
médicas o quirúrgicas como el pronóstico.
Las características de la voz se evalúan en diferentes contextos:

•habla conversacional espontánea: describir una lámina, hablar sobre la
enfermedad, el trabajo, etc. Para registrar una fragmento de lenguaje
espontáneo proponer al paciente que, con la mayor naturalidad, se presente y
diga dónde vive. Se pretende conseguir una expresión parecida a: “Hola,
buenos días; soy ... ... ... y vivo en ... ;
•vocal sostenida: las vocales más utilizadas son la /a/ y la /e/. Se emitirán a
intensidad confortable en el tono más grave, en el más agudo y en un tono
medio confortable a una intensidad también confortable pero siempre con
suficiente sonoridad, sin inhibición;
•repetición de una frase: Perelló (*Perelló, Mas, 1980*) propone la siguiente frase
para la exploración del habla:
“El perro de Justina es grueso”
que incorpora todas las vocales, un diptongo y todos los modos de articulación de las
consonantes. Para evaluar aspectos prosódicos y articulatorios se podría utilizar
la frase siguiente, repetida con la mayor naturalidad:
“Esta tarde voy al supermercado a comprar manzanas, jamón y café ¿vienes
conmigo?”
•lectura de un párrafo sencillo, que guarde cierta unidad temática y que incorpore un
amplio repertorio de fonemas y tonemas en diálogos o inflexiones comparables
a las del habla conversacional. El párrafo podría ser:
–¿Y de qué quiere hablar conmigo?
–De Matilde, la señora que vivía ahí hace veintitantos años ¿No recuerda
que estuve ayer ahí hablando con ustedes?
–Mire: si quiere hablar conmigo es mejor que venga personalmente, porque
estas cosas no se deben hablar por teléfono... Venga usted
personalmente y suba con el portero, porque si no, yo no abro la
puerta a nadie.
–Pero señora... Si estoy aquí... Si no hay portero...
–¿Quién ha dicho que no hay portero? ¿pues dónde está Damián? Mire,
señor. Si quiere hablar conmigo es mejor que venga. Por teléfono le
va a costar muy caro porque es un asunto muy largo de tratar.1
Darley, Aronson y Brown (*Darley, Aronson, Brow, 1978*) proponen el siguiente
párrafo:
1Párrafo propuesto por D. Enrique Fontanillo Marino (lingüista ), extraído de la novela Tiempo de Opera de
Enrique Fontanillo Merino. Con permiso del autor.
81
Evaluación
¿Quieren que les hable de mi abuelo? Bien, tiene casi 93 años, aunque
razona con la misma rapidez de siempre. Viste una antigua levita
negra, a la que por lo común le faltan varios botones. Una larga barba
le cubre el mentón, causando en quienes lo observan un profundo
sentimiento de respeto. Cuando habla, lo hace con una voz algo
cascada y temblorosa. Dos veces al día toca en un pequeño órgano, y
lo hace con entusiasmo y gran habilidad. Salvo en el invierno, cuando
se lo impiden la nieve o el hielo, sale a caminar despacio al aire libre,
todos los días. Muchas veces le decimos que debe caminar más y
fumar menos, pero él siempre contesta: “¡Pamplinas!” El abuelo tiene
un lenguaje muy moderno.1
•secuencias automáticas (números, días de la semana, etc.);
•prueba de esfuerzo: contar números alto y rápido (2 números por segundo) hasta
200 y comprobar el deterioro del habla;
•tos como emisión refleja;
•risa como emisión automática e involuntaria.
Hay que tener en cuenta que es posible la existencia de trastornos que solamente se expresen
en contextos específicos con gran variabilidad o de forma aparentemente injustificada –
disfonías psicógenas–, en momentos o condiciones determinadas –disfonías hipofuncionales–
, de forma esporádica –disfonías por exposición a tóxicos o irritantes ambientales–, tras
esfuerzo prolongado –disfonías por sobrecarga o disfonías hipofuncionales–, mostrando una
disociación automático-voluntaria –apraxia de la fonación– o sin alteración del nivel reflejo –
disfonía psicógena.
A pesar de que insistiremos en la realización de pruebas que objetiven los síntomas vocales
y cuantifiquen la desviación, sigue siendo la opinión global del especialista el elemento
esencial del proceso de evaluación de la discapacidad asociada a los trastornos vocales. Claro
está que el análisis que el experto tiene que aplicar a sus impresiones tiene que estar dirigido
por protocolos rigurosos.
2.2.2.1.- Coordinación Fono-Respiratoria
La valoración de la coordinación fono–respiratoria se efectuará por medio de la inspección,

la escucha, la palpación y, si es posible, utilizando medidores de flujo aéreo
(neumotacógrafos). Se consignarán datos respecto a los siguientes aspectos:
.- patrón respiratorio: •costal superior, •costal-inferior, •costo-diafragmático o
mixto;
1 Traducción del fragmento “El abuelo” tal y como lo proponen Darley, Aronson y Brown.
82
Evaluación
.- profundidad de la inspiración: •superficial (determinando frases cortas o pausas

inspiratorias frecuentes), •excesiva, •adecuada;
.- inspiración: •exclusivamente oral en reposo y fonación, •combinando
adecuadamente las inspiraciones nasales y orales de acuerdo a las necesidades;
.- oportunidad de las inspiraciones: •adaptadas a las pausas normales del discurso,
•inspiraciones súbitas inadecuadas (por movimiento involuntario),
•inspiraciones obligadas entre pausas tras forzar aire residual;
.- ataque vocal o sincronización y regulación de la fuerza del cierre glótico y del
empuje espiratorio: •ataque duro, •soplado o •normal;
.- final de la fonación o cese de cierre glótico y empuje espiratorio sincronizados
antes de las pausas: •final soplado o •normal;
.- adecuación del empuje espiratorio a la prosodia del discurso: •presión espiratoria
continuamente adaptada, •la falta de coordinación impide cambios prosódicos,
•cambios bruscos que determinan acentuación irregular;
.- ritmo respiratorio: •regular y adaptado al discurso, •irregular, •cambios bruscos,
•precipitaciones;
.- eficacia del apoyo respiratorio: •suficiente o •insuficiente para las necesidades
del discurso en diferentes contextos. La alteración en este sentido determinaría
una limitación de la intensidad vocal.
Con vistas a comparar diferentes momentos en la evolución, puede ser adecuado aplicar una
escala de gravedad global que integre todos los desajustes planteados en el párrafo anterior:
desincronización •leve, •moderada, •severa, •grave 1. Si las alteraciones en la coordinación
fono-respiratoria dependen de la aparición súbita de irrupciones que no son constantes (por
ejemplo movimientos involuntarios en las disartrias o fluctuaciones en relación con factores
emocionales, etc.) es conveniente introducir una escala de valoración de la frecuencia de los
síntomas: alteraciones, •intermitentes, •esporádicas, •frecuentes o •constantes 2.
1 Escala de gravedad adaptando los criterios generales de clasificación en cuatro grados de la intensidad de los
síntomas según la AMA (*American Medical Association, 1994*): •Mínima: los síntomas o signos son molestos,
pero no causan una disminución apreciable de la capacidad del sujeto para mantener la fonación. •Leve: el sujeto
tolera los síntomas o signos que causan cierta disminución de la capacidad del sujeto para mantener la fonación.
•Moderada: los síntomas o signos causan una disminución importante de la capacidad del sujeto para mantener
la fonación. •Marcada: los síntomas o signos imposibilitan la fonación.
2 Escala de valoración de la frecuencia adaptando los criterios generales de clasificación en cuatro grados de
la frecuencia de los síntomas según la AMA (*American Medical Association, 1994*): •Intermitente: los
síntomas o signos tienen lugar durante menos de una cuarta parte del tiempo durante el que habla el paciente.
•Esporádica: los síntomas o signos tienen lugar durante entre una cuarta parte y la mitad del tiempo durante el
que habla el paciente. •Frecuente: los síntomas o signos tienen lugar durante entre la mitad y las tres cuartas
partes del tiempo durante el que habla el paciente. •Constante: los síntomas o signos tienen lugar durante entre
las tres cuartas partes y la totalidad del tiempo durante el que habla el paciente.
83
Evaluación
2.2.2.2.- Cualidades acústicas
La valoración de las cualidades acústicas (intensidad, tono y timbre) se puede llevar a cabo
por medio de la llamada "escucha funcional" de expertos entrenados en valoración
psicoacústica o utilizando métodos de análisis espectrográfico. Se consignarán datos respecto
a Intensidad media conversacional, Tono medio de la voz hablada y Timbre de la voz.
Hay muchas escalas de valoración de voces patológicas. La que planteamos fue propuesta
por la Japan Society of Logopedics and Phoniatrics; es la ESCALA GRBAS para la
evaluación de la ronquera (*Hirano, 1981*). Consta de 5 escalas:
-G (grade): grado de ronquera o anormalidad de la voz.
-R (rough): voz bronca o áspera. Representa la impresión psicoacústica de
irregularidad en la vibración de los repliegues. Se corresponde con
fluctuaciones irregulares en la frecuencia o en la amplitud del sonido glótico.
Se utilizan sinónimos como “retumbar de ruido sordo”, golpeteo o “traqueteo o
ruido de sonaja”.
-B (breathy): voz soplada. Representa la impresión psicoacústica de escape de aire a
través de la glotis. Se corresponde con la formación de turbulencias en el flujo
de aire.
-A (asthenic): voz asténica. Representa la impresión psicoacústica de falta de
potencia o debilidad de la voz. Se relaciona con intensidad débil y del sonido
glótico y/o con una falta de armónicos agudos.
-S (strained): voz tensa, apretada, forzada o estridente. Representa la impresión
psicoacústica de estado hiperfuncional de la fonación. Se relaciona con
frecuencia fundamental anormalmente alta, con ruido en altas frecuencias y/o
con riqueza de armónicos en altas frecuencias.
Cada escala está graduada en cuatro puntos:

-0: no ronquera o normal -1: ligero
-2: moderado -3: extremo
Con lo que la definición de una voz se expresaría por ejemplo:

G3 R3 B3 A0 S3: para una voz muy alterada, áspera o leñosa, soplada y
forzada; podría corresponder a una laringitis con hiperfunción o
incluso un tumor glótico.
G2 R1 B3 A2 S0: para una voz moderadamente alterada, ligeramente
áspera, de intensidad débil o con falta de armónicos agudos y
principalmente soplada; podría corresponder a una parálisis
recurrencial o a una disfonía hipofuncional.
G1 R0 B1 A0 S2: para una voz ligeramente alterada, principalmente
hiperfuncional pero con ligera incompetencia glótica por alguna
pequeña lesión que determina ligero escape de aire.
2.2.2.3.- Medida de la eficiencia o habilidad fonatoria
84
Evaluación
Se trata de diferenciar, con algunas medidas objetivas, la voz normal y la patológica,

cuantificando en lo posible el grado de anormalidad.
La prueba más extendida es la valoración del TIEMPO MÁXIMO FONATORIO (TMF o MPT:
maximum phonation time): emisión de una vocal sostenida durante el mayor tiempo posible,
tras una inspiración máxima. En principio es válida cualquier vocal, pero habitualmente se
usa la /a/ como la vocal que más fácilmente se suele emitir de forma natural y con suficiente
sonoridad. La emisión de la vocal /e/ es la que determina una forma del tracto vocal (desde la
glotis hasta los labios) más uniforme; el tracto vocal en la emisión de /e/ es casi como un tubo
sin estrechamientos relevantes; esto hace que sea especialmente válida para valorar el sonido
glótico en los estudios acústicos de las perturbaciones de la frecuencia y la amplitud. La /i/ y
en general los tonos agudos tienden a determinar una mayor constricción del vestíbulo
laríngeo y bandas ventriculares (en especial en sujetos con actitud hiperfuncional). La actitud
durante la emisión de la vocal ha de ser relajada y natural, emitiendo la vocal en un tono
fundamental y a una intensidad confortables, cuidando en lo posible la verticalidad (postura
erguida) de la cabeza y la columna cervical y dorsal, sin tensiones, sentado o de pie. Hay que
evitar la tensión oro-faringo-laringea excesiva o la inhibición; en este sentido puede ayudar
provocar en el sujeto una actitud vocal adecuada sugiriendo una situación como la de llamar a
alguien desde lejos, proyectando la voz –¡eh!– y manteniéndola todo el tiempo posible. Se
miden tres intentos y se consigna el valor más alto.
Los TMF normales propuestos por diferentes autores varían pero pueden considerarse los
siguientes: 25 a 35 segundos en los hombres, 15 a 25 segundos en las mujeres y 14 a 20
segundos en los niños. Valores inferiores a 10 segundos en hombres y mujeres o de 7 a 10
segundos en niños, pueden considerarse patológicos (*Prater, Swift, 1986*, *Perelló, Salvá,
1980*, *Jackson Menaldi, y cols, 1992*, *Hirano, 1981*). El TMF se verá acortado en caso
de •incompetencia glótica por cierre insuficiente o por alteraciones de la masa o elasticidad de
los repliegues (lesiones neurológicas o morfológicas o déficit funcionales), en caso de •falta
de apoyo espiratorio (enfermedades respiratorias, déficit funcional, descoordinación fono-
respiratoria por lesión neurológica) o en caso de •mala técnica vocal.
En patología vocal casi todos los procesos determinan un uso ineficaz de la columna de aire
movilizada por el sistema respiratorio; se habla de EFICIENCIA FONATORIA (la fonación
globalmente), eficiencia glótica (capacidad glótica para transformar el aire espirado en
sonido) y eficiencia respiratoria (capacidad del sistema respiratorio para empujar una
columna de aire de forma regular y adaptada a las necesidades del discurso). El término
Eficiencia Glótica (GE) se refiere, en principio, al cociente entre la intensidad sonora a nivel
de la glotis (I GL) y la potencia subglótica (W SUB = Presión subglótica * MFR) según la
fórmula GE = I GL / W SUB .pero la dificultad de medición de este valor hace que se utilicen
otras alternativas. En este sentido se suelen utilizar fórmulas diversas para valorar
indirectamente estos valores.
Entre otros podemos destacar los siguientes métodos:

- cociente s / z, o cociente s / g: se trata de comparar los tiempos máximos de
emisión de sonido sordo y otro sonoro. El tiempo máximo de emisión de /s/ es
similar al del tiempo máximo de soplo (aproximadamente 20 a 25 segundos en
85
Evaluación
adultos y 10 segundos en niños); los mismos valores se obtienen en la emisión

de /z/ y de /g/ en sujetos sin patología vocal. Cuando ambas mediciones se
encuentran limitadas con un cociente entre 1 y 1,4, hay que pensar que nos
encontramos con una baja eficiencia fonatoria por falta de coordinación fono-
respiratoria; cuando el cociente es mayor que 1,4 se habla de limitación de la
eficiencia glótica. Estos cocientes son equivalentes al Cociente Neumofónico
que se calcula dividiendo el tiempo de soplo con la boca abierta (tiempo de
exhalación) por el tiempo máximo de fonación; el valor normal es la unidad.
- cociente fonatorio (PQ): es una medida que puede calcularse sin aparatos
sofisticados. Se basa en la siguiente fórmula: PQ = CV / MPT en donde CV es
capacidad vital medida con espirómetro o neumotacógrafo y MPT es el tiempo
máximo de fonación. Los valores normales del cociente fonatorio se establecen
según los siguientes intervalos: 69 a 307 ml/s en hombres y 78 a 241 ml/s en
mujeres. Los valores medios normales son 137 ml/seg en mujeres y 145 ml/s
en hombres (*Hirano, 1981*, ).
- flujo aéreo medio (MFR: mean flow rate): exige el uso de un neumotacógrafo con
máscara ajustada a la cara del paciente para medir el volumen de aire utilizado
por unidad de tiempo durante la emisión de una vocal sostenida a un tono y una
intensidad cómoda determinada. Se basa por tanto en la fórmula:
MFR = PV / MPT, en la que PV es el volumen fonatorio y MPT es tiempo
máximo de fonación. Mide la eficiencia glótica. Los valores promedio de MFR
se mueven en un rango entre 89 y 141 ml/s y la región crítica para la población
normal es aproximadamente de 40 a 200 ml/s (*Hirano, 1981*, *Prater, Swift,
1986*, *Jackson Menaldi, y cols, 1992*). Para Hirano es razonable plantear
como anormales los valores que salgan de este intervalo, si valoramos la
fonación en un tono e intensidad habitual. Los valores normales de los adultos
se pueden aplicar a los niños. Es un buen indicador de la evolución en la
parálisis recurrencial y suele ser patológico en el sulcus vocalis (en el 50% de
los pacientes). No es posible dar datos concluyentes para otras patologías
vocales ya que no existe un patrón de eficiencia glótica. Si hay una correlación
significativa entre el tamaño de las lesiones (pólipo, nódulo, etc.) y el valor de
MFR.
Para la clínica diaria el cociente de fonación puede ser un sustituto adecuado del MFR
(*Hirano, 1981*), siempre que se mida con una fonación confortable.
El RANGO FRECUENCIAL DE LA FONACIÓN (FRP: frequency range phonation) o EXTENSIÓN

TONAL se extiende desde el más bajo tono en el registro grave o modal al más alto en registro
de falsete; es decir, es el ámbito que la voz puede cubrir entre la nota más grave y la más
aguda. Por los valores aportados por diferentes autores, no hay unanimidad a la hora de
incluir en el hombre el registro de falsete en el cálculo de la extensión tonal; al margen de
consideraciones relacionadas con la clasificación de la voz del cantante, en clínica hay que
atender todos los tonos emitidos de forma estable y clara. No se incluyen los tonos más graves
emitidos con voz dicrótica o voz fricativa, emitida con una gran constricción de los tres
esfínteres laríngeos (*Perelló, 1977*). Normalmente se describe en semitonos. En la clínica
habitual no se pide una especial cualidad en las notas emitidas por el paciente; en el caso de
medir la extensión tonal musical hay que pedir al cantante que imprima esta carácter a sus
emisiones; se habla de extensión tonal fisiológica y de extensión tonal musical. Dado que los
86
Evaluación
aparatos de medición dan el valor de la frecuencia de las emisiones en Hz se hace necesario

transformar estos valores a notas musicales para poder comparar los intervalos o rangos
frecuenciales y poder plantear la extensión en octavas, tonos o semitonos. La tabla
“Correspondencia frecuencia fundamental - semitono” (Tabla 2.4) facilita esta tarea.
87
Evaluación
Tabla 2.4. Correspondencia Frecuencia Fundamental - Semitono
Octava 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª
Do / c 65,41 130,81 261,63 523,25 1046,50
69,29 138,59 277,18 554,37 1108,73
Re / d 73,42 146,84 293,67 587,33 1174,66
77,78 155,56 311,13 622,25 1244,51
Mi / e 82,40 164,81 329,63 659,25 1318,51
Fa / f 87,31 174,61 349,23 698,46 1396,91
92,50 185,00 369,99 739,98 1479,98
Sol / g 98,00 196,00 392,00 783,99 1567,98
103,83 207,65 415,30 830,61 1661,22
La / a 110,00 220,00 440,00 880,00 1760,00
116,54 233,08 466,16 923,33 1864,65
Si / b 123,47 246,94 493,88 987,77 1975,53
Escala temperada, La3 = 440 Hz
Para calcular la extensión tonal se localizan las frecuencias en Hz del tono fisiológico más
alto (HPT o highest physiological tone) y del más bajo (LPT o lowest physiological tone) y
se cuentan los semitonos intermedios. Clásicamente se ha medido pidiendo al sujeto que
repita el tono-estímulo producido con un piano o instrumento similar o simplemente pidiendo
que emita una escala cantada descendente y ascendente a partir de una nota de referencia. Es
recomendable objetivar la medida de la frecuencia del tono emitido con algún aparato de
medida (estroboscopio, “pitch meters”, sistemas informáticos de análisis acústico, etc.).
La extensión normal es variable y depende en gran medida de la educación vocal; los datos
aportados por diferentes autores varía en gran medida y proponen como valores normales 36
semitonos para el hombre (tres octavas) y en 30 semitonos en la mujer (2 octavas y media).
Sin embargo, nos parece más ajustado a la realidad de nuestro entorno considerar como límite
de la normalidad los 24 semitonos de extensión tonal en el hombre y la mujer propuestos por
88
Evaluación
Böhme y Hecker (*Böhme, Hecker, 1970*). Perelló, autor español, dice que la extensión
normal suele ser de una octava o una octava y media en las voces no cultivadas y de hasta
tres octavas en las voces cultivadas (*Perelló, Mas, 1980*).
En el niño, la extensión va expandiéndose (salvo durante los cambios de la pubertad en el

hombre) y suele ser de 18 a 24 semitonos. A partir de los 60 años se produce una limitación
progresiva normal de la extensión hasta valores medios de una octava (*Böhme, Hecker,
1970*).
En general en todos los cuadros patológicos se produce un estrechamiento de la extensión

tonal que suele llegar a ser de media octava en muchos procesos. Creemos que este valor de
media octava puede ser considerado como valor crítico para diferenciar las limitaciones de
la extensión tonal que pueden determinar menoscabo en las posibilidades expresivas; es
sin duda indicativo de patología y deficiencia vocal por encima de la variabilidad individual,
de la edad, de los factores educativos y de la limitación circunstancial en la situación de
consulta. Morrison y Rammage (*Morrison, Rammage, 1996*) consideran que un paciente
con una gama fisiológica (en el sentido de extensión tonal no cantada) muy restringida –de
menos de una octava– y mantener de todos modos una voz plenamente funcional para el
habla, con una entonación adecuada. No cabe duda de que una persona dedicada
profesionalmente a la voz cantada, verá limitada su capacidad para el desarrollo profesional
incluso ante pequeñas e imperceptibles alteraciones de su gama dinámica.
El tono fundamental más frecuente durante el habla o el promedio de la frecuencia

fundamental del habla se conoce como FRECUENCIA MEDIA DEL HABLA (MSF o mean
speaking frequency). Creemos que sería conveniente hablar de TONO HABITUAL DE LA VOZ
HABLADA y la medida de tendencia central representativa de esta situación es la Moda o la
Mediana; la Media, si el segmento de habla es corto y se analiza con una baja frecuencia de
muestreo, puede verse demasiado influida por valores extremos que en muchos casos pueden
ser incluso errores del propio sistema de medición. Los valores promedio se sitúan en
110 ± 15 Hz en el hombre y en 220 ± 25 Hz en la mujer. Hay que tener en cuenta los
cambios propios de la pubertad (descenso de una octava en el hombre y media octava en la
mujer) y los cambios de la edad avanzada (en el hombre asciende el tono medio y en la mujer
desciende ligeramente).
El Tono de la voz hablada suele estar elevado en el Sulcus vocalis y descendido en el edema
de Reinke y en casos de virilización en la mujer. El trastorno vocal más frecuente con
alteración del tono habitual de la voz hablada es el trastorno de la muda en el hombre
(puberfonía).
La medición del tono medio de la voz hablada o del tono habitual durante el habla sólo
puede llevarse a cabo de forma objetiva y contrastable utilizando aparatos de medida. La
oferta actual de sistemas informáticos permite acceder a modelos no demasiado caros. Otros
métodos de medición como los que se efectúan tomando como referencia el tono de un
diapasón o un instrumento musical, restringen en gran medida tanto el intercambio o
comparación de datos entre profesionales como el acceso al dominio suficiente de esta
técnica, ya que exige un oído especialmente entrenado. Las desviaciones claramente
patológicas, como las comentadas en este párrafo (puberfonía, algunos casos de sulcus, edema
de Reinke), son evidentes para el clínico, pero si debemos establecer un sistema de control
89
Evaluación
objetivo tanto de la evolución como del grado de desviación respecto a la normalidad, será
necesario utilizar sistemas de medición normalizados y objetivos. Es conveniente, de una u
otra manera, tomar como referencia diversos contextos ya que el tono habitual podría variar.
Se recomienda observar y comparar una muestra representativa del habla del sujeto:
•expresiones espontáneas, •lectura de pasajes normalizados, •secuencias automáticas
(números, días de la semana), •vocales alargadas al final de una palabra, •vocales sostenidas
con el mínimo esfuerzo, •repetición de frases estandarizadas, etc.
Más importante para la inteligibilidad del habla es el RANGO FRECUENCIAL DEL HABLA
(SFR o speech frequency range) que traduce las variaciones de la frecuencia fundamental a lo
largo del discurso; la monotonía limita en cierta medida la inteligibilidad y las posibilidades
expresivas del sujeto; los rasgos suprasegmentales permiten establecer contrastes de
significado más allá de las palabras o incluso de la estructura morfosintáctica; la monotonía
en el discurso llega a comprometer la atención del interlocutor. Sin embargo no contamos con
valores clínicos orientativos que nos permitan delimitar el rango de normalidad y los valores
críticos indicativos de alteración patológica. Podemos realizar una valoración subjetiva y
objetiva de la monotonía de las emisiones y la comparación de diferentes momentos
evolutivos, en un mismo paciente. El rango entre los valores extremos de la frecuencia
fundamental de las emisiones y la desviación estándar, son los valores que orientan respecto a
la monotonía o a la riqueza de las inflexiones. Los gráficos de tono e intensidad permiten
comprobar gráficamente el curso de las variaciones a lo largo de la frase. La muestra de habla
debe integrar especialmente situaciones que se caractericen por la espontaneidad. En este
caso, para medir el Rango Frecuencial del Habla no son válidas las secuencias automáticas
(que tienden a ser monótonas) ni las vocales sostenidas; hay que pedir al sujeto que salude o
“se presente” con la mayor naturalidad, que lea un párrafo normalizado o que repita una frase
coloquial de la forma más espontánea.
El equivalente de la Extensión Tonal para el campo de la presión acústica es el RANGO DE

INTENSIDAD DE LA FONACIÓN y se define como el intervalo entre los valores máximo y
mínimo de presión sonora de un tono sostenido, emitido a la máxima y a la mínima
intensidad posibles. Los rangos de intensidad son más bajos en la emisión de tonos situados
en los extremos del registro vocal. El control adecuado de la intensidad en los extremos del
registro dependen de la educación vocal por ello los valores de rango de intensidad se suelen
referir a un tono medio confortable. Hirano aporta el valor de 54,8 dB en el hombre y 51 dB
en la mujer (*Hirano, 1981*) (dB SPL medido a una distancia de la boca de 20 cm). Hay que
tener en cuenta que no estamos hablando de intensidad máxima sino de rango: intensidad
máxima menos intensidad mínima. La voz cantada para una voz educada llega a utilizar un
rango de intensidad entre 40 dB y 125 a 130 dB en las frecuencias centrales. El límite
promedio inferior de intensidad en las frecuencias centrales suele ser 60 dB y el límite
promedio superior 100 a 110 dB.
No hemos encontrado referencias a la medida del RANGO DE INTENSIDAD DEL HABLA.

Sería una variable similar al Rango Frecuencial del Habla y vendría definido por el intervalo
entre las intensidades máxima y mínima utilizadas por un sujeto durante la emisión de frases
normalizadas o secuencias de lenguaje espontáneo. En las alteraciones de la fonación
asociadas a la disartria es tan frecuente la monotonía de frecuencia como la monotonía de
intensidad. No contamos con valores de normalidad para esta variable pero, con los sistemas
actuales de medida, sería de más fácil medición que el rango de intensidad de la fonación ya
90
Evaluación
que se determinaría sobre emisiones espontáneas o sobre otros fragmentos de habla

conversacional. La limitación que la patología vocal imprime en la capacidad de
comunicación del sujeto viene determinada en cierta medida por la limitación en el control de
las variaciones de intensidad. La desviación más frecuente es la reducción del rango por
descenso de las intensidades máximas.
La INTENSIDAD VOCAL DURANTE EL HABLA CONVERSACIONAL define en parte la

audibilidad de las expresiones de un sujeto. Pero tampoco hemos encontrado referencias
bibliográficas respecto a valores normales de la intensidad vocal durante el habla y su
relación con valoraciones de la discapacidad. Se puede medir la presión sonora (dB SPL a 20
cm de distancia) con un sonómetro, mientras el paciente repite secuencias automáticas y
frases normalizadas a la máxima intensidad posible (siempre reforzando la emisión
confortable). Se tomarían los picos máximos y los valores promediados (Nivel equivalente en
el tiempo de medición) de presión sonora. Si se utiliza un sistema de análisis acústico
informatizado pueden obtenerse varias medidas de tendencia central (media y moda) y
desviación que definen con mayor precisión la limitación o la habilidad del paciente en el
control de la intensidad del habla.
La intensidad de las emisiones del sujeto tiene una especial relevancia en la definición de la
inteligibilidad y audibilidad en diferentes contextos de comunicación; sin embargo hay que
tener en cuenta varias consideraciones. Cuando objetivamos el nivel de presión sonora
estamos midiendo tanto la energía de los sonidos armónicos significativos (en el sentido de
permitir la transmisión de significados) del habla, como la del ruido acompañante. En los
casos extremos (esfinter glótico irregular pero suficiente que produce un nivel alto de ruído),
estaríamos midiendo una intensidad elevada (pero de ruido) que de nada serviría al sujeto
para hacerse entender. El ruido o ronquera, que acompaña a la disfonía, “desdibuja” las
características espectrales de la voz; por otro lado, la baja intensidad reduce la relación
señal / ruido hasta valores que, en algunos entornos sonoros, podrían llegar a ser negativos; es
decir, siempre hay que valorar la intensidad de la señal junto a sus características espectrales,
si queremos sacar conclusiones respecto a la audibilidad e inteligibilidad. La intensidad
excesiva en el habla conversacional puede ser molesta o incluso para algunos oyentes puede
ser más dificilmente inteligible, pero nunca compromete la comunicación.
El FONETOGRAMA podría llegar a ser una representación gráfica válida en la valoración de

la limitación funcional de las disfonías. Ya en 1953 Calvet planteó la práctica del
“potenciograma” para definir el rango de intensidad de la fonación en cada una de las
frecuencias del registro vocal de un sujeto. Esta técnica ha ido recibiendo diferentes
denominaciones (fonograma –Komiyama, 1972; fonetograma –Damsté, 1970). En general no
ha sido utilizada en la clínica habitual por la dificultad metodológica tanto para obtener
emisiones valorables en sujetos no educados, como para efectuar mediciones objetivas. Los
sistemas informáticos han facilitado la resolución del segundo problema pero persiste la
dificultad para normalizar un método de aplicación adaptable al paciente habitual en la clínica
diaria. Resulta excesivamente laborioso conseguir un número suficiente de tonos emitidos a la
máxima y mínima intensidad, recorriendo toda la extensión tonal de sujetos sin educación
vocal, para definir adecuadamente el área del campo vocal o fonetograma siguiendo normas
estrictas; muchas veces se emite un tono diferente al intentar elevar la intensidad, otras se
imbrican la falta de educación vocal, la inhibición por la situación de prueba y la limitación
derivada de la deficiencia vocal de tal manera que se hace difícil valorar la importancia
91
Evaluación
relativa de estos factores en una limitación observada. Los resultados son en general poco
fiables si se establecen siguiendo la técnica clásica (delimitando el rango de intensidad tono a
tono a partir de un estimulo emitido por un piano o instrumento similar).
Los sistemas informáticos actuales permiten una gran libertad a la hora de definir el marco
de la prueba. Nos parece muy oportuna la denominación de campo vocal (*Schutte, 1975*,
*Rauhut, Stürzebecher, 1979*) como referencia al área “utilizada” por un sujeto durante el
uso fisiológico de su voz en situaciones de voz hablada o voz cantada. Si con un sistema
informatizado realizáramos el “campo vocal” con todas las emisiones habladas o cantadas
que realiza un paciente durante la exploración, obtendríamos una representación gráfica
adecuada de las posibilidades reales de su sistema fonatorio; pero este método no ha sido
protocolizado en el sentido de precisar los fragmentos que deberían ser incluídos en la
determinación del campo vocal. No obstante no hay que olvidar que el valor del fonetograma
es en cuanto a representación gráfica; sus valores directos de frecuencia - amplitud son de
difícil utilización clínica; podrían utilizarse valores relacionados con el área perfilada entre
los valores límite de frecuencia - amplitud.
2.2.2.4.- Laringo-estroboscopia
La exploración laríngea ha de incluir necesariamente una valoración estroboscópica, si es

posible con apoyo de grabación audiovisual. En el proceso de valoración de la voz desde la
perspectiva de la discapacidad tiene especial importancia el estudio de los factores
fisiopatológicos que están determinando las dificultades de emisión vocal para valorar las
posibilidades de tratamiento y el pronóstico. En este sentido hay que plantear el análisis de los
hallazgos video-laringo-estroboscópicos. Hay que comparar las emisiones vocales del sujeto
durante la exploración laringoestroboscópica con las efectuadas durante el resto de la
entrevista y comprobar que sean comparables y valorables para el estudio funcional de la
glotis.
Se atenderá la existencia de:

•alteraciones morfológicas de la laringe congénitas o adquiridas:
–malformaciones congénitas laríngeas que puedan determinar disfunción
vocal: diafragma laríngeo, diastema laríngeo, asimetrías marcadas que
impidan una adecuada aproximación de los repliegues vocales,
estrechamiento marcado del vestíbulo laríngeo, sulcus vocalis, quiste
epidermoide, vergeture, papilomatosis, etc.
–secuelas de intervenciones quirúrgicas: laringectomía total o parcial,
lesiones cicatriciales, etc.
–traumatismos, lesiones (nódulo, pólipo, quistes de retención, alteraciones
del borde de los repliegues, otros tumores benignos o malignos de la
laringe), estenosis, etc.
•estado de la mucosa: procesos crónicos difusos o localizados que han provocado
cambios en la masa y elasticidad de la mucosa impidiendo el ciclo ondulatorio
glótico (edema, hipertrofia, queratosis, procesos cicatriciales, etc.).
•movilidad de los repliegues vocales: reducciones o alteraciones de la movilidad de
los repliegues por trastorno motor (parálisis, paresia, incoordinación), por
92
Evaluación
masas o procesos que infiltran las estructuras laríngeas impidiendo la

movilidad, por procesos que afectan a la articulación cricoaritenoidea, etc.
•simetría de los repliegues vocales: observar alteraciones que impiden un
enfrentamiento adecuado de los bordes libres de ambos repliegues en el mismo
plano horizontal.
•características de la ondulación mucosa: se analiza bajo la luz estroboscópica. Se
debe explorar en modo fijo —para objetivar la aperiodicidad, los diferentes
momentos del ciclo ondulatorio y especialmente durante la fase cerrada para
determinar el tipo de cierre glótico— y con movimiento lento simulando el
ciclo ondulatorio completo. Hay que consignar datos respecto a la amplitud,
onda mucosa, asimetría de fase o amplitud, duración de la fase cerrada respecto
a duración de la fase abierta, puntos de parada ondulatoria, carácter difuso o
localizado de las alteraciones mucosas, simetría en el eje anteroposterior y
lateral, etc.
La exploración laringo-estroboscópica debe permitir sacar conclusiones respecto al origen de

las alteraciones vocales: la ronquera, afonía, etc. puede estar determinada por:
•lesiones que afectan a la masa y/o elasticidad del cuerpo de la cuerda: quistes o
tumores intracordales, lesiones infiltrantes, etc.
•lesiones de la mucosa superficial: pólipos, edema de Reinke, queratosis, rigidez
cicatricial, etc.
•lesiones que limitan el cierre glótico completo: parálisis, hipotonía de repliegues,
distonías, lesiones en la luz glótica, lesiones cicatriciales que provocan
deformaciones o rigidez, etc.
•alteraciones funcionales que determinan cambios en la estabilidad del ciclo
ondulatorio: hiperfunción y otras distonías funcionales, etc.
•factores psicógenos que determinan “actitudes” fonatorias inadecuadas de los
repliegues vocales: glotis en posición fonatoria de la voz susurrada, voz de
falsete, déficit longitudinal, hiperaducción, etc.
Sólo la exploración laringo-estroboscópica permite diferenciar los procesos que afectan al

esfinter glótico en fonación. En laringoscopia indirecta convencional con espejo laríngeo, la
hipotonía del repliegue vocal, el sulcus o las lesiones no perceptibles que determinan rigidez
del borde del repliegue, presentan una imagen similar; sólo la valoración del ciclo ondulatorio
permitiría establecer el diagnóstico diferencial.
2.2.3.- Articulación en la Disartria.
En todos los trastornos del habla es preciso diferenciar los trastornos de carácter fonético
que afectan exclusivamente la articulación (alteraciones que asientan a nivel sensorio-motor),
de los que afectan a procesos neuropsicológicos y psicolingüísticos (dificultades
comprensivas o expresivas del lenguaje: retraso del desarrollo del lenguaje, afasia, apraxia).
En este sentido es preciso utilizar las pruebas indicadas para cada objetivo. Nunca hay que
suponer la integridad de los diferentes niveles del lenguaje; especialmente en el caso de la
disartria pero, en general en todos los trastornos del habla, es preciso descartar
expresamente alteraciones asociadas en otros niveles.
93
Evaluación
La evaluación de los trastornos sensoriomotores del habla ha de incluir una exploración

neurológica del sistema sensorial y motor, incluyendo especialmente la exploración de pares
craneales y una exploración física de los órganos articulatorios. El examen neurológico
general atenderá a posibles alteraciones del tono, la fuerza y la coordinación de movimientos.
Centrará la atención en el estado de la musculatura facial, mandibular, lingual, palatofaríngea
y laríngea, tanto en reposo como durante los movimientos voluntarios, reflejos y automáticos
(*Aronson, Auger, 1984*). La descripción detallada de la exploración escapa al objetivo de
este programa.
Formando parte del cuadro disártrico suelen presentarse alteraciones vocales (disfonía) que
tendrán que ser valoradas siguiendo las indicaciones (en cuanto a métodos de exploración) del
apartado correspondiente (punto anterior). Obviamente, en estos casos la disfonía forma parte
del cuadro disártrico y la valoración de la discapacidad debe ser global abarcando la
disartria en su conjunto.
En cualquier movimiento complejo, es necesaria la inervación secuenciada de diferentes

grupos musculares que se han de coordinar en todos sus aspectos para lograr el objetivo.
Cuando el momento de contracción, la fuerza, grado y ritmo de contracciones no es el
adecuado el movimiento pierde su precisión y se producen desviaciones en el sentido del
movimiento. A nivel de habla, la imprecisión en los movimientos, afecta a la articulación de
los fonemas en relación con su dificultad de ejecución motora. Cuando el control impreciso
afecta a los mecanismos de coordinación de la respiración y la fonación se producen
variaciones excesivas e inadecuadas a nivel del tono y la intensidad, afectando a la prosodia.
Si el alcance del movimiento es insuficiente o desajustado, el punto de articulación se verá
alterado. Si la fuerza no es la adecuada el modo de articulación no se definirá con precisión.
El tono muscular suele afectar a los aspectos articulador, resonancial y fonador del habla. El
temblor, en general no afecta de forma significativa a la capacidad articulatoria, resonancial o
fonatoria. Los movimientos involuntarios pueden interrumpir temporalmente el discurso o
interferir en la precisión y sentido de los movimientos.
En el examen de las disartrias es fundamental valorar el resultado sonoro final. Los signos o
síntomas acústicos, valorados en diferentes contextos como los indicados en el punto anterior
(2.2.2. Voz. Disfonía) nos aportarán datos sobre la normalidad en la actuación de los
diferentes componentes motores en el curso del habla y, por otro lado, estos signos acústicos
podrán ser relacionados con los diferentes niveles neurofisiológicos y nos ayudarán en el
diagnóstico topográfico de la lesión.
La semiología de la articulación en las disartrias incluye los síntomas que se plantean en la

tabla “Síntomas más frecuentes en la disartria” (Tabla 2.5.a y 2.5.b) (*Darley, Aronson, 1978*).
Tabla 2.5.a. Síntomas más frecuentes en la disartria

Tono vocal Normal, elevado o Gruñido al final de la Por final apretado y
descendido espiración brusco
Cambios tonales bruscos Variaciones bruscas e Frases cortas Inspiración frecuente
incontroladas del tono por gasto excesivo
Monotonía Voz sin las inflexiones Ritmo conversacional Normal, lento o
tonales propias acelerado
Temblor vocal Voz temblorosa Ritmo variable Alterna lento y
acelerado
94
Evaluación
Monointensidad Falta de las inflexiones Aceleración progresiva Aceleración progresiva

propias en intensidad en segmentos en segmentos de habla
Variación excesiva de la Alteraciones bruscas de Aceleración progresiva El ritmo va aumentando
intensidad la intensidad global a los largo de la emisión
Disminución de la Pérdida progresiva de la Breves precipitaciones Breves precipitaciones
intensidad intensidad entre pausas
Intensidad alternada Cambios de intensidad Acentuación reducida Reducción de la
alternados acentuación normal
Intensidad media Alta, baja, normal Acentuación excesiva y Acentuación de sílabas
uniforme átonas y palabras no
acentuadas
Adaptada de Darley, Aronson y Brown, 1978
95
Evaluación
Tabla 2.5.b. Síntomas más frecuentes en la disartria

Voz áspera Voz ronca, rugosa, Intervalos prolongados Intervalos entre sílabas o
leñosa, rasposa palabras
Voz húmeda Voz con ruidos graves Silencios inadecuados Pausas no adecuadas al
discurso
Voz aspirada Vadeo ruidoso, voz Fonemas prolongados La articulación se
producida en inspiración prolonga o arrastra
Voz estrangulada Producida con gran Consonantes Imprecisas Torpeza al articular un
dificultad, por cierre sonido o al pasar de un
glótico intenso sonido a otro
Cortes de la voz Interrupciones súbitas Vocales distorsionadas Vocales alargadas y mal
del flujo de aire y la voz definidas
Hipernasalidad Excesiva resonancia Repetición de fonemas o Iteraciones
nasal sílabas
Hiponasalidad Falta de resonancia Articulación irregular Errores no sistemáticos
nasal
Escape nasal de aire Paso brusco de aire por Inteligibilidad limitada Claridad del habla en
fosas nasales al articular general
Inspiración o espiración Inspiración o espiración Carácter extraño Habla de características
brusca brusca e involuntaria poco comunes
Inspiración audible Inspiración ruidosa por
abertura insuficiente de la
glotis
Adaptada de Darley, Aronson y Brown, 1978
Se estudiarán aisladamente o en su interdependencia los tres sistemas orgánicos principales

implicados: el sistema fonador-respiratorio, el palatofaríngeo y el articulador (*Darley,
Aronson, 1978*). El sistema respiratorio debe aportar una columna de aire suficiente y
adaptada a las necesidades del discurso y ha de estar perfectamente coordinada con el sistema
fonador que aporta la energía sonora para la emisión de vocales, líquidas, semivocales y
semiconsonantes y consonantes sonoras. La válvula palato-faríngea regula el paso de aire
hacia fosas nasales determinando el rasgo oral / nasal y en general el timbre –nasalidad–, más
allá del rasgo articulatorio segmental. Otras válvulas articulatorias son la linguovelar,
linguopalatal, linguodental y bilabial. Las válvulas articulatorias deben actuar
coordinadamente con el resto de las estructuras, ajustando con precisión la oportunidad,
fuerza, alcance y ritmo de sus movimientos, definiendo el punto y el modo de articulación. El
timbre de la voz se define por las frecuencias naturales de vibración de las cavidades de
resonancia que pueden también ser modificadas por el hablante, ejerciendo pequeñas
acomodaciones musculares.
2.2.3.1.- Sistema Fonador-Respiratorio
Dada la estrecha interrelación entre sistema respiratorio y fonatorio, la exploración siempre

atenderá a la actuación conjunta de ambos sistemas y a su coordinación durante la fonación.
Las indicaciones apuntadas en el punto dedicado a la Voz (2.2.2.- Voz. Disfonía) son
aplicables a la disartria. Hay que valorar principalmente:
•la adaptación de la respiración a las necesidades fonatorias y del discurso,
96
Evaluación
•el ritmo, la profundidad y la oportunidad de las inspiraciones,

•el inicio coordinado en fuerza y oportunidad del soplo espiratorio y el
cierre glótico,
•el final simultáneo de fonación y soplo,
•el apoyo espiratorio adecuado a las necesidades de acentuación y otros
cambios prosódicos relacionados con la intensidad,
•la inhibición de movimientos involuntarios y los ajustes de la mecánica
respiratoria a pesar de los movimientos corporales o de la postura, etc.
Al valorar el tiempo máximo de fonación hay que diferenciar las limitaciones vinculadas a la
falta de apoyo respiratorio o de estabilidad del soplo, de las que dependen de una
insuficiencia glótica o de un cierre excesivo.
Las enfermedades que afectan la eficacia del sistema respiratorio, provocando fenómenos
obstructivos o restrictivos incluidas las enfermedades neurológicas y neuromusculares,
desviaciones de la columna dorsal, obesidad, etc., se acompañan de limitaciones del flujo
espiratorio o de los volúmenes respiratorios, con lo que pueden llegar a comprometer el
mantenimiento de una columna de aire suficiente para las diferentes situaciones o necesidades
fonatorias.
2.2.3.2.- Frecuencia del Movimiento Alternado
Esta prueba es muy útil para valorar la velocidad y regularidad de los movimientos
musculares recíprocos de los diferentes articuladores (labios, lengua, maxilar inferior, etc..).
Se lleva a cabo pidiendo al paciente que emita, repetitivamente y durante el mayor tiempo
posible, las sílabas / pa /, / ta / o / ka / (*Darley, Aronson, 1978*). Se valorará la velocidad de
emisión (normal, excesivamente rápida, precipitada, lentificada) y el ritmo (emisión rítmica
con intervalos regulares entre sílabas mantenidos durante toda la prueba, emisión de ritmo
irregular o disritmica).
Es válida esta prueba para apreciar la amplitud de los movimientos y la calidad de los
sonidos emitidos, así como la coordinación fono-respiratoria. Es válida por tanto para valorar
la válvula palatofaríngea (hiper o hiponasalidad, es decir, con o sin escape de aire por fosas
nasales durante la fonación) y el resto de los articuladores.
2.2.3.3.- Frecuencia del Movimiento en Secuencia
Esta prueba valora la capacidad para pasar con rapidez de una posición articulatoria a otra.
Se pide al paciente que emita, repetitivamente y de la forma más prolongada y rápida posible,
la secuencia silábica / pa-ta-ka /. Los pacientes con disartria, en general, no tendrán excesivos
problemas para ejecutar los cambios articulatorios (aunque las emisiones se verán
impregnadas por las dificultades propias de cada disartria). Sin embargo, los pacientes con
dificultades apráxicas tendrán dificultad para conseguir la secuencia, tendencia a interrumpir
97
Evaluación
la emisión durante la transición entre sonidos, trastocaran la secuencia o sustituirán los

sonidos.
2.2.3.4.- Pruebas de esfuerzo
Son las pruebas que exigen al paciente mantener durante mucho tiempo un esfuerzo fono-
articulatorio. En las enfermedades de la placa neuromuscular, en las miopatías y, en menor
grado, en algunas que afectan al núcleo motor o al axón, es claramente apreciable el deterioro
de las cualidades de la emisión. Las pruebas posibles son muy variadas; puede pedirse la
emisión a intensidad alta de números (como la descrita en el punto 2.2.2) o textos
prolongados.
2.2.3.5.- Habla Conversacional
En esta parte de la valoración se estudian de manera integrada todos los aspectos implicados
en la emisión del discurso en relación con cada uno de los sistemas (fono-respiratorio,
palatofaríngeo, articulador, etc.). Se anotan las características del habla en los siguientes
niveles:
-Voz : tono medio conversacional, intensidad, estabilidad tonal y de la intensidad, calidad

tímbrica (soplada, apretada, destimbrada, monótona, modulada, etc..) y la adecuación de estos
parámetros a las necesidades prosódicas del discurso; carácter emocional de la voz (normal,
con carácter "quejoso", influenciable por los pequeños cambios emocionales, etc..); ataque
vocal duro, blando o normal; hipernasalidad, cortes bruscos, bitonalidad simultánea o
alternada, final soplado, etc...
-Articulación : precisión-distorsión de las diferentes vocales y consonantes; transición

articulatoria de un fonema a otro; existencia de prolongaciones de fonemas o intervalos,
repeticiones, sustituciones, omisiones, adiciones u otros errores de simplificación o
complicación; ritmo de la emisión (velocidad y sus cambios en relación con los diferentes
momentos del discurso, bloqueos o interrupciones); cambios de estos trastornos durante el
discurso.
98
Evaluación
2.2.3.6.- Praxias Bucofonatorias
Se explora la capacidad para la ejecución de movimientos voluntarios que impliquen los

músculos labiales, linguales, del maxilar inferior, palatales y faríngeos, asociados o no a
sonidos verbales o no verbales. Se estudian las dificultades y su posible relación con
trastornos motores -paresia, lentitud o incoordinación- o con trastornos apráxicos. Los
trastornos motores son estables en su expresión tanto a nivel automático como voluntario. En
la apraxia oral es típica la disociación automático-voluntaria: en los intentos de ejecución de
movimientos voluntarios, el paciente apráxico muestra la dificultad, en la revisión y en la
repetición de movimientos de ensayo - error; ese mismo movimiento sale sin dificultad si
forma parte de una secuencia automática: succión, deglución, masticación, “secarse los
labios”, etc.
Entre los movimientos propuestos para valorar las praxias bucofonatorias se incluyen: meter
y sacar la lengua, elevar la punta de la lengua fuera de la boca, tocar los dientes superiores
con la punta de la lengua, morderse la lengua, pasar la lengua por los labios, enseñar los
dientes, abrir y cerrar la boca, inspirar y espirar por la nariz, por la boca, inflar los carrillos,
silbar, tragar, bisbisear, chascar la lengua, toser, etc.
Hay que observar si se ejecuta el movimiento a la orden verbal, a la imitación, sin titubeos,
con movimientos de ensayo-error, si precisa el apoyo visual o la referencia táctil de la mano
para conocer la posición de los órganos fono-articulatorios y si las dificultades son de falta de
fuerza, amplitud del movimiento, descoordinación o imprecisión.
2.2.3.7.- Repetición
Se llevan a cabo pruebas de repetición de sílabas aisladas, secuencias silábicas, palabras o

frases de complejidad creciente. Se anotan los errores aparecidos valorándolos a nivel
cualitativo y cuantitativo y se comparan con los que se presentan en lenguaje espontáneo y
automático. Se pueden usar los items de repetición del Test de Boston para valoración de las
Afasias: agilidad oral, agilidad verbal y repetición de frases.
Darley y Aronson (*Darley, Aronson, 1978*) proponen la siguiente lista de palabras,

secuencias y frases (Tabla 2.6.) para poner en evidencia la disociación automático-voluntaria
característica de la apraxia del habla:
99
Evaluación
Tabla 2.6. Lista de palabras, secuencias y frases de Darley y Aronson, 1978

Escualo Imposibilidad Cala - calaña - calamidad - calafatear
Serrallo Análisis estadístico Dormir - dormido - dormilón - dormitorio
Tornado Católico apostólico romano Han robado un precioso reloj
Jengibre Zorro - zorrito - zorrón En el verano vende verduras
Artillería Placer - placentero - placenteramente Las olas del mar barren la playa
Catástrofe Sitio - ciudad - ciudadano - Por favor guarde los comestibles en el frigorífico
ciudadanía
En las apraxias hay que esperar la aparición espontánea de frases hechas y estereotipias bien
articuladas; la dificultad para expresarlas de forma voluntaria en repetición, es lo que
caracteriza a los trastornos apráxicos.
2.2.3.8.- Rinolalia
La rinolalia se refiere a la alteración del control de la nasalidad. Durante el habla, la válvula

palatofaríngea debe abrir y cerrar el paso del aire y el sonido entre las cavidades oral y nasal.
Estos cambios deben ser muy rápidos durante el habla conversacional y, en ocasiones, sólo se
pone en evidencia la insuficiencia de la válvula palatofaríngea, en secuencias articulatorias
precisas.
Se suele diferenciar la •rinolalia abierta (la válvula no cierra el paso para la articulación de
fonemas orales no nasales), de la •rinolalia cerrada (cierre velar inadecuado al articular
nasales u obstrucción al paso de aire sonorizado hacia la cavidad nasal, reduciendo la
sonoridad de las consonantes nasales). La rinolalia abierta afecta especialmente la
inteligibiliad del habla; la rinolalia cerrada altera el timbre sin limitar de forma significativa la
articulación y la inteligibilidad. La •rinolalia mixta se caracteriza por la combinación, en
diferentes grados, de ambas circunstancias.
La rinolalia abierta determinada por reducción de la fuerza y alcance del movimiento se

caracteriza por •nasalidad excesiva, •escape nasal de aire al articular fonemas oclusivos o
fricativos que aumentan la presión intraoral, •incompetencia para articular fonemas
posteriores (palatales y velares) y •articulación débil por falta de presión intraoral alterando
especialmente la claridad y sonoridad de las consonantes oclusivas. Estos síntomas
acompañan a la disartria fláccida que cursa con parálisis o paresia.
En el caso de trastornos que cursan con síntomas espásticos, discinéticos o disinérgicos la

disfunción velar guarda relación con la limitación, lentitud y/o descoordinación del
movimiento o con la aparición de movimientos involuntarios. En estos casos pueden
presentarse asociadas las tres formas comentadas de insuficiencia velar (rinolalia abierta,
cerrada o mixta).
Hay muy diferentes pruebas para valorar la insuficiencia velar; queremos destacar los dos
métodos más eficaces y sencillos. En primer lugar, la valoración acústica del habla
100
Evaluación
(auscultación de la voz) y la detección de los síntomas citados (hipernasalidad, escape nasal

de aire, articulación débil, etc.); simplemente escuchando las producciones del paciente
durante la exploración y analizando los errores fonéticos y las alteraciones del timbre. Por
otro lado, objetivando el escape nasal de aire durante el soplo y la articulación de vocales y
consonantes. Con este objetivo se puede aplicar la prueba del espejo de Glatzel (*Perelló,
Mas, 1980*). Esta prueba se lleva a cabo con una lámina metálica (cualquier material que por
el contraste de temperatura pueda condensar la humedad del aire espirado) que incorpora una
muesca que facilita su adaptación a la base de la nariz y una escala graduada que permitirá
comparar el volumen de aire exhalado por las fosas nasales. Se le pide al paciente que espire
por la nariz para comprobar la permeabilidad de ambas fosas nasales; a continuación se van
explorando el soplo, las diferentes vocales y las consonantes. Normalmente el control del
escape nasal de aire durante el soplo se produce con más facilidad que durante la emisión de
vocales aisladas y en este caso, antes que en la articulación en habla espontánea. Hay que
considerar las siguientes circunstancias: •el escape que se produce inmediatamente antes del
inicio de la emisión es fisiológico y no hay que considerarlo; •al aumentar la abertura oral,
para la misma capacidad de cierre velar, se reduce el escape nasal de aire; •la actitud asténica
y la postura influye en la eficacia del cierre glótico; •hay trastornos funcionales leves de la
fonación que cursan con hipernasalidad constatable con el espejo de Glatzel.
La insuficiencia velar puede afectar por tanto en tres niveles de gravedad:

I.- determinando hipernasalidad que se percibe como una alteración más o
menos evidente del timbre o la resonancia vocal (frecuente en
disfonías funcionales);
II.- determinando una rinolalia abierta manifiesta que impregna,
caracterizándola, cualquier emisión verbal afectando principalmente a
las vocales (frecuente en la disartria fláccida y en algunas disglosias);
III.- determinando un escape nasal de aire tan importante que limita la
capacidad para emitir con suficiente sonoridad y precisión las
consonantes oclusivas y fricativas —por falta de presión intraoral y
por el ruido asociado del escape nasal de aire o ronquido nasal; los
sonidos vocálicos ven reducida la inteligibilidad por la nasalidad
evidente.
La dificultad para la emisión de consonantes velares (/j/, /g/) suele presentarse en

alteraciones morfológicas (fisura palatina) en las que persiste, a pesar del tratamiento
quirúrgico, un velo insuficiente para la conformación de la válvula linguovelar.
Hay otras pruebas funcionales sencillas que ponen en evidencia la insuficiencia velar (mejor
que cualquier prueba complementaria): •retener aire insuflando los carrillos (imposible en
caso de insuficiencia moderada a severa), •soplar o aspirar agua por un tubito (difícil en caso
de insuficiencia), •producir un ronquido al inspirar por la nariz con la boca cerrada, •prueba
de Schlesinger o comparar el escape de aire en decúbito supino y en bipedestación (en la
paresia o parálisis la insuficiencia velar disminuye en decúbito supino pero no en la
disglosia), etc.
La valoración de la insuficiencia velopalatina se puede objetivar por métodos radiográficos,

midiendo el volumen de aire nasal en litros durante la emisión de una vocal sostenida
101
Evaluación
utilizando medidores de flujo aéreo (neumotacógrafo) o por medio de un análisis

espectrográfico (escasamente difundido en el momento actual pero en vías de normalización).
Sin embargo lo más importante es la repercusión que la rinolalia llega a tener sobre la
articulación y sobre la inteligibilidad en diferentes situaciones comunicativas; el análisis de
los errores articulatorios es siempre la exploración más significativa.
2.2.3.9.- Inteligibilidad
Otra variable, de gran importancia en la valoración de las disartrias es la inteligibilidad del

habla del paciente. Aunque tiene un carácter muy subjetivo y será valorado de forma
diferente por cada entrevistador, tiene especial interés ya que, valorando de una forma global
las emisiones, se intenta determinar las posibilidades comunicativas del paciente, la
"funcionalidad" de su expresión.
Los inteligibilidad del habla se valorará en •lenguaje espontáneo, •repetición de sílabas,

logotomos, palabras y frases, en las pruebas de •Movimiento en secuencia y •Movimiento
alternado y en •lenguaje automático. El análisis ha de ser desarrollado por expertos en
valoración psicoacústica del habla y la voz.
En el punto 3, “Conceptos de interés en la definición de categorías”, del capítulo III de este

libro, se trata con mayor profundidad el tema de la inteligibilidad.
2.2.4.- Articulación en la Disglosia.
Los planteamientos del punto anterior (la articulación en las disartrias) es aplicable en gran
medida a las disglosias, en cuanto a técnica exploratoria.
El resultado a nivel de articulación de las alteraciones morfológicas de los órganos

articulatorios, depende de la localización de la alteración y del resultado del tratamiento
quirúrgico y/o protésico. Los errores articulatorios son fácilmente deducibles a partir del tipo
de alteración; dependerán del tipo de alteración y de la válvula articulatoria alterada (bilabial,
linguodental, linguovelar, faringopalatina, etc.).
Hay que evaluar los errores articulatorios y las alteraciones del timbre y la resonancia en los
mismos contextos que los planteados para las disartrias: •habla espontánea, •repetición de
sílabas, palabras o frases, •vocal sostenida y •series automáticas. La rinolalia se objetivará de
manera similar a las disartrias.
Hay que describir los errores articulatorios definiendo el •tipo de error (omisión, distorsión,
sustitución), •el fonema alterado, •las posiciones del fonema en las que se hacen patentes los
errores, •las desviaciones del punto y/o el modo de articulación, •el control de los errores en
repetición, •la existencia o ausencia de autocorrección y •la influencia del ritmo
conversacional en el control de los errores.
102
Evaluación
El análisis acústico y el palatógrafo permiten objetivar el resultado sonoro y las áreas de

contacto linguodental y linguopalatal durante la articulación de los diferentes fonemas en
diferentes posiciones.
Si la disglosia incide en el lenguaje en desarrollo habrá que valorar la posible existencia de

alteraciones fonológicas o incluso en otras áreas del lenguaje. La disglosia en niños se
acompaña frecuentemente de alteraciones auditivas por lo que habrá que comprobar este
aspecto y la posible existencia de dislalias de carácter audiógeno en su caso. Los posibles
trastornos fonatorios se valorarán siguiendo las indicaciones del apartado específico.
La exploración física de los órganos fonoarticulatorios se orienta a definir la alteración

morfológica, su repercusión sobre el habla, la posibilidad de recuperación funcional o la
necesidad de plantear tratamientos quirúrgicos o protésicos. Se explorarán los órganos
articulatorios en reposo y durante los movimientos reflejos, voluntarios y pasivos, observando
especialmente la morfología, dimensiones, simetría, elasticidad, aproximación y movilidad
funcional de las estructuras para la articulación.
2.2.5.- Audición y comunicación en las Hipoacusias.
“El examen auditivo es uno de los ejes fundamentales de la audiofoniatría. No sólo para
conocer y calibrar adecuadamente el déficit auditivo de un sujeto determinado, sino para
investigar hasta qué punto influye en todas las perturbaciones del lenguaje y del habla.”
(*Perelló, Mas, 1980*).
Vamos sólo a nombrar las pruebas orientadas a determinar la audición liminar y el

diagnóstico de la hipoacusia y nos centraremos especialmente en la descripción de los
métodos de exploración de las habilidades auditivas (detección, discriminación,
reconocimiento de sonidos verbales y no verbales), en los métodos de evaluación de
rendimientos de las ayudas auditivas (audífono convencional, implante coclear) y en las
escalas de valoración de las dificultades de comunicación en el adulto.
Alpiner propone la siguiente batería de test de valoración audiométrica (*Alpiner, Schow,

1993*): •audiometría de tonos puros vía ósea y vía aérea, para indicar la severidad, la
dimensión frecuencial y el tipo de la pérdida auditiva; •audiometría verbal para determinar los
umbrales verbales y niveles supraliminares (umbral confortable); •evaluación de las
dificultades de comunicación en el entorno del paciente (cuestionarios de
Disabilidad / Minusvalía en la comunicación); •evaluación de la labio-lectura; •evaluación de
las habilidades auditivas; •evaluación del rendimiento de la ayuda auditiva y •evaluación del
tinnitus. Reproducimos el esquema (Esquema 2.7.) en el que Alpiner (Alpiner, 1993) plantea
pruebas específicas en relación a los diferentes objetivos de evaluación; hay que tener en
cuenta los criterios generales del procedimiento de evaluación; en general no hay versiones en
español de los test que aconseja; intentaremos ofrecer alternativas en la medida de lo posible.
103
Evaluación
Esquema 2.7. Batería de valoración audiométrica recomendada por JG Alpiner
Procedimiento Fundamento
1 Screening (tonos puros a 25 dB, 1 Valoración rápida para identificar

. SAC / SOAC, inspección visual o . posibles problemas auditivos de
de la admitancia acústica) naturaleza médica o de discapacidad
/ minusvalía
2 Evaluación audiológica (tono puro 2 Determinación del tipo y severidad

. y audiometría vocal) . de la pérdida auditiva, para el
diagnóstico médico. Determinación
de la tolerancia y de las habilidades
de reconocimiento.
3 Evaluación de la rehabilitación 3 Evaluación de la rehabilitación

. .
•A. Evaluación de la comunicación •A. Evaluación de la comunicación
1) Escala McCarthy-Alpiner de la 1) Evaluación de áreas de

discapacidad auditiva (formas A y B) problemas específicos en situaciones
de comunicación.
2) Otras escalas valoradas como 2) Evaluación adicional de la

apropiadas (HPI, CPHI, test de personalidad e informes no
Stephens de final abierto) estructurados de la comunicación.
(HPI:Hearing Problem Inventory)
(CPHI: Communication Profile for

the hearing Impaired)
3) Test rápido de Denver de 3) Evaluación de la habilidad del

labiolectura u otros test apropiados paciente para comprender la
comunicación visual evaluando la
vía visual aislada o la visuo-auditiva.
104
Evaluación
4) Test de discriminación auditiva: 4) Evaluación de la habilidad del

paciente para reconocer fonemas y
a) Test auditivo de palabras de NU evaluación de las habilidades en el
(Northwestern University) reconocimiento del discurso hablado
cotidiano por vía auditiva.
b) Test de frases cotidianas del CID
(Central Institute for the Deaf)
c) Test de consonantes California
5) Escala de Screening de la 5) Se puede usar inicialmente en

Rehabilitación Auditiva de Alpiner- vez de las escalas citadas en los
Meline puntos 3a1 a 3a4.
•B. Evaluación de variables •B. Aspectos psicológicos, sociales,

asociadas vocacionales y educacionales.
•C. Situaciones relacionadas •C. Situaciones
1) Cuestionario de Acúfenos 1) Determinar si el acúfeno

representa un problema de
comunicación.
2) Otras situaciones
•D. Evaluación de la actitud o •D. Asignar a la actitud el Tipo I, II,

disposición III, IV.
En el niño será necesario evaluar el habla y el lenguaje en la vertiente comprensiva y

expresiva. En este sentido son válidas las indicaciones planteadas en el apartado
correspondiente a la exploración del lenguaje infantil en desarrollo (capítulo II).
2.2.5.1.- Diagnóstico de la hipoacusia
El diagnóstico de la alteración auditiva corre a cargo del médico especialista ORL y es un

paso previo obligado antes de la valoración de su repercusión sobre el lenguaje, el habla y la
comunicación. Incluye la exploración física y la exploración audiométrica (audiometría
liminar vía aérea –VA– y vía ósea –VO–, audiometría supraliminar incluidas las pruebas de
reclutamiento y determinación del umbral de incomodidad, timpanometría, determinación de
umbrales del reflejo estapedial, audiometría por respuestas eléctricas, etc.) además de las
exploraciones complementarias que fueran necesarias.
La exploración audiométrica permitirá definir el tipo de hipoacusia, la severidad, la

topografía de la lesión y el rango frecuencial comprometido.
105
Evaluación
El diagnóstico del tipo de hipoacusia es necesario tanto para la valoración médica (en el
sentido de conocer el origen y patogenia del trastorno) como para estudiar la repercusión
sobre el desarrollo de la audición y del lenguaje o para analizar aspectos audiométricos y
audioprotésicos.
Las hipoacusias se pueden clasificar atendiendo diferentes criterios:

a.-criterio etiológico: sordera hereditaria, adquirida o idiopática. El grupo más
numeroso de los tres es el idiopático (entre el 25 y el 50%) y no siempre es
clara la inclusión de una sordera en uno de los tres tipos (en algunas sorderas
adquiridas podrían influir factores hereditarios y en algunas hereditarias podría
no ser posible identificar el antecedente familiar). Se pueden clasificar bajo un
criterio etiológico haciendo referencia al grupo etiológico o a la enfermedad
específica: sordera traumática, infecciosa, por ototóxicos, prematuridad,
anoxia, etc.; sordera por rubeola, meningitis, tuberculosis, ictericia neonatal,
etc.
b.-por el asiento de la lesión: Hipoacusias conductivas (por lesión del oído medio o
externo), hipoacusias perceptivas o neurosensoriales (cocleares o sensoriales y
retrococleares -nervio o vías auditivas), hipoacusias centrales e hipoacusias
mixtas, etc. En las hipoacusias conductivas es característica la diferencia entre
vía aérea y vía ósea (en audiometría esta diferencia sólo puede ser en el sentido
de “peor vía aérea”). La vía aérea muestra un umbral inferior o peor que el de
la vía ósea (Rinne audiológico) que es normal; en la valoración de este desfase
siempre hay que tener en cuenta que la vía ósea favorece la percepción
sensorial (40 o 50 dB antes por VO) principalmente en frecuencias graves y
medias1. En las hipoacusias neurosensoriales la VO y la VA muestran
umbrales similares descendidos; en las mixtas VA y VO están descendidos
pero también se observa un desfase entre ambas.
c.-por el momento de actuación del factor causal: prenatal, perinatal, postnatal.
d.-por el momento de inicio: CONGÉNITA (antes de los 3 primeros meses de vida),
PRELOCUTIVA (antes de la aparición del lenguaje o, aproximadamente, entre
los 3 meses y 2 años), PERILOCUTIVA (aproximadamente, entre los 2 años y los
cinco) o POSTLOCUTIVA (posterior a la adquisición del lenguaje,
aproximadamente posterior a los 5 años o ). Un caso particular es el de las
sorderas progresivas de inicio congénito, pre, peri o postlocutivo. Unos autores
(*Beiter, Brimacombe, 1993*) proponen la edad de los 5 años para marcar el
límite entre sorderas pre y postlocutivas y otros (*Hasenstab, 1989*) la de los 3
años.
Desde hace unos años, se intenta relacionar el momento de inicio de la sordera con el
momento de aplicación del tratamiento protésico con implante coclear en la
1 Umbral sensitivo promedio por VO: 15, 30, 45 y 60 dB para las frecuencias 125, 250, 500 y 1000 Hz
respectivamente (*Lehnhardt, 1992*) dentro de una amplia variación interindividual.
106
Evaluación
definición de criterios de clasificación de las hipoacusias. La eficacia del

tratamiento con implantes cocleares multicanales permite prever una evolución
radicalmente diferente en los niños a los que se aplica precozmente este
tratamiento. En este sentido Laughton y Hasenstab (*Laughton, Hasenstab,
1993*) diferencian las sorderas postlocutivas que reciben el implante poco
tiempo después del inicio la pérdida auditiva, de las sorderas postlocutivas que
reciben el implante dos o más años después del inicio.
e.-por el grado de pérdida auditiva: leve, media, severa, profunda, etc. Proponemos
varias clasificaciones (Tabla 2.8) pero consideramos de especial interés las
clasificaciones de la OMS y del BIAP. La sensibilidad auditiva se determina
con diversas fórmulas atendiendo diferentes frecuencias; la OMS
(*Organización Mundial de la Salud, 1994*), siguiendo la referencia ISO:
R389-1970, recomienda la utilización del nivel medio de umbral auditivo,
medido en decibelios (dB), para estímulos tonales puros de 500, 1000 y 2000
Hz.
107
Evaluación
Tabla 2.8. Clasificación por el grado de pérdida auditiva

OMS Löwe Huizing BIAP
normal
hasta 20 dB
ligera leve ligera ligera
26 a 40 dB hasta 30 dB hasta 30 dB 20 a 40 dB
moderada moderada moderada media
41 a 55 dB de 30 a 60 dB 30 a 60 dB 40 a 70 dB
moderadamente
grave
56 a 70 dB
grave severa severa severa
71 a 90 dB de 60 a 90 dB 60 a 90 dB 70 a 90 dB
de 75 a 90 dB se califica
más grave
profunda sordera sordera profunda
más de 91 dB más de 90 dB en 500 a mayor de 90 dB mayor de 90 dB
2000 Hz y más de 60 dB en
125 y 250 Hz.
•La clasificación de la OMS (*Organización Mundial de la Salud, 1994*) considera

sordo al que no se beneficia de ninguna amplificación; diferencia: pérdida
ligera (26 a 40 dB), pérdida moderada (41 a 55 dB), pérdida moderadamente
grave (56 a 70 dB), pérdida grave (71 a 91 dB) y pérdida profunda (más de 91
dB). •La clasificación de Löwe (*Löwe, 1981*) diferencia entre leve (hasta 30
dB en 500 a 2000 Hz), moderada (de 30 a 60 dB en las mismas frecuencias),
severa (de 60 a 90 dB; de 75 a 90 es considerada más grave) y sordera (mayor
de 90 dB en 500 a 2000 Hz o mayor de 60 dB en las frecuencias 125 y 250
Hz). •La clasificación de Huizing (*Fortich, 1987*), similar a la del BIAP,
diferencia sólo cuatro niveles de pérdida: ligera (hasta 30 dB), moderada (30 a
60 dB), severa (60 a 90 dB) y sordera (mayor de 90 dB). •La clasificación del
BIAP (Bureau International d'Audiophonologíe) también diferencia cinco
categorías (*Launay, Borel-Maisonny, 1979*): NORMAL (hasta 20 dB),
LIGERA (20 a 40 dB), MEDIA (40 a 70 dB), SEVERA (70 a 90 dB) y PROFUNDA
(mayor de 90 dB). •Northern (*Northern, Downs, 1981*) diferencia: pérdida
ligera (15 a 30 dB), moderada (31 a 50 dB), intensa (51 a 80 db), muy intensa
(81 a 100 db) y anacusia (pérdida auditiva total).
f.-criterio pedagógico: niño sordo (o sujeto en el que la audición no es funcional,
que fundamenta sus percepciones por vía visual o táctil, que no fundamenta su
comunicación en el lenguaje oral) y niño hipoacúsico (niño que fundamenta la
adquisición del lenguaje por vía oral a pesar de la deficiencia auditiva, es un
niño oral-auditivo).
En el esquema, “Frecuencia e intensidades de sonidos habituales” (Esquema 2.9), se

representan sonidos ambientales y algunos fonemas de acuerdo a su espectro frecuencial y a
su sonoridad (adaptada de Northern y Downs *Northern, Downs, 1981*). Los diferentes
niveles de sonoridad son orientativos y se han planteado en relación a pérdidas auditivas en
108
Evaluación
decibelios. Este esquema pretende establecer una equivalencia aproximada entre umbrales
auditivos en diferentes frecuencias y su posible repercusión sobre la detección de estímulos
verbales y ambientales. El nivel de sonoridad de los diferentes fonemas se ha establecido
considerando una intensidad conversacional normal.
Esquema 2.9. Frecuencias e intensidades de sonidos habituales
Hz 125 250 500 1000 2000 4000 8000

0 dB
Susurro hoja
10 Sonidos Voz Cuchicheada•
ambientales /f/ /s/
20 débiles /p/ Pérdida auditiva apreciable
/z/ /g/ /k/
30 /m/ /d/ /b/ /i/ /ch/
/j/ /n/ /g/ /o/ /a/
40 /e/ /l/ /r/ Conversación Normal•
50 /u/
60 Llanto bebe Voz Alta •
70
80 Ladrid Orquesta Gritos Teléfono
o
90 Ruidos de Sierra
motores
100 Claxon camión Avioneta
110 Música moderna amplificada
120 Reactores
Umbral doloroso
Adaptado de J. L. Northern, 1981
2.2.5.2.- Valoración de habilidades auditivas
El proceso de decodificación de los sonidos ambientales y verbales (procesamiento auditivo)

implica una compleja serie de análisis y decisiones interactivos e interdependientes
desarrollados a lo largo del sistema auditivo. Los errores de análisis y las decisiones
incorrectas en puntos iniciales pueden alterar todo el proceso. Inicialmente se planteaban
cuatro niveles de procesamiento (*Erber, 1982*): detección, discriminación, reconocimiento
y comprensión. En el esquema que presentamos a continuación incorporamos otros procesos
auditivos básicos que consideramos de interés.
a.- Detección: conciencia de la señal acústica en oposición a silencio. La detección
de sonidos determina la puesta en marcha de mecanismos generales de alerta y
activación cortical y de procesos de selección de estímulos sonoros
significativos cuya transmisión hacia centros superiores de procesamiento ha
de ser facilitada; el proceso de selección y facilitación se fundamenta en
experiencias sensoriales previas. La detección depende de las características
físicas del sonido pero también de la actitud del sujeto (expectativas,
motivación, etc.) y del entorno en el que se produce (probabilidad objetiva de
109
Evaluación
que la señal específica sea emitida en el entorno actual). “Detección” se puede

considerar sinónimo de percepción básica y no implicaría (en un marco teórico)
reconocimiento o cualificación o apercibimiento (apercepción) de las
características perceptivas que lo podrían definir.
b.- Atención: la atención auditiva obliga al oyente a priorizar y seguir el desarrollo
de un patrón de información auditiva a lo largo de un periodo de tiempo. El
sonido se detecta, se selecciona como significativo y se localiza en el espacio;
la localización permitirá tomar las decisiones oportunas sobre las relaciones
figura-fondo y concentrar la atención selectiva sobre la fuente del estímulo
(*Laughton, Hasenstab, 1993*). La atención se deberá mantener durante un
tiempo suficiente como para recibir todo la información ligada al estímulo en
cuestión (atención sostenida).
c.- Memoria auditiva: los estímulos auditivos se producen en una secuencia
temporal por lo que la información auditiva ha de ser almacenada en unidades
o fragmentos para que pueda ser posteriormente procesada cognitiva y
lingüísticamente. Esta fragmentación permite la reestructuración posterior
(procesamiento cognitivo y lingüístico) en unidades secuenciales de
información (secuenciación auditiva), progresivamente superiores en
complejidad (palabras, frases, expresiones, etc.), de acuerdo a experiencias
previas, al reconocimiento de patrones recurrentes o asociaciones de estímulos,
al conocimiento de las reglas lingüísticas, etc.
d.- Discriminación: es un proceso perceptivo básico que permitiría diferenciar dos
sonidos por una o más características (intensidad, ritmo, frecuencia,
composición espectral, etc.) sin “obligar” a un reconocimiento completo de
ninguno de los dos estímulos. Se llevan a cabo en este nivel, decisiones
respecto a características que se pueden agrupar en las siguientes categorías
perceptuales: •diferenciación auditiva (sonido lingüístico vs no-lingüístico,
significativo vs no-significativo, articulado vs no-articulado, etc.),
•diferenciación acústica (longitud, complejidad, velocidad, estructura,
relaciones temporales, frecuencia e intensidad, etc.), •discriminación
suprasegmental o prosódica de la frase y la palabra (pausas, contorno de
entonación, marcas o improntas emocionales ligadas al tono y acentuación, ) y
•discriminación segmental (discriminación de fonemas) (*Laughton,
Hasenstab, 1993*). La discriminación es un proceso fundamentado en la
comparación del sonido actual con los patrones o modelos elaborados a partir
de experiencias anteriores.
e.- Identificación: se denomina así a la capacidad para seleccionar el estímulo de
referencia entre varias posibilidades planteadas (identificar por ejemplo la
palabra expresada dentro del conjunto de un cierto número de palabras que se
diferencian por uno o varios rasgos suprasegmentales o segmentales). Implica
la utilización integrada de •la información procedente del proceso actual de
discriminación auditiva y acústica del estímulo y •la procedente de la
evocación de patrones acústicos memorizados en experiencias anteriores con el
estímulo en cuestión y con los otros elementos del conjunto planteado. La
identificación de sonidos verbales en base a rasgos como la duración o la curva
prosódica es más sencilla que la que se plantearía en base a la discriminación
de rasgos segmentales como el patrón vocálico o consonántico. El tamaño del
conjunto propuesto para la elección del estímulo guarda relación con la
110
Evaluación
complejidad del proceso que tendrá que desarrollar el sujeto. Las tareas de
identificación se denominan también “tareas de reconocimiento de objetivo-
fijo o elección-forzada” y representan un paso intermedio entre las de
discriminación (entre dos elementos) y las de reconocimiento en conjuntos
cerrados y abiertos.
f.- Reconocimiento: las representaciones infantiles de objetos, acciones y sucesos
pueden vincularse, en las etapas más tempranas, al fenómeno sonoro que les
puede corresponder (un sonido, la sirena, puede representar al camión de
bomberos); el sonido y su representación van adquiriendo cierto significado
incluso en etapas tempranas prelingüísticas. En este sentido, el reconocimiento
auditivo se basa en “conocer” el sonido (*Laughton, Hasenstab, 1993*). El
sujeto percibe en toda su complejidad auditiva el estímulo y es capaz de
vincular una imagen mental de un sonido con el estímulo actual, en base a las
características percibidas y a la información acumulada de experiencias
anteriores. Si el sonido reconocido es un sonido verbal entran en juego
procesos de decodificación lingüística que implican el conocimiento de la
lengua. El sujeto que reconoce una palabra podría ser capaz de repetirla sin
necesidad de haber llegado a su comprensión; sin embargo, la relación entre
reconocimiento de una palabra y comprensión es muy estrecha y en muchas
ocasiones el sujeto explorado utiliza su conocimiento del significado verbal de
la palabra para mejorar sus resultados en tareas de reconocimiento de palabras.
g.- Comprensión: si se refiere a sonidos verbales, el sujeto ha detectado la expresión,
diferenciándola del entorno sonoro como significativa; ha reconocido su
estructura fonológica y morfosintáctica como una unidad y ha extraído su
significado. En el caso de sonidos ambientales, una secuencia de sonidos
individuales reconocidos adquiere significado en base a procesos de
integración supramodal, al contexto en el que se producen y a la aplicación de
experiencias previas y del conocimiento que el oyente tiene sobre situaciones
semejantes.
Obviamente este es un análisis artificial del proceso perceptivo-auditivo de sonidos verbales

y no verbales. Sin embargo el oyente puede utilizar, de forma más o menos consciente y
dependiendo de las necesidades, mecanismos semejantes a los planteados, para decodificar el
mensaje sonoro. Además son habilidades especificamente entrenables en el deficiente
auditivo. Por ello nos parece pertinente tanto el esquema teórico como la exploración
específica de cada una de estos mecanismos, durante la valoración de las hipoacusias en el
adulto.
Este esquema se ha desarrollado bajo la perspectiva de la pérdida auditiva en el adulto. En el

caso de los niños hay que tener en cuenta aspectos evolutivos perceptivos y lingüísticos que
complican de manera especial el proceso de valoración. Siempre es difícil aislar los diferentes
procesos que teóricamente subyacen a una tarea específica; si esta tarea la desarrolla un niño
en proceso de desarrollo, el modelo se hace más complejo. Aslin y Smith (*Aslin, Smith,
1988*) distinguen tres niveles de desarrollo perceptual en el niño: •el sensorial primitivo, •el
de representación perceptual y •el cognitivo-lingüístico. Las pruebas de valoración de las
habilidades auditivas en el niño deberían integrar o incorporar los aspectos descritos en el
párrafo anterior (detección, discriminación, reconocimiento y comprensión), a este modelo de
tres niveles (*Moeller, Carney, 1993*). En esta línea se plantea la necesidad de definir las
111
Evaluación
diferentes pruebas teniendo en cuenta el nivel que se pretende explorar. Las pruebas para
explorar el NIVEL SENSORIAL PRIMITIVO serían las tareas de detección (responder a la
presencia-ausencia de sonido) de tonos puros y de estímulos verbales (detección de fonemas
vocálicos y consonánticos) y ambientales, así como los procedimientos de evaluación
electrofisiológica (potenciales evocados). La exploración del NIVEL DE REPRESENTACIÓN
PERCEPTUAL se tendría que dirigir a la valoración de la capacidad de discriminación de
atributos del sonido verbal y no-verbal (duración, ritmo, acentuación, características
segmentales y suprasegmentales) intentando reducir al mínimo la influencia de fenómenos
lingüísticos. Las pruebas del NIVEL COGNITIVO-LINGÜÍSTICO se aplicarían una vez
analizadas las dificultades inherentes a los niveles anteriores; obviamente las tareas incluidas
en este nivel pondrían en juego todos los procesos sensoriales, perceptivos y cognitivo-
lingüísticos.
Estamos de acuerdo sólo parcialmente con este planteamiento. Por un lado, nuestro punto de
vista respecto a los procesos implicados en la decodificación y codificación verbal se ha
planteado en la introducción y a ella nos remitimos. Por otro, coincidimos en que es obligado
aislar en lo posible los diferentes procesos a evaluar, tanto en el niño como en el adulto. Sin
embargo también hay que tener en cuenta que hasta los procesos sensoriales más primitivos
(por utilizar la terminología del planteamiento anterior) siempre están influidos por la
actividad cortical. La atención auditiva selectiva se fundamenta en experiencias sensoriales,
perceptuales, lingüísticas y comunicativas previas que facilitan y simplifican la tarea de
selección de elementos significativos; el conocimiento del contenido, del contexto o del
interlocutor influyen incluso en las tareas de orientación hacia el origen del estímulo auditivo-
verbal durante la comunicación verbal; la discriminación auditivo-fonética se ve en gran
medida facilitada por el conocimiento de nuestra lengua; incluso las sílabas sin sentido
(logotomas) forman parte del repertorio de sonidos de la lengua. Por ello nunca hay que
olvidar estos fenómenos, incluso en las tareas pretendidamente perceptuales de
discriminación de atributos en sonidos verbales y no verbales. Nos parece oportuna la llamada
de atención de Moeller y Carney (*Moeller, Carney, 1993*) respecto a los diferentes niveles
de procesamiento implicados de manera especial en en niño en desarrollo, pero esta
observación no debe llevar a la clasificación estanca de las diferentes pruebas auditivas.
Vamos a comentar algunas pruebas especialmente significativas en relación con los procesos
de detección, discriminación, identificación y reconocimiento. La exploración de la
comprensión auditiva ya ha sido comentado en el apartado correspondiente a la exploración
de los trastornos del desarrollo del lenguaje o de la afasia.
2.2.5.2.1.- DETECCIÓN
En base a las orientaciones aportadas por la audiometría liminar o por las pruebas
electrofisiológicas se procedería a valorar la detección auditiva de sonidos ambientales y
verbales atendiendo factores ligados al contexto y a las características acústicas del estímulo.
Hay que tener en cuenta: el nivel atencional, la relación del estímulo con el contexto en el que
se desarrolla el test, la expectativa del sujeto, el nivel de desarrollo psicomotor, cognitivo y
lingüístico, la colaboración y comprensión de la prueba, las preferencias del paciente y el tipo
de respuesta motora o verbal que esperamos, el nivel de pérdida auditiva en cada banda
frecuencial, el nivel de sonoridad del estímulo y sus características espectrales y las
112
Evaluación
peculiaridades de los diferentes mecanismos de amplificación y ayuda auditiva (prótesis

convencional, vibro-táctil, implante coclear).
El estímulo sonoro puede proceder de instrumentos (pandereta, sonaja, tambor, cascabel,

triángulo, clave, caja china, crótalos, etc.) o de grabaciones (sonidos del cuerpo, de animales,
sonidos de la naturaleza, propios del transporte, de situaciones sociales, etc.). Lehnhardt
(*Lehnhardt, 1992*) aporta los valores acústicos orientativos de la tabla “Características
acústicas de algunos instrumentos” (Tabla 2.10), pero siempre será conveniente comprobar
estos valores en los instrumentos que utilicemos.
Tabla 2.10. Características acústicas de algunos instrumentos

Frecuencia preponderante en Hz Intensidad en dB (A)
Distancia en metros
Instrumento 500 1000 2000 4000 8000 2m 1m 0,1 m
Pandereta ••••• 90 92 95
Tambor ••••• ••••• 70 70 85
Silbato ••••• 90 95 105
Cascabel ••••• 75 80 90
Triángulo ••••• ••••• 75 80 85
Campanilla ••••• 70 72 80
Sonajero ••••• 75 80 90
Matraca ••••• ••••• 95 100 110
Adaptada de E. Lehndhart, 1992
Las observaciones se pueden plantear en base a respuestas reflejas, condicionadas o

voluntarias y provocando conductas motoras (levantar la mano), lúdicas (completar tareas) o
verbales.
2.2.5.2.2.- DISCRIMINACIÓN
Vamos a describir sólo algunas de las posibles pruebas de valoración de la discriminación
auditiva.
Los test basados en la PERCEPCIÓN DE CAMBIO / NO-CAMBIO son aplicables en los casos en
los que se espera un bajo rendimiento. Se reproducen secuencias de sonidos verbales o no
verbales y se pide al sujeto que responda cuando se produzca algún cambio. Cuando se
utilizan secuencias verbales se introducen los cambios a nivel de rasgos segmentales (cambios
del fonema-diana en la secuencia silábica) o suprasegmentales (cambios de la duración de la
palabra); en secuencias no verbales se puede plantear la discriminación de cambios en la
duración, el tono, la intensidad o la fuente.
Las tareas incluidas en el SCREENING INVENTORY OF PERCEPTION SKILLS (SCIPS) de

Osberger y cols. (*Osberger, Miyamoto, 1991*) son tareas de reconocimiento de objetivo-fijo
(no son test de reconocimiento clásico de palabras) a caballo entre la discriminación y la
identificación y consisten en pedir al niño que identifique una palabra entre las expresadas en
una serie de palabras diferentes (por ejemplo identificar una palabra monosílaba entre otras
bisílabas, trisílabas o monosílabas o identificar palabras diana bisílabas entre otras bisílabas)
valorando así la capacidad de identificar cambios vinculados a la estructura suprasegmental
de las palabras o a la estructura segmental en palabras de igual longitud.
113
Evaluación
El THREE-INTERVAL FORCED-CHOICE TEST OF SPEECH PATTERN CONTRAST PERCEPTION

(THRIFT) de Boothroyd y cols. (*Boothroyd, Springer, 1988*) permite la evaluación de la
percepción de contrastes fonémicos sólo con lectura labial (LL) o con lectura labial más
audición. Plantea la identificación de una sílaba-estímulo que se diferencia en un grupo de
tres sílabas sin sentido (dos iguales y una diferente); es por tanto una tarea de elección forzada
entre tres alternativas. Cada conjunto de tres sílabas se presenta 12 veces. Se valora en cada
subtest un único rasgo segmental o suprasegmental y cada rasgo se plantea en diferentes
contextos fonéticos.
El CID EARLY SPEECH PERCEPTION TEST (ESP) de Geers y cols. (*Geers, Moog, 1991*) está
diseñado para medir las habilidades iniciales de percepción del habla en niños sordos
profundos. Las tareas están diseñadas para niños con habilidades auditivas y vocabulario
limitados. Las puntuaciones situarán al niño en una de las cuatro categorías siguientes:
-Categoría I o No Percepción de patrones: en el extremo más bajo de esta categoría
se sitúan aquellos que no detectan ni el habla amplificada. También se incluyen
los que detectan el habla pero no han desarrollado ninguna habilidad para
discriminar patrones; son incapaces de discriminar auditivamente entre
palabras o frases que se diferencian por la duración (por ejemplo, entre pera y
melocotón). En niños que detectan los sonidos verbales se plantean tareas
sencillas de discriminación por duración como indicar el objeto
correspondiente a una vocalización contínua y larga (por ejemplo una uuuuuhh
asociada a la imagen de un tren largo) o al correspondiente a una vocalización
interrumpida (por ejemplo jop, jop, jop asociada a la imagen de un conejo que
salta).
-Categoría II o Percepción de patrones: incluye niños que han desarrollado mínimas
capacidades de percepción del habla. En el extremo inferior si sitúan niños que
justo han empezado a discriminar palabras o frases de diferente duración pero
sólo en conjuntos limitados o cerrados de palabras. En el extremo superior se
sitúan los niños que llevan a cabo esta tarea sin dificultad e incluso diferencian
palabras por la acentuación (cámara de pantalón). Sin embargo no pueden
utilizar información espectral para discriminar entre sonidos vocálicos o
consonánticos.
-Categoría III o Cierta Identificación de palabra: incluye niños que demuestran
alguna mínima habilidad para hacer uso de la información espectral y de la
entonación. Son capaces de discriminar entre palabras o frases de acentuación
y duración similares, cuando contienen patrones vocálicos altamente
diferenciados (pata de cubo). La tarea es difícil para ellos y dependen los
resultados de las diferencias del patrón vocálico.
-Categoría IV o Consistente Identificación de palabra: incluye niños que demuestran
una gran facilidad para utilizar la información espectral en la discriminación.
Discriminan fácil y consistentemente entre palabras monosílabas con diferente
patrón vocálico, en conjuntos cerrados.
Estas categorías de desarrollo perceptivo muestran una clara correspondencia con el nivel de
desarrollo del lenguaje. Los niños de las categorías I y II suelen presentar un ritmo de
adquisición del lenguaje oral muy limitado, a diferencia de los niños de las categorías III y IV
que pueden llegar a demostrar avances significativos en la adquisición del lenguaje oral.
114
Evaluación
Existe una versión estándar que plantea las tareas de discriminación en conjuntos cerrados
de 12 figuras a diferencia de la versión para bajo nivel verbal que presenta conjuntos cerrados
de 4 objetos (*Geers, Moog, 1991*).
Básicamente este test tiene cuatro ventajas destacables: •incorpora una jerarquía en los
niveles de destreza; •plantea un vocabulario adecuado para niños sordos; •representa con
dibujos u objetos el estímulo auditivo; •los estímulos están grabados pero se pueden presentar
de viva voz si es necesario (*Beiter, Brimacombe, 1993*). Existe una versión reciente en
español de la Universidad de Navarra, revisada por los autores A. E. Geers y J. S. Moog
(*Huarte, Molina, 1996*) que, una vez superados ciertos aspectos de su estandarización que
nos parecen poco precisos, sería interesante utilizar tanto por aprovechar el método general de
la prueba como por seguir la clasificación en cuatro categorías perceptivas. Como en la
versión original, cuenta con una VERSIÓN ESTÁNDARD para niños entre 4 y 15 años que
muestran un nivel suficiente de vocabulario y otra VERSIÓN SIMPLIFICADA para niños entre 2
y 4 años. La prueba está estructurada en tres niveles de dificultad progresiva; sólo se aplica un
nivel cuando se ha conseguido una puntuación del 75% o superior en el nivel anterior; el
material verbal elegido puede formar parte del repertorio habitual incluso en niños sordos
profundos con deficiente desarrollo del lenguaje. La versión en español cuenta también con
soporte audio en CD. Los tres apartados o subtest son: Percepción de patrones, Identificación
de bisílabos e Identificación de monosílabos. En los tres se presenta el estímulo verbal junto
al apoyo gráfico de la lámina correspondiente que representa 12 imágenes correspondientes a
cada una de las 12 palabras de cada subtest. En el subtest de Percepción de patrones se
plantean 12 palabras (pan, sol, tren, cuna, silla, pato, bebe, mamá, camión, pelota, zapato,
autobús) que se diferencian por el número de sílabas (3 monosílabas, 6 bisílabas y 3
trisílabas) o por la acentuación (3 bisílabas agudas y 3 bisílabas llanas). No queda claro en la
versión española cómo presentar los estímulos en el subtest de Percepción de patrones; si
pretendemos que el niño identifique en base a la discriminación de palabras por duración o
por la acentuación, tendríamos que ocultar en la lámina las representaciones de las palabras
que exigieran para su discriminación, la percepción de información espectral. Si presentamos
las doce imágenes, el niño tendría que poner en juego habilidades perceptivo-auditivas
semejantes a las del subtest de identificación de bisílabos; nos parece, en este sentido, que en
cada presentación sólo se podrían plantear cuatro imágenes correspondientes a una palabra
monosílaba, dos bisílabas de diferente acentuación y una trisílaba. El subtest de
Identificación de Bisílabos incluye 12 palabras bisílabas llanas (perro, casa, coche, cuna,
pato, ojos, boca, mano, vaca, silla, leche, globo) y el de Identificación de Monosílabos 12
palabras monosílabas (pan, sol, flor, tren, pez, luz, seis, rey, dos, pie, sal, tres). Todas las
palabras se presentan aleatoriamente dos veces cada una. Las puntuaciones establecidas para
cada categoría perceptiva se resumen en la tabla “Puntuaciones del CID ESP test de Geers y
cols.” (Tabla 2.11).
Tabla 2.11. Puntuaciones del CID ESP test de Geers y cols.1

Puntuación Porcentaje P. Crítica 2 Subtest 3
Categoría I 0 a 16 0 a 70 % Percepción de patrones
Categoría II 17 a 24 71 a 100% 18 (75%) Percepción de patrones
Categoría III Más de 8 ≥ 33% 18 (75%) Id. de Bisílabos
Categoría IV Más de 12 ≥ 50% Id. de Monosílabos
1 Valores tomados de Huarte y cols., 1996; 2 Puntuación mínima para aplicar siguiente nivel de
la prueba; 3 Subtest en el que se valora el nivel para cada categoría. ESP: Early Speech
Perception Test
115
Evaluación
Se suelen presentar por separado los valores obtenidos en “Percepción de patrones” y los
obtenidos en “Identificación de Palabras” (bisílabos y monosílabos), en forma de porcentajes.
En la VERSIÓN SIMPLIFICADA DEL CID EARLY SPEECH PERCEPTION TEST (ESP) se utilizan
palabras escogidas del repertorio habitual del niño y se debe preparar el material de apoyo
visual con objetos o imágenes adecuadas. Se trata de adaptar el material verbal y gráfico al
nivel de desarrollo del niño; por tanto no es posible partir de material estandarizado. Se
presentan los estímulos de cuatro en cuatro, tanto en las tareas de percepción como en las de
identificación de palabras. En Percepción de patrones sólo se plantean diferencias
monosílabo - trisílabo. En identificación de bisílabos y monosílabos se plantean
consideraciones equivalentes en cuanto al material verbal y gráfico. Como en la versión
estándar, se deben superar al menos 6 items (75%) para pasar al nivel siguiente y para pasar a
la categoría IV, es necesario al menos 10 respuestas correctas en identificación de
monosílabos (*Huarte, Molina, 1996*). En situaciones de muy bajo desarrollo auditivo y
verbal se pueden plantear, en sustitución del subtest de percepción de patrones, tareas de
elección forzada entre dos alternativas con sonidos no verbales que se diferencian por
aspectos perceptivos básicos como continuo - discontinuo, siempre asociándolos a alguna
imagen u objeto que los representará (tren, sonido continuo; conejo que salta, sonido
interrumpido) (*Moeller, Carney, 1993*).
El TEST DE RASGOS DISTINTIVOS DE CÁRDENAS Y MARRERO (*De Cárdenas, Marrero, 1994*)

plantea una tarea de discriminación entre pares mínimos de palabras que se diferencian por un
sólo fonema consonántico. El sujeto debe indicar cuál de las dos palabras posibles ha sido
presentada; las dos posibles respuestas se presentan emparejadas y por escrito. Implica un
nivel adecuado de lectura mecánica y niveles de procesamiento auditivo-verbal
correspondientes a la categoría IV del ESP antes planteado; el patrón vocálico y prosódico de
los pares presentados es idéntico y las dos palabras sólo se diferencian por un único fonema
consonántico. Aunque las palabras forman parte del vocabulario de la lengua española, el
desarrollo de la prueba no exige al paciente que comprenda la palabras; es un test de
discriminación y el sujeto puede responder acertadamente sin conocer ni comprender las
palabras presentadas; no obstante, como en todas las pruebas de audiometría verbal, la
percepción de la palabra se verá facilitada por procesos lingüísticos que ponen en juego la
experiencia verbal del sujeto. El test completo consta de dos listas de 58 palabras cada una;
cada lista presenta uno de los componentes del par mínimo. Las mismas autoras han
desarrollado también el TEST DE RASGOS DISTINTIVOS INFANTIL (dos listas de 20 bisílabos, 10
pares mínimos, de elevada frecuencia en el léxico infantil) y el TEST DE RASGOS DISTINTIVOS
PARA PÁRVULOS (una lista de 20 bisílabos, 10 pares mínimos) que incorpora palabras de fácil
representación gráfica.
2.2.5.2.3.- IDENTIFICACIÓN
La identificación del estímulo diana dentro de un conjunto cerrado y conocido es una tarea
de dificultad intermedia entre la discriminación y el reconocimiento y es comparable a
algunos test de elección forzada.
Los ejercicios de I. Bustos para el desarrollo de la discriminación auditiva (*Bustos, 1981*)

son fácilmente aplicables para la exploración de habilidades de identificación de sonidos
ambientales, siempre que el paciente no haya sido entrenado con este material. Utiliza
116
Evaluación
material sonoro grabado, agrupado en varias categorías: sonidos del propio cuerpo, sonidos
del ambiente, de la naturaleza, de instrumentos musicales, superposición de sonidos para la
discriminación figura-fondo, secuencias para trabajar la memoria y asociación auditivas y
secuencias para trabajar la interpretación de acontecimientos. Se acompaña de material
gráfico que permite solicitar al sujeto asociaciones auditivo-visuales, seleccionando por
ejemplo una de las cuatro imágenes de una lámina una vez presentado el estímulo sonoro.
Este material no aporta un sistema de baremación pero si se emplea sistemáticamente, en
condiciones uniformes, puede ser muy útil para comparar resultados en un mismo paciente en
diferentes circunstancias (con y sin ayuda protésica, evolución, evaluación de la terapia, etc.)
y para perfilar una descripción adecuada de habilidades y deficiencias.
Como tareas de identificación de sonidos verbales se pueden citar: la identificación de

vocales, identificación de consonantes, identificación de números (del uno al diez por
ejemplo), colores u otras series cerradas, cortas y conocidas de palabras. Hay que tener en
cuenta que al aumentar la longitud de las series o los conjuntos de estímulos verbales, se va
haciendo más compleja la selección y la tarea de identificación, pasa a ser realmente una tarea
de reconocimiento en conjunto cerrado, ya que el sujeto no podrá comparar simultáneamente
más de doce a quince estímulos. Lo más habitual es plantear entre tres y doce elementos que
se pueden presentar al paciente por escrito o con imágenes representativas. Los conjuntos de
estímulos verbales se pueden organizar planteando contrastes segmentales o
suprasegmentales más o menos evidentes, determinando niveles de complejidad; en un
extremo se situaría la identificación de una palabra en un grupo de tres diferenciándose por la
longitud, por la acentuación y por los fonemas que la componen (identificar plátano en un
conjunto como pan, café y plátano) y en el extremo opuesto la identificación de una palabra
en un conjunto de doce palabras diferenciándose exclusivamente por algún rasgo segmental
(dedo en el conjunto seda, codo, lado, ruedo, etc.). Los conjuntos de palabras pueden
establecerse en relación con algún rasgo semántico (color, prendas de vestir, alimentos,
utensilios, etc.). Las palabras se pueden presentar aisladas o formando parte de frases (la
unidad, “He comido”, se combina con diferentes palabras como plátanos, pan, café, tarde,
pronto, mucho, poco, etc.). Si el estímulo verbal es una secuencia, aumenta la complejidad y
se ponen en mayor evidencia habilidades auditivas como la capacidad de análisis y síntesis, la
memoria auditiva y estrategias lingüísticas y metalingüísticas. Siempre hay que tener en
cuenta la influencia de los aciertos por azar en los resultados, principalmente en las series
cortas que incorporan pocos estímulos (números del 1 al 10, vocales, consonantes, colores,
etc.). Para reducir este error, es conveniente repetir varias veces cada item en orden aleatorio.
Como pruebas normalizadas pero no baremadas, recientemente propuestas en español, se

pueden citar: el Test de identificación de vocales, el Test de identificación de consonantes y el
Test de series cerradas de palabras cotidianas de la Universidad de Navarra (*Huarte, Molina,
1996*).
2.2.5.2.3.- RECONOCIMIENTO
El material anteriormente citado para explorar la discriminación e identificación de SONIDOS
AMBIENTALES –ejercicios de I. Bustos para el desarrollo de la discriminación auditiva
(*Bustos, 1981*)–, puede utilizarse para valorar el nivel de reconocimiento, siempre que se
anule el apoyo gráfico. No obstante pueden ser válidos otros materiales sonoros grabados
elaborados para el entrenamiento auditivo (*Bruno, Brusi, 1991*) o incluso grabaciones
117
Evaluación
disponibles orientadas a otros objetivos, siempre y cuando se apliquen siguiendo un protocolo

preestablecido.
Las recomendaciones generales respecto al material verbal se pueden definir atendiendo las
características principales enumeradas por Davis y Silverman (*Davis, Silverman, 1970*)
respecto a las CID Everyday Speech Sentences:
•el vocabulario es apropiado para adultos;
•las palabras aparecen con alta frecuencia en uno o más de los “inventarios
de palabras bien conocidas” en la lengua inglesa;
•no se usan nombres propios;
•se usan ampliamente expresiones comunes, giros no pertenecientes a jergas
y contracciones;
•se evitan excesos fonéticos y trabalenguas;
•la redundancia es alta;
•el nivel de abstracción es bajo;
•la estructura gramatical varía ampliamente;
•las frases varían en longitud;
•se usan diferentes tipos de oraciones, incluyendo enunciativas,
interrogativas, imperativas y dubitativas.
En el niño, el reconocimiento de palabras se valora en tareas de elección de dibujos

asociados a palabras o de repetición de palabras en conjuntos cerrados o abiertos. La
aplicación de test de reconocimiento en base a la presentación de palabras de fácil
representación gráfica, limita en gran medida el repertorio de estímulos verbales y las
posibilidades de valoración de diferentes rasgos segmentales y suprasegmentales (*Moeller,
Carney, 1993*). Al tiempo que se muestra el estímulo auditivo (palabra o frase) se presenta
una lámina que ofrece varias figuras o dibujos alternativos. Un ejemplo de este tipo de
actividad se pone en juego en el Northwestern University Children´s Perception of Speech
test (NUCHIPS) (*Elliot, Katz, 1980*) y en el Word Intelligibility by Picture Identification
test (WIPI) (*Ross, Lerman, 1970*). Estos dos test son los más frecuentemente utilizados en
lengua inglesa; el NUCHIPS presenta cuatro figuras alternativas y el WIPI seis. Aunque se
citan como actividades de reconocimiento, si tenemos en cuenta el esquema planteado hasta
ahora, habría que considerarlas como tareas de identificación.
En el adulto y en el niño con habilidades auditivas avanzadas, se plantea la exploración del

reconocimiento auditivo simplemente pidiéndole que repita las palabras o frases que el
entrevistador o la fuente de reproducción van presentando.
Se consideran los siguientes niveles de dificultad en relación con los estímulos presentados:
•pruebas de conjunto cerrado (closed-set): se presentan al paciente palabras
o frases pertenecientes a un conjunto limitado de elementos
previamente establecido;
•pruebas de conjunto abierto con apoyo : se presentan palabras o frases que
no conoce el paciente pero que están relacionadas con una palabra,
tema, contexto o escena gráfica que se ofrecen al paciente como clave
o apoyo visual;
•pruebas de conjunto abierto o libre elección (open-set): se presentan
palabras o frases que no conoce el paciente, sin ayudas gráficas ni
118
Evaluación
claves; no se establecen limitaciones previas en el abanico de

posibilidades entre las que el paciente tiene que optar.
Como pruebas de RECONOCIMIENTO AUDITIVO DE PALABRAS estandarizadas en español son

de referencia obligada las Listas Polisílabas y las Listas Ponderadas de Bisílabos de M. R.
Cárdenas y V. Marrero (*De Cárdenas, Marrero, 1994*) que han completado
satisfactoriamente los trabajos de J. M. Tato y R. Poch Viñals desarrollados en la década de
los años 50 (*Tato, 1949* y *Poch, 1958*), con la ventaja de su comercialización en soporte
de CD. Comentaremos con mayor extensión este aspecto, al tratar la logoaudiometría (2.5.3).
Las palabras monosilábicas son de dudosa aplicación en español y es difícil obtener

resultados clínicamente válidos (*De Cárdenas, Marrero, 1994*). En todo caso no tendría
sentido la utilización de listas traducidas, elaboradas originalmente en otros idiomas. Si se
pretende estudiar la identificación o el reconocimiento de monosílabos se pueden utilizar las
listas de monosílabos en español elaboradas por J. M. Tato o por R. Poch Viñals (*Tato,
1949* y *Poch, 1958*). Las listas de R. Poch responden a un criterio de agrupación por el
fonema inicial y no son listas balanceadas fonéticamente. Reproducimos en la tabla 2.12
(Tabla 2.12), las listas monosilábicas de J. M. Tato, tomadas de J. Perelló y J. Mas (*Perelló,
Mas, 1980*); es curioso observar como se incluyen palabras que para pronunciarlas como
monosílabas es obligado utilizar la sinéresis (vial, guión, riel, fluir, dual, dial).
Tabla 2.12. Listas Monosilábicas de J. M. Tato 1

Lista 1 Lista 2
por par bis fe guau dos hez luz no rol
tul Dios seis ring faz juez col ruiz tan fiord
bol riel frack vil brin fa tres dial flor fiel
sor pez piel ser boj mil flan ley red guión
bar sal Cid muy guay juan don lid ver hiel
buey quien dual cinc mar pan zar paz cruz pum
vial rey fin pies del vid diez lord el chal
cal flan fluir dar cien vals mal lis se son
Luis dux mi con miel ron sed sol crin den
club voy gris tren pues gas mus pie pre can
1 Tomada de J. Perelló, 1980
Una tercera lista de monosílabos de J. M. Tato se puede consultar en J. Lancha de Lara

(*Lancha de Lara, 1973*) o en el original de J. M. Tato (*Tato, 1949*)
Las pruebas de RECONOCIMIENTO DE FRASES suelen mostrar resultados superiores a los

obtenidos en las de reconocimiento de sílabas y palabras; los referentes semánticos y
gramaticales, el dominio lingüístico del sujeto, complementa la tarea propiamente perceptiva
(suplencia mental). Si ofrecemos una clave definida por una palabra o por referencias
contextuales (frases relacionadas con situaciones como la panadería, el restaurante, etc.),
además del dominio lingüístico se pone en juego la información que el sujeto ha acumulado
con sus experiencias en las situaciones citadas. El reconocimiento de frases con y sin apoyo
de la lectura labial, con y sin ayuda audioprotésica y con diferentes niveles de relación
señal/ruido es el contexto de evaluación que más se aproxima a la situación conversacional
de todos los días. No contamos con ninguna batería para adultos de frases coloquiales
elaboradas originalmente en español, supervisada por lingüistas expertos y desarrollada
siguiendo los criterios psicométricos básicos; las tres series de frases de A. Azoy
119
Evaluación
(*Lancha de Lara, 1973*) no responden a los criterios básicos que debe reunir el material
verbal para logoaudiometría; contiene construcciones que no corresponden al lenguaje
coloquial, excesos fonéticos y contenidos figurativos que llevarían al paciente a inferencias
erróneas (“Calienta la casa el brasero”, “El rey reina su reino”, “Un chopo mira la luna” o
“Un capitán vigila su campo”). Las traducciones y adaptaciones de pruebas diseñadas para
otros entornos lingüísticos, evidencian construcciones sintácticas forzadas poco habituales en
lenguaje coloquial, elementos gramaticales inadecuados y, en general, no son representativas
del habla de nuestro entorno. En el momento actual sólo contamos –en cuanto a material
publicado– con la traducción de las frases cotidianas del Central Institute for the Deaf (CID)
incluidas en el protocolo de la Universidad de Navarra (*Huarte, Molina, 1996*). Por otro
lado, el Test de Frases de Elección Abierta con Apoyo, del mismo protocolo (*Huarte,
Molina, 1996*), ha sido desarrollado originalmente en español; por sus objetivos y contenido
de las frases parece estar orientado a la evaluación de pacientes infantiles. Dispone de 120
frases creadas en relación con 30 gráficos que representan escenas en general de la vida
cotidiana que deberían servir de orientación al paciente. No obstante, tenemos que decir que
no hemos encontrado referencias bibliográficas en relación con la descripción de la
metodología utilizada en el diseño de la prueba.
2.2.5.3.- Logoaudiometría
La comprensión de la palabra implica oir, discriminar y comprender o extraer el contenido

lingüístico; son necesarios todos los pasos. Es típica la frase: "Le oigo pero no entiendo
claramente todo lo que usted me dice". Los mecanismos de ayuda auditiva pueden amplificar
lo suficiente los sonidos del lenguaje pero puede que no los hagan más claros.
Alpiner y Schow definen el marco de la logoaudiometría en los siguientes términos.

Consideran obligado evaluar las habilidades de reconocimiento auditivo en el paciente
hipoacúsico por varias razones (*Alpiner, Schow, 1993*): •1.- para determinar si el
entrenamiento auditivo es adecuado; •2.- para aportar una base de comparación con
resultados posteriores, tras un periodo de terapia, en orden a medir la importancia del
progreso de la percepción del habla si es que se presenta; •3.- para identificar áreas
específicas de dificultad en la percepción del habla que puede ser punto de interés en el
trabajo de entrenamiento posterior. Plantean la posibilidad de evaluar el reconocimiento en
base a listas de palabras y frases y al lenguaje en discurso continuo. Proponen también
explorar los problemas que afectan a la tolerancia o umbrales supraliminares de disconfort
con material verbal. En este sentido argumentan M. R. De Cárdenas y V. Marrero
(*De Cárdenas, Marrero, 1994*). Estas autoras, después de reconocer la sencillez y eficacia
de la audiometría tonal en la práctica audiológica, argumentan su limitación a la hora de
definir la repercusión de la hipoacusia sobre la capacidad de discriminación de un paciente.
Defienden la determinación del umbral de recepción verbal como una prueba rápida, sencilla
y de resultados fidedignos, que ofrece una información muy interesante como complemento
de las pruebas tonales y que podría ser considerada como uno de los pilares esenciales de la
batería audiológica básica. Consideran imprescindible para conocer la capacidad de
comunicación de una persona, establecer la curva de discriminación o. al menos la máxima
discriminación. Destacamos una frase especialmente significativa: "Por elaborados que sean
los medios técnicos con que se trabaja, nada puede sustituir a una simple logoaudiometría
120
Evaluación
para comprobar la sensación auditiva de un paciente antes y después de la adaptación del

audífono seleccionado".
En Audiometría Verbal hay tres valores especialmente significativos: el Umbral de

Detección Verbal, el Umbral de Recepción Verbal y el Umbral de Máxima Discriminación.
Entre estos valores, definida por el porcentaje de aciertos correspondiente a cada nivel de
intensidad, se establece la Curva de Discriminación o Curva de Inteligibilidad. Además, en
las exploraciones con material verbal se puede delimitar el Campo Dinámico, el Nivel de
Tolerancia y el Umbral de audición más confortable.
En el esquema “Principales valores en logoaudiometría” (Tabla 2.13), se representan los

valores mencionados (*Gómez Ullate, Gómez Ullate, 1982*).
Tabla 2.13. Principales valores en logoaudiometría
Umbral doloroso (UD)

Nivel de tolerancia (NT)
Umbral de Máxima Discriminación
Banda más confortable (BMC)
Nivel Máximo Confort (UMC o NMC)
Umbral de Recepción Verbal (URV)
Umbral de Detección Verbal (UDV)
Campo Dinámico (CD)
Fuente: Henemeyer, TF en Gómez-Ullate y Gómez-Ullate, 1982
Vamos a definir estos conceptos:

•Umbral de Detección Verbal - UDV: es el nivel de intensidad al que se
detecta la presencia de sonidos verbales el 50% de las presentaciones.
•Umbral de Recepción Verbal - URV: es el nivel de intensidad al cual el
sujeto es capaz de responder correctamente al 50% de las palabras
presentadas. El URV se suele encontrar invariablemente entre 0 y 15
dB por encima de la media de los umbrales en 500, 1000 y 2000 Hz o,
en caso de diferencias entre umbrales mayores de 30 dB, por encima
de la media de los dos umbrales más parecidos (*De Cárdenas,
Marrero, 1994*).
•Umbral de Máxima Discriminación: o discrimax.Es el umbral en el que
se alcanza un nivel de discriminación que no aumenta al incrementar
la intensidad. Se suele encontrar 35 dB por encima del URV.
•Curva de Discriminación: o Curva de Inteligibilidad. Se establece
calculando el porcentaje de respuestas correctas a diferentes niveles
de intensidad. En los extremos de la curva se sitúa el URV y,
normalmente, el Umbral de máxima discriminación; en caso de
reclutamiento, al aumentar la intensidad por encima del umbral de
máxima discriminación, desciende el porcentaje de aciertos.
•Campo Dinámico - CD: banda de intensidad utilizable para la audición, de
máximo interés en audioprótesis. Espacio entre el URV y el nivel de
tolerancia (NT).
•Nivel de Tolerancia para la palabra - NT: deducido por las respuestas de
disconfort del paciente, es siempre inferior al Umbral doloroso (UD).
121
Evaluación
•Umbral de audición más confortable - UMC: de máximo interés en la

adaptación protésica, es el umbral en el que la audición es cómoda por
tener una intensidad suficiente y por no llegar a los límites de
disconfort. El umbral de máximo confort es difícil de establecer y
varía dependiendo de diversos factores; por ello se habla de Banda de
audición más confortable -BMC, que es un intervalo de unos 20 dB
centrado en el umbral de máximo confort.
A continuación (Tabla 2.14. y Tabla 2.15) exponemos algunos ejemplos normales y patológicos
de curvas de discriminación con diferente material verbal –números, bisílabos y
monosílabos– según Y. Pasik (*Pasik, 1990*). En la curva de discriminación o curva de
inteligibilidad, en el eje horizontal se anota la intensidad en dB y en el vertical el resultado en
porcentajes. En la mayoría de los gráficos logoaudiométricos se utilizan dos escalas de
intensidad; una en dB SPL (sound pressure level) y otra en dB HL (hearing level); en
logoaudiometría los 0 dB HL se corresponden con unos 15 o 20 dB SPL, que es el URV en
sujetos normoyentes (*Gómez Ullate, Gómez Ullate, 1982*). En principio no hay un patrón
único de normalidad; la morfología de la curva de discriminación depende del material verbal
utilizado (*De Cárdenas, Marrero, 1994*); no obstante, al margen de las variaciones
determinadas por el material verbal y las condiciones de la pruba, comentamos los conceptos
clásicos de normalidad y alteración en logoaudiometría.
Tabla 2.14. Curvas de discriminación normales y patológicas

Nº P
10 0
90
1 2 3 4
80 5
70
60 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 dB HL
% 50
40 6
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 10 1 20 dB S P L
Curvas de i ntel i gi bi li da d:
1 Curva de Números n ormal 2Curva de B i síla bos n ormal
4 Curva de Mono síla bos n ormal 3 Cu rva d e B is íl ab os en p érdi das c ond ucti vas
5 Curva de B is íl ab os en H. n euros ens oria l: 20 % de p érdi da de d is crimi na ci ón.
6 Curva de B is íl ab os en H. n euros ens oria le s con re crui tme nt y di storsi ón
Tomada de Pasik, 1990
Tabla 2.15. Curvas de discriminación normales y patológicas
122
Evaluación
Nº.N Nº. P at.

10 0
90
80
70 P al . P at.
60 3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 9 0 4 100 dB HL
% 50 1 2
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 10 1 20 dB S P L
1 Hip oac usi a co ndu ctiva d e 35 dB (Núme ro s) 2 Hip oac usi a ne urose nso ri al ;
URV d e 80 dB SP L (bi síla bo s)

3 Máxi ma di scri min aci ón a 9 0 dB S P L: 6 0 % 4
Umbral d e di storsi ón a 10 0 dB S P L
Tomada de Pasik, 1990
M. R. De Cárdenas y V. Marrero (*De Cárdenas, Marrero, 1994*) hacen un estudio

profundo de la logoaudiometría y de las características del material verbal, aplicado al
español. Concluyen que para el Umbral de Recepción verbal – URV es necesario atender los
siguientes criterios: •selección de unidades muy redundantes que permitan un rápido
crecimiento resultado/intensidad, •con ausencia de pares mínimos, •elevada frecuencia de uso
y •similar dificultad entre palabras. Para las pruebas de Discriminación utilizan palabras de
•escasa redundancia, es decir. palabras cortas (bisílabos, una vez desechados los monosílabos
por las características propias del español) que incluyan numerosos pares mínimos, •que
cumplan criterios de familiaridad, •que guarden equilibrio fónico y que •presenten dificultad
similar entre palabras. Las palabras elegidas para el URV forman parte del "Frequency
Dictionary of Spanish Words (*Juilland, Chang, 1964*) por lo que forman parte del 20% más
frecuente del léxico español y, en el caso de las listas ponderadas de bisílabos han pasado un
test de familiaridad establecido por seis jueces y forman parte de alguno de los repertorios de
frecuencias del español. En cuanto a la longitud de las listas, consideran que para evaluar la
discriminación, aunque las de 50 palabras darían mayor fiabilidad, es adecuado elegir listas de
25 palabras para valorar la discriminación. Por debajo de este número los resultados serán
poco fiables y sólo orientativos; no tiene importancia la longitud de las listas si hablamos de
la determinación del URV. Recomiendan la utilización de material grabado salvo para casos
difíciles en los que se precise flexibilidad (niños, etc.).
Para la determinación del URV (umbral de recepción verbal) De Cárdenas y Marrero

(*De Cárdenas, Marrero, 1994*) proponen dos listas de palabras polisílabas (24 palabras por
lista) y aconsejan un método descendente. Para explorar la discriminación han elaborado 20
listas ponderadas fonéticamente de bisílabos (25 palabras por lista), más 6 listas ponderadas
de palabras frágiles (25 bisílabos por lista) de mayor sensibilidad a la distorsión. Para
logoaudiometría pediátrica cuentan con 8 listas ponderadas de 20 palabras para explorar la
discriminación y disponibles dentro del material grabado. Además han seleccionado 1 lista no
123
Evaluación
grabada de bisílabos y trisílabos de 33 palabras para explorar el URV en niños y 2 listas

ponderadas no grabadas de bisílabos para explorar la discriminación en niños menos
desarrollados.
Teniendo en cuenta que el material verbal empleado define los resultados, aportan curvas de
referencia provisionales (Tabla 2.16), obtenidas en un estudio de normoyentes llevado a cabo en
un estudio multicéntrico (*De Cárdenas, Marrero, 1994*).
124
Evaluación
Tabla 2.16. Curvas de referencia en normoyentes. Listas de De Cárdenas y Marrero

% aciertos
Listas Polisílabos 10 0
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 dB
Listas Ponderadas de Bisílabos

% aciertos % aciertos
10 0 10 0
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 dB
Listas Ponderadas de Palabras Frágiles Listas Ponderadas Infantiles

Tomado de De Cárdenas y Marrero, 1994
El URV con las listas de polisílabos si sitúa entre 5 y 10 dB por encima de la media de los
umbrales en 500, 1000 y 2000 Hz. Consideran normal, un incremento de hasta 15 dB por
encima de la media.
2.2.5.4.- Evaluación del rendimiento de la ayuda auditiva
La adaptación de audífonos no debe fundamentarse exclusivamente en los resultados de la

audiometría liminar. Ya hemos insistido en que la dificultad mayor en las hipoacusias
perceptivas no se define en relación con el umbral auditivo sino con la discriminación. La
ayuda audioprotésica facilita al sujeto la recepción del sonido, compensando especificamente
las limitaciones observadas en la detección de cada banda frecuencial. El resultado que esta
adaptación va a lograr en relación con la capacidad comunicativa del paciente en diferentes
entornos sonoros, sólo puede evidenciarse con estudios logoaudiométricos.
La dificultad del hipoacúsico en ambientes ruidosos tiene cierta relación con la circunstancia
de que los hablantes no suelen incrementar el nivel de intensidad del habla en proporción al
incremento del ruido de fondo (*Mueller, Grimes, 1993*); así, el hablante en una situación de
ruido habitual (45 dB SPL) habla a 55 db SPL, luego la relación señal/ruido es al menos
125
Evaluación
+10dB; cuando el ruido es de 55 dB, el promedio del habla es de 61 dB (relación s/r, +6 Db);
y cuando el ruido llega a 65 dB, el promedio del habla es 68 dB (relación s/r, sólo +3 dB). La
relación s/r llega a ser 0 dB o peor cuando el ruido de fondo excede los 75 dB. La relación s/r
en las aulas suele ser de +4 dB y pude ser 0 dB o incluso llegar a valores negativos.
El rendimiento auditivo y, especialmente, el de la ayuda audioprotésica ha de comprobarse

con diferentes niveles de relación señal/ruido.
El proceso de verificación del rendimiento de la ayuda auditiva suele implicar, en general,

uno o más de los siguientes métodos (*Mueller, Grimes, 1993*):
a.- Métodos fundamentados en el habla:
•Criterio informal del paciente;
•Medición del Reconocimiento del habla y de la Comprensión;
•Criterio del paciente sobre la Cualidad del habla; y
•Criterio del paciente sobre la Inteligibilidad del habla.
b.- Evaluación de la Ganancia Funcional.
c.- Medición con micrófono-sonda.
El procedimiento de valoración de prótesis auditivas llamado Criterio o Juicio informal del

paciente se puede resumir o representar en la siguiente pregunta: ¿como suena? La respuesta
a esta pregunta informal sólo podría ser válida o suficiente en el caso de algunos usuarios,
experimentados en el uso de ayudas auditivas; para muchos nuevos usuarios de audífonos el
ajuste más confortable posiblemente estaría reñido con la respuesta frecuencial teórica que
tendría que aplicarse. Nunca debe ser una prueba fundamental en el proceso de verificación
de la ayuda auditiva.
Los Test de reconocimiento del habla y de comprensión (principalmente los test de

reconocimiento de monosílabos en habla inglesa) han sido durante cuarenta años un sistema
muy usado para verificar el funcionamiento de una ayuda auditiva. Hay que tener en cuenta la
limitación de estos test, si se quieren valorar pequeñas diferencias relacionadas con pequeños
cambios en la respuesta frecuencial de la prótesis auditiva; la variabilidad inherente al
material verbal a veces excede las posibles diferencias determinadas por pequeños cambios en
la respuesta frecuencial. Estos comentarios respecto a posibles dificultades en la utilización
del material verbal durante la selección de una curva de respuesta frecuencial determinada, no
justifica en absoluto el rechazo de la logoaudiometría en estudios comparativos entre
diferentes aparatos, entre rendimientos con y sin ayuda auditiva o entre diferentes momentos
evolutivos. En español se utiliza la curva de discriminación, elaborada con bisílabos
balanceados fonéticamente.
En las gráficas de logoaudiométrica que presentamos (Tabla 2.17) se puede comprobar el

resultado de la adaptación protésica. Se trata de un paciente con Hipoacusia neurosensorial
con reclutamiento y pérdida de discriminación del 20%. La curva 3 muestra la ganancia con
audífono: URV en 45 dB SPL, máxima discriminación a partir de 55 dB SPL sin distorsión.
Las curvas 1 (curva de números) y 2 (curva de palabras) definen la pérdida auditiva (45 dB
HL), el URV (60 db HL), el umbral de máxima discriminación (75 dB HL), la pérdida de
discriminación del 20% y el umbral de distorsión (90 dB HL). Como referencia se incluyen
las gráficas de discriminación, clásicamente consideradas como normales, de números (Nº) y
palabras (P).
126
Evaluación
Tabla 2.17. Curvas de inteligibilidad

Nº P N P
10 0
90
80
70 3
60 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 dB HL
% 50
40
30 1 2
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 10 1 20 dB S P L
Tomada de Y. Pasik, 1990
Para que el Criterio del paciente sobre la cualidad del habla recibida con un audífono sean
válidas, es preciso crear un entorno sonoro similar al de las condiciones habituales del sujeto
y, si se pretende comparar entre diversas ayudas auditivas, hay que tener en cuenta que la
memoria auditiva sólo permitirá comparar entre pequeñas diferencias siempre que el intervalo
de tiempo sea mínimo. D. Hawkins (*Hawkins, 1985*) recomienda una escala de términos
bipolares, como los que se exponen en la tabla “Términos bipolares de D. Hawkins” (Tabla
2.18), para valorar la cualidad del habla en audioprótesis.
Tabla 2.18. Términos bipolares de D. Hawkins

Diferenciado vs Desdibujado Suave vs Intenso
Abierto o vs Apagado o Vivo vs Sordo
despejado cubierto
Tranquilo vs Ruidoso o Claro vs Vago
silbante
Cercano vs Lejano Lleno vs Diluido
Tomado de Alpiner y McCarthy, 1993
El Criterio del paciente sobre la inteligibilidad del habla obtenida con la ayuda auditiva, se
utiliza siempre formando parte de un protocolo completo de evaluación que incluya pruebas
de reconocimiento de material verbal. Se trata de establecer con el paciente una valoración de
la inteligibilidad del habla en entornos sonoros similares a los habituales del paciente e
incluso con el apoyo de la lectura labial.
En resumen, permanece la audiometría verbal como una herramienta útil en el proceso de

adaptación de las ayudas auditivas. Parece poco probable, sin embargo, que un test verbal
concreto vaya a tener la sensibilidad suficiente como para evidenciar pequeñas diferencias en
las propiedades electroacústicas o para conducir el ajuste electroacústico de las ayudas
auditivas. Creemos que lo más razonable es usar los test verbales para demostrar los
beneficios de la amplificación (con ayuda vs sin ayuda), para aportar un marco orientativo de
la rehabilitación (*Mueller, Grimes, 1993*) y para evaluar el grado de limitación del sujeto en
situaciones reales de comunicación.
127
Evaluación
La Evaluación de la Ganancia Funcional se lleva a cabo determinando los umbrales

auditivos con y sin ayuda auditiva y comparando ambas curvas. No es un método de ajuste de
audífonos pero si una medida adecuada de los logros conseguidos con la amplificación ya que
permite asegurar si se ha conseguido la ganancia adecuada a lo largo de todas las frecuencias
de interés (*Mueller, Grimes, 1993*). Hay que tener en cuenta sin embargo las limitaciones
de esta prueba en comparación con las mediciones efectuadas con micrófono-sonda. Estas
limitaciones se pueden resumir en los siguientes puntos: •si se comprueban umbrales en
intervalos de una octava, quedarán picos frecuenciales importantes sin testar; • es necesario
siempre, a no ser que la pérdida sea simétrica, ensordecer el oído contralateral; • el ruido
interno del audífono se suma al ruido ambiental y los umbrales con ayuda y la ganancia
parecerán peores; • tiene una baja fiabilidad test-retest con desviaciones estándar test-retest de
hasta 6 dB (*Mueller, Grimes, 1993*). En el caso de la valoración de Implantes Cocleares
esta técnica es especialmente válida ya que define con precisión la respuesta del sistema
auditivo, incluyendo niveles perceptivos, al mecanismo implantado.
La Medición de la respuesta frecuencial de las ayudas auditivas con sistemas de micrófono-

sonda son las más adecuadas en el momento actual para verificar en el oído del paciente
adulto la salida acústica del aparato. Esta técnica, de especial interés para el audioprotesista,
no interesa en la valoración del rendimiento auditivo del paciente.
2.2.5.5.- Evaluación de la labiolectura
A lo largo de casi todas las pruebas de identificación y reconocimiento auditivo se suelen

presentar los estímulos sólo por vía auditiva, sólo por vía visual o por vía auditivo-visual. Por
tanto, la lectura-labial y su importancia relativa en la integración auditivo-visual se explora en
diferentes momentos de la evaluación (identificación de series cerradas –números, colores,
etc.–, identificación de palabras, reconocimiento de palabras y frases, etc). Sin embargo se
aconseja centrar una parte de la exploración en las habilidades de lectura del habla o de
lectura labial.
El concepto Lectura del habla es más amplio que el de Labio-lectura, aunque clásicamente
han sido equivalentes. La Lectura del Habla incluiría además de la lectura labial (LL), otras
estrategias como la observación de la expresión facial, la utilización integrada de la audición
residual o el uso de la información que proporciona el conocimiento del contexto semántico y
gramatical (*Alpiner, Schow, 1993*) y su entrenamiento se orientaría a estimular el
reconocimiento de marcas gestuales, expresiones faciales, marcas del entorno etc.
En la mayoría de los test de evaluación de la labio-lectura existentes, se pueden plantear

limitaciones similares (*Alpiner, McCarthy, 1993*):
•no cumplen los estandard psicométricos actuales y precisan en general una revisión
de los procedimientos de puntuación;
•es dudosa su validez ya que no diferencian entre hábiles y torpes lectores labiales y
no son buenos predictores de futuros avances en la LL;
•no hay unanimidad respecto al propósito u objetivo de estos test;
•se observa una falta de correlación de sus resultados con otros rasgos relacionados
con habilidades comunicativas;
128
Evaluación
•fallan en la aproximación a situaciones reales de comunicación;

•persiste la incertidumbre respecto al material;
•se mantiene la controversia respecto a si es mejor testar "niveles inferiores de
habilidades perceptuales" (usando palabras sin sentido y palabras aisladas) o
"niveles superiores de habilidades cognitivas y lingüísticas (frases, habla
conversacional y situaciones reales simuladas);
•el contexto, en general, es inadecuado por el uso de gestos poco naturales, limitados
e inapropiados, así como por la utilización de frases no funcionales y la
intervención de un sólo hablante;
•puntúan más las tareas de identificación que la habilidad para percibir la idea
visualmente, cuando en la vida real el lector labial tendría que esforzarse en
captar la intención o idea de la conversación, sin necesidad de identificar cada
palabra.
Sin embargo, es preciso evaluar la labiolectura aun cuando las mediciones sólo permitan
clasificaciones cualitativas como: lectura labial excelente, media y pobre. Tanto para orientar
como para evaluar el tratamiento hay que diferenciar la importancia relativa de cada una de
las diferentes estrategias (ayuda auditiva, lectura del habla o lectura labial, inferencia,
dominio del contexto y la interacción, etc.) que la persona con pérdida auditiva puede poner
en juego durante la comunicación.
Las condiciones óptimas de presentación en directo y en vídeo son similares: distancia de

1,5 a 3 metros, buena iluminación y ángulo de visión entre 0 y 45°. Hay que tener en cuenta
que las presentaciones en directo permiten, en general, obtener mejores puntuaciones que en
vídeo; sin embargo, esta modalidad exige considerable práctica del audiólogo.
El Test Rápido de Labiolectura de Denver (*Alpiner, McCarthy, 1993*) incluye 20 frases

comunes que son expresiones propias de la vida diaria. Valora que el sujeto capte la idea o el
núcleo de la frase, no la repetición exacta de cada una de las palabras. Los resultados se
definen en porcentajes, teniendo en cuenta que a cada frase se le asigna un valor del 5%. Es
un test de fácil aplicación clínica que respeta o mantiene las características necesarias; la alta
correlación con los resultados obtenidos con el Utley Sentence Test (*Alpiner, McCarthy,
1993*) apoya estas observaciones. Por esto proponemos la traducción del Test Rápido de
Labiolectura de Denver (Tabla 2.19) (*Alpiner, McCarthy, 1993*). Sabemos que no es
suficiente traducir unas frases de otro idioma y otro contexto social pero, teniendo en cuenta
la falta de listas estandarizadas de frases y de pruebas baremadas de aplicación en nuestro
entorno, nos parece ésta una opción oportuna en el momento actual que puede además
orientar respecto a los criterios de elaboración del material verbal. No obstante, sería
aconsejable tipificar una prueba para la población española en base a varias listas
equivalentes de frases representativas del habla coloquial de nuestro entorno, elaboradas por
lingüistas expertos; realmente una sola lista de 20 palabras no puede responder a las
necesidades de evaluación en diferentes contextos y momentos evolutivos. El Test de Lectura
Labial de Utley (*Utley, 1946*) –traducción al español incluida en el protocolo de la
Universidad de Navarra (*Huarte, Molina, 1996*)– tiene dos formas A y B de 31 frases
coloquiales cada una; permite una puntuación en cinco categorías (LL excelente, buena,
normal, pobre y nula).
129
Evaluación
Tabla 2.19. Denver Quick Test of Lipreading Ability 1

1 Buenos días.
2 ¿Cuantos años tienes?
3 Yo vivo en ...............
4 Sólo tengo una peseta.
5 Hay alguien en la puerta.
6 ¿Eso es todo?
7 ¿A dónde vas?
8 Vamos a tomar un café.
9 Guarde su coche en el aparcamiento.
10 ¿Cuál es su dirección?
11 ¿Puedo ayudarle?
12 Me siento muy bien.
13 Es hora de comer.
14 Gire a la derecha al llegar a la esquina.
15 ¿Han elegido ya lo que van a tomar?
16 ¿Va a pagar en efectivo?
17 ¿Qué hora es?
18 Me duele la cabeza.
19 ¿Qué tal si salimos esta noche?
20 Por favor, prestame cincuenta pesetas.
1 Diseñado en el Centro del Habla y la Audición de la
Universidad de Denver
Traducido de JG Alpiner y PA McCarthy 1993
130
Evaluación
Siempre se ha insistido en la necesidad de evaluar la labiolectura vía auditivo-visual

(bisensorial), porque la mayoría de los sujetos perciben el lenguaje de esta manera. Los items
se deberían presentar de la forma más parecida a la vida real, es decir, tal y como se
comunican habitualmente los sujetos (*Jeffers, Barley, 1981*). Siguiendo este criterio, la
presentación auditivo-visual se relacionaría más estrechamente con la forma en la que el
sujeto aprovecha sus habilidades en la vida diaria. Por la misma razón, los estímulos deberían
ser presentados en silencio y en diferentes condiciones de ruido ambiental, tal y como sucede
en condiciones normales. Al aumentar el nivel de ruido va disminuyendo la importancia
relativa de la información auditiva y va ganando relevancia la información visual. En
presentaciones bisensoriales con niveles elevados de ruido ambiental (por ejemplo una
relación señal/ruido de -18 dB) los resultados suelen ser comparables a los obtenidos con
presentaciones sólo por vía visual. El estudio de este contraste es especialmente útil en la
valoración de prótesis auditivas (*Alpiner, McCarthy, 1993*).
2.2.5.6.- Evaluación de las dificultades de comunicación
Si nos planteamos valorar las dificultades de comunicación ligadas al la pérdida auditiva,

tenemos que utilizar un esquema amplio en el que además de los procesos auditivos hasta
aquí revisados, se incluyan otros elementos que puedan definir la eficacia con la que una
persona con deficiencia auditiva se enfrenta a la interacción verbal.
Montgomery y Alpiner definen la siguientes etapas en el reconocimiento del habla

(*Montgomery, 1993*) en la situación de un individuo con pérdida auditiva:
a.- Preparación: lograr la mejor disposición para permitir la máxima entrada
sensorial y una óptima definición lingüística. Al entrar en una conversación un
adulto deficiente auditivo activa el cerebro y el cuerpo para trabajar en
condiciones favorables; se orienta en el espacio de acuerdo a su experiencia,
para permitir una situación que permita la labiolectura; utiliza la audición
biaural y una atención adecuada dirigida al hablante para diferenciarlo de las
interferencias del ruido de fondo; focaliza su visión sobre los labios del
hablante y hace conscientes antiguos conocimientos del hablante y de sus
posibles costumbres para fundamentar inferencias que permitan la
comprensión de los mensajes.
b.- Procesamiento sensorial: las señales visuales y auditivas recibidas por el ojo y el
oído sufren una decodificación preliminar y se diferencian del entorno de
ruido. Las señales se integran hasta cierto punto y se procesan en las áreas de
proyección sensorial primarias y secundarias.
c.- Procesamiento cognitivo: el objetivo del procesamiento cognitivo es el acceso
lexical y la comprensión de la frase; en este proceso las imágenes sensoriales
de entrada y las palabras almacenadas en la memoria se enfrentan para llegar al
significado. En el caso de señales auditivas incompletas, las entradas visual y
auditiva se deben combinar (integración de la información auditiva y visual) y
utilizar junto al conocimiento situacional y del lenguaje (vocabulario,
conciencia de tópicos, contextos conversacionales, ...), para reducir el número
de palabras ambiguas posibles, seleccionar la más probable o plantear la
necesidad de información complementaria. En esta etapa influyen factores de la
131
Evaluación
personalidad como la actitud, la voluntad de deducir o conjeturar y la habilidad

para tolerar la incertidumbre.
d.- Procesamiento interactivo: finalmente, por la dificultad en alguna o algunas de
las etapas anteriores, el individuo con deficiencia auditiva debe estar preparado
para interactuar positivamente en la conversación verificando suposiciones,
planteando preguntas concretas, solicitando información suplementaria o
interrumpiendo para solucionar los incidentes que ocurran.
Vemos claramente en este esquema que el rendimiento auditivo es un aspecto fundamental

pero no el único, dentro de los procesos implicados en la comunicación. El sujeto debe
integrar múltiples habilidades, conocimientos y experiencias para lograr compensar,
reconducir y remediar las dificultades inherentes a la pérdida auditiva. Esta revisión de
Montgomery y Alpiner nos plantea, al mismo tiempo, los objetivos terapeúticos y de
evaluación.
Los contextos comunicativos que se pueden plantear o recrear en el entorno clínico y

asistencial son realmente escasos. Para intentar obtener información relacionada con el grado
de dificultad en las diferentes situaciones de la vida real, con las estrategias de comunicación
del sujeto, con el impacto de la pérdida auditiva sobre el individuo y su entorno inmediato o,
incluso, para integrar esta información con la obtenida por observación clínica, se han
desarrollado múltiples escalas de valoración de la función comunicativa centradas en el
individuo con pérdida auditiva.
La HHS -Hearing Handicap Scale- fue desarrollada en 1964 por High, Fairbanks y Glorig
(*High, Fairbanks, 1964*), para medir la discapacidad o minusvalía auditiva y se puede
considerar la primera escala de autovaloración. Aún hoy, no tenemos la herramienta ideal
pero se han desarrollado múltiples métodos de evaluación de la discapacidad. La más
frecuentemente usada en USA es la HHIE -Hearing Handicap Inventory for the elderly-
seguida de la CPHI -Communication Profile for the hearing impaired-, la HHIA -Hearing
Handicap Inventory for Adults- y la Escala Denver.
Las escalas de autovaloración (AV) se han desarrollado para cumplir múltiples objetivos. En
principio, aportan información sobre cómo ve un paciente su pérdida auditiva y cómo valora
los efectos discapacitantes que imprime en su vida. Pero ésta es sólo una de las posibilidades.
Las escalas de AV pueden cubrir, entre otros, los siguientes objetivos (*Alpiner, Schow,
1993*):
•screening: - asociado a una historia del proceso y una audiometría tonal
pueden servir de base para la identificación de pérdidas auditivas y su
eventual orientación hacia el especialista. La American Speech-
Language-Hearing Association (ASHA) ha aconsejado el uso de las
escalas SAC y HHIE-S (*ASHA (American Speech-Language-
Hearing Association),1992*). Al final de este capítulo presentamos
una traducción de las escalas SAC y SOAC que pueden utilizarse
como herramientas de screening para evaluar el estatus auditivo del
sujeto y aportar una visión general de la deficiencia auditiva y de la
discapacidad en la comunicación.
132
Evaluación
•diagnóstico inicial: es muy interesante incluir en la entrevista inicial la

información aportada por escalas de AV cumplimentadas por el
paciente y, si es posible, por una persona allegada.
•evaluación de la rehabilitación: en general, para este objetivo suele ser
necesario utilizar las formas más extensas y completas.
•valoración de beneficios y grado de satisfacción: como complemento a la
exploración de la ganancia funcional o en oído-real, que valoran el
beneficio auditivo, es recomendable obtener información sobre las
situaciones de comunicación.
•valoración en procedimientos de indemnización: para evaluar la
deficiencia auditiva y la discapacidad en la comunicación.
•estudios demográficos: se han utilizado en USA en encuestas nacionales
de salud y, por ejemplo, para valorar la mejoría en programas de
implantes cocleares.
Los resultados, en algunos casos, permiten asignar grados o categorías que definen
situaciones de discapacidad. La escala de cuatro categorías desarrollada en un principio por
Schow y Tannahill (*Schow, Tannahill, 1977*) para clasificar los resultados de la Hearing
Handicap Scale, ha sido frecuentemente utilizada y adaptada a otros cuestionarios posteriores.
Atiende cuatro categorías:
•0-20%: No discapacidad auditiva.
•21-40%: Leve discapacidad auditiva.
•41-70%: Media-moderada discapacidad.
•71-100%: Severa discapacidad.
Vamos a describir más ampliamente algunas escalas que nos parecen de especial interés en
la valoración de la discapacidad en la comunicación, secundarias a deficiencias auditivas.
Entre los cuestionarios habitualmente utilizados como herramientas de screening hemos
seleccionado la Self-assessment of Communication (SAC) y la Significant Other Assessment
of Communication (SOAC) (*Schow, Nerbonne, 1982*). Como escalas de tamaño
intermedio destacaremos la Denver Scale Communication Function (*Alpiner, 1974*) y la
McCarthy-Alpiner Scale of Heraing Handicap (McCarthy , Alpiner, 1983). Describiremos
sólo superficialmente la Communication Profile for the Hearing Impaired - CPHI (Demorest,
Erdman, 1986), como cuestionario extenso que puede permitir profundizar en el diagnóstico
de la discapacidad. También nos parece de especial interés la Alpiner - Meline Aural
Rehabilitation (AMAR) Screening Scale (*Alpiner, Meline,1991*) que a pesar de su reducido
tamaño se ha demostrado eficaz en la identificación de sujetos con necesidad de
rehabilitación aural; se interesa tanto por las dificultades comunicativas y el impacto de la
deficiencia auditiva en la vida del sujeto como por el nivel del paciente en habilidades
auditivas y visuales; permite diferenciar aquellos sujetos para los que la ayuda auditiva ha
sido suficiente para mitigar las dificultades de comunicación de aquellos que precisan además
una rehabilitación aural. Respectio a este último punto, hay que tener en cuenta que las
escalas de AV sólo pueden ofrecer una orientación general; la indicación de la terapia debe
descansar siempre en las observaciones clínicas del especialista (*Stephens, Hétu, 1991*).
La SELF-ASSESSMENT OF COMMUNICATION (SAC) y la SIGNIFICANT OTHER ASSESSMENT

OF COMMUNICATION (SOAC) (*Schow, Nerbonne, 1982*) son cuestionarios de
autoaplicación de 10 items cada uno que indagan •sobre las dificultades de comunicación en
133
Evaluación
diferentes situaciones (items 1 a 6), •sobre la sensación de discapacidad del sujeto (items 7 y
8) y •sobre la percepción que el paciente tiene de la actitud de los demás hacia sus habilidades
auditivas. La forma SAC es la de autovaloración para el paciente y la forma SOAC ha de ser
completada por personas cercanas al paciente (incluso personal de residencias o clínicas de
larga estancia).
La DENVER SCALE COMMUNICATION FUNCTION, diseñada por Alpiner y cols. en 1974

(*Alpiner, Chevrette, 1993*) y la QUANTIFIED DENVER SCALE o QDS (*Schow, Nerbonne,
1980*) están diseñadas para fundamentar las respuestas en un diferencial semántico continuo
(adjetivo bipolar: conforme - disconforme en una escala de 7 pasos). Examina la función
comunicativa incorporando cuestiones que agrupa en cuatro categorías: familia, individuo,
social-vocacional y experiencia general de comunicación. Se dan 15 minutos para completar
la escala con la intención de estimular las contestaciones fruto de una "primera impresión".
En la muestra de los estudios de baremación se comprobó que el grado de discapacidad
asociada a la pérdida auditiva era función del umbral obtenido en audiometría tonal. Los
sujetos con audición normal obtenían en la QDS puntuaciones entre 0 y 15% (audición
normal); los que presentaban ligera discapacidad auditiva entre 16 y 30%; puntuaciones del
31% o superiores presentaban una discapacidad auditiva de media a moderada.
LA MCCARTHY-ALPINER SCALE OF HERAING HANDICAP (*McCarthy, Alpiner, 1983*)

valora los efectos de la pérdida auditiva en base a las respuestas del sujeto y de un miembro
de su familia. Tiene 34 items relacionados con efectos psicológicos, sociales y vocacionales.
Se ajusta a criterios de correlación test-retest de 0.8 en dos semanas de intervalo y presenta
una consistencia interna de 0.80, usando el método alfa de Cronbach. El valor principal de
esta escala se centra en que permite obtener información suficiente como para poder aconsejar
al individuo o a su familia; a partir del estudio de las repuestas se puede concluir que: •el
paciente no puede aceptar, comprender o acomodarse a la pérdida auditiva; •la familia esta
excesivamente atenta a los efectos de la discapacidad; •la familia no es capaz de reconocer,
comprender o acomodarse a la deficiencia auditiva; •la familia y el paciente no se ponen de
acuerdo respecto a las áreas problemáticas. Esta escala cumple al menos 3 objetivos: •aporta
un índice que orienta sobre una posible manifestación de la pérdida auditiva como
discapacidad; •aporta datos diagnósticos para orientar los procedimientos a seguir en la
rehabilitación y en la adaptación protésica; •y permite un detallado análisis de problemas en
las áreas psicológica, social y vocacional.
El COMMUNICATION PROFILE FOR THE HEARING IMPAIRED - CPHI (*Demorest, Erdman,

1986*) tiene 145 items divididos en 25 escalas que valoran •el nivel de comunicación, •el
entorno comunicativo, •las estrategias de comunicación y •el ajuste personal del individuo
con pérdida auditiva (autoaceptación, aceptación de la pérdida, ansiedad, stress, neuroticismo,
negativismo, introversión, etc.). Valora la comunicación en casa, en el trabajo y en otra
situaciones sociales. El rigor psicométrico y la extensa muestra de población estudiada
durante el desarrollo de este cuestionario, permite detectar pequeños cambios pre y post-
terapia.
A continuación reproducimos algunas de estas escalas de autovaloración de la comunicación

en la deficiencia auditiva. Hay que tener en cuenta que todas han sido elaboradas, diseñadas y
baremadas para poblaciones que no coinciden con las de nuestro entorno. Nuestro objetivo al
presentarlas es orientar e informar sobre los criterios, usos y posibilidades de esta herramienta
134
Evaluación
diagnóstica. Si se aplican a pacientes de nuestro entorno, las conclúsiones no tienen por qué
coincidir con las planteadas en la prueba original.
2.2.5.6.1.- ESCALA DE AUTOVALORACIÓN DE LA COMUNICACIÓN - SAC

Traducción de la Escala de Autovaloración de la Comunicación - SAC - de Schow y
Nerbonne (*Schow, Nerbonne, 1982*).
Nombre
Fecha Puntuación directa *2= -20 = *1.25 = %
Por favor, seleccione el número apropiado del 1 al 5 en las siguientes preguntas.
Rodee solamente un número en cada pregunta. Si tiene audífono, por favor, complete el
formulario de acuerdo a como sea su comunicación cuando no lo usa.
Diversas situaciones de comunicación
1. ¿Experimenta dificultades de comunicación en situaciones en las que habla

con otra persona? (por ejemplo, en casa, en el trabajo, en situación social, con una camarera,
un empleado de almacén, con su cónyuge, jefe, etc.)
1 Casi nunca 2 ocasionalm 3 sobre la 4 frecuenteme 5 prácticame
) (o nunca) ) ente (sobre ) mitad del ) nte (sobre ) nte siempre
1/4 del tiempo 3/4 del (o siempre)
tiempo) tiempo)
2. ¿Experimenta dificultades de comunicación cuando conversa con un

pequeño grupo de personas? (por ejemplo, con amigos o familia, compañeros de trabajo, en
encuentros o conversaciones casuales, comiendo o mientras juega a los naipes, etc.)
tiempo) tiempo)
3. ¿Experimenta dificultades de comunicación mientras escucha hablar a

alguien en un grupo grande? (por ejemplo, en la iglesia, o en encuentros cívicos, en un club
fraternal o de mujeres, en una lectura educativa, etc.)
tiempo) tiempo)
4. ¿Experimenta dificultades de comunicación mientras participa en diversos

entretenimientos? (por ejemplo, películas, Tv, radio, juegos, clubs nocturnos, espectáculos
musicales, etc.)
tiempo) tiempo)
135
Evaluación
5. ¿Experimenta dificultades de comunicación cuando se encuentra en

ambientes desfavorables de escucha? (por ejemplo, en una reunión ruidosa, cuando hay
música de fondo, cuando monta en coche o autobús, cuando alguien cuchichea o habla desde
el extremo de la habitación, etc.)
tiempo) tiempo)
6. ¿Experimenta dificultades de comunicación cuando utiliza o escucha

diversos sistemas de comunicación? (por ejemplo, teléfono, timbre del teléfono, timbre de la
puerta, sistemas públicos de megafonía, señales de advertencia, alarmas, etc.)
tiempo) tiempo)
Sensaciones acerca de la comunicación
7. ¿Siente que alguna dificultad con su audición limita o estorba su vida

personal o social?
tiempo) tiempo)
8. ¿Le preocupa algún problema o dificultad con su audición?

tiempo) tiempo)
Otra gente
9. ¿Le sugieren los demás que tiene usted problemas de audición?

tiempo) tiempo)
10. ¿Le dejan los demás fuera de las conversaciones o llegan a enfadarse por su sordera?
tiempo) tiempo)
2.2.5.6.2.- ESCALA DE VALORACIÓN DE LA COMUNICACIÓN SEGÚN OTROS- SOAC

Traducción de la Escala de Valoración de la Comunicación por Personas Cercanas - SOAC -
de Schow y Nerbonne (*Schow, Nerbonne, 1982*).
Nombre
136
Evaluación
Cuestionario rellenado con referencia a (cliente / paciente)
Relación con el paciente/cliente (por ejemplo, cónyuge, hijo, amigo)
Fecha Puntuación directa *2= -20 = *1.25 = %
Por favor, seleccione el número apropiado de 1 a 5 en las siguientes preguntas.
Rodee solamente un número en cada pregunta. Si el paciente / cliente tiene audífono, por
favor, complete el formulario de acuerdo a como sea su comunicación cuando no usa el
audífono.
Diversas situaciones de comunicación
1. ¿Experimenta ella o él dificultades de comunicación en situaciones en las

que habla con otra persona? (por ejemplo, en casa, en el trabajo, en situación social, con una
camarera, un empleado de almacén, con su cónyuge, jefe, etc.)
tiempo) tiempo)
2. ¿Experimenta ella o él dificultades de comunicación cuando conversa con

un pequeño grupo de personas? (por ejemplo, con amigos o familia, compañeros de trabajo,
en encuentros o conversaciones casuales, comiendo o mientras juega a los naipes, etc.)
tiempo) tiempo)
3. ¿Experimenta ella o él dificultades de comunicación mientras escucha

hablar a alguien en un grupo grande? (por ejemplo, en la iglesia, o en encuentros cívicos, en
un club fraternal o de mujeres, en una lectura educativa, etc.)
tiempo) tiempo)
4. ¿Experimenta ella o él dificultades de comunicación mientras participa en

diversos entretenimientos? (por ejemplo, películas, Tv, radio, juegos, clubs nocturnos,
espectáculos musicales, etc.)
tiempo) tiempo)
5. ¿Experimenta ella o él dificultades de comunicación cuando se encuentra en

ambientes desfavorables de escucha? (por ejemplo, en una reunión ruidosa, cuando hay
música de fondo, cuando monta en coche o autobús, cuando alguien cuchichea o habla desde
el extremo de la habitación, etc.)
137
Evaluación

tiempo) tiempo)
6. ¿Experimenta ella o él dificultades de comunicación cuando utiliza o

escucha por diversos sistemas de comunicación? (por ejemplo, teléfono, timbre del teléfono,
timbre de la puerta, sistemas públicos de megafonía, señales de advertencia, alarmas, etc.)
tiempo) tiempo)
Sensaciones acerca de la comunicación
7. ¿Siente que alguna dificultad con la audición de él o ella limita o estorba su

vida personal o social?
tiempo) tiempo)
8. ¿Le preocupa a él o ella algún problema o dificultad con su audición?

tiempo) tiempo)
Otra gente
9. ¿Usted u otros sugieren que él o ella tiene problemas de audición?

tiempo) tiempo)
10. ¿Usted u otros le dejan a él o a ella fuera de las conversaciones o llegan a

enfadarse por su sordera?
tiempo) tiempo)
138
Evaluación
2.2.5.6.3.- ESCALA DENVER DE LA FUNCIÓN COMUNICATIVA

Traducción de la Escala Denver de la Función Comunicativa de Alpiner, Chevrette, Glascoe,
Metz y Olsen (*Alpiner, Chevrette, 1993*).
Fecha Caso Nº.
Nombre Edad Sexo
Dirección
Vive sólo En apartamento Retirado
Ocupación
Audiograma (Fecha de examen Centro )
Tonos Puros:
250 500 1000 20004000 8000 Hz
OD ____ ____ ________ ____ ____
dB (re: ANSI)
OI ____ ____ ________ ____ ____
Habla:
URV Porcentaje de discriminación (%)
Silencio Ruido (S/R= )
OD ______ dB OD ______
OI ______ db OI ______
Información sobre la ayuda auditiva
Ayuda Tiempo con audífono Tipo de ayuda auditiva
Satisfacción
Examinador:
139
Evaluación
El siguiente cuestionario se diseñó para evaluar sus habilidades de comunicación, tal y como
las ve usted. Se le pedirá su juicio o valoración en cada afirmación, tal y como se indica a
continuación.
Si usted considera la afirmación como muy estrechamente relacionada con cualquiera de

los extremos, por favor ponga la marca de esta manera:
Conforme X Disconforme
o
Si usted considera la afirmación como estrechamente relacionada con cualquiera de los

extremos, por favor ponga la marca como sigue:
o
Si usted considera la afirmación como sólo ligeramente relacionada con cualquiera de los
extremos, por favor ponga la marca como sigue:
o
Si usted considera la afirmación como "no relevante" y no asociada a su situación de

comunicación, por favor ponga la marca como sigue:
Por favor: Marcar una escala por cada afirmación.
Poner sólo una marca en cada escala.
Hacer un juicio independiente por cada afirmación.
Además: Puede comentar en cada afirmación, dentro del espacio previsto.
1. Los miembros de mi familia están enfadados con mi pérdida auditiva.

Conforme Disconforme
Comentarios:
2.- Los miembros de mi familia algunas veces me dejan fuera de conversaciones o

discusiones.
Comentarios:
3. Algunas veces mi familia toma decisiones por mí porque les lleva mucho tiempo
discutirlo conmigo.
Comentarios:
140
Evaluación
4. Mi familia llega a enojarse cuando les pido que repitan lo que se ha dicho porque no les
he oído.
Comentarios:
5. No soy extrovertido a causa de mi pérdida auditiva.

Comentarios:
6. Ahora me intereso por las cosas menos que cuando no tenía un problema auditivo.
Comentarios:
7. La gente no se da cuenta de lo frustrado que me quedo cuando no puedo oir o comprender.

Comentarios:
8. La gente a veces me evita por mi pérdida auditiva.

Comentarios:
9. No soy una persona tranquila, por mi pérdida auditiva.

Comentarios:
10. Tiendo a ser negativo sobre la vida en general, por mi pérdida auditiva.
Comentarios:
11. No tengo una vida social como antes de empezar a perder la audición.
Comentarios:
12. Desde que tengo problemas de audición no me gusta ir a los sitios con amigos.
Comentarios:
13. Desde que tengo problemas de audición dudo para encontrarme con gente nueva .
Comentarios:
14. No disfruto de mi trabajo tanto como antes de empezar a perder la audición.
141
Evaluación
Comentarios:
15. La gente no comprende lo que significa tener una pérdida auditiva.

Comentarios:
16. Por mi dificultad para comprender lo que me dicen, algunas veces hago preguntas
equivocadas.
Comentarios:
17. No me siento relajado en una situación de comunicación.

Comentarios:
18. No me siento cómodo en la mayoría de las situaciones de comunicación.

Comentarios:
19. Las conversaciones en habitaciones ruidosas me impiden intentar comunicarme con

otros.
Comentarios:
20. No estoy a gusto teniendo que hablar en una situación de grupo.

Comentarios:
21. En general, no me encuentro relajado escuchando.

Comentarios:
22. Me siento amenazado por muchas situaciones de comunicación debido a la dificultad

para oir.
Comentarios:
23. Rara vez miro la expresión de la cara de la gente cuando les hablo.
Comentarios:
142
Evaluación
24. Dudo al pedir a la gente que repita si no les he entendido a la primera.

Comentarios:
25. Por la dificultad que tengo para comprender lo que me dicen, algunas veces hago
comentarios inadecuados a la conversación.
Comentarios:
2.2.5.6.4.- ESCALA DENVER CUANTIFICADA

Traducción de la Escala Denver Cuantificada de Alpiner, Chevrette, Glascoe, Metz y Olsen
(*Alpiner, Chevrette, 1993*).
Nombre Puntuación:
Edad Puntuación bruta:
Fecha
Claramente Claramente
disconforme conforme
1.Los miembros de mi familia están enfadados con 1 2 3 4 5

mi pérdida auditiva.
2.-Los miembros de mi familia algunas veces me 1 2 3 4 5

dejan fuera de conversaciones o discusiones.
3.Algunas veces mi familia toma decisiones por mi 1 2 3 4 5

porque les lleva mucho tiempo discutirlo conmigo.
4. Mi familia llega a enojarse cuando 1 2 3 4 5

les pido que repitan lo que se ha dicho porque no les
he oído.
5. No soy extrovertido a causa de mi 1 2 3 4 5

pérdida auditiva.
6. Ahora me intereso menos por las 1 2 3 4 5

cosas que cuando no tenía un problema auditivo.
7. La gente no se da cuenta de lo 1 2 3 4 5
frustrado que me quedo cuando no puedo oir o
comprender.
143
Evaluación
8. La gente a veces me evita por mi 1 2 3 4 5

pérdida auditiva.
9. No soy una persona tranquila, por 1 2 3 4 5

mi pérdida auditiva.
10.Tiendo a ser negativo sobre la vida en general, 1 2 3 4 5

por mi pérdida auditiva.
11.No tengo una vida social como antes de empezar 1 2 3 4 5

a perder la audición.
12.Desde que tengo problemas de audición no me 1 2 3 4 5

gusta ir a los sitios con amigos.
13.Desde que tengo problemas de audición dudo 1 2 3 4 5

para encontrarme con nueva gente.
14.No disfruto de mi trabajo tanto como antes de 1 2 3 4 5

empezar a perder la audición.
15.La gente no comprende lo que significa tener una 1 2 3 4 5

pérdida auditiva.
16.Por mi dificultad para comprender lo que me 1 2 3 4 5

dicen, algunas veces hago preguntas equivocadas.
17.No me siento relajado en una situación de 1 2 3 4 5

comunicación.
18.No me siento cómodo en la mayoría de las 1 2 3 4 5

situaciones de comunicación.
19.Las conversaciones en habitaciones ruidosas me 1 2 3 4 5

impiden intentar comunicarme con otros.
20.No estoy a gusto teniendo que hablar en una 1 2 3 4 5

situación de grupo.
21.En general, no me encuentro relajado escuchando. 1 2 3 4 5
22.Me siento amenazado por muchas situaciones de 1 2 3 4 5

comunicación debido a la dificultad para oir.
23.Rara vez miro la expresión de la cara de la gente 1 2 3 4 5

cuando les hablo.
24.Dudo al pedir a la gente que repita, si no les he 1 2 3 4 5

entendido a la primera.
144
Evaluación
25.Por la dificultad que tengo para comprender lo 1 2 3 4 5

que me dicen, algunas veces hago comentarios
inadecuados a la conversación.
2.2.5.6.5.- ESCALA MCCARTHY-ALPINER DE LA DISCAPACIDAD AUDITIVA (M-A

SCALE)
Traducción de la Escala McCarthy-Alpiner de la Discapacidad Auditiva (M-A Scale)
(*McCarthy, Alpiner, 1983*).
Forma A
Nombre Fecha
Edad: Sexo: Vez:
Ocupación: Tfno.:
Dirección
AYUDA AUDITIVA: Si No Inicio Pérdida auditiva:
Tipo
Tiempo
Satisfacción
AUDIOGRAMA: Fecha del examen
Examinador
Categoría de la pérdida auditiva
Oído derecho
250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 8000 Hz
AEREA
OSEA
Oído izquierdo
250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 8000 Hz
AEREA
145
Evaluación
OSEA
Umbral de Recepción Verbal: Discriminación Verbal:
Oído derecho dB HL Oído derecho % @ dB HL
Oído izquierdo dB HL Oído izquierdo% @ dB HL
Instrucciones
El siguiente cuestionario se utilizará para ayudar al audiólogo a comprender lo que significa

tener una pérdida auditiva y los efectos que produce en su vida. Se le pedirá que muestre su
reacción ante cada una de las afirmaciones incluidas en el cuestionario. Por ejemplo, usted
podría dar esta contestación:
La gente me evita por mi pérdida auditiva
Siempre Normalmente Alguna vez Raramente Nunca
Se le pedirá que indique su reacción ante cada afirmación, con una X, en el espacio
apropiado. Por favor, marque como en el ejemplo, con una sola respuesta en cada pregunta.
Al marcar su respuesta, por favor tenga en cuenta que “SIEMPRE” significa todas las veces o
en todas las ocasiones. “NORMALMENTE” se refiere a generalmente, comunmente o de
ordinario. “ALGUNA VEZ” significa ocasionalmente o en varias ocasiones. “RARAMENTE” se
refiere a rara vez o infrecuente. “NUNCA” significa, no nunca o ninguna vez.
Si no está actualmente empleado, por favor responda “N/A” en el sentido de “no aplicable”.
Todas las respuestas serán estrictamente confidenciales y se usarán solamente para ayudar al
audiólogo a comprender lo que significa tener una pérdida auditiva y los efectos que tiene en
su vida.
1. Me siento molesto cuando la gente no habla lo suficientemente alto como

para que le oiga.
2. Me siento contrariado si no puedo oir o entender una conversación.
3. Me siento como si estuviera aislado de las cosas a causa de mi sordera.
146
Evaluación
4. Me siento negativo hacia la vida en general, a causa de mi sordera.
5. Admito que tengo un pérdida auditiva, con la mayoría de la gente.
6. Me siento contrariado cuando noto que la gente habla entre dientes.
7. Me siento muy frustrado cuando no puedo comprender una conversación.
8. Siento que la gente en general comprende lo que significa tener una pérdida
auditiva.
9. Mi pérdida auditiva ha afectado a mi vida en general.
10. Tengo miedo de que la gente no me aprecie si descubren que tengo una
pérdida auditiva.
11. Tiendo a evitar a la gente a causa de mi sordera.
12. La gente actúa enojada cuando no puedo comprender lo que se está diciendo
en una conversación en grupo.
13. Mi familia es paciente conmigo cuando no puedo oir.
14. Los extraños reaccionan con dureza cuando no comprendo lo que dicen.
15. Pido que repita a una persona cuando no oigo o comprendo lo que dice.
147
Evaluación
16. Mi pérdida auditiva ha afectado la relación con mi cónyuge.
17. No voy a los sitios con mi familia a causa de mi pérdida auditiva.
18. Las discusiones en grupo me ponen nervioso a causa de mi sordera.
19. La gente en general es tolerante con mi pérdida auditiva.
20. Evito ir al cine o al teatro por mi pérdida auditiva.
21. Evito ir a restaurantes por mi pérdida auditiva.
22. Disfruto en situaciones sociales en las que se habla bastante.
23. No estoy interesado en actividades de grupo a causa de mi sordera.
24. Disfruto en las discusiones de grupo aún teniendo pérdida auditiva.
25. Mi pérdida auditiva ha interferido en los resultados de mi trabajo.
26. No puedo desarrollar bien mi trabajo por mi pérdida auditiva.
27. Mis compañeros de trabajo saben lo que significa tener una pérdida
auditiva.
28. Intento ocultar mi pérdida auditiva a mis compañeros de trabajo.
148
Evaluación
29. No disfruto en el trabajo por culpa de mi sordera.
30. Confío en hacer una buena labor en mi trabajo, aún teniendo una pérdida
auditiva.
31. Siento mayor presión en mi trabajo por mi pérdida auditiva.
32. Mi empresario comprende lo que significa tener una pérdida auditiva.
33. Intento ocultar mi pérdida auditiva a mi empresario.
34. Mis compañeros de trabajo hablan alto y claramente.
2.2.5.6.6.- ALPINER - MELINE AURAL REHABILITATION (AMAR) SCREENING SCALE

La Alpiner-Meline Aural Rehabilitation Screening Scale (°Alpiner, Meline, 1991°) es una
herramienta eficaz –en el entorno para el que ha sido diseñada– para la identificación de
sujetos con necesidad de rehabilitación aural; se interesa tanto por las dificultades
comunicativas y el impacto de la deficiencia auditiva en la vida del sujeto como por el nivel
del paciente en habilidades auditivas y visuales; permite diferenciar aquellos sujetos para los
que la ayuda auditiva ha sido suficiente para mitigar las dificultades de comunicación, de
aquellos que precisan además una rehabilitación aural.
Valora la discapacidad auditiva con nueve items de la McCarthy-Alpiner Scale of Hearing

Handicap, la lectura labial con cinco items de la Denver Quick Test of Lipreading Ability y
las habilidades de discriminación verbal con seis items de parejas de palabras del Larson
Sound Discrimination Test.
Para la baremación se determinó, en base a los estudios estadísticos oportunos, que los que
puntuaran dentro del percentil 85th o más alto por el número de errores, podrían ser
identificados como sujetos con "necesidad absoluta de rehabilitación" (individuos que
demuestran dificultades significativas en el uso de recursos y habilidades y de la información
auditivo-visual); los que se situaran entre los percentiles 84th a 70th se considerarían como
sujetos con "necesidad cuestionable de rehabilitación" (individuos con moderada dificultad en
la adaptación psicológica, social o vocacional por la pérdida auditiva y/o limitada aptitud en
el uso de ayudas visuales o auditivas para potenciar su habilidad comunicativa); los que
149
Evaluación
puntuaran entre el percentil 69th y el 1th, como sujetos en los que es "improbable que
necesiten rehabilitación".
Traducción de la Alpiner - Meline Aural Rehabilitation (AMAR) Screening Scale (*Alpiner,

Meline,1991*).
La Escala de Screening de la rehabilitación aural de Alpiner - Meline (AMAR) está diseñada

para identificar adultos que pueden necesitar rehabilitación aural. La AMAR permite
identificar problemas relacionados con la pérdida auditiva en tres categorías: a)
autovaloración, b) aptitud visual y c) aptitud auditiva.
Aptitud
1.- Esta escala se debería administrar en un local silencioso. Los items se presentan en forma
de entrevista.
2.- Cada subtest se puntúa independientemente. La Parte I, Autovaloración, tiene 9 items

estimados en términos de cinco posibles respuestas: siempre, usualmente, alguna vez,
raramente y nunca. En todos los items, excepto el número cinco, “siempre” se refiere a la
respuesta más negativa posible; esto es, existe un problema. Para el item cinco, “nunca” se
refiere a la respuesta más negativa posible.
Cualquiera de las respuestas “siempre“, “usualmente“ o “alguna vez“ indica la existencia de

un problema. Para el número cinco, cualquiera de las respuestas “nunca“, “raramente“ o
“alguna vez“ indica la existencia de un problema. El número posible de problemas en la Parte
I es de 0 a 9. Los problemas se consignan con el signo “menos”.
3.- Las cinco frases de aptitud visual se presentan cara a cara a una distancia de 3 a cinco
pies (entre 90 y 150 cm) a una velocidad articulatoria de normal a lenta y sin voz. Las
respuestas orales del paciente se puntúan teniendo en cuenta si el paciente ha identificado la
idea de la frase estímulo. Rodear el signo menos en las frases no identificadas.
4.- Para la aptitud auditiva, se presentan seis items del tipo CVC o CV. Para cada uno de los
seis items, el examinador pide al paciente que rodee una de las dos palabras. La palabra se
presenta de viva voz en una habitación silenciosa a una distancia de cinco pies (150 cm). Se
sujeta una tarjeta perforada de 5 * 8 (12,5 * 20 cm) a tres pulgadas (75 mm) de la boca del
examinador para que el paciente no pueda recibir ninguna pista visual.
5.- Las puntuaciones AMAR se calculan con el número total de problemas indicados en el
formulario del test.
6.- El tiempo total necesario para la administración del test, el puntaje y la interpretación es,
aproximadamente, 15 minutos.
7.- Puntuación (de acuerdo a las normas actuales): 00 - 10 problemas, no necesita

rehabilitación aural; 11 - 13 problemas = necesidad cuestionable; 14 - 20 problemas =
necesidad absoluta.
150
Evaluación
Nombre
Fecha Nac.: Edad NºSS:
Situación ayuda auditiva (rodear uno):
Ninguno Intra Cuerpo OseaGafas Monoaural Biaural
Años con ayuda auditiva:
Ocupación:
Audiólogo Fecha de la prueba:
Parte I: Autovaloración de la discapacidad auditiva
(Elegir uno)
S = Siempre U = Usualmente A = Alguna vez R = Raramente N=

Nunca
1. Siento como si estuviera aislado de las cosas a causa de mi SU A +–

pérdida auditiva. RN
2. Me siento muy frustrado cuando no puedo comprender una SU A +–
conversación. RN
3. La pérdida auditiva ha afectado mi vida. SU A +–
RN
4. Tiendo a evitar a la gente a causa de pérdida auditiva. SU A +–
RN
5. La gente en general es tolerante con mi pérdida auditiva. SU A +–
RN
6. Mi pérdida auditiva ha afectado las relaciones con mi SU A +–
cónyuge. RN
7. Intento ocultar la pérdida auditiva a mis compañeros de SU A +–
trabajo. RN
8. La pérdida auditiva ha interferido con los resultados de mi SU A +–
trabajo. RN
9. Siento más presión en el trabajo a causa de la pérdida SU A +–
auditiva. RN
Problemas Parte I
Parte II: Aptitud Visual

1. Buenos días + –
2. ¿Cuántos años tiene? + –
3. Vivo en (provincia de residencia) + –
4. Tengo solamente una peseta + –
5. Hay alguien en la puerta + –
Problemas Parte II
Parte III: Aptitud Auditiva

1. Few Chew + –
151
Evaluación
2. Fit Kit + –
3. Thin Fin + –
4. ThumbSum + –
5. Tie Thigh + –
6. Kick Tick + –
Problemas Parte III
00 - 10 problemas = No necesita
11 - 13 problemas = Necesidad cuestionable
14 - 20 problemas = Necesidad absoluta
Total Problemas AMAR
Para sustituir los pares mínimos de la Parte III, “Aptitud auditiva”, podría emplearse el Test
de Rasgos Distintivos de Cárdenas y Marrero (*De Cárdenas, Marrero, 1994*) en
presentación cerrada y adaptando la puntuación a 6 puntos para los casos de máximo
rendimiento. Hay que tener en cuenta que el baremo habría de utilizarse sólo como
orientación ya que el estudio de los resultados parte de la aplicación del test a una muestra
determinada (48 varones de habla inglesa, con una edad media de 62 años y con pérdidas
auditivas leves y moderadas) (*Alpiner, Meline, 1991*). Al utilizar esta escala con material
verbal en español perdemos toda oportunidad de aplicar con rigor su baremo. Sería
interesante contar con una adaptación española, baremada para la población de nuestro
entorno.
2.3.- Exploración Psicológica.
El tratamiento dado a este apartado en el desarrollo general del libro podría confundir al
lector al separar la exploración psicológica del resto de exploraciones específicas. El análisis
de los contenidos de los apartados anteriores despejará esa duda ya que permite comprobar la
abundancia de criterios, explicaciones y técnicas psicológicas en la aproximación a cada uno
de los trastornos. No obstante hemos querido reflejar aquí algunos elementos adicionales que
deberían tenerse en cuenta en una aproximación psicológica que recoja, además, de forma
más extensa los criterios que expresábamos en el apartado 2.1.5.
El primer paso en el acercamiento a la realidad de un problema exige la obtención de la

información que desde la perspectiva psicológica se considera relevante. Ya se ha tratado
desde una visión general la captación de estos datos anteriormente pero conviene poner aquí
un énfasis particular en los aspectos que se consideran importantes desde este enfoque.
Obviamente, el abordaje general de este punto haciendo un tratamiento global para todos los
problemas relacionados con el lenguaje, el habla y la voz puede conducir a una cierta
confusión que se superará con facilidad si se tiene en cuenta la necesidad de adaptar a cada
tipología de discapacidad a valorar los principios aquí expuestos.
152
Evaluación
Lo que el enfoque psicológico en el estudio de la discapacidad vinculada a los trastornos del

lenguaje, el habla y la voz aporta en la captación de la información, está en relación con el
tipo de tratamiento y análisis que luego se realiza de la misma y tiene que ver con: la
naturaleza del trastorno -evolutivo o adquirido, p.e.-, las implicaciones del mismo sobre las
funciones psicológicas superiores del individuo además de las comunicativo/lingüísticas; la
relación que el propio individuo mantiene con su situación -existencia o no de intentos de
solución anteriores y posibles resultados, actitud hacia su problema, etc.- y la evolución que
ha seguido; el análisis y tipo de afrontamiento de la situación que su entorno familiar, escolar
y socio-sanitario -si procede- ha venido realizando, etc.. Pero la obtención de información
previa y la evaluación posterior de la situación también tiene que ver con el modelo de
arquitectura de sujeto psicológico y de cómo ésta se construye del que partimos.
En nuestro caso, partimos de aceptar que el proceso de construcción de ese edificio

imaginario con que hemos querido comparar al individuo se produce como consecuencia de
la existencia de factores biológicos y factores ambientales que interactúan de una forma no
homogénea a lo largo de la vida del sujeto: en las etapas más tempranas del desarrollo existirá
un mayor determinismo biológico y a medida que nos alejamos de ellas, jugará un papel cada
vez más importante la influencia del entorno social y cultural del sujeto en el desarrollo de las
funciones psicológicas superiores o en como estas son utilizadas.
En relación con el mayor determinismo biológico de las primeras etapas del desarrollo del
individuo McCall (citado por *Palacios & Marchesi & Coll, 1992*) propone el concepto de
canalización con el que se hace referencia al hecho de que los seres humanos somos más
semejantes los unos a los otros en función de la proximidad con las etapas más tempranas de
nuestro desarrollo. Mientras que el calendario de desarrollo evolutivo de los bebés es muy
semejante de una cultura a otra, las diferencias se agudizan a medida que nos alejamos de la
primera infancia. La postura, en cambio, que atribuye la responsabilidad en el proceso de
desarrollo al entorno social y cultural estaría reflejada por la idea que Vygotski definió en su
ley de la doble formación de los procesos superiores recoge la idea de desarrollo que hemos
querido expresar:
«En el desarrollo cultural del niño, toda función aparece dos veces: primero, a nivel social, y
más tarde, a nivel individual; primero entre personas (interpsicologíca), y después, en el
interior del propio niño (intrapsicológica). Esto puede aplicarse igualmente a la atención
voluntaria, a la memoria lógica y a la formación de conceptos. Todas las funciones superiores
se originan como relaciones entre seres humanos» (citado por*Rivière, 1988*)
Para poder operacionalizar los conceptos hasta ahora expuestos de forma que se conviertan
en procedimientos de actuación debemos dar algunos pasos más. El primero de ellos lo
haremos retomando algunos de los planteamientos ya expuestos en capítulos anteriores (véase
cap. I). Pero como algo previo consideramos conveniente proponer una descripción general de
los principales subsistemas o componentes del procesamiento del lenguaje que se postulan
desde diversas teorías de la actuación lingüística (*Belinchón & Rivière &Igoa,1992*)
(Esquema 2.20).
Esquema 2.20. Procesos en el uso del lenguaje
153
Evaluación
PERCEPCI ON-C OMPR ENSION PRODU CCI ON
(onda sonora emis ión verbal

del habla)
Input Output
proces os proces os
acústico-fonéticos articulatorios
(fonos) representación f onética representación f onética
decodificación f onológica planifcación fonética
(fonemas representación f onológica representación f onológica

sílabas)
acceso al léxico codificación f onológica
(morfemas representación morfo-léxica representación morfo-léxica

palabras )
análisis s intáctico selección léxica
(sintagmas ,
cláus ulas, representación s intáctica representación s intáctica
oraciones)
interpretación semántica planificción sintáctica
(conceptos representación s emántica representación s emántica

proposiciones)
interpretación pragmática planificación semántica
(actos de habla) representación pragmática representación pragmática
integración en el dis curso planificación pragmática
(texto discurso) representación del discurs o
Según este modelo existirían tres niveles generales en los procesos de comprensión y
producción del lenguaje: procesos «periféricos» que comprenden los perceptivos y motores;
un nivel «intermedio» de carácter lingüístico, que abarca los procesos léxicos, sintácticos y
semánticos; y un nivel «central» o inferencial que, además de información lingüística incluye
información extralingüística. En los procesos más periféricos lo que el oyente/lector realiza es
la descodificación para identificar las letras o fonemas que componen el enunciado; el
hablante, en cambio, articula para expresar el enunciado o emisión verbal. En los procesos
intermedios a partir de una representación abstracta el oyente/lector tiene que reconocer las
154
Evaluación
unidades léxicas que integran el enunciado, es decir, ha de acceder al sistema semántico, esa
especie de silo o almacén mental donde se identifican las palabras mediante la comparación
de las señales físicas con una representación almacenada. En el camino de salida, cuando el
hablante quiere comunicar algo, el origen está en la representación semántica de la palabra
que provoca un proceso de selección entre las distintas etiquetas léxicas que poseemos. Por
último en los procesos centrales se interpreta no la veracidad de los mensajes sino la
intencionalidad del emisor o del receptor, además de los procesos discursivos, organizando
una representación global del significado del discurso que escucha o del texto que se lee. En
este nivel se emplea tanto información lingüística como extralingüística.
Esta descripción nos permite situarnos en algún nivel de ese continuum de procesos para
intentar abordar el grado y calidad de la actividad que presenta. Pero lógicamente esto sólo
puede tener lugar en «procesadores» que hayan construido en alguna medida dichos
componentes. Pero ¿qué sucede cuando esos componentes están en fase de construcción y
consolidación o lo están en fases muy tempranas? Ahora se vuelve pertinente retomar la di-
ferenciación entre Trastornos del Desarrollo / Trastornos del lenguaje ya establecido, que nos
conduce a tomar en consideración diferentes tipos de datos. Abordaremos en primer lugar
aquellos que tienen que ver con los trastornos del desarrollo del lenguaje.
Esquema 2.21. Estructura y secuencia del juego simbólico

Niveles Acontecimientos Edades
1 Uso significativo de acciones sensorio-motoras simulación
Esquemas Presimbólicos fuera de su objetivo habitual: Ej. esquema de beber autorrelacionada,
aplicado a un vaso vacío 14 meses
2 Muestra el conocimiento de los significados secuencias de
Esquemas Autosimbólicos sensorio-motores aplicándolos en el juego. La acciones aisladas,
diversidad real y simulada de un esquema puede 16 meses
ser activada a voluntad
3 Descentración de los significados: puede usar
Juegos Simbólicos otros agentes para participar en los esquemas ya 18 - 19 meses
Descentrados demostrados con respecto a sí mismo.
4 Combinación de esquemas en secuencias
Combinación de Juegos Nivel 4.1. Combinación de actores con esquema 20 - 22 meses
Simbólicos de acción único
Nivel 4.2. Combinación de diferentes esquemas de
acción.
5 Los juegos son generados mentalmente, previa a
Juegos Simbólicos su realización, antes de ser elicitado por los
Internamente Definidos objetos particulares. Finales del 2º año
En este nivel la estructura es jerárquica y no
lineal y requiere la coordinación de dos estructuras
representativas: una transformación mental
simulada o intención que dirige una conducta de
simulación.
Elaborado a partir de la propuesta de McCune Nicolich, L. (1981)
¿Qué sería conveniente conocer cuando un sujeto que se encuentra en las primeras etapas de
su desarrollo lingüístico presenta un aparente desviación del curso habitual de desarrollo?
Cuando McCune-Nicolich (*McCune Nicolich, 1981*) propone una vinculación entre la
aparición y secuencia del desarrollo simbólico y la posterior adquisición del lenguaje no está
haciendo una propuesta únicamente correlacional. Si el lenguaje y el juego simbólico reflejan
el desarrollo de la subyacente habilidad simbólica, debería esperarse que estos procesos se
155
Evaluación
desarrollasen paralelamente, con evoluciones a niveles más avanzados que tienen lugar
cercanos en el tiempo, sugiriendo una estructura común. Ambas conductas vocal-
articulatorias en el leguaje y en la conducta gestual en el juego son usadas para representar
información sobre los objetos y acontecimientos del mundo real. El tipo de conductas
simbólicas que se pueden observar en estas etapas tempranas de aparición del lenguaje son las
siguientes:
• Conductas presimbólicas: En el juego, los niños reconocen objetos tales como un
vaso, peine y biberón mediante el uso de gestos asociados con dichos objetos. En el
lenguaje, han sido identificadas de forma análoga las conductas vocales
presimbólicas y gestuales, que preceden a las palabras referenciales. Estas incluyen
patrones consistentes de sonidos, a menudo acompañados de la extensión de la
mano o de señalar, lo cual sirve para advertir de los deseos del niño o llamar la
atención de los cuidadores.
• Conducta simbólica centrada: ambas, conducta de simulación y palabras
referenciales, indican el comienzo de una separación entre los medios utilizados
para decir algo y el significado mismo. En el juego, los niños demuestran
conocimiento de acciones con significado (comer, dormir) y el potencial para usar
esa acción en el juego (p. ej. comida simulada, acción de dormir simulada). Tales
acciones se centran en las propias actividades y cuerpo del niño. En el lenguaje, el
niño demuestra conciencia de que las palabras tienen significado y que tales
significados pueden ser usados para la comunicación.
• Esquemas simples diferenciales: el niño reconoce los significados de diferentes
acciones y las separa de sí mismo, las descentra aplicando sus propios esquemas a
otros objetos (por ejemplo dar de beber a la muñeca) y mediante la simulación de
usar prestado los esquemas de otros (p. e. simular a llamar por teléfono). Para
McCune-Nicolich tal tipo de juego sugiere que la palabra es conocida en más
diferentes términos porque las acciones son reconocidas como separadas de los
participales en la acción.
• Combinaciones simbólicas lineales basadas en el contexto: lenguaje y juego
simbólico van de unidades aisladas a la combinación de varias. Se plantean dos
niveles de combinaciones iniciales de palabras: las primeras se caracterizan por su
linealidad, son elementos verbales reunidos sólo en virtud de la común referencia al
contexto más que en virtud de reglas sintácticas; las segundas parecen basarse en
reglas y se describen en el siguiente apartado.
• Combinaciones simbólicas jerárquicas: que un niño sea capaz de realizar una
producción lingüística "basada en reglas" supone una estructura jerárquica que
permite que los elementos sean ordenados de acuerdo con un plan. El elemento
esencial es que una estructura interna permite a los elementos simbólicos ser
relacionados con otros directamente, de manera más abstracta que la implicada por
la yuxtaposición de elementos en relación con el contexto. El nivel 5 del juego ha
sido también descrito como jerárquico porque el niño usa las correspondencias
simbólicas generadas mentalmente (p. ej., palo=caballo) para dirigir las conductas
simuladas (p. ej., alimentar al "caballo") o planear mentalmente una conducta
simulada anteriormente ejecutada.
(*McCune Nicolich, 1981*)
Volterra et al. (*Volterra & Bates & Benigni & Bretherton & Camaioni, 1979*) también ven
equivalencias entre el desarrollo del juego y el lenguaje en varias dimensiones: correlaciones
en la frecuencia y velocidad, superposición en el contenido referencial y paralelismo en los
niveles cualitativos y cuantitativos.
La existencia de relaciones entre el desarrollo de la simbolización y la aparición del lenguaje

adquiere un particular interés para nuestro objetivo. Según la orientación que les vincula
desde un punto de vista estructural a partir de observar los acontecimientos que se suceden en
el desarrollo, resulta interesante preguntarse por esta misma vinculación en los sujetos con
156
Evaluación
trastorno de desarrollo del lenguaje. Lo esperable es que si esta vinculación entre el desarrollo
del juego simbólico y la conducta lingüística existe, en los sujetos cuya sintomatología básica
es la no aparición habitual del desarrollo lingüístico deberíamos encontrarnos una evolución
normal al menos de las conductas simbólicas.
Respuestas a estas incógnitas existen algunas en la literatura. Por ejemplo, encontramos

trabajos que han intentado abordar el estudio del desarrollo de la simbolización en sujetos con
déficits auditivos detectados tempranamente (ver, *Marchesi, 1987*). Las dimensiones
estudiadas en relación con el desarrollo del juego simbólico por este autor fueron las
siguientes: • descentración o realización de acciones simbólicas sobre otros objetos o agentes;
• sustitución de objetos por otra función distinta la suya propia; • integración o realización de
secuencias simbólicas de acciones; • planificación que manifiesta la capacidad de anticipar la
actividad que se va a realizar. Los datos que obtiene de su investigación realizada con siete
niños le permiten concluir que:
"1. Existe una estrecha correspondencia en el desarrollo de dos dimensiones:
descentración e integración. Los niños progresan a un ritmo semejante en ambos y
esta evolución no parece estar en relación ni con el input lingüístico que los niños
sordos recibien ni con su desarrollo lingüístico.
2. Las variaciones más importantes se producen en las otras dimensiones: sustitución
y planificación. En ambos, pero especialmente en la última, se manifiesta una
estrecha relación entre el desarrollo del juego simbólico y el desarrollo del lenguaje"
(*Marchesi, 1987*, pág. 49)
Los datos disponibles hasta ahora en relación con el desarrollo de los procesos de
simbolización mediante el estudio del desarrollo del juego nos permiten aceptar la presencia
de comportamientos evolutivos sin los cuales la aparición posterior del lenguaje no tendría
lugar en la forma en que habitualmente tiene lugar en los niños. Por tanto, la presencia de
tales requisitos, es decir, la manifestación de conductas simbólicas en niños sometidos a
estudio por su aparente trastorno en el desarrollo del lenguaje -sea cual sea la causa que pueda
estar por debajo-, será un indicador de trastorno específico del desarrollo lingüístico y no la
consecuencia de un déficit cognitivo general. Se hace por tanto necesario disponer de algunas
referencias evolutivas en relación con la aparición de las conductas de juego simbólico que
puedan orientarnos en la valoración de los sujetos candidatos a ser diagnosticados como
trastornos de desarrollo del lenguaje. Ofrecemos a continuación (Esquemas 2.22 (*Marchesi,
1987*) y 2.23) algunas tablas elaboradas a partir de informaciones dispersas en la literatura que
pueden servirnos de referencia.
Esquema 2.22. ESQUEMA DE DESARROLLO DEL JUEGO SIMBOLICO
157
Evaluación
Evolución de los niveles de juego en la dimensión de descentración Edad en meses

1. Acciones simbólicas sobre su propio cuerpo
2. Acciones simbólicas sobre un agente pasivo, persona o muñeco 17
3. Acciones simbólicas sobre un agente activo.
4. Interacciones de diferentes agentes 29
Evolución de los niveles de juego en la dimensión de sustitución Edad en meses
1. Utilización de juguetes realistas 13
2. Sustitución de un objeto ambiguo. 22
3. Sustitución de diferentes objetos ambiguos en la secuencia de juego
4. Sustitución de un objeto realista por otra función distinta a la suya propia 24/28
5. Realización de acciones simbólicas sin objetos.
Evolución de los niveles de juego en la dimensión de integración Edad en meses
1. Acciones simbólicas aisladas
2. La misma acción simbólica se repite con diferentes agentes y/o materiales 13
3. Secuencia ilógica de dos acciones. 15/17/21
4. Secuencia ilógica de tres o más acciones.
5. Secuencia lógica de dos acciones. 25
6. Secuencia lógica de tres o más acciones.
7. Secuencia lógica de varias acciones en las que interactúan distintos agentes 30
Evolución de los niveles de juego en la dimensión de planificación Edad en meses
1. Ausencia de planificación. 13/19/21
2. Preparación de acciones aisladas. 24
3. preparación de secuencias de acciones 29
Elaborado por los autores a partir de Marchesi, 1987.
158
Evaluación
Esquema 2.22. Estructura simbólica del inicio del lenguaje. Estudios naturalistas
Edad en FENSON & LARGO & LEZINE, 1973 LOWE, 1975 NICOLICH,
meses RAMSAY, 1980 HOWARD, (N=77, Edad= 10 - (N=244, Edad= 1977
(N=72, Edad= 1979 24) 12 - 36) (Longitudinal,
13, 19, 24) (N=112, Rango Edad= 14 - 26)
de edad= 10 -
24)
12 -13 Actos Autosimulaci Uso apropiado de
...... autodirigidos ón algunos objetos.
14 ...... Autoalimentación Simulación
simulada. autorrelaciona
da.
15 ...... Autosimulaci La muñeca es un Simula correr
ón dominante compañero pasivo por sí misma y
en los abrazos, asearse.
besos, arrullos
simulados.
16 ...... Secuencias
de acciones
aisladas.
18 - 19 Simulación de Todo tipo de La muñeca es un Comienza la Las
...... muñecas temas; muñecas compañero activo, simulación secuencias
relacionadas; pasivas. come, se asea, se entre dos incluyen varias
secuencias de viste. agentes acciones.
una sola acción. (muñecas).
20 - 22 Sustitución de Aumenta el Secuencias
...... objetos (p. e., un juego entre dos planificadas;
papel equivale a muñecas Sustitución de
una muñeca) afines; objetos.
secuencias de
acciones
aisladas.
24 ...... Secuencias Secuencias; La muñeca Busca objetos Busca
que incluyen muñeca activa. simulada es fuente perdidos. objetos
varias acciones de acción, p. e. perdidos.
en orden pone el espejo en
adecuado. la mano de la
muñeca y se mira;
usa objetos
ausentes.
30 ...... Uso de Uso de
sustituciones objetos
de objetos. ausentes;
muñeca activa.
Traducido de McCune-Nicolich, Lorraine, Toward Symbolic Functioning: Structure of Early Pretend
Games and Potential Parallels with Language, Child Development, 1981, 52, 785 - 797.
Además del progreso en el desarrollo del juego simbólico como medida indirecta del
desarrollo lingüístico se han realizado estudios que han intentado abordar el desarrollo del
lenguaje con las funciones u objetivos que logramos en nuestros intercambios comunicativos
(*Halliday, 1982*). Los resultados de algunas investigaciones (*Belinchón, 1985*) muestran
que los niños despliegan una amplia gama de funciones antes de completar su desarrollo
sintáctico; el desarrollo de dichas funciones no parece ser independiente del desarrollo
159
Evaluación
estructural del lenguaje y su orden de adquisición es relativamente universal siendo las más
tardías las relacionadas con realidades no presentes o con la negación de la existencia de algo
que implican capacidades de representación más poderosas y «desligadas» de lo inmediato
(*Belinchón & Rivière & Igoa, 1992*, pág. 219). Las investigaciones sobre el desarrollo de
las funciones comunicativas han aportado la idea de que existiría una cierta anticipación del
desarrollo funcional con respecto al estructural hecho que indicaría una organización del
procesamiento de la información relativamente jerárquico, situándose en niveles más altos los
mecanismos vinculados con el comportamiento funcional. Si estos no existen, el lenguaje
presenta alteraciones en sus componentes pragmáticos y también en algunos aspectos
estructurales.
La referencia a la secuencia de aparición de las funciones comunicativas se convierte ahora

en un dato que puede ayudarnos a describir la progresión de los sujetos en relación con la
adquisición del lenguaje. Siguiendo a Miller (*Miller, 1981*) pueden reconocerse cuatro
categorías funcionales comunes: las rutinas de juego, la demanda de objetos o acciones al
adulto, el rechazo y el comentario. Lo importante de su propuesta estriba, para los niveles en
los que estamos considerando en que se desarrolla el lenguaje, en su relación con precursores
de tipo gestual: las rutinas de juego incluyen un componente importante de imitación, la
demanda y el comentario suelen ir precedidas de un contacto ocular y/o físico con el adulto; el
rechazo, por último, suele ir acompañado de movimientos/sacudidas de cabeza y de
vocalizaciones de sorpresa. Otros autores (*Bates, 1976*; Bates & Benigni & Bretherton &
Camaioni & Volterra, 1977*) se centran en el estudio de dos funciones: las declarativas y las
imperativas y según ellos, la función protodeclarativa se define como un esfuerzo preverbal
que el niño realiza para dirigir la atención del adulto hacia un objeto o evento. Por su parte la
funicón protoimperativa se definiría como el modo a través del cual el niño intenta que el
adulto realice alguna acción. La posterior evolución del lenguaje desde el punto de vista
funcional y cómo considerarla con objetivos de evaluación ha sido ya tratada anteriormente
(apartado 2.2.2.) por lo que no nos detendremos aquí de nuevo.
Un procedimiento que consideramos que puede ser útil en relación con la exploración de los
trastornos de desarrollo del lenguaje podría ser el que a continuación desarrollamos en forma
de esquema (Esquemas 2.24 - A, 2.24 - B, , 2.24 - C, , 2.24 - D y 2.2.4 - E y Esquema 2.25).
Esquema 2.24 - A. Protocolo para la toma de decisiones en la evaluación e intervención en los

trastornos específicos de desarrollo del lenguaje - I
Componentes del Sistema Lingüístico
Fonología Sintaxis Semántica
PROCESOS
1. Capacidad de 1. Forma de la frase / 1. Función de la frase

Producción
articulación gramática 2. Relaciones de los

2. Sistema fonológico 2. Relaciones de orden de elementos de la frase
los componentes 3. Conceptos
Comprensión
1. Agudeza auditiva Manejo de las reglas y 1. Acceso al léxico

2. Discriminación auditiva relaciones gramaticales 2. Manejo de las relaciones
3. Habilidades de significado
4. Nivel representacional 3. Comprensión de mensajes
del sistema lingüístico en diferentes códigos
160
Evaluación
161
Evaluación
Esquema 2.24 - B. Protocolo para la toma de decisiones en la evaluación e intervención en los

trastornos específicos de desarrollo del lenguaje - II
Funciones Comunicativas
Prelingüísticas Protodeclarativas
Protoimperativos
Estatus de diálogo
Emisión espontánea
1. Análisis de las funciones Respuestas
comunicativas Imitación elicitada
Imitación espontánea de las emisiones
de los adultos
Repeticiones de sí mismo
Inclasificables
Funciones pragmáticas
Denominación
Atribución
Demanda
Comentario
Uso de formas verbales de pasado o
futuro
Demanda de objetos no presentes
Demanda de información
Afirmación
Lingüísticas Rechazo
No existencia
Llamadas de atención
Expresiones ritualizadas
Inclasificables
162
Evaluación
Esquema 2.24 - C. Protocolo para la toma de decisiones en la evaluación e intervención en los

trastornos específicos de desarrollo del lenguaje - III
Fonética / Fonología
Formas Técnicas
Experimentación:
Producción
Repetición de palabras •ITPA

1. Capacidad de articulación •Juegos dirigidos
2. Sistema fonológico •P.L.O.N.
•Registros fonológicos
Lenguaje espontáneo •Respuestas denominando
•Praxias bucofonatorias, etc.
Observación:
•Lenguaje espontáneo:
observación naturalista,
observación estructurada.
Comprensión
1. Agudeza auditiva Alteraciones tonales y de Discriminación de sonidos

Percepción /
intensidad Logoaudiometrías
2. Discriminación auditiva
Discriminar igual-diferente Elaboración ad hoc según
Pares de palabras perfil fonológico
Tareas de rimas
3. Habilidades Segmentación, adición, Protocolos de exploración
sustración de sílabas / fonos complementaria
4. Nivel representacional Análisis de los componentes Tareas de tipo: Semejanza
del sistema lingüístico fónicos de las palabras fonológica de las palabras.
163
Evaluación
Esquema 2.24 - D. Protocolo para la toma de decisiones en la evaluación e intervención en los

trastornos específicos de desarrollo del lenguaje - IV
Sintaxis
Formas Técnicas
Experimentación:
Producción
•ITPA
1. Forma de la frase / •Juegos dirigidos
gramática •P.L.O.N.
•Lenguaje espontáneo •Berko Test
•Elicitado •TSA / STSG
2. Relaciones de orden de los •etc.
componentes, manejo de Observación:
reglas sintácticas •Lenguaje espontáneo:
observación naturalista,
observación estructurada.
Comprensión
•Completar frases
Percepción /
Manejo de las reglas y Tareas de decisión •Juzgar idoneidad de la frase

relaciones gramaticales sintáctica •Corregir frases según la
regla que interese evaluar
164
Evaluación
Esquema 2.24 - E. Protocolo para la toma de decisiones en la evaluación e intervención en los

trastornos específicos de desarrollo del lenguaje - V
Semántica
Formas y / o Niveles Técnicas
Producción
1. Función de la frase •Selección léxica

•Nivel de palabra
2. Relaciones de los •Nivel de frase •Descripción de láminas y / o
elementos de la frase dibujos
•Nivel de discurso
3. Conceptos Análisis del discurso:
•Adecuación contextual
•Análisis pragmático
•Grado de abstracción
•Análisis semántico
•Análisis léxico
•Estructura del discurso
Comprensión
Acceso al léxico:
Percepción /
1. Acceso al léxico •Gardner

Con respuesta verbal •Peabody
2. Menejo de las •Conceptos básicos
relaciones de significado Sin respuesta verbal Comprensión frases:
•Gardner
3. Comprensión de Con información oral •I.T.P.A.
mensajes en diferentes •T.S.A.
códigos Con información no oral •E.P.L.A.
Comprensión de discurso:
•I.T.P.A.
•Boston
165
Evaluación
Esquema 2.25. Screening Cognitivo

OBJETIVO: Detectar el perfil de nivel / desarrollo / estilo cognitivo compatible con la categorización
del trastorno lingüístico en términos de Dificultades específicas de
Desarrollo del Lenguaje.
Rendimiento en pruebas cognitivas no lingüísticas, por ejemplo:
Escala Wechsler: EDA D EQUIVALEN TE
Figuras Incompletas
Historietas
Cubos
Rompecabezas
Claves
Laberintos
Leiter
Raven Puntac ión
Columbia Media
Otros
Establecimiento del Perfil

Diferencia entre el perfil cognitivo lingüístico y el perfil cognitivo no lingüístico (en términos de edad
equivalente).
Leve
Défic it general cognitiv o
Moderado
G rave
Profundo
MEDIA DEL NIVE L
si
MEDIA DEL NIVE L
COGNIT IVO NO ¿A mbo s < 70 en térmi nos de COGNIT IVO
LINGUIST ICO C.I.? LINGUIST ICO
no
¿Mayo r el verbal que e l no
no Tras torno cognitiv o
verba l? no lingüís tico
si
E xpl oraci on es
co mpl emen ta ri as
Tras torno cognitiv o-lingüís tico
lenguaj e
Diferen ci a > 1/2 año Leve

Diferen ci a > 1 año Moderado
Diferen ci a > 2 año s G rave
Diferen ci a > 3 año s
Profundo
El proceso anteriormente reflejado que hemos elaborado en forma de esquema nos permite
confeccionar un procedimiento de análisis y exploración de las dificultades lingüísticas de
166
Evaluación
sujetos con trastornos en su desarrollo que nos aporta datos importantes en cuanto al
diagnóstico diferencial de los trastornos generales cognitivos y al mismo tiempo nos permite
establecer los niveles de gravedad y el componente del proceso lingüístico que resulta más
afectado.
En el primer cuadro se exponen los componentes del sistema lingüístico que pueden ser
objeto de estudio en función de la dimensión comportamental considerada: comprensión
versus producción. En los cuadros siguientes se proponen formas de análisis específicos para
cada uno de los subcomponentes, sean procesos receptivos o procesos expresivos. La
obtención de todos estos datos nos indicará un perfil en el desarrollo lingüístico del sujeto que
compararemos con los resultados en tareas cognitivas de carácter no lingüísticos o menos
saturadas de ese factor. La comparación entre ambos perfiles nos dará pie a tomar en
consideración el trastorno como específico del lenguaje y dentro de ellos los factores
especialmente afectados.
La otra parte del tándem con que iniciábamos la reflexión sobre la evaluación psicológica
del comportamiento lingüístico la constituía los trastornos del lenguaje ya establecido. Tal
como se reflejaba en el apartado 2.2, capítulo I, del presente volúmen, por tales entendíamos
los que tienen lugar una vez el lenguaje se ha desarrollado y consolidado. Siguiendo el mismo
planteamiento reflejado para los trastornos de desarrollo del lenguaje quizá sea conveniente
ahora desplegar de nuevo algún tipo de plano funcional del sujeto psicológico con objeto de
entender los aspectos que de su procesamiento pueden ser objeto de análisis. Hemos optado
por los planos elaborados a partir de una perspectiva cognitiva neuropsicológica por lo que
consideramos conveniente aclarar el porqué de esa perspectiva. Tal como sugieren Colthearth
(*Colhearth, 1986* ) y Ellis (*Ellis, 1983*) la neuropsicología cognitiva se plantea dos
objetivos: el primero el de explicar el funcionamiento del comportamiento cognitivo
preservado y alterado que puede observarse en pacientes con daño cerebral en términos de
afectación de uno o más de los componentes de una teoría o modelo de funcionamiento
cognitivo normal. El segundo, extraer conclusiones sobre los procesos cognitivos
normales/intactos a partir de las estructuras de capacidades afectadas y preservadas que
pueden observarse en pacientes con daño cerebral.
Lo que nos aporta este enfoque, en el propósito que rige la confección de este trabajo, es la
creación de una serie de coordenadas que a modo de paralelos y meridianos nos permiten
identificar el lugar en el que nos encontramos y a qué distancia del resto de los lugares que se
consideran necesario visitar. El esquema que a continuación se refleja (Esquema 2.26)
constituye uno de los planos que describen la organización del sistema de procesamiento
lingüístico que ha sido diseñado a partir del mencionado enfoque de la neuropsicología
cognitiva.
167
Evaluación
Esquema 2.26. Sistema de Procesamiento lingüístico

palabra hablada dibujos y objetos palabra escr ita
Conversión Identificación
acústico-fonológica abs tracta de letras
Sistema de Reconocimiento
de objetos vis uales
Retén de Input Léxico de Input

fonológico Ortográfico
Sistema s emántico
Léxico de Input Reglas de convers ión

fonológico ortograf ía-s onido
Léxico de Output Léxico de Output

fonológico Ortográfico
Retén de Output Reglas de convers ión Retén de Output

fonológico sonido-ortograf ía fonológico
palabra hablada palabra escr ita

Tomado de *Kay & Lesser & Coltheart & Valle & Cuetos, 1995
Aunque este modelo no es aceptado por todos aquellos que se dedican al estudio del
procesamiento lingüístico desde la perspectiva mencionada, nos permite avanzar en la
dirección de interpretar las distintas pautas de los trastornos lingüísticos, elegir pruebas y
diseñar programas de intervención.
Veamos la forma en que podemos hacer uso de él. Cuando a un sujeto le sometemos a la
descripción de un dibujo o lámina en el que se encuentran reflejadas diversas situaciones de la
vida cotidiana, lo que el sujeto tiene que realizar es intentar describir lo que en ella ve para lo
cual tiene que acceder a algún lugar donde se encuentren almacenados los significados. La
lingüística usa el término semántica cuando discuten aspectos relacionados con el significado
de las palabras. Tal como señalan otros autores (*Ellis & Young, 1988*) podemos referirnos
a las representaciones internas de las palabras y de los objetos como representaciones
semánticas. Estas representaciones no incluyen las etiquetas léxicas de los conceptos sino que
deben ser recuperadas separadamente. El término que tenemos que recuperar deberá
encontrarse almacenado en algún lugar, alguna clase de memoria cuya finalidad sea hacer
accesibles las formas habladas de las palabras apropiadas a los significados que se desea
168
Evaluación
expresar. Y estos se encuentran dentro de la caja recogida en el esquema como léxico de

salida fonológico. Se le han dado otros nombres en la literatura sobre el tema como "lexicon
fonológico", "sistema logogen de salida fonológico" o "sistema fonémico de producción de
palabras" pero sea cual sea la etiqueta, normalmente funciona aportando la información que
en él se contiene. Cuando se recuperan las formas de las palabras del léxico de salida
fonológico se hace probablemente como cadenas de sonidos de habla que se pueden articular.
Lo que se pone en marcha, por tanto, en un proceso de denominación a partir de la

exposición de un sujeto a la visión de un dibujo como el reflejado en la lámina anterior sería
el acceso al nivel semántico a partir de la ruta de sistema de reconocimiento de objetos
visuales. -sistema que contendría las entradas consistentes en las descripciones estructurales
de los objetos- y en el que se produciría el emparejamiento entre los rasgos visuales del
estímulo con los detalles de alguna de las descripciones que se encuentran guardadas en el
Sistema de Reconocimiento de Objetos Visuales. Tras el acceso al nivel semántico se
comprende el dibujo u objeto. Una vez se ha entrado en el nivel semántico se pasaría a
lexicon de salida fonológico ¤ retén de output fonológico ¤ palabra hablada.
El mismo proceso descrito para la producción del habla tendría lugar, con las características
propias descritas a partir de este modelo, para la producción de palabras escritas. Pero
también sería de aplicación a los procesos de comprensión de oraciones y/o de un discurso.
Por tanto, cualquiera de las vías del procesamiento lingüístico del plano que hemos reflejado
anteriormente pueden ser objeto de chequeo desde una perspectiva de estudio psicológico.
Nos queda por delante la forma de operativizar dicho proceso.
Muchas de las pruebas de exploración psicológica disponibles en el mercado acceden a

alguno de los niveles expuestos a través de caminos diferentes. Pongamos un ejemplo. La
subprueba de vocabulario de la escala Wechsler para adultos (*Wechsler, 1986*) en la que se
pone en marcha la capacidad de un sujeto de acceder a su sistema semántico siguiendo la vía
conversión acústico-fonológica ¤ retén de input fonológico ¤ sistema semántico ¤ léxico de
salida fonológico ¤ retén de salida fonológico ¤ palabra hablada. La prueba de vocabulario
receptivo de Peabdoy (*Dunn, 1981*) recorrería el mismo camino pero sin su tramo final:
conversión acústico-fonológica ¤ retén de input fonológico ¤ sistema semántico ¤ respuesta
motora de señalización.
El esquema planteado nos permite realizar la reconversión de pruebas en términos de

exploración neuropsicológica de algunos o todos los niveles descritos. Pero también podemos
utilizar específicamente pruebas elaboradas bajo los presupuestos teoricos analizados –ver,
por ejemplo, la prueba Evaluación del Procesamiento Lingüístico en la Afasia de Kay &
Lesser & Cotheart (*Kay & Lesser & Cotheart, 1995*).
Cualquiera que sea la técnica escogida para la descripción del funcionamiento lingüístico
deberá tener en cuenta que se trata de una parte del proceso de exploración psicológica que
debe realizarse en la Valoración de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del
Lenguaje, el habla y la voz y, en consecuencia, deberán completarse estos datos con los
procedentes de otras aspectos del funcionamiento psicológico del individuo como por
ejemplo el resto de sus capacidades cognitivas no lingüísticas, su afectación anímica e
interferencia en el proceso de integración o adaptación personal y social, situación de su
entorno familiar, etc. No es objeto de análisis de este trabajo el repasar los enfoques y
169
Evaluación
técnicas orientadas a la obtención de esa información que necesariamente deberá tenerse en

cuenta en la definitiva valoración del trastorno.
170
Evaluación
CAPÍTULO III
DISCAPACIDAD EN LA COMUNICACIÓN
172
Discapacidad en la Comunicación
III.- DISCAPACIDAD EN LA COMUNICACIÓN.
Las discapacidades en la comunicación hacen referencia a la capacidad del sujeto para

generar y emitir mensajes, así como para recibir y comprender mensajes (*Organización
Mundial de la Salud, 1994*).
Vamos a comentar los criterios de clasificación y valoración de deficiencias de la voz, el

habla y el lenguaje y de las discapacidades asociadas. Haremos referencia a las fuentes de
consulta habituales en nuestro entorno y plantearemos puntos de vista críticos con ciertos
aspectos clásicos de la clasificación.
173
1.- ANTECEDENTES.
1.1.- Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y

minusvalías
La Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) fue

publicada en 1980 en su forma definitiva, para la clasificación de las consecuencias de las
enfermedades y de sus repercusiones en la vida del individuo. La versión en español fue
publicada en 1983 (*Organización Mundial de la Salud, 1994*).
Esta clasificación de las consecuencias de la enfermedad se basa en tres conceptos distintos

y complementarios, vinculados con diferentes planos o perspectivas de la enfermedad:
deficiencia, discapacidad y minusvalía. La deficiencia hace referencia a las anormalidades del
órgano o de la función de un órgano o sistema; la discapacidad se refiere a la repercusión de
la deficiencia sobre el rendimiento y la actividad del individuo; la minusvalía viene definida
por las desventajas que experimenta el individuo a consecuencia de deficiencias y
discapacidades. Por tanto, la deficiencia se plantea a nivel del órgano. la discapacidad a nivel
de la persona y la minusvalía en la interacción y adaptación del individuo a su entorno. En el
esquema de la tabla 3.1 (Tabla 3.1) (*Organización Mundial de la Salud, 1994*), se presentan
algunos ejemplos significativos.
Tabla 3.1. Ejemplos de deficiencia, discapacidad, minusvalía

Deficiencia Discapacidad Minusvalía
–del lenguaje para hablar
–del órgano de la audición para escuchar de orientación
–del órgano de la visión para ver
para arreglarse de independencia física

–músculo esquelética para alimentarse de movilidad
de deambulación
–psicológica de la conducta de integración social
Tomada de la Clasificación CIDDM, 1994
La deficiencia y la discapacidad se estudian desde la perspectiva del sujeto que sufre

limitaciones por una enfermedad; la minusvalía desde la perspectiva de las circunstancias del
entorno social y de sus normas.
La CIDDM propone una visión amplia de las consecuencias de la enfermedad, superando el

modelo médico tradicional, con una visión que intenta categorizar la influencia de la
enfermedad sobre el curso habitual de la vida del individuo.
el esquema clásico
etiología - patología - manifestación
174
se complementa con una categorización de las consecuencias de la enfermedad
enfermedad - deficiencia - discapacidad - minusvalía
Profundiza en el proceso (no siempre obligado) que se observa entre el factor etiológico, la
enfermedad, la respuesta del individuo y la respuesta de la sociedad. Un proceso etiológico
provoca una serie de cambios en el organismo que se “manifestarán” por los rasgos clínicos
de la enfermedad; el proceso patológico se “exterioriza” por la toma de conciencia del sujeto,
por la llamada de atención de alguna persona cercana o en el marco de un programa de
reconocimiento; la toma de conciencia o sus consecuencias (respuesta psicológica ante la
enfermedad) pueden determinar limitaciones en el rendimiento funcional y en las actividades
del individuo, "objetivizándose" la enfermedad; las circunstancias anteriores pueden colocar
al sujeto en situación de inferioridad en relación con los otros, adquiriendo el proceso una
dimensión social.
La secuencia (posible y no obligada) exteriorización - objetivización - socialización, es

paralela a la secuencia deficiencia - discapacidad - minusvalía (*Organización Mundial de la
Salud, 1994*) (Tabla 3.2).
Tabla 3.2. Consecuencias de la enfermedad

situación intrínseca ’ exteriorización ’ objetivización ’ socialización
enfermedad ’ deficiencia ’ discapacidad ’ minusvalía
Tomada de Organización Mundial de la Salud, 1994
Hay que atender particularmente una observación de especial interés en la argumentación de

la OMS. La secuencia arriba esquematizada no tiene por qué ser siempre completa. Hemos
adaptado los ejemplos al tema central de este libro.
•Un sujeto puede presentar una deficiencia pero no por ello tener una
discapacidad: un individuo presenta una laringitis crónica que se
expresa con una voz ronca pero el sujeto consigue un nivel de
audibilidad el tiempo suficiente como para hacerse oir en todos los
ambientes habituales de comunicación. Un sujeto con una Hipoacusia
Conductiva Moderada compensada con audífono, puede llegar a
recibir adecuadamente la señal hablada en todos los ambientes
habituales; la deficiencia auditiva no se acompaña de discapacidad en
la comunicación.
•Una deficiencia se puede expresar con una minusvalía sin haber
determinado una discapacidad: el mismo sujeto, cantante
profesional, ha visto perder la belleza de su voz y se encuentra en
desventaja para mantener el nivel de autosuficiencia económica
anterior a la aparición de la deficiencia vocal. Un sujeto con una
Disfemia Leve, vive su enfermedad de tal manera que se inhibe en sus
relaciones sociales, llegando a ser incapaz de tratar con personas
desconocidas o incluso con amigos, vecinos o colegas.
•Un mismo grado de discapacidad pude plantear diferentes grados de
minusvalía: un sujeto que presenta un Retraso Grave del Lenguaje no
superado o una Afasia, se encontrará con diferentes grados de
desventaja dependiendo del entorno sociocultural en que se integre.
Un sujeto con una Disfemia se encontrará con mayor o menor
175
dificultad de integración social dependiendo del grado de

permisividad hacia el tartamudeo, de la tolerancia y el respeto o de la
exigencia del entorno en el que se mueva.
•Una minusvalía puede expresarse cuando ya no es evidente la
deficiencia: un sujeto con una hipoacusia moderada en la infancia que
determinó fracaso escolar y cambios conductuales que en el momento
actual han provocado una limitación en su capacidad de integración
social y en su capacidad para conseguir formación profesional alguna
y autosuficiencia económica.
La deficiencia, discapacidad y minusvalía, según la OMS, son fenómenos que se definen por
las desviaciones respecto a la norma. El grado de desviación se podrá determinar en base a la
evaluación de unos criterios definidos a partir de:
•criterios estadísticos sobre la normalidad y sus desviaciones;
•formulación de criterios estandarizados para asignar ciertos fenómenos a
una clase específica;
•las normas sociales o las respuestas de la sociedad.
1.1.1.- Deficiencia
La OMS define la deficiencia, según versión del INSERSO (*Organización Mundial de la

Salud, 1994*), dentro de la experiencia de la salud, como “.... toda pérdida o anormalidad de
una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica”.
La deficiencia se caracteriza por pérdidas o anormalidades que pueden ser temporales o

permanentes, que pueden o no ser percibidas por el sujeto.
De la clasificación de las Deficiencias nos interesan las categorías:

•Deficiencias del lenguaje [3] 1 y
•Deficiencias Auditivas como sistema receptor del habla [4].
En el punto 1.1.4 y 1.1.5 de este capítulo trataremos las deficiencias del lenguaje y las
deficiencias auditivas.
1 Los números entre [...], se refieren al código asignado en la CIDDM a cada deficiencia deficiencia o
discapacidad.
176
1.1.2.- Discapacidad
La OMS define la discapacidad, según versión del INSERSO (*Organización Mundial de la

Salud, 1994*), dentro de la experiencia de la salud, como “.... toda restricción o ausencia
(debida a una deficiencia), de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del
margen que se considera normal para un ser humano”.
Puede surgir como consecuencia de una deficiencia o como respuesta del individuo a
deficiencias físicas, sensoriales o de otro tipo.
La discapacidad se refiere a la limitación en actividades complejas o integradas que se

esperan de la persona o del cuerpo en su conjunto. No se refiere a la limitación funcional de
un órgano (incluida en la deficiencia), sino a la actuación del individuo. Las actividades y
comportamientos afectados por la discapacidad son aceptados, en general, como elementos
esenciales de la vida cotidiana.
La discapacidad puede ser permanente o temporal, reversible o irreversible, progresiva o

regresiva. “La discapacidad toma forma al tiempo que el individuo toma conciencia de un
cambio en su identidad”.
De la clasificación de Discapacidades nos interesan:

•Discapacidad de la Comunicación [2]
•Discapacidades de una Determinada Aptitud [8]
•Discapacidades de la Conducta [1]
En los puntos 1.1.6 y 1.1.7 trataremos las discapacidades relacionadas con el lenguaje, el
habla y la voz. No analizaremos específicamente las discapacidades relacionadas con la
pérdida auditiva, salvo en lo que se refiere a su relación con el lenguaje, el habla y la voz. Las
discapacidades vinculadas a la localización en el tiempo y en el espacio [11], otra
discapacidad para escuchar [24], otra discapacidad de identificación [12], tolerancia al ruido
[74], discapacidades de una determinada aptitud [8], de la seguridad personal [13], otra
discapacidad de carácter educativo [16], del rol familiar [17] y ocupacional [18] y, en general,
las diferentes limitaciones que podría llegar a presentar un sujeto con deficiencia auditiva, se
deben plantear en el contexto de la valoración de la discapacidad directamente determinada
por la hipoacusia. En este sentido es interesante la propuesta de D. Stephens y R. Hétu
(*Stephens, Hétu, 1991*) respecto a la clasificación de la discapacidad auditiva.
1.1.3.- Minusvalía
La OMS define la discapacidad, según versión del INSERSO (*Organización Mundial de la

Salud, 1994*), dentro de la experiencia de la salud, como “.... una situación desventajosa
para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad, que
177
limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso (en función de su edad, sexo
y factores sociales y culturales”.
Hace especial mención a que la referencia que define la valoración de minusvalía se centra
en la norma del grupo en el que se integra el sujeto.
La minusvalía en este sentido es un fenómeno social. La minusvalía se caracteriza por una

discordancia entre la actuación o status del individuo y las expectativas del grupo concreto al
que pertenece. La desventaja se acrecienta como resultado de su imposibilidad para adaptarse
a las normas de su mundo. Un sujeto puede ser valorado como minusválido en un grupo y en
otro no.
No nos planteamos en este trabajo, analizar la minusvalía asociada a las deficiencias y

discapacidades que estamos revisando.
1.1.4.- Deficiencias del Lenguaje
Las deficiencias del lenguaje [3], en la definición de la OMS, “hacen referencia a la

comprensión y utilización del lenguaje y a sus funciones asociadas, incluido el aprendizaje”.
Al analizar los criterios de calsificación de las deficiencias del lenguaje de la CIDDM

(Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías), nos hemos
planteado diferentes consideraciones que queremos proponer para su discusión.
La CIDDM (*Organización Mundial de la Salud, 1994*) diferencia las Deficiencias de las

Funciones del lenguaje [30 - 34], de las Deficiencias del Habla [35 - 39]. En la tabla
“Deficiencias del lenguaje según la CIDDM” (Tabla 3.3) reproducimos las principales
categorías y presentamos un resumen de los elementos correspondientes al segundo código.
Tabla 3.3. Deficiencias del lenguaje según la CIDDM

DE 1 de las Funciones del lenguaje DE del Habla
DE grave de la comunicación [30] DE de la producción de la voz [35]
Incluye: mutismo, autismo, disfasia, otra DE Incluye: utilización de voz sustitutiva (laringe
grave de la comunicación por lesión cerebral y artificial), otra DE de la laringe, otra pérdida total
otras DE de los centros superiores del habla y de la voz, disartria grave, otro tipo de disartria,
otras. habla ininteligible, otra DE del control neurológico
(parálisis laríngea), otra DE de los órganos del
habla y otros.
DE de la comprensión y uso del lenguaje [31] Otras DE de la función de la voz [36]
Incluye: dislexia grave, otros trastornos centrales Incluye: otra DE de la gramática no verbal
de la función visual, DE del vocabulario, DE de (cambios de timbre y sonoridad), DE de la
sintaxis, DE de la función semántica y otra. modulación de la voz, DE del timbre, voz baja,
otra DE de la sonoridad, de la entonación, de la
calidad de la voz y otras.
178
DE de funciones extralingüísticas y DE de la forma del habla [37]

sublingüísticas [32] Incluye: tartamudeo y farfulleo, habla demasiado
Incluye: imitación de sonidos sin comprenderlos, rápida, otra DE de las pautas del habla, otra DE de
DE del procesado, modelado y retención de la fonación, otra DE de la resonancia, DE de
estímulos auditivos en el aspecto temporal y en la coherencia, Habla no social, otra DE en la forma
integración de formas y otras. de conversar y otras.
DE de otras funciones lingüísticas [33] DE del contenido del habla [38]
Incluye: DE de utilización de otros sistemas de Incluye: empleo idiosincrásico de palabras o
lenguaje como dactilología y lenguaje de signos, frases, otra forma inadecuada de habla (empleo
otra DE de la expresión facial y del lenguaje inadecuado de bromas, etc.), otra DE del humor,
corporal, otra DE de la comprensión del lenguaje DE de la longitud del lenguaje, otra DE de la
verbal y del lenguaje no verbal, otra DE de cantidad del habla, pobreza del contenido del
formulación del lenguaje oral y del lenguaje habla y otras.
gráfico y otras.
Otras DE del aprendizaje [34] Otras DE del habla [39]
Incluye: retraso de la comprensión y uso del
lenguaje en cuanto a estímulo auditivo y en cuanto
a estímulo visual, dificultades de lectura, DE de
escritura, otra dificultad específica de aprendizaje
y otras.
Datos de la clasificación de la OMS, según versión INSERSO, 1994. Se transcribe un resumen de la
subclasificación del segundo código. 1 DE: deficiencia o deficiencias
Por los cuadros incluidos en el primer grupo y por la terminología, cabe deducir que en la
DE grave de la comunicación [30] se tendrían que incluir tanto los trastornos que expresan
alteración de la competencia comunicativa 1 (autismo), como los que expresan alteración de
la competencia lingüística 2 (disfasia). El criterio central parece ser la gravedad del trastorno;
sin embargo, al diferenciar la DE debida a lesión cerebral, se introduce un criterio etiológico,
quizás refiriéndose indirectamente a la afasia. Es sorprendente que no se cite específicamente
en ninguna de las categorías de las DE, el trastorno afásico. No queda claro si el término
Mutismo [30.0] se refiere al Mutismo total adquirido definido por De Ajuriaguerra en
relación con trastornos histéricos (*De Ajuriaguerra, 1991*), al Mutismo selectivo
(*American Psychiatric Association, 1996*) o al Mutismo acinético (*Perelló, 1990*, *Peña,
Barraquer, 1983*).
En la DE de comprensión y uso del lenguaje [31] se incluyen por una parte trastornos que
afectan a la competencia lingüística en diferentes dimensiones del lenguaje (semántica y
sintáctica) y por otra, un trastorno específico del lenguaje escrito (dislexia grave y otra
dislexia). El término “uso del lenguaje” parece que tendría que referirse al nivel pragmático
pero, las alteraciones relacionadas con esta dimensión lingüística (competencia lingüística o
competencia comunicativa), se incluyen entre las DE del habla [37.6, 37.7, 38]. Por otro lado,
1 Competencia comunicativa en el sentido expresado en los puntos 1.5 –competencia comunicativa– y 1.6 –
comunicación– del capítulo I de esta publicación.
2 Competencia lingüística en el sentido expresado en el punto 1.5 del capítulo I de esta publicación.
179
vincula la dislexia a la función visual, destacando las dificultades diseidéticas o

visuoespaciales sobre las disfonéticas (*Hynd, Cohen, 1987*).
Nos resulta difícil entender el criterio utilizado en el apartado de la DE de funciones

extralingüísticas y sublingüísticas [32]. Por un lado, se cita un trastorno que parece definirse
por la ecolalia (frecuente en trastornos que afectan tanto a la competencia lingüística como a
la competencia cognitiva) y, por otro, se hace referencia a alteraciones del procesamiento
auditivo como proceso patogénico que determina una deficiencia del lenguaje. Parece querer
sugerir la inclusión de deficiencias del lenguaje relacionadas con la alteración de procesos
sensoperceptivos que no son propiamente lingüísticos.
En la DE de otras funciones lingüísticas [33], por las alteraciones incluidas, nos parece
que habría sido más adecuado el término “DE de la comunicación no verbal”, que se refiere a
aspectos paraverbales y para-no-verbales de la comunicación (cambios de la voz, expresiones
faciales y de la mirada, gestos, ocupación del espacio, etc.) y al uso de códigos no verbales en
la comunicación (por ejemplo, el lenguaje gestual, el lenguaje no verbal y el lenguaje gráfico).
No obstante hay que tener en cuenta que gran parte de las deficiencias que se citan en esta
categoría pueden ser síntomas •de incompetencia pragmática (orientación del cuerpo en
predisposición a la comunicación, postura inadecuada)–, •de actitud inadecuada ante la
comunicación –en el sentido de ajuste de aspectos afectivos y emocionales(tensión muscular,
desasosiego, inquietud, etc.)– e incluso, •de cuadros neurológicos o neuropsicológicos por
lesión del sistema nervioso central –las deficiencias citadas son frecuentes, por ejemplo, en
las disartrias centrales (reducción de la expresión facial, gestos anormalmente limitados,
pautas idiosincrásicas o involuntarias del movimiento corporal, ) y en las afasias (ecolalia,
ecopraxia)–. Oscureciendo aún más el criterio central de esta categoría se incluyen otras DE
de comprensión o de formulación del lenguaje verbal.
En Otras DE de aprendizaje [34] se incluyen los problemas de aprendizaje relacionados

con las dificultades de lectura y escritura y otra dificultad específica de aprendizaje (excluida
la deficiencia sensorial, la deficiencia de inteligencia, la deficiencia de apertura a nuevas
ideas, la asociada a trastornos motores o emocionales o a desventaja ambiental) pero sí a
dificultades para entender o utilizar el lenguaje hablado o escrito.
Dentro de las DE del habla [35 - 39], predominan los trastornos de la voz y de la
articulación 1. Sin embargo, se citan algunas deficiencias que se relacionan con la
competencia lingüística y pragmática [37.5, 37.6, 37.7 y 38]. La regulación del contenido del
discurso (observaciones repentinas fuera de lugar, respuestas sin venir a cuento o murmurar
1 Trastornos de la articulación, del habla o de la voz en el sentido propuesto en los puntos 1.5 y 2.1 (capítulo I)
de esta publicación.
180
fuera de contexto, en los códigos 37.5 y 37.6), la adecuación al contexto (uso excesivo de
acertijos, humor inadecuado, no hacer comentarios adicionales, etc., en los códigos 38.1, 38.2
y 38.4) y la aceptación de las normas de interacción comunicativa (hablar simultáneamente o
fuera de turno, habla anormalmente larga o personas difíciles de interrumpir, en los códigos
37.7 y 38.3), son procesos normalmente vinculados a la competencia pragmática, a cuadros
afásicos, a alteraciones del sistema extrapiramidal como el síndrome de Gilles de la Tourette
(*Kolb, Whishaw, 1986*) o a otras deficiencias psicológicas. Las deficiencias citadas como
gramática distorsionada, falta de conexión lógica, empleo de neologismos y pobreza del
contenido del habla, son síntomas claramente vinculados a cuadros afásicos [30 y 31] o a
otras deficiencias psicológicas [2].
En las DE del habla [35 - 39], aparte de la categoría 38 (DE del contenido del habla) que
guardaría una relación más lógica con las DE de las funciones del lenguaje [30 - 34], parece
que se establece la clasificación en base a los siguientes criterios:
•trastornos de la fluidez y del ritmo conversacional [37],
•trastornos de la emisión vocal que impiden el control de los elementos
suprasegmentales del lenguaje [36] y, finalmente,
•otros trastornos de la articulación y de la voz [35]: alteraciones de la
emisión vocal secundarios a parálisis laríngea, a laringectomía o a
otras deficiencias de la laringe o de la producción de la voz, disartria y
otras deficiencias de los órganos del habla (entre la que podrían
incluirse las disglosias).
No obstante el uso de términos como “producción de la voz”, “funciones de la voz” y

“forma del habla”, nos confunden; no logramos entender la razón que motiva la inclusión de
las deficiencias 37.3, 37.4 (otra deficiencia de la fonación, otra deficiencia de la resonancia)
en una categoría diferente a la correspondiente a las deficiencias de la función de la voz [36].
Parece que el punto 3.7 se vincula a la disfemia y taquifemia, de etiología funcional, no
neurológica; habría que definir con precisión los aspectos que hacen diferente la alteración de
la fluidez y el ritmo conversacional de las deficiencias 37.0, 37.1 y 37.2, de la alteración de la
fluidez y el ritmo conversacional propia de las disartrias.
Respecto al punto 36, nos parece que es equívoco identificar una alteración del control
fonatorio, con las posibles funciones que las características de la voz, puedan llegar a tener en
la definición del significado del discurso. Si la “falta de cambios en el timbre y sonoridad”
[36.0] y la “deficiencia de modulación de la voz” [36.1], hubieran sido determinados por una
selección inadecuada de rasgos suprasegmentales, el problema se vincularía con alteraciones
en la competencia lingüística; si, por el contrario, han sido determinados por fallos en los
mecanismos de control motor (disartria) o en los mecanismos de emisión vocal (disfonía), la
deficiencia no tiene nada que ver con la “gramática no verbal”, ni con la “función de la voz”.
En conclusión, nos parece que la clasificación de las deficiencias del lenguaje [3] propuesta
por la OMS (*Organización Mundial de la Salud, 1994*) precisa una revisión conceptual
profunda.
181
1.1.5.- Deficiencias de la Audición como sistema receptor del habla
No vamos a analizar las deficiencias del órgano de la audición [4] en todas sus dimensiones.
Sólo nos referiremos a la DE de discriminación del habla [46] como sistema receptor del
habla.
Nos parece adecuado establecer una categoría específica para la deficiencia en la

discriminación del habla dentro de las deficiencias del órgano de la audición. No obstante
queremos llamar la atención sobre la implicación de fenómenos de naturaleza lingüística en
las tareas de discriminación del habla. Así, se cita el “reconocimiento” al definir la deficiencia
de discriminación del habla, sin hacer referencia al aspecto que comentamos. Sería necesario
especificar en la categoría 46, que se “incluyen” las deficiencias de la sensibilidad y la
discriminación auditiva y se excluyen las deficiencias del lenguaje. Por otro lado, el material
verbal y las circunstancias propuestas para la evaluación de esta deficiencia no son los más
adecuados para la lengua española 1.
De la misma manera que se cita la deficiencia de discriminación de habla, habría que hacer
referencia a la deficiencia en la discriminación de otros sonidos. D. Stephens y R. Hétu
(*Stephens, Hétu, 1991*) proponen incluir entre las deficiencias auditivas, además de las
alteraciones de la sensibilidad, las que afecten a las discriminación/resolución frecuencial del
sonido, a la resolución temporal, a la resolución espacial, a la resolución de los componentes
del habla, al procesamiento de la intensidad y el tinnitus. Estas deficiencias serían
deficiencias simples; los autores proponen incluir otras deficiencias complejas (en el sentido
de estar influidas por ciertos factores cognitivos no-auditivos); entre estas últimas diferencian
la reducción de la discriminación del habla en silencio y en ambiente ruidoso, la deficiencia
para reconocer la música y la reducción de la discriminación de sonidos ambientales. Aunque
es discutible el argumento que utiliza para diferenciar entre deficiencias simples y complejas
(todo procesamiento sensorial esta influido por factores cognitivos), nos parece muy
pertinente su propuesta en relación con la necesidad de ampliar los criterios de clasificación
de las deficiencias auditivas. La tabla 3.4 (Tabla 3.4) (*Stephens, Hétu, 1991*), reproduce la
proposición de estos autores.
1 Ver puntos 2.2.5.2 sobre valoración de habilidades auditivas y 2.2.5.2.3 del capítulo II sobre reconocimiento
y material verbal.
182
Tabla 3.4. Clasificación de las deficiencias según Stephens y Hétu

Deficiencias simples Deficiencias complejas
Sensibilidad reducida Reducción de la discriminación del habla en
Discriminación / resolución frecuencial silencio
disminuida Deficiencia de la discriminación del habla en
Resolución temporal disminuida ambiente ruidoso
Deficiencia de la resolución de los componentes Deficiencia del reconocimiento de la música
del habla Reducción de la discriminación de sonidos
Deficiencia del procesamiento de la intensidad ambientales
Traducida de Stephens y Hétu, 1991
Aunque la discusión de la deficiencia auditiva, al margen de su relación con el

procesamiento del habla, no corresponde a los objetivos de esta publicación, nos parece
necesario citar los aspectos de especial interés.
1.1.6.- Discapacidades relacionadas con la deficiencia auditiva
Stephens y Hétu (*Stephens, Hétu, 1991*) aportan una visión, ampliada respecto a la de la
OMS, de la deficiencia, discapacidad y minusvalía en audiología. Su aproximación al estudio
de las discapacidades desde un punto de vista restringido a la audición, impide un
planteamiento adecuado de la relación lenguaje - audición y de la implicación de la
comunicación no-verbal; al margen de estas consideraciones introducen aspectos que nos
parecen de interés. Consideran seis discapacidades, de las incluidas en la clasificación de la
OMS, como discapacidades potencialmente relacionadas con la pérdida auditiva, tal y como
se expone en la tabla siguiente (Tabla 3.5) (*Stephens, Hétu, 1991*):
Tabla 3.5. Lista de discapacidades relacionadas con la DE auditiva

Discapacidad (DI) Incluida en:
DI en lo referente a la localización en DI de la Conciencia de las DI de la
el tiempo y el espacio [11] conducta [1]
DI de identificación [12] DI de la Conciencia de las DI de la
conducta [1]
DI para entender el habla [20] DI del Hablar de las DI de la
comunicación [2]
DI para escuchar el habla [23] DI para escuchar de las DI de la
comunicación [2]
Otra DI para escuchar [24] DI para escuchar de las DI de la
comunicación [2]
DI relativa a la tolerancia al ruido [74] DI ambientales de las DI de la
situación [7]
Interpretación de la clasificación de la OMS según Stephens, Hétu, 1991
Hay que tener en cuenta que la relación de las deficiencias auditivas con la DI para entender
el habla [20] es indirecta; no hay que confundir DI para escuchar [23] –vinculada a la
sensibilidad y discriminación auditivas–, con DI para entender el habla [20] –relacionada con
la competencia lingüística. La clasificación de la OMS excluye específicamente las DI para
escuchar, al definir las DI para entender. Sin embargo, la DE auditiva, a largo plazo, puede
183
determinar limitaciones en el desarrollo o el mantenimiento del rendimiento verbal a nivel

comprensivo. Suponemos que Stephens y Hétu (*Stephens, Hétu, 1991*) dan este sentido a la
interpretación que nos proponen en la tabla anterior. Si nos encontramos con un rendimiento
limitado en la comprensión verbal, al margen de las limitaciones auditivas o evitada esta
limitación, es pertinente evaluar la DI para entender el habla.
Revisada la clasificación de la OMS, estos autores proponen una ampliación (*Stephens,

Hétu, 1991*) que resumen en la tabla que reproducimos (Tabla 3.6).
Tabla 3.6. Clasificación de Discapacidades auditivas según Stephens y Hétu

DI para escuchar el habla y discriminar en DI para recibir otras señales audibles en ruido o
silencio y en ruido en silencio
Incluyen: dificultad en situación a viva voz (cara Incluyen: timbre del teléfono, timbre de la puerta,
a cara, en grupos, en el coche, etc.) y dificultad por otros avisos, música, canto de los pájaros, ruido
teléfono, radio, Tv, cine, sistemas de megafonía, del agua, etc.
etc.
DI relacionada con la localización auditiva DI para la identificación
Incluyen: señales de aviso, ruido de pasos, etc. Incluyen: música, canto de pájaros, estetoscopio,
señales acústicas en los cruces, etc.
Conciencia del entorno Intolerancia al ruido
Incluyen: reloj, canto de pájaros, viento, tráfico,
etc.
Traducida de Stephens y Hétu, 1991
No exponemos esta clasificación con la intención de proponerla como modelo sino para
llamar la atención sobre la necesidad de introducir descripciones más precisas en cuanto a la
discapacidad para escuchar y discriminar el habla en diferentes situaciones comunicativas
(cara a cara, en grupo, con / sin ruido, a través de sistemas de reproducción del sonido, etc.) y
en cuanto a las diferentes capacidades implicadas en el procesamiento de sonidos ambientales
(detección, localización en el espacio, identificación, reconocimiento, etc.).
1.1.7.- Discapacidades relacionadas con las deficiencias del lenguaje, el

habla y la voz
Las deficiencias del lenguaje, el habla, la voz y la audición (como sistema receptor del
habla), pueden asociarse a discapacidades englobadas dentro de las siguientes categorías:
•Discapacidades de la comunicación [2],
•Discapacidades de una aptitud determinada [8] y
•Discapacidades de la conducta [1].
Las más evidentes son las limitaciones de la comunicación pero no hay que olvidar el papel
del lenguaje y el de la comunicación oral y escrita, en gran parte de las actividades de la
persona.
No vamos a analizar en esta publicación la discapacidad determinada por las

manifestaciones asociadas a la afasia (alexia, agrafia, agnosia, apraxia, acalculia,
hemianopsia, trastornos motores, etc.). Solamente se comentarán los aspectos de especial
interés, al tratar la afasia (punto 1.2 del capítulo V).
184
1.1.6.1.- Discapacidades de la comunicación [2]
Las discapacidades de la comunicación [2], en la definición de la OMS, “hacen referencia a

la capacidad del sujeto para generar y emitir mensajes, así como para recibir y comprender
mensajes”.
Al analizar los criterios de calsificación de las discapacidades de la comunicación de la

CIDDM, nos hemos planteado diferentes consideraciones que queremos proponer para su
discusión.
La CIDDM (*Organización Mundial de la Salud, 1994*) diferencia las Discapacidades del

Hablar [20 - 22], las Discapacidades para Escuchar [23 y 24], las Discapacidades para Ver
[25 - 27] y Otras Discapacidades de la Comunicación [28 y 29]. En la tabla 3.7 (Tabla 3.7)
reproducimos las principales categorías y presentamos un resumen de los elementos
correspondientes al segundo código.
Tabla 3.7. Discapacidades de la Comunicación según la CIDDM

DI1 del Hablar DI para Ver
DI para entender el habla [20] DI para tareas visuales de conjunto [25]
Incluye: pérdida o restricción de la capacidad
para entender el significado.
Excluye: DI para escuchar.
DI para hablar [21] DI para tareas visuales de detalle [26]
Incluye: pérdida o restricción para producir
mensajes audibles y transmitir significados.
Otra DI del hablar [22] Otra DI para ver y actividades similares [27]
Incluye: DI para entender otros mensajes Incluye: DI para la comprensión de mensajes
audibles, DI para expresar con códigos escritos, otra DI para la lectura del lenguaje
sustitutivos, pérdida o reducción de la capacidad escrito, DI para leer otros sistemas de notación por
para comprender el lenguaje de signos y otros. ejemplo Braille, DI para la lectura labial y otras.
DI para Escuchar Otras DI de la comunicación

DI para escuchar hablar [23] DI para escribir [28]
Incluye: pérdida o reducción de la capacidad para Incluye: pérdida o reducción de la capacidad para
recibir mensajes verbales. codificar el lenguaje en palabras escritas, efectuar
mensajes escritos o hacer signos gráficos.
Otras DI para escuchar [24] Otras DE la comunicación [29]
Incluye: pérdida o reducción de la capacidad para Incluye: DI para la comunicación simbólica a
recibir otros mensajes audibles. través de códigos convencionales y
representaciones visuales, otra DI para la
expresión no verbal, para la comunicación no
verbal y otros.
Datos de la clasificación de la OMS, según versión INSERSO, 1994. Se transcribe un resumen de la

subclasificación del segundo código. 1 DI: discapacidad o discapacidades
Nos parece que esta clasificación podría clarificarse reagrupando algunas categorías y
ampliando la clasificación de discapacidades para hablar y la de discapacidades para
escuchar.
185
Así, no consideramos oportuno incluir la DI para expresar o recibir mensajes en base al

lenguaje de signos [22.1 y 22.2] dentro de las DI para hablar, cuando en la categoría Otras DI
de la Comunicación se incluyen discapacidades para la comunicación simbólica [29.0] y
discapacidades para la comunicación no verbal [29.1 y 29.2]. Tampoco nos parece adecuado
separar la expresión a través de mensajes escritos [28], de la lectura de mensajes escritos
[27.2 y 27.3]. De la misma manera otros códigos como el Braille [27.4] y la lectura labial
[27.5] podrían incorporarse a la misma categoría que otras discapacidades para la
comunicación simbólica o la expresión no verbal; comparten tanto el sistema de recepción
sensorial (vía visual) como el responder a códigos convencionales no verbales.
Por otro lado, de la misma manera que en la vertiente receptiva se separa la recepción
(“escuchar el habla” o integridad de los procesos sensoperceptivos), de la comprensión verbal
(“entender el habla” o integridad de los procesos neuropsicolingüísticos), en la producción de
mensajes verbales habría que diferenciar la codificación verbal –en el sentido de competencia
lingüística para elaborar el mensaje–, de la realización, producción o ejecución –o proceso
que implica la actuación de procesos de programación y ejecución motora, la integridad de los
procesos perceptivomotores. Nos parecen procesos claramente diferenciables, los que definen
la discapacidad en las afasias y disfasias, de los que se podríamos observar en las disartrias,
disglosias o disfonías 1.
1.1.6.2.- Discapacidades de una determinada aptitud [8]
La OMS (*Organización Mundial de la Salud, 1994*) se refiere a las discapacidades de una

determinada aptitud [8] en el sentido de: todos aquellos “múltiples aspectos del nivel de
capacidad y realización del sujeto” que será preciso evaluar en los estudios de reinserción
profesional.
Como decíamos en la introducción, el lenguaje se encuentra implicado en todas las

actividades y realizaciones de la persona. El lenguaje no es sólo el soporte de la comunicación
y de la integración social; la exploración de la realidad, la adquisición de nueva información,
su almacenamiento y aprovechamiento posterior, el establecimiento de estrategias para la
resolución de problemas, el aprovechamiento de experiencias anteriores para fundamentar
nuevos aprendizajes, son procesos mentales que aprovechan la estructura representacional
que brinda el desarrollo verbal.
Entre las aptitudes que cita la OMS como relevantes para la reinserción profesional –
Discapacidades de una determinada aptitud [8]–, podrían verse limitadas por deficiencias de
la competencia lingüística: la capacidad para la realización de tareas tales como la
1 Se ha discutido este aspecto en el punto 1.5 del capítulo V –Visión de conjunto.
186
planificación, la resolución de problemas, la capacidad para aprender o, incluso, la capacidad

para cooperar con otros.
Desde luego, ésta no es una lista exhaustiva; sólo pretende llamar la atención sobre las
múltiples implicaciones del lenguaje en las actividades de la vida diaria y en los procesos de
desarrollo y readaptación social, profesional y ocupacional.
Algunas de las limitaciones con las que podría cursar un trastorno del lenguaje se incluyen
en la categoría Discapacidades de la conducta [1] de la clasificación de la OMS.
1.1.6.3.- Discapacidades de la conducta [1]
Las Discapacidades de la Conducta [1] hacen referencia según la OMS (*Organización

Mundial de la Salud, 1994*) “a la conciencia y capacidad de los sujetos para conducirse, tanto
en las actividades de la vida diaria como en la relación con otros, incluida la capacidad de
aprender. Se excluye: discapacidades de la comunicación”.
Esta última consideración –”Se excluye: discapacidades de la comunicación”–, nos parece

oportuna si se refiere a no incluir las limitaciones de la comunicación que ya hayan sido
suficientemente perfiladas con las especificaciones atendidas en esta categoría. Sin embargo,
nos parece que algunos trastornos graves del lenguaje, especialmente las afasias y las
disfasias, no sólo son trastornos que influyen en la capacidad comunicativa del sujeto. En el
punto anterior hemos vuelto a considerar el lenguaje oral como núcleo de la comunicación
verbal, pero también como soporte del pensamiento; cuando el lenguaje se ha desarrollado,
llega a dominar los procesos que constituyen la actividad mental. En algunos casos, las
alteraciones afásicas o disfásicas van a expresarse exclusivamente como limitaciones
comunicativas; en otros, van a determinar restricciones tan importantes en los procesos
mentales, como para influir en la capacidad del sujeto para resolver satisfactoriamente
diferentes problemas de la vida diaria. Y estas diferencias deberían plasmarse en la
clasificación de las discapacidades. En este sentido, habría que reconsiderar la exclusión
global de las discapacidades de la comunicación, de la categoría Discapacidades de la
conducta [1], o incluir en el apartado dedicado a la comunicación, todas las consideraciones
respecto a las alteraciones del lenguaje.
El sujeto que sufre una deficiencia grave del lenguaje, por limitaciones inherentes al propio
trastorno afásico o disfásico, podría llegar a tener dificultad en alguna o algunas de las
capacidades que destacamos a continuación:
•DI en lo referente a la localización en el tiempo y el espacio [11]. Incluye:
perturbación de la capacidad del sujeto para localizar debidamente
187
objetos externos, acontecimientos y a sí mismo en relación con las

dimensiones de tiempo y espacio.
•Otra DI de identificación [12]. Incluye: perturbación de la capacidad para
identificar debidamente a objetos y personas 1.
•DI en lo referente a la conducta situacional [14]. Incluye: perturbación de la
capacidad para registrar y entender las relaciones entre los objetos y
las personas en las situaciones de la vida diaria, discapacidad para
comprender, interpretar y hacer frente a las situaciones
•DI en la adquisición del conocimiento [15]. Incluye: perturbación general
para aprender.
•DI del rol familiar [17]. Incluye: DI en la participación en actividades del
hogar, DI en el rol conyugal y DI del rol parental.
•DI del rol ocupacional [18]. Incluye: perturbación de la capacidad para
organizar y participar en actividades rutinarias relacionadas con la
ocupación del tiempo, no limitada a la realización del trabajo.
1.2.- Clasificación de la American Medical Association - AMA
Nos parecen de especial interés las orientaciones generales que aporta la “Guía para la
evaluación de las deficiencias permanentes” de la American Medical Association
(*American Medical Association, 1994*, *American Medical Association, 1993*).
Destacamos las consideraciones respecto a la valoración médica y a la elaboración de
registros e informes. En el glosario se aclaran términos específicos, se plantean escalas de
gravedad y frecuencia y se delimitan numerosos aspectos técnicos como deficiencia
permanente, existencia de pruebas médicas, actividades de la vida diaria, agravamiento,
causalidad, recidiva, nueva lesión, posibilidad y probabilidad, etc. Todas las precisiones
mencionadas son indispensables para la estandarización de procedimientos de evaluación e
informe de deficiencias y discapacidades.
La OMS, plantea tres diferentes posibilidades para definir el grado de desviación de la

normalidad en las deficiencias, discapacidades y minusvalías –criterios estadísticos, criterios
estandariazados de definición de clases o grados y criterios sociales. En este sentido, las guías
AMA precisan que lo normal no es un punto exacto, ni representa un concepto absoluto desde
el punto de vista de la funcionalidad y la salud; es decir, la interpretación de la normalidad no
debe ser demasiado estricta y, a menudo, debe considerarse más bien un rango o zona de
1 En todas las discapacidades que citamos en este punto, sólo hemos “incluido” aquellas especificaciones que,
propuestas en la clasificación de la OMS, consideramos potencialmente limitadas en algunos trastornos graves
del lenguaje.
188
normalidad. La normalidad varía con la edad, el sexo y otros factores y debe determinarse
mediante estudios adecuados de poblaciones representativas.
Una precisión destacable es la que se refiere a la deficiencia permanente. Según la AMA, es

aquella que se ha estabilizado con o sin tratamiento médico y que no es probable que remita a
pesar del tratamiento médico. Se considera que una deficiencia permanente no es probable
que varíe de forma sustancial y en más del 3%, en el siguiente año, con o sin tratamiento
médico.
La American Medical Association (AMA) dice ajustarse en la DEFINICIÓN DE

DEFICIENCIA a la aportada por la OMS. “La deficiencia es la pérdida, pérdida del uso o
anormalidad de una parte, sistema o aparato o función”. Sin embargo precisan que las
deficiencias son “estados que interfieren con las actividades de la vida diaria” 1. En este
sentido, por tanto, el concepto de deficiencia utilizado por la AMA parece solaparse con los
criterios que definen la discapacidad en la clasificación de la OMS.
A su vez, la DEFINICIÓN DE DISCAPACIDAD propuesta por la AMA, invade aspectos de la

definición de minusvalía incluida en la clasificación de la OMS. Según la AMA, la
discapacidad puede definirse como “una alteración de la capacidad de una persona, debido
a una deficiencia, para satisfacer demandas personales, sociales, laborales o requisitos
legales o reglamentarios. Hace referencia a una actividad o tarea que no puede realizar un
sujeto. Surge de la interacción entre una deficiencia y las exigencias externas, especialmente
las relacionadas con el trabajo. Se puede considerar que la discapacidad es la distancia que
separa lo que puede hacer un sujeto de lo que desea o necesita hacer”. Es clara por tanto, la
dimensión social de esta definición de la discapacidad que parece referirse principalmente a
las limitaciones que una deficiencia podría llegar a determinar en el desarrollo de exigencias
laborales.
La DEFINICIÓN DE MINUSVALÍA de la AMA nos parece confusa y permite ciertas

semejanzas entre discapacidad y minusvalía. Se dice: “habrá minusvalía cuando hay una
deficiencia asociada a un obstáculo para el ejercicio de una actividad ...., para el ejercicio de
las actividades básicas de la vida, que sólo puedan superarse compensando de alguna forma
los efectos de esta deficiencia ...., con dispositivos de ayudad como muletas, audífonos, lentes
correctoras, etc. o modificaciones del entorno”. Y precisan: “Cuando una persona que
presenta una deficiencia no es capaz de realizar una tarea o actividad específica a pesar de la
adaptación, o si no existen adaptaciones adecuadas, esa persona presenta discapacidad y
minusvalía. En cambio, cuando una persona que presenta una deficiencia, es capaz de realizar
1 La AMA define las actividades de la vida diaria en el cuadro que reproducimos en la introducción del
capítulo II de esta publicación.
189
una tarea específica, con o sin adaptación”, (?) ... “no presenta discapacidad ni minusvalía
respecto a una tarea”. Nos parece que la definición y las precisiones son contradictorias.
Consideramos por tanto más oportuno, utilizar la aproximación de la OMS, para definir
los términos deficiencia, discapacidad y minusvalía y aplicarlos al estudio actual de las
deficiencias, discapacidades y minusvalías asociada a los trastornos del lenguaje, el habla y la
voz.
Lógicamente, y tal como se plantea en el prólogo de la propia clasificación de la OMS, estos

conceptos y la clasificación que determinan, tienen que replantearse en próximas revisiones
de la CIDDM. Hemos considerado oportuno, tanto aplicar los conceptos generales actuales,
como sugerir las críticas que nos parecen más evidentes y sigificativas.
Las revisiones de la CIDDM deberían determinar nuevos replanteamientos de la valoración

de la deficiencia y la discapacidad en los trastornos del lenguaje.
Sin embargo, nos parece que hay que atender algunos aspectos respecto a clasificación de la
discapacidad en los trastornos del lenguaje y el habla.
Dedica cuatro apartados a la patología que nos ocupa:

•punto 4.1a Afasia y alteraciones de la comunicación
•punto 4.2c La médula y el metencéfalo posterior o bulbo raquídeo.
•punto 9.1a Audición
•punto 9.3d Habla
En el punto 4.1a se define la afasia como una alteración que afecta a la comprensión y
utilización de símbolos lingüísticos tanto a través del lenguaje oral como del escrito. Incluye
una aclaración que apoya nuestro punto de vista en cuanto a la diferenciación lenguaje, habla
voz: “La afasia debe diferenciarse de la disartria, que es una articulación imperfecta del
habla por trastornos del control muscular, y de la disfonía, que es una alteración de la voz
que determina dificultad para hablar”. En la tabla de valoración de la deficiencia asociada a
la afasia y disfasia se utiliza una fórmula que nos parece adecuada: “... alteración en la
comprensión y producción de símbolos lingüísticos ...”. Nos parece muy oportuno prever que
tanto las alteraciones de la comprensión como las de la expresión, puedan progresar en la
escala de severidad. Por otro lado, hace una aclaración de términos “disfasia - afasia” que no
nos parece oportuna en el momento actual; la disfasia, en nuestro entorno (*Barrueco,
Málaga, 1991*, *De Ajuriaguerra, 1991*, *Serra, 1991*) y en la definición de autores de
reconocido prestigio internacional (*Aram, Nation, 1975*, *Deonna, 1991*, *Rapin, Allen,
1988*) es un trastorno grave que afecta al lenguaje en desarrollo; la afasia es la pérdida del
lenguaje ya adquirido.
No podemos estar de acuerdo en dos cuestiones relevantes; •no considerar la posibilidad de

que los trastornos del desarrollo del lenguaje puedan atenderse, en algún momento, como
190
“deficiencias permanentes” y •no atender, especificamente, las alteraciones de la

comunicación asociadas a pérdida auditiva en el adulto.
En el punto 4.2c, la médula y el metencéfalo posterior o bulbo raquídeo, se establecen

criterios de valoración en porcentaje de las deficiencias ligadas a lesiones que afectan a los
pares craneales IX a XII. Se valoran conjuntamente limitaciones articulatorias, dificultades de
deglución, aspiración de alimentos, ronquera y dificultades para la alimentación oral. Nos
parece más adecuado valorar cada discapacidad por separado.
La tabla de criterios de deficiencia del habla (Tabla 3.8) del punto 9.3d de las Guías AMA,
incluye todos los conceptos necesarios para definir las diferentes situaciones y limitaciones de
comunicación ligadas a las alteraciones del habla y la voz (*American Medical Association,
1994*, *American Medical Association, 1993*). Teniendo en cuenta su interés, hemos
adoptado gran parte de estos criterios, a la hora de definir las categorías en las tablas de
valoración de la discapacidad asociada a las alteraciones de la voz y el habla –propuesta que
planteamos en el capítulo VI de esta publicación. Los conceptos audibilidad, inteligibilidad,
funcionalidad, intensidad, importancia del contexto y del interlocutor, etc. se revisarán en el
punto 3 de este capítulo.
Tabla 3.8. Criterios de discapacidad en la articulación

Cla Audibilidad Inteligibilidad Funcionalidad
se
I Puede producir el habla con Puede realizar LA MAYORÍA de Puede enfrentarse con LA
una intensidad suficiente para LA los actos articulatorios MAYORÍA de las exigencias de
MAYORÍA de las necesidades necesarios en la comunicación articulación y fonación para la
comunicativas de cada día, oral de cada día, aunque los comunicación de cada día con
aunque a veces le puede exigir oyentes pueden pedir velocidad y facilidad adecuadas
cierto esfuerzo y ocasionalmente ocasionalmente al paciente que aunque ocasionalmente el
puede superar la capacidad del repita y el paciente puede paciente puede dudar o hablar
paciente encontrar dificultad o lentamente.
imposibilidad para producir
algunas unidades fonéticas
II Puede producir el habla con Puede realizar MUCHOS de los Puede enfrentarse con MUCHAS
una intensidad suficiente para actos articulatorios necesarios en de las exigencias de articulación
MUCHAS de las necesidades la comunicación oral de cada día. y fonación para la comunicación
comunicativas de cada día; Puede decir su nombre, de cada día con velocidad y
normalmente se le oye en dirección, etc… y ser entendido facilidad adecuadas pero algunas
condiciones normales; sin por un extraño pero puede tener veces impresiona de dificultad y
embargo puede tener dificultad numerosas imprecisiones; el habla puede algunas veces ser
en automóviles, autobuses, algunas veces parece tener discontinua, interrumpida,
trenes, estaciones, restaurantes, dificultades articulatorias dubitativa o lenta
etc.
191
III Puede producir el habla con Puede realizar ALGUNO de los Puede enfrentarse con ALGUNA
una intensidad suficiente para actos articulatorios necesarios en de las exigencias de articulación
ALGUNAS de las necesidades la comunicación oral de cada y fonación para la comunicación
comunicativas de cada día tales día; puede normalmente de cada día con velocidad y
como una conversación cercana; conversar con la familia y facilidad adecuadas pero a
sin embargo tiene considerables amigos; sin embargo los extraños menudo puede mantener
dificultades en las situaciones de pueden encontrar dificultades emisiones continuas de habla
ruido citadas arriba; la voz se para entender al paciente y sólo por cortos periodos de
cansa rápidamente y tiende a pueden pedirle a menudo que tiempo; puede dar la impresión
hacerse inaudible a los pocos repita de que se fatiga rápidamente
segundos
IV Puede producir el habla con Puede realizar POCOS de los Puede enfrentarse con POCAS
una intensidad suficiente paraactos articulatorios necesarios en de las exigencias de articulación
POCAS de las necesidades la comunicación oral de cada y fonación para la comunicación
comunicativas de cada día; día; puede producir algunas de cada día con velocidad y
apenas puede ser oído por un unidades fonéticas; puede facilidad adecuadas tales como
oyente cercano o por teléfono, conseguir aproximaciones para palabras aisladas o frases cortas
quizás puede llegar a producir un
alguna palabra como nombres de pero no puede mantener un flujo
susurro audible pero no tiene vozmiembros de la propia familia; ininterrumpido de habla; el habla
sonora sin embargo es ininteligible fuera es laboriosa, la velocidad es de
de contexto una lentitud no funcional
V No puede producir el habla con No puede realizar NINGUNO No puede enfrentarse con
una intensidad suficiente para de los actos articulatorios NINGUNA de las exigencias de
NINGUNA de las necesidades necesarios en la comunicación articulación y fonación para la
comunicativas de cada día oral de cada día comunicación de cada día con
velocidad y facilidad adecuadas
Traducida de la AMA, 1993
En el punto 9.1a, sobre la Audición, desestiman la posibilidad de evaluar aspectos de la

pérdida auditiva diferentes a los umbrales con tonos puros, a causa de las limitaciones
actuales de la audiometría verbal; esto les obliga a estimar los umbrales auditivos para el
habla, a partir de los obtenidos con tonos puros. Nos parece que en el momento actual se debe
evaluar el rendimiento auditivo, en diferentes contextos de ruido ambiental, con y sin lectura
labial, utilizando material verbal.
1.3.- Adaptación Española de la Clasificación de la AMA
La adaptación española de la “Guides to the evaluation of permanent impairment” de la

American Medical Association publicada por el Servicio Social de Recuperación y
Rehabilitación de Minusválidos Físicos y Psíquicos de la Seguridad Social, en la Revista
española de subnormalidad, invalidez y epilepsia en 1974 (*American Medical Association,
1974*), constituye un trabajo pionero en la aproximación a la valoración de deficiencias en
España pero, bajo la perspectiva actual, incluye imprecisiones que queremos aclarar.
Los términos afasia y disfasia se utilizan actualmente en nuestro entorno y en trabajos

científicos internacionales de reconocido prestigio en el campo de la patología del lenguaje
(*Aram, Nation, 1975*, *Barrueco, Málaga, 1991*, *De Ajuriaguerra, 1991*, *Deonna,
1991*, *Rapin, Allen, 1988*, *Serra, 1991*), para referirse con el primero, afasia, a la
pérdida por lesión cerebral del lenguaje ya adquirido y, con el segundo, disfasia, a los
trastornos graves que afectan al lenguaje en desarrollo. Incluso en Estados Unidos se utilizan
192
en este sentido; el trabajo “Syndrome in Developmental Dysphasia and Adult Aphasia” de

Rapin y Allen (*Rapin, Allen, 1988*) es demostrativo. Hay que precisar que, en algunos
círculos –por ejemplo los textos de la American Medical Association (AMA)–, estos términos
expresan diferente gravedad de un mismo trastorno del lenguaje: disfasia menos grave que
afasia.
Tabla 3.9. Tabla de Alteraciones en la comunicación
Menoscabo Global de la persona
1 Puede comprender y hablar pero con diversos 0 - 15 %

grados de dificultad en su vida diaria
2 Puede comprender pero no puede hablar lo 20 - 45

suficiente para hacerse comprender en las %
necesidades de su vida diaria
3 No puede comprender y por lo tanto habla de 50 - 85

manera ininteligible o inapropiada para las %
necesidades de su vida diaria
4 No puede comprender ni hablar 95 %
Reproducción sin modificaciones de la adaptación española de

las “Guías para la evaluación del menoscabo permanente” de la
A. M. A., Servicio Social de Recuperación y Rehabilitación de
Minusválidos Físicos y Psíquicos de la Seguridad Social, 1974.
En la misma línea de delimitación de términos, habría que hacer las siguientes

consideraciones respecto a la “Tabla de alteraciones en la comunicación”, que reproducimos
(Tabla 3.9):
•“expresar” es un término más adecuado que “hablar” para referirse a
procesos que implican elaboración y producción de mensajes
verbales;
•el término “habla ininteligible” define más el trastorno disártrico que el
afásico; las alteraciones expresivas afásicas incluyen transformaciones
y reducciones muy diversas que no pueden quedar expresadas con un
sólo término; es preferible por tanto, referirse en general a “limitación
para expresar”; las Guías AMA utilizan la fórmula “producción de
símbolos lingüísticos” que es también válida por destacar la dificultad
(característica de la afasia) para manejar el símbolo lingüístico.
•las alteraciones expresivas de la afasia no se pueden considerar secundarias
a las alteraciones de la vertiente comprensiva; tienen la misma
relevancia las limitaciones de la comprensión y las de la expresión; no
es adecuada la fórmula “No puede comprender y por lo tanto habla
de manera ininteligible”.
193
En la adaptación de la tabla “Criterios de discapacidad en la articulación” de la AMA, se

utilizan de manera confusa los términos “afonía” y “menoscabo del lenguaje”; no se utilizan
las fórmulas “fonación”, “articulación”, “actos articulatorios”, “voz”, “voz de intensidad
suficiente”, etc. que son las que definen las categorías en las tablas de la AMA. Vamos a
precisar algunos:
•afonía: pérdida completa de la voz por alteración del sistema fonatorio; no
implica alteraciones del lenguaje;
•fonación: se refiere exclusivamente a la emisión de la voz; no incluye
articulación;
•en cuanto a la diferenciación “lenguaje-habla-voz” remitimos al lector a los
puntos 1, 1.5, 1.6, 2 y 2.1 del capítulo I, Introducción.
194
2 .- NUEVOS CRITERIOS DE VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD

EN LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE, HABLA Y VOZ
En este capítulo vamos a comentar la propuesta de la Unidad de Foniatría del Hospital

Universitario de Salamanca y la Escuela de Foniatría de la Universidad de Salamanca,
presentada durante el proceso de Modificación de Baremos dirigido por el Area de Valoración
del Instituto Nacional de Servicios Sociales del Ministerios de Asuntos Sociales, durante los
años 1994 y 1995.
Los criterios propuestos no deben considerarse como una norma. Remitimos al lector a la
directiva que las instituciones públicas consideren pertinente para la valoración de
deficiencias, discapacidades y minusvalías, en cada momento.
2.1.- Consideraciones generales
El estudio de las minusvalías parte de la observación y el conocimiento de los roles sociales

básicos y de la situación y el contexto social concreto del individuo que presenta la
deficiencia. Esta obligación escapa al objetivo de este libro y, en general, a las competencias
del clínico que atiende la patología del lenguaje. Nos centraremos, por tanto, en la discusión
de deficiencias y discapacidades.
Esta perspectiva nos orientaría hacia la valoración de las habilidades perdidas y conservadas,
según un modelo ideal; hay que tener en cuenta no obstante, que cuando se evalúa la
discapacidad ligada a una deficiencia, lo más pertinente es aplicar en el protocolo de
exploración, situaciones próximas a la realidad social de nuestro entorno. Así, cuando se
valora la comprensión de frases coloquiales en diferentes situaciones de relación señal / ruido,
aplicamos nuestro conocimiento de los diferentes contextos sociales, para evaluar la
discapacidad en una perspectiva real. Por ejemplo, la valoración más adecuada de la
discapacidad en la comunicación, en una persona con deficiencia auditiva, debe incluir en
algún momento, la evaluación del aprovechamiento integrado de todas sus habilidades
(auditivo-protésicas, de lectura labial y de inferencia o deducción por el contenido lingüístico
y el contexto).
Por otro lado, es frecuente considerar menos relevante, una hipoacusia moderada en un
sujeto que habitualmente se desenvuelve en entornos sin ruido y con interlocutores conocidos
que una hipoacusia equivalente a la del caso anterior, en un sujeto que se desenvuelve
habitualmente en entornos ruidosos y en grupos numerosos; incluso aunque su rendimiento
protésico fuera similar. En el caso de otras patologías; se tiende, por ejemplo, a dar más
importancia a las limitaciones determinadas por la anomia en un sujeto con dedicación
profesional vinculada a las relaciones interpersonales o las limitaciones vocales en una
persona dedicada a la docencia. Sin embargo, aunque esta consideración clínica pueda ser
pertinente, lo más adecuado será valorar con los mismos criterios la discapacidad y dejar para
195
el ámbito de valoración de la minusvalía, las consideraciones respecto al impacto de la

discapacidad en la vida real del individuo en cuestión; estas consideraciones deberían
incluirse en el informe del especialista pero no deben influir en las conclusiones respecto a la
discapacidad.
Sí hay que tener en cuenta ciertas peculiaridades del sujeto, a la hora de aplicar protocolos
de valoración. Así, deberemos adaptar las pruebas de vocabulario, reconocimiento o
comprensión de palabras y frases, lectura y comprensión de textos, etc., a la edad, nivel
cultural y capacidad de colaboración del sujeto (estado general, atención y concentración,
motivación, etc.).
2.2.- Criterios básicos seleccionados para la clasificación de

discapacidades
Hemos atendido tres ejes fundamentales para agrupar las deficiencias, antes de peroceder a
la valoración de la discapacidad:
-la función especificamente alterada: lenguaje, habla o voz.
-la edad: trastornos del niño y del adulto.
-la gravedad de la alteración.
2.2.1.- Función alterada.
Partimos de la diferenciación de los trastornos que afectan al lenguaje, al habla o a la voz,

siguiendo los criterios argumentados en el capítulo I, Introducción (puntos 1 y 2, Conceptos
Básicos y Criterios generales de clasificación de los trastornos del lenguaje oral).
Una vez aplicado el criterio de la edad, quedarán establecidas cinco categorías, en la

clasificación de las discapacidades del lenguaje, el habla y la voz:
•Discapacidad para la comunicación asociada a las deficiencias del lenguaje
ya establecido. Afasia.
•Discapacidad para la comunicación asociada a las deficiencias auditivas
postlocutivas en el adulto.
•Discapacidad para la comunicación asociada a las deficiencias del
desarrollo del lenguaje.
•Discapacidad para la comunicación asociada a las deficiencias del habla.
•Discapacidad para la comunicación asociada a las deficiencias de la voz.
Proponemos la categoría “Discapacidad asociada a las deficiencias de la voz”, además de la

correspondiente a las deficiencias del habla, por las siguientes razones:
•las alteraciones de la voz se presentan con elevada frecuencia como
trastorno aislado, sin deficiencias en otras áreas del lenguaje o el
habla.
196
•la repercusión sobre la comunicación, el marco terapeútico, la posibilidad

de recuperación de las limitaciones y la calidad de los medios
alternativos de comunicación aplicables a las deficiencias de la voz y
a las del habla son claramente diferenciables.
•las limitaciones en la comunicación asociadas a deficiencias de la voz son
sencillas en su expresión y se pueden definir en términos de
audibilidad y eficiencia funcional.
•las alteraciones del habla (apraxia y disartria) son más complejas en su
expresión clínica y exigen criterios añadidos, extraordinarios, en la
definición de las limitaciones que determinan.
•reunir ambas alteraciones en un mismo marco de definición de
discapacidades puede llevar a error e introduce una complicación
innecesaria en las definiciones.
•nos permite definir con mayor precisión cada uno de los grados de
discapacidad.
2.2.2- Edad
Se refiere a la edad en la que se inicia el proceso patológico. Nos obliga a considerar de

forma diferente los trastornos que inciden durante el proceso de desarrollo del lenguaje, de los
que afectan al lenguaje ya desarrollado.
Este criterio se aplica tanto a las deficiencias del lenguaje como a las del habla. Deben
considerarse de forma similar todos los procesos que inciden durante el desarrollo del
lenguaje, aunque aparentemente sólo afecten a la articulación. Argumentábamos este criterio
en el capítulo I: punto 1.5, Visión de conjunto y punto 2.2, Trastornos del desarrollo -
Trastornos de lenguaje ya establecido. La deficiencias de la voz, sin embargo, no se
consideran bajo esta perspectiva ya que no suelen expresarse con la suficiente gravedad, como
para comprometer el desarrollo lingüístico.
La atención de la edad de inicio del trastorno delimita las siguientes consideraciones:

•Todas las limitaciones del lenguaje con inicio antes o durante el desarrollo
del lenguaje se valorarán aplicando los criterios de las ”Deficiencias
del desarrollo del lenguaje”, independientemente de que el sujeto
acuda a valoración en la edad infantil o en la edad adulta.
•Los trastornos del habla y del lenguaje en el niño tienen, a priori, una
delimitación imprecisa durante el desarrollo; es decir, no es posible
diferenciar con claridad el habla y el lenguaje en etapas tempranas de
desarrollo. Por ello, hemos considerado adecuado aplicar
sistemáticamente en el niño, las tablas de desarrollo del lenguaje tanto
en en los trastornos del desarrollo del lenguaje, como en las disglosias
y disartrias.
•En el caso del adulto que acude a valoración de un trastorno disglósico o
disártrico iniciado durante el desarrollo, se aplicarán los criterios de
las “Deficiencias del habla”, a no ser que sean evidentes las
limitaciones lingüísticas.
197
•Las alteraciones del lenguaje, adquiridas una vez superado el periodo de

desarrollo del lenguaje, se valorarán aplicando los criterios de las
“Deficiencias del lenguaje ya establecido. Afasias”.
•Los problemas de lenguaje y comunicación secundarios a hipoacusia o
sordera prelocutiva se valoran aplicando los criterios de las
“Deficiencias del desarrollo del lenguaje”, tanto si el sujeto acude a
valoración en edad infantil como si lo hace ya en edad adulta. Al
contrario, si la sordera o hipoacusia es postlocutiva, se aplicarán los
criterios de las “Deficiencias auditivas postlocutivas”.
•La disartria, disglosia y disfemia en el adulto se valoran aplicando los
criterios de la “Deficiencias del habla”. Si el trastorno disártrico o
disglósico se inició en periodo prelocutivo y se hace evidente una
posible limitación lingüística secundaria se aplicarían los criterios de
las “Deficiencias de desarrollo del lenguaje”.
2.2.3.- Gravedad de la alteración.
La gravedad de las limitaciones determina la definición de las categorías o grados de

discapacidad, dentro de cada una de las tablas.
Las escalas de gravedad se apoyan en consideraciones cualitativas. No existe ninguna batería

de exploración del lenguaje, el habla y la voz que pueda aportar la posibilidad de aplicar
criterios cuantitativos generalizables. Por ello, hemos intentado perfilar una serie de
consideraciones que pudieran normalizar la asignación de una clase o grado de discapacidad
al cuadro específico objeto de valoración.
Los grados de discapacidad se corresponderían con diferentes porcentajes de discapacidad o

limitación. Estos valores se han omitido expresamente en esta publicación, para evitar
confusiones o contradicciones con los que dictamine la normativa oficial de valoración de
discapacidades.
Se ha definido la escala de gravedad en cinco grados tanto en el caso de los trastornos del
desarrollo del lenguaje y la afasia como en las deficiencias del habla, la voz o la audición.
Para destacar las diferencias y equivalencias, se han reservado denominaciones similares para
los grados que se consideran de similar menoscabo en la comunicación.
Así, en las deficiencias del desarrollo del lenguaje y la afasia, los grados de la escala de
gravedad se identifican en los siguientes términos:
•Grado I: Mínima limitación para la comunicación verbal.
Mínima limitación para comprender o expresar
•Grado II: Moderada limitación para la comunicación verbal
Moderada limitación para comprender o expresar
•Grado III: Severa limitación para la comunicación verbal
Severa limitación para comprender o expresar
•Grado IV: Grave limitación para la comunicación verbal
Grave limitación para comprender o expresar
198
•Grado V: Total limitación para la comunicación verbal

Total limitación para comprender o expresar
En las deficiencias del habla y la voz y en las deficiencias postlocutivas, los grados de la
escala de gravedad se identifican en los siguientes términos:
•Grado I: Mínima limitación para la comunicación verbal.
Mínima limitación para la recepción y articulación en la deficiencia auditiva
Mínima limitación para la articulación
Mínima limitación para la emisión vocal
•Grado IIa y IIb: Moderada limitación para la comunicación verbal
Moderada (IIa) y Severa (IIb) limitación para la recepción y articulación en
la deficiencia auditiva
Moderada (IIa) y Severa (IIb) limitación para la articulación
Moderada (IIa) y Severa (IIb) limitación para la emisión vocal
•Grado IIIa y IIIb: Severa limitación para la comunicación verbal
Grave (IIIa) y Muy grave (IIIb) limitación para la recepción y articulación en
la deficiencia auditiva
Grave (IIIa) y Muy grave (IIIb) limitación para la articulación
Grave (IIIa) y Muy grave (IIIb) limitación para la emisión vocal
•En las deficiencias del habla y la voz y en las deficiencias auditivas
postlocutivas, no se consideran los grados IV y V de limitación en la
comunicación.
Tabla 3.10. Escalas de Gravedad. Tabla de Correspondencia

TDL y Afasia DE Aud. Postlocutiva Habla y Voz
Mínima Mínima limitación para Mínima limitación para la Mínima limitación para la
limitación para la CV comprender o expresar recepción y articulación articulación o la emisión vocal
Moderada Moderada limitación para Moderada limitación para Moderada limitación para la
limitación para la CV comprender o expresar la recepción y articulación articulación o la emisión vocal
Severa limitación para la Severa limitación para la
recepción y articulación articulación o la emisión vocal
Severa Severa limitación para Grave limitación para la Grave limitación para la
limitación para la CV comprender o expresar recepción y articulación articulación o la emisión vocal
Muy grave limitación para Muy grave limitación para la
la recepción y articulación articulación o la emisión vocal
Grave Grave limitación para
limitación para la CV comprender o expresar
Total Total limitación para
limitación para la CV comprender o expresar
TDL: Trastornos del desarrollo del lenguaje; CV: Comunicación verbal; DE Aud: deficiencia auditiva
En el capítulo VII, “Comparación de grados”, se plantean las equivalencias entre los

diferentes grados de discapacidad, definidos en cada una de las cinco categorias: discapacidad
asociada a las deficiencias del desarrollo del lenguaje, a las a las deficiencias del lenguaje ya
establecido, a las deficiencias del habla, a las deficiencias de la voz o a las deficiencias
auditivas postlocutivas. Se presentan en tablas conjuntas, el núcleo de cada una de estas
definiciones. Con ello pretendemos evidenciar el grado de ajuste o equivalencia en la escala
de gravedad, en todas las discapacidades atendidas; esta tabla puede facilitar las críticas y
discusiones sobre la asignación de grados.
199
Hay que tener en cuenta que en el caso de las deficiencias auditivas postlocutivas se debe
valorar además, la discapacidad asociada a la falta de sensibilidad auditiva y a la falta de
discriminación de sonidos ambientales, señales de alarma y otros sonidos que permiten
orientarse en el espacio. En la deficiencia de la emisión vocal por laringectomía, la
discapacidad asociada a la extirpación de la laringe; en las disartrias, la discapacidad
relacionada con los déficit motores asociados o en las parálisis laríngeas, la discapacidad
asociada a la deficiencia de la prensa abdominal.
200
3- CONCEPTOS DE INTERÉS EN LA DEFINICIÓN DE CATEGORÍAS.
Los conceptos específicos que definen las categorías en las diferentes tablas se pueden
organizar en tres grupos:
a.- aspectos vinculados a la COMPETENCIA LINGÜÍSTICA:

-capacidad para comprender: la comprensión auditiva, en su sentido más
estricto, implica procesos cognitivos y psicolingüísticos complejos
que permiten la extracción del contenido significativo del mensaje
como un todo. La comprensión auditiva necesita la integridad y
participación previa de •procesos periféricos sensoriales (la recepción
auditiva) y de •procesos perceptivo-auditivos que inician la
decodificación del mensaje sonoro (discriminación e integración
auditivas); estas funciones no se deben confundir con la capacidad
para comprender.
La alteración de la Capacidad para comprender se asocia a la Afasia, si el
proceso patológico afecta al lenguaje ya desarrollado o a los
Trastornos del Desarrollo del Lenguaje. Se tratará de una Hipoacusia
o Sordera si el proceso patológico sólo afecta a la etapa receptora.
-capacidad para expresar: que implica la capacidad para seleccionar y
combinar adecuadamente todos los elementos lingüísticos respetando
las leyes fonológicas, sintácticas y semánticas propias del lenguaje
oral o de acuerdo a los convencionalismos propios del lenguaje
gestual. Su alteración se asocia a la Afasia, si el proceso patológico
afecta al lenguaje ya desarrollado o a los Trastornos del Desarrollo
del Lenguaje.
b.- aspectos vinculados a la PRODUCCIÓN o REALIZACIÓN (*Dale, 1980*)1:

-capacidad para programar: implica la capacidad para elaborar un
programa motor (secuencia de actos motores individuales) que
responda a la intención comunicativa del sujeto y permita la expresión
1 Dale utiliza los términos competencia lingüística y producción en el sentido que nosotros queremos dar a la
expresión “aspectos vinculados a la producción”. El sentido que queremos dar a los términos “producción o
realización” no es estrictamente el que propone Noam Chomsky en la distinción “competencia - actuación”. Con
“aspectos vinculados a la producción”, nos queremos referir a todos los procesos motores (incluida la
programación), perceptivo-motores y biomecánicos que sustentan la expresión verbal.
201
oral del contenido comunicativo. La alteración de este proceso se

denomina Apraxia del Habla 1.
-capacidad para la emisión vocal: implica la producción de la voz por el
sistema fonatorio, con una intensidad y claridad suficientes como para
ser oído (audibilidad) y con una duración de las emisiones entre
pausas inspiratorias y resistencia a la fatiga (eficiencia funcional),
como para permitir un apoyo adecuado a los procesos articulatorios,
en los diferentes ambientes conversacionales. La alteración de estos
mecanismos se denomina Disfonía.
-capacidad para articular: capacidad para ejecutar coordinadamente todos
los actos motores del habla, con precisión (inteligibilidad), facilidad y
velocidad (eficiencia funcional) como para permitir enfrentarse a
todas las necesidades comunicativas de la vida diaria. La alteración se
denomina Disartria.
c.- aspectos vinculados a la RECEPCIÓN SENSORIAL:

-capacidad para oir o escuchar 2 o recibir: El proceso de decodificación
del mensaje verbal sonoro se inicia con la •recepción auditiva y se
continúa con el procesamiento de la señal procedente del sistema
sensorial; estos procesos perceptivo-auditivos incluyen al menos la
•detección, •atención selectiva, •memorización, •discriminación, etc.
Su alteración cursa con Hipoacusia o Sordera, si el proceso patológico sólo
afecta a la etapa receptora.
En general se puede decir que los Trastornos del Desarrollo del Lenguaje y las Afasias
cursan con alteraciones de la competencia lingüística y, por otro lado, los trastornos del habla
(Disartria, Disfemia) y de la voz (Disfonías) con alteraciones de la producción o realización y
las deficiencias auditivas (hipoacusias) con alteraciones en la recepción.
La INTELIGIBILIDAD, en el contexto de la valoración del habla, se refiere a la facilidad con

la que el interlocutor o un oyente va a descifrar y entender una cierta expresión. La AMA
(*American Medical Association, 1993*, *American Medical Association, 1994*) define la
inteligibilidad como una característica basada “en la capacidad para articular y unir unidades
fonéticas del habla con la suficiente precisión como para ser entendido”. Como vemos por
1 Ya hemos comentado el carácter particular de la apraxia del habla, “a caballo entre la afasia y la disartria”.
podría ser considerado por algunos una limitación lingüística. En el marco clínico y práctico que define esta
publicación, nos parece oportuno considerar la apraxia del habla junto a otros trastornos de la producción. En los
capítulos V y VI, se define esta alteración.
2 La OMS se refiere a las Discapacidades para escuchar y, más específicamente, a la Discapacidad para
escuchar el habla [23], en el sentido de pérdida o reducción de la capacidad para recibir mensajes verbales
(*Organización Mundial de la Salud, 1994*).
202
esta definición, se tiende a dar especial importancia a la precisión en la articulación, pero hay
otros factores implicados. Destacamos los siguientes:
•factores ligados a la articulación: precisión en la articulación de fonemas,
ritmo conversacional estable, resonancia oral o nasal adecuadas a las
necesidades articulatorias, acentuación, duración de fonemas e
intervalos, aparición de ruidos o sonidos inadecuados que enmascaren
la señal significativa, etc.
•factores ligados a la fonación: emisión vocal sonora estable y mantenida,
intensidad suficiente, duración de la emisión adecuada a la longitud
de las emisiones entre pausas, cambios de tono e intensidad ajustados
a la prosodia del discurso, adecuada sonorización o definición del
rasgo sonoro/sordo, timbre definido que facilite la identificación de la
voz, presión sonora y características espectrales del ruido glótico,
relación señal / ruido de la voz o grado de ronquera, etc.
•factores ligados al entorno: nivel de ruido y condiciones acústicas de la
estancia, características espectrales del ruido de fondo, relevancia de
otros estímulos sensoriales, etc.
•factores ligados al discurso: familiaridad del contenido, intervenciones
apropiadas al contexto y al contenido del discurso, construcciones
adecuadas en su forma (morfología y sintaxis), etc.
•factores ligados a la relación entre hablante y oyente: grado de relación
entre interlocutores que influye en el mayor conocimiento de los
temas de predilección, de la forma del lenguaje (fonología,
morfología y sintaxis) característica del hablante, de los errores o
imprecisiones articulatorias, del significado particular de los
elementos no verbales del discurso, etc.
•factores ligados a la actitud del interlocutor: predisposición, motivación,
interés por el contexto comunicativo, etc.
Algunos de los factores mencionados guardan relación con lo que las Guías AMA
(*American Medical Association, 1993*, *American Medical Association, 1994*) llaman
“audibilidad” y “eficiencia funcional”. Hay que tener en cuenta que la inteligibilidad está muy
ligada a la audibilidad y a la eficiencia funcional y depende de estas; la inteligibilidad del
discurso depende del resultado final de todos los fenómenos articulatorios, fonatorios,
lingüísticos y paralingüísticos.
Las Guías AMA definen la AUDIBILIDAD como una característica basada “en la capacidad
del paciente para hablar a un nivel suficiente como para ser oído”. Sin embargo, la posibilidad
de ser oído, no sólo depende de la presión sonora o intensidad de la señal hablada. Dos voces
con igual nivel de presión sonora pueden determinar umbrales de audibilidad muy diferentes,
dependiendo de la relación señal / ruido o grado de ronquera, del timbre característico y, en
general, de las características que permitan su identificación respecto al ruido de fondo; es
frecuente el caso de voces que presentan niveles de intensidad sonora elevada pero son
dificilmente audibles en entornos de ruido habitual, porque gran parte de la presión sonora
esta vinculada al ruido de la propia señal vocal. Así, por ejemplo en el caso de laringectomías
parciales con un alto grado de constricción en una “neoglotis” muy irregular.
203
Nos parece de especial interés atender una variable que podríamos denominar “EFICIENCIA
FUNCIONAL”. Las Guías AMA definen la eficiencia funcional, como una característica basada
“en la capacidad de producir una velocidad de habla satisfactoriamente rápida y de mantener
esta velocidad durante un periodo útil de tiempo”; sin embargo, al perfilar los grados de
discapacidad, en la columna de la eficiencia funcional, insiten en ofrecer una perspectiva
global que incluye fonación y articulación, valorando aspectos como la facilidad, el tiempo de
emisión eficaz, la fatiga rápida, etc. Este sentido es el que queremos destacar. Puede ser
fácilmente olvidado en el contexto de la consulta diaria, que la calidad de la voz y la
articulación observadas en la exploración, pueden ser sólo representativas de las situaciones
de baja exigencia. Así, los casos límite en la eficiencia glótica, pueden permitir una emisión
sonora funcional, sólo cortos periodos de tiempo; por ejemplo, hablar en un grupo numeroso
durante unos minutos, a partir de los cuales la voz pasa a ser áfona durante un tiempo más o
menos prolongado, hasta que el sistema fonatorio se recupera.
Intentando resumir todos estos condicionamientos, hemos introducido en la definición de

categorías las siguientes fórmulas:
•“propios y extraños”: se refiere al grado de relación del interlocutor con el
sujeto.
•“ambientes normales –grupos no numerosos, conversaciones reposadas,
entornos sin ruido excesivo”: se refiere al conjunto de circunstancias
que podrían llegar a complicar la situación de comunicación, tanto al
ruido ambiental como a la suma de otros factores como el número de
interlocutores o el grado de moderación o acaloramiento.
•“ambientes ruidosos comunes –estaciones, restaurantes, trenes, vehículos,
etc.”: se refiere a ambientes con niveles de ruido moderado, no a
situaciones como las de los bares musicales, discotecas, etc.
•“expresiones ligadas al contexto o muy contextualizadas”: las expresiones
anteriores del discurso, los objetos y el entorno físico, las personas,
los sucesos, la situación y el resto de circunstancias facilitan la
comprensión del tema tratado.
•“temas familiares o coloquiales”: temas cercanos a la realidad de cada día.
•“conversación sobre cierto tipo de temas o temas específicos”: temas que se
alejan de la condición anterior –temas coloquiales y
contextualizados–, que exigen un vocabulario específico o un
repertorio verbal más complejo.
•“interlocutores familiarizados con el problema”: la actitud del interlocutor
y el conocimiento de las limitaciones y estrategias de compensación
utilizadas por el sujeto con discapacidad, facilitan la comprensión de
las expresiones.
•“entorno lingüístico afín”: se refiere al caso concreto de las personas con
deficiencia auditiva y otras deficiencias graves del lenguaje o el habla
que utilizan el lenguaje gestual, el lenguaje signado u otros medios de
comunicación no verbal; el “entorno lingüístico afín” sería el grupo
social que “conoce” y es competente en el uso de su método de
comunicación.
En los trastornos del habla, la articulación o la voz, para valorar la inteligibilidad y la

eficiencia funcional durante la exploración, habrá que observar los aspectos ligados a la
204
articulación y a la fonación, una vez controladas las variables relacionadas con el resto de los
factores mencionados en el párrafo anterior (factores ligados al entorno, al discurso, a la
familiaridad con el paciente, etc). Dado que no es posible reproducir en un contexto de
exploración clínica, todas las situaciones de comunicación, hay que completar la información
obtenida por observación con los datos aportados por la anamnesis.
205
CAPÍTULO IV
TRASTORNOS QUE INCIDEN SOBRE EL LENGUAJE EN

DESARROLLO
208
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
209
IV.- TRASTORNOS QUE INCIDEN SOBRE EL LENGUAJE EN

DESARROLLO.
Para la valoración de la discapacidad en los trastornos del desarrollo del lenguaje, vamos a
seguir el esquema planteado en el capítulo I, punto 2.5 –Clasificación de los Trastornos del
Lenguaje.
Queremos aclarar que la diferenciación de trastornos primarios y secundarios, nos permitirá

en muchos casos prever en cierta medida la sintomatología, una vez catalogado el factor
etiológico principal. Sin embargo, hay que tener en cuenta, •que un trastorno primario o
específico del desarrollo del lenguaje, puede verse complicado en su evolución por la
intercurrencia de alteraciones cognitivas, sensoriomotrices o psiquiátricas, •que la existencia
de un factor etiológico no descarta la existencia de otro asociado y •que un mismo factor
etiológico principal puede cursar con retrasos del lenguaje diferentes debido a la influencia de
múltiples factores individuales o sociales.
Nos ha parecido interesante hacer una revisión del grado de limitación para la comunicación
que podría plantearse, en cada uno de los tipos diagnósticos atendidos con más frecuencia en
la clínica diaria. En la tabla “Trastornos del desarrollo del lenguaje” (Tabla 4.1) se presentan
esquemáticamente los cuadros que podríamos considerar más fácilmente identificables,
teniendo en cuenta la realidad clínica y la terminología más extendida en nuestro entorno.
Tabla 4.1. Trastornos del desarrollo del lenguaje

Trastorno Subtipos Vertiente afectada Niveles afectados
Dislalia Funcional Rotacismo, etc… Expresiva Fonético
Retraso Leve del Habla Expresiva Fonol. y/o Fonético
Retraso Moderado Expresiva Fonol. y/o Fonético
Habla
Retraso Leve del Receptivo Recep. /Expres. Fonol. y/o Fonético
Lenguaje Expresivo Expresiva Sintáctico y/o
Semántico "
Pragmático "
Retraso Moderado del Fonológico-Sintáctico Expres. o Recep. Fonol. y Sintact.
Lenguaje Semántico-Pragmático Recep. /Expres. Semán. y Pragm.
Léxico-Sintáctico Recep. /Expres. Sintac. y Semán.
Disfasia Receptiva Agnosia Audit.-V. Recep. /Expres. Decod.Fonol.
Semántico-Pragmático Pragmát.- Sem.
Léxico-Sintáctico Sintact.-Semán.
Disfasia Expresiva Fonológico-Sintáctico Expresiva Fonol. y Sintact.
Apraxia Verbal Fonológico
Teniendo en cuenta la falta de unanimidad en la terminología y clasificación vamos a

describir cada uno de estos trastornos. Incluiremos algunas consideraciones respecto a la
valoración de la discapacidad asociada a cada trastorno.
No pretendemos olvidar la complejidad de la patología del desarrollo del lenguaje y la

peculiaridad de los procesos patológicos en cada caso concreto. La reflexión que aportamos
210
sólo tiene que ser considerada como tal; nuestra intención es perfilar un marco de
orientaciones generales abierto a todas las discusiones y precisiones posteriores.
211
1.- TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE
1.1.- Dislalia.
En la Dislalia se presenta una alteración en la articulación de un fonema o grupo de fonemas

aislado. Se trata de un trastorno exclusivamente fonético que no determina limitaciones en el
establecimiento de contrastes de significados. Es de carácter leve y pronóstico favorable
aunque será conveniente su rehabilitación, superadas ciertas edades consideradas límite para
la adquisición espontánea de cada fonema o grupo de fonemas.
No se considera menoscabo permanente o transitorio en la articulación o el lenguaje.
Una vez constatado este diagnóstico no se precisarán nuevas evaluaciones.
1.2.- Retraso Leve de Habla.
En este trastorno se observa un ligero retraso en la adquisición o maduración del código

fonológico y una normalidad clara en los niveles semántico, sintáctico y morfosintáctico sin
limitaciones en la comprensión auditiva. El patrón de errores de habla muestra una escasa
desviación respecto a la normalidad, su pronóstico es favorable y su recuperación, incluso sin
intervención terapéutica específica, suele ser completa.
Debería realizarse una nueva evaluación a los seis meses de la primera consulta para
confirmar el diagnóstico.
1.3.- Retraso Moderado de Habla.
Como en el cuadro anterior no se evidencia alteración significativa a nivel semántico,

morfosintáctico o pragmático y la comprensión auditiva se encuentra dentro de la normalidad.
Sin embrago, el patrón de los errores de habla (fonológicos y/o fonéticos) se considera
claramente patológico y la evolución estará ligada a la oportunidad y adecuación del
tratamiento rehabilitador. El pronóstico es favorable y únicamente llegará a representar una
limitación permanente leve en la expresión oral o en la adquisición de otros códigos
lingüísticos (lecto–escritura), en el caso de asociarse una falta de intervención y un entorno
social desfavorecedor.
212
La confirmación del diagnóstico puede establecerse normalmente a los seis meses de la

primera consulta.
El sujeto puede hacerse oir perfectamente y la inteligibilidad de su habla estará

marcadamente limitada en edades tempranas, junto a un menoscabo equivalente en la
funcionalidad de su expresión oral. La máxima limitación transitoria en los casos más graves
dentro de esta categoría diagnóstica podría situarse en torno al Grado III: puede hablar de
forma limitada con su entorno inmediato pero tendrá gran dificultad para hacerse
entender con desconocidos incluso en repertorios restringidos.
Si el diagnóstico ha sido correcto, hay que esperar que hacia los siete años el niño habrá
superado las dificultades más relevantes y únicamente persistirán un escaso número de
errores de habla no sistemáticos y sin repercusión importante sobre la inteligibilidad o la
eficiencia funcional de la expresión oral.
En edad escolar será necesario evaluar la posible existencia de problemas de aprendizaje o

de adquisición de la lectura y escritura.
La evaluación de posibles, aunque poco probables, secuelas permanentes en la expresión

oral o escrita vinculadas a un retraso moderado de habla deberían ser evaluadas de forma
definitiva a partir de los 14 años.
1.4.– Retraso Leve del Lenguaje.
En los Retrasos del Lenguaje se encuentra cierto grado de afectación de uno o varios de los
siguientes niveles: pragmático, semántico, sintáctico, fonológico o fonético. Si el retraso del
lenguaje es receptivo–expresivo será apreciable cierto nivel de retraso en el desarrollo de la
comprensión auditiva. No obstante, el retraso diagnosticado como leve representa un retardo
leve en la adquisición del grado de habilidad comprensiva o expresiva correspondiente a cada
edad y se espera una resolución íntegra sin secuelas.
Debería realizarse una nueva evaluación a los seis meses de la primera consulta para
confirmar el diagnóstico.
1.5.– Retraso Moderado del Lenguaje.
Como en el caso anterior se encuentra cierto grado de afectación en uno o varios de los
niveles pragmático, semántico, sintáctico, fonológico o fonético y, si el retraso es receptivo–
expresivo será también apreciable cierto grado de limitación en la comprensión auditiva. En
el caso de los retrasos moderados se han valorado como significativos, sistemáticos y
patológicos los errores de habla (que limitan la capacidad para establecer contrastes de
significado), la restricción en el uso de estructuras morfosintácticas adecuadas a la edad a
213
nivel comprensivo o expresivo o el escaso vocabulario receptivo y expresivo. En el caso de

los retrasos receptivo–expresivos la limitación en el desarrollo de las habilidades lingüísticas
es más acusada y persistente y significa un menoscabo mayor en la capacidad de
comunicación y en el desarrollo cognitivo, afectivo y social del niño. Solamente en el caso de
no establecerse un tratamiento temprano y adecuado se encontrarán con cierta probabilidad
secuelas significativas leves o moderadas en el desarrollo de habilidades psicolingüísticas, en
la riqueza lingüística, en la adquisición de la lecto–escritura o en la capacidad de aprendizaje.
Dependiendo del nivel especialmente afectado se pueden distinguir diferentes subtipos:
fonológico-sintáctico mixto, semántico-pragmático o lexico-sintáctico.
La confirmación del diagnóstico puede establecerse normalmente a los seis meses de la

primera consulta.
El sujeto puede hacerse oir perfectamente pero la inteligibilidad de su habla y su capacidad

expresiva estará marcadamente limitada en edades tempranas, mostrando un menoscabo
marcado en la funcionalidad de su expresión oral al asociarse las limitaciones fonológica,
sintáctica y semántica. La máxima limitación transitoria en los casos más graves dentro de
esta categoría diagnóstica podría situarse en torno al Grado IV: puede hablar de forma
limitada con su entorno inmediato, dependiendo continuamente de las preguntas del
interlocutor y sólo ocasionalmente y con gran dificultad puede hacerse entender con
desconocidos en repertorios muy restringidos y ligados al contexto.
Si el diagnóstico ha sido correcto, hay que esperar que hacia los siete años el niño habrá
superado las dificultades más relevantes y únicamente persistirán un escaso número de
errores de habla no sistemáticos y sin repercusión importante sobre la inteligibilidad. No
obstante sí pueden ser apreciables con cierta frecuencia, las limitaciones en la riqueza y
habilidad lingüísticas que pueden determinar cierto menoscabo en la eficiencia funcional de
la expresión oral. En estos casos podría esperarse un menoscabo en torno al Grado II.
La evaluación de posibles secuelas permanentes en la expresión oral o escrita vinculadas a

un retraso moderado del lenguaje deberían ser evaluadas de forma definitiva a partir de los 14
años.
Es muy probable la aparición de dificultades de aprendizaje durante la edad escolar.
1.6.– Disfasia Receptivo-Expresiva — Disfasia Expresiva
El término disfasia, dentro del marco de los trastornos del desarrollo del lenguaje, se reserva
para denominar los retrasos más graves y duraderos que, de forma sistemática, por su mala
evolución, determinan una limitación permanente en la evolución cognitiva y en la capacidad
para adquirir y manejar otros códigos lingüísticos (lenguaje lecto-escrito). Con referencia a
este trastorno se habla de disfunción en los mecanismos o sistemas cerebrales comprometidos
en la comprensión, elaboración y producción del lenguaje.
En la disfasia receptivo-expresiva el trastorno primario asienta en la dificultad para la

decodificación del mensaje verbal que se suele acompañar de un déficit equivalente en la
214
expresión. En la disfasia expresiva la dificultad estriba en una alteración de los mecanismos

implicados en la codificación encontrándose preservada, parcialmente, la comprensión.
Dependiendo del nivel especialmente afectado se pueden distinguir diferentes subtipos:

fonológico-sintáctico mixto, semántico-pragmático o lexico-sintáctico. Aunque podrían no
considerarse estrictamente trastornos disfásicos, incluimos aquí por su gravedad extrema la
Agnosia Auditivo-Verbal y la Apraxia del Habla. El proceso alterado es, en el primer caso,
la decodificación fonológica y, en el segundo, la programación fonológica, la codificación del
programa motor que sustenta el habla.
En el caso de las disfasias, aun planteando un tratamiento adecuado y temprano se

encontrarán con alta probabilidad secuelas significativas en el desarrollo de habilidades
psicolingüísticas, en la riqueza lingüística, en la adquisición de la lecto–escritura o en la
capacidad de aprendizaje.
La confirmación del diagnóstico con frecuencia se retrasa hasta edades avanzadas (5, 6, 7
años dependiendo del subtipo disfásico). Se puede hacer especialmente difícil el diagnóstico
temprano del Síndrome de déficit lexico-sintáctico. En muchas ocasiones, el paciente
disfásico tiene un diagnóstico inicial de Retraso moderado o grave del lenguaje. Por otro lado,
la falta de personal especializado en el diagnóstico de esta patología determina, también con
frecuencia, que estos niños sean calificados de torpes o retrasados mentales.
El sujeto puede hacerse oir perfectamente pero la inteligibilidad de su habla, su capacidad

expresiva o comprensiva o la adecuación de su lenguaje al interlocutor o a la situación
comunicativa estará marcadamente limitada, hasta edades avanzadas, mostrando un
menoscabo grave en la funcionalidad de su comunicación oral. La máxima limitación
transitoria en los casos más graves dentro de esta categoría diagnóstica podría situarse en
torno al Grado V: puede encontrar limitaciones importantes para la comunicación con su
entorno inmediato incluso en repertorios restringidos y ligados al contexto.
El niño con un trastorno disfásico, aun a los siete años, puede presentar dificultades
relevantes en la riqueza y habilidad lingüísticas que pueden determinar un menoscabo
significativo en la funcionalidad de su expresión y/o comprensión oral. En los casos más
graves podría esperarse un menoscabo aún a esta edad, en torno al Grado IV.

un retraso moderado del lenguaje deberían ser evaluadas de forma definitiva a partir de los 14
años.
A continuación presentamos un esquema de estas consideraciones (Tabla 4.2).
Tabla 4.2. Correspondencia Discapacidad — Tipo de Retraso del Lenguaje

Trastorno Pronóstico Discapacidad
Dislalia • Remisión total sin secuelas con • No se considera menoscabo
Funcional tratamiento adecuado significativo.
Retraso Leve del • Remisión total sin secuelas con • No se considera menoscabo
Habla tratamiento adecuado significativo.
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Retraso • Remisión total sin secuelas con Edades tempranas (1): Grado III
Moderado Habla tratamiento adecuado. Evolución (1): mejoría; Grado I
• Sin tratamiento adecuado y en Permanente: Poco probable y en
medio social desfavorable puede general sólo si factores asociados;
llegar a determinar limitaciones nunca mayor de Grado II. A valorar
leves permanentes en la capacidad a partir de los 14 años.
de comunicación y aprendizaje.
Retraso Leve del • Remisión total sin secuelas con • No se considera menoscabo
Lenguaje tratamiento adecuado. significativo.
Retraso • Remisión total sin secuelas con Edades tempranas(1): Grado IV

Moderado del tratamiento adecuado. Evolución (1): mejoría; Grado II
Lenguaje • Sin tratamiento adecuado puede Permanente: Poco probable y en
llegar a determinar limitaciones general sólo si factores asociados;
permanentes en el desarrollo y nunca mayor de Grado II. A valorar
dominio de habilidades lingüísticas, a partir de los 14 años.
en la adquisición de la lecto-
escritura o en la capacidad de
aprendizaje.
Disfasia • No se espera remisión total sin Edades tempranas(1): Grado V
secuelas ni con tratamiento Evolución (1): Grado IV o V.
adecuado. Permanente: Siempre pero
• Suele determinar limitaciones variable; hasta Grado IV. A valorar
permanentes en la capacidad de a partir de los 14 años.
comunicación, en la adquisición de
la lecto-escritura o en la capacidad
de aprendizaje y en general en el
desarrollo individual y social del
sujeto.
(1) Orientación general. Valorada inicialmente en fase de estado del trastorno, en edades
tempranas (preescolar) y, posteriormente, durante la infancia (edad escolar) en periodo de
recuperación.
En la tabla “Deficiencias del Desarrollo del lenguaje” (Tabla 4.3) se definen los grados de
discapacidad en base a descripciones que facilitan la identificación de los cuadros observados.
El evaluador deberá intentar establecer la máxima correspondencia entre las características de
la situación observada y las definiciones de las categorías.
Tabla 4.3. Deficiencias del Desarrollo del Lenguaje

Grado I: Mínima limitación para comprender o expresarse
- Puede resolver la demanda de la vida diaria para comprender o expresar. Puede ocasionalmente presentar
errores en la articulación, leve limitación en la precisión del vocablo o la sintaxis o leve dificultad de
comprensión de expresiones más complejas.
- No hay limitación en la inteligibilidad.
Grado II: Moderada limitación para comprender o expresarse
- Puede resolver la demanda de la vida diaria para comprender y expresar. Puede algunas veces presentar
errores en la articulación, leve limitación en la precisión del vocablo o la sintaxis o leve dificultad de
comprensión de expresiones complejas, dando sensación de discontinuidad, duda, lentitud o dificultad.
- Su habla, si asienta aquí su dificultad, puede ser ininteligible para extraños en temas descontextualizados.
Grado III: Severa Limitación para comprender o expresarse
- Puede resolver con poca ayuda o sin ella prácticamente todas las situaciones de la vida normal pero los
errores fonológicos y/o fonéticos o la reducción sintáctica y/o semántica determinan una dificultad obvia para
referirse a temas específicos.
- Su habla, si asienta aquí su dificultad, es ininteligible para extraños o incluso para personas cercanas en
temas fuera de contexto.
- Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse en el entorno lingüístico que le es afín pero encuentra
dificultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.
216
Grado IV: Grave limitación para comprender o expresarse

- Puede, con ayuda, resolver con cierta limitación las situaciones de la vida normal pero los errores
fonológicos y/o fonéticos o la reducción sintáctica y/o semántica determinan una dificultad marcada para
referirse a temas específicos. Hay fracasos frecuentes al intentar expresar una idea y depende para ello en gran
medida del oyente.
- Su habla, si asienta aquí su dificultad, es ininteligible para extraños o incluso dificilmente inteligible para
personas cercanas en temas coloquiales.
- Si éste fuera el problema, puede no ajustarse siempre a la situación comunicativa, utilizar estereotipias o
repeticiones ecolálicas o expresar ideas sin relación con el contexto, sólo para mantener la comunicación.
- Si utiliza el gesto en su comunicación, solo le sirve para referirse a aspectos concretos estrechamente ligados
al contexto, en el entorno lingüístico que le es afín.
Grado V: Total Limitación para comprender o expresarse
- Limitación completa para comprender o expresarse en la vida normal, tanto a nivel oral como gestual. La
comunicación, si se efectúa, es sólo a partir de expresiones incompletas o ininteligibles que obligan al oyente a
inferir, extraer el contenido comunicativo a partir de preguntas continuas que simplifican la conversación o a
adivinarlo en gran medida.
- Si éste fuera el problema, puede no ajustarse en absoluto a la situación comunicativa, incluso aunque sea
capaz de reproducir frases o secuencias de habla aparentemente complejas.
217
2.- TRASTORNOS SECUNDARIOS DEL DESARROLLO DEL

LENGUAJE.
En los trastornos del desarrollo del lenguaje secundarios a lesión neurológica o morfológica,
sordera, deficiencia mental o alteración psiquiátrica hay que tener en cuenta el proceso causal
y su repercusión sobre el desarrollo lingüístico. El conocimiento de la etiología de una
deficiencia del lenguaje, nos permitirá prever en cierta medida las dificultades más relevantes
y la posible asociación de otras deficiencias. Así, habrá que descartar posibles hipoacusias
sensoriales en las encefalopatías o hipoacusias conductivas en las disglosias, posibles
alteraciones articulatorias añadidas en los casos de daño cerebral, déficit intelectivos en
numerosas malformaciones congénitas o, en general, todas las asociaciones propias de los
síndromes conocidos.
En algunos casos, las discapacidades asociadas se tendrán que combinar para evaluar la
Discapacidad global; en otros, uno de los trastornos será el relevante para determinar la
Discapacidad global. En este sentido utilizamos el término “secundario”; el trastorno
secundario puede ser el segundo en orden, tiempo o lugar pero también, el que está
subordinado a otro. Así, la valoración de la discapacidad asociada a la deficiencia del
lenguaje en un niño con retraso mental, debe incluirse o debe ser atendida, como un proceso
que forma parte de la deficiencia intelectiva.
2.1.- Disglosia.
Las disglosias son las alteraciones del habla o en algún caso del lenguaje, secundarias a
alteraciones morfológicas de los órganos articulatorios. Teniendo en cuenta las técnicas
actuales, hay que esperar en gran parte de los casos, una remisión total del cuadro tras el
tratamiento quirúrgico y rehabilitador.
Queremos destacar las siguientes consideraciones:

•Cada malformación o deformidad (labio leporino, fisura palatina, fisura
submucosa, velo corto o maloclusiones dentarias entre otras)
determinará, en principio, una alteración fonética más o menos
determinada o predecible.
•Cuando la alteración morfológica es relevante, de inicio pre o perilocutivo
y tratamiento ausente o sólo parcial, la repercusión se puede hacer
patente a nivel fonológico, sumándose al trastorno puramente fonético
un Retraso de habla de mayor o menor gravedad.
•En el caso de malformaciones graves no tratadas o tratadas parcialmente
(situación improbable en el momento actual) o cuando se suman otros
factores individuales o sociales, las alteraciones podrían llegar a ser
apreciables a nivel de desarrollo del lenguaje (repercusión a nivel
sintáctico, semántico o pragmático). En este caso habría que
218
considerar el trastorno de habla y el del lenguaje para la valoración de

la discapacidad.
•La existencia de una disglosia no descarta la existencia de un trastorno
específico del lenguaje.
•Las disglosias, con frecuencia, se asocian a deficiencia auditiva conductiva
que podrían interferir la evolución del lenguaje.
•Las disglosias pueden formar parte de síndromes plurimalformativos
caracterizados por la posible asociación de deficiencia intelectiva u
otros déficit sensoriales y motores.
Para su evaluación EN ADULTOS se atienden los criterios presentados en el cuadro de

valoración de los trastornos sensoriomotrices y morfológicos del habla. En el caso de los
NIÑOS habrá que evaluar el trastorno atendiendo la tabla de trastornos del desarrollo del
lenguaje, independientemente de que la disglosia haya determinado cambios o n,o en otras
esferas del lenguaje diferentes al nivel fonético. Como CASO PARTICULAR, en el paciente
adulto con disglosia que, de forma improbable (por asociación de factores limitantes),
presente limitaciones en su desarrollo lingüístico, habría que aplicar la tabla de desarrollo
del lenguaje.
Siempre hay que considerar si se han agotado las posibilidades quirúrgicas y

rehabilitadoras antes de evaluar la discapacidad permanente en las disglosias.
2.2.- Encefalopatía. Disartria del desarrollo.
En las encefalopatías se pueden presentar síntomas en la esfera •motora, •conductual y

•cognitiva, •trastornos convulsivos o •déficit específicos del lenguaje y el •aprendizaje. La
asociación de diferentes complicaciones muestra gran variabilidad de unos pacientes a otros.
Cuando la encefalopatía afecta exclusivamente a nivel motor (PCI: parálisis cerebral

infantil) se espera que la clínica a nivel del lenguaje se centre en un trastorno disártrico. No
obstante teniendo en cuenta que nos encontramos ante un niño en periodo de adquisición del
lenguaje, la disartria adquiere una mayor relevancia que en el adulto; por ello se utiliza el
término “Disartria del desarrollo”. En algunos casos la disartria, más o menos grave, puede
ser el único síntoma y se podrá valorar como tal. No obstante lo más común es que se
presente asociado un Retraso secundario del desarrollo del lenguaje.
La evaluación de la discapacidad asociada a la disartria EN EL NIÑO se establecerá

aplicando las tablas para el desarrollo del lenguaje.
Si la expresión clínica de la encefalopatía cursa con limitación intelectiva, la valoración se

llevará a cabo de forma global (los trastornos motores, cognitivos, del lenguaje,
conductuales, convulsivos, de aprendizaje, etc. se consideran expresión del mismo trastorno).
Del mismo modo, si la encefalopatía se expresa con más de dos de los síntomas citados, la
valoración se fundamentará en la consideración global del trastorno.
219
En el caso de que la evaluación se lleve a cabo en un ADULTO con tan sólo trastornos de
habla secundarios a lesión cerebral pre o perinatal, se aplicarán las tablas de valoración de
anomalías del habla. En el caso de un adulto con evidencia de alteraciones del habla y del
lenguaje secundarias a encefalopatía pre o perinatal, se aplicarán las tablas de trastornos
del desarrollo.
En el niño, los síntomas disártricos son, en ocasiones, dificilmente diferenciables de los

vinculados a la maduración sensorio-motriz del sistema fonoarticulatorio; es decir, es difícil
determinar si detrás de un mismo error de articulación se encuentra una lesión neurológica
(disartria), o un retraso en la adquisición de las habilidades perceptivo-motrices necesarias
para producir un sonido concreto de su lengua, o ambas. La existencia de otros signos de
déficit o exceso neurológico orientarán hacia el carácter disártrico del error articulatorio.
El trastorno del lenguaje secundario, se evalúa con los mismos criterios que en los trastornos
específicos del desarrollo del lenguaje. Hay que tener en cuenta que el hallazgo de un factor
etiológico no define de forma exclusiva el trastorno del lenguaje. Por ello nos podremos
encontrar con cuadros similares a cualquiera de los descritos como trastornos específicos,
aunque probablemente destacará especialmente la alteración a nivel fonético. Unicamente en
los casos más extremos, cuando el trastorno articulatorio impide la posibilidad de elaborar
una expresión oral inteligible, la necesidad de acudir a técnicas alternativas de comunicación,
determinará una clara singularidad a estos trastornos.
El hecho de tener que hacer uso de técnicas alternativas de comunicación, implica que nos
encontramos ante casos de grave o total discapacidad para la comunicación pero, hay que
evaluar el grado en que las técnicas alternativas pueden llegar a compensar, en cierta medida,
las limitaciones en la comunicación. Si el sujeto llegara a mostrar un nivel de desarrollo
lingüístico y cognitivo adecuados y las técnicas alternativas de comunicación le permitieran
expresar mensajes (audibles o visibles para el interlocutor), habría que considerar su
discapacidad para la comunicación verbal menos grave que si no se reunieran las
circuntancias detalladas.
2.3.- Hipoacusia.
Las restricciones y la inconsistencia de la información sensorial auditiva puede alterar

cualitativa y cuantitativamente el desarrollo y la experiencia auditiva y con ello, el desarrollo
cognitivo y del lenguaje, especialmente si el déficit es duradero (*Laughton, Hasenstab,
1993*). El niño con deficiencia auditiva, resultado de una pérdida auditiva, presenta una
“rotura” a nivel de la recepción; si la información sonora recibida es insuficiente para ser
analizada, dificilmente logrará representaciones o imágenes auditivas que “conserven” y
respeten la realidad del fenómeno acústico; sus aprendizajes se desarrollarán con la ausencia
de características sonoras. El déficit auditivo impide el acceso al lenguaje oral como código
lingüístico para representar la realidad y como forma de comunicación; el efecto limitante
de la deficiencia auditiva sobre el desarrollo cognitivo, afectivo y social del niño, depende
en gran medida de estos dos factores. Sólo la “reconstrucción” del proceso de recepción
auditiva o la “sustitución” de la vía sensorial soporte de la información lingüística y de la
comunicación, lograrán minimizar o compensar estos efectos.
220
La gravedad del trastorno va a depender de múltiples factores y no sólo del nivel de pérdida
auditiva. Los factores más relevantes son:
-Pérdida auditiva: atendiendo a la pérdida combinada de ambos oídos se pueden
atender cinco niveles fundamentales; hipoacusia leve, media, severa, profunda
y cofosis 1. Hay que tener en cuenta que el nivel de pérdida auditiva no es el
único condicionante audiológico y audioprotésico del aprovechamiento de los
restos auditivos y de las prótesis convencionales.
-Edad de inicio de la hipoacusia: se diferencian cuatro tipos fundamentales de
hipoacusia, dependiendo del momento de aparición. Sorderas o hipoacusias
congénitas -que ya existen en el momento del nacimiento o que se inician
antes de los 3 meses de edad-; sorderas o hipoacusias prelocutivas -inicio antes
del desarrollo del lenguaje, entre los 3 meses y los 2 años-; sorderas
perilocutivas -inicio durante el desarrollo del lenguaje, entre los 2 y los 5 años-
; sorderas o hipoacusias postlocutivas -inicio después de la consolidación del
lenguaje, después de los 5 años-. En algunos trabajos sobre la evolución de
niños con sorderas profundas, se ha barajado la hipótesis de que ciertas
diferencias evolutivas en las sorderas de inicio anterior a los 3 meses de edad
podría tener relación con la experiencia auditiva temprana. Por ello se
diferencian también las sorderas prelocutivas congénitas de las prelocutivas
adquiridas después de esta edad.
En general, el inicio tardío de la hipoacusia y la existencia de restos auditivos
aprovechables durante los primeros años van a marcar diferencias muy
importantes en la evolución. Un caso particular es el de las sorderas
progresivas de inicio congénito, pre, peri o postlocutivo.
Aunque hemos propuesto un criterio concreto, hay cierta falta de unanimidad al
establecer la edad crítica, entre sorderas pre y postlocutivas. Unos autores
(*Beiter, Brimacombe, 1993*) proponen la edad de los 5 años para marcar el
límite entre sorderas pre y postlocutivas y otros (*Hasenstab, 1989*) la de los 3
años.
Desde hace unos años, se intenta relacionar el momento de inicio de la sordera con el
momento de aplicación del tratamiento protésico con implante coclear en la
definición de criterios de clasificación de las hipoacusias. La eficacia del
tratamiento con implantes cocleares multicanales permite prever una evolución
radicalmente diferente en los niños a los que se aplica precozmente este
tratamiento. En este sentido Laughton y Hasenstab (*Laughton, Hasenstab,
1993*) diferencian las sorderas postlocutivas que reciben el implante poco
tiempo después del inicio la pérdida auditiva, de las sorderas postlocutivas que
reciben el implante dos o más años después del inicio.
-Diagnóstico precoz y tratamiento instaurado: el diagnóstico precoz y la aplicación
de un tratamiento protésico, rehabilitador y educativo adecuados, mejora
1 Se trata con mayor amplitud este tema, en el punto 2.2.5.1. del capítulo II de esta publicación.
221
notablemente el pronóstico. Interesa en este punto la elección de un tratamiento

que permita al niño acceder lo más rápidamente posible a un código lingüístico
(oral o gestual) que le permita la comunicación temprana, el entrenamiento en
las técnicas de ayuda a la comunicación y la posibilidad de aplicar una ayuda
protésica eficaz convencional o de implante coclear.
-Modelo comunicativo: la elección del sistema de comunicación adecuado a las
diferencias individuales y ambientales ha sido y sigue siendo una decisión
polémica y difícil. No ya sólo por la clásica oposición oralismo - gestualismo;
en muchos casos, la elección de un modelo de comunicación bimodal en un
entorno que no va a responder favorablemente, no evita los grandes problemas
de integración social y desarrollo del niño sordo. Es evidente que en etapas
tempranas, incluso en los casos de tratamiento con implante coclear, el niño
con sordera profunda precisa un sistema de comunicación que incluya el uso
del canal visual, intentando compensar la deficiencia de la entrada auditiva;
también hay que potenciar hasta donde sea posible, el desarrollo de las
habilidades auditivas ya que, en algunos casos, el tratamiento protésico va a
permitir un acceso, más o menos restringido y más o menos retrasado o
incompleto, al lenguaje oral de su entrono. Por ello, actualmente se tiende a
potenciar en etapas tempranas, el uso de un lenguaje signado que responda a la
estructura de la lengua de su entorno. Así, se habla de monolingüismo en
oposición a bilingüismo; en la orientación bilingüe se introduce un lenguaje
gestual propio de la comunidad de sordos en un niño procedente de un entorno
socio-familiar de oyentes; en la orientación monolingüe, el lenguaje signado
pretende hacer accesible al niño con pérdida auditiva profunda, el lenguaje de
su entorno. Especialmente en el caso de niños tratados con implante coclear es
necesario mantener y potenciar el uso del lenguaje oral y el entrenamiento
auditivo progresivo, siempre sin olvidar la importancia de un acceso temprano
a un código lingüístico que le permita representar y estructurar la realidad y
comunicarse adecuadamente con el mayor número posible de interlocutores.
-Nivel intelectivo y existencia de otras deficiencias motoras o sensoriales asociadas.
-Factores individuales: motivación, independencia, autoestima, estilo de
aprendizaje, etc.
-Entorno socio-familiar: diferencias vinculadas al medio familiar van a determinar
en gran medida el diagnóstico precoz, la posibilidad de desarrollar
adecuadamente el programa terapéutico y especialmente la colaboración en el
desarrollo de un sistema de comunicación adaptado en cada momento a la
situación del niño. Hay que destacar en este sentido la relevancia del entorno
lingüístico y comunicativo familiar favorecedor y las posibilidades de acceso a
los servicios sanitarios y educativos.
Por ello, no es posible considerar de forma global e indiferenciada a los pacientes con
sordera y limitación en el desarrollo del lenguaje. Tampoco es suficiente considerar el nivel
de pérdida auditiva.
Se pueden analizar tres niveles en el desarrollo perceptual de todos los sistemas sensoriales y
también en el auditivo (*Aslin, Smith, 1988*): •el nivel sensorial primitivo (que incluiría la
detección del sonido), •el nivel de la representación perceptual (que incluiría las habilidades
par discriminar diferentes sonidos) y •el nivel lingüístico/cognitivo (que incluiría el
222
reconocimiento de palabras y la comprensión de frases). En el niño deficiente auditivo, el

nivel sensorial primitivo está alterado; esto determina que la señal enviada al nivel de
representación perceptual sea pobre y limitada, igual que la información que recibirá el nivel
lingüístico/cognitivo. Como consecuencia, la percepción auditiva del habla estará
escasamente desarrollada o incluso ausente dependiendo de la pérdida auditiva. En los niños
con deficiencia auditiva profunda, sin restos auditivos, será el canal visual el que podrá
aportar la señal sensorial básica y las representaciones perceptuales al nivel
cognitivo/lingüístico, a no ser que se pueda restablecer el canal auditivo con un implante
coclear.
La sordera profunda es mucho más que un diagnóstico médico; es un fenómeno cultural en

el que los modelos y problemas sociales, emocionales, lingüísticos e intelectuales están
estrechamente vinculados (*Schlesinger, Meadow, 1972*). Las dificultades a las que el sordo
se enfrenta en su desarrollo lingüístico y cognitivo se ven reflejadas en su desarrollo social y
personal. La explicación a la discrepancia en madurez social entre niños sordos y oyentes, que
aumenta con la edad, puede encontrarse en la competencia comunicativa en el medio familiar
y escolar, en las dificultades del entorno familiar para establecer pautas de interacción
adecuadas en el contexto de limitación comunicativa determinada por la sordera
(*Valmaseda, 1987*).
En otros contextos, el lenguaje de signos y la plena integración de la persona con sordera en

una amplia comunidad de sordos y oyentes, minimiza notablemente la repercusión de la
sordera sobre su desarrollo social y personal. En España, sólo en muy contados casos,
podríamos encontrar cierto paralelismo con esta situación. Un sujeto que basa su
comunicación en el lenguaje de signos, ve muy restringidas en nuestro entorno, las
posibilidades de integración en las diferentes situaciones sociales necesarias para un adecuado
desarrollo personal; el acceso a los medios de comunicación, la escolarización, la formación
profesional o universitaria, el acceso al empleo, etc., se organizan íntimamente ligados al
dominio del lenguaje oral. En España, sólo en los casos extraordinarios, un sujeto sordo con
lenguaje gestual desarrollado a un nivel comparable al del lenguaje oral en los oyentes, podría
no considerarse una persona limitada para las actividades de la vida diaria; esta situación sería
extraordinaria en nuestro entorno.
Por regla general en nuestro país, la sordera profunda prelocutiva, determina aún, casi
ineludiblemente, un limitación grave y permanente en el desarrollo lingüístico, cognitivo y
social. Incluso en sujetos con lenguaje gestual, éste, con frecuencia, se habrá adquirido tardía
y parcialmente, lo que habrá determinado limitaciones severas en el desarrollo de habilidades
lingüísticas y cognitivas. En el mejor de los casos, el niño con lenguaje de signos integrado en
una comunidad de sordos, por las dificultades que la sociedad establece en el entorno escolar,
verá limitadas gravemente las posibilidades de acceso al aprendizaje y a un formación
adecuada. Por otro lado, el niño con implante coclear parece que llega a adquirir habilidades
lingüísticas, comparables hasta cierto punto con las que caracterizarían a los niños con
deficiencias auditivas severas (*Geers, Moog, 1996*); esto, que significa un avance que hace
unos años era inimaginable, no permite olvidar la perspectiva en cuanto a la repercusión de la
sordera sobre el desarrollo del individuo.
La limitación en el desarrollo de la competencia verbal sería el aspecto discapacitante más

importante en el sujeto sordo profundo; empiezan a crearse pruebas estandarizadas para la
223
población de sordos en otros paises pero, en España, la falta de baterías aplicables a una
población tan específica dificulta en gran medida la valoración de la deficiencia. En el mismo
sentido, la valoración de la comunicación a través del lenguaje gestual es siempre difícil, dada
la falta de especialistas en lenguaje expertos en lenguaje de signos.
La importancia de la pérdida auditiva en el desarrollo verbal del niño y en su capacidad de

aprendizaje queda en evidencia si atendemos los efectos de la Pérdida auditiva mínima
(*Northern, Downs, 1981*) en el niño en edad preescolar. En este sentido, es obligado
explorar la repercusión de cualquier pérdida auditiva sobre el desarrollo verbal y las
capacidades de aprendizaje de un niño, independientemente del nivel de pérdida. Sorprende
comprobar cómo la pérdida auditiva mínima, leve y media llegan a determinar limitaciones
significativas en el progreso escolar o en el desarrollo de habilidades psicolingüísticas
(*Laughton, Hasenstab, 1993*, *Northern, Downs, 1981*).
Al margen de las consideraciones anteriores, en el momento actual y en nuestro país, la

evolución más frecuente de una sordera profunda prelocutiva es hacia una discapacidad de
grados III, habitualmente IV o incluso V, en casos con factores (individuales o ambientales)
negativos asociados.
Las hipoacusias en sus diferentes grados (leve, moderada, severa), en relación con los
restantes factores comentados, podrán determinar grados de discapacidad variables desde la
normalidad o la limitación moderada hasta, de forma excepcional, la limitación total del
lenguaje.
El tratamiento de las hipoacusias profundas con implantes cocleares multicanales ha

modificado muy favorablemente su pronóstico y evolución. En el caso de niños con sorderas
adquiridas de corto tiempo de evolución, con buen aprovechamiento del implante y un
programa de rehabilitación adecuado, se puede prever que serán capaces de mantener una
conversación abierta, con personas conocidas y temas contextualizados, en ambientes con
buena relación señal-ruido, siempre que los interlocutores se dirijan de uno en uno y el
paciente tenga oportunidad de complementar las limitaciones auditivas con lectura labial.
Estos resultados implican una estabilidad del lenguaje ya adquirido y un pronóstico favorable
en cuanto al ritmo de su desarrollo posterior. Los resultados preliminares en pacientes con
sorderas congénitas y tratamientos precoces parecen abrir unas expectativas favorables. No
obstante siempre hay que considerar que, aún en estas circunstancias, la sordera profunda es
una de las situaciones más discapacitantes en cuanto al desarrollo del lenguaje.
A la discapacidad determinada por el deficiente desarrollo lingüístico habría que combinar

la determinada por la pérdida auditiva.
Aunque la confirmación diagnóstica de la sordera puede ser temprana (sin límite inferior de
edad), la determinación del nivel de pérdida auditiva y aún más del aprovechamiento
protésico puede ser difícil y retrasarse varios años.

una hipoacusia deberían ser evaluadas de forma definitiva a partir de los 14 años.
224
2.4.- Retraso Mental.
No hay un patrón característico del lenguaje en las deficiencias intelectuales. Hasta cierto
punto, tampoco hay una correlación directa entre logopatía y grado de deficiencia. En
ocasiones nos podemos encontrar una cierta organización del lenguaje con estructuras
sintácticas más ó menos adecuadas y sin dislalias; aún en este caso, es característica la falta de
contenido conceptual y la dificultad de acceso a estructuras sintácticas complejas.
El lenguaje del niño con deficiencia de la inteligencia, es el reflejo de sus peculiaridades

conductuales y cognitivas.
Así, serán característicos entre otros aspectos, la ecolalia ( repetición de la última sílaba,
palabra ó incluso frase entera emitida por el interlocutor), las frases estereotipadas y el
concretismo (la palabra queda íntimamente ligada al objeto ó acción).
Dependiendo de la etiología podrían asociarse otros trastornos específicos del desarrollo del
lenguaje, del habla o la voz y otras alteraciones neurológicas (sensoriales, motoras,
convulsivas).
Al margen del lenguaje, se constata en la anamnesis un retraso psicomotor más ó menos

grave, conductas inmaduras y dificultades relacionales. El retraso es por tanto global,
afectándose secundariamente la esfera del lenguaje.
Teniendo esto en cuenta, la valoración de minusvalía se realizará en función del Retraso

Mental.
2.5.- Trastorno psiquiátrico.
Igual que en el caso anterior, los retrasos del lenguaje secundarios a trastornos psiquiátricos
y especialmente a los trastornos profundos del desarrollo (autismo, etc.) se valorarán como
parte del síndrome del que forman parte.
225
3.- TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE ESCRITO –

DISLEXIA.
No se atienden en este trabajo los trastornos de la adquisición del lenguaje escrito. Hay que
tener en cuenta que, con frecuencia, los Trastornos del Desarrollo del Lenguaje pueden cursar
con retrasos destacables en la adquisición de la lecto-escritura que pueden llegar a ser
permanentes en el caso de las disfasias.
Por tanto, en el caso de escolares o adolescentes con secuelas de Retrasos del desarrollo del
lenguaje o disfasias, hay que tener en cuenta que:
la limitación de la lecto-escritura debe considerarse, en general, como parte del trastorno

del lenguaje y como una expresión más de la limitación lingüística.
Somos conscientes de que el lenguaje escrito debería abordarse junto al lenguaje oral, más si
se está evaluando la discapacidad en la comunicación. Sin embargo, la complejidad de las
deficiencias del lenguaje, el habla y la voz y las circunstancias del programa, obligó a los
grupos de trabajo del INSERSO a posponer esta valoración. Iguales circunstancias nos han
llevado en este momento a posponer la valoración de los trastornos del lenguaje escrito.
226
CAPÍTULO V
TRASTORNOS LENGUAJE YA ESTABLECIDO
228
Trastornos del Lenguaje ya establecido
229
V.- TRASTORNOS DEL LENGUAJE YA ESTABLECIDO.
230
1.- TRASTORNO DEL LENGUAJE – AFASIA
La afasia es una alteración del lenguaje debida a lesión cerebral focal que puede interesar
tanto a la expresión, como a la comprensión verbal, así como también a la representación
gráfica del lenguaje (lectura y escritura). La afasia implica la falta de habilidad para
comprender el lenguaje escrito ó hablado; se altera el manejo apropiado de los símbolos
lingüísticos a través de la voz, la escritura ó el gesto (*Barraquer Bordás, 1976*). Los
pacientes con afasia no pueden convertir con precisión, las secuencias de las representaciones
mentales no verbales que constituyen el pensamiento, en los símbolos y organización
gramatical que constituye el lenguaje (*Damasio. 1992*).
Los trastornos del lenguaje que se deben a parálisis ó descoordinación de la musculatura del
habla o la escritura, ó a una visión ó audición defectuosa, ó a un deterioro intelectual grave,
no son en sí mismos trastornos afásicos. Tales trastornos, pueden no obstante, acompañar a
una afasia, complicando así las manifestaciones clínicas del defecto del lenguaje propiamente
dicho.
1.1.- Semiologia
Desde una perspectiva semiológica podemos observar lo que está conservado, deducir lo que
falta y estudiar el lenguaje que aparece y de qué forma se encuentra alterado.
1.1.1.- Trastornos de la Expresión verbal — Reducción
La expresión verbal puede estar reducida tanto a nivel articulatorio como nominal y
sintáctico. La reducción puede llegar al grado máximo y entonces el sujeto, sólo podría emitir
sonidos indiferenciados.
a.- Reducción articulatoria
Se expresa por una gran variedad de posibles deformaciones de los fonemas; es el nivel de la
anartria de Pierre Marie ó del síndrome de desintegración fonética de Alajouanine,
Ombredanne y Durand; el paciente sólo puede emitir algún fonema y además de forma
distorsionada (*Alajouanine, Ombredanne, 1939*).
En las alteraciones de la desintegración fonética se distinguen tres tipos de trastornos

fisiopatológicos elementales:
– Trastornos paralíticos: por los problemas motores, los fonemas salen mal
emitidos.
– Trastornos distónicos: son alteraciones del tono muscular por exceso ó por
defecto.
231
– Trastornos dispráxicos: en su grado máximo la apraxia bucofonatoria sería

la incapacidad para (desencadenar) realizar secuencias motoras
(gestos) con una finalidad. Esto sucede en ausencia de parálisis y
determina desintegración y distorsión de los fonemas. Así mismo, se
da el fenómeno de disociación automático-voluntaria: es posible la
emisión automática pero no la voluntaria.
DISPROSODIA: es la alteración de la melodía del lenguaje. Traduce la resultante de las

dificultades de articulación y de los procedimientos de compensación a los que se ve
obligado a recurrir el paciente.
b.- Reducción nominal
SUSPENSIÓN DEL HABLA: es poco frecuente y de difícil valoración ya que un sujeto puede
dejar de hablar por problemas diferentes a los propiamente afásicos; lo más común es que sea
un estado transitorio después de la instauración aguda de algunas afasias.
ESTEREOTIPIAS VERBALES: es el conjunto de fonemas ó de palabras que el paciente repite

sea lo que sea lo que quiere decir. Puede ó no tener significado. Una estereotipia que dure
más de dos ó tres meses es de mal pronóstico. En el periodo inicial, la estereotipia es no sólo
involuntaria, sino también inconsciente. Es la única salida a cualquier esfuerzo de
verbalización y el enfermo, que la emite obligadamente de modo automático, no puede
repetirla a voluntad.
FORMULACIONES AUTOMÁTICAS DEL LENGUAJE: Aparecen junto a la estereotipia; ó antes ó

después. Están bien articuladas. El carácter automático de la emisión de estas expresiones
explica que no puedan repetir voluntariamente una palabra contenida en la formulación
automática.
ANOMIA: falta del vocablo o falta del nombre. Es la incapacidad para evocar el nombre que
designa una cosa. El aspecto semántico ó fonémico del nombre se ha perdido.
Para nombrar un objeto precisamos identificar sus características distintivas, desarrollar la

forma auditiva de la palabra y seleccionar la palabra de entre aquellas que expresan ideas
estrechamente asociadas a la suya.
Si falta cualquiera de estos requisitos, habrá anomia. Esta puede aparecer:

- Asociada a problemas articulatorios: se pierde el instrumento, el
componente fonémico.
- Aislada: en este caso la limitación se relaciona con problemas léxico-
semánticos; la palabra ha perdido sus conexiones semánticas.
- Ligada a jergafasia.
PERSEVERACIÓN: fragmento que aparece una y otra vez pero no de una forma fija. Persevera
en un esquema, un fragmento ó una palabra. También informa de la deformación del lenguaje.
c.- Reducción sintáctica:
232
AGRAMATISMO: es típico de la evolución de una afasia motora. Se trata de una dificultad

para manipular los elementos gramaticales del lenguaje. Es como si el lenguaje se redujera al
esqueleto de la frase; no sólo se da en el lenguaje espontáneo, sino al repetir, al leer en voz
alta o al escribir. Esta fase es difícil de remontar y es probable un estancamiento. El
agramatismo da lugar a un lenguaje que tiende a la simplificación: infinitivos en lugar de
otros tiempos de verbos, preposiciones menos precisas que las debidas...etc. En conjunto se
muestra un lenguaje telegráfico. El lenguaje automático y las frases hechas escapan al
agramatismo.
1.1.2.- Trastornos de la Expresión verbal — Deformación
Comprende procesos de naturaleza y niveles, muy diferentes.
PARAFASIAS: o utilización de un fonema, sílaba ó palabra en lugar de otro fonema, sílaba ó

palabra durante el esfuerzo por hablar. En general la parafasia es característica de pacientes
que expresan los sonidos de habla de forma fluida. Existen diversos tipos:
– Parafasia fonémica ó literal: consisten en una mala pronunciación por adición, omisión ó
desplazamiento de fonemas. Los fonemas emitidos pertenecen a la lengua; simplemente se
seleccionan fonemas inesperados. Algunos rasgos fonémicos de las palabras están
preservados (usualmente las vocales y el número de sílabas). Cuando las palabras están muy
distorsionadas por una parafasia literal, utilizamos el término de distorsión neológica.
La distinción de las parafasias fonémicas con las transformaciones de los fonemas que
aparecen en el síndrome de desintegración fonética se hace en base a:
- El flujo verbal es laborioso y lento en la desintegración fonémica;
contrariamente es rápido en las parafasias fonémicas.
- La estructura de las transformaciones es estable en la desintegración
fonémica y variable en la parafasia fonémica.
- La producción de errores está en función de la dificultad fonética de los
vocablos en la desintegración fonética y no lo está en la parafasia
fonética.
- En la desintegración fonémica pueden aparecer “neofonemas” que no se
encuentran en el inventario de la lengua normal; esto no ocurre en la
parafasia fonémica ya que en este caso, las producciones pueden
segmentarse en fonemas pertenecientes a la lengua del sujeto.
– Parafasia Verbal Morfológica: sustitución de una palabra por otra que se parece en la
forma. A veces existen problemas de valoración entre una parafasia fonémica y verbal
morfológica; entonces es preciso valorar el contexto e interpretar las intenciones del sujeto.
– Parafasia Verbal Semántica: la palabra que sustituye tiene una relación conceptual con la
sustituida; “madre” en lugar de “esposa”, “mesa” por “silla”, “bueno” por “malo”.
Algunas afasias tienden a reemplazar palabras por determinados vocablos de su

predilección. En ocasiones, no se trata ya de una tendencia a emplear el mismo vocablo, sino
233
de la repetición iterativa, una y otra vez, de un vocablo, unas veces sugerido inicialmente por
el explorador y otras por la visión de una persona ó de un objeto. Esta iteración puede ser
exagerada de tal manera que el afásico repite cada vez de nuevo, este mismo vocablo, cuando
se le muestran cosas diferentes. Es la perseveración llamada intoxicación por la palabra.
Algunas parafasias verbales, en fin, no aparentan relación alguna ni morfológica ni

semántica, con el monema sustituido; son parafasias al azar.
- Neologismos: se llama así a cualquier segmento lingüístico emitido como una palabra,
aunque no exista en el lenguaje de la comunidad verbal del sujeto. En la práctica es muy
difícil a veces la diferenciación entre parafasia fonémica y neologismo.
DISINTAXIAS: el término disintaxia califica el conjunto de una producción lingüística

patológica, en la cual se encuentra un número mayor ó menor de secuencias sintagmáticas,
que no responden a una u otra de las reglas de la convención sintáctica comunitaria. En la
disintaxia el flujo verbal es habitualmente normal; el número de estructuras sintácticas no
difiere demasiado de la norma, pero su uso es inadecuado.
CIRCUNLOQUIOS: o rodeos. Se describe el objeto ó se acerca a la palabra por otro camino.
JERGAFASIA: abarca ó puede abarcar hechos diversos, a diferentes niveles de la

desestructuración del habla. Son producciones lingüísticas anormales en las que se inscriben,
en cantidades mayores ó menores y según proporciones variables, diversas transformaciones
afásicas como parafasias fonémicas, verbales, neologismos y transformaciones disintácticas.
La jergafasia implica la pérdida de la cualidad esencial de las formulaciones verbales del

sujeto, consistente en su valor de comunicación. La significación se pierde. Hay una
inconsciencia del defecto; es lo que se conoce como anosognosia (jerga logorreica
anosognósica).
1.1.3.- Trastornos de la Comprensión verbal
Son más difíciles de caracterizar ya que su apreciación es indirecta porque se realiza sobre la
base de la reacción del enfermo a las emisiones verbales del examinador, tanto si esta
reacción es verbal como si no. Para valorarla adecuadamente hay que eliminar todas las
informaciones no auditivas que puedan acompañar al mensaje verbal y se evitará inducir las
respuestas.
Hay que tener en cuenta que existen factores ligados a la lesión cerebral que influyen en la
comprensión:
- fatiga: el rendimiento es mejor al principio de la exploración.
- lentitud: tiempo de reacción alargado.
- perseveración: pueden interferir especialmente en los procesos de
comprensión verbal ya, que los pacientes se quedan bloqueados en la
primera orden.
234
El examen de la comprensión se realiza con tareas de designación y ejecución de órdenes.
Existen dos modalidades básicas diferentes de trastornos de comprensión verbal en relación

con las estructuras neurológicas lesionadas y con los niveles de organización neurológica de
la recepción verbal, que se vean alterados por las lesiones:
-a la alteración del nivel correspondiente a la integración auditiva, se
asociará la agnosia auditiva y, en ocasiones, incluso déficits auditivos
(por la proximidad de las estructuras cerebrales que sustentan ambas
funciones).
-a las alteraciones de la organización neurológica que, más allá del nivel
perceptivo, asegura los mecanismos psicolingüísticos, se asociarán
trastornos propiamente afásicos de la comprensión, más complejos y
variados.
1.1.4.- Trastornos del lenguaje escrito
El lenguaje escrito es un sistema aún más sutil que el oral, ya que, esquemáticamente, puede
decirse que implica la “simbolización de una simbolización”, siendo el signo escrito, signo
del signo oral.
a.- Agrafia
Es un trastorno de la expresión escrita. La localización lesional de los trastornos agráficos es

muy difícil y problemática y se debe intentar teniendo en cuenta que en el complejo proceso
de elaboración de la escritura, se combinan elementos motores, acústicos, cinestésicos,
visuales y práxicos.
-Agrafia afásica: está ligada al trastorno afásico total. De manera general, la lengua escrita
suele verse más afectada que la hablada.
Las paragrafias son transformaciones que corresponden en el lenguaje escrito de los

afásicos, a las parafasias fonémicas y verbales del lenguaje hablado. La jerga escrita comporta
paragrafias de todo tipo.
-Agrafia de aspecto apráxico: la alteración recae esencialmente sobre el grafismo en sí

mismo.
-Agrafias espaciales: ligadas a la patología parietal.
b.- Alexia
Es un trastorno de la comprensión del lenguaje escrito.
-Alexia agnósica: depende de una perturbación de las funciones que aseguran el

reconocimiento visual de los símbolos gráficos del lenguaje, en los que la alexia es más
verbal que literal. No se trata propiamente de un trastorno afásico, sino de una agnosia
específica para los signos de la escritura.
235
Cuando este trastorno se presenta sin otros trastornos del lenguaje ó con muy pocos se habla
de alexia pura ó de "ceguera verbal".
-Alexia afásica: deriva de una pérdida del valor semántico de los signos del lenguaje escrito.
La lectura global de palabras es más fácil que la lectura aislada de letras. Hay una disociación
entre la verbalización y la comprensión de las palabras escritas. Junto a este tipo de alexia hay
agrafia.
1.2.- Manifestaciones que acompañan a la afasia
La afasia puede presentarse aisladamente, siendo la única manifestación de la agresión

cerebral sufrida, o, lo que es muy frecuente, presentarse acompañada de otros síntomas de
mayor o menor gravedad; en ocasiones esos síntomas están producidos por la misma lesión
que da lugar a la afasia y otras veces por lesiones de diferente localización. Las
manifestaciones asociadas a la afasia, que se presentan con más frecuencia son:
Hemiplejía derecha: por afectación de la circunvolución frontal ascendente
-Hemihipoestesia: si se afecta la circunvolución parietal ascendente que se encarga de todas

las modalidades de sensibilidad táctil y propioceptiva.
-Hemianopsia: las vías visuales, desde el nervio óptico, van a parar a la parte posterior del
tálamo óptico, a los cuerpos geniculados externos y, de aquí, a la cisura calcarina. Una lesión
que afecte al lóbulo temporal puede afectar a estas vías. Si afecta a alguna fibra, pueden
aparecer cuadrantanopsias.
-Agnosias visuales: son alteraciones de la aprehensión visual. Se manifiestan como la

incapacidad para identificar un objeto ofrecido a la percepción. Es una alteración no
dependiente de un déficit sensorial ó sensitivo, ni de una alteración de la atención ó de la
conciencia.
-Apraxias: son trastornos de la actividad gestual aparecidos en sujetos con aparatos de

ejecución de la acción intactos que poseen un conocimiento pleno del acto a cumplir.
-Trastornos del cálculo
1.3.- Formas Clínicas de Afasia. Principales síndromes afásicos
De forma general, se distinguen los síndromes afásicos corticales y los subcorticales, según
la localización principal de la lesión cerebral responsable (*Helm Estabrooks, Albert, 1994*).
La principal subdivisión entre los síndromes afásicos se basa en el carácter de la producción

verbal (*Goodglass, Kaplan, 1986*). Cuando está afectada la parte prerrolándica (anterior)
del área anatómica del lenguaje (área de Broca), el flujo expresivo está más ó menos alterado
236
en los niveles de iniciación del habla, hallazgo y secuenciación de movimientos articulatorios

y producción de secuencias gramaticales. El habla resultante, interrumpida, articulada con
gran esfuerzo, se denomina "no fluida". La afasia motora ó de Broca es el prototipo de las
afasias "no fluidas"; a este grupo pertenece también la afasia motora transcortical. Las formas
contrarias ó "fluidas" de la afasia, se caracterizan por la facilidad de articulación y por las
largas series de palabras emitidas en una diversidad de construcciones gramaticales, en
combinación con una dificultad para encontrar sustantivos. Las afasias fluidas se deben
normalmente a lesiones posteriores a la cisura rolándica. El síndrome afásico más
representativo de afasias fluidas es la afasia sensorial ó de Wernicke. Existe una gran
variación en cuanto a la sintomatología de la afasia fluida, dando lugar a diferentes cuadros
que, en ocasiones, son resultado de la evolución: afasia sensorial transcortical, afasia anómica
y afasia de conducción.
Cuando el paciente presenta una afasia de Broca expresada en su máxima gravedad (no
emisión de vocablos ó producciones verbales reducidas a estereotipias sin significado) y un
grave trastorno de la comprensión auditiva (no es capaz de designar objetos, acciones ó
colores), estamos en presencia de una afasia global. Si los síntomas que se manifiestan no
son los de mayor gravedad diremos que se trata de una afasia no fluida mixta.
En los síndromes llamados corticales, el diagnóstico diferencial se basa en el examen de

cuatro habilidades lingüísticas: lenguaje espontáneo, repetición, denominación y
comprensión.
1.3.1.- Afasia de Broca
Es no fluente. Depende de una lesión que afecta a la tercera circunvolución frontal del
hemisferio izquierdo y a la sustancia blanca subcortical, extendiéndose posteriormente a la
porción inferior de la zona motora.
En la forma típica observamos supresión del lenguaje, siendo excepcional el mutismo

irreversible. Puede evolucionar a estereotipia verbal que puede ser irreversible, ó evolucionar
a un estadio en que la prosodia tiñe la estereotipia y le confiere cierto valor comunicativo
(estereotipia controlada). Esta situación puede evolucionar a un cuadro de agramatismo
asociado a la semiología del síndrome de desintegración fonética. Los pacientes presentan
dificultad en la expresión por estar comprometido esencialmente el encadenamiento de los
fonemas (en monemas) y de monemas (en sintagmas), así como la presencia de elementos
del síndrome de desintegración fonética. El agramatismo implica un lenguaje en el que existe
una disminución de la fluencia verbal que conserva un considerable grado de comunicación,
dada la electiva preservación de los monemas lexicales. La sintaxis se muestra reducida y
simplificada dando lugar a frases breves, yuxtaposiciones, elisiones y sustituciones de
monemas gramaticales. Puede darse disprosodia con acento extranjero o esfuerzo de
hiperprosodización del escaso material producido.
La anomia se da más en conversación y mejora el rendimiento en denominación por

confrontación visual.
237
La comprensión es normal ó presenta defectos moderados en los elementos gramaticales,

órdenes complejas y textos.
Escritura: supresión ó casi. El paciente puede realizar estereotipias gráficas. Poca evolución
a la mejoría si es que se da. Agramatismo escrito y posibilidad de alteración del grafismo y
automatismos de la escritura. La comprensión del lenguaje escrito está más comprometida
que la del oral.
Los síntomas frecuentemente asociados a al afasia son: Hemiplejia derecha y frecuente

apraxia ideomotriz unilateral izquierda.
1.3.2.- Afasia de Wernicke
Es una afasia fluente. Depende normalmente de una lesión en la parte posterior de la primera
circunvolución temporal del hemisferio izquierdo.
El débito es normal ó está aumentado y, a veces, se muestra claramente logorreico. Existe

una profunda alteración simultánea de la comprensión verbal y de la expresión, la cual está
impregnada de transformaciones orales y escritas que conducen a las jergas. No se presentan
transformaciones fonéticas pero sí, una importante alteración de la repetición.
En los casos típicos de Afasia de Wernicke se dan dos fases evolutivas.
En la FASE INICIAL o aguda, que dura semanas ó meses, se manifiestan los siguientes
síntomas: logorrea, el paciente se muestra excitado, habla sin que se le incite a ello, gesticula
de manera exagerada y su prosodia generalmente es buena. En sus producciones verbales
observamos transformaciones verbales de todo tipo (parafasias fonémicas, verbales,
neologismos y disintaxias), dando lugar a una jerga que enmascara la anomia. La repetición
es incanalizable. La comprensión verbal se encuentra severamente alterada; el paciente falla
en la realización de órdenes simples. A veces, por defecto agnósico, su comportamiento es
semejante al de un hipoacúsico. La lectura es defectuosa aunque puede ser menos que los
defectos del lenguaje oral. Puede existir disociación entre la comprensión del lenguaje oral y
la del escrito. En la escritura, por lo general, hay conservación del grafismo y de los
automatismos, pero está muy alterada en forma de paragrafias. Junto a toda esta
sintomatología el paciente presenta anosognosia.
En la FASE DE ESTADO, en especial si es después de un ACV, la semiología de la expresión

verbal varía de esta manera: disminuye la logorrea, mejora el débito, desaparecen los temas de
predilección, los neologismos disminuyen hasta desaparecer, las parafasias se hacen verbales
y la anomia se hace consciente existiendo búsqueda de la palabra. Las parafasias verbales y la
existencia de neologismos, circunloquios y perífrasis, dan lugar a un lenguaje que podemos
calificar de vacío. En cuanto a la comprensión, se observa una mejoría considerable; el
paciente puede seguir mejor los comentarios del interlocutor. La repetición permanece
alterada, destacando los defectos fonémicos. La escritura mejora y se presenta frecuentemente
disintaxia. En cuanto a la lectura, si hay componente de sordera verbal, puede haber
238
disociación, observando una comprensión escrita casi normal y comprensión oral aún muy
afectada. La comprensión de la lectura puede ser proporcional a la del lenguaje oral
1.3.3.- Afasia de Conducción
Según algunos autores se da por lesión del fascículo arqueado o por lesión profunda del giro
supramarginal; también pueden hallarse lesiones en la circunvolución temporal superior o en
la ínsula (*Geschwind, 1965*, *Damasio, Damasio, 1980*).
Es un síndrome en el que la repetición está severamente alterada en relación con el nivel de

fluidez del habla espontánea y con un nivel normal ó casi normal de la comprensión auditiva.
Si bien se considera como una de las afasias fluidas, la fluidez pude estar restringida a series
breves de palabras. Se distingue de la afasia de Broca cuando es poco fluente, porque produce
secuencias de fonemas bien articulados con entonación normal e inician una diversidad de
patrones sintácticos; a veces se parece a la afasia de Broca por el esfuerzo del paciente
respecto a su parafasia literal; la notoria dificultad en el habla, radica en la elección y
secuenciación apropiada de los fonemas, lo que da lugar a un gran número de parafasias
literales. En la repetición, al contrario de los Broca, no le ayuda el modelo.
Si se trata de un lenguaje espontáneo más fluido, el componente anómico es muy

importante, el paciente puede hablar en forma fluida hasta que encuentra un sustantivo ó un
verbo principal, en cuyo momento empieza a cometer parafasias con aproximaciones
fonémicas repetidas, para ordenar los sonidos de la palabra. Esta conducta de "centrar la
puntería" (*Lecours, Lhermitte, 1979*), se conoce en la literatura francesa como "conducta de
aproximación"; a diferencia del Wernicke florido, el afásico de conducción es consciente de
su inexactitud y rechaza sus esfuerzos incorrectos. El esbozo oral es positivo pero puede dar
lugar a parafasias fonémicas. La existencia de parafasias semánticas es rara.
Repetición: se producen numerosas parafasias literales; rara vez presenta dificultad para
repetir palabras familiares y frases cortas. Se desconcierta ante palabras polisílabas; tiene
particular dificultad ante oraciones compuestas, sobre todo con pronombres y conjunciones.
El comportamiento es distinto según se repitan números ó palabras. La repetición de números
es normal ó se dan parafasias verbales; en la repetición de palabras se dan parafasias literales
con diversos intentos, dudas, vacilaciones, etc.
Comprensión normal ó moderadamente alterada.
Lectura: muestra los mismos defectos que en repetición; en general hay mejoría ó
desaparición de los trastornos.
Escritura: el grafismo y automatismo están habitualmente preservados. Se producen gran

número de alteraciones paragráficas: disortografía, paragrafias literales y verbales
morfológicas. En algunos casos es normal ó casi normal de entrada. Los fallos se dan sobre
todo en escritura al dictado y espontánea. En la copia mejoran.
239
1.3.4.- Afasia Sensorial Transcortical
Es un síndrome poco frecuente. Se caracteriza por la marcada conservación de la repetición

en el contexto de una afasia de Wernicke severa. Se debería a una lesión en la parte inferior
del lóbulo parietal izquierdo, no permitiendo la conexión entre la región angular y el resto del
cerebro.
En algunos casos se manifiesta ecolalia, incluyendo ecolalia para lenguas extranjeras.

Pueden escuchar y repetir oraciones de considerable longitud y complejidad.
-El material memorizado se encuentra conservado de manera llamativa; pueden recitar

perfectamente el padrenuestro u otros pasajes familiares. Cantan, utilizando todas las
palabras, las canciones que conocían antes de enfermar, cuando se les proporciona el
comienzo de la canción.
Lectura y escritura: severamente alteradas; en algunos casos la lectura en voz alta es casi
normal; comprensión del material leido, muy alterada.
1.3.5.- Afasia Motora Transcortical
La repetición se encuentra particularmente intacta. Hay gran dificultad para iniciar y

organizar respuestas en la conversación. La denominación por confrontación visual en general
está bien preservada. Esbozo oral muy positivo. La repetición es normal ó casi normal, con
ecolalia en algunos casos. La lectura puede ser casi normal ó mostrar fallos. En la escritura se
pone de manifiesto una falta de incitación más evidente que a nivel oral; hay reducción y
perseveración.
La lesión sería de menor tamaño que la causante de la afasia de Broca, ocupando una región
inmediatamente anterior ó superior, respecto al área de Broca tradicional (pie de la tercera
circunvolución frontal), ó de la región subcortical profunda al área de Broca.
1.3.6.- Afasia Transcortical Mixta
Está preservada la repetición (que también es imperfecta). Existe cierta conservación de

automatismos verbales. Puede darse el fenómeno de completamiento ó complementación. La
comprensión está muy alterada. La repetición puede presentar el fenómeno de corrección de
estructuras sintácticamente no adecuadas. No existe conducta de denominación. Existen
importantes defectos neurológicos asociados: hemiplejía, hemianopsia, hemihipoestesia, etc...
La etiología posible es intoxicación por CO, trauma que da lugar a edema cerebral, hipoxia,
oclusión carotídea, etc.
240
En la mayor parte de los casos, la patología se distribuye a nivel de las zonas cerebrales
distales de los territorios vasculares, entre el territorio de la silviana y el de las arterias
cerebral anterior y posterior.
1.3.7.- Afasia Anómica
Puede ser evolución de un Wernicke ó de una sensorial transcortical. Puede representar el

estadio inicial de un proceso progresivo. El síntoma más llamativo es la dificultad para
encontrar palabras, en el contexto de un habla fluida y gramaticalmente bien construida.
Ausencia de parafasias literales ó verbales. La comprensión auditiva se encuentra
habitualmente intacta. El paciente habla libremente pero con una ausencia llamativa de
sustantivos en su discurso. Tienen una gran facilidad para producir circunloquios; algunos
pueden resultar extraños por su vaguedad. Por ejemplo, en lugar de "tuve una operación en la
cabeza", el paciente puede decir, "tuve una de ésas allá arriba". Se da un gran fracaso en la
denominación por confrontación. Hay vacíos en el discurso. El déficit en la denominación a
veces sólo se manifiesta ante palabras menos frecuentes ó al denominar partes de objetos. La
comprensión, en conjunto, es buena; presentan dificultad en la aprehensión del sentido de las
palabras (vocablo), cuando el paciente las oye ó lee. Falla en tarea complejas de comprensión
auditiva.
La repetición se logra sin dificultades. La lectura en voz alta es normal y también la

comprensión, fallando en materiales complejos. En la escritura espontánea se advierten los
fallos propios de la falta de vocablo. La copia es normal. En el dictado, hay disortografía.
Existen defectos en agrupación de palabras con afinidades semánticas mutuas y en tareas de

aprendizaje verbal.
Esta forma de afasia puede darse por lesión témporo-parietal que puede extenderse al giro
angular.
1.3.8.- Afasia Global
Todos los aspectos del lenguaje están tan severamente alterados que no existe ya un patrón
distintivo de componentes preservados y alterados.
Sólo la articulación está algunas veces preservada en las pocas palabras ó expresiones
estereotipadas que se mantienen.
La comprensión auditiva del paciente, en aquellos temas que se refieren a él, puede parecer
bastante buena en comparación con su mal rendimiento en todos los subtests formales del
área de comprensión auditiva.
La lesión asociada con la afasia global es usualmente grande, abarcando las zonas del
lenguaje, tanto prerrolándicas como posrrolándicas.
241
1.3.9.- Afasia Mixta
Existe una zona límite entre la Afasia de Broca y la Afasia Global, para la que se ha
acuñado el término de "Afasia no fluida mixta". Se aplica a pacientes que poseen
manifestaciones de la Afasia de Broca pero cuya comprensión auditiva está demasiado
alterada para asignarlos a la categoría de Afasia de Broca. Son pacientes que tienen cierto
grado de comprensión auditiva y cierta capacidad para producir algunas palabras ó frases.
1.3.10.- Formas especiales
Algunos síndromes afásicos cuentan con una semiología característica o evolucionan de una
determinada manera, por el contexto en el que se produce el cuadro afásico (edad, dominancia
manual, medio lingüístico,...etc), o bien, por la localización lesional. Consideramos formas
especiales de afasias las siguientes: afasias subcorticales, afasias puras (sordera verbal pura,
alexia sin agrafia, agrafia, apraxia del habla ), afasias en la infancia, afasia del zurdo, afasia
cruzada, afasia del bilingüe, afasia del sordomudo, síndromes de desconexión callosa (afasia
táctil unilateral, agrafia y apraxia unilaterales, afasia hemióptica). A continuación estudiamos
de forma más detallada, algunas de ellas
1.3.10.1.- Afasias subcorticales
Es difícil establecer un patrón neurolingüístico diferenciado de las afasias subcorticales

(*Peña Casanova, Pérez, 1995*). En general se establece un cuadro de mutismo que en la
mayoría de los casos se asocia a hemiplejia (*Benson, 1985*). La evolución puede ser hacia
una producción verbal patológica con parafasias, hipofonía y bajo rendimiento en las pruebas
de agilidad oral verbal y no verbal. Todos estos síntomas se acompañan de diferentes grados
de fluidez; algo característico de este tipo de afasias parece ser la ejecución variable. Las
afasias subcorticales han sido divididas en cuatro síndromes teniendo en cuenta, además del
examen de las cuatro habilidades lingüísticas analizadas para establecer los síndromes
corticales, tres conductas adicionales: agilidad verbal, agilidad no verbal y existencia o no de
hemiplejia.
– Afasia talámica: presenta características de la Afasia transcortical motora y de la sensorial

transcortical con hemiplejia. Esto es: agilidad articulatoria variable, producciones verbales en
habla conversacional ligadas a las continuas inferencias del explorador, repetición
relativamente buena, comprensión auditiva variable y parafasias semánticas.
– Afasia anterior capsular putaminal: síndrome con características de la afasia de Broca y

de la transcortical motora.
– Afasia posterior capsular putaminal: presenta características de la afasia de Broca y de

la afasia de Wernicke.
242
– Afasia global capsular putaminal: cuadro semejante al de la afasia global
1.3.10.2.- Apraxia del habla
Se trata de una disminución en la capacidad para ejecutar los movimientos apropiados para
la articulación del habla, sin que puedan ser explicados por parálisis, debilidad ó
incoordinación de la musculatura del habla (*Darley, Aronson, 1978*).
La apraxia oral y la apraxia del habla pueden presentarse en forma independiente ó coexistir.
La apraxia oral puede ser la base de una apraxia del habla. La apraxia del habla puede ser
pura ó presentarse junto a un trastorno del lenguaje, como se observa en la Afasia de Broca
clásica. Algunos expertos no aceptan que lo que se conoce como apraxia del habla sea un
trastorno puro de la praxis; consideran los elementos apráxicos en la afasia de Broca, más
como un problema lingüístico, que como un problema motor.
En la apraxia del habla se produce un deterioro en la articulación por la inconsistencia en la

iniciación, selección y secuencia de los movimientos articulatorios. En la disartria los
movimientos articulatorios son más consistentes, predominando los errores de distorsión. Los
apráxicos del habla no muestran alteraciones consistentes de la fonación, respiración y
resonancia, en tanto que los disártricos presentan casi siempre alteraciones consistentes
fonatorias, de resonancia y de respiración. En los disártricos se produce un deterioro de la
musculatura no comprometida con el habla que incluye parálisis, debilidad, movimientos
involuntarios ó ataxia. Los apráxicos del habla no presentan estos deterioros neurológicos de
la musculatura oral.
Es un problema diferente de la afasia. El paciente afásico muestra un menoscabo en la

comprensión, formulación y expresión del lenguaje. Su problema está en el procesamiento de
las unidades de habla con significado.
Cuando el paciente apráxico tiene dificultad para articular una determinada palabra, da
muestras claras de que su problema no está en hallar la palabra. Su problema incluye el
procesamiento, no de las unidades con significado del lenguaje, sino más bien de las unidades
sin significado; la programación de las posturas elementales para el habla y su secuencia.
Características de la apraxia:
- Contraste entre las ejecuciones voluntarias e involuntarias: puede contar, maldecir, rezar,
saludar etc., pero cuando debe concentrarse en una palabra, experimenta gran dificultad, hace
varios intentos y ensaya varias veces. La existencia de islas de habla fluida, rodeadas de
trechos de habla mal articulada, identifica este problema como diferente a cualquier otro
relacionado con la comunicación.
- Variabilidad en el error: los errores de articulación no estan distribuidos de modo

uniforme. Los sonidos iniciales son peores que los finales y las consonantes causan más
dificultad que las vocales. Los errores son muy variables de un paciente a otro y de un ensayo
a otro.
243
- Articulación: el paciente se esfuerza por hallar las posturas articulatorias correctas y las
secuencias de las mismas. A menudo se comporta como si estuviera inseguro de donde tiene
la lengua ó de como moverla. Se dan muecas faciales acompañadas por movimientos
silenciosos; algunos parecen ser fortuitos mientras que otros, son con claridad posturas
equivocadas. A veces, trata de usar los dedos para "ayudar" a la lengua a asumir la posición
correcta. Los errores son inconstantes: dominan los de sustitución, adición, repetición,
prolongación de fonemas, etc. ... Puede haber apraxia de la fonación.
- Reconocen sus errores.
Factores que influyen en la conducta apráxica del habla:

- Los errores aumentan con la complejidad. La secuencia pa-ta-ka presenta más
dificultades en su ejecución que pa-pa.
- Son peor producidas las consonantes iniciales que las finales.
- Se producen mejor los fonemas de mayor frecuencia en el idioma
- Existe una gran discrepancia entre la producción del lenguaje volitivo intencional y
de las secuencias automatizadas.
- Se dan más errores en la respuestas imitativas que en la producción espontánea.
- Los errores aumentan a medida que aumenta la longitud de la palabra.
- Los errores de articulación en lectura oral se producen más, en las palabras que
tienen peso lingüístico ó psicológico, que son más esenciales para la
comunicación
- Articulan mejor si presenta el estímulo un examinador a la vista.
- Articulan mejor después de varios ensayos, que por repetición del estímulo.
La apraxia oral es un trastorno ideomotriz de los músculos orales que no afecta al habla. Es
la incapacidad para realizar movimientos que no son del habla, con los músculos de la
laringe, faringe, lengua y mejillas aunque se conservan los movimientos automáticos y, a
veces, hasta los imitativos de esos mismos músculos. Este trastorno no surge de la parálisis,
debilidad ó incoordinación de la musculatura oral. Se puede tratar de un trastorno aislado ó
puede coexistir con una apraxia del habla. La apraxia oral se denomina apraxia bucofacial.
Se debe diferenciar el trastorno práxico oral, de los trastornos de las vías motoras
relacionadas con los sistemas de la motoneurona superior e inferior. Un examen cuidadoso
del nervio craneal indicará si el trastorno se origina en el nivel superior de la planificación, en
contraposición a las deficiencias motoras de nivel inferior asociadas, ya sea con lesiones
supranucleares ó con lesiones de los nervios craneales.
En general, al verse afectadas las vías motoras, la deficiencia alcanza tanto los actos orales
reflejos, como los voluntarios. La parálisis, debilidad e incoordinación limitarán los actos
motores orales voluntarios. Se observarán los efectos de la parálisis, debilidad ó
incoordinación en los actos más reflejos de masticación y deglución. Las lesiones
supranucleares se asocian a desviación típica de la lengua, músculos orales hipertónicos,
paresia palatal y disminución del reflejo nauseoso. La paresia facial es hipotónica. Las
lesiones extrapiramidales producen movimientos involuntarios de los músculos orales; los
movimientos atáxicos de los músculos orales se producen en los trastornos cerebelosos. La
exploración de la apraxia oral debe incluir un nivel espontáneo con respuesta a órdenes dadas
y un nivel que apunte a la capacidad para imitar acciones.
244
1.3.10.3.- Afasia Infantil
Es un trastorno del lenguaje consecutivo a una afección objetiva del SNC y producido en un
sujeto que ya ha adquirido un cierto nivel de comprensión y de expresión verbal.
El estado actual de la definición de afasia infantil está hipotecado por la edad, ya que para
definir esta patología debemos basarnos en la existencia previa de lenguaje antes de
producirse el proceso patológico y está claro que los límites del inicio del lenguaje son
imprecisos y variables dependiendo de cada sujeto. Para Barraquer (*Barraquer Bordás,
1976*) tendrían características diferenciadoras de las del adulto, las afasias comprendidas
entre los cinco y los diez años. La semiología de la afasia infantil se caracteriza por reducción
del lenguaje espontáneo; nunca se presenta logorrea y es rara la existencia de parafasias.
La evolución del cuadro afásico en el niño depende en gran medida de la edad de aparición:
– desde los dieciocho meses a los cuatro años, la alteración afásica es, en general,
rápidamente compensada;
– de los cuatro a los diez años, se observa la afasia con características semiológicas
propias que la diferencian de la afasia del adulto y solo desaparece
progresivamente;
– después de los diez años aparecen el mismo tipo de afasias que en el adulto,
siguiendo unas fases de recuperación semejantes.
En los niños pequeños, la recuperación de una afasia adquirida que requiere el cambio de la
dominancia cerebral, se consigue a expensas de alguna habilidad cognitiva (*Rapin, 1987*).
Estos niños recuperan el lenguaje, pero raramente vuelven al nivel que poseían antes de surgir
la afasia (*Alajouanine, Lhermitte, 1965*, *Woods, Carey, 1979*). Es como si el lenguaje
estuviera impidiendo el acceso al uso cortical de otras actividades o, quizá, como si se hubiera
apropiado de circuitos previamente neutrales, disponibles para operaciones temporales como
la solución de problemas o el aprendizaje de capacidades nuevas (*Lomas, Kimura, 1976*).
Por este motivo, niños con hemiplejia derecha y lenguaje normal, tienen déficits en
capacidades visuo-espaciales que normalmente nos indicaría la existencia de patología
hemisférica derecha.
Aparte de la afirmación de que el niño afásico se recupera mejor que el adulto, el clínico
deberá guardarse de emitir un pronóstico concreto ya que en la actualidad, no tiene ninguna
otra certidumbre. En cuanto al porvenir del niño afásico es preciso señalar que, en general,
persisten ciertos trastornos del lenguaje y que el porvenir escolar y profesional es delicado.
1.3.10.4.- Síndrome de Landau-Kleffner. Afasia – Epilepsia.
Encuadramos este síndrome dentro de las afasias infantiles, por la edad en que aparece y
porque siempre están presentes los trastornos del lenguaje; sin embargo, se desconoce su
etiopatogenia. El síndrome de Landau-Kleffner comprende dos síntomas principales: las
alteraciones del lenguaje y los trastornos electroencefalográficos. Se citan también otros dos
245
síntomas que no son constantes: las crisis comiciales y las alteraciones del comportamiento
(*Dugas, 1979*).
El comienzo es muy variable, a veces brusco y otras progresivo. La sintomatología está

dominada por los trastornos de la comprensión verbal. La expresión verbal está siempre
alterada, pero es excepcional que estos trastornos sean iniciales ó predominantes durante toda
la evolución. Todos los grados de severidad pueden darse; desde la ausencia total de
comprensión y comunicación oral, hasta sutiles dificultades que se advierten sólo en
exámenes sofisticados (*Deonna, 1987*).
La agnosia verbal auditiva es el síndrome más corrientemente observado; se cree que el

síntoma central es la incapacidad para decodificar la fonología (*Rapin, 1987*). Estos niños
pueden hacer una decodificación visuo-espacial (lectura) y utilizar un lenguaje no verbal
(lenguaje gestual).
Existe una clara relación de la evolución con la edad en que han comenzado los trastornos.
Cuando su comienzo es después de los seis años, la curación es más probable; cuando las
alteraciones comienzan antes de los seis años, nos encontramos con secuelas más o menos
graves. La evolución también está relacionada con la duración de los trastornos del lenguaje;
un mutismo que dura más de cuatro años, está relacionado con una recuperación solamente
parcial (*Rapin, Mattis, 1977*).
En cuanto al pronóstico, no todos los estudios aportan los mismos resultados. En conjunto,
1/3 de los niños se recuperan más ó menos totalmente, 1/3 permanece con dificultades
importantes de lenguaje y el tercio restante tendrá una afasia permanente.
1.4.- Evaluación del paciente afásico
¿Que datos debemos conocer para la valoración de un paciente afásico?
Como ya hemos definido con anterioridad la afasia es un trastorno del lenguaje, que es una
forma de función simbólica; puede interesar tanto a la expresión como a la comprensión
verbal, así como también a la representación gráfica del lenguaje (lectura y escritura). La
afasia implica la falta de habilidad para comprender el lenguaje escrito ó hablado; afecta a la
habilidad para manejar apropiadamente los símbolos lingüísticos de la voz, la escritura ó el
gesto.
Dada la complejidad de las actividades mentales superiores, en particular del lenguaje, se

requiere que la exploración tenga un enfoque integrado; esto implica la valoración conjunta
de todos los datos del paciente, desde la Historia Clínica y las observaciones de conducta
hasta los datos aportados por los test estandarizados. Es preciso no olvidar en este enfoque los
datos neurológicos y médicos generales. La exploración de los distintos componentes de la
función verbal y de todos sus aspectos elementales debe permitir reconocer la existencia del
cuadro afásico y su forma clínica (diferenciándolo de los trastornos propiamente disártricos y
de la apraxia del habla).
246
En general los objetivos de la exploración son reconocer la existencia del síndrome afásico
y en caso de que así sea, hacer una descripción exhaustiva que nos permita identificar la
forma clínica de la afasia. Confrontando los resultados de la exploración del lenguaje con los
obtenidos en el resto de la exploración neurológica y todos los datos de la Hª clínica podemos
tener una idea en cuanto a la naturaleza de la localización, de la ó las lesiones cerebrales del
enfermo. Si un primer examen permite, en general, realizar un diagnóstico y establecer un
pronóstico en cuanto al curso eventual de la enfermedad responsable de la afasia, a menudo,
no permite (en particular cuando la alteración está ligada a una enfermedad vascular ó
traumática) establecer un pronóstico en cuanto al grado probable de recuperación del
trastorno afásico. Será más adecuado pronunciarse después de un período de evolución
(examinando al paciente a ser posible de la misma manera que la primera vez); así se irá
obteniendo un control evolutivo del paciente. Los resultados obtenidos en el examen
exhaustivo del paciente permiten diseñar un programa terapeútico. La exploración del
paciente afásico permite una valoración del nivel de eficacia en distintas tareas de la función
lingüística en el momento del examen. El dictamen sobre el grado de discapacidad se basará
en los rendimientos obtenidos por el paciente en las distintas tareas.
Es indispensable tener en cuenta los factores que pueden condicionar el rendimiento en la

exploración del afásico: dominancia manual, antecedentes de zurdería, edad, nivel escolar,
bagaje cultural, etc. Estos dos últimos factores, así como las capacidades intelectivas
premórbidas, juegan un papel importante en los trastornos de la lectura y la escritura. El
estado general del paciente y su grado de fatigabilidad condicionarán el cómo llevar a cabo la
valoración, sobre todo en cuanto al tiempo a emplear en cada sesión de exploración. En gran
medida el tiempo que conviene invertir en el examen afasiológico está en función de las
capacidades residuales del paciente. Algunos pacientes requerirán varias horas de exploración
para poder delimitar un tipo particular de alteración afásica. En otros, será imposible obtener
muchos datos porque los aspectos preservados del lenguaje son mínimos.
En la mayoría de los enfermos, en todo caso cuando se trata de obtener un primer balance
exhaustivo, es preferible proceder para cada una de las pruebas del examen a partir de las
tareas más simples a las más complejas, de las más elementales a las más elaboradas. Por el
contrario, en un paciente cuya afasia ha regresado mucho y vamos a revisarle iremos de tareas
más complejas a más sencillas.
Las áreas básicas sujetas a valoración en un paciente afásico son:

•Expresión oral –habla espontánea ó lenguaje conversacional, repetición,
denominación, serie de palabras automáticas;
•Comprensión oral;
•Comprensión del lenguaje escrito –discriminación de letras y palabras,
asociación fonética, discriminación de seudopalabras, emparejar
dibujo-palabra, comprensión y realización de órdenes escritas, lectura
de oraciones y párrafos;
•Escritura;
•Pruebas no verbales complementarias –praxias constructivas, bucofaciales,
praxias de las extremidades, acciones seriadas con objetos, etc.
1.4.1.- Exploración de la expresión oral
247
1.4.1.1. Habla espontánea ó lenguaje conversacional
Propondremos la descripción de una lámina y preguntas sobre temas familiares a las que el
paciente debe responder. En este apartado sacaremos conclusiones sobre la fluencia,
dependiendo de la longitud de las frases producidas ó del número de palabras por minuto.
También obtendremos datos sobre el esfuerzo articulatorio, la existencia ó no de disprosodia
y el grado de fatiga del paciente en su función articulatoria. En este apartado analizaremos la
dificultad para encontrar palabras y las alteraciones que se derivan de esta dificultad; así
mismo examinaremos si los contenidos del lenguaje producido por el paciente son adecuados
ó no.
1.4.1.2. Repetición
Probaremos la capacidad del paciente para repetir sílabas, palabras, seudopalabras ó frases.
Estas pruebas son muy útiles para comprobar las transformaciones fonémicas.
1.4.1.3. Denominación
La mayoría de los pacientes afásicos presentan un déficit en la denominación por

confrontación visual. Es conveniente realizar la prueba de denominación a partir de distintas
modalidades sensoriales pues podemos encontrar errores en la denominación por la existencia
de trastornos visuales ó agnósicos. Pediremos al paciente que denomine objetos reales, partes
del cuerpo, imágenes de objetos, acciones, colores, números, letras,...etc. Otra forma de
valorar la capacidad para encontrar palabras es medir la fluidez en asociación controlada
(podemos pedirle al paciente que nos diga nombres de animales en un tiempo determinado).
1.4.1.4. Serie de palabras automáticas
Los resultados obtenidos en este apartado son muy útiles para diferenciar la dificultad
articulatoria afásica, de la propia de la disartria. Pediremos al paciente que recite los días de la
semana, meses del año,..etc.
1.4.2.- Exploración de la comprensión oral
Es difícil de valorar. Los problemas de la comprensión oral son más difíciles de caracterizar
ya que su apreciación es indirecta porque se realiza sobre la base de la reacción del enfermo a
las emisiones verbales del examinador, tanto si esta reacción es verbal como si no.
248
Los resultados en el examen de la comprensión permiten separar dos grandes bloques de

síndromes afásicos; si existe un grave déficit de la comprensión, estaremos ante una afasia de
Wernicke, una global ó una afasia sensorial transcortical. Por otro lado se agrupan los
síndromes en los que la comprensión está preservada ó casi: Afasia de Broca, A. Transcortical
Motora, A. de Conducción y A. Anómica.
En la valoración de la comprensión disponemos de pruebas que se atienen a un método

psicométrico. Por otra parte, tenemos pruebas que se adaptan a los problemas y necesidades
de cada caso. Es difícil separar la comprensión de la producción del lenguaje, por lo que todas
las pruebas que realizamos al afásico, indican de alguna forma, el nivel de comprensión del
paciente.
Existen un conjunto de alteraciones que debemos tener en cuenta a la hora de valorar los
resultados de las pruebas de comprensión ya que pueden interferir de forma negativa en su
realización. Estas son: déficits en la producción lingüística, afectación motora, alteraciones en
el reconocimiento visual, en la memoria a corto plazo, etc. Recordemos los factores, ligados a
la lesión cerebral, que pueden influir en la comprensión y que hemos comentado con
anterioridad (punto 1.1.3 de este capítulo): fatiga, tiempo de reacción prolongado y
perseveración.
1.4.3.- Comprensión del lenguaje escrito
Las dificultades de valoración son debidas a que tanto la lectura como la escritura dependen
de factores educacionales y de la actividad laboral que el enfermo realizara previamente. La
mayor parte de las pruebas, cuyo objetivo es diagnosticar la existencia de afasia y encuadrarla
clínicamente, exploran los siguientes apartados.
1.4.3.1.- Discriminación de letras y palabras
Explora el reconocimiento de letras como símbolos familiares, además del recuerdo de su

grafía y su valor fonético.
1.4.3.2.- Asociación fonética
Explora la capacidad de asociar el sonido con su palabra correspondiente. Consta de dos

apartados: reconocimiento de palabras y comprensión del deletreo oral.
1.4.3.3.- Discriminación de seudopalabras
249
Encaminado a explorar el aspecto fonológico de la lectura ya que la lectura de las

seudopalabras pone únicamente en juego la conversión grafema - fonema.
1.4.3.4.- Emparejar dibujo-palabra
Nos informa de la capacidad de comprensión del significado de palabras (sustantivos,

adjetivos y verbos), como requisito previo para la comprensión de oraciones.
1.4.3.5.- Comprensión y realización de órdenes escritas
El paciente debe leer las órdenes, sin verbalizar en voz alta, y ejecutarlas
1.4.3.6.- Lectura de oraciones y párrafos
Se trata de completar una serie de oraciones y párrafos con palabras de elección múltiple; su
objetivo es valorar la comprensión de oraciones y textos.
1.4.4.- Exploración de la escritura
La valoración de la escritura es semejante a la del habla. Valoramos los movimientos de la

escritura, el recuerdo de símbolos escritos y la formulación de material conexo en narración
libre ó al dictado.
La mecánica será valorada teniendo en cuenta toda la producción escrita del paciente, desde
la escritura de su nombre y dirección hasta la escritura narrativa. El recuerdo de los símbolos
escritos se valora mediante la escritura seriada y el dictado elemental de letras números y
palabras. El rendimiento en la tarea compleja de escribir oraciones se valora mediante la
escritura narrativa y la escritura de oraciones al dictado.
1.4.5.- Pruebas no verbales complementarias
En muchos casos se deben estudiar los déficits asociados a la afasia. Debemos tener datos
fundamentalmente del rendimiento obtenido por el paciente afásico en todo lo relacionado
con las praxias: praxias constructivas, praxias bucofaciales, praxias de las extremidades,
movimientos globales del cuerpo y acciones seriadas con objetos.
250
En otros muchos pacientes es preciso conocer sus rendimientos en las pruebas que exploran
gnosias visuales, espaciales, gnosis digital,..etc.
En todos es muy importante conocer su rendimiento intelectivo; para ello será preciso
aplicar las pruebas más adecuadas a cada paciente.
1.4.6.- Pruebas utilizadas en la exploración de la afasia
Todas las pruebas usadas en la valoración del paciente afásico intentan cumplir con los
objetivos anteriormente señalados, unas con más acierto que otras. En general, constan de
diversas subpruebas que aportan datos sobre los déficits existentes en las diferentes tareas
lingüísticas, pero algunas pruebas tienen un objetivo muy preciso, como es el de valorar la
comprensión verbal; entre estas tenemos el Token test (*De Renzi, Vignolo, 1962*), y el test
de los tres papeles de Pierre Marie (*Kerstez, 1986*).
Hace más de veinticinco años que se tiene clara la necesidad de aplicar pruebas
estandarizadas en el estudio de la afasia. Entre las pruebas diseñadas inicialmente destacan el
examen de la afasia de Eisenson (*Eisenson, 1954*) y el test de Minnesota para el
diagnóstico de la afasia (*Schuell, 1972* ). Más tarde aparecieron:
- EL TEST DE BOSTON PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA AFASIA (*Goodglass ,
Kaplan, 1983*): del que existe una adaptación española muy usada en la
práctica clínica de nuestro país (*Goodglass, Kaplan, 1986*).
- La WESTERN BATTERY OF APHASIA ( *Kerstez, 1979*): parte de los mismos
principios que el Test de Boston pero su aplicación lleva menos tiempo, existe
también, una adaptación española (*Kertesz, 1990*).
- El PROGRAMA INTEGRADO DE EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA. Test
barcelona (*Peña, 1990*): ofrece al explorador un amplio conjunto de pruebas
que abarcan una exploración neuropsicológica completa.
- TEST PARA EL EXAMEN DE LA AFASIA (*Ducarne de Ribaucourt, 1975*): es uno
de los primeros test de afasias adaptados en España.
Hay pruebas que se acercan al problema de una manera nada psicométrica, más flexibles en
su aplicación; entre ellas está la exploración neuropsicológica de Luria que ha sido
sistematizada por Christensen (*Christensen, 1978*). Se basa en la selección de un conjunto
de pruebas que se adaptan a los problemas y necesidades de cada paciente, observando
detalladamente su conducta y realizando un análisis cualitativo de las alteraciones
encontradas en la evaluación.
Desde enfoques cognitivos e intentando superar las limitaciones propias de las pruebas
estandarizadas, se han diseñado baterías que facilitan la investigación centrada en el proceso.
Valorando la conducta del paciente en el momento de ejecutar las distintas subpruebas de la
exploración y permitiendo modificaciones flexibles, de acuerdo a cada paciente, proporcionan
información útil, para comprender las estrategias que usa el paciente al resolver con éxito una
tarea; el cómo se pueden reforzar éstas y cómo se pueden compensar los puntos débiles
observados. Este tipo de exploraciones siempre parten de la aplicación de una prueba
tradicional y cuantitativa. Se han elaborado diversas baterías; entre ellas:
251
- BOSTON STIMULUS BOARD (*Helm Estabrooks, Kaplan, 1989*): se compone de

un conjunto de estímulos (letras, números, palabras, colores, dibujos y
problemas matemáticos); las instrucciones que lo acompañan facilitan la
investigación, centrada en el proceso, de capacidades lingüísticas, mnésicas y
conceptuales. Los estímulos se presentan en un tablero compartimentado. Cada
tarea se acompaña de sugerencias para llevar a cabo modificaciones flexibles
de acuerdo a las necesidades de cada paciente; también describe los tipos de
errores que se pueden observar en cada tarea propuesta y su importancia
semiológica.
- PALPA (Psycolinguistic Assessments of Language Processing in Aphasia) (*Kay,
Lesser, 1992*): existe una adaptación al castellano realizada por F. Valle y F.
Cuetos (*Kay, Lesser, 1995*). La batería está construida considerando el
lenguaje como un proceso interactivo de comprobación de hipótesis. Su
objetivo principal es proporcionar una base firme para la comprensión de un
trastorno concreto de procesamiento, sobre la que se pueda apoyar un programa
de tratamiento. La batería se divide en cuatro grandes secciones:
•procesamiento fonológico, •lectura y escritura, •comprensión de dibujos y
palabras y •procesamiento de órdenes. En cada sección van agrupadas todas las
tareas que exigen una respuesta particular.
Por otra parte existen un conjunto de pruebas que tienen como objetivo estudiar los aspectos
pragmáticos de la comunicación. Evalúan las estrategias del paciente para enfrentarse a las
actividades cotidianas y la forma en que sustituye el sistema lingüístico deteriorado; analizan
la comunicación teniendo en cuenta, no solo los aspectos lingüísticos, sino también los
paralingüísticos y no verbales que son utilizados por el sujeto en su afán por comunicarse
(gestos, dibujo, entonación melódica, etc). Desde la publicación del Perfil de Comunicación
Funcional (*Sarno, 1969*), se han elaborado y puesto en práctica protocolos que intentan
analizar los aspectos anteriormente mencionados:
- TEST DE LAS CAPACIDADES COMUNICATIVAS EN LA VIDA DIARIA (*Holland,
1980*): es una batería diseñada para evaluar fundamentalmente la capacidad de
comunicación por encima de las alteraciones específicas del lenguaje. Evalúa
los recursos del paciente para afrontar su entorno cotidiano. El CADL nos
informa sobre la comunicación funcional del paciente, cómo se desenvuelve en
la vida diaria, el tipo de estrategia sustitutiva que usa y la adaptación de la
respuesta; nos da pautas para la planificación de la rehabilitación y aporta
información sobre el pronóstico y la posibilidad de integración familiar y
laboral de los pacientes. Existe una versión española (*Manning 1992*) que
consta de 71 items agrupados en diez categorías.
- PROTOCOLO PRAGMÁTICO (*Prutting, Kirchner, 1983*): valora treinta conductas
pragmáticas que se agrupan en cuatro categorías: actos expresivos,
proposicionales, ilocutivos y perlocutivos.
- INDICE DE EFECTIVIDAD COMUNICATIVA (*Lomas, Pickard, 1989*): puntúa la
conducta del afásico en 16 situaciones que abarcan cuatro categorías de
comunicación:
a) Necesidades básicas: cómo se enfrenta a situaciones en las que tiene que
comunicar necesidades de vestido, aseo, comida, adoptar una postura
etc.
252
b) Amenaza a la salud : situaciones en las que el bienestar físico o la salud

dependen de una comunicación efectiva; por ejemplo: llamada de
auxilio después de una caída.
c) Habilidad en la vida diaria: dar o recibir información necesaria para
realizar actividades de la vida diaria (compras, uso del teléfono,
entendimiento de señales de tráfico, etc.)
d) Necesidades sociales: comunicación que por su naturaleza es social
(comunicación con otros como un fin en sí mismo, como una
conversación durante una comida, escribir una carta a un amigo, etc.
Por último, otras pruebas han sido diseñadas para ser un instrumento que controle la
evolución del paciente y la efectividad de la terapia:
- PERFIL DE EFICIENCIA COMUNICATIVA (*Helm Estabrooks, Albert, 1994*). Está
compuesto de dos índices principales: El Indice de Eficiencia Léxica, que mide
la proporción de palabras informativas con respecto al total de palabras
producidas, y el Indice de Soporte Gramatical, que mide la gramaticalidad de
las frases que contienen estas palabras informativas.
- TEST DE BOSTON PARA LA VALORACIÓN DE LA AFASIA SEVERA
(*Helm Estabrooks, Ramsberger, 1989*): Test especificamente diseñado para
valorar los resultados en comunicación en la Afasia severa. Valora habilidades
lingüísticas y paralingüísticas que rara vez son valoradas en otras pruebas
1.5.- Valoración de la discapacidad.
La valoración del afásico debe hacerse cuando el paciente esté en las condiciones adecuadas
de colaboración; es decir, un estado general que le permita adoptar una postura adecuada
(sedestación a ser posible) y mantenida y un grado de atención y concentración suficientes
para realizar las tareas que se le piden. Cumplidos estos mínimos requisitos, el clínico debe
decidirse por el tipo de prueba a aplicar para tipificar la afasia y establecer la conducta a
seguir. Si es posible, usaremos una prueba estandarizada (Test de Boston o similar) y
aplicaremos una escala de comunicación funcional. A estas pruebas debe añadirse una
exploración cognitiva y una valoración del perfil afectivo-emocional del paciente; además
siempre es conveniente tener información sobre la situación familiar y valorar el grado de
colaboración en la terapia.
Al enfrentarnos a la tarea de valorar la discapacidad es imprescindible conocer los estudios

realizados en cuanto a recuperación de la afasia y factores pronósticos. La mayor parte de los
autores opinan que la recuperación del lenguaje ocurre durante el primer año después de
ocurrido el daño cerebral. Algunos (*Sarno, Levita, 1979*), refieren que los cambios más
llamativos suceden en los primeros seis meses y otros, nos informan que el mayor grado de
mejoría ocurre en los tres primeros meses (*Kerstez, Mc Cabe, 1977*, *Lendrem, Lincoln,
1985*). La mejoría a partir de los seis meses va decreciendo hasta que alcanza un periodo de
meseta hacia el décimo mes (*Enderby, 1993*).
El periodo de recuperación para la afasia severa es más largo que el de otros síndromes
afásicos, aunque los resultados de estudios como el de Nicholas y cols (*Nicholas,
253
Helm Stabrooks, 1993*) indican que la mejoría más importante se da en los seis primeros
meses. Sin embargo, es preciso señalar que las habilidades de comunicación no verbal,
mejoran más en la segunda mitad del primer año, que en la primera mitad (*Sarno, Levita,
1981*). El estudio realizado por Nicholas y cols (*Nicholas, Helm Stabrooks, 1993*) nos
muestra que la comprensión auditiva mejora principalmente, en los segundos seis meses.
Las mejorías significativas después del primer año son excepcionales, pero en la afasia
global, la recuperación de la comprensión auditiva se puede observar a partir del año y hasta
los dos años después del accidente (*Karbe, Kessler, 1995*). En todos los estudios realizados,
la mayoría de los pacientes con afasia global siguieron con la calificación de global después
de los dos años de evolución; no obstante mostraban mejorías en habilidades de
comunicación.
En general los factores más manejados en el pronóstico de la afasia son:

– Grado de severidad y tipo de afasia: los pacientes calificados como más
graves son los que muestran menos mejoría; si la gravedad persiste
más allá de los cuatro meses el pronóstico es muy pobre (*Lendrem,
Lincoln, 1985*). La gravedad y el tipo de afasia están muy
relacionadas con otros factores que se consideran: etiología, tamaño y
localización de la lesión;
– Edad: muy relacionada con factores etiológicos y con el estado general del
paciente; la importancia de este factor en cuanto a las posibilidades de
recuperación es controvertida pero la mayor parte de los
investigadores, opinan que los pacientes jóvenes experimentan una
mejoría más acusada, que los de más edad (*Kerstez, Mc Cabe,
1977*);
– Existencia o no de defectos asociados;
– Medio social y escolaridad;
– Motivación, personalidad y estado psicológico: en realidad, son factores
que pueden ayudar o interferir en la terapia;
– Terapia, intervalo entre la lesión y el inicio de la terapia, frecuencia de
las sesiones: algunos autores han encontrado mejorías lingüísticas
significativas en relación con la realización terapias intensivas
(*Hagen C,1973*). Basso y cols (*Basso, Capitani, 1979*),
comprobaron una mejoría significativa en el grupo tratado con
respecto al no tratado. Otros investigadores no observan diferencias
significativas en cuanto a la recuperación de habilidades lingüísticas,
entre los pacientes tratados y no tratados (*Lincoln, Mulley, 1984*).
Podemos decir que el número de sesiones de tratamiento, en
combinación con los meses transcurridos después del accidente y la
edad, son los mejores factores predictivos (*Marshall, Tompkins,
1982*).
El grado de discapacidad guarda estrecha relación con tres factores:

-tipo de afasia,
-grado de severidad y
254
-tiempo transcurrido desde la instauración del cuadro.
En la tabla siguiente (Tabla 5.1) se definen los grados de discapacidad en base a descripciones
que facilitan la identificación de los cuadros observados. El evaluador deberá intentar
establecer la máxima correspondencia entre las características de la situación observada y las
definiciones de las categorías.
Tabla 5.1. Deficiencias del lenguaje ya establecido.Afasias

Grado I: Mínima limitación para comprender o expresarse
-Mínimos deterioros observables en el habla, ocasionalmente manifiesta leves alteraciones en la articulación,
vocablos poco precisos, ligeras alteraciones de la sintaxis ó leve dificultad de comprensión de expresiones
complejas; el paciente puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el oyente.
Grado II: Moderada limitación para comprender o expresarse
- Hay alguna pérdida obvia de fluidez en el habla o de facilidad de comprensión, sin limitación significativa
de las ideas expresadas ó su forma de expresión. El paciente tiene dificultades en encontrar la palabra adecuada
haciendo un discurso impreciso, presenta en ocasiones una articulación lenta, torpe y distorsionada. A veces las
dificultades de comprensión se hacen patentes. Todos los problemas que se presentan pueden ser compensados
con la ayuda del interlocutor y las diferentes estrategias utilizadas por el paciente.
Grado III: Severa Limitación para comprender o expresarse
- El paciente puede referirse a todos los problemas de la vida diaria con muy pequeña ayuda ó sin ella. Sin
embargo, la reducción del habla y/o la comprensión hacen sumamente difícil o imposible la conversación sobre
cierto tipo de temas; toda conversación que se aleje de temas familiares ó muy contextualizados será imposible
de mantener.
-La comunicación está severamente alterada con interlocutores no familiarizados con su problemática.
Grado IV: Grave limitación para comprender o expresarse
- El paciente puede, con la ayuda del examinador, mantener una conversación sobre temas familiares. Hay
fracaso frecuente al intentar expresar una idea, pero el paciente comparte el peso de la exploración con el
examinador.
-Su lenguaje puede estar reducido a palabras aisladas mal emitidas, bien por problemas articulatorios ó por la
existencia de parafasias que pueden dar lugar a la existencia de una jerga. La comprensión en estos casos está
muy limitada, reduciéndose a tareas de designación y comprensión de órdenes de un elemento.
Grado V: Total Limitación para comprender o expresarse
- La comunicación se efectúa totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia,
preguntas y adivinación por parte del oyente. El caudal de información que puede ser intercambiado es mínimo
y el peso recae sobre el oyente.
- En ocasiones ausencia total de habla ó producción de estereotipias verbales. En otros casos se da una jerga
logorreica con nula comprensión auditiva, el paciente es incapaz de realizar ordenes sencillas o designar partes
del cuerpo , objetos ó imágenes.
Como orientación, vamos a describir algunos extremos más significativos en relación con la
discapacidad en los principales tipos de afasia:
.- Afasia Motora debemos esperar desde un Grado II hasta una Total
limitación para comprender o expresarse (Grado V). El Grado V
estaría en relación con una afasia motora que cursara con supresión
del lenguaje oral, agrafia total y apraxia que impidiera un adecuado
uso del gesto en la comunicación. El grado II estaría en relación con
un cuadro residual de afasia motora en la que el paciente presentara
anomia, agramatismo y disprosodia, con alteraciones en la escritura
semejantes a las presentadas en el lenguaje oral.
.- Afasia de Wernicke: se observan diferentes grados de discapacidad, si
bien podría oscilar entre el Grado V y el Grado III. El Grado V se
255
asignaría a un paciente afásico con total imposibilidad para

comunicarse, lenguaje oral reducido a una jerga ininteligible –por el
gran número de parafasias y neologismos– y capacidad para recibir
mensajes nula (en el caso de predominio de la agnosia verbal
auditiva); en el grado III se observaría un lenguaje oral con
predominio de parafasias verbales, vacíos en el discurso y
circunloquios. En cuanto a la comprensión, el paciente podría seguir
los comentarios del interlocutor siempre que los temas fueran
familiares o muy contextualizados.
.- Afasia de conducción: dependiendo de la semiología que nos ofrezca en
cuanto a fluidez y dificultades anómicas, el grado de discapacidad
oscilaría entre el Grado III y el Grado II.
.- Afasia sensorial transcortical: se asocia a un grado de discapacidad
semejante a la afasia de Wernicke.
.- Afasia motora transcortical: la dificultad existente para iniciar el
discurso y organizar respuestas nos indicará el grado de discapacidad,
que oscilará entre los Grado II y III.
.- Afasia transcortical mixta: en este síndrome afásico existe la máxima
limitación para la comunicación y, por tanto, se asocia una
discapacidad Grado V.
.- Afasia anómica: se observa una discapacidad que oscila entre los Grados
I y II, dependiendo de los defectos anómicos y de las dificultades de
comprensión auditiva.
.- Afasia global: siempre determina una Total limitación para comprender y
expresarse (Grado V).
.- Afasias subcorticales: se asocian frecuentemente a limitaciones graves de
la función comunicativa, por lo que el grado de discapacidad podría
situarse entre los grados IV y V.
.- Apraxia del habla: dependiendo de la gravedad observada, que puede
variar desde un mutismo severo a una disprosodia, la discapacidad
oscilará entre el Grado III y el Grado I.
La valoración se dará como definitiva, por regla general, al año de haberse instaurado el
cuadro afásico, sólo si el paciente ha tenido acceso a tratamiento rehabilitador; si no ha sido
así, será preciso, antes de realizar la valoración definitiva, ensayar el efecto de la
rehabilitación del lenguaje, durante un periodo no inferior a tres meses.
En pacientes mayores de 65 años, cuyo síndrome afásico haya sido calificado como global,
la valoración definitiva podrá realizarse a los tres meses de instaurada la afasia.
En pacientes con otros déficit como hemiplejía, defectos campimétricos, trastornos

apráxicos, etc., será preciso combinar la discapacidad asociada a estos trastornos.
Los cuadros afásicos pueden formar parte de Síndromes de Deterioro Neuropsicológico en

cuyo caso la valoración de la discapacidad se deberá establecer en base al trastorno del que
256
forman parte. Las tablas de valoración de los trastornos afásicos pueden aplicarse para
apoyar la evaluación global del trastorno.
En el caso de los trastornos afásicos secundarios a TCE, procesos vasculares, tumorales,

etc.,en los que la alteración afásica es el núcleo del problema será necesario combinar las
valoraciones correspondientes a otros posibles síntomas acompañantes. Los trastornos
motores (síndrome motor periférico o central) y apráxicos (principalmente apraxia ideatoria
y apraxia del vestido, como apraxias de especial relevancia en la vida diaria) van a ser los
más frecuentes, aunque también habría que considerar la posible combinación de otros
trastornos aléxicos, agráficos, agnósicos, mnésicos, etc.
257
2.- TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN SECUNDARIOS A

HIPOACUSIA POSTLOCUTIVA EN EL ADULTO
El final del periodo crítico teórico para el desarrollo del lenguaje se sitúa en torno a los cinco
años, pero no es posible establecer una edad que delimite el “final del desarrollo del
lenguaje”. En la preadolescencia, el desarrollo de un pensamiento más lógico, formal e
imaginativo, va permitiendo el acceso a la comprensión de expresiones más abstractas;
también a estas edades se van adquiriendo los niveles más sofisticados del dominio
pragmático. En principio, la repercusión de la sordera profunda postlocutiva sobre el
lenguaje, va siendo menos drástica al avanzar la edad; las sorderas que inciden en torno a los
cinco años, determinan todavía graves limitaciones en el desarrollo verbal, si no es posible
compensar el déficit sensorial; a partir de esta edad, hay que esperar una reducción progresiva
en la severidad de la limitación verbal.
Por ello, aunque no hay un límite preciso establecido, parece razonable plantear el límite de
los 14 años, como techo máximo de aplicación de los criterios establecidos para la valoración
de las deficiencias del desarrollo del lenguaje. Es decir, la sordera profunda postlocutiva de
comienzo anterior a los catorce años, tendría que considerarse bajo la perspectiva planteada
para las hipoacusias prelocutivas y los trastornos del desarrollo del lenguaje. Para los casos
restantes –hipoacusias postlocutivas del adulto– nos planteamos las siguientes reflexiones.
La sordera postlocutiva ciertamente tiene una repercusión menos relevante sobre el lenguaje
oral, que las sorderas peri y prelocutivas. No obstante, tampoco se puede considerar la
discapacidad secundaria a hipoacusias adquiridas, como una pérdida exclusivamente
sensorial. La sordera puede limitar la capacidad para manejarse e integrarse en un mundo
esencialmente sonoro, cargado de códigos y señales de alarma basados en esta vía sensorial;
pero también puede limitar la capacidad para oir, y por tanto comprender y mantener, una
conversación.
La diversidad en la evolución es extrema, tanto en relación con el nivel de pérdida auditiva

como con la adaptación y el aprovechamiento audioprotésico, la rehabilitación, las
características individuales del sujeto, su motivación, el entorno social, etc... La capacidad
para compensar la pérdida auditiva con lectura labial y otras estrategias de complementación,
se desarrolla en muy diferente grado.
A largo plazo, y en mayor o menor medida dependiendo del momento de aparición de la

sordera, de factores auditivos y audioprotésicos y de particularidades individuales diversas, la
falta del input lingüístico puede ir provocando un deterioro del habla o, en los casos más
tempranos, un bloqueo en el progreso lingüístico.
La hipoacusia profunda de larga evolución se suele acompañar de alteraciones en la prosodia

y en la precisión articulatoria, que van a limitar en cierta medida, la inteligibilidad del habla.
Aunque no es constante, se observa en ocasiones un rendimiento limitado en áreas verbales
258
en pacientes adultos con sorderas de aparición temprana y de larga evolución; éste podría ser
el caso de sujetos de medio social poco estimulante, con escasas posibilidades de
interrelación social adecuadas a su sordera, o de acceso limitado a la información escrita. En
estas circunstancias se puede ir asociando una limitación en la complejidad y en la claridad o
especificidad de las expresiones utilizadas; la dificultad para mantener intercambios verbales
con su entorno, puede ir determinando una inhibición progresiva de las necesidades y la
intención comunicativa, modelando incluso la forma expresiva; las posibilidades de acceso a
nuevas informaciones y con ello, las posibilidades de adaptación al entorno social y laboral
pueden verse limitadas.
Estas son las diferencias que queremos valorar, independientemente del nivel de pérdida
auditiva. Es muy notable en la clínica diaria, la diferente adaptación de cada paciente a su
sordera y la diferente repercusión que ésta va teniendo sobre su capacidad de comunicación;
incluso hablando de niveles de pérdida auditiva semejantes que tendrían que ser valorados,
según el criterio clásico y el criterio de la AMA, con el mismo grado de discapacidad.
Atendemos los siguientes factores:

•alteración de la articulación y la prosodia,
•aprovechamiento de la ayuda protésica,
•habilidades auditivas de detección, discriminación y reconocimiento de
sonidos verbales en diferentes ambientes,
•estrategias de complementación y apoyo a la comunicación oral:
–lectura labial, o lectura del habla (en un sentido más amplio),
–capacidad de análisis y deducción del contenido verbal (por el
conocimiento lingüístico),
–aprovechamiento de la información que el paciente tiene sobre el
interlocutor, el contexto, el tema, etc. para apoyar la
comprensión verbal,
–estrategias de intervención en el intercambio comunicativo,
–estrategias para plantear demandas y preguntas durante la
conversación, etc.
•dominio de otros códigos lingüísticos que le permitan la comunicación en
su entorno habitual.
Como apuntábamos en el apartado correspondiente a la hipoacusia en los trastornos del

desarrollo del lenguaje, el tratamiento de las sorderas profundas con implante coclear abre
unas expectativas muy favorables respecto al mantenimiento parcial de la capacidad de
comunicación del paciente. Pero, no todos los pacientes con sordera profunda son candidatos
a este tratamiento y no todos los casos, consiguen un aprovechamiento similar. Esta
circunstancia apoya aún más la necesidad de valorar la discapacidad asociada a las
hipoacusias, atendiendo también la limitación en la comunicación. La experiencia con
implantes cocleares ha dejado en mayor evidencia el error a que puede llevar el confiar
exclusivamente en la audiometría liminar. La audiometría tonal liminar en los pacientes
implantados muestra resultados similares a los de la hipoacusia moderada; esto podría hacer
pensar que el paciente con hipoacusia moderada y el paciente con implante coclear y
umbrales en torno a los 40 o 60 db, podrían llegar a tener limitaciones auditivas semejantes.
Sin embargo, estos resultados no son comparables ya que el paciente con implante coclear y
umbrales con ayuda auditiva en torno a los 40 o 60 dB, puede tener rendimientos tan dispares
259
como para variar en un rango entre el 0 y el 100%, en los test de reconocimiento de bisílabos;
es decir, su dificultad se expresa por la limitación en la discriminación verbal, no por la
limitación en la sensibilidad auditiva. Como apuntábamos en el apartado 2.2.3 no se puede
valorar la discapacidad por hipoacusia, atendiendo exclusivamente el nivel de pérdida
auditiva.
Aunque no se debe generalizar, sin plantear la necesidad de evaluar cada caso particular 1,
podemos decir como orientación que:
•en la hipoacusia leve, se puede prever que, con la ayuda protésica convencional, se
compensarán la mayoría de sus dificultades; a más de 1 metro de distancia y en
grupo comenzaría a perder alguna parte del discurso (*Pasik, 1990*); no se
puede esperar ninguna alteración del habla ya que con estrategias comunes
podría enfrentarse a todas las situaciones de comunicación de la vida diaria;
•en la hipoacusia moderada se compensará parcialmente la dificultad con la ayuda
protésica convencional; en general podrán beneficiarse del entrenamiento
auditivo principalmente orientado a la comunicación en ambientes ruidosos;
con las ayudas indicadas podrá sostener una conversación en la mayoría de las
situaciones normales de comunicación de la vida diaria; no se puede esperar
ninguna alteración del habla o el lenguaje salvo alguna dificultad para controlar
la intensidad de sus emisiones;
•en la hipoacusia severa se presentará una clara dificultad en ambiente ruidoso con
personas propias y extrañas, a pesar de la adaptación protésica, de la lectura
labial y del entrenamiento auditivo; se puede esperar cierto deterioro del habla
a nivel de la prosodia y algunas alteraciones articulatorias pero no alteraciones
de la competencia verbal;
•en la hipoacusia profunda con restos auditivos y algún rendimiento verbal de la
ayuda protésica convencional se beneficiarán del entrenamiento auditivo pero
siempre encontrarán limitaciones, con propios y extraños; la comunicación
dependerá principalmente de la lectura labial pero junto a la información
aportada por el audífono en ambientes sin ruido, puede reconocer y
comprender un porcentaje suficiente del discurso como para seguir una
conversación sobre temas conocidos, si el interlocutor conoce su problema; las
alteraciones en la prosodia y la articulación son constantes y en caso de inicio
temprano pueden presentarse limitaciones de la inteligibilidad de las
expresiones;
•en la hipoacusia profunda sin restos auditivos que no se beneficia de la ayuda
protésica, el sujeto sólo puede hacer uso de la lectura labial y el conocimiento
del contexto para seguir las conversaciones, a no ser que se comunique con
lenguaje de signos en un entorno lingüístico afín; tiene dificultad para la
1 En el punto 2.2.5 del capítulo II, se plantean las pautas de valoración de las habilidades auditivas con material
verbal, con y sin ayuda protésica y en diferentes situaciones de relación señal - ruido.
260
comunicación en todas las situaciones; las alteraciones en la prosodia y la

articulación son constantes y en caso de inicio temprano suelen presentarse
limitaciones de la inteligibilidad de las expresiones;
•en la hipoacusia profunda con buen aprovechamiento del implante coclear el sujeto
puede comunicarse en ambientes favorables siempre que se tenga en cuanta su
limitación; tendrá mayor dificultad con extraños y en temas
descontextualizados; en ambiente ruidos baja notablemente el rendimiento
auditivo y la recepción se centrará en el uso de la lectura labial; la prosodia y la
articulación suelen mejorar lentamente y en cierto grado;
•en la hipoacusia profunda con rendimiento limitado del implante coclear, el sujeto
depende totalmente de la lectura labial para la comunicación con propios y
extraños; en ambiente ruidoso apenas obtendrá beneficio del implante coclear
y, en general, el rendimiento podrá compararse a la hipoacusia profunda con
restos auditivos y beneficio de la ayuda convencional.
En la tabla “Deficiencias auditivas postlocutivas” (Tabla 5.2) se definen los grados de

discapacidad en base a descripciones que facilitan la identificación de los cuadros observados.
El evaluador deberá intentar establecer la máxima correspondencia entre las características de
la situación observada y las definiciones de las categorías.
Tabla 5.2. Deficiencias auditivas postlocutivas (1)

Grado I: Mínima limitación para la recepción-articulación
- El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en la mayoría de las situaciones
normales de comunicación de cada día con lenguaje oral. El habla puede presentar leves alteraciones en la
articulación o en la prosodia pero no llegan a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad.
Aprovecha la ayuda protésica convencional y puede mantener una conversación con propios y extraños si se
tiene en cuenta su problema.
Grado IIa: Moderada limitación para la recepción-articulación
- El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en Muchas de las situaciones
normales de comunicación de cada día con lenguaje oral. El habla puede presentar alteraciones en la
articulación y en la prosodia pero no llegan a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad.
Complementa con lectura labial y otras estrategias de tal manera que es capaz de mantener con esfuerzo una
conversación con propios y extraños sobre temas conocidos siempre que el hablante tenga en cuenta su
problema.
Grado IIb: Severa Limitación para la recepción-articulación
- El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en algunas de las situaciones
normales de comunicación de cada día con lenguaje oral o gestual. El habla presenta alteraciones en la
articulación y en la prosodia que dificultan levemente la inteligibilidad.
-Si utiliza un implante coclear éste le permite mantener una conversación con personas conocidas en ambiente
adecuado siempre que se tenga en cuenta su limitación.
- Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse plenamente en el entorno lingüístico que le es afín pero
encuentra dificultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.
Grado IIIa: Grave limitación para la recepción-articulación
- El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en pocas de las situaciones
normales de comunicación de cada día con lenguaje oral o gestual. El habla presenta alteraciones en la
articulación y en la prosodia que dificultan de forma relevante la inteligibilidad en circunstancias
desfavorables.
-Si utiliza un implante coclear éste le permite con dificultad y de forma limitada mantener una conversación
con personas conocidas en ambiente adecuado, apoyándose en la lectura labial, sobre temas conocidos y
siempre que se tenga en cuenta su limitación.
- Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse con limitaciones en el entorno lingüístico que le es afín pero
encuentra dificultades graves para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.
261
Grado IIIb: Muy Grave Limitación para la recepción-articulación

- El paciente no es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en ninguna de las
situaciones normales de comunicación de cada día con lenguaje oral o gestual. No es posible conseguir un
mínimo rendimiento del tratamiento protésico y el paciente si utiliza el gesto en su comunicación, solo le sirve
para referirse a aspectos concretos estrechamente ligados al contexto en el entorno lingüístico que le es afín.
Se consideran las hipoacusias adquiridas del adulto.
(1) Los porcentajes de discapacidad correspondientes a la limitación en la comunicación verbal se han de
añadir a los aplicables por el nivel de pérdida auditiva.
262
CAPÍTULO VI
263
TRASTORNOS DEL HABLA O LA VOZ
264
Trastornos del habla y la voz
265
VI.- TRASTORNOS DEL HABLA O LA VOZ.
Es importante distinguir las alteraciones que afectan exclusivamente a la producción o

ejecución de la vertiente expresiva –nivel fonético o articulación–, de aquellos otros procesos
que implican niveles superiores de codificación o elaboración del lenguaje expresivo.
Ya se han descrito las alteraciones afásicas. En este caso, la limitación asienta en la

capacidad para manejar los símbolos lingüísticos. El paciente afásico motor no es que no
pueda realizar coordinadamente el acto motor de la articulación. Su limitación le impide
codificar o elaborar el mensaje verbal en diferentes niveles: no selecciona adecuadamente las
unidades lingüísticas que componen el mensaje verbal –rasgo fonético, fonema y monema– y
no es capaz de ordenarlas en una secuencia para generar el sintagma o frase; puede que tenga
alteraciones de tipo disártrico pero el núcleo de la alteración expresiva se sitúa en los niveles
superiores.
En los trastornos de la articulación, el sujeto ha llevado a cabo correctamente todo el proceso

de codificación del mensaje verbal y ha programado adecuadamente la secuencia de actos
motores correspondientes. Sólo en la ejecución de este programa motor aparece la dificultad.
Si la alteración se vincula al sistema de control motor se habla de disartria; si es una
alteración morfológica de los órganos articulatorios se habla de disglosia.
Cuando únicamente se encuentran alteradas las características acústicas de la voz -

intensidad, tono o timbre- se habla de disfonía. El término afonía se refiere al síntoma
caracterizado por la falta total de emisión vocal sonora. Hay que tener en cuenta que la
disartria incluye habitualmente en el mismo cuadro clínico, trastornos fonatorios que tienen el
mismo origen patogénico que las dificultades articulatorias y por tanto, se consideran como
una alteración única del habla.
La Apraxia del Habla es un trastorno a caballo entre las alteraciones afásicas y las
disártricas. La limitación asienta en la capacidad para elaborar de forma adecuada la
programación secuencial de los actos motores individuales que sustentan las emisiones
articuladas del lenguaje oral; y no se justifica con posibles alteraciones del sistema motor
(parálisis, paresia, lentitud o incoordinación). El trastorno apráxico repercute en la capacidad
de comunicación siempre de forma grave y puede confundir al examinador la variabilidad de
los errores articulatorios que, al contrario que en las disartrias, suelen ser inestables (no
siempre afectan al mismo fonema o grupos de fonemas y la misma palabra puede ser emitida
con diferente precisión en intentos consecutivos) y permiten revisiones que pueden acabar
con éxito; es característica la disociación automático-voluntaria. Dado que es un trastorno
apráxico la dificultad se presenta cuando la acción se afronta de manera voluntaria y las
emisiones automáticas pueden mostrar expresiones articuladas de la mayor complejidad
motora sin alteración aparente. Habitualmente se presenta asociada a trastornos disártricos,
afásicos o a ambos y la valoración será conjunta, empleando la tabla de evaluación de las
afasias (si forma parte de un cuadro afásico) o la de las disartrias (si el trastorno es
exclusivamente apráxico o apráxico y disártrico), a pesar de ser un trastorno alejado,
especialmente de las disartrias, desde el punto de vista patogénico.
Finalmente se puede incluir dentro de los trastornos del habla la disfemia o tartamudez,
teniendo en cuenta que el síntoma fundamental y característico es la alteración de la fluidez.
El síndrome disfémico incorpora con frecuencia transformaciones de carácter psicolingüístico
que podrían tener mayor relevancia en la limitación de la capacidad de comunicación del
paciente pero consideramos que su valoración es dificilmente cuantificable y que los síntomas
disfémicos más objetivables son los vinculados al habla.
266
En algunas limitaciones de caracter lingüístico se presentan titubeos, iteraciones, revisiones

y, en general, síntomas que podrían ser similares a los de la disfemia. En este caso, la
alteración de la fluidez forma parte del trastorno del lenguaje. La Disfemia podría presentarse
asociada a un retraso del lenguaje o a sus secuelas; en este caso habría que utilizar las tablas
de desarrollo del lenguaje.
En la tabla “Deficiencias del Habla” (Tabla 6.1) se definen los grados de discapacidad en base
a descripciones que facilitan la identificación de los cuadros observados. El evaluador deberá
intentar establecer la máxima correspondencia entre las características de la situación
observada y las definiciones de las categorías.
Tabla 6.1. Deficiencias del habla

Grado I: Mínima limitación para articular
- Puede ejecutar la mayoría de los actos articulatorios necesarios para la comunicación oral de cada día con la
suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad aunque le pueda significar cierto esfuerzo o pueda tener
dificultades para producir algunas unidades fonéticas o mantener una velocidad eficaz. En ocasiones el oyente
puede precisar que el paciente repita
Grado IIa: Moderada limitación para articular
- Puede ejecutar muchos de los actos articulatorios necesarios para la comunicación oral de cada día con la
suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad aunque el habla es casi continuamente débil, imprecisa,
lenta o interrumpida de tal manera que se hace difícil la inteligibilidad en los ambientes ruidosos comunes en la
vida normal (estaciones, restaurantes, trenes, vehículos, etc...). Le entienden propios y extraños en ambientes
normales (conversaciones en grupos no numerosos, conversaciones reposadas y en entornos sin ruido
excesivo).
Grado IIb: Severa Limitación para articular
- Puede ejecutar algunos de los actos articulatorios necesarios para la comunicación oral de cada día con la
suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad aunque tiene considerables dificultades para hacerse
entender en ambientes ruidosos, se cansa rápidamente y apenas puede mantener una articulación fluida, audible
e inteligible breves periodos de tiempo. Puede conversar con personas conocidas pero los extraños le entienden
con dificultad incluso en ambientes normales.
Grado IIIa: Grave limitación para articular
- Puede ejecutar pocos de los actos articulatorios necesarios para la comunicación oral de cada día con la
suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad. Sólo puede emitir palabras aisladas o frases cortas o la
intensidad es tan débil que apenas le oye un oyente cercano o la articulación es tan imprecisa que solamente se
le entienden expresiones ligadas al contexto.
Grado IIIb: Total Limitación para articular
- No puede ejecutar ninguno de los actos articulatorios necesarios para la comunicación oral de cada día con
la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad.
267
1.- TRASTORNOS SENSORIO–MOTRIZ Y MORFOLÓGICO DEL

HABLA. ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN. DISARTRIA Y
DISGLOSIA.
Agrupamos estos dos trastornos por coincidir ambos en que el síntoma principal asienta a
nivel fonético. La disglosia y la disartria impiden al sujeto conseguir un adecuado resultado
sonoro final. Son alteraciones de la articulación.
Las DISARTRIAS son alteraciones del habla debidas a trastornos del control muscular —
paresia, lentitud, incoordinación— de los mecanismos de expresión del lenguaje, por lesión
del sistema nervioso central, del sistema nervioso periférico o del propio músculo. Las
disartrias son síntomas neurológicos complejos cuya evolución y expresión clínica están
ligadas a las de la enfermedad neurológica causal; por ello el diagnóstico de la disartria está
vinculado al de ésta, ha de incluir una exploración neurológica general y exige un diagnóstico
diferencial con otros trastornos del lenguaje y cognitivos.
En las disartrias se presentan alteraciones en uno o varios de los procesos motores básicos de
expresión del lenguaje: respiración, fonación, articulación, resonancia y prosodia. El nivel de
la lesión determinará el tipo y las características de la disartria. Las alteraciones en los cinco
procesos mencionados intervienen en la determinación de la falta de precisión y eficacia de la
articulación.
Las disartrias se pueden clasificar ajustándose a múltiples puntos de vista; así, según su
etiología (tumoral, vascular, traumática,..), el momento de aparición (congénita o adquirida),
la entidad patológica de la que forma parte (parkinson, distrofias musculares, ...) o el nivel
afectado del aparato fono-articulatorio (resonador, respiratorio, fonatorio, articulatorio, ...).
Sin embargo, la clasificación más aceptada es la que se basa en la lesión neuroanatómica o
nivel neurofisiológico afectado. Según esta clasificación se diferencian los siguientes tipos :
-Disartria Flácida. Disartria periférica (por lesión de la neurona motriz inferior)
-Disartria Espástica (por lesión de la neurona motriz superior)
-Disartria Atáxica (por lesión del cerebelo y sus vías)
-Disartria Discinética (por lesión extrapiramidal)
-Disartria Mixta (por lesión a varios niveles).
Las Disartrias Periféricas (por lesión del núcleo motor, del axón, de la placa neuromuscular
o del propio músculo) se incluyen dentro del llamado Síndrome Motor Periférico (parálisis,
atrofia muscular, hipotonía y fasciculaciones) y se caracterizan, a nivel de habla, por
presentar síntomas más puros, específicos y determinados. La posibilidad de establecer una
relación directa entre lesión neurológica y efecto directo sobre las estructuras articulatorias,
permite comparar esta alteración con las alteraciones morfológicas o mecánicas de la
articulación (disglosias). Así, los patrones acústicos de la parálisis del velo del paladar y de la
disglosia por velo corto congénito son equivalentes.
Por otro lado, las Disartrias Centrales (por lesión de los sistemas piramidal, extrapiramidal
o cerebeloso y sus vías), se incluyen dentro del Síndrome Motor Central (aunque tiene un
carácter inespecífico se pueden englobar síntomas como la espasticidad, hipotonía, rigidez,
tensión, distonías y espasmos, actividad tonico-postural anómala, movimientos involuntarios
coreicos o atetósicos, temblor, tics simples o complejos, parálisis o paresia con dificultad
para la realización de actos motores voluntarios, sincinesias, ataxia, etc..); los síntomas a
nivel de habla son más complejos y suelen comportar trastornos de la coordinación
268
respiración-fonación-articulación-resonancia junto con alteraciones prosódicas (trastornos

del acento, ritmo, rapidez y tono del discurso). Además es frecuente su asociación con
alteraciones apráxicas, agnósicas y afásicas.
La valoración funcional de la disartria está ligada permanentemente al carácter de la

lesión neurológica origen del trastorno.
Así, en el caso de lesiones no evolutivas (secuelas de T.C.E., intervenciones quirúrgicas,

accidentes cerebro-vasculares, etc...), la valoración provisional se puede llevar a cabo
partiendo de la situación secuela, una vez finalizada la fase aguda y la valoración de la
discapacidad permanente una vez transcurrido un año de evolución.
Sin embargo todas las disartrias secundarias a enfermedades neurológicas progresivas o

degenerativas (encefalopatías evolutivas del adulto: esclerosis múltiple, esclerosis lateral
amiotrófica, parkinson, enfermedades heredo-degenerativas, etc…), exigen una evaluación
permanente periódica o después de cada nuevo episodio o crisis de reagudización.
Por otro lado, si es posible la aplicación de un tratamiento médico o quirúrgico, habrá que
posponer la valoración de la discapacidad permanente a la finalización de la terapia.
El tratamiento rehabilitador en las disartrias sólo compensa parcialmente el trastorno y se

puede plantear por un periodo de tiempo de seis meses como máximo.
Las DISGLOSIAS son las alteraciones de la articulación de fonemas por alteración

morfológica de los órganos articulatorios (órganos periféricos del habla). Son por tanto
dislalias orgánicas. En principio hay una relación estrecha entre el tipo de alteración
morfológica y el trastorno fonético; es decir, son previsibles las dificultades articulatorias que
va a provocar cada alteración anatómica. No obstante hay que tener en cuenta las grandes
posibilidades de adaptación funcional que, en cada paciente, van a determinar una clínica
particular.
Teniendo en cuenta que las alteraciones del habla en la disglosia están determinadas
exclusivamente por la deformación de los órganos articulatorios, el tratamiento quirúrgico
es casi siempre una solución eficaz. La valoración de la discapacidad permanente ha de
esperar por tanto a la aplicación previa del tratamiento quirúrgico o protésico y al
tratamiento rehabilitador correspondiente. Es frecuente el tratamiento quirúrgico en más de
un tiempo quirúrgico.
La disglosia más frecuente es la asociada a malformación congénita. No obstante, cualquier

agente que directa o indirectamente sea capaz de provocar una alteración en la forma,
consistencia o movilidad de los órganos articulatorios puede actuar como agente etiológico en
las disglosias -procesos infecciosos o tumorales, traumatismos, procesos locales o generales
que afecten al crecimiento y desarrollo de los órganos articulatorios, procesos yatrogénicos,
etc.
Los cuadros más frecuentes son: - Disglosia labial {Labio leporino (parcial, subtotal y total),
Frenillo labial superior hipertrófico, -Fisuras del labio inferior, Macrostomía (alargamiento de
la hendidura bucal), Traumatismos e intervenciones quirúrgicas}; - Disglosia mandibular:
{Atresia mandibular, S. de Pierre Robin, Progenie, Disóstosis maxilofacial (S. de
Franceschetti o S. de Treacher-Collins, Anomalías dentarias, Ortodoncia y prótesis dentarias,
traumatismos e intervenciones quirúrgicas}; - Disglosia lingual.: {Anquiloglosia (frenillo
lingual); Traumatismos (glosectomía, fulguración, etc.); Malformaciones de la lengua;
Macroglosia; Glosoptosis};- Disglosia palatina.: {Fisura palatina, Fisura submucosa, Paladar
269
corto, Paladar ojival, Velo largo, Perforaciones, Ausencia de pilares., Malformaciones de la

úvula, Traumatismos}.
Las disglosias que inciden durante el desarrollo del lenguaje pueden alterar el proceso de
adquisición por lo que con frecuencia habrá que valorar el problema global como un
trastorno del desarrollo del lenguaje.
Las disglosias más graves en el momento actual se asocian a procesos tumorales que exigen
amplias resecciones quirúrgicas para las que la cirugía reconstructiva sólo aporta
soluciones parciales, más orientadas a la recuperación de las vías naturales de respiración y
deglución que a la recuperación de la palabra. En estos casos habrá que atender obviamente
otros aspectos discapacitantes propios del proceso tumoral y del tratamiento quirúrgico.
270
2.- TRASTORNO DE LA FLUIDEZ – DISFEMIA / TARTAMUDEZ.
La tartamudez es una falta de fluidez en la emisión del mensaje hablado. Se produce un

habla entrecortada, con repeticiones de palabras o sílabas y bloqueos o paros tónicos (en
tensión). Sin embargo, aunque el síntoma más evidente en el habla es la alteración de la
fluidez, la tartamudez por si sola no identifica a la disfemia. Se suele utilizar el término
tartamudez para referirse a la falta de fluidez como síntoma, y el término disfemia, para
referirse al síndrome o conjunto de síntomas que definen este trastorno.
Algunos sujetos no disfémicos pueden presentar iteraciones y errores de habla con una
frecuencia a veces similar a los sujetos catalogados o diagnosticados como disfémicos. Por
ello es preciso resaltar el resto de aspectos que diferencian al sujeto con tartamudez. Tres
aspectos fundamentales son: •la tensión muscular excesiva durante el habla y el ritmo
respiratorio inadecuado, •la ansiedad ante ciertas situaciones de comunicación social y •la
expectativa negativa del sujeto disfémico ante su habilidad en la dicción. Se suman por tanto
factores fisiológicos (tensión de los músculos implicados en la articulación), factores
psicológicos (ansiedad, evitación, estrategias de superación de la dificultad, etc.) y factores
situacionales.
En gran medida los síntomas que aparecen en el habla y la respuestas conductuales y

cognitivas, se pueden interpretar como el fruto del esfuerzo del sujeto disfémico, para buscar
soluciones a su problema.
Para evaluar la tartamudez es preciso atender varios niveles:

- fluidez: repeticiones de sonidos y sílabas; prolongación de sonidos;
segmentación de palabras, repetición de palabras; bloqueos al inicio o
mitad de palabra; adecuación de las unidades de entonación; errores
en la secuencia lógica de las ideas en el discurso junto al uso
adecuado de las pausas.
- tensión muscular, movimientos asociados y respiración
- actitud ante la comunicación (ansiedad, creencias, expectativas,
situaciones de comunicación, evitación, etc.)
- grado de repercusión directa e indirecta del problema sobre la
comunicación
Los problemas de fluidez que presentan los niños entre 3 y 5 años, se suelen considerar
normales en el proceso de adquisición y desarrollo del lenguaje.
Entre los 6 y los 10 años muchos sujetos que habían mostrado una conducta compatible con
la tartamudez fisiológica, superan esta problema hasta su resolución.
No debería abordarse bajo ningún concepto la valoración de la discapacidad asociada a la

tartamudez antes de la edad adulta, sin haber comprobado la instauración de un cuadro
disfémico resistente al tratamiento. La conciencia del trastorno y la valoración negativa de la
dicción puede tener una repercusión perjudicial, importante y definitiva en la génesis,
constitución, mantenimiento y generalización del problema (diagnosogenia).
Por ello, no creemos oportuno plantear esta evaluación con fines de valoración de
discapacidad:
- antes de los 14 años
271
- sin haber agotado las posibilidades terapeúticas
- sin consultar previamente con el especialista que atiende al paciente, sobre la posible
repercusión negativa de la valoración del trastorno en el marco de una minusvalía.
Con el Cuadro-Guía para la Evaluación de la Gravedad de la Tartamudez de M.E. Wingate

(*Wingate, 1977*) (Tabla 6.2) se puede establecer una clasificación de la tartamudez en una
escala de cinco grados de gravedad.
Tabla 6.2. Evaluación de la gravedad de la Tartamudez de M. E. Wingate

Evaluación Frecuencia Descripción
Global (1) Tensión o esfuerzo Rasgos secundarios
(Balbismo)
Muy ligera 1% Ninguna tensión aparente Ninguno
Ligera 2% Tensión perceptible pero Mínimo (ojos abiertos,

bloqueos superados con facilidad parpadeo, movimientos faciales)
Moderada 7% Clara tensión o esfuerzo; Movimientos claros de la
bloqueos de aproximadamente 2 musculatura facial
segundos de duración
Grave 15% Clara tensión o esfuerzo; Movimientos claros de la
bloqueos de aproximadamente 2 musculatura facial
a 4 segundos de duración
Muy grave 25% Esfuerzo considerable; Actividad muscular enérgica
bloqueos de 5 o más segundos de facial u otra cualquiera
duración; intentos repetidos y
consistentes
1 Frecuencia de presentación del tartamudeo por palabras habladas
Tomado de M.E. Wingate, 1977
En el caso de Tartamudez Muy Grave se asignaría una discapacidad de Grado II

(moderada a severa limitación) para la articulación: "el habla es casi continuamente débil.
imprecisa, lenta o interrumpida de tal manera que se hace difícil la inteligibilidad (en este
caso la comunicación por falta de fluidez) en los ambientes ruidosos comunes de la vida
normal" o “apenas puede mantener una articulación fluida, audible e inteligible breves
periodos de tiempo”.
Hay que tener en cuenta la gran variabilidad que suele presentar la expresión del sujeto con
disfemia, dependiendo del contexto comunicativo y la evolución frecuente con periodos de
remisión parcial o total, junto a periodos de reagudización de la sintomatología. Estas
circunstancias obligarían, más que nunca, a relacionar los datos obtenidos en la exploración,
con la información aportada por el sujeto y por las personas de su entorno, para poder extraer
una idea global de la situación de discapacidad en la que se encuentra el sujeto.
La tartamudez es compleja en su expresión y en la repercusión sobre la capacidad de

expresión y uso del lenguaje, sobre la personalidad del sujeto y sobre sus habilidades sociales.
Sin embargo desde la perspectiva de la evaluación de la discapacidad creemos que hay que
disociar la limitación en la fluidez de otras posibles limitaciones lingüísticas, de desarrollo
individual y de integración social.
Si en un caso concreto se objetivaran además de la disfemia posibles secuelas de un

deficiente desarrollo lingüístico habría que dar preferencia al aspecto más relevante en la
limitación para la comunicación y utilizar la tabla específica. Si el factor limitante fuera el
deficiente desarrollo lingüístico, habría que utilizar las tablas de valoración de las deficiencias
del desarrollo de lenguaje. Si, en caso contrario, el síntoma más relevante fuera la alteración
de la fluidez se utilizaría la tabla de alteraciones de la articulación.
272
La tartamudez puede formar parte de enfermedades neurológicas que cursan con disartria, de
cuadros de limitación intelectiva o de retrasos en el desarrollo del lenguaje; en estos casos
habrá que evaluar el trastorno de acuerdo al trastorno neurológico, cognitivo o lingüístico. Lo
mismo sucede en el caso de la tartamudez afásica; la falta de fluidez forma parte de la afasia y
no se ha de considerar como una limitación ajena.
Es posible que en algunos casos la limitación más relevante se relacione, más con la actitud
del individuo ante las relaciones sociales que con un trastorno del lenguaje o del habla,
independientemente de que este último haya influido sobre aquella, en un principio. El propio
síndrome disfémico puede incluir aspectos particulares relacionados con la personalidad del
sujeto y con sus posibilidades de interrelación social. Siempre que se observen deficiencias
psicológicas [2] (las agrupadas bajo este epígrafe en la CIDDM), potencialmente vinculadas a
discapacidades de la conducta [1], tanto si se consideran una respuesta del individuo ante el
trastorno de la fluidez, como si no se observa relación alguna, habría que evaluar esta
dimensión y considerarla a la hora de establecer el grado de discapacidad.
El síndrome disfémico es muy diverso en su expresión clínica y no siempre es la deficiencia

de la fluidez el aspecto más relevante en la discapacidad que pueden llegar a presentar estos
sujetos. Por ello consideramos necesario evaluar, por un lado la deficiencia de la fluidez y su
repercusión sobre la capacidad para expresar, y por otro, los aspectos relacionados con
posibles deficiencias psicológicas y discapacidades de la conducta.
273
3.- TRASTORNO DE LA VOZ – DISFONÍA.
La disfonía se define como la alteración de cualquiera de los tres parámetros acústicos de la

voz: intensidad, tono o timbre. En todos los trastornos vocales se ven alterados en mayor o
menor medida los tres aspectos.
Las alteraciones en la intensidad, el tono (principalmente la monotonía) y el timbre

determinan limitaciones de la funcionalidad vocal y de la inteligibilidad del habla
(especialmente en entornos ruidosos). Otro aspecto de especial interés en la valoración de la
funcionalidad y eficacia vocal es el apoyo respiratorio eficaz del que depende la intensidad y
los tiempos de habla y de fonación.
Hay que tener en cuenta el esfuerzo que el sujeto se ve obligado a hacer para mantener el
discurso y los síntomas objetivos y subjetivos que van apareciendo a lo largo de un uso
prolongado de la voz y que se expresa clínicamente por la aparición de nuemerosos síntomas
subjetivos (sensación de falta de aire al hablar, de fatiga ante esfuerzos ligeros, moderados o
extremos, sensación de tensión y esfuerzo exagerado para emitir la voz, dolor, sensación de
cuerpo extraño, etc.).
Las disfonías se dividen clásicamente en funcionales y orgánicas. Aunque lo más frecuente

es que se asocien factores funcionales y orgánicos, podemos decir que en las funcionales
domina el uso inadecuado del aparato vocal sobre las lesiones de laringe o del sistema
fonatorio en general y que en las disfonías orgánicas, el aspecto fundamental es una lesión
objetivable. Hay que diferenciar también las disfonías psicógenas en las que los factores
psicógenos dominan el proceso etiopatogénico. Podemos encontrar cuadros de gravedad
equivalente en los tres tipos de disfonía destacados. En general, la expresión clínica de los
trastornos de la voz va a incluir, en mayor o menor proporción y evidencia, los tres tipos de
factores mencionados.
Entre las desviaciones funcionales hay que citar dos tipos clínicos principales: disfonía
hipofuncional y disf. hiperfuncional. En la primera domina la hipotonía y la hipocinesia, en
la segunda la hipertonía y la hipercinesia, el exceso.
En las disfonías hipofuncionales apenas se encuentra lesiones asociadas pero pueden ser el
resultado de un proceso sistémico (enfermedades que cursan con alteración del estado
general, enfermedades endocrino-metabólicas, etc.) o de un cuadro hiperfuncional de larga
evolución. La repercusión de la disfonía hipofuncional sobre la funcionalidad vocal es
relevante (máximo grados IIb y, en casos muy extremos, IIIa) y su tratamiento suele estar
vinculado al de la enfermedad causal. El tratamiento rehabilitador suele ser menos eficaz que
en las disfonías hiperfuncionales.
La disfonía hiperfuncional es el cuadro más común y se presenta aislada (Disfonía

disfuncional no complicada), o asociada a múltiples procesos locales laríngeos o generales:
nódulos, pólipos, otras lesiones serosas de los repliegues vocales, todas las llamadas disfonías
orgánicas incluídas las laringitis crónicas, etc… Por sí misma no suele superar el grado I de
discapacidad; únicamente las lesiones secundarias o asociadas podrían determinar grados
mayores de discapacidad. Un caso extremo de disfonía hiperfuncional es la voz de bandas y
aún en este caso la limitación vocal no sobrepasa el grado I. Unicamente si se suman otros
factores orgánicos (lesiones laríngeas) o psicógenos (disfonía hiperfuncional psicógena) se
pueden esperar grados superiores de discapacidad. Por ello y teniendo en cuenta que las
medidas de higiene vocal y modificación de hábitos hiperfuncionales, aplicados de forma
eficaz por el paciente, suelen hacer remitir al menos parcialmente el cuadro, no se considera
274
ningún grado de discapacidad en el caso de las disfonías hiperfuncionales aisladas de

carácter mecánico (por mala técnica vocal).
Las disfonías orgánicas son muy diversas en su expresión y en su etiología y una misma
lesión puede presentarse con diferente gravedad y diferente limitación vocal. Por ello el
diagnóstico de cualquier disfonía ha de incluir una valoración funcional que juzgue la técnica
vocal, las características de la voz y una descripción de la lesión y de su efecto sobre la
ondulación mucosa (laringo-estroboscopia). Dentro de este grupo, las limitaciones más graves
suelen asociarse a las laringectomías totales y parciales. La laringectomía total en principio
deja sin voz al paciente pero las estrategias utilizadas por algunos pacientes (voz bucal o
faríngea) y, especialmente, los tratamientos paliativos (erigmofonía, voz traqueoesofágica,
fístulas fonatorias y mecanismos externos (prótesis laríngeas como la electrolaringe o laringe
artificial eléctrica) determinan cierta variabilidad en la clasificación de la discapacidad.
La adquisición de la erigmofonía, las fístulas fonatorias, las laringectomías parciales y

reconstructivas o la utilización de métodos técnicos paliativos (electrolarínge) permiten una
recuperación parcial de la función, en algunos casos, satisfactoria. No obstante sólo en los
casos satisfactorios se logra recuperar niveles de comunicación correspondientes al grupo IIb,
ya que la baja intensidad de la voz, los tiempos de fonación tan cortos que exigen
interrupciones constantes del discurso y las limitaciones en la modulación del tono reducen en
gran medida la inteligibilidad del habla.
En las laringectomías totales o parciales, las parálisis o las lesiones laríngeas que impiden la
creación de un estrechamiento suficiente al paso del aire en cualquier nivel del tracto laríngeo,
la limitación vocal puede llegar al grado V siempre que no sea posible la aplicación
satisfactoria de ningún método técnico, quirúrgico o rehabilitador.
Las disfonías psicógenas también adoptan una expresión clínica muy diversa. La disfonía
suspirosa (voz encubierta por el escape intenso de aire y débil, por la “actitud” de los
repliegues en fonación), la hipofuncional de la depresión y la afonía psicógena o histérica
(emisión de voz áfona constante), son algunos de los cuadros más frecuentes. Aunque
ocasionalmente puede asociarse algún signo de sobrecarga o complicación laríngea (lesiones
serosas, congestión, etc.), lo más habitual es la completa normalidad de las estructuras
laríngeas en la laringoscopia; los hallazgos estroboscópicos guardarán relación con el tipo de
aproximación de los repligues vocales durante la fonación. Básicamente se pueden esperar
todas las alteraciones estroboscópicas “funcionales”; los cambios en la masa y elasticidad de
los repliegues vocales guardarán relación con la “actitud fonatoria”.
En todos los casos de disfonía psicógena, es difícil la valoración de la discapacidad ya que,

de forma patognomónica, la disfonía psicógena presenta modificaciones bruscas en la
sintomatología vocal (de un momento a otro pueden pasar de la afonía a la normalidad vocal).
Es preciso por tanto considerar la evolución de la enfermedad en el tiempo (a lo largo del
día, número de crisis / año, duración de las crisis, etc…), además de la importancia o
gravedad de la limitación vocal en un momento dado. Si la emisión de voz áfona domina
habitualmente las situaciones de comunicación del paciente durante largos periodos de
tiempo, podría considerarse una limitación comparable al Grado IIIa.
Es claro que en estos casos se podría hacer especialmente difícil la valoración en

simuladores, pero no hay que olvidar la “realidad” del paciente con disfonía psicógena y la
gravedad de algunos de estos cuadros. No hay ningún signo clínico vocal que pueda
fundamentar el diagnóstico diferencial entre disfonías psicógenas y alteraciones vocales en
simuladores; sólo una correcta anamnesis y una exploración psiquiátrica y / o psicológica
complementaria, podrán decidir el diagnóstico.
275
Se incluye por el momento, entre las disfonías de carácter psicógeno, un trastorno vocal muy
grave, de curso normalmente progresivo con escasos periodos de mejoría parcial, que puede
llegar a determinar graves limitaciones. Nos referimos a la Disfonía Espástica que, por otro
lado, es especialmente resistente a cualquier método terapéutico. En casos avanzados de la
enfermedad el paciente emite las palabras con gran dificultad y esfuerzo, cortando el ritmo del
discurso e incluso la palabra de una forma que recuerda el síntoma disfémico; la voz llega a
ser muy débil o incluso áfona por la gran tensión del esfinter glótico. En estas condiciones y
si los periodos de limitación vocal grave son más prolongados que los periodos de
normalidad podría considerarse una limitación máxima de Grado IIIa. La disfonía espática
puede presentar normalidad estructural del aparato vocal o solamente signos de sobrecarga. El
tratamiento con toxina botulínica suele aportar, en general, remisiones temporales de la
sintomatología. No hay que confundir la Disfonía espástica con cuadros hiperfuncionales
psicógenos menos graves.
En la tabla “Deficiencias de la Voz” (Tabla 6.3) se definen los grados de discapacidad en base
a descripciones que facilitan la identificación de los cuadros observados. El evaluador deberá
intentar establecer la máxima correspondencia entre las características de la situación
observada y las definiciones de las categorías.
Tabla 6.3. Deficiencias de la Voz

Grado I: Mínima limitación para la emisión vocal
- Puede emitir su voz con una intensidad y un tiempo de fonación suficientes para solucionar la
mayoría de las necesidades comunicativas de cada día aunque esto le pueda exigir cierto esfuerzo u
ocasionalmente pueda superar la capacidad del paciente. Casi siempre presenta ronquera marcada,
monotonía por falta de eficacia del control tonal o tono inadecuado para su edad y sexo pero ninguna de
estas alteraciones llega a limitar de forma relevante la eficacia en la comunicación.
Grado IIa: Moderada limitación para la emisión vocal
- Puede emitir su voz con una intensidad y un tiempo de fonación suficientes para solucionar muchas
de las necesidades comunicativas de cada día sin embargo tiene especial dificultad para hacerse oir en
los ambientes ruidosos comunes (estaciones, restaurantes, trenes, vehículos, etc...), se cansa con
facilidad o la voz se altera rápidamente ante pequeños esfuerzos. Puede seguir una conversación en
ambientes normales (conversaciones en grupos no numerosos, conversaciones reposadas y en entornos
sin ruido excesivo). La voz está casi continuamente alterada en su intensidad, tono o timbre y el tiempo
de fonación no sobrepasa los cinco segundos
Grado IIb: Severa Limitación para la emisión vocal
- Puede emitir su voz con una intensidad y un tiempo de fonación suficientes para solucionar algunas
de las necesidades comunicativas de cada día. Puede con dificultad mantener una conversación en
ambiente normal cortos periodos de tiempo pero no puede hacerse oir en ambientes ruidosos habituales.
- Si es el caso, es capaz de adquirir la voz erigmofónica o de utilizar eficazmente otros métodos
técnicos alternativos a la fonación fisiológica.
Grado IIIa: Grave limitación para la emisión vocal
- Puede emitir su voz con una intensidad y un tiempo de fonación suficientes para solucionar pocas de
las necesidades comunicativas de cada día. La voz es siempre áfona, con emisiones de voz susurrada
apenas audible que se emiten entrecortadas y con esfuerzo; el tiempo de fonación limitado a uno o dos
segundos apenas permite la emisión incluso áfona de palabras aisladas.
- Si es el caso, con erigmofonía u otros métodos técnicos alternativos a la fonación fisiológica apenas
compensa la situación arriba descrita.
Grado IIIb: Total Limitación para la emisión vocal
- No puede emitir su voz con una intensidad y un tiempo de fonación suficientes para solucionar
ninguna de las necesidades comunicativas de cada día.
- Si es el caso, no es capaz de adquirir la erigmofonía o de utilizar otros métodos técnicos alternativos
a la fonación fisiológica.
276
CAPÍTULO VII
277
COMPARACIÓN DE GRADOS
278
Comparación de grados
279
VII.- COMPARACIÓN DE GRADOS.
Con las siguientes tablas pretendemos facilitar la comparación de las escalas de gravedad
propuestas para cada grupo de deficiencias. Cada cuadro plantea la definición del grado de
discapacidad correspondiente en cada grupo o categoría de deficiencias. Esperamos que
facilite la discusión; es dificil establecer comparaciones entre capacidades esencialmente
diferentes entre sí pero, es preciso analizar el equilibrio entre las diferentes deficiencias y
revisar lo adecuado de cada uno de los elementos de las definiciones.
280
1.- MÍNIMA LIMITACIÓN PARA LA COMUNICACIÓN
En la siguiente tabla (Tabla 7.1), se resumen los elementos fundamentales para la definición
del Grado I de Discapacidad – Mínima Limitación para la Comunicación Verbal, en cada uno
de los trastornos de la comunicación.
Se utiliza la fórmula •Mínima Limitación para Comprender o Expresar, en los Trastornos

del desarrollo del lenguaje (TDL) y en las Afasias; •Mínima Limitación para la Recepción-
Articulación, en las Hipoacusias postlocutivas del adulto; •Mínima Limitación para el
Habla, en la apraxia, disartria, disglosia y disfemia y •Mínima Limitación para la Emisión
Vocal, en las disfonías.
Hay que tener en cuenta que en las Hipoacusias postlocutivas del adulto se combinará la
discapacidad asociada a la pérdida de sensibilidad auditiva.
Tabla 7.1. Mínima Limitación para la Comunicación Verbal

TDL Afasia Sordera (1) Habla Voz
Grado I Grado I Grado I Grado I Grado I
Ocasionalmente Ocasionalmente Leves Cierto esfuerzo Ronquera,
errores en la errores en la alteraciones para articular y monotonía, etc...
articulación, leve articulación, leve articulatorias que mantener una que no limita la
limitación en la limitación en la no limitan la velocidad eficaz. eficacia de la
precisión del precisión del inteligibilidad. Sin Ocasionalmente emisión vocal para
vocablo, en la vocablo, en la limitación con necesita repetir la comunicación.
sintaxis o en la sintaxis o en la ayuda protésica y para que se le Puede que le
comprensión de comprensión de si el interlocutor entienda. exija esfuerzo
expresiones expresiones tiene en cuenta su
complejas. complejas. problema.
CV: Comunicación Verbal. TDL: Trastornos del Desarrollo del Lenguaje
281
2.- MODERADA LIMITACIÓN PARA LA COMUNICACIÓN
del Grado II, IIa y IIb de Discapacidad – Moderada Limitación para la Comunicación Verbal,
en cada uno de los trastornos de la comunicación.
Se utiliza la fórmula •Moderada Limitación para Comprender o Expresar, en los Trastornos

del desarrollo del lenguaje (TDL) y en las Afasias; •Moderada Limitación para la Recepción-
Articulación (Grado IIa) y •Severa Limitación para la Recepción-Articulación (Grado IIb), en
las Hipoacusias postlocutivas del adulto; •Moderada Limitación para el Habla (Grado IIa) y
•Severa Limitación para el Habla (Grado IIb), en la apraxia, disartria, disglosia y disfemia y
•Moderada Limitación para la Emisión Vocal (Grado IIa) y •Severa Limitación para Emisión
Vocal (Grado IIb), en las disfonías.
Hay que tener en cuenta que en el paciente laringectomizado, se combinará la discapacidad

correspondiente al resto de las funciones de la laringe y al traqueostoma.
Tabla 7.2. Moderada Limitación para la Comunicación Verbal

TDL Afasia Sordera Habla Voz
Grado II Grado II Grado IIa Grado IIa Grado IIa
Algunas veces Algunas veces, Alteraciones en Habla débil, Fatiga fácil, voz
errores obvios en la pérdida obvia de articulación y imprecisa y lenta. siempre alterada.
articulación, leve fluidez o prosodia sin Difícil Especial
limitación en la comprensión. repercusión inteligibilidad en dificultad en
precisión del vocablo, Dificultades en la relevante sobre la ambiente ruidoso ambientes ruidosos
la sintaxis o la articulación, para inteligibilidad. habitual. comunes.
comprensión de encontrar la palabra o Precisa estrategias Buena Buena
expresiones para la comprensión específicas (LL, inteligibilidad en inteligibilidad en
complejas. de expresiones inferencia, etc.) y la ambiente adecuado ambiente adecuado
Si es el caso, complejas. colaboración del Tiempo de
ininteligible para Todos las interlocutor. fonación <5''
extraños en temas dificultades Puede con
descontextualiza-dos. compensadas con esfuerzo hablar
Si es el caso, utiliza estrategias del sobre temas
el lenguaje gestual paciente y la ayuda conocidos con
para una del interlocutor. propios y extraños.
comunicación plena.
Sordera Habla Voz
Grado IIb Grado IIb Grado IIb
Alteraciones en articulación Considerable dificultad en No puede hacerse oir en
y prosodia que limitan ambiente ruidoso. ambientes ruidosos.
levemente inteligibilidad. Cansancio rápido; Puede con dificultad en
Resuelve algunas de las articulación audible e ambiente normal cortos
situaciones de comunicación inteligible sólo breves periodos de tiempo.
con lenguaje oral o gestual. periodos. La Voz erigmofónica u
Máximo rendimiento del Inteligibilidad limitada en otros métodos alternativos
Implante Coclear. ambiente adecuado con técnicos le permiten una
Si es el caso, utiliza el extraños. emisión eficaz (1).
lenguaje gestual para una
comunicación plena.
282
3.- SEVERA LIMITACIÓN PARA LA COMUNICACIÓN
del Grado III, IIIa y IIIb de Discapacidad – Severa Limitación para la Comunicación Verbal,
en cada uno de los trastornos de la comunicación.
Se utiliza la fórmula •Severa Limitación para Comprender o Expresar, en los Trastornos del
desarrollo del lenguaje (TDL) y en las Afasias; •Grave Limitación para la Recepción-
Articulación (Grado IIIa) y •Muy Grave Limitación para la Recepción-Articulación (Grado
IIIb), en las Hipoacusias postlocutivas del adulto; •Grave Limitación para el Habla (Grado
IIIa) y •Muy Grave Limitación para el Habla (Grado IIIb), en la apraxia, disartria, disglosia y
disfemia y •Grave Limitación para la Emisión Vocal (Grado IIIa) y •Muy Grave Limitación
para Emisión Vocal (Grado IIIb), en las disfonías.
Tabla 7.3. Severa Limitación para la Comunicación Verbal

Grado III Grado III Grado IIIa Grado IIIa Grado IIIa
Dificultad obvia en Muy difícil o Alteraciones en la Palabras aisladas o Voz siempre áfona
temas específicos imposible la prosodia o frases cortas a una entrecortada y con
por los errores de conversación en articulación que intensidad muy esfuerzo.
habla o por la temas específicos limitan claramente débil. Tiempo de
reducción sintáctica por la reducción de la inteligibilidad en Sólo produce con fonación: 1 o 2 seg
o semántica. la expresión o la medio desfavorable. eficacia expresiones que apenas permite
El habla puede ser comprensión. Resuelve pocas ligadas al contexto emisión incluso
ininteligible para Comunicación situaciones con áfona de palabras
personas cercanas severamente lenguaje oral o aisladas.
en temas fuera de alterada con gestual La Voz
contexto. interlocutores no Rendimiento Erigmofónica u
Si es el caso utiliza familiarizados. limitado del otros métodos
el lenguaje gestual Si es el caso utiliza Implante Coclear alternativos técnicos
para una técnicas alternativas incluso con LL. apenas compensan
comunicación de comunicación Utilización del la limitación. Voz
limitada en su para una lenguaje gestual erigmofónica
entorno lingüístico. comunicación para una limitada a palabras
limitada en su comunicación aisladas emitidas
entorno lingüístico. limitada en su con ruido y
entorno lingüístico. esfuerzo.
Sordera Habla Voz
Grado IIIb Grado IIIb Grado IIIb:
No es capaz de expresar o No puede comunicarse con No consigue emisiones
comprender con suficiente la suficiente eficacia en sonoras.
claridad en ninguna de las ninguna situación normal. Es el caso de Laringectomía
situaciones normales. Total no consigue emisiones
Nulo rendimiento protésico. funcionales ni con voz
No utiliza la LL ni otras erigmofónica ni con
estrategias. electrolaringe.
Utilización del lenguaje
gestual para una
comunicación limitada a
aspectos concretos
estrechamente ligados al
contexto, en su entorno
lingüístico.
•
283
4.- GRAVE LIMITACIÓN PARA LA COMUNICACIÓN
del Grado IV de Discapacidad – Grave Limitación para la Comunicación Verbal, en los
trastornos del desarrollo del lenguaje y en las afasias.
Se utiliza la fórmula •Grave Limitación para Comprender o Expresar, en los Trastornos

del desarrollo del lenguaje (TDL) y en las Afasias; en las hipoacusias postlocutivas del adulto,
las alteraciones del habla y las alteraciones de la voz, no se considera este grado de
discapacidad para la comunicación.
Tabla 7.4. Grave Limitación para la Comunicación Verbal (Grado IV)

Grado IV Grado IV
Dificultad marcada en temas Puede expresarse con palabras
específicos por los errores de aisladas o jerga.
habla o por la reducción Comprensión limitada a tareas
sintáctica o semántica. de designación y comprensión
El habla puede ser dificilmente de órdenes de un elemento.
inteligible para personas Con ayuda puede hablar de
cercanas en temas coloquiales temas familiares.
contextualizados. Fracaso frecuente al intentar
Depende en gran medida del expresar una idea pero comparte
oyente el peso con el interlocutor.
Utilización del lenguaje
gestual para una comunicación
limitada a aspectos concretos
estrechamente ligados al
contexto en su entorno
lingüístico.
•
284
5.- TOTAL LIMITACIÓN PARA LA COMUNICACIÓN
del Grado V de Discapacidad – Total Limitación para la Comunicación Verbal, en los
trastornos del desarrollo del lenguaje y en las afasias.
Se utiliza la fórmula •Total Limitación para Comprender o Expresar, en los Trastornos del
desarrollo del lenguaje (TDL) y en las Afasias; en las hipoacusias postlocutivas del adulto, las
alteraciones del habla y las alteraciones de la voz, no se considera este grado de discapacidad
para la comunicación.
Tabla 7.5. Total Limitación para la Comunicación Verbal (Grado V)

Grado V Grado V
Expresiones incompletas o Sólo expresiones incompletas,
ininteligibles o, aunque bien estereotipias o jerga y nula
emitidas o articuladas, sin comprensión.
intención comunicativa El peso de la conversación lo
adecuada al contexto. lleva el interlocutor que ha de
Limitación completa para inferir o adivinar el mensaje a
comprender o expresar con través de preguntas contínuas.
lenguaje oral o gestual.
El peso de la conversación lo
lleva el interlocutor que ha de
inferir o adivinar el mensaje a
través de preguntas contínuas.
•
285
CAPÍTULO VI
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301
Bibliografía
X.- INDICE DE AUTORES
Acosta 20; 70; 75; 84; 85; 87; 90; 92

Aguado 70; 93; 95
Aguinaga 70; 93; 95
Aitchison 27
Alajouanine 290; 309
Albert 297; 320
Allen 55; 61; 239; 242
Alpiner 77; 78; 127; 151; 163; 164; 166; 168; 169; 170; 171; 175; 180; 182; 186; 189
American Medical Association 66; 67; 68; 70; 73; 80; 81; 236; 240; 242; 255; 256
American Psychiatric Association 56; 58; 60; 61; 223
Aram 55; 61; 239; 242
Armentia 70; 93; 95
Aronson 98; 114; 115; 117; 119; 121; 305
ASHA 168
Aslin 138; 280
Auger 114
Baer 76
Barley 166
Barraquer 45; 223
Barraquer Bordás 289; 308
Barrueco 55; 57; 239; 242
Basso 322
Bates 196; 200
Beiter 130; 143; 278
Belinchón 23; 24; 29; 30; 33; 191; 200
Benigni 196; 200
Benson 305
Berk 26; 29
Bless 76
Bloom 85
Boden 32
Boehm 70; 93; 95
Böhme 106; 107
Boothroyd 141
Borel-Maisonny 59; 133
Bosch 88; 93
Brédart 52; 53
Bretherton 196; 200
Brimacombe 130; 143; 278
Brow 98
Bruno 147
Brusi 147
Bush 94
Bustos 146; 147
Camaioni 196; 200
Capitani 322
Carey 309
Carney 138; 139; 145; 148
Carrow 93; 95
303
Chang 156
Chevrette 78; 170; 175; 180
Chevrie Müller 75
Christensen 70; 318
Clemente 75
Cohen 223
Colhearth 208
Coll 191
Colomina 31; 83; 84; 90
Coltheart 209
Cotheart 211
Crystal 49; 55; 59; 60; 61
Cuetos 209
Dale 19; 89; 90; 92; 254
Damasio 289; 300
Darley 98; 115; 117; 119; 121; 305
Davis 147
De Ajuriaguerra 55; 59; 61; 223; 239; 242
De Cárdenas 77; 145; 149; 151; 153; 154; 156; 157; 189
De Renzi 70; 317
De Vega 35
Del Río 21; 85
Demorest 77; 171
Deonna 60; 61; 239; 242; 310
Deutsch 41; 44
Díaz 26; 29
Downs 133; 282
Ducarne de Ribaucourt 317
Dugas 310
Dunn 70; 93; 96; 211
Eisenson 317
Elliot 148
Ellis 208; 209
Enderby 321
Erber 135
Erdman 77; 171
Fairbanks 168
Fernández Ballesteros 78
Fijalkow 52
First 61
Fortich 132
Frances 61
Fritzell 69
Gardner 70; 93; 94
Garrido 69
Geers 141; 143; 281
Geschwind 300
Gómez Ullate 152; 154
Goodglass 70; 297; 317
Grimes 159; 162
304
Indice de autores
Guixá 60
Hagen 322
Halliday 20; 26; 200
Hasenstab 130; 131; 135; 136; 137; 276; 278; 282
Hawkins 161
Hecker 106; 107
Helm Estabrooks 297; 318; 320
Helm Stabrooks 321
Hétu 170; 220; 227; 228; 229
hevrie Müller 70
High 168
Hirano 76; 101; 103; 104; 105; 109
Holland 319
Huarte 143; 145; 147; 151; 165
Hynd 223
Igoa 23; 24; 30; 33; 191; 200
Ingram 55; 59; 61
Jackson Menaldi 103; 105
Jeffers 166
Juarez 70; 93; 94
Juilland 156
Kaplan 70; 297; 317; 318
Karbe 321
Katz 148
Kaufmann 60
Kay 35; 37; 209; 211; 318
Kerstez 317; 321; 322
Kertesz 70; 317
Kessler 321
Kimchi 33
Kimura 309
Kirchner 21; 319
Kirk 70; 93; 94
Kitzing 76
Kolb 225
Lahey 85
Lancha de Lara 150
Laughton 131; 135; 136; 137; 276; 278; 282
Launay 59; 133
Le Normand 70; 75
Lecours 300
Lehnhardt 140
Lendrem 321
Lerman 148
Lesser 35; 37; 209; 211; 318
Levita 321
Lhermitte 300; 309
Lincoln 321; 322
Lomas 309; 319
López Ornat 26; 29
305
Indice de autores
Löwe 132
Ludlow 55; 70; 75
Luria 42; 43
Málaga 55; 57; 69; 239; 242
Manning 319
Marcelli 55; 59
Marchesi 53; 54; 191; 196; 197
Marrero 77; 145; 149; 152; 153; 154; 156; 157; 189
Marshall 322
Martinez Celdrán 58
Mas 73; 76; 97; 107; 123; 126; 149
Mattis 310
Mc Cabe 321; 322
McCarthy 70; 78; 93; 94; 163; 164; 166; 169; 171; 182
McCune Nicolich 194; 196
Meadow 280
Meline 170; 186; 189
Mesulam 43
Miller 200
Miyamoto 141
Moeller 138; 139; 145; 148
Molina 143; 145; 147; 151; 165
Moliner 58
Monfort 70; 93; 94
Moog 141; 143; 281
Moreno 20; 70; 75; 84; 85; 87; 90; 92
Morrison 107
Mueller 159; 162
Müller 69
Mulley 322
Myklebust 55
Mysak 38
Nation 55; 61; 239; 242
Nerbonne 169; 170; 172; 173
Newman 77
Nicholas 321
Nieto 70; 93
Northern 133; 282
Ombredanne 290
OMS 131; 132; 214; 215; 217; 218; 219; 220; 221; 226; 231; 233; 234
Osberger 141
Palacios 27; 191
Palmer 33
Pasik 154
Peña 45; 70; 72; 73; 75; 223; 317
Peña Casanova 304
Perelló 59; 73; 76; 97; 103; 105; 107; 123; 126; 149; 223
Pérez 304
Pickard 319
Poch 149
306
Indice de autores
Pozo 33; 34
Prater 103; 105
Prutting 21; 319
Rammage 107
Ramsberger 320
Rapin 44; 45; 55; 61; 70; 75; 239; 242; 310
Rauhut 111
Reynell 93; 96
Rinos 22
Risucci 55
Rivière 23; 24; 30; 33; 191; 200
Rogoff 27
Rondal 52; 53
Rondall 59; 83; 87; 93
Ross 148
Salvá 103
Sánchez 52
Sarno 319; 321
Sasaki 76
Schlesinger 280
Schow 77; 127; 151; 163; 168; 169; 170; 172; 173
Schuell 317
Schutte 111
Seron 59; 83; 87; 93
Serra 22; 55; 239; 242
Siguan 31; 83; 84; 90
Silverman 147
Smith 138; 280
Springer 41; 44; 141
Stephens 170; 220; 227; 228; 229
Stürzebecher 111
Swift 103; 105
Tannahill 169
Tato 149; 150
Taylor 94
Tompkins 322
Utley 165
Valle 209
Valmaseda 280
Vignolo 70; 317
Vila 31; 90
Volterra 196; 200
Wechsler 70; 93; 96; 211
Weinstein 77
Wertsch 27
Whishaw 225
Wiig 70
Wilson 55
Wingate 342
Woods 309
307
Indice de autores
Young 209
308
Indice de autores
X.- INDICE DE MATERIAS
actividad
ilocutiva 21
perlocutiva 21
Actividades de la vida diaria 62
afasia 43; 223; 261
anómica 273; 293
anterior capsular putaminal 276
de Broca 269
de Conducción 271; 293
de Wernicke 270; 293
global 269; 274; 294
global capsular putaminal 276
infantil 279
Mixta 275
Motora 293
motora ó de Broca 268
motora transcortical 273; 293
no fluida mixta 269
posterior capsular putaminal 276
sensorial ó de Wernicke 268
Sensorial Transcortical 272; 293
talámica 275
Transcortical Mixta 273; 293
Afasias 292
subcorticales 275; 294
afonía 220
Agnosia Auditivo-Verbal 242
agnosia verbal auditiva 280
Agnosias visuales 268
Agrafias
afásicas 266
de aspecto apráxico 267
espaciales 267
agramatismo 47; 263
Alexia
afásica 267
agnósica 267
ambientes normales 232
ambientes ruidosos comunes 232
anamnesis 67
anartria 261
anomia 47; 263
apraxia 44; 110
del habla 276
oral 278
Apraxia del habla 294; 302
Apraxia del Habla. 242
Apraxias 268
309
Aptitud auditiva 170

Area de Broca 41
área
motora primaria 39
premotora 39
área de broca 41
área de Wernicke 41
áreas
de proyección primaria 38
prefrontales 39
secundarias 38
supramodales 38
terciarias 38
arquitecturas funcionales del lenguaje 40
Articulación 50
asimetría interhemisférica 40
ataque vocal 91
atención auditiva 122
audibilidad 217; 231
audición liminar 114
audífonos 142
audiofoniatría 114
audiometría
liminar 70
supraliminar 70; 117
verbal 115; 137; 145
vocal 70
ayuda audioprotésica 142
ayuda auditiva 115
Campo Dinámico 139
canalización 172
capacidad
para articular 229
para comprender 228
para expresar 228
para la emisión vocal 229
para oir o escuchar o recibir 229
para programar 229
capacidades comunicativas en la vida diaria 288
cierre glótico 103
Circunloquios 265
clasificación 50; 56
de la A.M.A. 213
Clasificación Internacional 195
closed-set 134
cociente
fonatorio 95
Neumofónico 95
s / g 94
s / z 94
310
Indice de materias
codificación 43
Combinaciones simbólicas jerárquicas 176
Combinaciones simbólicas lineales 176
Comparación de Grados 317
Competencia
Lingüística 228
competencia cognitiva 44
competencia comunicativa 19; 44
competencia lingüística 19; 44
competencia pragmática 19; 44
comprensión 47; 124; 187
verbal 79
comprensión auditiva 46
comprensión oral 284
comprensión verbal 43; 265
Comunicación 47
no oral 48
no verbal 48
verbal 48
comunicación verbal 45
Conciencia del entorno 208
Conducta simbólica centrada 176
Conductas presimbólicas 175
conjunto abierto 134
conjunto cerrado 134
contrastes
segmentales 132
suprasegmentales 132
coordinación
fono-respiratoria 107
coordinación fono–respiratoria 90
coordinar 43
cualidades acústicas 92
Curva de Discriminación 137; 138
Curva de Inteligibilidad 137; 139
decodificación 42
deficiencia 195; 198; 214
auditiva 154; 249
de aprendizaje 203
de comprensión y uso del lenguaje 202
de discriminación del habla 205
de funciones extralingüísticas y sublingüísticas 202
de otras funciones lingüísticas 202
del habla 203
grave de la comunicación 201
deficiencias
auditivas 206
auditivas postlocutivas 299; 300
auditivas postlocutivas en el adulto 223
de la voz 223; 314; 315
311
Indice de materias
de las Funciones del lenguaje 200

del desarrollo del lenguaje 223
del Habla 200; 223; 303; 304
del lenguaje 200
del lenguaje ya establecido 292
del órgano de la audición 205
intelectuales 255
déficit
léxico-sintáctico 47
semántico 47
déficit auditivo 249
Denominación 283
desarrollo
morfosintáctico 81
semántico 83
desintegración fonética 261
detección 43; 114; 122; 126
dificultades de comunicación 149
dimensión socia 196
dimensiones
del lenguaje 44
dimensión
comportamental 23; 25; 28
estructural 25
formal o estructural 23
funcional 23
disartria 44; 47; 52; 104; 302
del desarrollo 247
disartrias 305
Centrales 306
Periféricas 305
discapacidad 60; 195; 198; 215; 290
auditiva 150; 152; 153
en la Comunicación 193
en los trastornos del desarrollo del lenguaje 236
para entender el habla 207
para escuchar 207
discapacidades
(otras) de la Comunicación 209
de la comunicación 208; 209
de la Conducta 212
del Hablar 209
en la comunicación 194
para Escuchar 209
para Ver 209
relacionadas con la DE auditiva 207
relacionadas con las deficiencias del lenguaje, el habla y la voz 208
discriminación 43; 114; 122; 127; 141
segmental 123
suprasegmental 123
312
Indice de materias
Disfasia 241; 244

expresiva 242
receptivo-expresiva 242
Disfasia Expresiva 237
Disfasia Receptiva 237
disfemia 52; 303; 308
disfonía 44; 47; 302; 312
Espástica 314
disfonías
hipofuncionales 90
por sobrecarga 90
psicógenas 90; 313
disglosia 44; 47; 52; 113; 302
labial 307
lingual 307
mandibular 307
palatina 307
disglosias 246; 306
disintaxia 47; 270
Disintaxias 265
dislalia 47; 52; 238
Dislalia Funcional 237; 244
Disprosodia 262
ecolalia 255
edad 222; 224
efectividad comunicativa 289
efectores 43
eficiencia
fonatoria 94
glótica 94
respiratoria 94
eficiencia comunicativa 289
eficiencia funcional 231
encefalopatía 248
enfoque
histórico-cultural 26
enfoque funcionalista 30
entorno lingüístico afín 232
escala de autovaloración 150
escalas
de autovaloración 71
escritura 285
espejo de Glatzel 111
Esquemas simples diferenciales 176
estado mental 67
Estereotipias verbales 262
estrategias de comunicación 153
evaluación 61
de la ronquera 92
del paciente afásico 281
313
Indice de materias
Psicológica 71
evolución
clínica 74
experimentación 29
exploración
Audiológica 70
complementaria 73
de lenguaje oral 68
morfo-funcional 69
exponentes lingüísticos 20
expresar 220
expresiones ligadas al contexto 232
extensión
tonal 96
fisura palatina 112
flujo aéreo medio 95
fonación 220
fonetograma 100
Foniatría 63
Frecuencia del Movimiento Alternado 107
Frecuencia del Movimiento en Secuencia 108
frecuencia media del habla 97
función paradigmática 18
función sintagmática 18
función comunicativa 153
funcionalidad 217
funciones
comunicativas 25
funciones comunicativas 180; 182
funciones del lenguaje 20; 27
Ganancia
Funcional 145
grado de pérdida auditiva 118
grados de discapacidad 225
Grave (IIIa) y Muy grave (IIIb) limitación
para la articulación 226
para la emisión vocal 226
para la recepción y articulación en la deficiencia auditiva 226
Grave limitación
para Comprender o Expresar 323
para el Habla 321
para la comunicación verbal 226; 323
para la Emisión Vocal 321
para la Recepción-Articulación 321
gravedad 222; 225
habilidad
fonatoria 93
habilidades
auditivas 43; 114; 115; 121
habilidades comunicativas 20
314
Indice de materias
habilidades lingüísticas 43
habilidades pragmáticas 20
habla 50; 52
Habla Conversacional 108
Habla espontánea 283
habla ininteligible 220
Hemianopsia 268
Hemihipoestesia 267
Hemiplejía 267
hiperfunción 103
Hipernasalidad 106; 112
hipoacusia 43; 47; 117; 249
congénita 118
leve 298
moderada 298
perilocutiva 118
perinatal 118
postnatal 118
prelocutiva 118
prenatal 118
profunda 296; 298
severa 298
Hipoacusias
centrales 117
conductivas 117
congénitas 250
mixtas 117
perceptivas 117
perilocutivas 250
postlocutivas 250
prelocutivas 250
hipoacúsico 120
hipofunción 103
Identificación 123; 127; 132
de Bisílabos 130
de Monosílabos 130
impedancimetría 70
índice de diversidad lexical 83
índice de complejidad sintáctica 83
Informe 74
insuficiencia velar 112
integración 43
Inteligibilidad 106; 113; 217
inteligibilidad, 230
intencionalidad comunicativa 19
intensidad 92; 217
intensidad vocal 100
interlocutores familiarizados 232
jerga 270
Jergafasia 265
315
Indice de materias
juego simbólico 177

descentración 177
integración 177
planificación 177
sustitución 177
labio-lectura 115
labiolectura 146
laringectomía 313
laringectomías 313
Laringo-estroboscopia 101
lectura
del habla 146
labial 146
lengua 52
lenguaje 48; 50
como conducta 25
de signos 48
dirigido 79
espontáneo 76; 79
manual 49
pidgin 49
signado 49
lenguaje ya establecido 223
lingüística 22
listas ponderadas fonéticamente 141
localización auditiva 208
logoaudiometría 70; 137
pediátrica 141
logorrea 270
longitud media del enunciado 82
malformaciones congénitas
laríngeas 102
mecanismos
del habla 37
Memoria auditiva 122
Mínima limitación
para el Habla 318
para la articulación 226
para la Comunicación Verbal, 318
para la emisión vocal 226; 318
minusvalía 195; 199
minusvalía. 215
Modelo comunicativo 251
modelos computacionales 30
Moderada (IIa) y Severa (IIb)
limitación para la articulación 226
316
Indice de materias
limitación para la emisión vocal 226

Moderada (IIa) y Severa (IIb) limitación
Moderada limitación
para el Habla 319
para la comunicación verbal 225; 319; 320
para la Emisión Vocal 319
Muy Grave Limitación
para el Habla 321
para Emisión Vocal 321
Neologismos 265; 270
neuropsicología cognitiva 188
nivel
cognitivo-lingüístico 125
de representación perceptual 125
de Tolerancia 137; 139
estructural 40
externo de comportamiento 40
fonológico 80
funcional neurobiológico computacional 40
sensorial primitivo 125
nivel de comunicación 153
Nivel fonológico 18
Nivel morfo-sintáctico 18
Nivel pragmático 19
Nivel semántico-estructural 18
ondulación mucosa 102
open-set 134
paradigma computacional 31
parafasia
fonémica 47
fonémica ó literal 264
Verbal Morfológica 264
Verbal Semántica 264
Parafasias 263
parálisis laríngeas 313
pares mínimos 131
percepción / comprensión 183
Percepción de patrones 128
percepción del habla 128
Pérdida auditiva 250
Perseveración 263
polo
expresivo 41
receptivo 41
Pragmática 19; 78
Praxias Bucofonatorias 109
317
Indice de materias
presentaciones
bisensoriales 149
vía auditiva 149
vía visual 149
presentación
auditivo-visual 149
Problemas
en el discurso 22
en la sintaxis 21
fonológicos 21
lexicales 21
morfológicos 21
pragmáticos 22
semióticos 21
procesos
«periféricos» 173
producción 184; 187
programa moto 43
propios y extraños 232
prueba de esfuerzo 90, 108
psicología cognitiva 31
rango de intensidad de la fonación 99
Rango de Intensidad del Habla 99
rango frecuencial 96
rango frecuencial del habla 98
rasgos distintivos 131
recepción 46
recepción sensorial 43
reconocimiento 114; 123; 133
de frases 135
reconocimiento del habla 149
reinserción
profesional 211
relación señal/ruido 143
rendimiento funcional 196
Repetición 110; 283
representaciones semánticas 189
representación
perceptual 124
Retraso Leve del Habla 237
Retraso Leve de Habla 238
Retraso Leve del Habla 244
Retraso Leve del Lenguaje 237; 240; 244
Retraso Moderado de Habla 239
Retraso Moderado del Lenguaje 237; 240; 244
Retraso Moderado Habla 237; 244
revisiones periódicas 77
rinolalia
abierta 111
cerrada 111
318
Indice de materias
mixta 111
Ritmo conversacional 105
ronquera 92
ruido 149
habitual 143
segmental 18
Severa limitación
para el Habla 319
para Emisión Vocal 319
para la comunicación verbal 226; 321; 322
Síndrome de Landau-Kleffner 280
Sistema
Efector 37
Integrador Inferior Aferente 37; 43
Integrador Inferior Eferente 37
Integrador Superior 37; 43
Receptor 37
Sensor de retrocontrol 37
Transmisor Aferente 37
Transmisor Eferente 37
sistema funcional complejo 39
sistema semántico 33
sonidos ambientales 133
sordera
profunda postlocutiva 295
sordera profunda prelocutiva 253
sordo 120
suprasegmental 18
Suspensión del habla 262
tartamudez 308
temas específicos 232
temas familiares o coloquiales 232
Temblor vocal 105
tiempo máximo fonatorio 93
timbre 92
toma de conciencia 196
tono 92
tono habitual de la voz hablada 97
Total limitación
transformación fonética 46
trastornos
de la articulación 51
de la voz 88
del desarrollo 224
del Habla 51; 103
del lenguaje 51
319
Indice de materias
Expresivos 55
fonológicos 51
Primarios 54
Receptivo-expresivos 55
Secundarios 54
secundarios del desarrollo del lenguaje 246
Trastornos del Desarrollo del Lenguaje 50
umbral
de audición más confortable 137; 139
de Detección Verbal 137; 138
de distorsión 144
de Máxima Discriminación 70; 137; 138
de recepción verbal 70; 137; 138; 141
Umbral de Recepción verbal 141
unidad articulatoria inferior 16
unidad articulatoria superior 16
unidad lingüística 16
Valoración del Estado Mental 66
vertiente
comprensiva 42
expresiva 46
receptiva 46
vía
auditivo-visual 146
vida cotidiana 199
visión
cibernética 37
voz
apretada 93
áspera 106
aspirada 106
asténica 92
bronca 92
estrangulada 106
forzada 93
húmeda 106
soplada 92
tensa 93
Zona Anterior del Lenguaje 41
Zona Central del Lenguaje 41
Zona Posterior del Lenguaje 41
320
Indice de materias

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SISTEMA IN TEGR ADOR SISTEMA IN TEGR ADOR

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La A.M.A. (American Medical Association, 1994, *American Medical Association,